Pregledni œlanki - Review articles
Napovedni dejavniki za motnje razpoloæenja
Jana Govc Eræen
POVZETEK: Motnje razpoloæenja so v sploøni populaciji zelo razøirjeno obolenje. Bolniki z depresijo in bipolarnimi motnjami so pogosti obiskovalci zdravnikov druæinske medicine. Mnoæiœnost in raznovrstnost simptomov in znakov, znaœilnih za motnje razpoloæenja, velikokrat predstavljajo teæave pri pravoœasnem odkrivanju bolnikov z depresijo in bipolarnimi motnjami. Le dobro poznavanje znakov, simptomov, napovednih dejavnikov in kliniœne slike bolezni omogoœa pravoœasno postavitev diagnoze in ustrezno zdravljenje bolezni
Uvod
Motnje razpoloæenja so poznane æe veœ kot 2500 let. Opisane so bile v antiœni Grœiji in v Rimu. Æe Hipokrat (460-357 pr. n. øt.) je opisoval melanholijo kot stanje na œustvenem podroœju, za katerega je znaœilno odklanjanje hrane, potrtost, nespeœnost, razdraæljivost in utrujenost. Po Galenu (131-201) je melanholija izraæena s strahom, depresijo, nezadovoljstvom z æivljenjem nasploh in sovraøtvom do vseh ljudi.
Depresija in bipolarne motnje so pogoste motnje razpoloæenja, za katere so znaœilne motnje na podroœju œustvovanja, miøljenja, vedenjske motnje, telesni simptomi in motnje na vseh podroœjih delovanja posameznika.
Z motnjami razpoloæenja se ljudje sreœujejo v vsakdanjem æivljenju. Razpoloæenje œez dan niha, lahko se spreminja od æalosti k veselju in nazaj v æalost. Dokler so motnje blage in jih ljudje lahko obvladujejo in nadzorujejo, ne bodo vplivale na vsakdanje dejavnosti, na sposobnost za normalno opravljanje dela, na medosebne odnose in na zdravje. Izguba mehanizmov za obvladovanje razpoloæenja lahko vodi v bolezen. Duøevno zdravje je za vsakega posameznika ena izmed izjemnih vrednot. Poruøeno duøevno ravnovesje vpliva tudi na telesno zdravje.
Klasifikacija motenj razpoloæenja
Motnje razpoloæenja so opredeljene v Mednarodni klasifikaciji bolezni in sorodnih zdravstvenih teæav za statistiœne namene (MKB-10), v poglavjih od F 30 do F 39, in sicer kot motnje spremembe afekta ali razpoloæenja v depresijo ali v privzdignjenost. Posamezne kategorije se znotraj omenjene klasifikacije loœijo po svoji povezanosti z maniœnimi razpoloæenjskimi motnjami in glede na enkratno ali ponavljajoœo se kliniœno sliko. MKB-10 depresivnih obolenj ne deli veœ na endogene, nevrotske in reaktivne depresije, paœ pa pozna depresivne epizode razliœne intenzitete. Diagnozo depresivne epizode postavimo takrat, ko se motnja pojavi prviœ, ko sta prisotna vsaj dva kljuœna simptoma in ko motnja traja najmanj dva tedna. Depresivna epizoda se lahko pojavi v dveh oblikah, bodisi kot unipolarna ali bipolarna. Z oznako distimija je opredeljena kroniœna ali subkroniœna depresivna motnja,
za katero je znaœilen dolgotrajen, veœleten potek, psihiœni simptomi so velikokrat prikriti z veliko bolj izraæenimi telesnimi simptomi
Maniœna epizoda (F 30) Maniœna epizoda vkljuœuje hipomanijo, mani-jo brez psihotiœnih simptomov, manijo s psihotiœnimi simptomi, drugaœne maniœne epizode in neopredeljene maniœne epizode. Porazdelitev v te kategorije se uporablja samo za enkratni dogodek.
Bipolarna afektivna motnja (F 31) Za bipolarno afektivno motnjo je znaœilno dvoje ali veœ epizod z izrazito motenim razpoloæenjem in delovanjem, kar se kaæe v epizodah z izraæeno hipomanijo ali manijo in drugiœ z depresijo.
Depresivna epizoda (F 32) Diagnozo depresivne epizode postavi zdravnik takrat, ko se depresivno stanje pojavi prviœ, ko so izraæeni vsi znaki in simptomi, ki opredeljujejo depresivno motnjo, epizoda pa mora trajati najmanj dva tedna. Glede na intenzivnost izraæenosti posameznih znakov in simptomov je depresivna epizoda lahko blaga, zmerna ali huda. V to skupino spadajo øe atipiœne oblike depresije, posamezne epizode larvirane depresije in neopredeljene depresivne motnje, ki jih ne moremo razvrstiti v nobeno od omenjenih kategorij
Ponavljajoœa se depresivna motnja (F 33) V tem primeru gre za ponavljajoœe se epizode depresivnega razpoloæenja brez pridruæenih epizod hipomanije in manije. Motnje lahko trajajo veœ mesecev, remisije pa so razliœno dolge. V œasu remisije je lahko bolnikovo razpoloæenje popolnoma ustrezno. Glede na intenzivnost izraæenosti posameznih znakov in simptomov je depresivna epizoda lahko blaga, zmerna ali huda. Huda depresivna epizoda se pojavi v obliki s psihotiœnimi simptomi ali brez njih
Trajne razpoloæenjske (afektivne) motnje (F 34) Trajne afektivne motnje so trajne, valujoœe motnje razpoloæenja, posamezne epizode pa niso tako izrazite, da bi lahko bile oznaœene kot hipomaniœne, maniœne ali depresivne. V to skupino spadata ciklotimija, za katero je znaœilna trajna nestanovitnost razpoloæenja, in distimija, za katero je znaœilno kroniœno slabo razpoloæenje, vkljuœuje pa øe slike depre-
Prim. Jana Govc Eræen, dr. med.
Zdravstveni dom Celje, Zdravstvena postaja Vojnik, Kerøova 1, 3212 Vojnik
208 farm vestn 2006; 57
Napovedni dejavniki za motnje razpoloæenja
sivne nevroze, depresivne osebnostne motnje, nevrotske depresije in trajno anksiozno depresijo.
Druge razpoloæenjske (afektivne) motnje (F 38) V to kategorijo so vkljuœene vse preostale razpoloæenjske motnje, ki niso dovolj hude in ne trajajo dovolj dolgo, da bi jih lahko uvrstili v katero od kategorij od F 30 do F 34.
Neopredeljena razpoloæenjska (afektivna) motnja (F 39) V to kategorijo je zaenkrat vkljuœena samo afektivna psihoza.
Bolniki z motnjami razpoloæenja pogosto obiskujejo zdravnika druæinske medicine. Depresivne motnje spadajo med najpogostejøe duøevne motnje v sploøni populaciji. Deleæ hude depresivne bolezni v sploøni populaciji znaøa od 2 do 4 %, med bolniki v osnovnem zdravstvu od 5 do 10 % (1). Deleæ zmerne do hude depresije pri bolnikih, ki obiskujejo specialista, znaøa po izsledkih raziskav od 15 do 25 % (2). Veœ kot 25 % æensk in veœ kot 12 % moøkih se bo v svojem æivljenju sreœalo z depresijo. Bolezen je 1,5- do 3-krat pogostejøa pri osebah, ki imajo v prvem kolenu sorodnika z depresivno motnjo (3) Deleæ simptomov depresije je ocenjen na 13 do 20 % (4). Deleæ bolnikov, ki imajo izraæene bipolarne motnje, se po izsledkih raziskave, ki je potekala v desetih dræavah, giblje med 0,3 in 1,5 % (6). Duøevne in vedenjske motnje so vedno veœji zdravstveni problem. Po podatkih svetovne zdravstvene organizacije trpi za depresijo v svetu veœ kot 150 milijonov ljudi, 1 milijon ljudi pa vsako leto naredi samomor. Do leta 2020 bodo motnje razpoloæenja postale drugi glavni zdravstveni problem, ki posameznika vodi v onesposobljenost; takoj za srœno-æil-nimi boleznimi (5). V povpreœju 35 % bolnikov, ki se zglasijo v sploøni ambulanti, trpi za eno od oblik depresije, od tega jih ima 10 % hudo depresijo (6). Deleæ hude depresije je pri bolnikih, ki obiskujejo druæinskega zdravnika, 2- do 3-krat veœji kot pri sploøni populaciji, saj se depresivni bolniki zaradi zdravstvenih teæav pogosteje obraœajo na druæinskega zdravnika (7).
Znaki in simptomi motenj
Zdravniki druæinske medicine bolnika z depresijo pogosto ne prepoznajo, kar pomembno vpliva na pogostost obiskov v sploøni ambulanti in na poveœanje stroøkov zdravljenja (8). Raziskave kaæejo, da druæinski zdravniki ne prepoznajo simptomov depresije pri 30 do 50 % bolnikov z depresijo (9). V Sloveniji so podatki ugodnejøi, raziskava med slovenskimi druæinskimi zdravniki je namreœ pokazala, da je stopnja prepoznavanja bolnika z depresijo razmeroma visoka, saj znaøa 61,2 % (10). Druæinski zdravniki najpogosteje ne prepoznajo depresije in simptomov depresije pri bolnikih, starejøih od 65 let, pri moøkih poroœenih, pri starejøih bolnikih in pri bolnikih s hudo telesno okvaro (11).
Znaki hipomanije in manije
Hipomanija je trajna blaga razpoloæenjska motnja, za katero so znaœilni naslednji znaki: izrazito dobro poœutje, pretirana zgovornost, druæabnost,  domaœnost,  poveœana dejavnost,  poveœana energija,
poveœana spolna energija, zmanjøana potreba po spanju. Ta razpoloæenjska motnja bolnika ne ovira pri opravljanju vsakodnevnih dejavnosti
Maniœna razpoloæenjska motnja je vzneseno stanje, ki ni v skladu z bolnikovimi socialnimi okoliøœinami. Bolnik je pretirano dejaven, motena je stopnja koncentracije, znaœilno je izrazito pomanjkanje potrebe po spanju, njegovo vedenje je moteœe za okolico, predrzno in neustrezno.
Znaki depresije
Depresija je pogosta motnja œustvovanja, za katero so znaœilni øtevilni simptomi, ki so bolj ali manj izraæeni glede na obliko depresivne motnje. Najpogostejøi simptomi pri bolniku z depresijo so æalost, obup, izguba ali zmanjøanje zanimanja za tiste dejavnosti, ki so mu bile pred tem v veselje, tudi za spolnost. Pojavljajo se spremembe apetita ali telesne teæe, motnje spanja in psihomotoriœni nemir, obœutek nemoœi in krivde, motnje miøljenja in koncentracije, teæave pri odloœanju ter razmiøljanje o smrti in samomorilne misli. O depresiji govorimo takrat, kadar so znaki depresije prisotni veœino dni v najmanj dveh zaporednih tednih. Takøno stanje vpliva tudi na socialno, delovno in vsa druga pomembna podroœja delovanja posameznika. Poleg znakov œustvovanja se pri depresiji pojavljajo tudi øtevilni telesni znaki, kot so utrujenost, motnje spanja, glavobol, psihomotoriœne spremembe, prebavne motnje, motnje apetita, razliœne telesne boleœine (12). Ugotovitve angleøke raziskave kaæejo, da ima kar 69 % bolnikov z depresijo tudi telesne simptome (13). Zaradi telesnih znakov se najpogosteje pritoæujejo doloœene skupine bolnikov z depresijo: noseœnice, starostniki, bolniki s soœasnimi organskimi obolenji, zaporniki (14)
Vzrokov za nastanek depresije je veœ, med sabo se prepletajo bioloø-ki, psiholoøki in socialni dejavniki. Pri nastanku depresije igrajo pomembno vlogo tudi nekateri sproæilni dejavniki in dejavniki okolja. Najbolj poznani dejavniki tveganja za razvoj depresije so genetski dejavniki ter predhodne epizode depresivnih motenj. Œe ima eden od starøev izraæeno motnjo razpoloæenja, potem je tveganje, da jo bo imel tudi otrok, 10- do 20-odstotno, œe imata motnjo razpoloæenja oba starøa, se tveganje podvoji (15).
Mnoæiœnost znakov, simptomov, napovednih dejavnikov in prepletenost s sproæilnimi dejavniki ter bioloøkimi, psiholoøkimi in socialnimi vzroki, vse to zahteva od zdravnika druæinske medicine dobro poznavanje problema. Prepoznavanje, pravoœasna diagnoza motnje razpoloæenja in pravoœasno zdravljenje so kljuœnega pomena tudi pri zmanjøevanju stopnje samomorilnosti, ki je v naøi dræavi izjemno visoka. Leta 1999 je v Sloveniji zaradi samomora umrlo 590 oseb. Moøki se odloœijo za samomor 2- do 3-krat pogosteje kot æenske. Øtevilo samomorov je pri moøkih najveœje v starosti od 45 do 49 let, pri æenskah pa v starosti od 55 do 59 let. Obremenjenost s samomorom je najveœja v severovzhodnih regijah Slovenije (16).
Na razvoj depresije vplivajo stresni dogodki v æivljenju posameznika, ki lahko inducirajo razvoj bolezni (17). Travmatiœni dogodki, kot so smrt v druæini, loœitev, izguba sluæbe, so najpogostejøi negativni stres-
farm vestn 2006; 57 209
Pregledni œlanki - Review articles
ni dogodki, ki vodijo v razvoj depresije. Prav tako lahko v depresijo vodijo pozitivni stresni dogodki, kot so selitev, poroka ali nastop nove sluæbe. Pri nekaterih ljudeh se razvije depresija, œe so izpostavljeni kroniœnemu stresu, ki ga predstavljajo dolgotrajne obremenitve: delo prek polnega delovnega œasa, delovne obremenitve v sluæbi in doma, prevzemanje delovnih obveznosti, za katere posameznik ni dovolj usposobljen, nesreœen zakon, stalni konflikti v druæini, æivljenje v odklonilnem okolju, osamljenost. Tudi nekatera obdobja v æivljenju posameznika so pomemben napovedni dejavnik za depresijo, npr. obdobje pozne adolescence, ko se mladostnik odseli od doma in je prepuøœen samemu sebi, ter obdobje zrelih let, ko se otroci odselijo od doma, ko se posameznik ukvarja z vpraøanjem, kaj mu je v æivljenju øe preostalo. Naslednje krizno obdobje je obdobje, ko se posameznik upokoji, je osamljen in se sooœa s finanœnimi teæavami. Pomanjkanje osnovnih sredstev za preæivetje, ki je lahko pridruæeno izgubi sluæbe, je v vsakem æivljenjskem obdobju pomemben stres, ki lahko vodi v depresijo.
V obdobju adolescence se depresija kaæe v slabem uœnem uspehu, ko mladostnik nima volje do dela, ne more se zbrati, znaœilen je padec koncentracije, mladostnikovo vedenje je velikokrat naravnano k samopoøkodovanju. Za to obdobje je znaœilna tudi zloraba alkohola in psihoaktivnih snovi
Verjetnost, da bo oseba razvila depresivno motnjo, je povezana s øtevilnimi drugimi dejavniki tveganja. Eden izmed pomembnih dejavnikov je tudi spol. Ugotovitve raziskav namreœ kaæejo, da æenske dvakrat pogosteje obolevajo za depresijo kot moøki (18).
Za postavljanje diagnoze depresije veljajo za oba spola enaka merila, vendar je pri æenskah nastop in potek bolezni drugaœen. Za æenske je bolj znaœilno sezonsko pojavljanje bolezni (19). Prav tako se pri æenskah pogosteje pojavljajo netipiœni simptomi, kot so pretirana zaspanost, pridobivanje telesne teæe, prenajedanje, obœutek teækih nog in rok. Pri æenskah so pogosteje pridruæeni simptomi anksioznosti, paniœne motnje, fobije in znaœilnosti odvisne osebnosti. Za æenske je znaœilna veœja incidenca hipotireoze, ki lahko prav tako povzroœi depresijo (20). Pri moøkih je depresija pogosteje povezana z zlorabo alkohola in psihoaktivnih snovi ter z nezaposlenostjo (21). Napovedni dejavniki za razvoj depresije se pri æenskah nekoliko razlikujejo od tistih, ki so znaœilni za moøke. Najpogostejøi napovedni dejavniki za depresijo pri æenskah so:
•    druæinska obremenjenost z motnjami razpoloæenja,
•    osebna anamneza motenj razpoloæenja v zgodnjem reproduk-tivnem obdobju
•    izguba starøev pred 10. letom starosti,
•    telesna in spolna zloraba v otroøkem obdobju
Preglednica 1. Diagnostiœna merila za depresijo* (22)
•    jemanje oralnih kontracepcijskih sredstev, zlasti tistih z visoko vsebnostjo progesterona,
•    jemanje spodbujevalcev gonadotropina za zdravljenje neplodnosti,
•    izpostavljenost psihosocilanim stresorjem (npr. izguba sluæbe),
•    izguba socialne podpore ali groænja z njeno izgubo (24).
Diagnostiœna merila za postavitev diagnoze depresije so za oba spola enaka (preglednica 1).
Duøevne motnje, vkljuœno z motnjami razpoloæenja, se pogosto prepletajo z bolnikovimi somatskimi teæavami. Raziskave kaæejo, da sta anksioznost in depresija prisotni pri 50 % æensk v prvem letu po postavljeni diagnozi raka dojk; odstotek se v drugem letu zmanjøa na 25 %. Zdravniki druæinske medicine bi morali upoøtevati to dejstvo in æenskam po operaciji dojk zagotoviti ustrezno psiholoøko obravnavo in zdravljenje (23). Depresija je prisotna pri veœ kot 45 % bolnikov, ki so sprejeti v bolniønico po miokardnem infarktu, in je neodvisen dejavnik tveganja za poveœano umrljivost in obolevnost zarad miokardnega infarkta (24). Bolniki s sladkorno boleznijo 1,5- do 2-krat pogosteje obolevajo za depresijo kot bolniki brez nje (25).
Za bolnike z motnjami razpoloæenja je znaœilno, da so pogosti obiskovalci ambulant druæinskega zdravnika, velikokrat oznaœeni kot teæavn bolniki. Zdravnik druæinske medicine ima velikokrat izjemne teæave pri odkrivanju vzroka za njihove pogoste obiske. Za te bolnike je znaœilno slabo sodelovanje pri zdravljenju kroniœnih bolezni, nezadovoljnost z zdravstveno oskrbo in zatekanje v bolniøki staleæ brez utemeljenega razloga.
V pomanjkanju œasa za obravnavo bolnika z motnjami razpoloæenja so zdravniku druæinske medicine lahko v pomoœ øtevilna orodja, s katerimi lahko z veœjo zanesljivostjo ugotovi bolezensko dogajanje pri bolniku v smislu depresije. Za enostavno orodje pri presejanju zadostujeta dve enostavni vpraøanji, ki naj jih zdravnik bolniku zastavi sam:
Ali ste bili v preteklih mesecih pogosto æalostni, potrti, brezvoljni?
Ali ste v preteklih mesecih izgubili veselje in zanimanje za veœino vsakodnevnih dejavnosti?
Samo preprosto zastavljeni vpraøanji, ki zdravniku ne vzameta veliko œasa, imata visoko stopnjo senzitivnosti in specifiœnosti (97 % in 67 %)
Psiholoøki dejavniki
Telesni dejavniki
Depresivno razpoloæenje
in/ali
Upad zanimanja in/ali veselja do dejavnosti, vkljuœno s spolnostjo
Obœutki krivde, brezupnosti in niœvrednosti
Razmiøljanje o samomoru (ponavljajoœe)
Motnje spanja (insomnija ali hipersomnija) Spremembe apetita/telesne teæe Teæave s pozornostjo/koncentracijo Padec energije in nerazloæljiva utrujenost Psihomotoriœna upoœasnjenost ali nemir
*    Za postavitev diagnoze depresije mora biti vsaj dva tedna prisoten vsaj eden od prvih dveh psiholoøkih dejavnikov in øtirje od preostalih psiholoøkih in telesnih simptomov. Simptomi so izraæeni zaradi znaœilnega poslabøanja delovanja na socialnem, delovnem ali øolskem podroœju.
210 farm vestn 2006; 57
(26). Œe bolnik na eno od vpraøanj odgovori z da, potem zdravnik lahko nadaljuje presejanje z vpraøalnikom PHQ-9, ki je samoocenjeval-na lestvica. Bolnik ga lahko izpolni doma in ga ob naslednjem obisku prinese v ambulanto. Ob naslednjem obisku si bo zdravnik za bolnika rezerviral veœ œasa in se z njim pogovoril o posameznih vpraøanjih samoocenjevalne lestvice. Senzitivnost vpraøalnika za samoocenjeva-nje depresije PHQ-9 je v primeru velike depresije 91-odstotna, specifiœnost pa 89-odstotna, za vse preostale oblike depresije pa je senzitivnost 78-odstotna in specifiœnost 96-odstotna (27).
Zakljuœek
Za bolnike z motnjami razpoloæenja je znaœilno, da pogosto obiskujejo ambulante druæinskega zdravnika in da so velikokrat oznaœeni kot teæavni bolniki. Znaki anksioznosti in depresije so lahko bolj ali manj izraæeni, bolniki o svojih psihiœnih teæavah neradi govorijo in prihajajo v ambulanto zaradi telesnih teæav. Takøno zapleteno stanje ter prekrivanje enih in drugih simptomov lahko zdravnika zavede, zato se bolj posveti reøevanju telesnih teæav. Zdravnik druæinske medicine ima pri odkrivanju vzroka za njihove pogoste obiske velikokrat izjemne teæave. Za te bolnike je znaœilno slabo sodelovanje pri zdravljenju kroniœnih bolezni, nezadovoljnost z zdravstveno oskrbo in zatekanje v bolniøki staleæ brez utemeljenega razloga. Zdravnik druæinske medicine mora takemu bolniku posvetiti dovolj œasa in pozornosti, ga posluøati, v pogovoru mora uporabljati odprta vpraøanja, ki dajejo bolniku veœ moænosti za pogovor z zdravnikom. Zdravnik druæinske medicine mora biti pozoren na bolnikove socialne, druæinske in ekonomske teæave. Pri postavljanju pravilne diagnoze si mora zdravnik druæinske medicine pomagati s sodobnimi orodji za prepoznavanje simptomov razpoloæenjskih motenj, jih prepoznati in se pravoœasno odloœiti za zdravljenje. Za uspeøno zdravljenje in vodenje bolnika z motnjami razpoloæenja pa je nujno tesno sodelovanje s strokovnjaki s podroœja psihiatrije in psihologije.
Literatura
1.   Katon W, Schulberg H. Epidemiology of depression in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1992; 14 (4): 237-47.
2.   Shvartzman P, Weiner Z, Vardy D, Friger M, Sherf M, Biderman A. Health services utilization by depressive patients identified by the MINI questionnaire in a primary care setting. Scand J Prim Health Care 2005; 23: 18-25.
3.   Pincus HA, Zarin DZ, Tanielian TL, Johnson JL, West JC, Petit AR Marcus SC, Kessler RC, McIntyre JS. Psychiatric patients and treatments in 1997: findings from the American Psychiatric Practice Research Network. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:442-49.
4.   Burvill PW. Recent progress in the epidemiology of major depression. Epidemiol Rev 1995; 17: 21-31
5.   World health organization. World health report 2002-Reducing risks, promoting healthy life. Geneva: World health organization 2002.
6.   AHCPR Depression Guideline Panel. Clinical Practice Guideline Number 5. Depression in primary care. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Services, US Department of Health and Human Services 1993.
Napovedni dejavniki za motnje razpoloæenja
7.   Coyne JC, Fechner-Bates S, Schwenk TL. Prevalence, nature, and comorbidity of depressive disorders in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1994; 16: 267-76.
8.   Baik SY, Bowers BJ, Oakley LD, Susman JL. The recognition of depression: the primary care clinician’s perspective. Ann Fam Med 2005; 3: 31-7.
9.   Simon GE, Vonkorff M. Recognition, management, and outcomes of depression in primary care. Arch Fam Med 1995; 4:99-105.
10.Car J, Kersnik J, Øvab I, Rotar Pavliœ D. Ugotavljanje in zdravljenje depresije v slovenski druæinski medicini. Vinjeta s simulacijo primera. Zdrav Var 2006; 45: 90-95.
11.Crawford MJ, Prince M, Menezes P, Mann AH. The recognition and treatment of depression in older people in primary care. Int J Geriatr Psychiatry 1998; 13: 172-6.
12.To SE, Zepf RA, Woods AG. The Symptoms, Neurobiology, and Current Pharmacological Treatment of Depression. J Neurosci Nurs 2005; 37 (2): 102-7.
13.Simon GE et al. Do your depressed patients hurt? N Engl J Med. 1999;34(18):1329-1335.
14.Stewart DE. Physical symptoms of depression: unmet needs in special populations. J Clin Psychiatry 2003; 64: 12-16.
15.Michael T. Compton MT; Nemeroff CB. Depression and Bipolar Disorder: Depressive Disorders. ACP Medicine online, 2002.
16. Inøtitut za varovanje zdravja R Slovenije. Zdravstveni statistiœni letopis  1999. Ljubljana 2000.
17.Monroe SM, Harkness K, Simons AD, Thase ME. Life stress and the symptoms of major depression. J Nerv Ment Dis 2001 189(3):168-75.
18.Murphy JM, Laird NM, Monson RR, Sobel AM, Leighton AH. A 40-year perspective on the prevalence of depression: the Stirling County Study. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:209-15.
19.Leibenluft E, Hardin TA, Rosenthal NE. Gender differences in seasonal affective disorder. Depression 1995;3:13-9.
20.Pajer K. New strategies in the treatment of depression in women. J Clin Psychiatry 1995;56(suppl 2):30-7.
21. Jessica A. Brommelhoff JA, Conway K, Merikangas K, Levy BR. Higher Rates of Depression in Women: Role of Gender Bias Within the Family. J Womens Health 2004;13(1):69-76.
22.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Association, 1994.
23.Burgess C, Cornelius V, Love S et al. First year after diagnosis of early breast cancer is most dangerous for depression. BMJ 2006; 332: 998-1003.
24.Hippisley CJ, Katherine Fielding K, Pringle M. Depression as a risk factor for ischaemic heart disease in men: population based case-control study. BMJ 1998; 316:1714-1719.
25.Anderson RJ, Clouse RE, Freedland KE, Lustman PJ. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a metaanalysis. Diabetes Care 2001; 24:1069-78.
26.Arroll B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional study. BMJ 2003; 327:1144-46.
27.Williams LS, Brizendine EJ, Plue L. Performance of the PHQ-9 as a screening tool for depression after stroke. Stroke 2005; 36:635.
farm vestn 2006; 57