Borut Bratanic1 Novosti in klinična obravnava neonatalne nekonjugirane hiperbilirubinemije Update on and Clinical Management of Neonatal Unconjugated Hyperbilirubinemia IZVLEČEK_ KLJUČNE BESEDE: zlatenica novorojenčka, hiperbilirubinemija - diagnostika - zdravljenje, bilirubinska encefalopatija Nekonjugirana hiperbilirubinemija je eden najpogostejših in še vedno ne docela pojasnjenih problemov v neonatologiji. Pred desetimi leti je prišlo do spreminjanja navodil za obravnavo zlateničnih novorojenčkov, ko so se meje za indikacije terapevtskih posegov pomaknile navzgor, letos pa so v Ameriškem pediatričnem združenju navodila za obravnavo zlatenice novorojenčka dopolnili. V preglednem prispevku so opisana novejša dognanja na področju nekonjugirane hiperbilirubinemije novorojenčka. Pri diagnostiki opisujemo merjenje izdihanega ogljikovega monoksida, »prostega« bilirubina v serumu, presejalno merjenje vzbujenih slušnih potencialov možganskega debla, merjenje kožnega bilirubina in slikovno diagnostiko možganov. Pri razumevanju nevrotoksičnega delovanja bilirubina v zadnjem času raziskujejo inhibicijo fos- forilacije beljakovin/peptidov, moteno homeostazo kalcija v celicah, vpliv bilirubina na celične _ membrane s posledično apoptozo in vlogo P-glikoproteina pri zaščiti možganov pred biliru- 373 binom. Novosti pri zdravljenju zajemajo izboljšave svetlobnih virov pri fototerapiji z uporabo svetlobnih diod in inhibitorje hem oksigenaze, biliverdinske reduktaze, fotonske analoge ter miniaturne reaktorje z glukuronosil transferazo. Na koncu prispevka so v skladu z novejšimi izsledki povzeti osnovni principi klinične obravnave zlateničnih novorojenčkov s posebnim opozorilom na tiste novorojence, kjer bilirubin v serumu presega koncentracijo 427 ^mol/l. V prilogi prispevka je sodoben algoritem klinične obravnave novorojenčkov z zlatenico. ABSTRACT_ KEY WORDS: jaundice neonatal, hyperbilirubinemia - diagnosis - therapy, kernicterus Neonatal unconjugated hyperbilirubinemia continues to be one of the most frequent and puzzling problems in neonatology. Ten years ago, the guidelines for management of neonatal unconjugated hyperbilirubinemia were changed when the decision levels for therapeutic interventions were elevated. This year, the American Academy of Pediatrics reviewed and updated its guidelines for management of neonatal unconjugated hyperbilrubinemia. This review article describes advances in the field of neonatal unconjugated hyper-bilirubinemia. Among diagnostic procedures, measurements of exhaled CO, »free« bilirubin, transcutaneous bilirubin, screening test for evoked auditory brainstem potentials and brain imaging are highlighted. Investigation of bilirubin's neurotoxicity goes on with research on inhibition of protein/peptide phosphorylation, impaired homeostasis of intracellular calcium, effects of bilirubin on cell membranes and apoptosis, and on the role of P-glycoprotein 1 Asist. dr. Borut Bratanič, dr. med., Pediatrična klinika, Služba za neonatologijo, Vrazov trg 1, 1000 Ljubljana. in protection of the brain against bilirubin. Recent advances in therapy are described, including improvement of light sources for phototherapy using light emitting diodes, and the use of inhibitors of hem oxygenase, bilirubin reductase, photonic analogues, miniature reactors of glucuronosyl transpherase, as well as gene therapy for the Cligler Najjar type 1 genetic syndrome. In the last part of the article, new guidelines for clinical management of jaundiced new-borns are summarised, with special emphasis on new-borns in whom serum bilirubin reaches level of 427 |imol/l. The appendix contains a new decision tree for clinical management of jaundiced new-borns. 374 UVOD Nekonjugirana hiperbilirubinemija novorojenčka (NHN) je še vedno eden najpogostejših problemov, s katerim se srečujemo neonatolo-gi po vsem svetu. Kljub velikim raziskovalnim naporom pri razkrivanju vzrokov, patofizio-loških mehanizmov ter možnosti zdravljenja NHN še vedno ne moremo trditi, da smo sposobni zadovoljivo odgovoriti na vsa vprašanja, ki nam jih zastavlja vsakodnevna praksa pri novorojenčkih z zlatenico (1). Opredelitve V skladu z najnovejšimi kliničnimi navodili Ameriškega pediatričnega združenja za vodenje zlatenice pri novorojenčkih z nosečnostno starostjo 35 tednov ali več, bo predstavljena njihova opredelitev »bilirubinske encefalopati-je« in »kernikterusa«, ki se v strokovni literaturi in praksi pogosto uporabljata nedosledno. Skupina strokovnjakov predlaga uporabo izraza »akutna bilirubinska encefalopatija« (BE) za opisovanje akutnih znakov bilirubinske strupenosti, ki jih je mogoče opaziti v prvih tednih po rojstvu. Izraz »kernikterus« (KI) (v dobesednem prevodu »jedrni ikterus«, ki je bil sprva patološko-anatomska opredelitev) pa naj bi ostal rezerviran za kronične in stalne posledice bilirubinske strupenosti (2). Zgodovina obravnave neonatalne hiperbilirubinemije Današnji klinični pristop k novorojenčkom z zlatenico se je razvijal postopoma od 50-tih let dvajsetega stoletja, ko je prvič postala jasna povezava med visokimi koncentracijami bilirubina v serumu in možganskimi okvarami pri NHN (3). Izkustveno merilo za odločanje o zdravljenju NHN z izmenjalno transfuzijo krvi (ITK) je postala serumska koncentracija bilirubina nad 20 mg/dl (342 |imol/l). Očitno je bilo merilo uspešno, saj je BE oz. KI postal tako redek, da novorojenčkov s KI v 80 in 90-tih letih prejšnjega stoletja mladi zdravniki ob svojem delu niso več srečali. Ali je bilo to merilo prestrogo in ali so bili pri zdravljenju NHN ob upoštevanju znanih 20 mg/dl - preveč agresivni? Sprva so se pojavili dvomi, po nekaj letih pa študije, ki so dokazovale, da smo pri donošenih, ikteričnih in sicer zdravih novorojenčkih preveč aktivni (4). Iz tedanjih izkušenj se je razvil predlog o bolj prijaznem in zmernejšem kliničnem pristopu k donošenim zlateničnim novorojenčkom (5). Razprave o novem pristopu so bile burne in delno nasprotujoče. Vendar so bili dokazi za prijaznejši način obravnave tako močni, da so prepričali vrhunske neona-tologe v Ameriškem pediatričnem združenju, ki je izdalo nova navodila o oskrbi novorojenčkov z zlatenico, v katerih so bile upoštevane znatno večje koncentracije bilirubina ob katerih naj bi terapevtsko ukrepali. Koncentracija 20 mg/dl (342 |imol/l) ni bila več absolutni pogoj in meja za ITK (6). Tako pri nas, kakor tudi na zahodu se je zato število ITK pri dono-šenih in nedonošenih novorojenčkih izrazito zmanjšalo (7, 8, 9). Ob novostih na strokovnih področjih pa so se pojavljale tudi novosti na organizacijskem področju. Kakor na zahodu se je v zadnjih letih tudi v Sloveniji uveljavila krajša ležalna doba v porodnišnicah. Tako je danes več kot polovica slovenskih donošenih novorojenčkov z materami odpuščena domov že tretji ali četrti dan po rojstvu. Vse več mater tudi od rojstva dalje doji svoje otroke. Ob odpustu iz 14 slovenskih porodnišnic je v Sloveniji v povprečju dojenih več kot 96 odstotkov otrok (10). Podobne organizacijske rešitve so izvajali na zahodu precej daljši čas kot pri nas in za nekatere strokovnjake ni bilo nepričakovano, da se je pri donošenih novorojenčkih z zlatenico ponovno pričel pojavljati KI (11, 12). Ob tem je v Sloveniji dozdevno pojav KI redek, poročajo o posameznih primerih (13). Ob tem pa drugod raziskujejo tudi vplive nižjih koncentracij bilirubina na kasnejši razvoj otrok, kjer običajno ne uporabljamo tako tveganih terapevtskih postopkov. Tudi nižje koncentracije bilirubina naj bi bile povezane s prehodnimi spremembami v vedenju novorojenčkov in morda tudi z motnjami v razvoju kasneje (14, 15). NOVEJŠA DOGNANJA NA PODROČJU NHN Kljub temu, da je v strokovni pediatrični javnosti prisoten občutek, da je NHN problem, ki je zlahka rešljiv (s pritiskom na stikalo foto-terapijske svetilke), pa klinične izkušnje (16) kažejo, da temu ni tako. Se vedno je pri NHN kar precej nejasnosti in problemov, ki so razvrščeni v tabeli 1. Novosti in dopolnitve pri diagnostiki NHN Urno specifi~ni nomogrami za spremljanje koncentracije bilirubina pred odpustom iz porodnišnic omogočajo enostavno razporeditev izmerjene koncentracije bilirubina v odstotkovne krivulje. Te krivulje opredeljujejo tveganje za kasnejši razvoj hiperbilirubinemije, ki lahko po zgodnjem odpustu iz porodnišnice narašča ali upada (18). Določanje izdihanega ogljikovega monoksida (ETCO). Ob razgradnji hema (proto-porfirinski obroč) nastajajo linearni biliverdin, železo in CO (19). Avtomatizirano merjenje izdihanega CO pri novorojenčkih z zlatenico nam omogoči vpogled v hitrost nastajanja bilirubina in oceno ogroženosti otrok zaradi NHN (20). Tabela 1. Dejstva in problemi pri razumevanju presnove in strupenosti bilirubina ter njihov vpliv na merila za zdravljenje NHN (17). Dejstva Problemi Hiperbilirubinemija je pri novorojenčkih normalno prisotna Bilirubin je strupen za živčne celice. Kako se izogniti preveč aktivnemu zdravljenju mnogih -na račun dobrobiti za nekatere? Bilirubin spremeni ali okvari: • celično presnovo, • nevrofiziologijo, • možgansko delovanje, • vedenje. Znatno prekrivanje med strupenimi in nestrupenimi koncentracijami bilirubina v serumu. Pomembnost izpostavljenosti celotni količini bilirubina (predel pod krivuljo) proti največji možni koncentraciji bilirubina. Strupenost bilirubina je lahko povratna. Na strupenost vplivajo različni dejavniki. Novi vidiki presnove bilirubina in njihov vpliv na merila za ocenjevanje in zdravljenje NHN. Specifičen strupen način delovanja bilirubina še ni dokazan. Meril za zdravljenje ni mogoče opreti na specifično zdravljenje. »Časovno okno« za toksičnost? Težavno ocenjevanje tveganja pri novorojenčkih z zlatenico. Ali je bilirubin strupen za zdrave donošene novorojenčke? Dejavniki, ki določajo nepovratnost niso znani. Ni jasnih meja med povratno in nepovratno strupenostjo. Zanesljivo individualno ocenjevanje tveganja je težavno brez obsežne laboratorijske obravnave. Ali so znani vsi dejavniki tveganja? Pomen prostega bilirubina? Pomen P-glikoproteina? Ne koncentracija bilirubina, temveč hitrost nastajanja bilirubina? Ne bilirubin temveč ogljikov monoksid? Ali je bilirubin kot antioksidant in vzpodbujevalec encimov za novorojenčke koristen? i CBilO PBilp O ) II ( <=> PBili <=> II O PBil n J kmp ------- tem Plazma Medtelitnina Nevroni Slika 1. Poenostavljena shema vezave bilirubina v različnih predelih (angl. compartments) organizma, kjer pomenijo: CBBil - celotni bilirubin v plazmi, PBil - prosti bilirubin, p: v plazmi, i: v medceličnini (intersticiju), n: v nevronih, kmp predstavlja krvno-moigansko pregrado, cem pa celične membrane. Velikost posameznih predelov na sliki ni sorazmerna dejanski velikosti predelov v organizmih novorojenčkov. 376 Možna je tudi kombinacija obeh omenjenih metod, ki pa bistveno ne izboljša napovedne vrednosti preiskav za kasnejšo hudo NHN (21). Merjenje prostega bilirubina v serumu. Po hipotezi o »prostem« bilirubinu se v organizmu vzpostavlja dinamično ravnovesje med plazemskim celotnim in »prostim« bilirubinom - preko krvno-možganske pregrade in preko membran nevronov, s »prostim« bilirubinom v medcelični tekočini in »prostim« bilirubinom v nevronih, kot kaže slika 1 (22). Ob nestrupeni koncentraciji bilirubina je »prosti« bilirubin iz omenjenih predelov v dinamičnem ravnovesju tudi z bilirubinom, ki je vezan na albumin, membrane drugih celic in na membrane celičnih organel. Bilirubinska strupenost nastopi, ko doseže »prosti« bilirubin raven, kjer postane netopen in/ali so membrane in organele dovolj zasičene z njim, da bilirubin ovira njihovo delovanje. Za določanje prostega bilirubina so na Japonskem izdelali avtomatizirano laboratorijsko mikrometodo s peroksidazo (23). Ob merjenju celotnega bilirubina in prostega bilirubina je zelo koristna dodatna klinična diagnostična metoda - merjenje vzbujenih slušnih potencialov možganskega debla. Bilirubin ob visokih koncentracijah vstopa v jedra možganskega debla (kohlear-na jedra, zgornji olivarni kompleks, lateralni lemniskus in trapezoidna telesca ter v spodnja kolikula medmožganja). Okvare v jedru statoakustičnega, osmega, možganskega živca lahko pri novorojenčkih zaznamo s posebno aparaturo. Metoda ni nova, nove so možnosti aparatur, ki omogočajo presejalno merjenje. Ta merjenja olajšajo odločitve o zdravljenju NHN (24). Metoda svetlobne spektralne reflektance za merjenje optične gostote kožnega bilirubina (TcBil) je že več let na voljo kot presejalni preizkus ob odločanju za diferentnejše diagnostične ali terapevtske posege pri NHN. Metoda s presvetlitvijo in zaznavanjem svetlobnega odboja meri bilirubin v kožnih kapilarah in podkožnem tkivu (25). Neinvazivno slikovno nevrološko pregledovanje (MRI - magnetnoresonancno prikazovanje) je ob določenih pogojih lahko sredstvo za ocenjevanje nevroloških sprememb, ki jih utegne povzročiti NHN. Prisotne so dokaj značilne simetrične spremembe predvsem v globus palidus, vendar niso popolnoma specifične za prikaz posledic delovanja bilirubina na bazalne ganglije zlateničnih novorojenčkov (26, 27). Novosti pri razumevanju nevrotoksicnosti bilirubina Že konec 19. stoletja je bilo ugotovljeno, da je nekonjugirani bilirubin lahko nevrotoksin in vzrok za kernikterus (28, 29). Vendar pravi mehanizem delovanja bilirubina na ravni nevronov ostaja neznan. Natančnejši opis klinične slike novorojenčkov z zlatenico z BE in KI je bil v tej reviji že opisan (30). Zato bodo le na kratko povzete osnovne značilnosti akutne BE, ki poteka v nekaj stopnjah. V zgodnji stopnji akutne BE postanejo novorojenčki s hudo zlatenico letargični, hipotonični in slabo sesajo. Za vmesno -intermediarno stopnjo je značilno, da se stanje zavesti spreminja v smer globlje letargije, vendar so ob dražljajih bolniki pretirano razdražljivi in hipertonični. Lahko se pojavi visoka telesna temperatura in cvileč ali piskajoč jok, ki se izmenjuje z zaspanostjo in hipotonijo. Hipertonija se kaže z visokim tonusom v vratnem mišičju (z zvračanjem glave nazaj = retrokolis) ter v paravertebralnem mišičju (z upogibanjem hrbta nazaj = opisto-tonus). Po nekaterih poročilih je v tej fazi z izmenjalno transfuzijo krvi še možno izboljšati ali omiliti okvaro osrednjega živčevja (31). V napredovali stopnji bolezni, ko je okvara osrednjega živčevja najverjetneje že nepovratna, je prisoten izrazit retrokolis in opistotonus, cvileč jok, odklanjanje sesanja, apnoe, vroči- na, globok sopor do kome, občasno konvul-zije in smrt (32). KI kot kronična oblika bilirubinske ence-falopatije se pri preživelih otrocih kaže s hudo obliko atetoidne cerebralne paralize, motnjami sluha, displazijo zobne sklenine, ohromelostjo pogleda navzgor in manj pogosto tudi z inteligenčnim primanjklajem ter ostalimi težavami. Večina takih otrok kaže predhodno znake BE, toda opisani so bili bolniki z visoko hiperbilirubinemijo brez akutnih znakov BE in s kasneje izraženimi kroničnimi simptomi KI (33). Kljub že omenjenemu obširnemu raziskovanju vzrokov za BE in KI pa ostaja še vedno odprto vprašanje o tem, kakšen je osnovni mehanizem bilirubinske nevrotoksičnosti (34). Nekaj novejših hipotez o mehanizmih nevrotoksičnosti bilirubina pri novorojenčkih prikazujejo naslednja dejstva: Zavoro fosforilacije beljakovin in pep-tidov so raziskovali že pred leti, sodobnejše raziskave pa natančneje opredeljujejo mehanizme delovanja kot kaže slika 2 (35, 36). 377 Slika 2. Shematsko predstavijo predlagani mehanizem zavore fosforilacije beljakovin oziroma peptidov. ATP- adenozin trifosfat; ADP- adenozin difosfat (35). 378 Teorijo o vplivu bilirubina na homeosta-zo kalcija v celicah podpira več dokazov iz raziskovanja o vplivu bilirubina na dejavnost encima kalcijeve/calmodulinske kinaze II (CaM-Kinaza II) (38). Posledica delovanja bilirubina je povečanje znotrajceličnih koncentracij Ca2+, kar lahko poveča občutljivost celice za vplive drugih škodljivih dejavnikov npr. glutamata. Ko so raziskovali izražanje dveh beljakovin (calbindin in parvalbumin), ki vežeta Ca2+ v celicah slušnega sistema podgan z zlatenico tipa Gunn, so ugotovili, da je zmanjšano izražanje teh beljakovin zelo občutljiv kazalec možganske okvare zaradi bilirubina (34). Raziskovanje vpliva bilirubina na celi~-ne membrane poteka s pomočjo različnih raziskovalnih modelov in tehnik (39). Ob sodelovanju raziskovalcev z Inštituta Jožef Stefan v Ljubljani, smo z elektronsko paramag-netno resonanco (EPR) v celičnih kulturah potrdili strupen vpliv bilirubina na biološke membrane. Prikazali smo spremembe v značilnostih stranskih membranskih domen obeh spinsko označenih celičnih linij glodalcev na katerih so potekale raziskave (V-79: hrčkovi fibroblasti in Neuro 2a: mišji nevrob-lastom), s povprečnim povečanjem populacije bolj urejenih - manj fluidnih stranskih membranskih domen, na račun zmanjšanja neurejenih - bolj fluidnih stranskih membranskih domen. Spremembe so bile z EPR opazne ob analizi spektralnih zapisov že pri nižjih povprečnih koncentracijah bilirubina (2,5 x 10-14 in 7 x 10-14 mol/celico), pri katerih še ni bilo vpliva na preživetje in rast odpornejših V-79-celic. Obenem je bila ob enakih poskusnih pogojih in koncentracijah bilirubina ugotovljena tudi spremenjena prepustnost stranskih membranskih domen Neuro 2a. Količnik prepustnosti je bil ob dodatku bilirubina v primerjavi s kontrolno suspenzijo enakih celic statistično značilno zmanjšan (40). P-glikoprotein (Pgp) je od ATP odvisna membranska črpalka in se nahaja v svetlini možganskih kapilarnih endotelijskih celic, na membranah astrocitov ter v epiteliju horioidnega pleteža. Pgp je izražen tudi v črevesnih celicah. Deluje tako, da preko celične membrane premešča (translocira ali črpa) širok spekter substratov (41). Dokazali so, da črpa substrate neposredno iz celične membrane, še preden pridejo v stik s citoplazmo. Raziskave kažejo, da je eden substratov Pgp tudi bilirubin in da bi Pgp lahko igral določeno vlogo pri zaščiti možganov pred vstopom bilirubina v nevrone (42). Novejši koncept nevrotoksičnosti bilirubina pri novorojenčkih predvideva, da je strupenost povezana z molekulami prostega bilirubina, ki so v obliki protonirane dvojne kisline, ki lahko pasivno difundira skozi membrane. Tako okvari mitohondrije v astrocitih in nevronih ter povzroči motnje v presnovi energije, nastajajo motnje v celičnih membranah s posledičnim izstopanjem celičnih encimov in motnje v transportu nevrotransmitorjev ter v končni fazi celična apoptoza. Celice imajo v notranjosti tudi nekaj (hipotetičnih) mehanizmov, s katerimi lahko zmanjšajo raven bilirubina. To so zno-trajcelična oksidacija, konjugacija in vezava bilirubina na citosolske beljakovine, kar do neke mere lahko pojasni različno občutljivost za enake koncentracije bilirubina pri posameznih novorojenčkih (43). Različno občutljivost za bilirubin pa pojasnjuje tudi raziskovanje mehanizma bilirubinske regulacije MRPl/mrp 1 beljakovine, ki bi bil lahko pomemben prilagoditveni proces za zaščito osrednjega živčevja pred strupenostjo bilirubina (44). Novosti pri zdravljenju NHN Eden glavnih sodobnih terapevtskih postopkov ostaja obsevanje ikteričnih novorojenčkov s svetlobo vidnega spektra - fototerapija. Ste-vilne študije in klinične izkušnje so dokazale terapevtsko učinkovitost obsevanja novorojenčkov z zlatenico z vidno svetlobo, ob sorazmerno malo stranskih pojavih. V Sloveniji smo pričeli uporabljati fototerapijo leta 1972, postopek je bil tudi že opisan v tej reviji (45, 46). V bližnji prihodnosti lahko pri fototerapiji pričakujemo uporabo novejših tehnologij. Za nov vir svetlobe že uporabljajo svetlobne diode (LED - light emitting diodes) z galijevim nitritom, ki sevajo močno svetlobo izbranega ozkega spektra. Prednost novih luči je, da ob svetlobnem toku sevajo le malo ali skoraj nič toplote, so lahke, porabijo malo električne energije in jih je mogoče vgraditi Tabela 2. Diagnostična merila za zdravljenje neonatalne hiperbilirubinemije, s predvideno klinično uporabo (17). APMD - vzbujeni slušni potenciali možganskega debla; INPT - izredno nizka porodna teža - 140-170 pmol/l pri INPT >200pmol/l pri NPT >250 pmol/l pri večjih nedonošenčkih >300-350pmol/l donošeni, 3.-5. dan za vse otroke so I. dan nižje mejne vrednosti kot 3. dan indikacije za ITK pri CBil: > 200-250 pmol/l pri nedonšenih, > 350-450 pmol/l pri donošenih ali blizu donošenosti Prosti bilirubin (PBil) Vezalna sposobnost albumina titracijske metode vezava barvil selektivni označeni ligandi EPR bilirubin na eritrocitih razmerje bilirubin: albumin Klinična stanja: hemolitična bolezen, perinatalna zadušitev, sepsa, acidoza, hipotermija Profilaktično zdravljenje Sn-mezoporfirin fenobarbiton bilirubinska oksidaza Hitrost nastajanja bilirubina hitrost nastajanja CO Nevrofiziološke meritve APMD, VEP, SEP Fototerapija pri PBil: > I3 nmol/l pri INPT > I7 nmol/l pri NPT za donošene ni preverjenih mejnih vrednosti PBil Nobeden od testov ni preverjen v ustreznih kliničnih študijah. Merila za zdravljenje, ki temelje na CBil se navadno znižajo ob prisotnosti enega ali več kliničnih stanj za 50 pmol/l. Terapevtska merila so opredeljena z nomogrami. Profilaksa je indicirana ob utemeljenem pričakovanju, da se bo razvila huda ali podaljšana zlatenica, s ciljem zmanjšati obremenitev organizma z bilirubinom; nedonošenost. hemolitična bolezen Pričeti zdravljenje ko narašča CBil >5-I0 pmol/l/uro Povečano tveganje za hudo hiperbilirubinemijo ob ETCO > 2,0 ppm Nenormalni izvidi nakazujejo bilirubinsko toksičnost, upoštevati je treba začetek zdravljenja. Za vsakodnevno klinično obravnavo metode niso primerne analiza joka. 379 v prekrivala ali celo v oblačila. Primerjava učinkovitosti obsevanja ob nekaterih zgoraj omenjenih prednostih svetlobnih diod med klasično fototerapijo z modrimi fluorescentnimi žarnicami in svetilko s svetlobnimi diodami ni pokazala statistično značilnih razlik (47). Glavni izzivi za fototerapijo bodo v prihodnosti verjetno prišli s strani nefotoke-mičnih metod za preprečevanje kopičenja nekonjugiranega bilirubina. Gre za štiri potencialna biokemična področja: Zaviralci hemoksigenaze, ki so že razviti, vendar jih v klinični praksi še ne uporabljajo veliko. Gre za molekule, ki so tako podobne hemu, da tekmujejo kot substrat za encim hemoksigenazo, ga zavrejo in nastajanje bilirubina se močno zmanjša (48). Do danes so ugotovljeni učinkoviti zaviralci hemoksige-naze: brez kovine (Mf), cinkov (Zn2+), kosi-trov (Sn4+), kromov (Cr2+), manganov (Mn2+), bakrov (Cu2+), niklov (Ni2+) in magnezijev (Mg2+) porfirin, ki s spremembo obroča dajo co co O Novorojenček (1) T Ocenjevanje zlatenice na 8-12 ur. (2) Ali je prisotna zlatenica? (3) i da Starost <24 ur ali je zlatenica na oko ali po KBil dovolj huda, da terja določanje CBil ali KBil? (12) Prisotni dejavniki tveganja ali otrok star < 72 ur? (6) da Pregled pri 48 do 120 urah starosti, natančen čas pregleda zavisi od starosti v urah in prisotnosti dejavnikov tveganja (tabela 3). (8) > r Odpustite in spremljajte* v skladu z zdravnikovo presojo. (7) < N O V o Ali je zagotovljeno spremljanje? (9) Ocenite raven CBil, nosečnostno starost in uro življenja. Zdravite, če so izpolnjeni kriteriji iz tabel 6, 7 (2). (15) • Določite vzrok/e. • Zdravite, če so izpolnjeni kriteriji iz tabel 6, 7 (2). • Ponavljajte CBil na 4 do 24 ur. (18) V polje (17) Ali je bil ponovno določen CBil? (16) 3 da Ali se CBil povečuje preko odstotkovnih krivulj(2)? (17) |da da r Odpust z načrtovanim spremljanjem*. (11) Merite CBil ali Kbil, če že ni bil " merjen in zagotovite spremljanje* v skladu z ravnijo CBil. (10) V polje (5) 0 U 1 V polje (15) V polje (18) *: Starši vseh novorojencev morajo ob odpustu dobiti pisna navodila o zlatenici. Cbil: celotni bilirubin v serumu Kbil: kožni bilirubin izmerjen s presvetljevanjem kože da ne ne Slika 3. Algoritem za obravnavo zlatenice na neonatalnih oddelkih (2). deutero- (DP), proto- (PP), mezo- (MP) in bis-glikol derivate. Klinično so doslej največ preizkušali SnPP in SnMP - z nekaj stranskimi pojavi, kot so fotosenzibilizacija in inhibi-cija nekaterih drugih encimov (49). Zaviralci biliverdinske reduktaze, ki katalizira pretvorbo biliverdina v bilirubin. Rezultat novejših raziskav so študije zgradbe omenjenega encima, kar bi lahko bila osnova za kasnejši razvoj zaviralca (50). »Fotonski analogi« bi lahko bili kemične spojine, ki bi se specifično vezale na bilirubin-ske molekule in vivo ter spremenile njihovo zgradbo, da bi z notranjimi H vezmi povezana molekula postala substrat za MRP2-kanali-kularni prenašalec, ali pa, da bi molekula bilirubina postala dovolj polarna za izločanje brez prenašalca (51). Miniaturni vgradni reaktor z uridindi-fosfoglukuronosil transferazo (UGT1.1), kakršnega zaenkrat še ni mogoče izdelati, bi vseboval vezan encim UGT1.1, ki bi konjugiral dovolj bilirubina, da bi se koncentracija v serumu znižala do varne ravni (51). KLINIČNA OBRAVNAVA NOVOROJENČKOV Z ZLATENICO V neonatalnem obdobju je hiperbilirubine-mija zelo pogosta. Vidno zlatenico ugotavljajo v povprečju pri približno 2/3 novorojenčkov, v Sloveniji v zadnjih letih torej pri blizu 11.000 novorojenčkih letno (17). Večino otrok zdravimo s fototerapijo, ITK, ki je bila zelo pogost terapevtski ukrep, je postala na neo-natalnih oddelkih kot tudi pri nas redek dogodek, če ne gre pri novorojenčkih za hudo hemolizo (52, 53). Odločanje za zdravljenje največkrat še vedno temelji na koncentracijah celotnega bilirubina v serumu. Vendar so danes v pomoč pri odločanju nekatere zbirke novih ali dopolnjenih meril, od katerih je v tabeli 2 povzet primer. Ob povprečni pogostnosti hiperbilirubi-nemije v populaciji novorojenčkov ocenjujejo, da je zaradi tega treba zdraviti med 5 in 10 odstotkov vseh otrok (17). Zato so za odločanje o začetku in vrsti zdravljenja nujna natančna merila in z dokazi podprt diagnostični algoritem (slika 3), ki ga uporabljamo pri kliničnih odločitvah pri obravnavi novorojenčkov z zlatenico. K algoritmu sodi tudi tabela 3. Opozorilo: Prevedeni algoritem in vse pripadajoče tabele iz literature citirane pod 2. točko ne morejo nadomestiti originalnega besedila. Tukaj objavljeni deli originalnih navodil imajo predvsem informativni in didaktični namen. Za ustrezno klinično vodenje zlatenice je nujno uporabljati originalno navodilo, ki vsebuje dodatne relevantne podatke za delo z zlateničnimi novorojenci (2)! Tabela 3. Dejavniki tveganja za razvoj hude NHN pri novorojenčkih z nosečnostno starostjo 35 tednov ali več (približno razvrščeni po pomembnosti) (2). Glavni dejavniki tveganja • Raven CBil (celotnega bilirubina v serumu) ali KBil (transkutano izmerjenega bilirubina) v predelu z visokim tveganjem • Zlatenica, opažena v prvih 24 urah • Neskladje krvnih skupin s pozitivnim direktnim Coombsovim testom, druge znane hemolitične bolezni (npr. pomanjkanje G6PD), povečan ETCO • Nosečnostna starost 35-36 tednov • Starejši sorojenec je potreboval fototerapijo • Kefalhematom ali večje podplutbe • Izključno dojenje, posebno, kadar ne poteka dobro in je prevelika izguba telesne teže • Vzhodnoazijsko poreklo Dodatni dejavniki tveganja • Raven CBil ali KBil v predelu z visokim vmesnim tveganjem • Nosečnostna starost 37-38 tednov • Zlatenica, opažena pred odpustom iz porodnišnice • Starejši sorojenec je imel zlatenico • Makrosomen otrok ali otrok matere z diabetesom • Starost matere 25 ali več let • Moški spol Dejavniki zmanjšanega tveganja (ti dejavniki so povezani z zmanjšanim tveganjem za značilno zlatenico in so navedeni po padajočem zaporedju pomembnosti) • Raven CBil ali KBil v predelu z nizkim tveganjem • Nosečnostna starost 41 ali več tednov • Izključno hranjenje s formulo • Črna rasa • Odpust iz porodnišnice po 72 urah 382 Ob dosedanjih merilih, osnovanih na serumski koncentraciji bilirubina, je bil ker-nikterus izjemno redek. Hkrati pa so taka merila imela posebno pri donošenih novorojenčkih za posledico preveč dejavno diagnostiko in zdravljenje. Prijaznejši pristop, kot sta ga predlagala Newman in Maisels, bi bil tako upravičen (4). Toda, kot je opisano vtabeli 1, je naše trenutno znanje o presnovi bilirubina in njegovih strupenih koncentracijah še dokaj pomanjkljivo in mnoga vprašanja ostajajo odprta. Zato je lahko škodljiv tudi korenit poseg v empirično osnovane kriterije za zdravljenje NHN, kar se je pokazalo s ponovnim pojavom kernikterusa pri donošenih novorojenčkih (8, 9). Prehod na bolj prijazno postopanje z NHN ima lahko za posledico povečano tveganje za bilirubinsko strupenost za manjše število novorojenčkov, v korist velikega števila (manj aktivno obravnavanih) novorojenčkov. Prijaznejši pristop zato terja povečane napore za odkrivanje novorojenčkov z značilnim tveganjem za bilirubinsko strupenost. Zato pri obravnavi novorojenčkov opozarjajo na naslednje ukrepe in predloge (2, 54): • v porodnišnici je nujno pozorno in dejavno opazovanje novorojenčkov (zdravniki, medicinske sestre) in po potrebi merjenje CBil pred 24 urami starosti (bilirubin naj bi bil v skupini osnovnih vitalnih znakov!); • uvajanje neinvazivnih presejalnih metod za zgodnjo razpoznavo novorojenčkov s povečanim tveganjem za zgodnjo NHN in hemo-lizo; uporaba urno specifičnih odstotkovnih krivulj CBil (18); • merjenje CBil pred odpustom iz porodnišnice morebiti ob odvzemu krvi za ostale presejalne teste ali ustrezno merjenje kožnega bilirubina; • pozorna obravnava glede možnih hemo-litičnih bolezni: neskladje krvnih skupin, pomanjkanje glukoza-6-fosfatne dehidro-genaze (G-6-PD) in druge; • po odpustu - obvezno sledenje z ugotavljanjem ne samo pred odpustne ravni CBil, temveč s pozornostjo na ostale možne vzroke za NHN kot so: podplutbe, nosečnostna starost blizu 37 tednov, ustreznost dojenja, izguba telesne teže, sepsa. Na koncu pa je posebno pozornost treba nameniti vsem novorojenčkom, ki imajo »visoko neonatalno hiperbilirubinemijo« - koncentracija CBil v serumu >427 |imol/l (>25 mg/dl). Razen ustrezne urgentne zdravstvene obravnave bi jih bilo potrebno kasneje vključiti v posebno bazo podatkov za dolgotrajno sledenje, ustrezno pomoč in prospektivno ugotavljanje pojavov kasne bili-rubinske nevrotoksičnosti (18). ZAKLJUČEK Neonatalna hiperbilirubinemija je kljub obsežnemu raziskovalnemu delu še vedno etiološ-ko dokaj nepojasnjeno stanje, ki lahko pri bolnih novorojenčkih in še posebno nedonošenčkih povzroči trajno hudo okvaro osrednjega živčevja in s tem za otroka nepopravljivo motnjo v razvoju. Zato bo treba pred vsako spremembo navodil za obravnavo novorojenčkov z zlatenico dobro pretehtati vse argumente za spremembe in proti njim in uporabiti navodila ustrezno, da pri otrocih ne bo prišlo do nezaželenih zdravstvenih in razvojnih posledic (55). LITERATURA 1. Blackmon LR, Fanaroff AA, Raju TNK. Research on prevention of bilirubin-induced brain injury and kernicterus: National institute of child health and human development conference executive summary. Pediatrics 2004; 114: 229-33. 2. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant. Pediatrics 2004; 114: 297-316. 3. Hsia DY-Y, Allen GH, Gellis SS, Diamond LK. Erythroblastosis fetalis VIII. Studies of serum bilirubin in relation to kernicterus. New Engl J Med 1952; 247: 668-81. 4. Watchko JF, Oski FA. Bilirubin 20mg/dl = vigintiphobia. Pediatrics 1983; 71: 660-3. 5. Newman TB, Maisels MJ. Evaluation and treatment of jaundice in the term newborn: a kinder, gentler approach. Pediatrics 1992; 89:809-18. 6. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee for quality improvement and subcommittee on hyperbilirubinemia. Practice parameter: management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn. Pediatrics 1994; 94: 558-65. 7. Bratanič B. Neonatalna hiperbilirubinemija danes. In: Bratanič B, Felc Z, Ilijaš Trofenik A, eds. Na stičiščih neo-natologije: Zlatenica v neonatalnem in otroškem obdobju. Celje, Laško: Odsek za neontalano pediatrijo Ginekološko porodniškega oddelka SB Celje; 2002. p. 7-20. 8. Maisels MJ, Newman TB. Kernicterus in otherwise healthy, breast-fed term newborns. Pediatrics 1995; 96:730-3. 9. Ebbesen F. Recurrence of kernicterus in term and near-term infants in Denmark. Acta Paediatr2000; 89:1213-7. 10. Bratanič B. Dve leti pobude za »Novorojencem prijazne porodnišnice« v Sloveniji. ISIS 2000; IX (12): 60-4. 11. Johnson L, Bhutani K. Guidelines for management of the jaundiced term and near-term infant. Clin Perinatol 1998; 25: 555-74. 12. Seidman DS, Paz I, Armon Y, Ergaz Z, Stevenson DK, Gale R. Effect of publication of the »Practice parameter fot the management of hyperbilirubinemia« on treatment of neonatal jaundice. Acta Paediatr 2001; 90:239-41. 13. Groleger K, Novosel Sever M, Bratanič B, Veličkovic Perat M. A case of bilirubin encephalopathy in newborn due to the Rh C, E blood group incompatibility. The Mediterranean meeting of child neurology: Book of abstracts; 1995 Oct 21-24; Portorož, Slovenija. Ljubljana: Cankarjev dom; 1995. p. 101. 14. Paludetto R, Mansi G, Raimondi F, Romano A, Crivaro V, Bussi M, et al. Moderate hyperbilirubinemia induces a transient alteration of neonatal behavior. Pediatrics 2002; 110: e50. 15. Soorani-Lunsing I, Woltil H, Hadders-Algra M. Are moderate degrees of hyperbilirubinemia in healthy term neonates really safe for the brain? Pediatr Res 2001; 50: 701-5. 16. Ip S, Lau J, Chung M, Kulig J, Sege R, Glicken S, et al. Hyperbilirubinemia and kernicterus: 50 years later. Pediatrics 2004; 114: 263-4. 17. Bratlid D. Criteria for treatment of neonatal jaundice. J Perinatol 2001; 21 Suppl 1: S88-92. 18. Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour-specific bilirubin for subsequent hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics 1999; 103: 6-14. 19. Maisels MJ, Pathak A, Nelson NM, Nathan DC, Smith CA. Endogenous production of carbon monoxide in normal and erythroblastic newborn infants. J Clin Invest 1971; 50:1-8. 20. Vreman HJ, Baxter LM, Stone RT, Stevenson DK. Evaluation of a fully automated end-tidal carbon monoxide instrument for breath analysis. Clin Chem 1996; 42: 50-6. 21. Stevenson DK, Fanaroff AA, Maisels JM, Young BWY, Wong RJ, Vreman HJ, et al. Prediction of hyperbilirubinemia in near-term and term infants. J Perinatol 2001; 21 Suppl 1: S63-72. 22. Robinson PJ, Rapoport SI. Binding effect of albumin on uptake of bilirubin by brain. Pediatrics 1987; 79:553-8. _ 23. Shimabuku R, Nakamura H. Total and unbound bilirubin determination using an automated peroxidase micro- 383 method. Kobe J Med Sci 1982; 28: 91-104. 24. Shapiro SM, Nakamura H. Bilirubin and the auditory system. J Perinatol 2001; 21 Suppl 1: S52-5. 25. Rubaltelli FF, Gourley GR, Loskamp N, Modi N, Roth-Kleiner M, Sendre A, et al. Transcutaneous bilirubin measurement: a multicenter evaluation of a new device. Pediatrics 2001; 107:1264-71. 26. Palmer C, Smith MB. Assessing the risk of kernicterus using nuclear magnetic resonance. Clin Perinatol 1990; 17: 307-29. 27. Ylmaz Y, Alper G, Kilicoglu G, Celik L, Karadeniz L, Yilmaz-Degrimenci S. Magnetic resonance imaging findings in patients with severe neonatal indirect hyperbilirubinemia. J Child Neurol 2001; 16: 452-5. 28. Hervieux J. De l'ictère des nouveau-nés. These Med. Paris 1847. 29. Orth I. Ueber das Vorkommen von Bilirubinkrystallen bei neugeborenen Kindern. Virch Arch PatolAnat 1875; 63:447-62. 30. Groleger K, Bratanič B, Perat Veličkovič M. Nekonjugirana hiperbilirubinemija pri novorojenčku. Med Razgl 1998; 37:355-66. 31. Harris M, Bernbaum J, Polin J, Zimmerman R, Polin RA. Developmental follow-up of breastfed term and near-term infants with marked hyperbilirubinemia. Pediatrics 2001; 107:1075-80. 32. Johnson LH, Bhutani VK, Brown AK. System-based approach to management of neonatal jaundice and prevention of kernicterus. J Pediatr 2002; 140: 396-403. 33. Van Pragh R. Diagnosis of kernicterus in the neonatal period. Pediatrics 1961; 28: 870-6. 34. Hansen TW. Mechanisms of bilirubin toxicity: clinical implications. Clin Perinatol 2002; 29: 765-78, viii. 35. Morphis L, Constantopoulos A, Matsaniotis N. Bilirubin induced modulation of cerebral protein phosphorila-tion in neonate rabbits in vivo. Science 1982; 218:156-8. 36. Hansen TW, Mathiesen SB, Walaas SI. Modulation of the effect of bilirubin on protein phosphorylation by lysi-ne-containing peptides. Pediatr Res 1997; 42: 615-7. 37. Hansen TWR. The pathophysiology of bilirubin toxicity. In: Maisels MJ, Watchko JF, eds. Neonatal jaundice. Amsterdam: Harwood Academic Publishers; 2000. p. 89-104. 38. Churn SB, DeLorenzo RJ, Shapiro SM. Bilirubin induces a calcium-dependent inhibition of multifunctional Ca2+/cal-modulin-dependent kinase II activity in vitro. Pediatr Res 1995; 38: 949-54. 39. Leonard M, Noy N, Zakim D. The interactions of bilirubin with model and biological membranes. J Biol Chem 1989; 264:5648-52. 40. Bratanič B. Opredelitev sistema bilirubin, albumin in fibroblasti V-79 z elektronsko paramagnetno resonanco. [doktorsko delo]. Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani; 1999. 41. Gottesman MM, Patan I. Biochemistry of multidrug resistance mediated by the multidrug transporter. Ann Rev Biochem 1993; 62: 385-427. 42. Watchko JF, Daood MJ, Hansen TWR. Brain bilirubin content is increased in P-glycoprotein-deficient transgenic null mutant mice. Pediatr Res 1998; 44:763-6. 43. Ostrow JD, Pascolo L, Shapiro SM, Tiribelli C. New concepts in bilirubin encephalopathy. Eur J Cin Invest 2003; 33:988-97. 44. Ostrow JD, Pascolo L, Brites D, Tiribelli C. Molecular basis of bilirubin-induced neurotoxicity. Trends Mol Med 2004; 10: 65-70. 45. Erjavec-Bren M. Fototerapija v neonatalnem obdobju. V: Štrukelj M, editor. Sodobno zdravljenje v pediatriji. I. del. Ljubljana: Klinična bolnišnica za pediatrijo; 1977. p. 79-87. 46. Bratanič B. Fototerapija hiperbilirubinemije v neonatalnem obdobju. Med Razgl 1988; 27:115-28. 47. Siedman DS, Moise J, Ergaz Z, Laor A, Vreman HJ, Stevenson DK, et al. A new blue light-emitting phototherapy device: A prospective randomized controlled study. J Pediatr 2000; 136: 771-4. 48. Martinez JC, Garcia HO, Otheguy LE, Drummond GS, Kappas A. Control of severe hyperbilirubinemia in full-term newborns with the inhibitor of bilirubin production Sn-mesoporphyrin. Pediatrics 1999; 103:1-5. 49. Vreman HJ, Wong RJ, Stevenson DK. Alternative metalloporphyrins for the treatment of neonatal jaundice.JPeri-natol 2001; 21 Suppl 1: S108-S113. 50. Kikuchi A, Park S-Y, Miyatake H, Sun M, Sato M, Yoshida T, et al. Crystal structure of rat biliverdin reductase. Nat Struct Biol 2001; 8: 221-5. 51. McDonagh AF. Phototherapy: from ancient Egypt to the new millenium. J Perinatol 2001; 21 Suppl 1: S7-12. 52. Konjajev Z. Naša iskustva eksangvino transfuzijom kod novorodenčadi i nedonoščadi. BiltHematol Transfuz 1963; 15:115-20. 53. Bratanič B, Sever M. Umestnost izmenjalne transfuzije krvi pri novorojenčkih. Zdrav Vestn 1986;55SupplI: 17-22. 54. Bhutani VK, Johnson LH. Jaundice technologies: prediction of hyperbilirubinemia in term and near-term newborns. J Perinatol 2001; 21 Suppl 1: S76-82. 55. Gartner LM, Herrarias CT, Sebring RH. Practice patterns in neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 1998; 101: 25-31. Prispelo 2. 11. 2004