šport in zdravje 131 Review of recommendations for physical activity during and after oncological treatment Abstract Cancer is a major public health challenge worldwide and in Slovenia. From 2020 to 2040 there is an expected increase in the number of new worldwide cancer cases by 47%. Cancer patients may experience fatigue, depression, anxiety, reduced quality of life and sleep problems. Oncol- ogy treatment causes many side effects and has a negative impact on all body systems. In recent decades physical activity received significant interest and a prominent place in cancer research. Physical activity is considered safe and beneficial during and after cancer treatment. It plays an important role in preserving physical functions, improving psychosocial factors, and reducing the severity of treatment side effects and fatigue. It is recommended for all patients regardless of the stage of treatment. General guidelines for oncology patients serve as a guide for profession- als prescribing exercise for oncology patients (physiotherapist, kinesiologist). The type, frequency, intensity and duration of physical activity depends on the individual patient’s condition. Because of that, exercise programs should be prescribed individually in collaboration with other healthcare professionals (doctors, clinical dieticians ...). Physical activity is not recommended in case of fever, low haemoglobin concentrations, chest pain, dizziness and sudden change of symptoms. Exercise should also be avoided in individuals suffering from extreme fatigue or ataxia. Keywords: physical activity, cancer, exercise, guidelines. Izvleček Rak je v Sloveniji in svetu velik javnozdravstveni izziv. V pri- merjavi z letom 2020 naj bi se do leta 2040 število novih primerov raka po vsem svetu povečalo za kar 47 %. Bolniki z rakom lahko čutijo utrujenost, depresijo, tesnobo in zmanj- šano kakovost življenja, lahko imajo težave s spanjem. On- kološko zdravljenje ima številne stranske učinke in nega- tivno vpliva na vse telesne sisteme. Telesna dejavnost je v zadnjih desetletjih prejela vidno zanimanje in pomembno mesto na področju raziskovanja njenih vplivov v povezavi z rakom. Velja za varno in koristno tako med onkološkim zdravljenjem kot po njem. Ima pomembno vlogo pri ohra- njanju telesnih funkcij, izboljšanju psihosocialnih dejavni- kov ter zmanjšanju resnosti neželenih učinkov zdravljenja in utrujenosti. Priporoča se vsem onkološkim bolnikom ne glede na fazo zdravljenja. Splošne smernice za onkološke bolnike služijo kot vodilo za strokovnjake, ki predpisujejo vadbo onkoloških bolnikov (fizioterapevt, kineziolog). Ker so vrsta, frekvenca, intenzivnost in trajanje telesne dejav- nosti odvisni od stanja posameznega bolnika, naj bo vad- beni program predpisan individualno v sodelovanju s preo- stalim zdravstvenim osebjem (zdravnik, klinični dietetik …). Telesna dejavnost pri onkoloških bolnikih je odsvetovana ob povišani telesni temperaturi, nižji koncentraciji hemo- globina, bolečinah v prsih, vrtoglavici in pojavu nenadnega simptoma. Vadbe naj ne izvajajo tudi posamezniki, ki imajo težave z izjemno utrujenostjo ali ataksijo. Ključne besede: telesna dejavnost, rak, vadba, smernice. Klara Rosič 1 , Nejc Šarabon 1,2 , Marina Dobnik 1 Pregled priporočil za telesno dejavnost med onkolo- škim zdravljenjem in po njem 1 Univerza na Primorskem, Fakulteta za vede o zdravju, Izola 2 S2P , Znanost v prakso, d. o. o., Ljubljana Vir slike: freepik.com 132 Uvod Rak je tako v Sloveniji kot v svetu velik jav- nozdravstveni izziv. Po ocenah Mednaro- dne agencije za raziskovanje raka so leta 2020 odkrili 19,3 milijona novih primerov raka (18,1 milijona brez nemelanomske- ga kožnega raka), v istem letu je skoraj 10 milijonov ljudi zaradi te bolezni umrlo (9,9 milijona brez nemelanomskega kožnega raka) (Sung idr., 2021). Po ocenah Registra raka Republike Slovenije smo v državi leta 2019 odkrili 16.080 novih primerov raka, medtem ko je bilo v istem letu 6.285 smrti (Slika 1) (Rak v Sloveniji 2019, 2022). Podat- kovno zbirko Registra raka Republike Slo- venije upravlja Onkološki inštitut Ljubljana in velja za enega najstarejših populacijskih registrov raka v Evropi in svetu, saj že od leta 1961 zbira in na letni ravni objavlja po- datke o prevalenci, incidenci in preživetju bolnikov z rakom. Podatki so dostopni na portalu SLORA (Zadnik in Žagar, b. d.). Vrednosti grobe incidenčne in umrljivostne stopnje, s katerimi opisujemo nove prime- re raka ali število umrlih (preračunano na 100.000 oseb) v opazovani populaciji v opredeljenem časovnem obdobju, za Slo- venijo v letih 1961–2019 kažejo povečanje trenda novih primerov raka in umrljivosti na letni ravni (Slika 2). Čeprav se ogroženost z rakom z leti zmerno povečuje, je največja pri starejših (od vseh zbolelih v letu 2019 je bilo 64 % oseb starejših od 65 let). Predvi- deva se, da naj bi med rojenimi leta 2019 do svojega 75. leta starosti za rakom zbo- lela eden od dveh moških in ena od treh žensk (Rak v Sloveniji 2019, 2022). Slika 3 prikazuje napovedi, ki kažejo, da naj bi se leta 2040 po vsem svetu pojavilo 28,4 milijona novih primerov raka (kar pomeni za 47- odstotno povečanje števila novih primerov v primerjavi z letom 2020). Najve- čja relativna velikost povečanja naj bi bila v državah z nizkim oziroma srednjim in- deksom človekovega razvoja (primerjalno merilo za države, izračunano iz pričakovane življenjske dobe, stopnje izobrazbe in ži- vljenjskega standarda prebivalstva). Glede na absolutno breme se pričakuje, da bodo države z zelo visokim ali visokim indeksom človekovega razvoja (v drugo kategorijo se uvršča tudi Slovenija) doživele največji porast incidence. Ta projekcija je posledica rasti in staranja prebivalstva in bi se lahko še povečala, če se poslabša naraščanje raz- širjenosti dejavnikov tveganja (Sung idr., 2021). Rak je vzrok za okoli 30 % vseh prezgodnjih smrti zaradi nenalezljivih bolezni pri odra- slih v starosti od 30 do 69 let. Tretjino do polovico primerov raka bi lahko preprečili z zmanjšanjem izpostavljenosti znanim de- javnikom tveganja (Vineis in Wild, 2014), kot so uporaba tobaka (tudi pasivna izposta- Slika 1. Breme raka v Sloveniji v letu 2019 Opomba. Povzeto po „Rak v Sloveniji 2019“, 2022. Slika 2. Incidenca raka (povprečje v obdobju 1961–2019) Opomba. Povzeto po „Rak v Sloveniji 2019“, 2022. Slika 3. Predvideno število novih primerov vseh vrst raka (oba spola skupaj) leta 2040 glede na štiri- stopenjski indeks človekovega razvoja Opomba. Povzeto po „Global Cancer Observatory“, 2020. šport in zdravje 133 vljenost), uživanje alkohola, nezdravo pre- hranjevanje in telesna nedejavnost (World Health Organization, 2020). Ker je rak izra- zito heterogena skupina bolezni, katerih vzroki segajo od povzročiteljev okužb do vedenjske in okoljske izpostavljenosti (raz- like v izpostavljenosti dejavnikom tveganja in v pričakovani življenjski dobi ter različni- mi tipi raka), enotna strategija primarne in sekundarne preventive ter zdravljenja, ki bi ustrezala vsem, ne bi bila uspešna. Prav ta izjemna raznovrstnost raka krepi potrebo po globalnem stopnjevanju prizadevanj za obvladovanje te bolezni (Vineis in Wild, 2014). Zdravljenje raka ima veliko stranskih učin- kov, ki negativno vplivajo na srčno-žilni, en- dokrini, prebavni, imunski in živčni sistem ter dihala obolelih. Negativni vplivi se lahko kažejo kot sistemski simptomi, kot je z ra- kom povezana utrujenost, ki lahko vztrajajo več let po zdravljenju, limfedem (Campbell idr., 2019), tesnoba, depresija, moten spa- nec in zmanjšana kakovost življenja (Mi- siąg, Piszczyk, Szymańska-Chabowska in Chabowski, 2022). Raziskave o pomenu telesne dejavnosti za izboljšanje zdravja posameznikov vseh sta- rosti jasno kažejo, da redna telesna dejav- nost pripomore k izboljšanju srčno-dihalne in mišične zmogljivosti, zdravju kosti in ohranjanju telesne mase ter lahko prepreči številne kronične bolezni, kot so depresija, debelost, bolezni srca in različne vrste raka (Physical Activity Guidelines Advisory Com- mittee Scientific Report, 2018). Medtem ko so v preteklosti bolnikom z diagnozo raka svetovali počitek in izogibanje telesni de- javnosti (Schmitz idr., 2010), so raziskave s področja vadbe v onkologiji (raziskova- nje povezave med spremenljivkami raka in telesne dejavnosti) v letih 1900–2000 izpodbijale ta priporočila (Campbell idr., 2019). Raziskave kažejo, da je za večino ljudi telesna dejavnost varna in koristna pred in med zdravljenjem raka ter po njem. Telesni dejavnosti je bilo tako v zadnjih de- setletjih namenjeno občutno zanimanje in pomembno mesto na področju razisko- vanja njenih vplivov v povezavi z rakom. V splošnem bi lahko rekli, da je v zadnjih letih zaznati hiperprodukcijo člankov o vplivu telesne dejavnosti na zdravje posamezni- ka za večino zdravstvenih področij. Za ta prispevek smo v bazi podatkov PubMed z iskalnimi nizi »exercise AND cancer tre- atment«, »exercise AND COPD treatment« in »exercise AND cardiovascular disease« preverili število zadetkov vseh metaanaliz in sistematičnih preglednih člankov v posa- meznem letu v zadnjih desetih letih (Slika 4). Tako kot rak tudi kronično obstruktivno pljučno bolezen in srčno-žilne bolezni uvr- ščamo med kronične nenalezljive bolezni, ki so med vodilnimi vzroki smrti (tako v sve- tu kot pri nas), povzročajo veliko družbeno breme, tveganje se s starostjo povečuje (Nacionalni inštitut za javno zdravje – NIJZ, b. d.). Opazimo lahko progresivno narašča- nje zanimanja za področje raka, sploh po letu 2020 – število zadetkov leta 2022 se v primerjavi z desetletjem prej poveča za kar tretjino. Področje srčno-žilnih bolezni sicer skupno presega število zadetkov obeh preostalih področij, vendar se zdi, da raz- iskovanje tega področja poteka v valovih, medtem ko je objava izsledkov s podro- čja kronične obstruktivne pljučne bolezni skozi leta razmeroma stalna. Pričakujemo, da se bo krivulja raka oziroma raziskovanja tega področja v prihodnjih letih še zviševa- la. V več mednarodnih priporočilih, objavlje- nih v zadnjih letih, se priporoča, da so po- samezniki z diagnozo raka telesno dejavni med zdravljenjem in tudi po njem. Namen članka je povzeti trenutna priporočila za vadbo onkoloških bolnikov, morebitne kontraindikacije in previdnostne ukrepe, ki jih morajo upoštevati strokovnjaki s po- dročja vadbe onkoloških bolnikov (fiziote- rapevti, kineziologi, trenerji …). Pomen vadbe med onkološkim zdravljenjem in po njem Telesna dejavnost med onkološkim zdra- vljenjem in po zaključku tega ima po- membno vlogo pri vzdrževanju telesne mase, telesne sestave in mišične moči (Brown idr., 2003; Christensen, Simonsen in Hojman, 2018). Izboljša kakovost življenja in pozitivno vpliva na psihosocialne dejavni- ke (Christensen idr., 2018) ter pripomore k podaljšanju preživetja in zmanjšanju tvega- nja za pojav nove vrste raka v prihodnosti (American cancer society, 2023). Med zdra- vljenjem ima pomembno vlogo pri lažjem prenašanju zdravljenja (zmanjša pogostost in zniža stopnjo neželenih učinkov zdravlje- nja ter poveča učinke zdravljenja) (Christen- sen idr., 2018). Smernice za vadbo onkoloških bolnikov V zadnjih dveh desetletjih je telesna dejav- nost v mednarodnem merilu dobila vidno mesto v številnih znanstvenih smernicah za vadbo onkoloških bolnikov, vključno s smernicami za preprečevanje raka (Rock idr., 2020) in smernicami za telesno de- javnost med zdravljenjem in za preživele (Doyle idr., 2006) od Ameriškega združenja za boj proti raku, smernicami Svetovnega sklada za raziskave raka (smernice Ame- riškega inštituta za preprečevanje raka) (WCRF, 2012), smernicami za vadbo Ameri- škega kolegija športne medicine za osebe, ki so preživele raka (Schmitz idr., 2010), ter priporočili za predpisovanje vadbe onko- loških bolnikov avstralskega združenja za vadbo in športno znanost (Hayes, Newton, Spence in Galvão, 2019). 0 200 400 600 800 1000 1200 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 april 2023 Rak Kroni čna obstruk�vna plju čna bolezen Sr čno-žilne bolezni Slika 4. Število zadetkov metaanaliz in sistematičnih preglednih člankov (iskalni nizi »exercise AND cancer treatment«, »exercise AND COPD treatment« in »exercise AND cardiovascular disease«) v po- sameznem letu od 2013 do aprila 2023 134 Pomembna prelomnica v nizanju smernic za vadbo onkoloških bolnikov se je zgodi- la leta 2010, ko je Ameriški kolegij športne medicine sklical okroglo mizo. Sestavljala jo je skupina mednarodno uveljavljenih klinič- nih in raziskovalnih strokovnjakov, ki deluje- jo na področju raka in vadbe (Schmitz idr., 2010). Leta 2018 je bila znova sklicana multi- disciplinarna okrogla miza s ciljem posodo- bitve priporočil na podlagi takrat aktualnih dokazov (Campbell idr., 2019). Smernice za vadbo (Ameriški kolegij špor- tne medicine) priporočajo najmanj 150 minut zmerne ali najmanj 75 minut visoko intenzivne aerobne vadbe na teden in vsaj dvakrat do trikrat na teden vadbo proti uporu (Hayes idr., 2019; Jones, Eves in Pe- ppercorn, 2010). Če se oseba z diagnozo raka obrne po pomoč k strokovnjaku, ji ta svetuje in predpiše individualni progam vadbe za izvajanje v domačem okolju ali pod nadzorom strokovnjaka (Cancer Co- uncil Western Australia, 2016). Pred začetkom vadbenega programa se na prvem posvetu naredi natančna anamne- za. Z njo se pridobijo podatki o tipu raka, preteklih in sedanjih zdravstvenih težavah ter fazi zdravljenja (Hayes idr., 2019). O mo- rebitnih pomislekih in dodatnih informa- cijah se o zdravljenju (začetek in konec zdravljenja, ocena perifernih nevropatij in kostno-mišičnih okvar zaradi zdravljenja, možnost metastaz v kosteh, pojav kahe- ksije, sarkopenije) posvetuje z zdravnikom, ki bolnika obravnava. Po potrebi se izve- de tudi testiranje gibalnih sposobnosti. Na podlagi zbranih informacij strokovnjak oblikuje program, ki je fleksibilen, prilago- dljiv, upošteva zdravnikovo mnenje, pridru- žene bolezni ter želje bolnika in cilje (Hayes, Spence, Galvão in Newton, 2009). Bolnika se pred začetkom vadbe seznani z vadbenim programom. Treba ga je opo- zoriti na pomembnost psihosocialnega počutja in morebitne spremembe zdra- vstvenega stanja med vadbo (vrtoglavica, bolečina v prsnem košu …) (Hayes idr., 2009). Omenjeni avtorji svetujejo redno in sprotno beleženje podatkov o spremem- bah bolnikovega zdravstvenega stanja, počutja in simptomov (od zadnje vadbe in med njo). Če zasledimo neznačilen simp- tom ali poslabšanje, bolniku svetujemo obisk pri zdravniku. Ta nato ugotavlja vzro- ke za poslabšanje oziroma pojav simptoma. Smernice za izvajanje programov vadbe za bolnike z rakom priporočajo tri tipe vad- be: aerobna vadba, vadba proti uporu in vadba gibljivosti (Cancer Council Western Australia, 2016). Kateri tip vadbe izbrati, je odvisno od bolnikovih ciljev in potreb (Ha- yes idr., 2019). Priporoča se dnevno (vsaj trikrat do petkrat na teden) izvajanje aerobne vadbe v traja- nju 20–60 minut (Cancer Council Western Australia, 2016). Ob težavah pri doseganju priporočene količine smernice priporočajo postopno progresijo vadbe (večkrat na dan po 5–10 minut) z zmerno intenzivnostjo (60–80 % maksimalnega srčnega utripa) (D‘ascenzi idr., 2021; Hayes idr., 2019). Ob poslabšanju simptomov ali po operaciji se intenzivnost zmanjša (Hayes idr., 2019). Me- rimo jo z metodo merjenja srčnega utripa (objektivna ocena) ali Borgovo lestvico za- znave napora (subjektivna ocena) (Stefani, Galanti in Klika, 2017). Vadba proti uporu naj se v program vadbe vključi najmanj dvakrat na teden (Cancer Council Western Australia, 2016). Intenziv- nost določamo in povečujemo s številom serij (z 1–3 povečamo na 3–4), ponovitev in obremenitvijo (najprej lastna teža, nato z dodajanjem bremena). Intenzivnost in fre- kvenco zmanjšamo ob morebitnem zdra- vljenju ali napredovanju bolezni (Hayes idr., 2019). Bolnik, ki je končal zdravljenje, vadbo na- daljuje in poskuša dosegati priporočene smernice (Hayes idr., 2019). Slovenska priporočila za vadbo onkoloških bolnikov Slovenska priporočila se opazneje ne raz- likujejo od naštetih in sledijo priporočilom krovnih organizacij za vadbo onkoloških bolnikov. Po temeljnem načelu priporo- čil za oblikovanje vadbenega programa naj se bolnik izogiba telesni nedejavnosti (Nemac in Mlakar-Mastnak, 2019). Vadbe- na intervencija sledi načelu FITT. Ta pred- pisuje frekvenco, intenzivnost, trajanje in tip aktivnosti (Neil-Sztramko idr., 2014). Priporočila sledijo smernicam za splošno populacijo (najmanj 150 minut zmerno intenzivne vadbe na teden ali najmanj 75 minut visoko intenzivne vadbe na teden ali kombinacija obeh). Pred začetkom vad- benega programa se svetuje zdravniška ocena. Pred začetkom hoje, vadbe za gi- bljivost in vadbe proti uporu praviloma ni potrebno testiranje gibalnih sposobnosti. To je smiselno pred začetkom zmerne do visoko intenzivne aerobne vadbe. Tu se priporočila opirajo na smernice za testira- nje splošne populacije. Priporočila navajajo tudi dodatna priporočila pri oblikovanju ocene, in sicer za raka dojke (ocena težav z roko pred izvajanjem vaj za zgornji del telesa), raka prostate (ocena mišične moči in stopnja izgubljanja mišične mase), raka črevesja (preventiva pred infekcijami pred začetkom vadbe intenzivnejše oblike od hoje; bolniki so pozorni na količino in vrsto izločenega blata po stomi) in ginekolo- škega raka (pregled za limfedem spodnjih okončin pred začetkom intenzivne aerob- ne vadbe in vadbe proti uporu) (Nemac in Mlakar-Mastnak, 2019). Kontraindikacije in previdnostni ukrepi pri vadbi onkoloških bolnikov Osebam z rakom se telesna dejavnost pri- poroča tudi med kemoterapijo in radiote- rapijo (izjema je vadba v vodi) (D‘ascenzi idr., 2021; Rajarajeswaran in Vishnupriya, 2009; Stefani idr., 2017), saj ta poveča njene učinke. Telesna dejavnost je odsvetovana 24 ur po intravenski kemoterapiji ali hujših reakcijah po obsevanju (Rajarajeswaran in Vishnupriya, 2009; Stefani idr., 2017). Na dan odvzema krvi se vadba odsvetuje (Azevedo, Viamonte in Castro, 2013; Stefa- ni, Galanti in Klika, 2017). Ob slabših krvnih izvidih nehamo vaditi ali zmanjšamo in- tenzivnost. Bolniku z nizko koncentracijo hemoglobina (< 80 g/L) vadbo odsvetu- jemo, dokler se stanje ne stabilizira (razen ob odobritvi zdravnika) (Mina idr., 2018; Nemac in Mlakar-Mastnak, 2019). Ob po- novnem začetku zmanjšamo čas trajanja vadbe (D‘ascenzi idr., 2021; Rajarajeswaran in Vishnupriya, 2009). Če je koncentracija 80–100 g/L, vadbo nadaljujemo (vadbo prilagodimo simptomom in počutju) (Mina idr., 2018). Pri nizki količini belih krvničk (pod 3000/L) bolniki vadbo nadaljujejo. Pri tem se priporočata uporaba sterilizira- nih športnih pripomočkov in izogibanje dejavnostim na mestih s povečano mo- žnostjo okužb (na primer plavanje) (Stefani idr., 2017). Pri majhnem številu tromboci- tov (pod 5000/L) bolnikom odsvetujemo ukvarjanje s kontaktnim športom in vadbo, pri kateri je večje tveganje za padce. Telesna dejavnost je kontraindicirana v primeru hude kaheksije (izguba telesne in mišične mase) (Azevedo idr., 2013; Stefani idr., 2017). Posebno pozornost namenimo tudi bolečim in šibkim mišicam. Osebe z bolečino v kosteh (hrbet, vrat) naj se izogi- bajo vajam, kjer lahko pride do zloma kosti (kontaktni športi, možnost padca). V prime- ru kostnih metastaz je vadba priporočljiva šport in zdravje 135 (tudi ob pojavu bolečine). Vendar se je tre- ba izogibati vajam, ki se osredotočajo na prizadeto okončino (izogibanje obremeni- tvam in kontaktnim športom) in povzroča- jo bolečino (izogibanje vajam, ki povečajo torzijske sile) (Archer idr., 2020; Mina idr., 2018; Nemac in Mlakar-Mastnak, 2019). Za vadbo onkoloških bolnikov veljajo tudi nekatere splošne kontraindikacije za vad- bo, in sicer bolnik naj se izogiba vadbi ob povišani telesni temperaturi, bruhanju (24–36 ur), diareji (24–36 ur), slabosti, slabši prehranjenosti in dehidraciji (Azevedo idr., 2013; Stefani idr., 2017). Posebno previdni moramo biti pri bolniki, pri katerih zdravljenje vpliva na srčno-dihal- ni sistem (zdravniški nadzor) (Azevedo idr., 2013; Stefani idr., 2017). Ob dispneji, kašlju ali piskajočem dihanju se izognemo visoko intenzivni vadbi (Azevedo idr., 2013; Bouil- let idr., 2015; Stefani idr., 2017). Osebe z rakom in morebitnimi drugimi pridruženimi boleznimi, kot so srčno-žilne, naj se pred začetkom vadbe posvetujejo z zdravnikom (določita previdnostne ukrepe in kontraindikacije) (Bouillet idr., 2015). Bol- nik, ki med vadbo opozori na prsno boleči- no, naj vadbo takoj konča. Enako velja pri pojavu bledice in nerednem srčnem utripu (Azevedo idr., 2013; Stefani idr., 2017). Pre- vidni moramo biti tudi pri bolnikih s povi- šanim ali nizkim krvnim tlakom ali srčnim utripom (spremljanje simptomov in vme- sne meritve) (Azevedo idr., 2013; Mina idr., 2018). Pod absolutne kontraindikacije šte- jemo tudi nenadzorovano sladkorno bo- lezen, nedavno embolijo, zmerno do hudo aortno stenozo, miokardni infarkt (zadnji trije tedni), miokarditis in valvulopatijo (pri- zadene srčne zaklopke). Vse naštete kontra- indikacije so tudi kontraindikacije za vadbo pri splošni populaciji (Bouillet idr., 2015). Slovenska priporočila za vadbo onkoloških bolnikov pod absolutne kontraindikacije štejejo tudi nedavne spremembe EKG v mi- rovanju, nestabilno angino pektoris, neob- vladovane aritmije, neobvladovano srčno popuščanje, akutno disekcijo aorte, akutni tromboflebitis in akutno nekardiološko motnjo, ki vpliva na telesno zmogljivost. Naštete absolutne kontraindikacije sicer ve- ljajo tudi za telesno dejavnost srčno-žilnih bolnikov (Nemac in Mlakar-Mastnak, 2019). Pri nevroloških težavah (omotica, periferna nevropatija, zamegljen vid) se izogibamo vajam, pri katerih je potrebne veliko koordi- nacije in ravnotežja (uporaba sobnega ko- lesa) (Azevedo idr., 2013; Nemac in Mlakar- -Mastnak, 2019; Stefani idr., 2017). Pri padcu kognitivnih sposobnosti podajamo jasna in enostavna navodila. „ Priložnosti za nadalj- nje raziskovanje Kljub znanim smernicam je v praksi mogo- če opaziti upad količine telesne dejavnosti med zdravljenjem ter mesece in leta po njegovem zaključku. Ob navedenem po- javu je treba odgovoriti na vprašanje, kako spodbujati (kratkoročno in dolgoročno) telesno dejavnost pri osebah z diagnozo raka (Courneya idr., 2015). Navedeno kaže potrebo po uvedbi raziskovanja in preizku- šanja vplivov različnih vadbenih intervencij v znanstvenih in kliničnih okoljih z usposo- bljenim in interdisciplinarnim raziskovalnim osebjem. Kaže se tudi potreba po svetova- nju o pozitivnih učinkih telesne dejavnosti v kliničnem okolju kot del onkološke obrav- nave bolnikov. V Sloveniji je na Onkološkem inštitutu Ljubljana v letih 2019–2022 pote- kala pilotna raziskava o celostni rehabilita- ciji onkoloških bolnikov OREH, ki je odprla pomembno poglavje pri obravnavi bolnic z rakom dojke in vključevanju kineziologov na področje onkologije. Obsegala je medi- cinsko, psihološko, socialno in poklicno re- habilitacijo od postavitve diagnoze raka do vračanja bolnic z rakom dojke na delovno mesto oziroma v vsakdanje življenje (Onko- loški inštitut Ljubljana, b. d.). Del raziskave je bila tudi vadbena intervencija (organizi- rana, brezplačna in natančno načrtovana onkološka vadba). Izvajala se je dvakrat na teden v obliki 60-minutne vadbe pod vodstvom kineziologa. Intervencija je bila namenjena ohranjanju zdravja in telesnega dobrega počutja ter zagotovitvi primerne količine telesne dejavnosti v času zdravlje- nja s ciljem zmanjšanja z rakom povezane utrujenosti in izboljšanja splošnega po- čutja bolnic. Vsi deli vadbene intervencije so sledili priporočilom krovnih organizacij za vadbo onkoloških bolnikov in načelom FITT o predpisovanju frekvence, intenziv- nosti, trajanja in tipa aktivnosti (Pori, Šutalo in Hadžić, 2020). Rezultati pilotne študije so spodbudni, saj avtorji poročajo, da je zgodnja celostna rehabilitacija povezana z manjšo prevalenco zmerne ali hude utruje- nosti pri bolnicah z rakom dojke v primer- javi s kontrolno skupino šest mesecev po začetku zdravljenja raka (Besic idr., 2022). Raziskava je dobro izhodišče za nadaljnje raziskovanje tudi pri drugih tipih raka. V Sloveniji številna društva in zveze dru- štev združujejo bolnike in civilno družbo z namenom sodelovati in soodločati z zdra- vstveno politiko in izvajalci zdravstvenega varstva tako na lokalni kot na državni ravni. Vse za boljše obvladovanje raka ter s pobu- dami za prispevek k zmanjšanju bremena raka in izboljšanju kakovosti življenja bolni- kov z rakom in njihovih svojcev. To so Slo- vensko strokovno združenje za limfedem, Europa Donna (slovensko združenje za boj proti raku dojk), Društvo onkoloških bolni- kov Slovenije, Društvo za boj proti raku in drugim kroničnim boleznim Ko-RAK, Zdru- ženje za boj proti raku debelega črevesa in danke Europa Colon Slovenija, Zveza slo- venskih društev za boj proti raku in drugi (DPOR, 2021). Kljub omenjenim pobudam veliko bolnikov še vedno ne prejme dovolj informacij o telesni dejavnosti. Smiselno bi bilo najti pot, da vsi po končanem zdra- vljenju že v kliničnem okolju »na recept« prejmejo program vadbe in usmeritve tudi zunaj raziskovalnega ali kliničnega okolja. Navedeno zahteva potrebo po ustrezni izobrazbi strokovnega kadra, ki bi predpi- soval vadbo onkoloških bolnikov. Smiselno bi bilo tudi izdelati prilagojeno vadbeno intervencijo za bolnike z limfedemom roke oziroma noge ter priporočila na tem po- dročju vpeljati v klinično okolje, pri tem pa poskrbeti za ozaveščenost bolnikov z lim- fedemom. Potrebne so nadaljnje raziskave o optimalni vadbi za rakave bolnike glede na tip raka in način zdravljenja. V literaturi lahko opazi- mo, da se raziskave osredotočajo na vadbo med zdravljenjem raka in po njem, vendar so te študije v večini usmerjene na pogo- stejše tipe rakov (rak dojke, rak prostate, rad debelega črevesja, rak pljuč). Zaključke je zaradi majhnega vzorca, heterogenosti, različnih tipov raka in raznovrstnih inter- vencij težje izluščiti. Smiselno bi bilo dolo- čiti specifičen program za določen tip raka med zdravljenjem in po njem, ki bi se osre- dotočal na pogostejše zdravstvene težave, s katerimi se bolniki srečujejo. „ Zaključek Število obolelih za rakom in tistih, ki so to bolezen preživeli, se bo tako v Sloveniji kot svetu še povečevalo. Številni med njimi se bodo srečali z neželenimi stranskimi učin- ki zdravljenja, ki jih je mogoče s telesno dejavnostjo ublažiti. Telesna dejavnost pri onkoloških bolnikih je varna in učinkovita metoda. Smernice priporočajo aerobno 136 vadbo (najmanj 150 minut zmerne ali naj- manj 75 minut visoko intenzivne vadbe na teden), vadbo proti uporu (vsaj dvakrat na teden) in vadbo za gibljivost. So vodilo za predpisovanje vadbenega programa. Vrsta, frekvenca, intenzivnost in trajanje vadbe so odvisni od bolnikovih potreb, zmožnosti in ciljev. Pred oblikovanjem programa vadbe strokovnjak, ki načrtuje vadbo onkoloških bolnikov, pridobi ustrezne informacije o bolniku (natančna anamneza, tip raka, čas zdravljenja) ter na podlagi teh oblikuje fle- ksibilen in prilagodljiv vadbeni program. Pri tem upošteva morebitne kontraindikacije in previdnostne ukrepe. Med posameznimi vadbenimi enotami ves čas spremlja bolni- kovo počutje in ob morebitnem poslabša- nju simptomov oziroma pojavu nenadne- ga simptoma vadbo nemudoma prekine. „ Literatura 1. American cancer society. (2023). Physical Activity and the Person with Cancer. Prido- bljeno s https://www.cancer.org/treatment/ survivorship-during-and-after-treatment/ be-healthy-after-treatment/physical-activi- ty-and-the-cancer-patient.html 2. Archer, K., Ashford, R., Bayly, J., Campbell, A., Cave, T., Chamberlain, K., … Woods, J. (2020). Physical activity for people with metastatic bone disease. Macmillan Cancer Support. Pridobljeno s https://www.macmillan.org. uk/healthcare-professionals/news-and-re- sources/guides/physical-activity-for-people- -with-metastatic-bone-disease 3. Azevedo, M. J., Viamonte, S. in Castro, A. (2013). Exercise prescription in oncology patients: General principles. Rehabilitación, 47(3), 170–178. https://doi.org/10.1016/j. rh.2013.04.002 4. Besic, N., Kurir Borovcic, M., Mavric, Z., Mo- zetic, A., Zagar, T., Homar, V., … Borstnar, S. (2022). The association of early integrated rehabilitation and moderate or severe fa- tigue in 600 patients with breast cancer: A comparison between the intervention group and control group in a prospective study. Journal of Clinical Oncology, 40(16_su- ppl), 12074–12074. https://doi.org/10.1200/ JCO.2022.40.16_suppl.12074 5. Bouillet, T., Bigard, X., Brami, C., Chouahnia, K., Copel, L., Dauchy, S., … Zelek, L. (2015). Role of physical activity and sport in on- cology: Scientific commission of the Nati- onal Federation Sport and Cancer CAMI. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 94(1), 74–86. https://doi.org/10.1016/j.critre- vonc.2014.12.012 6. Brown, J. K., Byers, T., Doyle, C., Courneya, K. S., Demark-Wahnefried, W., Kushi, L. H., … Sawyer, K. A. (2003). Nutrition and Physical Activity During and After Cancer Treatment: An American Cancer Society Guide for Infor- med Choices. CA: A Cancer Journal for Clini- cians, 53(5), 268–291. https://doi.org/10.3322/ canjclin.53.5.268 7. Campbell, K. L., Winters-Stone, K. M., Wiske- mann, J., May, A. M., Schwartz, A. L., Cour- neya, K. S., … Schmitz, K. H. (2019). Exercise Guidelines for Cancer Survivors: Consensus Statement from International Multidisci- plinary Roundtable. Medicine & Science in Sports & Exercise, 51(11), 2375. https://doi. org/10.1249/MSS.00000000000021 16 8. Cancer Council Western Australia. (2016). Gu- idelines for implementing exercise programs for cancer patients. Perth: Cancer Council Western Australia. Pridobljeno s https:// healthinfonet.ecu.edu.au/key-resources/ resources/ 9. Christensen, J. F., Simonsen, C. in Hojman, P. (2018). Exercise Training in Cancer Control and Treatment. Comprehensive Physiology, 9(1), 165–205. https://doi.org/10.1002/cphy. c180016 10. Courneya, K. S., Rogers, L. Q., Campbell, K. L., Vallance, J. K. in Friedenreich, C. M. (2015). Top 10 Research Questions Related to Physi- cal Activity and Cancer Survivorship. Rese- arch Quarterly for Exercise and Sport, 86(2), 107–116. https://doi.org/10.1080/02701367.2 015.991265 11. D‘ascenzi, F., Anselmi, F., Fiorentini, C., Man- nucci, R., Bonifazi, M. in Mondillo, S. (2021). The benefits of exercise in cancer patients and the criteria for exercise prescription in cardio-oncology. European Journal of Preven- tive Cardiology, 28(7), 725–735. https://doi. org/10.1177/2047487319874900 12. Doyle, C., Kushi, L. H., Byers, T., Courneya, K. S., Demark-Wahnefried, W., Grant, B., … An- drews, K. S. (2006). Nutrition and Physical Ac- tivity During and After Cancer Treatment: An American Cancer Society Guide for Informed Choices. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 56(6), 323–353. https://doi.org/10.3322/canj- clin.56.6.323 13. DPOR. (2021). Državni program obvladova- nja raka 2022–2026. Pridobljeno s https:// www.onko-i.si/fileadmin/user_upload/Dr- zavni_program_obvladovanja_raka_2022- 2026.pdf 14. Global Cancer Observatory. (2020). Pridoblje- no 26. 3. 2023 s https://gco.iarc.fr/ 15. Hayes, S. C., Newton, R. U., Spence, R. R. in Galvão, D. A. (2019). The Exercise and Sports Science Australia position statement: Exer- cise medicine in cancer management. Journal of Science and Medicine in Sport, 22(11), 1175–1199. https://doi.org/10.1016/j. jsams.2019.05.003 16. Hayes, S. C., Spence, R. R., Galvão, D. A. in Newton, R. U. (2009). Australian Associati- on for Exercise and Sport Science position stand: optimising cancer outcomes thro- ugh exercise. Journal of Science and Me- dicine in Sport, 12(4), 428–434. https://doi. org/10.1016/j.jsams.2009.03.002 17. Jones, L. W., Eves, N. D. in Peppercorn, J. (2010). Pre-exercise screening and prescrip- tion guidelines for cancer patients. The Lancet Oncology, 11(10), 914–916. https://doi. org/10.1016/S1470-2045(10)70184-4 18. Mina, D. S., Langelier, D., Adams, S. C., Alib- hai, S. M. H., Chasen, M., Campbell, K. L., … Chang, E. (2018). Exercise as part of routi- ne cancer care. The Lancet Oncology, 19(9), e433–e436. https://doi.org/10.1016/S1470- 2045(18)30599-0 19. Misiąg, W., Piszczyk, A., Szymańska-Cha- bowska, A. in Chabowski, M. (2022). Physical Activity and Cancer Care: A Review. Cancers, 14(17), 4154. https://doi.org/10.3390/can- cers14174154 20. Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ). (b. d.). Nenalezljive bolezni. Pridobljeno 13. 4. 2023 s https://nijz.si/nenalezljive-bolezni/ 21. Neil-Sztramko, S. E., Kirkham, A. A., Hung, S. H., Niksirat, N., Nishikawa, K. in Campbell, K. L. (2014). Aerobic capacity and upper limb strength are reduced in women diagnosed with breast cancer: a systematic review. Jo- urnal of Physiotherapy, 60(4), 189–200. https:// doi.org/10.1016/j.jphys.2014.09.005 22. Nemac, D. in Mlakar-Mastnak, D. (2019). Pri- poročila za telesno dejavnost onkoloških bolnikov. Onkološki inštitut Ljubljana in Mi- nistrstvo za zdravje Republike Slovenije. Pri- dobljeno s https://www.onko-i.si/fileadmin/ onko/datoteke/Strokovna_knjiznica/publi- kacije_za_bolnike/Priporocila_za_telesno_ dejavnost_onkoloskih_bolnikov_2019.pdf 23. Onkološki inštitut Ljubljana. (b. d.). Celo- stna rehabilitacija. Pridobljeno 13. 4. 2023 s https://www.onko-i.si/oreh 24. Physical Activity Guidelines Advisory Com- mittee Scientific Report. (2018), 2018. Prido- bljeno s https://health.gov/sites/default/ files/2019-09/PAG_Advisory_Committee_ Report.pdf 25. Pori, P., Šutalo, D. in Hadžić, V. (2020). Vad- bena intervencija za bolnice z rakom dojk. Pridobljeno s https://www.onko-i.si/filead- min/onko/datoteke/Strokovna_knjiznica/ publikacije_za_bolnike/Vadbena_interven- cija_za_bolnice_z_rakom_dojk.pdf 26. Rajarajeswaran, P. in Vishnupriya, R. (2009). Exercise in cancer. Indian Journal of Medical and Paediatric Oncology, 30(2), 61–70. https:// doi.org/10.4103/0971-5851.60050 27. Rak v Sloveniji 2019. (2022). Ljubljana: Onkolo- ški inštitut Ljubljana, Epidemiologija in regi- ster raka, Register raka Republike Slovenije, 2022. Pridobljeno s https://www.onko-i.si/ fileadmin/onko/datoteke/rrs/lp/Letno_po- rocilo_2019.pdf šport in zdravje 137 28. Rock, C. L., Thomson, C., Gansler, T., Gapstur, S. M., McCullough, M. L., Patel, A. V., … Doyle, C. (2020). American Cancer Society guideli- ne for diet and physical activity for cancer prevention. CA: A Cancer Journal for Clinici- ans, 70(4), 245–271. https://doi.org/10.3322/ caac.21591 29. Schmitz, K. H., Courneya, K. S., Matthews, C., Demark-Wahnefried, W., Galvão, D. A., Pinto, B. M., … Schwartz, A. L. (2010). Ame- rican College of Sports Medicine Roun- dtable on Exercise Guidelines for Cancer Survivors. Medicine & Science in Sports & Exercise, 42(7), 1409. https://doi.org/10.1249/ MSS.0b013e3181e0c112 30. Stefani, L., Galanti, G. in Klika, R. (2017). Clini- cal implementation of exercise guidelines for cancer patients: Adaptation of ACSM’s guidelines to the Italian model. Journal of Functional Morphology and Kinesiology, 2(1). https://doi.org/10.3390/jfmk2010004 31. Sung, H., Ferlay, J., Siegel, R. L., Laversanne, M., Soerjomataram, I., Jemal, A. in Bray, F. (2021). Global Cancer Statistics 2020: GLO- BOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 71(3), 209– 249. https://doi.org/10.3322/caac.21660 32. Vineis, P. in Wild, C. P. (2014). Global cancer patterns: causes and prevention. The Lancet, 383(9916), 549–557. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(13)62224-2 33. World cancer reserch fund. (2012). Diet, nu- trition, physical activity and cancer: a global perspective. Pridobljeno s https://www.wcrf. org/wp-content/uploads/2021/02/Summa- ry-of-Third-Expert-Report-2018.pdf 34. World Health Organization. (2020). WHO report on cancer: setting priorities, in- vesting wisely and providing care for all. World Health Organization. Pridobljeno s https://www.who.int/publications/i/ item/9789240001299 35. Zadnik, V. in Žagar, T. (b. d.). SLORA: Slovenija in rak. Epidemiologija in register raka. Prido- bljeno s www.slora.si prof. dr. Nejc Šarabon Univerza na Primorskem, Fakulteta za vede o zdravju nejc.sarabon@fvz.upr.si