96
Zdrav Var 2006; 45: 96-106
NA^RTOVANJE [TEVILA ZDRAVNIKOV IN ZOBOZDRAVNIKOV V ZDRAVSTVU - METODE, UPORABNOST, OMEJITVE IN ODVISNOSTI
PHYSICIAN AND DENTIST WORKFORCE PLANNING METHODS, APPLICABILITY, LIMITATIONS AND DEPENDENCE
Irena Gr mek-Ko{nik1, Tit Albreht2
Prispelo: 30. 3. 2005 - Sprejeto: 12. 1. 2006
Pregledni znanstveni ~lanek UDK 614.2
Izvle~ek
Izhodi{~a: Na~rtovanje {tevila zdravnikov in zobozdravnikov je ena najte‘jih oziroma najbolj zahtevnih nalog
na~r tovanja sistema zdravstvenega varstva. Najpogostej{e ovire za u~inkovito na~rtovanje zdravstvenih delavcev
so: pomanjkanje znanja o povpra{evanju po zdravnikih, nepreverjenimi demografski podatki o zdravnikih, pomanjkanje
podatkov o nezapolnjenih delovnih mestih, zastarelost podatkov o {tevilu poklicev, slaba dostopnost zahtevanih
podatkov.
Metode: S pomo~jo podatkov o {tevilo aktivnih zdravnikov in zobozdravnikov na podlagi zdravstvenostatisti~nih
letopisov, ki jih izdaja In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, za leto 1980, 1990 in 2002 in razpisanih
mest specializacij v prvem nacionalnem razpisu za leto 2003, smo poskusili napovedati gibanja o potrebah zdravnikov
v prihodnjih letih ter ovrednotiti primernost dosedanjega na~rtovanja zdravnikov.
Rezultati: [tevilo aktivnih zdravnikov in zobozdravnikov skupaj se je od leta 1980 na 1990 pove~alo za 1172
(32,3%) oz. je bil povpre~ni letni prirastek 3,2%. Od leta 1990 do leta 2002 se je zdravni{ki stan okrepil le za 655
(12%) novih zdravnikov in zobozdravnikov oz. je bil povpre~ni letni prirastek le 1%. [tevilo diplomantov medicinske
fakultete je od leta 1986 do 2002 zelo nihalo.
Zaklju~ki: Razli~ni izra~uni ka‘ejo, da v obstoje~i mre‘i ob sedanjih provizori~nih normativih primanjkuje nekaj sto
zdravnikov. Ocenili smo, da se bo vsaj nekaj let {e nadaljeval trend zmanj{evanja oskrbljenosti z zdravniki. [tevilo
aktivnih zdravnikov bodo v glavnem zagotavljali diplomanti Medicinske fakultete v Ljubljani in po nekaj letih tudi
Medicinske fakultete v Mariboru, okrog 4-8% tudi z zaposlovanjem zdravnikov iz tujine.Trenutno stanje na~r tovanja
kadrov v zdravstvu je {e dale~ od optimalnega.
Klju~ne besede: zdravstveno varstvo, na~rtovanje, zdravniki, zobozdravniki, diplomanti, specializanti, zaposlovanje, primerjalno raziskovanje
Review article UDC 614.2
Abstract
Background: Doctor and dentist workforce planning is one of the most complex tasks in the health care system
planning. Efficient planning of health professionals is most commonly hindered by lack of data regarding the demand
for physicians and vacancies, by verified demographic data on physicians, by outdated information on the available
number of professionals, and by difficulty to access the needed.
Methods: Using statistics on active physicians and dentists provided by health statistical yearbooks for 1980,
1990 and 2003, issued by the Institute of Public Health of the Republic of Slovenia, as well as data on specialist
training posts from the first national tender in 2003 to predict need for physicians over the next years, and to
evaluate the adequacy of previous predictions.
Results: Between 1980 and 1990, the total number of active physicians and dentists increased by 1172 (32.3%),
the average annual increase being 3.2%. During the period 1990 - 2003, this number increased by 655 (12%), which
1Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj 2In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-po{ta: irena.grmek-kosnik@zzv-kr.si
Grmek-Ko{nik I., Albreht T. Na~rtovanje {tevila zdravnikov in zobozdravnikov v zdravstvu - metode, uporabnost, ...
97
brought the average annual increase down to less than 1%. It needs to be stressed that the annual number of medical graduates in Slovenia varied considerably during the period 1986 - 2003.
Conclusions: Several reliable calculations (using the current provisional workforce standards) showed that there is a net lack of a few hundred physicians in the public network. The trend of physician deficit is estimated to continue for at least several years. The demand will predominantly be met by employing medical and dental graduates from the Faculty of Medicine , University of Ljubljana, in a few years followed by the graduates from the newly opened Faculty of Medicine in Maribor. An estimated 4% - 8% of the total workforce will need to be imported from abroad. Current trained specialist workforce planning is still far from optimal.
Key words: health care, planning, physicians, dentists, graduates, residents, employment, comparative research
Uvod
Osnovna nosilca zdravstvene dejavnosti sta zdravnik in zobozdravnik. Dolo~itev potrebnega {tevila zdravnikov in zobozdravnikov je ena najte‘jih oziroma najbolj zahtevnih nalog na~rtovanja sistema zdravstvenega varstva, ki ga opredeljujejo predvsem ekonomska mo~ dr‘ave, oblike delovanja in izvajanja zdravstvene dejavnosti ter njena organiziranost. Vzrok za te‘ave pri na~rtovanju je predvsem v delno skupnih in delno nasprotujo~ih si interesih vseh vpletenih. Eno od osnovnih nasprotij je razmerje med povpra{evanjem po zdravstvenih storitvah in njihovo ponudbo. V sistemih, kjer so tr‘ni mehanizmi bolj vpeti v sistem zdravstvenega varstva, se je razvila velika ponudba storitev, ki je zahtevala tudi bistveno ve~je {tevilo zdravni{kega osebja. Tr‘no usmerjeni zdravstveni sistemi, ki se na to razmerje najve~krat sklicujejo, imajo v glavnem dva cilja - eden je v optimizaciji stro{kov, drugi pa v ponudbi ~imve~jega {tevila raznovrstnih storitev (slednje seveda niso nujno povezane z zadovoljevanjem dejanskih zdravstvenih potreb prebivalstva). Ta dva cilja sta si seveda v mnogo~em v nasprotju. Trendi v stro{kih za zdravstveno varstvo v najdra‘jem sistemu, to je v ZDA, ka‘ejo {e vedno nadaljevano rast stro{kov. Ta je sicer po~asnej{a kot v 80. in 90. letih, vendar skupni izdatki dosegajo ‘e ve~ kot 14% BDP. Vpliv {tevila zdravnikov in zaposlenega kadra na te izdatke je seveda klju~nega pomena, saj po podatkih OECD3 njene ~lanice za stro{ke dela porabijo med 70 in 75% vseh sredstev za zdravstvo. Pri tem je zanimivo, da so se ocene potreb po zdravnikih v ZDA v zadnjih desetih letih bistveno spremenile. Medtem ko je v ~asu Clintonove reforme (1992-1994) {e veljalo, da je zdravnikov preve~ pri {tevilu 250 zdravnikov na 100.000 prebivalcev4, danes ponovno govorijo o pomanjkanju zdravnikov. Tudi v evropskih dr‘avah smo pri~a podobnim procesom, saj se celo dr‘ave z nekdaj velikimi prese‘ki zdravnikov (npr.
[panija in Nem~ija) danes sre~ujejo z relativno uravnote‘enima ponudbo in povpra{evanjem. Seveda pa je uveljavitev tr‘nih mehanizmov v zdravstvenem varstvu lahko le delna.
Vzroka sta predvsem dva. Bolniki kot uporabniki zdravstvenih storitev so samo delno strokovno informirani in ta informiranost ne more prese~i neke njim dosegljive meje (t.i. informacijska asimetrija); drugi vzrok pa je v tem, da mora socialna dr‘ava skrbeti za bla‘itve socialnih razlik, ki ne smejo vplivati na dostopnost osnovnih in najnujnej{ih storitev zdravstvenega varstva.
[e ve~, sistem zdravstvenega varstva naj bi bla‘il in manj{al razlike, do katerih prihaja zaradi razli~nega zdravstvenega stanja.
Na~rtovanje zdravstvenih delavcev je zahtevna naloga, ki jo lahko ustrezno izpeljemo s pomo~jo:
1.  jasno   postavljenih   meril   -   demografskih, epidemiolo{kih in storilnostnih
2.  u~inkovitih virov informacij z ra~unalni{ko podprtimi zbirkami podatkov in;
3.  z opredeljenimi normativi in standardi ter ustreznimi merili za vrednotenje storilnosti in kakovosti storitev.
Najpogostej{e ovire pri kvantitativnih metodah so: pomanjkanje znanja o povpra{evanju po zdravnikih, demografski podatki o zdravnikih niso preverjeni, ni podatkov o nezapolnjenih delovnih mestih, kot so porodni{ke odsotnosti in odsotnosti zaradi specializacij, ~asovno odmaknjeni podatki o {tevilu zaposlenih v posameznem poklicu (potrebno je 18 do 20 mesecev za publiciranje), v~asih je te‘ko priti do zahtevanih podatkov. Potrebno je vzpostaviti jasna merila na ravni dr‘ave in posamezne stroke, iz tega pa potem izhajajo usklajeni izra~uni in podatki. Podatke je potrebno preverjati, nabor podatkov in na~in zbiranja pa mora biti natan~no opredeljen (1). Pri tem je zelo pomembno tudi povezovanje med razli~nimi zbirkami podatkov, ki sicer slu‘ijo razli~nim namenom - IVZ, Zdravni{ka zbornica Slovenije in Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije.
3OECD Database 4Iglehart
98
Zdrav Var 2006; 45
[tevilo zdravnikov in njegovo dolo~anje sta bili pomembni vpra{anji tudi ‘e v za~etku prej{njega stoletja, ko so primerjave med ZDA in evropskimi dr‘avami pokazale 25 do 50% ve~je relativno {tevilo zdravnikov v ZDA (ob ‘e tedaj prisotni regionalno neenakomerni razporejenosti). Razmah zdravstvene dejavnosti je bil povezan tudi v Evropi z izrednim pove~anjem {tevila zdravnikov, {e posebej v 60. in v za~etku 70. let. V Sloveniji se je {tevilo zdravnikov v obdobju med 1965 in 1984 pove~alo s 1688 na 3596 oziroma za 113% (2, 3). V Sloveniji je bilo leta 1965 102 zdravnika na 100.000 prebivalcev, v ZDA pa 140 zdravnikov na 100.000 prebivalcev, leta 1984 pa so bile te {tevilke 186 za Slovenijo in 220 za ZDA. Gospodarska kriza druge polovice 70. let in za~etka 80. let je privedla do streznitve. V zadnjih letih so krizo financiranja sistemov zdravstvenega varstva spremljale tudi obse‘nej{e {tudije o potrebnem {tevilu zdravnikov in zobozdravnikov. Omenjena poklica sta namre~ klju~na pri odlo~anju o storitvah in s tem o stro{kih v sistemu zdravstvenega varstva. Njihovo izobra‘evanje stane veliko denarja. Kot ugotavlja Fry, bo zdravnik od za~etka {tudija pa do upokojitve povzro~il National Health Service (NHS) pribli‘no 3 milijone angle{kih funtov stro{kov, poleg tega pa bo s svojim strokovnim delom (zdravila, predpisana na recept, in napotitve bolnikov na specialisti~no in bolni{ni~no zdravljenje) spro‘il {e dodatne stro{ke, tako, da bo kon~ni znesek ‘e 12 milijonov angle{kih funtov (6). Vsekakor pa je pove~anje stro{kov za zdravstveno varstvo rezultanta {tevilnih dejavnikov, kot so: napredek medicine, staranje prebivalstva in rast ‘ivljenjskega standarda. Slednji povzro~a ve~ povpra{evanja zaradi bolj storitvene usmeritve tako bolnikov kot zdravnikov, poleg tega pa ve~jo razvitost spremljajo tudi druga~ne epidemiolo{ke zna~ilnosti (ve~ kroni~nih bolezni in bolezni zaradi staranja). Klju~na determinanta, ki ‘e vnaprej dolo~a {tevilo zdravnikov v prihodnje, je {tevilo {tudentov medicine in stomatologije oziroma {tevilo diplomantov, saj velja, da vpisani {tudent tudi postane zdravnik oz. zobozdravnik. Osip pri tem {tudiju je namre~ zelo majhen in navadno ne presega 5% (7). Tudi po dokon~anju {tudija in ob strokovnem usposabljanju bo zdravnik ostal zvest svojemu poklicu, saj je dejanske fluktuacije malo. Zmogljivosti medicinskih fakultet so na primer v ZDA zelo velike, saj je poklic zdravnika in zobozdravnika {e vedno finan~no izredno privla~en. Te zmogljivosti so ve~inoma povezane z zmogljivostmi za podiplomsko usposabljanje, predvsem za specializacije. Ameri{ki model je odsev tr‘nih mehanizmov, je pa pri svojem delovanju mo~no odvisen
od dela mlaj{ih zdravnikov (6). V socializiranih sistemih izobra‘evanja, kakr{ni so evropski, stanje zrcali druga~ne oblike povpra{evanja. Tako imata [panija ali Nem~ija enega diplomanta na 4.000, medtem ko je Povpre~no v Zahodni Evropi en diplomant medicine na 7.500 prebivalcev. To razmerje je v Sloveniji pribli‘no eden na 13.000 prebivalcev. Vendar pa hitre spremembe {tevila zdravnikov (tudi ob izkazanih in dokazanih potrebah) s pove~anjem vpisa na fakulteto niso mo‘ne: prvi~ zato, ker hitre spremembe glede na trajanje {tudija tako ali tako niso mo‘ne, saj so u~inki spremenjenega {tevila {tudentov in s tem {tevila diplomantov vidni {ele 7 do 10 let po vpeljavi sprememb; drugi~ pa zato, ker je financiranje fakultet povezano s {tevilom vpisanih {tudentov. V ZDA je v zadnjih letih posebej zanimiva zahteva, da mora na~rtovanje ponudbe zdravnikov ostati jasna dejavnost javnega sektorja, saj je le na ta na~in mo‘no zagotoviti enakomerno preskrbljenost prebivalstva (8). Po drugi strani pa v ve~ini evropskih dr‘av in v Kanadi dolo~ajo {tevilo zdravnikov s pomo~jo dr‘avnih odlo~itev (9). Po podatkih za leto 2002/2003 je v bilo v Evropski uniji (EU) skupaj 1,37 milijona zdravnikov. (10)
Ve~inoma se razviti zdravstveni sistemi {e vedno zatekajo k na~rtovanju na podlagi demografskih podatkov o prebivalstvu in populaciji zdravnikov in zobozdravnikov, v bistveno manj{i meri pa na podlagi storilnostnih meril. Kot je pokazal tudi Reinhardt (11), je sicer mo‘no razviti kompleksne modele za vklju~evanje zelo razli~nih parametrov, ki pa se na koncu omejujejo po eni strani z razpolo‘ljivostjo in dostopnostjo teh podatkov, po drugi strani pa z njihovo kakovostjo.
Namen in cilji
Namen {tudije je bil pregledno prikazati klju~ne elemente, ki vplivajo na na~in na~rtovanja zdravni{ke in zobozdravni{ke populacije, poiskati zakonske osnove za planiranje kadrov v zdravstveni dejavnosti, strokovne osnove, iz katerih naj bi planiranje izhajalo, ter se seznaniti z metodami planiranja zdravstvene dejavnosti. Ob tem smo poiskali podatke za oceno demografskih gibanj zdravni{ke populacije in analizo demografska gibanja med zdravniki in zobozdravniki. Na ta na~in naj bi pomagali presoditi tudi umestnost {tevila sedanjega vpisa na Medicinsko fakulteto v Ljubljani in Mariboru ter potrebe po enostavnem nadome{~anju teh dveh poklicev zaradi demografskih zna~ilnosti obeh populacij. Nismo pa nameravali upo{tevati {e vseh drugih elementov, ki seveda sodijo
Grmek-Ko{nik I., Albreht T. Na~rtovanje {tevila zdravnikov in zobozdravnikov v zdravstvu - metode, uporabnost, ...
99
v integralne izra~une potreb po zdravnikih, kot so epidemiolo{ke zna~ilnosti prebivalstva, njegova zbolevnost in umrljivost ter pri~akovanja prebivalcev glede dostopnosti in glede obsega storitev zdravstvenega varstva in storilnostni dejavniki za vrednotenje dela pri zdravnikih in zobozdravnikih.
Material in metode
Za {tudijo smo zbrali vhodne podatke o {tevilu aktivnih zdravnikov in zobozdravnikov ter {tevilu diplomantov medicine in stomatologije na podlagi zdravstvenostatisti~nih letopisov, ki jih izdaja In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije (IVZ RS), za leto 1980, 1990 in 2002 (Tabela 1). Pri analizi gibanja {tevila zdravnikov v zadnjih desetih letih smo uporabili statisti~ne podatke, ki jih je zbiral In{titut za varovanje zdravja, pred tem pa Univerzitetni zavod za zdravstveno in socialno varstvo (UZZSV). IVZ je od leta 1993 zasnoval evidence na podlagi podatkov iz Baze podatkov izvajalcev zdravstvene dejavnosti, pred tem pa UZZSV na podlagi Evidence zdravstvenih delavcev. Obe bazi sta temeljni nacionalni zbirki za zdravstvene poklice s standardiziranim naborom podatkov in navzkri‘no preverljivimi in uskladljivimi osebnimi podatki.
Slovenske izku{nje pri planiranju kadrov v zdravstvu
Sedanje planiranje kadra v zdravstvu temelji {e vedno na metodi, ki opredeljuje potrebe po zdravniku v obliki koli~nika med {tevilom zdravnikov in {tevilom prebivalcev. Osnova pri tem je uporaba nacionalne zdravstvene statistike (11). Zahteve za planiranje opredeljuje Nacionani program zdravstvenega varstva Republike Slovenije - Zdravje za vse do leta 2004. Program predvideva, da se bo prebivalstvo Slovenije v naslednjih letih rahlo zmanj{evalo. Do leta 2020 naj bi se zmanj{alo za pribli‘no 5%. Razmerje med upokojenci in delovno aktivnimi prebivalci v obdobju od leta 1995 - 2005 se bo zmanj{alo na 0,5, v letu 2010 pa se bo pri~elo to razmerje pove~evati in bo do leta 2020 doseglo raven 0,6. Zadnje projekcije, ki jih je pripravil Eurostat (12), sicer nakazujejo mo‘nost prehodnega rahlega pove~anja {tevila prebivalcev, vendar je dejstvo, da se je {tevilo stalnega prebivalstva v zadnjih 8 letih v Sloveniji neprestano zmanj{evalo. Primerjave glavnih kazalcev zdravstvenega stanja in financiranja Slovenije v primerjavi z EU in s {tirimi razvitimi dr‘avami Evropske unije (Avstrijo, Nem~ijo, Nizozemsko in Veliko Britanijo) potrjujejo, da na podro~jih
osnovne zdravstvene dejavnosti, bolni{ni~ne dejavnosti in zdravil na recept Slovenija dosega podobno raven kot dr‘ave ~lanice EU (glej tabelo 3). Te dr‘ave so bile izbrane, ker imajo tri podobne sisteme zdravstvenega zavarovanja, Velika Britanija pa kot predstavnica dr‘avnega sistema zdravstvenega varstva. Slabost sedanjega planiranja je v tem, da metodologija ni dovolj strukturirana. Upo{teva le zdravni{ko demografijo in splo{no populacijo na drugi strani. V obstoje~o metodologijo bi bilo potrebno vklju~iti funkcionalne parametre, kot so ~as, potreben za bolnika, za posamezno diagnozo, za postopek, za specialnost in razli~ne kombinacije, poleg tega pa {e druge parametre dostopnosti. Sistem financiranja dejavnosti naj bi nadalje stimuliral bolj produktivno naravnano delo.
Od leta 1992 dalje je bila sprejeta zakonodaja, ki ureja razli~na podro~ja zdravstvenega varstva: Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki med drugim ureja sistem zdravstvenega varstva ter nosilce dru‘bene skrbi za zdravje (13). Republika Slovenija uresni~uje svoje naloge na podro~ju zdravstvenega varstva tudi s tem, da na~rtuje zdravstveno varstvo in dolo~a strategijo razvoja zdravstvenega varstva. Za uresni~evanje te in {e drugih nalog (4.~len) deluje pri Vladi Republike Slovenije Svet za zdravje. Predlagatelji predpisov in razvojnih planov zdravstvenega varstva so dol‘ni obravnavati predloge, pobude in mnenja Sveta za zdravje ter do njih zavzeti stali{~a, z njimi pa seznaniti Dr‘avni zbor Republike Slovenije. Zakon o zdravni{ki slu‘bi opredeljuje zdravnika kot temeljnega odgovornega nosilca opravljanja zdravstvene dejavnosti (14). Zdravni{ka slu‘ba se opravlja na zdravni{kih delovnih mestih v okviru mre‘e javne zdravstvene slu‘be in zunaj nje. Zdravni{ka delovna mesta v okviru mre‘e javne zdravstvene slu‘be se razporedijo po obmo~jih in po specialisti~nih podro~jih tako, da se zagotovi prebivalcem ~im bolj enaka dostopnost do kakovostnih zdravstvenih storitev. Zdravni{ka delovna mesta se v mre‘i javne zdravstvene slu‘be prerazporedijo po strokovnih podro~jih: v javnih zavodih, pri drugih pravnih osebah s koncesijo in pri zasebnikih s koncesijo. Razpored zdravni{kih delovnih mest v mre‘i javne zdravstvene slu‘be dolo~i minister, pristojen za zdravje. Zdravni{ka zbornica Slovenije (ZZS) v zvezi z razporedom zdravni{kih delovnih mest v mre‘i javne zdravstvene slu‘be spremlja zasedenost zdravni{kih delovnih mest, nezaposlenim zdravnikom posreduje informacije o prostih zdravni{kih delovnih mestih, delodajalcem pa informacije o nezaposlenih zdravnikih,
100
Zdrav Var 2006; 45
daje mnenje o podeljevanju koncesij zasebnikom, v skladu s potrebami in starostno strukturo zdravnikov posameznih strok na~rtuje in odobrava specializacije. Tako je ZZS klju~no soudele‘ena pri na~rtovanju zdravni{kih delovnih mest, predvsem ob opredelitvi razvojnih vpra{anj, kot so mre‘a specializantskih delovnih mest.
Dejansko stanje. V Sloveniji sorazmerno dobra razpr{enost zdravstvene slu‘be po terenu omogo~a lahko fizi~no dostopnost storitev osnovnega zdravstvenega varstva kot tudi ambulantne specialisti~ne in bolni{ni~ne dejavnosti. Seveda dober vtis poslab{ujejo problemi pri zagotavljanju ustreznega obremenjevanja kadrov in celo pokrivanje obstoje~ih delovnih mest v nekaterih predelih Slovenije. Pri pregledu zdravstveno statisti~nih podatkov, kot tudi v stali{~nih javnomnenjskih raziskav, lahko ugotovimo, da se povpra{evanje po zdravstvenih storitvah v Sloveniji pove~uje. K temu je poleg lahke dostopnosti izvajalcev zdravstvene dejavnosti prispeval tudi na~in financiranja zdravstvene dejavnosti, kakr{en je v veljavi od leta 1993. Za zavarovalni{ke sisteme, kakr{nega smo uvedli tudi v Sloveniji z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, je namre~ zna~ilno ve~je povpra{evanje po zdravstvenih storitvah kot v dr‘avah s sistemom nacionalnega zdravstvenega varstva (15). Tako stanje zrcali povpra{evanje po kurativnih storitvah. Preventivni pregledi pri osebnem zdravniku ka‘ejo pri odrasli populaciji {e nadalje trend zni‘evanja. Za preventivni obisk se odlo~i komaj vsak deseti (16). V zunajbolni{ni~ni dejavnosti smo leta 2000 ugotavljali povpre~no 7,4 obiska na prebivalca, kar je bilo skoraj 25% ve~ kot leta 1990. Ta {tevilka vklju~uje vse obiske na vseh ravneh dejavnosti. Od tega jih pribli‘no polovica odpade na primarno raven, pribli‘no ena tretjina pa na specialisti~no. V zadnjih desetih letih se je {tevilo obiskov nenehoma pove~evalo. Stanje pri otrocih je nekoliko bolj{e glede preventivnih pregledov. Upo{tevati je seveda potrebno, da je pri tej populaciji v veljavi aktiven pristop z vabilom in rednimi preventivnimi pregledi. Po drugi strani pa se je {tevilo kurativnih pregledov otrok od 1. do 6. leta starosti v zadnjem desetletju pove~alo kar za 14% (17). Pri {olajo~ih je v istem ~asu pri{lo do upada {tevila preventivnih pregledov, in sicer kar za ~etrtino. Pri odraslih prebivalcih ugotavljamo postopno umirjanje rasti {tevila pregledov v dejavnosti splo{ne medicine in ustalitev na pribli‘no 3,75 pregleda na prebivalca. Med vzroki za tako veliko {tevilo obiskov velja omeniti predvsem dobro dostopnost storitev primarnega zdravstvenega varstva, ve~jo zahtevnost bolnikov, predvsem za specialisti~ne storitve, postopno ve~je zavedanje o pomenu lastne
skrbi za zdravje, kot tudi ukinitev kakr{nih koli dopla~il v osnovni zdravstveni dejavnosti leta 1993. Seveda ima tako veliko {tevilo obiskov pomembne negativne u~inke. Najbolj o~itna posledica je kraj{anje ~asa na posamezen stik med zdravnikom in bolnikom. Ena od posledic, ki jo ka‘e posebej poudariti, je hitro nara{~anje {tevila napotitev k specialistom po kurativnih obiskih pri zdravnikih splo{ne oziroma dru‘inske medicine (16). Do 90. let je bil dele‘ napotitev sorazmerno stabilen in se je gibal do 5%. Po hitri rasti v drugi polovici 90. let smo dosegli raven 15%. V istem ~asu se {tevilo neposrednih napotitev v bolni{nico ni zna~ilno pove~alo. Osnovna zdravstvena dejavnost se je v zadnjem desetletju kljub kadrovskim te‘avam v zdravstvu vseeno nekoliko okrepila, kar se ka‘e v zmanj{anju {tevila prebivalcev na zdravnika v posamezni dejavnosti. Tako je v dejavnosti zdravstvenega varstva otrok {tevilo otrok na zdravnika v dejavnosti v 90. letih upadlo za 10% in je leta 1999 zna{alo 906 otrok na zdravnika (17). @al so prisotne velike razlike po obmo~jih celo v razmerju do 1:2. Podoben je bil tudi razvoj na podro~ju zdravstvenega varstva {olskih otrok in mladine, kjer se je {tevilo otrok na zdravnika zmanj{alo od skoraj 2700 v za~etku 90. let na pribli‘no 2200 leta 1999. Na podro~ju splo{ne medicine se je pomembno izbolj{ala tako splo{na kadrovska zasedenost dejavnosti, saj se je {tevilo zdravnikov v zadnjem desetletju pove~alo za tretjino. Poleg tega se je pove~ala tudi strokovna usposobljenost zaradi intenzivnega izvajanja programa specializacije splo{ne oziroma dru‘inske medicine. Zanimivo je, da so se na podro~ju splo{ne medicine zmanj{ale razlike med obmo~ji (11). Uporaba zdravstvene slu‘be in primerjave z drugimi dr‘avami za zunajbolni{ni~no dejavnost po {tevilu obiskov Slovenijo uvr{~a na povpre~no raven med srednje- in vzhodnoevropskimi dr‘avami (povpre~je le-teh je 7,6). Primerjava z dr‘avami ~lanicami EU poka‘e, da je ve~ obiskov le v Belgiji (7,7) (18). To pomeni, da so se za Slovenijo uvrstile tako dr‘ave brez omejitev pri dostopu do specialisti~nih storitev, kot sta npr. Francija ali Nem~ija, kot tudi, in {e bolj izrazito, druge dr‘ave, ki imajo uveljavljen ‘vratarski sistem’ na ravni zdravnika splo{ne medicine oziroma dru‘inskega zdravnika. Pri vratarskem sistemu je za vse nadaljnje napotitve k specialistom potrebna odobritev s strani zdravnika splo{ne ali dru‘inske medicine. Slednje je pomembno zato, ker je ravno vratarski sistem v~asih tar~a kritik kot vzrok za veliko {tevilo obiskov. Sicer pa so v prej omenjeni anketi vratarski sistem bolniki v Sloveniji podprli. Podobno pa je pokazala tudi analiza istega vpra{anja s pomo~jo ciljnih skupin v letu 2001 (19). Bolni{ni~no dejavnost v zadnjem obdobju
Grmek-Ko{nik I., Albreht T. Na~rtovanje {tevila zdravnikov in zobozdravnikov v zdravstvu - metode, uporabnost, ...
101
zaznamuje pove~evanje intenzivnosti dela, in sicer predvsem ve~ji obrat bolnikov. ^e pogledamo fizi~ne kazalce o delu bolni{nic, potem lahko vidimo postopno pove~evanje stopnje hospitalizacije (8% v desetih letih) do konca 90. let. Od tedaj dalje se ne pove~uje ve~ in je {e vedno ni‘ja kot v {tevilnih dr‘avah ~lanicah EU. Hkrati s tema dvema kazalcema se je skraj{alo tudi povpre~no trajanje hospitalizacije, in sicer od pribli‘no 12 dni leta 1990 na dobrih 9 v letu 1999. [e vedno pa je to trajanje dalj{e kot v primerljivih dr‘avah. Zanimivo je tudi gibanje stopnje hospitalizacije po spolu. Medtem ko sta bila spola na za~etku 90. let {e prakti~no izena~ena, se je v zadnjih letih ta kazalec mnogo izraziteje pove~al pri ‘enskah (11). V Sloveniji je bil globalni nadzor nad {tevilom zdravnikov in zobozdravnikov ‘e ve~ kot 40 let precej natan~en. Nadzor se je izvajal z vpisno politiko na Medicinsko fakulteto v Ljubljani, kar je tudi edini racionalni na~in za nadzorovanje {tevila zdravnikov. To je imelo za posledico precej zmerno pove~evanje {tevila zdravnikov, saj smo podvojitev {tevila iz leta 1965 dosegli {ele 1980. Ponudba zdravnikov v nekaterih intenzivnih podro~jih zdravstvene mre‘e ni bila zadostna in se je zato pokrivala z diplomanti drugih fakultet nekdanje Jugoslavije. Leta 1999 smo imeli 220 zdravnikov na 100.000 prebivalcev, kar je primerljivo s cilji racionalnih dr‘av, kot so Velika Britanija, Kanada, ZDA in Avstralija (20). V Evropi se {tevilne dr‘ave (Italija, Nem~ija, [panija, Avstrija), ki so podpirale velike zmogljivosti svojih medicinskih fakultet, danes soo~ajo s skorajda neobvladljivim problemom zaposlovanja zdravnikov. Taki trendi so na podro~ju javne porabe popolnoma nesprejemljivi. Zato so v vseh {tirih dr‘avah morali sprejeti bolj restriktivne ukrepe glede vpisne politike na medicinske fakultete. U~inek ve~jih povojnih generacij na demografske zna~ilnosti zdravnikov in zobozdravnikov je tak, da se zdravni{ka populacija v Sloveniji postopno stara. Povpre~na starost zdravnikov se je v obdobju 1986 do 1995 pove~ala od 42 na 43,7 leta, pri ~emer so ‘enske 7 let mlaj{e, saj je njihov dele‘ v mlaj{ih starostnih skupinah bistveno ve~ji in dosega 60%. Zobozdravniki se starajo {e intenzivneje, saj se je v obdobju 1986 do 1995 povpre~na starost pove~ala od 41,4 na 47,8 leta (21). V Sloveniji je bilo v 70. in 80. letih izdelanih ve~ analiz. Leta 1973 je Ivan Kastelic opozoril na nujnost na~rtnega prou~evanja gibanja {tevila zdravstvenih delavcev (22). Tedaj so ugotavljali pomanjkanje {tevila zdravnikov, posebno v osnovni zdravstveni slu‘bi. Skupno je na za~etku leta 1973 glede na minimalne kadrovske normative primanjkovalo 226 zdravnikov
razli~nih specialnosti in 113 zobozdravnikov. Kar zadeva bolni{ni~ne dejavnosti so tedaj ugotavljali prese‘ek 186 zdravnikov, vendar pa jih je v specialisti~ni slu‘bi primanjkovalo kar 260. Tako je v zdravstvu v Sloveniji leta 1973 primanjkovalo skupaj kar 300 zdravnikov. Naslednja analiza, ki je ocenjevala mo‘nosti nara{~anja {tevila zdravstvenih delavcev za naslednje 5-letno obdobje, je bila pripravljena leta 1976, njen nosilec pa je bil prav tako Ivan Kastelic (23), Njen osnovni namen je bil pripraviti ocene pove~anja {tevila zdravstvenih delavcev za potrebe na~rtovanja. Iz podatkov o {tevilu zdravnikov in zobozdravnikov lahko vidimo, da se je {tevilo zdravnikov od leta 1980 do leta 1990 pove~alo za 1172 (32,3%) oz. je bil povpre~ni letni prirast 3,2%. Od leta 1990 do leta 2002 se je zdravni{ki stan okrepil le za 655 (12%) novih zdravnikov in zobozdravnikov oz. je bil povpre~ni letni prirast le 1%.
Sredi 80. let prej{njega stoletja sta bili na Univerzitetnem zavodu zdravstveno in socialno varstvo (UZZSV) pripravljeni {e dve analizi. Nosilec prve je bila Bo‘ena Ravnikar, ki je prvi~ natan~neje primerjala {tevil~no rast zdravstvenih delavcev s sistemom izobra‘evanja za zdravstvene poklice na vseh ravneh (24). Predstavljena je bila podrobna analiza za vse zdravstvene poklice, tudi s primerjavo z drugimi dr‘avami. V obdobju 1973 do 1983 so ugotavljali hitro rast {tevila zdravnikov prakti~no na vseh podro~jih zdravstvene dejavnosti (od 3,3 do 6,3%), razen na zavodih za socialno medicino in higieno (pri slednjih upad za 0,5%). Druga analiza iz istega obdobja, katere nosilec je bila prav tako Ravnikarjeva, je pravzaprav povzetek ugotovitev iz prej{nje analize z umestitvijo rezultatov v demografske razmere in tedanje projekcije prebivalstva Slovenije. Gradivo je pripravljeno v taki obliki, da omogo~a ravni, ki v zdravstvu in zdravstveni politiki odlo~a presojo o potrebah po vseh profilih zdravstvenih delavcev. Primerjavo med evropskimi razmerami in razmerami v Severni Ameriki dobro prikazujejo kazalci Svetovne zdravstvene organizacije ”Zdravje za vse do leta 2000”, ki se nana{ajo na preskrbljenost z zdravniki in zobozdravniki v nekaterih izbranih evropskih dr‘avah. (Tabeli 2 in 3). Slovenija ima pomemben geopoliti~ni polo‘aj v Evropi (25). Leta 1992 smo sprejeli novo zdravstveno zakonodajo. Z odprtjem meja lahko pri~akujemo, da se bodo zdravstvenim izvajalcem pokazale nove prilo‘nosti. Po mednarodnih izku{njah bodo najve~je prilo‘nosti v plasti~ni, ‘ilni kirurgiji, ortopediji, ginekologiji, rehabilitaciji, zdravili{kem zdravljenju in zobozdravstvu. Za tujce je posebej atraktivno na{e zobozdravstvo zaradi ni‘jih cen storitev.
102
Zdrav Var 2006; 45
Tabela 1. Primerjalna predstavitev podatkov iz analize (24) in dejanskega stanja {tevila zdravnikov in
zobozdravnikov. Table 1.   Comparison of active doctor and dentist workforce statistics (24).
Poklic / Profession	Analiza (24) / Analysis	Dejansko stanje / Situation on 31.12.1980	Dejansko stanje / Situation on 31.12.1990	Dejansko stanje / Situation 31.12.2002
Zdravniki v osnovnem zdravstvenem varstvu / physicians in primary health care	1165	1272	1707 (ZD)	1520 (javni / public sphere -1242 zasebniki / private sector - 278)
Zobozdravniki v osnov. zdravstvenem varstvu / dentists in primary health care	896	816	1052 (ZD)	1122 javni / public -552 zasebniki / private -570)
Zdravniki v bolnišnični in special. dejavnosti / physicians employed in hospitals and specialist	1566	1471	1935	2720
Zdravniki na zavodih za soc. med. in higieno / dentists employed in centres of social medicine and hygiene	81	71	108	95
Zdravniki SKUPAJ /TOTAL doctors	3708	3630	4802	5457
Vir: Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenija 1990 in 2002, IVZ RS / Source: Health Statistical Yearbook of the Republic of Slovenia for 1990 and 2002, Institute of Public Health of the Republic of Slovenia
Na~rtovalci zdravstvene politike morajo te prilo‘nosti vzeti v zakup in ponovno ovrednotiti zdravstvene strategije na osnovah poslovne odli~nosti in mednarodnih standardov. Mobilnost delovne sile lahko Sloveniji koristi.
V  Sloveniji bo v prihodnjih letih primanjkovalo 700 zdravnikov (17% vseh zdravstvenih delavcev). Zdravni{ke pla~e so v zadnjih letih mo~no narasle, tako da stro{ki celotne delovne sile predstavljajo 60% stro{kov bolni{ni~nega zdravljenja, leta 1993 pa so zna{ale le 40% (26). Stro{ki delovne sile so na zgornji meji. Ti stro{ki lahko dvignejo cene zdravstvenih storitev do ravni, ko za sosede ne bomo ve~ konkuren~ni. Po podatkih iz leta 2000 je v Sloveniji primanjkovalo 0,65 do 1,2% zdravnikov od vseh aktivnih zdravnikov. 3% zaposlenih zdravnikov je bilo tujcev. Skupaj je primanjkovalo 4% zdravnikov, kar ustreza eni generaciji diplomantov medicinske fakultete v Ljubljani (11).
V  ~asu prvega nacionalnega razpisa specializacij zdravnikov v letu 2003 so izvajalci zdravstvene dejavnosti za obdobje 2007 do 2010 izrazili potrebe po skupni zaposlitvi 880 novih specialistov. Zdravni{ka zbornica je v okvirih realne ponudbe zdravni{ke delovne sile pri oblikovanju dokon~nega razpisa upo{tevala {e podatke o potrebnem nadome{~anju zdravnikov za obnavljanje obstoje~e mre‘e zdravni{kih delovnih mest
glede na register zdravnikov, korekcije na osnovi podatkov o povpre~ni preskrbljenosti prebivalstva s specialisti v razli~nih slovenskih regijah in cilje plana zdravstvenega varstva, a tudi omejitve zaradi premajhnega {tevila specializacijskih delovnih mest. Tako je bilo kon~no skupno {tevilo specializacij v 1. nacionalnem razpisu 254, izkazala pa se je tudi usklajenost med Zbornico in Ministrstvom za zdravje tako glede novih pravil igre na podro~ju specializacij kot glede na~rtovanega {tevila razpisnih specializacij (27, 28).
Razpravljanje
Splo{ne ugotovitve
V preteklosti narejena {tudija je kot temeljna rezultata poudarila dvoje: prvi~, nadaljevanje nara{~anja {tevila zdravnikov v prakti~no vseh obravnavanih dr‘avah, vendar z ‘e opaznimi u~inki za zmanj{evanje {tevila vpisanih {tudentov v nekaterih med njimi; drugi~ pa, da bo t.i. “baby-boom” generacija zdravnikov, ki so vstopili v velikem {tevilu v dejavno poklicno ‘ivljenje, odhajala v pokoj kmalu po letu 2000 (30). Prva ugotovitev za Slovenijo prakti~no ne velja, saj je vpis
Grmek-Ko{nik I., Albreht T. Na~rtovanje {tevila zdravnikov in zobozdravnikov v zdravstvu - metode, uporabnost, ...
103
na Medicinsko fakulteto v Ljubljani nadzorovan (omejen) ‘e ve~ kot 30 let, zato tudi ni bilo potrebe po kakr{nih koli dodatnih ukrepih na tem podro~ju. Kar zadeva u~inek {tevil~nej{ih povojnih generacij tudi na demografske zna~ilnosti zdravnikov in zobozdravnikov, pa velja ugotoviti naslednje: pri retrogradnem pregledu podatkov ugotovimo, da se zdravni{ka populacija v Sloveniji postopoma, vendar zanesljivo, stara. To nam poka‘ejo analize starostnih skupin in povpre~na starost slovenskih zdravnikov.
V Sloveniji je globalni nadzor nad {tevilom zdravnikov in zobozdravnikov ‘e ve~ kot 30 let precej natan~en. Pri tem so kazalci {tevila zdravstvenega osebja v primerjavi z dr‘avami Srednje in Vzhodne Evrope bistveno bolj ugodni. V glavnem se je nadzor izvajal z vpisno politiko Medicinske fakultete v Ljubljani, kar je tudi edini racionalni na~in nadzora nad {tevilom zdravnikov. To je imelo za posledico precej zmerno pove~evanje {tevila zdravnikov, saj smo podvojitev {tevila iz leta 1965 dosegli {ele leta 1980 (Tabela 2). Ponudba zdravnikov je bila v nekaterih intenzivnih fazah {irjenja zdravstvene mre‘e nezadostna in se je zato
pokrivala z diplomanti drugih fakultet nekdanje skupne dr‘ave. V vsakem primeru smo v Sloveniji ohranili tak nadzor nad {tevilom zdravnikov, ki nas uvr{~a med dr‘ave z zelo urejenim sistemom. Tako smo leta 1997 imeli 224 zdravnikov na 100.000 prebivalcev, kar je primerljivo s cilji, ki si jih postavljajo dr‘ave z racionalnim pristopom k zdravstvenemu varstvu, kot so Velika Britanija, Kanada, ZDA in Avstralija (31). V Evropi se {tevilne dr‘ave, ki so podpirale velike zmogljivosti svojih medicinskih fakultet, danes soo~ajo s problemom zaposlovanja zdravnikov. Med temi velja omeniti predvsem {tiri dr‘ave: Italijo, Nem~ijo, [panijo in Avstrijo. Vse {tiri so imele veliko {tevilo diplomantov, ki je temeljilo na razmahu zdravstvenega varstva v teh dr‘avah v 60. in 70. letih, danes pa so te {tevilke bistveno prevelike. V pogojih gospodarske recesije in neogibne racionalizacije so tak{ni trendi nesprejemljivi. Tako je zna{al prirast zdravni{ke delovne sile leta 1999 v Nem~iji kar 5,5%, kar je ve~ od gospodarske rasti v tej dr‘avi. Zato so v vseh {tirih dr‘avah morali sprejeti bolj restriktivne ukrepe glede vpisne politike na medicinske fakultete.
Tabela 2. Diplomanti medicinske fakultete - zdravniki in zobozdravniki. Table 2.   Graduates from the Faculty of Medicine - doctors and dentists.
Leto/Year	Diplomanti-zdravniki / Medical graduates	Diplomanti-zobozdravniki / Dental graduates
1986	91	33
1987	138	17
1988	124	31
1989	114	27
1990	127	33
1991	112	29
1992	105	31
1993	125	27
1994	108	38
1995	157	41
1996	140	25
1997	119	41
1998	125	38
1999	136	16
2000	105	43
2001	122	43
2002	151	30
Vir: Zdravstveni statisti~ni letopis 2002 (29) / Source: Health Statistical Yearbook 2002 (29)
104
Zdrav Var 2006; 45
Analize, ki so bile opravljene v pripravah planskih gradiv za Dr‘avni zbor, predvidevajo mnogo bolj umirjeno rast {tevila zdravnikov in zobozdravnikov, kot pa smo ji bili pri~a v preteklih treh desetletjih. Predvidena rast povpra{evanja po zdravnikih je na ravni 0,5% letno. To je minimalna rast, zasnovana na trendih zadnjih let, ob upo{tevanju rasti povpra{evanja glede na demografske zna~ilnosti prebivalstva Slovenije - bistveno zmanj{anje {tevila rojstev in staranje prebivalstva. Kot je razvidno iz predvidevanj, ki jih uporabljamo, bodo klju~ni dejavnik v definiranju potreb po zdravnikih demografski kazalci zdravni{ke populacije same (21). V zadnjih letih se v Sloveniji ob nadaljnji veljavi stati~nega modela rasti zaposlovanja in obsega
zdravstvene dejavnosti ‘e ka‘e pomanjkanje zdravnikov. Vzroki za to so: spremenjena zakonodaja s strani EU glede dovoljenega dela zunaj rednega delovnega ~asa, ki dovoljuje manj{e {tevilo de‘urnih ur, ~eprav je treba zagotavljati 24-urno urgentno slu‘bo. Pribli‘no dve tretjini zdravnikov je ‘ensk, zato so v reproduktivni dobi ve~ let odsotne. Trajanje specializacij se je v zadnjih letih podalj{alo s 4 let na 6 let. Specializacija lahko zajame tudi del sekundarijata, zato gre trenutno za enoletni primanjkljaj specialistov razli~nih specialnosti. Zdravniki, starej{i od 50 let, so po delovni zakonodaji opravi~eni od no~nega dela in stanja pripravljenosti. Sedanja specializacija splo{ne oz. dru‘inske medicine je pridobila novo obliko, ki
Tabela 3. Klju~ni kazalci slovenskega zdravstvenega sistema v primerjavi z nekaterimi drugimi evropskimi dr‘avami (Avstrija, Nem~ija, Nizozemska, Velika Britanija in dr‘avami EU).
Table 3. Key health care indicators for Slovenia and several other European countries (Austria,Germany, the Netherlands, Great Britain and EU member countries).
	Enota / Unit	SI /SI	A/A	ZRN/GER	NL/NL	VB/GB	EU /EU
Zmogljivosti in izraba / Supply and utilization		1997	1997	1997	1997	1997	1996
Zdravniki na 1.000 preb. / Physicians per 1000 population	Število	2.24	3.60	3.45	1.80	1.53	3.46
Spi. zdravniki na 1.000 preb. / GPs per 1000 population	Število	0.7	0.5	0.7	0.8	0.6	1.00
Obiski na prebivalca /Visits per nhabitant	Število	6.4	6.3	13.0	5.9	5.9	7.3
Zobozdravniki na 1.000 preb. / Dentists per 1000 population	Število	0.64	0.48	0.76	0.52	0.32	0.68
Farmacevti na 1.000 preb. / Pharmacists per 1000 population	Število	0.34	0.55	0.57	0.17	0.36	0.78
Predpisani zavitki zdravil na prebivalca / Drugs prescribed per inhabitant	Število	15.60	17.20	11.60		9.80	
Bolnišnične postelje na 1.000 preb. / Hospital beds per 1000 population	Število	5.8	8.9	9.4	5.5	4.9	7.3
Bolnišnično zdravljenje na 1.000 preb. / Hospital admissions per 1000 population	Število	16.9	24.6	20.8	10.5	17.1	19.0
Povpr. trajanje boln. zdravljenja / Average hospital stay	Dnevi	10.0	10.8	12.5	14.3	9.0	11.0
Stopnja zasedenosti / Bed ocupancy	%	80.2	81.3	76.2	74.7	84.9	77.1 A
Boln. osebje na posteljo / Hospital staff per bed	Število	1.7	1.8	1.5	2.1	2.9	
Boln. postelje za akut, primere na 1.000 preb. / Acute hospital beds per 1000 population	Število	4.8	5.6	6.6	3.6	2.2	4.5
Vir: nacionani program zdravstvenega varstva Republike Slovenije - zdravje za vse do leta 2004 (31) / Source: National Health Care Programme of the Republic of Slovenia: Health for all by 2004 (31)
Grmek-Ko{nik I., Albreht T. Na~rtovanje {tevila zdravnikov in zobozdravnikov v zdravstvu - metode, uporabnost, ...
105
zahteva ve~ kro‘enja in odsotnosti z dela. V obdobju prehoda je na {tevilo tistih kolegov, ki delajo z bolniki, vplivalo {e nekaj drugih dejavnikov. Pove~alo se je {tevilo zdravnikov, zaposlenih zunaj javne zdravstvene mre‘e, pove~ale so se mo‘nosti za zasebno delo v zdravstvu, pomembno {tevilo zdravnikov je zaradi bolj{ih pogojev poiskalo zaposlitev v novoustanovljenih predstavni{tvih mednarodnih farmacevtskih podjetij. V primerjavi z drugimi evropskimi dr‘avami imamo prakti~no najmanj{e {tevilo zdravnikov na enoto prebivalstva. Zaradi spremenjene zakonodaje o delovnem ~asu bo potrebno delo zdravnikov prek rednega ~asa dejansko zmanj{ati. Nujno bo potrebno pove~ati tudi obseg programa dolo~enih dejavnosti. Ob nadaljevanju sedanjih trendov povpra{evanja po zdravni{kih in zobozdravni{kih storitvah in ob vpisu na obe fakulteti lahko ocenimo, da se bo vsaj {e nekaj let nadaljeval trend zmanj{evanja preskrbe z zdravniki.
V  sodobnem planiranju kadrov je neobhodna ra~unalni{ka tehnologija. V razvoju ra~unalni{kega sistema izvajalcev zdravstvenega varstva Slovenije so uporabili metodo informacijskega in‘eniringa, to je zbirko orodij in tehnik za planiranje, analize, oblikovanje in sestavo informacijskih sistemov (32). Mre‘a izvajalcev zdravstvenega varstva je arhitektonsko povezana v Zavodu za zdravstveno zavarovanje in In{titutom za varovanje zdravja, tako da je uporaba baze dvotirna. V ZZZS slu‘i kot referen~na baza za operativno delo, v IVZ RS pa kot skladi{~e podatkov. Z zdru‘itvijo mre‘e ZZZS in IVZRS smo sposobni pripraviti hitre analize v kratkem ~asu in tudi obnavljati podatke, kar je vsekakor prednost.
Zaklju~ki
V zadnjih 20 letih je bilo povpra{evanje po zdravnikih v Sloveniji neustrezno glede na poklicno demografske podatke zdravnikov in zobozdravnikov, splo{no populacijsko demografsko dinamiko in razvoj novih zdravstvenih tehnologij.
V  prihodnjih letih bodo {tevilo aktivnih zdravnikov v glavnem zagotavljali diplomanti Medicinske fakultete v Ljubljani in po nekaj letih tudi Medicinske fakultete v Mariboru, okrog 4-8% zdravniki iz tujine, ki se bodo zaposlili v Sloveniji.
Trenutno stanje na~rtovanja kadrov v zdravstvu {e vedno ni optimalno. Ministrstvo za zdravje RS, Zdravni{ka zbornica RS, Zavod za zdravstveno zavarovanje RS sogla{ajo z ustanovitvijo nacionalne komisije, ki bo pregledovala in koordinirala delo na tem
podro~ju. Konflikti med vpletenimi nastajajo predvsem zaradi nejasnih pristojnosti. Potrebno bo jasneje opredeliti vloge vseh vpletenih, to so Ministrstvo za zdravje RS, Zdravni{ka zbornica RS in Zavod za zdravstveno zavarovanje RS.
Literatura
1.   Ryde K. Planning the medical workforce. BMJ Classified 1999; 2-3.
2.   Statisti~no poro~ilo o delu zdravstvene slu‘be v SR Sloveniji za leto 1965. Zavod SRS za zdravstveno varstvo v Ljubljani, Ljubljana, decembra 1966.
3.   Poro~ilo o delu zdravstvenih dejavnosti leta 1984 v SR Sloveniji. Zdrav Var 1985; Suppl : 502-515.
4.   Mossberg WH. Medical Manpower Needs at Home and Abroad. Neurosurgery 1992; 30(4): 639-649.
5.   Domenighetti C, Casabianca A. Economie Sanitaire, incertitude et induction de la demande par le medecin. Schweiz Med Wochenschr 1995; 125: 1969-1979.
6.   Fry J. How many physicians? An enigmatic dilemma. J Roy Soc Med 1994; 87: 1-2.
7.   Ryten E. Physician Workforce and Educational Planning in Canada: Has the Pendulum Swung too far? Can Med Assoc J 1995; 152(9): 1395-8.
8.   Leeder SR. Australian medical svhools intake: threats to student numbers. Med J Aust 1995; 163: 324-325.
9.   Hugenholtz H. The Canadian Health Care System in the Nineties. Clin Neurosurg 1994; 41: 392-411.
10. WHO Health for All Database
11. Reinhardt UE. Health Manpower Forecasting: The Case of Physician Supply. V: Ginzberg E. Health Services Research, key to health policy. Cambridge: Harvard University Press, 1991: 234-284.
12.  Population projections 2004-2050: EU25 population rises until 2025, then falls. Working age population expected to decrease by 52 million by 2050. Eurostat News Release 48/2005, 8 April 2005: http://epp.eurostat.cec.eu.int/pls/portal/docs/page/ pgp_prd_cat_prerel/pge_cat_prerel_year_2005/ pge_cat_prerel_year_2005_month_04/3-08042005-en-ap.pdf.
13. Albreht T. Klazinga N. Health manpower planning in Slovenia: A policy analysis of the changes in roles of stakeholders and methodologies.J Health Polit Policy Law 2002; 27: 1001-22.
14. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju Ul RS 2004; 20: 2212-27.
15. Zakon o zdravni{ki slu‘bi. Ul RS 2003; 45: 5172-80.
16. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Uradni list Republike Slovenije.
17. SJM 1999/2: Stali{~a o zdravju in zdravstvu. Center za raziskovanje javnega mnenja in mno‘i~nih komunikacij, IDV, Fakulteta za dru‘bene vede, Ljubljana, 1999.
18. Zdravje v Sloveniji 1990-1999. Zdravstveno varstvo, Suppl., letn. 40. Ljubljana: In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 2001. 110 str.
19. Albreht T, ^esen M, Hindle D, Jakubowski E, Premik M, Toth M, Petric V K (ur.). Health care systems in transition : Slovenia, (European observatory on heatlh care systems, Vol. 4, No. 3). Copenhagen: European Observatory on Health Care Systems,
20.Projekt Future Patient v Sloveniji - Poro~ilo o ciljnih skupinah, Projektna skupina na In{titutu za varovanje zdravja Republike Slovenije, Ljubljana, 2001.
106
Zdrav Var 2006; 45
21. Slovenia 1997. HFA indicators. Copenhagen: WHO, 1999.
22. Albreht T. Analiza profesionalne demografije zdravnikov in zobozdravnikov v Sloveniji 1986 do 1995 z ocenami za obdobje 1996 do 2010. Zdrav Vestn 1999; 68: 647-53.
23. Kastelic I, Schlamberger K. [tevil~ni primanjkljaj zdravstvenih kadrov v lu~i kadrovskih regulativov (stanje 1.1.1972 in 1.1.1973). Zavod SR Slovenije za zdravstveno varstvo v Ljubljani, Ljubljana, 20.9.1973.
24. Kastelic I, Neubauer R, Schlamberger K, Er‘en N. Mo‘nostni {tevil~ni porast zdravstvenih kadrov v SR Sloveniji od leta 1976 do 1980, z vpogledom v {tevil~ni porast kadrov v obdobju od 1970. do 1975. leta. Zdravstveno varstvo, posebna publikacija {t.12/76. Zavod SR Slovenije za zdravstveno varstvo, Ljubljana, oktober 1976.
25. Ravnikar B, Kastelic I, Er‘en N, [egula I. Na~rtovanje {tevil~ne rasti zdravstvenih kadrov v SR Sloveniji do leta 2000 ob usklajevanju potreb in mo‘nosti izobra‘evanja. Zdravstveno varstvo, posebna publikacija {t. 1/86. Univerzitetni zavod za zdravstveno in socialno varstvo, Ljubljana, 1986.
26. Albreht T. Opportunities and challenges in the provision of cross border care: View from Slovenia. Eurohealth 2002; 8 (4): 1-3.
27. Poslovno poro~ilo za leto 1993. Novis 1994; XXI (3 April 1994): 3-7.
28. Fras Z. Prvi nacionalni razpis specializacij zdravnikov – kon~no realnost. Isis 2003; 7: 25-36.
29. Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenija 2002, IVZ RS; 2003.
30. Saugmann P. Medical Manpower in West Europe: Towards a balance between supply and demand by the Year 2000. “Medical Manpower in Europe - From surplus to deficit?”, PWG, Florence, 1991.)
31. Nacionalni program zdravstvenega varstva republike Slovenije - zdravje za vse do leta 2004. Uradni list Republike Slovenije 2000; 49: 6650-6677.
32. Albreht T, Paulin M. National Health care Providers’ database (NHCPD) of Slovenia - Information technology solution for health care planning and management. V: Kokol, P (ur.), Zupan B (ur.), Stare J (ur.), Premik M (ur.), Engelbrecht R (ur.). Medical Informatics Europe ’99, (Studies in health technology and informatics, vol. 68). Amsterdam [etc.]: IOS Press; Tokyo: Ohmsha, cop. 1999, str. 165-170.