Rak pľostate ĺn vplĺv na kvalĺteto žĺvljenja Círíl oblak Izvleček Rak prostate (Cap) ima v deželah Evľopske unije pomemben delež, saj je pojavnost okrog 4-odstotna in smľtnost okrog 2-odstotna. Bolezen je pri moških na splošno drugi najpogostejši vzrok smľti zaľadi kateľegakoli raka. Med dejavniki tveganja sta najpomembnejša starost in dednost. Zaradi zgođnjega odkrivanja Cap s pregledi pľostate običajno začnemo po 50. letu starosti moškega, ob genetski obľemenjenosti pa vsaj 10 let pľej. Ključni preiskavi ob anamnestičnih podatkih sta digitalni ľektalni pregleđ in določitev serumskega specifičnega pľostatičnega antigena (PSA). Diagnozo potrdimo s tľansrektalno ultrazvočno punkcijo žIeze in s histološkim pregledaom. Pripomočka za spľemljanje bolezni sta vrednost PSA in zamejitev bolezni. Zdravljenje je pestro' o vrsti in načinu največkĺat odloča stopnja napredovalosti ob njenem odkitju. Ključne besede: rak pľostate, zdravljenje, kvaliteta življenja Uvod Rak prostate je praviloma bolezen starejših moških. Kadaľ se pojavi pri mlajših, je diagnoza običajno pozna, bolęzen pľaviloma hitro napľeduje. Statistični podatki v Evľopski skupnosti kažejo na to, da je verjetnost zboletja za rakom prostate (incidenca) pľi 75 let starih moških okrog 4-odstotna, umľljivost zaľadi te bolezni pa 2-odstotna. y ZDA se je od |eta I994l5 smrtnost zaradí raka pľostate zmaĺjšala za 6,3 % (1), morda zaraditega, ker uporabljajo določanje serumskega PSA že od leta 1984 (2). Zanimivo je, da smrtnost upada tudi na Tirolskem, Ęer izvajajo presejanje s PSAod leta1993,podobnoje na Irskem (3). Sevedaje prezgodaj, dabi zmanjšanje Doc. prim. ĺtr. Ciril oblah, dn med. Klinični oddelek za urologijo Klinični center Ljublj ana 149 Smrtnosti pľipisali le zgodnejšemu odkrivanjuzaradi aktivnega iskanja bolezni in s tem uspešnejšemu zdľavljenju. Podatki za Tiľolsko so še posebej zgovoľni, saj je ob odkľidu kar 60 Yo tumorjev v stadiju T2 (lokalno omejenih), je pa polovica histološko slabo difeľenciranih. Povprečna Staľost moških, ki umľejo zaradi Cap,je med 77 in 80 letom (2), kaľ je bistveno različno od starosti, pri kateri moški umiľaj o zaradíraka na debelem čľevesju. Dejavnikĺ tveganja Če primeľjamo posamezne države Evropske skupnosti, lahko ugotovimo, đa odkrijejo vsako leto 85000 novih primerov bolezni, je pa rak pľostate najpogostejši v Skandinaviji, predvsem Švedski, najmanjkrat pa zbolevajo moški v sľedozemskih dež,ęIah (4)' V Sloveniji je bila incidenca dolga leta nespremenjena, okrog 200,|eta 1991 je bila234 (5), zadnja leta tudi pľi nas raste' saj so leta 2004 pr|javlli več kot 600 novih pľimeľov' Poleg starosti moškega je najpomembnejši dejavnik dednost. Če ima bolezen bľat ali oče, je tveganje 2-kratvečje, če pa zbolita dvabližĄa soľodnika, je tveganje večje za 5 - 71-krat (6). Slab odstotek belcev nosi v svojem genskem zapisu spremenjen genski zapis, kar pomeni zvečano doživljenjsko tveganje kar za 88 %io, č,ę teh genetskih spľememb ni, je tveganje le okrog 5-odstotno (7). Znana So mesta na kromosomih, ki lahko vplivajo na večjo pojavnost bolezni, izgleda, da so pomembna na kĺomosumu X, manj na kromosomih 1, 8, l0 in 12 (8). Prostatična intľaepitelialnaneoplazija (PIN) je pľedstopnja in dokaj zanesljiv znan1|ec nastajanja maligne bolezni prostate. Ugotavljamo jo s histološkim pregledom tkiva, torej ob punkciji žleze. Varovalno naj bi vplivala hrana, ki vsebuje veliko likopena. Ta je predvsem v paľadižniku. Rastlinske ęstrogene najdemo v soji, brokoliju in cvetači. Varovalen vpliv naj bi imel tudi mikroęlement selen. Slaba naj bi bila hľana, ki vsebuje veliko živalskih maščob in rdečega mesa. Vpliv okolja naj bi bil izraŽen predvsem kot stimulus za prehod speče (latentne) v klinično obliko raka. 150 Dokazano je, da se rak prostate ne more razviti, če so zaľadi kateľegakoli vzroka odsotne pľimerne koncentracije moškega spolnega hormona testosteľona, kaľ opažamo pri evnuhih. Simptomĺ in značĺlnosti Znač,Ilno je, da so, kot pri večini drugih rakov, simptomi v začetnęm stadiju odsotni. Z razvojem bolęzni so tęžave enake, kot pri benigni prostatični hiperplaziji (BHP). Simptomom otežkočenega praznjenja sečnika se z napľedovanjem bolezni pľidružijo še tisti, ki so posledica zasevkov, najpogosteje so to bolečine v kosteh. Dĺagnostĺčni postopek Ključne preiskave za ugotavljanje Cap so tiste, ki jih sicer rutinsko uporabljamo pri ugotavljanju in spremljanju BHP. To so anamneza, ďigitalni rektalni pregled in določitev seľumske koncentľacije PSA. ob patološkem izvidu enega ali več para- metrov a\i č,e zUZ najdemo sumljive spremembe v prostati' napravimo transektalno ultrazvočno pľeiskavo in biopsijo žleze. Histološka diagnoza dokončno potrdi ali ovržę sum na raka prostate. Zdravljenje Zdravljenje je pestľo, na način najbolj vpliva stadij bolezni ob odkĺitju raka. Pozorno opazovanje Pozoľno opazovanje je način spremljanja bolnikov z rakom prostate, pľi katerem ne uporabljamo aktivnega zďravIjenja, zato ni neželenih stranskih učinkov zdravi|. Morda je danes męsto pozornega opazovanja pri starejših bolnikih, zmalo invazivnim kaľcinomom, ki so bľez ali z blagimi simptomi spodnjih sečil. Zdravljenj e z zdraYili Leta 194I so objavili strokovni pľispevek, v katerem so trdili' da ima orhidektomija skupaj z zďrav|jenjem Z estrogeni ugoden učinek na raka prostate (9). 151 Danes je znano) da je medikamęntozno zdravljenje zzavĺralci androgenov edini način zdravljenja' ki je dokazano učinkovito pri začetnem in napredovalęm raku prostate (10-12). Monoteľapija Ena od oblik monoterapije je kirurška kastľacija- obojestranska orhidektomija, ki jo še vedno šĘemo za zlati standaľd (13). Uspešnost zdravljenja z razlríčnimi z&avili zato pogosto primeľjamo prav z uspešnostjo te metode. Poleg LHRH analogov, ki jih dajemo v obliki depo prepaľatov, lahko v monoterapiji upoľabljamo še estľogene, gestagene, ketokonazol, aminoglutetimid in nesteroidne antiandrogene: flutamid, nilutamid, bicalutamid ali steroidni antiandľogen ciproteľon acetat. Rędko uporabljamo cistosüatik eshamustin. Finasterid, ki ga sicer uporabljamo pn zdravljen1u BHľ, 1e v raztskavah podal.1Šal cas do ponovnega poľasta PSApo radikalni prostatektomiji (14). Novejši prepaľat Dutasterid obeta še boljše rezultztev zaviľanju nastanka in napredovanja Cap. Večinoma se Za monoterapijo odločamo takat, ko Želimo zmanjšati stranske pojave, ki običajno spremljajo zdľavljenje, kadaľ se odločamo za kombinirano zdravljenje oz. maksimalno androgeno blokado. Maksimalna (totalna) hoľmonska ablacĺja (MAB) S tem načinom zdravljenja poskušamo kar se da zmanjšati koncentracije androgenov V Serumu' obenem pa neposľedno vplivati tudi na tumorske celice. Vprašanje je, kdaj preiti z monoterapije na MAB. Ali je pľimeľen čas takoj po ugotovitvi ľaka ali kasneje, ko se ľazvijej o razl1čni simptomi bolezni. Rezultati raziskav so bolj naklonjeni zgodnji uvedbi zdravIjenja, ne glede na to, ali gre zaIokaIiziľano bolęzęn (15), za že zajete področne bezgavke (16) ali metastatsko bolezen (l7). Tako pri monoteľapiji kot tudi pri MAB se praviloma pojavi ľezistenca tumoľja na zďtavíIa, običajno po 5 - l0 letih, ko ostanemo skoľaj brez nadzora nad boleznijo, ki nato nemoteno napreduje. Intermitentno zdravlj enje Intermitentno zdľavljenje upoľabljamo s ciljem podaljšati čas do pojava rezistence tumorja, izboljšati kvaliteto živ|jenja in poceniti zdravljenje (18). Bistveno vodilo' kdaj penehamo in kdaj zdravilo spet uvedemo, je tľend in vrednost PSA. Na dolgotľajne rezultate uspešnosti tovľstnega zdravljenja bo potrebno še počakati, metoda pa se sicer zdi smiselna. 152 Obsevanje Načeloma ločimo dve obliki radioterapije: intersticijsko (brahiradioterapijo) in klasično (te1eradioteľapijo). Intersticijsko največkrat izvedemo s pomočjo vsadkov iridíja-9Z, ki jih vstavimo v prostato, potem ko smo ž,e zaključIli z zllnanjim obsevanjem (l9). Drug način je z implantati, ki imajo nizko stopnjo iľadiacije. V ta namen uporabljamo izotopa paladijal03 in jodal25. Rezultati so ugodni, z manj stranskimi pojavi kot pri radikalni prostatektomiji ali kombiniranem načinu brahiradioterapije (20). Po uspešni radikalni operaciji je vrednost PSA blizu nič, po obsevalnem zdľavljenju je večja. Za tęleraďioterapijo se v uveljavljenih centrih odločajo manjkrat, rezulati so boljši, če obsevanje kombiniramo z dodajanjem antiandľogenov. Teleradioterapijo pogosteje uporabljamo po ľadikalni pľostatektomiji, kadaľ kirurški robovi niso v zdravem in za obsevanje kostnih zasevkov. Kombinacije V zdravljenju napredovalega raka prostate lahko uporabimo tudi različne kombinacije zdravil,obsevanja in kirurškega zdravljenja. V liteľaturije o tem obilo podatkov, venđaľ so rezultati dostikat nasprotujoči si, tako daje težko izluščiti zrno resnice. Adjuvantno in neoadjuvantno zdravljenje Namen adjuvantnega in neoadjuvanttlegazdravljenja je zvečanje učinkovitosti metod, kot sta ľadikalna prostatektomija in obsevanje. Neoadjuvantno zdravljenje dajemo pred, adjuvantno pa po kurativnem zdľavljenju' Napovedni (pľognostični) dejavniki so največkrat tisti' ki odločajo, za kakšen način dodatnega zdravljenja se bomo odločili pri posameznem bolniku. Kemopľeventiva Sporn je lęta 1976 (21) deflniľal kemopľeventivo kot uvedbo substanc Z namenom zaustaviti alí zavreti ľaka, preden se pojavi tumorska invazija ali zasevanje. Uporabljeno zdľavilo moľa pomembno zmanjšati razvoj malignega procesa' vplivati na ključne stopnje rasti tumoľja' ne sme povzročati ne kľatkotľajnih ne dolgotľajnih pomembnih stranskih učinkov, mora biti enostavno za upoľabo in cenovno sprejemljivo 153 (22). v ta namen so največkľat preizkušali retinoide, ki lahko celo stimulirajo rast nekaterih tumorjev (23), alfa tokoferol (vitamin E), ki lahko včasih pomembno zmanjša klinično incidenco Cap (24), ter atiandrogene' ki vplivajo na ľavnovesje med celično smrtjo in njihovo proliferacijo (25). Finasterid in dutasterid sta v raziskavah dokazala učinkovito zmanjšanje koncentracije intraprostatičnega dihidrotestoľena (DHT) na kastľacijsko vľednost, ne da bi bistveno prispevala k sistemskim učinkom DHT (26). V raziskavah so kot kemopľęventivna zdľavila še številne druge substance, kot so vitamin D, selenij, lovastatin, oltipraz, dihidroepiandrostęron, tamoksifen inliarozo| (27). Radikalna prostatektomĺj a Zatakšno operacijo se odločamo pri moških, ki imajo pľičakovano življenjsko dobo vsaj l0 let in so v dobrem splošnem zdravstvenem stanju. S posegom odstľanimo celotno pľostato in semenske męšičke. Večina urologov je prepričana, da je radikalna prostatektomija najboljši način zdľavljenja lokalnega Cap (28). Poseg lahko izvedemo z retľopubičnim, s perinealnim ali z lapaľoskopskim pristopom. Transrektalnĺ vĺsokoĺntenzivnĺ fokusĺľani ultrazvok (High Intensity Focused Ultrasound) Metoda je še v pľeizkušanju' upoľablja|anaj bi se za zdravljenje lokaliziľanega Cap. Kĺatkoročni renlltati na ľelativno majhni skupini bolnikov so primeľljivi s tistimi po radikalni prostatektomijí (29). Genska teľapija Nova oblika zdravljenjaje na molekulamibazí, s tem se je mogoče izogniti veliki toksičnosti, stľanskim učinkom in celo rezistenci na klasično medikamentozno zdľavljelrje. Gęnska teľapija telllelji tta felloľrclu pľĺrgľanliľane ĺ;clične smrti, usmeľjena je na specifične lastnosti celic in zvečuje odgovor imunskega sistema na tumor (30). Kot nosilec spľemenjenih genov najpogosteje upoľabljajo adenoviruse (31). Z genskim iženiringom jim dodajo posebne, za ľak toksične oziľoma terapevstke gene, ki nato vplivajo na tumoľske celice. Í54 Alternatĺvne metode zdravlj enj a Alternativne metode so se pojavile predvsem zaraďí precejšnjih stranskih učinkov standardnega zdravljenja. Zarađi pestľosti in individualnosti raka prostate je skoraj nemogoče oceniti realno uspešnost metode. Takšno zďrav|jenje ima nedvomno tudi dobre lastnosti, zlasti glede sopojavov. Spremljanje Bolnike z rakom prostate spľemljamo običajno na pol leta' ob uporabi intermitentne metode tudi pogosteje. ob kontrolnih pľegledih napľavimo vedno digitalni ľektalni pľegled, določitev vrednosti PSA in ocenimo hudost stranskih učinkov teľapije. Napredovali rak, ki postane hormonsko neodvisen, običajno hitľo pľivede do smrti bolnika. Zdravljenje je takat žal le simptomatsko. Yplĺv na kvalĺteto življenja Rak prostate je kľonična bolezen, ki jo le malokat lahko popolnoma ozdľavimo. Tudi po sprva uspešni radikalni operaciji, ko so vsi parametri' ki jih lahko spremljamo, ugodni, bolezen ne tako ľedko čęz nekaj let ponovno vzbľsti. Kot vse kronične bolezni, še zlasti, če je bolezen maligna, ima rak prostate lahko izrędno pomemben negativen vpliv na kvaliteto življenja. V nękaterih primerih vodi celo V smľt, pľej pa pogosto pokaže še svoj pľavi kruti obľaz. Do realne ocene kvalitete življenja bolnikov pridemo zaradi raz|ićnih vzrokov razmęroma težko. Poizkušamo lahko s pomočjo iskľenega pogovora in posebnih vprašalnikov, ki jih lahko pridobimo od bolnika, zďravnĺka, medicinske sestre in negovalnega osebja ali sorodnikov. Vprašalniki so običajno sestavljeni tako, da skušajo oceniti vpliv na fizično, čustveno in socialno dejavnost oziľoma počutje (32). ZďravLjenje ľaka prostate, kadar ga ugotovimo v začetnih stadijih' je najpogosteje z radikalno prostatektomijo ali z obsevanjem. Posledici sta njvečkĺat uhajanje seča in motnje v spolnem življenju' Vęđno izostane izliv semenske tekočine, pogosto se pojavi tudi eľektilna disfunkcija. Motnje potence lahko zdľavimo z vakuumskim aparatom' zavíralci fosfodiesteraze tipa 5 (Viagra, Levitra, Cilais), injekcijami vazoaktivne substance v penis (Caveľject) ali z implantacijo penilne proĺeze, zakat 155 se odločimo predvsem pri mlajših bolnikih' ob uhajanju seča, kadar ni obilno, si bolniki pomagajo s predlogami, kadar je bolj izľazito,lahko zdravimo z injiciľanjem posebnih substanc ali balončkov v pľedel zunaĺjega sfinktra sečnice' ob težji inkontinenci se odločamo največkĺat za implantacijo umetnega uretralnega sfinktľa. Bistvęno več motęčih sopojavov lahko opažamo ob spľemljanju bolnikov z ľakom, kije v bolj napľedovalem stadiju' Pojavijo se zaradi same bolęzni alĺzaradi neželenih učinkov zdľavljenja' Poleg Že omenjene inkontinence in erektilne disfunkcije so pogosti zardevanje (valunge), adinamičnost, brezvoljnost, utľujenost, izgubamišične mase' osteoporoza, ginekomastija, hepatopatija, pľoktitis, cistitis, po lokaciji in intenzivnosti različnę bolečine in še številne druge težave. Najpomembneje je, da vsakoga boirrika obravrravaĺrro ilrdividuaillĺl ill rre pĺ.l usĹaijeĺljcrn kopiĹu, kar zailíęya veliko volje, truda in ne nazadnje časa, ki pa si ga pogosto za bolnika ne znamo najti. Cilj zdľavljenja pľi bolnikih z napľedovalo obliko bolezni mora biti čim večja kvaliteta življenja, ki je bolniku še pľeostalo. Liteľatuľa: 1) Cancer death ľate declined for the first time ever in thę 1990s. The National Canceľ Institute. Bethesda l996' 2) Boyle Ę Gandini S, Baglietto L, Severi G, Robertson C. Epidemiology of prostate cancer. Eur Urol 200 1 ;39(supl 4):2-3. 3) Horningeľ Ę Reissigl A, Rogatsch H ęt al' Prostate cancer screening in the Tyrol, Austria: experience and results. Eur J Cancer 2000;36:1322-35. 4) Black RJ, Bray F, Ferlay J, paľkin DM. Canceľ incidence and moľtality in the European Union: canceľ registľy data estimates of national incidenc for 1990. Eur J Cancer 1997 ;33:107 5-07 . 5) Incidenca raka v Sloveniji 1989 -1991. onkološki inštitut - ľegister rakaza Slovenijo, 1993 - 1994. 6) Steinberg GD, Cartęr BS, Beaty TH, Childs B, Walsh PC. Family histoľy and the risk of prostate cancer. Pľostate l990;l7 :337 -41. 7) Carter BS, Beaty TH, Steiberg G et al. Mendelian inheritance of familial prostate canceľ. Pľoc natnl adac Sci 1992;,89:3367-7L 156 8) Paiss T, Bochum S, Herkommer K et al. Hereditary prostate canceľ in Germany. Eur urol 2001;39(supl 4):12-8. 9) Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL et al. Measurement of prostate specifrc antigen in serum as a screening test for prostate cancer. N Engl J Med 199 I ;3 24:1156-61. 10)Huggins C, Hodges CV. Studies on prostate cancer. The effect of castľation, of estrogen and ofandrogen injection on Serum phosphatase in metastatic caľcinoma of the prostate. Cancer res l94l;l:293-7 . 1 1)Denis L, Caľnelľo de Mouľa JL, Bone A et al. Goseľelin acetate and flutamide vs bilateľal oľchiectomy' A phase III EORTC tľial (30853). EORTC Gu gľoup and EORTC data center. Uľology |993;;42:119-29. 12)Bolla M, Gonzales D, Warde P et al. Improved survival in patients with locally advancęd prostate cancer tľeated with ľadiotherapy and goserelin. N Engl J Med 1991;337:295-300. l3)Pilepich MV, Caplan R, Byhaľdt RW et al' Phase III trial of androgen supľession using goserelin in unfavoľable prognosis carcinoma of the prostate treated with deťrnitive ľadioteľapy: report of Radiation theľapy oncology group protocol 85- 31. J Clin Oncol 1997;15:1013-21. 14)Muľphy GĘ beckley S, Brady MF ęt al. Treatment of newly diagnosed metastatic prostate cancer patients with chemotheľapy agents in combination with hoľmones versus hormeones alone. Cancer 1983;51:1264-72. 15)Andľiole G, Lieber M, Smith J et al. Tľeatment with Finasteride following ľadical prostatectomy for pľostate cancer. Uľology 199 5 ;45 :49 I -7 . 16)Lundgľen R, Nordle o, Josefsson K. Immediate estľogen or estľamustine phosphate theľapy vęrsus defeľľed endocľine treatment in non-mętastatic prostate cancer. A randomised multicenteľ study with l5 years of follow-up. The South Sweden Prostate Canceľ Study Group. J Urol 1995;153:1580-6. 17)Messing EM, Manola J, Sarosdy M, Wilding G, Cľawfoľd ED et al. Immędiate hoľmonal ttherapy compared with observation afteľ ľadical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in men with node-positive prostate cancer. N Engl J ll/.ed1999;341:1781-8. 18)Immediate Veľsus defeľred treatment for advanced prostatic cancer: initial results of the Medical Research Council Trial. Br J Urol 1997;79:235-46. 157 19)oliveľ RTD, Williams G, Paľis AMI, Blandy JP. Intęrmittent androgen deprivation afteľ PSA-complete response as strategy to ľęduce induction of hormonę-ręsistant prostate cancer. Urology 1997 ;49:7 9-82. 20)Borghede G, Heđelin H, Holmäng S ęt al' Combined treatment with temporary short-term high dose ratę 192Irbrachytheľapy and exteľnal bęam radiotherapy for iľradiation of localised prostatic carcinoma. Radiother oĺcol 1997;44:23'7 -44. 2l)Blasko J, Radge H' Luse RW et al. Should brachytherapy be consideľed a therapeutic option in localised prosatte cancer? Urol clin North Am 1996;23:633- 50. 22)Sporn MB, Dunlop NM, Newton DL ęt al. Pľevention of chemical caľcinogenesis by vitamin A and its synthetic analogs (ľetinoiđs). Fed Proc l976;35:1332-8. 23)Garewal HS, Meyskens FLJ. Chemoprevention of cancer. Hematol Oncol Clin North Am 199l;5:69-77. 24)FongCJ, Sutkowski DM, Bľaun EJ et al. Effect of retinoic acid on the pľoliferation and secľetory activity of androgen-responsive prostatic cancer cells. J Urol 1993;149:1190-4. 25)Benneľ SE, Winn RJ, Lippman SM et al. Regression of oral leukoplakia with alpha-tocopheľol: a community clinical oncology pľogram chemoprevention study. J Natl Cancer Inst;1993;85:44-7. 26)Isaacs JT. Hormone balance and the risk of prostatic cancer. J Cell Biopchem 1 992;(supl) I 6H: I 07-8. 27)Lamb JC, Levy MA, Johnson RK, Isaacs JT. Response of rat and human pľostatic canceľS to the novel 5 alpha-reductase inhibitoľ, SK&F 1005657. Prostate 1992;21:15-34. 28)Nelson PS, Gleason TĘ Brawer MK' Chemoprevention for prostatic intľaepithelial neoplasia. Eur Urol 1996:30:269-7 8. 29)Yan Poppel H, De Ridder D, Goethuys HH, Elgamal AA, Baert L. Surgical tľeatment of carcinoma of the prostate. In: Carcinoma of the pľostate. Innovations in managcmcnt. Pctrovich Z, bact L, Bľady LW eds. Peetľovich Z et al eds. Springer Verlag:Berlin, 1996:105-24. 30)Gelet A, Chapelon JY, Bouvier o, Lyonnet D, Dubernard JM. Transľectal high intensity focused ultrasound for the treatment oflocalised pľostate canceľ: factors influincing outcome. Eur Uľol 200I;40:124-9. 1s8 31)Sweeney Ę Pisteľ LL. Ad5CMVp53 gene therapy for locally advanced pľostate canceľ - where do we stand? Worlđ J Urol 2000; l8:l2I-4. 32)Kuzmin AL, Galenko o, Eisensmith RC. An immunomodulatory proceduľe that stabilizes transgene expľession and peľmits ľeadministration of El-deleted adenovirus vectors. Mol Ther 2001;3:293-301. 33)Fowleľ FJ Jr' Barry MJ' Lu-Yao G ęt al. Effect of radical pľostatectomy for prostate canceľ on patient quality of life. Ręsults fľom a medicare survey' Urology 1995;45:1007 -13. 159