ZBORNIK REHABILITACIJA PO ZDRAVLJENJU RAKA Kulturni center Laško Laško, 25. in 26. maj 2007 SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO " KANCEROLOŠKO ZDRUŽENJE" ZDRUŽENJE ZA FIZIKALNO IN REHABILITACIJSKO MEDICINO ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA INŠTITUT RS ZA REHABILITACIJO in ZVEZA SLOVENSKIH DRUŠTEV ZA BOJ PROTI RAKU v _ 20. ONKOLOŠKI VIKEND ZBORNIK REHABILITACIJA PO ZDRAVLJENJU RAKA Kulturni center Laško Laško, 25. in 26. maj 2007 20. ONKOLOŠKI VIKEND (Zbornik) Organizacijski odbor: K. Grabljevec, S. Frkovič-Grazio, S. Novakovič, B. Sedej, B. Zakotnik, J. Žgajnar Strokovni odbor: E. Brecelj, H. Burger, A. P. Fras, I. Oblak, O. Cerar, K. Groleger - Sršen Poslovni referent: V. Kaluža Lektor: M. Podgoršek Uredniki: K. Grabljevec, S. Novakovič, B. Zakotnik, J. Žgajnar Izdali: Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva, Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino Slovenskega zdravniškega društva, Onkološki inštitut Ljubljana, Inštitut RS za rehabilitacijo in Zveza slovenskih društev za boj proti raku (Vsi Ljubljana) Naklada: 300 izvodov Natisnil: Nejc d.o.o., Ljubljana, maj 2007 CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616-006:615.82/.84(063) ONKOLOŠKI vikend (20 ; 2007 ; Laško) Rehabilitacija po zdravljenju raka : zbornik / 20. onkološki vikend, Laško, 25. in 26. maj 2007 ; [uredniki K. Grabljevec ... et al.]. - Ljubljana : Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva : Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino Slovenskega zdravniškega društva : Onkološki inštitut: Inštitut RS za rehabilitacijo : Zveza slovenskih društev za boj proti raku, 2007 ISBN 978-961-6377-19-5 (Zveza slovenskih društev za boj proti raku) 1. Gl. stv. nasl. 2. Grabljevec, Klemen 232765696 VSEBINA RAK - OZDRAVLJIVA BOLEZEN Branko Zakotnik .......................................... 7 KAKOVOST ŽIVLJENJA PO (O)ZDRAVLJENJU RAKA - JE MANJ POMEMBNA OD PREŽIVETJA? Klemen Grabljevec........................................ 13 POSLEDICE PO KIRURŠKEM ZDRAVLJENJU RAKAVE BOLEZNI Erik Brecelj.............................................. 18 POZNE POSLEDICE ZDRAVLJENJA Z OBSEVANJEM Helena Barbara Zobec-Logar, Boris Jančar, Marija-Snežna Paulin-Košir, Uroš Smrdel, Vaneja Velenik, Lorna Zadravec-Zaletel.............. 22 KASNE POSLEDICE SISTEMSKEGA ZDRAVLJENJA RAKA Bojana Pajk ............................................. 34 KASNE POSLEDICE PO ZDRAVLJENJU RAKA V OTROŠTVU Lorna Zadravec Zaletel..................................... 39 PSIHOLOŠKI VIDIKI ZDRAVLJENJA IN REHABILITACIJE ONKOLOŠKEGA BOLNIKA Andreja Cirila Škufca-Smrdel ................................ 49 REHABILITACIJA BOLNIKA Z RAKOM Nataša Kos, Bogdana Sedej................................. 51 UVOD V MEDNARODNO KLASIFIKACIJO FUNKCIONIRANJA, ZMANJŠANE ZMOŽNOSTI IN ZDRAVJA TER OCENJEVANJE IZIDA V REHABILITACIJI Nika Goljar.............................................. 56 OCENJEVANJE DEJAVNOSTI IN SODELOVANJA Zdenka Pihlar............................................ 60 OCENJEVANJE KAKOVOSTI ŽIVLJENJA BOLNIKOV Z RAKOM Metka Moharič ............................................. 64 OCENJEVANJE IZIDA REHABILITACIJE PRI OTROCIH S TUMORJI Katja Groleger Sršen ...................................... 68 PRIPOMOČKI V REHABILITACIJI Helena Bürger ........................................... 72 REHABILITACIJA OSEB PO AMPUTACIJI SPODNJEGA UDA ZARADI RAKAVE BOLEZNI Metka Prešern - Štrukelj .................................... 76 REHABILITACIJA OSEB PO AMPUTACIJI ZGORNJEGA UDA Helena Bürger ........................................... 84 REHABILITACIJA ONKOLOŠKIH BOLNIKOV Z OKVARO HRBTENJAČE Rajmond Šavrin .......................................... 88 REHABILITACIJA OSEB Z MOŽGANSKIMI TUMORJI Nika Goljar, Daniel Globokar ................................ 94 CELOSTNA REHABILITACIJA OTROK Z RAKAVIMI BOLEZNIMI Hermina Damjan.......................................... 99 REHABILITACIJA PO OPERATIVNI REKONSTRUKCIJI DOJKE Urška Kidrič - Sivec .......................................106 CONCEPTS AND STRUCTURES OF CANCER REHABILITATION IN EUROPE Herman Delbrück .........................................109 REHABILITACIJA ONKOLOŠKEGA BOLNIKA NA PRIMARNEM NIVOJU Suzana Tomažič, Bojana Silič-Bauman, Marjetka Pernat, Lidija Sajko . . 113 MOŽNOSTI PO ZDRAVLJENJU RAKA V NARAVNIH ZDRAVILIŠČIH Silvester Krelj ............................................120 KREPITEV DUŠEVNOSTI BOLNIKOV Z RAKOM - PODPORA ZDRAVLJENJU, REHABILITACIJI IN KAKOVOSTI ŽIVLJENJA Vesna Radonjič - Miholič................................... 124 POKLICNA REHABILITACIJA ZBOLELIH ZA RAKOM Andrejka FaturVidetič......................................130 CELOSTNE POTREBE ONKOLOŠKIH PACIENTOV PO ZAKLJUČENEM ZDRAVLJENJU Sanja Rozman ........................................... 134 DRUGI PRISPEVKI UDELEŽENCEV REHABILITACIJA PO ZDRAVLJENJU RAKA RODIL V NARAVNEM ZDRAVILIŠČU Z NARAVNIMI DEJAVNIKI Vladimir Maganja, Marija Ocvirk.........................138 CELOSTNA REHABILITACIJA ONKOLOŠKIH BOLNIKOV (CROB) Predstavitev projekta Albert Peter Fras, Marjan Štor .......................... 139 RAK DOJK PRI ŽENSKAH IN DELAZMOŽNOST Povzetek diplomske naloge Polonca Kovačič .................................... 141 RAK - OZDRAVLJIVA BOLEZEN Branko Zakotnik Onkološki inštitut Ljubljana Uvod Želja vsakega bolnika je, da se pozdravi In v večini primerov tudi, da se vrne na svoje delovno mesto. Enako velja za bolnike, ki zbolijo zaradi raka, čeprav je bila ta bolezen v preteklosti stigmatizirana v smislu - če slučajno preživi, si zasluži, da ga invalidsko upokojimo. V Sloveniji živi danes 60.000 ljudi, ki so zboleli za rakom, večina je ozdravljenih, nekateri so še na zdravljenju. Številka se povečuje, nekaj na račun večanja incidence, nekaj pa na račun uspešnejšega zdravljenja. Po uspešnem zdravljenju, ki ne ostane vedno brez posledic, je za tako veliko populacijo izrednega pomena tudi pravočasno strokovno izvedena fizikalna, psihosocialna in poklicna rehabilitacija. Le v primeru, da je tudi ta uspešna, lahko zaključimo, da je zdravljenje uspešno v celoti. V sledečem prispevku želim opisati glavne načine zdravljenja raka, uspešnost tega zdravljenje in pogled v bodočnost, kako lahko ozdravljivost še izboljšamo. Kakšni so načini zdravljenja raka? Zdravljenje raka je kompleksno, saj pri tem sodeluje vrsta specialnosti, najpogosteje so to kirurgi, radioterapevti onkologi in internisti onkologi. Od vrste raka in od razširjenosti je odvisno, kako in v kakšnem zaporedju se bo kombiniralo zdravljenje z operacijo, obsevanjem in zdravili. Večino rakov so v preteklosti zdravili samo z operacijo, ki je bila velikokrat precej mutilantna, ni pa dosti vplivala na ozdravitev (zdravljenje osteosarkoma z amputacijo pred ero kemoterapije - ozdravljenih le 10% bolnikov). Danes je kirurgija še vedno izrednega pomena v onkologiji, prevladuje težnja po radikalnih posegih, ki naj bi kljub temu ohranjali funkcijo organov in kvaliteto življenja, seveda ob vedno večjem odstotku ozdravljenih. Prav tako je obsevanje temeljnega pomena pri nekaterih rakih, pri večini pa je v kombinaciji z ostalimi načini zdravljenja. Tako kirurgija kot obsevanje pa zdravita raka le lokalno in sama ne moreta ozdraviti bolezni v primerih, ko je ta že razsejana. O razsoju v klasičnem pomenu govorimo, ko s standardnimi diagnostičnimi postopki ugotovimo metastaze, v velikem odstotku pa gre za razsoj posameznih celic, ki se v ugodnih okoliščinah pogosto razvijejo v metastaze tudi mnogo let po primarnem zdravljen- 7 ju. Zato danes večino rakov, pri katerih s klasičnimi metodami ne dokažemo razsoja, zdravimo po primarnem lokalnem zdravljenju s tako imenovanim dopolnilnim (adjuvantnim) sistemskim zdravljenjem. Dopolnilno sistemsko zdravljenje je lahko s kemoterapijo, hormonsko terapijo in v zadnjem času tudi z novimi tarčnimi zdravili. Koliko bolnikov z rakom ozdravimo? Nekatere raka zdravimo bolj, druge manj uspešno. To je odvisno od tega, koliko je napredoval rak ob postavitvi diagnoze (stadij) in od biologije tumorja. Rak dojke: Je najpogostejši rak pri ženski, na leto v Sloveniji zboli okoli 1000 bolnic. Pri zdravljenju uporabljamo kirurgijo, obsevanje, hormonsko zdravljenje, kemoterapijo in tarčna zdravila. Ravno zaradi multimodalne terapije je postalo zdravljenje raka dojke precej zapleteno in seveda bolj uspešno. V približno desetih odstotkih odkrijemo raka dojke, ko je že razsejan, takrat večinoma operativno zdravljenje ne pride v poštev. Pri bolnicah, kjer rak ni razsejan, govorimo o zgodnjem, operabilnem raku dojke. Zdravljenje pri teh bolnicah običajno poteka tako, da bolnice najprej operiramo in nato, glede na napovedne dejavnike, dodatno zdravimo. Raziskave pa so dokazale, da je preživetje podobno, če bolnice zdravimo pred operacijo s sistemskimi zdravili, v višjem odstotku pa lahko dojko ohranimo. To prihaja v poštev pri bolnicah kjer je rak že lokalno tako razširjen, da ohranitvena operacija ni možna. S časom postaja kirurgija dojke vse manj radikalna. Poleg ohranitvene operacije dojke se z metodo pregleda varovalne bezgavke lahko izognemo tudi odstranitvi pazdušnih bezgak in s tem tudi težavam z roko po operaciji. Manjši obseg kirurgije ni vplival na slabše preživetje. Zavedati se pa moramo, da je obseg kirurgije lahko manjši le v primeru, če odkrijemo bolezen v zgodnji fazi, ko je tumor majhen in bezgavke v pazduhi niso prizadete. To lahko dosežemo le s kvalitetnimi presejalnimi programi. V vrsti držav, kjer takšni programi delujejo in kjer je tudi dopolnilno zdravljenje primerno, kljub rasti inoidenoe umrljivost pada. Eden od takšnih primerov je Anglija (slika 1). Richard Peto, 1998 Slika 1. Upadanje umrljivosti zaradi raka dojk v Angliji zaradi presejanja in uporabe učinkovitega dopolnilnega zdravljenja 8 V praksi navadno poteka zdravljenje operabilnega raka dojke na sledeče načine: operacija, s postoperativnim obsevanjem ali brez, nato lahko sledi dopolnilna kemoterapija, ki običajno traja 4-6 mesecev in/ali pri hormonsko odvisnih tumorjih hormonska terapija, ki traja ponavadi pet let, lahko tudi dlje. Bolnice, pri katerih tumorji izražajo na celični površini mebranski receptor za rastni dejavnik HER2, prejemajo še tarčna zdravila leto dni. Slika 2 prikazuje, kako se je v Sloveniji sčasoma izboljševalo petletno preživetje pri bolnicah, ki so zbolele za rakom dojke. V zadnjem petletnem obdobje pet let preživi 80% bolnic. Slika 2. Petletno relativno preživetje slovenskih bolnic z rakom dojke po obdobjih, ko so zbolele. Rak debelega črevesa in danke: Danes je to najpogostejši rak, saj zboli letno v Sloveniji približno 1200 bolnikov. Rak debelega črevesa in danke zdravimo kirurško in tudi tu se je uveljavilo dopolnilno zdravljenje s kemoterapijo, predvsem pri bolezni v III stadiju. Pri raku danke je ravno tako najpomembnejša pravilno izvedena operacija, poleg tega pa sta pomembna še obsevanje, ki se v zadnjem času uveljavlja predvsem kot preoperativno in dopolnilna kemoterapija. Prav tako kot pri raku dojke je tudi tu glavni napovedni dejavnik stadij bolezni, katerega lahko znižamo z uvedbo presejanja, kar pomembno zniža umrljivost. Slika 3 in 4. prikazujeta 5-ietno relativno preživetje za rak debelega črevesa in danke po 5-letnih obdobjih. Izid zdravljenja je pri nas slabši kot v ostalih deželah EU. Glavni vzrok je v tem, da le majhen odstotek bolnikov odkrijemo v zgodnjem stadiju bolezni. Rak pljuč: Najpogostejši rak pri moškem, letno zboli 900 moških in 200 žensk. Za razliko od prejšnjih dveh rakov pri tem zaenkrat ni dokazanih učinkovitih presejalnih metod. Od vseh rakov je najbolj povezan s kajenjem in ga lahko v veliki meh preprečimo, če ne kadimo. Uspešni programi preprečevanja kajenja v ZDA in zahodni Evropi so se že izkazali za učinkovite, saj se je tako incidenca kot umrljivost zmanjšala pri moških, ki zaenkrat predstavljajo večino bolnikov z rakom pljuč, obratno se pa dogaja pri ženskah, kjer delež kadilk ne upada. 9 93-97 98-02 moški 93-97 98-02 ženske Slika 3. Petletno relativno preživetje slovenskih bolnikov 7 rakom debelega črevesa po spolu in obdobjih, ko so zboleli. 93-97 98-02 moški 93-97 98-02 ženske Slika 4. Petletno relativno preživetje slovenskih bolnikov z rakom danke po spolu in obdobjih, ko so zboleli Podatki študije EUROCARE in podatki registra raka RS kažejo, da le okoli 10% bolnikov z rakom pljuč preživi pet let. Preživetje se med evropskimi državami ne razlikuje pomembno. 10 Ginekološki raki: Kot za rak dojke in rak črevesja velja, da je presejanje dokazano uspešno tudi za rak materničnega vratu. Poleg operacije je učinkovito obsevanje in sočasna kemoterapija. Rak telesa maternice se pojavlja pri starejših in je z operacijo in obsevanjem ozdravljiv v visokem odstotku. Petletno preživetje v Sloveniji je 82%. Rak jajčnikov odkrijemo ponavadi pozno, ko je bolezen že razsejana po trebuhu. Z radikalno operacijo po principih onkološke ginekološke kirurgije, ko je po operaciji prisoten le še mikro-skopski ostanek, lahko ozdravimo z dopolnilno kemoterapijo približno polovico bolnic. Maligni limfomi: Za Hodgkinovo boleznijo zboli letno približno 40-50 bolnikov. Incidenca ostaja približno enaka. Glavni način zdravljenja je kemoterapija, ki se kombinira z obsevanjem. Relativno petletno preživetje v Sloveniji je 85%. Incidenca nehodgkinovih malignih limfomov pa je v porastu, letno zboli že več kot 200 bolnikov. Zdravljenje je kombinirano, glavni način pa je kemoterapija v kombinaciji z monoklonalnimi protitelesi. Pred obdobjem monoklon-alnih protiteles smo ozdravili približno 57-60% bolnikov, predvidevam, da bo ta odstotek ob uporabi monoklonalnih protiteles višji. Zdravljenje malignih limfomov je precej kompleksno, zato je prav, da poteka v centrih, ki imajo izkušnje in zdravijo večje število novih bolnikov letno. Najboljše je preživetje bolnikov, ki zbolijo za rakom mod, saj je relativno petletno preživetje za obdobje 1998-2002 kar 97%. Vsi raki skupaj: Letno zboli v Sloveniji zaradi raka 10.000 bolnikov. S prihodom novih diagnostičnih možnosti in novih zdravljenj se preživetja izboljšujejo, kot prikazuje slika 5. Slika S. Petletno relativno preživetje vseh bolnikov z rakom v Sloveniji po spolu in obdobjih, ko so zboleli 11 Kaj lahko pričakujemo v bližji bodočnosti? Na sliki 5 vidimo, da se z leti preživetje bolnikov z rakom izboljšuje (pri nekaterih rakih bolj pri drugih manj) zaradi zgodnje diagnostike in učinkovitejšega zdravljenja. Nove načine zdravljenja, ki pomembno vplivajo na preživetje, smo v Sloveniji relativno hitro uvajali, šepamo pa na področju zgodnje diagnostike. Presejanje poteka le na področju raka materničnega vratu, šele uvaja se pri raku dojke in črevesnem raku. Pričakujemo lahko, da se bo z uvedbo teh pre-sejanj preživetje pri teh dveh rakih še izboljšalo. Prav tako lahko pričakujemo izboljšanje preživetja z boljšo dostopnostjo do diagnostičnih možnosti. Z namestitvijo novih obsevalnih aparatur bo zdravljenje z obsevanjem učinkovitejše in z manj sopojavi. Največ upanja prinašajo nova tarčna zdravila, za katera menim, da bodo svojo pravo vrednost (povečanje deleža ozdravljenih) pokazala pri uporabi v dopolnilnem zdravljenju. Krivulji na sliki 5 se bosta vzpenjali, upam še bolj eksponentno, čedalje več bolnikov bo ozdravljenih. Nujno potrebna bo pravočasna in učinkovita rehabilitacija, da se bo vse večji delež slovenske populacije lahko vrnil nazaj na svoja delovna mesta oziroma, da ne bo odvisen od pomoči drugih, ki tega bremena ne bodo zmogli. Viri in literatura 1. DeVita VT, Hellman S, and Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005. 2. Cavalli F, Hansen H, SB Kaye SB, eds. Textbook of medical oncology, Abingdon: Taylor and Francis 2004, 3. Primic Žakelj M, Bračko M, Hočevar M et al, eds. Incidenca raka v Sloveniji 2002. Ljubljana: Onkološki Inštitut 2005. (Poročilo RR št.44). 4. Pompe-Kirn V, Zakotnik B, Zadnik V. Preživetje bolnikov z rakom v Sloveniji 1983= 1997. Ljubljana: Onkološki inštitut 2003. 5. Coleman MP, Gatta G, Verdecchia A et al. EUROCARE-3 summary: cancer survival in Europe at the end of the 20th century. Ann Oncoi 2003;14 Suppl 5:v128-49. 12 KAKOVOST ŽIVLJENJA PO (O»ZDRAVLJENJU RAKA - JE MANJ POMEMBNA OD PREŽIVETJA ? Klemen Grabljevec Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Ljubljana Povzetek Bolniki z diagnozo rak, zaradi zgodnjega prepoznavanja in zaradi boljših možnosti zdravljenja z zdravili in kirurškimi posegi, živijo vedno dlje. Zagotavljanje daljšega preživetja brez zagotavljanja ustrezne oskrbe, ne le paliativne, ampak predvsem takšne, ki zagotavlja dostojanstveno življenje, ustvarjanje in sodelovanje v družbi je neetično, moralno nesprejemljivo in v nasprotju z Evropskim zakonom o osebah s prizadetostjo (European Disability Law). Prepoznavanje in ustrezno preprečevanje zapletov na področju dejavnosti, sodelovanja ter vplivov okolja je del celostne obravnave bolnikov z rakom, ki mora upoštevati tudi različnost prognoze, naraven potek bolezni, odzivnost na zdravljenje in seveda bolnikovo soodločanje o zdravljenju. Splošni vidiki rehabilitaci je bolnikov z rakom Evropski zakon o osebah s prizadetostjo (61. člen, priporočilo št. 92/6) pravi: »Ob vseh ukrepih za prepoznavanje, diagnosticiranje in zdravljenje prizadetosti v zgodnjem obdobju je potrebno zagotoviti ustrezen program rehabilitacije na ravni posameznika in skupine, vključno s sledenjem stanja in zagotavljanjem podpore posamezniku in njegovi družini..........Ti programi morajo s pomočjo funkcionalnih diagnostičnih ukrepov upoštevati posameznikovo specifično stanje in probleme, z namenom, da bi preprečili sekundarne (čustvene, kognitivne, duševne, gibalne ali socialne) zaplete te prizadetosti...«. Rehabilitacija v sklopu zdravljenja raka predstavlja »tretjo vejo medicine«, ki s svojo vlogo zagotavlja vzdrževanje in izboljšanje funkcijskega stanja, in med vedno bolj izobraženimi bolniki pridobiva na pomenu. Večja sposobnost in dostopnost prilagodltvenih življenjskih strategij, ki jih bolniku lahko predstavi in ponudi rehabilitacijski tim, je dejavnik nižje ponovljivosti in smrtnosti rakave bolezni. V literaturi ni veliko specifičnih lestvic za ocenjevanje funkcijskih sposobnosti bolnikov z rakom, a najbolj razširjena je »lestvica Karnofsky«, ki upošteva bolnikovo sposobnost v dnevnih aktivnostih, raven pomoči, ki jo potrebuje in vrsto namestitve, ki jo bolnikovo stanje zahteva (tabela 1). 13 Tabela 1: lestvica Karnofsky ocena Bolnik je sposoben sam opravljati vse dnevne in poklicne aktivnosti in ne potrebuje posebne oskrbe ali nege 10 Bolnikova dnevna in poklicna aktivnost je normalna, subjektivno in objektivno ni znakov bolezni 9 Bolnik normalno izvaja vse dnevna in poklicne aktivnosti, prisotni so blagi znaki In simptomi bolezni 8 Bolnik dnevne In poklicne aktivnosti izvaja z naporom, prisotni so znaki ali simptomi bolezni Bolnik ni sposoben delati, lahko živi doma in sam opravi večino dnevnih aktivnosti in osebne nege, potrebna je občasna pomoč druge osebe 7 Bolnik je samostojen v dnevnih aktivnostih, ostale aktivnosti, vključno s poklicem nI sposoben opravljati 6 Bolnik pri nekaterih dnevnih aktivnostih občasno potrebuje pomoč, večino aktivnosti opravi sam 5 Bolnik potrebuje veliko pomoči pri dnevnih aktivnosti in pogosto zdravstveno oskrbo Bolnik ni več samostojen v dnevnih aktivnostih, potrebuje institucionalno oskrbo, bolezen je hitro napredujoča 4 Bolnik je telesno oviran, potrebuje posebno nego in pomoč 3 Bolnik je zelo telesno oviran, primeren je sprejem v bolnišnico, smrt v kratkem ni pričakovana 2 Bolnikovo stanje zahteva takojšnjo hospitallzacijo in aktivno podporno zdravljenje 1 Bolnik je umirajoč, smrt je pričakovana v kratkem 0 Smrt bolnika ......... Danes rehabilitacija bolnikov z rakom omogoča več kot le preprečevanje upada funkcijskega stanja. Število bolnikov po ozdravljenem raku narašča, vsi želijo živeti polno in produktivno življenje kljub dediščini bolezni, katero so premagali, a jo vseeno nosijo s seboj. Specifične težave s področja fizikalne in rehabilitacijske medicine (FRM) pri bolnikih z rakom Lehmann s sod. je v svoji študiji na 805 bolnikih z različnimi vrstami in stadiji raka razčlenil splošne težave, katere običajno obravnava rehabilitacijska medicina. Tabela 2 prikazuje odstotek bolnikov s posameznimi vrstami raka, ki imajo eno ali več omenjenih težav. 14 Tabela 2: Delež bolnikov z vsaj eno težavo s področja FRM. Mesto rakave bolezni (N) Delež bolnikov z FRM težavami Levkemije, HL (163) 38 % Rak rodil (143) 43 % Rak glave in vratu (113) 75 % Rak dojke (89) 80 % Pljučni rak (75) 75 % Rak prostate (37) 60 % Rak CŽS (27) 85 % Rak mehurja (23) 60 % Rak skeletnega sistema (19) 65 % Dodatno so avtorji članka razčlenili težave s področja FRM na posamezna področja, kot je razvidno iz tabele 3. Tabela 3: pogostost posameznih težav s področja FRM glede na vrsto raka. Mesto rakave bolezni (N) Težave pri premeščanju Težave pri gibanju Težave pri sporazumevanju Utrujenost Psihološke težave Levkemije, HL (163) 3 % 17 % 1 % 44 % 37% Rak rodil (143) 4% 13 % 2 % 28 % 30% Rak glave in vratu (113) 1 % 10% 29% 28 % 33% Rak dojke (89) 8% 28 % 1 % 34% 44% Pljučni rak (75) 19 % 51 % 9% 57 % 58 % Rak prostate (37) 3 % 16 % 3 % 32 % 46% Rak central. ŽS (27) 41 % 56% 33% 41 % 78% Rak mehurja (23) 0 % 22 % 9 % 43 % 30% Rak skelet, sistema (19) 11 % 21 % 0% 26 % 53% 15 Izboljšanje samostojnosti v dnevnih aktivnostih pri bolnikih po zdravljenju raka Napredek pri zdravljenju raka pomeni tudi večje in daljše preživetje bolnikov in s tem daljše življenje s fizično ali psihično oviranostjo zaradi posledic osnovne bolezni ali njenega zdravljenja. Ob 53-odstotnem preživetju petih let vseh bolnikov z rakom, smemo to diagnozo razumeti kot kronično in nikakor ne kot usodno oz. po definiciji terminalno bolezen. Kakovost življenja bolnika z rakom je lahko spremenjena ne glede na dejstvo, ali oviranost izhaja iz neposredne tumorske aktivnosti, vpliva oddaljenih metastaz, vpliva tumorja na živčno-mišični sistem (»paraneoplastični sindrom«) ali ob lokalnem oz. sistemskem učinku zdravljenja. Kljub temu, da bolniki z rakom navajajo okvare telesnih funkcij in sodelovanja, ki se ne razlikujejo bistveno od večine bolnikov, katere srečujemo v svoji rehabilitacijski praksi, je prav nihanje kliničnega in funkcijskega stanja tisto, ki najpogosteje vpliva na izid rehabilitacijske obravnave. Kljub temu lahko ustrezna rehabilitacijska obravnava, presenetljivo izboljša funkcijsko neodvisnost, kar je dokazala Marciniakova s sod. v študiji na 159, sicer predhodno selekcioniranih bolnikih z različnimi vrstami raka, a predominantno z možganskimi tumorji (n=64), rakom dojke (n=13) in kompre-sijsko okvaro hrbtenjače (n=15). V tej študiji so bolniki v povprečno 32 dneh rehabilitacije (najmanj 5 - največ 93) napredovali dnevno med 3,5 in 4,5 točke na motoričnem delu lestvice FIM. Do podobnih zaključkov je prišel McKinley s sod., ki je pri 32 bolnikih po metastatski kompresijskl poškodbi hrbtenjače, z vsaj tri mesečnim pričakovanim preživetjem dokazal značilno izboljšanje dosežka po lestvici FIM za posamezna področja motoričnih aktivnosti (razen za področje hranjenja) med 22 % in 75 %, glede na izhodiščne ocene. Zaključek: Stičišče ukrepov fizikalne in rehabilitacijske medicine pri bolnikih z rakom je lajšanje bolečine, ohranjanje in vzpostavljanje funkcijskega stanja ter izobraževanje bolnikov o njihovi bolezni in možnostih kakovostnega življenja. Zagotavljanje kakovosti življenja tem bolnikom je enako pomembno kot zagotavljanje in podaljševanje njihovega preživetja. Viri in literatura 1. Machado SM, De Lorenzo R, eds. European disability law. Madrid: Fundación ONCE, 1997: 367. 2. Gerber LH, Vargo M. Rehabilitation for patients with cancer diagnosis. In: DeLisa JA, Gans BM, eds. Rehabilitation medicine: principles and practice. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven 1998:1293-316. 3. Chevllle A. Cancer rehabilitation. In: Braddom RL, ed. Physical medicine and rehabilitation, 3rd ed. Philaelphia: Elsevier 2007: 1369-98. 16 4. Lehmann JF, DeLisa JA, Warren CG, deLateur BJ, Sand Bryant PL, Nicholson CG. Cancer rehabilitation: assesment of need, development and evaluation of a model of care. Arch Phys Med Rehabil 1978;59:410-9. 5. Marciniak CM, Sliwa JA, Spill G, Heinemann AW, Semik PE. Functional outcome following rehabilitation of the cancer patient. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:54-7. 6. McKinley WO, Conti-Wyneken AR, Vokac CW, Cifu DX. Rehabilitative functional outcome of patients with neoplastic spinal cord compression. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:892-5. 17 POSLEDICE PO KIRURŠKEM ZDRAVLJENJU RAKAVE BOLEZNI Erik Brecelj Onkološki inštitut Ljubljana Poleg same ponovitve bolezni lahko pozne posledice kirurškega zdravljenja zelo vplivajo na kvaliteto življenja onkoloških bolnikov, vendar pa večinoma ne ogrožajo življenja bolj kot sama bolezen. Ker se večina kirurških bolnikov z rakom danes zdravi kombinirano z kemo in/ali radioterapijo, ne govorimo le o poznih posledicah kirurškega zdravljenja, temveč so tudi posledice »kombinirane«. Kirurški posegi v onkologiji so diagnostični, pallativni in kurativni. Diagnostični posegi so kar najmanj invazivni, potrebni so le za postavitev diagnoze in zato navadno ne puščajo trajnih posledic. Paliativni posegi so čim manj škodljivi za bolnika, saj mu želimo z njimi le ublažiti težave in zato navadno niso radikalni. S kurabilnimi posegi skušamo pozdraviti lokoregionalno bolezen. Kirurško zdravljenje raka mora biti dovolj radikalno in obsežno, da se bolezen ne bi ponovila, hkrati pa mora bolniku pustiti čim manj posledic zdravljenja. Tudi z uporabo kombiniranega zdravljenja težimo k konzervirajočim in čim manj mutilantnim posegom. Zlasti pri lokalno napredovalih tumorjih bolnike že pre-doperativno zdravimo s kemo in/ali radioterapijo, kar včasih omogoča odstranitev tudi prej inoperabilnih tumorjev. Osnove onkološke kirurgije so bile postavljene v začetku prejšnjega stoletja. Na osnovi razvoja medicinske tehnologije in znanstvenih dognanj so posegi postajali po eni strani manj mutilantni, po drugi strani pa tudi bolj obsežni. Lep primer prvega je kirurgija karcinoma dojke, ki je pred desetletji obsegala odstranitev dojke in prsne mišice z disekcijo pazdušnih bezgavk. Danes pri lokalno omejenih tumorjih lahko zadošča že tumorektomlja z biopsijo varovalne bezgavke. Posledice prve in druge operacije so neprimerljive. Po drugi strani pa postaja kirurgija bolj radikalna in obsežna. Na primer pri peri-tonealno razširjenem kolorektalnem ali ovarijskem karcinomu lahko opravimo obsežno resekcijo peritoneja z metastazami, takšna bolezen je do pred kratkim veljala za neoperabilno. Tako obsežna operacija lahko podaljša preživetje, vendar pa pušča tudi več posledic zdravljenja. Zadnja leta dobiva svoje mesto v onkološki kirurgiji tudi minimalno invazivna endoskopska kirurgija. Včasih je prevladovalo mnenje, da zanjo ni prostora v onkološki kirurgiji zaradi vprašljive radikalnosti operacije. Danes mnoge študije dokazujejo, da je v rokah izkušenega kirurga tudi endoskopska kirurgija dovolj varna za bolnika, hkrati pa je manj agresivna in mutilantna. 18 Lep primer razvoja kirurgije in kombiniranega zdravljenja je onkološko zdravljenje mezenhimskih tumorjev okončin. Operativni posegi zaradi raka na okončinah so lahko klasične amputacije s poznanimi funkcionalnimi izpadi. Večkrat pa pride v poštev, tudi zaradi kombiniranega zdravljenja, odstranitev tumorja z okolnim tkivom in ohranitev uda. Slednje je odvisno predvsem od možnosti ohranitve velikih žil in glavnih motoričnih živcev, oziroma vsaj enega živca. Obseg operacije in posledice so odvisne tudi od prizadetosti sklepov. Zelo pomembna za funkcionalnost uda je pri resekciji tumorjev na okončinah sama rekonstrukcija, ki je prilagojena vsakemu bolniku posebej. Veliko skupino onkoloških operacij predstavljajo tako imenovane limfadenek-tomije. Najpogostejše so pazdušne limfadenektomije, predvsem zaradi operacij raka dojke, manj pogoste pa limfadenektomije ingvinalnih in vratnih bezgavk ter retroperitonealne disekcije. Pri teh operacijah navadno ohranimo mišice, večje žile in motorične živce razen, če jih je potrebno žrtvovati zaradi radikalnosti operacije. Posledice limfadenektomije na udih so edemi okončin, motnje senzibllitete, motnje gibljivosti in bolečine. Težave so lahko kronične in za bolnika zelo moteče in omejujoče, poslabša jih tudi fibroza. Kirurški posegi v predelu glave in vratu zahtevajo dobro poznavanje anatomije zaradi prehoda možganskih živcev. Bolniki so še posebej občutljivi, ker posegi v tem delu poleg funkcionalnih posledic tudi spremenijo videz bolnika. Zelo pomembne so poškodbe motoričnih živcev. Poškodbe npr. facialnega živca povzročajo parezo obraznih mišic, poškodbe akcesornega živca pa ohromelost trapezoidne mišice, kar ima za posledico ovirano abdukcijo v ramenskem sklepu in vidno atrofijo te mišice. Tudi pri nevrokirurških posegih lahko pride do izpada možganskih živcev. Največkrat so novo odkriti maligni tumorji v možganih metastaze, zato le redkokdaj pride v poštev kirurško zdravljenje z metastazektomijo. Večino onkoloških nevrokirurških posegov opravijo zaradi primarnih možganskih tumorjev. Po takšnih operacijah so lahko bolniki popolnoma brez nevroloških izpadov, lahko pa so tudi zelo hudi. Motorične izpade pričakujemo pri posegu v predelu malih možganov in motoričnih predelov skorje oziroma možganskih poti. Operacije zaradi raka grla so posebej mutilantne zaradi hudih posledic laringektomije. Trajne poškodbe povratnega živca in posledična hripavost zaradi pareze glasilke pri operaciji ščitnice so danes zelo redke. V celoti lahko ocenjujemo kvaliteto življenja bolnikov po posegih v predelu glave In vratu po motoričnih izpadih, motnjah govora, požiranja, okusa in vonja in oceni bolečine. Pri operacijah v predelu prsnega koša Imajo lahko bolniki težave zaradi motene gibljivosti prsnega koša in posledično motenega dihanja. Resekcije pljuč zaradi karcinoma pustijo dolgoročne posledice zaradi zmanjšanega volumna pljuč in pljučne kapacitete. Včasih pride do poškodbe freničnega živca in motenj gibljivosti prepone. Po kirurških posegih v predelu prsnega koša je pogosto prisotna kronična bolečina. Bolniki s posegi na prebavnem traku so dolgoročno ogroženi zaradi pre-hrambnega deficita. V takih primerih lahko močno shujšajo in splošno 19 propadajo, zato je po operaciji zelo pomembna pravilna prehrana. Tudi več let po abdominalni operaciji lahko pride do hudih zapletov, ki zahtevajo urgenten poseg, na primer zaradi zarastlin ali stenoz. Pri operativnih posegih na požiralniku, želodcu, trebušni slinavki in jetrih so žal, bolj kot pozne posledice zdravljenja, v ospredju slabi rezultati zdravljenja, saj je smrtnost bolnikov že prvo leto po operaciji velika. Po resekcijah v zgornjem abdomenu imajo lahko bolniki težave zaradi hujšanja, motenj prebave z bruhanjem, driskami ali obstipacijo. Pogoste so kronične bolečine. Pri rekonstrukcijah po operaciji raka požiralnika so lahko težave zaradi zožitev na anastomozi, kar je možno tudi pri holedohojejunalnih anastomozah pri kirurgiji hepatobiliarnega sistema. Obsežna resekcija tankega črevesa povzroči »sindrom kratkega črevesa« z izpadom resorbcije hranil, vitaminov in elektrolitov in driskami po zaužitju hrane. Pri takih bolnikih je potrebna trajna parenteralna prehrana. Tudi pri izpeljavi stome na tankem črevesu imajo lahko bolniki velike težave zaradi izgube tekočin, elektrolitov in hranil in nege stome zaradi draženja kože. Takšnih težav pri stomah na širokem črevesju večinoma ni. Pomembno je, da se bolnik čimprej po operaciji sam nauči stomalne nege, prav pa je tudi, da so o tem poučeni njegovi svojci. Težave, ki nastopijo kasneje, so lahko zaradi parastomalnih kil, stenoze na izhodu črevesja in prolapsa stome. Zdravljenje je kirurško. Nasprotno pri operativnih posegih na širokem črevesu kljub totalni kolektomi-ji bolniki večinoma nimajo večjih težav. Pri operacijah danke pa pogosto nastopijo težave zaradi uhajanja ali zastoja urina, obstipacije, drisk in inkonti-nence. Do teh težav lahko pride tudi pri operaciji prostate, muhurja in ginekoloških operacijah. Posledice kirurških posegov v medenici so zelo odvisne od kirurške tehnike. Posebno izrazite so težave pri izpraznitvah medeničnih organov. Pri takem bolniku je potrebno izpeljati trajno stomo za odvajanje urina in blata, zato so posledice takšne operacije lahko hude. Poleg omenjenih težav pride pri operacijah v medenici in retroperitoneju pogosto do motenj spolnih funkcij, kar pogosto zanemarjamo. Gre za motnje Impotence, erekcije, ejakulacije in pri ženskah za boleče spolne odnose, kar je seveda zlasti pomembno pri mlajših bolnikih. Vzroki so lahko organski in/ali psihogeni. Organski vzroki so lahko nevrogeni, vaskularni ali hormonske narave. Pogosto je vzrok težav poškodba živcev v medenici, zato je zelo pomembna ohranitvena kirurška tehnika. Posegi v retroperitoneju so večkrat zahtevni, posledice pa ne tako izrazite, čeprav imajo bolniki pogosto kronične bolečine. Trajne posledice kirurškega zdravljenja v onkologiji so pogoste, zato je pomembno, da bolnikom, poleg spremljanja osnovne bolezni, nudimo tudi ustrezno tovrstno pomoč. Posledic je manj, če je po operaciji izpeljana kvalitetna rehabilitacija. Prav je, da se ukvarjamo z ocenjevanjem uspešnosti zdravljenja, kot je na primer ocenjevanje preživetja, vendar pa ne smemo po- 20 zabiti na kvaliteto življenja onkoloških bolnikov. Poleg ozdravitve mora biti naš cilj tudi čimprejšnja in čim manj motena vrnitev onkološkega bolnika v svoje okolje. Viri in literatura 1. Smrkolj V. Kirurgija. Ljubljana: Sledi 1995. 2. Townsend CM: Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice, 16th ed. Philadelphia: Saunders 2001. 21 POZNE POSLEDICE ZDRAVLJENJA Z OBSEVANJEM Helena Barbara Zobec-Logar, Boris Jančar, Marija Snežna Paulin-Košir. Uroš Smrdel. Vaneja Velenik. Lorna Zadravee Zaletel Onkološki inštitut Ljubljana Uvod Pozne posledice zdravljenja z obsevanjem nastanejo po uporabi višjih doz ionizirajočega sevanja (kurativno zdravljenje), ko žeiimo uničiti tumor in pozdraviti bolnika. Z načinom zdravljenja vedno pristajamo na kompromis, s katerim želimo doseči ozdravitev za ceno še sprejemljivih okvar na zdravih tkivih. Z uporabo trodimenzionalnega načina planiranja s pomočjo CT/MR se je izboljšala kvaliteta obsevanja in zmanjšala incidenca poznih posledic. Učinki obsevanja na zdrava tkiva so takojšnji (akutni) in pozni (kronični). Akutni učinki nastopijo v času obsevanja in do tri mesece po njem, pozni pa običajno po več mesecih oziroma več let po zaključku zdravljenja (1,2,3,4). Z naraščanjem števila ozdravljenih bolnikov postajajo pozne posledice obsevanja čedalje pomembnejše, saj lahko močno okrnijo kvaliteto življenja preživelih bolnikov. Učinki sevanja na tkiva Na pojav poznih posledic zdravljenja vplivajo prejeta doza, frakcionacija, volumen obsevanega tkiva in njegova občutljivost na obsevanje. Sevanje učinkuje tako na citoplazmo kot na jedro celice, vendar je jedro mnogo bolj občutljivo. Najpomembnejši biološki učinek sevanja je poškodba DNA molekule. Ionizirajoči žarki se absorbirajo v biološkem materialu ali tarči in vstopajo v interakcije z atomi. Pri tem nastajajo sekundarni elektroni, ki direktno ali pa indirektno preko prostih radikalov povzročajo poškodbo DNA molekule. Dvojni prelomi DNA molekule so pomembnejši od enojnih, saj jih celice težko popravijo in vodijo v celično smrt, mutacije ali pa v karcinogenezo. Čas pojava poškodbe tkiva ali organa je odvisen od hitrosti obnavljanja tkiv. Tkiva, ki se hitro obnavljajo, reagirajo predvsem z akutno obsevalno poškodbo. Primer takšnih tkiv so epitel gastrointestinalnega trakta, hematopoetski sistem in epidermis kože. Počasi obnavljajoča se tkiva, z nizko stopnjo proliferacije, reagirajo predvsem s kronično obsevalno poškodbo. Primer takšnih tkiv so pljuča, ledvica, jetra in centralni živčni sistem. Ni pa nujno, da so pozni učinki omejeni le na počasi obnavljajoča se tkiva. Primer je koža, kjer imamo poleg akutnih (eritem, luščenje) tudi pozne posledice obsevanja (atrofija, fibroza, teleangiek- tazije). Stopnja izraženosti obsevalne poškodbe je odvisna od razmerja med stopnjo poškodbe in učinkovitosti mehanizmov na zdravljenje poškodb. Toleranca tkiv na obsevanje in terapevtsko okno Različni organi se na obsevanje različno odzivajo (5). Toleranca tkiva na obsevanje je odvisna od doze, časovnega intervala med dvema frakcijama, trajanja obsevanja, volumna obsevanega tkiva in občutljivosti organa na obsevanje. Tolerančna doza za obsevanje celih pljuč ali ledvic je nizka, če pa obsevamo le del organa, je tolerančna doza mnogo višja. Pljuča in ledvica sodijo v skupino tkiv, ki imajo veliko rezervno kapaciteto zaradi paralelne organizacije funkcionalnih enot. Nasprotno pa je hrbtenjača primer tkiva s serijsko organizacijo posameznih funkcionalnih enot. Inaktivacija ene funkcionalne enote pomeni izgubo funkcije organa (1, 2). Terapevtsko okno je radiobiološka entiteta, ki označi odgovor tumorja na obsevanje ob fiksni stopnji obsevalne poškodbe. Od položaja in oblike krivulje za tumor in pozne posledice je odvisno, kako visoko dozo lahko prejme tumor, da bodo pozne posledice čim manjše. S podaljševanjem časa trajanja obsevanja omilimo stranske učinke obsevanja, zmanjšamo pa tudi lokalno kontrolo (1). Nasprotno pa dodatek kemoterapije k obsevanju izboljša odgovor tumorja na obsevanje (lokalno kontrolo), povečajo pa se tudi stranski učinki zdravljenja. Poročanje okvar na zdravih tkivih S podaljševanjem preživetja ozdravljenih bolnikov narašča število bolnikov s poznimi posledicami zdravljenja. Na nastanek poznih posledic obsevanja vplivajo številni dejavniki, kot so: doza na frakcijo, skupna doza, različni načini frak-cionacije, trajanje zdravljenja, prekinitve zdravljenja, interval med dvema frakcijama, dodatek senzibilizatorjev obsevanja, novejši načini obsevanja (trodimenzio-nalno, intenzitetno modulirajoče obsevanje), kombinacija obsevanja z drugimi načini zdravljenja (operacija, kemoterapija). Zaradi primerljivosti različnih načinov zdravljenja (obsevanje, kirurgija in kemoterapija) in različnih načinov obsevanja je zelo pomembno spremljanje stranskih sopojavov zdravljenja. LENT/ SOMA sistem je izpopolnjen sistem poročanja poznih posledic in vsebuje subjektivno oceno (simptome, katere navaja bolnik večinoma z vprašalnikom), objektivno oceno (znake, katere ugotavlja zdravnik pri pregledu), ukrepe za zmanjšanje simptomov in analizo (preiskave za ugotavljanje posledic obsevanja) (4, 5). Pozne posledice po lokalizaeijah obsevanja ORL področje Koža, podkožje in sluznice Po obsevanju postane koža večinoma hiperpigmentirana, redkeje hipopi-gmentirana, stanjšana, pojavijo se teleangiektazije in epilacija. Do fibroze kože 23 pride zaradi sprememb v podkožju. Obsevanje poveča propustnost žil, odlaganje fibrina, tvorbo kolagena in s tem omogoča nastanek fibroze. Stopnjevanje fibroze na vratu vodi v »lesen vrat«, kar ovira gibanje vratu. Na srečo so takšne posledice zelo redke. Zaradi kronične ishemlje lahko nastanejo na koži in sluznicah kronični ulkusi. Kronična poškodba vezivnega tkiva lahko privede do edema, trlzmusa ali nekroze mehkih tkiv. Od poškodb sluznic naj omenimo še stanjšanje, bledico sluznic, teleangiektazije, edem, zmanjšano sekrecijo sluznice, kar vodi v suho, na kemične in mehanične dražljaje bolj izpostavljeno sluznico in pogostejši pojav infekcij. Pri obsevanju grla se tako pojavi suho grlo. Pri obsevanju ustne votline pride zaradi poškodbe okušalnih brbončic do motenj v okušanju (hlpogeuzija, ageuzija). Pri nekaterih bolnikih povečamo stopnjo zaznavanja okusa z dodatki Zn-sulfata, kar vpliva tudi na boljše izločanja sline. Pri zmanjševanju nastanka fibroze ima pomembno vlogo tudi ustrezna vadba oziroma fizioterapija. Zlasti je še pomembna pri preprečevanju trizmusa. Žleze slinavke Slina ima pomembno vlogo pri žvečenju, požiranju, prebavljanju hrane, govoru, nemotenem delovanju sluznice ustne votline in žrela, zaščiti pred bakterijami. Doza sevanja večja kot 45-50 Gy poškoduje predvsem serozne celice žlez slinavk. Šest mesecev po obsevanju z dozo 60 Gy žleze atrofirajo, v njih se razraste fibrozno tkivo. Zmanjšana tvorba sline vodi v suha usta, nastopijo težave z žvečenjem in požiranjem hrane in motenim okušanjem. Viskoznost sline se poveča, nižji pH sline In zmanjšano izločanja IgA pa povzročita večjo dovzetnost za okužbe in nastanek kariesa. Zaradi pomanjkanja sline nastane lahko kozmetska motnja, črno obarvan jezik. Najučinkovitejši način preprečevanja suhih ust je skrbno planiranje obsevanja. Če uspemo iz obsevalnega polja izključiti vsaj polovico velikih slinavk, se na ta način izognemo hujšim težavam zaradi pomanjkanja sline. V kolikor pride do pojava suhih ust, uporabljamo pripravke na bazi vode in glicerina - umetna slina. Spodbujevalci izločanja sline (sialogogi) potrebujejo za učinkovito delovanje vsaj del ohranjenega parenhima slinavk. Primer je pilokarpin, parasimpatikomimetik, ki vzpodbuja izločanje sline, znoja, solzenje in izločanje želodčnih in pankre-atičnih sokov. Simptomatski ukrep pri suhi sluznici je vlaženje oziroma inhalacije s kamilicami. Pri črnem jeziku si bolnik pomaga z raztopino sode bikarbone. Zobovje Poškodba zobovja je indlrektna posledica zmanjšanega izločanja sline in razvoja kariogene ustne flore, ki povzroča zobno gnilobo. Zelo pomembna je skrb za oralno higieno, uporaba aseptičnih ustnih vod ali 3% H202. Zobno gnilobo lahko preprečimo s fluoridno želatino. Odsvetujemo uživanje hrane in pijač, ki vsebujejo saharozo. Simptomatski ukrepi so pogosto izpiranje ust, sesanje ledenih kock, žvečenje koščkov sadja, uporaba žvečilnih gumijev brez sladkorja, izpiranje ust z olivnim oljem (6). 24 Kosti in hrustanec Doze sevanja višje od 65 Gy povečajo tveganje za nastanek osteoradione-kroze. Spodnja čeljust je prizadeta pogosteje kot zgornja, pri bolnikih z zobmi se dvakrat pogosteje razvije nekroza kot pri brezzobih. Tveganje se poveča, če pride do ekstrakcije zob po obsevanju. Radionekroza mandibule lahko nastane tudi več let po obsevanju. Puljenju zob se je potrebno izogniti, v nujnih primerih je potrebna antibiotična zaščita, brušenje fragmentov kosti in šivanje sluznice. Kariozno zobovje je potrebno izpuliti pred pričetkom obsevanja, vsaj 7-10 dni, če je možno pa vsaj 2-3 tedne prej, da se nastala poškodba povsem zaceli. Klinično se osteoradionekroza kaže kot močna bolečina in občutljivost prizadetega področja. Na rentgenu je vidna litična destrukcija kosti s periostalno sklerozo, lahko je prisotna patološka fraktura. Zdravljenje je običajno konzervativno in lahko traja več mesecev. Antibiotiki pomagajo pri zmanjšanju bolečine, edemu in gnojnem izcedku. Le občasno je potrebna kirurška intervencija. Hiperbarična komora sicer pospešuje celjenje rane, a nI v rutinski uporabi (6). Ščitnica Doze sevanja okrog 26 Gy povzročajo hipotireozo, ki lahko nastopi tudi kot posledica obsevanja tumorjev hipofize. Subklinična hipotireoza se izraža s povišanim nivojem tirotropina (TSH) in še normalnim prostim tiroksinom v serumu. Pri klinično izraženi hipotireozi je prosti tiroksin znižan, prisotni pa so tudi simptomi hipotireoze (povečanje telesne teže, slaba toleranca za mraz, suha koža, izguba las, zaprtje, menoragija, zmanjšana fizična aktivnost, mišični krči, mentalna upočasnjenost). Ker je lahko prosti interval med obsevanjem in pojavom hipotireoze zelo dolg, svetujemo letne laboratorijske kontrole ščitničnih hormonov. Že pri subklinični hipotireozi priporočamo substitucija z L-tiroksinom, da tako preprečimo stimulacijo obsevane žleze zaradi zvišanega TSH. Po obsevanju ščitnice lahko pride tudi do pojava avtoimunih bolezni ščitnice, nodozne golše ali sekundarnega raka ščitnice (7). CŽS in hrbtenjača Pozne posledice po obsevanju CŽS in hrbtenjače se kažejo predvsem kot spremembe v beli substanci. Histopatološko je prisotna demielinizacija in nekroza beline. CŽS Prvih šest mesecev po obsevanju se lahko pojavi prehoden demielinizacijski sindrom. Od šest mesecev do treh let po obsevanju pa lahko pride do lokalizirane radiacijske nekroze (8,9). Najpogostejše so motnje koncentracije in kognitivne motnje, ki nastopijo že pri dozi okrog 30 Gy (10,11,12,13). Izrazitejše so pri bolnikih s težavami že pred samim začetkom obsevanja. Pri bolniki, ki si obsevajo CŽS, se lahko pri 25 dozah 50 Gy in več razvijejo motnje zaradi poškodbe tega deia možganov. Poškodbe so senzorične ali motorične, izražajo se kot psihoorganski ali pre-frontalni sindrom pri obsevanju frontalno ležečih tumorjev. Sosednji organi, ki lahko dobijo pomembno dozo sevanja so: kiazma optičnega živca, vidni živec in oči. Pri dozah na lečo okrog 10 Gy je večja možnost nastanka sive mrene (14). Pri dozah okrog 50 Gy je možna okvara vidnega živca in kiazme. Poškodba je redka, incidenca ne presega 2 %. Hrbtenjača Poškodba hrbtenjače zaradi obsevanja ne daje patognomomičnih sprememb (15). Navadno do okvare ne pride prej kot v šestih mesecih po zaključku obsevanja in je redka pri dozi nižji od 50 Gy. Pri dozi manjši od 45 Gy je možnost radiacijske mielopatije manjša od 0,2 %, pri dozi na hrbtenjačo 57-61 Gy je možnost okvare 5 %, pri dozi 68-73 Gy pa je možnost okvare že 50 % (8). Prehodni sindrom mielopatije, ki nastane zaradi demielinizacijske poškodbe hrbtenjače, imenujemo Lhermittov sindrom. Nastopi v šestih mesecih po zaključku obsevanja, traja nekaj mesecev do več kot eno leto, mine spontano in ne napoveduje verjetnosti nastanka pozne okvare hrbtenjače. Nastane lahko že pri dozah okrog 35 Gy, ki so nižje od tolerančnih doz za hrbtenjačo. Kaže se z dizestezijo in parastezijo zgornjih, spodnjih okončin in ramenskega obroča pri fleksiji vratu (15). Simptomi mielopatije so nespecifični: eno ali obojestranski senzorični izpadi, moteni proprioreceptivni refleksi, šibkost skeletnih mišic, nesigurna hoja, padajoče stopalo, hemi/para/tetrapareza, sindrom Brown-Sequard, spastičnost, sfinkterske motnje, bolečina. Stopnja morfoloških sprememb ni v korelaclji s klinično sliko. Specifične diagnostične preiskave ni, poškodba je ireverzibilna, učinkovitega zdravljenja ni na voljo. Pljuča Najpogostejši pozni posledici obsevanja pljuč sta pnevmonitis in pljučna flbroza. Pnevmonitis lahko nastopi dva do šest mesecev po zaključku zdravljenja, fibroza pa se razvija počasneje in je prisotna pri večini obsevanih bolnikov. Incidenca simptomatskega pnevmonitisa je odvisna od volumna pljuč v obsevalnem polju. Pljuča sodijo med organe z veliko rezervno kapaciteto. Če je delež pljuč, ki prejme dozo 20 Gy pod 25 % je incidenca pnevmonitisa 8 %, če delež pljuč v obsevalnem polju naraste na 37 %, pa incidenca naraste na 39 %. Poteka asimptomatsko, ali z nespecifičnimi simptomi, kot so kašelj, dispneja, občutek teže v prsih, plevritična bolečina. Testi pljučne funkcije pokažejo restriktivno motnjo, zmanjšane pljučne volumne, zmanjšano difuzijsko kapaciteto in zmanjšano komplianco pljuč, ventilacijsko perfuzijski scintigram pljuč pa prikaže zmanjšan pretok krvi. Spremembe so vidne že na rentgenu pljuč, vendar ima CT preiskava v diagnostiki prednost. Vidna je fibroza v obsevalnem polju, s kompenzatorno hiperinflacijo neobsevanih pljuč (16,17,18). Pomembno je, da razlikujemo fibrozo od recidivnega tumorja. Kemoterapija v kombinaciji z obsevanjem lahko zmanjša toleranco pljuč na obsevanje. 26 Radiacijski pnevmonitis zdravimo s strogim počitkom, bronhodilatatorji, kor-tikosteroidi, kisikom, ob infektu pa z antibiotiki. Pljučna fibroza je ireverzibilna posledica obsevanja pljuč, zdravimo jo simptomatsko, podobno kot KOPB, v terapijo vključimo tudi kortikosteroide (16,17). Pri obsevanju pljuč so v polju lahko tudi požiralnik, srce in hrbtenjača. Dojka Pri obsevanju dojk s tangentnimi polji so pozne posledice redke. Pri poopera-tivno obsevanih bolnicah se lahko pojavi bolečina v dojki in v prsni steni, ki običajno izgine v 12-18 mesecih. Fraktura reber je redka, le v 1-2% in je običajno aslmptomatska. Pneumonitis prav tako ni pogosta komplikacija obsevanja dojke, odvisen je od volumna pljuč zajetih v obsevalno polje. Po obsevanju nadključnične kotanje lahko na rentgenu ugotovimo fibrozo v pljučnem vrhu. Večinoma na pojav edema roke ne vpliva samo obsevanje dojke s tangentnimi polji, pri njegovem nastanku ima pomembno vlogo predvsem vrsta operacije (izpraznitev pazduhe), dodatno obsevanje pazduhe pa edem le še poslabša. Kozmetski učinek obsevanja na koži je ponavadi dober. Spremembe na koži in podkožju, kot so fibroza, hiperpigmentacija kože in teleangiektazije, so odvisne od kirurškega posega, boosta, nehomogenosti doze znotraj obsevalnega polja v povezavi z velikimi dojkami in odziva tkiva na celjenje poškodbe. Okvara srca je pri obsevanju leve dojke, z uporabo novejših obsevalnih tehnik in izključitvijo bezgavk ob notranji mamami arteriji, redka. Dodatno lahko na večjo kardiotoksičnost vpliva tudi kemoterapija z antraciklini. Kadar je v obsevalno polje vključeno še obsevanje regionalnih bezgavk (nadključnične, pazdušne, eventuelno bezgavke ob notranji mamami arteriji), je lahko poznih posledic več. Sem sodi, poleg edema roke, tudi fibroza supraklavikularne lože, ki pa je le redko simptomatska. Če je vanjo zajet tudi brahiaini pletež, pride do brahialne pleksopatije, kjer je potrebno vedno izključiti ponovitev bolezni. Zelo redko, v manj kot 0,5 %, pride po obsevanju dojk do sekundarnih tumorjev (sarkomi, akutne levkemije; predvsem ob kemoradioterapiji dojke) (19). Prebavila Kronične spremembe na sluznici prebavil so atrofija sluznice, submukozna fibroza, striktura, ulceracija, redkeje perforacija, nekroza, fistula (20). Rak požiralnika Po obsevanju požiralnika pride zaradi sprememb v motiliteti In poškodbe živčno mišičnih struktur do težav s požiranjem. Gre za ireverzibilno stanje, katerega do neke mere ublažijo prokinetiki (metoklopramid), ki pospešujejo praznjenje želodca in povečujejo pritisk spodnjega sfinktra požiralnika. V obsevalno polje so lahko vključeni hrbtenjača, pljuča in srce. Okvare hrbtenjače in pljuč smo že omenili.. Najpogostejša okvara na srcu je perikarditis s perikardiainim izlivom, ki se pojavi 6-24 mesecev po zaključku obsevanja, je običajno asimptomatski in spontano izzveni. Odkrijemo ga naključno z rent- 27 gensko preiskavo pljuč. Kardiomiopatija nastane več let po končanem obsevanju zaradi atrofije miocitov in miokardne fibroze, ki se kaže z zmanjšano iztisno frakcijo levega prekata. Obsevanje lahko povzroči tudi okvaro srčnih zaklopk in koronarnih žil (21). Rak želodca Šest mesecev po obsevanju želodca se pojavi dispepsija. Zmanjša se izoločanje kisline iz parietalnih celic želodca, lahko je začasno, traja nekaj mesecev ali pa je trajno, prav tako se zmanjša izločanje pepsina. Pri dozi 4060 Gy je incidenca ulkusov približno 6 %. Kot zaščito pred nastanki ulkusov priporočamo inhibitorje protonske črpalke ali pa sukralfat (20,22). Pri obsevanju želodca so lahko v polju hrbtenjača, del ledvic in jeter. Ledvica so zelo občutljiv organ na obsevanje, saj že doza 20 Gy na celo ledvico lahko privede do odpovedi.. Če je v obsevalnem polju le del ledvice, zaradi paralelne organizacije funkcionalnih podenot-nefronov, zdravi nefroni prevzamejo funkcijo okvarjenih. Takšna organizacija tkiva omogoča akumulacijo poškodb, predno postanejo klinično pomembne. Okvara na obsevanje se razvija počasi in je lahko dolgo asimptomatska. Nastane lahko kronična obsevalna nefropa-tija, ki se klinično kaže kot proteinurija, arterijska hipertenzija, zmanjšana sposobnost koncentriranja urina ali pa kot anemija zaradi zmanjšanega izločanja eritropoetina. Kronična okvara glomerulov vodi v glomerulosklerozo In znižan očistek kreatinina. Običajno okvare z leti napredujejo. Med simp-tomatske ukrepe prištevamo nizkoproteinsko dieto in zmanjševanje vnosa soli (23). ACE inhibitorji naj bi do neke mere zavirali nastanek poznih posledic. Kronična okvara ledvic privede do anemije, zdravimo jo z eritropoetinom. Jetra so podobno kot ledvica organ z veliko rezervno kapaciteto toleranca na obsevanje je omejena z volumnom obsevanega tkiva. Kronična obsevalna poškodba jeter poteka lahko povsem asimptomatsko z blagimi spremembami laboratorijskih parametrov, lahko pa pride do perlportalne fibroze in porušenja lobularne zgradbe in veno-okluzivne bolezni jeter (24). Rak danke Bolniki, zdravljeni s predoperativnim obsevanjem in operacijo (totalno mezo-rektalno ekscizijo rektuma) z ohranjeno kontinuiteto črevesja imajo pogosto sindrom sprednje resekcije, za katerega je značilno pogosto odvajanje blata, tenezmi, nekontrolirano odvajanje vetrov, nezmožnost razlikovanja vetrov od blata, nepopolna izpraznitev črevesja, lahko je prisotna inkontinenca za blato. Anorektalna disfunkcija gre predvsem na račun manjše elastičnosti in občutljivosti analnega sfinktra ter zmanjšane kapacitete in raztegljivosti (neo)rektuma (25). Motnje odvajanja urina, kot so dizurija, strangurija, inkontinenca, so dvakrat pogostejše pri ženskah (30 %) kot pa pri moških (15 %). Možne so seksualne motnje, kot so zmanjšan libido, motnje erekcije in ejaku-lacije, pogosteje so posledica operacije kot obsevanja. 28 Po kemoradioterapiji pride lahko do zapore tankega in debelega črevesa, abscesa, fistule (enterokutana, rektovezikalna, rektovaginalna fistula). Kot posledica obsevanja redko pride do patoloških zlomov zaradi okvare kostnih struktur. Sekundarni rak v obsevanem področju je redka možna pozna posledica obsevanja. Urologija in ginekologija Pri obsevanju najpogostejših urološklh tumorjev (rak prostate in sečnega mehurja) in ginekološkega raka so v obsevalno polje zajeti organi medenice: sečnica, sečni mehur, danka, kolki, pri ženskah nožnica in jajčniki, pri obsevanju medeničnih bezgavk pa še debelo in del tankega črevesja. Črevo je rizični organ, ki prenese nižjo dozo kot sečni mehur, zato so tudi pozne posledice na črevesju izrazitejše. Pogostejše težave so tenezmi, vetrovi in krči, ki ponavadi nastopijo v povezavi z določeno vrsto hrane. Na blatu se lahko pojavi sluz, značilno je pogostejše odvajanje manjših količin blata, pojavi se lahko driska ali pa kri pri odvajanju trdega blata. Redkejše komplikacije so: zahteva po takojšnjem odvajanju blata, uhajanje sluzi ali blata in krvavitev iz črevesja (26), kar v sklopu hemoragičnega radioproktitisa sodi med hujše zaplete, incidenca je okrog 3 %. Zelo redko, v manj kot 1 % pride do obstrukcije črevesja in/ali perforacije (27). Teh zapletov je več po predhodnih vnetjih črevesja in črevesnih operacijah. Velikokrat pri ublažitvi simptomov na prebavilih pomaga že sprememba prehrane z zmanjšanjem uživanja svežega sadja In zelenjave. Težave zaradi hemoragičnega radioproktitisa ublažimo s hidrokortizonskimi ali sukralfatnimi klizmami. V hujših primerih pride v poštev fotokoagulacija z argon laserjem ali pa hiperbarlčna komora. Posledice obsevanja sečnega mehurja so predvsem pogostejše odvajanje seča, ne samo podnevi ampak tudi ponoči (nokturija). Pri dozi okrog 50 Gy na celoten mehur, je Incidenca komplikacij 5-10 % (28). Pojavijo se lahko znaki cistitisa, hemoragični radiocistitis ali pa kontraktura mehurja z zmanjšano kapaciteto mehurja. Možen zaplet je tudi pojav inkontinence, ki se lahko v lažji obliki kaže kot urgenca ali pa kot stresna inkontlnenca. Težave zaradi hemoragičnega cistitisa ublažimo z instalacijami hidrokortizona v mehur, ugoden učinek ima tudi zdravljenje v hiperbarični komori. Med kronične zaplete sodi tudi striktura uretre, ki je trikrat pogostejša pri bolnikih po predhodni transuretralni resekciji tumorja. V primeru, da je pri zdravljenju raka prostate zunanje obsevanje kombiniramo z notranjim, so težave z uretro izrazitejše, ker je v bližini visokega doznega gradienta (27,29). Strikture uretre rešujemo z urološkimi posegi. Erektilna disfunkcija lahko nastopi po obsevanju, nanjo pa vpliva stopnja potence pred obsevanjem, pridružene bolezni, kot na primer sladkorna 29 bolezen ali srčno žilna bolezen ter uporaba zdravil (hormonska blokada pri raku prostate). Limfedem spodnjih okončin pogosto nastane pri obsevanju ginekoloških tumorjev, predvsem v kombinaciji s predhodno operacijo, ki je zajemala tudi odstranitev bezgavk. Je moteča posledica in zahteva čimprejšnje ukrepanje (uporaba elastičnih nogavic, limfna drenaža). Obsevanje povzroča zmanjšano izločanje sluznice nožnice, ki je zato bolj občutljiva in bolj dovzetna za okužbe. Pri preprečevanju suhe nožnice pomagajo kreme z estrogeni. Pri ženskah, ki niso več spolno aktivne, pride po obsevanju rodil do vnetja in tvorbe zarastlin v nožnici, lahko so tako Izrazite, da se nožnica skoraj povsem zalepi. Zarastline otežujejo ginekološki pregled bolnice in ugotavljanje ponovitve bolezni. Pri preprečevanju nastanka zarastlin v nožnici priporočamo spiranje nožnice s kamilicami ali pa uporabo posebnih dilatatorjev. Preprečujejo jih tudi spolni odnosi. Koža okrog spolovila je po obsevanju tanjša, atrofična, suha, hiperpigmenti-rana. Nastanejo lahko ulceracije, redko nekroza kože. Temu je bolj izpostavljena koža v pregibih (dimlje). Za nego kože priporočamo uporaba negovalnih krem z olivnim oljem. Pri obsevanju ginekoloških tumorjev, predvsem tumorja materničnega vratu pri mlajših ženskah v rodni dobi, je posledica obsevanja medenice sterilizacija. Jajčnike lahko poškoduje že doza okrog 10 Gy. Doza višja od 24 Gy povzroči trajno sterilizacijo (30). Zaradi prezgodnje menopavze enkrat letno priporočamo merjenje kostne gostote, glede na stopnjo izraženosti meno-pavzalnih težav pa uvedbo hormonske terapije. Obsevanje lahko pusti tudi posledice na skeletu, predvsem na kolkih in kolčnem sklepu. Zaradi fibroze pride do zmanjšane gibljivosti kolka. Limfomi Pozne posledice obsevanja limfomov so odvisne od lokalizacije tumorja (31). Limfomi sodijo v radiosenzitivno skupino tumorjev, zato jih obsevamo z nižjo dozo, zato so tudi pozne posledice na rizičnih organih manj pogoste in izrazite. Pozne posledice pri različnih lokacijah tumorjev smo že omenili, tu bi izpostavili okvaro spolnih žlez. Testisi so na obsevanje zelo občutljivi. Sper-miogeneza je lahko okrnjena že pri zelo nizkih dozah okrog 1 Gy tudi, če testisi niso neposredno v obsevalnem polju, ampak dobijo le dozo zaradi sipanja, na primer pri obsevanju spodnjega dela trebuha. Jajčniki so na obsevanje nekoliko manj občutljivi. Potrebno je skrbno načrtovanje obsevanja, zaščita testisov, jajčnikov, po potrebi zamrznitev sperme, jajčnih celic, lahko pa pred obsevanjem opravimo tudi kirurški poseg, s katerim jajčnike umaknemo iz obsevalnega polja (lateralna transpozicija jajčnikov). 30 Sarkomi Obsevanje po konzervirajoči kirurgiji lahko dodatno povzroči zmanjšano funkcionalnost okončine. Manjša gibljivost okončine nastane lahko zaradi fibroze, kontrakture, edema ali pa zloma kosti. V večjih centrih, ki se ukvarjajo z zdravljenjem sarkomov, naj bi bilo zmernih do hudih poznih posledic obsevanja pod 10 % (32,33). K zmanjšanju poznih posledic prispeva izločitev dela kože iz obsevalnega polja, kar ohranja limfno drenažo okončine in zmanjšuje nastanek edema. Podoben učinek ima tudi izločitev neprizadete kosti iz obsevalnega polja in zmanjšanje doze na sklepe pod 40-45 Gy. Če sta v obseval-no polje zajeta kost oziroma hrustanec, lahko pri mlajših bolnikih pride do nenormalne rasti, skolioze po obsevanju vretenc, zaradi poznih posledic na žilah pa je obsevana kost bolj dovzetna okužbam, frakturi in nekrozi. Pojavijo se lahko tudi sekundarni tumorji. V sklopu rehabilitacije bolnika je mobilizacija okončine izjemno pomembna in zahteva dobro fizikalno terapijo. Viri in literature 1. Still GG. Basic clinical radiobiology. Oxford: Oxford University Press 1997. 2. Hall EJ. Radiobiology for the radiologist 5th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2000. 3. Rubin P, Constine LS, Fajardo LF. Overwiew: Late effects of normal tissue (LENT) scoring system. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31: 1041-42. 4. Pavy JJ, Denekamp J, Letschert J. Late effects toxicity scoring: The SOMA scale. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:1043-47. 5. Emmami B, Lyman J, Brown A et al. Tolerance of normal tissue to therapeutic irradiation Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:109-22. 6. Cooper JS, Fu K, Marks J et al. Late effects of radiation therapy in the head and neck region. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:1141-64. 7. Hancock SL, McDougall IR, Constine LS. Thyroid abnormalities after therapeutic external radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:1165-70. 8. Schultheiss TE, Kun LE, Ang KK et al. Radiation response of the central nervous system. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:1093-112. 9. Scally LT, Lin C, Beriwal S et al. Central nervous system tumors. In: Perez CA, Brady LW, Halperin EC et al. Principles and practice of radiation oncology 4th edition. Philadelphia: Lippincott: Williams & Wilkins 2004:791 -838. 10. Palmer SL, Reddick WE, Gajjar A. Understanding the cognitive impact on children who are treated for medulloblastoma. J Pediatr Psychol 2007; [in print], 11. Correa D, Maron L, Harder H et al. Cognitive functions in primary central nervous system lymphoma: literature review and assessment guidelines. Ann Oncol 2007 [in print], 12. Kiehna EN, Mulhern RK, Li C et al. Changes in attentional performance of children and young adults with localized primary brain tumors after conformal radiation therapy. J Clin Oncol 2006;24:5283-90. 31 13. Butler JM, Rapp SR, Shaw EG. Managing the cognitive effects of brain tumor radiation therapy. Curr Treat Options Oncol 2006;7:517-23. 14. Gordon KB, Char DH, Sagerman RH. Late effects of radiation on the eye and ocular adnexa. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;3:1123-39. 15. Michalski JM. Spinal canal. In: Perez CA, Brady LW, Halperin EC et al. eds. Principles and practice of radiation oncology 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2004:860-75. 16. McDonald S, Rubin P, Phillips TL et al. Injury to the lung from cancer therapy: clinical syndromes, measurable endpoints, and potential scoring systems. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:1187-203. 17. Bradley J, Govindan R, Komaki R. Thoracic tumors. In: Perez CA, Brady LW, Halperin EC et al, eds. Principles and practice of radiation oncology 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2004:1201-43. 18. Borst GR, De Jaeger K, Belderbos JS et al. Pulmonary function changes after radiotherapy in non-small-cell lung cancer patients with long-term disease-free survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:639-44. 19. Kurtz J for Eusoma Working Party. The curative role of radiotherapy in the treatment of operable breast cancer. Eur J Cancer 2002;38:1961-74. 20. Coia LR, Myerson RJ, Tepper JE. Late effects of radiation therapy on the gastrointestinal tract. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:1213-36. 21. Stewart JR, Fajardo LF, Gillete SM et al. Radiation Injury to the heart. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;3:1205-11. 22. Willett CG, Gunderson LL. Gastrointestinal tumors. In: Perez CA, Brady LW, Halperin EC et al. Principles and practice of radiation oncology. 4,hed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2004:1554-73. 23. Cassady JR. Clinical radiation nephropathy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;3:1249-56. 24. Lawrence TS, Robertson JM, Anscher MS et al. Hepatic toxicity resulting from cancer treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys.1995;31:1237-48. 25. Desnoo L, Faithfull S. A qualitative study of anterior resection syndrome: the experiences of cancer survivors who have undergone resection surgery. Eur J Cancer Care 2006;15:244-51. 26. Aus G, Abbou CC, Bolla M et al. EAU Guidelines on prostate cancer cancer. Eur Urol 2005;48:541-5. 27. Zelefsky MJ, Valicenti RK, Goodman K et al. Prostate cancer. In: Perez CA, Brady LW, Halperin EC et al. Principles and practice of radiation oncology 4thed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2004:1692-762. 28. Marks LB, Carroll PR, Dugan TC et al. The response of the urinary bladder, urethra, and ureter to radiation and chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys.1995;31:1257-80. 29. Batterman J. Prostate brachytherapy. In: ESTRO multidisciplinary teaching course on prostate cancer, Ghent 2006:203-26. 30. Grigsby PW, Russell A, Bruner D et al. Late injury of cancer therapy on the female reproductive tract. Int J Radiat Oncol Biol Phys1995;31:1281-99. 31. Hoppe RT. Lymohoma and hematologic malignancies. In: Perez CA, Brady LW, Halperin EC et al. Principles and practice of radiation oncology 4thed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2004: 2043-63. 32 32. McGinn CJ. Soft tissue sarcomas (excluding retroperitoneum). In: Perez CA, Brady LW, Halperin EC et al. Principles and practice of radiation oncology 4thed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2004: 2185-205. 33. Montemaggi P, Brady LW, Horowitz SM. Sarcomas of bone and soft tissue. In: Perez CA, Brady LW, Halperin EC et al. Principles and practice of radiation oncology 4,hed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2004:2168-84. 33 KASNE POSLEDICE SISTEMSKEGA ZDRAVLJENJA RAKA Bojana Pajk Onkološki Inštitut Ljubljana Povzetek Preživetje obolelih za rakom se v zadnjih letih na račun zgodnejše diagnostike in sodobnega multidisciplinarnega zdravljenja raka in novih sistemskih zdravil za zdravljenje raka izboljšuje, se pa zato pogosteje srečujemo s kasnimi posledicami zdravljenja raka. Kasni učinki sistemskega zdravljenja raka lahko nastopijo že med zdravljenjem, pogosteje pa nekaj tednov, mesecev ali celo več let po zdravljenju raka. Tveganje za kasne posledice sistemskega zdravljenja raka je odvisno od starosti v času zdravljenja, vrste sistemskega zdravljenja, časa trajanja in sočasnih drugih načinov zdravljenja raka, kot je npr. obsevanje. Ena od življenjsko najbolj ogrožujočih kasnih posledic je pojav novega (sekundarnega) raka. Med drugimi kasnimi posledicami pa so okvare organov, ki se kažejo kot srčno popuščanje, težave z dihanjem, slabši sluh, nefrotoksičnost, polinevropatija, katarakta, motnje v rasti pri otrocih, prezgodnja menopavza in sterilnost. Pogost dolgotrajen neželen učinek, ki se pojavi že med zdravljenjem, je kronična utrujenost, katero lahko spremljajo težave s spominom in koncentracijo, kar zelo negativno vpliva na bolnikovo kvaliteto življenja. Pomembno je, da bolnika opozorimo na možne kasne posledice zdravljenja, saj nekatero lahko preprečimo oziroma uspešneje zdravimo, če jih pravočasno odkrijemo. 1. Sekundarni raki Za kasne posledice zdravljenja številnih primarnih rakov še ni znano, kako vplivajo na razvoj novega raka. Vzrokov za nastanek novega primarnega raka pri bolniku zdravljenem zaradi rakave bolezni je nedvomno več in le od njih je predhodno zdravljenje s citostatiki in/ali obsevanjem. Najbolj so sekundarni raki preučeni pri tako imenovanih ozdravljivih rakih, kot so npr. Hodgkinova bolezen, nekateri Nehodgkinovi limfomi (NHL), rak dojke in testikularni raki in pri raku v otroški dobi. Pri bolnikih zdravljenih zaradi Hodgkinove bolezni in NHL je tveganje, da zbolijo za akutno leukemijo večje, kar je to posledica predhodnega zdravljenja z alkilirajočimi agensi. Poleg akutne levkemije ti bolniki zbolevajo za Ne-Hodgkinovimi limfomi, če pa so bili zdravljeni z obsevanjem ali kombinacijo obsevanja in kemoterapije, pa zbolevajo za solidnimi raki. Med temi je pri ženskah pogost rak dojke, drugi sekundarni solidni raki pri teh 34 bolnikih so še rak pljuč, želodca, ščitnice, melanom, sarkomi mehkih tkiv in kosti. Bolniki zdravljeni zaradi Nehodgkinovih limfomov pogosteje zbolevajo za rakom sečnega mehurja. Tveganje za akutno levkemijo je pri bolnikih zdravljenih zaradi raka testisov ali dojke manjše kot pri bolnikih z limfomi. Pri bolnicah s hormonsko odvisnim rakom dojke zdravljenih z tamoksifenom je tveganje za rak maternice večje kot pri bolnicah, ki tamoksifena ne prejemajo. Ali katero izmed novih bioloških zdravil poveča tveganje za zbolevanje za drugim rakom, še ni znano, vendar moramo upoštevati, da so ta zdravila v uporabi le kratek čas in vseh neželenih učinkov tega zdravljenja še ne poznamo. 2. Kasne posledice sistemskega zdravljenja na organe Citostatiki, nekatera hormonska zdravila in tudi novejša tarčna zdravila, ki jih pogosto dajemo dolgotrajno več mesecev ali celo let, lahko povzročijo okvare delovanja nekaterih organov. Najpogostejše so opisane v nadaljevanju prispevka. 2.1. Kardiotoksičnost Med citostatiki imajo najbolj izraženo toksičnost na srce antraciklini (doksoru-bicin, epidoksorubicin, davnorubicin), citostatiki, ki se zaradi jasnega in širokega antitumorskega učinka veliko uporabljajo za zdravljenje različnih rakov. Medtem, ko so akutni neželeni učinki ob pravilnem ukrepanju navadno reverz-ibilni, pa je kronična okvara, ki se kaže z znaki srčnega popuščanja največkrat ireverzibilna in je posledica okvare kontraktilnih elementov miocitov. Pojav kronične okvare je odvisen od kumulativnega odmerka citostatika (npr. za doksorubicin 550 mg/m2, za epidoksorubicin 1000 mg/m2). Okvara srca je pri odmerkih, nižjih od kumulativnega, redka, če se odmerek preseže, pa strmo narašča. Na pojavnost vpliva tudi obsevanje na predel mediastinuma in rizični dejavniki, kot so starost, arterijska hipertenzija in druge bolezni srca. Za zdravljenje z antraciklini se odločamo individualno za vsakega bolnika posebej glede na zgoraj omenjene dejavnike in korist, ki jo pričakujemo od zdravljenja. Pred zdravljenjem z antraciklini, med in po njem spremljamo funkcijo srca z ultrazvočno preiskavo srca ali izotopno ventrikulografijo. V primeru razvoja antraciklinske kardiomiopatije in posledičnega popuščanja srca bolnika zdravimo po priporočilih za srčno popuščanje. Tudi nova tarčna zdravila so kardiotoksična. Za razliko od kardiotoksičnosti po zdraljenju z antraciklini, ki se lahko pojavi po več letih, se toksično delovanje na srce pojavi že med zdravljenjem s tarčnlmi zdravili. Dobro znan je kardiotoksičen učinek mono-klonskega protitelesa trastuzumaba, katerega uporabljamo za zdravljenje HER2 pozitivnega raka dojke; njegov neželen učinek na srce je večji po predhodnem zdravljenju z antraciklini, odvisen je od starosti in iztisne funkcije srca pred zdravljenjem. Med drugimi tarčnimi zdravili, kjer tudi opisujejo neželen učinek na srce, sta še imatinib, ki ga uporabljamo za zdravljenje kronične mieloične levkemije in gastrointestinalnega stromalnega tumorja (GIST) in bortezomib, zaviralec proteosomov, ki se uporablja v zdravljenju multiplega 35 mieloma in nekaterih limfomov. Seveda moramo pozorno spremljati možni nastanek okvare srca tudi ob zdravljenju z drugimi cistostatiki in biološkimi zdravili. Med hormonskimi zdravili kot možne redke povzročitelje okvare srčne mišice omenjajo zaviralce aromataz. 2.2. Neželeni učinki na pljuča Najpogostejša kasna neželena učinka citostatikov na pljuča sta pnevmonitls in pljučna flbroza. Med najbolj pulmotoksične citostike sodi bleomicin. Rizični dejavniki za nastanek pljučne fibroze so, poleg kumulativnega odmerka bleomicina (>250 mg/m2) in načina aplikacije, še starost bolnika, predhodno obsevanje pljuč, kajenje, izpostavljenost visokim koncentracijam kisika, tudi več let po zdravljenju z bleomicinom. Tudi nekatera biološka zdravila iz vrste tirozin kinaznih zaviralcev lahko v času jemanja, ki je lahko dolgotrajno, povzročijo interstlcijsko pljučno bolezen. 2.3. Neželeni učinki na živčevje Citostatiki Iz skupine vinka alkaloidov so poleg clsplatina in taksanov najpogostejši povzročitelji periferne polinevropatije. Pojavi se med zdravljenjem in se kaže z parastezijami v rokah in nogah, lahko tudi kot mišične bolečine, težave pri hoji, senzorične motnje. Ob nevrološkem pregledu ugotovimo Izgubo globokih kitnih refleksov. Med biološkimi zdravili jo najpogosteje povzroča zaviralec proteosomov bortezomlb. Periferna nevropatija je reverzi-bilna v nekaj mesecih, če takoj, ko ugotovimo izgubo refleksov, zdravljenje prekinemo, sicer je okvara lahko trajna in močno vpliva na bolnikovo kvaliteto življenja. 2.4. Neželeni učinki na sluh in ledvično funkcijo Gisplatin poleg okvare perifernega živčevja povzroča tudi okvaro sluha in ledvične funkcije. Okvara sluha je ireverzibilna. Pogostejša kot kasna je akutna nefrotoksičnost, katero preprečujemo z hidracijo in ozmotskimi diuretiki. Ledvična funkcija se običajno po prenehanju zdravljenja delno popravi. 2.5. Neželeni učinki na kosti Prezgodnja menopavza negativno vpliva na kosti in lahko privede do izgube kostne mase in osteoporoze. Večje tveganje za osteoporozo imajo tudi pomenopavzne ženske z rakom dojk zdravljene z zaviralci aromataze, zato je potrebno med zdravljenjem spremljati gostoto kostne mase in izvajati ustrezne preventivne ukrepe oziroma zdravljenje, če je to potrebno. Prav tako so hormonska zdravila in zlasti zaviralci aromataz pogost vzrok mišično-sklepnih bolečin. Tudi pri moških, ki se zdravijo zaradi raka prostate z LHRH agonisti ali so po obojestranski orhiektomiji, se lahko razvije osteoporoza. Prav tako dolgotrajno zdravljenje z glukokortikoidi lahko povzroči osteoporozo ali asep-tično nekrozo kosti. Zavedati se moramo, da tudi podporna zdravila iz vrste 36 parenteralnih bisfosfonatov (zolendronat, pamiodronat), katera uporabljamo pri bolnikih s kostnimi zasevki, lahko ob dolgotrajni uporabi povzročijo neželene učinke, kot so osteonekroza čeljusti in okvara ledvične funkcije. 2.5. Neželeni učinki na gonade Prav tako ne moremo povsem predvideti, ali bo neželena posledica zdravljenja s citostatiki tudi ireverzibilna sterilnost. Poleg odmerka citostatika, trajanja zdravljenja, specifične kemoterapevtske sheme in starosti je pomembno poznati tudi delovanje gonad pred začetkom citostatskega zdravljenja. Citostatiki, ki povzročajo dolgotrajno azoospermijo zmanjšujejo možnost povrnitve normalne spermatogeneze. Zato mladim bolnikom, ki načrtujejo družino, vedno pred začetkom takega zdravljenja predlagamo kriokonzervacijo sperme. Pri ženskah funkcinalno stanje jajčnikov pred zdravljenjem ocenimo z ginekološko anamnezo in, v kolikor je potrebno, s hormonskimi preiskavami. Kemoterapija pri ženskah mlajših od 35 let navadno povzroči začasno amenorejo. Če je citotoksično zdravljenje takšno, da poškoduje primordialne folikle, nastopi trajna okvara jajčnikov in prezgodnja menopauza. Vendar pa današnje reproduktivne tehnike že omogočajo tudi tem ženskam možnost zanositve. Zaradi teratogenosti nekaterih citostatikov odsvetujemo zanositev v prvih dveh letih po zaključenem zdravljenju s citostatiki in med zdravljenjem s hormonskim zdravilom tamoksifenom. Pri mladih ženskah, kjer zaradi zdravljenja raka pogosto pride do prezgodnje menopavze, ki se kaže z amenorejo, vročinskimi oblivi, suho vaginalno sluznico, težavami s spolnostjo, kronično utrujenostjo, motnjami spomina in koncentracije, je kvaliteta življenja lahko močno okrnjena. 3. Sindrom kronične utrujenosti Poleg vseh prej omenjenih neželenih učinkov na različne organske sisteme je med zdravljenjem s citostatiki, hormonskimi ali biološkimi tarčnimi zdravili in še več mesecev po njem pogost sindrom kronične utrujenosti (»fatigue«). Znaki so: splošna utrujenost, motnje spanja, pomanjkanje energije, depresija, zmanjšana potrpežljivost, slabo počutje, pomanjkanje apetita. Mehanizem nastanka ni znan, znano pa je, da ni le posledica specifičnega zdravljenja ali napredovanja bolezni, ampak se temu pridružijo še psihični in socialni vzroki. Tak bolnik poleg zdravljenja depresije, anemije in drugih simptomov potrebuje tudi pogovor, bližino in pomoč svojcev, poučitev, da potrebuje dnevno rutino in fizično aktivnost ter ob tem pogost počitek. Zaključek Kasne posledice zdravljenja s citostatiki so, zahvaljujoč podatkom iz pediatrične onkologije in spremljanju bolnikov z ozdravljivimi raki, dobro poznane. 37 Med kasne neželene učinke citostatskega zdravljenja raka sodijo sekundarni mallgnomi in okvare organov, ki se kažejo kot srčno popuščanje, težave z dihanjem, slabši sluh, polinevropatija, katarakta, motnje v rasti, prezgodnja menopavza in sterilnost. Zdravljenje hormonsko odvisnega raka dojke z antie-strogenom tamoksifenom zveča tveganje za endometrijski rak in venske trombembolije, medtem ko zaviralci aromataze povzročajo več bolečin v sklepih in osteoporozo, njihov vpliv na kardiovaskularni sistem pa še ni razjasnjen. Z vedno večjim poznavanjem molekularnih mehanizmov delovanja rakaste celice in novimi tarčnimi zdravili postaja zdravljenje raka uspešnejše, vendar pa zdravljenje s temi zdravili, ki je pogosto dolgotrajno, ni brez neželenih učinkov na druge organe (kardiotoksičnost (trastuzumab, imatinib, bortezomib), periferna nevropatija (bortezomib), koagulopatije (sunitinb, sorafenib)). Drugi možni kasni neželeni učinki novih tarčnih zdravil so zaradi kratkotrajne uporabe teh zdravil v klinični praksi še neznani. Zato je potrebno skrbno spremljanje neželenih učinkov bolnikov na zdravljenju. Vsako odločitev o sistemskem zdravljenju pa je potrebno pretehtati na podlagi novih spoznanj glede na koristi in tveganja za bolnika in zdravljenje prilagoditi bolniku in biološkim lastnostim tumorja. Yiri in literatim* 1. Berger AM, Clark-Snow RA. Adverse effects of treatments. In: DeVitta VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer - principles and practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincot 2005:2515-615. 2. Ginsberg JP, Womer RB. Preventing organ-specific chemotherapy toxicity. Eur J Cancer 2005; 41:2690-700. 3. Jaiyesimi I, Buzdar All, Decker DA, Hortobagyi. Use of tamoxifen for breast cancer: twenty-eight years later. J Clin Oncol 1995;13:513-29. 4. Pandya N, Morris GJ. loxicity ot aromatase inhibitors. Semin Oncol 2006; 33: 688-95. 5. Matos E, Pajk B, Borstnar S, Cufer T. Dopolnilno zdravljenje bolnic z rakom dojke s trastuzumabom. Onkologija 2006;2:109-12. 6. Krause DS, Van Etten RA. Tyrosine kinases as targets for cancer therapy. N Engl J Med 2005; 353:172-87. 7. Strebhardt K, Ullrich A. Another look at imatinib mesylate. N Engl J Med 2006;355: 2481-2. 8. Peter F. Bross, Robert Kane, Ann T. Farrell et al. Approval summary for bortezomib for injection in the treatment of multiple myeloma. Report from FDA. Clin Cancer Res 2004;10:3954-64. 9. Migliorati CA, Sigel MA, Elting LS. Bisphosphonate-associated osteonecrosis: a long-term complication of bisphosphonate treatment. Lancet Oncol 2006;7:508-14. 38 KASNE POSLEDICE PO ZDRAVLJENJU RAKA V OTROŠTVU Lorna Zadravec Zaletel Onkološki inštitut Ljubljana Povzetek Kasne posledice zdravljenja raka ali maligne bolezni v otroški dobi so tiste, ki se pojavijo nekaj mesecev ali več let po končanem zdravljenju. Posledice zdravljenja (kemoterapije (KT), radioterapije (RT) in/ali operativnega zdravljenja) so pri otroku večje, ker v času zdravljenja še raste, tveganje za posledice pa z leti narašča. Okvarjen je lahko katerikoli organ, najpogosteje so to žleze z notranjim izločanjem. Pogoste so funkcionalne motnje na področju Inteligence in čustvovanja. Pojavijo se lahko tudi sekundarni tumorji. Od leta 1986 na Onkološkem inštitutu sledimo kasne posledice pri mladostnikih, starih nad 16 let, ki so se v starosti 0-15 let zdravili zaradi raka in je od zdravljenja minilo najmanj tri leta. V okviru tega imamo tudi raziskovalni projekt z namenom določanja dejavnikov tveganja za nastanek kasnih posledic. S tem bi lahko zmanjšali škodljivost zdravljenja in posledično tudi pojav kasnih posledic. Na redne kontrolne preglede v našo ambulanto prihaja 660 mladih. Pri vsakem vzamemo anamnezo, opravimo klinični pregled in testiranje delovanja žlez z notranjim izločanjem. Glede na vrsto malignega obolenja v otroštvu in način zdravljenja pa opravimo v sodelovanju s specialisti drugih strok še pregled nekaterih organov (srce, ledvici, živčevje, oko, notranje uho, mišičnoskeletni sistem, zobovje,...). Pri preiskovancih opravimo tudi psihološko testiranje, ki zajema najpomembnejše teste za ugotavljanje motenj čustvovanja, psihoor-ganskih sprememb in mentalnega upada. Doslej je od 660 mladostnikov 435 opravilo endokrinološke preiskave, 211 preiskave delovanja srca, 262 preiskave delovanja ledvic, 172 testiranje delovanja pljuč, 61 bolnikov, ki so se zdravili v otroštvu zaradi možganskega tumorja, je opravilo oceno okvare živčevja, 200 pa psihološki pregled. Disfunkcijo ene ali več žlez z notranjim izločanjem smo ugotovili pri 175 (41%) od 435 mladostnikov, subklinične okvare srca smo ugotovili pri 112 (53%) od 211 pregledanih bolnikov, subklinične spremembe v delovanju ledvic smo ugotovili pri 74 (28%) od 262 bolnikov, spremembe na pljučih pri 58 (33%) od 172 bolnikov, vsaj eno okvaro živčevja pri 38 (70%) od 61 bolnikov, ki so se zdravili v otroštvu zaradi možganskega tumorja, psihološke motnje (psihoorganske spremembe, emocionalne motnje in/ali mentalni upad) pa pri 170 (85%) od 200 bolnikov. Sekundarni rak smo ugotovili pri 48 (3%) od 1577 bolnikov, ki so se zdravili zaradi raka v otroštvu v obdobju od leta 1960 do leta 2000. Sledenje kasnih 39 posledic pri mladostnikih, ki so se v otroštvu zdravili zaradi raka, je pomembno zato, da posledice čimprej odkrijemo, jih odpravimo ali zmanjšamo in tako Izboljšamo kvaliteto življenja teh mladih ljudi. Uvod Kasne posledice zdravljenja raka v otroški dobi so tisti učinki zdravljenja ali maligne bolezni, ki se pojavijo nekaj mesecev ali več let po končanem zdravljenju (1). Sledenje kasnih posledic je pomembno, saj se je preživetje otrok z malignimi obolenji v zadnjih dveh desetletjih povečalo. Ozdravitev pri najpogostejših vrstah otroškega raka je od 50 do 90 %. To pripisujemo napredku diagnostike in terapije raka. Poleg tega incidenca raka pri otrocih narašča. Danes je med 1000 ljudmi v starostnem obdobju 15 do 45 let vsaj eden, ki je imel v otroštvu raka (2). Posledice zdravljenja so pri otroku večje, ker še raste, tveganje za posledice pa z leti narašča.. Terapija večine otroških tumorjev je multimodalna. Zdravljenje kombiniramo s citostatiki, RT in kirurgijo. Zdravljenje ne deluje le na tumorske celice, ampak poškoduje tudi normalne, zato pride do okvare tkiv in organov. Znano je, da so lahko okvarjene žleze z notranjim izločanjem, srce, oko, notranje uho, živčevje, ledvici, mišice in kosti, pljuča, sečni mehur, prebavila, hematopoetski sistem (1). Pogoste so tudi funkcionalne motnje inteligence in čustvovanja (3). Pri mladostnikih, zdravljenih zaradi raka v otroštvu, se lahko pojavijo tudi sekundarni tumorji (4). Okvara žlez z notranjim izločanjem Najpogosteje so po zdravljenju raka v otroštvu poškodovane spolne žleze in ščitnica. Okvaro spolnih žlez (primarni hipogonadizem) povzročajo citostatiki, RT in kirurgija (orhiektomija, ovariektomija), najbolj so občutljivi testisi, v prvi vrsti spermatogoniji (odgovorni za spermiogenezo). Do okvare lahko pride že po majhnih odmerkih RT (100 cGy), pa tudi po KT z alkilirajočimi agensi. Za okvaro Leydigovih celic (odgovorne za tvorbo spolnih hormonov) so potrebni večji odmerki RT (> 1000 cGy), do disfunkcije teh celic pa lahko pride tudi zaradi KT z alkilirajočimi agensi (2). Jajčniki so manj občutljivi za toksične vplive terapije kot testisi (spermiogeneza) poškoduje jih lahko RT (reda velikosti 1000 cGy) in KT z alkilirajočimi agensi. Okvara ščitnice se najpogosteje kaže kot zmanjšano delovanje žleze (primarna hipotiroza) in je posledica RT (po obsevanju vratu, zgornjega mediastinu-ma) ali kirurgije (tiroidektomija). Po obsevanju je tudi večja možnost nastanka nodozne golše, avtoimunskih obolenj ščitnice in sekundarnega raka ščitnice. Okvara hipotalamusa in hipofize (hiposomatotropizem, sekundarni/terciarni hipogonadizem, sekundarna/terciarna hipotiroza, sekundarni/terciarni hipo-korticizem, panhipopituitarizem) je posledica poškodbe teh žlez zaradi samega tumorja ali operativnega posega in zaradi RT. Po obsevanju so najpogosteje prizadeti nevrosekretorni nevroni hipotalamusa, ki izločajo soma-totropin (5). 4u Zdravljenje raka v otroštvu lahko povzroči tudi zmanjšano rast otroka zaradi: - zmanjšanega izločanja rastnega hormona, spolnih hormonov in ščitničnih hormonov - prezgodnje pubertete (po obsevanju glave z nizkimi odmerki RT velikosti 1800-2400 cGy), kar povzroči prezgodnje zapiranje rastnih špranj - okvare rastnega hrustanca z RT (odmerek velikosti > 1000-2000 cGy) (5). Okvara srca Zaradi zdravljenja s citostatiki (antraciklini, Ciklofosfamid, Mitoxantron) in/ali RT (običajno po RT mediastinuma) se lahko pojavi okvara srca kot kardiomio-patija in posledična kongestivna srčna odpoved zaradi napredujoče fibroze. RT lahko povzroči tudi okvaro perikarda (akutni Perikarditis, perikardialni izliv, konstrikcijski Perikarditis), bolezni srčnih zaklopk, okvaro prevodnega sistema srca in koronarno arterijsko bolezen (6). Okvara ledvic Citostatiki (Cisplatin, Karboplatin, Ifosfamid) lahko povzročijo okvaro glomeru-la, proksimalnega ali distalnega tubula, zaradi RT (2000 cGy) pa lahko pride do poznega obsevalnega nefritisa (proteinurija, zmanjšana glomerulna filtracija (GF), arterijska hipertenzija, stenoza ledvične arterije,...). Seveda pa se ledvična funkcija lahko poslabša tudi po odstranitvi ledvice (npr. zaradi Wilmsovega tumorja ledvice). Okvara pljuč Nekateri citostatiki (Bleomicin, preparati Nitrozouree (CCNU, BCNU), Ciklofosfamid, Busulfan, Metotreksat) in RT lahko povzročijo okvaro pljuč zaradi pljučne fibroze. Kot posledica je zmanjšan volumen pljuč in dlfuzijska kapaciteta za CO (6). Nevrološke okvare So lahko posledica samega tumorja (lokallzacija v možganih, hrbtenjači, ob poteku živcev), operativnega posega, RT ali zdravljenja z nekaterimi citostatiki (npr. Vinkristin, Vinbiastin,...). Izražajo se lahko v obliki žariščnih nevroloških izpadov (hemislmptomatika, pareza živcev, vrtoglavica,...), epilepsije, periferne polinevropatije, psihoorganskega sindroma,... Okvara mišičnoskeletnega sistema Zdravljenje z obsevanjem v otroški dobi povzroči zaostanek v rasti tistih mišic in kosti, ki so bili zajeti v obsevalnem polju. To lahko posledično povzroči asimetričen razvoj telesa in degenerativne spremembe na različnih sklepih (največkrat je prizadeta hrbtenica). K temu lahko prispevajo tudi operativni posegi na kosteh (amputacija), sklepih (vstavitev endoprotez) ali notranjih organih (npr. nefrektomija). 41 Okvara vida, sluha Okvaro očesa in s tem vida lahko povzroči tumor v tem predelu glave, operativni poseg (enukleacija očesa) ali RT glave (pojav katarakte, okvara kiazme, optičnega živca). Okvaro notranjega ušesa in s tem sluha povzroči predvsem KTs Cisplatinom, lahko tudi RT tega predela glave. Ponavadi pride do izgube sluha za zvoke višjih frekvenc. Okvara zobovja Zobe in obzobna tkiva poškoduje zlasti RT v manjši meri pa tudi citostatiki. RT povzroča hipoplazijo rastoče čeljustne kosti, okvare zobnih korenin, nepopolne kalcifikacije zob, večje nagnjenosti k zobni gnilobi, razvoj zob pa je upočasnjen ali ustavljen. Če so v obsevalnem poju tudi žleze slinavke, pride do zmanjšanega izločanja sline s posledičnim občutkom suhih ust in zmanjšanim občutkom okušanja. Druge okvare Dekleta, ki so imela v sklopu zdravljenja raka RT trebuha ali kakršenkoli operativni poseg v trebušni votlini imajo lahko motnje v delovanju notranjih rodil. Nastopijo lahko težave med nosečnostjo zaradi manjše prožnosti organov trebušne votline vključno z mišicami maternice in okvare materničnega žilja po RT ali pa zaradi nastanka prirastlic v trebuhu po operacijah (7). Do motenj delovanja sečnega mehurja pride lahko zaradi fibroze organa po RT male medenice, zaradi toksičnega delovanja nekaterih citostatikov (npr. Ciklofosfamid) ali zaradi operativnega posega (cistektomija, operativni posegi v mali medenici). Po operativnem posegu na črevesju in/ ali po RT trebuha (ki vključuje tudi črevo), lahko pride do motenj delovanja črevesja, predvsem kot motnje pasaže (zaprtje, ileus,...). Psihične motnje Psihične motnje se pri mladih, zdravljenih zaradi raka v otroštvu, pogoste. Najpogostejše so emocionalne motnje, ki so posledica doživljanja diagnoze bolezni in vseh težav, ki jih prinaša zdravljenja raka, tako telesnih kot psihičnih. Psihooraanske spremembe (motnje vizualno-motorične koordinacije, spomina, koncentracije, pozornosti, fleksibilnosti razmišljanja, nestabilnost čustev) so posledica anatomskih sprememb možgan zaradi same bolezni in/ali terapije (operativni poseg, RT možgan). Po zdravljenju lahko pride pri otroku tudi do mentalnega ugada. Gre za upad mentalne zmožnosti preko tistega, ki normalno nastopi s starostjo in je posledica organske poškodbe možgan po okvari možganovine zaradi tumorja, operativnega posega, RT (večja okvara pri tistih, ki so bili obsevani v nižji starosti, zaradi zmanjšanega razvoja možganovine) (8). 42 Leta 1986 je prof. dr. Berta Jereb na Onkološkem inštitutu začela slediti kasnim posledicam pri mladih ljudeh, ki so se v otroštvu zdravili zaradi raka. V ta namen je razvila tudi raziskovalni projekt z naslovom »Analiza kasnih posledic zdravljenja raka pri otrocih«, katerega je finančno podpiralo Ministrstvo za znanost in tehnologijo (9). Doslej še nismo v celoti pojasnili vpliva zdravljenja na pojavljanje kasnih posledic. Otroške tumorje namreč zdravimo zelo različno, s kombinacijo različnih vrst in količin citostatikov, RT (različni odmerki, na različnih delih telesa) in z različnimi operativnimi posegi. Ugotoviti želimo, pri kateri vrsti oziroma kombinaciji zdravljenja je tveganje za nastanek kasnih posledic največje, da bi ga zamenjali z manj škodljivim. Tako bi dosegli tudi zmanjšanje pojavljanja kasnih posledic, kar je tudi namen našega projekta. Preiskovanci V Registru raka Republike Slovenije je bilo v letih od 1968-2002 registriranih 1868 bolnikov (mlajši od 16 let v času postavitve diagnoze). V času raziskave je bilo živih 1036 bolnikov, od teh je 871 bolnikov starejših od 16 let in več kot 3 leta po zaključenem zdravljenju, 660 je vključenih v naše sledenje (47 bolnikov je bilo izgubljenih s sledenja, 116 bolnikov naprej sledijo na Pediatrični kliniki, 48 bolnikov pa je odklonilo nadaljnje sledenje). Metode Spremljamo mladostnike, ki so se zdravili zaradi raka v otroški dobi (0-15 let) In so ozdravljeni. K nam pridejo, ko so stari16 let in je od konca zdravljenja minilo najmanj tri leta. V ambulanto za kasne posledice tako prihaja na redne enoletne ali polletne kontrolne preglede 660 mladih. Pri vsakem mladostniku vzamemo anamnestične podatke o njegovem stanju. Vprašamo po simptomih, povezanih z okvaro organa po zdravljenju malig-noma v otroški dobi (npr. utrujenost, izpadanje las, manjša toleranca za mraz pri motenem delovanju oz hipofunkciji ščitnice po RT vratu). Pozorni smo tudi na mladostnikovo doživljanje obdobja zdravljenja v otroštvu, ki je lahko povezano s funkcionalnimi motnjami: najbolj neprijetni dogodki iz tega obdobja, doživljanje strahu, soočenje z diagnozo bolezni. Kvaliteto njegovega življenja ocenjujemo po socialnem delu anamneze. V ta namen zberemo podatke o šolanju, poklicu, zaposlitvi, o družinskem in družabnem življenju, o preživljanju prostega časa, o verski pripadnosti. Vse anamnestične podatke in podatke o bolezni ter zdravljenju uredimo v ta namen sestavljen vprašalnik. Opravimo klinični pregled. Za nadaljnje preiskave se pri posamezniku odločimo glede na vrsto malignega obolenja v otroštvu, način zdravljenja in morebitne vzporedne bolezni. Naredimo ustrezen klinični pregled organa, ki je lahko okvarjen, laboratorijske preiskave in po potrebi še slikovne in funkcijske preiskave. Anamnezo in pregled usmerimo tudi v odkrivanje morebitne ponovitve zdravljenega tumorja (9). 43 Praviloma pri vsakem mladostniku opravimo endokrinološko testiranje, ki vključuje klinični pregled pri endokrinologu in laboratorijsko testiranje. Okvaro ščitnice ugotavljamo s palpacijo in določanjem serumskih koncentracij T4, T3, tireoglobullna, ščitničnih protiteles ter vrednosti TSH pred in 30 minut po stimulaciji s TRH. S tem odkrijemo že subklinično okvaro delovanja ščitnice. Večinoma gre za latentno hipotirozo (po RT vratu), katero zdravimo s ščitničnimi hormoni. Ob pojavu gomoljev v ščitnici opravimo aspiracijsko biopsijo, ultrazvok vratu in ev. scintigrafski pregled ščitnice z radioaktivnim tehnecijem. Za oceno delovanja spolnih žlez vzame endokrinolog anamnezo glede začetka in poteka pubertete ter med drugim določi tudi Tannerjev stadij pubične poraščenosti in razvoja genitalij. Morebitno okvaro natančneje opredelimo z določanjem bazalne serumske koncentracije testosterona, estradio-la, ter koncentracije LH in FSH pred in po aplikaciji GnRH. V sklopu TRH testa določimo tudi bazalno vrednost prolaktina in njegovo vrednost po stimulaciji. Če ugotovimo zmanjšano delovanje spolnih žlez, mladostnika napotimo v ambulanto za reprodukcijo, če to želi. Tam opravijo natančnejši pregled glede fertilne sposobnosti (pri moških pregledajo spermo) in svetujejo glede možnosti oploditve. Izločanje rastnega hormona (GH) ugotavljamo z določanjem višine telesa preiskovanca (primerjava z višino staršev in sorojencev) in določanjem serumske koncentracije Somatomedina-C. V primeru znižane vrednosti naredimo stimulacijski test GH z glukagonom. Morebitno motnjo v izločanju TSH, LH in FSH iz hipofize ter Gn-RH in TRH iz hipotalamusa ugotavljamo z omenjenima Gn-RH in TRH testoma. Motnjo v izločanju kortizola oz. ACTH opredelimo z merjenjem koncentracije serumskega kortizola pred in po aplikaciji ACTH (8). Testiranje delovanja srca vključuje pregled pri kardiologu (anamneza-NYHA klasifikacija, fizikalni pregled srca) In EKG. Naredimo obremenitveno testiranje na sobnem kolesu (cikloergometrlja), ehokardiografijo (dvodimenzionalno in Dopplerjevo) za morfološko oceno srčnih votlin in zaklopk ter oceno sistolične in diastolične funkcije (utripnl In minutni volumen srca, frakcija skrajšave, iztisni delež, hitrost polnjenja v fazi hitre polnitve, v fazi atrijske kontrakcije in čas izovolumetrične relaksacije). Delovanje ledvic ocenimo s kliničnim pregledom pri nefrologu, kontrolo krvnega tlaka, ultrazvokom ledvic ter laboratorijskim testiranjem (za oceno GF: serumski kreatinin, kllrens kreatinina, serumski cistatin; za oceno delovanja ledvičnih kanalčkov: a-1-mikroglobulin/kreatinin, p-2-mikroglobulln, N-acetil-beta glukozamin (NAG), Mg, fosfat, bikarbonat, kalij, AK ,Ca v serumu/urinu, proteini v urinu, pH urina). Delovanje pljuč ocenimo s testiranjem pljučnih funkcij (spirometrija, difuzijs-ka kapaciteta za CO) in z rentgenskim slikanjem pljuč, po potrebi s kliničnim pregledom pri pulmologu. Pri mladostnikih, ki so se zdravili zaradi tumorja možgan, vzamemo anamnezo o nevrološki simptomatiki in ocenimo okvaro živčevja z nevrološkim pregledom, CT/MRI glave, okulističnim pregledom in psihološkim pregledom. 44 Določimo okvaro vida, motorično okvaro, prizadetost (sposobnost skrbeti zase), oviranost (šola, zaposlitev, partnerstvo) in kognitivno okvaro. Za oceno okvare vida posameznika napotimo k okulistu, morebitno okvaro notranjega ušesa ugotavlja avdioiog. Pri bolnikih, ki imajo težave zaradi motenj v razvoju mišičnoskeletnega sistema, včasih opravimo rentgensko slikanje skeleta oz. jih napotimo na pregled in zdravljenje k ortopedu. Poučimo jih tudi o pomenu vaj za razvoj ustreznih mišičnih skupin (napotitev na fizioterapijo zavoda osnovnega zdravstvenega varstva). Mladostnike, ki imajo težave z zobovjem, napotimo k stomatologu. Dekleta, ki so se zdravila zaradi raka na rodilih, imajo redne kontrolne preglede pri ginekologu (občasno tudi vaginalni ultrazvočni pregled). V primeru zanositve jih napotimo v ambulanto za rizične nosečnosti Ginekološke klinike, kamor napotimo tudi dekleta, ki so imela v sklopu zdravljenja raka RT trebuha ali kakršenkoli operativni poseg v trebušni votlini. Psihološki pregled pri kliničnem psihologu vključuje Blender Visual Motor Gestalt test, Wechsler Bellevue Intelligence test in Rorschach Personality test. Z njimi želimo odkriti prisotnost in stopnjo morebitnih psihoorganskih posledic po terapiji raka v otroštvu. Z Rorschach Personality testom ugotavljamo emocionalne motnje, z Wechsler Bellevue Intelligence testom pa ocenimo mentalni upad. Rezultati Od 660 mladostnikov, ki prihajajo na redne kontrolne preglede v našo ambulanto za pozne posledice zdravljenja raka v otroštvu, jih je 435 opravilo endokrinološke preiskave, 211 preiskave delovanja srca, 262 preiskave delovanja ledvic, 172 testiranje delovanja pljuč, 61 bolnikov, ki so se zdravili v otroštvu zaradi možganskega tumorja, je opravilo oceno okvare živčevja, 200 bolnikov pa psihološki pregled. Okvara žlez z notranjim izločanjem Disfunkcijo delovanja žlez z notranjim izločanjem smo ugotovili pri 175 (41 %) od 435 pregledanih bolnikih, pri 27 % žensk in 50 % moških (10). Največ bolnikov je imelo okvaro in disfunkcijo spolnih žlez, hipokorticizem so imeli le trije bolniki v sklopu panhipopituitarizma (Slika 1). Največji delež disfunkcije žlez z notranjim izločanjemsmo ugotovili pri bolnikih zdravljenih zaradi Hodgkinove bolezni, NHL in možganskega tumorja, najmanjšega pa pri zdravljenih zaradi levkemije (Slika 2). 45 71% 11% 2% 1% 1% 3% 4% PGD (123) PGD+SHT (7) SGD + SHT (2) I PHT (20) HST+- PGD +- PHT (6) panhipopituitarizem (3) PGD + PHT (12) I SHT (2) Slika 1: Vrsta disfunkcije oz okvare žlez z notranjim izločanjem pri 175 bolnikih PGD- primarna disfunkcija gonad, PHT- primarna hipotiroza, SGD- sekundarna disfunkcija gonad, SHT- sekundarna hipotiroza, HST- hiposomatotropizem % bolnikov z disfunkcijo žlez z notranjim izločanjem i Hodgkinova bolezen (62%) možganski tumor (45%) Wilms-ov tumor (27%) NHL (47%) sarkom (41 %) levkemija (17%) Slika 2: rugustnost disfunkcije žlez z notranjim izločanjem glede na diagnozo maligne bolezni Okvara srca Pozne okvare srca smo ugotovili pri 53% od 211 pregledanih bolnikov (11). Vsi so asimptomatski. Zaradi srčne smrti sta umrla dva bolnika (1%), po zdravljenju z RT medpljučja z/brez terapije z antraciklini. Pri bolnikih, ki so se zdravili v časovnem obdobju 1989-1998, smo ugotovili okvaro srca v večjem odstotku (70%) kot pri tistih, ki so se zdravili v obdobju 1968-1988 (50%), kar pripisujemo predvsem uporabi večjih odmerkov antraciklinov in kombiniranega zdravljenja (antraciklini in RT medpljučja). 46 Okvara ledvic Subklinične spremembe v delovanju ledvic smo ugotovili pri 74 od 262 (28 %) bolnikov, večinoma pri tistih, ki so se zdravili zaradi Wilmsovega tumorja ledvice in pri tistih, ki so bili zdravljeni s tremi načini zdravljenja. Ugotovili smo subklinične spremembe v glomerulni filtraciji (nivo cistatina), subklinično okvaro proksimalnega tubuia (NAG/kreatinin) in subklinične spremembe v delovanju distalnega tubuia. Pri 25 bolnikih smo ugotovili proteinurijo in zvišan krvni tlak. Okvara pljuč Pri 58 od 172 (33%) je bil izvid testiranja pljučnih funkcij in/ali rtg p.c. patološki. Pri 32 bolnikih je bil patološki le izvid testiranja pljučnih funkcij, pri 13 bolnikih je bil patološki le rtg p.c., pri 13 bolnikih pa sta bila patološka oba izvida. Okvara živčevja Oceno delovanja živčevja smo opravili pri 61 bolnikih, ki so se zdravili v otroštvu zaradi možganskega tumorja. Vsaj eno okvaro je imelo 38 od 61 (70%) bolnikov (56% motorično okvaro, 44 % prizadetost) (12). Psihične motnje Motnje čustvovanja smo odkrili pri 83% pregledanih bolnikih, psihoorganski sindrom pri 48% bolnikih, mentalni upad pa pri 49% bolnikih. Mladostniki z emocionalnimi motnjami so emocionalno nestabilni, notranje negotovi in težko navezujejo stike z okolico, zato se v družbi težje uveljavijo (8). Vključevanje v družbo je še dodatno oteženo zaradi mladostnikove slabe samopodobe, kar je še posebno izraženo v primeru opaznih okvar (enukleaci-ja, amputacija uda). Psihološke motnje so pri naših mladostnikih zelo pogostne, zato smo pred štirimi leti začeli s psihološko rehabilitacijo. Poteka v obliki skupinskih pogovorov desetih do dvanajstih mladostnikov ob prisotnosti psihologa in terapevtov enkrat mesečno skozi eno leto. Ob koncu srečanj se mladi iz skupine udeležijo rehabilitacije v Atomskih toplicah. Dosedanji rezultati teh srečanj so zelo spodbudni za boljšo psihosocialno Integracijo teh mladih ljudi v družbo. Sekundarni rak Sekundarni rak smo ugotovili pri 48 od 1577 bolnikih, ki so se zdravili zaradi raka v starosti do 16 let v obdobju od leta 1960 do leta 2000. Kumulativni rizik sekundarnega raka v celi kohorti je bil 0.06 % 5 let, 5.1 % 15 let in 12.6% 25 let po postavitvi diagnoze prvega raka (13). Najpogostejši sekundarni raki so 47 bili: tumorji CZS, karcinom ščitnice in akutna levkemija, najpogostejši primarni raki pa so bili akutna levkemija (28.5%), tumor CŽS (21.3%) in limfomi (16.6%). Zaključki • Kasne posledice na žlezah z notranjim izločanjem in na drugih organih so pri mladih, ki so se zdravili zaradi raka v otroštvu, pogoste. • Zelo pomembno je, da kasne posledice čim prej odkrijemo in jih začnemo zdraviti že v obdobju, ko bolniku ne povzročajo klinično pomembnih težav. Viri in literatura 1. Ruccione K, Weinberg K. Late effects In multiple body systems. Semin Oncol Nurs 1989;5:4-13. 2. Anon. Childhood Cancer. Ca 1990;40:327-71. 3. Hymovlch DP, Roehnert JE. Psychosocial consequences of childhood cancer. Semin Oncol Nurs 1989;5:56-62. 4. Fraser MC, Tucker MA. Second malignancies following cancer therapy. Semin Oncol Nurs 1989;5:43-55. 5. Sklar CA. Growth and neuroendocrine dysfunction following therapy for childhood cancer. Pediatr Endocrinol 1997;44:489-503. 6. Anon. Late effects of childhood cancer treatment. Ca 1992;42:263-82. 7. Hawkins MM, Smith RA. Pregnancy outcomes in childhood cancer survivors: probable effects of abdominal Irradiation. Int. J. Cancer 1989;43:399-402. 8. Jereb B, Korenjak R, Krzisnik C et al. Late sequelae in children treated for brain tumors and leukemia. Acta Oncol 1994;33:159-64. 9. Jereb B. Model for long torm follow-up of survivors of childhood cancer 2000;34:256-8. 10. Zadravec Zaletel L, Bratanic N, Jereb B. Gonadal function in patients treated for leukemia in childhood. Leuk Lymphoma 2004;45:1797-802. 11. Prestor W, Rakovec P, Kozelj M, Jereb B. Late cardiac damage of anthracycline therapy for acute lymphoblastic leukemia in childhood. Pediatr Hematol Oncol 2000;17:527-40. 12. Macedoni-Luksic M, Jereb B, Todorovski L. Long-term sequelae In children treated for brain tumors:impairments, disability and handicap. 2003;20:89-101. 13. Second neoplasms after treatment of childhood cancer in Slovenia. Pediatr Blood Cancer 2004;42:574-81. PSIHOLOŠKI VIDIKI ZDRAVLJENJA IN REHABILITACIJE ONKOLOŠKEGA BOLNIKA Andreja Cirila Škufca Smrdel Onkološki inštitut Ljubljana Rak ponavadi nepričakovano vstopi v življenje posameznika in njegove družine in globoko poseže na vse ravni njegovega življenja. Zato lahko optimalne možnosti zdravljenja In rehabilitacije zagotavljamo le s celostno obravnavo, in sicer že od diagnostične faze, preko vseh faz zdravljenja in okrevanja, do vrnitve v širše socialno okolje. Pri tem upoštevamo medsebojno prepletanje treh področij: medicinskega / telesnega, psihosocialnega in poklicnega (v nadaljevanju se bomo osredotočili predvsem na slednja dva vidika). Nekateri bolniki lahko ob prvem srečanju z rakom zelo hitro razumejo, kaj se dogaja v zvezi boleznijo in zdravljenjem; čustveno dojemanje nove situacije pa je dolgotrajen in postopen proces. Kako se bo posameznik prilagodil bolezni in spremembam, katere prinašajo posledice bolezni in njenega zdravljenja, je odvisno od številnih dejavnikov. Večinoma jih delimo v tri skupine: 1. Dejavniki, povezani z boleznijo in zdravljenjem (npr. pogosto se težje spoprijemajo z boleznijo bolniki z večjimi fizičnimi težavami kjer prevladuje bolečina. Pri vrsti rakave bolezni pa so v ospredju bolniki s pljučnim rakom in z možganskimi tumorji. 2. Dejavniki posameznikove osebnosti in dejanskega življenjskega okolja (npr. pogosto doživljajo več stisk mlajši bolniki, pa tudi starejši, bolniki z nižjim socialno- ekonomskih stanjem ipd.). 3. Dejavniki socialnega okolja. Psihosocialna oskrba Razmišljanja, čustva in vedenje na poti, ki jo bolnik in njegovi svojci prehodijo od začetne nemoči ob postavitvi diagnoze, do občutka kompetentnosti In aktivne vključitve tako v zdravljenje, kot tudi kasneje v delovno in socialno okolje, so zelo različna, intenzivna, in se zelo spreminjajo. Veliko bolnikov se uspešno spoprime z novo nastalo situacijo, nekateri pa pri tem potrebujejo strokovno pomoč. Osnovna psihosocialna podpora, ki je namenjena vsem bolnikom, lahko poteka v obliki pomoči in izobraževanja, tudi s publikacijami. Osnovno psihoso-cialno podporo naj bi zdravstveni strokovnjaki tako omogočali vsem bolnikom, tudi tistim, katerih nismo selektivno izbrali kot bolnike z bolj izrazitimi 49 potrebami po psihosocialni pomoči. Na tem področju je pomembno delovanje tudi društev in skupin za samopomoč, kakor tudi strokovno sodelovanje njihovih zdravstvenih strokovnjakov. Bolj specifične psihoterapevtske (individualne in skupinske) in psihofarmako-loške intervencije naj bi bile bolj usmerjene tistim, ki jih bolj potrebujejo. Pri tem je odprto vprašanje, kako pravočasno prepoznamo stisko pri bolniku (v svetu so za ta namen že razvite nekatere sistematične metode presejanja), da bi mu pravočasno omogočili ustrezno strokovno pomoč. Poklicna rehabilitacija Cilj zdravljenja in rehabilitacije je ponovna vključitev v poklicno življenje, vendar ob upoštevanju omejitev zaradi posledic bolezni in zdravljenja. Pri ocenjevanju posledic zdravljenja vedno pogosteje vključujemo tudi ocenjevanje kognitivnega funkcioniranja, saj so spoznanja o številnih kognitivnih deficitih ob oz. po sistemskem zdravljenju vedno bolje dokumentirana. Ob vprašanju poklicne rehabilitacije se lahko velikokrat znajdemo v primežu prevelikih pasivnih pričakovanj bolnikov, njihovega neugodnega socialnega položaja, kjer je vrnitev na delovno mesto ali nova zaposlitev (iz nez-dravstvenih razlogov) onemogočena, ali pa, da doživljamo občutek uspešnosti pri svojem delu le takrat, ko je izhod poklicne rehabilitacije "enako stanje" kot pred boleznijo. Pri tem je pomembno, da so možnosti poklicne rehabilitacije tesno povezane in odvisne tako od telesne rehabilitiranosti, kot tudi od psihosocialnega stanja posameznika. Razumljivo je, da je ob raku, kot somatski bolezni, vidik telesnega bolj v ospredju pozornosti zdravstvenih strokovnjakov - zaradi številnih zahtevnih diagnostičnih in terapevtskih postopkov ter dolgotrajnega zdravljenja. Vendar kljub temu ne smemo spregledati tudi drugih dveh področij rehabilitacije. Že zelo zgodaj v procesu zdravljenja se namreč ob vprašanju "ali" pojavlja še vprašanje "kako bom živel", vprašanje kvalitete življenja, katera je povezana tudi s psihosocialnih funkcioniranjem in socialno varnostjo, kar lahko zagotovi le uspešna poklicna rehabilitacija. Viri in literatura 1. Holland JC, ed. Psycho-Oncology. New York, Oxford: Oxford University Press, 1998. 2. Moorey S, Greer S. Cognitive behaviour therapy for people with cancer. Oxford, New York: Oxford University Press 2002. 3. Walker L, Walker M, Sharp D. Current provision of psychosocial care within palliative care. In: Williams-Lloyd, ed. Psychosocial issues in palliative care. Oxford: Oxford University Press 2003: 49 - 65. 50 REHABILITACIJA BOLNIKA Z RAKOM Nataša Kos, Bogdana Sedej Klinični center Ljubljana Povzetek Ugotavljamo, da je preživetje bolnikov z rakom daljše, zato se pojavlja tudi večja potreba po rehabilitacijskem ocenjevanju in ukrepanju. Namen je doseganje čim kvalitetnejšega življenja posameznika, čim večjo stopnjo samostojnosti pri gibanju in opravljanju vsakodnevnih aktivnosti ter ponovna vključitev v družbo. Funkcionalne okvare so pri bolnikih z rakom lahko posledica osnovne bolezni oziroma lokallzacije tumorja ali pa stranskih učinkov zdravljenja raka - kemoterapije, rentgenskega obsevanja, kirurškega zdravljenja, kar vpliva na kvaliteto bolnikovega življenja tudi po že končanem zdravljenju. S pravilnimi rehabilitacijskimi postopki poskušamo doseči bolnikovo samostojnost, če pa to ni mogoče, lahko z uporabo ortotičnih pripomočkov vzdržujemo doseženo funkcionalno stanje in preprečujemo poslabšanje. Za zagotavljanje kvalitetnega življenja je pomembno, da začnemo z rehabilitacijskimi ukrepi dovolj zgodaj, torej v času hospltalizacije in zdravljenja osnovne bolezni. Tega se moramo zavedati vsi, ki pridemo v stik z bolnikom. Zaradi številnih potencialnih težav bolnika obravnavamo timsko. Tako je tipičen rehabilitacijski tim sestavljen Iz zdravnika specialista fizikalne in rehabilitacijske medicine, onkologa, fizioterapevta, delovnega terapevta, socialnega delavca, psihologa, logopeda, dietetičarja, rehabilitacijske sestre in drugih strokovnjakov. Potrebe bolnika so tiste, ki določajo, kdaj se posamezen član tirna vključi v obravnavo. Uvod Z napredkom medicine, z zgodnjim odkrivanjem raka in novimi metodami zdravljenja, se je podaljšalo preživetje številnim bolnikom. S tem se je povečala tudi potreba po ustreznih rehabilitacijskih ukrepih, s katerimi posameznikom zagotovimo čim kakovostnejše življenje. Bolniki se pogosto srečujejo s funkcionalni deficiti, ki so posledica osnovne bolezni ali pa njenega zdravljenja. Zaradi dolgotrajnosti zdravljenja in njegovih stranskih učinkov se pri bolnikih razvijejo fizični, psihosocialni, zaposlitveni in ekonomski problemi, ki negativno vplivajo na kvaliteto njihovega življenja. 51 Cilji rehabilitacije bolnikov z rakom so enaki ciljem rehabilitacije bolnikov z okvarami, ki jih povzročajo druge bolezni. Prilagajajo se posameznikom in so usmerjeni v ohranjanje samostojnega gibanja, neodvisnosti pri opravljanju osnovnih dnevnih aktivnosti in dvigu kvalitete življenja. Zgodnja rehabilitacija O zgodnji rehabilitaciji govorimo, ko je bolnik hospitaliziran zaradi osnovne bolezni, operiran ali kako drugače zdravljen in ima težave, ki vplivajo na njegovo funkcioniranje. Z zgodnjim ukrepanjem lahko omilimo pojav dolgotrajnih prizadetosti, ki so posledica zdravljenja raka. Postopki zgodnje rehabilitacije so v prvi vrsti usmerjeni v preprečevanje komplikacij, ki se pojavijo kot posledica ležanja in neaktivnosti bolnika oziroma so pogoste po operativnih posegih ter v izboljšanje funkcije posameznika. Programi niso nekaj univerzalnega. Razlikujejo se glede na patologijo in so individualno prilagojeni posamezniku. Poudarek je na odpravljanju deficitov, ki predstavljajo bolniku največji problem. V obravnavo se poleg fiziatra, fizioterapevta, delovnega terapevta vključujejo tudi logoped, psiholog, socialni delavec in drugi specialisti, odvisno od bolnikovih potreb. Preprečevanje zapletov Z zgodnjo rehabilitacijsko obravnavo začnemo takoj, ko je bolnikovo stanje stabilno. Poseben poudarek je na preprečevanju zapletov delovanja dihal. Tu je pomembna respiratorna fizioterapija, ki pri bolniku vzpostavlja dobro prehodnost dihalnih poti in predihanost pljuč. Poudarek je na dihalnih vajah, kjer se krepijo inspiratorne in ekspiratorne mišice in na inhalacijah. Pri tistih bolnikih, ki dihalnih vaj ne morejo izvajati učinkovito, pa lahko uporabimo pomagala, kot je npr. spodbujevalna spirometrija (izboljša ventilatorno sposobnost pljuč) in, pri bolnikih z atelektazami, uporaba IPPB-ja (asistirano dihanje z izmeničnim pozitivnim pritiskom). Pri preprečevanju trombemboličnih zapletov je pomembna kineziterapija, predvsem aktivne vaje. Izvajamo lahko tudi elektrostimulacijo golenskih mišic ali uporabimo posteljno kolo in presoterapijo. Najučinkovitejša pa je zgodnja mobilizacija bolnika. Pri nepokretnih bolnikih se lahko razvijejo kontrakture v posameznih sklepih. V veliki meri lahko kasneje zmanjšajo mobilnost bolnika (kontraktura gležnja), onemogočajo izvajanje osnovnih dnevnih aktivnosti (kontrakture ramenskih sklepov) in celo opravljanje intimne nege (kontrakture kolkov). Preprečimo jih z nameščanjem nepokretnih bolnikov v pravilne položaje, s kineziterapijo (pasivno razgibavanje, nevrofizioterapevtska obravnava) in seveda z zgodnjo mobilizacijo bolnika. Posebno skrb moramo nameniti bolnikovi koži. Z uporabo posebnih blazin, postelj, pogostim obračanjem bolnika, aktivacijo bolnika (vertikalizacija) in z ustrezno prehrano je možnost, da se bo razvila razjeda zaradi pritiska, manjša. 52 Vertikalizacija in mobilizacija bolnikov ter trening dnevnih aktivnosti Zgodnja vertikalizacija bolnikov je pomembna pri preprečevanju vseh komplikacij, ki lahko nastopijo in kasneje ovirajo bolnika pri doseganju samostoj-nosti. Stopnja vertikalizacije je odvisna od posameznika in njegovih sposobnosti. Bolnik se lahko vertikalizira aktivno, tako da si sam pomaga. Pri tem velja načelo postopnosti - začnemo s posedanjem v postelji, sledi sedenje na vozičku, stoja in hoja s pripomočki ali brez. Če to ni možno, je vertikalizacija pasivna, pri čemer uporabljamo pripomočke (posteljni stol, nagibna miza, voziček). Vedeti moramo, da lahko in morajo sedeti v vozičku tudi neaktivni bolniki. Delovni terapevt, ki je pomemben član rehabilitacijskega tirna, pomaga bolnikom pri doseganju samostojnosti pri opravljanju osnovnih dnevnih aktivnosti (umivanje, oblačenje, hranjenje). Bolnike uči presedanja na voziček in samostojne vožnje z vozičkom. Mnogokrat je uporaba vozička nujna za zagotavljanje pokretnosti bolnika tudi po odpustu iz bolnišnice. Če ocenimo, da bolnik ne bo sposoben hoje s pripomočki ali brez, mu lahko že v času hospi-talizacije predpišemo voziček na ročni pogon. V primeru, da sčasoma pričakujemo Izboljšanje kliničnega stanja do te mere, da bo posameznik lahko hodil in je voziček potreben le za krajše časovno obdobje, ga predpiše osebni zdravnik potem, ko je bolnik doma. Individualno prilagojene vozičke in počivalnike pa se predpišemo po predhodnem testiranju le na tercialnem nivoju (Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo). Posebnosti bolnikov z možganskimi tumor ji Izpadi na področju višjih živčnih dejavnosti so pogosti pri bolnikih z možganskimi tumorji (primarni ali sekundarni), pojavijo pa se lahko tudi kot posledica zdravljenja (obsevanje). Kognitivni izpadi so lahko prikriti in prisotni že zelo zgodaj. Svojci opazijo predvsem spremenjenost bolnika, problem pa predstavljajo tudi motnje spomina, koncentracije, pozornosti. Potrebna je diagnostika, ocena s strani kliničnih psihologov in nato usmerjena obravnava že v času hospitalizacije. Bolniki z nevrološkimi motnjami potrebujejo specifično obravnavo t.i. nevro-terapevtsko obravnavo. Usmerjena je v normalizacijo povišanega mišičnega tonusa, v odpravo asociranih reakcij, v ohranjanje dobre pasivne gibljivosti sklepov in v ponovno vzpostavljanje funkcije. Upoštevati je potrebno zmanjšano sposobnost koncentracije in sodelovanja bolnikov ter moteč vpliv dejavnikov iz okolja. Pri bolnikih z možganskimi tumorji se po odstranitvi procesa klinična slika hitro spremeni, nevrološki izpadi se ublažijo ali celo izginejo. V primeru, da izpadi ostanejo, pa lahko s pravilno dozirano rehabilitacijo močno izboljšamo kvaliteto življenja tudi pri tej skupini bolnikov. Motnje požiranja se pojavijo kar pri velikem številu bolnikov. Lahko so povezane z lokalnimi dejavniki ali pa nastopijo kot posledica nevrološke okvare. Če le mogoče, je potrebno vzpostaviti hranjenje per os, kajti sonda je za bolnika neprijetna in moteča. Pri tem vključimo v obravnavo bolnika logopeda, ki 53 skupaj z delovno terapevtko in ob prisotnosti respiratornega terapevta preizkusi sposobnost bolnika za požiranje. Z redno stimulacijo obrazne muskula-ture, oralno stimulacijo, nameščanjem bolnika v ustrezen položaj, z uporabo primerne žlice in vrste hrane, lahko bolnika ponovno naučimo požiranja. Logopeda potrebujemo tudi v primeru, ko se pri bolniku pojavijo motnje razumevanja ali izražanja. S predhodnim testiranjem določimo vrsto govorne motnje in nato izvajamo ustrezno logopedsko obravnavo. Posebnosti bolnikov s tumorji hrbtenjače Bolniki s spinalnimi tumorji (primarnimi ali sekundarnimi) so pogosto zdravljeni operativno in sicer z dekompresijo in stabilizacijo. Tudi, če je pri bolnikih narejena notranja stabilizacija, potrebujejo po operaciji ustrezno ortozo - trdo vratno ortozo, tritočkovni steznik ali lumbosakralno ortozo, kar nam omogoča takojšnjo vertikalizacijo bolnika. Tudi, če je v klinični sliki prisotna tetrapareza ali para-plegija, bolnika vertikaliziramo, mu omogočimo sedenje na vozičku oz. stojo v nagibni mizi. Potrebno je ugotoviti tudi sfinkterske motnje, ki pogosto spremljajo spinalne lezije. Zagotoviti moramo redno odvajanje blata (odvajala) in poskrbimo za najbolj ustrezen način izločanja urina (intermitentna kateterizacija). Bolniki z zasevki v kosteh Najpogostejši kostni tumorji so metastaze, pri moških zaradi karcinoma prostate in pri ženskah zaradi karcinoma dojke. Prvi znak je običajno bolečina, pojavi se lahko slabša gibljivost sklepa ali pa patološki zlomi, pri katerih je priporočljiva operativna terapija z interno fiksacijo in uporabo kostnega cementa za utrditev kostnega defekta. Z rehabilitacijskimi postopki, predvsem z zgodnjo kineziterapijo, poskušamo povrniti funkcijo prizadete okončine, naučiti bolnika hoje z razbremenjevanjem ob uporabi pripomočka in se približati funkcionalnemu stanju pred zapletom osnovne bolezni. Zaključek Sodobno zdravljenje raka zagotavlja daljše preživetje večini bolnikov. Zaradi posledic osnovne bolezni in stranskih učinkov kompleksnega zdravljenja raka imajo bolniki različne tako fizične kot psihosocialne posledice. Z zgodnjim timskim rehabilitacijskim pristopom lahko omilimo posledice bolezni, preprečimo nepotrebne komplikacije in bolnikom Izboljšamo kvaliteto življenja. Viri in literatura I.Gillis TA, Garden FH. Principles of cancer rehabilitation. In: Braddom RL, Buschbacher RM, Dumitru D et a\„ eds. Physical medicine and rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia: Saunders 2000: 1305-20. 54 2. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and reha-biliation. Br J Anaesth 1997; 78: 606-17. 3. McRae R. Practical fracture treatment. 3rd ed. Edinburg: Churchill Livingstone, 1998: 92-4. 4. KaplanRJ. Cancer and rehabilitation. 5. Malhotra V, Perry MC. Functional problems in the patient with cancer. 6. Rehabilitation lessens functional morbidity of cancer. 55 UVOD V MEDNARODNO KLASIFIKACIJO FUNKCIONIRANJA, ZMANJŠANE ZMOŽNOSTI IN ZDRAVJA TER OCENJEVANJE IZIDA V REHABILITACIJI Nika Goljar Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Ljubljana Povzetek Mednarodna klasifikacija funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja (MKF) podaja opise situacij glede na človekovo funkcioniranje in njegove omejitve in nudi okvir za organizacijo podatkov o tem. Omogoča nam, da pri razvrščanju funkcioniranja in zmanjšane zmožnosti/invalidnosti kot interaktivnega in razvijajočega se procesa povežemo več zornih kotov, biološkega, osebnega in družbenega. Z merjenjem in ocenjevanjem skušamo v rehabilitaciji naša opazovanja kvan-tificirati, kar je v pomoč pri določanju rehabilitacijske diagnoze in prognoze, načrtovanju in spremljanju procesa rehabilitacije. Teoretična osnova ocenjevanja v medicinski rehabilitaciji je bila v zadnjih petindvajsetih letih Mednarodna klasifikacija okvar, prizadetosti in oviranosti (MKOPOv). Testi, razviti v rehabilitacijski medicini, zajemajo nivo okvare, prizadetosti (dejavnosti) in oviranosti (sodelovanja), pa tudi kakovosti življenja, zadovoljstva z življenjem in podporno tehnologijo. Izbira testa je odvisna od tega, kaj želimo meriti. Po možnosti izberemo že obstoječi test, ki mora biti zanesljiv, veljaven, občutljiv, enostaven, primerljiv (in praviloma preveden). Uvod Leta 1980 je Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) izdala Mednarodno klasifikacijo okvar, prizadetosti in oviranosti (MKOPOv) v poizkusno rabo kot priročnik za razvrščanje posledic bolezni. Klasifikacija je nastala zaradi spreminjajoče se obolevnosti in staranja prebivalstva, pri katerem vse bolj prevladujejo kronične in napredujoče okvare zdravja s posebej motečimi posledicami v vsakodnevnem življenju. Teh klasičen bolezenski model ne prepozna, saj temelji na osnovi linearne povezave bolezni etiologija - patologija - manifestacija -zdravljenje. M KOPO je utemeljila nov, razširjeni model bolezenskih pojavov z upoštevanjem posledic bolezni v zaporedju: bolezen - okvara - prizadetost - oviranost. Kljub kritikam je MKOPOv postala izhodišče za strokovno delo številnim strokovnjakom in institucijam, SZO pa je z njeno izdajo dobila možnost in obvezo nadaljnjega razvoja in posodabljanja bio-psiho-socialnega modela (ne)zdravja. Tako je nastala mednarodna klasifikacija funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja (MKF), v mednarodno uporabo je bila sprejeta maja 2001. Nova klasifikacija omogoča, da pri razvrščanju funkcioniranja in zmanjšane zmožnosti/Invalidnosti kot interaktivnega in razvijajočega se procesa povežemo več zornih kotov, biološkega, osebnega in družbenega, saj je posameznikovo funkcioniranje na določenem področju rezultat medsebojnega vplivanja aH zapletenih odnosov med zdravstvenim stanjem in spremljajočimi dejavniki (slika 1). Zdravstveno stanje (bolezen, poškodbe) _A_ Telesne funkcije & zgradbe 4_ Dejavnosti Sodelovanje _A Osebni dejavniki Okoljskl dejavniki Slika 1. Dinamično medsebojno delovanje med zdravstvenim stanjem in spremljajočimi dejavniki Pregled razdelkov MKF MKF podaja opise situacij glede na človekovo funkcioniranje in njegove omejitve in nudi okvir za organizacijo podatkov o tem. Razdeljena je na dva dela, vsak del pa ima dva razdelka: 1 .del: Funkcioniranje in zmanjšana zmožnost in/ali invalidnost a) Telesne funkcije in zgradbe b) Dejavnosti in sodelovanje Razdelek » Telo« sestavljata dve klasifikaciji: ena za funkcije telesnih sistemov (fiziološke funkcije telesnih sistemov, vključno s psihološkimi) in druga za telesne zgradbe (anatomski deli telesa, npr. organi, udi in njihovi sestavni deli). Razdelek »Dejavnosti in sodelovanje« pokriva vsa področja, ki so pomembna za opredelitev funkcioniranja tako z vidika posameznika kot družbenega življenja. 2.del: Spremljajoči dejavniki c) okoljski dejavniki d) osebni dejavniki Okoljski dejavniki kot prvi razdelek, vplivajo na vse sestavne dele funkcioniranja in zmanjšane zmožnosti in/ali invalidnosti in so razvrščeni od dejavnikov v posameznikovi neposredni okolici do dejavnikov splošnega okolja. Osebni dejavniki so drugi razdelek spremljajočih dejavnikov, vendar pa so v različnih družbah in kulturah tako različni, da jih MKF ne klasificira. 57 Vsak razdelek je sestavljen iz različnih področij, ta pa se naprej delijo na kategorije, ki so klasifikacijske enote. Zdravstvene in z zdravjem povezane statuse posameznika opišemo z izbrano ustrezno kodo ali kodami za konkretno kategorijo, nato pa dodamo še opisovalce, številske kode, ki izražajo obseg ali stopnjo funkcioniranja ali zmanjšane zmožnosti in/ali invalidnosti v dani kategoriji ali pa označijo, v kakšni meri določen okoljski dejavnik vpliva na življenje bolnika. Telesne funkcije in zgradbe lahko interpretiramo s pomočjo sprememb v fizioloških sistemih ali anatomskih zgradbah. Za razdelek Dejavnosti in sodelovanje sta na voljo dva podrazdelka: Zmogljivost in Učinkovitost. Dve različni izdaji MKF zadovoljujeta potrebe različnih uporabnikov, ki želijo bolj ali manj podrobno klasifikacijo. Popolna izdaja je klasifikacija na štirih ravneh podrobnosti, katere lahko združimo v splošnejši klasifikacijski sistem, ki na drugi ravni vključuje vsa področja. Klasifikacija na dveh ravneh je na voljo tudi kot kratka različica MKF. Ocenjevanje izida v rehabilitaciji V rehabilitacijski medicini je biopsihosocialni model že dolgo uveljavljen, zato ne preseneča, da je poleg socialne medicine, prav rehabilitacijska medicina med prvimi prepoznala potencialne možnosti, ki jih vsebuje MKF za izboljšanje klinične prakse, zagotavljanje zdravstvene službe ter v raziskovalne namene s skupnim ciljem boljšega sodelovanja tako s strani bolnikov kot družbe. Medtem ko rezultati biomedicinskih raziskav lahko prispevajo k merjenju kakovosti v klinični praksi, pa so za objektivno ugotavljanje izida rehabilitacije potrebni posebni testi in/ali ocenjevalne lestvice, s pomočjo katerih se opazovanje (problem) kvantificira. Zadnjih 25 let je bila teoretična osnova za razvoj merskih instrumentov v medicinski rehahilitaciji MKOPO. Razvite so bile ocenjevalne lestvice za nivoje okvare, prizadetosti in oviranosti, pa tudi za ocenjevanje bolnikovega zadovoljstva z življenjem, rehabilitacijske tehnologije, kakovosti življenja na splošno in od zdravja odvisne kakovosti življenja! Ocenjevalni inštrumenti so postali nepogrešljivi pri ugotavljanju bolnikovega stanja, spremljanju njegovega napredka, načrtovanju rehabilitacijskega programa, prognostični oceni in usmerjanju v primeren rehabilitacijski program, oceni končnega izida zdravljenja, načrtovanju pomoči v domačem okolju in bolnikovi družini, usmerjanju v poklicno rehabilitacijo oz. objektivnejši oceni pri invalidski upokojitvi. Vedno bolj uveljavljeni postajajo tudi pri načrtovanju in organiziranju zdravstvene in socialne službe. Izbira testa je odvisna od tega, kaj in zakaj želimo meriti. Od testa pričakujemo, daje 1. zanesljiv - instrument je varen pred slučajnimi napakami. 2. veljaven - meri, kar želimo meriti. 3. občutljiv - meri pričakovane spremembe. 4. enostaven - ocenjevanje mora biti enostavno in hitro. Primerne lestvice naj bi izpolnili v manj kot 15 minutah. 5. primerljiv - pomembno je, da lahko naše rezultate primerjamo z rezultati drugih ter da na rezultate ne vplivajo razlike v kulturnem in socialnem okolju. 6. preveden - test mora biti po pravilih preveden v slovenščino. Razvoj testov je v preteklosti potekal v dveh smereh, in sicer so nastajali a) testi za okvare, prizadetosti, oviranosti in kakovost življenja ne glede na vzrok nastanka, tako imenovani generični testi (npr. Lestvica funkcijske neodvisnosti (FIM), Katzov indeks dnevnih aktivnostih, Barthel indeks dnevnih aktivnosti) in b) testi za določene patologije ali okvare (npr. Fugl.-Meyerjev test za bolnike po možganski kapi, Kurtzkejeva lestvica za bolnike z multiplo sklerozo, ip.). Zaključek Z merjenjem in ocenjevanjem želimo v rehabilitaciji naša opazovanja kvantifi-cirati, kar nam je v pomoč pri določanju rehabilitacijske diagnoze in prognoze, načrtovanju in spremljanju procesa rehabilitacije. Teoretična osnova ocenjevanja v medicinski rehabilitaciji je v zadnjih petindvajsetih letih MKOPO oz. MKF. Testi, razviti v rehabilitacijski medicini, zajemajo nivoje okvare, prizadetosti (dejavnosti) in oviranosti (sodelovanja), pa tudi kakovosti življenja, zadovoljstva z življenjem in podporno tehnologijo. Izbira testa je odvisna od tega, kaj želimo meriti. Po možnosti izberemo že obstoječi test, ki mora biti zanesljiv, veljaven, občutljiv, enostaven, primerljiv (in po pravilih preveden v slovenščino). Viri in literatura 1. Svetovna zdravstvena organizacija. Mednarodna klasifikacija okvar, prizadetosti in oviranosti Ljubljana: Inštitut RS za rehabilitacijo 1997. 2. Svetovna zdravstvena organizacija. Mednarodna klasifikacija funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja. Ljubljana:lnštitut za varovanje zdravja RS, Inštitut RS za rehabilitacijo 2006. 3. Fatur Videtič A. Mednarodna klasifikacija funkcioniranja, prizadetosti in zdravja (MKF). In: Buger H, Goljar N, eds. Ocenjevanje izida v medicinski rehabilitaciji. 14.dnevi rehabilitacijske medicine: zbornik predavanj. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2003: 41-50. 4. Burger H. Pomen ocenjevanja v rehabilitacijski medicini. In: Buger H, Goljar N, eds. Ocenjevanje izida v medicinski rehabilitaciji. 14.dnevi rehabilitacijske medicine: zbornik predavanj. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2003: 2940. 59 OCENJEVANJE DEJAVNOSTI IN SODELOVANJA Zdenka Pihlar Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo. Ljubljana Povzetek Posameznikovo vključevanje v proces aktivnosti / dejavnosti, in sodelovanje v življenjskih situacijah, je ključnega pomena za kvalitetno življenje. V prispevku sta predstavljena dva ocenjevalna inštrumenta, s katerima ocenjujemo sposobnosti in kvaliteto izvedbe ožjih in širših dnevnih aktivnosti in stopnjo sodelovanja v življenjskih situacijah. Uvod Ocenjevanje dejavnosti in sodelovanja izvajamo zaradi različnih namenov. O uspešni rehabilitaciji govorimo le v primeru, da smo pacienta ponovno usposobili za samostojno opravljanje osnovnih dnevnih aktivnosti in mu s prilagoditvami bivalnega prostora oziroma širšega okolja omogočili sodelovanje v življenjski situacijah. Pri tem uporabljamo različne ocenjevalne metode. Najbolj razširjen ocenjevalni inštrument na nivoju dejavnosti, je lestvica funkcionalne neodvisnosti (v nadaljevanju FIM), na področju sodelovanja pa ocenjevanje motoričnih in procesnih spretnosti (v nadaljevanju OMPS). Oba inštrumenta sta standardizirana. Značilnosti ocenjevalne lestvice FIM Lestvico FIM so razvili v Združenih državah Amerike zaradi potrebe po enotnem ocenjevanju in beleženju podatkov o izidu rehabilitacije. FIM je ena najpogosteje uporabljenih lestvic v procesu rehabilitacije v Sloveniji, sicer pa je razširjena in znana po vsem svetu. Za oceno izvedbe rehabilitacije jo izpolnjujejo delovni terapevti, fizioterapevti, medicinske sestre, logopedi, psihologi, zdravniki in drugi usposobljeni zdravstveni delavci. Skala točkovanja je razdeljena na dva dela: • stopnja brez pomoči - pri izvajanju aktivnosti ni potrebna pomoč druge osebe (oceni 7 in 6) • stopnja s pomočjo - glede na količino pomoči, ki jo posameznik potrebuje za izpolnitev zahtevane aktivnosti, so možne ocene 1 do 5. Vsaka postavka se lahko oceni maksimalno s sedmimi točkami in minimalno z eno očko. Ocenjujemo 18 funkcionalnih aktivnosti. . prvi del ocenjuje motorične aktivnosti in ima skupno trinajst postavk. Ocenjuje sposobnost izvajanja osnovnih dnevnih aktivnosti (hranjenje, osebna nega, kopanje, oblačenje zgornjega dela telesa, oblačenje spodnjega dela telesa), sposobnost kontrole sfinktrov (kontrola mehurja, kontrola odvajanja blata), mobilnost (premeščanje na posteljo, stol, invalidski voziček, premeščanje na WC, premeščanje v kad ali pod tuš) in sposobnost gibanja (hoja ali vožnja invalidskega vozička, hoja po stopnicah). • drugi del je namenjen ocenjevanju kognitivnih funkcij in zajema pet postavk: sporazumevanje (razumevanje, izražanje), socialni stiki, spoznavne sposobnosti (socialni stiki, reševanje problemov, spomin). Prednosti FIM: Zmerna poraba časa (20-30 minut za veščega ocenjevalca), lestvica je občutljiva za spremembe zaradi velikega obsega ocen (1-7), kakor tudi za spremembe v izvedbi aktivnosti, zanesljivost med ocenjevalci je visoka. Pomanjkljivosti FIM: prisotne so določene omejitve, nekatere kategorije o kognitivnih in vedenjskih sposobnostih so še v fazi razvoja, saj zdravniki in klinični psihologi še niso uspeli doseči soglasja o uporabnosti. Ocenjevanje motoričnih in procesnih spretnosti (OMPS) OMPS je standardizirana delovno terapevtska ocenjevalna lestvica, v originalu Assessment of Motor and Process Skills (AMPS). Z njo ocenjujemo 16 motoričnih in 20 procesnih spretnosti, s katerimi označimo kvaliteto opravljene aktivnosti od najenostavnejših osnovnih dnevnih aktivnosti do zelo zahtevnih širših aktivnosti oziroma dejavnosti In sodelovanja: dela in produktivnosti ter prostega časa. Motorične spretnosti - spretnosti v gibanju in interakciji z nalogami, predmeti in okoljem. Položaj: stabiliziranje in poravnava telesa med gibanjem v odnosu do predmetov, s katerimi upravlja (stabilizira, poravna, namešča). Gibanje: gibanje celega telesa ali delov telesa v prostoru, kot je to potrebno za učinkovito obvladovanje predmetov naloge (hodi, sega, se pripogiba). Koordinacija: uporaba enega dela telesa za obvladovanje predmetov naloge na način, kot ga zahteva naloga (koordinira, manipulira, giblje tekoče). Moč in napor: spretnosti, ki zahtevajo uporabo mišične sile primerne za učinkovito obvladovanje predmetov naloge (pomika, prenaša, dviguje, uravnava, prijema). Energija: vzdrževanje napora med izvajanjem naloge (vzdrži, ohranja ritem). Procesne spretnosti - spretnosti potrebne za obvladovanje in prilagajanje posameznih dejanj v procesu izpolnjevanja dnevnih aktivnosti. 61 Uporaba znanja - sposobnost iskanja in uporabe znanja za določeno nalogo (izbira, uporabi, rokuje, naredi, povprašuje). Organizacija prostora in predmetov - sposobnosti obvladovanja prostora in predmetov za nalogo (išče/najde, zbere, organizira, pospravi, usmerja gibanje). Časovna organizacija - začetek naloge, logično zaporedje, nadaljevanje, ter dokončanje korakov in zaporedij zahtevane naloge (začne, izvaja neprekinjeno, izvaja v zaporedju, konča). Prilagajanje - sposobnost predvidevanja, popravljanja in učenja na osnovi izkušenj z napakami, ki se pojavijo med opravljanjem naloge (opazi/se odzove, spremeni izvajanje, spremeni okolje, pridobi). Energija - vzdrževanje napora med izvajanjem naloge (ohranja ritem, je pozoren na). Osnovni namen OMPS-a je ocena kvalitete opravljene posamezne naloge z vidika povečanega napora ob izvedbi, zmanjšane učinkovitosti, zmanjšane varnosti, potrebe po pomoči, oziroma ocene celotne sposobnosti za življenje v skupnosti. Ta lestvica je zanesljiv inštrument, s katerim ocenimo ali je posameznik sposoben živeti samostojno, potrebuje minimalno pomoč oziroma nadzor, ali pa potrebuje zmerno do maksimalno pomoč. Zaključek MKF predstavlja pomemben korak naprej v smislu celostnega pogleda na zdravje. Kadar govorimo o zdravju, ni v ospredju le bolezen na ravni telesa, temveč je poudarek tudi na področja zdravja in z njim povezanimi področji, kjer posameznik živi in je vključen v življenjske situacije. Ocenjevanje je pomembna faza procesa obravnave, kjer aktivna udeležba posameznika -možnost soodločanja in izbire aktivnosti in področja sodelovanja v življenjskih situacijah, smiselnih in namenskih aktivnosti - zagotavlja večjo motivacijo, boljše rezultate obravnave in boljšo kvaliteto življenja. Viri in literatura 1. World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Geneva : World Health Organization, 2001. 2. Cohen ME, Marino RJ. The tools of disability outcomes research functional status measures. Arch Phys Med Rehab 2000; 81(12 suppl 2):21 - 9. 3. Hemmingsson H, Hans J. An occupational perspective on the concept of participation in the International Classification of Functioning, Disability and health - some critical remarks. Am J Occup Ther 2005;59:569-76. 5. Christiansen C. Baum C. Person - environment occupational performance : a conceptual model for practice. In Christiansen CH, Baum CM, eds. Occupational therapy: enabling function and well - being. 2nd ed. Thorofare NJ: Slack 1997:47-70. 62 6. Fisher AG, Kieihofner G. Mind - brain - body performance subsystem. In Kielhofner G, ed. A model of human occupation: theory and application. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins 1995: 83 -90. 63 OCENJEVANJE KAKOVOSTI ŽIVLJENJA BOLNIKOV Z RAKOM Metka Moharič Medicinska fakulteta v Ljubljani Povzetek Število ljudi z rakom, ki preživijo 5 let ali več, narašča. Zaradi napredka pri zgodnjem odkrivanju raka ter novih in uspešnejših načinov zdravljenja moramo poleg preživetja upoštevati tudi vprašanja kakovosti življenja, ki pred desetletji niso bila tako pomembna. V zadnjih 15 letih smo tako priča velikemu napredku pri razvoju vprašalnikov o zdravstvenem stanju in kakovosti življenja bolnikov z rakom. Za ocenjevanje z zdravjem povezane kakovosti življenja lahko uporabimo splošne oziroma generične ali pa usmerjene vprašalnike. Splošne vprašalnike uporabimo ne glede na vrsto bolezni, usmerjeni pa so namenjeni ocenjevanju kakovosti življenja pri določeni bolezni, določenem stanju ali določenem zdravljenju. V prispevku obravnavamo pregled vprašalnikov za ocenjevanje z zdravjem povezane kakovosti življenja bolnikov z rakom. Nobeden od njih ni standarden za uporabo v določeni situaciji, izbira najprimernejšega instrumenta je odvisna od populacije, od izida, ki nas zanima, od namena ocenjevanja in lastnosti instrumenta samega. Uvod Število ljudi z rakom, ki preživijo 5 let ali več, narašča. Zaradi napredka pri zgodnjem odkrivanju raka ter novih in uspešnejših načinov zdravljenja moramo poleg preživetja upoštevati tudi vprašanja kakovosti življenja, ki pred desetletji^ niso bila tako pomembna. V zgodnjih raziskavah so kakovost življenja (KŽ) enačili s funkcijskim statusom, izmerjenim s Karnofsky Performance Status Scale, Zubrod Scale ali ECOG Scale. Raziskave o funkcijskem statusu in splošni KŽ so pokazale slabo povezavo med njima, zato smo v zadnjih 15 letih priča velikemu napredku pri razvoju vprašalnikov o zdravstvenem stanju in KŽ bolnikov z rakom. Ocenjevanje KŽ je postalo standardna sestavina splošne oskrbe bolnika z rakom. Sicer ni dogovora o definiciji, kaj točno je KŽ, globalne definicije KŽ pa vključujejo vse dimenzije življenja, ki vplivajo na človekovo počutje, zadovoljstvo in srečo. Večina vprašalnikov za KŽ, katere uporabljamo v zdravstvu, temelji na z zdravjem povezani KŽ (ZPKŽ), katere osnova je definicija zdravja SZO. ZPKŽ je bolj usmerjena kot /-» a K Ž in obravnava tiste vidike KŽ, na katere vplivajo zdravstveni ukrepi. Instrumenti za merjenje KŽ morajo biti multidimenzionalni, subjektivni, praktični, veljavni in zanesljivi. Splošni vprašalniki za ocenjevanje z zdravjem povezane kakovosti življenja V splošnih oziroma generičnih vprašalnikih so postavljena vprašanja, ki so običajno tako splošna, da jih lahko izpolni skoraj vsakdo, ne glede na njegovo zdravstveno stanje. Zaradi njihove široke uporabnosti lahko z generičnimi vprašalniki o ZPKŽ pridobimo normativne podatke za populacijo, s katerimi nato primerjamo podatke pridobljene pri bolni populaciji. Poleg tega pa nam tudi omogočajo primerjavo med različnimi boleznimi in stanji oziroma med različnimi ukrepi. Dva najpogosteje uporabljena splošna vprašalnika sta Vprašalnik o zdravju SF-36 (Medical Outcomes Study 36-ltem Short-Form Health Survey, SF-36) in Nottingham Health Profile (NHP). S SF-36 ocenjujemo 8 področij: telesno funkcioniranje, omejitve zaradi telesnih težav, socialno delovanje, bolečino, energijo in vitalnost, dojemanje zdravja, omejitve zaradi čustvenih težav in duševno zdravje. Dodatno vprašanje pa sprašuje o spremembi splošnega zdravja v preteklih 12 mesecih. Imamo tudi slovenski prevod. NHP je vprašalnik sestavljen iz dveh delov, večinoma uporabljamo prvega, ki obravnava pomičnost, čustvene reakcije, bolečino, socialno izolacijo, življenjsko energijo in spanje. Nekoliko manj pa je v uporabi Sickness Impact Profile (SIP). Usmerjeni vprašalniki za ocenjevanje z zdravjem povezane kakovosti življenja Obstaja več vrst usmerjenih vprašalnikov. Prvi so za bolezen specifični vprašalniki (usmerjeni v težave, simptome in učinke povezane z boleznijo ali njenim zdravljenjem). DrugI so za stanje specifični vprašalniki (ocenjujejo specifična stanja ali simptome, kot so bolečina, utrujenost in depresija), tretji pa so za zdravljenje specifični vprašalniki (ocenjujejo simptome in težave, ki se pojavljajo pri določeni obliki zdravljenja). Za ocenjevanje kakovosti življenja bolnika z rakom je sestavljenih veliko za bolezen specifičnih vprašalnikov. Nekateri so namenjeni samo določeni obliki raka, drugi pa so za različne vrste rakavih obolenj, nastali so s širitvijo jedrnega vprašalnika z dodatnimi moduli za določene vrste raka. Tako postanejo neke vrste generični vprašalniki. Primer takih instrumentov sta European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Quality of life Questionnaire (QLQ- C30) in Functional Assessment of Cancer Therapy-General, FACT- G. EORTC QLQ-C30 je vprašalnik s 30 vprašanji, ki obsegajo devet področij: pet za funkcijo (telesno, vlogo, kognitivno, čustveno in socialno), tri za simptome (utrujenost, bolečina, slabost in bruhanje) in eno področje 65 za splošno zdravstveno stanje/lestvico kakovosti življenja. Veliko modulov je prevedenih v slovenščino. Vključenih je še nekaj posameznih vprašanj o simptomih. FACT-G je vprašalnik s 27 vprašanji ocenjuje zdravstveno stanje s pomočjo štirih dimenzij: telesno, čustveno, socialno in funkcijsko počutje. Tudi v tem primeru je na voljo nekaj prevedenih modulov. Ostali vprašalniki, ki so še na voljo so Cancer Rehabilitation Evaluation System (CARES), Functional Living Index Cancer (FLIC) ter njegova krajša izvedba Quick FLIC, Rotterdam Symptom Checklist, Linear Analog Self Assessment (LASA), Quality of Life Index (QLI)-Cancer, Quality of ife Scale - Cancer, SWOG Quality of Life Questionnaire, Prostate Cancer Quality of Life, Neck Dissection Impairment Index, Minneapolis-Manchester Quality of life Instrument in mnogi drugi. Primer za stanje specifičnih vprašalnikov so Kratek vprašalnik o bolečini. American Association Symptom Indices in FACIT- Fatigue Scale. Specifični vprašalniki za zdravljenje so tisti, s katerimi ocenjujemo periferno nevropatijo zaradi kemoterapije, težave povezane s presajanjem kostnega mozga. Kakovost življenja pa je še posebej pomembna, kadar zdravljenje ni možno in se cilji spremenijo v podaljševanje življenja in lajšanje simptomov. V ta namen so bil razviti naslednji vprašalniki: Hospice Quality-of-Life Index (HQLI), Palliative Care Outcome Scale, Palliative Care Quality of Life Instrument (PQLI). Assessment of Quality of Life at the End of Life, Needs Near the End-of-Life Care Screening Tool (NEST) in drugi. Zaključek Obstaja veliko zanesljivih in veljavnih vprašalnikov za ocenjevanje ZPKŽ pri bolnikih z rakom, nobeden pa ni standarden za uporabo v vseh situacijah. Izbira najprimernejšega instrumenta je odvisna od populacije, izida, ki nas zanima, namena ocenjevanja in lastnosti instrumenta samega. Viri in literatura 1. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument of use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 1993;85:365-76. 2. Cella D, Nowinski CJ. Measuring quality of life in chronic Illness: the functional assessment of chronic illness therapy measurement system. Arch Phys Med Rehabil 2002;83 (Suppl 2):S10-S17. 3. Michael M, Tannock IF. Measuring health-related quality of life in clinical trials that evaluate the role of chemotherapy in cancer treatment. CMAJ 1998; 158:1272-34. 4. Gunnars B, Nygren P, Gimelius B. Assessment of quality of life during chemotherapy. Acta Oncol 2001; 40:175-84. 66 5. Passeto LM, Faici C, Compostella A, Sinigaglia G, Rossi E, Monfardini S. Quality of life in elderly cancer patients. Eur J Cancer 2007 [in print], 6 Webster K, Cella D, Yost K. The Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) measurement system: properties, applications, and interpretation. Health Qual Life Outcomes 2003;1:79. 7. Lindblad AK, Ring L, Glimelius B, Hansson MG. Focus on the individual quality of life assessment in oncology. Acta Oncol 2002;41:507-16. 8. Cella DF. Measuring quality of life in palliative care. Semin Oncol. 1995;22(2 Suppl 3): 73-81. 67 OCENJEVANJE IZIDA REHABILITACIJE PRI OTROCIH S TUMORJI Katja Groleger Sršen Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Ljubljana Povzetek Osebe, ki so v otroštvu preživele raka, imajo lahko občutne pozne posledice zaradi same bolezni ali pa načina zdravljenja. Model, ki ga prinaša mednarodna klasifikacija funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja, nam pomaga pri razumevanju celostnega pogleda na zdravje. Ker se otroci v svojem normalnem razvoju zelo spreminjajo in se njihove dejavnosti zelo razlikujejo od tistih, ki so značilne za odrasle, so za njih razvili prilagojeno klasifikacijo. Možnosti za izbor ocenjevalnih inštrumentov za otroke z rakom so v današnjem času, ko je na voljo množica testov, široke. V prispevku je predstavljenih nekaj ocenjevalnih inštrumentov s področja ocenjevanja delovanja, sodelovanja in kakovosti življenja, ki jih za ocenjevanje otrok z rakavim obolenjem uporabljamo na Inštitutu za rehabilitacijo ali pa so navedeni v tuji literaturi. Uporaba ocenjevalnih inštrumentov je postala nuja pri ocenjevanju otrokovih sposobnosti in omejenih zmožnosti, iskanju ciljev rehabilitacijske obravnave, spremljanju otrokovega napredka in uspešnosti terapevtskih postopkov. Uvod Osebe, ki so v otroštvu preživele raka, imajo lahko pomembne pozne posledice zaradi same bolezni ali pa načina zdravljenja. Zaradi osnovne bolezni aH postopkov zdravljenja imajo otroci lahko težave zaradi motenj delovanja žlez z notranjim izločanjem, zmanjšane rasti, motenj pozornosti, spoznavnih sposobnosti, procesnih sposobnosti, izvršilnih funkcij, vidno prostorske koordinacije, spomina in učenja, jezikovnega sporazumevanja, čustvovanja, motenj na gibalnem področju, posledično pa težave pri izvajanju vsakodnevnih aktivnosti in skrbi zase, pri vključevanju v šolske programe, navezovanju socialnih stikov in zaposlovanju. Naštete omejene zmožnosti so pogosto prisotne predvsem pri otrocih s tumorji možganov, hrbtenjače in mišično-skelet-nega sistema ter krvnega sistema. Model mednarodne klasifikacije funkcioniranja za otroke Model, ki ga prinaša mednarodna klasifikacija funkcioniranja, zmanjšanih zmožnosti in zdravja (v nadaljevanju MKF), nam pomaga pri razumevanju 68 celostnega pogleda na zdravje. Novost, ki jo prinaša MKF v primerjavi s prejšnjimi klasifikacijami, je premik od negativnih k pozitivnim izrazom ter sprememba v pojmovanju prizadetosti oz. zmanjšane zmožnosti. Pomembna novost je tudi razumevanje dinamične soodvisnosti med človekom in njegovim okoljem, kadar ocenjujemo zmanjšane zmožnosti. Ker se otroci v svojem normalnem razvoju zelo spreminjajo in se njihove dejavnosti precej razlikujejo od tistih, ki so značilne za odrasle, so za njih razvili prilagojeno različico. MKF sama po sebi ni ocenjevalni inštrument, nam pa predstavlja nekakšno osnovo in ogrodje pri izboru posameznih ocenjevalnih inštrumentov za ocenjevanje po posameznih kategorijah. Izbor ocenjevalnih inštrumentov Pri izbiri ustreznega ocenjevalnega inštrumenta si moramo odgovoriti na ključna vprašanja: koga, zakaj (ločevanje v skupine, sledenje spremembam, napoved izida) in kaj bomo ocenjevali (telesna zgradba, funkcije, delovanje, sodelovanje, dejavniki okolja in osebni dejavniki...). Možnosti za izbor dobrega ocenjevalnega Inštrumenta so v današnjem času kar široke. Potrebno je omeniti, da so zaradi primerljivosti rezultatov študij smiselno primerni testi, ki so že v uporabi tudi v drugih centrih. V nadaljevanju bomo predstavili nekaj ocenjevalnih inštrumentov s področja ocenjevanja funkcijskih sposobnosti, delovanja, sodelovanja in kakovosti življenja, ki jih za ocenjevanje otrok z rakom uporabljamo na Inštitutu za rehabilitacijo ali pa so navedeni v tuji literaturi: • Vprašalnik za ocenjevanje funkcijskih sposobnosti (v nadaljevanju PEDI) je namenjen oceni funkcijskih sposobnosti kronično bolnih otrok v starosti od 6 mesecev do 7,5 let. Vključuje področje skrbi zase, gibanja in socialnih veščin. Vprašalnik izpolnimo s pomočjo vodenega intervjuja staršev. Rezultate na osnovi izdelanih normativov primerjamo z rezultati enako starih zdravih vrstnikov in tako ocenimo otrokov zaostanek. PEDI rutinsko uporabljamo že nekaj let. Predstavlja nam osnovo za pogovor o ciljih rehabilitacije, za načrtovanje programa In sledenje otrokovega napredka. • Lestvica VVeeFIM je otrokom namenjena izpeljanka testa Functional Independence Measure. Namenjena je oceni motenj pri izvajanju vsakodnevnih dejavnosti otrok (od 6 mesecev do 7 ali celo 21 let), ki imajo kakršnokoli napredujočo ali nenapredujočo nevrološko, mišično-skeletno ali drugo motnjo. Pomanjkljivost lestvice je slabše ocenjevanje spoznavnih sposobnosti in sposobnosti sporazumevanja pri osebah po poškodbi možganov. Kothari in kolegi trdijo, da ima PEDI vendarle boljše pslhometrične lastnosti in je zato vprašalnik prvega izbora za otroke po poškodbi možganov. Lahko sklepamo, da nekaj podobnega velja za otroke s tumorji v področju možganov. • Ocenjevanje motoričnih in procesnih sposobnosti je standardiziran test za ocenjevanje izvajanja pacientu pomembnih in smiselnih dnevnih aktivno- 69 sti in načrtovanje programa rehabilitacije. Namenjen je ocenjevanju nivoja delovanja in sodelovanja pacienta pri izvajanju standardiziranih motoričnih in procesnih veščin, pri čemer si pacient sam izbere tisti dve veščini, ki sta mu v njegovem trenutnem bivalnem okolju pomembni. Test je veljaven, zanesljiv in občutljiv že za manjše spremembe v izvedbi dnevnih aktivnosti. • V tuji literaturi za ocenjevanje kakovosti življenja priporočajo Pediatric Quality of Life Inventory (v nadaljevanju PedsQL). Sestavljen je iz splošnega skupnega dela in za različna bolezenska stanja posebej izdelanih dodatnih delov. PedsQL tako med drugim vključuje poseben del za otroke z rakom. Sestavlja ga 23 postavk v splošnem delu in 16 postavk v delu za otroke s tumorjem možganov. Pripravljen je za ocenjevanje različnih starostnih skupin od 2 do 18 let. Vključuje področja telesnega funkcioniranja, čustvovanja, socialnega delovanja in funkcioniranja v šolskem okolju. Je zanesljiv, razlikuje med zdravimi, akutno in kronično bolnimi, je občutljiv na spremembe in preveden v več jezikov. Palmer s sodelavci je objavil rezultate primerjave otrok z akutno iimfoblastno levkemijo in tumorjem možganov. Ugotovili so, da so imeli otroci s tumorjem možganov več težav tako na telesnem, socialnem, psihosocialnem, kognitivnem področju kot pri naporu. Zaključek Preživeli po raku v otroškem obdobju imajo lahko pomembne pozne posledice zaradi same bolezni ali pa načina zdravljenja. Uporaba ocenjevalnih inštrumentov je nujna za oceno stanja, ki nam predstavlja osnovo za pogovor o programu in ciljih rehabilitacije. Viri in literature 1. Hudson MM, Mertens AC, Yasui Y et al. Health status of adult long-term survivors of childhood cancer: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. JAMA 2003:290:1583-92. 2. Ness KK, Wall MM, Oakes JM, Robinson LL, Gurney JG.. Physical performance limitations and participation restrictions among cancer survivors: a population-based study. Ann Epidemiol 2006;16:197-205. 3. Mitby PA, Robinson LL, Whitton JAet al. Utilization of special education services and educational attainment among long-term survivors of childhood cancer: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Cancer. 2003; 97:1115-26. 4. Maddrey AM, Bergeron JA, Lombardo ER et al. Neuropsychological performance and quality of life of 10 year survivors of childhood medulloblastoma. J Neurooncol 2005;72:245-53. 5. Zadravec-Zaletel L., Bratanic N„ Jereb B. Gonadal function in patients treated for leukemia in childhood. Leukemia Lymphoma 2004;45:1797-1802. 6. Jereb B, Korenjak R, Krzisnik C et al. Late sequelae in children treated for brain tumors and leukemia. Acta Oncol 1994; 33:159-64. 70 7. International classification of functioning, disability and health: ICF. Geneva, World Health Organization, 2001:12-7. 8. Haley SM, Coster WJ, Ludlow LH et al. Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI). Boston: New England Medical Center Hospitals, 1992. 9. Msall ME, DiGaudlo K; Duffy LC et al. WeeFIM: normative sample of an instrument for tracking functional independence in children. Clin Pediatr 1994;33:431-8. 10. Kothari DH, Haley SM, Gill-Body KM, Dumas HM.. Measuring functional change in children with acquired brain injury (ABI): comparison of generic and ABI-specific scales using the Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI). Phys Ther 2003;83:776-85. 11. Atchison BT, Fisher AB, Bryze K. Later reliability and Internal scale and person response validity of the School Assessment of Motor and Process Skills. Am J Occup Ther 1998;52:843-50.. 12. Palmer SN, Meeske KA, Katz ER, Burwinke TM, Varni JW. The PedsQL™ brain tumor module: initial reliability and validity. Pediatr Blood Cancer 2007 Sin printC. 13. Meeske K, Katz ER, Palmer SN, Burwinkle T, Varni JW. Parent proxy-reported health-related quality of life and fatigue in pediatric patients diagnosed with brain tumors and acute lymphoblastic leukemia. Cancer; 2004;101:2116-25. 71 PRIPOMOČKI V REHABILITACIJI Helena Burger Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Ljubljana Povzetek Pripomočki ali podporna tehnologija so metoda medicinske rehabilitacije, s katero želimo izboljšati delovanje človeka in njegovo kakovost življenja. Predstavljeni so različni rehabilitacijski pripomočki (za gibanje, dnevne aktivnosti, obvladovanje okolja, sporazumevanje in prosti čas), proteze in ortoze. Uvod Uporaba pripomočkov oziroma podporna tehnologija je posebna naloga rehabilitacijske medicine z namenom izboljšanja samostojnosti, opravljanja aktivnosti in boljše kakovosti življenja posameznika. Podporna tehnologija vključuje serijsko dostopne, prilagojene in individualno izdelane pripomočke in sisteme ter prilagoditve okolja. Delimo jo v rehabilitacijske in tehnične pripomočke ter prilagoditve okolja. Rehabilitacijski pripomočki so pripomočki za gibanje, za dnevne aktivnosti, obvladovanje okolja, sporazumevanje in prosti čas. Pripomočke za gibanje delimo v pripomočke za hojo (palice, bergle, hodulje), za premeščanje (deske za premeščanje, dvigala), vozičke ter prilagojena prevozna sredstva. Z njimi želimo olajšati gibanje v ožjem in širšem prostoru ter povečati varnost gibanja bolnika. Pripomočki za dnevne aktivnosti so pripomočki za hranjenje (prilagojen jedilni pribor, krožniki, kozarci, nedrseča podloga), osebno higieno (prilagojeni ročaji zobne ščetke, glavnika, krtače, brivnika), oblačenje in obuvanje (zapenjanje gumbov, pripomoček za obuvanje nogavic, žlica za obuvanje čevljev na dolgem ročaju) In za gospodinjska opravila (pripomočki za fiksacijo hrane, steklenic, konzerv, pripomočki za odpiranje steklenic, konzerv, prilagojene deske za rezanje, prilagojeni pripomočki za lupljenje, nedrseča podloga). Z njimi želimo olajšati opravljanje posameznih aktivnosti. Pripomočki za obvladovanje okolja so prilagojeni ključi, kljuke, pripomoček za pobiranje predmetov ter enote za obvladovanje okolja, ki delujejo na principu infrardečih žarkov, radio valov ali računalnika. *70 l Med pripomočke za sporazumevanje sodijo prilagojena pisala, nastavki za tipkanje, prilagoditve telefonov in računalnika (tipkovnice, programi, način upravljanja), tabele za sporazumevanje ter različni komunikatorji. Pripomočki za prosti čas so držala za knjige in karte, pripomoček za vdevanje šivank, prilagojene smučarske palice, pripomoček za smučanje in igranje hokeja za paraplegike, hodulja za hojo po ledu, športni vozički ter prilagoditve druge športne opreme. Tehnični pripomočki so proteze in ortoze. Proteze nadomeščajo manjkajoči del telesa. Delimo jih v proteze za zgornje ude (opisane v poglavju rehabilitacije oseb po amputaciji zgornjega uda), spodnje ude in obraz ali epiteze. Poimenujemo jih po višini amputacije (npr. podkolenska, nadkolenska proteza). Proteze imajo ležišče, ogrodje, protezne sklepe ter končni nastavek (stopalo z gležnjem za spodnje ude, roka, kljuka ali nastavek za delo ali šport pri zgornjih udih). Ležišče je del proteze, ki je v stiku s krnom in je izdelano individualno za vsakega posameznika. Izbira ustrezne oblike ležišča in sestavnih delov je naloga rehabilitacijskega tirna in specialista fizikalne in rehabilitacijske medicine, odvisna je od zdravstvenega stanja, pričakovane funkcije, višine amputacije, krna, zaposlitve, konjičkov in podobno. Proteze izdelujejo diplo-mi-ranl inženirji ortotike in protetike. Epiteze (obitalne, nazalne in aurikularne) so danes narejene is silikona. Pritrdimo jih lahko z lepilom, obruratorjem ali z implanti, včasih si dodatno pomagamo tudi z okvirji očal. Ortoze so mehanični pripomočki, ki od zunaj varujejo, obnavljajo ali izboljšujejo gibalne funkcije. Imenujemo jih po delih telesa, kjer jih uporabljamo. Dele telesa naštejemo od proksimalnega proti distalnemu in uporabimo ustrezne kratice (npr. OKGS je ortoza za koleno, gleženj in stopalo). Z ortoza-mi lahko razbremenjujemo, popravljamo deformacije, preprečujemo prekomerno gibljivost, varujemo, ¡mobiliziramo in posledično zmanjšamo bolečino ter izboljšamo funkcijo. Večinoma so narejene iz termoplastičnih materialov ter ustreznih ortoznih sklepov. Tudi ortoze izdelujejo diplomirani inženirji ortotike in protetike. Zdravnik določi, na katerem delu telesa je potrebna ortoza ter skupaj z drugimi člani rehabilitacijskega tirna opredeli njeno funkcijo. Pravice zavarovancev glede oskrbe s pripomočki določa pravilnik ZZZS. Določa tudi, kdo lahko posamezen pripomoček predpiše ter izdela oziroma izda, kakor tudi čas trajanja pripomočka. Na račun ZZZS lahko predpišemo večino pripomočkov za gibanje ter komu-nikator, večino ostalih rehabilitacijskih pripomočkov pa morajo zavarovanci plačati sami. Nekatere tudi izdelajo delovni terapevti. 73 Predpišemo lahko večino protez in ortoz, njihova trajnostna doba je od dveh do treh let. Trajnostna doba za vozičke je pet let. Zato je zelo pomembno, da bolnik vedno dobi ustrezen in funkcionalen pripomoček, katerega bi moral obvezno preveriti zdravnik, ki gaje predpisal.. Bolnika moramo nato poučiti o pravilnem nameščanju in uporabi ter vzdrževanju pripomočkov, saj bodo obležali v kotu, če jih ne bo znal uporabljati. Predpisani pripomočki za bolnike z rakom na Inštitutu RS za rehabilitacijo (IRSR) Od 1. januarja 2002 do 31. decembra 2006 smo v ambulanti za tehnične pripomočke IR-RS pregledali 130 bolnikov z rakom, 65 moških in 65 žensk. Ob odkritju raka so bili v povprečju stari 52 let (od 3 do 88), ob zadnjem pregledu v naši ambulanti pa 58 let (14 do 93). Večina jih je imela težave s spodnjim udom (89 bolnikov), 16 bolnikov je imelo odstranjen del obraza, 14 bolnikov težave s hrbtenico, večinoma zaradi razsoja, ter 11 bolnikov težave z zgornjim udom. Ustrezno protezo smo predpisali 89 bolnikom, 23 bolnikom pa ustrezno ortozo. Trije (13%), ki so potrebovali ortozo, so jo predhodno že dobili drugje, pa so bile neustrezne. Dobra tretjina tistih, ki so dobili protezo za spodnji ud in imamo podatek o hoji, jih prehodi le do 500m, tretjina od 1 - 2km ter tretjina nad 2km. Kar 70% jih pri hoji potrebuje dodatno oporo. Slabše hodijo starejši (r = - 0,36, p < 0,05) ter tisti z amputacijo višje (F = 3,22, p < 0,05). Protezo za zgornji ud bolniki uporabljajo od 2 do 12 ur dnevno, štirje od devetih so delno, pet pa je popolnoma samostojnih v dnevnih aktivnostih. Glede na nizko število bolnikov nismo dobili značilnega vpliva vrste proteze in amputacije na dominantni strani na samostojnost in uporabo proteze. Sklep Podporna tehnologija in pripomočki so metoda medicinske rehabilitacije, s katero želimo izboljšati delovanje človeka in njegovo kakovost življenja. Predpisuje, izdeluje in izdaja jih lahko le ustrezno strokovno usposobljena oseba, ki mora nato bolnika tudi naučiti pravilne uporabe pripomočka. Viri in literatura 1. Burger H. Ortopedska obutev in ortoze. Zbornik predavanj. 12. dnevi rehabilitacijske medicine. Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo 2001. 2. Burger H. Amputacije in protetika. 13. dnevi rehabilitacijske medicine. Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo 2001. 74 3. Zupan A. Rehabilitacijski inženiring in tehnologija: Zbornik predavanj 18. dnevi rehabilitacijske medicine, 16. in 17. marec 2007. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo 2007. 75 REHABILITACI JA OSEB PO AMPUTACIJI SPODNJEGA UDA ZARADI RAKAVE BOLEZNI Metka Prešern-Štrukelj, Urška Zupane Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Ljubljana Povzetek Ne glede na vzrok, je amputacija spodnjega uda za osebo pomembna fizična in psihološka prizadetost. Rakava bolezen kosti ali mehkih delov, kjer je potrebna amputacija spodnjega uda, okvari strukturo tega dela telesa, vpliva pa na ves organizem, saj pride do motnje telesne sheme. Pomembna je že zgodnja rehabilitacijska obravnava, ki poteka še na kirurškem oddelku, kjer je poudarek na pravilnih položajih krna v postelji, na vozičku, pravilnem kompresijskem povijanju krna za zmanjšanje otekline in oblikovanje za kasnejšo uspešno protetično oskrbo. V rehabilitacijski ustanovi osebi po amputaciji spodnjega uda želimo z metodami medicinske, psihološke, socialne in poklicne rehabilitacije čim bolj zmanjšati težave pri aktivnostih in sodelovanju. Gre za timsko obravnavo, kjer je bolnik po amputaciji enakovreden član rehabilitacijskega tirna, končni cilj rehabilitacije pa je njegovo čim popolnejše vključevanje v prejšnje socialno življenje in delo. Uspešnost rehabilitacije je odvisna od starosti osebe, telesne pripravljenosti, nivoja amputacije, od osnovne bolezni in dodatnih obolenj, ne nazadnje pa tudi od rehabilitacijskega programa In širše družbene osveščenosti. Uvod Amputacija je rekonstruktivni poseg, ki s pravilno obliko krna ustvari pogoje za dobro protetično oskrbo in s tem za kar najboljše funkcioniranje osebe in kakovostno življenje. Ne glede na vzrok, pa ostaja amputacija pomembna fizična in psihološka travma za bolnika, ki izgubi ud. Rakava bolezen in posledična amputacija spodnjega uda okvari strukturo dela telesa. Te spremembe prizadenejo delovanje spodnjih udov - hojo. Z rehabilitacijskim programom želimo bolniku po amputaciji spodnjega uda zmanjšati težave pri aktivnostih in sodelovanju z metodami medicinske, psiho- 76 loške, socialne in poklicne rehabilitacije. Končni cilj rehabilitacije je, da se bolnik čim popolneje vključi v svoje prejšnje socialno življenje in delo. Uspeš-nost rehabilitacije je odvisna od starosti osebe, telesne pripravljenosti, nivoja amputacije, od osnovne bolezni in dodatnih obolenj, nenazadnje pa tudi od rehabilitacijskega programa in širše družbene osveščenosti. Rehabilitacijski proces 1. Predoperativna obravnava obsega stabilizacijo zdravstvenega stanja osebe, določitev nivoja amputacije, obvladovanje bolečine, psihološko podporo in seznanitev bolnika z nadaljnjim rehabilitacijskim procesom po amputaciji. 2. Zgodnja medicinska rehabilitacija oseb po amputaciji spodnjega uda Pri bolniku po amputaciji moramo posebno pozornost nameniti: - celjenju pooperativne rane, - zdravljenju bolečine, - preprečevanju flektornih kontraktur, - zmanjševanju otekanja krna, - ohranjanju splošne kondicije, - učenju spreminjanja telesnih položajev v postelji in presedanja ter - učenju stoje in hoje. Zdravljenje bolečine Akutno bolečino zdravimo dva do tri dni z intravenozno ali intramuskularno aplikacijo opijatov, v krnu jo zmanjšamo tudi z desenzitizacijskimi tehnikami. Lokalno bolečino v krnu lahko povzroča nevrinom, bolniku lahko pomagamo z injekcijo lokalnega anestetika v boleč predel, pogosto pa je potreben kirurški poseg. Več kot polovica bolnikov ima takoj po amputaciji bolečine v delu uda, ki je bil odstranjen (fantomska bolečina). Bolečina je lahko občasna (ob spremembi vremena, zvečer), lahko je stalna, glede na jakost lahko zelo huda, glede na kvaliteto je najpogosteje pekoča, krčevita, pikajoča. Ponavadi v času enega leta po amputaciji preneha, le pri pibližno enem odstotku bolnikov ostane prisotna celo življenje, zaradi svoje intenzivnosti pa lahko pripelje do hudih osebnostnih motenj. Fantomsko bolečino zmanjšujemo s protibolečinsko električno stimulacijo (TENS), s protibolečinskimi zdravili in antidepresivi. Preprečevanje flektornih kontraktur Kontraktura se lahko razvije že pred amputacijo zaradi nepomičnosti in stalnega sedenja ali takoj po njej zaradi nepravilnega položaja krna v postelji ali 77 pri sedenju (podiaganje blazin), zaradi nesorazmerja mišične moči, ki nastane, ko mišice prerežejo, zaradi bolečin, otekanja krna ali vnetja sklepa. Kontrak-ture ovirajo rehabilitacijo bolnika, lahko celo onemogočijo namestitev proteze. Zato moramo bolnika po amputaciji opozarjati na pravilen položaj krna v postelji in pri sedenju v vozičku, večkrat dnevno mora pod nadzorom fiziote-rapevta opravljati aktivne vaje za krepitev mišične moči in ohranjanje gibljivosti sklepov. Preprečevanje kontraktur je bistveno lažje kot njihovo odpravljanje, ko so že prisotne. Zmanjševanje otekline krna je pomembno za: - hitrejše celjenje rane (oteklina razpira rano), - lajšanje pooperativne bolečine (oteklina pritiska na živčne končiče) in - pravilno oblikovanje krna za protetično oskrbo. Zmanjševanje otekline in oblikovanje krna dosežemo s kompresijskim povijanjem krna z elastičnim povojem (slika 1), uporabljamo pa tudi presoterapijo. 4. ' V '-"H'" \ Slika 1. Kompresijsko J povijanje krna Oteklino takoj po operaciji zmanjšujemo s pravilnim položajem krna v postelji (rahlo dvignjen), čez nekaj dni pa fizioterapevt začne bolnika učiti lahnega kompresijskega povijanja krna z elastičnim povojem, pri tem je pomembno, da je pritisk zavoja večji distalno in ga vedno bolj popuščamo proti proksimal-nemu delu. V začetku krn kompresijsko povijamo večkrat dnevno po nekaj minut, po odstranitvi šivov pa je lahko kompresijski povoj nameščen ves dan. Zgodnja mobilizacija in vertikalizacija spodbuja funkcionalno izboljšanje. Pričnemo z učenjem menjavanja telesnih položajev v postelji, premeščanja iz postelje na invalidski voziček in vožnje z 78 njim. Nadaljujemo s treningom vstajanja, vajami za ravnotežje, naslednja stopnja je učenje hoje ob dodatni opori na hoduljo ali z berglami. Že nekaj dni po amputaciji začne fizioterapevt osebo učiti hojo s šolskim pripomočkom za hojo, ki je bodisi pnevmatsko ali pa je ležišče pritrjeno z velcro trakovi (slika 2). Slika 2. Šolski pripomočki za hojo Tako se ohranja splošna telesna kondicija, moč in gibljivost krna, ki se hitreje oblikuje za kasnejšo namestitev proteze, oseba ohranja shemo hoje in ravnotežje. Samostojna hoja je eden od osnovnih pogojev za nadaljnjo protetično oskrbo. 3. Funkcionalna rehabilitacija Oseba po amputaciji je enakovreden član rehabilitacijskega tirna, ki je sestavljen še iz fizioterapevtov, delovnih terapevtov, medicinskih sester, diplomiranih inženirjev ortotike in protetike, socialne delavke, psihologa In zdravnika specialista FRM, po potrebi pa vključujemo še druge strokovnjake. Člani rehabilitacijskega tirna, zlasti medicinske sestre in delovne terapevtke, učijo osebo samostojnega opravljanja dnevnih aktivnosti. Delovna terapevtka testira ustreznost invalidskega vozička in ostale pripomočke za večjo samostojnost pri opravljanju dnevnih aktivnosti v domačem okolju. Fizioterapevti ob sprejemu testirajo sposobnost bolnika za hojo, ocenijo mišično moč in obseg gibljivosti sklepov. Preverjajo tudi pravilno povijanje krna. V začetku za trening hoje uporabljamo šolske pripomočke, kasneje pa je oseba po amputaciji vključena v program učenja hoje s protezo, ki obsega učenje - nameščanja in snemanja proteze, - pravilnega vstajanja in vsedanja, - ravnotežja in nadzora položaja proteze, - hoje čez ovire. 79 Pogosto je posebno pri osebah z nadkoiensko amputacijo pred predpisom proteze za manjkajoči spodnji ud potreben natančen pregled in obremenitev pri zdravniku internistu zaradi preverjanja sposobnosti kardiorespiratornega sistema za premagovanje naporov. Protetična oskrba Diplomiran inženir ortotike in protetike vzame mero za protezno ležišče, ki je eden najpomembnejših sestavnih delov proteze. Sestavlja jo še protezno stopalo in pri nadkolenski protezi protezno koleno. Proteze v glavnem delimo na podkolenske in nadkolenske, lahko so endoske-letne, kjer za prenos sil služi skelet - cev z adapterji, ter eksoskeletne, kjer za prenos sil služi polnilo - trdo penast material. Protezno ležišče in druge sestavne dele proteze inženir postavi oziroma statično izravna v medio-lateralni in antero-posteriorni ravnini. Ko si oseba protezo namesti in z njo hodi, opravi inženir še dinamično izravnavo. Psihološka obravnava Psihološko oporo poleg psihologa nudijo bolniku po amputaciji vsi člani rehabilitacijskega tirna, svojci in druge osebe na oddelku s podobno izkušnjo amputacije. Socialna obravnava Socialna delavka strokovno pomaga bolniku pri reševanju kompleksnih socialnih težav, pri tem upošteva osebno odločitev posameznika. Poklicna rehabilitacija Vrnitev na delo ali v šolo je pomemben pokazatelj uspešnega poteka zdravljenja in rehabilitacije. Ker je ena ključnih potreb bolnika, jo moramo že zgodaj postaviti med cilje rehabilitacije. Ocenjevanje izida rehabilitacije po amputaciji spodnjega uda Okvaro ocenjujemo z merjenjem dolžine in obsegov krna, merimo gibljivost sklepov spodnjih udov, mišično moč, ocenimo kožo na krnu. Aktivnost oziroma prizadetost ocenjujemo z lestvico funkcionalne neodvisnosti (FIM), katero uporabljamo v zadnjih treh letih. Hojo ocenjujemo s funkcijskimi testi za hitrost hoje - času prehojene razdalje desetih metrov ter vzdržljivost pri hoji oz. prehojeno razdaljo v šestih minutah. Sodelovanja in kakovosti življenja rutinsko ne ocenjujemo. Naše izkušnje Na našem Oddelku za rehabilitacijo oseb po amputaciji Inštituta RS za rehabilitacijo, je bilo v letih od 2002 do 2006 na rehabilitaciji 32 oseb po amputaciji sp. udov zaradi rakave bolezni, od tega 18 žensk in 14 moških. Njihova povprečna starost je bila 57,8 let (od 17 do 85 let). Nivo amputacije je prikazan na sliki 3. 8u Slika 3. Raven amputacije spodnjega uda (TT - transtibialna, TF - transfemoralna amputacija) Histološki tip tumorja, kot vzrok amputacije je prikazan na sliki 4. H sarkom H karcinom □ švanom Slika 4. Histološki tip tumorja Povprečni čas od amputacije spodnjega uda do prvega sprejema osebe v našo ustanovo je bil 87 dni, najkrajši čas 21 dni, najdaljši 287 dni pri osebi, kjer je po hemipelvektomiji nastala urinska fistula, kasneje so zaradi okužbe odstranili ledvico. Težave, ki so ovirale rehabilitacijo: - prekinjanja rehabilitacijskega programa zaradi kemoterapije, - slabše splošno počutje in utrujenost, - razsoj malignega obolenja in - spremembe obsega krna (oteklina ali atrofija). Funkcijski izid rehabilitacije: Oskrba s protezo: 28 bolnikom (87,5%) smo namestili protezo pri štirih (12,5%) se za predpis proteze nismo odločili (pri enem bolniku zaradi fistu-lacije iz postoperativnega predela, pri drugem zaradi napredovanja rakave bolezni in pri dveh bolnikih zaradi slabe psihofizične kondicije in nezmožnosti sodelovanja). Nameščanje proteze: petindvajset oseb (89 %) je bilo pri nameščanju proteze samostojnih, dve osebi (7%) sta pri nameščanju proteze potrebovali pomoč svojcev, za eno osebo, ki je rehabilitacijo nadaljevala ambulantno, podatka o nameščanju proteze nimamo. 81 Motorični FIM ob sprejemu in odpustu ter njune spremembe prikazuje slika 5. 16 | 1412------ 111 180t...: 2 £ 6 a > S D 1 \ - _ _ _ _ _ ---------- p _ _ -------- - n 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 osebe po amputaciji Slika 5. Sprememba motoričnega FIMa med sprejemom on odpustom pri osebah po amput. sp. uda zaradi malignoma na fehabiiiraciji v IRSR 2005, 06 (No 14) V tabeli 1 so prikazani funkcijski rezultati testov hoje. Tabela 1. Funkcijski test hoje pri 6 osebah na rehabilitaciji v IRSR v 1.2006 osebe 1 2 3 4 5 6 starost v letih 62 19 73 60 84 85 raven amputacije sp. uda TT TF TF TF TF TF hitrost hoje (čas v sekundah za prehojeno razdaljo 10 metrov) 9 13 15 31 35 60 vzdržljivost pri hoji (v 6 minutah prehojena razdalja v metrih) 286 195 300 85 70 52 TT-transtiblalna amputacija, TF-transfemoralna amputacija Zaključek Amputacija spodnjega uda je pomembna fizična in psihološka prizadetost za osebo. Potrebna je timska obravnava, kjer je bolnik po amputaciji enakovreden član rehabilitacijskega tirna. Končni cilj rehabilitacije je njegova čim popolnejša vključitev v svoje prejšnje socialno življenje in delo. Uspešnost rehabilitacije je odvisna od starosti osebe, telesne pripravljenosti, nivoja amputacije, od osnovne bolezni In dodatnih bolezni, ne nazadnje pa tudi od rehabilitacijskega programa in širše družbene osveščenosti. Viri in literatura 1. Kuiken TA, Miller L, Lipschutz R, Huang ME. Rehablitation of people with lower limb amputation. In: Braddom RL, ed. Physical medicine and rehabilitation. 3th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2007. 82 2. Burger H. Amputacije in protetika: zbornik predavanj. 13. dnevi rehabilitacijske medicine. Ljubljana: In'tltut Republike Slovenije za rehabilitacijo 2002. 3. Kawamura J, Hayashi Y, Yoneda T et al. Temporary above-knee prostheses and training programme during chemotherapy. Prosthet Orthot Int 1985;92:87-91. 4. Denes Z, Till A. Rehabilitation of patients after hip disarticulation. Arch Orthop Trauma Surg 1997;1168:498-9. 83 REHABILITACIJA OSEB PO AMPUTACIJI ZGORNJEGA UDA Helena Burger Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Ljubljana Povzetek Rehabilitacija vključuje medicinsko oskrbo, oskrbo s protezo, delovno terapijo, fizioterapijo, psihološko In socialno obravnavo ter poklicno rehabilitacijo. V prispevku bomo predstavili vrste protez za zgornje ude, dejavnike, ki vplivajo na izbor in predpisovanje proteze, njeno uporabo, pa tudi razloge proti uporabi proteze. Uvod Človeška roka je kompleksen organ s številnimi funkcijami (motorične, zaznavne In izrazne). Idealna proteza naj bi povrnila vse z amputacijo izgubljene funkcije. Število amputacij zgornjega uda je v svetu kot tudi pri nas bistveno manjše od števila amputacij spodnjega uda. Zato prevladuje mnenje, da naj se z rehabilitacijo teh oseb ukvarjajo posebej usposobljeni tirni strokovnjakov, ki imajo dovolj izkušenj ter dobro znanje s področja ročne protetike in rehabilitacije. Z rehabilitacijo začnemo že pred amputacijo, če je ta načrtovana, in jo nadaljujemo, dokler osebe ne vključimo nazaj v družbo. Število oseb z amputacijo zgornjega uda zaradi tumorja v Sloveniji narašča. Ob pregledu popisov smo v letu 1993 imeli le eno osebo po amputaciji zaradi tumorja, v zadnjih petih letih pa že devet.. Rehabilitacija Rehabilitacija poteka v okviru multidisciplinarnega tirna, v katerem poleg bolnika sodelujejo še zdravnik, diplomiran inženir ortotike in protetike, delovni terapevt ter psiholog, vsi s posebnimi znanji s področja ročne protetike. Po potrebi vključujemo tudi ostale člane. Rehabilitacija oseb po amputaciji zgornjega uda obsega sledeče: 1. Pri načrtovani amputaciji bolnika že pred operacijo seznanimo s potekom rehabilitacije in možnostmi protetične oskrbe. 2. Primerno oblikujemo amputacijski krn, da bo primerne dolžine, oblike, brez bolečin, prekrit s kožo brez posebnosti in dobro gibljiv. 84 3. Poskrbimo za medicinsko oskrbo - v zgodnji fazi po amputaciji zagotovimo celjenje rane ter preprečujemo zaplete (kontrakture, zmanjšanje mišične moči, otekline in nepravilne oblika krna), v kasnejši fazi predpišemo ustrezno protezo, spremljamo ter zdravimo zaplete (fantomski občutki in bolečine, alergija na materiale, deformacije hrbtenice,...). 4. Bolnika oskrbimo s protezo, katero izdela diplomiran inženir ortotike in pro-tetike. Prvo protezo mora dobiti v enem mesecu po amputaciji. 5. Usposobljeni terapevt z delovno terapijo bolnika po amputaciji zgornjega uda nauči uporabljati protezo ter opravljati vse aktivnosti s protezo ali brez nje. Bolnika po amputaciji dominantne roke je potrebno naučiti, da aktivnosti, katere je normalno opravljal z dominantno roko, opravlja tudi z nedomi-nantno. 6. Bolniku omogočimo psihološko obravnavo, saj ga amputacija zgornjega uda močno prizadene, ima težave pri opravljanju osnovnih dnevnih aktivnosti, lahko postane odvisen od tuje pomoči, spremeni se telesna shema, zaposlene skrbi, kako bodo še opravljali svoje delo... 7. Fizioterapija je pomembna v zgodnji fazi, ko fizioterapevtl z različnimi tehnikami blažijo oteklino, skrbijo za oblikovanje krna, njegovo gibljivost ter mišično moč. 8. S poklicno rehabilitacijo svetujemo bolniku glede nadaljnjega šolanja, prilagoditvah delovnega mesta ali pa o njemu primernem delu.. 9. Bolniku omogočimo tudi socialno obravnavo in svetovanje. Proteze za zgornje ude Glede na funkcijo jih delimo v dve veliki skupini, pasivne in aktivne. Pasivne so pasivna nadomestila manjkajočega dela telesa. Njihova glavna funkcija je vračanje videza, zato jim pravimo tudi estetske proteze. Med pasivne proteze sodijo tudi proteze za delo (delovne), ki nimajo aktivno gibljivih delov. Aktivne proteze imajo aktivno gibljive dele (končni nastavek, komolec), delimo v funkcionalno mehanske (FM) in proteze z zunanjim virom energije. Pri FM protezah je vir energije naše telo, pri tistih z zunanjim virom energije pa v 99% električna energija. Na izbiro in predpisovanje najbolj primerne proteze za posameznika vplivajo številni dejavniki, katere jih lahko razdelimo v dve veliki skupini: 1. dejavnike, na katere ne moremo vplivati, kot so višina amputacije, starost, izobrazba in poklic in 2. dejavnike, na katere lahko vplivamo, kot so dolžina, oblika in gibljivost krna, mišična moč in stanje kože na krnu, učenje uporabe proteze in motivacija. Višja kot je amputacija, večja je izguba funkcije in težje je nadomestljiva s protezo. Bolnik tudi dalj časa potrebuje, da se jo nauči uporabljati. Amputacije zaradi tumorja so večinoma višje kot amputacije zaradi poškodbe. Ko se odločamo v viru energije, je pomembna starost bolnika in aktivnosti, katere bo opravljal. Za bolnike, ki sicer opravljajo težja fizična dela so najbolj primerne FM proteze, ki so najmočnejše in najmanj občutljive na udarce, vodo, umazanijo in temperaturo. 85 Dolžina krna vpliva na vrsto ležišča, in sposobnost uporabe proteze. Daljši kot je krn, daljša je kostna ročica, večja je površina, po kateri razporedimo pritiske, kateri so zaradi tega manjši. Gibljivost krna in primerna mišična moč omogočata premikanje proteze in končnega nastavka. Idealen krn je valjaste oblike ali zelo rahlo stožčast. Koža na krnu mora biti cela, primerno debela, dobro prekrvljena, po možnosti brez brazgotin. Poope-rativna brazgotina naj bo tanka, dobro pomična. Bolnik mora imeti ohranjeno senzi-biliteto, vendar brez bolečih točk. Naučimo ga uporabe proteze pri vseh dnevnih aktivnostih, delu in konjičkih. Čeprav so tudi najboljše proteze le slab nadomestek človeške roke, jih motivirane osebe uporabljajo in si z njimi pomagajo pri številnih opravilih. Najpogosteje si s protezo pomagajo pri vožnji avta, kolesa in motorja, pri prenašanju predmetov, gospodinjskih opravilih ter manjših popravilih doma. Mnogi si z njimi pomagajo tudi pri delu. Še vedno pa je nekaj oseb, katere proteza pri delu moti, aktivnosti opravljajo s pomočjo krna, protezo pa si nadenejo le, ko gredo ven. Pomembno je tudi, kaj bolnik pričakuje, zato ga moramo čim prej po amputaciji ali že pred njo seznaniti z realnimi možnostmi. To najbolje opravi rehabilitacijski tim, ki se ukvarja z rehabilitacijo teh bolnikov. V končni fazi pa je predpisovanje proteze vsaj v neki meri odvisno tudi od plačnika oz. od pravic zavarovanca. V Sloveniji je možno odraslim predpisovati estetsko ali FM protezo na tri leta. Poglavitni razlogi za zavračanje protez za zgornje ude so razvoj enoročnosti, premalo usposabljanja za uporabo proteze, neudobna, slabo narejena in grda proteza ter odzivi okolice. Sklep Končni cilj rehabilitacije bolnikov po amputaciji zgornjega uda je njegova samostojnost pri opravljanju vseh aktivnosti, ki so zanj primerne glede na starost, spol, izobrazbo in okolje ter si jih želi izvajati tako s protezo kot tudi brez nje. Pri tem bo bolnik protezo uporabljal tako, kot uporablja nedominantno roko. To lahko dosežemo le, če mu ne vzbujamo nerealnih pričakovanj, mu hitro izdelamo primerno protezo ter ga naučimo, kako jo uporablja. Kljub razvoju na področju ročne protetike pa je še danes tudi najboljša proteza le slab nadomestek človeške roke. Viri in literatura 1.Atkins DJ. Adult upper - limb prosthetic training. In: Atkins DJ, Meier III RH. Comprehensive management of the upper - limb amputee. New York: SpringerVerlag, 1989. 86 2. Burger H, Marinček Č. Upper limb prosthetic use in Slovenia. Prosthes Orthot Int 1994;18:25-33. 3. Burger H, Marinček Č. Amputacije zgornjih udov in protetična obravnava amputiranih v Sloveniji. Zdrav Vest 1995;64:1-13-7. 4. Kejlaa GH. The social and economic outcome after upper limb amputation. Prosthet Orthot Int 1992;16:25-31. 5. Vital i M, Robinson KP, Andrews BG, Harris EE, Redhead RG. Amputations and prostheses. London: Bailiiere Tindall, 1986:1-16,100-18. 87 REHABILITACIJA ONKOLOŠKIH BOLNIKOV Z OKVARO HRBTENJAČE Rajmond Šavrin Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Ljubljana Povzetek Na Inštitutu Republike Slovenije za rehabilitacijo smo v letih od 2002-2006 nudili program medicinske rehabilitacije 699 bolnikom po poškodbi ali obolenjih hrbtenjače. Na oddelku za rehabilitacijo spinalnih okvar smo obravnavali 50 onkoloških bolnikov, kar je 15,3% vseh obolenj hrbtenjače oziroma dobrih 7% vseh sprejetih bolnikov po poškodbi ali obolenju hrbtenjače. Večina, kar 68% vseh okvar je bilo v torakalnem, 24% v vratnem in 8% v ledveno-križ-ničnem segmentu hrbtenice. Med vzroki za nastanek okvare hrbtenjače smo našteli osemnajst različnih diagnoz, med katerimi po številu Izstopajo pri moških rak prostate, pri ženskah rak dojke, sledi rak hrustančnega tkiva, ledvic, pljuč, živčevja in drugi. Program medicinske rehabilitacije onkoloških bolnikov z okvaro hrbtenjače poteka nekoliko prilagojeno bolnikovim zmožnostim in stanju zdravstvenega stanja. Praviloma imajo ti bolniki nekoliko slabšo splošno telesno kondicijo v primerjavi z bolniki po poškodbi ali po drugih, nema-lignih obolenjih hrbtenjače, pogosto pa imajo tudi spremljajoče bolečine, ki preprečujejo njihovo povečano aktivnost. Pri izboru bolnikov je vsekakor pomembna pravilna triaža in realna ocena tako trenutnega bolnikovega zdravstvenega stanja kot tudi nadaljnja prognoza poteka osnovnega obolenja. Uvod Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo (IRSR) je edina tovrstna ustanova v Sloveniji, ki nudi programe medicinske rehabilitacije osebam po poškodbi ali obolenju hrbtenjače. Večjih razlik pri izvajanju programa medicinske rehabilitacije pri posledicah poškodbe ali obolenja ni, nekoliko pa se razlikuje potek programa rehabilitacije pri onkoloških bolnikih z okvaro hrbtenjače, predvsem zaradi običajno prisotnih bolečin, slabše splošne telesne vzdržljivosti, napre-do-vanja osnovnega obolenja ali nezaključenega specifičnega zdravljenja. Da bi kar najbolje izbrali primerne bolnike za rehabilitacijo, smo na oddelku za rehabilitacijo spinalnih okvar že pred leti pripravili osnovne kriterije za sprejem bolnikov. Spomladi 2006 smo kriterije nekoliko dopolnili, za Informativni Bilten IRSR za leto 2007 pa smo med kriterije vključili še nekaj dodatnih pogojev, katere naj bi izpolnjevali bolniki z boleznimi hrbtenjače, med njimi tudi onko- 88 loški bolniki, da bi lahko sodelovali v programih medicinske rehabilitacije brez škode za njihovo zdravje. Rezultati V letih 2002-2006 smo na IRSR sprejeli 699 bolnikov z okvaro hrbtenjače, povprečno 140 na leto, večino od njih smo sprejeli na oddelek za rehabilitacijo spinalnih okvar. Pri več kot 53% vseh sprejetih bolnikov je bil vzrok za nastanek okvare hrbtenjače poškodba hrbtenice, od tega je delež posledic zaradi prometnih nesreč povprečno pod 20%, kar je manj, kot je bilo pred desetimi leti. Pri skoraj 47% vseh sprejetih bolnikov je vzrok za nastanek okvare eno izmed številnih obolenj v področju hrbtenjače. (Tabela 1). Od skupno 327 obravnav bolnikov z obolenjem hrbtenjače v zadnjih petih letih je bilo 66% bolnikov obravnavanih prvič, med njimi je bilo 46% žensk. Povprečna ležalna doba je bila 56 dni, povprečna starost 57 let, skoraj 35% pacientov je bilo starejših od 65 let s povprečno starostjo 71 let (Tabela 2). Tabela 1: Vzroki za poškodbe in obolenja hrbtenjače na IRSR v letih 2002-2006, N=699 ^2002 2003] 2004 2005 2006 POVPREČJE Vsi skupaj Bolezen (%) Nesreča pri delu (%) Nesreča izven dela (%) Poškodba po 3. osebi in promet (%) 124 44,4 5,6 29,0 21,0 151 47,7 2,6 32,5 17,2 140 40,0 3,6 29,3 27,1 143 53,8 4,9 24,5 16,8 141 47,5 2,1 28,4 22,0 140 46,7 3,8 28,7 20,8 Tabela 2: Bolezni hrbtenjače na IRSR 1/ letih 2002-2006, N=327 Vsi skupaj Število prvih obravnav (%) Povprečna ležalna doba (dni) Delež žensk (%) Povprečna starost (let) Delež starejših >65 let (%) Povprečna starost >65 let (let) 2002 55 70,9 57 50,9 56 40,0 73 2003 72 69,4 57 38,9 59 45,8 71 2004 56 64,3 53 35,7 55 25,0 70 2005 77 55,8 58,4 58 29,9 72 2006 67 71,6 63 46,3 57 32,8 71 POVPREČJE Na Oddelek za rehabilitacijo spinalnih okvar smo v letih 2002-2006 sprejeli 663 bolnikov, letno povprečno 133. V povprečju je bilo prvič obravnavanih 62% bolnikov s povprečno ležalno dobo 71 dni, med njimi je bilo nekaj nad 31 % žensk. Povprečna starost je bila 51 let, skoraj 25% jih je bilo starejših nad 65 let s povprečno starostjo 71 let (Tabela 3). V zadnjih petih letih smo na oddelku za rehabilitacijo spinalnih okvar obravnavali 50 onkoloških bolnikov, kar je 15,3% vseh obolenj hrbtenjače oziroma 89 Tabela 3: Poškodbe in obolenja hrbtenjače na oddelku III v letih 2002-2006, N=663 2002 2003 2004 2005 2006 POVPREČJE Število obravnavanih 117 142 137 136 131 133 Število prvih obravnav (%) 70,1 66,2 55,5 50,7 68,7 62,0 Povprečna ležalna doba (dni) 77 76 66 63 75 71 Delež žensk (%) 28,2 33,1 23,4 43,4 27,5 31,2 Povprečna starost (let) 52 52 49 53 50 51 Delež starejših >65 let (%) 29,9 32,4 18,2 23,5 20,6 24,9 Povprečna starost >65 let (let) 71 71 70 72 72 71 dobrih 7% vseh sprejetih bolnikov po poškodbi ali obolenju hrbtenjače. Od tega je bilo 17 moških in 33 žensk s povprečno starostjo 57 let in povprečno ležalno dobo 69 dni (Tabela 4). Tabela 4: Onkološki bolniki z okvaro hrbtenjače na oddelku lil v letih 2002-2006 2002 2003 2004 2005 2006 SKUPAJ Število 10 14 8 15 3 50 Ležalna doba 41 81 79 70 80 69 Starost 53 58 54 60 60 57 Moški 6 10 8 7 2 33 Ženske 4 4 0 8 1 17 Pregled porazdelitve višine okvare pri onkoloških bolnikih nam pokaže, da je 68% okvar v torakalnem, 24% v vratnem in 8% v ledveno-križničnem segmentu hrbtenice (Slika 1). Med vzroki za nastanek okvare hrbtenjače pri onkoloških bolnikih smo našteli osemnajst različnih diagnoz, med katerimi po številu izstopajo tumor prostate pri moških in tumor na prsih pri ženskah, sledijo tumorji hrustančnega tkiva, ledvic, pljuč, živčevja in drugi (Slika 2). Razprava Program medicinske rehabilitacije onkoloških bolnikov z okvaro hrbtenjače poteka nekoliko prilagojeno bolnikovim zmožnostim in zdravstvenem stanju. Praviloma imajo ti bolniki nekoliko slabšo splošno telesno kondicijo v primerjavi z bolniki po poškodbi ali po drugih, nemalignih obolenjih hrbtenjače, pogosto pa imajo tudi spremljajoče bolečine, ki ovirajo njihovo povečano aktivnost. Pogosto se srečamo z nepopolnimi nevrološkimi okvarami hrbtenjače, kar sicer daje v izhodišču ugoden potencial za Izvedbo programa medicinske rehabilitacije, po drugi strani pa je to včasih celo ovira, saj bolniki niso kritični do svojega stanja in ne želijo upoštevati naših priporočil o omejeni aktivnosti in včasih celo nasprotujejo mobilizaciji zaradi resne nevarnosti dodatnih okvar ob slabi možnosti skeletnega obremenjevanja. Posebno N = 50 I ! C7 T1-T5 T6-T10 T11-T12 L1 - L2 L3 - L5 S1 - S5 Slika 1: Višina okvare pri onkoloških bolnikih na oddelku III v letih 2002-2006 > o C o n o i n N = 50 P n n n h; n otrcjun ko iiegova varnost in učinkovitost on njin se nista razisKani, Menopavzo je potrebno biokemična Jofoclti pri vaeh Oolnicah, kler obstaia dvom o hormonskem statusi i. Ni podatkov o varni upira D1 Uimidexa pn oolmcan z zmerno an ni.ido jetrno okvaro ah hujšo ledvično odpovedjo (očisti* «eatmina manj kakor ¿0 ml/mln (oziroma 0.33 mi/s». Pri ženskah z osteoporozo ali ori ženskah = jovecantm tveganjem za razvoj osteoporoze je treba določiti rnihovo mineralno gostoto -osti * lenzitornetrijo, na primer ssiiKamem OfcXA na začetku zdravljenja, pozneje pa v rednih intervalih "o jotrebi ¡e treba začeti j. zdravljenjem ali preprečevanjem osteoporoze in to skrbno nadzorovati Ni lodatkov o uporabi anastrozola z analogi LHRH. Arimidex znižuie nivo estrogena v obtoku, zato lahko lovzroci zmanjšanje mineralne kostne gostote. Trenutno ni na voljo ustreznih podatkov o učinku »fostonatovna izgubo mineralne kostne gostote. Dovzrocenezanastrozoiom.aii njihovi koristi, čese iporabijo preventivno. Zdravilo vsebuje laktozo. .viu,,,,«^«.^. Arimidex je kontramdiciran pn: ženskah pred menopavzo, nosečnicah indojerih naterah, oolnicah s hujšo ledvično ocipovedio (ocistek kreatinina manj kot ?0 mi/mm (n/irnmn 0,3^ nI/s», bolnicah i zmernim do hudim jetrnim ooolenjem. bolnicah, ki imajo znano preobčutljivost z? ;nastrozola!i za katerokoli pornoz.no snov. Zdravila, ki vsebujeio estrogen. ne smete dajati sočasno z inmidexom. «er bise njegovo farmakološko delovanje izničilo. Sočasno zdravlienjestamoksifenom II i'i ei ' j Ktnicne raziskava o iterakcijah z antipinnom m cimetidinom kažejo, da pri sočasni uporabi Arimidex« in drugih zdravil linicno oomembne interakcije, posredovane s citokromom P450 niso verjetne Preg'ed baze odatkov o varnosti v kliničnih preskušanjih pn bolnicah, ki so se zdravile z Arirnidexoni in sočasno ;male druga pogosto piedpisana zdravila, ni poKazal klinično pomembnih interakcij i.._tiiik <:! u^rnct. AstraZeneca UK Limited. 15 Stanhope Gate, London. WIK 1LN elika Britanija i ■ " •» , » i R p/S po c ti- n > , april 2007 red predpisovanjem, prosimo, preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila odatne inrorniacije m literatura so na voljo pri' straZeneca UK Limited udruzmcavSlovenijt i3 spletnih straneh: vv.anmidex.net vv.bco.org vv.breastcancersource.com AstraZeneca' OiJZOLO'JJ JA 1. adjective pomagljiv, koristen, Mdjuvantno zdravljenje zetiskpo menopavzi, ki imajo zgodnji invazivni rati, dojke s pozitivnimi estrogenskimi receptoiji. 1. adjective napreden; zvišan (cene); to 6e ~ napredovati; ~ in years visoke starosti; ar- ■' :-:t'.)ii nI' ~ breast Zdravljenje napredovalega rak-g. dojt$ pri zetisfah po menopavzi. Učinkovitost pri bolnicah z negativnimi estrogenskimi receptoiji ni Bita dokazana razen pri tistih, ki so imele predhodno pozitiven klinični odgovor na tamoxifen. 1. trunsiave verb udariti, bičati s šibo (z repom); šibati z, hitro mahati z; naglo pograbiti; raihvay ranžirati, zapeljati (usmeritiI (vlak] na drug tir; electrical vključiti, vklopiti; spremeniti (pogovor), obrniti drugam (tokmisli); to ~ back to figurattvely (v mislih) vrniti se na; Adfuvanlno zdravljenje zgodnjega raka dojke s pozitivnimi estrogenskimi receptoiji pri ženskah po menopavzi, ki so se dve do tri leta adjuvantno zdravile s Eli liliy (Suisse) S.A. Podružnica v Ljubljani Dunajska 156,1000 Ljubljana Telefon: +386 (0)1 5800010 Telefaks:+386 (0)1 5691 705 w Vodilni Z VJCiVIZ-AKjem Skrajšan povzetek glavnih značilnosti zdravila Gemzar 200 mg prašek za raztopino za infundiranje, Gemzar 1 g prašek za raztopino za infundiranje Sestava zdravila: 200 oz. 1 g gemcitabina, manitof, natrijev acetat, klorovodikova kislina in/ali natrijev hidroksid (za uravnavanje pH). Terapevtske indikacije: Lokalno napredovali ali metastatski karcinom sečnega mehurja, v kombinaciji z drugimi citostatičnimi zdravili. Lokalno napredovali ali metastatski nedrobnocelični karcinom pljuč, v kombinaciji z drugimi citostatičnimi zdravili. Lokalno napredovali ali metastatski adeno-karcinom trebušne slinavke, pri bolnikih v dobrem splošnem stanju z zadostnimi rezerami kostnega mozga. Lokalno napredovali ali metastatski karcinom dojke v kombinaciji s paklitakselom pri bolnicah, pri katerih je prišlo do relapsa bolezni po predhodnem predoperativnem in/ali dopolnilnim zdravljenju s citostatiki. Predhodno zdravljenje mora vključevati an-tracikline, razen če so kontraindicirani. Lokalno napredovali ali metastatski epitelijski karcinom ovarijev, v kombinaciji s karboplatinom, pri bolnikih i relapsom bolezni po vsaj 6-mesečnem obdobju brez relapsa po zdravljenju prvega izbora na osnovi platine. Odmerjanje in način uporabe: Karcinom sečnega mehurja (v kombinaciji s cisplatinom 70 mg/m2}, odrasli in starejši: Priporočeni odmerek gemcitabina je 1000 mg/m2, dan kot infuzija v 30 minutah. Odmerek dajemo 1., 8. in 15. dan vsakega 28-dnevnega ciklusa. Cisplatin dajemo v odmerku 70 mg/m2 2. dan vsakega 28-dnevnega ciklusa. Ta štiritedenski ciklus nato ponavljamo. Karcinom dojke (uporaba v kombinaciji), odrasii: Priporočamo uporabo gemcitabina v kombinaciji s paklitakselom, paklitaksel (175 mg/m2) damo 1. dan preko približno 3 ur kot intravensko infuzijo, temu sledi gemcitabin (1250 mg/m2) kot 30-minutna intravenska infuzija 1. . in 8. dan vsakega 21-dnevnega ciklusa. Bolniki naj imajo pred uvedbo kombiniranega zdravljenja z gemcitabinom in paklitakselom absolutno koncentracijo granulocitov vsaj 1.500 (x 10VI). Nedrobnocelični karcinom pljuč (V kombinaciji s cisplatinom), odrasli in starejši: Pri zdravljenju po trig tedenski shemi je priporočeni odmerek gemcitabina 1250 mg/m2 površi-™ ne telesa, dan kot 30-minutna intravenska infuzija 1. in 8. dan ciklusa 5 zdravljenja (21 dni). Odmerek lahko med tekočim ciklusom zdravljenja ali ob naslednjem ciklusu zdravljenja znižamo glede na individualno opazovano toksičnost. Pri zdravljenju po štiritedenski shemi je priporočeni odmerek gemcitabina 1000 mg/m2 površine telesa, dan kot 30-minutna intravenska infuzija 1., 8. in 15. dan ciklusa zdravljenja (28 dni). Karcinom jajčnika (uporaba v kombinaciji), odrasli: Priporočamo gemcitabin v kombinaciji s karboplatinom, z uporabo 1000 mg/m2 gemcitabina 1. in 8. dan vsakega 21-dnevnega ciklusa, v obliki 30-minutne intravenske infuzije. Po gemcitabinu 1. dan damo karboplatin, da dosežemo ciljno AUC 4,0 mg/ml x minuto. Karcinom trebušne slinavke, odrasli in starejši: Priporočeni odmerek gemcitabina je 1000 mg/m2 površine telesa, ki ga dajemo kot intravensko infuzijo v 30 minutah. To ponavljamo enkrat tedensko v obdobju do 7 tednov, ki mu sledi enotedenska prekinitev. V naslednjih ciklusih Gemzar dajemo enkrat tedensko v obdobju treh tednov, ki mu sledi enotedenska prekinitev. Odmerek lahko med tekočim ciklusom zdravljenja ali ob naslednjem ciklusu zdravljenja znižamo glede na individualno opazovano toksičnost. Odmerek lahko z vsakim ciklusom ali med tekočim ciklusom znižamo glede na toksičnost, izraženo pri bolniku. Kontraindikacije; Preobčutljivost za gemcitabin ali katero od pomožnih snovi. Bolnikom z zmerno do hudo okvarjenim jetrnim delovanjem ali hudo okvarjenim ledvičnim delovanjem Gemzarja ne smemo dajati. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Podaljšanje časa infuzije in skrajšanje priporočenega intervala med odmerki povečujeta toksičnost. Gemcitabin moramo pri bolnikih z blago do zmerno okvarjenim ledvičnim delovanjem in pri bolnikih z blago okvarjenim jetrnim delovanjem uporabljati previdno. Če se pojavijo kakršnikoli znaki mikroangiopatske hemolitič-ne anemije je treba zdravljenje z Gemzarjem prekiniti. Dajanje gemcitabina bolnikom s sočasnimi jetrnimi zasevki ali hepatitisom, alkoholizmom ali jetrno cirozo v preteklosti lahko povzroči poslabšanje osnovnega popuščanja delovanja jeter. Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem kostnega mozga je treba zdravljenje začeti previdno. Moškim, zdravljenim z Gemzarjem, odsvetujemo spočetje otroka med zdravljenjem in do 6 mesecev po njem. Pred vsakim odmerkom je treba preveriti koncentracije trombocitov, levkocitov in granulocitov. Tveganje za neželene učinke, povezane z dihali, je višje pri bolnikih s karcinomom pljuč in pljučnimi zasevki, kot pri drugih ti- pih tumorjev. V primeru intersticijskega pnevmonitisa skupaj s pljučnimi in-filtrati ter hudih, redko smrtnih pljučnih neželenih učinkih, denimo pljučnem edemu, intersticijskem pnevmonitisu in sindromu akutne dihalne stiske je treba zdravljenje z Gemzarjem prekiniti. Gemcitabin so pri otrocih preučevali v omejenih preskušanjih faze 1 in 2 pri različnih tipih tumorjev. Te študije niso podale zadosti podatkov za zagotovitev učinkovitosti in varnosti gemcitabina pri otrocih. Interakcije: Ob sočasni radioterapiji [obsevanja istočasno ali v roku s 7 dni pred kemoterapijo ali po njej) gemcitabin deluje radiosenzitizirajoče, poročali pa so tudi o obsevalnih poškodbah na ciljnih tkivih. Neželeni učinki: Obsevalna toksičnost in odpoklic obsevanja; Zelo pogosti: levkopenija, trombocitopenija, anemija, dispneja, slabost, bruhanje, povišane vrednosti AST, ALT in alkalne fosfataze, alergijski izpuščaj, pogosto s srbenjem, blaga proteniurija in hematurija, edem in periferni edem, gripi podobni simptomi, kašelj, rinitis, znojenje, motnje spanja, povišana temperatura in asterija; Pogosti: febrilna nevtropenija, anoreksija, glavobol, zaspanost, nespečnost, diarej3, zaprtje, Stomatitis, povišane vrednosti bilirubina, znojenje, srbenje, alopecija, miaigija, bolečine v hrbtu, mrzlica, edem obraza; Manj pogosti: pljučni edem, bronhospazem, intersticij-ski pnevmonitis; Redki: miokardni ifarkt, popuščanje srca, aritmija, hipo-tenzija, sindrom dihalne stiske pri odraslem, povišane vrednosti gama-GT, luščenje, tvorba mehurjev in razjed, odpoved ledvic, hemolitično-uremič-ni sindrom; Zelo redki: trombocitoza, anafilaktoidna reakcija, klinični znaki perifernega vaskulitisa in gangrene, hude kožne reakcije, vključno z lušče-njem in buloznimi vzbrstmi. Imetnik dovoljenja za promet: Eli Lilly Holdings Limited, Kingsdere Road, Basingstoke, Hampshire, RG21 6XA Velika Britanija Način in režim izdaje zdravila: H - Zdravilo se izdaja le na recept, uporablja pa se samo v bolnišnicah. Datum revizije besedila: 14.10.2006 Eli Lilly (Suisse) S.A., Podružnica v Ljubljan Dunajska 156,1000 Ljubljana, Slovenija Tel.: (01) 5800 010, faks: (01) 5691 705 FUNDACIJA DR. j. CHOLEWA Fundacija "Docent dr. J. Cholevva" je neprofitno, neinstitucionalno in nestrankarsko združenje posameznikov, ustanov in organizacij, ki želijo materialno spodbujati in poglabljati raziskovalno dejavnost v onkologiji. dunajska 106 lOOO Ljubljana žr: 02033-001 7879431 Prvi in edini obliž z aplikacijo dvakrat na teden Buprenorfin - edinstveni opioid Močna in dolgotrajna analgezija Ugodnejši varnostni profil v primerjavi z ostalimi močnimi opioidi Grunenthal d.o.o., Dunajska 156, 1000 Ljubljana www.grunenthal.si * E-pošta: ¡nfo@grunenthal.si * tel. 01 589 67 10 ■ ■ HB ■ ■■■■■■■ HIH■ mm ■ i ■ i ■Hl VHMi mm Iii" ■■HR ÍW MnHBESnM Mi mm ■ ■ m mk iransdtm«,!,,, 0bl,z, , uobl.i! "»'"d.rmoi^lfSTOnA ir i ♦ ®le POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Fentanil Lek 25. 50 In 100 m i krog ram/h transdermalni obllžt SESTAVA: 1 transdermalni obliž vsebuje 2,5 mg, 5,0 mg ali 10.0 mg fentanila. TERAPEVTSKE INDIKACIJE: Kronične bolečine, pri katerih je potrebno zdravljenje z opioidnimi analgetiki. ODMERJANJE IN NAČIN UPORABE: Odmerek zdravila prilagodite posameznim bolnikom in po vsaki uporabi ovrednotite njegov učinek. Izbira začetnega odmerka: višina odmerka naj tomelji na predhodni uporabi opioidov. Pri bolnikih, ki nimajo izkušenj z opioidi in ki opioidov predhodno niso jemali, začelni odmerek ne sme presegati 25 p g/h. Predhodnega zdravljenja z analgetiki ne smete prekiniti prej kot v 12 urah po namesiilvl prvega transdermalnega obliža. Določitev velikosti odmerka in vzdrževalnega odmerka: Transdermalne obhže menjajte v 72-urnih presledkih. Odmerek titrirajte, dokler ne dosežeie analgetičnega učinka. Če je analgetični učinek ob koncu začetnega obdobja uporabe neustrezen, lahko odmerek povečujete v tridnevnih presledkih do želenega učinka. Prehod na drugo zdravljenje ali prenehanje zdravljenja: Če želite preiti na zdravljenje z drugim oploidom, odstranite transdermalni obliž Fentanil Lek in litrirajte odmerek novega analgetika glede na bolnikovo poročanje o bolečini, dokler ne dosežete ustreznega analgetičnega učinka. Pri nekaterih bolnikih se lahko pojavijo odtegnitveni simptomi. Uporaba pri otrocih: Zaradi jakosti odmerkov tega zdravila se uporaba pri otrocih ne priporoča. Uporaba pri starejših: pri starejših bolnikih je treba biti pozoren na znake prevelikega odmerjanja in odmerek po potrebi zmanjšati. Uporaba pri bolnikih z okvaro ledvic ali jeter: pri teh bolnikih je treba biti pozoren na znake prevelikega odmerjanja in odmerek po potrebi zmanjšati. Uporaba pri bolnikih s povišano telesno temperaturo: med epizodami povišane telesne temperature bo morda potrebno prilagajanje odmerka. KONTRAINDIKACIJE: Znana preobčutljivost za fentanil, katerokoli pomožno snov ali lepilo Iransdermalnega obliža. Hudo okvarjeno delovanje osrednjega živčevja. Sočasna uporaba zaviralcev MAO ali uporaba v 14 dneh po prenehanju zdravljenja z zaviralci MAO POSEBNA OPOZORILA IN PREVIDNOSTNI UKREPI: Zaradi razpolovnega časa fentanila morate bolnika po pojavu resnega neželenega učinka nadzorovati še 24 ur po odstranitvi Iransdermalnega obliža. Uporabljene in neuporabljene transdermalne oblize hranite nedosegljive otrokom. Obližev ne smete razdelili, razrezati ali na kakršenkoli na m poškodovati. Fentanil lahko povzroči znatno respiratorno depresijo. Fentanil Lek je treba previdno dajati: bolnikom s kronično pljučno boleznijo, povišanim intrakranialnim tlakom, možganskim tumorjem, boleznimi srca, jeter in ledvic, tistim z zvišano telesno temperaturo, pri starejših bolnikih, bolnikih z miastenljo gravis. Odvisnost od zdravila: kot posledica ponavljajoče se uporabe se lahko razvijeta toleranca za učinkovino ter psihološka in/ali fizi na odvisnost od nje. Drugi: lahko se pojavijo neepileptične (mlo)klonične reakcije. MEDSEBOJNO DELOVANJE Z DRUGIM ZDRAVILI IN DRUGE OBLIKE INTERAKCIJ:. Opioidi, sedativi, hipnotiki, splošni anesteliki, fenotiazini, anksiolitiki, sredstva za sproščanje mišic, sedativni antihistaminiki in alkoholne pijače, ritonavir, ketokonazol, itrakonazol in nekateri makrolidni antibiotiki, petidin in zaviralci monoaminske oksidaze (npr. tranilclpromin), pentazocin, buprenorlin. VPLIV NA SPOSOBNOST VOŽNJE IN UPRAVLJANJA S STROJI: Zdravilo ima močan učinek na sposobnost za vožnjo in upravljanje strojev. Bolniki naj se o tem, ali smejo vozili in upravljati stroje, posvetujejo z zdravnikom, NEŽELENI UČINKI: Najresnejši neželeni učinek fentanila je respiratorna depresija. Zelo pogosli (> 1/10): zaspanost, glavobol, navzeja, bruhanje, zaprtje, potenje, pruritus. Pogosti (> 1/100, < 1/10): sedacija, zmedenost, depresija! tesnoba, živčnost, halucinacije, zmanjšan apetit, kserostomlja, dlspepsija, kožne reakcije na mestu uporabe. Občasni (> 1/1000, < 1/100): evforija, amnezija, nespečnost, razdražljivost, tremor, parestezija, motnje govora, bradikardija, tahikardija, hipotenzija, hipertenzija, dispneja, hipoventiladja, hemopliza, pulmonalna kongestija in faringitis, driska, izpuščaji, erltem, zadrževanje urina. Preobčutljivost ne reakcije: anafilaktične reakcije, larlngospazem. Drugi neželeni učinki: pri dolgotrajni uporabi se lahko razvijeta toleranca in psihična ali fiziološka odvisnost. Pri nekaterih bolnikih, ki z drugega opioidnega analgetika preidejo na transdermalne obliže Fentanil Lek, se lahko pojavijo reakcije, značilne za prekinitev zdravljenja z opioidi. NAČIN IZDAJE ZDRAVILA: Na zdravniški recept. OPREMA: Škatlice s 5 transdermalnimi obliži po 25 50 in 100 mikrogramov/h. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM: Lek farmacevtska družba d.d., Verovškova 57, Ljubljana, Slovenija. INFORMACIJA PRIPRAVLJENA: oktober 2006 čian skupine Sandoz ¡6t razvoja Lek farmacevtska družba d. d. Verovškova 57, 1526 Ljubljana, Slovenija» ERBITUX CETUKSIMAB ^— Kolorektalni rak: učinkovitost dokazana v kombinaciji z irinotekanom ^_ Lokalno napredovali rak glave in vratu: signifikantno podalšanje preživetja v kombinaciji z radioterapijo Merck Serono Ortkologija / biološko zdravljenje za boljšo kakovost življenja Erbitux S mg/ml raztopina za infundiranje (skrajsana navodila za uporabo) ... Cetuksimab je monoklonsko IgG protitelo, usmerjeno proti receptorju za epidermal™ rastni faktor (EGFR). Terapevtske indikacije: Zdravilo Erbitux je v kombinirani terapiji z Irinotekanom indicirano za zdravljenje bolnikov z metastatskim rakom debelega črevesa In danke In sicer po neuspešni citotoksični terapiji, ki je vključevala tudi irinotekan. Zdravilo Erbitux je v kombinaciji z radioterapijo indicirano za zdravljenje bolnlkovz lokalno napredovalim rakom skvamoznih celic glave in vratu. Odmerjanje in način uporabe: Zdravilo Erbitux pri vseh indikacijah infunditajte enkrat na teden. Začetni odmerek je 400 mg cetukslmaba na m> telesne površine. Vsi naslednji tedenski odmerki so vsak po 250 mq/m! Kontraindikacije: Zdravilo Erbitux je kontraindicirano pri bolnikih z znano hudo preobčutljivostno reakcijo (3. aH 4. stopnje) na cetuksimab. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Ce pri bolniku nastopi blaga aii zmerna reakcija, povezana z infundlranjem, lahko zmanjšate hitrost infundiranja. Priporočljivo je, da ostane hitrost infundiranja na nižji vrednosti tudi pri vseh naslednjih Infuzijah. Ce se pri bolniku pojavi huda kožna reakcija (> 3. stopnje po kriterijih US National Cancer Institute, Common Toxicity Criteria; NCI-CTC), morate prekiniti terapijo s cetuksimabom. Z zdravljenjem smete nadaljevati le, če se je reakcija pomirila do 2. stopnje. Priporoča se določanje koncentracije elektrolitov v serumu pred zdravljenjem in periodično med zdravljenjem s cetuksimabom. Po potrebi se priporoča nadomeščanje elektrolitov. Posebna previdnost ie potrebna pri oslabljenih bolnikih In pri tistih z obstoječo srčno-pljučno boleznijo. Neželeni učinki: Zelo pogosti (> 1/10): dispneja blago do zmerno povečanje ¡etrnih encimov, kožne reakcije, blage ali zmerne reakcije povezane z infundiranjem, blag do zmeren mukozitis. Pogosti (> 1/100, < 1/10): konjunktivitis, hude reakcije povezane z Infundiranjem. Pogostost ni znana: Opazili so progresivno zniževanje nivoja magnezija v serumu, ki pri nekaterih bolnikih povzroča hudo hipomagneziemijo. Glede na resnost so opazili tudi druge elektrolitske motnje, večinoma hlpokaldemijo ali hipokallemijo. Posebna navodila za shranjevanje: Shranjujte v hladilniku (2 UU Ne zamizujte. Vrsta ovojnine in vsebina: 1 viaia po 20 ml ali 100 ml. Imetnik dovoljenja za promet: Merck KGaA, 64271 Darmstadt, Nemčija. Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila (EMEA) http://www.emea.europa.eu. ( Dodatne informacije so vam na voljo pri: Merck, d.o.o., Dunajska cesta 119,1000 Ljubljana, tel.: 01 560 3810, faks: 01 560 3831, el. pošta: lnfo@merck.si ; fyjjTj^Qj^ www.oncology.merck.de ?l ^ SERONO ; : VI NEVROKININ-1 (NKJ RECEPTORJEV1 JIM 1 ' ■■ \ III i0 if m - JP w §¿ \ w )v '" J E]\®SiDe (aprepitant) Preprečevanje akutne in zapoznele slabosti in bruhanja • Preprečevanje navzeje in bruhanja, povezanih z zmerno emetogeno kemoterapijo raka' • Preprečevanje akutne in zapoznele navzeje in bruhanja, \ povezanih z zelo emetogeno terapijo raka s cisplatinom' MSD Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila d.o.o. Šmartinska cesta 140, 1000 Ljubljana, Slovenija Tel.: 01/ 52 04 201, faks: 01/ 52 04 349, 52 04 350 Literatura: 1. Arhiv MSD, Slovenija. Zdravilo se izdaja le na zdravniški recept (H/Rp). tZaščitena blagovna znamka MERCK & Co., Inc., VVhitehouse Station, N. J., ZDA. EriiEND* EMEND 80mg trde kapsule EMEND 125 mg trde kapsule EN-EMEA/HC/0527/ll/014-X/015 SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten Povzetek glavnih značilnosti zdravila, ki ga dobite pri naših strokovnih sodelavcih! Sestava: EMEND 125 mg trde kapsule (ena kapsula vsebuje 125 mg aprepitanta) In EMEND 80 mg trde kapsule Terapevtske indikacije: Potrebna je previdnost pri sočasni uporabi zdravila EMEND in zdravil, ki zavirajo aktivnost CYP3A4 (npr. ritonavlr, ketokonazol, klaritromicin, telltromicln), ker kombinacija povzroči zvišanje plazemsklh koncentracij aprepitanta. Bolniki z redkimi dednimi motnjami fruktozno Intoleranco, malabsorpcijo glukoze In galaktoze ali Insuticienco saharaze-lzomaltaze ne smejo jemati tega zdravila. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij: Aprepitant (125 mg / 80 mg) je substrat, zmerni zaviralec in Induktor CYP3A4. Aprepitant (125 mg / 80 mg} je tudi induktor CYP2C9. Pri sočasnem dajanju substratov za CYP3A4 svetujemo previdnost. Zdravila EMEND se ne sme uporabljati skupaj s plmozldom, terfenadinom, z astemizolom ali s cisaprldom. Kot zmeren Induktor CYP2C9 in blag Induktor CYP3A4 in giukuronldaclje, lahko aprepitant zniža plazemske koncentracije substratov, ki se Izločajo po teh poteh. Ta učinek se lahko pokaže šele po koncu zdravljenja z zdravilom EMEND. Indukcija obeh substratov je prehodna, Preprečevanje akutne In zapoznele navzee In največji učinek pa je dosežen v 3-5 dneh po koncu 3 ■ - ■ ' --------------------- - dnevnega zdravljenja z zdravilom EMEND. V tem obdobju svetujemo previdnost pri dajanju peroralnih zdravil, ki se presnavljajos CYP3A4. Zdravilo EMEND nima medsebojnega vpliva z digokslnom, zato verjetno ne intereaglra s P-gllkoprotelnskim prenašalcem. Kortikosteroidi: Deksametazon: Pri sočasnem jemanju je treba običajni perorainl odmerek deksametazona zmanjšati za približno 50 %, običajni intravenski odmerek metilprednizolona zmanjšati za približno 25 % In običajni perorainl odmerek metilprednizolona zmanjšati za približno 50%. Kemoterapevtiki: Svetujemo previdnost pri bolnikih, ki poleg EMENDA prejemajo sledeča zdravila: etopozid, vlnorelbln, docetaksel In paklltaksel. Docetaksel: V kllnčnlh raziskavah EMEND, ki so ga dajali po shemi 125 mg na dan 1 in 80 mg/dan na dan 2 In 3, nI vplival na farmakoklnetiko docetaksela. Midazolam: Pri sočasni uporabi z zdravilom EMEND bruhanja povezanih z zelo emetogeno kemoterapijo raka s clsplatlnom. Preprečevanje navzee In bruhanja, povezanih z zmerno emetogeno kemoterapijo raka. Zdravilo EMEND se daje v sklopu kombiniranega zdravljenja. Za preprečevanje pooperacljske navzee In bruhanja je zdravilo EMEND na voljo tudi v obliki 40 mg trdih kapsul. Odmerjanje in način uporabe: Zdravilo EMEND se daje 3 dni po shemi zdravljenja, ki vključuje kortikosterold in antagonlst 5-HTa. Priporočeni odmerek zdravila EMEND je 125 mg peroralno prvi dan ter 80 mg enkratna dan drugi in tretji dan. Podatkov o učinkovitosti pri kombiniranju z drugimi kortikosteroidi in antagonistl 5-HT, nI dovolj. Zdravilo EMEND se lahko jemlje s hrano ali brez. Trdo kapsulo je treba pogoltniti ceio. Pri starostnikih, bolnikih z okvaro ledvic In pri bolnikih s končno ledvično odpovedjo, ki se zdravijo s hemodlalizo ter bolnikih z blago okvaro jeter odmerka treba prilagajati. Pri bolnikih z zmerno okvaro jeter so (125mg / 80 mg) je treba upoštevati možne učinke podatki omeienl, podatkov pri bolnikih s hudo okvaro zvlšanlh plazemsklh koncentracij midazolama in ieter nI na volio. Pri teh bolnikih je treba aprepitant drugih benzodiazepine^ ki se presnavlpjo predvsem s CYP3A4 (alprazolam, triazolam). jeter nI na voljo. Pri teh bolnikih je uporabljati previdno. Uporabe pri bolnikih, ki so mlajši od 18 let, zato ne priporočamo. Kontraindikacije: Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov. Zdravila EMEND se ne sme uporabljati sočasno s pimozidom, terfenadinom, zastemizolom aH scisapridom. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Zdravilo EMEND je treba uporabljati previdno pri bolnikih, ki sočasno jemljejo peroralna zdravila, ki se primarno presnavljajo s CYP3A4. Previdnost je še posebej potrebna pri sočasnem dajanju Irinotekana, saj lahko kombinacija poveča toksični učinek. Pri sočasni uporabi zdravila EMEND z alkaloidi rženega rožlčka (ergot alkaloidi), ki so substrat za CYP3A4, se lahko zviša plazemska raven teh zdravil. Sočasna uporaba zdravila EMEND z varfarlnom zmanjša protromblnski čas, Izražen kot INR .Pri bolnikih, ki se kontinuirano zdravijo z varfarlnom, je treba INR skrbno spremljati med zdravljenjem z zdravilom EMEND In še 2 tedna po vsakem 3-dnevnem ciklusu zdravljenja navzee in bruhanja zaradi kemoterapije z zdravilom EMEND. Varfarin: Pri bolnikih, ki se dolgotrajno zdravijo z varfarlnom, je treba protromblnski čas (INR) skrbno nadzorovati med zdravljenjem z zdravilom EMEND In 2 tedna po vsakem 3-dnevnem ciklusu zdravljenja navzee In bruhanja zaradi kemoterapije z zdravilom EMEND. Tolbutamid: Zdravilo EMEND je pri jemanju po shemi 125 mg prvi dan ter 80 mg/dan drugI in tretji dan zmanjšal AUC tolbutamlda (ki je substrat za CYP2C9), ki so ga bolniki prejemali v enkratnem odmerku 500 mg per os pred začetkom 3-dnevne sheme odmerjanja zdravila EMEND ter 4., 8. In 15. dan, In sicer za 23 % 4. dan, za 28 % 8. dan In za 15 % 15. dan. Psmralni kontraceptivi: Med jemanjem In še 28 dni po koncu jemanja zdravila EMEND se lahko zmanjša učinkovitost oralnlh konlraceptivov. Med zdravljenjem z zdravilom EMEND In še dva meseca po zadnjem odmerku zdravila EMEND je treba uporabljati alternativno aH dodatno kontracepcijsko metodo. Antaaonisti 5-HT,: V kliničnih raziskavah medsebojnega delovanja aprepitant nI imel klinično pomembnih učinkov na farmakoklnetiko ondansetrona Ingranisetrona. Nosečnost in dojenje: zdravila EMEND se med nosečnostjo ne sme uporabljati, razen če je to očitno nujno potrebno ¡nje ta nuja tudi razvidna. Neželeni učinki: O kliničnih neželenih učinkih so poročali pri približno 17 % bolnikov, zdravljenih z aprepltantom, ter pri 13 % bolnikov, zdravljenih z običajno terapijo (pri bolnikih, ki se zaradi raka zdravijo z zelo emetogeno kemoterapijo). Zaradi neželenih učinkov so zdravljenje prekinili pri 0,6 % bolnikov, zdravljenih z aprepltantom, ter pri 0,4 % bolnikov, zdravljenih s standardno terapijo. Najpogostejši neželeni učinki, o katerih so pri zdravljenju z aprepitantom pri bolnikih, ki so dobivali zelo emetogeno kemoterapijo, poročali pogosteje kot pri običajni terapiji, so bili: kolcanje (4,6 %), astenlja/utrujenost (2,9 %), zvišanje alanln-amlnotransferaze (ALT) (2,8 %), zaprtje (2,2 %), glavobol (2,2 %) ter anorekslja (2,0 %). Najpogostejši neželeni učinek, o katerem so pri bolnikih, ki so dobivali zmerno emetogeno kemoterapijo, poročali pogosteje kot pri bolnikih, ki so bili zdravljeni s standardno terapijo, je bila utrujenost (2,5 %). Pri bolnikih, zdravljenih z aprepitantom, so opazili naslednje neželene učinke, ki so se pojavljali pogosteje kot pri običajni terapiji: Pogosti (>1/100, <1/10): anoreksija, glavobol, omotica, kolcanje, zaprtje, driska, dlspepslja, eruktaclja, astenlja/utrujenost, zvišanje ALT, zvišanje aspartat-amlnotransferaze (AST). Občasnem.000, <1/100j: kandidiaza, okužbe s stafiiokoki, anemija, febrilna nevlropenlja, povečanje telesne mase, polldlpslja, dezorientacija, evforlja, anksioznost, neobičajne sanje, motnje mišljenja, konjunklivltls, tlnltus, bradikardlja, navali vročine, faringitis, kihanje, kašelj, zatekanje izcedka iz nosu v žrelo, draženje žrela, navzea, bruhanje, reiluks kisline, motnje okusa, neugodje v epigastrlju, zaprtje, gastroezofagalna reiluksna bolezen, prednje razjede dvanajstnlka, bolečine v trebuhu, suha usta, enterokolltls, vetrovi, stomatltls, Izpuščaji, akne, fotosenzltlvnost, prekomerno znojenje, mastna koža, srbenje, lezlje kože, mišični krči, bolečinevmišicah, pollurija, dlsurija, polaklsurija, bolečine v trebuhu, edem, zardevanje, nelagodje v prsnem košu, letargija, žeja, zvišanje alkalne fosfataze, hlpergllkemlja, mikrohematurlja, hlponatriemija, zmanjšanje telesne mase. Poročali so o enem primeru angioedema In urtlkarlje kot o resnem neželenem dogodku, vendar pa ne v raziskavi CINV/PONV. Aprepitanta nI mogoče odstraniti s hemodlalizo. Vrsta ovojnine In vsebine: Na voljo so različna pakiranja, ki vsebujejo različne jakosll zdravila. Aluminijast pretlsnl omot, ki vsebuje eno 125 mg kapsulo in dve 80 mg kapsuli. Na trgu ni nujno vseh navedenih pakiranj. Imetnlkdovoljenjaza promet: Merck Sharp&Dohme Ltd. Hertford Road, Hoddesdon Hertfordshlre EN119BU Velika Britanija Način in režim Izdaje zdravila: Izdaja zdravila je le na recept! Datum zadnje revizije besedila: 05/2006. alternativno aH dodatno kontracepcijsko metodo. Sočasnemu jemanju zdravila EMEND in zdravil, ki močno Inducirajo aktivnost CYP3A4 (npr. rlfampicin, fenltoln, karbamazepln, fenobarbital), se je treba izogibati, ker kombinacija povzroči zmanjšanje plazemskih koncentracij aprepitanta. Sočasna uporaba zdravila EMEND in šentjanževke ni priporočljiva. EMD-ABI-005 t Zaščitena blagovna znamka MERCK 8, CO., INC., VVhitehouse Station, N.J., ZDA. Med jemanjem zdravila EMEND in še 28 dni po koncu Ketokonazoli Pri enkratnem odmerku 125 mg zdravila jemanja zdravila EMEND se lahko zmanjša EMEND 5. dan 10-dnevnega zdravljenja s učinkovitost oralnlh kontraceptivov. Med zdravljenjem kelokonazolom (ki je močan zaviralec CYP3A4) 400 z zdravilom EMEND in dva meseca po zadnjem mgnadan.sejeAUCaprepitantapovecalzapriblizno odmerku zdravila EMEND je treba uporabljati 5-krat, srednja razpolovna doba aprepitanta pa se je skrajšala za približno za 3-krat. Rifampicin: Pri enkratnem odmerku 375 mg zdravila EMEND 9. dan 14-dnevnega zdravljenja z rlfampicinom (ki je močan Induktor CYP3A4) 600 mg na dan, se je AUC aprepitanta zmanjšal za 91 %, ^MSD za 68%. Merck Sharp & Dohme, Inovatlvna zdravila d.o.o. Šmartlnska cesta 140, 1000 Ljubljana, Slovenija Tel.: 01/ 52 04 201, faks: 01/ 52 04 349, 52 04 350 Tiskano v Sloveniji, marec 2007. 03-08-EMD-07-SLO-O15-J NKOVITOST RVE VRSTE ZDRAVILO »RVE IZBIRE Bieroralen večciljen zaviralec tirozin-kinaze daj indiciran kot zdravilo prvega reda i napredovalem in/ali metastatskem lomu ledvičnih celic «IT® je pokazal prvovrstno učinkovitost v miziranem, multicentričnem preskušanju lil. faze pri 750 bolnikih z metastatskim karcinomom ledvičnih celic sunft/nib/je v ma/at BISTVENE INFORMACIJE IZ POVZETKA GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA SUTENJ" 12,5 mg / 25 mg / 50 mg trde kapsofe 1ES« mdividoalno varnost m prenašanje Dnevni odmerek ne sme ptesefr 87 5 mg m ne sme bi« manjs, od 37,5 mg »poraja on otrocih U SleSo prabl™tSer nVbt na voJdoS h podatkov. Uporaba pri slarej» bolnikih med starejsimi m mlajšimi bolniki niso opazili pomembnih lailik v vamosli m učinkovitosti Inscific,eiS iTei n S Bpo h, Id-Prt*I prilagodite, odmerka m potrebna, SUTENT m bit prerzkrrsen p„ boiniM,, ¿o oternaS Ku^Mlib SUT NT vzame s hrano ali brez me te pozabi vzeti odmerek, ne sme dobili dodatnega, temveč na) vzame običajni predpisani odmerek nasHmfatatS^ «fmkovmoa katerokoli pomožno snov. Posebna opozorila ,n p, evrdnostn, ukrep, Sočasna »po, atomocniS prebavil navzea, driska). Krvavitev tumona Resni zapleti na prebavilih. Hipertenziia. HematotPike bolezni. Bolezni srca m ožilja. PodaliSame int rvalaOVen tombemb i n L dk Pljučna embolija Hipotiroidizem Delovanje pankreasa Konvolz» Medseboino delovanje z dragimi zdravili Zdravila, ki lahko zvis io konSK sum inlba rpSS£S ri onav itrakonazol entroinicin, kiaritromicin ali sok grenivke;. Zdravila, ki lahko zmzaio koncenlracno sumtiniba v plazmi (eksametazon. etom kS "S JanM,¥„k3' Ant.koagmdn(i. Nosečnost m dojenje, SUlfNTA se ne sme »porablial, med nosečnostjo m Mi ne pn zcnskaf, keu^ moina korist odiehta^mojo tveganje za plod. Ženske v rodni dobi naj med zdravljenjem s SUTENTOM ne zanosijo. Ženske, ki jemljejo SUTENT. ne smejo dojiti Vpl v na sposobnosi Se m lll!9W?' ™Tk?3 !visan|e ,avnl llp® Ndtmrcz» """I®"1 « K» «PorabSapase samo v Pred predpisovanjem se seznanile s celotnim povzetkom glavnih znaiilnosti zdravila literatura 1. Povzetek glavnih znaciinosli zdravila Podrobnejše informacije so na voljo pri; Pfizer Luxembourg SARL, 283 Route D'Arlon, L-8011STRASSEN LUKSEMBURG, PFIZER, podružnica Ljubljana, Letališka cesta 3c, 1000 Ljubljana jvWWJlfil£t,Si______________________________ . . - Jramacur TRAMADOL trde kapsule s podaljšanim sproščanjem 30 x 100 mg 30 x 150 mg 30 x 200 mg Nova oblika tramadola za enkrat dnevno odmerjanje! • lažje vzdrževanje terapevtskih koncentracij1 /|j\ s v A . manjša Incidenca in jakost neželenih učinkov1 " L ' V A • izboljšano sodelovanje bolnikov1 čim skupim Ba-r Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila. Podrobnejše Informacije so na voljo pri imetniku dovoljenja za promet: Pliva Ljubljana d.o.o., Pot k sejmišču 35, Ljubljana, tel.: 01 58 90 390, www.pliva.sl. Literatura: 1. Malonne H et al. Pharmacokinetic evaluation of a new oral sustained release dosage form of tramadol. Br J Clin Pharmacol 2004; 57(3): 270- ■¿m*, „Ä, BESEDA skupine Roche Biološka zdravila so danes pojem sodobnega zdravljenja in pomenijo novo upanje številnim bolnikom. Mi smo vanje verjeli že pred desetletji. Leta 1987 smo predstavili naše prvo biotehnološko zdravilo, do danes jih lahko naštejemo že devet. Verjeli smo in dokazali, da z biološkimi zdravili lahko izboljšamo zdravljenje raka dojk (Herceptin® in Avastin®), ne-Hodgkinovega limfoma (Mabthera®), raka debelega črevesja in danke (Avastin®), revmatoidnega artritisa (Mabthera®), hepatitisa B in C (Pegasys®), anemije (NeoRecormon®). Verjamemo, da lahko naredimo še veliko več. Naše poslanstvo je prispevati k boljšemu zdravju ljudi. Zgodovina naših bioloških zdravil potrjuje, da inovativnost za nas ni le beseda, je tudi odgovornost za danes in jutri! Roche farmacevtska družba d. o. o. Vodovodna cesta 109, 1000 Ljubljana, www.roche.si resnični napredek Pri na novo odkritem glioblastomu multiforme m malignih gliomih, ki se ponovijo ali napredujejo. nove barve kapsul Temodal, omogočajo lažje odmerjanje Ime zdravila Temodal'20 mg, 100 mg. 250 mg. Sestava zdravila Vsaka kapsula zdravila Temodai vsebuje 20 mg, 100 mg ali 250 mg temozolomida. Terapevtske indikacije Temodal kapsule so indicirane za zdravljenje bolnikov z; - za zdravljenje novo diagnosticiranega ghoblastoma multiforme sočasno z radioterapijo in kasneje kot monoterapija, - malignim gliomom, na primer muitlformnim giioblastomom ali anaplastičnim astrocitomom, ki se po standardnem zdravljenju ponovi ali napreduje. Odmerjanje in način uporabe Temodal smejo predpisati le zdravniki, ki imajo Izkušnje z zdravljenjem možganskih tumorjev. Odrasli bolniki z novo diagnosticiranim giioblastomom multiforme Temodai se uporablja v kombinaciji z žariščno radioterapijo (faza sočasne terapije), temu pa sledi do 6 ciklov monoteraplje z temozolomidom. Ponavljajoči sa ali napredujoči maligni gliom: Odrasli bolniki in pediatrični bolniki, stari 3 leta ali starejši. Posamezen ciklus zdravljenja trajal28 dni. Način uporabe Temodal mora bolnik jemati na teSče. Kapsule Temodal mora bolnik pogoltniti cele s kozarcem vode in jih ne sme odpirati ali žvečiti. Predpisani odmerek mora vzeti v obliki najmanjšega možnega števila kapsul. Pred jemanjem zdravila Temodal ali po njem lahko bolnik vzame antiemetik. Če po zaužltju odmerka bruha, ne sme še isti dan vzeti drugega odmerka. Kontraindikacije Tersjodal je kontraindiciran pri bolnikih, ki imajo v anamnezi preobčutljlvostne reakcije na sestavine zdravila ali na dakarbazln (DTIC). Temodal je kontraindiciran tudi pn bolnikih s hudo mielosupresiio Temodal je kontraindiciran pri ženskaftki so noseče ali dojijo. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi Pri bolnikih, ki so močno bruhali (stopnja 3 aii 4) v preišnilh ciklusih zdravljenja, bo lahko potreben antiemetik. Uporaba pri otrocih: Kliničnih Izkušenj z zdravilom Temodal pri otrocih mlajših od 3 let še ni. Uporaba pri starejših bolnikih: Zdi se. da je pri starejših bolnikih (starost >/0 let) tveganje za nevtropenijo ali trombocltopemio večje kot pri mlajših zato svetujemo posebno previdnost pri uporabi zdravila Temodal pri starejših bolnikih. Moški bolniki: Temozolomid lahko deluje geriotoksicno. Interakcije Sočasna uporaba zdravila Temodai in ranitidina tf povzročila spremembe obsega absorpcije temozolomida. Jemanje zdravila Temodal s hrano je povzročilo 33 /» zmanjšanje Cmax in 9 % zmanjšanje AUC. Ker ne moremo izključiti možnosti, da bi bila sprememba Cmax lahko klinično pomembna, priporočamo jemanje zdravila Temodal brez hrane Analiza populacijske tarmakokinetlke temozolomlda v raziskavah druge faze je pokazala, da sočasna uporaba deksametazona, proklorperazlna fenitoina, karbamazepina, ondansetrona, antagonlstov receptorjev H2 ali fenobarbitala ne spremeni očistka temozolomida. Sočasno jemanje z valorolnsko kislino je bilo povezano z majhnim,« statistično značilnim zmanjšanjem očistka temozolomlda; Uporaba zdravila Temodai v kombinaciji z drugimi mlelosupreslvi lahko poveča verjetnost mlelosupresije. Neželeni učinki V kliničnih raziskavah so bili najpogostnejši neželeni učinki, povezani z zdravljenjem, prebavne motnje, natančneje slabost (43 %) In bruhanje (36 »/»(.Pogostnost hude slabosti.In, bruhanja je bila 4 %. Drugi pogostejši neželeni učinki so: utrujenost (22 %) zaprtje (17 %) in glavobol (14 %). Poročali so tudi o anoreksijl (11 %), driski (8 %) ter izpuščaju, zvišani telesni temperaturi in zaspanosti. Laboratorijski izvidi: trombocitopenija oz. nevtropenlja 3. oz. 4. stopnje sta se pojavili pri 19 % oz. 17 % bolnikov, zdravljenih zaradi glioma. Mielosupresija je bila predvidljiva (ponavadi se je pojavila v prvih nekaj ciklusih in je bila najizrazitejša med 21. in 28. dnem), okrevanje pa je bilo hitro, ponavadi v 1-2 tednih, Zhakov kumulativne mlelosupresije niso ugotavljali. Imetnik dovoljenja za promet SP Europe 73, rue de Stalle B-1180 Bmselj. Belgua. Mačm in rezim izdaje Zdravilo se izdaja samo na recept, uporablja pa se pod posebnim nadzorom zdravnika specialista ali od mega pooblaščenega zdravnika. Datum priprave informacije april 2007 Podrobnejše informacije o zdravilu Temodal dobite na sedežu podictja 2* itm iltioBKli Sdierinr) Ploucjii [emoda tem oza I orni d 'O NAVODILA AVTORJEM Vabljena predavan ja Vabljeni predavatelji so dolžni pripraviti pregled predavane snovi, ki ga bomo izdali v zborniku Onkološkega vikenda. Rokopise (original in 2 kopiji) je potrebno poslati ga. Vijoleti Kaluža, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2,1000 Ljubljana. Poleg tiskane verzije jc potrebno poslati tudi verzijo na 3.5" 1.44 Mb disketi z oznako programa v katerem je tekst napisan (najraje Word za Windowse), ali po elektronski pošti (vkaluza@onko-i.si). Organizacijski odbor si pridržuje pravico, da kadar je to potrebno avtorjem predlaga vsebinske, slovnične in stilistične spremembe. 8 Sestavek naj bo napisan z dvojnim razmakom, dolg največ 5 (A4) tipkanih strani (vključujoč literaturo). • Sestavek naj bo napisan kot pregledni članek, ter razdeljen z informativnimi podnaslovi. • Vsak sestavek mora vsebovati Povzetek (do 250 besed, na posebni strani) in na koncu Zaključek. ° Naslov prispevka naj bo čim krajši in čim bolj informativen. • Polno ime(na) avtorja(jev) naj bo pod naslovom skupaj z naslovom institucije, kjer je avtor zaposlen: Janez Janko1, Lojze Rome2 'Onkološki inštitut, Oddelek za tumorsko biologijo, Zaloška 2, 1105 Ljubljana, 2Pediatrična klinika, Oddelek za interno medicino, Vrazov trg 4, 1000 Ljubljana ' Vse kratice je potrebno obrazložiti, ko se prvič pojavijo v tekstu. • Ilustracije in tabele morajo biti jasno označene s pripadajočimi naslovi (pri tabelah naslovi in pri ilustracijah podnaslovi). 8 Citirane literature ni potrebno navajati v tekstu ampak kot Viri in literatura na koncu sestavka. • Navedena literatura v poglavju Viri in literatura naj bo citirana po vankuverskemu načinu: članki Novakovic S, Marolt F, Serša G. The use of MCA and CEA in prostatic cancer follow-up. Radiol lugosl 1990; 24: 417-21. poglavje v knjigi Squire J, Philips RA. Genetic basis of cancer. In: Tannock IF, Hill RP, eds. The basic science of oncology. New York: Mc Graw-Hill, 1992: 41-60. knjiga Rubin P, ed. Clinical oncology: A multidisciplinary approach for physicians and students, 7th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1993: 791. 166 • Naslove revij krajšamo tako, kot določa Index Medicus. Navajamo imena vseh avtorjev razen če jih več kot 6, kjer navajamo samo imena prvih treh in zaključujemo z "et al.". Če je citirani prispevek v slovenščini zaključujemo z "in ostali". Objavljeni povzetki Vsi aktivni udeleženci strokovnega srečanja naj pripravijo Povzetke svojih prispevkov. Povzetki naj bodo dolgi do 300 besed in naj vključujejo: • naslov prispevka (čim krajši in čim bolj informativen), • polno ime(na) avtorja(jev) pod naslovom skupaj z naslovom institucije, kjer je avtor zaposlen (primer prikazan zgoraj), • tekst povzetka, ki lahko vključuje tudi največ eno tabelo in eno sliko. 167 ISBN 978-961-6377-19-5 u 7 u i u 9789616377195