Strokovni prispevek/Professional article
POMEN ULTRAZVOČNIH ZNAČILNOSTI ENDOMETRIJA PRI NAPOVEDOVANJU VGNEZDITVE ZARODKOV V POSTOPKIH ZUNAJTELESNE OPLODITVE V NARAVNEM CIKLUSU
PREDICTIVE VALUE OF THE ECHOGRAPHIC CHARACTERISTICS OF ENDOMETRIUM ON IMPLANTATION RATE IN IN-VITRO FERTILIZATION IN UNSTIMULATED CYCLE
Lucija Kuder, Veljko Vlaisavljevic, Milan Reljič, Vida Gavric-Lovrec
Oddelek za reproduktivno medicino in ginekološko endokrinologijo, Služba za ginekologijo in perinatologijo, Splošna
bolnišnica, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Prispelo 2001-07-11, sprejeto 2001-12-03; ZDRAV VESTN 2002; 71: Supl. I: 31-4
Ključne besede: in vitro fertilizacija; naravni ciklus; ultrazvočne značilnosti endometrija; predvidevanje vgnezditve zarodka
Izvleček - Izhodišča. Namen raziskave je bil ugotoviti, ali z ultrazvočnimi značilnostmi endometrija, kot so debelina, tip in gibanje subendometrija na dan prenosa zarodka v postopkih zunajtelesne oploditve (IVF) v naravnem ciklusu lahko napovemo možnost vgnezditve zarodka.
Metode dela. V prospektivno raziskavo smo vključili 108 naravnih ciklusov IVF, pri katerih je prišlo do prenosa zarodka. Eno uro pred prenosom zarodkov smo z vaginalnim ultrazvokom merili debelino endometrija, ocenjevali izgled in gibanje endometrija. Debelino in tip endometrija smo ocenjevali v sagitalni ravnini uterusa. Ocenili smo smer gibanja, amplitu-do in obseg valovanja glede na dolžino maternične votline. Ženske smo razdelili v dve skupini: prvo skupino so tvorile tiste, ki so zanosile, in drugo tiste, ki niso.
Rezultati. Povprečna starost žensk je bila 32,8 ± 4,07 leta. Obe skupini sta bili primerljivi po starosti, bazalnih vrednostih FSH, serumski koncentraciji estradiola in povprečnem premerufo-likla na dan dajanja hCG. Stopnja zanositve na prenos zarodka je bila 22,2% (24/108), 84 (77,8%) žensk pa ni bilo nosečih.
Debelina in tip endometrija ter smer, obseg in amplituda gibanja endometrija so bili podobni v obeh skupinah in se statistično pomembno niso razlikovali (p > 0,05). Trajanje menstruacijskega ciklusa pred dajanjem hCG v skupini nenosečih je bilo statistično pomembno krajše (p = 0,002).
Zaključki. Na osnovi ugotavljanja ultrazvočnih značilnosti endometrija, kot so debelina in tip ter gibanje na dan prenosa zarodka v postopku zunajtelesne oploditve v naravnem ciklusu ne moremo predvideti možnosti vgnezditve zarodka.
Key words: in vitro fertilisation; natural cyclus; sonographic endometrial characteristics; prediction embryo implantation
Abstract - Background. The purpose of this study was to determine whether endometrial features such as thickness, type and subendometrial movements observed by ultrasound on the day of embryo transfer in in vitro fertilisation (IVF) in natural cycles, can predict implantation outcome.
Methods. One hundred and eight natural IVF cycles in which the embryo transfer was performed were included in a prospective study.
One hour prior to embryo transfer vaginal ultrasound examination was done to measure endometrial thickness, asses endometrial pattern and movements. The thickness and the type of endometrium were estimated in sagital plane of the uterus. Estimations of the direction of movements, amplitude and the amount of waves regarding the length of uterine cavity were performed.
Women were divided into two groups: the first group consisted of those who conceived and the second of those who did not.
Results. The average age of women was 32.8 ± 4.07 years. Both groups were comparable in terms of age, estradiol level and average follicle diameter on the day of hCG application. Pregnancy rate on embryo transfer being 22.2% (24/108), and 84 women (77.8%) did not conceived. The thickness, type and endometrial movements were similar in both groups, therefore, not statistically significant (p > 0.05). Duration of menstrual cycles prior to hCG application in no concived group was shorter, statistically significant (p = 0.002).
Conclusions. On the basis owing to ultrasound characteristics such as subendometrial movements, thickness and pattern on the day of embryo transfer in the natural IVF/ICSI cycle have no predictive value of embryo implantation.
Raziskavo je financiralo Ministrstvo za znanost in tehnologijo Republike Slovenije, št. pogodbe J3-8764.
Uvod
Napredek v ultrazvočni tehnologiji nam je omogočil ocenjevanje tipa endometrija, merjenje njegove debeline in opazovanje subendometrijskega gibanja (1). Pomen ugotavljanja teh značilnosti pri predvidevanju receptivnosti endometrija pa še ni popolnoma pojasnjen. Večina raziskav, ki poskuša razjasniti omenjeno dilemo, ugotavlja povezanost ultrazvočnih značilnosti endometrija z vgnezditvijo zarodkov v postopkih zu-najtelesne oploditve (IVF) v spodbujanih ciklusih. Te ugotovitve so si nasprotujoče (1-12).
Po našem mnenju najobjektivneje ugotavljamo dejavnike, ki vplivajo na vgnezditev zarodkov v postopkih IVF v naravnem ciklusu. Raziskav o povezanosti endometrijskih značilnosti z vgnezditvijo zarodkov v naravnem ciklusu je malo. Ugotavljajo le povezanost debeline in tipa endometrija z zanositvijo (13, 14). Večina avtorjev poroča, da iz debeline endometrija ni mogoče predvideti možnost zanositve (5, 8, 15), medtem ko Tomaževič in sod. poročajo o pomembno višji stopnji zanositve pri endometriju, debelejšem od 8 mm (14). Nekoliko večjo napovedno vrednost naj bi po mnenju Coulana s sod. in Uena s sod. imel le tip endometrija (8, 5). Raziskav, ki bi ugotavljale povezanost subendometrijske kontraktilnosti z zanositvijo v naravnem ciklusu IVF, pa v literaturi nismo zasledili. Tako je bil namen naše raziskave ugotoviti, ali lahko iz ultrazvočno ugotovljenih značilnosti endometrija, kot so debelina, tip endometrija in gibanja subendometrija napovemo možnost vgnezditve zarodka v IVF postopkih v naravnem ciklusu.
Materiali in metode dela
V	prospektivno raziskavo smo vključili pare, pri katerih je pri zdravljenju neplodnosti predviden stimuliran postopek IVF. Pogoj za vključitev v postopek v naravnem ciklusu je bila starost žensk manj kot 42 let, vrednosti FSH drugi dan menstruacijskega ciklusa (DMC) < 15 nmol/L, ovulacijski in redni menstruacijski ciklusi.
Ciklus smo spremljali z vaginalnim ultrazvočnim pregledom in določanjem serumskega estradiola (E2). Na dan, ko je povprečni premer folikla dosegel 15 mm oziroma manj in je bila vrednost E2 0,5 nmol/L, so preiskovanke prejele 5000 IE hCG (Pregnyl, Organon, Nizozemska). Po preteku 35-36 ur smo naredili ultrazvočno vodeno punkcijo foliklov. Jajčno celico smo kultivirali, inseminirali in ugotavljali oploditev, kot smo že opisali (15), in zarodke prenesli v maternico 72 ur po punkciji.
Uro pred prenosom zarodkov smo z vaginalnim 7,5 MHz tipalom ultrazvočne naprave Aloka SSD 1700 opravljali meritve endometrija. Zanimali so nas debelina, vzorec endometrija in gibanje subendometrija. Debelino endometrija smo izmerili v najširšem delu sagitalnega preseka, v ravni fundusa. Merili smo debelino endometrija med mejnim odbojem na stičišču endometrija z miometrijem sprednje stene in drugim mejnim odbojem s stičišča na zadnji steni maternice.
V	preseku, kjer smo ocenjevali debelino, smo ocenili sono-grafski tip endometrija. Prikazan vzorec tipa endometrija smo gradirali po naslednjih merilih. Kot vzorec A smo opredelili endometrij, ki ustreza kasni proliferacijski fazi endometrijske-ga ciklusa s hiperehogenimi zunanjimi linijami in dobro definirano centralno hiperehogeno linijo s hipoehogenim območjem med temi linijami. Kot vzorec B smo označili endometrij, ki ustreza začetni luteinizacijski fazi z zunanjim debelejšim hiperehogenim slojem in notranjo hipoehogeno plastjo s centralno slabše vidno hiperehogeno linijo. Za vzorec C smo označili endometrij v pozni luteinizaciji, za katerega je značilen celoten enakomerno hiperehogen homogen endometrij brez vidne centralne hiperehogene črte.
Gibanje endometrija skupaj s subendometrijem smo pod največjo povečavo (1:1 cm) opazovali in snemali na videotrak 60
sekund. Videotrak smo si nato ogledali na petkratno pospešeni hitrosti predvajanja. Ocenjevali smo smer gibanja, obseg valovanja glede na dolžino maternične votline in amplitudo valovanja. Smer valovanja smo označili: brez valovanja, v smeri od cerviksa k fundusu, od fundusa k cerviksu in nasprotujoče valovanje. Obseg valovanja smo označili glede na dolžino maternične votline: ni valovanja, celoten endometrij, polovica endometrija, točkovno valovanje. Aplitudo valovanja smo označili: nič, izrazita, majhna, premiki miometrija brez gibanja endometrija.
Preiskovanke so za podporo lutealne faze prejele 1500 IE hCG (Pregnyl, Organon, Nizozemska) v mišico na dan prenosa zarodka in 4 dni kasneje. Nosečnost smo ugotavljali s serumskim določevanjem hCG 16 dni po prenosu zarodkov in jo potrdili 14 dni kasneje z ultrazvočnim pregledom. Rezultate smo analizirali s pomočjo statističnega programskega paketa Statistica (StatSoft Inc., Tulsa, Oklahoma, ZDA). Preiskovanke smo razdelili v dve skupini. V prvi skupini so bile tiste, ki so zanosile, v drugi pa tiste, ki niso. Za testiranje razlik med skupinama smo uporabili Studentov t-test in x2 test za atributivne spremenljivke. P vrednosti < 0,05 smo imeli za statistično značilne.
Raziskavo je odobrila Komisija za medicinsko etiko pri Ministrstvu za zdravstvo Republike Slovenije.
Rezultati
V	raziskavo smo vključili 108 preiskovank. Povprečna starost preiskovank je bila 32,8 ± 4,07 leta in bazalna vrednost FSH 6,76 ± 2,08 IE. hCG smo aplicirali povprečno 10,87 ± 2,43 dan MC pri povprečnem premeru folikla 15,75 ± 1,33 mm in serumski vrednosti E2 0,78 ± 0,26 nmol/L.
Povprečna debelina endometrija na dan prenosa zarodka je bila 9,73 ± 2,12 mm. V 24 primerih (22,22%) je bil endometrij tipa A, v 63 primerih (58,3%) tipa B in v 21 (19,4%) primerih tipa C. V osmih (7,4%) primerih nismo ugotovili valovanja endometrija, v 67 (62,0%) je bila smer valovanja od cerviksa k fundusu, v devetih (8,3%) od fundusa k cerviksu. Nasprotujoče valovanje smo opazili v 23 (21,3%) primerih. Valovanje je zajelo celoten endometrij v 64 (59,3%) primerih, v 30 (27,8%) je bilo omejeno na polovico endometrija in v šestih (5,5%) le točkovno. Amplituda valovanja je bila v 40 (37,0%) primerih izrazita in v 50 (46,3%) primerih majhna. Med njimi jih je 24 (22,2%) zanosilo, preostalih 84 ni bilo nosečih.
Med skupino nosečih in nenosečih ni bilo statistično pomembnih razlik v starosti, bazalnih vrednostih FSH, povprečnem premeru folikla in serumski koncentraciji E2 na dan dajanja hCG. Statistično pomembno razliko smo ugotovili le v trajanju MC do dneva dajanja hCG. Ta je bil v skupini nosečih daljši kot v skupini nenosečih (12,2 ± 3,03 vs. 10,4 ± 2,04, p = 0,002). Med skupinama nosečih in nenosečih ni bilo statistično pomembne razlike v povprečni debelini endometrija, frekvenčni distribuciji tipa endometrija, smeri gibanja, obsega in am-plitudi endometrijskega gibanja (tab. 1).
Razpravljanje
V	literaturi posvečajo veliko pozornost ugotavljanju napove-dnih dejavnikov za uspešno vgnezdenje zarodkov v postopkih zunajtelesne oploditve. Namen naše raziskave je bil ugotoviti, ali lahko na osnovi ultrazvočnih značilnosti endometri-ja napovemo možnost vgnezditve zarodka v naravnem ciklusu IVF.
Meritve debeline endometrija in ocenjevanje tipa ter gibanja subendometrija je izvajal en sam preiskovalec, zato je bila zmanjšana možnost napak zaradi različnih preiskovalcev. Delež zanositve je bil primerljiv z rezultati v literaturi (13, 14, 17)
Tab. 1. Sonografske značilnosti endometrija na dan prenosa zarodka.
Tab. 1. Sonographic features of endometrium on embryotransfer day.
Značilnosti endometrija
Noseče Pregnant
Nenoseče Not pregnant
features	n - 24	(22,2%)	n - 84	(77,8%)	h
Debelina - ± SD (mm) Thickness - ± SD (mm)	10,29 ± 1,88		9,56	± 2,16	NS
Tip endometrija Endometrial pattern					
Tip A Type A	4	17%	20	24%	NS
Tip B Type B	17	71%	46	55%	NS
Tip C Type C	3	12%	18	21%	NS
Smer valovanja Direction of movements					
Ni valovanja No movements	2	8%	6	84%	NS
Cerviks-fundus Cervix-fundus	17	71%	50	60%	NS
Fundus-cerviks Fundus-cervix	0	0%	9	11%	NS
Nasprotujoča Opposite	5	21%	18	21%	NS
Obseg valovanja Range of movement					
Ni valovanja No movements	2	8%	6	7%	NS
Celotni endometrij Entire endometrium	11	46%	53	63%	NS
Polovica endometrija Half of endometrium	8	33%	22	26%	NS
Točkovno Point-like	3	13%	3	4%	NS
Amplituda valovanja Amplitude of movements					
Ni valovanja1 No movements	0	0%	3	4%	NS
Izrazita Extensive	7	29%	33	39%	NS
Majhna Small	15 2	63% 8%	45 3	53% 4%	NS NS
NS - statistično neznačilno not significant
1	- ni valovanja in subendometrijskih kontrakcij
no movements and subendometrial contractions absent
2	- ni valovanja, subendometrijske kontrakcije prisotne
no movements, subendometrial contractions present
in dovolj visok, da je bila skupina nosečih dovolj številčna za ustrezno statistično primerjavo s skupino nenosečih. Debelina endometrija na dan prenosa zarodka je primerljiva z ugotovitvami drugih avtorjev (13, 18). V skupini nosečih je povprečna debelina minimalno debelejša (10,29 ± 1,88 mm) kot v skupini nenosečih (9,56 ± 2,16 mm). Podatki v literaturi o vplivu debeline endometrija na izid prenosa zarodka se v glavnem nanašajo na stimulirane cikluse in so si nasprotujoči. Številni avtorji poročajo o povezavi debelejšega endometrija v stimuliranih ciklusih z večjo možnostjo vgnezditve zarodka (3, 4, 19), vendar nekateri avtorji tega niso uspeli potrditi (5-7, 12). V študijah, opravljenih v naravnih ciklusih, je večina avtorjev poročala, da iz debeline endometrija ne moremo predvideti možnosti zanositve (5, 8, 13, 15). Nasprotno pa Tomaže-vič s sod. poročajo, da je na možnost zanositve možno sklepati na osnovi debeline endometrija na dan dajanja hCG v naravnem ciklusu (14). Pri primerjavi ciklusov z debelino endometrija 6-8 mm in ciklusi z debelino endometrija 9-12 mm navaja statistično pomembno višji delež zanositve na prenos za-
rodka v ciklusih z endometrijem, debelejšim od 8 mm (14). Mi teh rezultatov ne moremo potrditi, kajti v naši raziskavi nismo ugotovili statistično pomembne razlike med povprečno debelino endometrija na dan prenosa zarodka med ciklusi z zanositvijo in ciklusi brez zanositve.
Vzorec endometrija se med menstruacijskim ciklusom spreminja in zrcali ustrezno delovanje progesterona na estrogen-sko stimuliranem endometriju (5). Zato je po pričakovanju v naši raziskavi in raziskavi Uena s sod. (5) najpogostejši tip endometrija na dan prenosa zarodka, tip B, ki odraža ustrezen začetek sekrecijskih sprememb po dajanju hCG v estro-gensko stimuliranem endometriju. Preseneča pa dejstvo, da v kar 41,7% ugotavljamo tip A ali C, kar pa ne ustreza pričakovani zrelosti endometrija. Omenjene ugotovitve so lahko deloma posledica nezanesljivosti sonografskega določanja dozorevanja endometrija, kajti Forrest in sodelavci so ugotovili, da je ehografski vzorec in histološki izvid skladen samo v 5080% (20). Mnenja različnih avtorjev glede napovedne vrednosti endometrijskega vzorca na izid ciklov IVF so deljena. Nekateri menijo, da vzorec endometrija ni pomemben pro-gnostični dejavnik (5, 10), na drugi strani ostali poročajo o manjši stopnji zanositve pri »nezrelih« ehogenih vzorcih (5, 19). Naši rezultati nakazujejo možnost, da bi lahko bil vmesni vzorec endometrija, ki ustreza začetni luteinizaciji, pomemben prognostičen dejavnik, saj je v skupini nosečih imelo takšen vzorec 71% preiskovank. Vendar v naši preiskavi nismo potrdili nobene statistično pomembne razlike v vzorcu endometrija na dan prenosa zarodka med skupino nosečih in nenosečih.
V naši študiji je bila frekvenčna distribucija smeri gibanja endometrija podobna v obeh skupinah in je bila najpogostejša v smeri od cerviksa proti fundusu. Naši podatki se ujemajo z ugotovitvami Ijlandove s sodelavci, ki ugotavlja v naravnih, menstruacijskih, koncepcijskih ciklusih najpogostejši vzorec gibanja v omenjeni smeri periovulacijsko in v zgodnji lutealni fazi (21).
Po ovulaciji se kontraktilnost subendometrija progresivno zmanjša (22, 23). V srednji lutealni fazi zmanjšanje kontrakcij omogoča pravilen in ustrezen kontakt zarodka z endometri-jem, kar pomaga pri vgnezdenju. Ugotovitve naše študije se ujemajo z ugotovitvami ostalih avtorjev, saj je bila v skupini nosečih preiskovank najpogostejša majhna amplituda valovanja (63%), vendar je bila razlika s skupino nenosečih premajhna in statistično neznačilna, da bi lahko govorili o ugodnem vplivu zmanjšane kontraktilnosti na vgnezdenje zarodka. Fanchin s sod. so v svoji raziskavi uterine kontraktil-nosti uporabili računalniško podprt sistem spremljanja kon-trakcij in s tem objektivno vrednotenje rezultatov (2). Ugotovili so, da visokofrekvenčne uterine kontrakcije na dan prenosa zarodka v stimuliranem ciklusu ovirajo uspešno vgne-zditev zarodka verjetno zaradi izločitve zarodka iz maternične votline.
Ugotovljeni obseg valovanja glede na dolžino fundusa v naši študiji nakazuje povezanost »mirujočega endometrija« oziroma endometrija z valovanjem, omejenim le na manjšo površino maternične votline z višjo stopnjo zanositve. V skupini nosečih je imelo samo 46% preiskovank obseg valovanja skozi celoten uterus, za razliko od nenosečih, ki so imele to vrsto valovanja vidnega v 63%. Vendar tudi ta razlika ni bila statistično značilna. Zato sklepamo, da obseg valovanja nima pomembnejše napovedne vrednosti za vgnezditev zarodkov v postopkih IVF v naravnem ciklusu. To se tudi ujema z ugotovitvami Vlaisavljevica in sod. v stimuliranem ciklusu (1).
Zaključki
Zaključimo lahko, da z ocenjevanjem ultrazvočnih značilnosti endometrija, kot so debelina, izgled in gibanje na dan preno-
sa zarodka, ne moremo z gotovostjo napovedati možnosti vgnezditve zarodka v IVF postopkih v naravnem ciklusu. Vendar se je potrebno zavedati, da je naš vzorec premajhen za dokončne zaključke, zato bi bilo potrebno rezultate potrditi na večjem številu ciklusov.
Literatura
1.	Vlaisavljevic V, Reljič M, Gavric-Lovrec V, Kovačič B. Subendometrial contractility is not predictive for in vitro fertilisation (IVF) outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 17: 239-44.
2.	Fanchin R, Righini C, Francois O et al. Uterine contractions at the time of embryo transfer alter pregnancy rates after in-vitro fertilisation. Hum Re-prod 1998; 13: 1968-74.
3.	Gonen Y, Casper RF. Prediction of implantation by the sonographic appearance of endometrium during controlled ovarian stimulation for in vitro fertilisation. In Vitro Fertil Embryo Transf 1990; 7: 146-52.
4.	Sher G, Dodge S, Massarani G et al. Management of suboptimal sonographic endometrial patterns in patients undergoing in vitro fertilisation and embryo transfer. Hum Reprod 1993; 8: 347-9.
5.	Ueno J, Oehninger S, Brzyski RG et al. Ultrasonographic appearance of endometrium in natural and stimulated in-vitro fertilization cycles and its correlation with outcome. Hum Reprod 1991; 6: 901-4.
6.	Khalifa G, Brzyski RG, Oehninger S, Acosta A, Mausher SJ. Sonographic appearance of endometrium: the predictive value for the outcome of in-vitro fertilisation in stimulated cycles. Hum Reprod 1992; 7: 677-80.
7.	Eichler C, Krampl E, Reichel V et al. The relevance of endometrial thickness and echo patterns for the success of in vitro fertilization evaluated in 148 patients. J Assist Reprod Genet 1993; 19: 223-7.
8.	Coulam CB, Bustillo M, Soenksen DM, Britten S. Ultrasonographic predictors of implantation after assisted reproduction. Fert Steril 1994; 2: 1004-10.
9.	Olivera J, Baruffi R, Mauri A, Petersen C, Borges M, Franco J. Endometrial ultrasonography as predictor of pregnancy in in-vitro fertilisation programme after ovarian stimulation and gonadotropin relesing hormone and gonadotropins. Hum Reprod 1997; 12: 2515-8.
10. Gavric V, Vlaisavljevic V. Characteristic of endometrium in conceivers and nonconceivers after IVF. Hum Reprod 1993; 8: Suppl 1: 37-7.
11.	Friedler S, Schenker JG, Herman A, Lewin A. The role of ultrasonography in the evaluation of endometrial receptivity following assisted reproductive treatments: a critical review. Human Reprod Update 1996; 2: 324-35.
12.	Kupesic S, Bekavac I, Bjelos D, Kurjak A. Assessment of endometrial receptivity by transvaginal color doppler and three-dimensional power doppler ultrasonography in patients undergoing in vitro fertilization procedures. J Ultrasound Med 2001; 20: 125-34.
13.	Daya S, Gunby J, Hughes EG, Collins JA, Sagle MA, Young Lai EV. Natural cycles for in vitro fertilization: cost-effectiveness analysis and factors influencing outcome. Hum Reprod 1995; 10: 1719-24.
14.	Tomazevic T, Gersak K, Meden-Vrtovec H et al. Clinical parameters to predict the success of IVF/ET in the natural cycles. Assisted Reprod 1999; 9: 149-56.
15.	Al-Shawaf T, Yang D, Al-Magid Y et al. Ultrasonic monitoring during replacement of froze/thawed embryos in natural and hormone replacement cycles. Hum Reprod 1993; 8: 2068-74.
16.	Vlaisavljevic V, Kovacic B, Gavric V. In vitro fertilisation program based on programmed cycles monitored by ultrasound only. Int J Gynecol Obstet 1992; 39: 227-31.
17.	American Fertility Society, Society for Assisted Reproductive Technology. Assisted reproductive technology in the United State and Canada: 1992 results generated from American Fertility Society/Society for Assisted Reproductive Technology Registry. Fertil Steril 1994; 62: 1121-7.
18.	Paulson RJ, Sauer MV, Lobo RA. Embryo implantation following human in vitro fertilisation: Importance of endometrial receptivity. Fertil Steril 1990; 53: 870-4.
19.	Check JH, Lurie D, Dietterich C, Callan C, Baker A. Adverse effect of homogenous hyperechogenic endometrial sonographic pattern, despite adequate endometrial thickness on pregnancy rates following in vitro fertilisation. Hum Reprod 1993; 8: 1293-6.
20.	Forrest TS, Elyaderani MK, Muilenburg MI et al. Cyclic endometrial changes: US assessment with histologic correlation. Radiology 1988; 16: 233-40.
21.	Ijland MM, Evers JLH, Dunselman GAJ, Vlovics L, Hoogland HJ. Relation between endometrial wavelike activity and fecundability in spontaneous cycles. Fertil Steril 1997; 67: 492-6.
22.	Lyons EA, Taylor PJ, Zheng XH, Ballard G, Levi CS, Kredenster JV. Characterisation of subendometrial myometrial contractions throughout the menstrual cycle in normal fertile women. Fert Steril 1991; 55: 771-4.
23.	Abramowicz JS, Archer DF. Uterine endometrial peristalsis-a transvaginal ultrasound study. Fertil Steril 1990; 54: 451-4.