Podhľanjenost - peľeč pľoblem prĺ bolnikih z ľakom (ocena ľizĺka podhranjenosti kiľuľškega bolnika v anestezijski ambulanti) Nąda Rotovnik Kofiek in sodelavcí Povzetek V okviru projekta Prehranska podpora bolnika z rakom Smo na onkološkem inštitutu Ljubljana izveďli presečno studijo, s katero smo ocenili riziko podhraqienosti bolnikov. Ker nas je zanimal ľazvoj bolnišnične podhľanjenosti, smo obenem tudi primeľjali podatke, ki smo jih dobili pri oceni ľizika podhranjenosti kirurških bolnikov pri pregleđu v preoperativni anestezijski ambulanti in oceno stanja prehľanjenosti kirurških bolnikov na preoperativnem kirurškem in intenzivnem oddelku. Upoľabili smo vprašalnik za oceno rizika podhranjenosti NRS (Nutritional Risk ScreeninĐ 2002, ki ga je razvil kot predlog standardnega vprašalnik ESPEN (European Society for Parenteral and Enteĺal Nutrition). Hkĺati smo hoteli oceniti vrednost ocene Íazmerja med telesno teŽo in telesno višino (ITT), kar je v klinični praksi najpogosteje uporabljana metoda ocene staĺ{a prehraqjenosti bolnika. Rezultati naše študlje potťujejo, da je skupna ocena rizika podhĺanjenosti pri bolnikih na onkološkem inštitutu Ljubłana pozitivna pn $ % boĺnikov 45 % bolĺikov pa potľebuje takojšnjo prehransko intervencijo. ITT pa je pri l7 % bolnikov manjši kot l7 % .y anesteziološki ambulanti je ocena rizika podhranjenosti pozitivna pri 12% bolnikov, na kiĺurškem oddelku pa pri 94%, od tega 22 % bolnikov potrebuje takojšnjo prehľansko intervencijo. V anesteziološki ambulanti je le 14 bolnikov od 911 imelo ITľ < 20'5' na kiĺurškem oddelku pa9 %. Rezultati torej potrjujejo ugotovitve drugih študij' da se prehľansko stanje več kot polovice bolnikov med hospitalizacijo močno poslabša, kar predstavlja resen zdravstveni in ekonomski pľoblem. Hkĺati je jasno vidno, da je ocena prehĺanjenosti na osnovi podatkov telesne teže ĺn telesne višine bolnika nezanesljiva. Znadĺ kliničnega pomena ustrezne prehľanske podpoľe mora biti presejanje rizika pod- hĺanjenosti boĺnikov integľďen element obravnave bolnika med zdravItjenjem, zato bomo pri rutinskem anestezijskem pregĺedu na osnovi ęľašalnika NRs 2002 ocenili riziko prehĺambne ogľoŽenosti kirurških bolnikov ter ta podatek zabeteŽlh na anestezijskem listu, kaĺ bo osnova za pÍye ukĺepe prehľanske podpoľe pľi ogroŽenih bolnikih. mag.Nada Rotovnik Ko4,jek, dnmed,, spec. anestezíolog, Dragícą Kmet, dnmed., spec. anestex,íolog, Denís Mląkar Mąstnak, dipl.m.s., spec.klin.día., Maľjana Krunjec, dípl.m.s. o nko lo š ki I nštitut Lj u b lj an a 47 Rezultati raziskave pa So nam v vęliko pomoč pri nadaljnjem razvoju sistema klinične prehĺane na onkološkem inštitutu Ljubljana. Uvod Velik deleŽ hospitaliziĺanih bolnikov je podhranjen. Whirter in Pennington sta ugotovila, đa je 40 % bolnikov podhranjenih ob spľejemu v bolnišnico in da 75 % pođhra4jenih bolnikov v pľvem tednu zdrav1jeqja šę dodatno izgubi telesno teŽo. ( 1 ) Nedavna metaanaliza, v kateri so pľeučili študije prehranske podpore pľi abdominalnih kiĺurških bolnikih, bolnikih zrakom, bolnikih s kĺoničnimi bolęznimi płuč in jeter ter starostnikih' je pokazala, da prehranska podpora zmanjśa komplikacije zdravĺjenja, število infekcij, moĺtaliteto, dolŽino hospitalizacije in izboljša kakovost Živl1enja. (2) Ta raziskava potrjuje ugotovitve številnih raziskav pri kirurških bolnikih, v katęrih so prkazah, da stradanje pred operacijo poveča presnovni stres med operacijo, katabolne spremembe po operaciji so poudarjene, zmanjšana je imunska odpornost, kar vse povzroča povečano štęvilo zapletov. (3) Podhranjen kiĺurški bolnik ima torej povečan riziko komplikacij in podaljšano hospitalizacijo v primerjavi z bolniki, ki niso podhranjeni. Namen ľaziskave Ker predstavljajo posledice bolnišnične podhraĺlenosti bolnikov resen zdravstveni in ekonomski problem (4), smo na onkološkem inštitutu Ljubłana leta2004 pľičeli z izvedbo projekta Prehranska podpora bolnikov v sodelovanju z Ministrstvom za zdravje. Namęn ptve faze pĺojekta je bila ugotovitev stanja bolnišnične podhranjenosti na onkološkem inštitutu Ljubljana, v okvir katerega spadata tudi Preoperativni kiĺuľški oddelek in Intenzivni oddelek. Hkĺati smo pričeli z rutinsko oceno staĺ{a prehranjenosti kiľurških bolnikov, ki so bili pregledani v anestezijski ambulanti, z namenom: - pľepoznave bolnikov, ki so podhranjeni ali imajo povečan riziko podhranjenosti pľed spľejemom na kiĺurško zdravljęqie, - zgodnje obravnave podhľanjenosti. - prilagoditve plana zdravljenja. Gleđe na klinično prakso, v kateri pogosto ocenjujemo podhĺanjenost na osnovi telesne teže bolnika, smo Želeli pri naših bolnikih oceniti vrednost tega podatka za oceno podhĺanjenosti. Glede na to, da je razmer1e med telesno težo tn telesno višino (ITT v keĺmz) del vprašalnika zaćetnegapĺesejanja (tabelal), smo beleŽili ta podatek. 48 1. AIije ITT < 20,5? DA NE 2' Ali ję bolnik v zadnjih tĺeh mesecih nehoteno shujšal? 3. Ali seje bolnikv zadnjem tednu prehranjeval z zmanjšanimi dietnimi obroki? 4. Alije bolnik resno bolan? (ali je na intenzivnem zdravljenju, znaki in simptomi rakaste kaheksťe) Tabeĺa ]: Ząčetno pľesejanje DA, Če na kątero izmed vpľašanj odgovorimo z DA, morclmo izvesti pľesejanje, kot je pľedpisano v Thbeli 2. NE: Č9 na vsa vprušctnja odgovorimo z NE, moramo presejctnje botnika izvajati tedensko. Ce bolniką pripravljamo na težjo opeľacijo, moramo načrtovąti preventivno prehransko podporo, da bi zmanjšali tveganje zapletov. Bolniki in metode: Pri bolnikih, ki so bili 6' 12. 2004 hospitaľziľani na onkološkem inštitutu Ljubljana, smo izvedli presečno študijo, v kateľi smo ocęnili stanje prehĺanjenosti z vprašalnikom Za ocęno rizika pođhĺanjenosti NRS 2002 (Nutritional Risk Scręening). Pri bolĺikih' ki so bili hospitaliziĺani 6. 12.2004 in vprašaĺĺik zaradi objektivnih razlogov ni bil izpolnjen, smo le-tega izpolnili 7. 12.2004. Praktično hkĺati smo v časovnem obdobju (november 2004) pľičeli z rutinskim prehranskim presejanjem z istim vprašaĺĺitom pľi vseh bolnikih' ki so bili pregledani v anestezijski ambulanti. V obdobju od novembľa 2004 do maja 2005 ję bilvprašalnik izpolnjen pri 9ll bolnikih. NRS 2002 je orodje presejanja za oceno ľizika podhranjenosti, ki ga je v obliki vprašalnika razvil ESPEN (tabela 1). (4) Vprašalnik so razxil:' na osnovi anal7zę randomiziĺanih kontroliĺanih študli pľehľanskih intervencij. Z vprašaĺĺikom najpľej ocęnimo riziko podhĺanjenosti kvalitativno na osnovi štiľih vprašanj (tabela 1, priloga). Če je pľvi del presejaqja pozitiven, se prehĺanski riziko oceni z ďvema sestavinama (tabela 1): opredeli se stanje prehĺanjenosti in resnost obolenja. Pľehransko staqje se oceni s tremi spľemenljivkami: indeks telesne teŽe (ITT)' nedavna ĺzguba tęlesnę tęŽę ln vnos hĺane pred sprejemom v bolnišnico. 3 točke dobijo bolniki za zmeÍno podhranjenost: ITT < l8,5, izguba tęlesnę Íeže > 5 % v zadnjLh dvęh mesecih ali vnos hrane 0-25 % bolnikovih potreb' Z 2 tolkami se ocęni zmeľna podhľanjenosť ITT > 18'5' izguba ) 5 % telesne teŽe v zadnjih dveh 49 mesecfü ali 25-50 % vnosa hĺane glede na bolnikovę potrebe' Z l točko se oceni blaga podhĺanjenosü izguba telęsnę teže ż 5% v tręh mesecfü aľ vnos hrane 5G75% bolĺikovih potreb. Resnost obolenja pľedstavlja kazalec Za ocęno presnoYnega stresa bolezni in povečanih presnovnih potreb med boleznijo. 3 točkę dobi bolnik, ki je zdravljen na intenzivnem odelku, z dvema točkama ocenimo sredqje resno obolenje in z eno točko bolęzęn, ki jo ocenimo kot bĺago. V vprašalniku so navedeni pľimeri bolezni. Na onkološkęm inštitutu Ljubljana Smo ta dęl prilagodili najpogostejšim bolęzenskim stanjem bolnikov z rakom. Nato seštejemo točke ocene prehranskega statusa in resnosti obolenja ter dobimo oceno rizika podhranjenosti. Če je bolnik star več kot 70 let, dodamo točko. Ocena > 3 pomeni, da je bolnik podhranjen ali na meji podhranjenosti in je potrebna prehľanska obravnava. Pri bolnikih, kjer je ocęna rizika podhraqjenosti ( 3, se priporoča ponovitev presejanja 1- kĺat na teden med hospitalizacijo. Rezultati Pľesečna študija na onkološkem Inštitutu Ljubljana Ręzultati presečne študije na celotnem onkološkęm inštitutu Ljubljana (graf la), so pokazali, da je pri 253 bolnikih v 83 % prisoten ľiziko podhranjenosti inpri 45 % bolnikov je potrebna takojšnja prehranska intervencija. DeleŽ bolnikoĺ ki so imeli ITT < 20'5' je bil 17 odstoten. Gľaf Ia: Riziko prehranske ogroženosti pri bolnikih na onkološkem inšĺitutu Ęubĺjana. tr leč ali enako 3 0% ni podatka o 't7% ni bilo potrebno izpolniti tabele il manj kot 3 45% več ali enako 3 ! ni bilo potrebno izpolniti tabele I 38% manj kot 3 I ni podatka 50 rt Pľesečna študiia na kiruľškem oddelku Rezultati presečne študi|e na 64 bolnikih kirurškega oddelka (graf lb) so pokazali, da je pri 94 % hospitaliziranih bolnikov prisoten riziko podhranjenosti in pti 22 % bolnikov je potľebna takojšnja prehranska intervencija. DeleŽ bolnikoĺ ki so imeli ITt < 20'5' je bil 9 odstoten. Gľaf lb: Riziko prehranske ogroženosti pri kiľurških bolnikih. Pľesečna šfudĺia na intenzivnem odđelku Rezultati študije na intenzivnem oddelku so pokazali, da je pľi vseh bolnikih (eruf 2) prisoten riziko podhraqjenosti. Graf 2: Riziko podhľanjenosti pri bolnikih na intenzivnem oddelku. B wč ali enako 3 r manj kot 3 100% wč ali enako 3 .''..,... .1...;1,". ''': .! ĺ :.f.r.j:, 6% negatircn riziko prehrambene ogroŽenosti 22o/o već ali enako 3 E več ali enako 3 I manj kot 3 72% maĄ kot 3 tr negativni riziko prehrambene ogroŽenosti 51 Ocena rizika podhľanjenosti pri bolnikih pľegledanih v anestez[iskĺ ambulanti od novembľa 2004 ĺlo maja 2005 Pregledanihje bilo 911 bolnikov in le pri 12% (107 bolnikov) (graf3)je bila ocena rizika prehranske ogroŽenosti pozitivna. Med vsemi pľegledanimi bolniki je bilo 14 bolnikov takšnih, ki so imel ITT manjši kot 20,5. Gľaf 3: ocena izika podhranjenosti pn 911 bolnikih, ki so bili pregledanĺ v anestezfski ambulanĺi. Pri teh bolnikih smo glede na prvi del vprašalnika, kjer je ITT < 20,5, prvo vprašanje zaóeLnega presejanja zaĺiziko prehranske ogroŽenosti ocenili (tabela 1), kot bolnike s povečanim rizikom pľehranske ogroŽenosti. Pľi takšnem bolniku moľamo izvesti nada|evanje presejanja (tabela 2)' Razpľava: Rezultati presečne presejalne raziskave Za oceno rizika podhranjenosti bolnikov na onkološkem inštitutu Ljub|jana potrjujejo izsledke drugih raziskav o bolnišnični podhranjenosti (1'6). Rezultati kaŽejo, da je na onkološkem inštitutu Ljubljana pri 8 % bolnikov prisoten riziko podhľanjenosti, skoĺaj polovica bolnikov pa potrebuje posebno prehransko obľavnavo. Ti podatki so praktično enaki podatkom' ki jih je ugotovilo angleško združenje za klinično pľehrano BAPEN (7). Pri kiĺurških bolnikih je stanje sicer manj peľeče, verjetno na račun tega, da je velik deleŽ bolnic operiran zarađikarcinoma dojke, kjer pĺehľanska ogroŽenost v začetni fazibolezni ni velik problem. fl12 o/o riziko prisoten E prisoten rizĺko podhranjenosti, zato je potrebno izvesti nadaljne presajanje M negativna ocena rizika podhranjenosti Đ 88% negativna ocena 52 Motnje prehranjenosÍi Bolezensko stanje (= večje zahteve) Bľęz znakov a0 Nomalno pľehľansko stanje Brez znakov A 0 Normalno prehransko stanje Blagi znaki 1 -Izgllba teže >5 %o v treh mesecih; _ količina zaužite hĺane v preteklem tednu: 50-'75 % nomalnega obroka Blagi znaki 1 onkološki bolniki kĺonični bolniki, zlasti bolniki z akutnimi zapl.eti'. ciĺozaa' KOPB*, kĺonična hemodializa, sladkoma bolezen, popuščanje srca Zmemi znaki 2 -Izgubateże>5 %vdveh mesecih - ITT: 18,5-20,5 + slabo splošno zdravstveno stanje; -količina zaužite hľane v pľeteklem tednu: 25-50 % nomalnega obroka 7.memi znaki 2 obsežnejši kirurški poseg v trebušni votlini, KT, RT huda pljučnica Hudi znaki 3 - Izgllba teže> 50Á v eĺenl mesecu (>15 % v treh mesecih) - ITT: 18'5 + slabo splošno zdravstveno stanje; - količina zaužite hĺane v preteklem tednu: 0-25 % normalnega obroka Hudi znaki 3 bolniki na oddelku za intenzivno nego (APACHE >19) Seštevek: + Seštevek: Skupni seštevek: Staľost če >70 let, sešetevku prištejmo k 1 : skupni seštevek glede na starost Thbelą 2: Zaključno presejanje Seštevek > 3: Bolnik je na meji podhranjenosti, zato je potľebno začeti z načľtovano prehľansko podpoľo. Seštevek < 3: Bolnika je potľebno vključiti v ľedno tedensko pľesejanje. če bolnika pľipravljamo na zahtevnejšo opeľacijo, moľamo načľtovati pľeventivno pľehľansko podopoľo, da bi zmanjša|i tveganje zapletov. Podatki na intenzivnem oddelku kaŽejo, da mora biti prehranska podpora integralni del terapije vsakega bolnika, ki se zdravi na intęnziYnem odđelku' Zanimiv je ÍazkoÍak męd ITT in oceno prehľanske ogroŽenosti. Po navadi namreč Y kĺinični praksi ugotaYlamo podhranjenost ali riziko podhÍanjenosti na osnovi razmęrja med telesno teŽo in višino, ki ga lahko izrazimo tudi kot ITI. Za bolnikę, ki imajo ITT niŽji kot 20 kglmz, velja, da imajo prenizko tęlesno težo ĺn povečan nziko razvo1a protęinsko-enęrgetske podhÍaqjęnosti (8). Vendar So ugotovitve raziskav, v katerih So ugotavljali klinično upoľabnost ITl za oceno podhranjęnosti, prikazale, da ima v Angliji okoli 5 % splošne populacije ITT niŽji kot 20 kglmz, Y nekaterih drugih eYropskih držayah (Švedska, Belgija, Italija) pa je delež med 3-6 %. Pri 911r bolnikih, ki so bili pręgledani v naši anestezljski ambulanti, pa je imelo le 14 bolnikov 53 ITT niŽji kot 20,5 kglmz. Ta podatek nam pove, da je za klinično oceno podhranjenosti ocena le-tę na osnovi razmerja med tęlesno tęžo ln telesno višino kot je ITT premalo občutljiva ocena. Še več, iz tega lahko sklepamo, da je riziko podhranjenosti prav tako pogosto prisoten pri bolnikih, ki so normalno teŽki ali pa imajo prekomeľno telesno teŽo. Ugotovitve študij kažejo, da je podatek o telesni teŽi klinično pomemben zaoceno podhľanjenosti pľedvsem takĺat, ko imajo bolniki ITT niŽji kot 20 kg/m2. (8) Še posebej zanimiv ję podatek o dejanskem ľazvoju bolnišnične podhranjenosti med hospitalizacijo, kar lahko vidimo, če primerjamo podatke pľesečne presejalne študije na kiľurškem oddelku (graf lb) in rezultate ocene prehľanskega izika pri pregledu v preoperativni anestezijski ambulanti (graf 3). Res je, da v ta preopera- tivni pregled niso zajeti bolniki, ki jih anesteziologi pľegledamo, ko so Že hospitalizirani na kirurškem oddelku ali pa so urgentno operirani. Med temi bolniki je delež tistih s pozitivnim rizikom prehľanske ogroŽenosti lahko nekoliko večji. Vendar pľedstavljajo ti bolniki skupno ze|o majhen deleŽ predoperativno pľegledanih bolnikov in to, da jih v študiii nismo upoštevali, ne vpliva na pomen ľezultatov. Vsekakor so ugotovljeni podatki o bolnišnični podhranjenosti zakbljujoči, ker je vedno več dokazov, da prehranska podpora bolnika med boleznijo in zdravtjenjem: - izboliša učinęk zdravljenjabolęzni (7,9,l0), - izboljša kakovost zdrav|jenja (l1,l2), - zmanjša stroškę zdravljenja (l3,14). Keľ pa v klinični praksi na stanje prehľanjenosti vplivajo številni dejavniki, to vsekakor zahteva celostno reševanje pľoblematike bolnišnične podhranjenosti. Zato sedaj na osnovi analize zbranih podatkov na onkološkem inštitutu Ljub|ana ruzxgamo dejavnost kĺiniěnę pľehrane, ki naj bi bila integralno vpeta v vsakdanje klinično delo. Ena izmed sestavin razvoja sistema kliniěne pľehrane pri kirurških bolnikih je tudi uvedba rubrike o oceni rizika prehranjenosti v anestezijski list (tabela 3) in preventivna pľehľanska podpoľa pri vseh bolnikih, ki jih pripľavlamo na teŽje operacije' Zaključek Pikazana aĺaliza klinične pľakse potľjuje ugotovitve številnih raziskaĺ da je bolnišnična podhĺanjenost ľesen klinični pľoblem. Pľikazali smo velik razkorak med začetno oceno ľizika prehranske ogroŽenosti med pregledom kiľurškega bolnika v anestezijski ambulanti in staqjem pľehranjenosti teh bolnikov med hospitalizacijo. Keľ podhranjenost bo|nikov med hospitalizacijo zmanjša učinek 54 Tabelą 3: Anestezljskl lĺst oľrorošrr n劾Iľut LJUBIJANA Á MB U IÁN tN I I N P BEilt BDIrÁq $ Í] LIST DATUM:.......................... RR: CRP; T: Hb; INR: L: K: Kreat: BolMn ! D8 NG Sľčni infaĺ*t, u8inô pectońś srčĺa Üittlija Boloaĺ sróne mišico ali,zakĺopk Boleai ožllja Zvlśan kmi tlak Ásm Krcĺična płuěną bol%n Bolorenjetoľ Bolmi prcbavil, ulkusm boloren Bolen lcdvic sl8dkoma bolereĺ Alcrgije Rm.de t2 Rog. spl. !K titr RTCi MRSA PĺemedikaclJa NičBÜ per os po 24h zv€č€ľ prcd op.: řngmiĺ 2500 Esc x Drugo opombo iĺ zdnvib; 55 zdravljenja, poveča število hospitalizacij in podraži zdravljenje, so nujni ukĺepi uvedbe stroke kliniěne pľehľane v vsakodnevno prakso kot integralen del teĺapije bolnikov. Med osnovne ukĺepe spada pľesejanje bolnikov in pľeventivna pĺehľanska podpora pľi bolnikih, pri katerih je velika verjetnost pooperativnih zapletov. Rezultati ĺaziskave pľehranske ogroŽenosti bolnikov na onkološkem inštitutu Ljubljana pa so nam v veliko pomoč pľi nadaljnjem razvoju sistema klinične pľehrane v okviľu Pľojekta prehranske podpore bolnikov na onkološkem Inštitutu Ljublj ana. Líteľatuľa: 1. McWhiĺter JĘ Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994; 308: 945-8. 2. Stratton RJ, Gĺeen CJ' Elia M. Disease-related malnutľition: an evidence -based approach to treatment. Wallingford UK: cab International; 2003. 3. J Nygren, A Thorell, o Ljunqvist. Insulin resistancę: a maľker of surgical stress. Curľent opinion in Linical Nutrition and Metabolic Care 1999,2: 69-78 4. Gľeen CJ. Existence' causes and consequences of disease-related malnutrition in hospital and the community, and clinical and financial benefits of nutritional intęrvention. Clin Nutľ 1999; 18 (suppl 2):3-28. 5. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on a analysis of controlled clinical trials: Clin Nutr 2003; 22(3); 321-36. 6. BAPEN ľepoľt. Hospital food as treatment.: Aĺlison SP (ed)1999. ISBN l- 899467-35-1. 7. Meieĺ R, Stratton RJ. Epidemiology of malnutľition. In: Sobotka L. Basics in clinical nutrition, 2005 Galen, Praga;31-37. 8. Poweľs DA, Brown Po, Cowan GSM, Luther RW, Sutherland DA, Dľexler PG. Nutritional Support team vS non- team management of enteĺal nutritional support in a Veterans Administration Medical Centre Teaching Hospital. JPEN 1986; 10:635-638. 9. Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, Delmas PD, Vasey H, Bonjouľ JP. Dietary supplementation in eldery patients with fractured neck of the femur. Lancet 1990; 335: 1013-1016. 10. Larson J, Unosson M, Ek A-C, et al. Effect of dietary supplement on nutritional status and clinical outcome in 501 geľiatric patients: arandomized study. Clin Nutr 1990; 9:179-184. 11. Fischer GG, oppeľ FH. An interdisciplinary nutrition support team improves quality of caľe in teaching hospital. Nutr Clin Pĺact 1997; 12: 138-139. 56 12. Green CJ. Existęnce, causes and consequęnces of disease-related malnutrition in hospital and the community, and clinical and financial benefits of nutritional inteľvention. Clin Nutr 1999; 18 (suppl 2):3-28' 13. Ochoa JB, Magnusson B, Swintowsky M et al. Long term reduction in the cost of nutritional intęľvention achieved by a nutritional support sęrvice. Nutľ Clin Prac 2000; 174-180. l4.Braga M, Gianotti L. Preoperative Imunonutrition: Cost - benefit Analysis. JPEN 2005;29:1. S57- 56l. 57