ZDRAV VESTN 2006; 75: 635–43 Pregledni prispevek/Review article NEODZIVNOST NA PERORALNO ANTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE NON-RESPONSIVENESS TO ORAL ANTIPLATELET TREATMENT Rok Perme, Aleš Blinc Klinični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Prispelo 2006-05-07, sprejeto 2006-09-11; ZDRAV VESTN 2006; 75: 635–43 Ključne besede antiagregacijsko zdravljenje; neodzivnost; aspirin; klopidogrel Izvleček Izhodišča Antiagregacijsko zdravljenje z aspirinom in/ali klopidogrelom zmanjšuje pogostost aterotrombotičnih zapletov, ne prepreči pa jih v celoti. Pri multifaktorskem bolezenskem procesu, kot je aterotromboza, ni mogoče pričakovati, da bi bila ena sama vrsta zdravljenja povsem učinkovita, vendar zbuja skrb dejstvo, da v klinični praksi predpisujemo antiagregacijska zdravila brez merjenja njihovih učinkov. Rezultati Številne raziskave so z uporabo različnih metod ugotovile, da je znaten delež populacije neodziven ali slabše odziven na peroralno antiagregacijsko zdravljenje. Pri teh osebah so zabeležili povečano pogostost aterotrombotičnih zapletov, kot so srčni infarkt, ishemična možganska kap, poslabšanje ishemije uda ali srčno-žilna smrt. Glavna težava pri ugotavljanju neodzivnosti na antiagregacijska zdravila in njenih kliničnih posledic so laboratorijske metode in vitro, s katerimi lahko le delno ocenimo funkcijo trombocitov in vivo. Zaenkrat ni konsenza o standardiziranem testiranju učinka antiagregacijskih zdravil niti o ukrepih na podlagi testiranja, vendar o tem potekajo klinične raziskave. Zaključki Smernice o antiagregacijskem zdravljenju odsvetujejo rutinsko laboratorijsko testiranje učinka antiagregacijskih zdravil, v prihodnosti pa lahko na podlagi rezultatov kliničnih raziskav pričakujemo dopolnjena navodila. Key words antiplatelet treatment; non-responsiveness; aspirin; clopidogrel Abstract Background Antiplatelet treatment with aspirin and/or clopidogrel reduces the incidence of atherothrombotic events but does not abolish them altogether. In a multifactorial pathological process such as atherothrombosis no single preventive strategy can be completely successful, yet prescribing antiplatelet treatment without routinely measuring its efficacy raises concern. Results Several studies using different methods have shown that a substantial part of the population is non-responsive or semi-responsive to oral antiplatelet treatment. These people have a higher incidence of atherothrombotic events, such as myocardial infarction, ischemic stroke, worsening of limb ischemia or cardiovascular death. The main problem in assess- Avtor za dopisovanje / Corresponding author: Aleš Blinc, Klinični oddelek za žilne bolezni, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana, tel.: 01 522 80 32, faks: 01 522 80 70, e-pošta: ales.blinc@kclj.si ZDRAV VESTN 2006; 75 ing non-responsiveness to antiplatelet treatment is that laboratory methods in vitro can only roughly estimate the function of platelets in vivo. Currently, there is no consensus either on standardized testing of platelet function or on clinical decisions based on testing, but several clinical studies are addressing these issues. Conclusions Current clinical guidelines do not recommend routine platelet function testing in patients on antiplatelet medication, but these guidelines may be revised in the future based on results of ongoing clinical studies. Uvod Adhezija, aktivacija in agregacija trombocitov ob natrgani aterosklerotični lehi igrajo pomembno vlogo v patogenezi aterotrombotičnih zapletov, med katere prištevamo spekter akutnega koronarnega sindroma, prehodne ishemične napade, ishemično možgansko kap, poslabšanje ishemije uda in srčno-žilno smrt (1). Pri bolnikih z ugotovljeno aterosklerotično boleznijo v katerem koli žilnem povirju in pri asimptomatskih bolnikih z velikim tveganjem za aterotrombotične zaplete je indicirano dolgotrajno antiagregacijsko zdravljenje (2). Antiagregacijsko zdravilo prve izbire je acetilsalicilna kislina, za katero se je udomačil izraz aspirin (2, 3). Meta-analize 145 randomiziranih raziskav, v katere je bilo zajetih več kot 100.000 bolnikov in kontrolnih preiskovancev, so pokazale, da aspirin zmanjšuje tveganje za aterotrombotične zaplete, kot so srčni infarkt, možganska kap ali srčno-žilna smrt, za približno 25 % (4). Klopidogrel, ki sodi v skupino tienopiridinov, je drugo najpogosteje uporabljano antiagregacijsko zdravilo, ki pa je približno 20-krat dražje od aspirina. Raziskava CAPRIE je pokazala, da je bil pri zelo ogroženih bolnikih, ki so imeli že razvito aterosklerotično bolezen, klopidogrel za 8,7 % učinkovitejši v preprečevanju aterotrombotičnih zapletov kot aspirin, še učinkovitejšo zaščito pa je nudil podskupinam bolnikov s periferno arterijsko boleznijo, diabetikom in tistim, ki so že preboleli več kot en aterotrombotični zaplet (5–7). V primarni preventivi zelo ogroženih bolnikov brez predhodnih aterotrombotičnih zapletov kombinacija aspirina in klopidogrela ni bila učinkovitejša od samega aspirina (8). Dvotirno antiagregacijsko zdravljenje z aspirinom in klopidogrelom, ki delujeta sinergistično (9), pa je dokazano učinkovito v zdravljenju akutnih koronarnih sindromov (10–12), pri perkutanih koronarnih posegih s postavitvijo žilnih opornic (stentov) (13, 14), uporabljamo pa jo tudi pri postavitvi žilnih opornic v karotidne in periferne arterije (15, 16). Ena do dve desetini ogroženih oseb kljub antiagregacijski zaščiti z aspirinom doživita aterotrombotični zaplet (17), še večji pa je delež populacije, pri katerem jemanje aspirina ne zavre stimulirane agregacije trombocitov in vitro ali ne zavre nastajanja tromboksana (TX) A2 in vivo (17–19). Delovne skupine mednarodnih strokovnih združenj in ugledni strokovnjaki v preglednih člankih opozarjajo, da gre pri omenjenem za različne pojave, ki jih v literaturi zasledimo pod skupnim imenom »aspirinska rezistenca« ali »neodzivnost na aspirin« (17–21). Pojavljajo se tudi pre gledni članki o nezadostno zavrti agregaciji trombocitov in vitro ob zdravljenju s klopidogrelom in povečanem tveganju aterotrombotičnih zapletov ob neodzivnosti na klopidogrel (21–24). Čeprav je aterotromboza večplasten bolezenski proces (1, 25, 26), pri katerem od ene same vrste zdravljenja ni mogoče pričakovati popolne klinične učinkovitosti, zbuja skrb dejstvo, da antiagregacijska zdravila za razliko od zdravil proti visokemu krvnemu tlaku in lipolitičnih zdravil predpisujemo »na slepo«, tj. brez merjenja njihovih učinkov. Adhezija, aktivacija in agregacija trombocitov Ob poškodbi endotela pride kri v stik s subendotelnimi tkivi. Trombociti se prično lepiti na razgaljeno žilno steno in jo v nekaj sekundah enoslojno prekrijejo, kar imenujemo adhezija (1). Pri adheziji gre za povezovanje trombocitnega membranskega glikoproteina (GP) Ib s von Willebrandovim faktorjem (vWF), ki se veže na kolagen, in za povezovanje trombocitnih membranskih glikoproteinov GP Ia/IIa (pogosto imenovanega integrin .2ß1) in GP VI neposredno s kolagenom (1, 18). Za nastanek stabilnega, večslojnega agregata je potrebna aktivacija trombocitov, ki poveča afiniteto trombocitnih membranskih receptorjev GP IIb/IIIa za fibrinogen, preko katerega se aktivirani trombociti navzkrižno povežejo (1, 18). Trombocite lahko aktivirajo različni dražljaji, kot so npr. adenozin difosfat (ADP), TX A2, trombin, kolagen, adrenalin ali močne strižne sile. Močni primarni aktivatorji, npr. trombin ali izpostavljenost večjim količinam kolagena, sami po sebi sprožijo aktivacijo trombocitov, medtem ko šibki aktivatorji potrebujejo dodatne ojačevalne mehanizme (18). Med ojačevalnimi mehanizmi sta najpomembnejša dva: izločanje ADP iz gostih zrnc v trombocitih ter proizvodnja TX A2 (Sl. 1). ADP se veže na trombocitne receptorje P2Y1 in P2Y12, kar posredno aktivira receptorje GP IIb/IIIa oz. poveča njihovo afiniteto za fibrinogen (1, 18). Vzdraženje P2Y1 le šibko in za kratek čas pospeši aktivacijo trombocitov, močan odziv pa povzroči vezava ADP na receptor P2Y12, ki preko zmanjšanja znotrajcelične koncentracije cikličnega adenozin monofosfata (cAMP) zavre fosfoprotein, ki ga stimulirajo vazodilatatorji (angl. vasodilator-stimulated phosphoprotein, VASP). S tem sprosti aktivacijo GP IIb/IIIa (23, 27). TX A2, ki nastaja iz arahidonske kisline ob sodelovanju encimov ciklooksigenaza-1 PERME R, BLINC A. NEODZIVNOST NA PERORALNO ANTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE (COX-1) in sintaza tromboksana, se veže na specifične tromboksanske receptorje TP in prav tako posredno aktivira fibrinogenske receptorje GP IIb/IIIa (1, 19). Aktivirani trombociti se na poškodovanem mestu žilne stene čvrsto povezujejo med seboj, kar imenujemo agregacija. Spodnji trombocitni sloj po aktivaciji tvori dodatne, sekundarne povezave z zunajceličnim matriksom (1). Aktivacija in agregacija trombocitov, ki v nekaj minu tah po poškodbi žilne stene oblikujeta Sl. 1. Ojačevalni poti aktivacije tromobocitov, ki ju posredujetastabilen hemostatski trombocitni strdek, tromboksan in adenozin difosfat. Pikčasti črti označujeta zaviralsta v fizioloških pogojih omejeni na me-no vlogo aspirina in klopidogrela. AA – arahidonska kislina, ADPsto poškodbe, saj ju drugod močno zavi-– adenozin difosfat, TX A2 – tromboksan A2, P2Y1 in P2Y12 – tromrata proizvoda zdravega endotelija – pro-bocitna receptorja za ADP, TP – trombocitni receptor za trombstaciklin in dušikov oksid (1). V patološ-oksan, GP IIb/IIIa – glikoprotein IIb/IIIa. kih pogojih se lahko aktivacija in agrega cija trombocitiov razširita zunaj območ-Figure 1. Amplification mechanisms of platelet activation mediaja žilne poškodbe in povzročita nastanek ted by thromboxane and adenosine diphosphate. The inhibitory obstruktivnega arterijskega tromba (1). role of aspirin and clopidogrel is indicated by the dotted lines. AA – arachidonic acid, ADP – adenosine diphosphate, TX A2 – thromb oxane A2, P2Y1 and P2Y12 – platelet receptors for ADP, TP – platelet Farmakološko delovanje receptor for thromboxane, GP IIb/IIIa – glycoprotein IIb/IIIa. aspirina in klopidogrela Aspirin in klopidogrel zavirata vsak po eno od zgoraj opisanih ojačevalnih poti aktivacije trombocitov (Sl. 1). Aspirin nepovratno zavre encim COX-1 v trombocitih in s tem preprečuje nastajanje TX A2 (28). Farmakološko gre za acetilacijo aminokisline serin blizu aktivnega mesta COX-1, kar onemogoči dostop substrata – arahidonske kisline – do aktivnega mesta(29). Acetilacija je nepovratna, zato zavora COX-1 v trombocitih traja do konca njihove življenjske dobe, ki znaša približno 10 dni, saj so trombociti brez jeder in nimajo učinkovite sinteze beljakovin (19). Obstajata dve osnovni obliki ciklooksigenaze, in sicer COX-1, ki je kot konstitutivna oblika stalno izražena v trombocitih in različnih drugih celicah, ter COX-2, ki se izraža zlasti pri vnetju, konstitutivno pa je prisotna le v manjšem številu celic, med katerimi ni trombocitov (30). Za popolno zavoro COX-1 v trombocitih zadostujejo majhni odmerki aspirina, npr. enkratni odmerek 100– 160 mg, ki doseže maksimalni učinek že po 1/2 do 1 uri (21, 31), šele po nekaj dneh pa dosežejo maksimalni učinek odmerki po 30–50 mg dnevno (21, 28). Za zavoro COX-2 so potrebni bistveno večji, t. i. protivnetni odmerki aspirina, po več sto mg dnevno (29), vendar jih v današnji klinični praksi zdravljenja aterotrombotičnih bolezni skorajda ne uporabljamo več (4). Ni zanesljivih dokazov, da bi se ob dolgotrajnem jemanju aspirina njegova učinkovitost zmanjšala (21). Klopidogrel zavira drugi pomembni ojačevalni mehanizem aktivacije trombocitov, ki je odvisen od ADP (23, 32). Večina absorbiranega klopidogrela se z esterazami hidrolizira v neaktivni presnovek, le manjši del pa se v jetrih oksidira s citokromom P 450 (CYP) 3A4 v kratkoživi aktivni presnovek (33), ki se z disulfidno vezjo poveže z receptorjem P2Y12 in ga nepovratno zavre (34). Standardni odmerek klopidogrela 75 mg dnevno doseže maksimalni učinek po 3–7 dneh, enkratni »udarni« odmerek 400–600 mg pa že po 2–5 urah (35). Z omenjenimi odmerki klopidogrela ne zavremo vseh receptorjev P2Y12 in praviloma dosežemo 40- do 50-odstotno zavoro agregacije trombocitov ob stimulaciji z ADP glede na kontrolne trombocite (36). Ni zanesljivih podatkov, ali se ob dolgotrajnem jemanju klopidogrela njegova učinkovitost spremeni, vsekakor pa so klinične raziskave CURE, PCI-CURE in CREDO pokazale vztrajanje koristi jemanja klopidogrela pri akutnih koronarnih sindromih in perkutanih koronarnih ukrepih tudi še po letu dni (10, 13, 14). Metode za merjenje učinkov aspirina in klopidogrela Učinke antiagregacijskih zdravil na delovanje trombocitov lahko merimo z različnimi funkcijskimi in biokemičnimi preiskavami in vitro (Razpr. 1). Med funkcijskimi preiskavami je zlati standard optično merjenje agregacije trombocitov, ki omogoča spremljanje učinkov aspirina in klopidogrela (37, 38). Merimo prevajanje svetlobe skozi plazmo, bogato s trombociti, ki je ves čas dobro premešana in je ob pričetku poskusa motna zaradi suspendiranih trombocitov. Po dodatku agonista agregacije – ADP, adrenalina, arahidonske kisline ali suspenzije kolagena, se trombociti zbirajo v skupke in se posedajo, tako da se plazma bistri in se skoznjo poveča prevajanje svetlobe. Kot referenco uporabljamo plazmo brez trombocitov. Svetlobno prevodnost po agregaciji trombocitov v primerjavi s svetlobno prevodnostjo referenčne plazme podamo kot odstotek agregacije trombocitov. Priprava plazme, bogate s trombociti, je časovno zahtevna, zato klasična optična agregometrija ZDRAV VESTN 2006; 75 Razpr. 1. Prednosti in slabosti posameznih testov agregacije. PFA-100 – napra-odprtino, obdano s kolageva za merjenje zapiralnega časa, VASP – fosfoprotein, ki ga stimulirajo vazo-nom in adsorbiranim adre dilatatorji, TX A2 in TX B2 – tromboksan A2 in B2. nalinom ali ADP. Merimo Table 1. Advantages and disadvantages of particular tests of platelet function. čas do ustavitve pretoka PFA-100 – platelet function analyzer, VASP – vasodilatator-stimulated phospho-krvi zaradi nastanka trom protein, TX A2 and TX B2 – thromboxane A2 and B2. bocitnega čepa, t. i. »zapi ralni čas«. Test je enostaven Test Prednost / Advantage Slabost / Disadvantage in hiter, vendar ne kaže do- Optična »zlati standard«, lahko meri učinke aspirina časovna zahtevnost, odvisnost od tipa bre korelacije z optičnim agregacija ali klopidogrela agonista, odstranjeni učinki polne krvi merjenjem agregacije (42). Optical gold standard, monitors aspirin or clopidogreltime consuming, depends on aggregation clopidogrel type of agonist, no effect of full blood Pomembna pomanjkljivost Verify Now enostavnost, hitrost, uporaba polne krvi, naprava je polno avtomatizirana, ni je PFA-100 je tudi neobčut- RPFA® lahko meri učinke aspirina ali klopidogrela mogoče kalibrirati ljivost za merjenje učinkov easy to use, fast, use of full blood, monitors fully automated, calibration not possible klopidogrela (43). aspirin or clopidogrel V starejših raziskavah so PFA-100® enostavnost, hitrost, uporaba polne krvi slaba korelacija z optično agregometrijo, neobčutljivost na učinke klopidogrela merili čas krvavitve, ki pa se easy to use, fast, use of full blood low correlation with optical aggregation, zaradi slabe ponovljivosti insensitive to clopidogrel effects ni uveljavil kot zanesljiv Urinski dokazana uporabnost testa za merjenje tehnična zahtevnost, številni viri TX A, veliko funkcijski test. 2 11-dehidro odzivnosti na aspirin na populacijski ravni število metabolitov, neprimeren za TX B2 vrednotenje odziva posameznika Med biokemičnimi testi sta Urinary proven useful for measuring aspirin technically demanding, several sources of TX najpomembnejša dva: do11-dehydro response on population level A, several metabolites, inappropriate for ločanje presnovkov TX kot 2 TX B2 measuring individual response merilo zavore ciklooksige- Fosforilirani uporaben za merjenje odzivnosti na tehnična zahtevnost, klinična uporabnost še naze ob jemanju aspirinaVASP klopidogrel, ker odraža zavoro receptorja ni dokazana v trombocitih P2Y12 (44) in določanje fosforili- Phosphorylated useful for measuring clopidogrel response technically demanding, clinical usefulness ranega VASP kot merilo za- VASP in platelets as it reflects inhibition of P2Y12 receptor not yet proven vore receptorja P2Y ob je 12 manju klopidogrela (43). ni prikladna za rutinsko klinično uporabo. Rezultati Koncentracija 11-dehidro TX B2 v urinu odraža sinteagregometrije so odvisni od koncentracije tromboci-zo TX A2 v trombocitih in drugih celicah, vendar je 11tov, tipa agonista in njegove koncentracije, izključeni dehidro TXB2 le eden izmed približno 20 metabolitov pa so učinki rdečih krvničk in drugih dejavnikov v TX A2 (45). Merjenje koncentracije 11-dehidro TX B2 v polni krvi, ki tudi vplivajo na agregacijo trombocitov urinu ni posebej primerno za določanje odzivnosti (37, 38). na aspirin pri posameznikih (45), na populacijski rav- Avtomatizirano optično meritev agregacije trombo-ni pa je pomen metode potrdila raziskava v sklopu citov v polni krvi omogoča aparat VerifyNow Rapid študije HOPE, ki je dokazala, da imajo bolniki iz kvar- Platelet Function Assay (Ultegra, ZDA). V merilni kam-tila z največjo koncentracijo 11-dehidro TX B2 v urinu rici se citrirani krvi primešajo zrnca, prevlečena s fi-(neodzivni na aspirin) skoraj 2-krat večjo možnost brinogenom, ki jih ob agregaciji med seboj povežejo srčno-žilnih zapletov kot tisti iz kvartila z najmanjšo trombociti. Ob posedanju zrnc in trombocitov se po-koncentracijo (odzivni na aspirin) (46). večuje optična prevodnost krvi. Rezultati se zadovol-Fosforilacija VASP v trombocitih je neodvisna od jivo ujemajo s klasično optično agregometrijo v pla-delovanja aspirina in dobro odraža stopnjo zavore re zmi, obstaja tudi nekaj podatkov o korelaciji s klinič-ceptorjev P2Y12 ter je kot merilo odzivnosti na klopinimi dogodki (39, 40). Učinke aspirina lahko merimo dogrel v fazi preizkušanja glede korelacije s kliničniob spodbujanju agregacije z različnimi agonisti, po-mi dogodki (43). Fosforilirano obliko VASP prepozna sebna prednost aparata pa je, da lahko neodvisno od specifično monoklonsko protitelo, katerega vezavo aspirina merimo učinke klopidogrela in tudi bazalno kvantificiramo s pretočno citometrijo ali encimskovrednost agregacije, ne da bi prekinjali jemanje anti-imunskim testom (43). agregacijskih zdravil. V posebni merilni kamrici ADP in prostaglandin E1 selektivno aktivirata receptor Mehanizmi neodzivnosti na aspirinP2Y12, v drugi merilni kamrici pa močan agonist aktivacije trombocitov, peptid TRAP (thrombin receptor in klopidogrel activating peptide), spodbudi maksimalno, t. i. bazal-Obstajajo številni vzroki za neodzivnost na aspirin, kino, agregacijo. Tako lahko hkrati izmerimo bazalno so jih različni avtorji razvrstili na različne načine (20, vrednost agregacije in stopnjo zavore ob jemanju 24, 47, 48). Pregledna je razdelitev Webra in sodelavklopidogrela (41). Metodo je nedavno odobrila ame-cev, ki so s kombinacijo funkcijske meritve agregacije riška Food and Drug Administration za merjenje učin-trombocitov in biokemičnega določanja presnovkov kov klopidogrela (24). TX razdelili neodzivnost na aspirin v farmakokinetič- Med funkcijskimi testi je zbudilo veliko zanimanja ni tip, ki pomeni zmanjšano biološko razpoložljivost merjenje »zapiralnega časa« polne krvi z aparatom aspirina, farmakodinamični tip, pri katerem gre za Platelet Function Analyzer-100 (PFA-100, Dade Beh-nesposobnost aspirina, da v trombocitih zavre proizring). Pri tej preiskavi podtlak vleče kri iz epruvete skozi vodnjo TX, in t. i. psevdorezistenco, pri kateri prevla PERME R, BLINC A. NEODZIVNOST NA PERORALNO ANTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE dajo mehanizmi agregacije, Razpr. 2. Agregacija trombocitov in proizvodnja tromboksana se razlikujeta pri ki so neodvisni od sicer za-odzivnosti na aspirin in različnih oblikah neodzivnosti (47). vrte ojačevalne poti TX Table 2. Platelet aggregation and thromboxane production differ in aspirin(Razpr. 2) (47). Nekateri responders and in various types of aspirin resistance (47). možni vzroki za različne tipe neodzivnosti na aspirin Odziv na peroralni aspirin Odziv na dodatek aspirina in vitro so navedeni v Razpr. 3. Effect of oral aspirin Effect of aspirin added in vitro zavrta zavrta zavrta zavrtaMed farmakokinetičnimi agregacija proizvodnja agregacija proizvodnja razlogi za neodzivnost je ob stiku tromboksana ob stiku tromboksana najpogostejše neredno je-s kolagenom s kolagenom inhibition of inhibition of inhibition of inhibition ofmanje aspirina, lahko pa collagen-induced thromboxane collagen-induced thromboxane pride tudi do kompetitivne platelet formation platelet formation inhibicije vezave aspirina aggregation aggregation na COX-1 z nesteroidnimi Odzivnost na aspirin DA DA DA DA antirevmatiki (NSAR) (20, Aspirin responder YES YES YES YES 24, 48). Tovrstna interakci-Farmakokinetični tip neodzivnosti NE NE DA DA Pharmacokinetic type of resistance NO NO YES YES ja je značilna zlasti za manj Farmakodinamični tip neodzivnosti NE NE NE NE selektivne nesteroidne an-Pharmacodynamic type of resistance NO NO NO NO tirevmatike, kot sta npr. ibu-»Psevdorezistenca« na aspirin NE DA NE DA profen in naproksen, ne »Pseudo-resistance« to aspirin NO YES NO YES pojavlja pa se pri NSAR, ki imajo večjo afiniteto do COX-2 (20, 24, 48). Razpr. 3. Nekateri možni vzroki za neodzivnost na aspirin (43, 44). NSAR – Farmakodinamični razlogi nesteroidno antirevmatično zdravilo, COX – ciklooksigenaza, TX – trombok neodzivnosti na aspirin so san, GP – glikoprotein. redki. Čeprav obstaja atrak-Table 3. Possible mechanisms of aspirin resistance (43, 44). NSAID – nonstero tivna hipoteza, da neka-idal antiinflammatory drug, COX – cyclooxygenase, TX – thromboxane, GP – teri polimorfizmi gena za glycoprotein. COX-1 zmanjšujejo vezalno Farmakokinetični tip Preiskovanec ne jemlje aspirinasposobnost aspirina na ak-Pharmacokinetic type Patient non-compliance tivno mesto, jih doslej pri ljudeh še niso dokazali. Znan pa je polimorfizem, ki celo povečuje vezalno sposobnost aspirina na COX-1 (49). Prav tako je malo verjetno, da bi bilo za neod- Sočasno jemanje NSAR, npr. ibuprofena Concurrent intake of NSAID such as ibuprofen Pospešeno obnavljanje trombocitov Accelerated platelet turnover Farmakodinamični tip Polimorfizmi COX-1 (?) Pharmacodynamic type Polymorphisms of COX-1 (?) Povečano izražanje trombocitne COX-2 (?) Increased expression of COX-2 in platelets (?) zivnost na aspirin krivo povečano izražanje COX-2 v trombocitih, ki bi privedlo do nastajanja TX A2 kljub zavori COX-1. Selektivni zaviralci COX-2 namreč ne zavro od aspirina neodvisne proizvodnje TX A2 (18, 20). V klinični praksi poleg nerednega jemanja aspirina pogosto naletimo na različne oblike »psevdorezistence«, pri katerih je aktivacija trombocitov neokrnjena kljub zavori proizvodnje tromboksana. Veči »Psevdorezistenca« na aspirin Povečana izpostavljenost trombocitov kolagenu, npr. ob poškodbi žile (= agregacija trombocitov neodvisno od zavore TX) Pseudo-resistance (= platelet Increased exposure to collagen such as injury to the vessel aggregation independent of TX inhibition) Izpostavljenost adrenalinu, npr. ob duševnem ali telesnem stresu Increased levels of adrenaline (physical exercise, mental stress) Povečan oksidativni stres Increased oxidative stress Povečane strižne sile, npr. ob turbulentnem toku skozi žilne zožitve Increased shear forces at stenotic sites Povečana koncentracija von Willebrandovega faktorja Increased concentration of von Willebrand factor Polimorfizmi genov za beljakovine končne skupne poti trombocitne agregacije, npr. GP Ib, GP IIb/IIIa Polymorphisms of platelet fibrinogen receptors GP Ib, GP IIb/IIIa noma gre za izpostavitev močnim aktivatorjem, kot sta npr. trombin ali kolagen pri poškodbi žile, velikim strižnim silam ob turbulentnem toku krvi skozi žilne zožitve, povečanemu oksidativnemu stresu, kajenju, učinkom adrenalina (npr. med telesno dejavnostjo ali duševnim stresom). Pri »psevdorezistenci« so udeleženi tudi povečana koncentracija von Willebrandovega faktorja v plazmi in polimorfizmi genov za receptorje končne skupne protitrombocitne agregacije, zlasti GP Ib in GP IIb/IIIa (24, 47). Pri neodzivnosti na klopidogrel lahko analogno kot pri aspirinu govorimo o zmanjšani biološki razpoložljivosti učinkovine, o moteni interakciji aktivnega presnovka s celičnim receptorjem in o mehanizmih agregacije trombocitov, ki so neodvisni od zavrtega ojačevalnega mehanizma preko receptorja P2Y12 (23). Zmanjšana biološka razpoložljivost je lahko posledica nerednega jemanja klopidogrela, premajhnih odmerkov ali interakcij z zdravili, ki vplivajo na presnovo klopidogrela v aktivno učinkovino. Poročali so, da ZDRAV VESTN 2006; 75 Razpr. 4. Klinične posledice neodzivnosti na aspirin. CVI – možganska kap, PAB – periferna arterijska bolezen, AMI – akutni miokardni infarkt, TIA – prehod na ishemična ataka. Table 4. Clinical consequences of aspirin resistance. CVI – cerebrovascular incident, i.e., stroke, PAB – peripheral arterial disease, PTA – percutaneous trans- luminal angioplasty, AMI – acute myocardial infarction, TIA – transient ishemic attack. Prvi avtor, leto objave, referenca Populacija preiskovancev Rezultat pri neodzivnih na aspirin First author, year of publication, reference Population studied Outcome in aspirin non-responders Grotemeyer KH, 1991 Stanje po CVI 40 % večje tveganje za CVI, MI ali smrt (67) Post CVI 40 % higher risk of CVI, MI or death Mueller MR, 1997 PAB, po PTA 87 % večje tveganje za reokluzijo periferne arterije (59) PAD, post PTA 87 % higher risk of reocclusion of peripheral artery Gum PA, 2003 Srčno-žilne bolezni 3-krat večji obeti za CVI, MI ali smrt (68) Cardiovascular disease 3-times higher odds for CVI, MI or death Andersen K, 2003 Stanje po AMI tendenca večjega tveganja za AMI ali CVI (64) Post AMI tendency of higher risk of AMI or CVI Grundmann K, 2003 Srčno-žilne bolezni 34 % večje tveganje za ishemično kap ali TIA (69) Cardiovascular disease 34 % higher risk of ishemic stroke or TIA Eikleboom JW, 2002 Srčno-žilne bolezni 1,8-krat večja verjetnost za CVI, AMI ali smrt (46) Cardiovascular disease 1.8-times higher chance of CVI, AMI or death na spremenjeni receptor ne izzove ustreznega agregacijskega odziva trombocitov (23). Opisali pa so štiri enonukleotidne polimorfizme, ki nastopajo skupaj v t. i. haplotipu H2 za receptor P2Y12 in so povezani z močnejšim agregacijskim odzivom trombocitov ob izpostavitvi ADP (56). Haplotip H2 nastopa za tretjino pogosteje pri bolnikih s periferno arterijsko boleznijo kot pri kontrolnih preiskovancih in je lahko povezan z zmanjšano odzivnostjo na klopidogrel (57). Poročajo pa, da tudi pri haplotipu H2 dosežemo dobro zavoro trombocitne agregacije z visokim začetnim odmerkom klopidogrela po 600 mg (58). Razpr. 5. Klinične posledice neodzivnosti na klopidogrel. PCI – perkutani koro-Zelo verjetno tudi pri klopinarni poseg, STEMI – srčni infarkt z dvigom veznice ST. dogrelu nastopa »psevdore- Table 5. Clinical consequences of clopidogrel resistance. PCI – percutaneous zistenca«, pri kateri je agrecoronary intervention, STEMI – myocardial infarction with ST elevation. gacija trombocitov posledica močnega aktivacijskega Prvi avtor, leto objave, referenca Preiskovana populacija Rezultat pri neodzivnih na klopidogrel mehanizma, ki ne zahteva First author, year of Studied population Outcome in clopidogrel non-responders dodatne ojačitve preko ak publication, reference tivacije receptorja P2Y12. Muller I, 2003 Elektivna PCI 2 primera subakutne tromboze v stentu med (76) neodzivnimi, nobenega med odzivnimi Elective PCI 2 cases of subacute in-stent thrombosis among non-responders, none among responders Pogostost in Matetzky S, 2004 Primarna PCI pri STEMI 25 % večja verjetnost ponovnega srčno-žilnega klinični pomen (77) dogodka v 6 mesecih neodzivnosti na Primary PCI in STEMI 25 % higher chance of repeated cardiovascular event in the next 6 months aspirin in klopidogrel atorvastatin preko tekmovanja za vezalna mesta na Z različnimi metodami in različnimi merili za neod- CYP 3A4 povzroča zavoro presnavljanja klopidogre-zivnost so ugotovili, da je pri bolnikih s periferno arla v aktivni presnovek (50), vendar ta učinek najver-terijsko boleznijo na aspirin neodzivnih 20–60 % jetneje ni klinično pomemben, saj v retrospektivnih bolnikov (59–61), pri bolnikih s stabilno ishemično analizah velikih kliničnih raziskav PRONTO, CREDO boleznijo srca je takih 5,5–35 % (39, 62–64), med bolin MITRA PLUS niso našli številnejših ishemičnih za-niki s cerebrovaskularno boleznijo pa okrog 35 % pletov ob sočasnem jemanju klopidogrela in ator-(65, 66). vastatina (51–53). Merjenje aktivacije in agregacije Več raziskav je pokazalo, da imajo bolniki, ki so netrombocitov ob sočasnem jemanju klopidogrela in odzivni na aspirin, povečano tveganje za srčni infarkt, atorvastatina ali drugih statinov prav tako ni potrdilo, možgansko kap, zaporo periferne arterije in smrt (46, da bi statini ovirali delovanje klopidogrela (54). 59, 64, 67–69) (Razpr. 4). Aktivnost CYP 3A4 je obratno povezana z agregacij-Neodzivnost na klopidogrel so doslej proučevali v sko sposobnostjo trombocitov pri osebah, ki jemlje-glavnem pri bolnikih s koronarno boleznijo po perkujo klopidogrel (55). Po indukciji aktivnosti CYP 3A4 z tanem koronarnem posegu s postavitvijo žilnih oporrifampicinom so pri nekaterih zdravih prostovoljcih, nic. Vsi bolniki so sočasno s klopidogrelom prejemaki so bili sprva neodzivni na klopidogrel, dosegli iz-li aspirin. Z različnimi metodami so ocenili, da je bilo boljšano odzivnost oz. zmanjšano agregacijo trom-na klopidogrel neodzivnih 11–31 % oseb (70–74), pri bocitov ob stimulaciji z ADP (55). Opisali so številne pretežkih preiskovancih z indeksom telesne mase polimorfizme v genih za CYP 3A4 in CYP 3A5, ki pre-> 25 kg/m2 pa je bilo neodzivnih celo 59 % (74). Zelo snavljata podobne substrate, vendar pomen teh poli-pomembna je ugotovitev, da se odzivnost na klopimorfizmov še ni zadovoljivo ovrednoten (23). dogrel razporeja normalno – v obliki zvonaste krivu- Polimorfizmi receptorja P2Y12 so večinoma povezani lje (75), zato je razdelitev v odzivne in neodzivne pre- z večjo nagnjenostjo h krvavitvam, ker vezava ADP iskovance vedno arbitrarna (24). Podobno velja za PERME R, BLINC A. NEODZIVNOST NA PERORALNO ANTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE odzivnost na aspirin in številne druge zvezno razporejene spremenljivke, npr. krvni tlak, koncentracijo serumske glukoze ali holesterola, kjer so meje med normalnimi in patološkimi vrednostmi v dobršni meri umetne in služijo predvsem lažjemu kliničnemu odločanju (24). Pojavljajo se že prvi dokazi, da je neodzivnost na klopidogrel povezana s povečanim tveganjem za srčnožilne zaplete (76, 77) (Razpr. 5). Ni še znano, v kolikšni meri se neodzivnost na aspirin prekriva z neodzivnostjo na klopidogrel. Pričakovati je, da se kombinirana neodzivnost pojavlja predvsem v sklopu »psevdorezistence«, ko močni aktivatorji trombocitov ne potrebujejo ojačevalnih poti, ki jih zavirata aspirin in klopidogrel. Pogled v prihodnost Zaenkrat nimamo dokazov o učinkovitosti terapevtskih ukrepov pri neodzivnosti na antiagregacijsko zdravljenje. Povečevanje odmerka aspirina ne izboljšuje njegove klinične učinkovitosti (4), prav tako pa ni jasnih dokazov o koristnosti zamenjave aspirina s klopidogrelom, čeprav je raziskava CAPRIE pokazala majhno prednost monoterapije s klopidogrelom v primerjavi z aspirinom (5). Raziskava CHARISMA ni potrdila prednosti kombinacije aspirina in klopidogrela pred aspirinom pri preprečevanju srčnega infarkta, možganske kapi ali srčno-žilne smrti pri skupni analizi asimptomatskih preiskovancev z velikim tveganjem za srčno-žilne zaplete in simptomatskih bolnikov z že razvito aterosklerotično boleznijo (8). Podskupinska analiza je pokazala le majhno prednost kombinacije aspirina in klopidogrela pri bolnikih s klinično izraženo aterosklerotično boleznijo (8). Nista še zaključeni pridruženi raziskavi, v katerih iščejo povezavo različnih genskih polimorfizmov z neodzivnostjo na aspirin ali klopidogrel oziroma merijo 11-dehidro TX B2 v urinu z namenom, da ugotovijo, ali pri skupini neodzivnih na aspirin dodatek klopidogrela pomembno zmanjšuje tveganje za ishemične zaplete (24). Potekajo tudi raziskave novejših, predvidoma učinkovitejših tienopiridinov v primerjavi s klopidogrelom. Omeniti velja raziskavo TRITON-TIMI 38, ki pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom primerja učinkovitost novejšega prasugrela v primerjavi z uveljavljenim klopidogrelom pri preprečevanju dodatnih srčno-žilnih zapletov (24). Pred tem pa je v raziskavi JUMBO-TIMI 26 prasugrel dokazal primerljivo varnost kot klopidogrel (78). Zaključki Jasno je, da kljub pomanjkljivi metodologiji dosedanjih raziskav resnično obstajata neodzivnost na aspirin in neodzivnost na klopidogrel in da sta oba pojava povezana z večjim tveganjem za srčno-žilne zaplete (24). Ker še nimamo enotne definicije neodzivnosti na aspirin ali klopidogrel, niti dokazov o učinkovitosti kliničnega ukrepanja pri neodzivnosti, konsenz evrop skih strokovnjakov odsvetuje rutinsko testiranje odzivnosti na aspirin (18). Zaenkrat je klinično vodenje peroralnega antiagregacijskega zdravljenja omejeno na spodbujanje dobrega sodelovanja bolnikov, ki naj ne opuščajo jemanja zdravil in se izogibajo sočasni uporabi nesteroidnih antirevmatikov. Ko bo znano, ali uporaba klopidogrela koristi bolnikom z dokazano neodzivnostjo na aspirin in če povečanje dnevnega odmerka klopidogrela ali uporaba novejših tienopiridinov koristi bolnikom s slabšo odzivnostjo na standardni odmerek klopidogrela, lahko pričakujemo dopolnjene smernice o merjenju učinkov in predpisovanju antiagregacijskih zdravil. Literatura 1. Ruggeri ZM. Plateletes in atherothrombosis. Nature Medicine 2002; 8: 1227–34. 2. Patrono C, Bachmann F, Baigent C, Bode C, De Caterina R, Char- bonnier B, et al. European Society of Cardiology. Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 166–81. 3. Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Dosegljivo na: http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/index.pdf 4. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71–86. 5. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329–39. 6. Jarvis B, Simpson K. Clopidogrel: a review of its use in the prevention of atherothrombosis. Drugs 2000; 60: 347–77. 7. Ringleb PA, Bhatt DL, Hirsch AT, Topol EJ, Hacke W. Clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events investigators. Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified in patients with a history of ischemic events. Stroke 2004; 35: 528–32. 8. Bhatt DL, Fox KAA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, et al. for the CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006; 354: 1706–17. 9. Makkar RR, Eigler NL, Kaul S, Frimerman A, Nakamura M, Shah PK, et al. Effects of clopidogrel, aspirin and combined therapy in a porcine ex vivo model of high-shear induced stent thrombosis. Eur Heart J 1998; 19: 1538–46. 10. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK; Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 345: 494–502. 11. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, Lopez-Sendon JL, Montalescot G, Theroux P, et al.; CLARITY-TIMI 28 Investigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med 2005; 352: 1179–89. 12. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, Xie JX, Pan HC, Peto R, et al.; COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) Collaborative Group. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 366: 1607–21. ZDRAV VESTN 2006; 75 13. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK, et al.; Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial (CURE) Investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCICURE study. Lancet 2001; 358: 527–33. 14. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd, Fry ET, DeLago A, Wilmer C, Topol EJ; CREDO Investigators. Clopidogrel for the reduction of events during observation. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 2411–20. 15. Vos JA, van den Berg JC, Ernst SM, Suttorp MJ, Overtoom TT, Mauser HW, et al. Carotid angioplasty and stent placement: comparison of transcranial Doppler US data and clinical outcome with and without filtering cerebral protection devices in 509 patients. Radiology 2005; 234: 493–9. 16. Schillinger M, Sabeti S, Loewe C, Dick P, Amighi J, Mlekusch W, et al. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery. N Engl J Med 2006; 354: 1879–88. 17. Michelson AD, Cattaneo M, Eikelboom JW, Gurbel P, Kottke- Marchant K, Kunicki TJ, et al.; Platelet Physiology Subcommittee of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis; Working Group on Aspirin Resistance. Aspirin resistance: position paper of the Working Group on Aspirin Resistance. J Thromb Haemost 2005; 3: 1309–11. 18. Weber AA. Phenomenology of aspirin resistance. In: Schrör K, ed. Aspirin – »resistance« or »non-responsiveness«. Frechen: Dr. Schrör Verlag; 2004. p. 1–16. 19. Hohlfeld T. Pharmacology of aspirin resistance. In: Schrör K, ed. Aspirin – resistance or non-responsiveness. Frechen: Dr. Schrör Verlag; 2004. p. 17–32. 20. Patrono C. Aspirin resistance: definition, mechanisms and clinical read-outs. J Thromb Haemost 2003; 1: 1710–3. 21. Cattaneo M. Aspirin and clopidogrel – efficacy, safety and the issue of drug resistance. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24: 1980–7. 22. Wiviott SD, Antman ED. Clopidogrel resistance: a new chapter in a fast-moving story. Circulation 2004; 109: 3064–7. 23. Nguyen TA, Diodati JG, Pharand C. Resistance to clopidogrel: a review of the evidence. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1157–64. 24. Wang TH, Bhatt DL, Topol EJ. Aspirin and clopidogrel resistance: an emerging clinical entity. Eur Heart J 2006; 27: 647–54. 25. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation 1995; 91: 2844–50. 26. Ross R. Atherosclerosis – an inflammatory disease. N Engl J Med 1999; 340: 115–26. 27. Geiger J, Brich J, Honig-Liedl P, Eigenthaler M, Schanzenbacher P, Herbert JM, Walter U. Specific impairment of human platelet P2Y(AC) ADP receptor-mediated signaling by the antiplatelet drug clopidogrel. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 2007– 11. 28. Schrör K. Antiplatelet drugs – a comparative review. Drugs 1995; 50: 7–28. 29. Vane JR, Bakhle YS, Botting RM. Cyclooxygenases 1 and 2. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1998; 38: 97–120. 30. Szczeklik A, Musiał J, Undas A, Sanak M. Aspirin resistance. J Thromb Haemost 2005; 3: 1655–62. 31. Calverley DC, Roth GJ. Antiplatelet therapy – aspirin, ticlopidine/ clopidogrel, and anti-integrin agents. Hem Onc Clinics North Am 1998; 12: 1231–49. 32. Hollopeter G, Jantzen HM, Vincent D, Li G, England L, Ramakrishnan V, Yang RB, et al. Identification of the platelet ADP receptor targeted by antithrombotic drugs. Nature 2001; 409: 202–7. 33. Pereillo JM, Maftouh M, Andrieu A, Uzabiaga MF, Fedeli O, Savi P, et al. Structure and stereochemistry of the active metabolite of clopidogrel. Drug Metab Dispos 2002; 30: 1288–95. 34. Ding Z, Kim S, Dorsam RT, Jin J, Kunapuli SP. Inactivation of the human P2Y12 receptor by thiol reagents requires interaction with both extracellular cysteine residues, Cys17 and Cys270. Blood 2003; 101: 3908–14. 35. Savcic M, Hauert J, Bachmann F, Wyld PJ, Geudelin B, Cariou R. Clopidogrel loading dose regimens: kinetic profile of pharmacodynamic response in healthy subjects. Semin Thromb Hemost 1999; 25 Suppl 2: 15–9. 36. Thebault JJ, Kieffer G, Lowe GD, Nimmo WS, Cariou R. Repeated- dose pharmacodynamics of clopidogrel in healthy subjects. Semin Thromb Hemost 1999; 25 Suppl 2: 9–14. 37. Nicholson NS, Panzer-Knodle SG, Haas NF, Taite BB, Szalony JA, Page JD, et al. Assessment of platelet function assays. Am Heart J 1988; 135: S170–8. 38. Michelson AD. Platelet function testing in cardiovascular diseases. Circulation 2004; 110: 489–93. 39. Wang JC, Aucoin-Barry D, Manuelian D, Monbouquette R, Reisman M, Gray W, et al. Incidence of aspirin non-responsiveness using the Ultegra Rapid Platelet Function Assay-ASA. Am J Car- diol 2003; 92: 1492–4. 40. Chen WH, Lee PY, Ng W, Tse HF, Lau CP. Aspirin resistance is associated with a high incidence of myonecrosis after non-urgent percutaneous coronary intervention despite clopidogrel pretreatment. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 112. 41. VeryfyNowTM P2Y12 package insert. Dosegljivo na: http:// www.accumetrics.com/products/pdfs2/14255.E.pdf 42. McKee SA, Sane DC, Deliargyris EN. Aspirin resistance in cardiovascular disease: a review of prevalence, mechanisms and clinical significance. Thromb Haemost 2002; 88: 711–5. 43. Geiger J, Teichmann L, Grossmann R, Aktas B, Steigerwald U, Walter U, Chinzel R. Monitoring clopidogrel action. Comparison of methods. Clin Chem 2005; 51: 957–6. 44. Catella F, Healy D, Lawson JA, FitzGerald GA. 11-Dehydrothromboxane B2: a quantitative index of thromboxane A2 formation in the human circulation. Proc Natl Acad Sci USA 1986; 83: 5861–5. 45. Halushka MK, Halushka PV. Why are some individuals resitant to the cardioprotective effects of aspirin? Could it be thromboxane A2? Circulation 2002; 105: 1620–2. 46. Eikelboom JW, Hirsch J, Weitz JI, Johnston M, Yi Q, Yusuf S. Aspirin-resistant thromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction, stroke, or cardiovascular death in patients at high risk for cardiovascular events. Circulation 2002;105: 1650–5. 47. Weber AA, Przytulski B, Schanz A, et al. Towards a definition of aspirin resistance: a typological approach. Platelets 2002; 13: 37–40. 48. DeGaetano G, Cerletti C. Aspirin resistance: a revival of platelet aggregation tests? J Thromb Haemost 2003; 1: 1710–3. 49. Halushka MK, Walker LP, Halushka PV. Genetic variation in cyclooxygenase 1: effects on response to aspirin. Clin Pharmacol Ther 2003; 73: 122–30. 50. Clarke TA, Waskell LA. The metabolism of clopidogrel is catalyzed by human cytochrome P450 3A and is inhibited by atorvastatin. Drug Metab Dispos 2003; 31: 53–9. 51. Serebruany VL, Malinin AI, Callahan KP, Gurbel PA, Steinhubl SR. Statins do not affect platelet inhibition with clopidogrel during coronary stenting. Atherosclerosis 2001; 159: 239–41. 52. Saw J, Steinhubl SR, Berger PB, Kereiakes DJ, Serebruany VL, Brennan D, et al.; Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation Investigators. Lack of adverse clopidogrel-atorvastatin clinical interaction from secondary analysis of a randomized, placebo-controlled clopidogrel trial. Circulation 2003; 108: 921–4. 53. Serebruany VL, Midei MG, Malinin AI, Oshrine BR, Lowry DR, Sane DC, et al. Absence of interaction between atorvastatin or other statins and clopidogrel: results from the interaction study. Am J Cardiol 2003; 92: 285–8. 54. Serebruany VL, Midei MG, Malinin AI, Oshrine BR, Lowry DR, Sane DC, et al. Absence of interaction between atorvastatin or other statins and clopidogrel: results from the interaction study. Arch Intern Med 2004; 164: 2051–7. 55. Lau WC, Gurbel PA, Watkins PB, Neer CJ, Hopp AS, Carville DG, et al. Contribution of hepatic cytochrome P450 3A4 metabolic activity to the phenomenon of clopidogrel resistance. Circulation 2004; 109: 166–71. 56. Fontana P, Dupont A, Gandrille S, Bachelot-Loza C, Reny JL, Aiach M, et al. Adenosine diphosphate-induced platelet aggregation is associated with P2Y12 gene sequence variations in healthy subjects. Circulation 2003; 108: 989–95 57. Fontana P, Gaussem P, Aiach M, Fiessinger JN, Emmerich J, Reny JL. P2Y12 H2 haplotype is associated with peripheral arterial disease: a case-control study. Circulation 2003; 108: 2971–3. PERME R, BLINC A. NEODZIVNOST NA PERORALNO ANTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE 58. Von Beckerath O, Koch W, Eichinger M, Schomig A, Kastrati A. P2Y12 gene H2 haplotype is not associated with increased adenosine diphosphate-induced platelet aggregation after initiation of clopidogrel therapy with a high loading dose. Blood Coagul Fibrinolys 2005; 16: 199–204. 59. Mueller MR, Salat A, Stangl P, Murabito M, Pulaki S, Boehm D, et al. Variable platelet response to low-dose ASA and the risk of limb deterioration in patients submitted to peripheral arterial angioplasty. Thromb Haemost 1997; 78: 1003–7. 60. Roller RE, Dorr A, Ulrich S, Pilger E. Effect of aspirin treatment in patients with peripheral arterial disease monitored with the platelet function analyzer PFA-100. Blood Coagul Fibrinolysis 2002; 13: 277–81. 61. Mueller T, Haltmayer M, Poelz W, Haidinger D. Monitoring aspirin 100 mg and clopidogrel 75 mg therapy with the PFA-100 device in patients with peripheral arterial disease. Vasc Endovasc Surg 2003; 37: 117–23. 62. Hurlen M, Seljeflot I, Arnesen H. The effect of different anti- thrombotic regimens on platelet aggregation after myocardial infarction. Scand Cardiovasc J 1988; 32: 233–7. 63. Gum PA, Kottke-Marchant K, Poggio ED, Gurm H, Welsh PA, Brooks L, et al. Profile and prevalence of aspirin resistance in patients with cardiovascular disease. Am J Cardiol 2001; 88: 230–5. 64. Andersen K, Hurlen M, Arnesen H, Seljeflot I. Aspirin non-responsiveness as measured by PFA-100 in patients with coronary artery disease. Thromb Res 2003; 108: 37–42. 65. Grotemeyer KH. Effects of acetylsalicylic acid in stroke patients. Evidence of non-responders in a subpopulation of treated patients. Thromb Res 1991; 63: 587–93. 66. Grundmann K, Jaschonek K, Kleine B, Dichgans J, Topka H. Aspirin non-responder status in patients with recurrent cerebral ischemic attacks. J Neurol 2003; 250: 63–6. 67. Grotemeyer KH, Scharafinski HW, Husstedt IW. Two-year follow-up of aspirin responder and aspirin non-responder. A pilot- study including 180 post-stroke patients. Thromb Res 1993; 71: 397–403. 68. Gum PA, Kottke-Marchant K, Welsh PA, White J, Topol EJ. A prospective, blinded determination of the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 961–5. 69. Grundmann K, Jaschonek K, Kleine B, Dichgans J, Topka H. Aspirin non-responder status in patients with recurrent cerebral ischemic attacks. J Neurol 2003; 250: 63–6. 70. Jaremo P, Lindahl TL, Fransson SG, Richter A. Individual variations of platelet inhibition after loading doses of clopidogrel. J Intern Med 2002; 252: 233–8. 71. Gurbel PA, Bliden KP, Hiatt BL, O’Connor CM. Clopidogrel for coronary stenting: response variability, drug resistance, and the effect of pretreatment platelet reactivity. Circulation 2003; 107: 2908–13. 72. Muller I, Besta F, Schulz C, Massberg S, Schonig A, Gawaz M. Prevalence of clopidogrel non-responders among patients with stable angina pectoris scheduled for elective coronary stent placement. Thromb Haemost 2003; 89: 783–7. 73. Angiolillo DJ, Fernandez-Ortiz A, Bernardo E, Barrera Ramirez C, Sabate M, Fernandez C, et al. Platelet aggregation according to body mass index in patients undergoing coronary stenting: should clopidogrel loading-dose be weight adjusted? Am J Car- diol 2004; 93: 456–8. 74. Mobley JE, Bresee SJ, Wortham DC, Craft RM, Snider CC, Carroll RC. Frequency of nonresponse antiplatelet activity of clopidogrel during pretreatment for cardiac catheterization. J Invasive Car- diol 2004; 16: 169–74. 75. Serebruany VL, Steinhubl SR, Berger PB, Malinin AI, Bhatt DL, Topol EJ. Variability in platelet responsiveness to clopidogrel among 544 individuals. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 246–51. 76. Muller I, Besta F, Schulz C, Massberg S, Schonig A, Gawaz M. Prevalence of clopidogrel non-responders among patients with stable angina pectoris scheduled for elective coronary stent placement. Thromb Haemost 2003; 89: 783–7. 77. Matetzky S, Shenkman B, Guetta V, Shechter M, Bienart R, Goldenberg I, et al. Clopidogrel resistance is associated with increased risk of recurrent atherothrombotic events in patients with acute myocardial infarction. Circulation 2004; 109: 3171–5. 78. Wiviott SD, Antman EM, Winters KJ, Weerakkody G, Murphy SA, Behounek BD, et al.; JUMBO-TIMI 26 Investigators. Randomized comparison of prasugrel (CS-747, LY640315), a novel thienopyridine P2Y12 antagonist, with clopidogrel in percutaneous coronary intervention: results of the Joint Utilization of Medications to Block Platelets Optimally (JUMBO)-TIMI 26 trial. Circulation 2005; 111: 3366-73.