177
Strokovni prispevek/Professional article
SEKUNDARNA AMILOIDOZA OB CROHNOVI
BOLEZNI TER NEFROTIČNI SINDROM:
PRIKAZ PRIMERA
SECONDARY AMYLOIDOSIS WITH CROHN’ S DISEASE AND NEPHROTIC SYNDROME:
CASE REPORT
Robert Ekart1, Sebastjan Bevc1, Davorin Dajčman3, Radovan Hojs2
1 Oddelek za dializo, Klinični oddelek za interno medicino, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
2 Oddelek za nefrologijo, Klinični oddelek za interno medicino, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
3 Oddelek za gastroenterologijo, Klinični oddelek za interno medicino, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5,
2000 Maribor
Prispelo 2003-08-04, sprejeto 2003-11-21; ZDRAV VESTN 2004; 73: 177–9
Key words: secondary amyloidosis; Crohn’s disease; pro-
teinuria; nephrotic syndrome; treatment
Abstract – Background. Amyloidosis is a group of diseases,
for which the extracellular deposition of fibrillary protein,
called amyloid, is typical. There are many kinds of amyloido-
ses. Secondary amyloidosis is connected with previously exis-
ting inflammatory disorders which also include the Crohn’s
disease. The kidneys are important target organs. Proteinu-
ria is usually the first sign of deposition of the amyloid in the
kidneys. The nephrotic syndrome is important for the progno-
sis of the disease. The treatment of the secondary amyloidosis
is limited to colhicin therapy and treatment of basic inflamma-
tory process and its complications.
Patients and methods. The 67 years old female was accepted
in hospital because of uncontrolled high blood pressure,
microcyte anemia, high levels of serum creatinine and urea.
Nephrotic syndrome was present. Kidney biopsy showed a se-
condary amyloidosis. Colonoscopy showed the signs of Crohn’s
disease of rectosigma. The patient was treated with antihyper-
tonic therapy, hydrocortisone enemas and mesalazine.
Conclusions. A rare form of secondary amyloidosis connec-
ted with Crohn’s disease was presented that had caused the
nephrotic syndrome and renal failure.
Ključne besede: sekundarna amiloidoza; Crohnova bole-
zen; proteinurija; nefrotični sindrom; zdravljenje
Izvleček – Izhodišča. Amiloidoza so raznovrstne skupine bo-
lezni, za katere je značilno zunajcelično odlaganje fibrilarne
beljakovine, imenovane amiloid. Poznamo več vrst amiloidoz.
Sekundarna amiloidoza je povezana z dosedanjimi vnetni-
mi procesi, med katere sodi tudi Crohnova bolezen. Za bole-
zenski proces sta ledvici pomemben tarčni organ. Proteinuri-
ja je največkrat prvi znak nalaganja amiloida v ledvicah, ne-
frotični sindrom pa je pomemben za napoved izida bolezni.
Zdravljenje sekundarne amiloidoze je omejeno na kolhicin
in zdravljenje osnovnega vnetnega procesa ter njegovih za-
pletov.
Bolniki in metode. Avtorji so prikazali 67-letno bolnico, ki je
bila zdravljena zaradi neurejene arterijske hipertenzije, mi-
krocitne anemije, visokih vrednosti dušičnih retentov in pro-
teinurije. Ugotavljali so prisotnost nefrotičnega sindroma. Pa-
tohistološki in imunofluorescenčni izsledek ledvične biopsije
je ustrezal diagnozi sekundarne amiloidoze. Koloskopija je
pokazala znake Crohnove bolezni rektosigme. Bolnica je pre-
jemala večtirno antihipertenzivno zdravljenje, mesalazin in
hidrokortizonske klizme.
Zaključki. Predstavili smo primer redke oblike sekundarne
amiloidoze, povezane s Crohnovo boleznijo, ki je povzročila
nefrotični sindrom in ledvično odpoved.
Uvod
Amiloidoza so raznovrstne skupine bolezni, za katere je zna-
čilno zunajcelično odlaganje fibrilarne beljakovine, imenova-
ne amiloid (1). Različne vrste amiloidoze razlikujemo glede
na proteinski predhodnik amiloida. Klinično sta najpomemb-
nejši in najpogostejši amiloidoza AL in amiloidoza AA. Amilo-
idozo AL najdemo največkrat v sklopu primarne amiloidoze,
plazmocitoma ali B celičnega limfoma, proteinski predhodnik
so lahke verige imunoglobulinov. AA amiloidozo poznamo
kot sekundarno ali reaktivno amiloidozo in je posledica osnov-
ne vnetne bolezni. Le-to je potrebno iskati med kroničnimi
vnetnimi boleznimi, okužbami in malignimi boleznimi. Kli-
nična slika amiloidoze je odvisna od prizadetosti organa, v
katerem se amiloid nalaga. Pri AA amiloidozi je to pogosto
ledvica. Prizadetost se kaže s proteinurijo, lahko nefrotičnim
sindromom in ledvično odpovedjo. Sum na amiloidozo lah-
ko postavimo na podlagi klinične slike, potrdimo pa jo z bio-
psijo prizadetega organa (ledvice, črevesna sluznica, podkož-
no trebušno maščevje itd.) (1–4).
ZDRAV VESTN 2004; 73: 177–9
178 ZDRAV VESTN 2004; 73
Prikaz bolnice
67-letna bolnica je bila sprejeta na nevrološki oddelek zaradi zastoj-
nih papil, ki jih je ugotavljal okulist, h kateremu je bila napotena zara-
di opažanja črnih kolobarjev pred očmi, meglenega vida ter pogo-
stejših glavobolov. Na nevrološkem oddelku so ugotovili prisotnost
centralne levostranske pareze obraznega živca, ostali nevrološki sta-
tus je bil brez posebnosti. Ugotavljali so visoke vrednosti krvnega
tlaka (190/100 mm Hg), v laboratorijskih izvidih pa so od normale
odstopali: mikrocitna anemija (hemoglobin 94 g/l, MCV 72,6 fl), povi-
šane vrednosti dušičnih retentov (kreatinin 222 µmol/l, sečnina 18,8
mmol/l), lipidov (holesterol 7,09 mmol/l, trigliceridi 2,81 mmol/l) ter
proteinurija (semikvantitativno 3+).
Zaradi ureditve krvnega tlaka in opredelitve ledvične bolezni je bila
bolnica premeščena na Oddelek za nefrologijo. Ob premestitvi smo
opazovali izrazito bledico kože in vidnih sluznic, dobro vtisljive preti-
bialne edeme obeh spodnjih okončin in visok krvni tlak (do 210/100
mm Hg). Bolnica je navajala pogostejše neboleče, nepekoče mikcije
brez vidnih sprememb urina. Večkrat je odvajala tekoče blato. Krvi na
blatu ali črnega blata ni opažala. V laboratorijskih izvidih je bila prisot-
na mikrocitna anemija (hemoglobin 94 g/l, MCV 71,4 fl), dušični re-
tenti so kazali trend rasti (kreatinin se je gibal od 285 do 492 µmol/l,
sečnina od 24,3 do 35,6 mmol/l). V urinu je bila prisotna proteinurija
(semikvantitativno 2+), kvantitativno je znašala od 0,70 do 5,55 g/dan.
V elektroforezi serumskih beljakovin je bila prisotna zmanjšana kon-
centracija albuminov, koncentraciji alfa 2 in beta globulinov sta bili
zvečani, kar je značilen izvid za nefrotični sindrom. Elektroforeza urin-
skih beljakovin je ustrezala mešani proteinuriji. Vrednosti sestavin
komplementa in krioglobulinov so bile v mejah normale. Protitelesa
proti jedrnim antigenom (ANA), citoplazmi nevtrofilnih granulocitov
(ANCA), glomerulni bazalni membrani (GBM) ter dvojno vijačna DNK
so bila negativna. Označevalci hepatitisa A, B, C so bili negativni. Test
obremenitve z železom je pokazal slabo absorpcijo železa. Pregledi
blata na kri (hematesti) so bili vsi razen enega negativni. Ultrazvočna
preiskava ledvic in ledvičnega žilja je pokazala normalno veliki ledvi-
ci (11,5 × 4,5 cm), indeks parenhim/centralni ehogeni kompleks je bil
primeren, parenhim je bil nakazano hiperehogenejši, znakov za re-
novaskularno hipertenzijo ni bilo. Ultrazvočna preiskava srca je po-
kazala zmerno povečana oba atrija, znake koncentrične hipertrofije
levega prekata ter diastolno disfunkcijo.
Zaradi napredujoče ledvične odpovedi in nejasnega vzroka nefrotič-
nega sindroma smo po ureditvi krvnega tlaka pri bolnici opravili led-
vično punkcijo, katere izsledek patohistološke preiskave je ustrezal
diagnozi reaktivne amiloidoze.
V sklopu iskanja vzroka reaktivne amiloidoze smo pri bolnici izklju-
čili TBC, revmatoidni artritis, poliartritis, bolezen ščitnice, opravili smo
punkcijo kostnega mozga, a izvid je bil v mejah normale. Opravili
smo koloskopijo, ki je pokazala na več mestih prisotne vnetno ero-
zivne spremembe predela rektosigme, divertikulozo debelega čreve-
sa, notranje hemoroide in polip sigme. Endoskopski izvid je govoril
v prid Crohnove bolezni rektosigme. Histologija črevesnih sprememb
ni bila značilna.
Bolnico smo začeli zdraviti s hidrokortizonskimi klizmami 200 mg
dnevno v dveh odmerkih v kombinaciji z mesalazinom (1,5 g dnev-
no v treh enakih odmerkih). Krvni tlak je bil zadovoljivo urejen šele
ob večtirnem antihipertenzivnem zdravljenju; prejemala je doksazo-
sin v odmerku 10+4 mg, enalapril 20+20 mg, metoprolol 100+50 mg,
furosemid 40+40 mg, lacidipil 4 mg zvečer. Zaradi hipokalcemije, hi-
perfosfatemije in metabolne acidoze v sklopu kronične ledvične od-
povedi je bolnica prejemala še kalcijev karbonat in natrijev hidrogen
bikarbonat peroralno.
Ob kontroli pred odpustom je bila proteinurija kvantitativno 0,7
g/dan, vrednosti dušičnih retentov so bile stabilizirane (vrednost
kreatinina je bila 389 µmol/l, sečnine 27,6 mmol/l).
Razpravljanje
Sekundarna amiloidoza, s sinonimom reaktivna amiloidoza,
lahko nastane kot posledica kronične okužbe, vnetja ali mali-
gne bolezni. V nerazvitih deželah in deželah v razvoju sreča-
mo številne primere tuberkuloze, osteomielitisa in gobavosti,
ki privedejo do nastanka sekundarne amiloidoze. V razvitih
deželah pa se kot izvorne bolezni večkrat pojavljajo revmato-
idni artritis, vnetne bolezni črevesja, neoplazme in kronična
vnetja kože zaradi intravenskega vbrizgavanja droge.
Sekundarna amiloidoza in Crohnova bolezen
V prikazanem primeru je kot izvorno bolezen reaktivne ami-
loidoze endoskopist ugotovil Crohnovo bolezen, kar ni po-
gost vzrok za amiloidozo. Histološki izvid sicer Crohnove bo-
lezni ni potrdil, vendar je histologija v primeru Crohnove bo-
lezni pogosto nereprezentativna (5, 6). Prevalenco sekundar-
ne amiloidoze pri bolnikih s Crohnovo boleznijo je leta 1979
Müller ocenil na 10% (7, 8), Meyers s sod. pa je leta 1985 ugo-
tavljal le 1-odstotno prevalenco (9). Ta odstotek je po oprav-
ljenih obdukcijah občutno porasel, saj so ugotavljali prisot-
nost ledvične amiloidoze pri 29,4% obduciranih bolnikov s
Crohnovo boleznijo (9). Nizko prevalenco sekundarne ami-
loidoze je leta 1992 ugotavljal tudi Greenstein s sod., ki je med
1708 bolniki s Crohnovo boleznijo ugotavljal sekundarno ami-
loidozo le pri 22 bolnikih (1,29%) (10, 11). Povprečna starost
bolnikov v tej raziskavi je bila ob odkritju Crohnove bolezni
25 let, ob potrditvi amiloidoze pa 40 let. Čas od nastopa pri-
marne bolezni do razvoja amiloidoze je bil v povprečju 15 let.
Ob odkritju Crohnove bolezni so bili bolniki stari med 5 in 67
let, ob potrditvi amiloidoze med 20 in 71 let, čas med nasto-
pom Crohnove bolezni in amiloidozo pa je bil od 1 do 43 let
(10, 11). Analiza podatkov pokaže, da pravila glede starosti
ob nastopu Crohnove bolezni, starosti ob potrditvi sekundar-
ne amiloidoze in časa med nastopom ene in druge ni. V raz-
iskavi so ugotavljali najbolj pogosto prizadetost ledvic (81%),
zato ni presenetljivo, da je za posledicami ledvične odpovedi
umrlo več kot 36% bolnikov, vključenih v raziskavo (10, 11).
Na Crohnovo bolezen pomislimo na podlagi anamnestičnih
podatkov in klinične slike, kamor sodijo pogoste epizode
drisk, krčevitih bolečin v trebuhu, dolgotrajno vročinsko sta-
nje, melena in hujšanje. Bolezen se pojavlja predvsem med
drugim in četrtim desetletjem, nekoliko pogostejša je pri žen-
skah, zanjo so kljub zdravljenju značilni pogosti ponovni iz-
bruhi bolezni (2). Ob nastopu Crohnove bolezni pride do ak-
tiviranja številnih vnetnih celic, ki sproščajo citokine (inter-
levkin-1, interlevkin-6) (12). Sproščeni citokini vnetnih celic
spodbudijo sintezo SAA (serumski amiloid A) v jetrih (12, 13).
Jensen s sod. je ugotovil, da se koncentracija SAA v akutni fazi
vnetja lahko poveča tudi do 1000-krat (13). V poznem stadiju
akutne faze vnetja se koncentracija SAA zmanjša zaradi delo-
vanja antagonistov citokinov vnetnic. Za začetek odlaganja
depozitov amiloida je pomembna kronično zvišana koncen-
tracija SAA, saj SAA po vezavi z glikoaminoglikani in serum-
skim amiloidom P tvori depozite, ki se lahko odlagajo v različ-
nih organih (13).
Pri Crohnovi bolezni se sekundarna amiloidoza najpogosteje
pojavlja v ledvicah (35%), nadledvičnicah (25%), vranici (15%),
obtočilih (15%) in jetrih (10%) (7, 8). Glede na tarčni organ, v
katerem se amiloid odlaga, lahko ugotavljamo različne klinič-
ne znake in simptome (Razpr. 1).
Odločilna za diagnozo sekundarne amiloidoze je imunohi-
stološka analiza biopsijskega vzorca, ki lahko loči primarno
od sekundarne amiloidoze. Na podlagi imunohistološke ana-
lize biopsijskih vzorcev črevesa je Skulstad s sod. opredelil
vrsto amiloidoze v prebavni cevi (14). S pomočjo imunohi-
stološke analize biopsijskih vzorcev lahko ugotovimo vrsto
amiloidoze tudi pri ledvični bolezni (15). Rysava s sod. je v
raziskavi biopsijskih vzorcev ledvic ugotavljal ledvično ami-
loidozo pri 3,6% pregledanih biopsijskih vzorcev. Vsi bolniki,
zajeti v raziskavo, so imeli različno stopnjo proteinurije (15).
Povzamemo lahko, da je ob prisotnosti nerazjasnjene prote-
inurije ali proteinurije v nefrotičnem območju potrebno dife-
rencialno diagnostično razmišljanje tudi v smeri amiloidoze.
O pomenu proteinurije za diagnozo sekundarne amiloidoze
govori raziskava Lowdella s sod., ki so ugotovili, da iskanje
sekundarne amiloidoze ledvic ni upravičeno pri bolnikih s
kronično vnetno boleznijo črevesa brez znakov ledvične pri-
zadetosti, ki se lahko kaže tudi s proteinurijo (16).
179
Čas preživetja je pri bolnikih s primarno amiloidozo znatno
krajši kot pri bolnikih s sekundarno amiloidozo (9 proti 50
mesecev) (17). S preprečevanjem napredovanja osnovne bo-
lezni lahko pričakujemo izboljšanje klinične slike, saj so po-
novno odvzeti biopsijski vzorci pokazali pomembno zmanj-
šanje amiloidnega depozita (18).
Zdravljenje
Opisani so primeri remisije sekundarne amiloidoze ob uspe-
šnem zdravljenju okužbe ali vnetja, vendar so ti primeri slabo
podprti s kontrolnimi biopsijami prizadetih organov (4).
Zdravljenje s kolhicinom se je v raziskavi 59 bolnikov s se-
kundarno amiloidozo in ledvično prizadetostjo izkazalo za
uspešno (19). Kolhicin naj bi deloval na pozni stadij tvorbe
amiloida, vendar natančen mehanizem njegovega delovanja
še ni znan (7). Po enoletnem zdravljenju s kolhicinom so
opažali normaliziranje SAA (7). Pri poskusih na miših so
dokazali, da kolhicin zavira tvorbo faktorja spodbujanja
amiloida (amyloid-enhancing factor – AEF) in s tem zavira
nalaganje amiloida AA (4).
Znana je upočasnitev napredovanja sekundarne amiloidoze
po kirurški odstranitvi s Crohnovo boleznijo prizadetega de-
la črevesa (8). Vendar pa zaradi številnih recidivov Crohnove
bolezni in potrebe po ponovnih operacijah kirurška rešitev
ni zadovoljiva dolgoročna zaščita pred razvojem in napredo-
vanjem sekundarne amiloidoze (8). Mir-Madjlessi s sod. je pri
bolnikih s Crohnovo boleznijo in amiloidozo (zajetih je bilo
15 bolnikov) ugotavljal visoko pooperativno smrtnost (53%)
v času dveh mesecev po posegu (20).
Dokler ne bodo odkrili zdravila, ki bi selektivno zavrla pro-
dukcijo SAA v hepatocitih, bodo protivnetna zdravila in anti-
biotiki edino sredstvo za zmanjšanje koncentracije serumske-
ga SAA ter posledično za zmanjšanje nevarnosti nastanka se-
kundarne amiloidoze (21). V primeru prizadetosti ledvice za-
radi sekundarne amiloidoze v sklopu Crohnove bolezni bi
bila lahko transplantacija ledvice učinkovito zdravljenje bole-
zni. Ni znanih podatkov, da bi na transplantirani ledvici prišlo
do ponovnega odlaganja amiloida ne glede na fazo Crohno-
ve bolezni (zagon ali mirovanje) (22).
Zaključki
Namen prispevka je predstavitev bolnice z nefrotičnim sin-
dromom, ki je posledica sekundarne amiloidoze v sklopu
Crohnove bolezni. Ne glede na redkost pojavljanja sekundar-
ne amiloidoze je potrebno nanjo diferencialno diagnostično
misliti ob proteinuriji, saj veljajo ledvice za prvi tarčni organ.
Literatura
1. Ballinger A, Patchett S. Diabetes mellitus and other disorders of metabo-
lism. In: Ballinger A, Patchett S eds. Clinical medicine. 2nd ed. Philadelphia:
Saunders, 2000: 546–7.
2. Kisilevsky R. Amyloidosis. In: Rubin E, Farber JL eds. Pathology. 2nd ed. Phi-
ladelphia: Lippincott, 1994: 1163–74.
3. Kaplan-Pavlovčič S. Amiloidoza. In: Kocijančič A, Mravlje F eds. Interna me-
dicina. 1. izdaja. Ljubljana: EWO, 1993: 873–7.
4. Sipe JD, Cohen AS. Amyloidosis. In: Harrisons principles of internal medi-
cine on CD-ROM. 14th ed. Amyloidosis. 309. London: McGraw Hill, 1998.
5. Tacla M. Colonoscopy in Crohn’s disease of the colon. Arq Gastroenterol
1990; 27: 132–6.
6. Potzi R, Walgram M, Lochs H, Holzner H, Gangl A. Diagnostic significance
of endoscopic biopsy in Crohn’s disease. Endoscopy 1989; 21: 60–2.
7. Müller KM, Schwering H, Sanatger R, Lingemann B. Die sekundäre Amylo-
idose beim Morbus Crohn. Proctologie 1979; 2: 46–9.
8. Kleinhans G, Leusmann D, Pohl J, Pott G. Urologische komplikationen
beim Morbus Crohn. Z Gastroenterologie 1985; 23: 355–61.
9. Meyers S, Janowits HD. Complications of Crohn’s disease. In: A case of Amy-
loid Goiter Secondary to Crohn’s disease. J Endocrinolol 1999; 46: 179–82.
10. Greenstein AJ, Sachar DB, Panday AK et al. Amyloidosis and inflammatory
bowel disease. A 50-year experience with 25 patients. Medicine (Baltimore)
1992; 71: 261–70.
11. Habu S, Watanobe H, Kimura K, Suda T. A case of amyloid goiter secondary
to Crohn’s disease. J Endocrinolol 1999; 46: 179–82.
12. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. The gastrointestinal tract. In: Kumar V,
Cotran RS, Robbins SL eds. Basic Pathology. 5th ed. Philadelphia: Saunders,
1992: 499–501.
13. Jensen LE, Whitehead AS. Regulation of serum amyloid A protein expressi-
on during the acute-phase response. Biochem J 1998; 334: 489–503.
14. Skulstad H, Jacobsen MB, Moun B, Odegaard A. Gastrointestinal amyloido-
sis. Differential diagnosis or a complication of inflammatory bowel dise-
ase? Tidsskr Nor Laegeforen 1997; 117: 3489–91.
15. Rysava R, Metra M, Tesar V et al. Laboratory findings and serum levels of
amyloid A and soluble interleukin-2 receptors in patient with renal amylo-
idosis. Cas Lek Cesk 1998; 137: 107–9.
16. Lowdell CP, Shousha S, Parkins RA. The incidence of amyloidosis compli-
cating inflammatory bowel disease. A prospective survey of 177 patients.
Dis Colon Rectum 1986; 29: 351–4.
17. Dikman SH, Churg J, Kahn T. Morphologic and clinical correlates in renal
amyloidosis. Hum Pathol 1981; 12: 160–9.
18. Nomura S, Matsutani T, Shindo T, Kimura K, Osawa G, Kozuka K. Amyloido-
sis (AA type) with gastrointestinal involvement: resolution of gastric amy-
loid deposition in parallel with disappearance of the serum component of
amyloid A protein. Jpn J Med 1990; 29: 180–4.
19. Paydas S. Raport on 59 patients with renal amyloidosis. Int Urol Nephrol
1999; 31: 619–31.
20. Mir-Madjlessi SH, Brown CH, Hawk WA. Amyloidosis associated with Crohn’s
disease. In: Greenstein AJ, Sachar DB, Panday AK et al. Amyloidosis and
inflammatory bowel disease. A 50-year experience with 25 patients. Medi-
cine (Baltimore) 1992; 71: 261–70.
21. Marhaug G, Dowton SB. Serum amyloid A: an acute phase apolipoprotein
and precursor of AA amyloid. Baillieres Clin Rheumatol 1994; 8: 553–73.
22. Lovat LB, Madhoo S, Pepys MB, Hawkins PN. Long-term survival in systemic
amyloid A amyloidosis complicating Crohn’s disease. Gastroenterol 1997;
112: 136–65.
Razpr. 1. Odlaganje amiloida v različnih organih in pripada-
joči klinični znaki.
Table 1. Amyloid deposition in different organs and corres-
ponding clinical manifestations.
Organ Klinični znaki
Involvement Clinical manifestations
Srce motnje ritma, restriktivna kardiomiopatija
Heart rhythm disorders, restrictive cardiomyopathy
Ledvice proteinurija, nefrotični sindrom, kronična ledvična
odpoved, tromboza ledvičnih ven, tubulna okvara
Kidneys proteinuria, nephrotic syndrome, chronic kidney
failure, kidney vein thrombosis, kidney tubule failure
Prebavna cev makroglosija, driska, malabsorpcija, krvavitev
Gastrointestinal tract macroglossia, diarhea, malabsorption, bleeding
Jetra hepatomegalija
Liver hepatomegaly
Sklepi artropatija, sindrom karpalnega kanala
Joints arthropathy, carpal tunnel syndrome
Koža makule, papule, kožne krvavitve
Skin macules, waxy papules, skin bleedings
Mišice psevdomiopatije
Muscles pseudo-myopathies
Dihala lahko daje znake neoplazem
Respiratory tract possible signs of neoplasms
Vranica splenomegalija
Spleen splenomegaly
Živčevje periferne nevropatije, posturalna hipotenzija, motnje
delovanja sfinktrov
Nervous system perypheral neuropathy, postural hypotension, sphincter
disorders
EKART R, BEVC S, DAJČMAN D, HOJS R. SEKUNDARNA AMILOIDOZA OB CROHNOVI BOLEZNI TER NEFROTIČNI SINDROM: PRIKAZ PRIMERA