Martina Vrankar1 Presejalni program za pljučnega raka Lung Cancer Screening Program IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: pljučni rak, presejanje, računalniška tomografija z nizkimi odmerki sevanja, kadilci, izbira ciljne skupine, umrljivost za pljučnim rakom Pljučni rak kljub novim načinom zdravljenja po umrljivosti ostaja na prvem mestu med vsemi raki, prav tako je petletno preživetje le okoli 20%. Podatki raziskav kažejo, da lahko presejanje pljučnega raka pomembno zniža umrljivost za pljučnim rakom pri kadilcih, saj omogoča odkrivanje pljučnega raka v zgodnjih stadijih. Na osnovi rezultatov raziskav je bilo objavljeno priporočilo Sveta Evropske unije, ki je države članice pozvalo, naj preuči- jo izvedljivost in učinkovitost uporabe računalniške tomografije z nizkimi odmerki seva- nja za presejanje pri osebah z visokim tveganjem za pljučnega raka. Program presejanja pljučnega raka je pomembno drugačen od že uveljavljenih presejalnih programov in odpi- ra številna vprašanja, kot so izbira ciljne skupine, načini vabljenja na presejanje za čim boljši odziv povabljenih, ukrepi za manjšanje škodljivosti presejanja, vključevanje programov za opuščanje kajenja v program presejanja, stroškovna učinkovitost, obravnava naključnih najdb, zagotavljanje tehničnih in kadrovskih potreb ter zagotavljanje kakovosti. Svet Evropske unije zato priporoča implementacijske pilotne raziskave, ki bodo ugotavljale ustreznost programa v določenem okolju, pred množično organiziranim presejanjem. aBSTRaCT KEY WORDS: lung cancer, screening, low-dose computed tomography Lung cancer remains the leading cause of cancer-related death despite new treatment options. The five-year survival rate is only around 20%. Data from studies have shown that lung cancer screening could significantly reduce lung cancer mortality in smokers, as it enables lung cancer to be detected in its early stages. Based on the research results, a recommen- dation was published by the Council of the European Union, which called on member sta- tes to investigate the feasibility and effectiveness of using low-dose computer tomography for screening people at high risk of lung cancer. The lung cancer screening program is signi- ficantly different from already established screening programs and raises many questions, such as the selection of the target group, methods of invitation for the best possible respon- se, measures to reduce harmful effects, inclusion of smoking cessation programs, cost effec- tiveness, dealing with random findings, ensuring technical and personnel needs, and quality assurance. The Council of the European Union therefore recommended the use of imple- mentation pilot studies before population-based organized screening, which would enable the implementation of appropriate programs in specific environments. 1 Doc. dr. Martina Vrankar, dr. med., Sektor za internistično onkologijo, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; mvrankar@onko-i.si 263Med Razgl. 2023; 62 (3): 263–72 • doi: 10.61300/mr6203002 • Pregledni članek mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 263 UvOD Pljučni rak v svetu in pri nas predstavlja veliko zdravstveno, socialno in ekonomsko breme. Pljučni rak je najpogostejši rak pri moških in tretji najpogostejši rak pri žen- skah v svetu, po umrljivosti pa je na prvem mestu. Po podatkih Svetovnega observa- torija za raka (Global Cancer Observatory) je bilo v letu 2020 v svetu odkritih 2.200.000 novih  primerov  in  skupno  zabeleženo 1.800.000 smrti zaradi pljučnega raka (1). V Sloveniji je po podatkih Registra raka Republike Slovenije pljučni rak po pogost- nosti  pri  moških  in  ženskah  na  tretjem mestu, po umrljivosti pa je na prvem mestu pri obeh spolih. Leta 2019 je za pljučnim rakom zbolelo 1605, umrlo pa 1221 ljudi (2). Približno  50%  bolnikov  s  pljučnim rakom ima v času diagnoze razsejano bole- zen in kljub znatnemu napredku pri klini- čnem obvladovanju bolezni v zadnjih letih preživetje ostaja slabo. V Sloveniji je bilo petletno preživetje v  letih 2014–2018 za ženske  26,2%,  za  moške  pa  17,9%  (2). Sicer imajo bolniki največjo možnost ozdra- vitve v zgodnjih stadijih bolezni, pa vendar je takih primerov le okoli 20% (3).  Glavni dejavnik tveganja za razvoj plju- čnega raka je kajenje tobaka, ki predstavlja vzročni dejavnik za več kot 80% primerov pljučnega raka. Kajenje  tobaka  je vodilni svetovni  vzrok bolezni  in  smrti,  ki  ga  je mogoče preprečiti. Kljub velikim naporom v  svetu  in  pri  nas,  tako  s  preventivnimi ukrepi kot z napredkom sodobnega zdra- vljenja,  pljučni  rak  ostaja  eden  od  rakov z najslabšo prognozo (4).  UPRavIČENOST PRESEJaNJa PLJUČNEGa RaKa Presejanje  za  raka  je  javnozdravstvena intervencija, s katero želimo pri peščici ljudi zgodaj odkriti ali preprečiti raka s prese- jalnim pregledom, ki ga opravimo pri veli- kem številu zdravih ljudi. Vsak nov presejalni program, ki ga moramo vpeljati organizira- no,  mora  izpolnjevati  stroga  merila,  saj lahko  le  tako  zagotovimo  prevladovanje koristi nad škodo, ki jo nov program lahko povzroči na ravni posameznika ali popula- cije (5, 6).  Za  izvajanje  programov  zgodnjega odkrivanja raka je ključnega pomena prev- ladovanje koristi nad škodo, ki jo preseja- nje prinaša. Koristi, ki so običajno izražene v zmanjšanju umrljivosti, morajo prevladati nad škodo, ki jo prinaša presejanje, vključno: • z napačno pozitivnimi rezultati,  • s prekomernim odkrivanjem,  • s psihološko stisko in  • z invazivnimi postopki diagnostike. Po drugi strani mora biti program preseja- nja stroškovno učinkovit, uporabljati mora preiskave, ki so sprejemljive za ciljno popu- lacijo, zdravstveni sistem pa mora biti spo- soben  preiskave  izvajati  in  omogočiti potrebno nadaljnjo diagnostiko v primer- nem časovnem okviru. Pljučni rak izpolnjuje številne kriteri- je, ki  jih navajajo mednarodna merila za upravičenost presejanja in ki jih povzema tudi  Svetovna  zdravstvena  organizacija (World  Health  Organization,  WHO)  kot pogoj za izvajanje populacijskega orga- niziranega  presejanja.  Epidemiološke značilnosti  pljučnega  raka  predstavljajo pomemben javnozdravstveni problem, saj ima visoko obolevnost in umrljivost, nara- vni potek pa omogoča zgodnjo odkrivanje v fazi, ko še ne povzroča simptomov in je zato posameznik ne zazna sam. Zdravljenje pljučnega raka je uspešnejše, če je pljučni rak odkrit v zgodnjem stadiju. Raziskave presejanja pljučnega raka so določile cilj- no skupino, pri kateri koristi presegajo tve- ganja. Prav tako so raziskave pokazale, da je za presejanje pljučnega raka ustrezna dia- gnostična  preiskava  računalniška  tomo- grafija  z  nizkimi  odmerki  sevanja  (angl. low-dose computer tomography, LDCT). V razi- skavah so na različne načine obravnavali pozitivne rezultate presejalnega testa, kar je vodilo v različne deleže napačno pozi- 264 Martina Vrankar Presejalni program za pljučnega raka mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 264 tivnih ali negativnih rezultatov, ki so s sod- obnimi pristopi dosegli sprejemljivo nizke vrednosti. Obstajajo torej trdni dokazi, da so  prednosti  organiziranega  presejanja pljučnega raka večje kot njegovi neželeni učinki.  Decembra 2022 so bila tako na osnovi izsledkov raziskav objavljena prenovljena priporočila Sveta EU, ki pozivajo države čla- nice, naj preučijo izvedljivost in učinkovi- tost LDCT za presejanje pljučnega raka pri osebah z visokim tveganjem za nastanek pljučnega raka, presejalni pregled pa pove- žejo s preventivnimi pristopi za zmanjše- vanje razširjenosti kajenja (7).  K  prenovljenim  priporočilom  Sveta Evropske unije (Council of European Union) so prispevali predvsem rezultati dveh veli- kih  naključnih  raziskav,  ki  sta  potekali v ZDA in Evropi ter vključevali aktivne ali bivše  kadilce med letoma 2002  in  2006. Leta 2011 so bili objavljeni rezultati ame- riške  nacionalne  raziskave  za  presejanje pljučnega raka (The National Lung Screening Trial, NLST), ki je naključno razdelila akti- vne in nekdanje kadilce z visokim tvega- njem za razvoj pljučnega raka v dve skupini, v prvi so udeleženci enkrat letno tri zapo- redna leta opravili LDCT, v drugi pa rent- genski  posnetek  pljuč  (8).  Vključenih  je bilo 53.454 udeležencev z visokim tvega- njem za nastanek pljučnega raka. Po sred- njem času spremljanja 6,5 leta so poroča- li  o  20 %  znižanju  umrljivosti  zaradi pljučnega  raka  v  skupini,  ki  je  opravila LDCT, v primerjavi s tistimi, ki so opravi- li rentgenski posnetek pljuč. Leta 2019 so bili objavljeni rezultati podaljšanega sprem- ljanja  udeležencev  raziskave  s  srednjim časom spremljanja 12,3 leta, ki so potrdili prvotno poročano zmanjšanje umrljivosti zaradi pljučnega raka z LDCT (9). Na osno- vi  rezultatov  raziskave  NLST  ameriška delovna  skupina  za  preventivo  (United States Preventive Services Task Force) že od  leta  2013  priporoča  letni  presejalni LDCT za osebe z visokim tveganjem za plju- čnega raka.  Druga pomembna raziskava, ki je prav tako  potrdila  koristnost  presejanja  plju- čnega raka na velikem številu udeležencev, je raziskava NELSON. Potekala je od leta 2004 na Nizozemskem in v Belgiji in vklju- čila  15.792  udeležencev  (10).  Udeleženci v raziskovalni skupini so opravili LDCT ob vključitvi ter nato po 1 letu, 2 letih in po 2 letih in pol, medtem ko udeleženci v kon- trolni  skupini  niso  opravili  nobene  pre- iskave. Končne ugotovitve raziskave NELSON so pokazale skupno zmanjšanje smrtnosti za 26% zaradi pljučnega raka v desetlet- nem spremljanju s presejanjem z LDCT, pri analizi podskupine žensk celo do 39%, vendar je bilo za dokončne zaključke vklju- čenih premalo žensk, le 2.594, saj je pro- tokol  sprva  predvideval  le  vključevanje moških (10).  Tudi nekaj manjših evropskih raziskav je potrdilo koristnost presejanja pljučnega raka.  V  italijanski  multicentrični  rando- mizirani raziskavi (The Multicentric Italian Lung Detection trial, MILD) so opisovali zmanjšanje umrljivosti za 39% zaradi plju- čnega raka v skupini z LDCT v primerjavi s kontrolno skupino po 10 letih in zmanj- šanje splošne umrljivosti za 20% (11, 12). V nemški intervencijski raziskavi pre- sejanja  pljučnega  raka  (German  Lung Cancer Screening Intervention study, LUSI) so pokazali zmanjšanje umrljivosti zaradi pljučnega raka za 26%, v podanalizi med obema spoloma pa se je pokazalo, da je umr- ljivost značilno manjša pri ženskah, ne pa pri moških (13).  Kljub izsledkom raziskav ostajajo odpr- ta vprašanja o presejanju pljučnega raka, ki jih naslavljajo številne raziskave in pilotni projekti, ki potekajo v evropskih državah in po svetu. V nadaljevanju so pobliže pred- stavljena nekatera pomembna vprašanja, na katera moramo odgovoriti pred pričetkom presejanja pljučnega raka v Sloveniji. 265Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 265 Izbira ciljne skupine, povabilo na presejanje in odzivnost povabljenih Program  presejanja  pljučnega  raka  je pomembno drugačen od drugih, že uvelja- vljenih presejalnih programov, ki poteka- jo v Sloveniji. Ciljna populacija programa so namreč osebe z visokim tveganjem za nastanek  pljučnega  raka  in  ne  celotna populacija v izbranem starostnem obdob- ju. Z namenom stroškovne učinkovitosti in zmanjšanja  škode  za  preiskovance  je pomembna prava izbira ciljne skupine, ki bo  imela  od  programa  presejanja  največ koristi.  Pravega  odgovora  na  vprašanje, katera skupina bo imela največ koristi, ni. Najpogosteje so v raziskavah kot kriterije za vključevanje uporabili določeno staro- stno mejo  in kadilski status. V raziskavo NLST so bili vključeni udeleženci v staro- sti 55–74 let, ki so bili aktivni kadilci ali so prenehali kaditi pred 15 leti ali manj in so kadili 30 let eno škatlo cigaret dnevno (8). V  raziskavo  NELSON  so  bili  vključeni kadilci, stari 50–75 let, in so kadili več kot 15 cigaret dnevno 25 let ali 10 cigaret dne- vno 30 let, aktualni ali bivši kadilci, ki so prenehali kaditi pred 10 leti ali manj (10). Več raziskav je pokazalo, da so modeli za napovedovanje tveganja razvoja raka bolje opredelili ciljno skupino (14–17). Razlog je verjetno v natančnejših podatkih o kajenju, upoštevanju  drugih  bolezni  in  stanj,  ki povečujejo  tveganje  za  razvoj  pljučnega raka, kot je kronična obstruktivna bolezen pljuč (KOPB), izpostavljenost drugim tok- sičnim snovem in podobno. V raziskavah sta se za najučinkovitejša izkazala dva modela, liverpoolski model (Liverpool Lung Project version 2, LLPv2) in presejalni model za pro- stato, pljuča, kolorektum in ovarij (Prostate, Lung,  Colorectal  and  Ovarian Cancer Sreening Trial model, PLCOm2012) (18–20). Enotnega mnenja o tem, kateri model upo- rabiti  in  katere  mejne  vrednosti  znotraj modela uporabiti, ni. Več pilotnih raziskav, ki  trenutno  potekajo  v  Evropi,  preiskuje vpliv različnih modelov in različnih mejnih vrednosti znotraj modelov na izbiro ciljne skupine, ki bo imela od presejanja največ koristi. V raziskavah so v začetnih korakih pre- sejalnega  programa  največkrat  uporabili oglaševanje programa v  širši  javnosti  in pošiljanje vprašalnikov o kajenju in drugih dejavnikih  tveganja  za  razvoj  pljučnega raka. Pokazalo se je, da je odziv ciljne sku- pine – kadilcev – na presejanje, nizek (16). V  raziskavi  presejanja  pljučnega  raka v  Veliki  Britaniji  (The  United  Kingdom Lung Screening Trial, UKLS) so podatke za prepoznavo starostne skupine 50–75 let pri- dobili iz primarnega zdravstvenega siste- ma in izbranim ljudem poslali vprašalnike s  prošnjo,  da  jih  izpolnijo  in  vrnejo  po pošti (21). Vprašalnik je vrnilo 31% vseh, vendar je le 11,5% od teh imelo ocenjeno dovolj visoko tveganje za vključitev v razi- skavo.  Ugotovili  so,  da  se  ciljna  skupina z visokim tveganjem za pljučnega raka naj- slabše odziva na vabila. V raziskavi NELSON so podatke o starostni skupini 50–74 let pri- dobili iz državnega registra in vsem izbra- nim poslali kratko informacijo o programu ter vprašalnik (10). Od nekaj več kot 600.000 ljudi  je  izpolnjen  vprašalnik  vrnilo  25% povabljenih, od tega jih je 21% izpolnjeva- lo pogoje za vključitev v raziskavo (22, 23).  Precej  zaskrbljujoči  so  bili  rezultati raziskave  ameriškega  združenja  radiolo- gov (American College of Radiology), ki so pokazali,  da  je  bilo  v  Združenih  državah Amerike leta 2016 vključenih v presejanje le 2% ciljne skupine z visokim tveganjem za  pljučnega  raka,  čeprav  je  presejanje v Združenih državah priporočeno s strani ameriške  delovne  skupine  za  preventivo (United  States  Preventive  Services  Task Force) od leta 2013 (24). Podatki so sicer pokazali veliko razliko v odzivu na prese- janje med osebami z zdravstvenim zava- rovanjem in brez le-tega, slednjih je bilo med odzivniki značilno manj (25).  Mnogo boljše rezultate odziva na pre- sejanje je pokazala angleška raziskava (The 266 Martina Vrankar Presejalni program za pljučnega raka mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 266 Lung Screen Uptake Trial, LSUT), ki je pote- kala v Londonu. Odzivnost je bila 53%, od tega je bilo 77% oseb z visokim tveganjem za  pljučnega  raka  in  so  bili  v  raziskavo vključeni (26).  Potekajo številne raziskave  in pilotni projekti,  ki  ugotavljajo  vlogo  socialnih medijev in vključevanje digitalnih rešitev v nagovarjanje in vabljenje ciljne popula- cije na presejanje pljučnega raka.  Pomembno  se  je  zavedati,  da  mora vsaka država v uvajanju presejalnega pro- grama pljučnega raka ugotoviti, na kakšen način  želijo  biti  državljani  nagovorjeni, pozvani in povabljeni na preventivni pro- gram, da doseže pravo ciljno skupino z viso- kim tveganjem za nastanek pljučnega raka, in  s  tem zagotoviti uspešnost programa. Prav tako je treba ugotoviti, katere obsto- ječe sisteme našega zdravstvenega sistema lahko uporabimo za povečanje odzivnosti na presejanje pljučnega raka, ki mora biti sicer voden iz upravljavskega centra programa s centralnim informacijskim sistemom. Pogostost računalniške tomografije z nizkimi odmerki sevanja in trajanje presejanja pljučnega raka V raziskavah presejanja so uporabili razli- čne razmike med zaporedji LDCT. V NLST- raziskavi  so  bili  opravljeni  trije  LDCT v enoletnih razmikih (9). V raziskavi NEL- SON so LDCT napravili ob vključitvi, nato po enem, dveh ter po dveh letih in pol (10). Obravnava zadnjega razmika – dve leti in pol po vključitvi – je v raziskavi NELSON pokazala  zmanjšan  učinek  presejanja. Pojavljanje raka je bilo višje v primerjavi z eno- in dvoletnim razmikom, prav tako pa je bil delež odkritih napredovalih stadijev pljučnega raka višji v primerjavi s prejš- njimi krogi (27). V raziskavi MILD so udeležence naklju- čno razporedili v dve skupini poleg kon- trolne, v eni  so opravljali LDCT v  letnih razmikih,  v  drugi  na  vsaki  dve  leti  (11). V skupini z LDCT na dve leti so opažali pod- obno splošno umrljivost in umrljivost zara- di pljučnega raka kot v skupini, v kateri so opravljali  enoletne LDCT z  zmanjšanjem nadaljnjih  LDCT-preiskav  za  44%.  Delež odkritih pljučnih rakov stadija II–IV se ob tem ni povečal. Prav tako raziskava poda- ja  dokaze,  da  podaljšano  presejanje  nad pet let lahko poveča koristi, zmanjša splo- šno umrljivost  in umrljivost  zaradi plju- čnega raka (12). Ukrepi za manjšanje škodljivosti presejanja pljučnega raka Korist, ki je običajno izražena v zmanjšanju umrljivosti, mora prevladati nad škodo, ki jo prinaša presejanje. Škoda oz. nevarnosti pri presejanju pljučnega raka so napačno pozitivni rezultati, prekomerno odkrivanje (angl. overdiagnosis), invazivni postopki dia- gnostike in psihološka stiska. V raziskavi NLST je bilo od vseh opra- vljenih LDCT-preiskav v vseh treh krogih 24,2% ocenjenih kot pozitivnih in 23,3% se  je  izkazalo  za  napačno  pozitivne,  kar pomeni, da je bilo 96,4% napačno ocenje- nih pozitivnih rezultatov. Po podatkih se je 2,7%  udeležencev  napačno  pozitivnega rezultata soočila z zapleti po dodatni dia- gnostični preiskavi (8). V raziskavi NELSON so poročali o nižji stopnji napačno pozitivnih rezultatov (1,2%), saj so za vrednotenje sprememb uporablja- li volumetrične metode,  vendar  je  9,2% pregledanih udeležencev opravilo vsaj en dodaten CT (10). Podatki iz nedavne raziskave v Veliki Britaniji  z  več  kot  11.000  udeleženci  so pokazali potrebo po invazivni diagnostiki le pri 0,6% udeležencev brez pljučnega raka ter nižjo stopnjo resekcij benignih lezij, le 4,6% (28). To so dosegli z uporabo z doka- zi podprtih britanskih smernic za obravnavo pljučnih  lezij,  ki  jih  narekuje  Britansko torakalno društvo (British Thoracic Society, Pulmonary Nodule Guideline) (29). 267Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 267 Volumetrične meritve lezij v pljučih so pokazale boljšo natančnost in manjšo spre- menljivost  med  radiologi,  prav  tako  pa hitrejše zaznavanje sprememb pri rasti lezij (30). V raziskavah se poleg prej omenjene uporabljajo še ameriške radiološke (Ameri- can College  of  Radiology,  Lung Imaging Reporting and Data System (Lung-RADS), različica  1.  1.  2019)  in  pa  Fleischnerjeve (Fleischner  Society  Guidelines)  smernice (31, 32). Prekomerno  odkrivanje  je  odkrivanje rakavih obolenj, ki ne bi postala klinično pomembna,  če  oseba ne  bi  opravila  pre- iskave,  najpogosteje  zaradi  indolentnosti raka ali drugih vzrokov smrti. V raziskavi NLST so sprva ocenili, da je bilo 18,5% oseb od  vseh  z  ugotovljenim  pljučnim  rakom takih, ki jim zaradi indolentnosti ali drugih vzrokov smrti ne bi nikoli stregel po življe- nju, vendar so po daljšem spremljanju ta delež znižali na 3% (9). V nedavni popula- cijski raziskavi niso opažali povečane stop- nje  pojavnosti  pljučnega  raka  v  skupini, v kateri je bil rak odkrit v presejanju, ven- dar so opažali v presejani skupini znači- len  porast  deleža  stadija  I  (54,7  proti 27,9%) in upad deleža stadija IV (17,6 proti 41,7%) (33). Za presejanje pljučnega raka je ustrezna diagnostična  preiskava  LDCT,  ki  lahko predstavlja tveganje, povezano z ionizira- jočim sevanjem. V italijanski raziskavi so tako ocenili, da je na vsakih 108 odkritih pljučnih rakov po njihovi oceni povzroče- na ena rakava bolezen, pri čemer je media- na celokupne efektivne doze LDCT približno 9 milisivertov (mSv) za moške in 13 mSv za  ženske  po  10  letih  presejanja  (34). Pričakovati je, da bo v prihodnosti tehnološki napredek omogočal še nižje doze sevanja za presejanje pljučnega raka, kar bo tveganje za sekundarne rake še zmanjšalo (35).  Stroškovna učinkovitost Nedavne ocene stroškovne učinkovitosti več raziskav kažejo, da je presejanje z LDCT lahko stroškovno učinkovito (36–41). Vklju- čitev  programov opuščanja  kajenja,  ki  je ključni vidik vsakega presejalnega progra- ma za pljučnega raka, izboljša stroškovno učinkovitost, čeprav je način vključevanja teh programov v presejalni program neja- sen in tema številnih potekajočih raziskav (41, 42).  Posamezna ocena tveganja udeleženca v programu po prvem LDCT lahko izbolj- ša  stroškovno  učinkovitost.  V  raziskavi NELSON se je pokazalo, da so imeli ude- leženci z normalnim prvim izvidom LDCT le 3% možnosti za razvoj pljučnega raka v naslednjih desetih letih (10). Pri udele- žencih  s  spremembami  na  izhodiščnem LDCT je bila možnost za nastanek pljučnega raka v desetih letih kar 52%.  Trenutno še ni jasno, kakšen doprinos na zdravje ima prepoznanje drugih stanj, ki jih sočasno odkrijemo z LDCT, kot sta npr. kronična obstruktivna bolezen (KOPB) in koronarna bolezen srca. V multicentrični implementacijski  raziskavi  4-IN-THE- LUNG-RUN (Towards INdividually tailored INvitations,  screening  INtervals  and INtegrated co-morbidity reducing strate- gies in lung cancer screening), ki poteka v petih evropskih državah, želijo razjasni- ti vlogo prilagojenega pristopa vključeva- nja  udeležencev,  prilagojen  razmik  za opravljanje LDCT, vlogo opuščanja kajenja ter dodatnih zdravstvenih intervencij zara- di novo odkrite KOPB in koronarne bolezni srca (43).  Naključne najdbe Naključne  najdbe  so  pri  presejanju  plju- čnega raka pogosto opisane, vendar nadalj- nje raziskovanje povzroča zaskrbljenost pri preiskovancu  in  vodi  v  tveganja  zaradi nepotrebnih dodatnih preiskav ter poveča- nje stroškov. V raziskavi NELSON so poro- čali o nepomembnih kliničnih naključnih najdbah pri 73% udeležencev (44). Podatki iz drugih raziskav so pokazali, da je z upo- rabo jasnih smernic in protokolov za obrav- 268 Martina Vrankar Presejalni program za pljučnega raka mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 268 navo naključnih najdb delež tistih, ki potre- bujejo nadaljnjo diagnostiko ali obravnavo, zelo majhen (45, 46). Zagotavljanje tehničnih in kadrovskih potreb Za nemoteno delovanje programa preseja- nja morajo biti na voljo vsi viri (finančni, kadrovski,  znanje,  oprema,  računalniška podpora in druga infrastruktura) in pravo- časen dostop posameznika do vseh ravni organiziranega presejanja in dodatne obrav- nave (dodatna diagnostika, zdravljenje in spremljanje po zdravljenju) (47). V Evropi je trenutno splošno pomanjkanje izurjenih radiologov, zato potekajo raziskave o upo- rabi  umetne  inteligence  pri  razlagi  lezij v pljučih (48). Vendar izzivi programa pre- sejanja  pljučnega  raka  niso  omejeni  na radiologe, pričakovati je vpliv na spreme- njene potrebe vseh specialistov, tako tistih, ki  sodelujejo v diagnostiki,  kot  tistih pri zdravljenju (49).  Za zagotavljanje programa presejanja pljučnega  raka mora biti  na voljo dovolj ustrezne opreme. V Sloveniji  imamo tre- nutno vsaj 10 aparatov za LDCT, ki ustre- zajo standardom.  Kot ostali programi presejanja, ki pote- kajo  pri  nas, mora  biti  tudi  ta  centralno koordiniran, prav tako pa čim bolje pove- zan z zdravstvenim sistemom z namenom, da vsakemu udeležencu omogoča hitro in neprekinjeno nadaljnjo oskrbo, če je potreb- na (47).  Zagotavljanje kakovosti Za  vsak  presejalni  program  sta  ključna dejavnika uspeha standardiziran pristop, ki temelji  na  dokazih,  in  zanesljivo  zagota- vljanje kakovosti (angl. quality assurance, QA). V programu je treba spremljati kako- vost opravljenega dela, treba pa je določi- ti tudi merljive cilje (kazalnike) programa, s  katerimi  bomo  lahko merili  učinek  na zdravje  v  populaciji.  Za  vse  to  je  treba zagotoviti  poseben  informacijski  sistem po  vzoru  obstoječih  presejalnih  progra- mov,  register  presejalnega  programa,  ki omogoča zbiranje in upravljanje s števil- nimi podatki in aktivnostmi, ki so potreb- ne v organiziranem presejalnem programu, treba pa je zagotoviti tudi financiranje (47). Protokoli in standardi zagotavljanja kako- vosti morajo upoštevati posebnosti upra- vljanja ter zajemati tehnične standarde za strojno opremo in programsko opremo ter upravljanje vseh nadaljnjih izidov, kot so sporočanje rezultatov, klinične poti in upra- vljanje naključnih ugotovitev. ZaKLJUČKI Pljučni rak predstavlja veliko zdravstveno, socialno in ekonomsko breme. Podatki razi- skav kažejo, da presejanje pljučnega raka pomembno  zniža umrljivost  za  pljučnim rakom  pri  aktivnih  ali  bivših  kadilcih. Rezultati raziskav so botrovali prenovljenim priporočilom Sveta Evropske unije, ki so bila objavljena decembra 2022. Nova pri- poročila države članice pozivajo k preuči- tvi izvedljivosti in učinkovitosti LDCT za presejanje pri posameznikih z visokim tve- ganjem za nastanek pljučnega raka. Program presejanja pljučnega raka  je namreč  pomembno  drugačen  od  uvelja- vljenih presejalnih programov. Odprta osta- jajo številna vprašanja o presejanju plju- čnega  raka,  na  katera  mora  odgovoriti vsaka država, ki mora v uvajanju presejal- nega programa pljučnega raka ugotoviti, na kakšen način želijo biti državljani nago- vorjeni, pozvani in povabljeni na preven- tivni program, da se osebe z visokim tve- ganjem za  nastanek  pljučnega  raka  na povabilo  odzovejo.  Le  dovolj  velik  delež odziva  ciljne  skupine  lahko  zagotovi uspešnost programa. Prav  tako  je  treba ugotoviti, kateri obstoječi sistemi našega zdravstvenega sistema lahko pripomorejo k povečanju odzivnosti na presejanje plju- čnega raka, ki pa mora biti voden iz upra- vljavskega centra s centralnim informacij- skim  sistemom.  Zagotavljanje  finančnih 269Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 269 in kadrovskih virov bo glede na trenutne razmere  v  našem  zdravstvenem  sistemu poseben izziv, saj vsak presejalni program opredeljuje časovni okvir, v katerem mora- jo  biti  udeleženci  presejanja  z  najdbami obravnavani, prav tako pa mora biti klini- čna pot  vsakega udeleženca  z  različnimi najdbami natančno določena. Program pre- sejanja  pljučnega  raka  mora  vključevati programe opuščanja kajenja, ki je še vedno glavni dejavnik tveganja za pljučnega raka, pa tudi za številna druga obolenja. Kljub šte- vilnim preprekam in težavam se zdi prese- janje  pljučnega  raka  poleg  primarne  pre- ventive edini način za zmanjšanje umrljivosti zaradi  pljučnega  raka,  ki  kljub  velikemu napredku  v  zdravljenju  ostaja  eden  od rakov z najslabšo prognozo. 270 Martina Vrankar Presejalni program za pljučnega raka mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 270 LITERaTURa 1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2021: 71 (3): 209-49. 2. Rak v Sloveniji 2019. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije, 2022. 3. Zadnik V, Žagar T, Tomšič S, et al. Preživetje po lokaciji raka: Pljuča. In: Preživetje bolnikov z rakom, zbolelih v letih 1997–2016 v Sloveniji. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2020. p 80-87. 4. Thun MJ, Freedman ND. The causes of cancer: Tobaco. In: Thun MJ, Linet MS, Cerhan JR, et al. Cancer epidemiology and prevention. 4th edition ed. New York: Oxford University Press; 2018. p 185-211. 5. Ivanuš U. Presejanje in zgodnja diagnoza raka na podlagi simptomov, poznamo razliko? Zdravstvena pismenost: pomen pri zgodnjem odkrivanju in preventivi raka [internet]. 2022 [citirano 2023 May 1]; 58–65. Dosegljivo na: https://dirros.openscience.si/Dokument.php?dn=&id=21667 6. Krajc M, Rotovnik-Kozjek N, ed. Zdrav življenjski slog in rak: XXIX. seminar »In memoriam dr. Dušana Reje«; 2021 okt 21. Ljubljana: Zveza slovenskih društev za boj proti raku; 2021. 7. Jubilejni 40. slovenski teden boja proti raku poteka pod geslom ‘Slovenija pred novimi presejalnimi programi za raka’ [internet]. Onkološki inštitut Ljubljana [citirano 2023 May 1]. Dosegljivo na: https://www.onko-i.si/ onkoloski-institut/medijsko-sredisce/novice/novica/jubilejni-40-slovenski-teden-boja-proti-raku-poteka- pod-geslom-slovenija-pred-novimi-presejalnimi-programi-za-raka 8. National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N.Engl. J. Med. 2011, 365 (5), 395–409. 9. National Lung Screening Trial Research Team. Lung cancer incidence and mortality with extended follow-up in the national lung screening trial. J Thorac Oncol. 2019;14 (10):1739–42. 10. de Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, et al. Reduced lung-cancer mortality with volume ct screening in a randomized trial. New Engl J. Med. 2020; 382 (6): 503–13. 11. Pastorino U, Rossi M, Rosato V, et al. Annual or biennial CT screening versus observation in heavy smokers: 5-year results of the MILD trial. Eur J Cancer Prev. 2012; 21 (3): 308–15. 12. Pastorino U, Silva M, Sestini S, et al. Prolonged lung cancer screening reduced 10-year mortality in the MILD trial: new confirmation of lung cancer screening efficacy. Ann Oncol. 2019; 30 (7): 1162–69. 13. Becker N, Motsch E, Trotter A, et al. Lung cancer mortality reduction by LDCT screening-Results from the randomized German LUSI trial. Int J Cancer. 2020, 15; 146 (6): 1503–13. 14. Tammemagi MC, Schmidt H, Martel S et al. Participant selection for lung cancer screening by risk modelling (the Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer [PanCan] study): asingle-arm, prospective study. Lancet Oncol. 2017; 18 (11): 1523–31. 15. Ten Haaf K, Jeon J, Tammemagi MC, et al. Risk prediction models for selection of lung cancer screening candidates: A retrospective validation study. PLoS Med. 2017; 14 (4): e1002277. 16. Katki HA, Kovalchik SA, Petito LC, et al. Implications of nine risk prediction models for selecting ever-smokers for computed tomography lung cancer screening. Ann Intern Med. 2018;169 (1): 10–19. 17. Ten Haaf K, Bastani M, Cao P, et al. A comparative modeling analysis of risk-based lung cancer screening strategies. J Natl Cancer Inst. 2020; 112 (5): 466–79. 18. Cassidy A, Myles JP, van Tongeren M, et al. The LLP risk model: an individual risk prediction model for lung cancer. Br J Cancer. 2008; 98 (2): 270–6. 19. Raji OY, Duffy SW, Agbaje OF, et al. Predictive accuracy of the Liverpool Lung Project risk model for stratifying patients for computed tomography screening for lung cancer: a case-control and cohort validation study. Ann Intern Med. 2012; 157 (4): 242–50. 20. Tammemagi MC, Katki HA, Hocking WG, et al. Selection criteria for lung-cancer screening. N Engl J Med. 2013; 368 (8), 728–36. 21. Ali N, Lifford KJ, Carter B, et al. Barriers to uptake among high-risk individuals declining participation in lung cancer screening: a mixed methods analysis of the UK Lung Cancer Screening (UKLS) trial. BMJ Open. 2015; 5 (7): e008254. 22. Dickson J, Quaife S, Horst C, et al. P18 the SUMMIT study: uptake from re-invitation. Thorax. 2021; 76 (1): A94–5. 23. Crosbie PA, Gabe R, Simmonds I, et al. Yorkshire lung screening trial (YLST): protocol for a randomised controlled trial to evaluate invitation to community-based low-dose CT screening for lung cancer versus usual care in a targeted population at risk. BMJ Open. 2020; 10 (9): e037075. 271Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 271 24. Pham D, Bhandari S, Pinkston C, et al. Lung cancer screening registry reveals low-dose CT screening remains heavily underutilized. Clin Lung Cancer. 2020; 21 (3): e206–11. 25. Zahnd WE, Eberth JM. Lung cancer screening utilization: a behavioral risk factor surveillance system analysis. Am J Prev Med. 2019; 57 (2): 250–5. 26. Ruparel M, Quaife SL, Dickson JL, et al. Lung screen uptake trial: results from a single lung cancer screening round. Thorax. 2020; 75 (10): 908–12. 27. Yousaf-Khan U, van der Aalst C, de Jong PA, et al. Final screening round of the NELSON lung cancer screening trial: the effect of a 2.5-year screening interval. Thorax. 2017; 72 (1): 48–56. 28. Balata H, Ruparel M, O’Dowd E, et al. Analysis of the baseline performance of five UK lung cancer screening programmes. Lung Cancer. 2021; 161: 136–140. 29. Callister ME, Baldwin DR, Akram AR, et al. British thoracic society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules. Thorax. 2015; 70 (2), ii1–54. 30. Devaraj A, van Ginneken B, Nair A, et al. Use of volumetry for lung nodule management: theory and practice. Radiology. 2017; 284 (3), 630–44. 31. Lung RADS version 1.1. [internet]. American College Of Radiology. 2019 [citirano 2023 May 1]. Dosegljivo na: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/RADS/Lung-RADS/LungRADSAssessmentCategoriesv1-1.pdf?la=en 32. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images: from the Fleischner society 2017. Radiology. 2017; 284 (1), 228–43. 33. Vachani A, Carroll NM, Simoff MJ, et al. Stage migration and lung cancer incidence after initiation of low-dose computed tomography screening. J Thorac Oncol. 2022; 17 (12): 1355-64. 34. Rampinelli C, De Marco P, Origgi D, et al. Exposure to low dose computed tomography for lung cancer screening and risk of cancer: secondary analysis of trial data and risk-benefit analysis. BMJ. 2017; 356: j347. 35. Vonder M, Dorrius MD, Vliegenthart R. Latest CT technologies in lung cancer screening: protocols and radiation dose reduction. Transl Lung Cancer Res. 2021; 10 (2): 1154–64. 36. Toumazis I, de Nijs K, Cao P, et al. Cost-effectiveness evaluation of the 2021 US Preventive Services Task Force recommendation for lung cancer screening. JAMA Oncol. 2021; 7 (12): 1833–42. 37. Black WC, Gareen IF, Soneji SS, et al. Cost-effectiveness of CT screening in the National Lung Screening Trial. N Engl J Med. 2014; 371 (19): 1793–802. 38. Hinde S, Crilly T, Balata H, et al. The costeffectiveness of the Manchester ‘lung health checks’, a community- based lung cancer low-dose CT screening pilot. Lung Cancer. 2018; 126: 119–24. 39. Cressman S, Peacock SJ, Tammemagi MC, et al. The cost-effectiveness of high-risk lung cancer screening and drivers of program efficiency. J Thorac Oncol. 2017; 12 (8): 1210–22. 40. Hofer F, Kauczor HU, Stargardt T. Cost-utility analysis of a potential lung cancer screening program for a high-risk population in Germany: a modelling approach. Lung Cancer. 2018; 124: 189–98. 41. Murray RL, Brain K, Britton J, et al. Yorkshire Enhanced Stop Smoking (YESS) study: a protocol for a randomised controlled trial to evaluate the effect of adding a personalised smoking cessation intervention to a lung cancer screening programme. BMJ Open. 2020; 10 (9): e037086. 42. van der Aalst CM, Ten Haaf K, de Koning HJ. Implementation of lung cancer screening: what are the main issues?. Transl Lung Cancer Res. 2021; 10 (2):1050–63. 43. van de Wiel JC, Wang Y, Xu DM, et al. Neglectable benefit of searching for incidental findings in the Dutch- Belgian lung cancer screening trial (NELSON) using low-dose multidetector CT. Eur Radiol. 2007; 17 (6): 1474–82. 44. Bartlett EC, Belsey J, Derbyshire J, et al. Implications of incidental findings from lung screening for primary care: data from a UK pilot. NPJ Prim Care Respir Med. 2021; 31 (1): 36. 45. Horst CDJ, Dickson J, Tisi S, et al. P41.04 The SUMMIT Study: pulmonary nodule and incidental Ffindings in the first 10,000 participants of a population-based low-dose CT screening study. J Thorac Oncol. 2021; 16 (3): S473–4. 46. Novaković S, Zakotnik B, Žgajnar J, ed., et al. 33. onkološki vikend : državni presejalni programi v onkologiji danes, jutri; 2020 okt 9. Ljubljana: Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva; 2020. 47. Revelancer screening in French women using low-dose CT and artificial intelligence for detection: the CASCADE study protocol. BMJ Open. 2022;12 (12): e067263. 48. Blom EF, Ten Haaf K, Arenberg DA, et al. Treatment capacity required for full-scale implementation of lung cancer screening in the United States. Cancer. 2019; 125(12): 2039–48. Prispelo 11. 4. 2023 272 Martina Vrankar Presejalni program za pljučnega raka mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 272