Kakovost v zdravstvu/Quality in health service SMERNICE ZA ODKRIVANJE IN ZDRAVLJENJE KRONIČNEGA VENSKEGA POPUŠČANJA* Združenje za žilne bolezni SZD, delovna skupina za kronično vensko popuščanje: Andrej Šikovec1, Tanja Planinšek-Ručigaj2, Metoda Košiček3, Matija Kozak4, Viktor Videčnik4, Marija Mulej5, Vladimir Valentinuzzi6, Ivan Žuran7 1 Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Novo mesto, Šmihelska 1, 8000 Novo mesto 2 Dermatološka klinika, Klinični center, Zaloška 4, 1525 Ljubljana 3 Dermatološka ambulanta, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj 4 Klinični oddelek za žilne bolezni, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 5 Interni oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, C. maršala Tita 112, 4270 Jesenice 6 Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica dr. Franca Derganca, 5290 Šempeter pri Novi Gorici 7 Interni oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje Opredelitev kroničnega venskega popuščanja Kronično vensko popuščanje (KVP) je klinično opredeljeno kot sklop simptomov in znakov, ki nastanejo zaradi povečanega tlaka v povrhnjih in/ali globokih venah spodnjih udov (1). Simptomi KVP so lahko bolečine, srbenje, pekoče bolečine, občutek toplote na koži, občutek težkih nog in napetih (oteklih) nog, utrujenost nog, krči, nemirne noge. Znaki KVP so lahko metličaste vene, mrežaste vene ali krčne žile (varice), otekline in kožne spremembe, kot so temnejša obarvanost (hiperpigmentacija), lipodermatoskleroza, hipostazični dermatitis in venska razjeda (2). Povečan tlak v venah najpogosteje nastane zaradi nepravilnega delovanja venskih zaklopk, ki niso več sposobne preprečevati obratnega toka (refluksa) krvi v venah, redkeje zaradi zožitve ali zapore proksimalne vene. Nezadostno delovanje (insuficienca) venskih zaklopk onemogoča, da bi med hojo golenska mišična črpalka zmanjšala venski tlak v spodnjih udih na normalno raven. Okvara venskih zaklopk je najpogosteje primarna, pri kateri osnovnega vzroka ne poznamo (1, 2). Sekundarna okvara zaklopk, ki vodi v nastanek va-ric, se pojavlja ob akutni venski trombozi spodnje okončine, nerekanalizirani trombozi medeničnih ven ali v sklopu po-trombotičnega sindroma, prirojena (kongenitalna) okvara pa ob prirojenih displazijah venskega sistema (1, 2). Pri KVP se najprej pojavijo motnje v venski makrocirkulaciji, ki prizadenejo povrhnje (ekstrafascijske) in/ali globoke (in-trafascijske) vene. Zvišan intravenski tlak kmalu prizadene tudi mikrocirkulacijo, kjer prihaja do motene regulacije toka krvi, aktivacije vnetja, iztekanja plazemskih beljakovin v medcelič-ni prostor, medceličnega (intersticijskega) edema, hipoksije in poškodbe okoliških tkiv, kar lahko končno vodi v kožno razjedo na goleni, ki jo zaradi vzroka imenujemo venska razjeda (3). Razvrstitev in kategorije KVP Razvili so več sistemov za razvrstitev KVP. Najbolj enostavna je Widmerjeva razvrstitev, ki temelji na morfoloških značilnostih (4), za natančnejšo opredelitev KVP pa priporočajo razvrstitev CEAP, ki vključuje klinični (C), etiološki (E), anatomski (A) in patofiziološki (P) vidik (5). Klinični del razvrstitve temelji na kliničnih znakih KVP in zajema sedem razredov (razpr. 1). Če so prisotni simptomi bolezni, se za črko C doda še črka s, če pa je bolezen asimptomatska, se črki C doda a. Razpr. 1. Klinični razredi razvrstitve CEAP. 0 - ni vidnih ali tipljivih znakov venske bolezni 1 - teleangiektazije ali retikularne vene 2 - krčne žile (varice) 3 - oteklina 4 - kožne spremembe (hiperpigmentacije, dermatitis, lipodermatoskleroza) 5 - kožne spremembe, opisane pri razredu 4, in zaceljena venska razjeda 6 - zgoraj omenjene kožne spremembe in aktivna venska razjeda Etiologija bolezni je lahko prirojena (kongenitalna - Ec), primarna (Ep), sekundarna (Es). Anatomska klasifikacija se nanaša na mesto bolezenskega procesa; če so prizadete povrhnje (superficialne) vene, se k črki A doda s (As), prizadetost globokih (angl. deep) ven se označi z Ad, prebodnih (perforantnih) ven pa z Ap (razpr. 2). Povrhnji in globoki sistem ven sta povezana s safenofemoralnim in safenopoplitealnim ustjem ter z venami, ki prehajajo skozi fascijo - prebodnimi venami. V globokem venskem sistemu so poleg spremljajočih (komitantnih) ven, ki spremljajo go-lenske arterije, tudi mišične vene, ki pod kolenom odvajajo kri iz solealne in gastroknemične mišice, in so po zgradbi si-nusoidne. Patofiziološki vidik razvrstitve obsega: obratni tok (refluks) -r, zaporo (obstrukcijo) - o, ali oboje (r + o). * Smernice iz sklopa »Smernice za odkrivanje in zdravljenje najpogostejših žilnih bolezni«, ki so jih izdelale ekspertne skupine Združenja za žilne bolezni SZD, so bile predstavljene na letnem srečanju Združenja za žilne bolezni SZD v Šmarjeških Toplicah 14. in 15. maja 2004. Glavni strokovni svet SZD jih je sprejel na svoji seji junija 2004. Razvrstitev CEAP natančno opisuje določen stadij bolezni, toda prehodi med posameznimi stadiji so dokaj togi in slabo opredeljeni, zato ta klasifikacija ni najbolj primerna za ocenjevanje učinkovitosti različnih metod zdravljenja KVP. To pomanjkljivost poskuša odpraviti sistem točkovanja kliničnih težav, ki ga je predlagal Ameriški venski forum (6-8). Razpr. 2. Anatomski razredi razvrstitve CEAP. Povrhnje (superficialne vene): 1 - teleangiektazije ali retikularne vene 2 - velika vena safena nad kolenom 3 - velika vena safena pod kolenom 4 - mala vena safena 5 - prizadetost venskega sistema izven povirja vene safene Globoke vene: 6 - spodnja vena kava 7 - skupna iliakalna vena 8 - notranja iliakalna vena 9 - zunanja iliakalna vena 10 - medenične, gonadne in druge vene 11 - skupna femoralna vena 12 - globoka femoralna vena 13 - povrhnja femoralna vena 14 - poplitealna vena 15 - golenske vene 16 - mišične vene Perforantne (prebodne) vene: 17- stegno 18 - golen Epidemiologija Razširjenost (prevalenca) KVP spodnjih udov se giblje med 10-50% odrasle moške populacije do 50-60% odraslih žensk, klinični znaki krčnih žil pa so prisotni pri 10-33% odraslih žensk in 10-20% odraslih moških (1, 9). Napredovale oblike KVP z otekanjem in trofičnimi okvarami kože, ekcemom in hiperpigmentacijami so opazovali pri 3-11% prebivalcev (10). Aktivno vensko razjedo ima 0,3% odraslih prebivalcev v razvitih državah (11). Razširjenost zaceljenih in aktivnih razjed je okoli 1%, pri starostnikih pa okoli 3% (11). Polovica razjed se pozdravi v 4 do 6 mesecih, 20% jih je po dveh letih še vedno odprtih in 8% razjed je prisotnih še po petih letih (11). Stroške zdravljenja KVP v Evropski uniji ocenjujejo na 1,5 do 2% vseh zdravstvenih stroškov. V Sloveniji razpolagamo s podatki, ki jih je objavil Mlačak in se nanašajo na vzorec prebivalcev Metlike. Pri 1178 osebah je Mlačak ugotovil krčne žile pri 29,4% moških in 41% žensk, starejših od 20 let, na vasi in pri 15% moških in 33,7% žensk, starejših od 20 let, v mestu (12). Družinsko nagnjenje k nastanku krčnih žil se pojavlja pri 85% ljudi s krčnimi žilami (13). Pojavnost KVP pri ženskah narašča s številom porodov. Obstaja tudi jasna povezava med telesno težo in KVP (1, 2). Diagnostika Anamneza in klinični pregled Že z osnovnimi diagnostičnimi postopki želimo ugotoviti, ali ima pacient KVP, ali so njegove težave povezane s KVP in ali je potrebna natančnejša analiza (14). Na ta vprašanja lahko praviloma odgovorimo na podlagi anamneze in klinične slike. Preverimo družinsko anamnezo s poudarkom na prisotnosti KVP pri ožjih sorodnikih, ker je družinsko pojavljanje KVP dokazano (15), sedanjo osebno anamnezo (trajanje prisotnosti varic, oteklin, bolečin, krčev, težkih, utrujenih ali nemirnih nog, splošno zdravstveno stanje, znane alergije, zdravila, ki jih bolnik redno ali občasno uživa), dosedanjo osebno anamnezo (znane bolezni perifernega žilja, podatek o preboleli venski trombozi ali tromboflebitisu, poškodbe, predho- dno zdravljenje varic, druge presnovne in sistemske bolezni, pri ženskah število porodov, uporaba hormonske kontracep-cije ali hormonskega nadomestnega zdravljenja),socialno anamnezo (poklic, način življenja). Z usmerjenim kliničnim pregledom ugotavljamo prisotnost varic, coronae phlebectacti-cae, barvo kože, prisotnost otekline, kliničnih znakov okužbe, tipljivost stopalnih pulzov, kapilarno polnitev, ocenimo temperaturo kože in obliko stopalnih lokov. Venska razjeda se najpogosteje razvije v spodnji tretjini goleni nad maleoli. Razjeda je plitva, v njeni okolici pa najdemo značilne kožne spremembe, kot so povečana pigmentacija, lipodermatoskle-roza in bela atrofija. Neinvazivne osnovne diagnostične metode Neinvazivne diagnostične metode so namenjene objektivni potrditvi diagnoze KVP in meritvam hemodinamike. Ugotoviti želimo, ali je KVP posledica zapore ali obratnega toka (re-fluksa) v določenem venskem odseku (1, 14). Neinvazivna diagnostika venskih obolenj je zahtevnejša od osnovne diagnostike periferne arterijske bolezni (11), ker so metode za ugotavljanje KVP bolj odvisne od izkušenj in znanja preiskovalca. Uporabljamo predvsem tri metode: 1. meritve obratnega toka z ročnim doplerskim merilcem pretoka, 2. ultrazvočni pregled ven, 3. vensko pletizmografijo. Meritve obratnega toka z ročnim doplerskim merilcem pretoka Preiskavo opravljamo pri stoječem bolniku z ročnim dopler-skim merilcem pretoka v področju safenofemoralnega ustja (v ingvinalni gubi) oziroma safenopoplitealnega ustja (v kolenski kotanji). Stisk meč z roko povzroči pretok venske krvi po venah proti srcu, pri popustitvi stiska pa v primeru nezadostnosti venskih zaklopk zaznamo obraten tok krvi, ki traja dlje kot 0,5 s (1). S to metodo lahko z visoko, 92-93-odstotno občutljivostjo dokažemo prisotnost obratnega toka, specifičnost pa je zaradi lažno pozitivnih rezultatov razmeroma nizka, komaj 54-74-odstotna (14). Zaradi tega je ugotavljanje obratnega toka z ročnim doplerskim merilcem pretoka primerno le kot presejalna metoda, ki jo je v primeru pozitivnega rezultata koristno dopolniti s celovitim ultrazvočnim pregledom. Ultrazvočni pregled ven Ultrazvočni (UZ) pregled je osnovna neinvazivna diagnostična metoda za bolezni ven na spodnjih udih. UZ-pregled obsega dvodimenzionalni slikovni prikaz izbranega preseka tkiv v sivi lestvici (B-mode) in istočasni barvni prikaz toka krvi v žilah (barvni dopler), na izbranem mestu v žili pa lahko s pul-znim doplerskim ultrazvokom tudi izmerimo hitrost in smeri toka krvi. Za pregledovanje povrhnjih in prebodnih ven uporabljamo linearne sonde z veliko ločljivostjo. Bolnik stoji ali sedi s spuščeno nogo, obratni tok pa ugotavljamo s pritiskom na mišičje pod mestom zaznavanja UZ-signala. Patološki obratni tok v povrhnjih venah stegna in goleni traja več kot 0,5 s po popustitvi pritiska (16). Občutljivost UZ-preiskave za dokazovanje obratnega toka v safenofemoralnem ustju je v primerjavi z rentgensko flebografijo 95-odstotna in specifičnost je praktično 100-odstotna, za ocenjevanje obratnega toka v prebodnih venah goleni pa opisujejo 80-88-odstotno občutljivost in 75-odstotno specifičnost v primerjavi s flebografijo in neposrednim prepoznavanjem obratnega toka med operacijo (17, 18). Z UZ-pregledom opredelimo tudi morebitni tromboflebitis v povrhnjih venah in vensko trombozo ali razvojne anomalije v globokem venskem sistemu. Slabost UZ-metode je v časovni zahtevnosti preiskave in odvisnosti od izkušenosti preiskovalca. UZ-pregled ven priporočamo bolnikom s KVP pred načrtovanim operacijskim ali sklerozacijskim zdravljenjem varic zaradi ugotavljanja prehodnosti globokega venskega sistema in zaradi izbire zdravilnega posega, ki je odvisen od prisotnosti povratnega toka krvi v veni safeni magni (glej priporočila in algoritem zdravljenja varic). Pri operativnem zdravljenju varic vene safene magne sicer niso dokazali boljših rezultatov, če so bolniki pred posegom opravili UZ-pregled v primerjavi z zgolj osnovno preiskavo z ročnim doplerskim merilcem pretoka (19). Pred operacijo varic male vene safene je UZ-pregled potreben zaradi natančne opredelitve lege safeno-poplitealnega ustja, ki je anatomsko spremenljivo (20). UZ-pregled je potreben tudi za natančno načrtovanje endoskopskga subfascialnega posega na prebodnih venah goleni. Venska pletizmografija Pletizmografske metode temeljijo na zaznavanju sprememb venskega volumna v spodnji okončini, iz česar sklepamo na dinamiko venskega obtoka v udu. Ker imajo nizko senzitiv-nost in specifičnost (14), jih v praksi malo uporabljamo. Rentgenske in magnetnoresonančne slikovne diagnostične metode Rentgenska descendentna venografija predstavlja zlati standard v diagnostiki obratnega toka v venah spodnjih udov, vendar je metoda pod kolenom slabo občutljiva (17, 21). Tudi rentgenska ascendentna venografija, ki jo sicer uporabljamo za prikaz globokega venskega sistema, ni dovolj občutljiva za zanesljiv prikaz obratnega toka v prebodnih venah goleni (17). V praksi posegamo po rentgenski venografiji le še redko, kadar gre za zapletene patoanatomske razmere v globokem venskem sistemu, ki jih ne moremo zadovoljivo prikazati z UZ-preiskavo, ali kadar načrtujemo operacijski poseg na globokem venskem sistemu (1, 21). Za prikaz povrhnjega in globokega venskega sistema sta uporabni tudi magnetnoresonanč-na venografija in venografija z računalniško tomografijo, vendar le v medicinskih centrih, ki imajo s tema metodama dovolj izkušenj (22). Preiskave mikrocirkulacije V napredovalih stadijih KVP, zlasti ob venski razjedi, lahko ocenjujemo mikrocirkulacijo na prizadeti okončini z laserskim doplerjem, kapilaroskopijo in/ali skozikožno oksimetrijo. Preiskave uporabljamo predvsem v raziskovalne namene, uporabne pa so tudi v napovedovanju možnosti celjenja venskih razjed (3). Priporočilo: Po opravljeni klinični preiskavi je presejalna metoda za ugotavljanje KVP ročni doplerski detektor pretoka. (Stopnja priporočila: B) Priporočilo: Ultrazvočni pregled ven uporabljamo kot osnovno nein-vazivno metodo za opredelitev bolezni ven na spodnjih udih. (Stopnja priporočila: A) Priporočilo: Rentgensko kontrastno venografijo, magnetoresonančno venografijo ali venografijo z računalniško tomografijo je potrebno izvesti le pri majhnem številu bolnikov, ki imajo anatomske venske anomalije, in pri tistih bolnikih, pri katerih načrtujemo kirurški poseg na globokem venskem sistemu. (Stopnja priporočila: B) Zdravljenje Neoperacijsko (konzervativno) zdravljenje KVP obsega: 1. zdravljenje z zunanjo kompresijo, 2. zdravljenje s sklerozacijo, 3. zdravljenje z venoaktivnimi zdravili; posebej pa obravnavamo še zdravljenje dveh pomembnih zapletov KVP: 4. tromboflebitisa in 5. venske razjede. Zdravljenje KVP z zunanjo kompresijo Zunanja kompresija pomeni izvajanje tlaka na okončino z ne-razteznimi ali razteznimi materiali z namenom zdravljenja ali preprečevanja KVP. Kompresijsko zdravljenje predstavlja temelj konzervativnega zdravljenja KVP in podporni ukrep pri vseh ostalih vrstah zdravljenja. Velika večina bolnikov (približno 75%) s KVP se lahko uspešno zdravi samo s kompresijo (23). Pri bolnikih s pridruženo periferno arterijsko boleznijo lahko uporabljamo zunanjo kompresijo le, če je tlak v gležnju večji od 80 mmHg (23). Zunanji tlak na površino spodnje okončine mora biti zadosten, da nevtralizira patološko zvišan tlak v venah spodnjih okončin (23). Med hojo se obseg goleni spreminja zaradi krčenja mišic in skladno s tem se spreminja tlak tkanine na površino goleni, kar povečuje učinkovitost mišične črpalke tudi ob nezadostnem delovanju venskih zaklopk. Razlika med tlakom, ki ga izvaja tkanina na površino goleni med hojo, in tlakom med mirovanjem je odvisna predvsem od materiala, s katerim izvajamo zunanjo kompresijo. Največje so razlike tlakov pri nerazteznih povojih, manjše so pri kratkoelastičnih povojih (z raztegljivostjo, manjšo od 70% osnovne dolžine), najmanjše pa pri dolgoelastičnih povojih (z raztegljivostjo, večjo kot 140% osnovne dolžine). Kljub razmeroma majhni učinkovitosti med hojo lahko dolgoelastični povoji povzročajo dokaj visok tlak med mirovanjem, ki lahko celo moti arterijsko prekrvitev spodnje okončine. Dolgoelastične povoje priporočamo odstranjevati med počitkom, ki je daljši od ene ure. Za stalno namestitev je potrebno izbrati neraztezne povoje ali kratkoelastične povoje. Razpr. 3. Lastnosti različnih vrst kompresijskega zdravljenja KVP. Srednja Močna Možnost Alergija Možnost Pritisk kompre-sija kompre-sija odstranitve pretirane konstrikcije odvisen od bolnika Neraztezni po- voji - stalni - + - - - - Neraztezni po- voji - zamenljivi + - + - + + Kratkoelastični povoji + - - - - - Dolgoelastični povoji + - + + + + Elastične medi- cinske nogavice + - + - - - Kompresijsko zdravljenje KVP lahko izvajamo tudi s kompre-sijskimi medicinskimi nogavicami, ki sodijo med raztegljive materiale in jih je potrebno ponoči sezuti. Za uspešno zdravljenje je potrebno izbrati pravilen material in ga pravilno namestiti. Izbira metode zunanje kompresije je v rokah zdravnika, pravilno nameščanje kompresijskih dolgoelastičnih povojev ali kompresijskih nogavic pa je v rokah bolnika. Nerazte-zne kompresijske povoje in kratkoelastične povoje, ki so lahko lepljivi ali nelepljivi, namešča izurjeno medicinsko osebje. V razpredelnici 3 so naštete prednosti in pomanjkljivosti posameznih oblik kompresijskega zdravljenja KVP. Povoje uporabljamo za kompresijsko zdravljenje pri venski razjedi in po sklerozacijskem ali kirurškem zdravljenju KVP. Zaradi nepravilnega nameščanja dolgoelastičnih povojev je zlasti pri blažjih oblikah KVP vse pogostejša uporaba kom-presijskih elastičnih nogavic. Elastične medicinske nogavice pri pravilni umeritvi zagotavljajo zmanjševanje tlaka od gležnja proti stegnu (fiziološki lijak). Standardiziran je tlak, ki ga medicinske kompresijske nogavice izvajajo v višini gležnja, v mečih znaša 70% te vrednosti in v stegnu 40%. Po standardu nemških proizvajalcev medicinskih nogavic (RAL GZ 387) poznamo štiri razrede medicinskih kompresijskih nogavic (19): Razred I 18,4-21,2 mmHg Razred II 25,1-32,1 mmHg Razred III 36,4-46,5 mmHg Razred IV > 59 mmHg Francoski standard NFG 30-102 B ima tudi štiri različne skupine, vendar imajo te skupine nižje vrednosti tlaka: Razred I 10-15 mmHg Razred II 16-20 mmHg Razred III 21-36 mmHg Razred IV > 36 mmHg Običajne preventivne kompresijske nogavice izvajajo tlak 18 mmHg na gležnju in 8 mmHg na stegnu. Navajamo priporočila o kompresijskem zdravljenju KVP pri različnih kliničnih stopnjah po razvrstitvi CEAP (14): Klinični stadij C0 Priporočilo: Ni zadostnih podatkov o morebitni koristnosti t. i. preventivnih kompresijskih nogavic, dosegljivih v prosti prodaji, za asimptomatske bolnike. (Stopnja priporočila: C) Klinični stadij C1 Priporočilo: Pri teleangiektazijah s kliničnimi simptomi (razred C1s) priporočamo nošenje kompresijskih nogavic za zmanjševanje simptomov, vendar ni dokazov o morebitni koristnosti dolgotrajnega nošenja. (Stopnja priporočila: B) Klinični stadij C2 Kompresijsko zdravljenje je temelj zdravljenja bolnikov s krčnimi žilami (varicami), ker zmanjšuje bolečine in občutek teže ter preprečuje nastanek kožnih trofičnih motenj. Kom-presijsko zdravljenje je učinkovito samostojno (19) in v kombinaciji z zdravili (8). Priporočilo: Priporočamo kompresijsko zdravljenje varic (razreda C2). Tlak na ravni gležnjev mora biti vselej večji od 18 mmHg, običajno pa priporočamo tlak, večji od 25 mmHg. (Stopnja priporočila: B) Klinični stadij C3 Kadar KVP povzroča otekanje, je priporočeno kompresijsko zdravljenje enako kot pri varicah. Priporočilo: Nimamo dovolj podatkov, da bi za stadij C3 lahko priporočali močnejšo kompresijo kot za stadij C2. Običajno priporočamo kompresijo s tlakom, ki je v gležnjih večji od 25 mmHg. (Stopnja priporočila: C) Klinični stadij C4 in C5 Kožne spremembe v razredu C4 in C5 so posledica hude hipo-ksije tkiva, ki je nastala zaradi kroničnega venskega zastoja (24). Priporočilo: Kompresijsko zdravljenje priporočamo za preprečevanje ponovitve golenske razjede. Tlak na ravni gležnjev mora dosegati 30-40 mmHg. (Stopnja priporočila: B) Klinični stadij C6 Venske razjede zdravimo s kompresijo, potem ko so lokalno oskrbljene konzervativno ali kirurško. Metaanaliza je pokazala, da kompresijsko zdravljenje pomembno izboljša napoved celjenja razjede (24). Uporabljati je potrebno višje tlake kot pri blažjih oblikah KVP. Priporočilo: Pri venski razjedi je potrebno kompresijsko zdravljenje s tlakom > 40 mmHg na ravni gležnjev. (Stopnja priporočila: A) V Sloveniji uporabljamo predvsem kratkoelastične povoje, ki jih namešča medicinsko osebje; če to ni izvedljivo, pa dolgoelastične povoje, ki jih nameščajo bolniki sami. Kompresijskih nogavic pri aktivni razjedi pri nas ne priporočamo. (Stopnja priporočila: D) S kompresijskim zdravljenjem dopolnjujemo tudi skleroza-cijsko in kirurško zdravljenje, vendar ni mogoče podati enotnih priporočil o vrsti in trajanju dopolnilnega kompresijske-ga zdravljenja. Sklerozacijsko zdravljenje KVP Vbrizganje sklerozacijskih sredstev v varikozne vene povzroči žilni spazem, nato vnetno reakcijo, ki žilno steno spremeni v trdo brazgotino. Zaželeno je, da brazgotina v celoti izpolni svetlino varikozne vene in da pride do popolnega vezivnega preoblikovanja nefunkcionalne varikozne vene. Sklerozacij-sko zdravljenje dopolnjujemo z zunanjo kompresijo, kar je število zapletov zmanjšalo na sprejemljivo raven (25). Če se še odločamo za sklerozacijsko zdravljenje vene safene magne, predhodno podvežemo safeno-femoralno ustje (26). Šest prospektivnih, randomiziranih raziskav je pokazalo, da je kirurško zdravljenje KVP uspešnejše od sklerozacijskega, kadar je prisoten obratni tok v veliki ali mali veni safeni (11). Zato se za sklerozacijsko zdravljenje praviloma odločamo le pri izbranih indikacijah, kot so (27, 28): - teleangiektazije, - varice manjšega premera (1-3 mm), - zaostale varice po operativni terapiji, - ponovne varice po kirurgiji, če izvirajo iz perforantne vene, manjše od 4 mm, - varice zaradi venskih malformacij (Klippel-Trenaunay), ki niso primerne za operacijo, - zdravljenje krvavitve zaradi počene varice, - prebodna vena, manjša od 4 mm, - varice v okolici venske razjede. Pred pričetkom sklerozacijskega zdravljenja je potrebno izključiti morebitne kontraindikacije. Absolutne kontraindikacije so: alergije na sklerozacijsko sredstvo, globoka venska tromboza in akutni tromboflebitis, antikoagulacijsko zdravljenje, potrombotični sindrom (pri katerem povrhnje fle-bektazije služijo kot kolaterale), hude motnje arterijske prekrvitve udov, akutna febrilna obolenja, nepomičnost zaradi pridružene bolezni, hude sistemske bolezni (npr. dekompen-zirane srčne, jetrne in ledvične bolezni, napredovali malignom). Relativne kontraindikacije so nosečnost, uporaba peroral-nih kontraceptivov, sladkorna bolezen (zaradi večje verjetnosti zapletov), predvideno slabo sodelovanje bolnika (tudi takrat, ko je pri bolnikih načrtovana hospitalizacija zaradi druge bolezni ali zdraviliško zdravljenje) in visoka starost. Uporabljamo lahko različna sklerozacijska sredstva, ki sodijo v skupino detergentov, hiperosmotskih sredstev, korozivnih sredstev (28). V zadnjih letih se poleg klasičnih tekočih skle-rozacijskih sredstev pojavljajo tudi sklerozcijska sklerozacij-ska sredstva v obliki pene, ki se ne meša s krvjo in omogoča boljšo lokalizacijo sklerozacijskega učinka. Poročajo o večji učinkovitosti sklerozacije s peno polidokanola v primerjavi s polidokanolom v tekočini (29), vendar bo metodo potrebno ovrednotiti še v večjih kliničnih raziskavah. Večina skleroza-cijskih preparatov lahko povzroča alergije. Pri vseh sredstvih lahko po posegu nastopijo hiperpigmentacije ali nekroze, povrhnji tromboflebitis ali periflebitis, venska tromboza pa je redka. Priporočilo: Kirurški poseg s podvezo safeno-femoralnega oz. safe-no-poplitealnega ustja in odstranitvijo razširjenih ven je uspešnejši od sklerozacije, kadar je prisoten obratni tok v veliki ali mali veni safeni. (Stopnja priporočila: A) Zdravljenje KVP z venoaktivnimi zdravili Flavonoidi, zlasti diosmin, sodijo med redka zdravila s klinično dokazano učinkovitostjo v zdravljenju kronične venske insuficience. Mikronizirani diosmin, ki se dobro absorbira skozi prebavila, zmanjšuje vnetje v mikrocirkulaciji, zmanjšuje prepustnost kapilar, izboljšuje tonus ven in posledično po- spešuje vensko in limfno drenažo (30), kar dokazano zmanjšuje otekanje goleni pri KVP in izboljšuje kakovost življenja bolnikov (31-34). Dve randomizirani raziskavi, ki sta zajeli skupno 245 bolnikov, sta dokazali, da mikronizirani diosmin v kombinaciji s standardnim konzervativnim zdravljenjem (lokalno oskrbo in kompresijskim zdravljenjem) pospešuje celjenje venskih razjed (35, 36). V prvi raziskavi se je po 2 mesecih zacelilo 32% ulkusov ob dodatku mikroniziranega diosmi-na, a le 13% ulkusov v skupini, zdravljeni s standardnim kom-presijskim in dermatološkim zdravljenjem (35). V drugi raziskavi se je zacelilo 46,5% razjed v skupini, zdravljeni z mikro-niziranim diosminom in standardnim zdravljenjem, a le 27% razjed ob standardnem zdravljenju (36). Velikost še nezace-ljenih razjed se je ob dodatku mikroniziranega diosmina hitreje manjšala (36). Stroškovna učinkovitost zdravljenja se je ob uporabi diosmina zaradi večjega števila zaceljenih ulku-sov pomembno izboljšala (36-38). Od ostalih zdravil je potrebno omeniti pentoksifilin, s katerim so dosegli skrajšanje časa zacelitve venske razjede (39). Priporočilo: Kombinacija lokalne oskrbe, kompresijskega zdravljenja in farmakološkega zdravljenja KVP z mikroniziranim di-osminom je učinkovita in stroškovno upravičena pri stadiju C6 (venskih razjedah), kadar kirurško zdravljenje KVP ni izvedljivo. (Stopnja priporočila: B) Priporočilo: Farmakološko zdravljenje z mikroniziranim diosminom je koristno tudi za zmanjševanje funkcionalnih težav pri blažjih stopnjah KVP, vendar je manj učinkovito od kom-presijskega ali kirurškega zdravljenja. (Stopnja priporočila: B) V Sloveniji zato priporočamo jemanje mikroniziranega diosmina pri vseh stopnjah KVP le v kombinaciji s kom-presijskim zdravljenjem ali drugimi načini zdravljenja, razen če za druge načine zdravljenja obstajajo zadržki, npr. pri mešanih arterijsko-venskih razjedah, kjer je kompre-sija kontraindicirana. (Stopnja priporočila: D) Zdravljenje tromboflebitisa Tromboflebitis predstavlja sterilno vnetje povrhnje vene, v kateri nastane tromb, in vnetje okolice vene, ki se kaže kot značilna trakasta rdečina kože v poteku povrhnje vene (40). Pri nastanku tromboflebitisa v varikozno spremenjenih venah je pomemben dejavnik zastoj krvi, ki se mu pridružujejo prirojeni ali pridobljeni trombofilni dejavniki, ki so lahko posledica pridružene sistemske bolezni. Tromboflebitis lahko neodvisno od KVP nastane tudi zaradi poškodbe endotelija, npr. ob kateterizaciji povrhnjih ven (40). Tromboflebitis, ki ostane omejen na povrhnje vene, ne povzroča pljučne embolije, vendar se lahko razširi v globoke vene skozi prebodne vene, zlasti skozi safeno-femoralno ustje. Pri izrazito trombofilnih stanjih, kot so npr. rakave bolezni, lahko tromboflebitis nastane istočasno z vensko trombozo na drugem mestu. Ob povrhnjem tromboflebitisu opisujejo pridruženo vensko trombozo globokega sistema pri približno četrtini bolnikov (40, 41). Pri zdravljenju izoliranega tromboflebitisa spodnje okončine je temeljno zdravljenje kompresijsko, bolnikom priporočamo tudi gibanje, simptomatsko pa jim lahko predpišemo ne-steroidna protivnetna zdravila, če se ne odločimo za sočasno antikoagulacijsko zdravljenje (40). Če za kompresijo uporabljamo dolgoelastične povoje, ki jih bolnik namešča in snema sam, je mogoča uporaba lokalnih mazil, ki jih predpiše dermatolog, npr. heparinskih, kortikosteroidnih ali nesteroidnih protivnetnih mazil. Kratkoelastični povoji ostanejo nameščeni več dni. Nimamo trdnih dokazov, kdaj tromboflebitis vene safene magne predstavlja tolikšno nevarnost širjenja v globoki sistem, da je bolnikom poleg kompresijskega smiselno predpisati tudi antikoagulacijsko zdravljenje. Ameriški avtorji pri tromboflebitisu vene safene magne na stegnu praviloma priporočajo terapevtske odmerke antikoagulacijskih zdravil (40, 42), podobno pa je postalo tudi stališče Nemškega združenja za flebologijo, ki je nekoč priporočalo le kompresijsko zdravljenje tromboflebitisa in dopuščalo podvezo safeno-femoral-nega ustja za preprečevanje pljučne embolije (43). V Sloveniji se največkrat odločamo za 3-mesečno antikoagulacijsko zdravljenje tromboflebitisa vene safene magne, kadar se obsežen tromboflebitis, ki je daljši od 10 cm, približa safeno-femoralnemu ustju na manj kot 10 cm in če za antikoagulacijsko zdravljenje ni zadržkov (44). Bolnike pričnemo zdraviti ambulantno z nizkomolekularnim heparinom, ki ga enkrat dnevno odmerjamo glede na telesno težo, istočasno pa uvajamo peroralno antikoagulacijsko zdravljenje z varfarinom, katerega učinek kontroliramo s trombotestom ali trombopla-stinskim časom, izraženim z mednarodno umerjenim razmerjem (INR). Priporočilo: Pri kliničnih znakih obsežnega tromboflebitisa na spodnjih udih je potrebno opraviti ultrazvočni pregled ven zaradi opredelitve morebitne pridružene venske tromboze. (Stopnja priporočila: B) Priporočilo: Bolnikom s tromboflebitisom priporočamo kompresijsko zdravljenje in gibanje. (Stopnja priporočila: B) Zdravljenje venske razjede Med kroničnimi razjedami na goleni, ki se po definiciji ne zacelijo vsaj 4 tedne, je 60-80% venskih razjed, 10-30% razjed zaradi napredovale periferne arterijske bolezni (PAB) in 1020% »mešanih« razjed zaradi sočasnega KVP in PAB (44-46). V diferencialni diagnozi moramo upoštevati tudi nevropat-ske razjede pri sladkornih bolnikih, ki so sicer mnogo pogostejše na točkah pritiska na stopalo kot na goleni, razjede ob sistemskih boleznih veziva in razjede ob malignih neopla-zmah. Bolnika z golensko razjedo mora zato pregledati zdravnik, ki je izkušen v prepoznavanju vzrokov za kožne razjede in ki zna bolnika po potrebi usmeriti k ustreznemu specialistu (44). Bolnikom z domnevno vensko razjedo goleni svetujemo opredelitev bolezni ven z UZ-preiskavo, potrebna pa je tudi ocena arterijske prekrvitve uda, ki jo običajno (kljub razjedi) opravimo z doplersko meritvijo arterijskega tlaka v gležnju in izračunom gleženjskega indeksa (44, 47). Rutinski bakteriološki brisi razjede niso potrebni, odvzamemo jih le, kadar opažamo izrazitejše lokalne znake vnetja (rdečina okolice razjede, hujše bolečine, obilnejši izcedek, neprijeten vonj, bolj obloženo dno s fibrinskimi oblogami) ali pojav sistemskih znakov vnetja. Bolnike z vensko razjedo praviloma zdravimo ambulantno z lokalno oskrbo razjede in kompresijskim zdravljenjem. Pomembno je sodelovanje s patronažno službo. Pred prevezovanjem priporočamo umivanje razjede pod mlačno, pitno tekočo vodo, če to ni mogoče, pa lahko uporabljamo fiziološko raztopino v zadostni količini. Okolico razjede ob znakih vnetja sprva mažemo z razredčenimi kortikosteroidni-mi mazili, sicer jo le ščitimo z nevtralnimi mazili (44). Razjedo prekrivamo z oblogo, ki se ne sme lepiti na razjedo in njeno okolico in mora biti neboleča in cenovno dostopna za bolnika. Ni sicer zanesljivih dokazov, da bi določena vrsta obloge pomembno pospeševala celjenje venske razjede, vendar so klinične izkušnje izoblikovale pravila za izbiro zdravilnih oblog (46). Odločamo se predvsem glede na prisotnost nekrotičnih ali fibrinskih oblog v razjedi, prisotnost morebitnih gra-nulacij in glede na količino izcedka (44). Če je dno razjede pokrito z nekrozami ali fibrinom in razjeda proizvaja le malo izcedka, je primerno prekrivanje s hidrogeli, če pa se pridružuje obilen izcedek, razjedo prekrivamo z alginati ali drugimi vpojnimi oblogami. Ko razjeda že granulira, ima malo fibrin-skih oblog in ne izloča več veliko izcedka, je primerno prekrivanje s poliuretanskimi penami, hidrokoloidi ali mikrovlakni. Suhe in plitve erozije prekrivamo le s prozornimi filmi (44). Zavedati se moramo, da vse vrste oblog lahko kadarkoli prič-no povzročati alergijske reakcije. Lokalnih antibiotikov ne uporabljamo. Pri lokalnem zdravljenju venske razjede preizkušajo tudi učinek biostimulativnih laserjev (44). Za zagotavljanje celjenja venske razjede je ključno kompre-sijsko zdravljenje KVP (48-50). Zdi se, da je najboljše uporabljati lepljive kratkoelastične povoje, ki jih namešča medicinska sestra. Kadar to ni mogoče, si bolniki sami nameščajo dolgoelastične povoje, ki jih je potrebno ponoči snemati. Bolnikom svetujemo, da podnevi čim pogosteje vstajajo in hodijo, odsvetujemo pa sedenje s spuščenimi nogami. Kompresijsko zdravljenje ni primerno za bolnike s PAB, ki imajo gle-ženjski indeks < 0,8 (23, 48-50). Po posvetu z angiologom lahko uporabljamo prilagojeno kompresijsko zdravljenje pri vrednostih gleženjskega indeksa 0,5-0,8 (44). Pri zdravljenju venske razjede so koristna venoaktivna zdravila, zlasti mikronizirani diosmin (35, 36, 39). Po zaceljenju venske razjede je za preprečevanje ponovitve potrebno bodisi dolgotrajno kompresijsko zdravljenje KVP ali odpravljanje varic s kirurškim ali sklerozacijskim zdravlje- Priporočilo: Kadar se obsežen tromboflebitis vene safene magne približa safeno-femoralnemu ustju na manj kot 10 cm, priporočamo poleg kompresijskega zdravljenja tudi 3-me-sečno antikoagulacijsko zdravljenje, če za tako zdravljenje ni zadržkov. (Stopnja priporočila: D) Priporočilo: Če sumimo, da vzrok tromboflebitisa ni zgolj KVP ali neposredna poškodba vene ob kateterizaciji, priporočamo odkrivanje morebitnih pridruženih bolezni po enakih načelih, kot smo jih opisali v poglavju o venski trombozi. (Stopnja priporočila: D) njem, ki mu predpisani čas sledi kompresijsko zdravljenje (44, 45). Priporočilo: Bolnika z domnevno vensko razjedo naj pregleda zdravnik, ki je izkušen v prepoznavanju vzrokov za kožne razjede. (Stopnja priporočila: D) Priporočilo: Bolnikom z vensko razjedo priporočamo opredelitev bolezni ven z UZ-preiskavo in opredelitev arterijske prekrvitve uda z doplersko meritvijo gleženjskega indeksa. (Stopnja priporočila: B) Priporočilo: Čiščenje venskih razjed naj bo preprosto, najboljše pod tekočo, pitno, mlačno vodo. Priporočamo obloge za razjede, ki se ne smejo lepiti na dno ali okolico razjede, bolnikom ne smejo povzročati bolečin in morajo biti finančno dostopne. (Stopnja priporočila: C) Pri izbiri vrste obloge najbolje svetuje dermatolog-flebo-log. (Stopnja priporočila: D) Priporočilo: Bolnikom z vensko razjedo in gleženjskim indeksom > 0,8 priporočamo kompresijsko zdravljenje KVI. (Stopnja priporočila: A) Kirurško zdravljenje KVP Kirurško zdravljenje krčnih žil spodnjih okončin, ki se je pričelo pred približno 100 leti, si postavlja za cilj odstraniti obratni tok v deblu vene safene magne, prekiniti obratni tok v insufici-entnih prebodnih venah in odstraniti vse vidne varice (11). V zadnjih letih so rezultate kirurškega zdravljenja KVP izboljšale predvsem tri novosti: (1.) izboljšane klasične operacijske tehnike ob novih spoznanjih o anatomiji in patofiziologiji KVP, (2.) uporaba manj invazivnih operacijskih tehnik (miniflebek-tomije, invaginacijski stripping), (3.) ultrazvok, ki je pomembna preiskava zlasti pri opredelitvi ustja male vene safene in go-lenskih prebodnih ven. Ocenjujejo, da se v ZDA odloča za kirurško zdravljenje približno 8% vseh bolnikov s KVP, v Evropi pa so podatki med državami precej različni (11, 51). Indikacije za operacijsko zdravljenje KVP so namreč postavljene široko: zunanji videz, bolečine, težke noge, hitra utrujenost spodnjih okončin, ponavljajoči se povrhnji tromboflebitisi, krvavitev iz počenih varic, hiperpigmentacije v okolici gležnja, lipoderma-toskleroza, bela atrofija kože in venska razjeda. Klasično kirurško zdravljenje KVP obsega sledeče tehnike (51, 52): - odstranitev vene safene magne od dimelj do gležnja z dodatnimi flebektomijami, - segmentno odstranitev vene safene z dodatnimi flebekto-mijami, - podvezo (visoko, srednjo, nizko) vene safene in dodatne sklerozacije, - podvezo vene safene z dodatnimi flebektomijami, - samo flebektomije. Prospektivne randomizirane raziskave so pokazale, da je visoka podveza vene safene magne z odstranitvijo stegenskega dela vene uspešnejša od podveze vene in dodatnih flebekto-mij (53, 54). Po odstranitvi vene safene magne znaša verjetnost ponovitve varic v 6 letih 6%, medtem ko je pri podvezi vene safene magne v enakem času 21% ponovitev, ki zahtevajo ponovno operacijo (55). Pri vsaki klasični operaciji KVP zato priporočamo odstranitev vene safene magne. Kirurgija male vene safene zahteva drugačen pristop, ker je njeno vto-čišče v globoke vene anatomsko zelo spremenljivo in ga je potrebno pred operacijo natančno prikazati z ultrazvokom. Odstranjujemo le proksimalni del male vene safene (56). Priporočilo: Pri klasičnem kirurškem zdravljenju KVP priporočamo odstranitev vene safene magne od dimelj do zgornje tretjine goleni. (Stopnja priporočila: A) Priporočilo: Ker je mogoče insuficientne stranske povrhnje vene zdraviti s sklerozacijo, jih ni nujno potrebno odstranjevati kirurško. (Stopnja priporočila: B) Priporočilo: Po kirurškem zdravljenju KVP priporočamo obdobno spremljanje bolnikov zaradi ugotavljanja ponovitve bolezni. (Stopnja priporočila: A) Novi kirurški tehniki zdravljenja KVP na ravni vene safene magne sta metodi, od katerih je ena usmerjena v ohranitev vene safene magne za kasnejšo uporabo in druga v zmanjšano invazivnost posega. Zunanja valvuloplastika z manšeto v predelu končnega dela vene safene magne je pritegnila veliko pozornost strokovne javnosti. V skupini bolnikov iz Koreje po zunanji val-vuloplastiki pri 80% niso dokazali obratnega toka, pri 18% je bil obratni tok še vedno prisoten, pri 2% pa je prišlo do venske tromboze (11). Druga metoda poskuša z dovajanjem toplotne energije doseči zaporo vene safene magne. Vir toplote je lahko laser ali radijsko-frekvenčna energija. Poročajo o več kot 90% uspešnosti z obema viroma toplote. Število ponovitev po dveh letih naj bi bilo manjše kot pri klasični operaciji (11). Priporočilo: Do sedaj ni dovolj kvalitetnih raziskav, da bi ovrednotili katerokoli kirurško metodo zdravljenja KVP, ki poskuša ohraniti deblo vene safene magne. (Stopnja priporočila: C) Endoskopska subfascialna kirurgija prehodnih ven Že skoraj celo stoletje je znano, da so insuficientne prebodne vene goleni povezane z najhujšimi stopnjami KVP. Klasična operacija prebodnih ven, ki jo je opisal Linton leta 1938, je bila opuščena zaradi obilice zapletov zaradi slabega celjenja kirurške rane. Šele po uvedbi endoskopske tehnike subfasci-alne kirurgije prebodnih ven je prišlo do bistvenega zmanjšanja zapletov. V devetih objavljenih študijah so pri skupaj 465 zdravljenih udih opisali le 5% zapletov s kirurško rano. Pri 90% udov so dosegli zacelitev golenske razjede in le v 12% je prišlo do ponovitve razjede (57). Ti rezultati so v primerjavi s siceršnjim uspehom zdravljenja golenskih razjed zelo dobri. Endoskopsko subfascialno zdravljenje prebodnih ven priporočajo pri bolnikih v stadijih C2-C6 po razvrstitvi CEAP, ki imajo z ultrazvokom ugotovljeno insuficienco prebodnih ven. Algoritem zdravljenja KVP klinične stopnje C1 (tele-angiektazije ali retikularne vene) po razvrstitvi CEAP. Prirejeno po 11, 14. Priporočilo: Pri bolnikih z zaceljeno ali aktivno golensko razjedo priporočamo prekinitev pomembnih insuficientnih prebo-dnih ven. (Stopnja priporočila: B) Pri krčnih žilah (varicah) je pomembno, da ugotovimo hemodinamsko vlogo prebodnih ven. Priporočamo prekinitev pomembnih insuficientnih prebodnih ven. (Stopnja priporočila: C) Kirurško zdravljenje globokega venskega sistema, ki obsega notranjo valvuloplastiko, zunanjo valvuloplastiko (s sintetičnimi manšetami ali z direktnimi šivi) in venske transpozicije ali presadke, je rezervirano za posebej izbrane bolnike in kirurge s posebnim znanjem v dobro opremljenih medicinskih centrih. Priporočilo: Kirurškega zdravljenja globoke venske insuficience ne izvajamo v vsakodnevni klinični praksi in ostaja rezervirano za posebej izbrane bolnike in kirurge s posebnim znanjem v dobro opremeljenih medicinskih centrih. (Stopnja priporočila: C) Algoritem zdravljenja KVP klinične stopnje C2 (varice) po razvrstitvi CEAP. Prirejeno po 11, 14. NE izbira: Skleroterapija izbira: Operacija i: kompresija Algoritem zdravljenja KVP klinične stopnje C3 (otekline) po razvrstitvi CEAP. Prirejeno po 11, 14. Literatura 1. Nicolaides AN, Cardiovascular Disease Educational and Research Trust, European Society of Vascular Surgery, The International Angiology Scientific Activity Congress Organization, International Union of Angiology, Union Internationale de Phlebologie at the Abbaye des Vaux de Cernay. Investigation of chronic venous insufficiency: A consensus statement (France, March 5-9, 1997). Circulation 2000; 102: E126-63. 2. Belcaro G, Nicolaides AN, Veller M. Venous disorders. London: W. B. Sa-unders; 1995. p. 1-51. 3. Leu AJ, Leu HJ, Franzeck UK, Bollinger A. Microvascular changes in chronic venous insufficiency - a review. Cardiovasc Surg 1995; 3: 237-45. 4. Widmer LK. Peripheral venous disorders: prevalence and sociomedical importance - observations in 4,529 apparently healthy persons. Basle Study III. Bern: Hans Huber; 1978. 5. Porter JM, Moneta G and International Consensus Committee on Chronic Venous Disease: Reporting standards in venous disease. J Vasc Surg 1995; 2: 635-45. 6. Rutherford RB. Classification system and assessing outcome. Vasc Surg 1997; 31: 221-2. 7. Rutherford RR, Padberg FT Jr, Comerota AJ, Kistner RL, Meissner MH, Mo-neta GL. Venous severity scoring: an adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg 2000; 31: 1307-12. Algoritem zdravljenja KVP kliničnih stopenj C4 (kožne spremembe - hiperpigmentacije, dermatitis, lipo-dermatoskleroza) in C5 (kožne spremembe in zacelje-na venska razjeda) po razvrstitvi CEAP. Prirejeno po 11, 14. Spremembe na koži ali zaceljene razjede Odpravljanje varic: - kompresija - kirurško zdravljenje - sklerozacija Negreza posledice KVP Kompresija, venoaktivna zdravila, pozorno spremljanje Algoritem zdravljenja KVP klinične stopnje C6 (kožne spremembe in aktivna venska razjeda) po razvrstitvi CEAP. Prirejeno po 11, 14. Lokalno zdravljenje, venoaktivna zdravila in odpravljanje varic: - kompresija - kirurško zdravljenje - sklerozacija Ne gre za vensko razjedo Lokalna oskrba, kompresija, venoaktivna zdravila, pozorno spremljanje 8. 9. 22 23 Kakkos SK, Rivera MA, Matsagas MI, Lazarides MK, Robless P, Belcaro G, Geroulakos G. Validation of the new venous severity scoring system in varicose vein surgery. J Vasc Surg 2003; 38: 224-8. Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides AN, Geroulakos G, Griffin M, Incan-dela L, et al. 'Real' epidemiology of varicose veins and chronic venous diseases: the San Valentino Vascular Screening Project. Angiology 2002; 53: 119-30. 10. Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannel WB. The epidemiology of varicose veins: the Framingham Study. Am J Prev Med 1988; 4: 96-101. 11. Agus GB, Allegra C, Arpaia G, Botta G, Cataldi A, Gasbarro V, Mancini S. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous insufficiency. Int Angiol 2001; 20 Suppl 2: 3-37. 12. Mlačak B. Klinično pomembne varice v populaciji občine Metlika. Zdrav Vestn 1988; 7: 163-5. 13. Scott T, Lamorte W, Gorin Dmenzaian JO. Risk factors for chronic venous insufficiency: a dual case-control study. J Vasc Surg 1995; 22: 622-8. 14. The management of chronic venous disorders of the leg: An evidence-based report of an international task force. Phlebology 1999; 14 Suppl 1: 52-66. 15. Rose SS, Ahmed A. Some thoughts on the aetiology of varicose veins. Int J Cardiovasc Surg 1985; 27: 584-93. 16. Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L, Tassiopoulos AK, Kang SS, Ashraf Mans-sour M, Baker WH. Definition of venous reflux in lower-extremity veins. J Vasc Surg 2003; 38: 793-8. 17. Depalma RG, Kowallek DL, Barcia TC, Cafferata HT. Target selection for surgical intervention in severe chronic venous insufficiency: comparison of duplex scanning and phlebography. J Vasc Surg 2000; 32: 913-20. 18. Yamamoto N, Unno N, Mitsuoka H, Saito T, Miki K, Ishimaru K, et al. Preope-rative and intraoperative evaluation of diameter-reflux relationship of calf perforator veins in patients with priomary varicose vein. J Vasc Surg 2002; 36: 1225-30. 19. Smith JJ, Brown L, Greenhalgh RM, Davies AH. Randomised trial of pre-operative colour duplex marking in primary varicose vein surgery: outcome is not improved. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23: 336-43. 20. Jiang P, van Rij AM, Christie RA, Hill GB, Thomson IA. Venous physiology in the different patterns of recurrent varicose veins and the relationship to clinical severity. Cardiovasc Surg 2000; 8: 130-6. 21. Berden P, Ključevšek T. Venografija in magnetna resonanca v diagnostiki venske tromboze. Med Razgl 2000; 39 Suppl 2: 23-8. List-Hellwig E, Meents H. Magnetic resonance imaging and computed tomography in advanced chronic venous insufficiency. Curr Probl Dermatol 1999; 27: 109-13. Stemmer R, Marescaux J, Furderer C. Compression treatment of the lower extremities particularly with compression stockings. Dermatologist 1980; 31: 355-65. 24. Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2000(3): CD000265. 25. Fegan G. Varicose veins (Compression sclerotherapy). 2nd ed. Hereford: Berrington Press; 1990. p. 15-35. 26. Slade JG. Flush ligation and compression sclerotherapy in the control of venous disease. Am J Surg 1986; 152: 535-8. 27. Hobbs JT. Surgery and sclerotherapy in the treatment of varicose veins: a random trial. Arch Surg 1974; 109: 793-6 Frederic V, Schadeck M. Macrosclerotherapy and duplex technology. In: Goldman MP, Bergan JJ, eds. Ambulatory treatment of venous disease. St. Louis: Mosby; 1996. p. 141-8. Hamel-Desnos C, Desnos P, Wollmann JC, Ouvry P, Mako S, Allaert FA. Evaluation of the efficacy of polidocanol in the foam form compared with liquid form in sclerotherapy of the greater saphenous vein: initial results. Dermatol Surg 2003; 29: 1170-5. 30. Lyseng-Williamson KA, Perry CM. Micronized purified flavonoid fraction. A review of its use in chronic venous insufficiency, venous ulcers and haemorrhoids. Drugs 2003; 53: 71-100. 31. Cospite M, Dominici A. Double blind study of the pharmacodynamic and clinical activities of 5682 SE in venous insufficiency - advantages of the new micronized form. Int Angiol 1989; 8 Suppl 4: 61-5. 32. Roux E. Efficacite therapeutique de Daflon 500 mg dans l'insufficance veineuse chronique chez plus de 11000 patients. Tribune Medicale 1990; 337: 41-4. 33. Gilly R, Pillion G, Frileux C. Evaluation of a new venoactive micronized flavonoid fraction (S 5682) in symptomatic disturbances of the venolym-phatic circulation of the lowe limb: a double-blind, placebo controlled study. Phlebology 1994; 9: 67-70. 34. Jantet G and the RELIEF Study Group. Chronic venous insufficiency: worldwide results of the RELIEF study. Angiology 2002; 53: 245-56. 35. Guilhou JJ, Dereure O, Marzin L, Ouvry P, Zuccarelli F, Debure C, et al. Efficacy of Daflon 500 mg in venous leg ulcer healing: a double blind, randomized, placebo controlled trial in 107 patients. Angiology 1997; 48: 77-85. 36. Glinski W, Chodynicka B, Roszkiewicz J, Bogdanovski T, Lecewicz-Torun B, Kaszuba A, et al. The beneficial augmentative effect of micronized purified flavonoid fraction (MPFF) on the healing of leg ulcers: an open, multicentre, randomised study. Phlebology 1999; 14: 151-7. 37. Simka M, Majewski E. The social and economic burden of venous leg ulcers: the potential for cost reduction with MPF (micronized purified flavonoid fraction, Daflon 500 mg) adjuvant therapy. Am J Clin Dermatol 2003; 4: 57381. 38. Roztočil K, Štvrtinova V, Strejček J. Efficacy of a 6-month treatment with Daflon 500 mg in patients with venous leg ulcers associated with chronic venous insufficiency. Int Angiol 2003; 22: 24-31. 39. Coleridge Smith PD. The drug treatment of chronic venous insufficiency and venous ulceration. In: Glovicki P, Yao JST, eds. Handbook of venous disorders. Guidelines of the American venous Forum. 2nd ed. London: Arnold; 2001. p. 309-21. 40. Feided C, Handler JA. Thrombophlebitis, superficial. Dosegljivo na: www.emedicine.com/emerg/topic582.htm 28 29 41. Jaeger K. Lower limb peripheral veins. In: Boloudi L, Gaiani S, eds. Postgraduate course in vascular doppler. Ljubljana: Societa Editrice Timeo; 1999. p. 99-103. 42. Creager MA, Dzau VJ. Vascular diseases of the extremities. In: Harrison's Online. Dosegljivo na: htpp://harrisons.accessmedicine.com 43. Leitleinen der Deutschen Gesellschaft fur Phlebologie. Dosegljivo na: www.uni-duesseldorf.de/ WWW/AWMF/ll/phle-tps.htm 44. Planinšek-Ručigaj T, Videčnik V, Kecelj N, Zupančič M, Kokalj B, Andrissen A. Klinična pot za vensko golenjo razjedo. In: Standardizirani postopek zdravljenja tkiv v Republiki Sloveniji, v pripravi. 45. Kunimoto B, Cooling M, Gulliver W, Houghton P, Orstead H, Sibbald RG. Best practices for the prevention and treatment of venous leg ulcers. Osto-my Wound Manage 2001; 47: 34-50. 46. Nelzen O, Bergquist D, Lindhagen A. Venous and non-venous leg ulcers: clinical history and appearance in a population study. Br J Surg 1994; 81: 182-7. 47. Moffatt CJ, Oldroyd MI, Greenhalgh RM, Franks PJ. Palpating pulses is insufficient in detecting arterial insufficiency in patients with leg ulceration. Phle-bology 1994; 9: 170-2. 48. Fletcher A, Cullum N, Sheldon T. A systematic review of compression treatment for venous leg ulcers. BMJ 1997; 315: 576-80. 49. Palfreyman SJ, Lochiel R, Michaels JA. A systematic review of compression therapy for venous leg ulcers. Vasc Med 1998; 3: 301-13. 50. Agnus GB, Allegra C, Arpaia G, Botta G, Cataldi A, Gasbarro V, Mancini S. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous insufficiency. Italian College of Phlebology. Int Angiol 2000; 19 Suppl 2: 1-73. 51. Bergan JJ. Surgical management of primary and recurrent varicose veins. In: Gloviczki P, Yao JST, eds. Handbook of venous disorders, 2nd ed. London: Arnold; 2001. p. 289-302. 52. Bergan JJ, Kistner RL. Surgery of primary venous insufficiency: Overview and commentary. In: Bergan JJ, Kistner RL, eds. Atlas of venous surgery. Philadelphia: WB Saunders; 1992. p. 3-40. 53. Rutgers PH, Kitslaar P. Randomised trial of stripping versus high ligation combined with sclerotherapy in the treatment of the incompetent greater saphenous vein. Am J Surg 1994; 168: 311-5. 54. Fligelstone LG, Salaman RA, Oshodi TO, Wright I, Pugh N, Shandall AA, Lane IF. Flush safenofemoral ligation and multiple stab phlebectomy preserve a useful greater saphenous vein four years after surgery. J Vasc Surg 1995; 22: 588-92. 55. Dwerryhouse S, Davies B, Harradine K, Earnshaw JJ. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: five-year results of a randomized trial. J Vasc Surg 1999; 29: 589-92. 56. Hobbs T. Perioperative venography to ensure accurate saphenopopliteal vein ligation. Br Med J 1980; 280: 1578-9. 57. Kalra M, Gloviczki P. Surgical treatment of venous ulcers: role of subfascial endoscopic perforator vein ligation. Surg Clin North Am 2003; 83: 671-705. V tej številki so sodelovali: Andreja Avberšek, dr. med., Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana Olga Blatnik, dr. med., Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana asist. Miran Brvar, dr. med., specialist internist, Center za zastrupitve, Klinični center Ljubljana doc. dr. Matjaž Bunc, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za kardiologijo, Klinični center Ljubljana prof. dr. Jože Drinovec, dr. med., specialist internist, Krka d.d., Ljubljana Peter Golob, dr. med., specialist kirurg, Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Izola doc. Jože Grom, dr. vet. med., virolog, Veterinarska fakulteta Ljubljana dr. Bruno Hartman, literarni zgodovinar, gledališčnik in bibliotekar, Maribor Mohsen Hussein, dr. med., specialist ortoped, Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Novo mesto Jože Jensterle, spec. klinične psihologije, Psihiatrična klinika Ljubljana asist. mag. Metoda Košiček, dr. med., specialistka dermatovenerolo-ginja, Zdravstveni dom Kranj doc. dr. Matija Kozak, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za žilne bolezni, Klinični center Ljubljana prof. dr. Božo Kralj, dr. med., specialist ginekolog in porodničar, Visoka šola za zdravstvo Ljubjana prim. prof. dr. Gorazd Lešničar, dr. med., specialist internist in specialist infektolog, Oddelek za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Splošna bolnišnica Celje prim. mag. Branko Lubej, dr. med., specialist splošne medicine, Bled mag. Martin Mikek, dr. med., specialist ortoped, Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Novo mesto doc. dr. Janez Mlakar, specialist klinične psihologije, Psihiatrična klinika Ljubljana asist. mag. Hugon Možina, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Klinični center Ljubljana prim. Martin Možina, dr. med., specialist internist, Center za zastrupitve, Klinični center Ljubljana Marija Mulej, dr. med., specialistka internistka, Interni oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice asist. mag. Tanja Planinšek-Ručigaj, dr. med., specialistka dermato-venerologinja, Dermatološka klinika, Klinični center Ljubljana prim. mag. Marko Potočnik, dr. med., dr. dent. med., specialist dermato-venerolog, dermatovenerološka klinika, Klinični center Ljubljana prof. dr. Borut Prestor, dr. med., specialist kirurg, Klinični oddelek za nevrokirurgijo, Klinični center Ljubljana mag. Nada Rotovnik-Kozjek, dr. med., specialistka anesteziologinja, Onkološki inštitut Ljubljana prim. mag. Mirjana Stantič-Pavlinič, dr. med., specialistka infektolo-ginja in epidemiologinja, Zavod za zdravstveno varstvo Ljubljana Petra Stegel, abs. med., Medicinska fakulteta Ljubljana doc. dr. Primož Strojan, dr. med. specialist radioterapevt, Onkološki inštitut Ljubljana akad. prof. dr. Alenka Šelih, univ. dipl. iur., Pravna fakulteta Ljubljana prim. asist. mag. Andrej Šikovec, dr. med., specialist kirurg, Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Novo mesto Vladimir Valentinuzzi, dr. med., specialist kirurg, Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Šempeter pri Gorici mag. Viktor Videčnik, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za žilne bolezni, Klinični center Ljubljana prof. dr. David B. Vodušek, dr. med., specialist nevrolog, Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana prim. Vladimir Weber, dr. med., specialist ginekolog in porodničar, Oddelek za ginekologijo in porodništvo, Splošna bolnišnica Celje Zdenko Zelič, dr. med., specialist oftalmolog, Očesni oddelek, Splošna bolnišnica Celje doc. dr. Zvonka Zupanič-Slavec, dr. med., Inštitut za zgodovino medicine, medicinska fakulteta Ljubljana mag. Ivan Žuran, dr. med., specialist internist, Oddelek za interno medicino, Splošna bolnišnica Celje