ObzorZdrN 1996; 30: 137-40 137 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z REVMATSKIM OBOLENJI NURSING CARE OP PATIENTS WITH RHEUMATIC DISORDERS Darinka Čarni-Dobovišek UDK/UDC 616-002.77-083 DESKRIPTOR!!: revmatske bolezn--nega Izvleček - V prvem de/u članka so navedene razvrstttev revmatičnih bolezni in njihove glavne klinične značilnosti. Predstavljeno je tudi zdravljenee revmatičnih bolezni. Obravnavane so Jamakološke in druge značilnosii zdravljenja. V drugem de/u so navedeni splošni ukrepi, kot so edukacija bolnika in njegovih svojcev, zdravstvena nega bolnika s posebnim poudarkom na njegovi okolici in na rednem jemanju predpisanih zdravil. Omenjeni so še psihološki vidiki in stiske, s katerimi se srečuje kronični revmatik. Vsi diagnosiični in terapevtski ukrepi, ki so navedeni v prispevku, pomagaoo revmatičnim bolnikom in jim ne le podaljšujejo, temveč predvsem izboljšujejo kvaliteto življenja. Revmatične bolezni so številne, etiologija nekaterih je znana, večine pa ne. Običajno so kroničn,, nekatere pogoste, druge redke, včasih potekaoo blago, drugič neposredno ogrožaoo življene,, zlasti če so prizadeii življenjsko pomembii organ.. Včasih se spontano umirijo, sicer pa obdobjem umiritve pravloma sledijo zagoni bolezni in obratno. Bolezni lahko prehaaajo iz ene v drugo, se kombinirajo, včasih potekaoo neznačilno in otežkočajo diagnozo. Poleg skeleta je možna prizadetost številnih drugih sistemov in notraniih organov. Zaradi tega ee nujna multi-disciplinarna diagnostična in terapevtska obdelav.. Znano je, da so revmatične bolezni v širšem smislu na četrtem mestu po številu obiskov v splošni ambulanti, po abseniizmu pa na prvem mestu. Po podatkih je čakalna doba za pregled pri specialistu v remato-loški ambulanii tri ali več mesecev. Vrste revmatičnih bolezni 1. Vnetne (prizadeii sklepi - sinovitis, hrbtenica -spondilitis) a) revmatoidni artritis (RA) - na začetku prizadeii mali sklep,, nato še velik,, simetričn,, postopo- DESCRIPTOR:: rheumaiic diseases-nursing Abstract - In the first part oj the article the classiJication oj rheumaiic diseases, their characteristics and main characteristics oj clinical signs and symptoms are given. The therapeutic approaches are presented as well. The pharmacological and other therapeutic procedures are included and discussed. In the second part the general measures such as patient's and his relatives' education, the patient care with special stress on patient's environment and regular medicaiion are mentioned. The article is dealing with the aspects oj patient's psychological state as welt. With alt this measures we are helping the rheumatic patient and trying to improve not only his lije expectancy but also the quality oj his lije. ma se deformirajo in vodijo v invalidnost (v 14%) b) juvenilni kronični artritis (otroci do 16 let) c) serološko negaiivni spondilartritisi: - ankilozirajoči spondilitis (SPA) - prizadeaa zlasti hrbetnica, ki postopno okosteneva in sakroiliakalni sklepi (SIS), od drugih sklepov najpogosteje kolki - psoriatični artritis (psoriaza + artritis, mali sklep,, običajno asimetrično, lahko tudi hrbtenica in SIS) - Reiterjeva bolezen (artritis, konjunktivitis, uretritis) - enteropatski spondilartritisi (pri Crohnovi bolezn,, ulceroznem kolitisu...) 2. Degenerativne bolezni sklepov in hrbtenice: a) artroze (veliki nosilni sklepi ali distalni interfa-langealni sklepi (DIF) na rokah) b) spondilartroze - hrbtenica 3. Zunajsklepni revmatizem: a) sindrom fibrozitisa ali fibromialgije b) tendinisi,i, burzitisi c) entezitisi itn... Darinka Čarni-Dobovišek, višja medicinska sestra, Klinični center Ljubljana, OE Interna klinika, Bolnica dr. Petra Držaja, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana 138 ObzorZdrN1996;30 4. S kristaii povzročeni artritisi: a) protin (odlaganee uratnih kristalov v sklep -nastane zaradi encimskih motenj ali sekundano ob drugih boleznih (ledvice, luskavica, hematološke bolezn)) b) bolezen odlaganaa Ca pirofosfat dihidraaa c) bolezni odlaganaa bazičneaa Ca fosfata 5. Revmatična polimialgija (bolečine v proksimalnih mišicah, pospešena SR in/ali gigantocelični (tem-poralni) arteritis (klinično spremenjena arterija temporalis, pospešena SR, lahko sistemski znaki) 6. lnfekcijski artritisi (pri oslabeiih bolnikih, vnos mikroorganizmov v sklep, bakterijski, tuberkulozni, glivičn,, virusn)) 7. Lymska borelioza 8. Artritisi pri drugih boleznih: sarkoidoza, endokr--nološke bolezn,, novotvorbe itn... 9. Sistemske vezivnotkivne bolezni (SBVT) - večinoma še nepojasnjeni vzroki vodijo do nepravilnosti v delovanuu imunskeaa sistema, ki lahko privedejo do avtoimunosti, to je napada na lasten organizem. In prav ta avtoimunost je podlaga nekaterim težjim revmatičnim boleznim, pri katerih so prizadeti življenjsko pomembii organ.. Sem spadajo: a) sistemski lupus eritematosus (SLE) - prototip za SBVT, prizadeaa koža, sluznice, sklep,, srce, pliuča, serozne mrene, ledvice, periferni živci, CZS, prisotna so številna avtoprotitelesa v krvi (protijedrna - ANA, proti ekstraktibilnim jedrnim antigenom - ENA, proti dvovijačni dezo-ksiribonukleinski kislini - anti DNA, revmato-idni faktorii - RF itn...), znižani levkociti, znižani tromboci,i, hemolitična anemija) b) primarni in sekundarni Sjoegrenvv sindrom -spremenjene žleze z zunaniim izločaneem (suha usta, oči, prisotna avtoprotitelesa ANA ali ENA ali RF) c) sistemska skleroza (SS) - proksimalna prizadetost kože, prebavila, pljuča d) polimiozitis, dermatomiozitis (PM, DM - nemoč proksimalnih mišic) - povišana aktivnott mišičnih encimov, spremenjen EMG, značilna histološka slika mišice, kože e) prekrivajoči se sindromi in neopredeljene oblike sistemskih vezivno-tkivnih bolezni 10. Vaskulitični sindrom:: a) sistemski nekrozantni arteritisi - nodozni poliarteritis (koža, ledvice, perifeni živci, pljuča) - arteritisi pri RA, SBVT (predvsem koža) b) skupina z granulomato:o: - Churg-Straussov sindrom (ledvice, pljuča, koža) - Wegenerjeva granulomatoza (prizadet zgornji respiratorni trakt in ledvice, lahko tudi koža) c) vaskulitis malih žil Henoch-Schonleinova purpura (pikčasta, tipljiva purpura po okončinah, prizadeaa zgornja prebavila, ledvice) d) vaskulitis po zdravilih e) vaskulitis pri RA, SBVT f) vaskulitis pri krioglobulinemijah g) arteritss velikih žil: gigantocelični arteritis (temporalna aterija,, Takayasujev arteritss (veje aortnega loka), aortitis pri RA, ankilozirajo-čem spondilitisu Zdravljenje revmatičnih bolezni Revmatične bolezni v glavnem niso ozdravljive, vendar jih lahko z ustreznimi terapevtskimi postopki umirimo, upočasnimo njihovo napredovanje in preprečimo hujše okvare. Zdravljenje je včasih preprosto (na primer pri ar-trozi), drugič zapleteno (na primer pri SBVT.. Pri zahtevnem in zapletenem zdravljenju uporabljamo predvsem zdravil,, ki zavirajo preveč aktivni imunski sistem, kar velja zlasti za SBVT. Zaželeno je selekiivno zaviranje, torej delovanee le na določene faze imunskega odziva. Do zdaj znana in uporabljana imunomodulirajoča zdravlla so neselektivna. Pri zaviranju preveč aktivnega imunskega sistema ne vplivajo le na celice in njihove produkte, ki so odgovorni za bolezen, temveč tudi na druge. Odziv na zdravljenje je različen. Bolezen vpliva na bolnikovo življenje, odnose v družini, njegovo delo in delazmožnost. Načrtovanje tako diagnostičnega kot terapevtskega postopka mora biti prilagojeno posameznemu bolniku in njegovi bolezn,, zdravjjenee moramo pogosto spreminjati, predvsem na osnovi povratnih bolnikovih informacij o poteku bolezni in učinkovitosti zdravljenja. Cilji moderne revmatologije so čim zgodnejša diagnoza in zdravljenje, čimprejšnja aktivnott bolnika in vrnitev v delovno okolje. 1. Farmakološko zdravljenee - nesteroidni antirevmatiki (NSAR,, ki delujejo protibolečinsko, protivnetno in protivročinsko (predveem pri vnetnih revmatičnih boleznih) - temeljna zdravila: metorreksat, preparati zlata, antimalari,i, d-penicilamin, sulfasalazin (predvsem pri RA, psoriatičnem artritisu, pri nekaterih SBVT) - sistemski kortikosteroidi (predveem pri SBVT) - imunomodulirajoča zdravila (v glavnem neselektivna): ciklofosfamid, azatioprin, ciklospo-rin (predveem pri SBVT) - modern,, eksperimentalna zdravila, ki selektivno zavirajo imunska dogajanaa (anticttoki,i, monoklonska protitelesa) Čarni-Dobovišek D. Zdravstvena nega bolnika z revmatskimi obolenji 139 2. Fizikalna terapija 3. Zdravljenje v naravnih zdraviliščih 4. Kirurško-ortopedsko zdravljenje 5. Edukacija bolnikov in svojcev Splošni ukrepi - nasveti pri zdravstveni negi revmatološkega bolnika I. Zdravstvena vzgoja bolnikov in svojcev II. Nega bolnika - bolnikovo okolje in pravilno jemanje zdravil III. Skrb za duševno zdravje bolnika I. Edukacija bolnikov in svojcev Ko ugotovimo bolezen, je nujno, da bolnika previdno poučimo, kaj ga čaka. Ne smemo ga preveč prestrašiti, še manj pa mu dajati upanje, da bo ozdravel. Pomembno je, da bolniku vsi povemo enako -zdravnik, medicinska sestra, fizioterapevt, patronaž-na medicinska sestra. Z bolnikovim stanjem seznanimo tudi svojce in socialnega delavca na njegovem delovnem mestu, saj je velikokrat potrebna prekvalifikacija. Najtežja je edukacija pri fizičnih delavcih, saj pogosto svojega dela ne morejo več opravljati, za preusmeritev pa nimajo znanja ali možnosti. Ker bolezen pri posameznih bolnikih poteka različno, je najidealnejša individualna edukacija. Bolniku je treba razložiti, da privede bolezen samo pri manjšem odstotku obolelih do invalidnosti. Poudariti moramo, da s pravilnim zdravljenjem, fizioterapijo in nego zelo omilimo posledice in preprečimo deformacije. Negativno je, če bolnika izključimo iz produktivnega dela s predčasno upokojitvijo, ker se znajde v težkem socialnem in ekonomskem položaju in tako postane še manj aktiven. Čim prej mu moramo preskrbeti najprimernejše delovno mesto ali poklic ali omogočiti skrajšam delovni čas, če to neobhodno zahteva narava bolezni. Bolnike bodrimo, da ostanejo kljub bolezni telesna in splošno aktivni, saj je tudi od njihove aktivnosti odvisen potek bolezni, da se ne vdajo v usodo, da ne ležejo v posteljo in čakajo, da bi jim pomagali drugi in da kljub bolečinam, ki so stalne spremljevalke večine teh bolezni, čim več storijo sami zase. II. Zdravstvena nega bolnika - bolnikovo okolje in pravilno jemanje zdravil Revmatične bolezni so običajno kronične in progresivne, kar pogosto povzroča socialno-ekonomske probleme. Kronična bolezen spremlja bolnika vse življenje, sčasoma lahko postane odvisen od drugih. Često obolevajo mladi ljudje, kijih bolezen in spremljajoče tegobe zelo prizadenejo - zdravljenje v bolnišnici, stalne ambulantne kontrole, jemanje zdravil, začasna ali trajna nezmožnost za delo. Pomoč svojcev in patronažne medicinske sestre je nepogrešljiva, kajti ti bolniki se večinoma zdravijo ambulantno, hospitalizirani pa so samo pri poslabšanju bolezni ali zaradi zahtevnejših kontrolnih preiskav. Zdravstvena nega bolnika z revmatičnim obolenjem zahteva prilagojenost postopkov nege za vsakega bolnika posebej, predvsem zaradi oteklih in deformiranih sklepov, oslabelosti in ohlapnosti mišic ter omejene in boleče gibljivosti. lzvajanje zdravstvene nege in medicinsko-tehničnih posegov mora biti opravljeno tako, da bolniku ne povzročamo dodatnih bolečin. V bolnišnični oskrbi so tako mladi kot starejši bolniki, zato je nepogrešljivo poznavanje posebnosti posameznih obdobij življenja. Zavedati se moramo, da nas bolnik opazuje pri delu in se pri tem uči, kako bo posamezna opravila kasneje opravil samo Ob sprejemu bolnika v bolnišnico presodimo, v katero bolniško sobo ga bomo namestili. Zaželena je namestitev po starosti, nezaželen je stik z bolniki, kjer bolezen hitro napreduje. ldealno je, da ima bolnik z novo odkrito boleznijo bo sebi nekoga, ki je dobro sprejel svojo bolezen in seje z njo sprijaznil in bo del svojega optimizma delil naprej. Pozorni moramo biti, da bolnik z okužbo (na primer z respirator-nim infektom) ne leži poleg bolnika s sistemsko vezivnotkivno boleznijo. Znano je, da so ti bolniki zelo dovzetni za infekcije, posebno če prejemajo krotikosteroidno ali imunosupresivno terapijo. Bolniki so pogosto vezani na poteljo, bolezen jih tako prizadene, da so občasno nepokretni, zato je pomembno, kakšno ležišče imajo. Postelja naj bo ravna, s tridelno vzmetnico, z možnostjo menjave višine, dvigovanja vzglavja, da omogoča polsedeč položaj. Dostopna naj bo s treh strani. Ob postelji so nujni nočna omarica, trapez, jedilna miza in primerno visok stol ali invalidski voziček, v katerem lahko bolnik vsaj nekajkrat na dan sedi. Ob postelji naj bo montirana luč, ki jo lahko sam prižge ali ugasne ter zvonec. Soba naj bo prostorna in dovolj topla. Posteljno perilo naj bo iz bombaža, odeja lahka zaradi bolečih sklepov. Pri osebni higieni naj poudarim, da se ti bolniki zaradi same narave bolezni injemanja nekaterih zdravil zelo znojijo. Posebno pozornost posvetimo negi kože (dnevno kopanje), ustne votline in anogenital-nega predela. Umit in urejen bolnik se bo bolje počutil, lažje bo prenašal bolezen ter že s tem prispeval k izboljšanju bolezni. Nenehno mora biti prisotna skrb za funkcionalni položaj vnetih sklepov, da preprečimo nastanek kon-traktur in deformacij. Bolniku svetujemo aktivno sodelovanje pri razgibavanju in dihalnih vajah ob pomoči fizioterapevta ter vplivamo nanj, da bo vse, česar se je naučil v bolnišnici, izvajal tudi doma. Svetujemo čimveč gibanja in enostavna oblačila, ki jih lažje oblači in slači, ter primerno obutev. 140 ObzorZdrN1996;30 Prehrana bolnika naj bo bogata z beljakovinam,, minerali in vitamini. Ob prizadetosti čeljustnih sklepov pripravimo kašasto hrano. Paziti je potrebno na urejeno prebavo, ki se poslabša zaradi premalo gibanja, prav tako tudi na telesno težo. Prekomerna telesna teža je dodatno breme za sklepe. Poseben dietni režim, ki sicer ni več tako pomemben kot nekoč, je potreben pri bolnikih z uričnim artritisom. Pomembno je redno jemanje zdravil, zlasti tistih, s katerimi skušamo zaustaviti napredovanje bolezni (temeljna zdravila, kortikosteroidi). Bolniku je teba vzbuditi občutek, daje sam odgovoren za potek svoje bolezni in da mora aktivno sodelovati pri vseh oblikah zdravljenja. Od drugih medicinsko-tehničnih diagnostičnih in terapevtskih posegov sta najpogostejša artroskopija in aplikacija zdravila v sklep. III. Skrb za duševno zdravje bolnika Ko je bolnik prvič v bolnišnici in vidi nekatere bolnike z deformiranimi sklepi ali celo v invalidskem vozičku, si takoj postavi vprašanje, ali je to tudi njegova usoda. Takemu bolniku mora biti medicinska sestra v oporo, nuditi mu mora mnogo razumevanja in topline. Najbolje je, da ga seznani z optimističnimi sobolniki, ki so že dolga leta bolni, vendar seje bolezen umirila in nimajo tako hudih deformacij. Bolniki z dolgotrajnejšo boleznijo, ki se jim bolezen slabša, lahko postanejo brezvoljni in depresivni. Velikokrat potrebujejo pomoč psihiatra. Truditi se moramo, da zlasti tem bolnikom, ki so v stiski, pomagamo in jih skušamo prepričati, da se spijaznijo s svojo boleznijo, se naučijo z njo živeti in da v čim večji meri skrbijo zase, naredijo kaj koristnega in najdejo smisel življenja. Prizadevamo si torej, da bolnikom ne le podaljšujemo, pač pa predvsem izboljšujemo kvaliteto življenja. Literatura 1. Kos-Golja M. Revmatične bolezn.. Y: Kocijanččč A, Mrevlje F. Interna medicina. DZS, 1993. 2. Rozman B, Rupenovčč S. Sistemske vezivnotkivne bolezn:: Y: Kocijanččč A, Mrevlje F. Interna medicina. DZS, 1993. 3. Clinical Pharmacology of antirheumatic drugs. In: McCarthy DJ ed. Arthriiis and allied condition.. 11th ed. Lea & Febige,, 1989.