Zdrav Var 2006; 45: 175-185 175 SOCIALNA OMRE@JA IN ZDRAVJE: SPREMEMBE V SLOVENIJI SOCIAL NETWOKS AND HEALTH: TRANSITION IN SLOVENIA Majda Pahor1, Valentina Hlebec2 Prispelo: 23.12.2005 - Sprejeto: 28.3.2006 Izvirni znanstveni ~lanek UDK 36(497.4):614 Izvle~ek Izhodi{~e: ^lanek obravnava povezavo med socialnimi omre‘ji in njihovo vlogo pri nudenju opore v primeru bolezni. Uvodoma je obravnavan vpliv socialnih omre‘ij na zdravje splo{ne in starej{e populacije, kot ga ugotavljajo {tudije po svetu v zadnjih desetletjih. Drugi del se usmeri na specifiko teh povezav v socialnih omre‘jih v Sloveniji. Posebej obravnava spremembe omre‘ja socialne opore v primeru bolezni pri starej{ih ljudeh. Metode: Analiza empiri~nih podatkov anketnih raziskav v Sloveniji v letih 1987 in 2002. Zaradi razli~nih na~inov merjenja ustreznih kazalcev v dveh letih opazovanja in sorazmerno majhnega {tevila anketirancev v letu 1987 je bila mo‘na le najenostavnej{a bivariatna analiza primerjave z uporabo testa zna~ilnosti razlik za nominalne spremenljivke. Rezultati: Socialna omre‘ja nudijo oporo v primeru bolezni. Primerjava podatkov med letoma 1987 in 2002 ka‘e, da je v obeh letih najpomembnej{i dajalec opore o‘ja dru‘ina, a se je v letu 2002 zna~ilno zmanj{ala vloga partnerja in star{ev ter pove~ala vloga drugih sorodnikov ter sosedov in prijateljev. Pri ‘enskah je pomen partnerja kot dajalca opore v primeru bolezni upadel bolj kot pri mo{kih, spremembe v omre‘ju pa so povezane tudi z zakonskim stanom, izobrazbo in starostjo anketirancev. Zaklju~ek: Potrebno je nadaljnje prou~evanje vloge socialnih omre‘ij v primeru bolezni, ki bo osvetlilo ta pojav v primerjalni perspektivi. Klju~ne besede: omre‘ja socialne opore, zdravje, starej{i ljudje, Slovenija, tranzicija Original scientific article UDC 36(497.4):614 Abstract Background: The article discusses the relations between different social networks, and their role in providing support during illness. The authors reviewed research projects addressing the influence of social networks on health of general and elderly population, conducted in the world over the past decades. Specific features of links established between social networks in Slovenia are presented, with special emphasis on changes in the provision of social support to the older population during illness. Methods: Empirical data from research conducted in Slovenia in the years 1987 and 2002 are analysed. Owing to limited comparability of the indicators measured and because of the small number of respondents in 1987, only simple bivariate comparisons using significance tests for nominal variables were done. Results: Social networks provide support in the case of illness. Data for 1987 and 2000 identified close family as the most important source of social support. In 2002, however, the role of the partner and parents as providers of support was significantly diminished, while the suppor t role played by the extended family, neighbours and friends became more important. The role of the partner as the source of support was more diminished for women than for men. Other changes in social networks were connected with marital status, educational level and age of the respondents. 1Univerza v Ljubljani, Visoka {ola za zdravstvo, Poljanska 26a, 1000 Ljubljana 2Univerza v Ljubljani, Fakulteta za dru‘bene vede, Kardeljeva plo{~ad 5, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-po{ta: majda.pahor@vsz.uni-lj.si 176 Zdrav Var 2006; 45 Conclusions: Further research into the role of social networks providing support during illness will increase the understanding of this phenomenon in a comparative perspective. Key words: social support network, health, elderly, Slovenia, transition 1 Uvod Analiza zdravja in bolezni s konceptom socialnih omre‘ij omogo~a dinami~en pristop k razumevanju ‘ivljenja ljudi, njihove ogro‘enosti za zdravje in do‘ivljanja zdravstvenih problemov.. Ta koncept razume interakcije kot mehanizem, ki usmerja ‘ivljenje ljudi, torej predpostavlja, da je mogo~e ravnanje ljudi pojasniti z analizo njihovih interakcij z drugimi. S tem zdravje kontekstualizira, saj ga iz posamezne osebe premesti »vmes«, v odnosni prostor med osebe, skupine, organizacije ali skupnosti, in ga opazuje kot rezultat in dejavnik socialnih vezi (1). V ~lanku avtorici opazujeta spremembe v socialnih omre‘jih z vidika nudenja pomo~i v primeru bolezni na osnovi podatkov iz dveh prese~nih {tudij v Sloveniji, ki sta bili izvedeni leta 1987 in 2002. Podatki iz leta 1987 so del ve~je raziskave z naslovom Stratifikacija in kvaliteta ‘ivljenja v Jugoslaviji 1987 (2). Gre za {tudijo, ki vsebuje podatke o sestavi in strukturi diskusijskih omre‘ij (3) Jugoslovanov ter neformalnih virih {e nekaj drugih vrst socialne opore, med katerimi je tudi pomo~ v primeru bolezni. Za leto 2002 imamo primerljive podatke o omre‘jih socialne opore odraslih prebivalcev Slovenije (4). Novej{i podatki vsebujejo informacije o sestavi in strukturi socialnih omre‘ij glede na {est tipov omre‘ij, med katerimi je diskusijsko omre‘je (3) in tudi omre‘je pomo~i v primeru bolezni. V obeh primerih gre za {tudiji, za kateri so podatki zbrani za slu~ajen, reprezentativen vzorec, ki omogo~a statisti~no sklepanje o populaciji in tako tudi sklepanje o spremembah v socialnih omre‘jih za nudenje pomo~i v primeru bolezni. Temeljno vpra{anje prispevka je, kako so se spremenila omre‘ja, ki nudijo socialno oporo v primeru bolezni v Sloveniji. Zanima nas predvsem to, kako je socialni kontekst tranzicije vplival na omre‘ja socialne opore v primeru bolezni. Kak{ne spremembe so se zgodile med letoma 1987 in 2002? Ugotavljali bomo, do kak{nih sprememb v omre‘jih je pri{lo nasploh in kak{en je specifi~en vpliv spola, zakonskega stanu, starosti, izobrazbe in zdravstvenega stanja na socialno oporo v primeru bolezni. Socialna opora v primeru bolezni ne pomeni le npr. dajanja zdravil ob dolo~eni uri, ampak vklju~uje {e vrsto drugih dejavnosti, ki jih med seboj izmenjujejo ~lani omre‘ja socialne opore. 2 Pregled literature 2.1 Socialna omre‘ja in zdravje Socialna omre‘ja so pomemben dejavnik zdravja. Zlasti socialna opora, ki jo omre‘ja nudijo, spada po opredelitvi Svetovne zdravstvene organizacije med »trdna dejstva« o dru‘benih opredeljivkah zdravja (5). Pripadnost socialnim omre‘jem, v katerih potekata komunikacija in medsebojna opora, omogo~a ljudem ob~utek, da so sprejeti in cenjeni. To mo~no pozitivno vpliva na zdravje. Socialna opora deluje tako na individualni kot na dru‘beni ravni. V dru‘bah z visoko stopnjo socialne izolacije in izklju~enosti je prisotna visoka stopnja prezgodnje smrti in slab{e mo‘nosti pre‘ivetja npr. po sr~nem infarktu (5). Ljudje, ki dobivajo manj opore od drugih, so bolj verjetno depresivni, imajo ve~ tveganja za zaplete in ve~ te‘av zaradi kroni~nih bolezni. ^e so odnosi z najbli‘jimi v socialnih omre‘jih nepodporni, to zelo negativno vpliva tako na du{evno kot na telesno zdravje (5). Hiter razvoj teorije in empiri~nega raziskovanja o socialnih omre‘jih in njihovih zna~ilnostih v zadnjih desetletjih je v veliki meri pojasnil njihov vpliv na razli~ne vidike kakovosti ‘ivljenja (6). @e v 70. in 80. letih je ve~ raziskav ugotavljalo, da pomanjkanje socialnih vezi ali omre‘ij pove~a pri~akovano umrljivost zaradi skoraj vseh vzrokov smrti (7). Te {tudije so ve~inoma upo{tevale {tevilo bli‘njih prijateljev in sorodnikov, zakonski stan in pripadnost ali ~lanstvo v verskih ali prostovoljnih zdru‘enjih. Vezi v socialnih omre‘jih so klasificirane na razli~ne na~ine, ve~inoma po jakosti na »{ibke« in »mo~ne« (8). Raziskave na podro~ju socialne epidemiologije, ki so pri{le do nedvomno pomembnih rezultatov, pa so do‘ivele veliko metodolo{kih kritik glede veljavnosti meritev (9). Drugi val raziskav se je zato usmeril bolj na kvalitativne vidike socialnih omre‘ij in njihovo vlogo pri socialni opori, ali pa na prou~evanje {kodljivih u~inkov odnosov. Zlasti je pomemben Kahnov in Pahor M., Hlebec V. Socialna omre‘ja in zdravje: spremembe v Sloveniji 177 Antonuccijin model konvoja, v katerem sta videla posameznika kot potnika skozi ‘ivljenje, pri ~emer je obdan s ~lani in ~lanicami svoje generacije, s katerimi ima skupne izku{nje in ‘ivljenjske zgodbe in s katerimi si izmenjuje socialno oporo (10). Obilica raziskav na tem podro~ju je potrdila izredno bogastvo in kompleksnost prou~evanega pojava. Zato Berkman idr. (11) opozarjajo na nevarnosti izgube perspektive. Do te lahko pride, ~e obravnavamo socialno podporo ali socialna omre‘ja lo~eno od njihovega konteksta, ki vklju~uje makro - strukturno raven in mikro -individualno raven. Zato predlagajo konceptualni model socialnih omre‘ij kot »mezo« dru‘benega pojava, ki s te pozicije vplivajo na zdravje. Izhajajo iz predpostavke, da so socialna omre‘ja na eni strani povezana »navzgor« z makrosocialnimi procesi in zna~ilnostmi, na drugi strani pa »navzdol« s psihobiolo{kimi procesi na individualni ravni. Opozarjajo, da je bilo na pomen makrosocialnega konteksta za delovanje omre‘ij pozornih le malo {tudij. Zlasti je to premalo upo{tevano pri prou~evanju zveze med socialnimi omre‘ji in zdravjem. Z umestitvijo socialnih omre‘ij v to {ir{o verigo vzrokov in posledic lahko pove‘emo delovanje strukturnih sil, predvsem politike in ekonomije, na socialna omre‘ja kot posredni{ke strukture med najve~jimi in najmanj{imi elementi dru‘be. Zlasti je pomembno prou~evati vpliv kulture, hitrih dru‘benih sprememb, industrializacije in urbanizacije na strukturo omre‘ij. Poleg egocentri~nih omre‘ij, kot jih je opredelil Burt (3), so pomembna tudi skupnostna omre‘ja (6). In kako konkretno socialna omre‘ja delujejo na potek zdravja in bolezni? Najbolj o~itno je, da struktura omre‘nih vezi vpliva na zdravje z zagotavljanjem razli~nih oblik opore. Vendar pa niso vse vezi take, ki bi dajale oporo. Opora pa je lahko tudi samo delno ustrezna ali neustrezna. Mogo~e je {e bolj kot dana opora pomembna »latentna opora«, ki omogo~a intimnost in ob~utek pripadnosti – ne le med partnerjema ali star{i in otroki, ampak predvsem na ravni soseske, skupnosti in organizacij. Vpliv socialnih omre‘ij na pripadnike ni nujno povezan z neposrednimi stiki med pripadniki, ampak bolj s skupnimi vrednotami in normami, npr. glede u‘ivanja alkohola, kajenja, prehrane, uporabe zdravstvenega varstva ipd. Posameznik se zlasti v primerih nejasnosti pusti voditi normam, ki prevladujejo v njegovi referen~ni skupini (12). Socialna omre‘ja vplivajo na zdravju {kodljiva ali koristna ravnanja, kot so kajenje, pitje alkohola, prehrana, spolne prakse, uporaba drog ipd. Vplivajo tudi na intelektualna in ~ustvena stanja, kot so samospo{tovanje, socialna kompetenca, depresija, poleg tega pa so tudi neposredno povezana s fiziolo{kimi poteki, predvsem z odgovorom na stres (13). Videti je, da je povezanost ljudi v omre‘ja obratnosorazmerna s tveganimi vedenji. Znana {tudija iz Alamede tako kot tudi novej{e ugotovitve (14) ka‘e na zvezo med nizko stopnjo povezanosti v omre‘ja in kumulativno prevalenco tveganih vedenj, kot so kajenje, ~ezmerno pitje alkohola, telesna nedejavnost in debelost. Socialna opora pa spodbuja telesno dejavnost in pomaga pri prenehanju kajenja. Ob~utek lastne u~inkovitosti v starosti je mo~no povezan z ohranjanjem sodelovanja v omre‘jih, kot so ugotovili McAvay, Seeman in Rodin (15). Pomanjkanje stikov s socialnim omre‘jem je bilo povezano z upadom lastne u~inkovitosti na podro~ju zdravja in varnosti. Zdi se, da so~asno delovanje v ve~jem {tevilu dru‘benih vlog (npr. ‘enska hkrati gospodinja in mama, zaposlena, dela kot prostovoljka in je vklju~ena v kulturno dru{tvo) pove~a samospo{tovanje in ob~utek lastne vrednosti (16, 17, 18). Ti ob~utki pa izbolj{ujejo obvladovanje stresnih ‘ivljenjskih dogodkov, spodbujajo pozitivne u~inke in prepre~ujejo depresijo. Po drugi strani pa lahko tudi pove~ajo obremenjenost, ~e ne izhajajo iz dejanskih interesov, ampak so bolj posledica pri~akovanj okolja, kar se ka‘e zlasti pri ‘enskah. Spoprijemalne strategije za obvladovanje stresa vklju~ujejo uporabo socialne opore, kar je pokazala pregledna {tudija (19), v kateri so ugotovili, da odnosi navezanosti prispevajo k samospo{tovanju in ob~utku posameznikovega nadzora nad lastno usodo. [tevilne {tudije so ugotovile zvezo med socialno oporo in depresijo (20, 21, 22, 23, 24, 25). Zlasti ~ustvena opora bla‘i destruktivne u~inke stresnih ‘ivljenjskih dogodkov na tveganje za depresijo. To tveganje se pove~a zlasti pri starej{ih, ki so socialno izklju~eni (26). V mnogih raziskavah potrjena ugotovitev, da je vklju~enost v socialna omre‘ja dejavnik splo{ne umrljivosti, je vodila nekatere avtorje (11) do predpostavke, da socialna osamitev, dezintegracija in razpad povezav vplivajo na umrljivost in s tem na pri~akovano ‘ivljenjsko dobo z vplivanjem na staranje organizma. Predpostavili so (na osnovi prou~evanja staranja s socialnega in biomedicinskega vidika), da je socialna osamitev kroni~no stresno stanje, na katero se organizem odziva s hitrej{im staranjem. Osamitev naj bi bila torej povezana s starostno obolevnostjo in upadom funkcij. Hkrati pa izbolj{anje socialnih vezi izbolj{a tudi kognitivne funkcije pri starej{ih, kar je v 178 Zdrav Var 2006; 45 Družbeni strukturni pogoji (makro) / Social-structural conditions (macro) Kultura / Culture norme in vrednote / norms and values družbena kohezija / social cohesion rasizem / racism seksizem / sexism tekmovalnost, sodelovalnost / competition, cooperation Socialno-ekonomski dejavniki / Socioeconomic factors odnosi v proizvodnji / relations of production neenakost / inequality diskriminacija/ dicrimination konflikti / conflicts struktura trga dela / labor market structure revščina / poverty Socialna omrežja (mezo) / Social networks (mezzo) Struktura socialnih omrežij / Social network structure velikost /size obseg / range gostota / density omejenost/ boundedness bližina / proximity homogenost/ homogeneity Psihosocialni mehanizmi (mikro) / Psychosocial mechanisms (micro) Socialna opora / Social support instrumentalna in finančna / instrumental and financial informacijska / informational podporna / appraisal čustvena / emotional Politika / Politics zakoni / laws javna politika / public policy politična participacija / political participation politična kultura / political culture Značilnosti socialnih vezi / Characteristics of network ties pogostost medosebnega stika / frequency of face-to-face contact pogostost nevizualnega stika / frequency of non-visual contact pogostost sodelovanja (prisotnosti) / frequency of participation (attendance) večrazsežne vezi / multiplexity of ties trajanje /duration ntimnost/ intimacy Socialni vplivi / Social influence omejevanje, omogočanje vplivov na obnašanje v zvezi z zdravjem / constraining, enabling influences on health behaviour norme glede iskanja pomoči / norms towards help-seeking sovrstniški pritiski / peer pressure procesi družbene primerjave / social comparison processes Socialna akcija / Social engagement telesna, umska dejavnost/ physical, cognitive excercise okrepitev smiselnih družbenih pravil / reinforcement of meaningful social roles medosebna navezanost / interpersonal attachment Procesi / Pathways Obnašanje v zvezi z zdravjem / Health behaviours kajenje/smoking pitje alkohola / alcohol consumption prehrana / diet telesna dejavnost / exercise upoštevanje navodil za zdravljenje / adherence to medical treatment iskanje pomoči ob težavah / help-seeking behaviour Psihološki procesi / Psychological pathways samo-uspešnost / self-efficacy samospoštovanje / self-esteem učinkovitost pri spoprijemanju s težavami / coping effectivness depresija, stres / depression, distress dobro počutje / sense of well-being Fiziološki procesi / Physiologic pathways delovanje imunskega sistema/ immune system function kardiovaskularne reakcije / cardiovascular reactivity kardiopulmunarna kondicija / cardiopulmonary fitness prenos nalezljivih bolezni / transmission of infectious diseases Družbene spremembe / Social change urbanizacija / urbanization vojne, nemiri /wars, civi unrests ekonomska kriza / economic depression Medosebni stiki / Person-to-person contact bližnji osebni stiki / close personal contact intimni stiki / intimate contact Dostop do virov in materialnih dobrin / Access to resources and material goods možnosti za delo/job opportunity dostop do zdravstvenega varstva / access to health care stanovanje / housing človeški kapital / human capital priporočila, pomembni kontakti / refferals, important contacts Shema 1. Povezanost strukturnih in mikro vplivov na procese zdravja in bolezni. Prirejeno po: 11. Diagram 1. Relationship between structural and micro influences on health and disease processes Adapted from: 11. Pahor M., Hlebec V. Socialna omre‘ja in zdravje: spremembe v Sloveniji 179 nasprotju s starej{imi teorijami o delovanju mo‘ganov (27). Na zdravje vplivajo tudi druge spremembe socialne organizacije, kot so geografski premiki, povezani z urbanizacijo, zaposlitvijo, ali velike dru‘bene spremembe, kot so tranzicije v biv{ih socialisti~nih dr‘avah – zlasti ve~ji pritiski na delovnih mestih in dru‘ini neprijazna politika delodajalcev. Pri tem pa za izbolj{anje zdravja dejanska socialna opora niti ne bi bila potrebna, ampak deluje ‘e informacija, da bi se opora (per icipirana opora) v primeru potrebe lahko aktivirala (28). Fiziolo{ke raziskave na starej{ih mo{kih in ‘enskah so pokazale ugodnej{e stanje pri osebah z vi{jim socialnim statusom, socialnim omre‘jem in oporo (29). Tudi na imunski odziv vplivajo socialni odnosi. @e starej{e {tudije so dokazale upad imunosti pri ljudeh, ki ‘alujejo ali ‘ivijo z resno bolnim partnerjem ali otrokom, dokazali pa so tudi vpliv manj dramati~nih vidikov odnosov, na primer nerazumevanje s partnerjem ali ob~utek osamljenosti. Socialna osamitev lahko uravnava imunske mehanizme pri latentnih oku‘bah. Konflikti in stres lahko mo~no negativno vplivajo na zdravje, enako kot razli~ne oblike opore podpirajo zdravje posameznikov in skupnosti. Za odkrivanje medsebojnih zvez pa je potrebno {e veliko raziskovanja (30, 31). Naslednja shema (Shema 1, 11) povezuje strukturno in mikroraven vplivov, ki povzro~ijo dolo~ene poteke/procese zdravja in bolezni. Strukturni (makro) dru‘beni pogoji vplivajo na obseg, obliko in naravo socialnih omre‘ij, ta pa omogo~ajo delovanje psihosocialnih mehanizmov na mikroravni. Psihosocialni mehanizmi, kot so socialna opora, socialni vpliv, socialna akcija, medosebni stiki in dostop do virov, spro‘ajo psihofiziolo{ke procese v organizmu, ki se ka‘ejo v dobrem ali slabem zdravju. 2.2 Socialna omre‘ja in zdravje pri starej{ih ljudeh Zaradi nara{~ajo~ega dele‘a starej{ih v sodobnih dru‘bah je pomembno prepoznati razli~ne dejavnike, ki lahko pomagajo v procesu staranja. Eden od pomembnih negativnih dejavnikov je pomanjkanje socialne interakcije, kot so pokazale mnoge raziskave (pregled v 32). Na tej osnovi se novej{e {tudije usmerjajo v vpra{anje, kako socialna opora pomaga starej{im ohranjati zdravje. Seveda socialna opora ni edini dejavnik, pomemben je tudi vpliv sloja, spola, dru‘ine, okolja v soseski in skupnosti itd. Vsekakor pa zna~ilnosti socialnega omre‘ja zagotavljajo vire, ki lahko vplivajo na po~utje in pomagajo pri za‘elenih izidih (32). Glede na to lo~imo razli~ne tipe opornih omre‘ij, ki zagotavljajo razli~ne oblike pomo~i (33). Poleg ugotavljanja zna~ilnosti opornih omre‘ij in vezi znotraj njih, raziskovalce zanima tudi, kako oporna omre‘ja koristijo fizi~nemu zdravju in funkcioniranju v starosti. Osnovna predpostavka teh raziskav je, da socialna opora bla‘i stresorje, kot je bolezen. [tudije (34) so pokazale, da je koli~ina pomo~i bolj povezana z velikostjo omre‘ja kot z dejanskimi potrebami starej{ih, da je torej bolj verjetno, da bodo starej{i prejeli pomo~, ~e imajo v svojem omre‘ju ve~ oseb. Ker je bila {tudija longitudinalna, je merila u~inke tudi v drugi ~asovni to~ki in ugotovila, da so osebe, ki so dobile pomo~ v to~ki 1, imele manj te‘av z zdravjem tudi v to~ki 2 (34). Podobno dolgotrajne u~inke socialne opore so na{li tudi drugi raziskovalci (35): anketirani z ve~ socialnimi vezmi so do‘iveli manj{i upad funkcionalnih sposobnosti v sedemletnem obdobju, zlasti se je to pokazalo za mo{ke in za tiste, ki so bili ob prvem merjenju v telesni kondiciji. Nekateri vedenjski dejavniki pa lahko »pokvarijo« u~inke socialne opore, npr. kajenje in ~ezmerno pitje alkohola (36). Velikost omre‘ja razli~no vpliva na mo{ke in ‘enske. Ima sicer varovalni u~inek na oba spola, a je za mo{ke varovalni dejavnik ‘e manj{e omre‘je kot za ‘enske (37). Zlasti v ZDA je bilo veliko intervencijskih {tudij, ki so ugotavljale u~inke vzpostavljanja razli~nih oblik socialne opore za starej{e ljudi v skupnosti. Ukrepi, kot so uvajanje centrov za seniorje, dnevnih negovalnih centrov, neformalnih sosedskih skupin starej{ih in upokojenskih zdru‘enj, mnogim starej{im {e vedno ne omogo~ajo, da se ne bi po~utili izklju~ene. Osamitev lahko ob~utijo v socialnem (»pripadanje«) ali ~ustvenem smislu (bli‘nji, intimni odnos). Izhaja lahko iz smrti bli‘njih ali je posledica bolezni, ki vodi v zmanj{anje socialnih stikov. Ka‘e se v slab{em psihi~nem po~utju, kar je ugotovilo ve~ {tudij (38, 39). 3 Metode V ~lanku uporabljava podatke iz dveh let opazovanja. Podatki o omre‘jih socialne opore prebivalcev Slovenije so dostopni za leti 1987 in 2002. Podatki iz leta 1987 so del ve~je raziskave z naslovom Stratifikacija in kvaliteta ‘ivljenja v Jugoslaviji 1987 180 Zdrav Var 2006; 45 (2). Gre za {tudijo, ki vsebuje podatke o sestavi in strukturi diskusijskih omre‘ij Jugoslovanov (3) ter neformalnih virih {e nekaj drugih vrst socialne opore, med katerimi je tudi pomo~ v primeru bolezni (2). Za leto 2002 imamo primerljive podatke o omre‘jih socialne opore odraslih prebivalcev Slovenije (4) za {tiri teoreti~ne razse‘nosti socialne opore. Novej{i podatki vsebujejo informacije o sestavi in strukturi socialnih omre‘ij glede na {est tipov omre‘ij, med katerimi je tudi omre‘je pomo~i v primeru bolezni (4). Ker gre za prese~ni {tudiji, za kateri so podatki zbrani za slu~ajen, reprezentativen vzorec, lahko sklepamo o spremembah na populaciji. Med {tudijama (1987 in 2002) je kar nekaj razlik, od realizirane velikosti vzorca do na~ina zbiranja podatkov (41). V letu 1987 je bilo z osebnim intervjujem anketiranih 298 ljudi, v letu 2002 je bila velikost realiziranega vzorca pri ra~unalni{ko podprti telefonski anketi 5013. Primerljivost teh podatkov sta preverjali Hlebec in Kogov{ek (41) in ugotovili, da gre kljub metodolo{kim razlikam za vsebinsko primerljive podatke. V raziskavi leta 1987 so sodelovali posamezniki, stari med 15 in 75 let, v raziskavi leta 2002 pa osebe, stare 18 let in ve~. Da bi zagotovili primerljivost podatkov, upo{tevamo le stare med 18. in 75. letom. Kljub metodolo{kim omejitvam lahko spremljamo razlike v odstotkih, povpre~jih, standardnih odklonih ipd. za ve~ starostnih razredov v dveh ~asovnih to~kah. V dveh raziskavah (1987 in 2002) smo socialno oporo v primeru bolezni merili z naslednjima vpra{anjema: - 1987: Recimo, da imate gripo in morate nekaj dni le‘ati. Potrebujete pomo~ v gospodinjstvu, pri nakupih, hi{nih opravilih in podobno. Koga bi v takem primeru najprej prosili za pomo~? Koga bi prosili za pomo~ kot drugega? (2) - 2002: Recimo, da se vas loti huj{a bolezen ali ste na splo{no oslabeli in ne morete zapustiti stanovanja, da bi {li na primer po nakupih v trgovino ali po zdravila v lekarno. Na koga se obi~ajno obrnete za to vrsto pomo~i? (4) Vpra{anji najbolj zajameta instrumentalni vidik socialne opore v primeru bolezni, pomembna pa sta tudi informacijski in emocionalni vidik (40), ki pa tukaj nista merjena, ker sta bili anketni vpra{anji oblikovani tako, da se je ocenjeval instrumentalni vidik pomo~i. Ker sta v dveh letih opazovanja vpra{anji o socialni opori zastavljeni z razli~nima metodama (pristop vlog in pristop generatorja imen, ve~ o tem v 41), lahko med seboj primerjamo le, katera oseba je tista, na katero bi se najprej obrnili za pomo~. Omre‘ja socialne opore so bila v letu 1987 ocenjena s t. i. relacijskim pristopom, pri katerem anketiranec poda samo vlogo, ki mu nudi dolo~eno vrsto opore (npr. prijatelj, partner, o~e ipd.). V tem primeru torej ne dobimo konkretnih oseb in praviloma ne moremo lo~iti med osebami, ki imajo isto vlogo (npr. kateri konkretni prijatelj nudi oporo). V letu 2002 pa so bila omre‘ja socialne opore izmerjena z generatorji imen, pri ~emer so informacije o konkretnih osebah, ki dajejo socialno oporo, dostopne. Pri tem lahko natan~no ocenimo sestavo omre‘ja, npr. dele‘ sorodnikov, prijateljev in sosedov, medtem ko pri relacijskem pristopu to ni mogo~e. Za obe raziskavi torej lahko ugotovimo le, ali se za socialno oporo najpogosteje obrnemo na partnerja, prijatelja, otroka ipd. Kolik{en dele‘ omre‘ja te osebe predstavljajo oziroma ali je omre‘je anketiranca sestavljeno prete‘no iz sorodnikov ali prijateljev, pa ne moremo neposredno ugotoviti. Zaradi metodolo{kih omejitev, kot sta razli~no {tevilo anketirancev (298 in 5013) in razli~ni metodi ocenjevanja omre‘ja socialne opore v primeru bolezni, smo za primerjavo obeh let uporabili le enostavne bivariatne metode primerjave, ki so primerne za nominalne in ordinalne spremenljivke. Podatke, prikazane v kontingen~nih tabelah, sva dopolnili s ?2 testom za opazovanje razlik in stopnjo zna~ilnosti tega testa. 4 Rezultati 4.1 Osnovne razlike med letoma 1987 in 2002 V opazovanih letih se je zna~ilno (?2 = 51,661, p = 0,000) zmanj{ala (Tabela 1) vloga partnerja in star{ev, pove~ala pa vloga drugih sorodnikov ter sosedov in prijateljev (~eprav so odstotki te podpore sorazmerno majhni). Najpomembnej{i dajalec opore je najo‘ja dru‘ina (partner, star{i in otroci), a se je pove~ala tudi vloga bolj oddaljenih vezi. 4.2 Razlike glede na spol Splo{ne smeri sprememb so enake za oba spola (Tabela 2). Upadel je pomen partnerja in o‘je dru‘ine, pove~ala se je vloga {ir{e dru‘ine, sosedov in prijateljev. Razlika med mo{kimi in ‘enskami je v tem, da je pomen partnerja za ‘enske upadel bolj kot za mo{ke. Pahor M., Hlebec V. Socialna omre‘ja in zdravje: spremembe v Sloveniji 181 Tabela 1. Osnovne razlike v virih socialne opore v primeru bolezni. Table 1. Basic differences between sources of social support during illness. Legenda: SK@= Boh K. in skupina. Stratifikacija in kakovost ‘ivljenja v Jugoslaviji 1987 [kodirna knjiga]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani. Institut za sociologijo in filozofijo pri Univerzi v Ljubljani, 1987. Ljubljana: Univerza v Ljubljani. Arhiv dru‘boslovnih podatkov [izdelava, distribucija], 2000. OSO= Ferligoj A. in drugi. Omre`ja socialnih opor prebivalstva Slovenije [kodirna knjiga]. Ljubljana: Fakulteta za dru`bene vede in In{titut Republike Slovenije za socialno varstvo, 2002. Vir za SK@ 87 (2) Vir za OSO 02 (4) Tabela 2. Najpomembnej{i viri socialne opore glede na spol (SK@ n = 273 , OSO n = 4615). Table 2. The most important sources of social support by gender (SK@ n = 273 , OSO n = 4615). 182 Zdrav Var 2006; 45 4.3 Razlike glede na stan ^e pogledamo podatke glede na stan anketirancev, vidimo, da je pri samskih najpomembnej{i dajalec opore v obeh letih o‘ja dru‘ina (Tabela 3). V letu 2002 upad vloge o‘je dru‘ine spremlja pove~anje pomena prijateljev kot vira opore. Pri vseh skupinah naraste vloga sosedov in prijateljev, vendar sta ti dve skupini sorazmerno obrobni vir socialne opore. Najvidnej{a sprememba je upad vloge partnerja pri poro~enih (ve~ kot 20 %). 4.4 Razlike glede na izobrazbo Analiza podatkov o socialni opori glede na izobrazbo anketirancev je pokazala nekatere pomembne spremembe v opazovanem obdobju. V letu 1987 je bil najpomembnej{i vir socialne opore v primeru bolezni partner, in sicer ne glede na izobrazbo. Za leto 2002 pa to za anketirance z ni‘jo izobrazbo ne dr‘i ve~, saj je pomen partnerja ‘e manj{i kot pomen o‘je dru‘ine. Splo{na smer sprememb med letoma je ista, ne glede na izobrazbo, to je upad pomena partnerja in o‘je dru‘ine. Vseeno pa najdemo izrazito pove~anje vloge prijateljev pri vi{je izobra‘enih. 4.5 Razlika glede na starost Pri dveh najmlaj{ih skupinah se v letu 2002 verjetno ka‘e kasnej{e odlo~anje za za~etek skupnega ‘ivljenja s partnerjem, saj pomen partnerja pri dajanju socialne opore v primeru bolezni upade (kar za 27 % v starostni skupini 25 do 34 let). Zmanj{ana vloga partnerja se ka‘e tudi ostalih starostnih skupinah, vendar je upad bistveno manj{i, npr. v skupini starej{ih od 50 let le za 6 %. Najstarej{i (nad 65) so edina skupina, kjer ima raz{irjena dru‘ina pomembno vlogo za dobro desetino anketirancev. 5 Razpravljanje V raziskavi so nas zanimale spremembe v omre‘jih socialne opore v primeru bolezni med opazovanima letoma. Na osnovi podatkov lahko te spremembe povzamemo in opi{emo. Najbolj zna~ilna sprememba je splo{ni upad pomena partnerja in o‘je dru‘ine (razen pri najstarej{i skupini), rahlo nara{~anje vloge {ir{e dru‘ine, izrazito nara{~anje pomena prijateljev ter nekoliko manj izrazito nara{~anje pomena sosedov. Tabela 3. Najpomembnej{i viri socialne opore glede na zakonski stan (SK@ n = 273, OSO n = 4615). Table 3. The most important sources of social support by marital status (SK@ n = 273, OSO n = 4615). Pahor M., Hlebec V. Socialna omre‘ja in zdravje: spremembe v Sloveniji 183 Tabela 4. Najpomembnej{i viri socialne opore glede na izobrazbo (SK@ n = 273, OSO n = 4615). Table 4. The most important sources of social support by education (SK@ n = 273, OSO n = 4615). Tabela 5. Najpomembnej{i viri socialne opore po starostnih skupinah (SK@ n = 273 , OSO n = 4615). Table 5. The most important sources of social support by age (SK@ n = 273 , OSO n = 4615). 184 Zdrav Var 2006; 45 ^eprav je nastale spremembe mo‘no opisati, pa ni mogo~e z gotovostjo trditi, kaj te spremembe pomenijo in zakaj do njih prihaja. Lahko bi sicer na osnovi podobnih {tudij iz tujine sklepali na mo‘na pojasnila, a je prena{anje spoznanj problemati~no za interpretacijo teh podatkov. Morebitno razlago za zmanj{anje vloge najo‘je dru‘ine bi lahko na{li v manj{anju velikosti dru‘ine oziroma gospodinjstva v Sloveniji nasploh, saj se je v popisu 2002 primerjavi s popisom 1981 {tevilo dru‘in pove~alo za 33.000, so pa v povpre~ju manj{e, leta 2002 so {tele 3,1 ~lana (42). Vendar pa ostajajo vpra{anja o tem, kaj pomeni npr. upadanje pomena partnerja kot vira socialne opore v primeru bolezni, {e vedno odprta. Ali gre za pove~evanje omre‘ij, »odpiranje« dru‘ine v socialno okolje ali pa za manj podporne odnose med nekaterimi dru‘inskimi ~lani? Ali za ve~je {tevilo eno~lanskih gospodinjstev? Prisotne so tudi razlike po spolu v zvezi s socialno oporo v primeru bolezni. Osnovni nosilci opore so tako za mo{ke kot ‘enske {e vedno isti (partner in o‘ja dru‘ina), pri ~emer je za mo{ke najpomembnej{a partnerka, za ‘enske pa o‘ja dru‘ina. Podobno, a {e bolj izrazito spolno asimetrijo ugotavlja tudi [adlova (43) pri emocionalni opori, kjer imajo ‘enske poleg partnerja {e druge »enakovredne« emocionalne zaupnike – prijatelje. ^e pogledamo rezultate glede na zakonski stan, pa vidimo, da se pri razvezanih pomen partnerja izjemno zmanj{a. Mo‘no je tudi, da se je pomen izrazov, ki opisujejo tesne medosebne odnose v ~asu opazovanja, spremenil (mo‘no je, da se izraz partner danes uporablja druga~e, kot se je pred skoraj dvajsetimi leti). Vsekakor pa je o‘ja dru‘ina najpomembnej{i vir socialne opore v primeru bolezni za vse, razen za poro~ene (njena vloga v primerjavi z letom 1987 tudi naraste). Predmet analize so bili v na{ih raziskavah odrasli. Med njimi ima najve~ zdravstvenih problemov najstarej{a skupina, zato je potrebno podrobneje pogledati spremembe v njihovih socialnih omre‘jih glede opore v primeru bolezni. Pri njih je mo~no upadel pomen partnerja in {ir{e dru‘ine. Upadanje pomena partnerja gre mogo~e na ra~un pove~anega {tevila vdovcev, zlasti pa vdov v tej starostni skupini. Prisoten je rahel porast pomena o‘je dru‘ine, pa zna~ilen porast pomena sosedov in zlasti prijateljev. Majhen vzorec leta 1987 ne dopu{~a posebnih analiz znotraj skupine starej{ih, na primer razlik med bolj in manj izobra‘enimi ipd. 6 Zaklju~ek Za razumevanje kakovosti ‘ivljenja v Sloveniji so pomembne ugotovitve tujih raziskav, ki pravijo, da so socialna omre‘ja vpliven dejavnik zdravja. Uporaba te perspektive pri raziskovanju bi poznavanje pojavov zdravja in bolezni zato gotovo obogatila. Zlasti skrbno spremljanje bi potrebovala starej{a generacija, ki ima najve~ zdravstvenih problemov, je zato ranljiva in potrebuje ve~ virov opore, tako institucionalne kot neinstitucionalne. Literatura I. Pescosolido BA, Levy J. The role of social networks in health, illness, disease and healing: the accepting present, the forgotten past, and a dangerous potential for the complacent future. In: Levy JA, Pescosolido BA, editors. Social networks and health. Oxford: Elsevier Science ltd., 2002: 3–25. 2. Boh K. in skupina. Stratifikacija in kvaliteta ‘ivljenja v Jugoslaviji 1987 [kodirna knjiga]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani. Institut za sociologijo in filozofijo pri Univerzi v Ljubljani, 1987. Ljubljana: Univerza v Ljubljani. Arhiv dru‘boslovnih podatkov [izdelava, distribucija], 2000. 3. Burt RS. Network items in the general social survey. Social Networks 1984, 6: 293–339. 4. Ferligoj A. et al. Omre‚ja socialnih opor prebivalstva Slovenije [kodirna knjiga]. Ljubljana: Fakulteta za dru`bene vede in In{titut Republike Slovenije za socialno varstvo, 2002. 5. World Health Organization: Social determinants of health: the solid facts. Pridobljeno 1. 12. 2003 na spletni strani: www.who.dk/ healthy cities/Documentation/. 6. Mandi~ S, Hlebec V. Socialna omre‚ja kot okvir upravljanja s kakovostjo `ivljenja in spremembe v Sloveniji med letoma 1987 in 2002. Dru‚boslovne razprave 2005; 21, 49/50: 263-85. 7. Cohen S. Psychosocial models of the role of social support in the etiology of physical disease. Health Psychology 1988, 7: 269–97. 8. Granovetter M. The strength of weak ties. Am J Sociol 1973, 78: 1360–80. 9. Berkman L, Syme S. Social networks, host resistance and mortality: a nine year follow-up of Alameda County residents. American Journal of Epidemiology 1979, 2: 186–204. 10. Kahn R, Antonucci T. Convoys over the life-course: attachment, roles and social support. In: Baltes PB, Brim O, editors. Life span development and behaviour. New York: Academic Press, 1980: 253–86. II. Berkman LF, Glass T, Brissette I, Seeman TE. From social integration to health: Durkheim in the new millenium. Soc Sci Med 2000, 6: 843–57. 12. Marsden P V, Fiedkin NE. Network studies of social influence. In: Wasserman S, Galaskiewicz J, editors. Advances in social network analysis: research in the social and behavioural sciences, Beverly Hills: Sage, 1994: 3–25. 13. Uchino BN, Cacioppo JT, Kiecolt-Glaser JK. The relationship between social support and physiological processes: a review with emphasis on underlying mechanisms and implications for health. Psychological Bulletin 1996, 3: 488–531. 14. Trieber F, Batanowski T, Broden D, Strong W, Levy M, Knox W. Social support for exercise: relationship to physical activity in young adults. Prev Med 1991, 20: 737–50. Pahor M., Hlebec V. Socialna omre‘ja in zdravje: spremembe v Sloveniji 185 15. McAvay G, Seeman T, Rodin J. A longitudinal study of change in domain-specific self-efficacy among older adults. J Gerontol B: Psy. Soc Sci. 1996, 51. Springfield, Ill.: Published quarterly for the Gerontological Society: 243–253. 16. Sieber S. Toward a theory of role accumulation. American Sociological Review 1974, {t. 39: 567–78. 17. Thoits P. Multiple identities and psychological well-being: a reformulation of the social isolation hypothesis. American Sociological Review 1983, 48: 174–87. 18. Cohen S et al. Social ties and susceptibility to common cold. JAMA, 1997, 277: 1940–44. 19. Fonagy P. Patterns of attachment, interpersonal relationship and health. In: Blane D, Brunner E, Wilkinson R, editors. Health and social organization: towards health policy for the twenty-first century. New York, London: Routledge, 1996: 125–51. 20. Lin N, Dean A. Social support and depression: a panel study. Social Psychiatry 1984, 19: 83–91. 21. Loumaro T. Social support, health locus-of-control, and coping style and their relationship to depression among stroke victims. Dissertation. Dissertations Abstracts International 1990, 51 (5-B), 2628. 22. Bowling A. Social support and social networks: their relationship to successful and unsuccessful survival of elderly people in the community. An analysis of the concepts and a review of the evidence. Fam Pract 1991, 8: 68–83. 23. Morris PL, Robinson RG, Raphael B, Bishop D. The relationship between the perception of social support and post stroke depression in hospitalized patients. Psychiatry 1991, 54: 306– 16. 24. Matt G, Dean A. Social support from friends and psychological distress among elderly persons: moderator effects of age. J Health Soc Behav 1993, 34: 197–200. 25. Holahan C, Holahan C. Self-efficacy, social support, and depression in aging: a longitudinal analysis. J Gerontol 1987, 42: 5–68. 26. Murphy E. Social origins of depression in old age. Br J Psychiatry 1982, {t. 1411: 135–42. 27. Cotman C. Synaptic plasticity. New York: Guilford Press, 1985. 28. Kamarck T, Mannuck S, Jennings J. Social support reduces cardiovascular reactivity to psychological challenge: a laboratory model. Psychosom Med 1991, 52: 42–58. 29. Seeman T, Berkman L, Rowe BDJ. Social ties and support and neutroendocrine function. Ann Behav Med 1994, 2: 95–106. 30. Kiecolt-Glaser J et al. Psychosocial modifiers of immunocompetence in medical students. Psychosom Med 1984, 46: 7–14. 31. Kiecolt-Glaser J et al. Marital quality, marital disruption and immune function. Psychosom Med 1987, 49: 17–27. 32. Ashley D F, Wasserman S. Social support and social networks: synthesis and review. In: Levy JA, Pescosolido BA, editors. Social networks and health. Oxford: Elsevier Science Ltd., 2002: 29–72. 33. Litwin H. Support network. Types and patterns of help giving and receiving among older people. Journal of Social Service Research 1999, 24: 83–101. 34. Choi NG, Wodarski JS. The relationship between social support and health status of elderly people: Does social support slow down physical and functional deterioriation? Social Work Research 1996, 20: 52–63. 35. Unger JB et al. Stress, coping and social support among young homeless youth. Journal of Adolescent Research 1998, 13: 134–57. 36. Vaillant GE et al. Are social supports in late mid-lfe a cause or a result of successful physical aging? Psychological Medicine 1998, 28: 1159–68. 37. Shye D et al. Gender differences in the relationship between social network support and mortality: a longitudinal study of an elderly cohort. Soc Sci Med 1995, 41: 935–47. 38. Thompson MG, Heller K. Facet of support related to well-being: quantitative social isolation and perceived family support in a sample of elderly women. Psychology and aging 1990, 5: 535–44. 39. Dykstra PA. The differential ability of relationship and the provision and the effectiveness of support to older adults. Journal of social and personal relationships 1993, 10: 355–70. 40. Hlebec V, Kogov{ek T. Konceptualizacija socialne opore. Dru‘boslovne razprave 2003, 19, 43: 103–126. 41. Hlebec V, Kogov{ek T. Med koren~kom in palico sekundarne analize podatkov o socialnih omre‘jih. Dru‘boslovne razprave 2005, 21, 49/50:189-203. 42. Statisti~ni urad RS. Pridobljeno 30. 8. 2005 s spletne strani: http://www.stat.si/novice_poglej.asp?ID=549. 43. [adl Z. Dru‘bene spremembe, travmati~ne emocije in emocionalna opora. Dru‘boslovne razprave 2005, 21, 49-50: 223-42. 186 Zdrav Var 2006; 45: 186-190 GENOTOKSI^NOST PESTICIDOV, VKLJU^ENIH V SPREMLJANJE STANJA PITNE VODE V SLOVENIJI GENOTOXICITY OF PESTICIDES INVOLVED IN MONITORING OF DRINKING WATER IN SLOVENIA Tanja Fatur1, Lucija Perhari~1, Ada Ho~evar-Grom1 Prispelo: 20.12.2005 - Sprejeto: 10.5.2006 Izvirni znanstveni ~lanek UDK 628.1.033 Izvle~ek Pesticidi, ki se uporabljajo za zatiranje bolezni in {kodljivcev rastlin, lahko vplivajo tudi na zdravje ljudi. Med potencialno {kodljive u~inke pesticidov na zdravje ljudi sodi tudi genotoksi~no delovanje – nastanek trajnih sprememb na deoksiribonukleinski kislini (DNK), t.i. mutacij. Posledica mutacije v telesni celici je lahko razvoj raka, mutacija v spolni celici pa se lahko prenese na potomce in spro‘i razvoj dedne bolezni ali povzro~i splav. Genotoksi~ni potencial snovi dolo~amo s sklopom predpisanih testov. V okviru spremljanja stanja pitne vode v Sloveniji se dolo~a prisotnost 55 pesticidov. Rezultati {tudij genotoksi~nosti so znani za 23 od 55 pesticidov in nobeden od teh 23 nima genotoksi~nega potenciala. V sklopu z zakonsko predpisanimi testi se dolo~a tudi genotoksi~nost nekaterih presnovkov pesticidov, ki nastajajo v organizmih in okolju. Ni pa znano, kako je z genotoksi~nostjo pesticidov, ki so ‘e dolgo v uporabi, kako se presnavljajo in kako delujejo na DNK v kombinaciji z drugimi pesticidi in kemikalijami v pitni vodi. Zaradi nepredvidljivih in za zdaj {e nepoznanih dogajanj v organizmih in okolju je za zdravje ljudi najbolj pomembno, da je vsebnost pesticidov v pitni vodi ~im ni‘ja. Klju~ne besede: DNK, genotoksi~nost, mutagen, pesticidi, pitna voda Original scientific article UDC 628.1.033 Abstract Pesticides used to supress plant disease and control pest may affect human health. One of the adverse health affects of pesticides is their genotoxic activity, which leads to permanent changes in deoxyribonucleic acid (DNA), i.e. the so-called mutations. Mutations formed in somatic cells may result in cancer, and those in germ cells can be transmitted to the offspring. They can trigger processess involved in the development of genetically transmitted disease or may cause abortion. The genotoxic potential of pesticides is evaluated by a battery of assays. Drinking water in Slovenia is monitored for the presence of 55 pesticides. The results hitherto obtained for 23 pesticides showed no genotoxic potential. Genotoxicity is also assessed for some pesticide metabolites, formed in organisms or in the environment. Very little is known, however, about genotoxicity of pesticides used for a long time, as well as about their metabolites, possible interaction between DNA and multiple pesticides or pesticides and other chemicals in drinking water. In view of the yet unclear and unpredictable processes occurring in the organism and the environment, it is crucial to protect human health by keeping concentrations of pesticides in drinking water as low as possible. Key words: DNA, genotoxicity, mutagen, pesticides, drinking water 1In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov:e-po{ta: tanja.fatur@ivz-rs.si Fatur T., Perhari~ L., Ho~evar-Grom A. Genotoksi~nost pesticidov, vklju~enih v spremljanje stanja pitne vode v Sloveniji 187 Uvod Pesticidi so snovi, ki se uporabljajo predvsem v kmetijstvu za zatiranje {kodljivcev, plevelov in rastlinskih bolezni. Nekmetijski pesticidi ali biocidi pa se uporabljajo v gradbeni{tvu, ladjedelni{tvu, tekstilni industriji, industriji barv in lakov, predelavi lesa in nenazadnje v doma~i uporabi. Ne u~inkujejo samo na tar~ne organizme, ampak vplivajo tudi na zdravje ljudi in ‘ivali ter na okolje. Vpliv posameznega pesticida na zdravje ljudi je odvisen od njegovih toksikolo{kih lastnosti, koli~ine pesticida v okolju, na~ina uporabe, sposobnosti akumulacije v okolju ali organizmih, ostankov v ‘ivilih in tudi od drugih dejavnikov. Nekateri pesticidi se ne ve‘ejo na delce zgornjih plasti zemlje in se spirajo v podtalnico, zato so prisotni tudi v pitni vodi. V okviru spremljanja stanja pitne vode v Sloveniji dolo~amo prisotnost in koncentracijo posameznih pesticidov in presnovkov (razgradnih produktov) v pitni vodi (1). Program dolo~a mesta vzor~enja, pogostost vzor~enja, vzor~evalce in laboratorije, ki izvajajo presku{anje vzorcev. Glede parametrov mora biti izdelan v skladu s pogoji iz Pravilnika o pitni vodi (2). Vzorci iz posameznega sistema za oskrbo s pitno vodo morajo biti reprezentativni za pitno vodo, ki se uporablja vse leto. Genotoksi~no in mutageno delovanje snovi Genotoksi~no delovanje je le eden od mo‘nih {kodljivih u~inkov pesticidov na zdravje ljudi. Genotoksi~nost vklju~uje nastanek sprememb deoksiribonukleinske kisline (DNK) – mutacij, kot tudi po{kodb DNK in vezavo snovi ali njihovih presnovnih produktov na DNK. DNK nosi zapis za vrsto in obliko celice ter njeno delovanje in funkcijo v organizmu in je v jedru vseh celic, ki sestavljajo tkiva in organe organizma. Genotoksi~en dejavnik reagira z DNK ali s celi~nimi mehanizmi, ki zagotavljajo natan~no podvajanje celi~nega genoma (3). Mutacija je trajna sprememba strukture ali koli~ine genskega materiala celice. Mutacija pomeni spremembo gena ali skupine genov, spremembo strukture kromosoma (strukturne kromosomske aberacije) ali {tevila kromosomov (numeri~ne kromosomske aberacije) (3). Razli~ne snovi povzro~ijo nastanek mutacij, ker se ve‘ejo neposredno na DNK ali na beljakovine, ki sodelujejo pri popravljanju nastalih po{kodb DNK (v organizmu nenehno spontano nastajajo mutacije, ki se ve~inoma popravijo brez {kode za organizem). Lahko pa mutagena snov vpliva na proteine, ki zagotavljajo pravilno podvajanje DNK in tako povzro~i nastanek mutacij. ^e se ve‘e na delitveno vreteno celice, se po celi~ni delitvi kromosomi ne razdelijo pravilno med h~erinskima celicama, zaradi ~esar je {tevilo kromosomov v eni novo nastali celici premajhno, {tevilo kromosomov v drugi pa pove~ano (anevploidija) (4). Posledica mutagenega delovanja snovi v telesnih celicah je lahko transformacija normalne celice v rakavo in pojav tumorjev, saj je mutacija prvi korak v procesu razvoja raka (5). Tudi proces staranja je delno posledica kopi~enja mutacij v telesnih celicah. Mutacije v spolnih celicah se lahko prenesejo na potomce (6). V~asih te mutacije ne omogo~ajo pre‘ivetja zarodka, zato ta odmre. Lahko pa mutacija pri potomcih povzro~i pojav razli~nih bolezni - fenilketonurijo, sivo mreno in cisti~no fibrozo ali mozaicizem organizma (npr. Downow sindrom). Anevploidijo (spremenjeno {tevilo kromosomov) povezujejo s spontanimi splavi, prirojenimi napakami, transformacijo celic in rastjo tumorjev (7). Dolo~anje genotoksi~nega delovanje pesticidov Zaradi posledic nastanka mutacij za organizem dolo~amo genotoksi~en potencial pesticidov. Za vsak pesticid je potrebno oceniti njegov genotoksi~ni potencial, to je, ali povzro~a mutacije genov in strukturne ali {tevil~ne spremembe kromosomov. Z enim samim testom ne moremo zajeti vseh na{tetih u~inkov genotoksi~nega delovanja snovi, zato je potrebno opraviti z zakonom dolo~en sklop testov, s katerimi lahko zaznamo ~im ve~ potencialnih genotoksi~nih u~inkov (8,9). Testi za dolo~anje genotoksi~nega potenciala snovi vklju~ujejo uporabo bakterij in kvasovk, ve~celi~ne mikroorganizme in sesalske celice in vitro ter glodalce in vivo. Testiranje genotoksi~nosti oziroma mutagenosti poteka v treh stopnjah (10). 1. stopnja: in vitro {tudije V prvi fazi je potrebno izvesti 3 in vitro {tudije: {tudijo, v kateri opazujemo pojav genskih mutacij v bakterijskih celicah (Amesov test), {tudijo, v kateri dolo~amo nastanek mutacij v sesalskih celicah in tretjo {tudijo na sesalskih celicah, s katero dolo~imo, ali preiskovana snov povzro~i strukturne ali {tevil~ne spremembe kromosomov. Da bi bilo dogajanje v testnih sistemih ~im bolj podobno tistemu v ~love{kem organizmu, je teste genotoksi~nosti potrebno izvesti v prisotnosti sistema za metabolno aktivacijo. Metabolna aktivacija je proces, ki poteka predvsem v jetrih, kjer se organizmu tuje snovi pretvorijo v tako obliko, da se ~im la‘je in s ~im manj {kodljivimi u~inki izlo~ijo iz organizma (11). V procesu metabolne razgradnje 188 Zdrav Var 2006; 45 ve~krat nastajajo snovi, ki so bolj genotoksi~ne kot izhodi{~na snov. Iz tega razloga je potrebno testiranje genotoksi~nosti izvesti v prisotnosti in brez metabolnega aktivatorja. Pogosto se za to uporabljajo encimi mikrosomalne frakcije iz podganjih jeter. 2. stopnja: in vivo {tudije na somatskih (telesnih) sesalskih celicah V drugi stopnji testiranja se dolo~a, ali snov, ki deluje genotoksi~no v in vitro sistemih, deluje genotoksi~no tudi v telesnih celicah poskusnih ‘ivali (in vivo), najpogosteje z dolo~anjem pojava mikrojeder v kostnem mozgu izpostavljenih glodalcev. V primeru, ko snov deluje genotoksi~no v in vitro sistemu, ni nujno, da tako deluje tudi v organizmu, kajti snov sama lahko v celico vstopa v manj{em obsegu. Presnovki snovi so morda tako veliki, da v jedro celice sploh ne pridejo in se ne ve‘ejo na DNK, ali pa imajo tako kratko razpolovno dobo, da razpadejo, {e preden bi lahko u~inkovali na DNK. Nasprotno pa lahko snov, ki v in vitro {tudijah ne deluje mutageno, povzro~i nastanek mutacij v somatskih celicah poskusnih ‘ivali, ~eprav je to dokaj redko. Na tej stopnji testiranja se lahko dolo~i genotoksi~nost in reaktivnost DNK s testom komet. Test komet temelji na tem, da po{kodovana DNK v elektri~nem polju potuje hitreje kot nepo{kodovana. Zato imajo po izpostavitvi elektri~nemu polju jedra v agarozo vklju~enih in liziranih celic zna~ilno obliko kometov, a to razliko, da pri nebesnem telesu kometu potuje jedro, torej glava kometa, v primeru po{kodovanih celic pa potuje t.i. rep kometa (12). Poleg tega genotoksi~nost in vitro lahko dolo~amo tudi z ozna~evanjem aduktov DNK z radioaktivnim fosforjem (P32), z dolo~anjem kovalentne vezave snovi na DNK, neplanirane sinteze DNK v jetrih in z dolo~anjem kromosomskih aberacij (10). 3. stopnja: in vivo metode na spolnih celicah (jaj~ecih, spermijih) Ta stopnja testiranja se izvaja le za snovi, ki so mutagene v somatskih celicah in vivo in sicer se dolo~a, ali je snov mutagena za zarodne celice poskusnih ‘ivali, kar pomeni, da se bodo {kodljivi u~inki potencialno prenesli na potomce. In vivo dolo~amo, ali preiskovana snov povzro~a prelome kromosomov spermatogonijskih celic ali spermatocitov in deluje klastogeno, ali pa spremeni {tevilo kromosomov spermatogonijev in spermatocitov ter tako deluje anevgeno. Omenjena u~inka opazujemo z analizo celic v metafazi ali z dolo~anjem {tevila nastalih mikrojeder, dominantnim letalnim testom in ostalimi metodami, s katerimi dokazujemo po{kodovanost DNK (metode opisane pri drugi stopnji testiranja) (10). Testi za dolo~anje genotoksi~nosti morajo biti izvedeni v skladu z dobro laboratorijsko prakso in veljavnimi smernicami, ~e te obstajajo, ali vsaj z mednarodno priznanimi protokoli (9). Podatki o genotoksi~nosti pesticidov V okviru spremljanja stanja pitne vode v Sloveniji se pri ob~asnih pregledih pitne vode ugotavlja prisotnost in dolo~a koncentracija 55 pesticidov in njihovih presnovkov (1). Podatke o genotoksi~nem delovanju teh pesticidov smo zbrali v monografijah posameznih pesticidov in poro~ilih Direktorata za zdravje in varstvo potro{nikov Evropske komisije (CIRCA) ter Svetovne zdravstvene organizacije (13,14). Pridobili smo podatke o 23 od 55 izbranih pesticidov in njihovih presnovkov. Podatki o genotoksi~nem delovanju so poznani za naslednje aktivne snovi: alaklor, atrazin, bentazon, desetilatrazin, diazinon, dimetenamid, diuron, endosulfan, izoproturon, klorpirifos-metil, klorotoluron, linadan, linuron, malation, MCPA, metolaklor, metribuzin, monolinuron, pendimetalin, simazin, terbutilazin, trifluralin in vinklozolin (podatki so v navedeni v monografijah posameznih aktivnih snovi, ki so zbrane v viru, navedenem pod {tevilko 13). Za leto 2004 smo pridobili podatke o genotoksi~nem delovanju 4 izmed 8 pesticidov, zaznanih v vzorcih pitne vode, in za 3 od 3 pesticidov, ki so presegli v Pravilniku za pitno vodo Republike Slovenije dolo~eno mejno vrednost (0,10 mg/l) (2) (Tabela 1). V nasprotju z mnenjem {ir{e javnosti niti eden od pesticidov, za katerega so dostopni podatki, ne deluje genotoksi~no v testnih sistemih, ki so bili uporabljeni za dolo~anje genotoksi~nega potenciala snovi. Torej ne povzro~a mutacij. Po podatkih enega najve~jih proizvajalcev fitofarmacevtskih sredstev na svetu (Bayer CropScience AG) proizvajalec ‘e v procesu razvijanja novega pripravka z opisanim sklopom testov, ki naj bi zajel vse mo‘ne posledice genotoksi~nega delovanja snovi, izlo~i genotoksi~ne pesticide (osebna komunikacija). Evropska komisija za zdravje in varstvo potro{nikov ‘e obravnava predlog zakona, ki bo prepovedal registracijo snovi, ki so razvr{~ene kot mutagene. Kaj pa genotoksi~nost presnovnih produktov pesticidov, ki nastajajo v organizmu? Organizmi so za izlo~anje tujih snovi razvili razli~ne mehanizme. V~asih ob tem nastanejo presnovki, ki so bolj {kodljivi kot snov, iz katere so nastali. Tako je lahko tudi v primeru pesticidov. S {tudijami presnove pesticidov, ki jih opravijo na Fatur T., Perhari~ L., Ho~evar-Grom A. Genotoksi~nost pesticidov, vklju~enih v spremljanje stanja pitne vode v Sloveniji 189 Tabela 1. Genotoksi~no delovanje pesticidov prisotnih v vzorcih pitne vode, analizirane v okviru spremljanja stanja pitnih vod v Sloveniji za leto 2004, v koncentracijah, ve~jih od meje zaznavanja in ni‘jih od 0,10 mg/l in pesticidov, ki so ob~asno presegli mejno vrednost 0,10 mg/l. Table 1. Genotoxicity of pesticides present in drinking water samples at concentrations over of 0,10 mg/l, analysed in the programm of Monitoring of drinking water in Slovenia in year 2004. PESTICID PESTICIDE OBČASNA PRESEŽENA MEJNA VREDNOST OCCASIONALLY ABOVE MAC VALUES GENOTOKSICNO DELOVANJE GENOTOXIC ACTIVITY At raz in Atrazine Da Yes Ne (15) No (15) Desetilatrazin Desetilatrazine Da Yes Ne (15) No (15) Heksazinon Hexazinone Ne No Ni podatka No data Klorotoluen Chlorotoluene Ne No Ni podatka No data Dimetenamid Dimetenamide Da Yes Ne (16) No (16) Napropamid Napropramide Ne No Ni podatka No data Metolaklor Metolachlor Ne No Ne (17) No (17) 2,6-diklorobenzamide 2,6-dichlorobenzamide Ne No Ni podatka No data poskusnih ‘ivalih, dolo~ijo, kateri presnovki nastajajo in v kak{ni meri. ^e za katerega od njih na podlagi kemijske strukture sodijo, da deluje genotoksi~no, je potrebno tudi zanj izdelati {tudije genotoksi~nosti, da izklju~ijo morebiti mutagi u~inek presnovka. Tudi v okolju nastajajo razgradni produkti pesticidov, ki niso nujno enaki kot pri ‘ivih bitjih. ^e ti presnovki v podtalnici presegajo vrednost 0,10 mg/l vode, je treba oceniti njihov toksikolo{ki potencial, kar vklju~uje tudi testiranje genotoksi~nosti (18). Podatki o genotoksi~nem delovanju, presnovkih in rakotvornosti obstajajo predvsem za novej{e pesticide. Direktiva Evropske komisije 91/414/EGS, izdana leta 1991, dolo~a toksikolo{ke {tudije aktivne snovi, ki jih proizvajalci pesticidnega pripravka morajo predlo‘iti pri vlogi za registracijo pripravka (19). Za pesticide, ki so ‘e dolgo v uporabi, je zelo te‘ko pridobiti rezultate toksikolo{kih {tudij. V nekaterih primerih te sploh niso bile izvedene, ~e pa so bile, pogoji testiranja niso znani. Znano je tudi, da lahko kombinacija dveh snovi, ki sami sicer ne delujeta mutageno, povzro~i nastanek mutacij. O skupnem genotoksi~nem delovanju kombinacij razli~nih pesticidov ali pesticidov in drugih snovi pa ni podatkov. V pitni vodi se lahko poleg pesticidov pojavljajo tudi te‘ke kovine, ‘elezo in policikli~ni aromatski ogjikovodiki. Skupnega u~inka teh kemikalij na DNK ne moremo predvideti (12). Menimo, da bi bilo v prihodnje smiselno testirati tudi skupno delovanje ve~ pesticidov na DNK. Zaklju~ek Za nekatere pesticide, katerih prisotnost dolo~amo v okviru spremljanja stanja pitne vode v Sloveniji in za ve~inske produkte njihove razgradnje v okolju in ‘ivalih 190 Zdrav Var 2006; 45 je znano, da ne delujejo genotoksi~no v predpisanem sklopu testov. Ni pa popolnoma znano, kako na DNK vplivajo kombinacije razli~nih pesticidov oz. njihovi razgradni produkti. Tudi o skupnem genotoksi~nem delovanju pesticidov in kemikalij, prisotnih v pitni vodi, ni znano skoraj ni~. In ravno zaradi nepredvidljivih in zaenkrat {e nepoznanih dogajanj v organizmih in okolju, si je potrebno prizadevati za ~im ni‘je vsebnosti pesticidov v pitni vodi, ker jo u‘ivamo dan za dnem, vse ‘ivljenje. Literatura 1. Monitoring pitne vode 2004. Poro~ilo o pitni vodi v Republiki Sloveniji. Center za zdravstveno ekologijo, In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Ljubljana, 2005. 2. Uradni list Republike Slovenije 19/04. Pravilnik o pitni vodi. 3. Tweats DJ. Mutagenicity. In Ballantyne B, Marrs T, Turner P, eds. General and Applied Toxicology. New York: Stockton Press, 1995: 807-872. 4. Palus J, Rydzynski K, Dziubaltowska E, Wyszynska K, Natarajan AT, Nilsson R. Genotoxic effects of occupational exposure to lead and cadmium. Mut Res 2003; 540: 19-28. 5. Tannock I F, Hill R P. The Basic Science of Oncology. New York: Pergamon Press USA, 1999, 32-35. 6. Timbrell JA. Introduction to Toxicology. London: Taylor and Francis Ltd, 1992: 52-53. 7. Güerci A, Seoane A, Dulout FN. Aneugenic effects of some metal compounds assessed by chromosome counting in MRC-5 human cells. Mut Res 2000; 469: 35-40. 8. Uradni list Republike Slovenije 31/02. Pravilnik o zahtevani dokumentaciji za oceno aktivnih snovi. 9. Evropska smernica 67/548/EEC, Priloga 5: Standardne priezkusne metode za ugotavljanje fizikalno-kemijskih, toksikolo{kih in ekotoksikolo{kih lastnosti snovi in pripravkov. 10. Guidance on a Strategy for Testing of Chemicals for Mutagenicity. Comittee on mutagenicity of chemicals in food, consumer products and the environment (COM), Chair Jim M Parry. 2000. Pridobljeno 5.4.2005 s spletne strani: http:// www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/Publications/ PublicationsPolicyAndGuidance/ PublicationsPolicyAndGuidanceAr ticle/fs/ en?CONTENT_ID=4005790&chk=09hwJA. 11. Mersch-Sundermann V, Knasmüller S, Wu XJ, Darroudi F, Kassie F. . Use of a human derived liver cell line for the detection of cytoprotective, antigenotoxic and co-genotoxic agents. Toxicology 2004; 198: 329-340. 12. Fatur T. Genotoksi~no in kogenotoksi~no delovanje nizkih koncentracij kadmija in njegov vpliv na metabolno aktivacijo promutagenov pri celicah HepG2. Doktorska dizertacija. Ljubljana, Medicinska fakulteta, 2005. 13. Communication and Information Resource Centre Administrator (CIRCA), Health and Consumer Protection, Plant Proteciton Products and their residues. Pridobljeno 1-14.9.2005 s spletne strani: https://forum.europa.int. 14. World Health Organization, Drinking Water Qualitiy, Chemical Fact Sheets. Pridobljeno 10.10.2005 s spletne strani: http:// www.who.int/water_sanitation_health/dwg/en/gdwq3_12.pdf. 15. EC Monograph for inclusion of atrazin to Annex 1 to Council Directive 91/414/EEC (Nem~ija, 1998). 16. EC Monograph for inclusion of dimethenamid-P to Annex 1 to Council Directive 91/414/EEC (Nem~ija, 2000). 17. EC Monograph for inclusion of S-metolachlor to Annex 1 to Council Directive 91/414/EEC (Belgija, 2001). 18. Guidance document on the assessment of the relevance of metabolites in ground water of substances regulated under council directive 91/414/EEC (Draft). European Comission, Health and Consumer Protection Directorate-General. 2003. 19. Direktiva sveta z dne 15. julija 1991 o dajanju fitofarmacevtskih sredstev v promet (91/414/EGS). Uradni list Evropske unije, L 230/1. Zdrav Var 2006; 45: 191-194 191 BARRIERS TO EUROPEAN RESEARCH COLLABORATION. VIEWS FROM A WONCA WORKSHOP 2005 OVIRE PRI EVROPSKEM SODELOVANJU NA PODRO^JU RAZISKOVALNEGA DELA. STALI[^A DELAVNICE WONCA 2005 Greta Rait1, Irwin Nazareth1, Igor [vab2, Danica Rotar Pavli~2 Prispelo: 2.6.2006 - Sprejeto: 16.8.2006 Original scientific article UDC 614 Summary The findings are limited by the sample size and self-selection of participants. However we had a diversity of participants and views, including from GPs in training, new and senior researchers. Although some findings mirror those from consensus groupings from EGPRN 2002 (5) and Wonca 2003 (7) his workshop group felt there should be a greater emphasis on a more co-ordinated Europe wide approach to addressing issues, including involving the EU. They also looked towards Wonca and EGPRN to provide specific support and leadership. There is no unified system for conducting cross European research, despite this being increasingly important in answering primary care research questions. Many countries with underdeveloped research cultures have practitioners who are keen to be trained and engage with research. There was an emphasis on addressing research capacity by developing suitable primary care research infrastructure, in particular training and providing cross- Europe support. The development of primary care research networks could also assist with this. There was also a call to strengthen links between service providers and academic institutions, including mentoring and partnerships. This would help countries develop departments of general practice to actively pursue a research agenda. There was enthusiasm for building on what pre-existing groups such as Wonca and EGPRN do. As well as sharing and disseminating information to doctors across Europe and raising the profile of research in practices, these organisations should seek to increases their influence of EU policy in terms of primary care research. GPs in training were particularly keen to see a co-ordinated European response such as research training during GPs training, fellowships, and holding “European Schools” to allow young researchers to learn from each other. Countries with more developed infrastructure could facilitate this process. This may constitute the building blocks for a solid basis for future primary care research. Slovenia should consider these suggestions and try to develop a sustainable strategy to assist in the continued growth of academic family medicine. Key words: primary heath care, european research. Izvirni znanstveni ~lanek UDK 614 Povzetek Izsledki delavnice so sicer omejeni zaradi velikosti vzorca in samoizbora sodelujo~ih, a je pomembna raznolikost mnenj in udele‘encev, vse od specializantov splo{ne medicine do mladih in starej{ih raziskovalcev. Nekatere ugotovitve vendarle zrcalijo dogovore, ki sta jih sprejela EGPRN leta 2002 in Wonca leta 2003, a so udele‘enci te delavnice kljub temu poudarili pomen ve~je usklajenosti prav vseh evropskih dr‘av pri re{evanju vpra{anj, kamor naj bi bila vklju~ena tudi EU. Vodilno vlogo in podporo pa naj odigrata Wonce in EGPRN. 1 Medical Research Council General Practice Research Framework, Stephenson House 158-160 North Gower Street, London NW1 2ND, UK 2 Medical Faculty, University of Ljubljana, Department of family medicine, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana, Slovenia Correspondence to: e-mail: g.rait@gprf.mrc.ac.uk 192 Zdrav Var 2006; 45 Enotni sistem izvajanja evropskih raziskav {e ni izdelan, ~eprav ima ta pri re{evanju vpra{anj raziskovalne dejavnosti v primarnem zdravstvenem varstvu vedno ve~ji pomen. V mnogih dr‘avah s slabo razvito raziskovalno kulturo bi se zdravniki radi izobra‘evali in vklju~evali v raziskovalno delo. Poudarjeno je bilo vpra{anje raziskovalnih zmogljivosti, ki naj bi ga re{evali z razvojem ustrezne raziskovalne infrastrukture v primarnem zdravstvu, {e zlasti pa z izobra‘evanjem in podporo vse Evrope. Pri tem je lahko v veliko pomo~ oblikovanje raziskovalne mre‘e primarnega zdravstva. Udele‘enci so tudi pozvali h krepitvi vezi med izvajalci storitev in akademskimi ustanovami, kamor sodita tudi mentorsko delo in medsebojno sodelovanje. Tako bi dr‘avam pomagali pri oblikovanju oddelkov splo{ne medicine, ki bi se dejavno vklju~evali v raziskovalno delo. Z navdu{enjem je bila sprejeta misel, da je treba dograjevati delo, ki ga opravljajo ‘e osnovane skupine, kot sta Wonca in EGPRN. Te organizacije naj bi poskrbele za izmenjavo in posredovanje informacij zdravnikom po vsej Evropi in za dvig standardov raziskovalnega dela, poleg tega pa naj bi si prizadevale pove~ati vpliv politike EU na podro~ju raziskovalnega dela v primarnem zdravstvu. Specializanti splo{ne medicine so bili {e zlasti zadovoljni z usklajenim evropskim odgovorom, ki se nana{a na vklju~itev predmeta raziskovalnega dela v izobra‘evalni program splo{ne medicine, na {tipendije in organizacijo t.i. Evropske {ole, ki mladim raziskovalcem omogo~a izmenjavo znanja. Dr‘ave z razvitej{o infrastrukturo lahko pomagajo pri tem procesu in tako zgrade trdne temelje za raziskovalno delo v primarnem zdravstvu v prihodnje. Slovenija mora preu~iti in upo{tevati te predloge in v skladu z njimi oblikovati trajnostno strategijo, ki bo omogo~ila neprekinjeno rast dru‘inske medicine tudi kot akademske stroke. Klju~ne besede: primarno zdravstveno varstvo, europske raziskave. Background High quality primary care research is needed to develop an evidence base for clinical practice. Ecological models of health care show that the majority of people seeking health care are seen and managed in primary care (1). They also emphasise the need for research that studies patients in the setting where they receive their care, i.e. through practice or primary care based research networks. We need research capacity and infrastructure across Europe to run large studies to address the yet unanswered primary care questions. The degree of research capacity development varies from one European country to another. Some countries, i.e. the UK and the Netherlands, have had reviews of primary care research capacity and investment in infrastructure, such as primary care research networks (2) (PCRNs). Other countries are progressing by sharing ideas and developing regional groups (3), and some are about to recognize primary care as a special discipline. In countries like Slovenia, which have experienced a rapid development of family medicine in the recent past, strategies to continue its academic development should be formulated. Studies of the barriers to participation in primary care research stress the need for enhanced infrastructure, including networks. Cultural and organisational perspectives need to change, and high quality training programmes in research skills, academic career pathways and protected time are required (4, 5). Research from countries with less developed research cultures show that GPs often show positive attitude towards research, yet that their engaging in this activity is limited by clinical commitments (6). In 2003, Wonca (World Organisation of Family Doctors) held a conference on improving health globally (7). Three goals for capacity building were set: linking clinical and research environments; improving relationships between family medicine and the wider scientific community; providing research training and career pathways. It is not clear how long these will take to impact on people involved in primary care research. We conducted an open workshop at the 11th Conference of the European constituency of Wonca (Wonca Europe 2005) with the aim to obtain a current consensus view on barriers to conducting research across Europe, and to identify potential strategies to address these challenges. Workshop Twenty participants from eight European countries, including both academic and service general practitioners (GPs), family doctors and doctors in training, attended the workshop (Table 1). Novice researchers were given an opportunity to share their research experience with people with established academic careers. The attendees were split into two groups. Each group had two facilitators, one from Slovenia and another from the UK. A modified nominal group technique was employed to identify barriers to collaborative and Rait G., Nazareth I., [vab I., Rotar Pavli~ D. Barriers to European research collaboration ... 193 Table 1. Countr y of origin of par ticipants. Tabela 1. Udele‘enci po dr‘avah. Country Država Number Število Denmark Danska 2 Slovenia Slovenija 4 UK Velika Britanija 2 Finland Finska 2 The Netherlands Nizozemska 4 Serbia Srbija Montenegro Črna Gora 2 Swiss Švica 3 Norway Norveška 1 Total Skupaj 20 panEuropean research (8, 9). The participants were asked to individually list barriers to conducting research. When they had completed the task, each participant fed-back a response that was written on a flipchart by one of the facilitators. This was done until the group was exhausted of further ideas. The facilitator then engaged the group in a collective discussion on the barriers listed on the flip chart in order that they could be clustered into themes. The second part of the workshop was facilitated to identify potential strategies to address the barriers for each of the themes. The two groups were then brought together to review the barriers and strategies for addressing them. Consensus View Barriers Two issues emerged as being the major barriers to conducting research: (a) securing funding for research activity, and (b) providing protected time for family doctors to devote to research. Funding to support research involving primary care was perceived as being particularly hard to obtain. Another barrier was the lack of protected time to develop, conduct or participate in research. The diversity of the primary care culture across Europe, in particular the variations in health care systems, and services and development of academic infrastructure, was also perceived as a major barrier to research. In many countries, the the development of primary care as a clinical speciality has to precede the development of primary care research as an academic discipline. It was felt that some countries had not yet recognised the important role of primary care research. So, in Serbia and Montenegro primary care is a developing discipline without the support and infrastructure, which are available in other countries with established primary care and research, such as the UK and the Netherlands). In several countries there was a lack of a well-developed primary care academic basis. Academics were often involved in research in addition to doing full-time general practice (e.g. Slovenia), but nevertheless remained engaged in European studies. Large commitment of effort and energy is required for these activities, as the process of research from the 194 Zdrav Var 2006; 45 protocol to publication was seen as being very time consuming. Lack of training and research support was the key issue addressed by countries with inadequately developed primary care research cultures. The participants felt there was also a lack of information on funding sources and on the available research infrastructure. This hampered the progress of clinically based ideas, particularly from researchers based in practice and not affiliated to academic departments. GPs in training felt they needed more training in research methods and skills and reported that it was difficult to get expert input into research. Competing interests were seen as a barrier. Research is not always a priority for GPs in clinical practice. In the UK, for instance, new GP contracts have placed more focus on achieving targets. Unfortunately, research does not currently constitute one of these targets. In general, there were few incentives to participate in research across Europe. Participants felt that primary care research was not a European priority area, and that the growth of the discipline was not sufficiently enhanced. Bureaucracy was identified as a substantial barrier to the conduct of research, in particular national and European legislation and requirements around research governance and ethics, and also the bureaucracy associated with EU grants. Strategies: Primary care research development across Europe is very diverse. Organisations like Wonca and EGPRN (European General Practice Research Network) were seen as being well placed to assist countries with the development of primary care research and to broker the sharing of research skills. These organisations were also seen as key to raising the profile and agenda of primary care research in the European Union. There was enthusiasm for partnerships and skill sharing between countries with well-developed and those with less developed primary care research infrastructure. There were many suggestions for strategies to address the themes of research training, knowledge about research infrastructure and funding opportunities. Providing support to the developing national societies of GPs in all countries was thought to be essential. They could also bridge the research and clinical divide. Again Wonca as an European organisation was seen as a key player in supporting initiatives like the Vasco da Gama mouvement. This is a group of young doctors in the Wonca Europe region aiming to promote the discipline of general practice/family medicine. Annual Wonca conferences also provided an arena for research training (e.g. workshops on questionnaire design, identifying research questions etc) and raising awareness. Participants were keen on seeing better training with a broader European perspective, including research fellowships and a Research School funded by EU. Local and European organisations should disseminate more information on local infrastructure and funding opportunities, for instance via the Wonca website. In countries with insufficiently developed primary care research, general practice and family medicine training should include research components. This would provide exposure to primary care research early in the doctor’s career, and would strengthen the links between service providers and academic institutions. They also need to raise the profile of primary care and work to encourage funders to consider calls for primary care studies. There should also be a concerted effort to reduce research bureaucracy. References 1. Green LA, Fryer GE, Yawn B P, Lanier D, and Dovey SM. The ecology of medical care revisited. NEJM 2001; 344:2021-5. 2. NHS Executive. R&D in Primary Care: National Working Group Report. Department of Health: London, 1997. 3. Soler J, Lionis C, Kaloedas M, Skliros S, Drosos E et al. Developing a Mediterranean family medicine group: The Malta Consensus. Eur J Gen Pract 2002; 8: 69-70. 4. Campbell S, Roland M, Bentley E, Dowell J, Hassall K et al. Research capacity in UK primary care. BJGP 1999; 49: 967-70. 5. Lionis C, Stoffers H, Hummers-Pradier E, Griffiths F, Rotar-Pavlic D and Retrhans J. Setting priorities and identifying barriers for general practice research in Europe. Results from an EGPRW meeting. Family Practice 2004; 21:587-93. 6. Rosemann T and Szecsenyi J. General practitioners attitudes towards research in primary care: qualitative results of a cross sectional study. BMC Family Practice 2004; 5: 31. 7. van Weel, C and Rosser W W. Improving Health Care Globally: A Critical Review of the Necessity of Family Medicine Research and Recommendations to Build Research Capacity Annals of Family Medicine 2004; 2: S5-S16. 8. Delbecq A L and VandeVen A. H. “A Group Process Model for Problem Identification and Program Planning,” Journal Of Applied Behavioral Science VII: July/August, 1971. 9. Jones J and Hunter D. Consensus methods for medical and health services research. BMJ 1995; 311: 376-80. Zdrav Var 2006; 45: 195-202 195 PREBIOTIK INULIN PREBIOTIC INULIN Elizabeta Mi~ovi}1 Prispelo: 3.2.2006 - Sprejeto: 12.8.2006 Pregledni znanstveni ~lanek UDK 613.2:641.1:547.917 Izvle~ek Funkcionalna ‘ivila vklju~ujejo ‘ivila in ‘ivilske izdelke, ki imajo lastnost, da ohranjajo in izbolj{ujejo zdravje ter prepre~ujejo nastajanje {tevilnih bolezni. Najnovej{e opredelitve funkcionalnih ‘ivil poudarjajo predvsem znanstveno dokazane fiziolo{ke u~inke, ki pozitivno vplivajo na zdravje. Prehranska vlaknina ugodno vpliva na potek prebave in absorpcije, pozitivno u~inkuje na ~revesno steno in vpliva na presnovne procese, zato jo pri{tevamo med osnovne sestavine hrane. Pozitivni fiziolo{ki u~inek na zdravje ima tudi topna prehranska vlaknina in prebiotik inulin. Vklju~evanje inulina v prehrano ima prednosti, kot so pove~anje volumna blata, ni‘anje vrednosti pH v debelem ~revesu, kraj{anje ~asa potovanja hrane skozi prebavno cev in pove~anje absor pcije mineralov. V ~lanku so predstavljeni povzetki objavljenih raziskav o vplivu u‘ivanja inulina pri razli~nih simptomih bolezni (zaprtje, sladkorna bolezen tipa II, kolorektalne bolezni, osteoporoza, debelost) kakor tudi kemijske in tehnolo{ke lastnosti inulina in njegova uporaba v ‘ivilski industriji ter mo‘nosti uporabe inulina v prihodnosti. Klju~ne besede: prebiotiki, inulin, funkcionalna ‘ivila, prehranska vlaknina Review article UDC 613.2:641.1:547.917 Abstract Functional foods and food products maintain and improve health and prevent many illnesses. Functional foods have been recently defined as foods providing physiological health benefits based on scientific evidence. Dietary fibre exerts beneficial effects on digestion and absorption, as well as on bowel mucosa and metabolism, and is therefore regarded as one of basic food constituents. Beneficial physiological effect on health are also provided by soluble dietary fibre and prebiotic inulin. Incorporating inulin into diet is the perfect way to increase the faecal bulk and stool frequency, as well as to lower the intestinal pH , shorten the faecal transit time and improve the absorption of minerals. The paper presents the results of studies dealing with the effects of inulin on symptoms of different diseases, such as constipation, diabetes type II, colorectal disease, osteoporosis and obesity . Proper ties of inulin, use of inulin in food industry and possible future uses of this prebiotic are discussed. Key words: prebiotic, inulin, functional food, dietary fiber 1 Uvod Zaklju~ki {tevilnih klini~nih raziskav poudarjajo negativne lastnosti dolo~enih ‘ivil (visoka vsebnost ma{~ob, soli, sladkorja) in pozitivne lastnosti (ve~ja vsebnost vlaknine, manj ma{~ob, manj sladkorja, brez konzervansov ) na zdravje in po~utje (1,2). @ivila, ki vsebujejo zdravju koristne sestavine, predstavljajo t.i. funkcionalna ‘ivila. Stali{~e Ameri{kega dieteti~nega zdru‘enja je, da funkcionalna ‘ivila vklju~ujejo polnovredna ‘ivila in okrepljena, obogatena ali izbolj{ana ‘ivila, ki lahko koristno u~inkujejo na zdravje, ko jih 1Ka{eljska cesta 134, 1260 Ljubljana Kontaktni naslov: e-po{ta: elizabeta.micovic@gov.si 196 Zdrav Var 2006; 45 zau‘ijemo kot del u~inkovite raznovrstne prehrane (3). Taka ‘ivila so velik izziv za ‘ivilsko industrijo, saj osve{~en potro{nik izbira ‘ivila, ki so zdravju koristna, njihovo povpra{evanje pa ‘ivilska industrija zadovoljuje z razvojem novih izdelkov, ki imajo ni‘jo vsebnost ma{~ob, sladkorja, soli, manj{o energijsko vrednost in ve~jo vsebnost vlaknin, mineralov (4,5). Za razvoj in proizvodnjo tovrstnih ‘ivilskih izdelkov je zelo primeren tudi inulin. Inulin je naravna prehranska sestavina -topna vlaknina, ki se nahaja v mnogih ‘ivilih (6). Dnevno zau‘ijemo povpre~no 3-10 g inulina, saj je uskladi{~en kot rezervni ogljikov hidrat v mnogih ‘ivilih: p{enici, ~ebuli, bananah, ~esnu, cikoriji, topinamburju (7). Prednost uporabe inulina pred netopnimi prehranskimi vlakninami (celuloza, hemiceluloza, pektin, otrobi) so senzori~ne lastnosti (prakti~no brez vonja, nizka stopnje sladkosti) in pozitivne tehnolo{ke lastnosti (topen v vodi in ma{~obah, deluje kot emulgator in zgo{~evalec). Slaba stran uporabe netopnih prehranskih vlaknin je v omejenih mo‘nostih njihovega vklju~evanja v ‘ivilske izdelke zaradi nekaterih tehnolo{ko-senzori~nih ovir (razvoj neza‘elenega pookusa, spremenjena konsistenca). Epidemiolo{ka raziskava o prehranjevalnih navadah odraslih prebivalcev ka‘e (8), da se Slovenci nezdravo prehranjujemo - zau‘ijemo premalo prehranske vlaknine, in sicer le 20 g dnevno namesto priporo~enih 30 g (8, 9). Bolezni, povezane s premajhnim u‘ivanjem prehranske vlaknine, se ka‘ejo predvsem kot motnje pri delovanju debelega ~revesa, zaprtje, divertikularna bolezen, rak debelega ~revesa ter sistemske motnje, kot so: hiperlipidemija, bolezni srca in o‘ilja, sladkorna bolezen in debelost (10). Poleg neustreznega vnosa koli~in hranil tudi re‘im prehranjevanja ni pravilen (neredni obroki hrane, opu{~anje obrokov, enoli~na izbira hrane), kar {e dodatno pove~uje tveganje za nastanek bolezni, povezanih z nezdravim prehranjevanjem. V teh primerih bi z vklju~evanjem inulina v prehrano lahko stanje izbolj{ali. 2 Lastnosti inulina 2.1 Kemijska struktura Inulin je polisaharid iz fruktanov, me{anice oligomerov in polimerov fruktoze s polimerizacijsko stopnjo (DP) od 2 do 60. Splo{na formula inulina je GFn, kjer je G = glukozna enota, F = fruktozna enota, n = {tevilo fruktoznih enot (slika 1). Fruktozne enote so povezane z b(2?1) vezmi, kar daje inulinu edinstven strukturni videz. Inulin vsebuje tudi pomemben dele‘ Fn fruktanov (n > 2) brez kon~ne glukozne enote. Inulin ima obliko belega drobnega prahu, nima posebnega vonja, lahko je brez okusa ali pa milo sladek (10 % sladkosti saharoze), kar so merili s senzori~no oceno raztopin razli~nih tipov inulina v primerjavi z raztopino saharoze (11). 2.2 Tehnolo{ke lastnosti inulina Ve~ina iomercialno uporabo v ‘ivilski industriji pridobiva s sintezo iz saharoze ali z ekstrakcijo iz cikorijinih korenin. Cikorija je najbolj poznana kot nadomestek prave kave. Korenina rastline Cichorium intybus vsebuje 15 - 20 % inulina in 5 - 10 % oligofruktoze (13). Ko je rastlina cikorija - Cichorium intybus tehnolo{ko zrela, nastopi ‘etev, med katero lo~ijo zeleni del rastline od korenin. Slednje temeljito operejo, nare‘ejo, nato sledi ekstrakcija z vro~o vodo. Ekstrakt je bogat z inulinom, vsebuje pa tudi veliko ne~isto~, ki jih s filtriranjem odstranijo. Raztopino nato ohladijo, da se inulin obori. Oborino posu{ijo, posu{ene delce pa na koncu zmeljejo v droben bel prah (12). Tehnolo{ke lastnosti inulina so: • dobro topen v vodi, • stabilen na visokih temperaturah, • stabilen pri razli~nih pH, • ima prakti~no neomejen rok obstojnosti, • vsebnost vode je majhna (97± 1,5 % suhe snovi), • izbolj{uje konsistenco ‘ivil: deluje kot zgo{~evalec in emulgator - prepre~uje razslojevanje razli~nih komponent v ‘ivilu, ‘ivilom izbolj{a ob~utek v ustih). 3 Fiziolo{ki u~inki in mehanizmi delovanja inulina Prehranska vlaknina dejansko ni esencialna sestavina hrane, kar ka‘ejo prehranjevalne navade tako Eskimov kot masajskih plemen v vzhodni Afriki, ki v tradicionalnih obrokih ne u‘ivajo hrane rastlinskega izvora (14). Kljub temu pa jo zaradi njenih specifi~nih u~inkov na prebavo in presnovo pri{tevamo med pomembne sestavine hrane oziroma jo zaradi ugodnih u~inkov v prehrani uvr{~amo med funkcionalne sestavine hrane. Lastnosti in u~inki inulina: • topna vlaknina; • nizka energijska vrednost 1,5 kcal/g; •· nizek glikemi~ni indeks; • ni‘a raven holesterola v krvi; Mičović E.,Prebiotik inulin 197 GFn G – glukozna enota F – fruktozna enota N – {evilo povezanih fruktoznih enot G - glucose unit F - fructose unit N - number of fructose units Slika 1. Strukturna formula fruktanov (12). Figure 1. Basic chemical structure of fructans GFn. • spodbuja rast bifidobakterij; • pove~a absorpcijo mineralov; • pove~a maso blata in frekvenco odvajanja; • deluje preventivno pri boleznih ~revesja; • ni‘a raven triacilglicerolov v krvi; • lahko ga uporabimo kot zamenjavo za ma{~obe, sladkor, {krob, moko; • pri preveliki koli~ini u‘ivanja tako kot ostale prehranske vlaknine lahko povzro~a napenjanje in flatulenco. 3.1 Inulin in zaprtje ^revesje je kompleksen ekosistem z ve~ kot 400 razli~nimi vrstami vrstami bakterij. Nekatere med njimi so patogene, proizvajajo toksine in karcenogene, medtem ko imajo druge za zdravje za{~itne funkcije (15). V debelem ~revesu se pod vplivom ~revesnih bakterij inulin razgradi v kratkoveri‘ne ma{~obne kisline: acetate, propionate, butirat, laktat ter druge produkte mikrobne fermentacije (plini, voda, toplota). U‘ivanje inulina zna~ilno pove~uje vsebnost bifidobakterij v debelem ~revesu, saj topna vlaknina intenzivno fermentira in s tem vpliva na rast bifidogenih bakterij v debelem ~revesu (16, 17). Pove~a se volumen blata, zni‘a pH vrednost v debelem ~revesu in skraj{a ~as potovanja hrane skozi prebavno cev (18). Inulin ne pove~a koncentracije vode v bakterijah, ampak kot hrana za mikroorganizme pove~a mikrobno maso. Ker je v mikroorganizmih veliko vode, se pove~a vsebnost vode v blatu. Poleg tega topna, nefermentabilna vlaknina 198 Zdrav Var 2006; 45 tudi kemijsko ve‘e vodo in tako tudi na ta na~in pove~a koli~ino vode v blatu. Blato je mehkej{e, pove~a se pogostnost odvajanja, kar je ugodno posebej pri kroni~no zaprtih ljudeh (6). Z odpravo zaprtja se zmanj{a tudi tveganje za nastanek raka na debelem ~revesju, zato priporo~ajo inulin za prepre~evanje raka (19). Zanimivi so izsledki {tudije, v katero so bile vklju~ene starej{e osebe, ki so imele te‘ave z zaprtjem (15 in 10 oseb) in so u‘ivale laktozo in inulin 19 dni. Rezultati raziskave so pokazali, da je v skupini, ki je u‘ivala inulin, .ta povzro~il porast bifidobakterij in zmanj{anje vsebnosti enterokokov in enterobakterij ter imel blag laksativni u~inek (20). [tudija na sicer zdravih osebah, ki so trpeli za zaprtjem, (odvajanje blata na 2-3 dni) in so jim dodajali 15 g inulina dnevno, je pokazala ve~jo pogostnost odvajanja, pove~anje mase blata brez ne‘elenih spremljajo~ih u~inkov (napenjanje, flatulenca)(21). 3.2 Inulin in vsebnost triacilglicerolov v krvi Rezultati raziskav, opravljenih na zdravih prostovoljcih, so pokazali, da je u‘ivanje inulina zna~ilno vplivalo na zni‘anje ravni triacilglicerolov v krvi. Ni‘ja je bila pri dieti z inulinom tudi vsebnost holesterola (21). [tudija, opravljena na osebah s preveliko telesno te‘o, ki so u‘ivale 7 g inulina dnevno, v ~asu 4 tednov, je potrdila isto – zni‘anje celokupnega holesterola, LDL holesterola, VLDL in zni‘anje ravni triacilglicerolov brez sprememb v ob~utljivosti na insulin ( 22). 3.3 Inulin in debelost ^ezmeren energijski vnos in visok dele‘ ma{~ob v prehrani pomembno zvi{ujeta raven skupnega holesterola, {kodljivega holesterola LDL in triacilglicerolov v krvi ter krvni tlak, zni‘ujeta raven za{~itnega HDL holesterola in prispevata k ~ezmerni telesni te‘i (23). Z zamenjavo ma{~ob in sladkorja v ‘ivilu z inulinom se poleg zgoraj omenjenega zmanj{a tudi energijski vnos v organizem (24), saj ima inulin manj{o energijsko vrednost kot ostali ogljikovi hidrati, in sicer 1,0-1,5 kcal/g (25). Prehranske vlaknine so ‘e dolgo znane tudi po tem, da povzro~ajo sitost. Vklju~evanje hrane, bogate s prehransko vlaknino, v jedilnik, povzro~a ob~utek sitosti po obroku, zmanj{uje ob~utek lakote in zmanj{a energijski vnos (26,27,28). To potrjuje tudi raziskava, v kateri so ugotovili, da u‘ivanje dodatka 14 g vlaknine dnevno ve~ kot dva dni, povzro~a zmanj{anje energijskega vnosa za 10 % in izgubo telesne mase za 1,9 kg v 3,8 mesecih. Opazovane spremembe so bile dose‘ene ne glede na to, ali so bile zau‘ite v obliki ‘ivil z visoko vsebnostjo prehranske vlaknine ali kot nadomestki vlaknin v obliki prehranskih dopolnil (29). Veliko {tudij potrjuje, da je u‘ivanje hrane z nizkim glikemi~nim indeksom klju~nega pomena pri zmanj{evanju debelosti (30,31,28). Ker je z inulinom mogo~e pripraviti ‘ivila, obogatena z vlakninami, z ni‘jim glikemi~nim indeksom (32), to potrjuje uporabnost inulina kot prehranske surovine tako pri pripravi industrijskih ‘ivil kot obrokov v dietni prehrani. 3.4 Inulin in prehrana diabetikov Inulin se v prebavilih delno hidrolizira in ne vpliva na raven glukoze v krvi. Mo‘nost uporabe inulina v prehrani diabetikov je poznana ‘e od za~etka 20. stoletja. Mnogi avtorji priporo~ajo uporabo inulina v prehrani diabetikov in predlagajo u‘ivanje le tega v ve~jih koli~inah in skozi dalj{e obdobje. Poro~ajo tudi, da je hranjenje diabetikov s 40-100 g/dan ~istega inulina zelo koristno. Tako so ‘e tudi pri nas v prodaji razli~na ‘ivila z inulinom: kruh za diabetike, marmelade, sadni sokovi, jogurti, hrenovke, testenine, krekerji, kremne juhe, sladoledi, ~okolade in drugo (12,33,34). Nedavno opravljena raziskava na podganah je potrdila hipoglikemi~no delovanje prehrane, bogate z inulinom. U‘ivanje 8 % in 12 % inulina v prehrani podgan je povzro~ilo zni‘anje ravni glukoze v krvi za 26 % in 33 %, v primerjavi z ravnjo glukoze v krvi podgan, ki inulina niso u‘ivale (35). 3.5 Inulin in osteoporoza Pri starej{i populaciji, ki u‘iva prete‘no prehrano zahodnega tipa (preve~ ma{~ob, preve~ enostavnih ogljikovih hidratov, premalo sadja in zelenjave, premalo vlaknin in mle~nih izdelkov), je opazen velik porast pojavnosti osteoporoze in s tem pove~ano {tevilo zlomov kosti. Podatki ka‘ejo, da je pri eni od treh ‘ensk po menopavzi prisotna osteoporoza. Klju~na pot za ustrezno prepre~evanje osteoporoze je u‘ivanje ustreznih koli~in kalcija, zato je ‘ivilska industrija razvila in ponuja potro{nikom izdelke, obogatene s kalcijem. Kalcij zavzema 1-2 % mase odraslega ~loveka. Nad 99 % vsega telesnega kalcija se nahaja v zobeh in kosteh. Za razvoj kosti in vzdr‘evanje drugih funkcij, kjer ima kalcij veliko vlogo, ni pomembno samo, koliko kalcija s prehrano zau‘ijemo, temve~ tudi koliko kalcija se absorbira. Vklju~evanje topne prehranske vlaknine v prehrano zagotavlja optimalen izkoristek kalcija iz hrane. To je posebej pomembno pri osebah, pri kater ih je izkoristek absorpcije kalcija prenizek in si prizadevajo dose~i priporo~en vnos kalcija (36), pa tudi pri osebah, pri katerih so potrebe po mineralih vi{je, na primer pri Mičović E. Prebiotik inulin 199 {portnikih. Obi~ajno se 30 % kalcija iz hrane absorbira v telo (v adolescenci 50 %) tako, da se uskladi{~i v kosti. Mo‘nost pove~anja naravne absorpcije kalcija in magnezija ima lahko pozitivne posledice na zmanj{evanje obolevnosti za osteoporozo in {tevila zlomov kosti. Raziskave so pokazale, da inulin ponuja re{itve na tem podro~ju (37). Z vklju~evanjem inulina v prehrano se izbolj{a izkori{~enost mineralov, posebno kalcija, magnezija in ‘eleza (38). Mnogi avtorji (39,40,41) poro~ajo o {tudijah na podganah, ki so u‘ivale inulin in pri katerih so ugotovili porast ~revesne absorpcije kalcija, v nekaterih primerih tudi drugih mineralov, na primer magnezija in cinka.(42, 43). Ugotovili so, da neprebavljivi oligosaharidi, med katere sodi tudi inulin, pove~ajo absorpcijo kalcija in magnezija predvsem v debelem ~revesu, medtem ko so doslej mislili, da je absorpcija prisotna predvsem v tankem ~revesu (44). Raziskave na ljudeh so potrdile rezultate poskusov na podganah, in sicer, da u‘ivanje inulina pospe{uje absorpcijo kalcija oziroma da je izkoristek absorpcije ve~ji (38,45). 3.6 Inulin in preventiva pred rakom debelega ~revesa V zahodnoevropskih de‘elah je med rakavimi boleznimi rak debelega ~revesa in danke eden glavnih vzrokov umrljivosti tako pri mo{kih kot ‘enskah (46). Rezultati razli~nih raziskav so pokazali, da tveganje za razvoj raka na debelem ~revesu in danki lahko zmanj{amo z u‘ivanjem ve~jih koli~in sadja in zelenjave. Tudi raziskave (47) na ‘ivalih ka‘ejo pozitivni vpliv prehranske vlaknine pri prepre~evanju nastanka raka na debelem ~revesu. Nedavna raziskava je pokazala mo~no antikarcinogeno delovanje na mi{kah, dose‘eno s kombinacijo oligofruktoze in dolgoveri‘nega inulina. V tej {tudiji so mi{kam inducirali aberantne kriptne fokuse - ACF (Aberant cripts foci), ki so najzgodnej{i morfolo{ki znaki epitelne neoplazije. Mi{ke, razdeljene v razli~ne skupine, so s hrano prejemale fruktane z razli~nim {tevilom enot molekul v verigi in sicer: oligofruktozo (2-10 enot), inulin (2-60 enot) in me{anico inulina in oligofruktoze. V vseh skupinah je v primerjavi s kontrolno skupino, ki je prejemala koruzni {krob, {tevilo ACF padalo (P<0,05). Najbolj{i u~inek je bil ugotovljen pri me{anici oligofruktoze in dolgoveri‘nega inulina, kar so avtorji pojasnili s kemijsko strukturo oligofruktoze, ki se prilagodi vsebnosti ~revesne flore v sredini debelega ~revesa in dalj{ih verig inulina, ki vzdr‘ujejo metabolizem bifidogene flore v bolj oddaljenem delu debelega ~revesa (48). Iz preglednega ~lanka o vlogi inulina na zmanj{anje tveganja za nastanek raka debelega ~revesa na poskusnih ‘ivalih je razvidno, da imajo fruktani kot inulin protikarcinogene lastnosti (49). Avtorica ~lanka poro~a o {e u~inkovitej{em, sinbioti~nem u~inku delovanja tako inulina kot prebiotika in bifidobakterij kot probiotika skupaj. To potrjuje tudi raziskava o genotoksi~nosti fekalne vode mi{k. Znano je namre~, da fekalna voda vedno vsebuje dolo~eno {tevilo genotoksi~nih spojin. Genotoksi~nost vzorcev fekalne vode mi{k, ki so u‘ivale sinbiotik, je bila manj{a od genotoksi~nisti fekalne vode mi{k, ki so u‘ivale samo probiotik ali samo prebiotik (50). Prizadevanja raziskovalcev za potrditev teh rezultatov tudi na ljudeh so velika. To je tudi cilj projekta, imenovanega SYNCAN, v okviru katerega raziskovalci opravljajo {tudije in vitro, in vivo kakor tudi klini~ne raziskave, v katerih sodelujejo prostovoljci. [tudije na ljudeh so zasnovane na razli~nih skupinah prostovoljcev in so {e v fazi izvajanja, zato avtorji v tem ~lanku poro~ajo le o u~inku sinbioti~nega pripravka na pre‘ivetje probiotikov skozi prebavno cev in pozitivno spremembo sestave mikroflore debelega ~revesa.(51). Vspodbudni so tudi rezultati raziskav vpliva prebiotika pri bolezni ~revesnega katarja, kar so potrdili tako s {tudijo, opravljeno na mi{kah (52), kot tudi sinbioti~nega delovanja inulina in Bifidobacterium longum pri bolnikih s ~revesnim katarjem (53). Poro~ajo tudi o pozitivnem u~inku inulina kot pomagala pri klasi~nem zdravljenju karcinoma (radioterapija, kemoterapija). Avtorja priporo~ata uporabo inulina v klasi~nem zdravljenju raka kot novo, netoksi~no in uporabno pomagalo brez {kodljivih stranskih u~inkov in brez dodatnega tveganja za bolnike (54). 4 Uporaba inulina v praksi Inulin je povsod po svetu zelo uporaben pri proizvodnji tako imenovanih funkcionalnih izdelkov. Z uporabo v razli~nih aplikacijah je med drugim omogo~il razvoj t.i. funkcionalnih izdelkov – izdelkov, ki s svojo sestavo oskrbujejo organizem z osnovnimi hranili, poleg tega pa pozitivno u~inkujejo na eno ali ve~ funkcij organizma (55). Nekateri ga imenujejo surovino prihodnosti, ki danes zadovoljuje potrebe ‘ivilske industrije in je vodilna surovina v trendu funkcionalne prehrane (13). Inulin se zaradi svojih ‘e opisanih tehnolo{kih in senzori~nih lastnosti (je brez vonja, bele barve, milo sladkega okusa) s pridom uporablja tako v ‘ivilski kot farmacevtski industriji (56). Najprej se je njegova uporaba pri~ela v mlekarski industriji kot dodatek 200 Zdrav Var 2006; 45 jogurtom in drugim probioti~nim mle~nim izdelkom. Znano je namre~, da kot prebiotik slu‘i kot hrana bifidobakterijam, kar jim podalj{a ‘ivljenjsko dobo in omogo~a pre‘ivetje v prebavni cevi (57,58). Dodajanje inulina npr. mesnim izdelkom nima le pozitivnega fiziolo{kega vpliva, temve~ pomembno tehnolo{ko vlogo kot ma{~obni nadomestek v izdelkih z manj ma{~obe (59). Z zamenjavo sladkorja z inulinom in fruktozo v ~okoladi, so izdelali konditorski izdelek z manj{o energijsko vrednostjo, 50 % manj sladkorja, obogaten z vlaknino brez dodanih intenzivnih sladil (34). Zaradi svoje higroskopi~nosti in vpliva na pove~anje viskoznosti bi se lahko s pridom uporabljal kot emulgator in zgo{~evalec. Z inulinom lahko v standardnih receptih za razli~ne jedi zamenjamo moko, sladkor in ma{~obo. S tem pri pripravi ‘ivilskih izdelkov in jedi lahko dose‘emo: - obogatitev s topnimi prehranskimi vlakninami, - zmanj{anje energijske vrednosti izdelka, - izbolj{anje teksture, ob~utka v ustih, - zmanj{anje vsebnosti sladkorja, - zmanj{anje vsebnosti ma{~ob (12, 34). Ustrezno in optimalno koli~ino uporabljenega inulina moramo dolo~iti s presku{anji vzorcev z razli~no vsebnostjo inulina, z uporabo senzori~ne in kemijske analize (34). 5 Zaklju~ek Inulin je popolnoma naravna prehranska sestavina rastlinskega izvora, koristna in u~inkovita, pa tudi popolnoma varna, kar potrjujejo tudi opravljene toksikolo{ke {tudije. Avtorji teh raziskav poudarjajo, da inulin ne vpliva na pojav obolelosti in ne povzro~a toksi~nosti, torej ni mutagen, karcinogen ali teratogen (60). Glede na vse pravkar na{tete lastnosti inulina je mo•nosti za njegovo uporabo ve~. Ob zaenkrat znani uporabi v farmacevtski in `ivilski industriji menim, da uporaba inulina v klini~ni prehrani {ele prihaja v veljavo. Mo`nosti uporabe inulina kot prehranskega dopolnila – topne prehranske vlaknine, so tako v pripravi enteralne hrane kot v dietetiki. Z inulinom lahko pripravimo jedi Tabela 1. Priporo~eno odmerjanje inulina v razlienih izdelkih (34, 12). Table 1. Recomended dosage of inulin in different products (34, 12). IZDELEK PRODUCT PRIPOROČENA VSEBNOST INULINA (%) RECOMMENDED INULIN CONTENT KRUH BREAD 5-10 BISKVITNO TESTO BISCUIT PASTRY 10-15 JOGURT YOGURT 5 ŠIRNI NAMAZ CHEESE SPREAD 5 SLADOLED ICE CREAM 8 ČOKOLADA CHOCOLATE 10-40 OBLIVI, DRESINGI ICING, DRESSING 5 MESNI IZDELKI MEAT PRODUCTS 5 OSVEŽILNE PIJAČE REFRESHING BEVERAGES 3 Mi~ovi} E.,Prebiotik inulin 201 za bolnike z razli}nimi boleznimi: debelostjo, sladkorno boleznijo, osteoporozo, zaprtjem in oslabelim imunskim sistemom. Smotrno bi bilo pospe{iti raziskave o u~inkih inulina kot prehranskega dopolnila pri prehrani bolnikov vseh na{tetih boleznih. Saj ne moremo in ne smemo prezreti `e dokazanih pozitivnih u~inkov u`ivanja inulina. Potrebno bi bilo raziskati uporabnost inulina posebej pri onkolo{kih bolnikih, vseh ki trpijo za zaprtjem, pa tudi pri vseh bolnikih, pri katerih pri zdravljenju `e uporabljamo razli~na zdravila. Literatura 1. Sheehy T, Morrissey PA. Functional foods: prospects and perspectives. In: Henry CJK, Heppell NJ, editors. Nutritional aspects of food processing and ingredients, Gaithersburg, Maryland, Aspen Publishers, 1998: 45-63. 2. Wouters R. The benefits of inulin and oligofructose. World Food Ingred 1988; September:44-5. 3. Hasler CM, Lloch AS, Thomson CA, Enrione E, Manning C. Position of the American Dietetic Association: Functional foods. J Am Diet Assoc. 2004;104(5): 814-26. 4. Haesman M, Mallentin J. Adressing the health issue. Int Food Ingred 1998; 3: 22-4. 5. Hilliam M. Functional food. World Food Ingred 2000; December: 50-2. 6. Cherbut C. Inulin & oligofructose in the dietary fibre concept. In: 3rd ORAFTI Research Conference. London, Tienen, Orafti: 2001: 18. 7. Moshfegh AJ, Friday JE, Goldman, J P, Chug Ahuja, JK. Presence of inulin and oligofructose in the diets of Americans. J Nutr 1999; 129(7S): 1407-11. 8. Koch V. Prehrambene navade odraslih prebivalcev Slovenije z vidika varovanja zdravja. Doktorska disertacija. Ljubljana, Biotehni{ka fakulteta, 1997. 9. D.A.CH. Referen~ne vrednosti za vnos hranil/prevod iz nem{kega jezika Primo‘ Debenjak, Doris Debenjak. (1.izd.). Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, 2004. 10. Salobir J, Salobir B. Funkcionalnost prehranske vlaknine. In: @lender B, Ga{perlin L, editors. Funkcionalna hrana. 21. Biten~evi ‘ivilski dnevi 2001, Portoro‘, Ljubljana, Biotehni{ka fakulteta, 2001: 51-65. 11. Teeuwen H, Thoné M, Vandorpe J. Inulin: A versatile fibre ingredients. Int Food Ingred 1998; 5: 10-14. 12. Anon. Raftiline & Raftilose. In: Coussement P, editor. Product book, Tienen, Orafti 1998. 13. Niness KR. Inulin and oligofructose: what are they ?. J Nutr 1999; 129(7): 1402S-06S. 14. Lupton JR, Turner ND. Dietary fiber. In: Stipanuk MH, Saunders WB, editors. Biotechemical and physiological aspects of human nutrition. Philadelphia, WB Sounders company, 2000: 143-54. 15. Vandenplas Y. Probiotics and prebiotics in pediatrics: A new developement. In: 3rd ORAFTI Research Conference. London, Tienen, Orafti: 2001:62-3. 16. Anderson JW, Hanna TJ. Impact of nondigestable carbohydrates on serum lipoproteins and risk for cardiovascular disease. J Nutr 1999; 129 (7S): 1457S- 66S. 17. Ishibashi N, Yaeshima T, Hayasawa H. Bifidobacteria for intestinal health. World Food Ingred 1999; September: 108-9. 18. Tzortzistion G, Goulas A K, Gee JM, Gibson GR. A novel galactooligosaccharide mixture increases the bifidobacterial population numbers in a continuous in vitro fermentation system and in the proximal colonic contents of pigs in vivo. J Nutr 2005; 135: 1726-31. 19. Nyman M. Fermentation of inulin & oligofructose and other indigestible carbohydrates. In: 3rd ORAFTI Research Conference, London, Tienen, Orafti: 2001: 20. 20. Kleessen B, Sykura B, Zunft HJ, Blaut M.. Effects of inulin and lactose on fecal microflora, microbial activity, and bowel habit in elderly constipated persons. Am J Clin Nutr 1997; 65: 1397-1402. 21. Hond ED, Geypens B., Ghoos Y. Effect of high performance chicory inulin on constipation. Nutr Res 2000; 20(5): 731-6. 22. Balcazar-Munoz BR, Martinez-Abundis E, Gonzalez-Ortiz M. Effect of oral inulin administration on lipid profile and insulin sensitivity in subjects with obesity and dyslipidemia. Rev Med Chil 2003; 131(6): 597-604. 23. Gradi{ek A, [oln D, Tr{an V, Zakotnik Mau~ec J, Pre{eren N, Kova~ M, ^ak{ T, Bulc M, Gabrov{ek S, Milohnoja M. [tudija dejavnikov za nastanek kroni~nih nenalezljivih bolezni v Ljubljani. Zdrav Var 1992; 31: 71-7. 24. Davidson MH, Maki KC. Efects of dietary inulin on serum lipids. J Nutr 1999;129(7): 1474S-77S. 25. Roberfroid MB. Caloric value of inulin and oligofructose. J Nutr 1999; 129(7): 1436S-37S. 26. Livesey G. Low-glycaemic diets and health: implications for obesity. Proc Nutr Soc 2005; 64(1): 105-13. 27. Deedwania PC, Volkova N. Current treatment options for the metabolic syndrome. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2005; 7(1): 61-74. 28. Brennan CS. Dietary fibre, glycaemic response and diabetes. Mol Nutr Food Res 2005; 49(7): 716. 29. Howarth NC, Saltzman E, Roberts SB. Dietary fiber and weight regulation. Nutr Rev 2001; 59(5): 129-39. 30. Calleo-Cross A, Sharma N, Aronne LJ. Medical assessment of obese older patients. Clin Geriatr Med 2005; 21(4): 689-99. 31. Bell SJ, Sears B. Low glycemic-load diets: impact on obesity and chronic diseases. Crit Rev Food Sci Nutr 2003; 43(4): 357-77. 32. Kaur N, Gupta AK. Applications of inulin and oligofructose in health and nutrition. J Biosci 2002; 27(7): 703-14. 33. Schneeman BO. Dietary fiber and gastrointestinal function. Nutr rev 1987; 45(5): 231-6. 34. Mi~ovi} E. Kakovost funkcionalnega izdelka-~okolade z inulinom. Magistrsko delo. Ljubljana, Biotehni{ka fakulteta, 2003. 35. Kopec A, Cieslik E. Effect of fructans on glucose level in blood serum of rats – a short report. Pol J Food Nutr Sci 2005; 14:207-10. 36. Cashman K. Calcium intake, c alcium bio-availability and bone health. In: Recent scientific research on inulin and oligofructose. In:3 rd ORAFTI Research Conference, London, Tienen, Orafti: 2001: 22-3. 37. Heuvel EGHM, Muys T, Dokkum W, Schaafsma G. Oligofructose stimulates calcium absorption in adolescents. Am J Clin Nutr 1999; 69: 544-8. 38. Franck A. Oligofructose stimulates calcium absorption. Ingred Health Nutr 1999; 2(2): 24-5. 39. Shimura S, Saeki Y, Ito Y, Suzuki K, Shiro G. Effects of galactooligosaccarides and fructooligosaccharides on mineral utilisation in rats. J Nutr 1991; 44: 287-91. 40. Ohta A, Baba S, Ohtsuki M, Takizawa T, Adachi T, Hara H. In vivo absorbtion of calcium carbonate and magnesium oxide from the large intestine in rats. J Nutr 1997; 43: 35-46. 41. Scholz-Ahrens KE. Inulin & oligofructose and mineral balance: experimental data and mechanisms. In: 3rd ORAFTI Research Conference. London, Tienen, Orafti: 2001: 24-4. 202 Zdrav Var 2006; 45 42. Scholz-Ahrens KE, Schrezenmeir J,. Inulin, oligofructose and mineral metabolism experimental data and mechanism, Br J Nutr 2002; 87(2): 5179-86. 43. Rascehka l, Daniel H. Diet composition and age determine the effects of inulin-type fructan on intestinal calcium absorption in rat. Eur J Nutr 2005; 535: 1-5. 44. Greger JL. Nondigestable carbohydrates and mineral bioavailability. J Nutr 1999; 129(7): 1434-35. 45. Abrams SA, Griffin IJ, Hawthorne KM, Liang L, Gunn SK, Darlington G, Ellis KJ. A combination of prebiotic short- and long-chain inulin-type fructans enhances calcium absorption and bone mineralization in young adolescents. Am J Clin Nutr. 2005; 82(2): 471-76. 46. Gallaher DD, Khill J. The effect of simbiotics on colon carciogenesis in rats. J Nutr 1999; 129(7): 1483S-7S. 47. Reddy BS. Possible mechanisms by which pro- and prebiotics influence colon carcinogenesis and tumor growth. J Nutr 1999; 129(7): 1478S-81S. 48. Veghese M, Walker LT, Schackelford L, Chawan CB. Inhibitory effects of nondigestible carbohydrates of different chain lenghts on azoxymethane-induced aberrant crypt foci in Fisher 344 rats. Nutr Res 2005; 25:859-68. 49. Pool-Zobel BL. Inulin-type fructans and reduction in colon cancer risk: review of experimental and human data. Br J Nutr 2005; 93(1): S73-S90. 50. Klinder A, Förster A, Caderni G, Femia A, Pool-Zobel B. Fecal water genotoxicity is predictive of tumor preventive activities by inulin-like oligofructoses (Raftilose Synergy 1), probiotics (Lactobacillus rhamnosus and Bifidobacterium lactis) and their synbiotic combination. Nutr Cancer. 2004; 49(2): 144-55. 51. Van Loo J, Clune Y, Bennett M, Collins JK. The Syncan project: goals, set-up, first results nd settings of the human dietary intervention study. Brit J Nutr 2005; 93(S1): 91-8. 52. Hoentjen F, Welling GW, Harmsen HJ, Zhang X, Snart J, Tannock GW, Lien K, Churchill TA, Lupicki M, Dieleman LA. Reduction of colitis by prebiotics in HLA-B27 transgenic rats is associated with microflora changes and immunomodulation. Inflamm Bowel Dis 2005; 11(11): 977-85. 53. Furrie E, Macfarlane S, Kennedy A, Cummings JH, Walsh SV, O Neal DA, Macfarlane GT. Synbiotic therapy (Bifidobacterium longum/Synergy !) initiates resolution of inflammation in patients with active ulcerative colitis: a rendomised controlled pilot trial. Gut 2005; 54(9): 1346. 54. Taper HS, Roberfroid MB. Possible adjuvant cancer therapy by two prebiotics-inulin or oligofructose. In Vivo. 2005; 19(1): 201-4. 55. Roberfroid MB.Functional affects of food components and the gastrointestinalsystem: chicory fructooligosaccharides. Nutr Rev 1996; 54: 538-51. 56. Musial W, Kubis A. Bidegradable polymers for colon-specific drug delivery. Polim Med 2005; 35(4): 51-61. 57. Rogelj I. Sinbioti~ni mle~ni izdelki – u~ni primer funkcionalne hrane. In: @lender B, Ga{perlin L, editors. Funkcionalna hrana. 21. Biten~evi ‘ivilski dnevi 2001, Portoro‘, Ljubljana: Biotehni{ka fakulteta, 2001: 219-29. 58. Corcoran BM, Ross R P, Fitzgerald GF, Stanton C. Comparative survival of probiotic lactoacilli spray-dried in the presence of prebiotic substances. J Appl Microbiol. 2004; 96(5): 1024-39. 59. Ga{perlin L, @lender B. Meso kot funkcionalno ‘ivilo. In: @lender B, Ga{perlin L, editors. Funkcionalna hrana. 21. Biten~evi ‘ivilski dnevi 2001, Portoro‘, Ljubljana: Biotehni{ka fakulteta, 2001: 253-66. 60. Flamm G, Glinsmann W, Kritchevsky D, Prosky L, Roberfroid M. Inulin and oligofructose as dietary fiber: a review of the evidence. Crit Rev Food Sci Nutr 2001; 41(5): 353-62. Zdrav Var 2006; 45: 203-205 203 DRU@INSKA MEDICINA IN UPORABNIKI KOMPLEMENTARNE IN ALTERNATIVNE MEDICINE FAMILY MEDICINE AND USERS OF COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE Janko Kersnik1 Prispelo: 24.4.2006 - Sprejeto: 24.8.2006 Pismo uredni{tvu Izvle~ek Prispevek predstavlja nekaj podatkov o razli~nih oblikah komplementarnih in alternativnih oblik zdravilstva (KAM) ter o pogostosti njihove uporabe med slovenskimi bolniki. Ta se giblje med 6 in 37 %, kar je primerljivo s podatki iz literature. Dru‘insko medicino poleg tega zanima tudi odnos zdravnikov do tega fenomena in mo‘nost sobivanja KAM in klasi~ne medicine. Le 28,9 % bolnikov se pred uporabo o KAM posvetuje s svojim zdravnikom in le 38,2 % bolnikov naknadno zdravniku pove o pretekli uporabi KAM. 23,8 % bolnikom je zdravnik priporo~il KAM. Med napovednimi dejavniki za uporabo KAM zadovoljstvo z delom zdravnika dru‘inske medicine ne igra nobene vloge. Na drugi strani so zdravilci povpra{ali po dosedanjem zdravljenju pri zdravniku le 34 % preiskovancev in jih v 20,1 % napotil k svojemu zdravniku dru‘inske medicine ter jim le v 4,6 % primerih odsvetovali medicinsko zdravljenje. Abstract BThe article presents some data on the use of various forms of complementary and alternative medicine (CAM) in Slovene family practice patients. The usage rates range from 6% to 37 %, which is comparable to the data from the literature. Doctors’ attitude towards CAM and the possibility of coexistence of alternative and conventional medicine are two important issues addressed by family practice. Only 28.9 % of patients consult their family doctors about the use of CAM, and 38.2 % report the use of alternative medicine to their doctors. In 23.8% of cases, doctors themselves recommended the use of some form of alternative treatment The level of patient satisfaction with family practice does not seem to predict the use of CAM. In only 34 % of cases were CAM healers interested in the history of previous conventional treatment. They referred 20.1 % of their patients back to family practitioners, and in 4.6 % of cases they discouraged the use of conventional therapies. Uvod V Sloveniji sta komplementarna in alternativna medicina (KAM) v zdravstvenopoliti~nih krogih slabo zapisani oz. ne sodita v okrilje zdravstvenega podro~ja zaradi znane eti~ne dileme ob zamudi pri uporabi ali neuporabi preverjenih medicinskih ukrepov, ki lahko privedejo do hude okvare zdravja (1). ^emu potem tak{no zanimanje za KAM v medicinskih krogih? Precej{nje {tevilo ljudi, ki uporabljajo KAM, predstavlja najmo~nej{i argument, da KAM ne moremo enostavno spregledati in se pretvarjati, da ne obstajata. Po svetu se giblje odstotek uporabnikov KAM med 6 in 42 % (2-5). V Sloveniji je leta 1997 v enem letu alternativnega zdravilca obiskalo 6,6 % obiskovalcev splo{nih ambulant (6), ~eprav je bilo do te oblike zdravljenja naklonjenih kar 49 % bolnikov (7). Po podatkih Rajtmajerja so se obiskovalci ZD Celje vsaj enkrat poslu‘ili storitve alternativnega zdravilca v 37 %. Do podobnih rezultatov je pri{la tudi Cvetkova, ki je leta 2002 med obiskovalci koprskega ZD na{la 30,8 % uporabnikov KAM (8). Velike razlike v odstotkih po svetu in tudi pri nas verjetno lahko vsaj deloma pripi{emo vklju~itvi razli~nih oblik KAM v to skupino pri zasnovi raziskovanja. 2001 so v skrbi za svoje zdravje po ugotovitvah To{a in sod. najpogosteje poslu‘ili diete in posta v 27 %, zeli{~ v 26 %, masa‘e in kiropraktike v 18 %, bioenergije 9 %, meditacija in avtogenega treninga v 7 %, joge v 5 %, 1Koro{ka 2, 4280 Kranjska Gora Kontaktni naslov:e-po{ta: janko.kersnik@s5.net 204 Zdrav Var 2006; 45 akupunkture v 6 % in homeopatije v 2 % (9). Po ugotovitvah Cvetkove pa leta 2002 masa‘e v 30,3 % zeli{~ v 23,0 %, vitaminskih pripravkov v 18,4 %, termalne kopeli v 14,4 %, zdravljenja z bioenergijo v 13,8 %, kozmodiska v 12,2 %, kiropraktike v 10,8 %, sprostitvene tehnike v 8,7 %, shuj{evalnih programov v 7,7 % in diete v 3,8 %, homeopatije v 3,2 % in skupine za samopomo~ v 2,9 % (8). Hiter pogled na podatke ka‘e na to, da na podro~ju KAM ni niti pri uporabnikih niti raziskovalcih prav jasno za~rtanih meja med dopolnilnimi (tj. komplementarnimi) in nadomestnimi (tj. alternativnimi) oblikami zdravljenja. Vse prepogosto namre~ me{amo obe zvrsti. Etiketiranje je potem odvisno predvsem od pozitivne konotacije, ki jo zagovarjata javnost in zdravilci, ali od negativne konotacije, ki jo zagovarja ve~ji del zdravni{tva in zdravstvene politike. Ne nazadnje je tu korak pred vsemi Slovenski medicinski slovar sorazmerno negativno zaznamoval alternativno medicino v primerjavi z znanstveno medicino kot dejavnost, »ki za ugotavljanje in zdravljenje bolezni uporablja znanstveno nepreverjene metode, temelje~e na tradiciji in verovanju«, medtem ko komplementarne medicine sploh ne omenja kot pojma (10). Zanimivo je tudi, da za opredelitev znanstvene medicine uporablja pojem alternativna medicina, kot njeno nasprotje. Po drugi strani pa je do »tradicionalne medicine« v opisu veliko spo{tljivej{i oz. nevtralen. Ker namen tega prispevka ni pregled urejenosti podro~ja po svetu, na tem mestu navajam le primer Velike Britanije, kjer samostojni in{titut povezuje preko 60 raznolikih zdravilskih metod (11) in ZDA, kjer za KAM skrbi eden od dr‘avnih in{titutov pod okriljem Ministrstva za zdravje (12). Primer je zanimiv z ve~ vidikov. Za nas je verjetno najpomembnej{i ta, da je mo‘no veliko {tevilo raznolikih zdravilskih metod urediti v dolo~en sistem, ki olaj{a pozicioniranje dolo~ene metode med dopolnilno ali nadomestno obliko zdravljenja (12). Ne nazadnje ameri{ki dr‘avni in{titut ponuja uporabno opredelitev KAM kot skupino razli~nih zdravilskih in zdravstvenih sistemov, metod in izdelkov, ki v danem trenutku niso del konvencionalnega sistem zdravstvenega varstva oz. medicine (12). Seznam ni kon~en, ker se pojavljajo vedno nove metode in ker se nekatere vklju~ujejo v konvencionalni zdravstveni sistem. Dopolnila (tj. komplementarna) medicina se uporablja kot dopolnilo konvencionalnim medicinskim ukrepom, nadomestna (tj. alternativna) pa kot nadomestilo konvencionalne medicine (12). In{titut gre celo korak dalje in predlaga pojem zdru‘ene (integrativne) medicine, ki vklju~uje hkratno uporabo priznanih metod konvencionlane medicine in znanstveno dokazanih metod komplementarne medicine. Vztrajanje na nedokazanosti vseh dopolnilnih in nadomestnih metod zdravljenja ne more biti ve~ klju~no pri opredeljevanju do KAM, saj za nekatere metode ‘e lahko najdemo ustrezne znanstvene dokaze na eni strani, na drugi pa se pojavljajo tudi specializirane revije, ki objavljajo raziskave s tega podro~ja (13). Vloga dru‘inske medicine Zlasti nekatere KAM poudarjajo svojo razliko v primerjavi s konvencionalno medicino na podro~ju celostnega pristopa, osebnega odnosa in upo{tevanja celovite osebe bolnika. Po evropski definiciji med 11 bistvenimi zna~ilnostmi dru‘inske medicine med drugimi najdemo tudi naslednje tri (14), ki jih KAM ponuja kot nekak{no novo odkritje: - razvijanje odnosa, ki je osredoto~en na posameznika, njegovo dru‘ino in skupnost; - ima edinstven potek posveta med zdravnikom in bolnikom, ki z u~inkovitim sporazumevanjem postopoma ustvari povezanost med zdravnikom in bolnikom; - se ukvarja z zdravstvenimi problemi v psiholo{kem, socialnem, kulturnem in eksistencialnem okviru. Prav zaradi v osebo usmerjene zdravstvene oskrbe in celostnega pristopa je za dru‘insko medicino pomembna ugotovitev, da med napovednimi dejavniki za uporabo alternativnih metod zadovoljstvo z delom zdravnika dru‘inske medicine ne igra nobene vloge (6). Za zdravstveno slu‘bo pa so pomembni podatki, da so med uporabniki pogosteje bolniki, ki se zdravijo sami, ki so se v preteklem letu zdravili pri klini~nem specialistu ali v bolni{nici, ki so zamenjali zdravnika v preteklem letu, ki so iz mlaj{ih starostnih skupin in imajo vi{jo stopnjo izobrazbe (6), oz. so zaposleni, svoje zdravstveno stanje ocenjujejo slab{e, so dobili nasvet znancev v zvezi s KAM in menijo, da gre za dopolnilno laj{anje te‘av (8). Lahko bi rekli, da gre prete‘no za bolnikove osebnostne lastnosti in naravo zdravstvenih te‘av, ki se najverjetneje po prepri~anju bolnikov niso obravnavale po njihovih predstavah. Iz del To{a in Cvetkove lahko med drugim povzamemo velik dele‘ dopolnilnih metod, ki bi jim te‘ko pripisali {kodljivost ali zaradi so~asnosti uporabe s konvencionalnimi metodami zamudo pri ustreznem ukrepanju. Pravih alternativnih sistemov in metod slovenski bolniki uporabljajo le v nekaj odstotkih, zato je bolj kot prepovedovanje uporabe nekonvencionalnih oblik na mestu kontekstualni pristop, tj. upo{tevanje Kersnik J. Dru`inska medicina in uporabniki komplementarne in alternativne medicine 205 konteksta osebe, dru‘ine, skupnosti in njihove kulture, kamor vsekakor sodi tudi uporaba nekonvencionalnih metod zdravljenja (14). Ob tem nas mora skrbeti podatek, da marsikateri uporabnik dopolnilnih in nadomestnih metod tega ne pove svojemu zdravniku. Le 28,9 % bolnikov se pred uporabo o KAM posvetuje s svojim zdravnikom in le 38,2 % bolnikov naknadno zdravniku pove o pretekli uporabi KAM. 23,8 % bolnikom je zdravnik priporo~il KAM. Med priporo~enimi oblikami KAM so bili fizioterapija, masa‘e, termalne kopeli, telovadba, diete in huj{anje, vitamini, plavanje, akupunktura, avtogeni trening in sprostitev, ~aji, kiropraktika, hoja, bioenergija in zdrav na~in ‘ivljenja, kar ka‘e na svetovanje uporabe predvsem dopolnilnih oblik zdravljenja, med katerimi so nekatere tudi pri nas ‘e del konvencionalne medicine. Zdravniki so le redko (v 3,1 %) odsvetovali KAM (8). Zanimiva je druga plat medalje, ko so zdravilci povpra{ali o dosedanjem zdravljenju pri zdravniku le 34 % preiskovancev in jih v 20,1 % napotil k svojemu zdravniku dru‘inske medicine. Tudi glede meje med alternativno in komplementarno medicino smo po tej raziskavi lahko optimisti, saj so zdravilci od zdravnika predpisano zdravljenje odsvetovali le v 4,6 % primerih (8). Sklepi KAM je prisotna tudi v Sloveniji. Bolniki jo uporabljajo s privolitvijo zdravnika ali brez nje. Ve~ino oblik KAM bolniki uporabljajo kot dopolnilne in ne kot nadomestne metode zdravljenja. Za zdravnika dru‘inske medicine je pomembno, da z vsemi bolniki vzpostavi trajen osebni odnos, ki temelji na medsebojnem zaupanju, vklju~evanju bolnikov v lastno zdravljenje in na avtonomiji bolnikov pri izbiri lastnega zdravljenja. O uporabi KAM se je med posveti potrebno pogovarjati na podoben na~in kot ob drugih eti~nih dilemah zdravstvene oskrbe na odprt in jasen na~in. Ve~ znanja o razli~nih metodah bo zdravnikom dru‘inske medicine koristilo pri morebitnem racionalnem svetovanju o smotrnosti uporabe dolo~enih metod KAM kot dopolnilnega zdravljenja, ohranilo medsebojno zaupanje med zdravnikom in bolnikom ter bolnikom zagotovilo ve~jo varnost pri zdravljenju. Pri takem odnosu do komplementarnih metod je normalno pri~akovanje zdravnikov in bolnikov, da prista{i nadomestnih metod ne bodo svojih strank odvra~ali od uporabe priznanih konvencionalnih metod zdravljenja. Le v takem okolju, ki ga bo normativno podkrepila zakonodaja, ni ovir za sobivanje medicine in KAM. Dru‘inska medicina pri tem lahko svojim bolnikom ponudi forum za preverjanje njihovih lastnih pri~akovanj. Literatura 1. Trontelj J. Nevarnosti zdravilstva. Nekatere eti~ne dileme v sodobni medicini.V: Medicina in pravo, Ljubljana: Pravna obzorja 9, Cankarjeva zalo‘ba 1998, 414-422. 2. Sato T, Takeichi M, Shirahama M, Fukui T, Gude JK. Doctor-shopping patients and users of alternative medicine among Japanese primary care patients. Gen Hosp Psychiatry 1995; 17: 115-25. 3. Bernstein JH, Shuval JT. Nonconventional medicine in Israel: consultation patterns of the Israeli population and attitudes of primary care physicians. Soc Sci Med 1997; 44: 341-8. 4. Kitai E, Vinker S, Sandiuk A, Hornik O, Zeltcer C, Gaver A. Use of complementary and alternative medicine among primary care patients. Fam Pract 1998; 15: 411-4. 5. Eisenberg DM et al. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990-1997: results of a follow-up national survey. JAMA 1998; 280: 1569-75. 6. Kersnik J. Predictive characteristics of users of alternative medicine. Schweiz Med Wochenschr 2000; 130: 390-4. 7. Rajtmajer M. Odnos bolnikov zdravstvenega doma Celje do uporabe in u~inkovitosti alternativnih metod zdravljenja. Zdrav Var 1997; 36: 255-65. 8. Ctevko T. Vpliv zdravnika na uporabo dopolnilnih oblik zdravljenja. Diplomska naloga. Katedra za javno zdravje, 2003. 9. To{ N, Malnar B. Dru‘beni vidiki zdravja. Dokumenti SJM. Ljubljana: Fakulteta za dru‘bene vede; 2002; 15-16. 10. Kali{nik M, ed. Slovenski medicinski slovar. Ljubljana: Medicinska fakulteta; 2002: 515, 516, 908. 11. What is Complementary Medicine? Pridobljeno 25.2.2006 s spletne strani: http://www.i-c-m.org.uk/whatiscm.htm. 12. National Center for Complementary and Alternative Medicine:What Is Complementary and Alternative Medicine (CAM)?. Pridobljeno 25.2.2006 s spletne strani: http:// nccam.nih.gov/health/whatiscam/. 13. Complementary and Alternative Medicine: Challenge to eCAM. Pridobljeno 25.2.2006 s spletne strani: http:// ecam.oxfordjournals.org/. 14. Allen J et al. Evropska definicija dru‘inske medicine. (Zbirka PiP). Ljubljana: Zdru‘enje zdravnikov dru‘inske medicine – SZD, 2004. 2Z0d6rav Var 2006; 45: 206-208 Zdrav Var 2006; 45 KOMPLEMENTARNA IN ALTERNATIVNA MEDICINA ACOMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE Matja` Lesjak1 Uvod kronanih glav in najvi{jih cerkvenih dostojanstvenikov svojega ~asa. Tak{no odklonilno stali{~e je v Sloveniji ostalo do leta 1989, ko je bila sklicana 9. skup{~ina SZD z naslovom »Alternativna medicina ni medicina«. Ni~ bolje se ni godilo Brunu Groeningu (1906 – 1959) v Nem~iji. Kljub fenomenalnim uspehom s t.i. duhovnim zdravljenjem, mu je bilo prepovedano vsako javno delovanje, sodni procesi proti njemu pa so trajali vse do njegove smrti! Kdo so bili njegovi nasprotniki: zdravniki, cerkveni dostojanstveniki in pravniki. Nosilci mo~i torej, ki skrbijo za napredek tako, da ohranijo svoje pozicije in miselni svet. Pojav komplementarne in alternativne medicine (KAM) je danes dosegel to~ko, ki je pred dvajsetimi leti, ko se je medijsko za~ela profilirati, ni nih~e niti slutil. Ob izjemnem in nedvomnem razvoju medicine je vzporedno nastal alternativni zdravilski sistem, ki ga ljudje uporabljajo, znanost vsaj delno prou~uje in {olstvo v prvih zametkih pou~uje. V svoji osnovi je {lo za spontan dru‘ben pojav, ki se je razvil ob vzajemnem sodelovanju med zdravilci in iskalci pomo~i. Kljub prvotni izraziti znanstveni in medicinski skepsi, pravnemu preganjanju, zasmehovanju ali celo kriminaliziranju, se je KAM razvil do stopnje, ko se je proces obrnil, se normaliziral in postal sestavni del moderne dru‘be in osebnih svobo{~in, to je pravice, da si ljudje tudi sami i{~ejo pomo~ za svoje zdravje. [e enkrat se je pokazalo, da razvoj ~love{ke misli ni ustavljiv in da ljudje vedno znova preverjamo paradigmo o tem, kdo smo in kako delujemo. Ko se paradigma o tem, »kdo smo«, raz{iri, se raz{iri tudi »delovanje«. Odzivi Medicina se rada pohvali, da predstavlja objektiven, zanesljiv, human in celovit sistem za zdravljenje ~love{kih bolezni. Prav tako vedno znova poudarja, da se stalno razvija in nadgrajuje. Tukaj lahko dodamo: v okviru znanstvenobiolo{ke paradigme o ~loveku in v o~itni spregi s farmacevtsko tehnolo{ko industrijo. Ko se je pokazalo, da lahko ljudje ozdravljajo tudi na druga~ne na~ine, v okviru nove paradigme, se je prek osebnosti svojih nosilcev odzvala mnogokrat ~isto druga~e: skepti~no, ~love{ko zamerljivo in pritlehno. Negacija, razcep, izklju~evanje, diskreditacija so nezreli psiholo{ki obrambni mehanizmi, kar govori o nekak{ni arhai~ni in iracionalni ogro‘enosti. Jurij Humar (1819 – 1890) je poto‘il, »da si je nakopal sovra{tvo zdravnikov!«. Ovajali so ga oblastem kot maza~a in dosegli, da je bil pozvan na sodi{~e. Ob tem so popolnoma spregledali dejstvo, da je ozdravil na tiso~e bolnikov in med njimi tudi ve~ Urejanje Dr‘ave so se s KAM soo~ile na zelo razlji~ne na~ine. Izkazalo se je, da za to ni pravega recepta in da odzivanje dr‘avnih oblasti bolj dolo~a (ne)liberalno izro~ilo. V Avstriji, Belgiji, na Danskem, Malti, Mad‘arskem, v Nem~iji, na Nizozemskem, Norve{kem, v [paniji, na [vedskem, v [vici, Ukrajini, Veliki Britaniji, na Irskem, v ZDA lahko zdravniki pri svojem delu uporabljajo eno ali ve~ metod KAM. Ponekod zavarovalnice delno pla~ujejo dobro utemeljene KAM tehnike (akupunktura, homeopatija, kiropraksa), drugje krijejo stro{ke KAM zasebne zdravstvene zavarovalnice (Latvija,Liechtenstein, Nizozemska, Norve{ka, [panija, [vedska). Nekatere zavarovalnice pa povrnejo stro{e KAM samo pod pogojem, ~e jih izvaja zdravnik ali so bile izvedene v bolni{nicah! (Irska, Velika Britanija, [vica). V ZDA je leta 1991 kongres je dal mandat za ustanovitev Urad za alternativno medicino (“Office of Alternative Medicine” - OAM), ki je bil leta 1993 s posebnim zakonom (National Institutes of Health Revitalization Act) postavljen v strukturo nacionalnega zdravstvenega varstva (National Institutes of Health - NIH). Vloga OAM je, da vspodbuja in podpira raziskovanja KAM s ciljem, da vgradi u~inkovite vrste zdravljenja v zdravstveni in medicinski sistem. Leta 1998 je predsednik Bill Clinton podpisal dokument za ustanovitev Nacionalnega centra za komplementarno in alternativno medicino 1Heroja Staneta 2, 3310 @alec Kontaktni naslov: e-po{ta: matjaz.lesjak1@guest.arnes.si Lesjak M. Komplementarna in alternativna medicina 207 (National Center for Complementary and Alternative Medicine – NNCAM). Pritisk dejstev Vse to se ne bi zgodilo, ~e ne bi bil pritisk dejstev prevelik. Znana Eisenbergova {tudija je pokazala, da je KAM v ZDA v stalnem porastu. Leta 1990 je 33,8 % ljudi uporabilo vsaj eno KAM tehniko. To pomeni 427 milijonov obiskov. Leta 1997 se je dele‘ pove~al na 42,1 %, kar pomeni 629 milijonov obiskov. [tevilka presega vse obiske v osnovnem zdravstvu! Za KAM zdravljenje profesionalnih medicinskih delavcev je bilo porabljenih 21,2 milijarde USD, od tega je bilo za 12,2 milijarde USD ~istih samopla~nikov.Ta vsota presega samopla~ni{ko vsoto vseh hospitalizacij v ZDA. Ocenjujejo, da se na celotnem trgu KAM obrne 27 milijard USD letno. Zvezno zdravstveno poro~ilo instituta Robert Koch iz Berlina poro~a, da je tri ~etrtine Nemcev, starej{ih od 16 let, imelo izku{nje s KAM. Pomembno je seveda postalo tudi to, kdo uporablja storitve KAM. Raziskava C.Zollmana, A.Vickersa (BMJ 1999) je pokazala, da so to ljudje z dolgotrajnimi problemi, ki jih {olska medicina ni uspe{no re{ila. V 55 – 65 % so ‘enske, stare 35 - 60 let iz vi{jih socialnih slojev in z vi{jo izobrazbo. V Nem~iji je podobno: najve~ je bilo ‘ensk, starej{ih od 45 let z visoko izobrazbo in s kroni~no boleznijo. Razvrstimo KAM KAM ni v vseh dr‘avah zastopana z vsemi svojimi vejami. Tradicija, izobra‘evanje, odrptost ali zaprtost dru‘be so prispevali k razli~ni uvedbi tehnik KAM v prakso. Navajam eno od mo‘nih klasifikacij, ki se najve~krat omenja: • Alternativni medicinski sistemi (homeopatija, tradicionalna kitajska medicina). • Psihosomatski ukrepi (hipnoza, vizualizacija, meditacija, molitev, duhovno zdravljenje). • Biolo{ko osnovane terapije (zeli{~arstvo, aromaterapija). • Manipulativne in telesne terapije (kiropraksa, osteopatija). • Energetske terapije (terapevtski dotik, zdravilni dotik, reiki, chi gong). KAM bi lahko razdelili {e druga~e: o Na metode, ki se jih da pou~evati (prakti~no vse), in na metode, ki so naravni dar (pogojno bioenergija). o Na metode, ki so blage in nenevarne (npr. reiki, zdravilni dotik, refleksna masa‘a...), in na metode, ki so potencialno nevarne (npr. kiropraksa, zeli{~arstvo...). o Metode, ki jih lahko izvajajo nemedicinci z ustrezno izobrazbo (npr.aromaterapija...), in metode, ki jih lahko izvajajo samo zdravniki (npr. homeopatija, kiropraksa). Preverimo KAM Izobra‘evanje s podro~ja KAM je v Evropi in ZDA v polnem teku. V za~etku spontani in neurejeni sistemi se vse bolj urejujejo, profilirajo in postavljajo standarde za izobra‘evanje, delo in nadzor. V interesu vseh je ~im varnej{e in ~im bolj kakovostno delo. Vse ve~ je raziskav, kateder na medicinskih fakultetah in izbirnega {tudija za {tudente medicine. Dr. Daniel J. Benor je objavil pregled 131 kontroliranih {tudij z angle{kega podro~ja. [tudije so obsegale vpliv bioenergetskega zdravljenja (“healing”) in u~inek na encime, kvasovke, bakterije, rastline in ~loveka. Izmed 131 {tudij jih 56 ka`e signifikantne pozitivne rezultate z verjetnostjo p<.01 ali bolje in 21 z p<.02-.05. Med temi {tudijami je 10 doktoratov in 2 magisterija. V zaklju~ku pravi avtor: “... ~eprav imajo nekatere {tudije ve~je ali manj{e pomanjkljivosti, {e vedno ostaja prepri~ljivo {tevilo drugih z odli~nimi eksperimenti in signifikantnimi rezultati. ^e bi bilo zdravljenje (“healing”) zdravilo, verjamem, da bi bilo sprejeto kot u~inkovito na bazi teh dokazov. Zdravljenje je ve~ kot placebo ne glede na to, ali opazujemo encime, kvasovke, bakterije, rastline ali mi{i kot subjekt ...” Tudi bazi~ne raziskave s podro~ja bioenergetskega zdravljenja so prinesle prve rezultate. S pomo~jo SGUID (superconducting quantum interference device) so izmerili magnetno polje srca leta 1963 (Gerhard Baule, Richard McFee). @ive organizme obdaja biomagnetno polje, ki se {iri nedefinirano dale~ v prostor. Polje se spreminja od trenutka do trenutka v odvisnosti od dogajanja v telesu. Mo~ polja za zdravljenje ni nujno tako velika, da bi povzro~ala gretje ali ionizacijo Zelo {ibka polja ustrezne frekvence lahko povzro~ajo celi~ni u~inek in okrepitev tudi ob mnogo mo~nej{em spremljajo~em {umu (Gilman 1997). Biolo{ka logika torej ne sledi fizikalni logiki: ve~ je mo~nej{e. V ‘ivih sistemih imajo lahko ekstremno {ibka polja zelo mo~an u~inek in se slabo ali sploh ne odzivajo na mo~na polja. Iz roke zdravilca izhaja mo~no magnetno polje razli~nih frekvenc (od 0,3 do 30 Hz), “skenira” polje bolnika ter 208 Zdrav Var 2006; 45 se ustali pri 7 - 8 Hz (John Zimmerman in Seto A). Mo~ polja je obi~ajno 10-3 gaussa, kar je 1000-krat ve~ kot najmo~nej{e biomagnetno polje, ki ga proizvaja sr~na mi{ica (10-6 gaussa). Robert C.Beck je v 70. letih prou~eval EEG zdravilcev. Ne glede na izvor in metodo so imeli njihovi mo‘ganski valovi frekvenco 7-8 Hz, ko so bili v stanju “zdravljenja”. Vsak atom, elektron, kemi~na vez, molekula, celica, tkivo in organ vibrira. Celi~ni receptor se lahko odziva na dra‘enje z elektromagnetnim poljem enako, kot bi ga stimuliral hormon ali drug agonist. Torej lahko na dva na~ina spreminjamo telesne funkcije: z dodajanjem dolo~enih molekul ali z elektromagnetnim podpisom teh molekul (Cyril W. Smith, 1994). Energetski model biolo{ke regulacije opisuje reakcijo med agonistom in receptorjem kot elektromagnetno rezoniranje, kar omogo~a molekulam informiranje na daljavo ob ujemanju oddajnega in absorbcijskega spektra (Benveniste 1998). Na podro~ju raziskovanja du{evnih vplivov na bolezni je pri{lo do pomembnih novih odkritij v PNI (psihonevroimunologiji). Nedvoumno je dokazan vpliv du{evnih stanj na ve~jo ali manj{o imunost. Nevropeptidi prena{ajo informacije iz “uma” (mo`gani, avtonomni `iv~ni sistem) do “telesa” in nazaj. Um torej nima enega sede`a (C@S), ampak je pretok in omre`je informacij. ^ustva so most med umom in telesom in obenem izvor zdravja in zdravljenja oziroma bolezni. Rezultate duhovnega zdravljenja v »Krogu prijateljev Bruna Groeninga« danes preverja MWF - Die Medizinisch-Wissenschaftliche Fachgruppe, ki jo je ustanovil zdravnik Matthias Kamp leta 1992 in ima z najve~jo in najbolj izdelano bazo podatkov alternativnih (duhovnih) ozdravitev! Skupina ima izdelan u~inkovit sistem dokumentiranja bolezni in ozdravitev ter ve~ objektivnih strokovnih varovalk, kar rezultira v izjemno kakovostni dokumentaciji. KAM in medicina – nepotreben spor Pravimo, da je vse v glavi. V glavi so lahko tudi zakoreninjeni predsodki ali pa nekriti~na naivnost. V korist zdravja lahko ubla‘imo nasprotja in uporabimo medicinsko kriti~nost in preverljivost ter novo paradigmo KAM v enovitem sistemu, ki vklju~uje telesno, du{evno in duhovno plat ~loveka. Pri tem pogosto »odkrivamo Ameriko«. Pogumni in vizionarski posamezniki so ‘e davno ustanavljali tak{ne holisti~ne zdravstvene enote v dobro svojih bolnikov. Zdravnik Evarts Loomis MD. je ‘e leta 1940 objavil geslo: “Obravnavaj celotnega ~loveka!” Leta 1958 je ustanovil “Meadowlark” - prvi holisti~ni medicinski center v USA. Sam pravi takole: “V 50 letih sem bil pri~a {tevilnim ozdravljenjem … ni neozdravljivih bolezni, so samo neozdravljivi umi.” Na dana{nji stopnji (ne)dialoga med medicino in KAM lahko po svoji praksi in razumevanju popolnoma jasno povem, da so vhodna vrata za vsakega bolnika, ko zboli, v uradni medicini in vseh njenih institucijah, ki nedvoumno razpolagajo z izjemnim znanstvenim potencialom in klini~nim znanjem. Medicine ni potrebno demontirati, ampak jo organsko dopolniti z novimi dejstvi. Najprej za~nimo razmi{ljati druga~e, da bomo jutri delali druga~e. Pri tem ni potrebnih nobenih skokov v prazno. Prav tako ne moremo spregledati {tevilnih ozdravljenj (tudi »neozdravljivih« in »kroni~nih«) bolezni, dose‘enih s pomo~jo KAM, ki lahko v rokah solidnega zdravilca predstavlja pomembno dopolnitev zdravljenja. Vsaka bolezen je ozdravljiva, ni pa ozdravljiv vsak ~lovek. ^lovek bolnik predstavlja torej tretjo to~ko trikotnika in tako dolo~a, kako velika bo povr{ina njegovega zdravja. Literatura 1. Makrobiotika pri~evanja: http://www.gape.org/geeklog/ public_html/article.php?story=20040321173347407, http:// www.gape.org/geeklog/public_html/ article.php?story=20040321173632296. 2. Bruno Groening: http://www.bruno-groening.org/. 3. MWF - Die Medizinisch-Wissenschaftliche Fachgruppe: http://www.bruno-groening.org/mwf/defaultmwf.htm. 4. Journal of Complementary and Integrative Medicine: An International Forum for Evidence-Based Practices (JCIM). http://www.bepress.com/jcim; http://www.unconventional-medicine.com/. 5. Oschman L. J. Energy medicine, the scientific basis, Churchill Livingstone, London, 2002. 6. Sarno J.E. Ozdravimo bole~ine hrbta, povezanost uma in telesa, Samozalo‘ba, 2004. 7. Pert C. Molecules of Emotion, Simon &Schuster, London, 1998. 8. Schlitz M. Et al, Consciousness & healing, Elsevier Churchill Livingstone, 2005. Zdrav Var 2005; 45: 209-211 209 KRATEK KOMENTAR O KORISTIH IN ŠKODLJIVOSTIH ZDRAVILSTVA A BRIEF COMMENT ON THE BENFITS AND HARMS OF COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE THERAPIES Stanislav [u{kovi~1 Terminologija Za dejavnosti, o katerih te~e beseda, mnogi uporabljajo izraza alternativna ali komplementarna medicina. Ta izraza sta napa~na, kajti medicina je samo ena. Lahko bi uporabljali izraze, kot so maza{tvo ali {u{marstvo. Bodimo vljudni in uporabljajmo izraz zdravilstvo. Preu~evanje zdravilstva. Pomembnej{i prispevki o zdravilstvu so navedeni v literaturi (1-27). U~inkovitost zdravilstva. Ne tako redke zdravilske postopke diagnosticiranja ali zdravljenja so preu~evali po sprejetih na~elih testiranja z dvojno slepimi, randomiziranimi in s placebom kontroliranimi raziskavami. Pomenljivo je, da so zdravilsko metodo praviloma vzporejali le s placebom, skoraj nikoli pa z »uradnim« zdravilom. Ve~ina teh raziskav ni pokazala nikakr{ne prednosti katere koli zdravilske metode pred placebom; le v redkih primerih so se nekatere zdravilske metode izkazale za nekoliko uspe{nej{e od placeba. Jasno je, da bolniku ne moremo in smemo priporo~iti tovrstnega zdravljenja. Zato je treba zaklju~iti, da ni zanesljivih dokazov, da bi katera koli zdravilska metoda ugodno vplivala na potek katere koli bolezni. Utegnejo pa nekatere zdravilske metode za~asno odpravljati nekatere simptome. Nevarnosti zdravilstva Zeli{~arstvo. To je gotovo najbolj nevarna veja zdravilstva. Opisali so mnoge smrtne zaplete zaradi odpovedi ledvic, jeter ali plju~ pri zdravljenju z zeli{~i. Nekatera zeli{~a spro‘ajo vznik ledvi~nega raka. Obstajajo interakcije med sestavinami zeli{~ in mnogimi zdravili, na primer antikoagulansi. Akupunktura. V rokah izku{enega akupunkturista je to zelo varna metoda. Vendar so opisali mnoge zaplete akupunkture, kot so oku‘be, na primer s stafilokoki ali virusi hepatitisa, pnevmotorakse in smrtni hematoperikard. Kiropraktika. Tudi kiropraktika je v rokah pravilno izobra‘enega in izku{enega kiropraktika dokaj varna zdravilska metoda. Opozarjajo na pove~ano mo‘nost mo‘ganskih kapi pri manipulacijah vratne hrbtenice. Opisali so tetraplegije in hemiplegije zaradi po{kodb hrbtenja~e. Mnogi kiropraktiki so prepri~ani, da z manipulacijo dolo~enih delov hrbtenice zdravijo dolo~ene notranje organe. Mnogi kiropraktiki odsvetuje cepljenje otrok proti otro{kim boleznim. Ve~ji del zdravilskih metod ni neposredno {kodljiv, npr. homeopatija, saj je v homeopatskih pripravkih le voda. Posredne {kodljivosti niso ni~ manj pomembne: a. zakasnitev pri postavitvi prave diagnoze b. postavitev napa~nih diagnoz C. zakasnitev pri zdravljenju č. odsvetovanje zdravil »uradne medicine« d. odsvetovanje cepljenja Pri postavitvi napa~nih ter neodkritju pravih diagnoz prednja~ita iridologija ter elektrodermalno testiranje (Vega test, Bicom test). Ti dve zdravilski metodi so temeljito preu~ili ter ugotovili, da so zaklju~ki teh metod docela napa~ni in zavajajo~i. Opisali so primere hudih podhranjenosti ali hipovitaminoz pri bolnikih, ki so sledili »alergolo{kim dietnim nasvetom« temelje~im na povsem napa~nih zaklju~kih Vega testa. Poleg tega z Vega testom »ugotavljajo« alergolo{ko prizadetost notranjih organov ali pa zastrupitve s kovinami. Zavajajo~e trditve zdravilcev Zdravilci poudarjajo, da v nasprotju z zdravniki delujejo naravno, holisti~no, celovito ter da pocenijo zdravljenje. a. Vklju~itev zdravilcev v potek zdravstvene oskrbe to v resnici le podra‘i. b. Zdravilci zdravijo »celovito«. Kaj je celovitega pri vbadanju igel, manipulaciji dela hrbtenice ali (pri naturopatih) pogostih klizmah debelega ~revesa? c. Zdravilci zdravijo »holisti~no«. Ideja o holisti~nem zdravljenju sloni na vitalizmu, po katerem delovanje telesa uravnava neka »‘ivljenska sila«. Zdravilci so torej dualisti. V resnici je holisti~na le medicina, saj za vse organe, torej tudi za mo‘gane, i{~e povezave med anatomijo in funkcijo. 1Klini~ni oddelek za plju~ne bolezni in alergijo, Bolni{nica Golnik, 4204 Golnik Kontaktni naslov: e-po{ta: stanislav.suskovic@klinika-golnik.si 210 Zdrav Var 2006; 45 ~. Zdravilci zdravijo »naravno«. Posegi, kot so zabadanje akupunkturnih igel, predpisovanje homeopatskih pripravkov, klizme kolona ali u‘ivanje raznih vitaminskih pripravkov so prav tako »naravni«, kot so »naravni« posegi medicine. d. Zdravilci se bolj posvetijo bolnikom. Morda ob prvem pregledu; kiropraktiki so zmo‘ni opraviti do 300 pregledov dnevno. Ob povedanem se lahko postavijo mnoga vpra{anja, na primer: 1. Kak{en naj bi bil polo‘aj zdravilstva v zdravstvenem sistemu? Zdravilstvo in medicina sta dva povsem lo~ena pojma. Zdravilstvo nima dokazane vrednosti za zdravljenje niti ene bolezni ali za u~inkovito odpravljanje niti enega simptoma, kar jih poznamo v medicini. Nasveti zdravilcev imajo tak{no vrednost, kot nasveti, ki nam jih nudijo v horoskopih. So pa zato nevarnej{i od pri~akovanj, ki nam jih zbujajo nasveti horoskopistov. Zdravilstvo ne more in ne sme imeti nikakr{nega uradnega polo‘aja v zdravstvenem sistemu. Povsem nedopustne so ideje, da bi stro{ke zdravilstva povrnila zdravstvena blagajna. Predstavniki zdravstvenega sistema v Sloveniji, mediji ter razli~ne vzgojne ustanove bi morale bistveno bolj zavzeto ozave{~ati prebivalstvo o neu~inkovitosti zdravilstva. 2. Ali je zdravilstvo dopustna oblika dopolninega zdravljenja ali samozdravljenja? Pri zdravilcih i{~e pomo~ okoli 30 % prebivalcev Slovenije. Popularnost zdravilstva je torej zelo velika. To pa v lu~i spoznanj o popolni neu~inkovitosti ali vsaj o nedokazani u~inkovitosti zdravilstva ne dopu{~a vklju~itve zdravilstva v katero koli obliko dopolnilnega zdravljenja ali celo samozdravljenja po na{em nasvetu. 3. Kak{na naj bi bila ustrezna strokovna usposobljenost izvajalcev posameznih oblik zdravilstva? Mislim, da se s tem problemom, ki ga sicer pogosto obravnavajo, medicina ne bo ukvarjala. 4. Kako naj bi bilo zdravilstvo nadzorovano? To je klju~ni problem, ki pa se bistveno manj dotika medicine, kot to domnevamo. V nadzor zdravilcev bi se moralo vklju~iti ve~ in{titucij. Zdravilci so problem medicine, torej Ministrstva za zdravje, le kadar povzro~ijo {kodljivosti svojim strankam. Sicer bi bilo potrebno zdravilce razumevati kot male obrtnike in jih vklju~iti v ustrezne dr‘avne in{titucije, na primer pod okrilje Ministrstva za gospodarstvo. Zdravilci bi morali biti ~lani Obrtne zbornice Slovenije. Zdravilci bi se morali kot vsi obrtniki uradno registrirati, voditi delovne knjige, imeti jasno napisane tarife za svoje storitve in pla~evati davke. Morali bi seveda vestno voditi seznam {kodljivosti, ki so jih povzro~ili – zopet povsem tako kot vsi obrtniki. Zaradi slednjega bi moral obstajati poleg obrtnega tudi sistem zdravstvenega nadzora zdravilcev. Obstajati bi moral javni seznam zdravilcev, na primer v rumenih straneh telefonskega imenika ipd. Najbolj{i nadzorniki bi bile dobro pou~ene stranke zdravilcev, ki bi zdravilske napake javljale na ustrezna mesta – na primer v Urad za varstvo potro{nikov, varuhu ~lovekovih pravic in seveda na ustrezne medicinske naslove. Povsem neupravi~eno popularnost zdravilstva bi opazno skr~ili z javno objavo zdravilskih napak, zapletov ali izkori{~anja nepou~enih bolnikov. Pri tem zlasti mislim na bolnike v kon~ni fazi raka, ki sploh ne tako redko porabijo vse, kar imajo za pla~ilo povsem nekoristnih, zato pa skrajno neeti~nih storitev zdravilcev. Pravzaprav me presene~a, da varuh ~lovekovih pravic tovrstnih {okantnih moralnih odklonov {e ni zaznal. 5. Kaj so najpogostej{i vzroki za nesporazume in te‘ave? Bolnikom je na~eloma nerodno priznati le~e~im zdravnikom, da i{~ejo pomo~ pri zdravilcih. Zdravniki bi morali aktivno poizvedovati po tovrstnih »grehih« ter se z bolnikom odkrito in dokumentirano pomeniti o vseh plateh uporabljanih zdravilskih metod. 6. Ali naj se pou~evanje o zdravilstvu vklju~i v medicinsko izobra‘evanje in na kak{en na~in? Zdravniki so slabo pou~eni o zdravilstvu. Zato bi bilo za‘eleno, da bi v teku {olanja prejeli osnovne informacije o zdravilstvu. Literatura 1. Mills E, Wu P, Ernst E. Complementary therapies for the treatment of HIV: in search of the evidence. Int J STD AIDS 2005; 16(6): 395-403. 2. Ernst E. The other side of the coin: safety of complementary and alternative medicine. Med J Aust 2005; 182(3): 142; author reply 142. 3. Lim B, Schmidt K, White A, Ernst E. Reporting of ethical standards: differences between complementary and orthodox medicine journals? Wien Klin Wochenschr 2004; 116(14): 500-3. 4. Coon JT, Ernst E. Complementary and alternative therapies in the treatment of chronic hepatitis C: a systematic review. J Hepatol 2004; 40(3): 491-500. 5. Ernst E, Cohen MH, Stone J. Ethical problems arising in evidence based complementary and alternative medicine. J Med Ethics 2004; 30(2): 156-9. [u{kovi~ S. Kratek komentar o koristih in {kodljivostih zdravilstva 211 6. Ernst E. Complementary and alternative medical education. Ann Intern Med 2004; 140(1): 68; author reply 68-9. 7. Bressler R. Herb-drug interactions: interactions between kava and prescription medications. Geriatrics 2005; 60(9): 24-5. 8. Hondras MA, Linde K, Jones A P. Manual therapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2): CD001002. 9. Bressler R. Herb-drug interactions: interactions between Ginkgo biloba and prescription medications. Geriatrics 2005; 60(4): 30-3. 10. Kessel B, Kronenberg F. The role of complementary and alternative medicine in management of menopausal symptoms. Endocrinol Metab Clin North Am 2004; 33(4): 717-39. 11. Prestwood K, Petrovic K, Kerins G. Complementary and alternative medicine for older adults with intellectual disabilities. Conn Med 2004; 68(8): 505-6. 12. Domoney CL, Vashisht A, Studd JW. Premenstrual syndrome and the use of alternative therapies. Ann N Y Acad Sci 2003; 997: 330-40. 13. Ernst E. The current position of complementary/alternative medicine in cancer. Eur J Cancer 2003; 39(16): 2273-7. 14. Huntley AL, Ernst E. A systematic review of herbal medicinal products for the treatment of menopausal symptoms. Menopause 2003; 10(5): 465-76. 15. Schmidt K, Ernst E. Complementary/alternative medicine for diabetes. Diabet Med 2003; 20(3): 248-9. 16. Ernst E. The dark side of complementary and alternative medicine. Int J STD AIDS 2002; 13(12): 797-800. 17. Ernst E. Complementary therapies for addictions: not an alternative. Addiction 2002; 97(12): 1491-2. 18. Ernst E. Complementary and alternative medicine in neurology: hype, hope and hazards. Trends Neurosci 2002; 25(12): 644-5. 19. Ernst E, Pittler MH, Stevinson C. Complementary/alternative medicine in dermatology. Am J Clin Dermatol 2002; 3(5): 341-8. 20. Ernst E. The role of complementary and alternative medicine in cancer. Lancet Oncol 2000; 1: 176-80. 21. Ernst E. Complementary and alternative medicine for pain management in rheumatic disease. Curr Opin Rheumatol 2002; 14(1): 58-62. 22. Ernst E. „Alternative“ therapies for asthma : reason for concern?. Chest. 2001; 120(5): 1433-4. 23. Ernst E. Intangible risks of complementary and alternative medicine. J Clin Oncol 2001; 19(8): 2365. 24. White AR, Ernst E. Economic analysis of complementary medicine: a systematic review. Complement Ther Med 2000; 8(2): 111-8. 25. Huntley A, Ernst E. Complementary and alternative therapies for treating multiple sclerosis symptoms: a systematic review. Complement Ther Med 2000; 8(2): 97-105. 26. Ernst E. Complementary/alternative medicine for asthma: we do not know what we need to know. Chest 1999; 115(1): 1-3. 27. Ernst E, Rand JI, Stevinson C. Complementary therapies for depression: an overview. Arch Gen Psychiatry 1998; 55(11): 1026-32. 03 IZŠLA JE Mednarodna klasifikacija funkcioniranja, zmanj{ane zmo`nosti in zdravja (MKF) Spo{tovani! Novembra 2006 je iz{la Mednarodna klasifikacija funkcioniranja, zmanj{ane zmo‘nosti in zdravja (MKF). MKF je nova klasifikacija v dru‘ini zdravstvenih klasifikacij Svetovne zdravstvene organizacije. Slovensko izdajo sta izdala In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije (IVZ RS) in In{titut Republike Slovenije za rehabilitacijo (IRSR) v sodelovanju s Svetovno zdravstveno organizacijo (SZO), ki ima »Copyright« za slovensko izdajo. Vabimo Vas, da ~im prej naro~ite svoj izvod MKF. In{titut za varovanje zdravja RS NAROČILNICA Naro~am(o) ............. izv. MKF, po ceni 12.000,00 SIT (cena vklju~uje DDV) Ime in priimek (delovna organizacija): ................................................................................................................. Davčna številka:............................................... Davčni zavezanec: ]da ]]ne Ulica, kraj, poštna številka:............................................................................................................................... Ime in priimek kontaktne osebe:......................................................................................................................... Datum: Podpis in žig ustanove: Naro~ilnico po{ljite na naslov: In{titut za varovanje zdravja RS, Slu‘ba za zalo‘ni{tvo, dokumentacijska in arhivska gradiva, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana, ali po faksu na {t.: 01 244 15 17. m IZŠEL JE ZDRAVSTVENI STATISTI^NI LETOPIS, SLOVENIJA 2004 (CD-ROM) Spo{tovani, s pomo~jo {tevilnih zunanjih sodelavcev in organizacij smo na In{titutu za varovanje zdravja RS zbrali ter nato obdelali in uredili zdravstvene statisti~ne podatke in informacije o zdravju in zdravstvenem varstvu v Sloveniji v letu 2004 in jih izdali v redni letni publikaciji, ki tokrat ‘e ~etrti~ izhaja na CD-ju. Zdravstveni statisti~ni letopis za leto 2004 na CD-ROMu prina{a pregled gibanja prebivalstva, vitalne statistike, najrazli~nej{ih kazalcev zdravja in zdravstvenega varstva ter organizacije zdravstvene dejavnosti. Novost v Zdravstvenem statisti~nem letopisu Slovenije za leto 2004 je poglavje o prezgodnji umrljivosti, ki predstavlja pomembno podro~je v prou~evanju javnega zdravja, saj prezgodnje smrti praviloma veljajo za prepre~ljive smrti. Publikacija obsega 650 strani in ve~ kot tristo tabel. Vabimo Vas, da ~im prej naro~ite svoj izvod letopisa. In{titut za varovanje zdravja RS NAROČILNICA Naročam(o).............izv. ZDRAVSTVENEGA STATISTIČNEGA LETOPISA, SLOVENIJA 2004 (CD-ROM), po ceni 5.000,00 SIT (cena vključuje DDV) Ime in priimek (delovna organizacija):................................................................................................................. Davčna številka:............................................... Davčni zavezanec: ]]da ]ne Ulica, kraj, poštna številka:............................................................................................................................... Ime in priimek kontaktne osebe:......................................................................................................................... Datum: Podpis in žig ustanove: Naro~ilnico po{ljite na naslov: In{titut za varovanje zdravja RS, Slu‘ba za zalo‘ni{tvo, dokumentacijska in arhivska gradiva, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana, ali po faksu na {t.: 01 244 15 17. NAVODILA SODELAVCEM REVIJE ZDRAVSTVENO VARSTVO Navodila so v skladu z Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Popolna navodila so objavljena v N Engl J Med 1997; 336: 309-15 in v Ann Intern Med 1997; 126: 36-47. Uredni{tvo sprejema v obdelavo samo ~lanke, ki {e niso bili in ne bodo objavljeni drugje. Dele ~lanka, ki so povzeti po drugi literaturi (predvsem slike in tabele), mora spremljati dovoljenje avtorja in zalo‘nika prispevka, da dovoli na{i reviji reprodukcijo. Pri znanstvenih in strokovnih prispevkih morajo biti naslov, izvle~ek, klju~ne besede, tabele in podpisi k tabelam in slikam prevedeni v angle{~ino. ^e prispevek obravnava raziskave na ljudeh, mora biti iz besedila razvidno, da so bile raziskave opravljene v skladu z na~eli Helsin{ko-Tokijske deklaracije. ^e delo obravnava poskuse na ‘ivalih, mora biti iz besedila razvidno, da so bili opravljeni v skladu z eti~nimi na~eli. Avtorji, ki so v objavo poslano raziskovalno delo opravili s pomo~jo nekega podjetja, naj to navedejo v spremnem pismu. Tipkopis Prispevke po{ljite na naslov uredni{tva: In{titut za varovanje zdravja, Zdravstveno varstvo, Trubarjeva 2, SI 1000 Ljubljana. Po{ljite 3 kopije tipkanega besedila z razli~ico na disketi in originalne slike. Besedila naj bodo napisana z urejevalnikom Word for Windows. Prispevek naj bo natisnjen na belem pisarni{kem papirju z dvojnim razmikom. Robovi naj bodo {iroki najmanj 25 mm. Znanstveni ~lanki naj imajo naslednja poglavja: uvod, metode, rezultati, razpravljanje in zaklju~ek. Ostale oblike ~lankov in pregledni ~lanki so lahko zasnovani druga~e, vendar naj bo razdelitev na poglavja in podpoglavja jasno razvidna iz velikosti ~rk naslovov. Poglavja in podpoglavja naj bodo {tevil~ena dekadno po standardu SIST ISO 2145 in SIST ISO 690 (npr. 1, 1.1, 1.1.1 itd.). Prispevku naj bo prilo‘eno spremno pismo, ki ga morajo podpisati vsi avtorji. Vsebuje naj izjavo, da ~lanek {e ni bil objavljen ali poslan v objavo kak{ni drugi reviji (to ne velja za izvle~ke in poro~ila s strokovnih sre~anj), da so prispevek prebrali in se z njim strinjajo vsi avtorji. Naveden naj bo odgovorni avtor (s polnim naslovom, telefonsko {tevilko in elektronskim naslovom), ki bo skrbel za komunikacijo z uredni{tvom in ostalimi avtorji. Naslovna stran Obsega naj slovenski in angle{ki naslov ~lanka. Naslov naj bo kratek in natan~en, opisen in ne trdilen (povedi v naslovih niso dopustne). Navedena naj bodo imena piscev z natan~nimi akademskimi in strokovnimi naslovi ter popoln naslov ustanove, in{tituta ali klinike, kjer je delo nastalo. Avtorji morajo izpolnjevati pogoje za avtorstvo. Prispevati morajo k zasnovi in oblikovanju oz. analizi in interpretaciji podatkov, ~lanek morajo intelektualno zasnovati oz. ga kriti~no pregledati, strinjati se morajo s kon~no razli~ico ~lanka. Samo zbiranje podatkov ne zadostuje za avtorstvo. Izvle~ek in klju~ne besede Druga stran naj obsega izvle~ek v sloven{~ini in angle{~ini. Izvle~ek znanstvenega ~lanka naj bo strukturiran in naj ne bo dalj{i od 250 besed, izvle~ki ostalih ~lankov naj bodo nestrukturirani in naj ne presegajo 150 besed. Izvle~ek naj vsebinsko povzema in ne le na{teva bistvene vsebine dela. Izogibajte se kraticam in okraj{avam. Napisan naj bo v 3. osebi. Kadar je prispevek napisan v angle{kem jeziku, bo izvle~ek objavljen v slovenskem jeziku. Izvle~ek znanstvenega ~lanka naj povzema namen dela, osnovne metode, glavne izsledke in njihovo statisti~no pomembnost ter poglavitne sklepe. Navedenih naj bo 3-10 klju~nih besed, ki nam bodo v pomo~ pri indeksiranju. Uporabljajte izraze iz MeSH - Medical Subject Headings, ki jih navaja Index Medicus. Praviloma naj bo izvle~ek oblikovan v enem odstavku, izjemoma v ve~ih. Kategorijo prispevka naj predlaga avtor, kon~no odlo~itev pa sprejme urednik na osnovi predloga recenzenta. Reference Vsako navajanje trditev ali dognanj drugih morate podpreti z referenco. Reference naj bodo v besedilu navedene po vrstnem redu, tako kot se pojavljajo. Referenca naj bo navedena na koncu citirane trditve. Reference v besedilu, slikah in tabelah navedite v oklepaju z arabskimi {tevilkami. Reference, ki se pojavljajo samo v tabelah ali slikah, naj bodo o{tevil~ene tako, kot se bodo pojavile v besedilu. Kot referenc ne navajajte izvle~kov in osebnih dogovorov (slednje je lahko navedeno v besedilu). Seznam citirane literature dodajte na koncu prispevka. Literaturo citirajte po prilo`enih navodilih, ki so v skladu s tistimi, ki jih uporablja ameri{ka National Library of Medicine v Index Medicus. Imena revij kraj{ajte tako, kot dolo~a Index Medicus (popoln seznam na naslovu URL: http://www.nlm.nih.gov). Navedite imena vseh avtorjev, v primeru, da je avtorjev {est ali ve~, navedite prvih {est avtorjev in dodajte et al. Primeri za citiranje literature: primer za knjigo: 1. Premik M. Uvod v epidemiologijo. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1998. 2. Mahy BWJ. A dictionary of virology (2nd ed.). San Diego, Academic Press, 1997. primer za poglavje iz knjige: 3. Urlep F. Razvoj osnovnega zdravstva v Sloveniji zadnjih 130 let. In: [vab I, Rotar-Pavli~ D, editors. Dru`inska medicina, Ljubljana, Zdru`enje zdravnikov dru`inske medicine, 2002: 18-27. 4. Goldberg BW. Population-based health care. In: Taylor RB, editor. Family medicine. 5th ed. New York: Springer, 1999: 32-6. primer za ~lanek iz revije: 5. Barry HC, Hickner J, Ebell MH, Ettenhofer T. A randomized controlled trial of telephone management of suspected urinary tract infections in women. J Fam Pract 2001; 50: 589-94. primer za ~lanek iz revije, kjer avtor ni znan: 6. Anon. Early drinking said to increase alcoholism risk. Globe 1998; 2: 8-10. primer za ~lanek iz revije, kjer je avtor organizacija: 7. Women’s Concerns Study Group. Raising concerns about family history of breast cancer in primary care consultations: prospective, population based study. BMJ 2001; 322: 27-8. primer za ~lanek iz suplementa revije z volumnom, s {tevilko: 8. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 2: 275-82. 9. Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23 (1 Suppl 2): 89-97. primer za ~lanek iz zbornika referatov: 10. Sugden K. et al. Suicides and non-suicidal deaths in Slovenia: Molecular genetic investigation. In: 9th European Symposium on Suicide and Suicidal Behaviour. Warwick : University of Oxford, 2002: 76. primer za magistrske naloge, doktorske disertacije in Pre{ernove nagrade: 11. Bartol T. Vrednotenje biotehni{kih informacij o rastlinskih drogah v dostopnih virih v Sloveniji. Doktorska disertacija. Ljubljana, Biotehni{ka fakulteta, 1998. primer za elektronske vire: 12. Mendels P. Textbook publishers extend lessons online. Pridobljeno 23.9.1999 s spletne strani: http://www.nytimes.com/ library/tech/99/09. Tabele Naj bodo natipkane v besedilu prispevka na mestu, kamor sodijo. Tabelo naj sestavljajo vrstice in stolpci, ki se sekajo v poljih. Tabele o{tevil~ite po vrstnem redu, vsaka tabela mora biti citirana v besedilu. Tabela naj bo opremljena s kratkim naslovom. Pojasnjene naj bodo vse kratice, okraj{ave in nestandardne enote, ki se pojavljajo v tabeli. Slike Morajo biti profesionalno izdelane. Pri pripravi slik upo{tevajte, da gre za ~rno-beli tisk. Slikovno gradivo naj bo pripravljeno: • ~rno-belo (ne v barvah!); • brez polnih povr{in, namesto tega je treba izbrati {rafure (~e gre za stolpce, t. i. tortice ali zemljevide); • v linijskih grafih naj se posamezne linije prav tako lo~ijo med seboj z razli~nim ~rtkanjem ali razli~nim ozna~evanjem (s trikotniki, z zvezdicami...), ne pa z barvo; • v grafih naj bo ozadje belo (tj. brez ozadja). ^rke, {tevilke ali simboli na sliki morajo biti jasni, enotni in dovolj veliki, da so berljivi tudi na pomanj{ani sliki. Ro~no ali na pisalni stroj izpisano besedilo v sliki je nedopustno. Oddajte originale slik oz. fotografije. Prosimo, da slik ne skenirate sami. Na zadnji strani fotografije naj bo napisana zaporedna {tevilka fotografije, ime pisca in naslov ~lanka, v dvomljivih primerih naj bo ozna~eno, kaj na sliki je zgoraj oz. spodaj. Slike, narisane v ra~unalni{kih programih, naj bodo posnete v originalnem programu na disketi. Fotografije iz rentgenogranov in diapozitivov naj priskrbi avtor sam. Vsaka slika mora biti navedena v besedilu. Besedilo k sliki naj vsebuje naslov slike in potrebno razlago vsebine. Slika naj bo razumljiva tudi brez branja ostalega besedila. Pojasniti morate vse okraj{ave s slike. Uporaba okraj{av v besedilu k sliki je nedopustna. Besedila k slikam naj bodo napisana na mestu pojavljanja v besedilu. Fotografijam, na katerih se lahko prepozna identiteta bolnika, prilo‘ite pisno dovoljenje bolnika. Merske enote naj bodo v skladu z mednarodnim sistemom enot (SI). Kraticam in okraj{avam se izogibajte, izjema so mednarodno veljavne oznake merskih enot. V naslovih in izvle~ku naj ne bo kratic. Na mestu, kjer se kratica prvi~ pojavi v besedilu, naj bo izraz, ki ga nadome{~a, polno izpisan, v nadaljnjem besedilu uporabljano kratico navajajte v oklepaju. Uredni{ko delo Prispelo gradivo daje uredni{tvo v strokovno recenzijo in jezikovno lekturo. Po kon~anem uredni{kem delu vrnemo prispevek avtorju, da popravke odobri in upo{teva. Popravljeni ~istopis vrne v uredni{tvo. Med redakcijskim postopkom je zagotovljena tajnost vsebine prispevka. Avtor dobi v pogled tudi prve, t. i. krta~ne odtise, vendar na tej stopnji upo{tevamo samo {e popravke tiskovnih napak. Krta~ne odtise je treba vrniti v treh dneh, sicer menimo, da avtor nima pripomb. Za objavo prispevka prenese avtor avtorske pravice na In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije kot izdajatelja revije. Kr{enje avtorskih in drugih sorodnih pravic je kaznivo. Prispevkov ne honoriramo. Avtor dobi le izvod revije, v kateri je objavljen njegov ~lanek. Rokopisov, slik in disket ne vra~amo. INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS OF THE SLOVENIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH Instructions are in accordance with the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Complete instructions are published in N Engl J Med 1997; 336: 309-15 and in Ann Intern Med 1997; 126: 36-47. Editorial board accepts only articles, that have not been and will not be published elsewhere. Parts of the article, summarized after other sources (especially illustrations and tables) should include the author’s and publisher’s permission to reproduct them in our Journal. If the contribution deals with experiments on humans it should be evident from the text that the experiments were in accordance with the ethical standards of the Helsinki-Tokio Declaration. When the work deals with experiments on animals it should be evident from the text that they were performed in accordance with the ethical principles. Authors whose submitted research work was performed with the support of a company, should indicate this in the accompanying letter. Manuscript Send the manuscripts to the editorial address: Zdravstveno varstvo, In{titut za varovanje zdravja, Trubarjeva 2, SI 1000 Ljubljana. Send 3 copies of typed or printed text with a copy in electronic form (on a disk) and original illustrations. Manuscripts should be written in Word for Windows word processor. Contribution should be typed or printed on white bond paper and double-spaced with margins of at least 25 mm. Scientific articles should be divided into following headings: Introduction, Methods, Results, Discussion and Conclusions. Other types of articles and review articles can be designed differently, but the division in headings and subheadings should be clearly evident from the size of characters in the titles. Headings and subheadings should be numbered decadally by standard SIST ISO 2145 and SIST ISO 690 (e. g. 1, 1.1, 1.1.1 etc.). Manuscript should be accompanied by an accompanying letter signed by all authors. It should include the statement that the article has not yet been published or sent for publication to some other journal (this is not required for abstracts and reports from professional meetings), and that the manuscript has been read and approved by all the authors. Name, address, telephone number and e-mail address of the responsible author, who will be responsible for communication with the editors and other authors should be cited. Title page The title page should carry the Slovene and English title of the article, which should be short and concise, descriptive and not affirmative (statements are not allowed in the title). Names of authors with concise academic and professional degrees and full address of the department, institution or clinic where the work has been performed should be cited. Authors be should qualified for authorship. They should contribute to the conception and design resp. analysis and interpretation of data, they should intelectualy draft resp. revise the article critically and approve the final version of the contribution. The collecting of data solely does not justify the authorship. Abstract and Key Words The second page should carry the abstract in Slovene and English. The abstract of the scientific article should be structured and of no more than 250 words, the abstracts of other articles should be unstructured and of no more than 150 words. The abstract should summarize the content and not only enumerate the essential parts of the work. Avoid abbreviations. Abstract should be written in third person. When the paper is written in English language, the abstract will be published in Slovene. The abstract of a scientific article should state the purpose of the investigation, basic procedures, main findings together with their statistical significance, and principal conclusions. 3 - 10 key words should be cited for the purpose of indexing. Terms from the MeSH - Medical Subject Headings listed in Index Medicus should be used. The abstract should normally be written in one paragraph, only exceptionally in several. The author should propose the cathegory of the article, but the final decision is adopted by the editor on the base of the suggestion of the professional reviewer. References Each mentioning of statements or findings by other authors should be supported by reference. References should be numbered consecutively in the same order in which they appear in the text. Reference should be cited at the end of the cited statement. References in text, illustrations and tables should be indicated by Arabic numerals in parentheses. References, cited only in tables or illustrations should be numbered in the same sequence as they will appear in the text. Avoid using abstracts and personal communications as references (the latter can be cited in the text). The list of the cited literature should be added at the end of the contribution. Literature should be cited according to the enclosed instructions that are in accordance with those used by U. S. National Library of Medicine in Index Medicus. The titles of journals should be abbreviated according to the style used in Index Medicus (complete list on the URL address:http://www.nlm.nih.gov). List the names of all authors, if there are six authors or more, list first six authors than add et al. Examples for literature citation: example for a book: 1. Premik M. Uvod v epidemiologijo. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1998. 2. Mahy BWJ. A dictionary of virology (2nd ed.). San Diego, Academic Press, 1997. example for the chapter in a book: 3. Urlep F. Razvoj osnovnega zdravstva v Sloveniji zadnjih 130 let. In: [vab I, Rotar-Pavli~ D, editors. Dru‘inska medicina, Ljubljana, Zdru‘enje zdravnikov dru‘inske medicine, 2002: 18-27. 4. Goldberg BW. Population-based health care. In: Taylor RB, editor. Family medicine. 5th ed. New York: Springer, 1999: 32-6. example for the article in a journal: 5. Barry HC, Hickner J, Ebell MH, Ettenhofer T. A randomized controlled trial of telephone management of suspected urinary tract infections in women. J Fam Pract 2001; 50: 589-94. example for the article in journal with no author given: 6. Anon. Early drinking said to increase alcoholism risk. Globe 1998; 2: 8-10. example for the article in journal with organization as author: 7. Women’s Concerns Study Group. Raising concerns about family history of breast cancer in primary care consultations: prospective, population based study. BMJ 2001; 322: 27-8. example for the article from journal volume with supplement, with number: 8. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 2: 275-82. 9. Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23 (1 Suppl 2): 89-97. example for the article from collection of scientific papers: 10. Sugden K. et al. Suicides and non-suicidal deaths in Slovenia: Molecular genetic investigation. In: 9th European Symposium on Suicide and Suicidal Behaviour. Warwick : University of Oxford, 2002: 76. example for master theses, doctor theses and Pre{eren awards: 11. Bartol T. Vrednotenje biotehni{kih informacij o rastlinskih drogah v dostopnih virih v Sloveniji. Doktorska disertacija. Ljubljana, Biotehni{ka fakulteta, 1998. example for electronic sources: 12. Mendels P. Textbook publishers extend lessons online. Pridobljeno 23.9.1999 s spletne strani: http://www.nytimes.com/ library/tech/99/09. Tables Type or print on the place in the text where they belong. Tables should be composed by lines and columns which intersect in fields. Number tables consecutively. Each table should be cited in the text and supplied with a brief title. Explain all the abbreviations and non-standard units in the table. Illustrations Illustrations should be professionally drawn. When preparing the illustrations consider the black-and-white print. Illustration material should be prepared: • In black-and-white (not in color!); • Surfaces should have no tone-fills, hatchings should be chosen instead (in case of bar-charts, so called pie-charts or maps); • In linear graphs the individual lines sjould also be separated by various kinds of hatching or by different markers (triangles, asterisks…), but not by color; • Graphs should have white background (i. e. without background). Letters, numbers or symbols should be clear, even and of sufficient size to be still legible on a reduced illustration. Freehand or typewritten lettering in the illustration is unacceptable. Submit original drawings resp. photographs. You are requested not to scan the illustrations by yourself. On the back of the photograph the consecutive number of photograph, author’s name and the title of article should be written, and in unclear cases the top resp. the bottom should be indicated. Figures, drawn in computer programmes should be copied in original programme (software) on a disk. Photographs of X-ray films and slides should be provided by author himself. Each figure should be cited in the text. Accompanying text to the illustration should contain its title and the necessary explanation of its content. Illustration should be intelligible also without reading the article. All the abbreviations from the figure should be explained. The use of abbreviations in the accompanying text to the illustration is unacceptable. Accompanying texts to illustrations should be written in the place of their appearing in the text. If the identity of the patient can be recognized on the photograph, a written permission of the patient for its reproduction should be submitted. Units of Measurement Should be in accordance with International System of Units (SI). Abbreviations Avoid abbreviations, with the exception of internationally valid signs for units of measurement. Avoid abbreviations in the title and abstract. The full term for which an abbreviation stands should precede its first use in the text, abbreviation used in further text should be cited in parentheses. Editorial work The received material is submitted by the editorial board to professional reviewer and reader (language editor). After this editorial procedure, the contribution is sent to the author for approval and consideration of corrections. The final copy is than again submitted to the editorial board. During the editorial procedure, the secrecy of the contribution content is guaranteed. Author receives in consideration also the first print, but at this stage corrigenda (printing errors) only are to be considered. Proofreadings should be returned in three days, otherwise it is considered that the author has no remarks. When the manuscript is accepted for publication, the author assigns copyright ownership of the material to the Institute of Public Health of the Republic of Slovenia as the publisher. Any violation of the copyright will be legally persecuted. Contributions are not remunerated. The author receives one copy of the issue in which the article is published. Manuscripts, illustrations and disks will not be returned.