3 UVODNIK Etika za zaščito šibkejšega – Ob prenovi Kodeksa zdravniške etike Etika za zaščito šibkejšega – Ob prenovi Kodeksa zdravniške etike Ethics in defense of the weak – Revised Code of Medical Ethics Matjaž Zwitter, Zvonka Zupanič Slavec, Božidar Voljč Kodeksa zdravniške etike ne pre-navljamo vsako leto. Prav je zato, da se najprej poklonimo spomi- nu in modrosti naših učiteljev, ki so na Slovenskem v besedi in z dejanji utrdili pot do razumevanja zdravniške etike. Etika slovenskih zdravnikov je bila od nekdaj del univerzalnega krščanske- ga medicinskega etosa. Naši zdravniki so se od razmaha porenesančne medi- cine dalje večinoma šolali na Dunaju, v Padovi, Budimpešti in Pragi ter prevze- mali tamkajšnja načela medicinske eti- ke. Društvo zdravnikov na Kranjskem je ob ustanovitvi leta 1861 prvič združilo kranjske zdravnike, ki so skupno razmi- šljali o problemih stroke, zanesljivo pa tudi o etičnih vprašanjih, čeprav o tem ni pisne zapuščine. Med najbolj razmi- šljajočimi in strokovno pišočimi sloven- skimi zdravniki v 2. polovici 19. stoletja in v začetku 20. stoletja so bili dr. Josip Vošnjak, dr. Fran Göstl, primarij Franc Derganc st. in še kdo. Slednji je bil leta 1929 tudi ustanovitelj strokovnega glasila Zdravniški vestnik, pred tem pa pomem- ben podpornik nastanka ljubljanske Me- dicinske fakultete, katere pobudniki so bili tudi zdravnik in pisatelj dr. Lojz Kra- igher, primarij Alojz Zalokar in dr. Ivan Oražen. Čas med svetovnima vojnama je bil za slovensko zdravništvo zelo viharen. Na težave zaradi pomanjkanja osebja, bolniških postelj, zdravil in na omejeva- nje zdravniških pravic so zdravniki opo- zarjali z javnimi peticijami. Med drugo svetovno vojno se je etič- na zavest slovenskih zdravnikov dokaza- la na najbolj prepričljiv način. Slovensko partizansko zdravstvo ostaja edinstven pojav v vsej okupirani Evropi. Enako herojstvo so kazali tudi zdravniki, ki so ostali na okupiranem ozemlju, v bolni- šnicah zdravili in skrivali podpornike osvobodilnega gibanja ter z zdravili in z drugim medicinskim materialom poma- gali patrizanskemu zdravstvu. Po drugi svetovni vojni se je tudi na Slovenskem močno okrepilo zavedanje o pomenu zdravniške etike. Jože Potrč, brata Janez in Lev Milčinski, Drago Mu- šič, Tone Ravnikar, Anton Dolenc in Jože Trontelj so utirali poti razumevanju de- ontoloških in etičnih načel. Kratek oris bomo opisali v treh odstavkih: izobraže- vanje, delo Komisije za medicinsko etiko in normativno zapisana etična določila. Ko govorimo o izobraževanju iz me- dicinske etike, moramo najprej poudariti velik pomen neformalnega izobraževa- nja. Za študente in za mlade zdravnike ni nič pomembnejšega od osebnega zgleda zdravnikov, ki jih uvajajo v vse skrivnosti poklica in pri praktičnem pouku prika- žejo primeren odnos do bolnikov. Med stotinami izjemnih zdravnikov na vseh področjih medicine naj omenimo le ene- Javno zdravstvo (varstvo pri delu)Uvodnik Zdrav Vestn | januar – februar 2017 | Letnik 86 4 Zdrav Vestn | januar – februar 2017 | Letnik 86 JaVNO ZDraVStVO (VarStVO prI DELU) Slika: akademik prof. dr. Janez Milčinski ga – akademika Leva Milčinskega, psihi- atra in humanista z njegovimi brezčasni- mi poglobljenimi pogledi na bolnika in zdravnika. Seveda pa tudi pri etiki ne gre brez sistematičnega razumevanja teore- tičnih osnov, zato je nujen tudi formalni pouk medicinske etike. Ta pot se je odpr- la leta 1945 z ustanovitvijo popolne Me- dicinske fakultete Univerze v Ljubljani in z njo tudi Inštituta za sodno medicino. Prvi predstojnik, zdravnik, pravnik in kasnejši akademik Janez Milčinski je po- stavil temelje medicinske deontologije, za katero je napisal tudi prvi učbenik, ki ga krasi jedrnat, poglobljen in človeško razumevajoč jezik  (1). Njegovo delo sta nadaljevala prof. dr. Anton Dolenc z zanj značilnimi, obsežnimi objavami (2) ter prof. dr. Jože Balažic. Ob ustanovitvi Me- dicinske fakultete Univerze v Mariboru pa so pri pouku etike naredili še korak naprej: po zgledu večine evropskih me- dicinskih fakultet in tudi po priporočilu Svetovnega zdravniškega združenja so predmetu medicinska etika in pravo do- delili samostojno katedro. Da je to prava pot, priča odlično sodelovanje študen- tov, ki pri pouku aktivno sodelujejo in so med drugim prevedli tudi Priročnik zdravniške etike (3). V zdravstvu ni napredka brez raz- iskav. Izkazalo pa se je, da znanstvena radovednost ali osebni interesi zdravni- ke lahko zapeljejo v etično sporne razi- skave. Svetovna zveza zdravnikov je zato leta 1964 v Helsinkih sprejela deklaraci- jo, po kateri so zdravniki tudi v raziska- vah dolžni spoštovati zdravje, varnost in pravice bolnikov. Opravljajo jih lahko le usposobljeni posamezniki z nadzorom izkušenega mentorja in z etičnim so- glasjem odbora, ki ga sestavljajo ugledni strokovnjaki. V Sloveniji je že leta 1966 prof. dr. Janez Milčinski ustanovil Odbor za ocenjevanje etične primernosti razi- skav za pridobitev doktorskega naslova, ki je v letu 1977 prevzel nalogo za ocenje- vanje vseh raziskav v slovenskem zdra- vstvu. Kasnejši razvoj biotehnologije je odprl nove etične izzive pri transplanta- ciji organov in tkiv, genetiki in klonira- nju. Usmerjevalni odbor za bioetiko pri Svetu Evrope je leta 1996 v Oviedu spre- jel Konvencijo o človekovih pravicah in dostojanstvu človeškega bitja v zvezi z biomedicino. Med njenimi ključnimi avtorji je bil dolgoletni predsednik Ko- misije za medicinsko etiko prof. dr. Jože Trontelj, ki se je s svojim delom dotikal tanke meje med bolnikovim tostran- stvom in onostranstvom in to povezoval s tradicijo klasične evropske duhovne misli in krščanskega etosa. V današnji sestavi je Komisija Repu- blike Slovenije za medicinsko etiko sku- pina priznanih strokovnjakov različnih medicinskih in drugih družbenih podro- čij, ki kot nacionalno posvetovalno telo za področje medicinske bioetike deluje v okviru Ministrstva za zdravje. V svojem delovanju se ravna po načelih mednaro- dnih etičnih deklaracij in konvencij za področje raziskav v zdravstvu. Je samo- stojna in v svojih odločitvah neodvisna. Opredeljuje in ocenjuje etične smernice Etika za zaščito šibkejšega – Ob prenovi Kodeksa zdravniške etike 5 UVODNIK Slika: akademik prof. dr. Jože trontelj v zdravstvenem varstvu, raziskavah in izobraževanju in ščiti pravice vseh, ki so vključeni v raziskave. Oblikuje navodila za pripravo raziskovalnih in drugih vlog za njihovo etično ocenjevanje in meri- la za delo bolnišničnih etičnih komisij. Opredeljuje se tudi o pravnih in social- nih področjih, ki so neposredno ali po- sredno povezana z zdravstvom, svetuje vladnim službam, ustanovam, socialnim skupinam in drugim družbenim dejav- nostim. Sodeluje pri delu Usmerjevalne- ga odbora za bioetiko pri Svetu Evrope in z nacionalnimi komisijami posame- znih držav. Komisija spoštuje pluralnost, sekularnost in demokratičnost sloven- ske družbe, odziva se na etične izzive in potrebe različnih socialnih in ranljivih družbenih skupin. Spodbuja strpnost, sodelovanje, izmenjavo mnenj in dogo- vore med različnimi etičnimi stališči in interesi. Je zagovornica spoštovanja ži- vljenja, zdravega okolja, javnega interesa, pravičnosti in enakopravnosti. Kratek pregled zgodovine zdravni- ške etike na naših tleh zaključujemo z orisom normativnih dokumentov. Prvi Kodeks zdravstvenih delavcev Jugoslavije je leta 1963 pripravili ptujski zdravnik in politik dr. Jože Potrč v soavtorstvu z akad. Janezom Milčinskim, prim. dr. Dragom Mušičem in dr. Tonetom Ravnikarjem. V samostojni Sloveniji pa je bil Kodeks medicinske deontologije sprejet decem- bra leta 1992 ter dopolnjen pet let kasne- je. V letu 2016 smo pod imenom Kodeks zdravniške etike našo »etično ustavo« dobili v novi posodobljeni obliki (4). Ko se po tem pogledu v zgodovino vrnemo v današnji čas, se najprej vpraša- mo, čemu sploh govorimo o etiki? Čemu etika, ko pa nam odnose med ljudmi ureja pravni sistem z ustavo in z mno- žico zakonov, mednarodnih konvencij, predpisov? Kje je mesto etike, ko pa je že pravni sistem preobsežen, pogosto ne- pregleden? Pravo in etika, oba sistema, naj zago- tovita pravičnost v odnosih med ljudmi ter preprečujeta konfliktne situacije ali jih pomagata razrešiti. Ko gre za vlogo prava in etike, je ena od bistvenih razlik med njima v moči tistega, ki išče pravico. Pravo sorazmerno dobro deluje, ko gre za urejanje odnosov med enakopravni- mi osebami. Kadar pa ge za izrazito ne- enakopravne odnose, pravo pogosto ne zmore zaščititi šibkejše strani. Tudi če so zakoni dobro napisani in tudi če je pra- vica nedvomno na strani šibkejšega, si ta ne zna, ne zmore ali ne upa poseči po pravni zaščiti. Odnosi med starši in otro- ki, med učitelji in učenci, med politiki in državljani, med novinarji in bralci, med zdravniki in bolniki – so značilni prime- ri neenakopravnih odnosov, ki jih zgolj s pravnimi orodji ne moremo urejati. Prav pri neenakopravnih odnosih najde svoje mesto etika: ne s prisilo ali kaznijo, tem- več z jasnim svarilom proti zlorabi pre- moči. Pri odnosih v zdravstvu nekateri kot šibko stran vidijo le bolnika. To poeno- stavitev so si dovolili pri sprejemanju Zakona o pacientovih pravicah. Celoten 6 Zdrav Vestn | januar – februar 2017 | Letnik 86 JaVNO ZDraVStVO (VarStVO prI DELU) zakon je usmerjen v zaščito bolnikov in v naštevanje krivic, ki bi se jim lahko pripetile, skoraj nič pa ne govori o dol- žnostih bolnikov in o tem, da so lahko kršene tudi pravice druge strani, torej zdravnikov in ostalih zdravstvenih de- lavcev. Ni tako redko, da je zdravnik ti- sta šibka stran, na kateri se lomijo vse slabosti našega zdravstva. Včasih gre za neposredno grožnjo s strani bolnikov in njihovih svojcev, prav tako pogoste pa so javne obtožbe in medijski linč. Ko smo prenavljali Kodeks zdravni- ške etike, smo poskušali razumeti odnos bolnika in zdravnika, kakor se kaže v re- sničnem svetu, torej drugače od idealizi- rane podobe. Partnerstvo med bolnikom in zdravnikom, kot ga predpostavljajo nekateri pravniki, se v življenju pogosto pokaže kot utvara. Bolnik je mnogokrat nemočen ali pa slabo razume pojasni- la, zato svoje pravice do soodločanja ne more ali pa ne želi udejaniti. Bolnik je torej šibkejša stran, ki naj ji etični kodeks ponudi oporo. Posebno zaščito potre- bujejo najšibkejši med bolniki – otroci, hudo bolni in onemogli. V posebej ko- čljivem položaju se znajde zdravnik, ka- dar uvidi, da starši ali skrbniki ne odloča- jo v najboljšem interesu bolnika. Zakon o pacientovih pravicah za tak primer ne daje uporabnega nasveta, v prenovlje- nem kodeksu pa se temu vprašanju ni- smo mogli izogniti: kadar zdravniki na konziliju soglasno odločijo o ravnanju, ki je v bolnikovem najboljšem interesu, jih morebitno drugačno stališče svojcev ali skrbnikov ne zavezuje. Ali prenovljeni Kodeks zdravniške etike lahko daje priporočila, ki so v na- sprotju z veljavno zakonodajo? Da, kajti pravo in etika ne izhajata iz enakih izho- dišč. Kakor je na eni strani lahko neko dejanje sicer etično zavržno, pa ga pravo ne zna ali ne zmore obsoditi, tako je mo- žen tudi obraten položaj. Na tak primer smo že pokazali pri vprašanju nadome- stnega odločanja. Če svojci ne dovolijo zdravniškega ukrepa, ki je zanesljivo v bolnikovem najboljšem interesu in če ne gre za nujno ukrepanje, ima po zakonu zdravnik le eno možnost: sproži lahko postopek za dodelitev skrbništva drugi osebi. Odveč je pripomniti, da bo tak po- stopek trajal zelo dolgo, vsekakor mnogo dlje, kot bi bilo tudi v nenujnem primeru strokovno dopustno. Zdravnik, ki ne bo upošteval želje staršev, pač pa bo sledil soglasnemu mnenju konzilija in nare- dil vse, da reši otroka, bo seveda tvegal, da ga obtožijo, da je ravnal brez soglasja staršev. Toda kot je dejala naša spoštova- na kolegica: če sem že na sodišču, sem raje obtožena, da sem rešila življenje, kot pa da mi sodijo, ker sem ravnala v na- sprotju s strokovnimi načeli in življenja nisem rešila. Solidarnost med zdravniki je od Hi- pokrata dalje zapisana v vseh etičnih dokumentih, zato se ji tudi v prenovlje- nem kodeksu nismo izognili. Zdravniki bomo svojim kolegom, pa tudi drugim zdravstvenim delavcem in študentom medicine namenili posebno pozornost in prednostno obravnavo. Tudi tu sta si zakonodaja in etični kodeks navzkriž in samo upamo lahko, da se ne bo ka- kšen nadzornik spotaknil ob domneven privilegij našega poklica. Spomnili ga bomo, da je tako že več kot dva tisoč let; in povedali mu bomo, da si zdravniki vzamemo manj kot polovico bolniškega staleža, kot bi ga pri isti bolezni odobrili svojim bolnikom (5). Beseda o zdravni- škem privilegiju je zato ne le pretirana, pač pa sprevržena. Omenimo naj še tretji primer naspro- tja s pravnimi določili. V Kodeksu zdrav- niške etike smo zapisali, da je ob obtožbi zdravniške napake bolnik tisti, ki določa polje zaupnosti. Kaj naj to v praksi po- meni? Pritožbe in obtožbe bolnikov in njihovih zagovornikov so zelo pogosto pristranske in ne navajajo vseh okoliščin Etika za zaščito šibkejšega – Ob prenovi Kodeksa zdravniške etike 7 UVODNIK spornega dogodka. Če bolnik ali njegovi svojci javno spregovorijo o obtožbi, po- tem ima tudi zdravnik pravico, da v svoj zagovor javno razkrije tiste podatke, ki so ključni za oceno domnevno spornega ravnanja. Čeprav z ozko pravnega stali- šča takšno zdravnikovo razkritje oseb- nih podatkov brez bolnikovega izrecne- ga soglasja ni dovoljeno, pa z etičnega stališča vendarle smemo zagovarjati pra- vico do samoobrambe. Mar naj zdravnik živi pod bremenom javnih pristranskih obtožb več let, vse do pravnomočne od- ločitve sodišča? Prenovljeni Kodeks zdravniške etike je nastajal v prizadevanju, da bi zdrav- niku, ostalim članom zdravstenega tima in bolnikom ponudil napotke za varno in uspešno delo. Že v preambuli smo do- brobit bolnika postavili na prvo mesto, torej pred zavezo stanovske zdravniške solidarnosti. Če dobro premislimo, je dobrobit bolnika tista osrednja točka, okrog katere se suče vse – strokovna usposobljenost, kadrovski, finančni in prostorski pogoji za varno delo, dobra komunikacija, dobri odnosi med zdrav- niki in v zdravstvenem timu. Zavezanost dobrobiti bolnika nas povezuje v zdrav- niškem poslanstvu. Ta uvodnik posvečamo pionirjema zdravniške etike akademikoma prof. dr. Janezu Milčinskem in prof. dr. Jožetu Trontlju. Literatura 1. Milčinski J. Medicinska etika in deontologija. Lju- bljana: Univerzum; 1982. 2. Dolenc A. Medicinska etika in deontologija. 2. Razprave. Ljubljana: Mihelač; 1997. 3. Williams JR. Priročnik zdravniške etike. Maribor: Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru; 2016. 4. Kodeks zdravniške etike. Zdrav Vestn. 2017;86(1– 2):76–84. 5. Bosilj D, Cankar K. Zdravnik kot bolnik. Razisko- valna naloga za dekanovo nagrado. Maribor: Me- dicinska fakulteta Univerze v Mariboru; 2017.