!
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z LOKOMOTORNIMI
SIMPTOMI NAPREDOVALEGA RAKA
Katałina Lokar, Biserka Petrijevčanin, Suzana Semenič
Uvod
Z učinkovitejšim onkološkim zdravljenjem se preŽivetje pri malignih boleznih povečuje in
podaljšuje. Kljub temu se medicinske sestre pri vsakodnevni zdravstveni negi srečujemo z
bolniki' prikaterih je 
rakavo obolenje Že napredovalo. Eden izmed simptomov napredovalega
raka so metastaze v kosteh in s tem povezani lokomotorni simptomi. Lokomotorni simptomi pri
večini bolnikov neposredno vplivajo na njihovo zmožnost gibanja, to pa pń bolnikih občutno
ogroža kakovost njihovega življenja. Zato je izĺedno pomembno, da čimprej odkrijemo
lokomotorne simptome in jih začnemo zdraviti.
Metastaze v kosteh in hĺperkalcemija
Praviloma velja, da pojav kostnih metastaz pri večini malignih bolezni pomeni prehod v
neozdravljivo fazo. V kosti metastazira predvsem rak dojke, ledvic, pljuč, prostate, ščitnice in
multipli mielom ( Miaskowski, 1996 
).
Bolečina je pri kostnih metastazah vodilni znak, praviloma je 
topa, stalna in se pń gibanju
stopnjuje. Poleg bolečine lahko kostne metastaze spremljajo zapleti, kot so patološki zlomi,
kompresija hrbtenjače, inÍiltracija kostnega mozgain hiperkalcemija, vse to pa pri bolnikih še
poslabša kakovost Življenja.
Kostne metastaze zdľavimo na različne načine:
. 
kirurško (stabilizacija patoloških zlomov),
. 
radioterapevtsko (protibolečinski učinki, zazdĺayitey kosti na mestu metastaze),
. 
sistemsko (s citostatiki in hormoni ter z bifosfonati) .
Hiperkalcemija je verjetno najpogostejši zaplet kostnih metastaz. o hiperkalcemiji govorimo,
kadar je koncentracija kalcija v serumu večja od 2.6 mmolĺL. Dotok kalcija v kti iz prebavil in
kostije večji kot njegovo odlaganje v kosteh in izločanje skozi ledvic.
Znaki hiperkalcemije so: anoreksija, bradikardija, srčne ańtmije, koma, zmedenost, obstipacija,
dehidracija, utrujenost, letargija, mišična oslabelost, slabost, bruhanje, poliurija, srbęčica,
psihoza, ledvična insuficienca, krči, izguba telesne teže, itn.
Zdravljenje hiperkalcemijeje usmerjeno predvsem k odstranitvi njenega vzroka..
Katarina lnkar VMS, Biserka Petrijevčanin, VMS, Suzana Selnenič, VMS,
o nko loš ki inš titut Lj ub lj ana
45

Zdravstvena nega bolnika s kostnimi metastazami
Problemi, ki se najpogosĘe pojavljajo pri bolnikih s kostnimi metastazami, so:
. 
spremenjeno duševno stanje'
. 
slaba ĺjzična mobilnost,
. 
večja moŽnost poškodb'
. 
bolečina,
' 
slabša zmoŽnost' da bi bolnik sam poskrbel za svoje najnujnejše potrebe.
Negovalna diagnoza:
Spremenjeno duševno stanje ( potrtost, zaskrbljenost ) 
v zvezi z napredovalo boleznijo 
(kostne
metastaze).
Aktivnosti zdravstvene nege:
. 
Pri bolniku opazujemo, ali kaže znake depresije, anksioznosti, nemoči, obupa, itn., in o tem
razpravljamo v zdravstvenem timu.
. 
Bolniku zagotovimo čustveno podporo in varnost (pogovor, pomoč pri Življenjskih
aktivnostih itn.).
. 
Bolniku apliciramo antidepresive in anksiolitike po zdravnikovem naročilu.
. 
Bolnika seznanimo zznaki, ki bi se utegnili pojaviti zaradi kostnih metastaz ( patološki
zlomi, hiperkalcemija, inÍiltracija kostnega mozga), ker lahko s pravočasnim ukrepanjem
precej izboljšamo kvaliteto življenja.
. 
Načrtujemo pogovor s svojci v zveziz bivanjem v domači oskrbi.
Negovalna diagnoza:
Večja moŽnost poškodb zaradi kostnih metastaz.
Aktivnosti zdravstvene nege:
. 
bolnika poučimo o možnih zapletih pri kostnih metastazah;
. 
ocenimo bolnikovo zmožnost samooskrbe in mu damo vso potrebno pomoč;
. 
ocenjujemo navzočnost in stopnjo bolečine, zapisujemo aplikacijo predpisane analgetične
terapĺe in opazujemo njen učinek;
. 
bolniku pomagamo pri namestitvi v najudobnejši poloŽaj;
. 
poskrbimo za bolnikovo varnost v sobi in v okolici njegove postelje (zaščitna ograja na
postelji, ortopedski pripomočki za hojo, itn.);
. 
načrtujemo obisk fizioterapevta, ki bolnika nauči varne tehnike gibanja in uporabe
morebitnih ortopedskih pripomočkov.
46

Zdravstvena nega bolnika s hĺpeľkalcemijo
Najpogostejši problemi pri bolniku s hipeľkalcemijo so:
. 
spremenjena funkcija črevesja: obstipacija,
. 
primanjkljaj telesnih tekočin ,
. 
nezadostna prehrana,
. 
slabša zmoŽnost, da bi bolnik sam poskrbel za svoje najnujnejše potrebe,
. 
večja možnost poškodb'
. 
oslabljeno delovanje srca,
. 
slaba fizična mobilnost.
Negovďni diagnozi:
. 
Deficit v samonegi v zvezi z depresijo, zaspanostjo oz. moĘo zavesti ob hiperkalcemiji.
. 
Večja možnost poškodb zaradi slabe orientacije v času in prostoru in zmedenosti ob
hiperkalcemiji.
Aktivnosti zdravstvene nege:
. 
z bolnikom se pogosto pogovarjamo, da dosežemo boljše razumevanje in razpoloženje;
. 
vsak dan ocenjujemo bolnikovo zmoŽnost samooskrbe;
. 
bolniku pomagamo zadovoljiti vse potrebe po samooskĺbi in ga poskušamo vključiti v nego
v skladu z njegovimi zmožnostmi;
. 
nadzorujemo stanje njegove zavesti;
. 
poskrbimo, dabolnik zauźijevsa predpisana zdravil'a;
. 
poskĺbimo za varnost bolnika (namestimo posteljno ograjico, stvari mu postavimo v doseg
roke, itn.).
Negovalna diagnoza:
Oslabljeno delovanje sĺca v zvezi z bradikardijo in motnjami srčnega ritma ob hiperkalcemiji.
Aktivnosti zdravstvene nege:
. 
bolniku merimo srčni utrip trikrat na dan ali večkrat po naročilu zdravnika,
. 
bolniku merimo krvni pritisk po naročilu zdravnika,
. 
bolniku posnamemo EKG po naročilu zdravnika,
. 
spremljamo laboratorijske vrednosti elektrolitov,
. 
apliciramo predpisano terapijo,
. 
bolniku pomagamo pri vseh Življenjskih aktivnostih'
. 
na bolnika delujemo spodbudno in pomirjevalno.
47

Kompresija hrbtenjače
Kompresija hrbtenjačeje urgentno stanje v onkologiji' ki zahteva hitro diagnostično obravnavo
in zdľavljenje. Nepravilna ali nepravočasna obravnava že v nekaj urah privede do popolne
nepopravljive okvare hrbtenjače, posledica tega pa je paraplegija.
Vzľoki za nastanek kompresije hrbtenjače so:
. 
neposredni pritisk tumorja
. 
metästaze v vretencih.
Kompľesija hľbtenjače lahko nastane na različnih mestih:
. 
v vratnem dęlu (10 %)'
. 
v torakalnem delu (70 ?o),
. 
v lumbalnem delu (20 Vo).
Do kompresije hrbtenjače najpogosteje pride pri bolnikih z rakom na pljučih' dojki, prostati'
ledvicah, pri melanomu, gastrointestinalnih oblikah raka ter pri multiplem mielomu in limfomu
( Miaskowski in Buchsel, 1999 
).
Znaki in simptomi kompľesije hrbtenjače so odvisni od lokacije, stopnje infiltracije in se
kažejo kot:
. 
bolečina,
. 
motoričnaoslabelost,
. 
senzorične motnje,
. 
disfunkcija sečil in prebavil.
Kompresijo hrbtenjače zdravimo:
. 
s kortikosteroidi v visokih dozah,
. 
s kirurgijo in postoperativno radioterapijo,
. 
z radioterapijo.
Zdľavstvena nega bolnika s kompľesijo hrbtenjače
Poznavanje medicinske dokumentacije in negovalna anamneza sta zelo pomembna pri bolnikih,
pri katerih obstaja nevarnost nastanka kompresije hrbtenjače. Pomemben vidik zdravstvene nege
je zgodnje prepoznavanje sprememb pń bolniku. Medicinske sestre morajo biti pozorne na
bolečinsko, motoľično in senzorno stanje bolnika, prav tako tudi na delovanje prebavil in mehurja.
Najbolj pogosti pľoblemi pri bolniku s kompľesijo hrbtenjače so:
. 
bolečina'
. 
slaba fizična mobilnost v zvezi z oslabelostjo spodnjih okončin,
. 
inkontinenca urina v zvezi znevto|oško disfunkcijo'
48

r!
spremenjena funkcija črevesja: obstipacija zaradi zmanjšane telesne aktivnosti iďali
uŽivanja analgetikov.
Negovalna diagnoza:
Bolečina zaradi kompresije hrbtenjače.
Aktivnosti zdravstvene nege:
. 
pogovor z bolnikom,
. 
bolnika namestimo v udoben položaj,
. 
enkĺat na dan merimo bolečino po bo|ečinski vrednostni lestvici,
. 
apliciramo predpisane analgetike po zdravnikovem naročilu,
. 
vsak dan opazujemo učinek in stranske pojave analgetične terapije,
. 
če se pojavijo zapleti pravilno ukrepamo,
. 
uporabljamo nefarmakološke metode za lajšanje bolečine (tople, hladne obloge, itn.),
' 
medicinska sestra in fizioterapevt poučita bolnika o pravilni tehniki ležanja, obračanja v
postelji, posedanja itn.
Negovalna diagnoza:
Slaba Íizična mobilnost zaradi oslabelosti spodnjih okončin ob kompresiji hrbtenjače.
Aktivnosti zdravstvene nege:
' 
vsak dan ocenimo stopnjo bo|nikove fizične mobilnosti (pokľeten, slabo pokreten' nepokreten);
' 
opazujemo, ali se na okončinah kažejo znaki venske tromboze (rdečina, oteklina, top|ota, bolečina);
' 
uvedemo Íežim za izvajanje fizičnih aktivnosti glede na bolnikove zmoŽnosti in stanje
(posvetujemo se s fizioterapevtom, izvajamo pasivne vaje, pomagamo bo1niku pri obračanju
v postelji ali pri hoji' bolnikom Z nestabilnimi vretenci po zdravnikovem naročilu
namestimo hrbtno opoľnico itn.);
. 
izvajamo predpisan program za lajšanje bolečin;
. 
poskrbimo za primerne vaľnostne ukrepe (vse predmete postavimo v bolnikov doseg,
namestimo poste|no ograjico itn.);
. 
bolniku pomagamo in ga vzpodbujamo pri samooskľbi v okviru njegovih zmoŽnosti.
Negovalna diagnoza:
Inkontinenca uĺina v zvez| z nevrološko disfunkcijo ob kompĺesiji hrbtenjače.
Aktivnosti zdravstvene nege:
. 
pri bolniku redno vzdrŽujemo osebno higieno,
. 
redno menjavamo bolnikovo perilo in posteljnino,
. 
skrbimo za zadostno peroralno hidracijo bolnika,
. 
merimo (če je 
to mogoče) in opazujemo izločen urin (količino, 
barvo, vonj itn.),
49

skrbimo za pravilno in redno menjavo urinskega katetra
bolniku zagotovimo intimnost ob vsaki uporabi katetra in ob anogenitalni negi,
qpremljamo laboratorijske vrednosti urina in krvi,
opazujemo in prepoznavamo znake in simptome za infekcijo urinarnega trakta.
Negovalna diagnoza:
Spremenjena funkcija črevesja: obstipacija zaradi zmanjšane telesne aktivnosti iďali uživanja analgetikov.
Aktivnosti zdľavstvene nege:
. 
naredimo negovalno anamnezo o izločanju blata, vključno z uporabo odvajal,
. 
spremljamo frekvenco, količino, vonj in konzistenco blata,
. 
spodbujamo bolnika k uživanju zadostne količine tekočine,
. 
serviramo hrano bogato z vlakninami,
. 
damo odvajalo po zdravnikovem naročilu,
. 
bolniku omogočimo intimnost ob odvajanju.
Limfedem
Limfedem 
je otekanje podkožnih tkiv zaradi zapore limfatičnih žil ali bezgavk in kopičenja
velikih količin limfe v prizadetem področju. Limfedem se pogosto pojavi pri bolnikih' ki so
slabotni, nepokretni, stari ali zelo bolni in se ne morejo sami gibati. V to rizično skupino
uvrščamo tudi rakave bolnike, še posebej tiste, pri katerih je bolezen Že napredovala.
Ena izmed glavnih nalog limfnega sistema 
je vračanje odvečne medcelične tekočine v krvni
obtok. Limfni sistem odstrani iz tkiv tudi proteine, ki so preveliki, da bi prešli steno kapilar in
se vrnili nazaj v krvni obtok. Pretok limfe skozi limfne žile ni odvisen od srca, ampak od
mišične črpalke v okončinah in od učinkov masaže lokalnih tkiv. Velike limfatične žile so
krčljive in imajo zaklopke, ki omogočajo enosmerni pretok limfe. Preden limfa pride v kri, gre
vedno skozi eno ali več bezgavk. Bezgavke pa delujejo kot filter za bakterije ali maligne celice.
Edem nastane, ko pride do razlike v količini tekočine, ki 
jo mora limfni sistem transportirati in
resnično zmogljivostjo sistema za transport. če je drenažnih poti manj (npr' zaradi odstranitve
ali obsevanja bezgavk), so druge poti bolj obremenjene. Posledica tega 
je preobremenjenost
sistema in ta sčasoma odpove. Tekočina se začne kopičiti v prizadetih podkožnih tkivih v telesu'
Pri bolnikih z rakom so vzroki limfedema naslednji: anemija, hipoalbuminemija, nepokľetnost,
povečan pritisk tumorja na limfatični sistem, okuŽba' 
jetrne metastaze, obsevanje bezgavk,
resekcija bezgavk ( Miaskovski, 1996 
).
Znaki limfedema so: sprememba v barvi okončine, sprememba senzacije v okončini, oblačila
in nakit postanejo tesna, sprememba v velikosti okončine, hladna koža, občutek neudobnosti, če
pritisnemo s prstom' ostane v tkivu vdolbina, prosojna koža.
50

--
Limfedem se zdľavi:
. 
z diuretiki,
. 
s paranteralno aplikacijo albuminov, čeje to potÍebno,
. 
s Íizioterapijo.
Zdľavstvena nega bolnika z limfedemom
Limfedem 
je 
za bolnika z rakom zelo neprijetno stanje in lahko povzroči številne fizične in
psihosocialne teźave. Če smo na znake limfedema pozorni, se lahko z zgodnjim zdravljenjem
le-tega, izognemo številnim zapletom. Zdravstvena nega pń limfedemu je usmerjena predvsem
v preprečevanje oziĺoma zmanjšanje limfedema in njegovih zapletov, če pride do njih. Vse to
zahteva dobro sodelovanje medicinske sestre s fizioterapevtom.
Najpogostejši pľoblemi pľi bolniku z limfedemom so:
. 
slaba fizična mobilnost
. 
bolečina
. 
večja možnost okužbe
. 
slabša zmožnost, da bi bolnik sam poskrbel za svoje najnujnejše potrebe,
. 
moŽna okvara kože.
Negovalna diagnoza:
Slaba fizična mobilnost zaradi edema, ki se kaŽe z omejeno gibljivostjo prizadete okončine.
Aktivnosti zdravstvene nege:
. 
bo|niku ĺaz|oźimo njegovo vlogo pri preprečevanju in obvladovanju limfedema;
. 
bolniku svetujemo nošenje oblačil, ki ne stiskajo prizadete okončine;
. 
bolnika poučimo naj bo okončina v času mirovanja vedno dvignjena;
. 
poveŽemo se s fizioterapevtom, ki bolniku pokaŽe vaje za povečanje limfnega pretoka in
limfno drenaŽo (masaŽa);
. 
bolniku svetujemo, naj vsako vajo dela nežno in jo ponovi 5 
- 
l 0-krat, dvakľat na dan;
. 
bolniku priskrbimo receptza elastični rokav ali nogavico;
. 
bolniku svetujemo naj podnevi nosi elastični rokav ali nogavico.
Negovalna diagnoza:
Višja možnost okužbe zaradi okvare koŽe ob limfedemu
Aktivnosti zdravstvene nege:
. 
bolnika informiramo o moŽnosti nastanka okužbe;
. 
bolnika seznanimo zznaki okuŽbe;
. 
vsak dan opazujemo, ali so se napĺizadeti okončini pojavili znaki okuŽbe;
. 
bolniku povemo, da so dobro negovaĺli nohti in koža bistvenega pomena za preprečevanje okužbe;
51

na kožo pńzadete okončine nanesemo losion ali kremo vsaj dvakrat na dan;
iz pizadete okončine ne 
jemljemo krvi, vanjo ne dajemo injekcij in na pńzadeti okončini
ne merimo krvnega pńtiska;
bolniku svetujemo uporabo zaščitnih rokavic pri delu na vrtu in v kuhinji;
bolniku svetujemo naj pńzadeto okončino upoĺablja normalno, vendar naj z gibanjem ne pretirava;
bolnika poučimo naj se izogiba nošenju tesnih oblačil.
Zaključek
Zdravstvena nega bolnika z lokomotomimi simptomi napredovalega raka 
je zelo zahtevna. če
smo s svojim znanjem' strokovnostjo in predanostjo bolniku izboljšali kakovost Življenja ter
tudi svojcem dali potrebno znanje in podporo, smo dosegli svoj cilj.
Literatura
l' Bamett ML. Hypercalcemia. Semin oncol Nuĺs l999;l5: l90-200.
2. Chernecky CC, Krech-Fritskey R. Complications of advanced disease. In: McCorkle R'
Grant M, Frank-stromborg M, Baird SB, eds. Cancer nursing: a comprehensive textbook.
2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996 1145-57.
3. Coleman RE. Skeletal complications of malignancy. cancer 1997; 8o(Suppl 8): 1588-94.
4. Červek J. Sistemsko zdravljenje kostnih metastaz. onkologija 2000;4: Ż2-3.
5. Dornik E. Zdravstvena nega in zdravstvena vzgoja pri paraplegiku. Obzor Zdrav N 1998;32:35-9'
6. Keber D, ed. Zdravljenje notranjih bolezni: algoritmi odločanja in ukrepanja. 34. Tavčarjevi
dnevi. Ljubljana: Medicinski ĺazgl'edi, 7993.
7. Kolaborativni center SZozaprimarno zdravstveno nego. Uvod v študij negovalnih diagnoz.
3. izd. Maribor: Kolaborativni center SZO, 1993.
8. Lešničar H. Zdravljenje kostnih metastaz z obsevanjem. onkologija 20m;4: 19-2|.
9. Lešničar H. Paliativno zdravljenje kostnih metastaz. onkologija 2Ň0 4: |5-6.
lg.Marolt Ę 
Budihna M, Lindtner J, eds. Rak prostate - Parapaĺeza onkološkega bolnika.
l2.onkološki vikend. Laško. Ljubljana: Slovensko zdravniškodruštvo' 1997.
ll.Miaskowski C. Oncology nursing: an essential guide for patient care. Philadelphia: WB
Saunders, 1996.
l2.Miaskowski C, Buchsel P. Oncology nursing: assessment and clinical care. St. Louis: Mosby, 1999.
l3.Regnard CFB, DaviesA. A guide to symptom relief in advanced cancer. 2nd ed. Manchester:
Haigh Hochland Ltd, 1986.
l4.Smrkolj V. Operacijsko zdravljenje kostnih metastaz. Onkologija 2000 4: l7-8-
ls.Struthers S, Mayer D, Fisher G. Nursing management of the patient with bone metastases.
Semin Oncol Nurs 1998; 14:. 199-207.
16.Varl B. Notranje bolezni: učbenik za zdravstvene šole. 6. izd. Ljubljana: DrŹavna zaloźba
Slovenije, 1977.
52