Zdravljenje zmanjšane gibljivosti komolca 289 Strokovni članek 1 Otropedska bolnišnica valdoltra, ankaran 2 Medicinska fakulteta, Univerza v ljubljani, ljubljana Korespondenca/ Correspondence: anže Mihelič, e: anze. mihelic@ob-valdoltra.si Ključne besede: komolec; otrdelost; kontraktura; artroliza; konzervativno zdravljenje Key words: elbow; stiffness; contracture; arthrolysis; conservative treamtent Prispelo: 29. 7. 2017 Sprejeto: 11. 12. 2017 Zdravljenje zmanjšane gibljivosti komolca Treatment of elbow stiffness Anže Mihelič,1 Maruška Trebše,2 Neža Trebše,2 Rihard Trebše1 Izvleček Zmanjšana gibljivost ali kontraktura komolca je lahko posledica različnih dejavnikov, med ka- terimi prevladujejo stanja po poškodbah in heterotopične zakostenitve v okolici komolca, ki se najpogosteje pojavijo po poškodbi glave ali hrbtenjače. Tako artroskopsko kot odprto kirurško zdravljenje je uspešno. Artroskopski posegi so namenjeni zgolj reševanju znotrajsklepnih vzro- kov in vzrokov v sami kapsuli, odprte kirurške tehnike pa uporabljamo pri znotraj- in zunajskle- pnih vzrokih. Za razrešitev zmanjšane gibljivosti uporabljamo različne kirurške pristope glede na anatomski vzrok in umeščenost spremembe. Zapleti so redki, med najpogostejšimi je predvsem nepopolna razrešitev kontrakture. Okvare živcev so zelo redke. Najpogostejša med njimi je delna poškodba ulnarnega živca, zlasti kadar ga je treba sprostiti ali prestaviti. Konzervativno zdravlje- nje s statičnimi in dinamičnimi opornicami je v izbranih primerih lahko alternativa kirurškemu zdravljenju, kadar ni mehanskih vzrokov za kontrakturo oz. gre le za dopolnitev kirurških metod v obdobju po operaciji. Abstract Elbow stiffness may develop due to various causes but most frequently it is secondary to a trau- matic elbow lesion or heterotopic ossification common after head or spinal trauma. Both open and arthroscopic releases are effective. The arthroscopic release is reserved for intra-articular and capsular reasons, while open surgery can address either intra-articular or extra-articular causes. Different surgical approaches are used to treat elbow stiffness, depending on the exact anatomical location of the lesion that limits the range of movements. Complications are rare, the most frequent being incomplete resolution of stiffness. Nerve lesions are very rare. Most frequent is a partial ulnar nerve lesion, especially when nerve release or transposition is requ- ired. Conservative treatment with static or dynamic braces can be effective when there are no anatomical reasons for stiffness. Braces can be used as an adjunct to surgical treatment in the postoperative period in selected cases where no bony impingement is present. Citirajte kot/Cite as: Mihelič a, trebše M, trebše n, trebše r. Zdravljenje zmanjšane gibljivosti komolca. Zdrav vestn. 2018;87(5–6):289–96. DOI: 10.6016/Zdravvestn.2638 1.  Uvod Komolec je funkcionalno zelo po‑ memben sklep, saj skupaj z ramenskim sklepom omogoča izredno velik obseg gibanja roke v prostoru. Zagotavlja ve‑ čino običajnih vsakdanjih dejavnosti, ki zahtevajo približanje roke k obra‑ zu. Komolec otrdi pogosteje kot dru‑ gi sklepi zaradi kongruentne oblike sklepa in občutljivosti sklepne kapsule na poškodbo (1). Zmanjšana gibljivost 290 Zdrav vestn | maj – junij 2018 | letnik 87 nevrobiologija lahko pomembno oslabi funkcijo roke, zato se omejena gibljivost v komolcu zdravi pogostejše kot pri drugih skle‑ pih. Normalen obseg giba v komolcu je 0 °–145 ° (2). Nekatere pogoste dejavno‑ sti, kot je uporaba prenosnega telefona in tipkovnice, zahteva uporabno fleksijo do 145 °. Namen preglednega članka je sez‑ naniti bralca z obravnavo in načini zdravljenja bolnika s kontrakturo ko‑ molca. Namenjen je tako družinskim zdravnikom kot specialistom fiziatrom, travmatologom in ortopedom. 2.  Funkcionalna anatomija komolca Komolčni sklep je močno vpet tričleni tečajni sklep, sestavljen iz ulnohumeral‑ nega, radiohumeralnega in proksimalne‑ ga radioulnarnega dela. Najpomembnejši del je ulnohumeralni sklep, ki ga sestavlja trohlea humerusa s trohlearno incizuro proksimalne ulne. Omogoča upogib in izteg ter utrpi največjo obremenitev pri tem gibu. Capitulum humerusa in fovea glavice radiusa sestavljata radiohume‑ ralni sklep brez pomembne vloge pri nosilnosti sklepa, omogoča pa skupaj z vezmi lateralno stabilnost. Proksimalni radioulnarni sklep omogoča skupaj z distalnim radioulnarnim sklepom roti‑ ranje podlakti. Processus coronoideus in olekranon na bližnjem delu ulne sta glavna stabilizatorja komolca v sagitalni ravnini. V tej ravnini se sklepna površina humerusa nagne približno 30 ° anterior‑ no, v čelni ravnini pa se sklepna ploskev nagne približno 6 ° lateralno v valgus, kar imenujemo tudi nosilni kot. Na medialni strani komolca se nahaja tridelna ulnarna stranska vez, ki je sesta‑ vljena iz sprednjega, zadnjega in prečne‑ ga snopa. Najpomembnejši je sprednji snop, ki omogoča valgusno stabilnost komolca. Lateralna stranska vez se na‑ haja na radialni strani. Z enim snopom povezuje distalni humerus z lateralnim delom proksimalne ulne, sprednji snop pa zvezno prehaja v anularno vez, ki je glavni stabilizator proksimalnega radi‑ oulnarnega sklepa. Komolec je funkcijsko pomembno oslabljen, ko se upogib zmanjša pod 120 °, ko je obseg rotacij podlahti manj kot 45 ° ali ko se polna iztegnitev zmanjša za več kot 30 °. Upogib je funkcionalno bolj pomemben od iztega. Pri vsakodnevnih dejavnostih zadostuje obseg gibljivosti 30 °–130 °. Zmanjšanje upogiba in rotaci‑ je v komolcu pomembno ohromi dnev‑ ne dejavnosti, kot so npr. natančna ročna opravila, stik roke z obrazom in osebna nega. Izguba iztega komolca je pogosto zelo neprijetna, saj onemogoča intimno nego. Izguba polne supinacije je hujša od primankljaja pronacije, ki jo lahko nado‑ mesti gibljivost v ramenskem sklepu. 3.  Patogeneza kontrakture Vzroki za otrdelost komolca so raz‑ lični. V do 20 % se pojavi kot zaplet po poškodbi (2), predvsem po izpahu in zlomu, ter tudi po poškodbi glave ozi‑ roma hrbtenjače (3), pri obsežnih opek‑ linah (4) in po operaciji komolca (5). Sočasna poškodba glave in komolca povzroči razvoj heterotopnih zakoste‑ nelosti (osifikacij) pri 80 % bolnikov (6). Pomembni vzroki za kontrakturo so tudi artroza, sistemske vnetne bolezni, kon‑ genitalne malformacije, bolezni sinoviaj‑ ske ovojnice, kit in mišic ter dolgotrajna imobilizacija. Razlogi za zmanjšano gibljivost ko‑ molca so lahko znotrajsklepni ali intrin‑ zični, zunajsklepni ali ekstrinzični in kombinirani. Znotrajsklepni razlogi vključujejo izliv, osteofite, prosta te‑ lesa, tujke, zarastline, nekongruentno oblikovane sklepne površine in vnetne granulome pri revmatičnih boleznih. Zdravljenje zmanjšane gibljivosti komolca 291 Strokovni članek Slika 1: Proksimalna radioulnarna sinostoza s fiksno kontrakturo pronacije in supinacije ter omejenim upogibom in iztegom po poškodbi. Najpogosteje je intrinzična kontraktu‑ ra posledica nastanka adhezij znotraj sklepa, izgube ali odluščenja hrustanca z neožiljenih delcev po kominutivnem zlomu in deformacije sklepa zaradi po‑ škodbe. Med zunajsklepne vzroke prištevamo ektopične osifikacije, utesnitve in zatika‑ nja zaradi nepravilno zaraščenih zlomov, psevdoartroze, kongenitalne deformaci‑ je, kontrakture mehkih tkiv in kontrak‑ ture zaradi boleče utesnitve živcev, pred‑ vsem ulnarnega živca. Kontrakture stranskih vezi in kapsule lahko patofiziolško razložimo s pospe‑ šenim nastajanjem miofibroblastov v predelu sklepa (7,8), brazgotinjenjem in fibrozo sklepne kapsule. Histološko se zakrčeno tkivo razlikuje od normal‑ nega (9). Kontrakture stranskih vezi so klinično pogoste, ker lahko po poškod‑ bi okostenijo, lahko pa nastanejo tudi pri pretiranem pasivnem razgibavanju komolca ali zaradi daljše imobilizacije sklepa v skrčenem položaju (5,10). Heterotopna osifikacija je patološka tvorba. Nastajajo lističi kostnega tkiva znotraj mehkih tkiv na mestih, kjer ko‑ stnina običajno ni prisotna. Nedavno so ugotovili, da po poškodbi glave perifer‑ ni živci izločajo citokine, ki stimulirajo nastanek nove kosti, najpogosteje v mi‑ šicah, kar razloži pogost pojav heteroto‑ pnih zakostenitev v okolici komolca (11). 4.  Diagnosticiranje Klinični pregled je poleg anamne‑ ze vzroka za otrdelost komolca osnova za odločitev o kirurškem oz. konzer‑ vativnem zdravljenju. Pregled zajema tudi sosednje sklepe, vratno hrbteni‑ co in nevrološki status zgornjega uda. Še posebej smo pozorni na morebitno utesnitev ulnarnega živca. Izmerimo pasivni in aktivni obseg gibljivosti in preverimo stabilnost sklepa. Čvrste in neboleče skrajne lege nam že pri pre‑ gledu nakazujejo kostno oviro (Slika 1), elastične skrajne lege obsega gibljivosti pa bolj nakazujejo mehkotkivni vzrok. Pomembno je oceniti tudi stanje kože pri sumu na sistemske bolezni. Poleg standardnih anteriornih, posteriornih in lateralnih rentgenskih posnetkov je glavna diagnostična preiskava računal‑ niška tomografija s tridimenzionalno rekonstruiranimi slikami (3D CT), ki se lahko računalniško nadgradi, da si na‑ tančno prikažemo mehanske ovire in simuliranje gibanja v sklepu. Po potre‑ bi lahko opravimo tudi magnetnoreso‑ nančno slikanje (MRI) sklepa, da oceni‑ mo mehkotkivne strukture. Pri sumu na 292 Zdrav vestn | maj – junij 2018 | letnik 87 nevrobiologija znotrajsklepna prosta telesa je obvezno opraviti še artrografijo. 4.1.  Klasifikacije Obstajajo različne klasifikacije otrde‑ losti komolca. Najpogosteje se uporablja klasifikacija po Kayu (Tabela 1), ki raz‑ vršča otrdelost po vzrokih. Obširnejša Mooreyeva klasifikacija pa temelji na anatomski umeščenosti in vzroku za otrdelost, ki je lahko znotrajsklepni, zu‑ najsklepni ali kombinirani (12). 5.  Zdravljenje Bolnikov z delno omejeno giblji‑ vostjo komolca je precej, a le pri nekate‑ rih je obseg gibljivosti zunaj funkcional‑ nega območja. Pri teh lahko zahtevno zdravljenje pomembno izboljša delova‑ nje sklepa. Odločitev za poseg je lažja, če so hkrati prisotne tudi bolečine oz. zna‑ ki utesnitve ulnarnega živca ali motorič‑ ne veje radialnega živca. Ker se omejena gibljivost komolca po poškodbi popra‑ vlja do enega leta po poškodbi, je v takih primerih z operacijo smiselno nekoliko počakati (7,13‑15). Daljše čakanje pa us‑ pešnost posega bistveno zmanjša (12). 6.  Konzervativno zdravljenje Komolčne opornice se kot samos‑ tojni pripomoček zdravljenja otrdelosti lahko uporabljajo pri rehabilitaciji po operaciji, oz. kadar ni razloga za kon‑ trakturo v kosteh (13). Dodatna upora‑ ba opornic po kirurškem posegu lahko poveča gibljivost, izmerjeno pred pose‑ gom, za več kot 45 °, brez operacije pa se obseg gibljivosti samo z uporabo opor‑ nic lahko poveča do praviloma največ 30–40 ° (10). Razlikujemo med statičnimi in di‑ namičnimi opornicami. Pri statičnih postopno povečujemo dovoljeni obseg gibljivosti, dinamične opornice pa zakr‑ čena tkiva neprenehoma nežno razteza‑ jo. Oba tipa opornic sta enako učinkovi‑ ta, ker obseg gibljivosti lahko povečata za 30–40 ° (10). Fizioterapija z inten‑ zivnim pasivnim raztezanjem ni pripo‑ ročljiva, saj povzroča vnetje kapsule in včasih celo zakostenitve stranskih vezi, kar zmanjša obseg gibljivosti. Pri kon‑ zervativnem zdravljenju je pomembno dobro sodelovanje med fiziatrom in ki‑ rurgom. 7.  Kirurško zdravljenje Zaradi bližine številnih žil in živcev je poseg na komolčnem sklepu vselej tehnično zahteven. Topografija povr‑ šine komolčnega sklepa je razgibana, zato lahko že minimalna kostna spre‑ memba povzroči pomembno omejitev gibljivost. Pred posegom je pomembno analizirati, ali gre zgolj za mehkotkivne ali tudi za kostne ovire. Pri slednjih je potrebna natančna morfološka analiza zatikanja, da se določi umestitev in na‑ črtuje kirurški pristop, ki mora omogo‑ čiti preglednost področja, kjer se nahaja vzrok za omejeno gibljivost (Slika 2). Kadar imamo znake in simptome dra‑ ženja ulnarnega živca oz. je bil upogib pred operacijo manj kot 100 °, je med operacijo potrebno sprostiti tudi ži‑ vec, sicer lahko v 15 % pride do njegove okvare zaradi akutnega vkleščenja v tu‑ nelu komolca (16). Tabela 1: Klasifikacija otrdelosti komolca po Kayu glede na vzrok za omejeno gibljivost. tip 1 kontraktura mehkih tkiv tip 2 kontraktura mehkih tkiv z zakostenitvami tip 3 sklepni zlom brez premika s kontrakturo mehkih tkiv tip 4 sklepni zlom s premikom in kontrakturo mehkih tkiv tip 5 zakostenitev po poškodbi Zdravljenje zmanjšane gibljivosti komolca 293 Strokovni članek Slika 2: Načrt pred operacijo. Računalniška analiza topografije otrdelega komolca. Po simulaciji upogiba in iztega so označena področja s kostnimi ovirami, ki omejujejo obseg gibov. A – sprednja in zadnja površina distalnega humerusa, z zeleno označene kostne ovire obsega giba. B – sprednja in zadnja površina proksimalne ulne, z vijolično označene kostne ovire obsega giba. C – stanje po virtualni odstranitvi kostnih ovir gibanja. 7.1.  Artroskopsko zdravljenje Artroskopska operacija komolca lah‑ ko v veliko primerih razreši kontrakturo komolca. Prednosti so v majhni inva‑ zivnosti posega, minimalni izgubi krvi, manjši bolečini po posegu in hitrejši re‑ habilitaciji. Poseg je tehnično zahteven, glavna nevarnost pa so poškodbe živcev, ki so pogostejše kot pri odprti tehniki. Največja pomanjkljivost artroskopskega pristopa je omejen dostop do zunajskle‑ pnih struktur. Indikacije za artroskop‑ sko operacijo komolca so znotrajsklepni ali t. i. kapsularni vzroki za otrdelost. Heterotopične zakostenitve, kontrakture z zunaj sklepnimi zarastlinami, omejena pronacija in supinacija ter huda artro‑ za sklepa pa so kontraindikacije za ar‑ troskopski poseg. Učinkovitost tovrstnega kirur‑ škega zdravljenja je dokazano velika. Pederzini (17) je preučil veliko kohortno skupino in izmeril za 33 ° povečan ob‑ seg gibljivosti pri popoškodbeni in 13 ° pri obrabni otrdelosti komolca. Wu opi‑ suje v študiji 34 bolnikov s povprečnim izboljšanjem gibljivosti za 65,9 ° (18). Tudi druge študije poročajo o podobnih rezultatih s povprečnim izboljšanjem gibljivosti za 40 °. Večinoma se začetno pridobljena gibljivosti s časom ne pos‑ labša (19), večji obseg gibljivosti pa pri‑ dobimo pri bolnikih s slabšo gibljivostjo pred operacijo (20). V naši ustanovi opravimo letno okoli 10 artroskopskih posegov na komolcu. 7.2.  Odprto kirurško zdravljenje Odprtemu kirurškemu zdravljenju je pogosto pridružen dodatni poseg, kot je sprostitev ali prestavitev utesnje‑ 294 Zdrav vestn | maj – junij 2018 | letnik 87 nevrobiologija Slika 3: Univerzalni posteriorni pristop omogoča dostop na 270 ° obsega komolca. nega ulnarnega živca, interpozicijska artroplastika ali prenos mišice ancone‑ us. Najpomembnejša je sprostitev in odstranitev sprednje ter zadnje sklepne kapsule, tenotomija mišice brachialis ozi‑ roma njena sprostitev iz distalne tretjine humerusa, odstanitev vseh osteofitov in v nekaterih pri slabo zaraščenih zlomih pa znotraj‑ ali zunajsklepna osteotomija ter odstranitev delcev kosti za izboljša‑ nje kongruentnosti sklepa. Kadar je ob‑ seg upogiba v komolcu manj kot 100 °, je potrebno sprostiti zadnji snop medialne stranske vezi (16), ki je glavni stabiliza‑ tor pri upogibu in se v iztegu postopno skrči. Nahaja se v dnu komolčnega kana‑ la pod ulnarnim živcem, ki ga je v tem primeru potrebno sprostiti. Pri posegih za pridobitev upogiba je pomembna tudi sprostitev tricepsa iz distalnega dela hu‑ merusa. Glede na tip in umeščenost spre‑ memb uporabljamo različne kirurške pristope. Za stabilnost komolca je ključ‑ no, da ohranimo lateralno stransko vez in sprednji snop medialne stranske vezi. Najboljši prikaz omogoča univerzalni posteriorni pristop, saj omogoča dostop do medialne in lateralne strani komolca (Slika 3). Lateralni in medialni pristop se uporabljata, ko so spremembe zgolj na lateralni oz. medialni strani. Medialni pristop je najpriročnejši za posege na processusu coronoideusu. Sprednji ali Henryjev pristop uporabljamo redko, večinoma, kadar je treba sprostiti tudi radialni živec ali njegove veje, ter pri spremembah v proksimalnem radiou‑ lnarnem sklepu. K operaciji v področju glavice radiusa pristopimo po lateralni strani v Kocherjevem intervalu med mi‑ šicama anconeus in extensor carpi ulna‑ ris. Pristop omogoča izvedbo prenosa mišice anconeus (Slika 4) ali zamenjavo glavice radiusa z umetno. Pri odločanju o pristopu je vselej potrebno upošteva‑ ti morebitne brazgotine posegov pred tem. Odprta kirurgija je zelo uspešna pri odstranitvi zunajsklepnih zakosteni‑ tev (10,21), ki se po operaciji redko po‑ novijo. Najpogostejši odprti kirurški poseg za razrešitev omejene gibljivosti komolca je lateralni pristop na sklep z ohranitvijo lateralnih stranskih vezi ter sprostitvijo sprednje in zadnje sklepne kapsule, ime‑ novan column procedure (22,23). Pristop razvijemo na sprednji strani med hu‑ merusom in dolgo iztegovalko zapestja do sklepne kapsule, kjer se distalno na‑ daljuje med kratko in dolgo iztegovalko zapestja. Posteriorno pa poteka med la‑ teralno glavo tricepsa in humerusom in nadaljuje distalno pred anconeusom. Glavico radiusa pri hudi poškodbi, deformaciji ali radiohumeralni artro‑ zi lahko zamenjamo z umetno (24). Če je komolec brez odstranjene glavice stabilen, lahko okvaro biološko zapol‑ nimo tudi z mišico anconeus (Slika 4). Nadomestitev glavice radiusa s protezo je smiselna le pri nestabilnem komolcu s pomembno okvaro prednjega snopa medialne stranske vezi z valgusno nesta‑ bilnostjo. Odprti kirurški posegi so zelo us‑ pešni. Večina študij navaja veliko iz‑ boljšanje v obsegu gibljivosti in funk‑ Zdravljenje zmanjšane gibljivosti komolca 295 Strokovni članek Slika 4: Prepariranje mišice anconeus in prestavitev v radiokapitelni kompartment. ciji sklepa. Pridobitev gibljivosti znaša 20 °–90 ° (25‑27). Dodatni posegi giblji‑ vost še povečajo (26). Potrebno je pouda‑ riti, da je pri zelo omejeni gibljivosti sko‑ raj nemogoče le z eno operacijo povrniti celoten primanjkljaj. Pri hudi otrdelosti je vselej potrebnih več sprostitvenih po‑ segov, uspešnost posegov pa je dolgotraj‑ na (27,28). Pri otrdelosti po poškodbi je uspeh zdravljenja boljši, če operiramo v letu po poškodbi in ne kasneje (14). Zunanji fiksator uporabljamo v red‑ kih primerih. Pomemben je pri posegih, ko ob sprostitvi kontraktur hkrati rekon‑ struiramo stranske vezi. Omogoča izva‑ janje vaj za gibljivost po operaciji brez obremenjevanja rekonstruiranih vezi ali kosti. Pomembno vlogo ima tudi po kirurški sprotitvi kontraktur, ko je za‑ želeno raztegovanje, in pri bolnikih po interpozicijski artroplastiki, da se omo‑ goči gibljivost, medtem ko se vezi še ce‑ lijo (29). V naši ustanovi opravimo letno 10–20 odprtih artroliz. 7.3.  Zapleti Najpogostejši zaplet pri kirurškem zdravljenju zmanjšane gibljivosti je po‑ novitev. Morrey je ugotovil, da se le‑te ponovijo pri 26 % bolnikov. Pri teh je bila potrebna dodatna artroliza (12). Podobni delež navajajo tudi druge štu‑ dije (15,18). Poškodbe živcev so red‑ ke. Pomembno je upoštevati, da se po razrešitvi kontraktur ulnarni živec pri upogibu lahko vklešči v ulnarnem ka‑ nalu, sploh če je le‑ta obdan z ektopično kostjo, saj upogib zmanjša premer kana‑ la. Če je obseg upogiba v komolcu pred operacijo manj kot 90 °, je potrebno pri operaciji ulnarni živec najprej sprostiti ali celo prestaviti, preden se lotimo do‑ končne artrolize (30). Do 10 % bolnikov ima lahko po operaciji blago poškodo‑ van živec. Večinoma pa so simptomi le prehodni (31). 8.  Zaključek Otrdelost komolca po operaciji je po‑ gosta tudi po manjši poškodbi. Velik ob‑ seg gibljivosti komolčnega sklepa je nuj‑ no potreben pri izvajanju vsakodnevne dejavnosti. Izidi kirurškega zdravljenja so dobri in imajo malo zapletov. V pri‑ meru, ko ni mehanskih kostnih ovir, lah‑ ko zdravimo konzervativno. Operacija je potrebna, ko omejena gibljivost po‑ membno ovira običajne dnevne dejav‑ nosti bolnika. Pri hudi otrdelosti je pri‑ poročljivo najprej sprostiti ulnarni živec in nato nadaljevati sproščanje ostalih de‑ lov, da se izognemo kompresiji živca pri na novo pridobljeni skrčitvi. V Sloveniji izvajajo doslej opisane ki‑ rurške posege v terciarnih ustanovah or‑ topedi in travmatologi, ortopedi pa tudi v specializiranih ortopedskih centrih, kamor svetujemo napotiti bolnike za na‑ daljnjo obravnavo. 296 Zdrav vestn | maj – junij 2018 | letnik 87 nevrobiologija Literatura 1. regan WD, reilly CD. Distraction arthroplasty of the elbow. Hand Clin. 1993 nov;9(4):719–28. 2. Schrumpf Ma, lyman S, Do H, Schreiber jj, gay DM, Marx r et al. incidence of postoperative elbow contra- cture release in new York State. j Hand Surg am. 2013 Sep;38(9):1746–52.e1. 3. tu tH, Wu jC, Huang WC, guo WY, Wu Cl, Shih YH et al. Heterotopic ossification after cervical total disc rep- lacement: determination by Ct and effects on clinical outcomes. j neurosurg Spine. 2011 apr;14(4):457–65. 4. Medina a, tredget ee. Strategies to increase flap survival in nasal reconstruction in patients with deep pan- facial burns. j burn Care res. 2013 jan-Feb;34(1):e42–7. 5. bauer aS, lawson bk, bliss rl, Dyer gS. risk factors for posttraumatic heterotopic ossification of the elbow: case-control study. j Hand Surg am. 2012 jul;37(7):1422–9.e1. 6. evans Pj, nandi S, Maschke S, Hoyen Ha, lawton jn. Prevention and treatment of elbow stiffness. j Hand Surg am. 2009 apr;34(4):769–78. 7. Hildebrand ka, Sutherland C, Zhang M. rabbit knee model of post-traumatic joint contractures: the long- -term natural history of motion loss and myofibroblasts. j orthop res. 2004 Mar;22(2):313–20. 8. Hildebrand ka. Posttraumatic elbow joint contractures: defining pathologic capsular mechanisms and po- tential future treatment paradigms. j Hand Surg am. 2013 nov;38(11):2227–33. 9. Mattyasovszky Sg, Hofmann a, brochhausen C, ritz U, kuhn S, Wollstädter j et al. the effect of the pro- -inflammatory cytokine tumor necrosis factor-alpha on human joint capsule myofibroblasts. arthritis res ther. 2010;12(1):r4. 10. lindenhovius al, jupiter jb. the posttraumatic stiff elbow: a review of the literature. j Hand Surg am. 2007 Dec;32(10):1605–23. 11. kraft Ct, agarwal S, ranganathan k, Wong vW, loder S, li j et al. trauma-induced heterotopic bone forma- tion and the role of the immune system: a review. j trauma acute Care Surg. 2016 jan;80(1):156–65. 12. Morrey bF. Post-traumatic contracture of the elbow. operative treatment, including distraction arthrop- lasty. j bone joint Surg am. 1990 apr;72(4):601–18. 13. Marinelli a, bettelli g, guerra e, nigrisoli M, rotini r. Mobilization brace in post-traumatic elbow stiffness. Musculoskelet Surg. 2010 May;94(S1 Suppl 1):S37–45. 14. ling Sk, lui tH, Faan YS, lui PW, ngai Wk. Post-traumatic elbow rotational stiffness. Shoulder elbow. 2014 apr;6(2):119–23. 15. Myden C, Hildebrand k. elbow joint contracture after traumatic injury. j Shoulder elbow Surg. 2011 jan;20(1):39–44. 16. Williams bg, Sotereanos Dg, baratz Me, jarrett CD, venouziou ai, Miller MC. the contracted elbow: is ulnar nerve release necessary? j Shoulder elbow Surg. 2012 Dec;21(12):1632–6. 17. Pederzini la, bain gi, Safran Mr, editors. elbow arthroscopy. berlin: Springer; 2013. pp. 43–56. 18. Wu X, Wang H, Meng C, Yang S, Duan D, Xu W et al. outcomes of arthroscopic arthrolysis for the post-trau- matic elbow stiffness. knee Surg Sports traumatol arthrosc. 2015 Sep;23(9):2715–20. 19. kim Sj, Shin Sj. arthroscopic treatment for limitation of motion of the elbow. Clin orthop relat res. 2000 jun;375:140–8. 20. ball CM, Meunier M, galatz lM, Calfee r, Yamaguchi k. arthroscopic treatment of post-traumatic elbow contracture. j Shoulder elbow Surg. 2002 nov-Dec;11(6):624–9. 21. koh kH, lim tk, lee Hi, Park Mj. Surgical treatment of elbow stiffness caused by post-traumatic heterotopic ossification. j Shoulder elbow Surg. 2013 aug;22(8):1128–34. 22. gundlach U, eygendaal D. Surgical treatment of posttraumatic stiffness of the elbow: 2-year outcome in 21 patients after a column procedure. acta orthop. 2008 Feb;79(1):74–7. 23. Mansat P, Morrey bF. the column procedure: a limited lateral approach for extrinsic contracture of the el- bow. j bone joint Surg am. 1998 nov;80(11):1603–15. 24. Yu SY, Yan HD, ruan Hj, Wang W, Fan CY. Comparative study of radial head resection and prosthetic repla- cement in surgical release of stiff elbows. int orthop. 2015 jan;39(1):73–9. 25. Yang M, Zhang DY, Fu Zg, Chen jH, Wang tb, lu H et al. [open arthrolysis for elbow stiffness: a report of 17 cases]. beijing Da Xue Xue bao Yi Xue ban. 2012 Dec;44(6):870–3. 26. ring D, adey l, Zurakowski D, jupiter jb. elbow capsulectomy for posttraumatic elbow stiffness. j Hand Surg am. 2006 oct;31(8):1264–71. 27. rhee Yg, Cho nS, lim Ct, Yi jW. Debridement arthroplasty for post-traumatic stiff elbow: intraoperative factors affecting the clinical results of surgical treatment. Clin orthop Surg. 2009 Mar;1(1):27–33. 28. Sharma S, rymaszewski la. open arthrolysis for post-traumatic stiffness of the elbow: results are durable over the medium term. j bone joint Surg br. 2007 jun;89(6):778–81. 29. Cheng Sl, Morrey bF. treatment of the mobile, painful arthritic elbow by distraction interposition arthrop- lasty. j bone joint Surg br. 2000 Mar;82(2):233–8. 30. Park Mj, kim Hg, lee jY. Surgical treatment of post-traumatic stiffness of the elbow. j bone joint Surg br. 2004 nov;86(8):1158–62. 31. aldridge jM 3rd, atkins ta, gunneson ee, Urbaniak jr. anterior release of the elbow for extension loss. j bone joint Surg am. 2004 Sep;86-a(9):1955–60.