Ana Dovžak Fritz1, Gregor Poglajen2, Simona Gaberšček3, Katica Bajuk Studen4 Primer tahikardne dilatativne kardiomiopatije pri bolnici s hipertirozo zaradi bazedovke Tachycardic Dilated Cardiomyopathy in a Hyperthyroid Patient with Graves’ Disease IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: bazedovka, hipertiroza, kardiomiopatija, atrijska fibrilacija, srčno popuščanje Bazedovka je avtoimunska bolezen ščitnice, pri kateri stimulirajoča protitelesa proti recep- torju za tirotropin povzročijo hipertirozo. S primernim zdravljenjem lahko vzpostavimo normalno serumsko koncentracijo ščitničnih hormonov in s tem nadzorujemo bolezen. Ščit- nični hormoni imajo tako genomske kot negenomske učinke na kardiomiocite in vplivajo na funkcijo krčenja srca. Hipertiroza poveča tveganje za pojav sinusne tahikardije in atrijske fibrilacije (AF), preko neposrednih ali posrednih mehanizmov pa lahko povzroči ali poslabša tudi srčno popuščanje. Hud, potencialno smrten zaplet hipertiroze je tahikard- na dilatativna kardiomiopatija, ki prizadene približno 1 % bolnikov. S pravočasnim zdrav-ljenjem se ob vzpostavitvi evtirotičnega stanja srčna funkcija lahko izboljša ali celo normalizira. Opisan klinični primer prikazuje bolnico z novo odkrito bazedovko, AF s tahikardnim odgovorom prekatov in posledično tahikardno dilatativno kardiomiopatijo. aBSTRaCT KEY WORDS: Graves’ disease, thyrotoxicosis, cardiomyopathy, atrial fibrillation, heart failure Graves’ disease is an autoimmune thyroid disease in which stimulating antibodies against the thyroid stimulating hormone receptor cause hyperthyroidism. With appropriate treat- ment, we can establish a normal serum concentration of thyroid hormones and thereby control the disease. Thyroid hormones have both genomic and non-genomic effects on cardiomyocytes and affect the contractile function of the heart. Hyperthyroidism can increa- se the risk of sinus tachycardia and atrial fibrillation (AF), and, through direct or in- direct mechanisms, it can also cause or worsen heart failure. A severe, potentially fatal complication of hyperthyroidism is tachycardic dilated cardiomyopathy, which affects 1 Ana Dovžak Fritz, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2 Izr. prof. dr. Gregor Poglajen, dr. med., Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana; Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Prof. dr. Simona Gaberšček, dr. med., Klinika za nuklearno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana; Klinika za nuklearno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 4 Doc. dr. Katica Bajuk Studen, dr. med., Klinika za nuklearno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana; Klinika za nuklearno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana; katica.bajuk@kclj.si Avtorji prispevka izjavljamo, da v zvezi z vsebino članka ni morebitnega navzkrižja interesov. 227Med Razgl. 2025; 64 (2): 227–39 • doi: 10.61300/mr640207A • Pregledni članek mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 227 approximately 1% of patients. With timely treatment, when the euthyroid state is achie- ved, cardiac function can improve or even normalize. The presented clinical case shows a female patient with newly diagnosed Graves’ disease, AF with a tachycardic ventricu- lar response, and consequent tachycardic dilated cardiomyopathy. 228 Ana Dovžak Fritz, Gregor Poglajen, Simona Gaberšček, Katica Bajuk Studen Primer tahikardne … PREDSTavITEv PRIMERa 62–letna bolnica je obiskala urgentno ambulanto, ker je imela približno teden dni občutek težke sape, ki se je najprej pojavi- la ob večjih, nato pa že ob minimalnih teles- nih naporih. Ob tem je čutila tudi hitro in neredno bitje srca. Pospešen utrip srca je sicer začela opažati že pred enim letom, ko se je pojavilo tudi tresenje rok. Slabše se je počutila v toplem okolju. Simptomov, kot so bolečina v prsnem košu, otekanje nog, povišana telesna temperatura, izguba zaves- ti ali prekomerno potenje, ni imela. Urin in blato je odvajala normalno, sprememb v telesni teži ni opazila. Pred nekaj leti so ji opravili holecistektomijo, sicer pa znanih kroničnih bolezni ni imela in redno ni jemala nobenih zdravil. V družini niso imeli bolezni ščitnice. Pol leta pred obrav- navo je prenehala kaditi. Ob kliničnem pregledu v urgentni ambulanti so ugotavljali tahikardijo, sicer pa njen klinični status ni odstopal od nor- male. Vrednost krvnega tlaka (KT) je znašala 106/81mmHg. Na EKG so ugotovili atrijsko fibrilacijo (AF) s frekvenco 158 utripov/min, sprememb v spojnici ST ni bilo. V laboratorijskih izvidih je izstopala zvi- šana vrednost natriuretičnega peptida tipa proB (S-NT-proBNP) na 18.180,0 ng/L (nor- malno območje je < 125 ng/L), v ostalem pa pomembnih odmikov od normale ni bilo. Na rentgenski sliki prsnega koša je bilo srce povečano, zadebeljene so bile stene bronhov. Prisotna sta bila blag edem pljuč in majhen obojestranski plevralni izliv (slika 1). Slika 1. Rentgenska slika prsnega koša pri bolnici s tahikardno dilatativno kardiomiopatijo in hipertirozo zaradi bazedovke. mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 228 UZ srca je pokazal povečan levi prekat z zmerno znižanim iztisnim deležem in diastolično disfunkcijo z zvišanim polnilnim tlakom, zmerno funkcijsko mitralno in tri- kuspidalno regurgitacijo ter blago pokapi- larno pljučno hipertenzijo (tabela 1). Vrednost končnega diastoličnega premera levega pre- kata (angl. left ventricle end-diastolic diame- ter, LVEDD) in vrednost končnega diastolič- nega volumna levega prekata (angl. left ventricle end-diastolic volume, LVEDV) sta bili povišani, vrednost iztisnega deleža levega prekata (angl. left ventricle ejection fraction, LVEF) je bila znižana. Velikost des- nega prekata je bila ohranjena, krčil se je normalno in imel povišan polnilni tlak, vrednost sistoličnega pomika trikuspidal- nega obroča (angl. tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE) je bila normalna. Zaradi novo odkritega srčnega popuš- čanja (SP) in AF s tahikardnim odgovorom prekatov je bilo treba bolnico sprejeti v bol- nišnico. Bolnica je prejela bisoprolol in intravensko infuzijo amiodarona, po čemer je prišlo do konverzije v sinusni ritem, še vedno pa je bila tahikardna s frekvenco 108 utripov/min. Med bolnišničnim zdravljen- jem je imela še več paroksizmov AF s tahikardnim odgovorom prekatov, srčna frekvenca se je gibala med 100 do 120 utri- pov/min. Opravljena je bila koronarogra- fija, ki ni pokazala aterosklerotičnih spre- memb, s tem je bil izključen ishemični vzrok srčnega popuščanja, in magnetna resonanca srca, kjer ni bilo vidnih znakov miokarditisa. Poznega obarvanja, ki bi kaza- lo na drugo specifično etiologijo srčnega popuščanja, ni bilo. 229Med Razgl. 2025; 64 (2): 0 0 5 10 15 20 25 30 35 2. terapija z radioaktivnim jodom (555 MBq I) 131 2 4 6 8 10 12 1614 18 20 0 2000 12.000 4000 14.000 6000 16.000 8000 18.000 10.000 20.000 Čas po sprejemu na oddelek (meseci) p ro st a T 3 , T 4 (p m o l/ L ) S – N T – p ro B N P ( p g /L ) prosti T3 prosti T4 S–NT–ProBNP 1. terapija z radioaktivnim jodom (740 MBq I) 131 Začetek terapije z levotiroksinom Slika 2. Koncentracija prostega trijodtironina, prostega tiroksina in natriuretičnega peptida tipa proB ob sprejemu in med zdravstveno obravnavo bolnice s tahikardno dilatativno kardiomiopatijo in hipertirozo zaradi bazedovke. Svetlo sivo območje predstavlja normalno območje prostega tiroksina (12-22 pmol/l), temno sivo območje predstavlja normalno območje prostega trijodtironina (3,1-6,8 pmol/l). T3 – trijodti- ronin, T4 – tiroksin, 131I – radioaktivni jod-131, S-NT-ProBNP – natriuretični peptid tipa proB. mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 229 Ob novo odkriti AF smo preverili tudi šči- tnično funkcijo. Ugotovili smo manifestno hipertirozo z znižano koncentracijo tirotro- pina (angl. thyroid stimulating hormone, TSH) 0,01 mIU/l (normalno območje 0,27–4,2mIU/l), povišano koncentracijo prostega tiroksi- na (pT4) 28,5 pmol/l (normalno območje 12–22pmol/l) in prostega trijodtironina (pT3) 12,2pmol/l (normalno območje 3,1–6,8pmol/l) (slika 2). Z dodatno tirološko obravnavo smo ultrazvočno ugotovili manjšo ščitnico (3,4ml), hipoehogene in nehomogene zgrad- be, ki je bila intenzivno prekrvljena (slika 3). 230 Ana Dovžak Fritz, Gregor Poglajen, Simona Gaberšček, Katica Bajuk Studen Primer tahikardne … Ščitnična protitelesa so bila povišana: kon- centracija protiteles proti tiroglobulinu (antiTg) je bila 29,1kE/l (normalna vrednost <60kE/l), koncentracija protiteles proti tiroid- ni peroksidazi (antiTPO) več kot 1300kE/L (normalna vrednost <60kE/l), koncentracija protiteles proti receptorju za TSH (antiTSH-R) pa 24,7 E/l (normalna vrednost < 1,8 E/l). Bolnica ni imela znakov ščitnične orbitopa- tije. Opravili smo scintigram ščitnice z 99mTc- -pertehnetatom, na katerem je bilo vidno ena- komerno in intenzivno kopičenje izotopa (slika 4). Slika 3. UZ ščitnice pri bolnici s tahikardno dilatativno kardiomiopatijo in hipertirozo zaradi bazedovke. Planarna scintigrafija ščitnice s 99mTc Kopičenje: 0,73 % Slika 4. Planarna scintigrafija ščitnice z 99mTc-per- tehnetatom pri bolnici s  tahikardno dilatativno kardiomiopatijo in hipertirozo zaradi bazedovke. mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 230 Glede na izvide preiskav smo postavi- li diagnozo tahikardne dilatativne kardio- miopatije in hipertiroze zaradi bazedovke. Bolnico smo pričeli zdraviti z bisoprololom, spironolaktonom, furosemidom in dapa- gliflozinom, zaradi AF pa smo uvedli tudi antikoagulantno zdravljenje z apiksaba- nom. Zaradi vztrajno nizkih vrednosti KT v zdravljenje ni bilo možno uvesti zdravil iz skupin zaviralcev angiotenzinskih recep- torjev in zaviralcev neprilizina. Glede na dobro kopičenje na scintigramu smo spre- jeli odločitev za zgodnje definitivno zdrav- ljenje ščitnice s terapevtskim odmerkom radioaktivnega joda. Bolnica je zato četrti dan bolnišničnega zdravljenja prejela 740 MBq radioaktivnega joda-131 (131I). Ob odpustu iz bolnišnice so bile vred- nosti ščitničnih hormonov v upadu, EKG je kazal AF s frekvenco 86/min, KT je bil 86/70mmHg (večkrat ponovljene meritve KT so pokazale podobne vrednosti) (1, 2). Ob teh vrednostih KT bolnica težav ni imela, funk- cija tarčnih organov je bila primerna in sta- bilna, znakov sistemske hipoperfuzije ni bilo. Diureze so bile dobre in ledvična funk- cija je bila ves čas stabilna. Bolnica je bila orientirana, neprizadeta, zmogla je samo- stojno hoditi in skrbeti za osebno nego. Bolnica je v nadaljevanju opravljala ambulantne kontrolne preglede tako pri tirologu kot pri kardiologu. Pol leta po bol- nišničnem in radiojodnem zdravljenju je bil TSH še vedno zavrt, pT4 normalen (20,6 pmol/L), pT3 pa še vedno v hipertiro- tičnem območju (8,5 pmol/L), čeprav nižji kot ob sprejemu. Zato je gospa prejela še drugi terapevtski odmerek radioaktivnega joda (566 MBq 131I). Mesec dni po tem smo ugotovili manifestno hipotirozo, ki je bila cilj zdravljenja z radioaktivnim jodom (pT3 2,9 pmol/L, pT4 6,9 pmol/L) (slika 2). Predpisali smo ji levotiroksin, ki smo ga ob kontrolah titrirali do odmerka 75 µg dne- vno, s čimer smo dosegli normalno kon- centracijo TSH in ščitničnih hormonov. Ob kontrolnih pregledih pri kardiologu smo tako klinično kot ultrazvočno postop- no ugotavljali izboljševanje funkcijskega stanja srca (tabela 1). Opravljena je bila tudi katetrska ablacija AF, po kateri se je vzpo- stavil stabilen sinusni ritem. RaZPRava Bazedovka Bazedovka (v angl. literaturi se uporablja izraz Gravesova bolezen) je sistemska avto- imunska ščitnična bolezen, ki jo je prvi opisal irski zdravnik Robert James Graves leta 1835 (4). Leta 1840 je eksoftalmično toksično golšo opisal tudi nemški zdravnik Karl Adolph von Basedow (5). Zanjo je zna- čilna prekomerna proizvodnja ščitničnih hormonov, ki se izločajo iz običajno difuzno 231Med Razgl. 2025; 64 (2): Tabela 1. Izvidi UZ srca pri bolnici s tahikardno dilatativno kardiomiopatijo in hipertirozo zaradi bazedovke. Referenčne vrednosti za ženske so: LVEF ≥ 54 %, LVEDD ≤ 5,2 cm in LVEDV < 106 mL (3). LVEF – iztisni delež levega prekata, LVEDD – končni diastolični premer levega prekata, LVEDV – končni diastolični volumen levega prekata, GLS – kazalnik globoke longitudinalne deformacije. Čas LvEF LvEDD LvEDv Komentar Ob sprejemu 34 % 5,7 cm 156 ml Povečan levi prekat, znižan iztisni delež, diastolična disfunkcija in povišan polnilni tlak levega prekata. Funkcijska trikuspidalna in mitralna regurgitacija. Blaga pokapilarna pljučna hipertenzija. Po šestih 51 % 5,2 cm 143 ml Dilatativna kardiomiopatija, normalni polnilni tlak levega prekata. mesecih Blaga mitralna in trikuspidalna regurgitacija. Po dveh letih 58 % 5,3 cm 113 ml Kardiomiopatija in normalen iztisni delež in blaga diastolična disfunkcija levega prekata, znižan kazalnik globoke longitudinalne deformacije (GLS–15 %). mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 231 povečane in čezmerno delujoče ščitnice (5). Čeprav so vzroki za hipertirozo lahko razli- čni, je bazedovka v našem okolju najpogo- stejši razlog za njen nastanek. V Sloveniji je letna pojavnost hipertiroze zaradi baze- dovke približno 300/1.000.000 (6). Etiologija bazedovke ni popolnoma pojasnjena, verjetno je posledica več dejav- nikov. V 75–80 % so za razvoj odgovorne genetske nepravilnosti oz. polimorfizem določenih genov (7). Gene, ki so vpleteni v etiopatogenezo bazedovke, lahko delimo na gene, povezane s ščitnico, kot sta Tg (angl. tyroglobulin) in TSRH (angl. thyroid- stimulating hormone receptor), in na gene, povezane z imunskim sistemom, kot so FOXP3 (angl. forkhead box P3), CD25 (angl. cluster of differentiation 25), CD40 (angl. cluster of differentiation 40), CTLA-4 (angl. cytotoxic T-lymphocyte associated protein 4), HLA (angl. human leukocyte antigens), med katerimi je najpomembnejši HLA-DR3 (angl. human leukocyte antigens-death receptor 3) (7). Poleg omenjenih genov so pomembne tudi epigenetske spremembe, ki lahko delujejo kot stikalo vklop/izklop. Na pojav bolezni lahko vplivajo okoljski dejavniki, kot so povečan vnos joda, kajenje, morda tudi psi- hološki stres, virusne in druge okužbe, nizka raven selena, imunomodulatorji ipd. (8, 9). Pri bazedovki pride do pojava limfo- citov T, ki se infiltrirajo v tkiva, ki izra- žajo receptorje za TSH (TSH-R), in pojava limfocitov B, ki proizvajajo protitelesa proti tem receptorjem (anti-TSH-R) (10). Limfociti T ščitnične antigene prepoznajo in se nanje odzovejo preko interakcije z antigenskim peptidom, ki ga predstavlja molekula pogla- vitnega kompleksa tkivne skladnosti (lahko ga imenujemo tudi človeški levkocitni anti- gen (angl. human leukocyte antigen, HLA). Različni aleli HLA imajo različno afiniteto za avtoantigene. Določene molekule HLA-DR lahko vežejo tudi ščitnične antigene, ki jih nato prepoznajo receptorji limfocitov T. V ščitnici potekajo procesi, ki omogočajo s HLA posredovano predstavitev ščitnič- nih antigenov limfocitom T. Molekule HLA razreda II so lahko izražene na antigen predstavitvenih celicah (APC), pa tudi na tirocitih (npr. pri ljudeh z bazedovko). Da pride do popolne aktivacije limfocitov T, pa so potrebni še dodatni sprožitelji, npr. pri- sotnost molekul CD40 na tirocitih (predvsem pri razvoju bazedovke) (7, 11). Poleg poli- morfizma gena HLA lahko do nastanka avtoreaktivnih celic pride tudi zaradi genet- skih motenj v centralni (gen TSH-R) in periferni toleranci (gena FOXP3 in CD25) (7). Z vezavo protiteles na receptor se sproži veriga znotrajceličnih mehanizmov, ki pov- zroči hipertrofijo ščitnice in prekomerno sin- tezo ter izločanje ščitničnih hormonov (10). Hipertiroza se pri bazedovki lahko kaže z različnimi simptomi in znaki. Bolniki čutijo palpitacije, so tesnobni ali nervozni in razdražljivi, počutijo se utrujene, slabo prenašajo višje temperature v okolju, tre- sejo se, pogosteje odvajajo blato. Poročajo tudi o upadu telesne teže kljub povečane- mu apetitu. Ženske imajo pogosto men- strualne težave, pri moških lahko pride do erektilne disfunkcije. Najpogostejši znaki hipertiroze so difuzna golša, hiperaktivnost, topla in vlažna koža, pretirano znojenje, pospešen srčni utrip, povišan KT, fin tremor, hiperrefleksija, mišična šibkost (6, 12, 13). Poleg ščitnice je zaradi navzkrižne reaktiv- nosti ščitničnih protiteles lahko prizadeto tudi tkivo očnice (razvoj ščitnične orbito- patije) in kože (ščitnična dermopatija). Dokončno lahko diagnozo bazedovke potrdimo na osnovi zvišane koncentracije protiteles anti TSH-R (14, 15). Z UZ ugoto- vimo, da je ščitnica hipoehogene in neho- mogene strukture, pogosto ugotavljamo izrazito difuzno povečano prekrvljenost (slika 3). Na scintigramu ščitnice s 99mTc- -pertehnetatom ali 123I ugotavljamo inten- zivno in homogeno kopičenje radioizotopa v ščitnici (slika 3) (10, 12, 15). Cilji zdravljenja bazedovke so vzposta- vitev normalne serumske koncentracije TSH, ščitničnih hormonov in anti TSH-R, 232 Ana Dovžak Fritz, Gregor Poglajen, Simona Gaberšček, Katica Bajuk Studen Primer tahikardne … mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 232 preprečiti ponoven nastanek hipertiroze ter preprečiti nastanek ali napredovanje ščit- nične orbitopatije (10). Za zdravljenje so na voljo tri možnosti: zdravljenje z zdravili (tirostatiki), zdravljenje z 131I in kirurško zdravljenje (10). Pri bolnikih s hudo hiper- tirozo v pričetku zdravljenja za zmanjše- vanje adrenergičnih simptomov, kot so palpitacije in tremor, svetujemo tudi zavi- ralce adrenergičnih receptorjev β (10). V Evropi bazedovko najpogosteje prič- nemo zdraviti s tirostatiki. V Sloveniji uporabljamo tiamazol in propiltiouracil (10, 13, 15). Tirostatiki aktivno prehajajo v ščitnično celico ter zavirajo jodiranje tiroglobulina in reakcijo vezave, v kateri nastajajo ščitnični hormoni, torej procese, ki jih katalizira TPO (16). Z jodidom v kom- pleksni reakciji tekmujejo za aktivna mesta na TPO. Razpolovni čas tirostatika v tiro- citu je obratno sorazmeren z znotrajcelično količino jodida (12, 16). Dokler se koncen- tracije ščitničnih hormonov ne normalizi- rajo, priporočamo počitek (16). Blagi in pogostejši neželeni učinki tirostatikov so srbenje, kožni izpuščaji, bolečine v sklepih. Resni in redki neželeni učinki vključujejo agranulocitozo, hepatotoksičnost, aplastič- no anemijo in vaskulitis (16, 17). Ker se agranulocitoza pojavi nenadoma, vse bol- nike opozorimo, da morajo ob vsakem vro- činskem obolenju takoj poiskati zdravniško pomoč (16). Če zdravljenje s tirostatiki pre- hitro prekinemo, tvegamo ponovitev hiper- tiroze, zato zdravljenje bazedovke s tiro- statikom običajno traja 12–18 mesecev (12, 16, 17). Končamo ga, ko se protitelesa antiTSH-R normalizirajo in dosežemo sta- bilno evtirotično stanje (16). Če se pojavi- jo stranski učinki, ponovitev bazedovke, kli- nično pomembna ščitnična orbitopatija ali pomembna pridružena bolezen srca, se odločimo za definitivno zdravljenje baze- dovke s ciljem povzročiti trajno hipotiro- zo. To lahko dosežemo s terapevtskim odmerkom 131I ali s tiroidektomijo. V obeh primerih potrebujejo bolniki nato vse- življenjsko nadomestno zdravljenje z levo- tiroksinom (12, 16). Zdravljenje z 131I se lahko pri bazedov- ki uporablja tudi kot zdravljenje prvega izbora, ob upoštevanju kontraindikacij. Absolutni kontraindikaciji sta nosečnost in dojenje (16). 131I se pri tej vrsti zdravljenja uporablja v obliki jodidne soli, v ščitnično celico pa vstopa s privzemom preko natri- jevega jodidnega simporterja. 131I je radio- nuklid, ki seva žarke β in γ z razpolovno dobo osem dni (17). Za terapevtski učinek 131I so odgovorni žarki β, ki imajo maksi- malno energijo 0,61 MeV, povprečno ener- gijo 0,192 MeV in 0,88 mm dosega v tkivu (17). Povzročijo nepopravljivo okvaro DNA v tirocitih in posledično njihov propad (10, 17). Žarki γ imajo manjšo energijo (159 keV), so pa bolj prodorni in imajo doseg nekaj metrov (17). Predstavljajo glavni vir seval- ne obremenitve bolnika in okolice. Po veljav- ni zakonodaji o varstvu pred ionizirajočim sevanjem lahko ambulantno apliciramo aktivnosti do 800 MBq oz. mora biti hitrost doze en meter od bolnika ob odpustu pod 40 µSv/h. Pri višjih aktivnostih je treba bolnike sprejeti v bolnišnico (16). V neka- terih centrih računajo aktivnost 131I, ki jo bodo aplicirali, po formulah, ki upošteva- jo volumen ščitnice in odstotek kopičenja testne aktivnosti izotopa po določenem času, drugje, in tudi pri nas, pa apliciramo fiksne aktivnosti (16). Pri bazedovki običajno apliciramo aktivnosti 550–740 MBq (16). Tiroidektomija pride v poštev pred- vsem pri bolnikih z zelo veliko golšo (16). Resna, vendar redka zapleta te operacije sta poškodba povratnega grlnega živca (lat. n. laryngeus recurrens), ki lahko povzroči pre- hodno ali trajno hripavost, in poškodba žlez obščitnic ter posledični hipoparatiroi- dizem (16). Delovanje ščitničnih hormonov na srčno-žilni sistem Ščitnični hormoni vplivajo na vse organske sisteme, na rast tkiv, njihovo diferenciacijo, 233Med Razgl. 2025; 64 (2): mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 233 presnovo in na porabo kisika (18, 19). Še zlas- ti je pomemben njihov vpliv na srčno-žilni sistem, ki je občutljiv že na majhne spre- membe v serumski koncentraciji ščitnič- nih hormonov. Na srčno-žilni sistem vplivajo ščitnični hormoni neposredno in posredno z vplivom na simpatični živčni sistem, na gladko mišičje v žilni steni, na sistem renin-angiotenzin-aldosteron in na eritropoezo (18, 19). Glavno vlogo pri tem ima T3, ki zmanjšuje sistemski žilni upor, pospeši srčni utrip v mirovanju, poveča sposobnost krčenja miocitov ter poveča volumen krvi in minutni volumen srca (20). Ščitnični hormoni na srce delujejo z uravnavanjem izražanja nekaterih struk- turnih in regulatornih genov (19). Učinki ščitničnih hormonov so genomski preko jedrnih receptorjev za ščitnične hormone (TR), ki T3 vežejo z večjo afiniteto kot T4. Jedrne receptorje poznamo v dveh izo- formnih oblikah α in β (TRα in TRβ) (21). V prisotnosti T3 se TR vežejo na promo- torske regije genov, odvisnih od ščitničnih hormonov in aktivirajo izražanje pozitivno reguliranih genov, npr. genov za poglavi- tni kompleks tkivne skladnosti (angl. major histocompatibility complex α oz. α-MHC), napetostno odvisni K+- kanalček, Ca2+- ATPazo sarkoplazemskega/endoplazem- skega retikuluma (angl. sarcoplasmic/endo- plasmic reticulum Ca2+-ATPase, SERCA2), Na+/K+ ATPazo, adrenergične receptorje β1 itd., zavirajo pa izražanje negativno regu- liranih genov, npr. β-MHC, izmenjevalec Na+/Ca2+, fosfolamban itd. (21). Nege- nomsko delujejo ščitnični hormoni na membranske ionske kanalčke za natrij, kalij in kalcij, vplivajo na polimerizacijo aktina in na adeninski nukleotidni tran- slokator 1 v membrani mitohondrijev ter na druge znotrajcelične signalne poti v srcu in v gladki mišičnini žilja. Veliko ionskih kanalov, transkripcijsko uravnavanih s ščit- ničnimi hormoni, je posttranslacijsko urav- navanih preko negenomskih mehanizmov (21, 22). Ščitnični hormoni pomembno vplivajo na krčljivi aparat srca, ki je sestavljen iz hitrih težkih verig α-miozina, ki imajo večjo ATPazno aktivnost in sposobnosti krčenja, ter počasnih težkih verig β-miozi- na, ki imajo manjše sposobnosti krčenja (19). Poleg vpliva na krčljive elemente kardio- miocita T3 stimulira tudi izražanje gena za beljakovino SERCA2, zavira pa izražanje nje- nega zaviralca fosfolambana. SERCA2 ima ključno vlogo pri črpanju kalcija iz cito- plazme v sarkoplazemski retikulum (SR). Ščitnični hormoni s spodbujanjem izraža- nja gena za SERCA2 zvišajo njegovo kon- centracijo in povečajo hitrost sproščanja in ponovnega privzema kalcija iz SR. Zvišanje koncentracije kalcija v citosolu ojača krčlji- vost srčne mišice v sistoli, hitrejši ponovni privzem kalcija pa prispeva k povečanju dias- tolične funkcije srca (19, 21). S povečanjem sposobnosti krčenja ščit- nični hormoni povečajo porabo kisika v kardiomiocitih. Zaradi večjega števila mitohondrijev se poveča proizvodnja ATP. Pri hudi hipertirozi pa se kljub povečani porabi kisika zmožnost njegove izrabe bistveno zmanjša (zaradi nenormalnega delovanja encimov oksidativne fosforilaci- je) (23). Ščitnični hormoni vplivajo na srčno- žilni sistem tudi z delovanjem na mišični- no žilne stene. Na ta način lahko za 50–70% zmanjšajo sistemski žilni upor in posledič- no znižajo diastolični KT ter povečajo končni diastolični volumen levega preka- ta, poleg tega pa spodbujajo tudi nasta- janje vazodilatatorja dušikovega oksida. Ščitnični hormoni povečajo volumen krvi s spodbujanjem delovanja osi renin-angio- tenzin-aldosteron, povečanjem eritropoeze in reabsorpcije natrija v ledvicah (23). Prizadetost srčno-žilnega sistema zaradi hipertiroze Ščitnični hormoni lahko na srce delujejo škodljivo preko več mehanizmov: nepo- sredno toksično delovanje na miokard, pove- 234 Ana Dovžak Fritz, Gregor Poglajen, Simona Gaberšček, Katica Bajuk Studen Primer tahikardne … mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 234 čana občutljivost miokarda na delovanje simpatičnega živčnega sistema (preko pove- čanega izražanja adrenoreceptorjev b1), zni- žanje koncentracije znotrajceličnega kalija in spremembe v reaktivnosti žilnega siste- ma (23). Posledice hipertiroze so tudi zvi- šan sistolični KT, zmanjšan sistemski žilni upor in diastolični KT, povečanje kontrak- tilnosti levega prekata, volumna krvi, pora- be kisika v miokardu in povečanje minutnega volumna do 300 %. Klinično se navedene spremembe lahko odražajo kot sinusna tahi- kardija, AF, maligna hipertenzija in srčno popuščanje (pogosto v sklopu tahikardne kardiomiopatije) (23–25). Tipična značilnost manifestne hiperti- roze je tahikardija, ki je posledica hitre dias- tolične depolarizacije zaradi krajšega akcijskega potenciala (AP) v celicah sino- atrialnega vozla, zato je najpogostejša sinu- sna tahikardija. Dodatno ščitnični hormoni pospešijo sistolično in diastolično depola- rizacijo v srčnem vzpodbujevalniku in pre- vodnem sistemu, zato se AP in refraktarna doba atrijskih in atrioventrikularnih mio- citov skrajšata, kar lahko povzroči tudi atrijske prezgodnje srčne utripe in AF (18, 23). K aritmogenim učinkom ščitničnih hormonov lahko prispevata tudi večja gostota adrenergičnih receptorjev β na površini atrijskih kardiomiocitov (18) in povečana spontana aktivnost kardiomioci- tov na stiku pljučnih ven z levim preddvo- rom (23). Pri približno tretjini bolnikov s hiper- tirozo, zlasti pri starejših, se razvije arte- rijska hipertenzija (18). Hipertenzija je pogosto posledica nezmožnosti žilnega sistema za prilagoditev povečanemu utrip- nemu volumnu. Po vzpostavitvi evtirotič- nega stanja se KT normalizira (18). Pogosta posledica hipertiroze je tudi pljučna hiper- tenzija, ki je nemalokrat povezana z insu- ficienco trikuspidalne in mitralne zaklopke. Pri bazedovki je prizadetost zaklopk lahko posledica dveh mehanizmov. Prvi je posle- dica povečanje sinteze glikozaminoglikana v endokardu, kar povzroči zadebelitev zaklopke, drugi pa je zmanjšan tonus papi- larnih mišic in zato njihova prenapetost, posledica pa je lahko prolaps mitralne zaklopke (23). Hipertiroza lahko vpliva tudi na koa- gulacijske procese in je povezana z večjim tveganjem za nastanek venske tromboze. Pri hipertirotičnih bolnikih so ugotovili zvišane koncentracije von Willebrandovega fak- torja, faktorja VIII, fibrinogena, zaviralca aktivatorja plazminogena in drugih dejav- nikov tveganja za hiperkoagulabilnost krvi (26, 27). Bolniki z dlje trajajočo nezdravljeno hipertirozo imajo povečano tveganje za srčno popuščanje (28). Desnostransko srčno popuščanje je lahko posledica volumske preobremenitve desnega prekata zaradi povečanega volumna krvi in povečanega venskega povratka, kar je posledica vpliva ščitničnih hormonov na delovanje osi renin- angiotenzin-aldosteron, eritropoezo in pove- čano reabsorpcijo natrija v ledvicah (18, 23). V tem primeru je lahko prisotna dilatacija desnega prekata, razširitev obroča tri- kuspidalne zaklopke s trikuspidalno insufi- cienco, ki je pogosta pri bolnikih s pljučno hipertenzijo (29). Hipertiroza lahko povzroči tudi kardiomopatijo, povzročeno s tahi- kardijo. Tahikardna kardiomiopatija (v tuji literaturi se uporablja tudi izraz tirotoksič- na kardiomiopatija), povezana s srčnim popuščanjem, je dilatativna kardiomiopa- tija, ki nastane zaradi dolgotrajne tahikar- dije in je ob zdravljenju pogosto vsaj delno reverzibilna (24). Tahikardna kardiomiopatija Kardiomiopatijo, povzročeno s tahikardijo, lahko definiramo kot sindrom srčnega popuščanja, ki izvira iz pospešenega utri- pa. Tahikardno kardiomiopatijo lahko pov- zročijo različne tahiaritmije, kot so AF (najpogostejši vzrok), supraventrikularne ali ventrikularne tahiaritmije (30). Stopnja sistolične in diastolične okvare levega 235Med Razgl. 2025; 64 (2): mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 235 prekata je povezana s hitrostjo tahiaritmi- je in njenim trajanjem (29, 30). Strukturne in funkcionalne spremembe v sklopu tahi- kardne kardiomiopatije so največkrat vsaj delno reverzibilne, temeljni pogoj za okrevanje pa je povratek srčne frekvence v normokardno območje (29, 30). Patofiziološki mehanizmi, vpleteni v nastanek tahikardne kardiomiopatije, so kompleksni in še ne popolnoma pojasnje- ni (31). Do dilatacije srčnih votlin pride pred- vsem zaradi sprememb na nivoju kardio- miocitov, ki zajemajo raztezanje celic, zmanjšano površino preseka miocitov in moteno poravnavo miofibril ter njihovo hipertrofijo. Te spremembe so lahko tudi posledica sprememb v zunajceličnem matriksu in okrnjene vezave miocitov na bazalno membrano (29, 31). Poleg struk- turnih sprememb so za razvoj tahikardne kardiomiopatije pomembne tudi elektro- fiziološke spremembe miokarda, ki jih sprem- ljajo zmanjšana amplituda AP, zmanjšan tok kalcija skozi L-tip kanalčkov in podaljšano trajanje AP ter spremenjen transport kalcija v SR (29, 30). V patogenezo tahikardne kardiomiopatije je vključena tudi spreme- njena energetika miokarda, ki vključuje znižane zaloge kreatina, fosfokreatina, ATP in glikogena ter povečano aktivnost encimov citratnega cikla in zmanjšano aktivnost Na+/K+-ATPaze (29, 30). Mehanizem, ki bi lahko prispeval k tahi- kardni kardiomiopatiji, je tudi ishemija miokarda, do katere naj bi prišlo zaradi spre- memb v strukturi, porazdelitvi in funkciji koronarnega žilja, zlasti na mikrovasku- larnem nivoju. To povzroči spremenjeno razmerje med subendokardnim in subpe- rikardnim koronarnim pretokom in oslabi koronarno rezervo (31). Ob nastanku tahikardne kardiomiopa- tije se aktivirajo kompenzatorni nevrohu- moralni mehanizmi, kot so povišana kon- centracija plazemskih kateholaminov, atrijskega natriuretičnega peptida, renina in aldosterona (32). Ti mehanizmi predsta- vljajo temelj medikamentozne obravnave srčnega popuščanja. Poudarili bi tudi, da je proženje radiofrekvenčnih pulzov pri tehniki spinskega odmeva ob slikanju z magnent- no resonanco kontrolirano z elektro- kardiogramom, zato je smiselno takšno preiskavo opraviti, ko že dosežemo ustrezen nadzor nad srčno frekvenco (32). Razpravljanje o obravnavi naše bolnice Pri predstavljeni bolnici je bila glede na dol- gotrajno simptomatiko hipertiroza najver- jetneje dlje časa neprepoznana. Čeprav je golša pogost znak bazedovke, pri naši bol- nici povečana ščitnica ni bila prisotna. Kljub temu, da raven ščitničnih hormonov pri naši bolnici ni bila zelo povišana, se je zaradi dolgotrajne AF s tahikardnim odgo- vorom prekatov razvila tahikardna kardio- miopatija. Takoj po postavljeni diagnozi smo pričeli zdraviti tako bazedovko kot srčno popuščanje. V nasprotju z običajnim načinom začet- nega zdravljenja bazedovke, tj. z uvedbo tirostatika za čimprejšnjo normalizacijo koncentracije ščitničnih hormonov, smo se pri bolnici odločili za takojšnje zdra- vljenje s terapevtskim odmerkom 131I. S tem zdravljenjem smo želeli trajno odpraviti hipertirozo, ki je imela pri bolnici tako pomemben vpliv na srce. Čeprav je bila bol- nica obremenjena z jodom (že v urgentni ambulanti je prejela amiodaron, naslednji dan pa so ji opravili še koronarografijo z jod- nim kontrastnim sredstvom), smo namreč na scintigramu ščitnice ugotavljali dobro kopičenje izotopa. Zato je bilo zdravljenje z 131I možno. Takrat še ni bilo jasno, ali bo za obvladovanje tahikardije potrebovala dolgotrajno zdravljenje z amiodaronom, ki pa je ob znani hipertirozi kontraindicirano, saj jo lahko zelo poslabša. Amiodaron lahko namreč zaradi strukturnih podobnosti s ščit- ničnimi hormoni in visoke vsebnosti joda povzroča motnje v delovanju ščitnice, tako hipertirozo kot hipotirozo (34). Ker je amio- 236 Ana Dovžak Fritz, Gregor Poglajen, Simona Gaberšček, Katica Bajuk Studen Primer tahikardne … mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 236 daron lipofilna spojina z dolgim elimina- cijskim razpolovnim časom (do 100 dni), se njegovi stranski učinki lahko kažejo še mesece po prekinitvi zdravljenja (34). Ker bi zdravljenje z amiodaronom lahko poslab- šalo hipertirozo, smo se takoj odločili za definitivno obliko zdravljenja ščitnične bolezni – zdravljenje z 131I, brez predhod- nega zdravljenja s tirostatiki. Iz slike 2 je razvidno, da smo hitro dosegli znižanje serumske koncentracije ščitničnih hormo- nov. Ker s prvim terapevtskim odmerkom 131I nismo dosegli popolne umiritve hiper- tiroze, je po približno 6 mesecih prejela drugi terapevtski odmerek 131I, s čimer smo dosegli terapevtski cilj. Takšni bolni- ki običajno potrebujejo vseživljenjsko nado- mestno zdravljenje z levotiroksinom, kar se je zgodilo tudi pri naši bolnici. Cilj zdra- vljenja z levotiroksinom je normalizacija koncentracije TSH. Zdravljenje srčnega popuščanja je teme- ljilo na zdravljenju osnovne bolezni, zavo- ri čezmernega nevrohormonskega odgovora in zmanjševanju sistemske in pljučne kon- gestije ter preprečevanju akutnega poslab- šanja srčnega popuščanja (32). V terapijo smo uvedli zaviralec adrenergičnih recep- torjev β bisoprolol, antagonist mineralo- kortikoidnih receptorjev spironolakton in diuretik furosemid. Pri zdravljenju srčne- ga popuščanja ima zaviralec adrenergič- nih receptorjev β vlogo pri zmanjševanju nevrohormonske aktivacije, lahko pa smo dosegli tudi ciljno srčno frekvenco, ki je pri- poročena v zdrav-ljenju atrijske fibrilacije (v mirovanju <110/min, idealno 60–80/min) (32). Zaviralec mineralokortikoidnih recep- torjev ima poleg blagega diuretičnega učin- ka tudi pomembno vlogo pri zaviranju pre- oblikovanja srčne mišice. Obe zdravili s svojimi učinki podaljšujeta preživetje bol- nikov s srčnim popuščanjem (32). Diuretik smo pri bolnici uvedli zaradi znakov plju- čne kongestije. Zdravljenje z njim je simp- tomatsko in ne podaljšuje preživetja bol- nikov. Pri zdravljenju srčnega popuščanja lahko uporabljamo tudi zaviralce neprili- zina, zaviralce angiotenzinske konvertaze, angiotenzina in zaviralce angiotenzinskih receptorjev. Za terapijo z zdravili iz nave- denih skupin se nismo odločili zaradi vztraj- no nizkih vrednosti KT, ki smo jih beležili pri bolnici. ZaKLJUČEK V prispevku predstavljamo primer bolnice s tahikardno dilatativno kardiomiopatijo in hipertirozo zaradi bazedovke. Z zgodnjim in usmerjenim zdravljenjem srčnega popuš- čanja in bazedovke smo vzpostavili nor- malno koncentracijo ščitničnih hormonov in dosegli pomembno izboljšanje delovanja srčne mišice. Pri vseh bolnikih, pri katerih načrtujemo zdravljenje z amiodaronom ali so ga prejeli v sklopu urgentne obravnave, priporočamo tirološko obravnavo (34). 237Med Razgl. 2025; 64 (2): mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 237 LITERaTURa 1. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2010; 362 (15): 1363-73. doi: 10.1056/NEJMoa1001337 2. Groenveld HF, Crijns HJ, Van den Berg MP, et al. The effect of rate control on quality of life in patients with permanent atrial fibrillation: Data from the RACE II (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II) study. J Am Coll Cardiol. 2011; 58 (17): 1795-803. doi: 10.1016/j.jacc.2011.06.055 3. Galderisi M, Cosyns B, Edvardsen T, et al. Standardization of adult transthoracic echocardiography reporting. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017; 18 (12): 1301–10. doi: 10.1093/ehjci/jex244 4. Feliciano DV, DuBose JJ. Robert James Graves (1796–1853), The Irish School of Medicine, and Graves' Disease. Am Surg. 2023; 31348231156771. doi: 10.1177/00031348231156771 5. Leporati P, Groppelli G, Zerbini F, et al. Etiopathogenesis of Basedow's disease. Nuklearmedizin. 2015; 54 (5): 204–10. doi: 10.3413/Nukmed-0739-15-04 6. Gaberšček S, Gaberšček B, Zaletel K. Incidence of thyroid disorders in Slovenia. Wien Klin Wochenschr. 2021; 133 (5–6): 182–7. doi: 10.1007/s00508-020-01662-5 7. Lee HJ, Li CW, Hammerstad SS, et al. Immunogenetics of autoimmune thyroid diseases: A review. J Autoimmun. 2015; 64: 82–90. doi: 10.1016/j.jaut.2015.07.009 8. Wu D, Xian W, Hong S, et al. Graves' disease and rheumatoid arthritis. Front Endocrinol (Lausanne). 2021; 12: 702482. doi: 10.3389/fendo.2021.702482 9. Li J, Bai L, Wei F, et al. Effect of thyroxine in the treatment of Graves' disease: A review. Front Endocrinol (Lausanne). 2021; 11: 560157. doi: 10.3389/fendo.2020.560157 10. Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedüs L, et al. 2018 ETA Guideline for Graves' hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2018; 7 (4): 167–86. doi: 10.1159/000490384 11. Jacobson EM, Huber A, Tomer Y. The HLA gene complex in thyroid autoimmunity. J Autoimmun. 2008; 30 (1–2): 58–62. doi: 10.1016/j.jaut.2007.11.010 12. Prasek K, Płazińska MT, Królicki L. Graves' disease: nuclear medicine techniques. Nucl Med Rev Cent East Eur. 2015; 18 (2): 110–6. doi: 10.5603/NMR.2015.0026 13. Menconi F, Marcocci C, Marinò M. Diagnosis and classification of Graves' disease. Autoimmun Rev. 2014; 13 (4–5): 398–402. doi: 10.1016/j.autrev.2014.01.013 14. Kahaly GJ. Management of Graves thyroidal and extrathyroidal disease. J Clin Endocrinol Metab. 2020; 105 (12): 3704–20. doi: 10.1210/clinem/dgaa646 15. Albakri A. Thyrotoxic heart failure: ECG diagnosis and management. Integr Mol Med. 2019; 5 (6): 1–11. doi: 10.15761/IMM.1000350 16. Gaberšček S. Ščitnica. In: Košnik M, Štajer D, Jug B, et al., eds. Interna medicina. 6. izdaja. Ljubljana: Buča; 2022. p.741–69. 17. Ma C, Xie J, Wang H, et al. Radioiodine vs antithyroid meds for Graves' disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 2: CD010094. doi: 10.1002/14651858.CD010094.pub2 18. Anakwue RC, Onwubere BJ, Ikeh V, et al. LV function in thyrotoxicosis. Ther Clin Risk Manag. 2015; 11: 189–200. doi: 10.2147/TCRM.S68752 19. Dahl P, Danzi S, Klein I. Thyrotoxic cardiac disease. Curr Heart Fail Rep. 2008; 5 (3):170–6. doi: 10.1007/s11897- 008-0026-9 20. Razvi S, Jabbar A, Pingitore A, et al. Thyroid hormones and cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol. 2018; 71 (16): 1781–96. doi: 10.1016/j.jacc.2018.02.045 21. Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Curr Probl Cardiol. 2016; 41 (2): 65–92. doi: 10.1016/ j.cpcardiol.2015.04.002 22. Babenko AY, Bairamov AA, Grineva EN, et al. Thyrotoxic cardiomyopathy. In: Cardiomyopathies – From basic research to clinical management. London: IntechOpen; 2012. doi: 10.5772/29331 23. Bhattad PB, Roumia M. Cardio-thyrotoxicosis syndrome. Cureus. 2023; 15 (4): e37659. doi: 10.7759/cureus.37659 24. Quiroz-Aldave JE, Durand-Vásquez MDC, Lobato-Jeri CJ, et al. Thyrotoxic cardiomyopathy. touchREV Endocrinol. 2023; 19 (1): 78–84. doi: 10.17925/EE.2023.19.1.78 25. Bielecka-Dabrowa A, Mikhailidis DP, Rysz J, et al. Atrial fibrillation in hyperthyroidism. Thyroid Res. 2009; 2 (1): 4. doi: 10.1186/1756-6614-2-4 26. Horacek J, Maly J, Svilias I, et al. Prothrombotic changes in hyperthyroidism. Eur J Endocrinol. 2015; 172 (5): 537–42. doi: 10.1530/EJE-14-0801 238 Ana Dovžak Fritz, Gregor Poglajen, Simona Gaberšček, Katica Bajuk Studen Primer tahikardne … mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 238 27. Roffi M, Cattaneo F, Brandle M. Thyrotoxicosis and the cardiovascular system. Minerva Endocrinol. 2005; 30 (2): 47–58. 28. Whitner TE, Hudson CJ, Smith TD, et al. Hyperthyroidism as tricuspid regurgitation. Tex Heart Inst J. 2005; 32 (2): 244–5. 29. Kim DY, Kim SH, Ryu KH. Tachycardia induced cardiomyopathy. Korean Circ J. 2019; 49 (9):808–17. doi: 10.4070/ kcj.2019.0199. 30. Ellis ER, Josephson ME. What about tachycardia-induced cardiomyopathy? Arrhythm Electrophysiol Rev. 2013; 2 (2): 82-90. doi: 10.15420/aer.2013.2.2.82. 31. Moe GW, Stopps TP, Angus C, et al. Serum sodium and neuroendocrine changes. J Am Coll Cardiol. 1989; 13 (1): 173–9. 32. Koželj M. Bolezni srca in obtočil. In: Košnik M, Štajer D, Jug B, et al., eds. Interna medicina. 6. izdaja. Ljubljana: Buča; 2022. p.119–351. 33. Basaria S, Cooper DS. Amiodarone and the thyroid. Am J Med. 2005; 118 (7): 706–14. doi: 10.1016/ j.amjmed.2004.11.028. 34. Bedernjak Bajuk N, Zaletel K. Čezmeren vnos joda in ščitnica. V: Bajuk Studen K, Bešić N, Cedilnik Gorup E, et al., eds. Dan ščitnice. 4. Slovensko srečanja. Ljubljana, 2019. Prispelo 25. 9. 2024. 239Med Razgl. 2025; 64 (2): mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 239