REVIJA ZA ZDRAVSTVENE VEDE Journal of Health Sciences Izdajatelj Publisher Univerza v Novem mestu Fakulteta za zdravstvene vede University of Novo mesto Faculty of Health Sciences Glavni in odgovorni urednik Editor-in-Chief Bojana Filej Uredniški odbor Editorial Board Laaksonen Camilla (Finska), Božena Gorzkowicz (Poljska), Vojko Kavcic (USA), Goran Kozina (Hrvaška), Nevenka Kregar Velikonja (Slovenija), Jasmina Starc (Slovenija), Vedrana Vejzovic (Švedska), Maria Flores Vizcaya - Moreno (Španija), Milica Vasiljevic Blagojevic (Srbija), Olga Riklikiene (Litva) Tehnicni urednik Technical Editor Bojan Nose Tajniška dela Secretary Brigita Jugovic Jezikovni pregled Slovene-Language Editor Marjeta Kmetic Jezikovni pregled angleških besedil English-Language Editor Tina Tomec Naslov uredništva Address of the Editorial Office JHS - Revija za zdravstvene vede, Na Loko 2, SI-8000 Novo mesto, Slovenija Spletna stran revije Website of the Journal http://www.jhs.si Elektronski naslov E-mail urednistvo@jhs.si, editorial.office@jhs.si Izdajanje revije sofinancira Javna agencija za raziskovalno dejavnost Republike Slovenije. The publication of the journal is co-financed by the Slovenian Research Agency. Naklada Circulation 150 Tisk Printed by Tiskarna Cicero Begunje, d.o.o. Revija za zdravstvene vede je uvršcena na seznam revij ARRS, ki niso vkljucene v mednarodne bibliografske baze podatkov, se pa upoštevajo pri kategorizaciji znanstvenih publikacij (BIBLIO-B). The Journal of Health Sciences is placed on list of ARRS journals that are not included in international bibliographic databases, but they are observed at categorization of scientific publications (BIBLIO-B). ISSN 2350-3610 Vol. 8 • No. 1 • 2021 VSEBINA CONTENTS Ana Polona Mivšek, PhD, Petra Petrocnik, MSc (UK), Metka Skubic, MSc, Sam Geuens, MSc, Lubica Banovcinova, PhD, Martina Baškova, PhD, Radka Wilhelmova, PhD 3 Women in Academia and the Burden of Successful ParentingŽenske v akademskem svetu in materinstvo Mag. Mihaela Kežman 22 Vkljucevanje starejših v izobraževanje in usposabljanje v vecgeneracijskem centru Involvement of the Elderly in Education and Training at the Intergenerational Centre Dr. Vesna Zupancic 37 Vpliv (integriranih) klinicnih poti na izide zdravstvene obravnave: sistematicen pregled literatureImpact of (Integrated) Clinical Pathways on Health Care Results: a Systematic Review of the Literature Mateja Šimec, dr. Karmen Erjavec 60 Vpliv integriranih klinicnih poti na komuniciranje v timu – z vodstvom in s pacienti: integrativni pregled literatureThe Impact of Integrated Clinical Pathways on Communication in the Team, with Management and with Patients: an Integrative Review of the Literature Dr. Monika Zadnikar, Danielle Jagodic 76 Povezanost telesne dejavnosti v srednjem obdobju življenja s tveganjem za demenco – pregled literatureRelationship between Physical Activity in Middle Age and Dementia Risk Dr. Friderika Kresal, dr. Mojca Amon 90 Promocija telesne dejavnosti v zdravstveni oskrbiPromoting Physical Activity in Preventive Healthcare Lucija Bogataj, Bernarda Djekic, Tina Gogova 105 Ocena spanja pri kriticno bolnih v enotah intenzivnega zdravljenjaAssessment of Sleep in Critically Ill Patients in the Intensive Care Unit Ana Polona Mivšek, PhD, Petra Petrocnik, MSc (UK), Metka Skubic, MSc, Sam Geuens, MSc, Lubica Banovcinova, PhD, Martina Baškova, PhD, Radka Wilhelmova, PhD Women in Academia and the Burden of Successful Parenting Received 25. 1. 2021 / Accepted 13. 5. 2021 Scientific article UDC 305-055.2:378 KEYWORDS: academic career, attachment, feminism, motherhood, women's role ABSTRACT -Responsive parenting is crucial for development of children's attachment style. Securely attached children, can build a more empathetic society in the future. Despite academic freedom, the nature of academic work is highly competitive. In Eastern European cultures, where the mentality still prevails that caring for children is mainly a task for women, this places great demands on women who also pursue an academic path. The aim of the study was to define their views on juggling the role of mother and academic career. A qualitative study was conducted to outline women's views and experiences of combining an academic career and motherhood. The data consisted of semi-structured interviews with 8 women working as academics at the University of Ljubljana (Slovenia) and 6 women at the University of Brno (Czech Republic), at different stages of academic careers, but all having children. All participants were assured anonymity. The study findings suggest that academic world in the studied countries is not parent friendly, so that women find themselves in a balancing act between the role as mothers and their roles and responsibilities as academics, resulting in a constant feeling of double guilt as they feel they are falling short at both ends. 1 Introduction Prejeto 25. 1. 2021 / Sprejeto 13. 5. 2021 Znanstveni clanek UDK 305–055.2:378 KLJUCNE BESEDE: akademska kariera, stili navezanosti, feminizem, materinstvo, vloga ženske v družbi. POVZETEK – Rahlocutno starševstvo je predpogoj za razvoj varne navezanosti pri otroku. Taki posamezniki bodo odrasli v empaticne odrasle. Kljub akademski svobodi je delo v visokošolskem okolju tekmovalno. V vzhodnoevropskih kulturah, kjer še vedno ženska prevzame vecji delež skrbi za gospodinjstvo in vzgojo otrok, so ženske z akademsko kariero postavljene v neenak položaj. V raziskavi smo želeli pridobiti uvid v percepcijo visokošolskih uciteljic in sodelavk z majhnimi otroki. Izvedena je bila kvalitativna študija o izkušnjah žensk, ki si ustvarjajo akademsko kariero, obenem pa vzgajajo majhne otroke. Izvedeni so bili polstrukturirani intervjuji z 8 ženskami, zaposlenimi na Univerzi v Ljubljani, ter 6 akademicarkami z Univerze Brno. Ženske so bile na razlicnih stopnjah karierne poti. Zagotovljena jim je bila popolna anonimnost. Akademski svet v državah, ki smo ju proucevali, ni družinam prijazen. Vse ženske, vkljucene v raziskavo, so spregovorile o vecnem »žongliranju« med vlogo matere in odgovornostmi, ki jih imajo kot akademicarke. Izražen je bil stalen obcutek krivde in stresa, da svojih nalog ne opravljajo dovolj dobro. O obcutkih neenakosti, ki jih te ženske izražajo, bi bilo potrebno javno spregovoriti. Parenting can be rewarding, but it can also be stressful in some aspects. It is of crucial importance that parents are sensitive to the child's needs, because only parents who are constantly response empathetic to the child can provide an environment for optimal psychological development. Successful attachment and parental responsiveness to the child are of great importance for the development of the child’s personality. This also affects his/her interaction style and relationships in adulthood. Therefore, devoted parenting is a principal key to the mental health of the next generation (Bowlby, 2010). However, it is sometimes challenging for mothers to remain calm and empathetic when other aspects of life stress them out too much. Women who are often professionally engaged, face the task of motherhood strategically – they plan the pregnancy carefully and can feel trapped by the new social role. Caring for the newborn can be stressful because of the repetitive and monotonous everyday activities, and these feelings can also create feelings of loss – loss of professional identity, previous lifestyle and autonomy. For a mother, there are two essential elements of the motherhood constellation that are constantly in play – permanent sense of responsibility and the need to establish unique relational bonds with her child (Bruschweiler - Stern, 2009). This new important life role of parenting can be seen as incompatible due to the constant heavy obligations for personal professional development in the field of academia. The aim of this article is therefore to parallel these phenomena and find out how women, who are developing an academic career perceive the transition to motherhood in relation to their work environment. The balance between being a good parent and a successful academic The transition to motherhood is described as a unique experience of each individual, affected by cultural context, personal background, as well as current life situation (Raynor and England, 2011). There are biological processes of conception, pregnancy, childbirth and lactation that allow mothers to transition to motherhood. Beyond biology, there are also psychological and behavioural changes that accompany the transition to parenthood (Quatraro and Grussu, 2020). Role conflict in mothers is often the result of competing demands on their time to care for children and perform other roles in their daily lives and can lead to stress and anxiety (Raynor and England, 2011). Being a ‘good enough parent’ requires patience, commitment, flexibility, resilience and the ability to respond not only to the physical needs of the baby, but also to the developmental needs of the infant and to the emotional, social, behavioural and cognitive needs of an infant and a teenager. Although men play a more active role in the family nowadays, the tasks of parenthood are still mainly the responsibility of women in Central-Eastern Europe. Although people are aware of the changes in society, there is still a traditional view of male/female role division in the family in the culture (Jug Došler and Skubic, 2012). The fact is that women can make choices about how they want to live their lives both personally and professionally, but these choices are at least partially constrained by societal and institutional expectations about what women should do in the best interest of their families and careers. Institutional expectations about what it means to be a good professor combine with gendered expectations about what it means to be a good mother and these two norms clash and influence the choices women make (Ward and Wolf-Wendel, 2012). Ana Polona Mivšek, PhD, et al.: Women in Academia and the Burden ... Mead (1962 as cited in Wortis, 2014) has long challenged the provincialism of studies of mother-child interaction. She emphasised that conscious care for the infant is cultural not biological. The assumption that the biological mother must be the primary responsible adult in the infant’s life is closely related to the theory that women have a maternal instinct : that women have bio-psychological predispositions to care for children (Bruschweiler - Stern, 2009). But they can freely devote themselves to children only if at the same time they do not feel deprived of other meaningful pursuits that are part of their identity (Gail, 1968 as cited in Wortis, 2014). For example, if a woman is torn between obligations to children and obligations to career development, she may feel crucified. Modern psychology, with its emphasis on individual advancement, personal achievement and egocentric individual development, discredits caring and sacrifice for others (Wortis, 2014). Transition to motherhood - a crucial and challenging task Epifanio et al. (2015) point to the transition to parenthood as a developmental crisis that affects not only new mothers but also new fathers. Thus, it can be said that the transition to parenthood, like all psychological crises, albeit developmental or accidental, brings a lot of uncertainties and opens the way for many misunderstandings and inaccurate attributions (Bruschweiler - Stern, 2009). Women who return to work after childbirth are confronted with a completely different self-image than before pregnancy. And this is so despite the fact that motherhood is considered by some authors to be an essential feature of women’s lives and one of the universal roles assigned to women. But they all agree that regardless of the changing roles of men and women in families in postmodern society, women are still the main caregivers (Raynor and England, 2011). Because of this tendency, women are faced with the artificial choice of devoting themselves to their working lives or to their babies, even though they often want both; possibly with good reason, as the importance of not having only one source of identity and existential value has often been emphasised (Isebaert, 2016). However, it is true that babies need their mothers in the first months of life and women are almost irreplaceable. The human baby is still very much part of the mother’s body, both physiologically and psychologically (Gerhardt, 2015), some even write about the fourth trimester of pregnancy to emphasise the importance of the mothering role during the postnatal period (Johnson, 2017). Because of the inherently stressful nature of new parenthood, it is of crucial importance for mothers to network with other adults. Therefore, returning to work can be beneficial for mothers in terms of regaining a social network. On a broader social level, Gerhardt (2015) believes that the real source of many parenting difficulties is the separation of work and home, public and private, which can lead to isolation for mothers. Therefore, socialising with colleagues can be seen as positive for young mothers, even in an academic work environment, provided the work environment is supportive and benevolent towards young parents. Unequal position of women in the academic world A review of the literature suggests that the increase in the amount of time a woman invests in education or career training in the case of an academic career takes its toll on the time available for child rearing. Due to misconceptions about fertility, many of those who intended to postpone having children inevitably end up unintentionally childless. A recent pan-European study found that given the challenge of combining having children with active and successful engagement in the labour market, late motherhood may be a way for women to delay the labour market costs of having children (Bratti et. al., 2017). One study presents evidence that possible negative effects of combining motherhood and career goals are related to policies and institutions in different countries, with a clear difference between countries without family-friendly policies and more traditional societies on the one hand, and smaller countries that actively promote gender equality on the other. On the contrary, those who choose to have children alongside an academic career often experience conflict between contradictory discourses – being a ‘successful academic’ and being a ‘good mother’. The consequences of this role conflict can be profound – for example feelings of guilt about not fulfilling one role properly – and often stem from a lack of time to perform both roles to either their own or externally imposed standards of excellence (Ward and Wolf-Wendel, 2012), which can lead to burnout, depression or anxiety. Evidence of this can be found, for example, in the fact that men in academia publish more than women with children under the age of ten, whereas women whose children are all 10 or older publish as often as men (Morgan et al., 2021). In Slovenia, the rate of female professors is still very low – 32% in 2017 (Adrinek and Ratej, 2019) and we have not come across the study of how many of Slovenian professors have children. Taking on two very responsible and time-consuming roles can be overwhelming. Juggling an intellectual careers and childcare has been linked to both burnout and depression in recent years (Mezu - Chukwu, 2017; Morgan, 2017; Nelson and Combe, 2017). Yet, it seems to be a natural decision for women to choose to have a child despite having a demanding career. In postmodern society, the idea of motherhood as a key element of a family has at least been affected by changing social norms and values. However, motherhood still seems to be seen as essential to building and maintaining a successful family life (Warner, 2008). The reason for this is the biologically inspired and culturally shaped perception of mothers as healers, caregivers and nurturing individuals. Social attributes tied to nature (especially in the context of reproduction) appear to be constant and unchanging. It has been argued that the discussion of working mothers is merely politically structured and can be seen mainly as a feminist sociological issue. However, when it comes to the context of family and children, it also has clear psychological implications; not only for the individual parent and child, but also in terms of building healthy family relationships that have implications for the future development of society as a whole (securely attached children, develop better relationships in adulthood). There Ana Polona Mivšek, PhD, et al.: Women in Academia and the Burden ... fore, as a key element of primary socialisation in a family, child rearing can be considered an important task from both a micro and macro perspective. However, a sense of professional achievement is also crucial to a woman’s self-image and self-fulfilment. There is more to an academic career than tenure-line advancement and there is more to parenthood than caring for children – career and parenthood are lifelong propositions (Ward and Wolf - Wendel, 2012) and existential sources of happiness. Central-East Europe context (using Slovenia, Czech Republic and Slovakia as examples) We have decided to study the Central-East European context because they have a strict renewal process of academic titles (every five years) with high academic standards that Western countries usually do not have (for example the UK). The similarity of the countries studied is also the relatively same length of independence status. The employment rate of Slovenian women is around 61% (Eurostat, 2013), in Czech Republic about 65.6% (72% for women with tertiary education) (CSÚ, 2019). In the population of women with children under 6 years of age, the female employment rate is significantly lower, at 42.6%. Parenting is the most important factor affecting women's employment. To support a family with only one salary would be financially almost impossible, because of low socio-economic status (Inštitut RS za socialno varstvo, 2015). Of the women who stay employed even if they have children, 84.8% have one child, 89.1% have two children and 79.3% of women have three or more children. This proportion is high compared to Western countries – in Western EU countries, on average, only 54.7% of women with three or more children stay in work (Statistical Agency, 2011). Based on these facts, it could be argued that the influence of a patriarchal family, which was a strong feature of the traditional family, has waned and that women have equal opportunities to work outside the private sphere. But women still do most of the housework, especially the work related to caregiving (Humer and Kuhar, 2010), including the care of the children, in addition to paid work. Despite the possibility of paternity leave (paid or unpaid) that men have, 20% of men do not even use the fully paid 15 days after the birth of the child. Only 1 in 6 Slovenian men use the additional 75 unpaid days of parental leave to which they are entitled (Zalaznik, 2013). Only about 2% of men take advantage of parental leave in the Czech Republic. And a similar proportion in Slovakia as well. Women in Slovenia have 105 days of maternity leave (28 days before and the rest after birth). During this time, the substitute for salary is 100%. After that, parents can use 260 days of parental leave to take care of the baby (this period is paid but does not fully replace the salary) – these days can be shared between the mother and the father (Frigelj and Kožar, 2021), but only 7% of Slovenian men used this option in 2012. Also, when children are sick, women are the parent who stays at home to take care of them in 79.8% of cases (Zalaznik, 2013). The maternal employment of mothers in Slovakia in the first three years of the child's life lags significantly behind EU and OECD countries, which has a negative impact on the financial well-being of families, write Hidas and Horváthová (2018). In Czech Republic maternity leave is 28 weeks and is compensated at 70% of the original wage and the three-year parental leave in Czech Republic is one of the longest in Europe. Only 1% of Czech men use parental leave (Bicáková and Kalíšková, 2015). The situation is similar in Slovakia. After the child’s first year, a large proportion of women with higher education and scientific ambitions return to work, since a long interruption in professional development can lead to disadvantages in creating an academic career (Gallardo, 2021). They can choose to enrol their children in kindergarten, where children are admitted when they are at least 11 months old. The price of kindergarten is calculated on the basis of family’s possession (MDDSZ, 2014). Fees are higher for children under 3 years of age, because the groups are smaller and care for these children is considered more demanding. Statistically, there is not enough space for all children in kindergartens nationally (Nakrst, 2014), so municipalities define specific criteria for admission (Zalaznik, 2015). Besides kindergarten, another option for childcare is private babysitting, however this possibility is not affordable for everyone. The third option is babysitting by relatives, usually grandparents. During the years of economic crisis, which brought many social challenges for young families, many Slovenians choose this type of childcare (Humer and Kuhar, 2010). Slovenian as well as Czech and Slovak women are well educated. The number of women with tertiary education is increasing. In Slovenia, 60% more women than man graduated from tertiary education from 2002-2010. However, if we look at the figures for postgraduate education (MSc and PhD level) in general, the proportion of men was higher (SURS, 2011). However, this may change in the future, as the proportion of women with postgraduate education in Slovenia is increasing, especially when looking at the younger generations (SURS, 2013). In 2011, there were approximately 40% female academics, if we look at the figures for the EU (Lukic, 2013). Women entering this field usually deal with social sciences, such as healthcare, sociology, languages, etc. (Kanjuo Mrcela, 2007); disciplines that enjoy a lower reputation than the natural sciences. The academic career is a very uncertain career path. Universities in Slovenia practice very strict quantitative requirements for all academic titles; this is called the habilitation process (Univerza v Ljubljani, 2020). Although the specific requirements for the title of Associate professor and professor are different, this process is the same in other Central-East European countries, such as Slovakia and Czech Republic. Climbing the ladder from the position of assistant to professor is precisely outlined and very demanding. Every member of the university must renew his academic title every five years (regardless of whether he holds the same title or applies for a higher position). The exception is the professorship; this title is for life, so it is highly coveted, but also very difficult to obtain. With each title, the requirements become higher; the individual must prove himself in the field of research, pedagogically and from the aspect of international recognition. Each aspect has quantitative criteria. Ana Polona Mivšek, PhD, et al.: Women in Academia and the Burden ... With each title, the requirements are higher; the individual must prove himself in the field of research, pedagogically, and from the aspect of international recognition. Each aspect has quantitative criteria. Despite the fact that the promotion processes are very transparent, there are still some inherent inequalities. Ule (2013a) writes of hidden discrimination against women that is very subtle - such as habilitation rules that are harder to achieve if you are female, or who is selected to be funded for the big research projects. Women rarely occupy strategic positions in the academic hierarchy. Ule (2013b) claims that women are underrepresented in terms of academic prestige and respect. In their study, 33.9% of female academics perceived gender discrimination and 26.3% of them felt disadvantaged due to family responsibilities. Given the inherent difficulties of achieving a successful academic career in Slovenia, Slovakia and Czech Republic, accompanied by the prospect that the system already makes success more difficult for women than for men and the fact that the decision to have children still seems to have more of a negative impact on the careers of female academics than on the careers of their male counterparts, this study aims to qualitatively capture the experiences of female academics in terms of combining their desire to have children and their success as academics. 2 Material and methods The authors were particularly interested in women’s views regarding motherhood in the academic world. Advantages and disadvantages of working in academia during pregnancy and up to five years postpartum were the main research objectives. A qualitative study was designed using semi-structured in-depth interviews that were transcribed verbatim. Participants were invited via an internal call (mail to working women with children). Inclusion criteria were: full time university employment, with children up to 5 years old, at least one experience of pregnancy and childbirth. Women working as academics at the University of Ljubljana, Slovenia (n=8) and Czech Republic (n=6) who met the criteria, were invited for the interviews. We wanted to include only women who were motivated to participate in our study. The voluntary nature of participation was emphasised and we assured participants of confidentiality. We conducted the in-depth interviews with respondents aged 30 to 45 years, with 1 (n=7) or 2 children (n=7), who were active in different areas of academic careers; employed full-time as academics (from assistants n=7, assistant professors n=6 to professors n=1). One of them was single, the others were in a committed relationship. Data were collected from June to September 2016. Participants were asked a series of open-ended questions derived from the literature review. They included demographic data, participants’ self-evaluation of academic success and their aspect of the advantages and disadvantages of academic work on their family life (especially after having children). The length of the interviews varied from 20 to 60 minutes. Field notes were taken during the interview and the interviews were recorded. Transcriptions were then made and the transcripts were reviewed by a second person. The identities of the respondents were coded. We identified relevant themes, codes and common patterns from the transcripts. The answers were generalised through the analysis process using the hermeneutic approach. We used the hermeneutics because it emphasizes a detailed examination of the text and therefore presents a deeper understanding of the object under study (Silverman, 2017). 3 Results and discussion The two main themes (categories) that emerged from the participants’ answers were: a) schedule and b) commitment to work versus commitment to children. The subthemes (codes) are discussed below. Schedule – freedom is a cage Faculty life is known for its autonomy; research work can be done anywhere and at almost any time (Ward and Wolf-Wendel, 2012). However, mothers may feel constant guilt resulting from not being available for their children at all times when they are at home. This duality of flexible working hours among the faculties was also emphasised by the participants. One of them (professor) said: A1: “There is a positive thing that you can plan your work on your own as only fixed arrangements are pedagogic obligations and meetings. Flexible organisation of time is great.” And another (assistant professor) added: A2: “It is great that you can organise your work and have the possibility to work from home when you do not have obligations at the faculty and you can spread your work during the day …” There are also many other positive aspects of academic life mentioned by participants who held assistantships at the time, such as: “possibility to make international contacts … go to conferences”, “have diverse work”, “possibilities for creativity” and “learn new things all the time”. But despite all these advantages, the work is still hard. Work in academia invades in the private sphere. This downside of flexible working was also outlined by the respondents. As some assistant professors pointed out: A3: “…the bad thing of this freedom is that you are actually at work in your mind all the time. And you are ruminating on the projects and problems from work and sometimes there is so much stress… that affects also the quality of relationship with your children – you are physically present, but not with your mind.” B1: “…meaningful scientific work requires a lot of time and concentration…I never go home with a ‘clear’ head…” Ana Polona Mivšek, PhD, et al.: Women in Academia and the Burden ... Or: A2: “I bring home a lot of work - I correct exams at home, I usually read dissertation theses during weekends. Actually, I never have actual free time. This can be psychically quite tiring. And when I take a few hours off, I often feel guilty, because I do not engage with children. And vice versa, when I devote my time to them, I have guilty conscience due to not doing enough for work…” However, some of the work is fixed, very unadaptable and can therefore be perceived as stressful by participants: A1: “The obligations that are planned in advance (lectures and seminars) can be quite problematic; if you have pathological pregnancy or you go on the sick leave, there remains a problem who will do these engagements.” Said one assistant professor. A similar point was also made by an assistant: A2: “Since everybody gets their fixed pedagogic obligations at the beginning of the study year, it is impossible to get sick when you have obligations scheduled. I have never (since I am employed at the faculty) been on the sick leave when my children were ill and I missed my work just once because of my bad health condition.” Another bad side of the scheduled activities is the timing of the prescribed obligations, as one assistant professor pointed out: A3: “I have lectures in the afternoons, but I also have practical training in the morning, which means that sometimes I am away for the whole day. And I do not see my children for two or even more days.” This can also be problematic from the organisational perspective of family life. In contrast to traditional culture, where mothers took their children to work or left them with other female relatives, women today (in societies where the nuclear family is the dominant structure of family life) leave children in the care of unknown people, in institutions especially designed for children rearing. Changes in the retirement age and the shortage of places in kindergartens have led to problems in organising childcare, which is particularly evident for children under 3 years of age. To some extent this can be compensated for by private centres, but these are very expensive. Being a single mother or having limited support from grandparents are significant barriers to employment/return to work for young mothers in all work sectors, not just academia (Hidas and Horváthová, 2018). As one of the participants (assistant professor) pointed out: A3: “Since my unusual timetable, it is hard to organise childcare. Kindergartens and private baby-sitting groups are not organised in the afternoons, when a lot of my obligations are scheduled. It took us (with the husband) quite heavy planning to solve this problem. We eventually put our daughter in a small private childcare for a few hours in the morning and our mothers helped us with care in the afternoon …” Leaving the child with unknown people and partially tearing the bond after an intense relationship with the child has developed during maternity leave, can be very stressful and even painful for new mothers. Mothers who are aware of their child’s abilities and needs in the first three years (Brazelton and Bertrand, 2019) often opt for small group childcare. This can be a big burden for the family budget as salaries in the academic field are not high. However, there seems to be a difference in having a child after you are already established in the academic sphere. The challenges are not homogeneous for mothers at different stages of their academic careers, yet the one thing that is constant is the dominant patriarchal frame (Castańeda and Isgro, 2013). People with the highest academic titles can be powerful enough to make their own rules – at home and at work. One of the participants, who already had a professorship when she had a baby, said: A5: “I could set the timing of my working obligations freely, accordingly to the needs of my family and I have found this extremely helpful in order to be with my children when they needed me.” The academic flexible schedule looks appealing to outsiders – work from home, supposed summer break, etc. Popular culture’s image of the professional workload suggests an ideal compatibility with having and raising children. The flip side, however, is that the work never ends and the rigid hierarchical career structure, with its emphasis on competition and individual achievement, can place a heavy demand on women. Freedom can also be perceived as a constraint, especially if one is highly motivated for the work, feels personally responsible for it and has a strong self-discipline. High personal commitment to work can be the best motivator, but it can also be dangerous (Elliot and Blithe, 2021) as it can lead to stress, burnout, anxiety or depression. Commitment to work versus commitment to children – juggling two responsibilities and double guilt Working in academia is uncertain as you have to constantly renew your status to prove your academic competence. This can place a great deal of psychological strain on young mothers (Mason, 2013), which can lead to health problems if this pressures continues for too long. The research assistant goes through a recruitment process every 5 years and defends their position. Emphasis is put on publications, participation in research projects as well as requirements for professional growth. During the last year, when the whole world was paralysed by the COVID-19 epidemic, most mothers stayed home with their children , when schools were closed. In the case of mothers in academia, instead of doing research during this time, you can already see the results of parenting. The study by Ribarovska et al. (2021) reports that female academics publish less than their male colleagues. Can we expect gender differences to become even more obvious if this pandemic continues? If so, it cannot be argued that the criteria for renewal of academic titles based on publications support equity. One participant, who was an assistant at the time of the study: A6: “The disadvantages are very strict conditions for renewing the academic title; there is a strong tendency for publishing, researching, studying…” It is indeed dangerous to disengage from work for long periods of time, as one assistant professor noted: Ana Polona Mivšek, PhD, et al.: Women in Academia and the Burden ... A1: “You cannot really be away; during my maternity leave I was at at least five meetings, because things are being scheduled for six months in advance. And any break that is too long can potentially damage your career in the long run (if you are not present at the time of reaccreditation of a programme, you might not be included in it, if you do not publish, you can have a serious problem, because you need to extend your title every five years – if you do not achieve this, you can lose the job).” There is not only work, but also self-study. In order to move up the academic ladder, one must obtain a doctorate in a certain amount of time and this can place a great burden on mothers, who are aware that without this requirement they will not be able to maintain their position in the profession. The issue was pointed out by several assistants: B4: “…it is not possible to combine the job requirements and requirements of doctoral studies with full childcare… this was one of my main reason for not completing the study; the priority for me was children and family…” Others decide differently: B5: “…I expect a shortened parental leave – with my first child I worked from 9 weeks of age, with the second from 5 months …” Some criteria for professorship (such as lecturing abroad for several months) are more difficult to achieve for mothers of young children, as assistant professors pointed out: B3: “…inability to undertake a longer foreign internship (children would not benefit the mother's absence) results in a reduction of chances for further career growth and progress.” And there is also pressure from within the faculty, since the institution is also measured by the success of its staff: B4: “The company does not perceive positively when I choose the role of the researcher and I then I commit to maternity...” So women juggle between the roles of mother and academic. This can be exhausting, however, as female assistants pointed out: A6: “The work in the academic sphere is not in favour of young mothers. I sometimes feel crucified. I feel guilty because I have a feeling that I cannot follow the colleagues who are childless, that there is no evident success of my working efforts... but on the other hand, I feel guilty because of my children – when I spend too much time at work, when I work from home to catch up… I sometimes feel double guilt – for not following the pace or for not being effectiv enough with children.” It also takes a lot of sacrifice, as pointed out by another respondent: A3: “Since I do not want to keep my children from my active presence, I do a lot of work at night; I cannot remember the last time when I got enough sleep and did not feel tired.” And as perceived by the majority of our respondents: B6: “Motherhood in general is perceived in (this) ‘male world’ as ‘handicap’.” Which also largely reflects on persistent inequality of gender roles in our cultures. Obviously, despite the idea of increased equality, child rearing is still perceived mainly as a woman’s task. Also among the participants of the study: B1: “Most child and household care are usually on a woman… imbalance and stereotyped roles are still present in the culture. This means difficult career growth for a woman / mother - motherhood is in fact not considered as a significant contribution to society.” Tenure-track positions are also highly competitive and individualistic – it is an ‘up or out’ decision where everything is geared towards climbing the ladder to professorship (Ward and Wolf - Wendel, 2012). One participant, who was an assistant professor at the time of the study highlighted this aspect: A8: “Finding the balance between the academic career and parenthood is challenging. I can say that my colleagues who work as academics are not supportive; academic sphere is not family-friendly. I claim that this is (also) the reason why a lot of women in academia do not decide for children.” Despite increasing support and implementation of family-friendly policies, attitudes in academia are still slow to change. One of the assistant professors also pointed out the potential inequalities created by the system, which particularly affects young women with children: A7: “The inequality of the system is very visible when looking at estimation of the research success, which is evaluated every five years. Although there should only be the estimate for the active periods, this is not so. If you are not involved in certain projects – project carrier or mentorship of young research fellows… If a female researcher has one year of maternity leave in the five-year period…, she notionally has 20% worse research effectiveness than others.” We cannot say that academic rules are discriminatory against women, but they are certainly not parent-friendly. Furthermore, if we take into account a definition of gender discrimination that explains the term as any difference made on the basis of socially constructed gender roles, we can certainly call this phenomenon hidden gender discrimination (Kouta and Kaite, 2011). And we could conclude with thoughts from our participants who are still at the beginning of their careers, but are already convinced: B5: “I think that 100% gender equality in this area will never be achieved.” It could be that in this case equality could only be achieved with inequality; with unequal standards and criteria for young parents. 4 Conclusions Choosing an academic career means consciously foregoing some personal choices – the institution constantly requires academics to prove their scientific achievements, Ana Polona Mivšek, PhD, et al.: Women in Academia and the Burden ... there are no regular working hours, employment is insecure. For academics working in the social and health sciences – e.g. midwifery, nursing, psychology, etc. – where motherhood is perceived as a particularly high value, this environment may be perceived as even more negative. However, the topic seems to be relevant to women in other academic fields as well. Moreover, employment not only affects women’s relationship with children, but can also have an impact on their health and romantic partnership. It became clear in this study that these are challenging issues. It is impossible to draw conclusions based only on the research conducted by the authors, however, the research showed the importance of the topic, which is also increasingly discussed in the context of cultural, psychological and sociological views. Although this paper focuses on women and motherhood, these circumstances can also be applied to men and fatherhood. With rapidly changing postmodern notions of fatherhood and the current trend towards reducing inequalities within households, particularly in relation to parenting, the topic can also be applied to young male academics with young families. The authors see this as a view that could be reflected in the following study. More should be done to raise awareness of these issues in academic world, so that women do not leave the academic sphere or end up involuntarily childless or in burnout due to too many obligations in the private and public spheres. This paper aims to open a dialogue on this topic in order to find possible practical solutions for young parents in the academic world. Dr. Ana Polona Mivšek, mag. (UK) Petra Petrocnik, mag. Metka Skubic, mag. Sam Geuens, dr. Lubica Banovcinova, dr. Martina Baškova, dr. Radka Wilhelmova Ženske v akademskem svetu in materinstvo Rahlocutno starševstvo je zelo pomembno za otrokovo duševno zdravje in njegov osebnostni razvoj. Varno navezani otroci odrastejo v empaticne posameznike, ki bodo tvorili družbo z zdravimi medosebnimi odnosi. Iz tega lahko povzamemo, da sta starševstvo in vzgoja otrok izjemnega pomena. V dolocenih kulturah je vzgoja otrok še vedno v pretežni meri naloga matere; to ji nalagajo pricakovanja družbe in ženska pricakovanja družbe ponotranji. V primeru, da ima ženska, ki postane mati, še odgovorno in zahtevno službo, se nemalokrat lahko pocuti ujeto v vlogi matere, ki ji nalaga veliko odgovornost. V sebi lahko zazna konflikt vlog – tekmo med zahtevami vzgoje otroka in željami po ustvarjanju akademske kariere. Akademska sfera je bila nekoc svet moških. Danes se ta trend spreminja, saj na akademsko pot vstopa veliko žensk. Kljub temu kriteriji napredovanja niso prijazni do žensk, ki so matere – kot primer vzemimo zahtevo po 3-mesecni mednarodni izmenjavi, ki je pogoj za profesuro. Za vecino žensk z majhnim otrokom je zahteva po locenosti od družine za tri mesece skorajda nemogoca. Ne glede na akademsko svobodo, ki omogoca vecjo samostojnost pri razporejanju dela, akademska pot ostaja zahtevna, tekmovalnost je velika. Daljša odsotnost (npr. zaradi izrabe porodniškega dopusta) lahko pomeni izgubo stika z razvojem discipline in slabšo možnost za napredovanje po akademski lestvici nazivov. Zato velika vecina akademicark dela tudi v casu porodniške odsotnosti od doma. Delo akademikov se tako mocno zariva v zasebno sfero – v cas za ukvarjanje z otroki in družinsko življenje. Obcutek, da si »dober starš«, se navadno navezuje na to, da si potrpežljiv, predan, fleksibilen, na trenutke odlocen in strikten, se odzivaš na otrokove potrebe, in to ne samo fizicne, pac pa tudi emocionalne, kognitivne, socialne in druge, da se dojencek, otrok, najstnik uspešno razvija. Diskrepanca med »biti dobra mama« in »biti dober akademik« je pogosto prisotna v mislih žensk ter v njih vzbuja obcutke nezadostnosti, kot kaže pregled literature. Dokazi študij kažejo, da moški z majhnimi otroki, ki so zaposleni v akademskem svetu, publicirajo vec kot pa akademicarke z otroki, mlajšimi od deset let. »Zgodnji otroci« (izraz uporablja strokovna in znanstvena literatura za tiste otroke, ki se rodijo, preden posamezniki pricnejo graditi akademsko kariero) ne vplivajo na napredovanje po lestvici akademskih nazivov v primeru moških, mocno pa vplivajo na razvoj akademske kariere žensk. Dandanes so visoko izobražene ženske tiste, ki se po rojstvu otroka najpogosteje vrnejo na delo, navadno še v predšolskem obdobju otroka. Vecina je pred porodom že imela uveljavljeno kariero. K temu, da se vrnejo v službo, jih žene notranja motivacija, želja po uveljavitvi in pripadnost stroki (profesionalna identiteta) in ne financni razlogi. Percepcija žensk, da je vzgoja otroka primarno njihova odgovornost, je neredko vsajena vanje že v casu primarne socializacije. Pricakovanja družbe glede materinstva so tudi v obdobju postmoderne relativno nespremenjena, ceprav je na podrocju delitve vlog v gospodinjstvu zaznati spremembe. Razlog za take družbene norme in vrednote je biološke narave – da so matere negovalke, skrbne in najbolj primerne za vzgojo otrok. Cilj naše raziskave je bil dobiti vpogled v percepcije visokošolskih uciteljic in sodelavk, ki gradijo akademsko kariero in imajo majhne otroke. Glede zahtevnosti akademske kariere smo pod drobnogled vzeli Slovenijo in Ceško, obe centralno vzhodni državi, kjer družba še vedno pricakuje vecji angažma ženske v vzgoji otrok. Podobnost držav je, da imata obe stroge habilitacijske pogoje za obnovitev akademski nazivov, cesar v zahodnih družbah (npr. v UK) ni zaslediti. Poleg tega so ženske obeh držav visoko izobražene (delež žensk z doktorskimi nazivi je visok in raste) in se vse pogosteje odlocajo tudi za akademske kariere. Vecina žensk v teh dveh državah se po rojstvu otroka vrne v službo, torej ne ostanejo doma in ne skrbijo za gospodinjstvo. Lahko bi rekli, da so se z možnostjo dela v javni sferi ženske otresle ostankov tradicionalnega patriarhalnega odnosa. Vendar pa ženske v proucevanih državah, glede na raziskave, poleg placanega dela izven doma opravijo tudi vecinski delež v gospodinjstvu in pri vzgoji otrok. Kljub možnosti izrabe porodniškega dopusta s strani obeh staršev še vedno v vecini ženske ostajajo doma enajst mesecev po porodu in v primeru, da otrok zboli, so one tiste, ki ostanejo doma in skrbijo zanj. V tekmovalnem svetu akademskega Ana Polona Mivšek, PhD, et al.: Women in Academia and the Burden ... razvoja lahko te majhne podrobnosti ustvarjajo velike razlike. Ni torej cudno, da na univerzah zasedajo ženske manj kot petino visokih položajev. In velika vecina nima otrok. Ali se torej starševstvo in akademska kariera izkljucujeta? Katere so najvecje ovire? Želeli smo pridobiti uvid v percepcijo akademicark z majhnimi otroki. Uporabljen je bil kvalitativni pristop, saj smo želeli dobiti uvid v razmišljanja, stališca in izkušnje žensk, ki so matere in ustvarjajo akademsko kariero. Podatki so bili zbrani z individualnimi polstrukturiranimi intervjuji. Vprašanja so bila sestavljena na podlagi predhodnega pregleda literature. Intervjuji so bili izvedeni z 8 ženskami, zaposlenimi na Univerzi v Ljubljani, in 6 ženskami z Univerze v Brnu. Udeleženske so se na povabilo odzvale prostovoljno. Imele so razlicne nazive (7 asistentk, 7 docentk in 1 redna profesorica) razlicnih disciplin. Stare so bile od 30 do 45 let. Vse so imele otroke (7 jih je imelo enega, 7 pa dva otroka) in so bile polno zaposlene na univerzi. Vse razen ene so živele v partnerski zvezi. Intervjuji, ki so v povprecju trajali 10 minut, so bili snemani in pozneje transkribirani ter prevedeni v angleški jezik. Prevod je bil dvojno preverjen. Identiteta udeleženk je bila prikrita z uporabo kod. S pomocjo hermenevticnega pristopa so bile iz vseh zapisov generalizirane kode in kategorije. Iz analize pogovorov sta bili izlušceni dve glavni vsebinski kategoriji. Prva se je nanašala na urnik, kjer bi pripovedovanja udeleženk lahko opisali s kodo »svoboda je kletka«. Akademsko razporejanje casa nudi svobodo, a lastno zavedanje ti vseeno prinaša odgovornosti, ki so omejujoce. Druga kategorija se je nanašala na predanost. Kodo, ki izvira iz te kategorije, bi lahko opredelili kot »dvojna odgovornost – dvojna krivda«. Ženske se zavedajo pomena obeh svetov in so v precepu, katerega postaviti kot prioriteto. Ugotovili smo, da udeleženke cenijo možnost dela od doma, ki jo nudi univerza. To jim omogoca, da so dolocene dni, ko nimajo kontaktnih obveznosti na fakulteti, doma. Po drugi strani pa navajajo, da se na tak nacin službene obveznosti veckrat zajedajo v cas, ki je namenjen družini, in da obvezni delovni cas 40-ih ur na teden veckrat presežejo. Omenile so tudi organizacijo dela, ki veckrat zahteva njihovo pristnost na fakulteti v popoldanskih in vecernih urah, ko skupinsko varstvo otrok ni organizirano. Nekatere udeleženke so zato placevale zasebna varstva, da so lahko izpolnile službene obveznosti. Še zlasti problematicno je bilo, ce je tudi partner opravljal delo, ki ni bilo omejeno le na dopoldanski cas, ali v primeru, ko so bile samohranilke. V primeru, da so se za otroke odlocile po tem, ko so že imele naziv redne profesorice, je bilo usklajevanje lažje. Stiske zaradi obnavljanja naziva ni bilo vec, obenem pa so že imele pozicijo, ko so si lahko delo organizirale na tak nacin, da se je bolje umešcalo v njihov družinski urnik. Kot je že bilo nakazano, velik stres, poleg pedagoškega dela, za mlade matere v visokošolskem prostoru predstavlja tudi obvezno obnavljanje nazivov, kar je povezano s strogimi habilitacijskimi postopki. Zavedajo se, da lahko kljub pogodbi za nedolocen cas ob izgubi naziva izgubijo zaposlitev. V tem oziru so izpostavile slabosti materinstva v povezavi z raziskovalnimi projekti, ki so pogoj za napredovanje v višje nazive (v primeru, da si na porodniškem dopustu, lahko izgubiš nosilstvo projekta). Druga zahteva, ki jim je predstavljala frustracijo, pa so bile objave – v kolikor želiš napredovati oz. obnoviti višje nazive, je potrebno objaviti doloceno število clankov v visokokakovostnih revijah. Omenile so, da pisanje prispevkov navadno ob vseh zahtevah dela pade v prosti cas, ki pa je v primeru skrbi za majhne otroke zelo omejen. Ženske cutijo, da jim družba pripisuje aktivno vlogo pri vzgoji otrok. Ker so dobro izobražene, se zavedajo teže te odgovornosti. Visoko zastavljene cilje je težko doseci ob socasni zahtevni službi. Delo v akademskem okolju zahteva polno osredotocenost, ki pa je otežena, ce poleg tega skrbiš še za družino. Udeleženke so vzgajanje otrok ob socasni akademski karieri opisovale z obcutki »žongliranja«. Porocale so o stalnih obcutkih krivde in neadekvatnosti; ce so se vec posvecale otrokom, so imele obcutek, da jih kolegi prehitevajo, ce so za prioriteto vzele službo, pa so imele obcutek, da niso dobre mame. V akademskem svetu je fleksibilen delovni cas po eni strani prednost, po drugi strani pa se zariva v cas, ki naj bi bil namenjen družini; nocno delo je stalnica. Ves stres pušca posledice na duševnem zdravju. Smiselno bi bilo nadgraditi študijo z raziskavo o izgorelosti pri akademikih z majhnimi otroki. Rezultati raziskave kažejo, da v proucevanih državah akademska sfera ni naklonjena starševstvu. Ker družba obeh držav še vedno smatra vzgajanje kot žensko vlogo, lahko hitro dojemamo te neenakosti kot neenakost spolov. Današnji ocetje se sicer bistveno aktivneje vkljucujejo v vzgojo in varstvo otrok kot ocetje v preteklosti, a njihova vloga še zdalec ni enaka vlogi matere. Spreminjanje družbenih percepcij glede starševskih vlog je pocasen in dolgotrajen proces. Zato bi bilo bolj smiselno redefinirati delovne pogoje in zahteve za akademsko srenjo in vzeti v ozir tudi pomen starševstva. Omejitev študije je predvsem majhen vzorec, a vseeno rezultati nudijo pomemben uvid v problematiko. Vecji vzorec bi omogocil generalizacijo, vendar menimo, da mora pristop ostati kvalitativen, ker omogoca, da subtilno zajamemo percepcije, ki morda niso vedno družbeno sprejemljive. LITERATURE 1. Adrinek, G. and Ratej, M. (2019). Akademskih 100. Od Anke do Anje … in sto let vmes. Retrieved on 3/15/2021 from the Internet: https://val202.rtvslo.si/2019/10/frekvenca-x-170/. 2. Bicáková, A. and Kalíšková, K. (2015). Od_materstvi_k_nezamestnanosti. Retrieved on 3/15/2021 from the Internet: https://idea.cerge-ei.cz/studies/2015-10-od-materstvi-k-nezamestnanostipostaveni- zen-s-malymi-detmi-na-trhu-prace. 3. Bowlby, J. (2010). A secure base. New York: Routledge. 4. Bratti, M., Meroni, E. C. and Pronzato, C. (2017). Motherhood Postponement and Wages in Europe, ifo DICE Report, 2, No. 15. Retrieved on 3/5/2021 from the Internet: https://iris.unito.it/ retrieve/handle/2318/1666901/409954/19.motherhood_draft.pdf. 5. Brazelton, T. B. and Bertrand, G. C. (2019). The Earliest Relationship: Parents, Infants and the Drama of Early Attachment. London: Routledge. 6. Bruschweiler - Stern, N. (2009). Moments of meeting: pivotal moments in mother, infant, father bonding. In: Nugent, K. J., Petrauskas, B. J. and Brazelton, T. B. (eds.). The newborn as a person – enabling healthy infant development worldwide. Jersey: John Wiley & sons, Inc. 7. Castańeda, M. and Isgro, K. (eds.) (2013). Introduction. In: Mothers in academia. New York: Columbia University Press. Ana Polona Mivšek, PhD, et al.: Women in Academia and the Burden ... 8. CSÚ 2019. Zamestnanost a nezamestnanost podle výsledku. Retrieved on 3/18/2021 from the Internet: https://www.czso.cz/csu/czso/zamestnanost-a-nezamestnanost-podle-vysledku-vspsctvrtletni- udaje-1-ctvrtleti-2019. 9. Elliott, M. and Blithe, S. J. (2021). Gender Inequality, Stress Exposure, and Well-Being among Academic Faculty. International Journal of Higher Education, 10, No. 2, pp. 240–252. 10. Epifanio, M. S., Genna, V., De Luca, C. Roccella, M. and La Grutta, S. (2015). Paternal and Maternal Transition to Parenthood: The Risk of Postpartum Depression and Parenting Stress, Pediatrics Reports, 7, No. 2, p. 5872. 11. Eurostat, 2013. Statistika zaposlenosti. Retrieved on 3/15/2021 from the Internet: https://ec.europa. eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Employment_statistics/sl&oldid=230563. 12. Frigelj N. and Kožar, J. (2021). Socialne pravice v nosecnosti in po porodu. Ljubljana: NIJZ. Retrieved on 3/5/2021 from the Internet: https://zdaj.net/nosecnost/zdravstveni-sistem-in-pravicenosecnic/ socialne-pravice-v-nosecnosti-in-po-porodu/. 13. Gallardo, M. (2021). Does maternity affect women's careers? perceptions of working mothers in academia. Educacion, 24, No. 1, pp. 405–427. doi:10.5944/educxx1.26714 14. Gerhardt, S. (2015). Why Love Matters: How Affection Shapes a Baby's Brain. 2nd ed. London, New York: Routledge. 15. Hidas, S. and Horvátová, V. (2019). Retrieved on 3/15/2021 from the Internet: https://books. google.cz/books?. 16. Humer, Ž. and Kuhar, M. (2010). Domace in skrbstveno delo ter odnosi med spoloma: stare zgodbe v novih preoblekah? Družboslovne razprave, 26, No. 64, pp. 81–110. 17. Inštitut RS za socialno varstvo, 2015. Socialni položaj v Sloveniji 2013–2014. Retrieved on 3/6/2021 from the Internet: http://www.irssv.si/upload2/Koncno%20porocilo%20%28dopolnjenofebruar15% 29.pdf. 18. Isebaert, L. (2016). Solution-Focused Cognitive and Systemic Therapy. The Bruges Model. London: Taylor & Francis. 19. Johnson, A. (2017). The Fourth Trimester: A Postpartum Guide to Healing Your Body, Balancing Your Emotions, and Restoring Your Vitality. Boulder, CO: Shambhala. 20. Jug Došler, A. and Skubic, M. (2012). Dojemanje materinstva in starševstva skozi cas – preliminarnaštudija. Andragoška spoznanja, 18, No. 4, pp. 57–71. 21. Kanjuo Mrcela, A. (2007). Spol in organizacijska moc: ženske in moški v menedžmentu. In: Sedmak, M. in Medaric, Z. (eds.). Med javnim in zasebnim: ženske na trgu dela. Koper: Univerza na Primorskem, Znanstveno-raziskovalno središce, založba Annales, pp. 179–210. 22. Kouta, C. and Kaite, C. P. (2011). Gender discrimination and nursing: a literature review. Journal of professional nursing, 27, No. 1, pp. 59–63. 23. Lukic, G. (2013). Podatki ob rob dnevu žensk 2013: višje izobražene, nižje placane, manj vkljucene v ekonomsko in politicno odlocanje. Retrieved on 10/4/2021 from the Internet: http://www.sindikat-zsss.si/index.php?option=com_content&view=article&id=884:podatkiob- rob-dnevu-ensk-2013-vije-izobraene-nije-plaane-manj-vkljuene-v-ekonomsko-in-politinoodloanje& catid=2:aktualno&Itemid=65. 24. Mason, M. A. (2013). In the Ivory Tower, Men Only: For men, having children is a career advantage. For women, it’s a career killer. Retrieved on 7/23/2021 from the Internet: http://www.slate.com/ articles/double_x/doublex/2013/06/female_academics_pay_a_heavy_baby_penalty.html. 25. MDDSZ – Ministrstvo za delo, družino, socialne zadeve in enake možnosti, 2014. Zižano placilo vrtca. Retrieved on 10/13/2020 from the Internet: http://www.mddsz.gov.si/si/uveljavljanje_ pravic/nova_socialna_zakonodaja/znizano_placilo_vrtca/. 26. Mezu - Chukwu, U. (2017). Balancing Motherhood, Career, and Medicine, Journal of the American Medical Assosiation Cardiology, 2, No. 7, pp. 715–716 doi:10.1001/jamacardio.2017.0983. 27. Morgan, A. C., Way, S. F., Hoefer, M. J. D., Larremore, D. B., Galesic, M. and Clauset, A. (2021). The unequal impact of parenthood in academia. Science advances, 7, No. 9, pp. 1–8. DOI: 10.1126/ sciadv.abd1996 28. Morgan, F. (2017). Having it all – Career, Motherhood, and Emotionally Healthy Children: Helping Working Mothers Protect their Children from the Risk of Depression (Doctoral dissertation). University of Pennsylvania. 29. Nakrst, K. (2014). Šest nasvetov, ko vaš otrok ostane brez vrtca. Retrieved on 9/2/2020 from the Internet: www.siol.net/novice/slovenija/2014/04/vrtci.aspx. 30. Nelson, M. B. and Combe, J. (2017). Mothering-ArtAdemics: Intersecting Identities of Strength, Journal of the Motherhood Initiative for Research & Community Involvement, 8, No. 1/2, pp. 212–231. 31. Quatraro, R. M. and Grussu, P. (2020). Handbook of Perinatal Clinical Psychology: From Theory to Practice. New York: Routledge. 32. Raynor, M. and England, C. (2011). Psychology for midwives: pregnancy, childbirth and puerperium. Berkshire: Open University Press. 33. Ribarovska, A. K., Hutchinson, M. R., Pittman, Q. J., Pariante, C. and Spencer, S. J. (2021). Gender inequality in publishing during the COVID-19 pandemic. Brain Behav Immun, 91, pp. 1–3. doi: 10.1016/j.bbi.2020.11.022 34. Silverman, D. (2017). Qualitative research. Los Angeles: Sage publications. 35. Statistical Agency (2011). Slovenija s skoraj 90 % zaposlenimi žensk z otroki najboljša v EU. Retrieved on 3/5/2021 from the Internet: https://www.dnevnik.si/1042429136/lokalno/1042429136. 36. SURS – Statisticni Urad RS (2011). Izobrazba. Retrieved on 24/7/2020 from the Internet: http:// www.stat.si/StatWeb/glavnanavigacija/podatki/prikazistaronovico?IdNovice=4412. 37. SURS, 2013. Mednarodni dan žensk (2013). Retrieved on 24/7/2020 from the Internet: http:// www.stat.si/StatWeb/glavnanavigacija/podatki/prikazistaronovico?IdNovice=5353. 38. Ule, M. (2013a). Prikrita diskriminacija žensk v znanosti. Teorija in praksa, 50, No. (3/4), pp. 469–481. Retrieved on 3/18/2021 from the Internet: http://www.fdv.uni-lj.si/docs/default-source/ tip/prikrita-diskriminacija-%C5%BEensk-v-znanosti.pdf?sfvrsn=0. 39. Ule, M. (2013b). Zakaj komisija za ženske v znanosti in cemu ta monografija. In: Ule, M., Šribar, R. and Umek Venturini, A. (eds.). Ženske v znanosti, ženske za znanost: Znanstvene perspektive žensk v Sloveniji in dejavniki sprememb. Ljubljana: FDV, pp. 10–15. 40. Univerza v Ljubljani. (2020). Merila za volitve v naziv visokošolskih uciteljev, znanstvenih delavcev ter sodelavcev UL. Last amendments 1. 8. 2020. Retrieved on 3/5/2021 from the Internet: https://www.uni-lj.si/o_univerzi_v_ljubljani/organizacija__pravilniki_in_porocila/predpisi_ statut_ul_in_pravilniki/2013071111373294/. 41. Ward, K. and Wolf-Wendel, L. E. (2012). Academic motherhood: How faculty manage work and family. New Brunswick: Rutgers University Press. 42. Warner, J. (2008). The conversation. In: Evans, E. and Grant, C. (eds.). Mama, PhD: Women write about motherhood and academic life. New Brunswick: Rutgers University Press. 43. Wortis, R. P. (2014). The acceptance of the concept of the maternal role by behavioural scientists: Its effect on women. In: Fox, B. J. (ed.). Family patterns, gender relations. Toronto: Oxford University press. 44. Zalaznik, J. (2013). Ocete navdušuje krajši delavnik. Retrieved on 3/5/2021 from the Internet:http:// www.zurnal24.si/ocete-navdusuje-krajsi-delovniknavduseni-za-krajsi-casna-bolnisko-za-otrokegre- stirikrat-mati-le-enkrat-oce-clanek-192004. 45. Zalaznik, J. (2015). Absurdni pogoji a vpis v vrtec. Retrieved on 3/5/2021 from the Internet: http:// www.zurnal24.si/absurdni-pogoji-za-vpis-v-vrtec-clanek-246519. Ana Polona Mivšek, PhD, et al.: Women in Academia and the Burden ... Polona Mivšek, PhD, associate professor, Faculty of Health Sciences University of Ljubljana, Midwifery department, Slovenia. E-mail: polona.mivsek@zf.uni-lj.si Petra Petrocnik, MSc (UK), senior lecturer, Faculty of Health Sciences University of Ljubljana, Midwifery department, Slovenia. E-mail: petra.petrocnik@zf.uni-lj.si Metka Skubic, MSc, lecturer, Faculty of Health Sciences University of Ljubljana, Midwifery department, Slovenia. E-mail: metka.skubic@zf.uni-lj.si Sam Geuens, MSc, psychotherapist, sexologist, moral philosopher, lecturer. Hoogeschool PXL, Department of Healthcare – midwifery/nursing, Belgium. E-mail: Sam.Geuens@PXL.BE Lubica Banovcinova, PhD, Comenius University in Bratislava, Jessenius Faculty of Medicine in Martin, Department of Midwifery, Slovakia. E-mail: Lubica.Banovcinova@jfmed.uniba.sk Martina Baškova PhD, associate professor, Jessenius Faculty of Medicine in Martin, Comenius University in Bratislava, Department of Midwifery, Slovakia. E-mail: baskova@jfmed.uniba.sk Radka Wilhelmova, PhD, Faculty of Medicine Masaryk University, Midwifery department, Czech Republic. E-mail: rwilhelm@med.muni.cz Mag. Mihaela Kežman Vkljucevanje starejših v izobraževanje in usposabljanje v vecgeneracijskem centru Prejeto 23. 10. 2020 / Sprejeto 11. 6. 2021 Znanstveni clanek UDK 316.4.051.6:347.7-053.9 KLJUCNE BESEDE: starejši, Vecgeneracijski center, izobraževanje, usposabljanje. POVZETEK -Staranje prebivalstva je prineslo številne spremembe, med drugim tudi težnjo po vkljucitvi starejših v razlicna neformalna izobraževanja, saj želimo vsem zagotoviti vecjo kakovost življenja. Z raziskavo smo želeli ugotoviti, kakšno je stanje v Vecgeneracijskem centru Posavje, v njegovi enoti Brežice, ki izvaja aktivnosti za starejše ljudi. Raziskava je temeljila na kvalitativnem raziskovalnem pristopu in analizi besedila. V raziskavo smo vkljucili 42 oseb, ki so redno vkljucene v aktivnosti vecgeneracijskega centra (VGC), ter 12 zaposlenih. Podatke smo zbirali v drugi polovici leta 2019. Anketirancem smo postavili štiri osnovna vprašanja o slabostih, prednostih, izzivih in nevarnostih delovanja VGC. Na postavljena vprašanja so vkljuceni v raziskavo podali pisne odgovore. Odgovore smo razvrstili v štiri kategorije (slabosti, prednosti, izzivi in nevarnosti) ter nato uporabili SPIN analizo za oblikovanje strategij. Oblikovane strategije so poudarile pomen delovanja VGC za starejše, njihovo medgeneracijsko sodelovanje ter nakazale možnosti izboljšav pri vkljucevanju starejših v aktivnosti v VGC. 1 Uvod Received 23. 10. 2020 / Accepted 11. 6. 2021 Scientific article UDC 316.4.051.6:347.7-053.9 KEY WORDS: elderly, Intergenerational centre, education, training ABSTRACT - The aging of the population has brought many changes, with them the intention to involve the elderly in various informal trainings because we want to improve their quality of life. We study the condition in the Intergenerational Centre Posavje and its unit Brežice. The study was based on the qualitative approach and content analysis. 42 people who are regularly involved in the activities of the intergenerational centre and 12 employees participated in the study. The data was collected in the second half of 2019. We asked respondents four questions about IGC's strengths, weaknesses, opportunities and threats. They provided their responses in written form. The data was classified into four categories (strengths, weaknesses, opportunities, threats). SWOT analysis was used as a strategic tool for developing strategies. The strategies emphasized the importance of IGC for older people and their inter- generational collaboration and also highlighted the opportunities for improving activities. Svetovno prebivalstvo se stara hitreje kot nekoc (Goriup in Lahe, 2018). Število prebivalcev v EU-27 se je povecalo s 402,6 milijona iz leta 1960 za vec kot 100 milijonov oseb do leta 2012 (Eurostat, 2013). Spreminja se tudi starostna struktura prebivalstva. Do leta 2060 bo 155 milijonov Evropejcev (30 % populacije) starejših od 65 let (European Commission, 2012). V Sloveniji se je staranje prebivalstva zacelo najprej s padanjem rodnosti (Šircelj, 2009), nato še z babyboom generacijo ter s povecanjem cloveške dolgoživosti (Dimovski in Žnidaršic, 2007). Demografske spremembe so s seboj prinesle razlicne posledice. Prisilile so nas, da smo na razlicnih ravneh zaceli razmišljati o potrebi po solidarnosti med generacijami, zato medgeneracijsko Mag. Mihaela Kežman: Vkljucevanje starejših v izobraževanje in usposabljanje ... sodelovanje pridobiva vedno vecjo pozornost države, civilne družbe in strokovnjakov (Hozjan, 2010). Tako imenovane »stare družbe« s seboj prinašajo pojav aktivnega staranja, s katerim se na razlicnih ravneh ukvarjajo demografske, socialne, izobraževalne in ekonomske politike. Svetovna zdravstvena organizacija v zvezi s tem govori o namenu spodbujanja kakovosti življenja starejše generacije (WHO, 2015). Aktivno staranje bi lahko opredelili skozi tri koncepte: produktivni koncept (OECD), vseživljenjski koncept (WHO) in novo paradigmo (EU) (WHO, 2002; Pušnik idr., 2007). Aktivno in kakovostno staranje tako s seboj prinaša vkljucevanje v dejavnosti razlicnih vrst. Havighurst (1961) v okviru teorije dejavnosti pravi, da sta socialna vkljucenost in dejavnost bistveni za srecno in zadovoljno staranje. Vkljucevanje pomeni biti del neformalne socialne mreže, ki jo Hlebceva in Kogovškova (2006) opredeljujeta kot koncno množico enot, ki jih povezujejo socialne vezi oziroma povezave. V vkljucevanju starejših se zrcali splošna družbena potreba sodobne družbe: vseživljenjsko izobraževanje in vseživljenjsko delo, ki se med seboj prepletata (Krajnc, 2013). Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) je tako aktivno staranje opredelila kot proces optimizacije možnosti za zdravje, sodelovanje in varnost, da bi izboljšali kakovost življenja starejših (WHO, 2002). Kakovost življenja starejših pa se, kot pravi Tam (2012), dviguje ravno z ucenjem oz. izobraževanjem. Zato zagotovo ni nakljucje, da se izobraževanju starejših ravno v današnji postmoderni družbi daje tako velik pomen. Nekateri dokumenti težnjo po aktivnem staranju že uspešno uresnicujejo (Šušteršic idr., 2005). Sem spada tudi izobraževanje. Formosa (2012) piše o prostocasnih dejavnostih. Izobraževanje starejših se prilagaja življenjski situaciji posameznikov po upokojitvi (Krajnc, 2013). Že pred leti je Evropska unija poudarjala pomen izobraževanja, in sicer v nacelih izvajanja mednarodnega nacrta Evropske unije v okvirih ukrepov glede staranja in s tem povezanih dejavnosti (United Nations, 1991). Izobraževanje se poudarja tudi v okviru evropskega stebra socialnih pravic (EU skladi, 2019). V dokumentih Evropske unije je vseživljenjsko ucenje opredeljeno kot namenska ucna dejavnost, formalna ali neformalna stalna dejavnost državljanov, ki ima za cilj izboljšanje znanja, spretnosti in kompetenc (European Report on Quality Indicators of Lifelong Learning, 2002). Izobraževanje pomeni »ohranjanje in pridobivanje znanja, kompetenc in spretnosti« (Kump, 2015, str. 10). Skozi proces izobraževanja se vrši tudi samouresnicevanje. Prav slednjemu daje Krajnceva (2013) še poseben pomen. Uresnicevanje samega sebe je za blaginjo in dobro pocutje nujno potrebno. Motivi za izobraževanje starejših so razlicni, najpogosteje je motivacija rezultat znanja, refleksije in volje (Findeisen, 2013). V Sloveniji smo že v zacetku razvoja izobraževanja imeli tri glavne motive: razvoj nacionalne identitete, razvoj individualnosti in osebni razvoj (Jug, 1996). Torej je oblikovanje družbeno aktivne in skladno razvite osebnosti v veliki meri odvisno od osebnega prizadevanja osebe, ki se je osredotocila na samoupravljanje in samouresnicitev, ki sta nujni predpogoj za uspeh v življenju (Maksimenko in Serdiuk, 2016). »Clovek ni nikoli tako star, da se ne bi vkljuceval v družbo z nekim svojim delom in ustvarjanjem.« (Krajnc, 2007, str. 12). Glendenning (1992), ki se sprašuje, zakaj potrebujemo izobraževanje za starejše, lahko odgovor dobi v mnogih ucinkih, ki so jih prepoznale številne opravljene raziskave. Izobraževanje starejšim prinaša velike kognitivne koristi (Tam idr., 2016; Andreoletti in Howard, 2018), psihološke koristi (Boulton-Lewis in Buys, 2015), medgeneracijsko sodelovanje pa prinaša izboljšan odnos do mlajših odraslih (Andreoletti in Howard, 2018). Izobraževanje vpliva na izrabo in razvoj potencialov starejših, kot sta samouresnicevanje in osebnostna rast (Kump, 2015). Potrjen je bil pozitiven vpliv med socialnim kapitalom in zdravim nacinom življenja starejših (Atri idr., 2018), izobraženi ljudje živijo dlje, v bolj zdravem okolju, prenašajo vec življenjskega/fizicnega in kulturnega kapitala na svoje otroke ipd. (Schuller, 2004), izobrazba veca samozaupanje in samospoštovanje, upocasni se duševno upadanje, pomaga pri izgradnji socialne mreže, ucenje novih tehnologij pa starejše na splošno ohranja fizicno in duševno dejavne in zdrave (Tam, 2012). Bolj izobraženi starejši so bolj emocionalno prožni, kar pripomore k boljšemu mentalnemu in fizicnemu zdravju (Kump, 2015). Tudi motivi za vkljucevanje starejših so razlicni (Villar idr., 2010; Mucchielli, 2011), vendar jih najveckrat k temu vodi zanimanje za doloceno temo ali podrocje, pa tudi uživanje v pomembni socialni interakciji skozi ucenje z drugimi ljudmi (Brady idr., 2013; Lamb in Brady, 2005). Tako lahko trdimo, da socialna interakcija prinaša v življenje starostnika blaginjo. Prinaša uteho in starejše spodbuja h kriticni presoji lastnega položaja ter k ohranjanju nadzora nad lastnim življenjem in možnostmi (Formosa, 2011). In, kot pravi Aberg (2016), spodbuja obcutek pripadnosti in priložnosti biti del skupnosti, ki lahko deluje kot pomoc pri izogibanju socialni izolaciji in osamljenosti. Za to sta potrebni sposobnost in motivacija (Krajnc, 2007). Gelpi (2018, str. 9–10) pa zakljuci, da »eksperimenti kažejo, da so izobraževalne inovacije in ustvarjalnost možne – v zibelki, v šoli, na univerzi in v vsakdanjem življenju«. V Sloveniji smo z izobraževanjem starejših priceli 10 let po ustanovitvi prvih univerz, torej leta 1929 (Jug, 1998), v zadnjem obdobju pa se vse bolj poudarja tudi medgeneracijsko ucenje. Kajti medgeneracijsko izobraževanje je postalo zelo pomembno, ker manjša prepad med generacijami in prinaša povezanost, spoštovanje idr. (Goriup in Šoba, 2015). Zaradi spremenjenih oblik in nacina družinskega življenja je potrebno ustvarjati dodatne priložnosti za medgeneracijsko ucenje (Švigelj, 2018). Najprej so pricela nastajati t. i. medgeneracijska središca (Ramovš, 2012), nato pa so bila v letu 2017 v Sloveniji ustanovljena medgeneracijska društva (Švigelj, 2018) in 15 VGC. Vecina teh centrov ima še manjše enote in tako lažje pokrivajo širše geografsko obmocje (MDDSZ, 2018). »Vecgeneracijski center je osrednji prostor zbiranja v lokalnem okolju, njegov namen pa je druženje, ohranjanje in širjenje socialne mreže ter zadovoljevanje potreb razlicnih oblik družin, posameznih družinskih clanov v vseh življenjskih obdobjih, starejših in drugih ranljivih skupin. Dejavnosti vecgeneracijskega centra so preventivne narave in so namenjene socialnemu vkljucevanju ranljivih družbenih skupin oziroma preprecevanju zdrsa v socialno izkljucenost.« (EU skladi, 2018). V kontekstu dviga kakovosti življenja je po podatkih Ministrstva za delo, družino, socialne zadeve in enake možnosti eden takšnih projektov tudi evropski in Mag. Mihaela Kežman: Vkljucevanje starejših v izobraževanje in usposabljanje ... nacionalni projekt Vecgeneracijski center (MDDSZ, 2018). Gre za petletni projekt, v okviru katerega naj bi starejši dobili prostor druženja, izobraževanja, usposabljanja in medgeneracijskega udejstvovanja. Ramovš (2012) govori o »mehkih« programih, ki stanejo malo in naredijo velike premike. Ob iztekanju casovno omejenega projekta in pripravljanju nove strategije za novo obdobje nas je zanimalo, kaj so v že obstojecem vecgeneracijskem centru (VGC) prednosti in slabosti, izzivi in nevarnosti. Z njimi smo želeli dobiti celotno sliko delovanja Vecgeneracijskega centra. Le-ta nam bo v pomoc pri nadaljnjem delu in izhodišce za nadgradnjo aktivnosti. Naš namen je torej s SPIN analizo dobiti izhodišca, s katerimi se bomo v okviru našega cilja še bolj približali uresnicevanju potreb starejših v okviru VGC. S samo strategijo VGC želimo povecati vkljucevanje starejših v VGC. 2 Metode Uporabljena je bila kvalitativna metoda raziskovanja, analiza besedila. V raziskavo je bilo vkljucenih 42 oseb, starih 65 let in vec, ki obiskujejo VGC redno (vsaj 1-krat tedensko) in so bili pripravljeni sodelovati v raziskavi, ter 12 zaposlenih strokovnih sodelavcev, ki vsaj eno leto delujejo v okviru projekta VGC in redno (vsaj 1-krat/teden) sodelujejo pri aktivnostih. Vkljucenim v raziskavo smo postavili štiri vprašanja: Katere pozitivne vidike VGC vidite? (prednosti), Katere so pomanjkljivosti VGC? (slabosti), Katere so priložnosti VGC? (izzivi), Katere ovire zaznate pri VGC? (nevarnosti), na katera so odgovorili pisno. Besedila smo nato veckrat prebrali, podatke analizirali v kombinaciji deduktivnega in induktivnega pristopa ter jih povezali v SPIN matriko (Perry in Jensen, 2001 v Bratun in Filej, 2020). Locili smo odgovore obiskovalcev VGC (udeleženci VGC) in zaposlenih (strokovni sodelavci). Odgovore, ki so si bili pomensko podobni, smo združevali (npr. »nepripravljenost za vkljucevanje« in »nemotiviranost pri udeležbi«). Nato smo s pomocjo SPIN analize oblikovali štiri strategije: PI-strategija (prednosti, da izkoristimo izzive), SI-strategija (premagovanje slabosti za izkorišcanje izzivov), PN-strategija (prednosti za premagovanje nevarnosti) in NS-strategija (izogibanje nevarnostim zaradi slabosti). Raziskava je potekal v VGC Posavje, v enoti Brežice. Obcina Brežice je po statisticnih podatkih obcina, ki ima nadpovprecni delež starejših in hkrati podpovprecen delež mladih, hkrati se povprecna starost prebivalcev te obcine dviga v povprecju hitreje kot v celotni Sloveniji (Statisticni urad, 2019). Zato je izbira ciljnih skupin, ki jim bodo aktivnosti v VGC Posavje, v enoti Brežice, namenjene, povsem logicna. Gre za vkljucevanje starejših in mladih v aktivnosti ter za njuno medsebojno povezovanje in sodelovanje. Tako se z namenom vecje socialne vkljucenosti in preprecevanja zdrsa na družbeno dno za starejše in mlade pripravljajo razlicne vsebine, od medgeneracijskih delavnic in druženj do prostovoljskih skupin, skupin za samopomoc, delavnic za starejše in za mlade, predavanja in pocitniške aktivnosti (MDDSZ, 2018). Podatke smo zbirali v drugi polovici leta 2019. 3 Rezultati Iz tabele 1 je razvidno, da so prepoznane prednosti med udeleženci VGC in zaposlenimi podobne; slabosti najmanj zaznavajo udeleženci VGC; vec izzivov prepoznavajo zaposleni, medtem ko je najmanj nevarnosti zaznanih pri udeležencih VGC. Kot prednosti so udeleženci VGC prepoznali raznolikost dejavnosti, ki jim zapolnjujejo prosti cas. Vsebine, ki so jim predstavljene, so zanimive, poucne ter prakticne in jih podajajo odlicni predavatelji. Aktivnosti so brezplacne in se izvajajo v bližini doma ob idealni uri. Obiskovanje VGC omogoca spoznavanje novih ljudi. Zaposleni so izpostavili podobne prednosti ter pomen medgeneracijske povezanosti v lokalnem okolju, VGC pa vidijo kot ustvarjanje prostora, kjer se udeleženci pocutijo koristne in potrebne. Slabosti vidijo udeleženci VGC v slabi dostopnosti do delavnic ter v slabi obvešcenosti o aktivnostih, ki se bodo izvajale. Zaposleni kot slabosti izpostavljajo pomanjkanje kadra, slabo promocijo aktivnosti, pomanjkanje financnih virov, premajhen prostor za izvajanje aktivnosti ter izvajanje aktivnosti le v mestu. Tako udeleženci VGC kot zaposleni vidijo izziv v izvajanju aktivnosti na podeželju oziroma po vaških skupnostih ter poudarjajo pomen širjenja informacij. Zaposleni pa navajajo kot izziv še krepitev kadrovskih virov ter izobraževanje kadrov za samostojno izvajanje aktivnosti. Najvecja prepoznana nevarnost s strani udeležencev VGC je vecanje razlik med mestom in podeželjem ter stagniranje števila udeležencev zaradi slabega informiranja. Zaposlene pa skrbi nadaljnje financiranje aktivnosti, saj se projekt zakljuci po petih letih. Tabela 1: SPIN analiza vkljucevanja v izobraževanje Kategorija Udeleženci VGC Zaposleni P1 Brezplacne aktivnosti. P1 Raznolik in kreativen program. P2 Zanimive, poucne, prakticne vsebine. P2 Kontinuiran in dostopen program. P3 Vodeno druženje. P3 Krepitev medgeneracijskepovezanosti v lokalnem okolju. Prednosti P4 Raznolikost dejavnosti. P4 Aktivnosti, ki spodbujajo kvecji samostojnosti in samozavestiuporabnikov. P5 Bližina lokacije domu. P5 Brezplacne aktivnosti. P6 Kakovostno zapolnjevanje prostegacasa. P6 Vkljucevanje prostovoljcev. P7 Idealna ura. P7 Povezovanje razlicnih generacij. P8 Odlicni predavatelji. P8 Široko izobražen vodja. Mag. Mihaela Kežman: Vkljucevanje starejših v izobraževanje in usposabljanje ... P9 Velik doseg udeležencev. P9 Velika vkljucenost ranljivih skupin. P10 Aktivnosti so z razlicnih podrocij. P10 Fleksibilnost programa. P11 Spoznavanje novih ljudi. P11 Ustvarjanje prostora, kjer seuporabniki pocutijo vredni, koristni inpotrebni. Slabosti S1 Delavnice so dostopne mešcanom, kiso blizu. S1 Nedostopnost aktivnosti za tiste, ki sonemobilni. S2 Slaba obvešcenost o aktivnostih. S2 Premalo kadra za toliko aktivnosti. S3 Omejen proracun. S3 Pomanjkanje kadra, ki bi skrbel zapromocijo aktivnosti. S4 Slaba prometna povezava do krajaizvedbe aktivnosti. S4 Skoraj nobena aktivnost se ne dogajana podeželju. S5 Kar nekaj aktivnosti ni primernih zagibalno ovirane udeležence. S5 Malo donacij in financne podporelokalnih skupnosti. S6 Nizka fleksibilnost uporabnikov privsebinah (dolocene predvidene vsebineniso zanimive, druge nepredvidene pazelo). S7 Omejen prostor. Kadar je veliko udeležencev, jim moramo omejiti udeležbo. Izzivi I1 Objave v lokalnih medijih. I1 Vec vsebinskih podrocij glede samopomoci za starejše, da si lahko samipomagajo. I2 Širitev na podeželje. I2 Podpora programu tudi z dodatnimkadrom. I3 Širitev informacij tudi preko plakatovin predstavitev po KS. I3 Vec povezovanja z institucijami. I4 Organiziranje aktivnosti glede na interese še po vaških skupnostih. I4 Medgeneracijsko povezovanje. I5 Širitev na podeželje. I6 Vecja prepoznavnost preko razlicnih medijev. I7 Ucinkovitejša promocija na stojnicah, po šolah … I8 Dodatno izobraževanje za strokovnedelavce – izvajalce. I9 Vec prostovoljcev, ki bi samostojno izvajali aktivnosti. I10 Brezplacno oglaševanje aktivnosti naradiu in v casopisu. I11 Donacije lokalnih podjetij, ki bi nammaterialno pomagala pri aktivnostih. Nevarnosti N1 Okoliški kraji so zapostavljeni zaradioddaljenosti in razlike vas – mesto so ševecje. N1 Nepovezanost z drugimiinstitucijami, ki programa ne vrednotijokot enakovrednega. N2 Da število uporabnikov ne rastezaradi neinformiranja obcanov. N2 Financna podhranjenost projekta. N3 Premalo visoko izobraženega kadra. N4 Premalo direktnega komuniciranjaz uporabniki zaradi kadrovskepodhranjenosti. N5 Projekt se zakljuci po 5 letih. N6 Upad števila prostovoljcev, ki so motivirani preko dodatka zaprostovoljstvo. N7 Odklanjanje uporabnikov, ker imamo premalo prostora. Vir: Lastni vir, 2020. Na osnovi opravljene SPIN analize smo pripravili strategijo razvoja VGC za vecje vkljucevanje starejših v aktivnosti. Tako smo v SI-strategijo vkljucili slabosti in izzive VGC, v NS-strategijo smo vkljucili nevarnosti in slabosti, PI-strategija je sestavljena iz prednosti in izzivov, v PN-strategijo pa smo vkljucili prednosti in nevarnosti (tabela 2). Tabela 2: Strategije razvoja VGC za vecjo vkljucevanje starejših v aktivnosti SI-strategija (premagovanje slabosti in izkorišcanje izzivov) NS-strategija (izogibanje nevarnostim zaradislabosti) Udeležence lahko motiviramo, ce jim vsebinepribližamo in aktivnosti širimo tudi na podeželje. S tem se izognemo tudi slabi prometni povezavi. Razlicne strahove, povezane s skupino, lahkorešimo z e-programi ucenja. Že ustaljene aktivnosti lahko povežemo zmedsebojnim ucenjem in medgeneracijskimucenjem. Ob neprepoznavanju potreb po izobraževanju sesklicujemo na referenco Evrope. Ob dolocenih zdravstvenih težavah lahko racunamo na medsebojno sodelovanje (prijateljpospremi nekoga) in na Sopotnike za prevoz. Pomembno vlogo pri nevkljucevanju vizobraževanje imajo tudi lokalna skupnost indruge organizacije (društva …). Slabi obvešcenosti se izognemo z objavamiv lokalnih medijih in s širitvijo plakatov ininformacij po KS. Hkrati pa lahko omejenproracun nadomestimo s prostovoljskim delom, ki ga reklamiramo tudi po KS. Pomanjkanje kadra za aktivnosti in promocijo bilahko rešili z dodatnim kadrom ali s prostovoljci. Pomanjkanje aktivnosti na podeželju bi lahkodelno rešili z vec samopomocnimi aktivnostmi. Pomanjkanje donacij in financne podporelokalnih skupnosti bi vsaj delno rešili s pomocjopodjetij, ki bi jih prosili za donacije materiala. Nizko fleksibilnost uporabnikov bi lahko rešili sskupinami za samopomoc, ki bi jih imeli vec, aliz dodatnim kadrom, hkrati pa bi jim z dodatnimizobraževanjem lahko ponudili dodatne vsebine, ki jih uporabniki želijo. Centralizirana ponudba in vecanje neenakostinastajata zaradi nedostopnosti in nemobilnosti ter zaradi neprepoznavanja potreb po izobraževanju. Vzrok za nepovezovanje razlicnih organizacij je lahko v neinformiranosti. Preobremenjenost je povezana z zdravstvenimitežavami. Vzrok slabe informiranosti je lahko vpreobremenjenosti strokovnega delavca. Nizka podpora v lokalnem okolju in financnividik sta lahko razlog za nedostopnost. Ce udeleženci dolocenega zanimanja ne morejouresniciti skozi izobraževanje, se ne bodovkljucili. Neprepoznavanje pomena izobraževanja jepovezano z nevarnostjo zdrsa v revšcino. Razlike v dostopnosti so še vecje prav zaradiaktivnosti, ki so zgolj v mestu, slabih prometnihpovezav in nedostopnosti gibalno oviranimudeležencem. Neinformiranje javnosti je še vecje ob slabiobvešcenosti in nizkem proracunu. Nepovezanost z drugimi institucijami lahkopostane še vecja nevarnost, posebej ob kadrovskipodhranjenosti. Omejena doba trajanja projekta in financnaomejenost sta lahko dodatni oviri. Prostovoljci, ki so motivirani z dodatkom zaprostovoljstvo, so lahko še manj vkljuceni obmajhnih donacijah. Odklanjanje uporabnikov zaradi pomanjkanjaprostora lahko še dodatno ovira vkljucevanje. Mag. Mihaela Kežman: Vkljucevanje starejših v izobraževanje in usposabljanje ... PI-strategija (uporaba prednosti za izkorišcanjeizzivov) Novih vešcin se lahko starejši priucijo tudi zmedsebojnim sodelovanjem in e-programi. Razlicni strokovnjaki pripomorejo k razlicnimspoznanjem in s tem tudi do višje kakovostiživljenja. Izobraževanje pomeni vecje in hitrejšeprilagajanje, ki vodi v samoiniciativnost insamozavest ter samorealizacijo. K vecji socialni vkljucenosti in aktivnemuživljenju pripomorejo tudi programi po KS inprojekt Sopotniki. Z zanimivimi aktivnostmi lahko delno pokrijemoprimanjkljaj objav v lokalnih medijih, sajzadovoljni uporabniki širijo informacije, tudi podrugih KS. Prostovoljci, ki se pocutijo koristne in vredne, širijo socialno mrežo, hkrati se spodbuja njihovosebnostni razvoj, lahko postanejo samostojniizvajalci vsebin. Velika vkljucenost ranljivih ciljnih skupin in medgeneracijska povezanost vodita dopovezovanja in tako lažje pridemo v stik zrazlicnimi institucijami, ki delujejo na sorodnihpodrocjih, in se nato širimo na podeželje. Dodatno izobraževanje strokovnih sodelavcevlahko delno nadomesti visoko izobražen vodja. PN-strategija (prednosti za premagovanjenevarnosti) Pridobivanje novih znanj in vešcin je povezanotudi z vecanjem razlik v mestu in na vasi. Aktivnosti preprecujejo zdrs v revšcino, medtemko neaktivnost povecuje to tveganje. Udeleženci se lažje prilagajajo spremembam, cese tudi institucije med seboj povezujejo, in takodosegajo višjo kakovost življenja. Strokovni delavec lahko del administrativnih del preloži na prostovoljca, ki ob tem pridobivakompetence. Samorealizacija je lahko okrnjena zaradiomejenih financ. Ceprav je informiranje slabše, se število kljubtemu povecuje, saj so aktivnosti brezplacne, zanimive, poucne, raznolike, predavatelji soodlicni. Program, ki je kakovosten, kontinuiran, vsemdostopen, brezplacen in pritegne veliko številoudeležencev, morda pritegne tudi politicne odlocevalce, da prepoznajo program kot takšenin najdejo sredstva za nadaljevanje aktivnosti. Široko izobražen vodja nevtralizira nevarnostpremalo izobraženega kadra. Premalo direktnega komuniciranja z uporabnikilahko delno nadomestijo prostovoljci. Ceprav prostovoljci izgubijo financno motivacijoza svoje delo, pa jo lahko najdejo v lastnemosebnostnem razvoju, širjenju socialne mreže inpridobivanju kompetenc. Ceprav vcasih udeležence omejimo zaradivelikega zanimanja, pa lahko to nadomestimos ponovitvami podobnih in/ali enakih vsebin, kar nam omogoca kontinuiran in fleksibilen program. Vir: Lastni vir, 2020. 4 Razprava Ugotovili smo, da pri gradnji prednosti lahko izpostavimo predvsem pridobivanje novih znanj. Ogulin Pocrvina (2012) ugotavlja, da so ob tem pomembne zunanje spodbude. Pri tem gre tudi za razvijanje novih vešcin in sposobnosti. Te starejšim omogocijo višjo kakovost življenja, saj se tako lažje spopadajo s spremembami. V nacionalnih dokumentih je pomen izobraževanja starejših odraslih najmocneje izražen v Strategiji vseživljenjskega ucenja (Jelenc, 2007). V prid temu govorijo tudi vsi trije koncepti aktivnega staranja (Sedej, 2009). Dobre obcutke starejšim prebujata tudi socialna vkljucenost in druženje. Kajti z izobraževanjem se krepi število virov socialne opore, hkrati pa izobraževanje spodbuja vse štiri razsežnosti socialne opore, saj starejšim omogoca druženje, emocionalno oporo, instrumentalno in informacijsko oporo (Kump in Jelenc Krašovec, 2005). Pri starejših se v procesu izobraževanja najpogosteje srecujemo z nepripravljenostjo na vkljucevanje, lahko gre za apaticnost, za strah pred vkljucevanjem v skupino, za dvome o tem, kako se bo nekdo vkljucil, ali bo zmogel usvojiti doloceno vešcino, si zapomniti novosti, obvladati tehniko in podobno. Tako lahko govorimo o vnaprejšnjem odporu do izobraževanja. Starejši tudi težje spremenijo že ustaljen urnik, mnogokrat pa sploh ne prepoznajo potrebe po izobraževanju. Kot navaja Ogulin Pocrvina (2012), starejši niso dovolj obvešceni in tudi ne dovolj aktivni pri vplivanju na izboljšanje ponudbe, vsebine in izvedbe programov. Pomembno vlogo pri vkljucevanju starejših ima tudi ustrezno podporno okolje, v katerem starejši biva (Goriup in Šoba, 2015). Pozitivni položaj izobraževanja in usposabljanja odraslih je odvisen od dejavnikov, ki so povezani z ekonomijo, v veliki meri pa so tudi usmerjeni na pomembnost vse vecje blaginje in zdravja (Boström, 2012). Pomembni pomanjkljivosti v procesu izobraževanja pa starejšim predstavljata zdravstveno stanje in nemobilnost. Pomanjkljivosti lahko urejamo tudi sistemsko, kot to predlaga Ogulin Pocrvina (2012). Izzive, ki smo jih pri starejših zaznali, lahko spremenimo v priložnosti in tako skušamo motivirati neaktivne starejše, tudi z medsebojnim ucenjem in sodelovanjem, kar zagovarjajo tudi Midwinter idr. (1997). Starejšim želimo ponuditi brezplacna izobraževanja in usposabljanja, tudi po koncu projekta. S tem želimo v aktivnosti vkljuciti cim vecje število udeležencev, pri tem pa izkoristiti tudi vpliv lokalnih skupnosti in organizacij ter strokovnjakov z razlicnih podrocij. Programe lahko prilagajamo tudi željam uporabnikov, pri tem pa težimo k razvoju samoiniciativnosti. Izzivov se lahko lotimo tudi z razlicnimi e-programi. Newall in Menec (2015) pravita, da tudi programi, ki se izvajajo na daljavo (preko telefona), lahko dosežejo svoj ucinek. K temu lahko pripomorejo tudi razlicne oblike prostovoljske pomoci (brezplacni prevozi s Sopotniki in mreža prostovoljcev na terenu) ter izvajanje aktivnosti po krajevnih skupnostih. Kajti prostovoljstvo igra pomembno vlogo (Kump in Jelenc Krašovec, 2005a) in mnogi starejši želijo aktivno sodelovati v družbenem življenju, tudi s prostovoljstvom (Kneževic in Jelenc-Krašovec, 2008). Pomembne so tudi nekatere organizacije in programi, ki niso namenjeni izkljucno izobraževalni dejavnosti. To so razna društva upokojencev, Zveza društev upokojencev Slovenije, dejavna je tudi politicna stranka upokojencev oz. sekcije upokojencev pri politicnih strankah. Tudi izobraževanje v društvih, klubih in drugih prostovoljskih organizacijah je lahko pomembna dopolnitev izobraževalne ponudbe (Kump in Jelenc Krašovec, 2005). Ceprav je mnogo dejavnikov ucenja, ki odraslim prinašajo koristi (Schuller idr., 2004), pa moramo biti pozorni tako pri pripravi nacrta kot tudi pri izvajanju aktivnosti na dolocene nevarnosti. Tako lahko zaradi centralizirane ponudbe nastajajo vedno vecje neenakosti (mesto/vas), posebej ce se pri tem med seboj ne povezujejo razlicne organizacije ali pa je nizka podpora v lokalnem okolju. Formosa, ki povzema Bourdieuja, pravi, da izobraževanje reproducira še vecje neenakosti (Formosa, 2007). Nekateri avtorji navajajo, da so tako v slabšem položaju manj izobraženi starejši odrasli, tisti z nižjim socialno-ekonomskim statusom, moški in prebivalci podeželja, ki se srecujejo z ovirami, kot so predhodne slabe izkušnje z izobraževanjem, slabša motiviranost in dostopnost izobraževanja ter slabe prometne povezave (Formosa, 2012; Ogulin Mag. Mihaela Kežman: Vkljucevanje starejših v izobraževanje in usposabljanje ... Pocrvina, 2012). Vseh podrocij izobraževanja zagotovo ne pokrivamo, posebej ob kadrovski podhranjenosti in velikih kolicinah administrativnih zadolžitev strokovnih sodelavcev. Tudi financni vidik ima pomembno vlogo, saj so na tem podrocju velike omejitve. Raziskava je bila omejena na en sam primer – VGC Posavje, na enoto v Brežicah. Za pripravo splošne strategije VGC bi bilo potrebno raziskavo razširiti tudi na druge enote po Sloveniji ter povecati število vkljucenih v raziskavo. Vsekakor pa je izvedena raziskava lahko odlicno izhodišce za nadaljnje raziskovanje. 5 Zakljucek Izobraževanje je pomembno v vseh obdobjih clovekovega življenja in v tretjem življenjskem obdobju se le-to spremeni v izobraževanje z namenom samouresnicevanja in zagotavljanja vecje blaginje. Ucna skupina, znotraj katere se starejši izobražujejo, je lahko odlicen prostor zadovoljevanja mnogih potreb. V zadnjih letih je bilo narejenih precej raziskav o izobraževanju starejših in v vseh smo zasledili pozitivne ucinke. Najpogosteje smo zasledili razvijanje in krepitev kognitivnih sposobnosti in pozitivnih vplivov na zdravje ter uresnicevanje lastnih interesov in želja skozi izobraževanje. Starejši se lažje soocajo z mnogimi preprekami. Tako je izobraževanje tudi eden kljucnih dejavnikov pri dvigu kakovosti življenja. Skozi izobraževanje in ucenje se vzpostavljajo tudi nove socialne vezi, ki starejšim pomenijo širjenje socialnega kroga. Tudi to je eden kljucnih dejavnikov kakovostnega življenja, saj je lahko dobro varovalo pred socialno izkljucenostjo. Mihaela Kežman, MSc Involvement of the Elderly in Education and Training at the Intergenerational Centre The world population is aging faster than before (Goriup in Lahe, 2018). The population of the EU has increased from 402.6 million in 1960 for more than 100 million until 2012 (Eurostat 2013). As the population increases, the age structure also changes. So-called old societies bring the phenomenon of active aging, which entails many demographic, social, educational and economic policies at different levels. One of the changes is also the involvement of the elderly into various informal educational opportunities. According to Talm (2012), the quality of life of the elderly increases through their learning or education. A place where the elderly can be educated and trained is also an Intergenerational centre (IGC continued). Therefore, we were interested in the inclusion of the elderly in the IGC Posavje, Brežice unit. To investigate the state of inclusion of older people, we used the SWOT analysis. We explored the view of the participants (the elderly) and the view of the professional workers. The main purpose of this article is to study the strengths and weaknesses, opportunities and threats in the IGC programmes for education and training of the elderly, with the intention of increasing the inclusion of the elderly in these processes. The goal is to use the educational strategy matrix to achieve and provide equality in access to services, products, information, enhance social inclusion, etc. and thus increasing the quality of life of the elderly. Methodologically, we used the qualitative method with content analysis. With the latter, we examined the scientific literature on the field of education for the elderly. We considered the history of the education of the elderly and the current knowledge on the subject. The content of the first part of the table consists of qualitative data and experiences from fieldwork. The sample group consisted of 42 individuals and was formed from the population of participants in the IGC that regularly participate in IGC activities and we also included 12 professional workers. Data was collected in the second half of 2019. Each person included was presented with starting points to reflect on, which they were then asked to write down, including their own experiences of the IGC project (in terms of activities, employers and infrastructure) and highlighting strengths, weaknesses, opportunities and threats from their own subjective perspective. After that, 4 strategies were formed with the help of SWOT analysis: SO-strategy (strengths to take advantage of the opportunities), WO-strategy (overcoming weaknesses to take advantage of the opportunities), ST-strategy (strengths to overcome threats), TW-strategy (avoiding threats due to weaknesses). Results showed advantages evenly across all 4 perspectives. Professionals identified advantages in volunteer inclusion and the flexibility of the programme. Participants see the advantages in the time frame of the programme content and the proximity of the premises is also important to them. The main weakness is the exclusion of the elderly for various reasons such as inaccessibility or medical problems, their fear of new and unknown things, immobility being the most prominent. Weakness is also understaffing and limited financial resources. Many challenges were also identified. The main challenge identified by participants was the proliferation of activities in the countryside, professionals see challenges in better promotional activities and in raising finance and additional support (volunteers, training and additional employment). The biggest threat participants see is the growth of differences between rural and urban environments, as the activities are mostly centralized and there is also less information. The professionals see dangers in the time limitation of the project, which also risks the discontinuation of the project (financial aspect), poor information and less training of the employees. We have noted in building advantages we can highlight especially obtaining new skills that the elderly gain through the process of education and training. In this way, the elderly person can keep him/herself active and at the same time involve him/herself in active life. When a person knows something and can achieve something, they feel more confident. Social inclusion and sociability increase well-being and is very Mag. Mihaela Kežman: Vkljucevanje starejših v izobraževanje in usposabljanje ... important in the third stage of life. Education strengthens the number of sources of social support. It is harder for the elderly to change their established way of life. Often they do not see the need to educate themselves. Maybe they do not realise the advantages and do not see the positive effects. As Ogulin Pocrvina (2012) writes, the elderly are not informed enough and also not active enough to influence the improvement of the offer, content and implementation of the programme. The positive position of adult education and training depends on factors related to the economy, which mostly focus on the importance of greater prosperity and health (Boström, 2012). Two important shortcomings for the elderly in the process of education are health condition and immobility. Challenges we have encountered among the elderly can be turned to opportunities and in this way, we can try to motivate the elderly who are not active, including mutual learning and cooperation, which are also highlighted by Midwinter and others (1997). We also want to provide free education and training for the elderly, create accessibility in terms of infrastructure and inform them about the programme and make it favourable to them. We also want to include as many participants as possible and use the influence of local communities and organizations as well as professionals from different fields. We can adapt the programmes to the wishes of the participants, in doing so we strive to develop initiative among the elderly. We can also address the challenges with different e-programmes and with implementation of different forms of voluntary help (free transport Sopotniki and network of volunteers in the field, different societies and associations) and with the implementation of activities in local communities. Even though there are many life factors that bring many learning benefits to adults (Schuller 2004), when preparing the plan and carrying out the activities, we have to be aware of certain dangers that we can discover in the processes of education and training. The centralized offer can create greater differences in inequality (city/ village), especially if different organisations do not collaborate with each other or because of the low local support, if we do not reach the immobile elderly. Some authors write that the less educated elderly and those with lower socio-economic status are disadvantaged (Formosa, 2012; Ogulin Pocrvina, 2012). Certainly, not all areas of education can be covered, mainly because of understaffing and the high administrative burden on existing staff. The financial perspective plays an important role, as there are large limits in this regard. Education and learning are important in all stages of life. If in the first two it is a necessity and a need, in the third stage of life this function transforms into education with the aim of self-realization and ensuring greater prosperity. In recent years, many studies have been conducted on the education of the elderly and positive effects have been found in all of them. In formulating the strategies of senior education and training, we have identified many advantages and weaknesses, challenges and threats. The lack of information is solved with the implementation of a network of volunteers who go directly to the homes of the elderly and inform them and also encourage them to participate in the programmes. Even with these solutions, we still see a centralization of activities and a deepening of inequality between urban and rural areas as a result of inaccessibility and immobility. The network of local communities could be of great help in solving these issues. The financial aspect does not affect these differences, as all activities are free, but only for the duration of the project. The future of the project is still uncertain. With all that said, we can see great encouragement in current trends, needs, wishes and necessities in education. European, state and local communities are mostly positive about this aspect. The elderly themselves also recognize positive effects of education and trainings, they look for it and overcome their challenges and weaknesses. The strategies are certainly of great help, as with good preparation and planning we can solve problems to achieve the set goals. We also take great consideration of the local environment. Last but not least, the key role in this is still the individual who has to take responsibility for his or her education. LITERATURA 1. Aberg, P. (2016). Nonformal learning and well-being among older adults: Links between participation in Swedish study circles, feelings of well-being and social aspects of learning. Educational Gerontology, 42, št. 6, str. 411–422. 2. Andreoletti, C. and Howard, J. L. (2018). Bridging the generation gap: Intergenerational service- learning benefits young and old. Gerontology & geriatrics education, 39, št. 1, str. 46–60. 3. Atri, S. B. idr. (2018). Relationship between social capital and lifestyle among older adults. Educational Gerontology, 44, št. 9, str. 562–571. 4. Boström, A. K. (2012). Ucenje odraslih v evropskem kontekstu. Sodobna pedagogika, 63, št. 5, str. 144–163. 5. Boulton - Lewis, G. M. and Buys, L. (2015). Learning choices, older Australians and active ageing. Educational Gerontology, 41, št. 11, str. 757–766. 6. Brady, E. M., Cardale, A. and Neidy, J. C. (2013). The quest for community in osher lifelong learning institutes. Educational Gerontology, 39, št. 9, str. 627–639. 7. Bratun, U. and Filej, B. (2020). Strategije razvoja delovne terapije v skupnosti za potrebe starejših ljudi: študija primera. Revija za zdravstvene vede, 7, št. 1, str. 3–18. 8. Dimovski, V. and Žnidaršic, J. (2007). Ekonomski vidiki staranja prebivalstva v Sloveniji: Kako ublažiti posledice s pristopom aktivnega staranja. Kakovostna starost, 10, št. 1, str. 2–15. 9. EU skladi (2018). Pridobljeno dne 18. 12. 2020 s svetovnega spleta: http://www.eu-skladi.si/sl/ ekp/primeri-dobrih-praks/vecgeneracijski-centri-2. 10. EU skladi (2019). Pridobljeno dne 24. 4. 2019 s svetovnega spleta: https://www.eu-skladi.si/sl/ po-2020. 11. European Commission. Ageing report. (2012). Europe needs to prepare for growing older. Pridobljeno dne 24. 4. 20219 s svetovnega spleta: http://ec.europa.eu/economy_finance/articles/ structural_reforms/2012-05-15_ageing_report_en.htm. 12. European Report on Quality Indicators of Lifelong Learning. 2002. Pridobljeno dne 15. 2. 2019 s svetovnega spleta: https://www.researchgate.net/publication/267364096_Lifelong_learning_ competence_scale_Lllcs_The_study_of_validity_and_reliability. 13. Eurostat (2013). Pridobljeno dne 13. 4. 2019 s svetovnega spleta: https://ec.europa.eu/ eurostat/documents/3217494/5775829/KE-BH-13-0S2-EN.PDF/e99e7095-df33-42ee-9429626e04ddec11. 14. Findeisen, D. (2013). Motivacija in sposobnost starejših za ucenje in dejavno nadaljevanje življenja po upokojitvi. V: Krajnc A., Findeisen D., Licen N., Ivanuš Grmek M. and Kunaver J. (ur.). Posebnosti izobraževanja starejših, št. 2, str. 44–60. Mag. Mihaela Kežman: Vkljucevanje starejših v izobraževanje in usposabljanje ... 15. Formosa, M. (2007). A Bourdieusian Interpretation of the University of the Third Age in Malta. Journal of Maltese Education Research, 4, št. 2, str. 1–16. 16. Formosa, M. (2011). Critical educational gerontology: a third statement of first principles. International Journal of Education and Ageing, 2, št. 1, str. 317–332. 17. Formosa, M. (2012). Lifelong education for older adults in Malta: Current trends and future visions. International Review of Education, 58, št. 2, str. 271–292. 18. Glendenning, F. (1992). Educational Gerontology and Gerogogy: a critical perspective. V: Berdes, C., Zych, A. A. and Dawson, G. D. (ur.), Geragogics: European Research in Gerontological Education and Educational Gerontology. New York: Haworth Press str. 5–22. 19. Goriup, J. and Šoba, V. A. (2015). Knowledge management for knowledge society and intergenerational education. International Journal of Management, Knowledge and Learning, 4, št. 1, str. 109–126. 20. Guriup, J. and Lahe, D. (2018). Poglavja iz socialne gerontologije. Maribor: AMEU – ECM, Alma Mater Press. 21. Havighurst, R. J. (1961). Successful Aging. The Gerontologist, 1, št. 1, str. 8–13. 22. Hlebec, V. and Kogovšek, T. (2006). Merjenje socialnih omrežij. Ljubljana: Študentska založba. 23. Hozjan, T. (2010). Aktualne dejavnosti na podrocju medgeneracijskega sodelovanja v Sloveniji. Andragoška spoznanja, 16, št. 4, str. 45–52. 24. Jelenc, Z. (2007). Strategija vseživljenjskosti ucenja v Sloveniji. Ljubljana: Ministrstvo za šolstvo in šport, Pedagoški inštitut. 25. Jug, J. (1996). The organisation of Social Enlightenment: A Comperative Study of Social Movements and Development of Adult Education in Europe, 1750-1800 in Slovenia. V: Poggeler, F. and Jug, J. (ur.). Democracy and adult education: ideological changes and educational consequences. Frankfurt am Main: P. Lang, str. 181–194. 26. Jug, J. (1998). Slovensko izobraževanje odraslih od leta 1918 do 1945 v Kraljevini Srbov, Hrvatov in Slovencev ter v Kraljevini Jugoslaviji. V: Filla, W., Gruber, E. and Jug J. (ur.), Zgodovina izobraževanja v Srednjeevropskih državah, Obdobje medo obema vojnama. Kranj: Moderna organizacija, str. 109–116. 27. Kneževic, S. and Jelenc -Krašovec, S. (2008). Izobraževanje starejših kot možnost za dejavno staranje in osebnostno rast. AS. Andragoška spoznanja, 14, št. 1/2, str. 33–42. 28. Krajnc, A. (2007). Nove paradigme vseživljenjskega izobraževanja. Andragoška spoznanja 13, št. 4, str. 10–27. 29. Krajnc, A. (2013). Je izobraževanje starejših drugacno? V: Findeisen, D. (ur.). Posebnosti izobraževanja starejših. Ljubljana: Društvo za izobraževanje za tretje življenjsko obdobje, str. 11–33 30. Kump, S. (2015). Vpliv izobrazbe in spretnosti starejših na individualno in družbeno blaginjo. Andragoška spoznanja, 21, št. 2, str. 9–27. 31. Kump, S. and Jelenc -Krašovec, S. (2005a). Izobraževanje -možni dejavnik krepitve moci in vpliva starejših odraslih. Družboslovne razprave, 21, št. 49/50, str. 243–261. 32. Kump, S. and Jelenc Krašovec, S. (2005). »Vloga izobraževanja v procesu krepitve položaja starejših ljudi v družbi«. V: Krajnc, A. (ur.), Perspektive starejših v Evropi, XVIII. Mednarodni kongres Eurag, str. 39–40. 33. Lamb, R. and Brady, E. M. (2005). Participation in lifelong learning institutes: What turns members on?. Educational Gerontology, 31, št. 3, str. 207–224. 34. Maksimenko, S. and Serdiuk, L. (2016). Psychological potential of personal self-realization. Social welfare: interdisciplinary approach, 1, št. 6, str. 92–100. 35. MDDSZ: Vecgeneracijski centri (2018). Pridobljeno dne 18. 12. 2019 s svetovnega spleta: http://www.mddsz.gov.si/si/delovna_podrocja/druzina/vecgeneracijski_centri/podatki_o_ vecgeneracijskih_centrih/#c19496. 36. Midwinter, E. (ur.)(1997). Releasing the Resource: Older Adults as Helpers in Learning Processes. Barcelona: European Association for the education of Adults. 37. Mucchielli, A. (2011). Les Motivations. Paris: PUF. 38. Newall, N. E. G. and Menec, V. H. (2015). Targeting socially isolated older adults: A process evaluation of the senior centre without walls social and educational program. Journal of Applied Gerontology, 34, št. 8, str. 958–976. 39. Ogulin Pocrvina, G. (2012). Izobraževanje starejših odraslih s podeželja na ljudskih univerzah v jugovzhodni Sloveniji. Sodobna pedagogika, 63, št. 129, str. 104–122. 40. Pušnik, K., Šlebinger, M., Bradac Hojnik, B. and Rebernik, M. (2007). The Age as a Resource: Active Ageing in Slovenia and New EU Member States. Maribor: Faculty of Economics and Business. Pridobljeno dne 6. 3. 2021 s svetovnega spleta: https://dk.um.si/IzpisGradiva. php?id=64934&lang=slv. 41. Ramovš, J. (2012). Za kakovostno staranje in lepše sožitje med generacijami. Ljubljana: Inštitut Antona Trstenjaka. 42. Schuller, T. (2004). Studying benefits. V: Schuller, T., Preston, J., Hammond, C. Brassett – Grundy, A. and Bynner, J. (ur.). The Benefits of Learning. The impact of education on health, family life and social capital. London, New York: Routledge Falmer, str. 3–11. 43. Sedej, M. (2009). Izobraževanje starejših v luci trga dela in strategije aktivnega staranja. Andragoška spoznanja, 15, št. 2, str. 54–63. 44. Statisticni urad (2019). Pridobljeno dne 24. 4. 20219 s svetovnega spleta: https://www.stat.si/ obcine/sl/2014/Municip/Index/14. 45. Šircelj, M. (2009): Staranje prebivalstva v Sloveniji. V: Hlebec, V. (ur.). Starejši ljudje v družbi sprememb. Ljubljana: Fakulteta za družbene vede, str. 15–44. 46. Šušteršic, J., Rojec, M. and Korenika, K. (ur.). (2005). Strategija razvoja Slovenije. Ljubljana: Urad Republike Slovenije za makroekonomske analize in razvoj. 47. Švigelj, S. (2018). Sodobna družba znanja in medgeneracijsko sodelovanje (Magistrsko delo). Kranj: Fakulteta za organizacijske vede. 48. Tam, M. (2012). Active aging, active learning: Elder learning in Hong Kong. In: Boulton-Lewis, G. M. in Tam, M. (eds.) Active aging, active learning: Issues and challenges. Dordrecht, The Netherlands: Springer, str. 163–174. 49. Tam, M., Aird, R., Boulton - Lewis, G. and Buys, L. (2016). Ageing and learning as conceptualized by senior adults in two cultures: Hong Kong and Australia. Current Aging Science, 9, št. 3, str. 162–177. 50. United Nations (1991). Pridobljeno 15. 2. 2019 iz svetovnega spleta: http://www.un.org/documents/ ga/res/46/a46r091.htm. 51. Vecgeneracijski center (VGC) Posavje (2019). Pridobljeno dne 10. 1. 2019 s svetovnega spleta: https://www.vgc-posavje.si/. 52. Villar, F., Pinazo, S., Triado, C., Celdran, M. and Sole, C. (2010). Older people’s university students in Spain: A comparison of motives and benefits between two models. Ageing & Society, 30, str. 1357–1372. 53. WHO (2015). Ageing and life-course: What is »active ageing«? Pridobljeno 20. 12. 2018 s svetovnega spleta: https://www.who.int/ageing/en/. 54. World Health Organization (WHO) (2002). Active aging: A policy framework. Geneva, Switzerland: World Health Organization. Mag. Mihaela Kežman, profesorica sociologije in filozofije, zaposlena v VGC Posavje, enota Brežice. E-naslov: mihaela.kezman@gmail.com Dr. Vesna Zupancic Vpliv (integriranih) klinicnih poti na izide zdravstvene obravnave: sistematicen pregled literature Prejeto 23. 2. 2021 / Sprejeto 8. 6. 2021 Znanstveni clanek UDK 616-07/08 KLJUCNE BESEDE: zdravstveno varstvo, kakovost zdravstvene obravnave, klinicne poti, izidi zdravstvene obravnave, integrirana oskrba. POVZETEK – Klinicne poti so prepoznane kot orodje za zagotavljanje kakovosti zdravstvene obravnave pacientov. Predstavljajo standardizacijo zdravstvenih procesov za podporo izvajanju klinicnih smernic in protokolov. Cilj raziskave je bil podati pregled obstojece znanstvene literature in identificirati vpliv (integriranih) klinicnih poti na izide zdravstvene obravnave. Raziskava temelji na pregledu literature, ki je bila objavljena od leta 2010 do leta 2020, za identifikacijo, izbiro in kriticno oceno vseh ustreznih študij. Izvedena je v okviru aplikativnega projekta Vpliv integriranih klinicnih poti na izide pacientov, komuniciranje in stroškovno ucinkovitost (L7-2631). V vsebinsko analizo je bilo vkljucenih 35 clankov. Skupno je bilo prepoznanih 25 podrocij, kjer obstajajo dokazi o pozitivnem vplivu klinicnih poti na izide zdravstvene obravnave, najpogosteje glede zmanjšanja števila komplikacij in varnostnih odklonov, skrajšanja dolžine hospitalizacije in izboljšanja klinicnih izidov zdravljenja pri pacientu, ob tem pa pride še do zmanjševanja stroškov. Na 8 podrocjih izmed teh obstajajo znanstveni dokazi o negativnem vplivu, na 6 podrocjih pa, da klinicne poti niso imele vpliva na izide zdravstvene obravnave. Znanstvenih dokazov o vplivu integriranih klinicnih poti na izide zdravstvene obravnave pacientov je malo. 1 Uvod Received 23. 2. 2021 / Accepted 8. 6. 2021 Scientific article UDC 616-07/08 KEY WORDS: health care, quality of health care, clinical pathways, outcomes of health care, integrated care ABSTRACT - Clinical pathways are recognized as a tool for ensuring the quality of health care for patients. They represent the standardization of healthcare processes to support the implementation of clinical guidelines and protocols. The aim of the study was to provide a review of the existing scientific literature and to identify the impact of (integrated) clinical pathways on healthcare outcomes. The study is based on a literature search to identify, select, and critically appraise all relevant studies from 2010 to 2020, conducted as part of the Impact of integrated clinical pathways on patient outcomes, communication and cost-effectiveness (L7-2631) application project. 35 articles were included in the content analysis. In total, 25 domains were identified where a positive impact of clinical pathways on healthcare outcomes could be demonstrated; most commonly in terms of reducing the number of complications and safety incidents, shortening the length of stay in hospital, and improving clinical treatment outcomes for patients while reducing costs. In 8 areas of these there is scientific evidence of a negative impact, and in 6 areas clinical pathways had no impact on healthcare outcomes. There is little scientific evidence of the impact of integrated clinical pathways on patient outcomes. Klinicne poti (v nadaljevanju KP) so prepoznane kot orodje za zagotavljanje kakovosti zdravstvene obravnave pacientov predvsem v bolnišnicah. Predstavljajo standardizacijo zdravstvenih procesov za podporo izvajanju klinicnih smernic in protokolov. Vsebujejo podrobne smernice za vsako fazo obravnave pacienta z namenom izboljšanja kontinuitete in usklajenosti obravnave s pomocjo multidisciplinarnih timov. Integrirane klinicne poti (v nadaljevanju IKT) so »zemljevid« poti pacienta skozi zdravstveni sistem, saj predstavljajo predvideno pot okrevanja pacientov z dolocenimi zdravstvenimi težavami (Campbel idr., 1998; Li idr., 2014). Medtem ko klinicne smernice zagotavljajo genericna priporocila, KP institucionalizirajo najboljše prakse, ki temeljijo na dokazih, v kulturnem okolju posameznega zavoda (OECD, 2019, str. 312). Na globalni ravni je povecana uporaba KP sestavni del prizadevanj za izboljšanje kakovosti sistemov in strategija za izboljšanje rezultatov pri doloceni skupini pacientov, a v bolnišnicah še vedno obstajajo izzivi pri njihovi zasnovi, izvedbi in evalvaciji (Lawal idr., 2019). V zdravstvenem sistemu se izjemno poudarja zahteva po oblikovanju »pacientu prijazni« zdravstveni organizaciji, a zaradi razlicnih raziskovalnih in eticnih omejitev ne poznamo pacientovih pogledov na delovanje zdravstvene organizacije (Hanefeld idr., 2017). Kot drugo pa je klinicne procese mogoce neposredno pripisati vedenju zdravstvenih delavcev in njihovo vrednotenje lahko predstavlja kriticno izhodišce pri razvoju metod za izboljšanje obravnave, ki so je deležni pacienti (Hanefeld idr., 2017). 1.1 Klinicne poti in vrednotenje vpliva na izide zdravstvene obravnave pacienta KP so strukturiran multidisciplinarni nacrt obravnave, ki se uporablja za prevajanje smernic ali dokazov na raven osnovnih klinicnih procesov na lokalni ravni, algoritem obravnave in popis storitev za doloceno skupino pacientov ter predstavljajo poenotenje obravnave pacientov za specificni klinicni problem, postopek ali fazo zdravstvene obravnave pri doloceni populaciji (OECD, 2019, str. 310). Evropsko združenje za klinicne poti (European Pathways Association – EPA) definira, da je KP zapleten sistem za odlocanje in organizacijo procesov obravnave za natancno doloceno skupino pacientov v tocno dolocenem obdobju. EPA sicer deluje že od leta 2004 za namen podpore evropskim državam pri razvoju, izvajanju in vrednotenju KP (EPA, 2018a). Uporaba KP namrec v Evropi od zacetka devetdesetih let narašca v vecini držav. Du, Huang in Zhou (2020) ugotavljajo, da je bilo v obdobju od leta 1994 do 2010 število akademskih publikacij o razvoju KP nizko. V obdobju 2011–2018 so bile raziskave variance KP v fazi razvoja. Število objavljenih clankov se je povecalo na 69 in doseglo prvi vrhunec leta 2015. Glede na razširjenost KP v svetu se domneva, da bo to raziskovalno podrocje doseglo vrh v naslednjih 5–10 letih (Du, Huang in Zhou, 2020). KP imajo sicer predvsem štiri glavne sestavne dele: (1) casovnico, (2) aktivnosti obravnave oziroma zapis vseh dejavnosti, (3) vmesna in dolgorocna merila rezultatov (kazalniki kakovosti z merili) ter (4) evidenco odstopanj od KP (Hussain idr., 2017). Pri tem pa je kljucno zbiranje dokazov o ucinkovitosti KP, ali prispevajo h kakovosti in izboljšanju rezultatov zdravstvene obravnave in za kakšno ceno se to doseže. Jasno je, da že obstajajo, kljub razširjanju, nadgradnji ter izzivom, povezanih z razvojem natancnih opredelitev KP, zanesljive ocene o njihovih ucinkih. Leta 2010 (Rotter idr., 2010) je bila objavljena metaanaliza ucinkov izvajanja tradicionalnih KP, v kateri je bilo ugotovljeno, da je bila njihova uporaba povezana z zmanjšanjem zapletov pri oskrbi, dolžino bolnišnicnega bivanja in stroški oskrbe. Stalne ocene KP, ki jih podpira informacijska tehnologija, so upravicene, vendar so koristne tudi zasnove študij, ki porocajo o kljucnih izidih (vkljucno z varnostnimi odkloni) ob zmanjšanem tveganju za pristranskost (Neame idr., 2019). Dr. Vesna Zupancic: Vpliv (integriranih) klinicnih poti na izide zdravstvene ... Študije KP ne porocajo samo o izboljšanju izidov za paciente ob zmanjšanju stroškov (Simpson idr., 2015), temvec tudi o neuspelih poskusih uvajanja (Allen, 2014), o boljši (Deneckere idr., 2012) ali slabši komunikaciji v timu in s pacienti (Atwal in Caldwell, 2002). V dosedanjih preglednih raziskavah je bilo poudarjano, da se v raziskavah prevec osredotoca na procese obravnave ter se tako v smislu vrednotenja celotne izkušnje pacienta neupraviceno zanemarja izide za pacienta (De Vos idr., 2009; Doyle idr., 2013; Greaves idr., 2013; Weldring in Smith, 2013). Tudi študije o IKT, ki so sicer temeljile v glavnem na samoocenah strokovnjakov, so pokazale, da IKT zmanjšajo ponovni sprejem in trajanje bivanja v bolnišnicah, hkrati pa vodijo k izboljšanju kakovosti storitev v smislu izboljšanja dokumentiranja in komunikacije z uporabniki storitev ter z doslednejšim zagotavljanjem kontinuitete obravnave (Allen, 2009; Allen idr., 2009; Weizi idr., 2014; Elliott idr., 2017). Vendar pa je vrednost IKT v prizadevanjih za kakovost še vedno premalo dokazana (Martin idr., 2017). Gre namrec za zapleten, ponavljajoc se postopek, ki temelji na poglobljenem pregledu literature, delovnih sestankih kljucnih zainteresiranih strani, kartiranju procesov in potreb ter razvoju aplikativnega okvira za izvedbo in oceno integriranih klinicnih poti (Middleton in Roberts, 2003; Sullivan idr., 2017). Omeniti velja, da medicinska skupnost še ni sprejela enotnega mednarodnega standardnega pristopa za modeliranje procesov IKT (Ardito idr., 2020). V Sloveniji so se aktivnosti za oblikovanje KP zacele leta 2003 (Rems, Tušar, Mežek, 2003; Ažman, 2003), od leta 2009 pa je njihov razvoj v bolnišnicah postal obvezen (Marušic in Simcic, 2009). Uveljavile so se v vseh bolnišnicah, vendar pa dokazov o njihovem vplivu na zdravstveno obravnavo pacienta ni veliko. Goljar (2016, str. 8) ugotavlja, da je KP veliko težje pripraviti za zdravstvene ustanove, kjer je klinicna praksa zelo spremenljiva in kjer obravnavajo paciente s številnimi in razlicnimi zdravstvenimi stanji. Nujno je nadaljnje proucevanje KP predvsem z vidika proucevanja izidov za paciente in ustvarjanje dokazov za razvoj IKP v Sloveniji. Da bi sledili temu cilju, je bil namen naše raziskave podati pregled obstojece znanstvene literature in identificirati vpliv KP na izide zdravstvene obravnave pri pacientih. 2 Metoda Raziskava temelji na izcrpnem pregledu literature iz obdobja od leta 2010 do leta 2020 z namenom identifikacije, izbire in kriticne ocene ustreznih študij ter zbiranja in analize podatkov s koncno sintezo (Polit in Beck, 2014). Nastala je v okviru aplikativnega projekta Vpliv integriranih klinicnih poti na izide pacientov, komuniciranje in stroškovno ucinkovitost (L7-2631), ki ga financira Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS. Cilj raziskave je podati pregled obstojece znanstvene literature in identificirati vpliv KP oziroma IKP na izide zdravstvene obravnave. Na podlagi cilja smo si zastavili raziskovalno vprašanje: »Kakšen je vpliv KP oziroma IKP na izide zdravstvene obravnave pacientov?« Sistematicni pregled literature smo izvedli na podlagi pregleda znanstvenih clankov. Za iskanje slovenskih clankov smo uporabili slovenski knjižnicni informacijski sistem COBISS. Za iskanje tujih clankov smo uporabili baze podatkov, in sicer: Cinahl, PubMed, Medline, EBSCO in Google schoolar. Pri iskanju literature smo uporabili kljucne besedne zveze, ki so vsebinsko povezane z namenom naše raziskave. V slovenskem jeziku so to: klinicna pot, integrirana klinicna pot in izidi zdravstvene obravnave, vrednotenje izidov zdravstvene obravnave in kakovost zdravstvene obravnave, varnost zdravstvene obravnave, v angleškem jeziku pa: care pathway, integrated clinical pathway, integrated pathway and outcomes of health care of patient, evaluation of outcomes of health care and quality of health care, safety of health care. Pri raziskovanju smo upoštevali naslednje omejitvene kriterije: znanstveni clanki, ki niso starejši od 10 let (obdobje 2010–2020), so objavljeni v celotnem besedilu in tematsko ustrezni, izvirni in pregledni. Jezika besedil sta slovenšcina in anglešcina. Podrobno smo pregledali vse clanke in vkljucili le tiste, ki so vsebinsko povezani z namenom naše raziskave. Izkljucili smo vse tiste clanke, ki so se podvajali. Iskanje literature je potekalo novembra in decembra 2020. Tabela 1: Rezultati pregleda literature (primeri podatkovnih baz) Podatkovna baza Kljucne besede Število zadetkov Izbrani zadetki za pregled v polnembesedilu CINAHL Medline Ebsco integrated clinical pathway, outcomes of health care of patient, effect of a clinical pathway, review 227 29 PubMed 178 47 Google Ucenjak integrated clinical pathway, outcomes of health care of patient, effect of a clinical pathway, review, klinicne poti, izidi obravnave pacientov 77 18 COBISS 104 4 Skupaj 586 98 Vir: Lastni vir, 2021. Pregledano literaturo smo prikazali shematsko s PRIZMA diagramom (slika 1) in tabelaricno. Sprva smo dobili 60.750 znanstvenih clankov in 3.028 drugih virov. Izkljucili smo 63.192 virov, ki niso bili uvršceni med prvih 100 najpomembnejših znanstvenih clankov ali so bili vkljuceni med rezultate, kljub temu da smo v bazah oznacili izkljucitvene kriterije. Nato smo pregledali vsebino naslovov in vkljucili 98 clankov v polnem besedilu za pregled povzetkov, izkljucili pa smo 488 clankov, saj niso bili primerni za namen naše raziskave. S podrobnejšim branjem besedil posameznih clankov smo v raziskavo vkljucili 35 clankov, ki so ustrezali postavljenim omejitvenim kriterijem. Trije izmed zajetih clankov so temeljili na eni izvedeni raziskavi. Tabela 1 prikazuje natancno strategijo iskanja po podatkovnih bazah, in sicer: kljucne besede, število zadetkov ter število izbranih zadetkov, ki smo jih uporabili v raziskavi (tabela 1). Dr. Vesna Zupancic: Vpliv (integriranih) klinicnih poti na izide zdravstvene ... Pri pregledu literature smo uporabili kvalitativno vsebinsko analizo spoznanj, vkljucenih v raziskave. Literaturo smo izbrali glede na vsebinsko primerne naslove. Potem smo pregledali in izlocili tiste clanke, ki niso bili primerni za našo raziskavo. Uporabili smo tehniko kodiranja besedil clankov, zajetih v koncni pregled. Kakovost dobljenih clankov, vkljucenih v koncni pregled in obdelava podatkov je pripravljena po metodologiji Polit in Beck (2014, str. 32) in je opisana v tabeli 2. Koncno pridobljene clanke smo ocenili s pomocjo hierarhije dokazov. Literaturo smo razvrstili na osem ravni. Pregledano literaturo smo predstavili shematsko in opisno. V tabeli 3 so razvidni clanki, ki smo jih uporabili v raziskavi. Tabela 2: Hierarhija dokazov v znanstvenoraziskovalnem delu Raven 1 Sistematicni pregledŠtevilo vkljucenih znanstvenih clankov = 7 Raven 2 Posamicni nakljucno kontrolirani poskus (randomizirana študija) Število vkljucenih znanstvenih clankov = 5 Raven 3 Posamicni nenakljucni poskus (nerandomizirana študija: kvazi eksperiment) Število vkljucenih znanstvenih clankov = 2 Raven 4 Posamicna prospektivna kohortna študijaŠtevilo vkljucenih znanstvenih clankov = 3 Raven 5 Posamicna študija s kontrolno skupinoŠtevilo vkljucenih znanstvenih clankov = 2 Raven 6 Posamicna presecna študija (npr. anketiranje) Število vkljucenih znanstvenih clankov = 10 Raven 7 Posamicna poglobljena kvalitativna študijaŠtevilo vkljucenih znanstvenih clankov = 4 Raven 8 Mnenja strokovnjakov, porocila primerov idr. Število vkljucenih znanstvenih clankov = 2 Vir: Lastni vir, 2021. Rezultate pregleda literature v nadaljevanju prikažemo v PRIZMA diagramu, ki je pripravljen po metodologiji opisani v Emedi in Skela Savic (2015). Na sliki 1 je razviden shematski prikaz števila dobljenih rezultatov pri pregledu literature. PRIZMA diagram prikazuje izkljucevanje literature ter postopek, kako smo prišli do koncnega števila literature. Slika 1: PRIZMA diagram poteka raziskave Vir: Lastni vir, 2021. 3 Rezultati V tabeli 3 so shematsko prikazane kljucne ugotovitve analize zajetih clankov. Tabela 3: Shematski prikaz rezultatov Avtor Leto objave Raziskovalna metodologija Vzorec (velikost in država) Kljucna spoznanja Seehusen idr. 2010 Pregled znanstvenih viroviz registrov podatkovDARE, EPOC Register, the Cochrane Central Register of ControlledTrials in zbirk podatkov MEDLINE, EMBASE, CINAHL, NHS EED inGlobal Health, analiza vsebine 27 študij, v katerih jesodelovalo skupno 11.398 pacientov. KP so povezane z zmanjšanjem zapletov v bolnišnici inizboljšano dokumentacijo. Ni bilo dokazov o razlikah pri ponovnem sprejemu vbolnišnico ali smrtnosti v bolnišnici. Dolžina bivanja je bil najpogosteje porocaniukrep izida, saj je vecinaštudij porocala o znatnemzmanjšanju. Opazili so tudi znižanje bolnišnicnih stroškov. Dr. Vesna Zupancic: Vpliv (integriranih) klinicnih poti na izide zdravstvene ... Rotter idr. 2010 Pregled znanstvenih virov(enako kot Seehusen idr. 2010), analiza vsebine 27 študij, v katerih jesodelovalo skupno 11.398 pacientov. KP so povezane z zmanjšanjem zapletov v bolnišnici inizboljšano dokumentacijo, neda bi to negativno vplivalo nadolžino bivanja in bolnišnicnestroške. Hogan idr. 2011 Fenomenološki raziskovalni pristop, intervjuvanje Namensko vzorcenje, 10multidisciplinarnih timovzdravstvenih delavcev iz dveh akutnih bolnišnic na Irskem. Ugotovljene spremembeobstojecih institucionalnihstruktur in kulture pri uvajanjuIKP. Nujno je sodelovanje med vsemi disciplinami, pomembniso še multidisciplinarnakomunikacija, sodelovanjeuporabnikov storitev in revizijaIKP. Jeong idr. 2011 Randonimizirana študijain nerandomizirano kontrolno preizkušanje; primerjanje podatkoviz zdravstvene dokumentacije pacientov, ki so bili razdeljeni vskupine glede na (ne) obravnavo po KP 2209 pacientov zradikalnim posegomzaradi raka želodca, mastektomije, tiroidektomije ali drugihvrst raka v obdobju medmajem in septembrom2007. Najpogostejša vzroka zaprekinitev obravnave pacientapo KP sta bila potreba po dodatni zdravstveni oskrbi in razvoj pooperativnih zapletov. Uvedba KP ni koristna za zdravljenje stanj, ki zahtevajooperacijo zgornjih prebavil. Priporocajo pogostejšo uporabopredoperativnega pregleda. Lodewijckxidr. 2011 Pregled znanstvenih virovv elektronskih zbirkah podatkov Medline, CINAHL, EMBASE inCochrane Library medletoma 1990 in 2010 Vkljucene 4 kvazieksperimentalne študije spodrocja oskrbe pacientovs kronicno obstruktivno pljucno boleznijo. Opisanih nekaj pozitivnihucinkov KP na diagnosticne procese in klinicne izide. Zaradiomejene statisticne analize inšibke zasnove študij je notranjaveljavnost rezultatov omejena, potrebne so pravilno zasnovaneraziskave, kot je grozdnorandomizirano nadzorovano preizkušanje. Hoverman idr. 2011 Retrospektivna kohortnaštudija za zajem pacientovz diagnozo raka debelegacrevesa med julijem2006 in junijem 2007 vameriških onkoloških praksah in iz MedStat, ki vsebuje podatke opribližno 4,9 milijonazavarovancih V študijo je bilo vkljucenih 910 pacientoviz 11 držav z diagnozo raka debelega crevesa. Uporaba poti je bila povezanas krajšim trajanjem terapijein nižjo stopnjo ponovnegasprejema v bolnišnico, povezanega s kemoterapijo. Preživetje bolnikov, ki so bili obravnavani po KP, je bilo primerljivo s preživetjem vobjavljeni literaturi. Tastan idr. 2012 Narandomizirano kontrolno preizkušanje, uporaba vprašalnika inpopis dokumentacije 69 bolnic z diagnozoraka dojke, ki so bileoperirane. Obsežna KP kirurgije dojk je bistveno izboljšala kakovostživljenja in zadovoljstvo zzdravljenjem bolnikov terzmanjšala tesnobo, ceprav nivplivala na cas hospitalizacije. Rotter idr. 2012 Pregled znanstvenihobjav, analiza vsebine (enako kot Seehusen idr., 2010; Rotter idr., 2010) Od 260 osnovnih študijjih je izpolnjevalo merilale 27. Za oceno KP se pogosto uporabljajo metodološko slabezasnove študij, kar ogrožakakovost obstojece bazedokazov. Leigheb idr. 2012 Pregled znanstvenihobjav v zbirkah podatkovMEDLINE-PubMed, Ovid-EMBASE, Cochrane Central Registerof Clinical Trials, Health Technology Assessment Database, NHS Economic Evaluation Database, 15 primarnih študij, kiustrezajo 12 glavnimraziskavam z vkljucenoprimerjavo izidov pripacientih glede naobravnavo po KP ali tradicionalno. Z uporabo KP dosežemo izboljšanje organizacije obravnave (upravljanjaprocesov in uporabezdravstvenih storitev), zmanjšase umrljivost pacientov vbolnišnici, zmanjšano jetveganje za zaplete, vkljucno zzdravstvenimi zapleti, okužbamiran in razjed zaradi pritiska. Glede funkcionalnega okrevanjain gibljivosti med pacientianaliza vsebine so ugotovljeni nasprotujocisi rezultati glede izidovobravnave; KP imajo lahko pozitivne ucinke. Sylvester inGerge 2014 Pregled znanstvenihobjav v zbirkah podatkovMEDLINE in CINAHL, analiza vsebine 9 izvirnih raziskovalnih projektov, ki so preucevali ucinke KP za astmo na obravnavo pacientov zastmo v bolnišnici. V teh 9 študijah so našli dosledne dokaze, da je uporabaKP za astmo pri bolnišnicnem sprejemu zaradi astmepovzrocila skrajšanje ležalnedobe in znižanje stroškov. Weizi idr. 2014 Študija primera; prospektivna kohortnaštudija; primerjavakakovosti v postopkuzdravljenja pacientov predin po uvedbi integriranegasistema upravljanja s KP 342 primerov obravnavepacientov, 168 pred uvedbo, po uvedbi pa 174pacientov v eni najvecjihbolnišnic na Kitajskem, od oktobra 2009 do aprila2010 ter od maja donovembra 2010. Integrirani sistem upravljanjaKP je znatno zmanjšal zdravniške napake v postopkuzdravljenja. Poleg tega se je zaradi zmanjšanja zdravniškihnapak zmanjšalo povprecnotrajanje bivanja. Deng idr. 2014 Radonimizirana študija, primerjava zdravljenjapacientov pred in pouvedbi KP 426 pacientov s TIA, ki so bili razdeljeni v dveskupini med marcem inoktobrom 2010. Obravnava pacientov po KPima vpliv na zmanjšanje dolžinebivanja pacientov v bolnišniciin na stroške. Medtem niso opazili zmanjševanja kakovostizdravljenja. Tarin idr. 2014 Radonimizirana študija, primerjava zdravljenjapacientov pred in pouvedbi KP 1.775 primerov obravnavpacientov z delnonefrektomijo in 1.025 zradikalno nefrektomijo. KP je povzrocila bistveno krajše trajanje bivanja v bolnišnici, brez opaznega vpliva na varnostali kakovost oskrbe. Williams idr. 2015 Radonimizirana študija, primerjava zdravljenjapacientov pred in pouvedbi KP, dodana natancna ocena metodološke kakovosti 1074 bolnikov, od katerih je bilo 156 randomiziranih na intervencijo aliobicajno oskrbo. Indeks obvladovanja bolecinepo treh mesecih se je vintervencijski skupini znatnoizboljšal v primerjavi z obicajnooskrbo, prav tako pa se jeizboljšalo tudi zadovoljstvobolnikov. Vsi preiskovanci so v celotni študiji porocalio klinicno pomembnihstopnjah tesnobe in depresije. objavljenih ocen Stroški zdravljenja so bili zaintervencijo bistveno višji vprimerjavi z obicajno oskrbo, zmajhno verjetnostjo stroškovneucinkovitosti. Dr. Vesna Zupancic: Vpliv (integriranih) klinicnih poti na izide zdravstvene ... Chan, Webster in Bowers 2016 Pregled znanstvenihobjav v zbirkah podatkovMEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHLseptembra 2009 in julija2015 Od 3028 clankov, ki primerjajo uporabo inneuporabo poti oskrbeob koncu življenjapri umirajocih, je bilav podrobno analizovkljucena zgolj enaštudija iz italijanskebolnišnice z 232 onkološkimi pacienti. Študija ni porocala opomembnih izidih, kot soresnost drugih fizicnih alipsiholoških simptomov alikakovost življenja ali kakršnikoli neželeni ucinki, povezaniz uporabo KP ob koncu življenja. Na voljo je omejenoštevilo dokazov o klinicni, fizicni, psihološki ali custveniucinkovitosti poti oskrbe obkoncu življenja. Lion idr. 2016 Kvalitativna raziskava, analiza prekinjenecasovne vrste sprejemovv otroško bolnišnico terciarne oskrbe od 12. 1. 2009 do 30. 4. 2014 za oceno razlik v prestrezanju in trenduskozi cas pred in poizvedbi KP V skupine je bilo pred uvedbo KP in po njihovi uvedbi v analizo sprejetih3808 pacientov oziroma2902 vstopov pacientov. Postopek razvoja KP, ki se sistematicno uporablja priširokem spektru diagnoz, poveca vrednost zagotovljenegazdravstvenega varstva zizboljšanjem ali ohranjanjemklinicnih rezultatov, hkrati pa zmanjšuje ležalno dobo inomejuje stroške. Sullivan idr. 2017 Pregled znanstvenih virovv elektronskih zbirkah podatkov PubMed terCinhal in Medline, analiza vsebine 8 clankov o IKP in svežnjih za oskrbodemence v akutnih okoljih Obseg, v katerem IKP za demenco izboljša rezultateali zmanjša stroške, ni jasnoznan. V nekaterih primerih se kritizira uporabo IKP, na primer pri možganski kapi inoskrbi umirajocih pacientov. Vecina dokazov o IKP pa izhaja iz uporabe v rutinskihali predvidljivih skupinahpacientov. Vendar pa je razvoj IKP potencialno sredstvo za izboljšanje oskrbe, kiobstojecim službam omogocabolj enotno delovanje. Furuhata idr. 2017 Vsebinska analiza elektronskih zdravstvenih kartotek, povezanihz uporabo KP, iz podatkovnega skladišcabolnišnice Universityof Miyazaki, v obdobjuod aprila 2014 do marca2016 6523 primerov obravnavepacientov, za katere je bila uporabljena KP. Ne glede na to, ali so imelipacienti zaplete, je biloizvajanje KP povezano s pomembnim skrajšanjemdolžine bolnišnicnega bivanja. Elliott idr. 2017 Pregled znanstvenih virovv elektronskih zbirkah podatkov Medline, Embase, CINAHL 41 clankov o KP odraslih s kronicno ledvicno boleznijo v okoljihprimarne zdravstveneoskrbe, objavljenih medletoma 2001 in 2014. Klinicne poti so takšno orodje, ki omogoca boljše sodelovanjein komunikacijo med zdravnikiprimarne zdravstvene oskrbein nefrologi pri zagotavljanjuoptimalne oskrbe bolnikov skronicno ledvicno boleznijo. Kolk idr. 2017 Prospektivnakohortna študija zaoceno spoštovanjamultidisciplinarne KP 52 pacientov spankreatikoduodenektomijo, zdravljenih po KP, vkljucno s porocilom oodstopanju v primerjavis preteklo kontrolnoskupino (n = 52) stradicionalnim režimom zdravljenja. Uporaba KP pri pacientih s pankreaticoduodenektomijoje bila povezana z visokimupoštevanjem protokola, izboljšanim izidom in krajšimtrajanjem bivanja v bolnišnici. Analiza porocila o varianci inspoštovanje protokola s ciklompripravi-upoštevaj-vrednoti stabistvena za nadzor izida. Dahl idr. 2017 Nerandomizirana zasnova študije kontroliranegaposkušanja; primerjalnokohortna študija. 3292 danskih pacientovs kolorektalnim rakom, pljucnim rakom, rakomdojk, rakom prostate, melanomom in drugimivrstami tumorjev. Izvajanje KP na Danskem je bilo povezano z zmanjšanostopnjo nezadovoljstva, okaterem so porocali pacientizaradi dolge cakalne dobe odnapotitve na prvo posvetovanjev bolnišnici. Yetzer idr. 2017 Retrospektivna kohortnaštudija primerovobravnave pacientov 66 pacientov zmikrovaskularnimi rekonstrukcijami vglavi in vratu, ki so biliobravnavani pred ali pouvedbi KP od 1. januarja 2014 do 31. decembra 2014. V skupini, obravnavani po KP, se je znatno zmanjšalo povprecno trajanje bivanja inpovecalo število izpustov v 7dneh. Drugi izidi, vkljucno sstopnjo okužbe, premestitvijov enoto za intenzivno negoin nepricakovano vrnitvijo voperacijsko sobo, niso pokazalipomembne razlike medskupinami. KP je dragoceno sredstvo za izboljšanjekomunikacije v ekipi zaklinicno oskrbo. Bartlett idr. 2017 Analiza vsebine elektronskih zdravstvenih kartonov Od 150 do 175 hospitaliziranih otrok, starih od 2 do 18 let, s primarno diagnozoposlabšanja astme, projektno obdobje: odmaja 2013 do marca 2016. Izvajanje KP astme, ki temelji na elektronskem zdravstvenem kartonu, je izboljšaloucinkovitost in znižalo spremenljive neposrednestroške bolnišnicne oskrbe, zmanjšalo variabilnost v praksiin zagotovilo upoštevanjevisokokakovostnih nacionalnih smernic. Znatno se je zmanjšaležalna doba z 2,9 na 2,3 dneva. Stopnje ponovnega sprejemaso v celotnem obdobju študijeostale stabilne. Martin idr. 2017 Randomizirano poskušanje programa zaizboljšanje kakovosti, izboljšanje sprejemanjapacientov po 37-tockovniKP za paciente Vzorec šestih klinicnih indikatorjev v povezaviz obravnavo pacientov, ki so bili podvrženi nujnioperaciji laparotomije. Pri uresnicevanju KPlaparotomije je nekaj namigov otem, kako bi bilo mogoce dosecivecjo povezanost. Namestoda bi poklicne prakse lociliod zunanjih svetov, postane profesionalizem povezujoc. Stokes idr. 2018 Kvalitativni pristopz »metateoreticnim« okvirom, ki vkljucujesemistrukturirane intervjuje 5 splošnih zdravnikov in5 zdravnikov sekundarne oskrbe. KP so pripomogle k izboljšanju znanja zdravnikov o lokalnih storitvah, hkrati sospremenili svoje odlocitve oklinicnem vodenju. Nakazanpomen lokalnega kontekstapri dolocanju, ali lokalnoizvajanje deluje ali ne, kose uvaja nacionalni programza izboljšanje kakovosti vsekundarni oskrbi. Ismail idr. 2018 Pragmaticnarandomizirana, enojnoslepa študija, ki primerjaobravnavo pacientov vokviru 5 KP v primerjavi z obicajno oskrbo 338 pacientov, ki so bili vkljuceni v študijoCHAMP-Path v obdobju2012–2016, od tega jih je182 (53,85 %) izpolniloanketo o zadovoljstvupacientov. Farmacevtsko svetovanjepacientom zmanjšujeobolevnost, smrtnost in krepimedprofesionalno sodelovanje. Nizka stopnja zadovoljstva sekaže na podrocju izboljšanjaokolja. Pokazala se jepomembna razlika v nižjemštevilu zdravil, ki so jihimeli pacienti, ce jih je polegzdravnika obravnaval tudi farmacevt. Dr. Vesna Zupancic: Vpliv (integriranih) klinicnih poti na izide zdravstvene ... Lifland idr. 2018 Retrospektivna kohortnaštudija z uporaboklinicnih podatkov inpodatkov o uporabizdravstvenega varstvabolnikov, sprejetih v enoto za psihiatrijo in vedenjskomedicino ustanove za otroško terciarno oskrbo 529 bolnišnicnih bivanjdeklic, starih od 13 do 15let, zasebno zavarovanih in s kompleksnimizdravstvenimi težavami med 1. januarjem 2014 in31. majem 2015. Ugotovitve v retrospektivnikohorti mladostnikov z depresivnimi motnjami kažejo, da je vecje upoštevanje KPpovzrocilo daljše bivanje vbolnišnici in s tem povezanevišje stroške oskrbe. Kebapci inKanan 2018 Študija primera, kiprimerja obravnavopacientov poKP v primerjavi z obicajno oskrbo 42 pacientov, hospitaliziranih zaradiobtoka v koronarnih arterijah z obicajnooskrbo, da bi dolocili izide in nacrtovali razvoj KP; 40 pacientov, obravnavanih po na novorazviti KP, med aprilom 2014 in novembrom 2015 v bolnišnici v Turciji. KP, ki jo vodi medicinska sestra, je bila ucinkovita priskrajšanju dolžine bivanjana oddelku za intenzivno medicino in v bolnišnici ter prisekundarnih rezultatih. Med skupinami ni bilo statisticnopomembnih razlik v 3-mesecnistopnji ponovnega sprejema instopnji zapletov, le da so bile stopnje zapletov pri ledvicah priobicajni oskrbi višje kot pri KP. Thursky idr. 2018 Kartiranje postopkovza prepoznavanje inobvladovanje sepse, kvalitativni pristop zizvedbo intervjujev sfokusnimi skupinami 323 pacientov (111 pred izvajanjem KP, 212 po izvajanju KP), 449 pacientov s sepso, od januarja 2012 dodecembra 2014. Študija je pokazala pomembnoizboljšanje izidov pacientov inzmanjšanje stroškov. Cas do antibiotikov se je prepolovil. Pacienti s sepso so imeli nižjestopnje sprejema v enotoza intenzivno nego, trajanjebivanja se je skrajšalo insmrtnost zaradi sepse se jezmanjšala. Druga kohorta 449bolnikov s sepso od januarjado decembra 2014 je pokazalatrajno izboljšanje. Plishka idr. 2019 Pregled znanstvenih virovv elektronskih zbirkah podatkov po CochraneCollaboration 13 študij o skupno 398izidih pri pacienti sKOPB z dovolj podatki zametaanalizo petih izidov: zapletov, dolžine bivanja, umrljivosti, ponovnegasprejema in kakovostiživljenja. Rezultati so pokazali statisticnoznacilno zmanjšanje zapletov, ponovnega sprejema in dolžinebivanja, ne da bi se pokazalvpliv sprememb na umrljivostali kakovost življenja pripacientih s KOPB. Hai idr. 2019 Radonimizirana študija, primerjava med pacienti, ki so bili obravnavani pred in po uvedbi KP 628 pacientov, sprejetih v obdobju pred KP, in 1059 pacientov, sprejetih v obdobju po KP, ki so preživeli do odpusta izbolnišnice. Pacienti, ki jih obravnavajopo KP, imajo boljše možnosti za splošno preživetje kot tisti, ki se zdravijo s standardnooskrbo. To velja najpogosteje v odnosu do srcne smrti, ne patudi nenadne aritmicne smrti ali ventrikularnih tahiaritmij, kizahtevajo poseg. Neame idr. 2019 Pregled znanstvenih virovv elektronskih zbirkah podatkov Medline, Embase in CENTRAL 44 študij, v katere jebilo vkljucenih vec kot270 000 pacientov, ki so bili obravnavani po KP, podprtih z zdravstvenimiinformacijskimi sistemi. Ceprav je vecina študij porocalao izboljšanju rezultatov, je bila moc dokazov omejena zuporabljenimi nacrti študij. Stalne ocene KP, ki jih podpira zdravstvena informacijskatehnologija, so upravicene, vendar bi jim koristile zasnoveštudij, ki porocajo o kljucnihizidih (vkljucno z neželenimidogodki) in zmanjšujejotveganje za pristranskost. Valentijn idr. 2019 Kvantitativni pristop, anketiranje z Mavricnimmodelom integriraneoskrbe (RMIC) 30.788 pacientov skronicno ledvicno boleznijo in 8.914izvajalcev obravnavetakih pacientov. Rezultati usklajevanja oskrbemed pacienti in izvajalci sobili povezani z vprašanji okakovosti oskrbe, vkljucenostiv zdravljenje, porocanemzdravstvenem stanju, organizacijski pripravljenosti klinik in zmogljivosti zazunanje usklajevanje oskrbe. Faktorska analiza vprašalnikaje dala osem notranje skladnihdejavnikov: osredotocenostna cloveka, osredotocenost na skupnost, klinicna koordinacija, strokovna koordinacija, organizacijska koordinacija, koordinacija sistema, tehnicnain kulturna usposobljenost. Du idr. 2020 Pregled znanstvenihvirov v elektronski zbirki podatkovWeb of Science, biometricna analiza 496 clankov od leta 1994 do leta 2018 na podlagiteme analize in ravnanja zvarianco KP. KP je postopoma postala najpogosteje uporabljen nacinzdravljenja v standardiziranemzdravljenju. Ce se razlike v KPne obravnavajo pravocasnoin znanstveno, bo to vplivalona dejansko uporabnostKP. Analiza in obravnava razlicnih pojavov variance, razkrivanje vzrokov variancein zagotavljanje stalnihin pravocasnih pozitivnihpovratnih informacij za KPso kljucne tocke za nemotenoizvajanje in nenehnoizboljševanje KP. Van Hoeve idr. 2020 Pregled znanstvenih virovv elektronskih zbirkah podatkov Cochrane, MEDLINE, Embase inCINAHL, analiza vsebine 8 študij o ucinkih KP, v katere je bilo vkljucenih4786 pacientov vonkološki oskrbi. Dolžina bivanja je bilanajpogosteje uporabljenkazalnik o ucinkih KP. Metaanaliza na podlagipodskupin je pokazala nasplošno krajšo ležalno dobopacientov pri raku želodca inmed skupinami pacientov priginekološkem raku. Vir: Lastni vir, 2021. Vir podatkov v zajetih študijah so najveckrat predstavljali drugi clanki (Seehusen idr., 2010; Rotter idr., 2010; Lodewijckx idr., 2011; Rotter idr., 2012; Leigheb idr., 2012; Sylvester in Gerge, 2014; Chan, Webster in Bowers, 2016; Sullivan idr., 2017; Elliott idr., 2017; Plishka idr., 2019; Neame idr., 2019; Du idr., 2020; Van Hoeve idr., 2020), zdravstvena dokumentacija o pacientih (Hoverman idr., 2011; Jeong idr., 2011; Tastan idr., 2012; Tarin idr., 2014; Williams idr., 2015; Bartlett idr., 2017; Furuhata idr., 2017; Lifland idr., 2018), statisticni podatki (Lion idr., 2016), zdravstveni delavci (Hogan idr., 2011; Stokes idr., 2018), pacienti (Hoverman idr., 2011; Weizi idr., 2014; Deng idr., 2014; Thursky idr., 2018; Kebapci in Kanan, 2018; Ismail idr., 2018) ali tako zdravstveni delavci kot pacienti (Valentijn idr., 2019). Prisotna so opozorila glede kakovosti raziskav oziroma o omejitvah zajetih raziskav (Rotter idr., 2012; Lodewijckx idr., 2011; Chan, Webster in Bowers, 2016; Sullivan idr., 2017; Neame idr., 2019). Raziskovalni pristopi so bili sicer najpogosteje pregled pisnih virov in analiza vsebine, študije primerov obravnave pacientov pred in po uvedbi KP (Williams idr., 2015; Dr. Vesna Zupancic: Vpliv (integriranih) klinicnih poti na izide zdravstvene ... Ismail idr., 2018; Kebapci in Kanan, 2018; Hai idr., 2019) ter tako kvalitativne (Hogan idr., 2011; Stokes idr., 2018; Thursky idr., 2018) kot kvantitativne študije (Valentijn idr., 2019). Na podlagi vsebinske analize zajetih clankov lahko ugotovitve znanstvenih raziskovanj glede izidov strnimo v naslednja kljucna podrocja, ki so predstavljena v tabeli 4. Tabela 4: Proucevanje vpliva klinicnih poti na posamezne vrste izidov Podrocje Pozitiven vpliv Ni vpliva Negativen vpliv Število zapletov(varnostnih odklonovin komplikacij) v bolnišnici Seehusen idr., 2010; Rotter idr., 2010; Weigheb idr., 2012; Weizi idr., 2014; Kebapci in Kanan, 2018; Plishka idr., 2019 Yetzer idr., 2017 Jeong idr., 2011 Dokumentacija opacientu Seehusen idr., 2010; Rotter idr., 2012 Dolžina bivanja vbolnišnici Seehusen idr., 2010; Sylvester in Gerge, 2014; Weizi idr., 2014; Deng idr., 2014; Tarin idr., 2014; Lion idr., 2016; Furuhata idr., 2017; Kolk idr., 2017; Yetzer idr., 2017; Kebapci in Kanan, 2018; Van Hoeve idr., 2020 Tastan idr., 2012 Lifland idr., 2018 Ponovni sprejem vbolnišnico Hoverman idr., 2011; Plishka idr., 2018 Seehusen idr., 2010; Bartlett idr., 2017; Plishka idr., 2018 Smrtnost pacientovv bolnišnici/vecjepreživetje Leigheb idr., 2012; Thursky idr., 2018; Hai idr., 2019 Seehusen idr., 2010; Hoverman idr., 2011; Hai idr., 2019 Sprememba nacinadela (sodelovanje, vkljucevanje, timskodelo, komunikacija) Hogan idr., 2011; Jeong idr., 2011; Leigheb idr., 2012; Yetzer idr., 2017; Martin idr., 2017; Ismail idr., 2018 Upravljanje procesov/ organiza-cija Leigheb idr., 2012; Sullivan idr., 2017; Elliott idr., 2017; Stokes idr., 2018; Valentijn idr., 2019 Upoštevanje smernic Elliott idr., 2017; Kolk idr., 2017; Bartlett idr., 2017 Uvajanje novihukrepov Hogan idr., 2011; Jeong idr., 2011; Tarin idr., 2014; Furuhata idr., 2017; Neame idr., 2019; Du idr., 2020 Procesi diagnostike Lodewijckx idr., 2011; Elliott idr., 2017; Dahl idr., 2017 Trajanje zdravljenja Hoverman idr., 2011; Thursky idr., 2018 Kolicina zdravil Ismail idr., 2018 Klinicni izidi zdravljenja Lodewijckx idr., 2011; Lion idr., 2016; Elliott idr., 2017; Kolk idr., 2017; Bartlett idr., 2017; Ismail idr., 2018; Kebapci in Kanan, 2018; Thursky idr., 2018 Lodewijckx idr., 2011 Funkcionalnost pacienta, gibljivost Leigheb idr., 2012 Leigheb idr., 2012 Leigheb idr., 2012 Kakovost življenja Tastan idr., 2012 Deng idr., 2014; Plishka idr., 2018 Indeks obvladovanjabolecine Williams idr., 2015 Zadovoljstvopacienta Tastan idr., 2012; Williams idr., 2015; Dahl idr., 2017; Ismail idr., 2018 Ismail idr., 2018 Duševno zdravje Tastan idr., 2012; Williams idr., 2015 Obravnava multimorbidnih pacientov Sullivan idr., 2017 Kakovost raziskave Valentijn idr., 2019 Rotter idr., 2012; Lodewijckx idr., 2011; Chan, Webster in Bowers, 2016; Sullivan idr., 2017; Neame idr., 2019 Primarna raven Elliott idr., 2017 Uvedba IKP Hogan idr., 2011; Weizi idr., 2014; Elliott idr., 2017; Martin idr., 2017; Sullivan idr., 2017 Sullivan idr., 2017 Informacijskapodpora Weizi idr., 2014; Du idr., 2020 Izboljšano znanje Stokes idr., 2018 Bolnišnicni stroški zdravljenja Seehusen idr., 2010; Sylvester in Gerge, 2014; Deng idr., 2014; Lion idr., 2016; Bartlett idr., 2017; Thursky idr., 2018 Williams idr., 2015; Lifland idr., 2018 Vir: Lastni vir, 2021. Skupno je bilo prepoznanih 25 podrocij vpliva na posamezne vrste izidov, ki jih lahko povežemo v kategorije: mesto zdravstvene obravnave, zdravstveno stanje, proces dela, upravljanja in podpora klinicnim procesom, klinicni in drugi izidi za pacienta, stroški in kakovost raziskav. Na 24 podrocjih obstajajo dokazi o pozitivnem vplivu KP na izide zdravstvene obravnave; najpogosteje pri zmanjšanju števila komplikacij in varnostnih odklonov, skrajšanju dolžine hospitalizacije in izboljšanju klinicnih izidov zdravljenja pri pacientu ter ob tem pri zmanjševanju stroškov. Na osmih podrocjih izmed teh obstajajo znanstveni dokazi o negativnem vplivu, ki izhajajo praviloma iz posameznih raziskav, na sedmih podrocjih pa, da klinicne poti niso imele vpliva na izide zdravstvene obravnave, npr. z vidika ponovnega sprejema v bolnišnico ali smr Dr. Vesna Zupancic: Vpliv (integriranih) klinicnih poti na izide zdravstvene ... tnosti pacientov v bolnišnici oziroma preživetja. Znanstvenih dokazov o vplivu IKP na izide zdravstvene obravnave pacientov je malo (Weizi idr., 2014; Elliott idr., 2017; Martin idr., 2017; Sullivan idr., 2017). Pokazalo se je, da je ranljiva skupina onkoloških pacientov pogosteje obravnavana v okviru tematike vpliva KP na izide pacientov (Jeong idr., 2011; Hoverman idr., 2011; Tastan idr., 2012; Dahl idr., 2017; Van Hoeve idr., 2020), na drugem mestu po pogostosti je skupina pacientov z boleznimi dihal, s kronicno obstruktivno pljucno boleznijo ali astmo (Lodewijckx idr., 2011; Sylvester in Gerge, 2014; Bartlett idr., 2017; Plishka idr., 2019), sledi skupina pacientov s kronicno ledvicno boleznijo, radikalno nefrektomijo (Elliott idr., 2017; Tarin idr., 2014). V posameznih raziskavah o vplivu KP so bili obravnavani kardiološki pacienti (Kebapci in Kanan, 2018; Hai idr., 2019), pediatricni pacienti (Lion idr., 2016; Bartlett idr., 2017), razlicni kirurški pacienti (Leigheb idr., 2012; Kolk idr., 2017; Yetzer idr., 2017), pacienti s sepso (Thursky idr., 2018), pacienti z motnjo v duševnem zdravju (Lifland idr., 2018), pacienti s prehodnim ishemicnim napadom (Deng idr., 2014), pacienti z demenco (Sullivan idr., 2017) in paliativni pacienti (Chan, Webster in Bowers, 2016) ter pacienti v dolgotrajni oskrbi (Hai idr., 2019). 4 Razprava Pri pregledu znanstvenih clankov o vplivu KP oziroma IKP na izide zdravstvene obravnave smo ugotovili, da gre zgolj na videz za dokaj pogosti vidik znanstvenih proucevanj. Podobno so ugotovili npr. Seehusen idr. (2010) in Rotter idr. (2010). Tudi Rotter idr. (2012), Lodewijckx idr. (2011), Chan, Webster in Bowers (2016), Sullivan idr. (2017), Neame idr. (2019) opozarjajo, da dejansko le redke raziskave zaobjamejo problem na nacin, da bi bili izidi KP znanstveno dokazani na podatkih s perspektive pacientov, multidisciplinarnega tima ali vodstva zavoda. V zajetih pregledih literature (Seehusen idr., 2010; Rotter idr., 2010; Lodewijckx idr., 2011; Elliott idr., 2017) izpostavljajo številne objave iz obdobja pred letom 2010, kasneje pa se zdi, da so se raziskave bolj fokusirale na razlicne vidike (Van Hoeve idr., 2020). Zdi se, da se jih vse vec usmerja v proucevanje pomena zagotavljanja informacijsko-komunikacijske podpore, modeliranje in delo za prenos podatkov o pacientih (Weizi idr., 2014; Du idr., 2020). Zagotovo pa so KP orodje, ki pomaga k poenotenemu delovanju (Sullivan idr., 2017; Elliott idr., 2017; Kolk idr., 2017; Bartlett idr., 2017), zmanjšanju števila komplikacij in varnostnih odklonov (Seehusen idr., 2010; Kebapci in Kanan, 2018; Plishka idr., 2019), skrajšanju dolžine hospitalizacije (Kebapci in Kanan, 2018; Van Hoeve idr., 2020) in izboljšanju klinicnih izidov zdravljenja pri pacientu (Kebapci in Kanan, 2018; Thursky idr., 2018) ter ob tem k zmanjševanju stroškov (Bartlett idr., 2017; Thursky idr., 2018). Kot take jih zagotovo lahko upraviceno imenujemo orodje za zagotavljanje kakovosti zdravstvene obravnave pacientov. Pri tem se sprašujemo o kombinaciji vplivov razlicnih orodij in metod za zagotavljanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave. Hussain idr. (2017) so navedli kot sestavni del KP tudi kazal nike kakovosti z merili, kar je zagotovo ena izmed sticnih tock dveh orodij kakovosti. Izraz IKP je uporabljen v razlicnih kontekstih, tudi v okviru teorije integrirane oskrbe (Weizi idr., 2014; Elliott idr., 2017; Martin idr., 2017) in v kontekstu dolgotrajne oskrbe (Hai idr., 2019). Iz zbranih podatkov je razvidno, da je proucevanje izidov KP usmerjeno na razlicne ranljive skupine tako na podrocju internisticnega zdravljenja kot kirurškooperativnega ter tudi na podrocju pediatrije, psihiatrije in paliative. Ne glede na to, da je ocitno vec dokazov o pozitivnih kot negativnih vplivih KP oziroma IKP na izide pri pacientu, je potrebno pozorno prouciti razloge za negativni vpliv. Zagotovo pa pri posameznih skupinah pacientov, kjer je zaradi palete možnih klinicnih slik in pridružene problematike potrebno tako veliko prilagajanje obravnave, predstavljajo klinicne poti preveliko oviro (Lifland idr., 2018). Ugotovitve teh raziskav je smiselno upoštevati tudi pri prehodu iz KP v IKP. Usmeriti pa se je potrebno tudi na podrocja, ki v teh virih niso bila zajeta in jih bo potrebno dodatno preveriti na drugacne nacine, npr. preko clankov z uporabo PROM-ov ipd. Predvsem npr. ni dokazov o vplivu KP oziroma IKP na obravnavo kompleksnih multimorbidnih pacientov. Omejitev raziskave Zagotovo v obstojeci pregled nismo zajeli vseh relevantnih znanstvenih objav, kljub temu pa smo dobili dober vpogled v obstojece stanje na podrocju dokazovanja izidov KP in tudi želje/potrebe po prehodu na IKP. Gre za kompleksno podrocje, ki ga je raziskovalno težko celostno zaobjeti z vidika kljucnih izidov za pacienta, zdravstvene delavce in stroko, za izvajalce zdravstvene dejavnosti in sistem. Dodatne raziskave so glede na trend spremljanja poti pacienta skozi zdravstveni sistem in doseganja najboljših izidov smiselne in nujno potrebne. 5 Zakljucek KP so razumljene kot lokalno orodje, prilagojeno specificnim okolišcinam in delovni kulturi posamezne zdravstvene ustanove. Postajati morajo vse bolj integrirane, kar pomeni, da morajo presegati meje posameznega izvajalca zdravstvene dejavnosti z definiranimi procesi vertikalne in horizontalne integracije ter kot take spodbujati dejavno mreženje za celovito obravnavo pacienta. Raziskave o proucevanju vpliva KP in IKP na posamezne vrste izidov potrjujejo pozitivne vplive na izide pri pacientu, vendar pa smo zajeli zgolj eno raziskavo, kjer so pri ugotavljanju vpliva KP oziroma IKP na izide pri pacientu preverjali tako mnenje zdravstvenih delavcev kot pacientov. Potrebne so nadaljnje znanstvene raziskave, ki bodo metodološko dobro nacrtovane in v katerih bodo vir podatkov o vplivu KP na izide zdravstvene obravnave tako pacienti kot zdravstveni delavci. Dr. Vesna Zupancic: Vpliv (integriranih) klinicnih poti na izide zdravstvene ... Vesna Zupancic, PhD Impact of (Integrated) Clinical Pathways on Health Care Results: a Systematic Review of the Literature Clinical pathways (CP) are recognized as a tool for ensuring the quality of patient care. They represent the standardization of healthcare processes to support the implementation of clinical policies and protocols. They provide detailed guidelines for each phase of patient care to improve continuity and consistency of care through multidisciplinary teams. Integrated clinical pathways (ICP) are a map of a patient's journey through the healthcare system, as they provide a predicted pathway for recovery to patients with specific health problems (Campbel et al., 1998; Li et al., 2014). While clinical guidelines provide generic recommendations, CP institutionalizes evidence- based best practices in the cultural setting of an individual institution (OECD, 2019, p. 312). The use of CP in Europe has increased in most countries since the early 1990s. Globally, there is an increasing use of CP as part of efforts to improve system quality and strategies to improve outcomes for a specific group of patients, but hospitals still face challenges in their design, implementation, and evaluation (Lawal et al., 2019). The European Pathways Association (EPA) has been working since 2004 to help European countries develop, implement, and evaluate CP. CPs have four main components: (1) a schedule, (2) treatment activities or a record of all activities, (3) medium- and long-term performance criteria (quality indicators with criteria), and (4) a record of deviations from the CP (Hussain et al., 2017). ICP studies, based primarily on self-assessments by professionals, have also shown that ICP reduces readmissions and hospitalisations while leading to improved service quality in terms of improved documentation and communication with service users and more consistent service delivery. Continuity of care (Allen, 2009; Allen et al, 2009; Weizi et al, 2014; Elliott et al, 2017). Gathering evidence on the effectiveness of CP and ICP, whether they contribute to quality and improved health outcomes, and at what cost this is achieved is crucial. In Slovenia, activities to design CP began in 2003 (Rems, Tušar, Mežek, 2003; Až- man, 2003), and since 2009 its development has been mandatory in hospitals (Marušic and Simcic, 2009). It has become established in all hospitals, but there is little evidence of its impact on patient health care. Goljar (2016, p. 8) finds that CP is much more difficult to prepare for healthcare institutions where clinical practice is highly variable and where patients with many and different medical conditions are treated. There is a need to further investigate CP, especially from the perspective of studying outcomes for patients and generating evidence for the development of ICP in Slovenia. In order to pursue these goals, the purpose of our study was to provide a review of the existing scientific literature and to identify the impact of CP on patient healthcare outcomes. The study is based on a comprehensive literature review to identify, select and critically appraise of relevant studies and data collection and analysis with final synthesis (Polit and Beck, 2014) from 2010 to 2020 and was conducted as part of the applica tion project, Communication and Cost Effectiveness (L7-2631), funded by the Public Agency for Research of the Republic of Slovenia. The objectives of the study were to provide an overview of the existing scientific literature and to identify the impact of CP and ICP on health care outcomes. Based on the objectives, we set a research question: "What is the impact of CP and ICP on patient healthcare outcomes?" A systematic literature search was conducted based on a review of scientific articles. For the search of Slovenian articles we used the Slovenian library information system COBISS. For searching foreign articles we used databases, namely: Cinahl, PubMed, Medline, EBSCO and Google scholar. When searching the literature, we used key terms that were related to the purpose of our research in terms of content. During the search we considered the following limiting criteria, scientific articles not older than 10 years (period from 2010 to 2020) and published in full text, we considered thematic relevance, original and review articles. The language of the text was Slovenian and English. We reviewed all articles in detail and included only those that were substantively related to the purpose of our research. We excluded all articles that were duplicated. A literature search took place in November and December 2020. The literature reviewed was presented schematically with a PRIZMA diagram and in tabular form. First, we obtained 60,750 scientific articles and 3,028 other sources. We excluded 63,192 sources that did not rank in the top 100 most relevant scientific articles or were included in the results even though we had marked them as exclusions in the databases. We then reviewed the content of the titles and included 98 full-text articles for the review summaries. We excluded 488 articles as they were not suitable for the purpose of our research. Through a more detailed analysis, where we read the text of each article, we included 35 articles in the research. A total of 25 areas of impact on individual outcome types were identified. These fell into the following categories: place of health care, health status, work process, clinical process management and support, clinical and other patient outcomes, cost and quality of research. In the 24 areas identified, there is evidence of a positive impact of CP on healthcare outcomes; most commonly in terms of reducing the number of complications and safety incidents, reducing the length of hospital stay, and improving clinical outcomes for patients while reducing costs. In 8 of these areas, there is scientific evidence of a negative impact, usually resulting from individual studies, and in 7 areas CP has no impact on medical outcomes, for example, in terms of hospital readmissions or hospital mortality or improved survival rates. There is limited scientific evidence of the impact of ICP on patient outcomes. In reviewing scientific articles on the impact of CP or ICP on medical outcomes, we found that this only appears to be a fairly common aspect in scientific studies. In fact, few studies address the issue in a way that would provide scientific evidence of CP outcomes using data from the perspective of patients, a multidisciplinary team, or facility management. The literature reviews covered highlight a number of pre-2010 publications, but later research seems to have focused more on other aspects. They seem to focus more on exploring the importance of information and communication support, modelling and patient data transfer work. Certainly CP is a tool that helps Dr. Vesna Zupancic: Vpliv (integriranih) klinicnih poti na izide zdravstvene ... standardise workflows to reduce complications and safety deviations, reduce the length of stay in the hospital, and improve clinical outcomes of patient health care while reducing costs. As such, they can certainly be rightly described as a tool for ensuring the quality of patient health care. This raises the question of how the effects of different tools and methods can be combined to ensure the quality and safety of health care. The term ICP is used in various contexts, including the theory of integrated care and long-term care context. The data collected show that the study of CP outcomes focuses on different vulnerable groups, both in the field of internal medicine treatment and surgery, as well as in the field of pediatrics, psychiatry and palliative care. Notwithstanding the fact that there is clearly more evidence of positive than negative effects of CP or ICP on patient outcomes, the reasons for the negative effects need to be carefully considered. Certainly there are individual patient groups for whom the range of possible clinical conditions and associated problems requires such a high degree of customisation of health care that CP is too great a barrier (Lifland et al., 2018). There is value in considering the findings of this research in the transition from KP to ICP. However, there is also a need to focus on areas that have not been covered in these sources and need further verification in other ways, e.g. articles using PROMs, etc. In particular, there is no evidence of the impact of CP or ICP on the health care of complex multimorbid patients, for example. Certainly not all relevant scientific publications have been included in this review, nevertheless we have gained a good insight into the current situation regarding the evidence of outcomes of CP and also regarding the desire / need to switch to ICP. Research on the impact of CP and ICP on individual types of outcomes confirms the positive impact on patient outcomes, but we included only one study that examined the views of healthcare professionals and patients to determine the impact of CP and ICP on patient outcomes. Further scientific research is needed that is methodologically well planned and where the source of data on the effects of CP on healthcare outcomes is both patients and healthcare professionals. LITERATURA 1. Allen, J. D., Caspi, C., Yang, M., Leyva, B., Stoddard, A. M., Tamers, S., Tucker-Seeley, R. D. and Sorensen, G. C. (2014). Pathways between acculturation and health behaviors among residents of low-income housing: the mediating role of social and contextual factors. Social Science & Medicine, št. 123, str. 26–36. 2. Allen, D. (2009). From boundary concept to boundary object: the politics and practices of care pathway development. Social Science & Medicine, št. 69, str. 354–361. 3. Allen, D., Gillen, E. and Rixson, L. (2009). A systematic review of the effectiveness of integrated care pathways: what works, for whom, in which circumstances? International Journal of Evidence- Based Healthcare, 7, št. 2, str. 61–74. 4. Ardito, C., Caivano, D., Colizzi, L., Dimauro, G. and Verardi, L. (2020). Design and Execution of Integrated Clinical Pathway: A Simplified Meta-Model and Associated Methodology. Information, 11, št. 7, str. 362. 5. Atwal, A. and Caldwell, K. (2002). Do multidisciplinary integrated care pathways improve interprofessional collaboration? Scandinavian Journal of Caring Sciences, 16, št. 4, str. 360–367. 6. Ažman, M. (2003). Uvajanje klinicnih poti v Splošni bolnišnici Jesenice. V: Management v operacijski zdravstveni negi: (kadrovski management): zbornik XVI, Terme Dobrna, 7. november 2003. Ljubljana: Sekcija operacijskih medicinskih sester Slovenije, str. 53–58. 7. Bartlett, K. W., Parente, V. M., Morales, V., Hauser, J. and McLean, H. S. (2017). Improving the Efficiency of Care for Pediatric Patients Hospitalized With Asthma. Hospital Pediatrics, 7, št. 1, str. 31–38. 8. Campbell, H., Hotchkiss, R., Bradshaw, N. and Porteous, M. (1998). Integrated care pathways. BMJ, 316, št. 7125, str. 133–137. 9. Chan, R. J., Webster, J. and Bowers, A. (2016). End-of-life care pathways for improving outcomes in caring for the dying. Cochrane Database Systematic Reviews, 12, št. 2, str. CD008006. 10. Dahl, T. L., Vedsted, P. and Jensen, H. (2017). The effect of standardised cancer pathways on Danish cancer patients' dissatisfaction with waiting time. Danish Medical Journal, 64, št. 1, str. A5322. 11. Deng,Y., Jiao, Y., Hu, R., Wang, Y., Wang, Y. and Zhao, X. (2014). Reduction of length of stay and costs through the implementation of clinical pathways for stroke management in China. Stroke, št. 45, str. e81–3. 12. Deneckere, S., Euwema, M., Van Herck, P., Lodewijckx, C., Panella, M., Sermeus, W. and Vanhaecht, K. (2012). Care pathways lead to better teamwork: results of a systematic review. Social Science & Medicine, 75, št. 2, str. 264–268. 13. De Vos, A., Dewettinck, K. and Buyens, D. (2009). The professional career on the right track: A study on the interaction between career self-management and organizational career management in explaining employee outcomes. European Journal of Work and Organizational Psychology, 18, št. 1, str. 55–80. 14. Doyle, C., Lennox, L. and Bell, D. A. (2013). Systematic review of evidence on the links between patient experience and clinical safety and effectiveness. BMJ Open, št. 3, str. e001570. 15. Du, G., Huang, L. and Zhou, M. (2020). "Variance Analysis and Handling of Clinical Pathway: An Overview of the State of Knowledge,". IEEE Access, št. 8, str. 158208–158223. 16. Elliott, M. J., Gil, S., Hemmelgarn, B. R., Manns, B. J., Tonelli, M., Jun, M. and Donald, M. (2017). A scoping review of adult chronic kidney disease clinical pathways for primary care. Nephrol Dial Transplant, 32, št. 5, str. 838–846. 17. Emedi, D. and Skela-Savic, B. (2015). Povezave med razjedo zaradi pritiska in ohranjanjem integritete kože pacienta v intenzivni zdravstveni obravnavi: pregled literature. Obzornik zdravstvene nege, 49, št. 4, str. 309. 18. EPA (2018). EPA Care Pathways. 2018a. Pridobljeno dne 23. 1. 2021 s http://e-p-a.org/carepathways. 19. Furuhata, H., Araki, K., Ogawa, T. and Ikeda, M. (2017). Effect on Completion of Clinical Pathway for Improving Clinical Indicator: Cases of Hospital Stay, Mortality Rate, and Comprehensive- Volume Ratio. Journal of Medical Systems, 41, št. 12, str. 206. 20. Goljar, N. (2016). Oblikovanje nove klinicne poti na Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Republike Slovenije – Soca Designing a new clinical pathway at the University Rehabilitation Institute in Ljubljana, Rehabilitacija (Ljubljana), 15, št. 1, str. 8–11. 21. Greaves, F., Pappas, Y., Bardsley, M., Harris, M., Curry, N., Holder, H., Blunt, I., Soljak, M., Gunn, L., Majeed, A. and Car, J. (2013). Evaluation of complex integrated care programmes: the approach in North West London. International Journal of Integrated Care, št. 13, str. e006. 22. Hai, J. J., Wong, C. K., Un, K. C., Wong, K. L., Zhang, Z. Y., Chan, P. H. idr. (2019). Guideline- Based Critical Care Pathway Improves Long-Term Clinical Outcomes in Patients with Acute Coronary Syndrome. Scientific Reports, št. 9, str. 16814. 23. Hanefeld, J., Powell-Jackson, T. and Balabanova, D. (2017). Understanding and measuring quality of care: dealing with complexity. Bulletin of the World Health Organization, 95, št. 5, str. 368–374. 24. Hogan, K., Barry, M. in Burke, M. (2011). Healthcare professionals' experiences of the implementation of integrated care pathways. International Journal of Health Care Quality Assurance, 24, št. 5, str. 334–347. Dr. Vesna Zupancic: Vpliv (integriranih) klinicnih poti na izide zdravstvene ... 25. Hoverman, J. R., Cartwright, T. H., Patt, D. A., Espirito, J. L., Clayton, M. P., Garey, J. S., Kopp, T. J., Kolodziej, M., Neubauer, M. A., Fitch, K., Pyenson, B. and Beveridge, R. A. (2011). Pathways, outcomes, and costs in colon cancer: retrospective evaluations in two distinct databases. Journal of oncology practice, 7, št. 3, str. 52s–9s. 26. Hussain, Z. I., Lim, M. and Stojkovic, S. (2017). Role of clinical pathway in improving the quality of care for patients with faecal incontinence: A randomised trial. World Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics, 8, št. 1, str. 81–89. 27. Ismail, S., Osman, M., Abulezz, R., Alhamdan, H. and Quadri, K. H. M. (2018). Pharmacists as Interprofessional Collaborators and Leaders through Clinical Pathways. Pharmacy (Basel), 6, št. 1, str. 24. 28. Jeong, S. H. , Yoo, M. W., Yoon, H. M., Lee, H. J., Ahn, H. S., Cho, J. J. idr. (2011). Is the critical pathway effective for the treatment of gastric cancer? Journal of the Korean Surgical Society, 81, št. 2, str. 96–103. 29. Kebapci, A. and Kanan, N. (2018). Effects of nurse-led clinical pathway in coronary artery bypass graft surgery: A quasi-experimental study. Journal of Clinical Nursing, 27, št. 5–6, str. 980–988. 30. Kolk, M., Boogaard, M. H. W. A., Becking-Verhaar, F., Custers, H., Hoeven, H., Pickkers, P. and Laarhoven, K. (2017). Implementation and Evaluation of a Clinical Pathway for Pancreaticoduodenectomy Procedures: a Prospective Cohort Study. Journal of Gastrointestinal Surgery, 21, št. 9, str. 1428–1441. 31. Lawal, A., Groot, G., Goodridge, D., Shannon D. and Scott, D. S. (2019). Development of a program theory for clinical pathways in hospitals: protocol for a realist review. Systematic Reviews, 8, št. 1. 32. Leigheb, F., Vanhaecht, K., Sermeus, W., Lodewijckx, C., Deneckere, S., Boonen, S., Boto, P. A., Mendes, R. V. and Panella, M. (2012). The effect of care pathways for hip fractures: a systematic review. Calcified Tissue International, 91, št. 1, str. 1–14. 33. Li, W., Liu, K., Yang, H. and Yu, C. (2014). Integrated clinical pathway management for medical quality improvement - Based on a semiotically inspired systems architecture. European Journal of Information Systems, 23, št. 4, str. 400–417. 34. Lifland, B., Wright, D. R., Mangione-Smith, R. and Desai, A. D. (2018). The Impact of an Adolescent Depressive Disorders Clinical Pathway on Healthcare Utilization. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 45, št. 6, št. 979–987. 35. Lion, K. C., Wright, D. R., Spencer, S., Zhou, C., Del Beccaro, M. and Mangione-Smith, R. (2016). Standardizirane klinicne poti za hospitalizirane otroke in izidi. Pediatrija, 137, št. 4, str. e20151202. 36. Lodewijckx, C., Sermeus, W., Panella, M., Deneckere, S., Leigheb, F., Decramer, M. and Vanhaecht, K. (2011). Impact of a care pathway for COPD on adherence to guidelines and hospital readmission: a cluster randomized trial. Int J Nurs Stud., 48, št. 11, str. 1445–1456. 37. Martin, G. P., Kocman, K., Stephens T., Peden, C. J. and Rupert, M. (2017). Pearse Pathways to professionalism? Quality improvement, care pathways, and the interplay of standardisation and clinical autonomy. Sociology of Health & Illness, 39, št. 8, str. 1314–1329. 38. Marušic, D. in Simcic, B. (2009). Prirocnik za oblikovanje klinicnih poti. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje. 39. Middleton, S. and Roberts, A. (2003). Integrated care pathways: a practical approach to implementation. Edinburg : Butterworth Heinemann. 40. Neame, M. T., Chacko, J., Surace, A. E., Sinha, I. P. and Hawcutt, D. B. (2019). A systematic review of the effects of implementing clinical pathways supported by health information technologies. Journal of the American Medical Informatics Association, 26 št. 4, str. 356–363. 41. OECD (2019). Improving healthcare quality in Europe Characteristics, effectiveness and implementation of different strategies. Pridobljeno dne 23. 1. 2021 s svetovnega spleta: htps://apps. who.int/iris/bitstream/handle/10665/327356/9789289051750-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y. 42. Plishka, C. T., Rotter, T., Penz, E. D., Hansia, M. R., Fraser, S. A., Marciniuk, D. D. and Saskatchewan C. O. P. D CPW Research Group. (2019). Effects of Clinical Pathways for COPD on Patient, Professional, and Systems Outcomes: A Systematic Review. Chest Journal, 156, št. 5, str. 864–877. 43. Polit, D. F. and Beck, C. T. (2014). Essentials of Nursing Research. 8th edition. Philadelphia: Wolters Kluver Health, Lippicott, William & Wilkins. 44. Rems, M., Tušar, S. and Mezek, M. (2003). Prve izkušnje z uvajanjem klinicne poti za laparoskopsko holecistektomijo. Endoskopska revija: glasilo Sekcije za endoskopsko kirurgijo in Sekcije za gastroenterološko endoskopijo Slovenije, 8, št. 19, str. 36. 45. Rotter, T., Kinsman, L., James, E., Machotta, A. and Steyerberg, E. W. (2012). The quality of the evidence base for clinical pathway effectiveness: room for improvement in the design of evaluation trials. BMC Medical Research Methodology, 18, št. 12, str. 80. 46. Rotter, T., Kinsman, L., James, E., Machotta, A., Gothe, H., Willis, J., Snow, P. and Kugler, J. (2010). Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs. Cochrane Database Systematic Reviews, 17, št. 3, str. CD006632. 47. Seehusen, D. A. (2010). Clinical pathways: effects on practice, outcomes, and costs. American Academy of Family Physicians, 82, št. 11, str. 1338–1339. 48. Simpson, J. C., Moonesinghe, S. R., Grocott, M. P. W., Kuper, M., McMeeking, A., Oliver, C. M., idr. (2015) Enhanced recovery fromsurgery in the UK: An audit of the enhanced recovery partnership programme 2009–2012, British Journal of Anaesthesia, 115, št. 4, str. 560–568. 49. Simpson idr., 2015 impson, J.C., Moonesinghe, S.R., Grocott, M.P.W., Kuper, M., et al. (2015) Enhanced recovery from surgery in the UK: An audit of the enhanced recovery partnership programme 2009–2012, British Journal of Anaesthesia, 115, št. 4, str. 560–568. 50. Sylvester, A. M.and George, M. (2014). Effect of a clinical pathway on length of stay and cost of pediatric inpatient asthma admissions: an integrative review. Clinical Nursing Research, 23, št. 4, str. 384–401. 51. Stokes, T., Tumilty, E., Doolan -Noble, F. and Gauld, R. (2018). HealthPathways implementation in a New Zealand health region: a qualitative study using the Consolidated Framework for Implementation Research. BMJ Open, 8, št. 12, str. e025094. 52. Sullivan, D. O., Manix, M. and Timmons, S. (2017). Integrated Care Pathways and Care Bundles for Dementia in Acute Care: Concept Versus Evidence. American Journal of Alzheimer’s Disease & Other Dementias®, 32, št. 4, str. 189–193. 53. Tarin, T., Feifer, A., Kimm, S., Chen, L., Sjoberg, D., Coleman, J. and Russo, P. (2014). Impact of a common clinical pathway on length of hospital stay in patients undergoing open and minimally invasive kidney surgery. Journal of Urology, 191, št. 5, str. 1225–1230. 54. Tastan, S., Hatipoglu, S., Iyigun, E. and Kilic, S. (2012). Implementation of a clinical pathway in breast cancer patients undergoing breast surgery. European Journal of Oncology Nursing, 16, št. 4, str. 368–374. 55. Thursky, K., Lingaratnam, S., Jayarajan, J., Haeusler, G. M., Teh, B., Tew, M. idr. (2018). Implementation of a whole of hospital sepsis clinical pathway in a cancer hospital: impact on sepsis management, outcomes and costs. BMJ Open Quality, 7, št. 3, str. e000355. 56. Yetzer, J. G., Pirgousis, P., Li, Z. and Fernandes, R. (2017). Clinical Pathway Implementation Improves Efficiency of Care in a Maxillofacial Head and Neck Surgery Unit. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 75, št. 1, str. 190–196. 57. Valentijn, P. P., Pereira, F., Sterner, C. W., Vrijhoef, H. J. M., Ruwaard, D., Hegbrant, J. and Strippoli, G. F. M. (2019). Validation of the Rainbow Model of Integrated Care Measurement Tools (RMIC-MTs) in renal care for patient and care providers. PLoS One, 14, št. 9, str. e0222593. 58. Van Hoeve, J. C., Vernooij, R. W. M., Fiander, M., Nieboer, P., Siesling, S. and Rotter, T. (2020). Effects of oncological care pathways in primary and secondary care on patient, professional and health systems outcomes: a systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews, 9, št. 246. 59. Weizi, L., Kecheng, L., Hongqiao, Y. and Changrui, Y. (2014). Integrated clinical pathway management for medical quality improvement – based on a semiotically inspired systems architecture. European Journal of Information Systems, 23, št. 4, str. 400–417. 60. Weldring, T. and Smith, S. M. (2013). Patient-Reported Outcomes (PROs) and Patient- Reported Outcome Measures (PROMs). Health Services Insights, št. 6, str. 61–68. Dr. Vesna Zupancic: Vpliv (integriranih) klinicnih poti na izide zdravstvene ... 61. Williams, J. E., Peacock, J., Gubbay, A. N., Kuo, P. Y., Ellard, R., Gupta, R. idr. (2015). Routine screening for pain combined with a pain treatment protocol in head and neck cancer: a randomised controlled trial. British Journal of Anaesthesia, 115, št. 4, str. 621–628. Doc. dr. Vesna Zupancic, podsekretarka na Ministrstvu za zdravje in docentka na Fakulteti za zdravstvene vede Univerze v Novem mestu. E-naslov: Vesna.Zupancic@gov.si Mateja Šimec, dr. Karmen Erjavec Vpliv integriranih klinicnih poti na komuniciranje v timu – z vodstvom in s pacienti: integrativni pregled literature Prejeto 26. 1. 2021 / Sprejeto 11. 6. 2021 Znanstveni clanek UDK 316.77:614.2 KLJUCNE BESEDE: integrirane klinicne poti, komuniciranje v timu, komuniciranje z vodstvom, komuniciranje s pacienti, sodelovanje v timu, bolnišnice POVZETEK – Integrirane klinicne poti (IKP) so orodje za kakovostno obravnavo pacientov, ki pripomore k spodbujanju komuniciranja in sodelovanja med ponudniki zdravstvenih storitev ter njimi in pacienti. Zato je bil namen sistematicne pregledne študije izcrpno pregledati znanstvene clanke s podrocja vpliva IKP na komuniciranje v timu, z vodstvom in s pacienti, ki so izšli v letih 2010–2020. Za iskanje clankov so bile uporabljene baze podatkov, in sicer: Cinahl, Ebsco in Medline, PubMed, Google Ucenjak in Cobiss. S podrobnejšo analizo branja besedil posameznih clankov je bilo od 282 znanstvenih clankov v raziskavo vkljucenih 12 clankov, ki so ustrezali omejitvenim kriterijem. Analiza rezultatov je pokazala, da so dokazi razmeroma slabe kakovosti, obenem pa ponujajo nasprotujoce si rezultate o vplivu IKP na komuniciranje v timu in s pacienti, ceprav vecina clankov navaja njihov pozitiven vpliv. Rezultati študije tudi kažejo, da je IKP treba prilagoditi posamezni situaciji in potrebam posameznih timov ter doseci podporo vodstva, še posebej pa je treba poenotiti razlicne IT-sisteme. Nadomešcanje neposrednega komuniciranja z digitalnim sproža dodatne ovire pri komuniciranju v timu. 1 Uvod Received 26. 1. 2021 / Accepted 11. 6. 2021 Scientific article UDC 316.77:614.2 KEYWORDS: integrated clinical pathways, team communication, management communication, patient communication, team cooperation, hospitals ABSTRACT -Integrated Clinical Pathways (ICPs) are tools for quality patient care that help promote communication and collaboration between health- care providers and them and patients. Therefore, the objective of this systematic review study was to comprehensively review scientific articles on the impact of ICPs on team communication, management, and patients from 2010 to 2020. Databases were used to search for articles, namely: Cinahl in Ebsco, Pub- Med, Medline, EBSCO, Google Schoolar and Cobiss. A more detailed analysis of the reading of the text of each article included 12 articles out of 282 scientific articles that met the restrictive criteria. Analysis of the results showed that the evidence was of relatively poor quality and provided conflicting results on the impact of ICP on team and patient communication, although most articles cited positive impact. Studies have highlighted the need to adapt ICP to individual situations and the needs of individual teams and to gain management support, particularly the need to standardize different IT systems. However, replacing face-to-face communication with digital brings additional barriers to team communication. Zdravstveni sistemi se soocajo s staranjem prebivalstva in povecevanjem števila pacientov s kronicnimi boleznimi. Ti izzivi zahtevajo ustreznejše pristope, kot je sedanji, ki je usmerjen v posamezne bolezni in akutno oskrbo. Integrirana oskrba velja za enega izmed najbolj obetavnih pristopov, usmerjenih v zdravstveni sistem, nacrtovanje postopkov oskrbe in nacine izvajanja oskrbe, odnose med pacienti in zdravstveni Mateja Šimec, dr. Karmen Erjavec: Vpliv integriranih klinicnih poti ... mi delavci, komuniciranje in skupnostna sredstva financiranja (Busetto, Luijkx, Elissen in Vrijhoef, 2016; Drewes, Steuten, Lemmens, Baan, Boshuizen, Elissen, 2012; Meeuwissen, Lemmens, Drewes, Lemmens, Steuten, Elissen, 2012). Na ta nacin naj bi integrirana oskrba izboljšala zdravje prebivalstva, izkušnje bolnikov in stroškovno ucinkovitost (Curry in Ham, 2020; Schrijvers in Goodwin, 2010), kar se obicajno imenuje trojni cilj zdravstvenega sistema (Berwick, Nolan in Whittington, 2008), Bodenheimer in Sinsky (2014, str. 538) pa k temu dodajata še cetrti cilj, tj. izboljšanje zdravja zaposlenih. Velik delež napak v zdravstvu je pripisan komunikacijskim napakam in pomanjkanju ucinkovitega timskega dela (Leonard, Graham in Bonacum, 2004; Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations, 2006; Greenberg, Regenbogen, Studdert, Lipsitz, Rogers, Zinner, 2007). Napake v komuniciranju in timskem delu pomembno prispevajo k pojavu tveganj na podrocju varnosti pacientov (Gawande, Zinner, Studdert in Brennan, 2003; Sutcliffe, Lewton in Rosenthal, 2004; Lo, 2011). Ugotovitve raziskav tudi kažejo, da obstajajo mocne pozitivne povezave med komunikacijskimi vešcinami clanov zdravstvene ekipe in pacientovo zmožnostjo, da upošteva priporocila zdravstvenih delavcev, samostojno upravlja s svojim kronicnim zdravstvenim stanjem ter se preventivno zdravstveno vede. Sposobnost zdravstvenih delavcev, da informirajo paciente, jih poslušajo in delujejo empaticno, mocno vpliva na biološke in funkcionalne zdravstvene izide, zadovoljstvo pacientov in njihove izkušnje z oskrbo (Zachariae, Pederson, Jensen, Ehrnrooth, Rossen, Von der Maase, 2003; Wanzer, Booth-Butterfield in Gruber, 2004; Prip, Moller, Nielsen Jarden, Olsen, Kjaergaard Danielsen, 2018). Za izboljšanje ucinkovitosti bolnišnicne oskrbe ter kakovosti oskrbe z zmanjšanjem razlik v procesih in rezultatih celostne oskrbe pacienta v bolnišnicah OECD (Caring for quality in health, 2017) ter številne druge mednarodne zdravstvene in druge organizacije priporocajo uvedbo integriranih (klinicnih) poti (IKP) (Panella, Marchisio in Di Stanislao, 2003). Latina idr. (2020) so pokazali, da na podrocju poimenovanja in opredelitve I(K)P vlada zmeda. Pregledna študija na to temo je ugotovila, da je bilo za klinicne poti uporabljenih vsaj 17 razlicnih izrazov (de Luc idr., 2001). Zato Latina idr. (2020, str. 2) predlagajo, da se v okviru integrirane oskrbe za klinicno pot, ki se primarno izvaja v bolnišnici, uporablja besedna zveza »integrirana klinicna pot«. Integrirana »pot oskrbe« pa je širša in vkljucuje tudi ambulantno oskrbo po odpustu iz bolnišnice (Schrijvers, van Hoorn in Huiskes, 2012). IKP, ki so predmet naše študije, so torej del poti integrirane oskrbe in jih lahko razumemo kot metodo ali orodje za zagotavljanje strukture, interdisciplinarnega postopka in spremljanja rezultatov (Latina idr., 2020, str. 2). IKP so skladen niz metod in modelov na financni, upravni, organizacijski, storitveni in klinicni ravni, ki so namenjeni ustvarjanju povezljivosti, usklajevanju in sodelovanju znotraj sektorjev ter med sektorji zdravljenja in oskrbe (Suter idr., 2017). Pomembno vlogo igrajo vkljucenost pacientov in svojcev, multidisciplinarnost in merljivost kazalcev (Latina idr., 2020, str. 2). Vsaka IKP se nanaša na specificna klinicna stanja ali kohorte bolezni. Zato so kazalniki procesa specificni, a so tesno povezani s smernicami. Temeljne znacilnosti IKP vkljucujejo številne vidi ke, kot so: jasno zastavljeni cilji, multidisciplinarna skupina zdravstvenih delavcev in menedžerjev, olajšano komuniciranje in usklajene vloge clanov tima, so osnova najboljše prakse, ki temelji na dokazih, vkljucenost ter pricakovanja pacientov in svojcev (Latina idr., 2020, str. 2). Standardizacija oskrbe z uporabo IKP je pomembna metoda za zmanjšanje heterogenosti klinicnega procesa in tveganja zlorabe, zagotovitev visokega standarda in visoke kakovosti oskrbe ter zmanjšanja stroškov (Schuur, Baugh, Hess, Hilton, Pines, Asplin, 2011). Torej, kljucno je, da integrirane klinicne poti ali poti oskrbe razvija multidisciplinarna skupina zdravstvenih delavcev na podlagi klinicnih dokazov in standardiziranih postopkov. Po zgledu Allena (2014) v naši študiji izhajamo iz teorije mejnega predmeta (angl. boundary object), znotraj katere IKP razumemo kot dolocen mejni objekt (Levina in Vaast, 2005), ki je bil prepoznan ali razvit kot dragocena razširitev meje dolocenega družbenega podrocja. Kot trdita Levina in Vaast (2005, str. 362), pa doloceni mejni predmeti postanejo »mejni predmeti v uporabi« šele, ce so predmeti vkljuceni v avtohtone prakse razlicnih skupin in si v okviru skupnega dela pridobijo skupno identiteto. Mejni predmeti so dovolj prilagodljivi, da se modificirajo glede na lokalne potrebe in omejitve razlicnih strani, ki jih uporabljajo, a hkrati dovolj mocni, da ohranijo skupno identiteto na presecnih mestih uporabe. Mejni objekti, kot so IKP, se torej prilagodijo posameznim strokovnim podrocjem, a so obenem dovolj mocni, da se uveljavijo kot skupno samostojno delovanje. IKP delujejo znotraj posameznega podrocja, obenem pa na presecnih mestih razlicnih strokovnih podrocij, kot sta sociala in zdravstvo. Harrison (2000) je oblikoval alternativno stališce o klinicnih poteh (KP) in jih razume kot primer »znanstvene birokratske medicine«. Po Harrisonu je KP dokaz komodifikacije zdravstvene oskrbe, potrebne za podporo vzpostavljanja konkurence med ponudniki (Harrison, 2009, str. 196). KP so razumljene tudi kot orodje, s katerim se lahko neoliberalni ideali izbire in konkurence uveljavijo v javnih storitvah, kar omogoca izracun stroškov in naštevanje »paketov« oskrbe, ki jih lahko zagotovi kateri koli konkurencni ponudnik (Green, 2006). Pinder idr. (2005, str. 775) trdijo, da bi bile KP bolj koristne, ce bi spodbujale vecjo ozavešcenost o poteh kot razvijajocih se procesih in ne bi bile predstavljene kot koncni popolni izdelki. Kljub kritikam so IKP kljucni instrumenti za spodbujanje komuniciranja in sodelovanja med ponudniki zdravstvenih storitev ter med njimi in pacienti (Busetto, Luijkx, Calciolari, Ortiz in Vrijhoef, 2018, str. 1). Zato je bil namen sistematicne pregledne študije izcrpno pregledati znanstvene clanke od leta 2010 do leta 2020 s podrocja vpliva IKP na komuniciranje v timu, z vodstvom in s pacienti. 2 Metoda Raziskava temelji na izcrpnem pregledu literature iz obdobja od leta 2010 do leta 2020 za identifikacijo, izbiro in kriticno oceno vseh ustreznih študij ter za zbiranje in analizo podatkov s koncno sintezo (Polit in Beck, 2014, str. 23). Nastala je v okviru aplikativnega projekta Vpliv integriranih klinicnih poti na izide pacientov, komuni Mateja Šimec, dr. Karmen Erjavec: Vpliv integriranih klinicnih poti ... ciranje in stroškovno ucinkovitost (L7-2631), ki ga financira Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS. Cilji raziskave so bili podati pregled obstojece znanstvene literature in identificirati vpliv IKP na komuniciranje v timu, z vodstvom in s pacienti. Na podlagi ciljev smo si zastavili naslednji raziskovalni vprašanji: . RV1: Kakšen je vpliv IKP na komuniciranje zdravstvenih delavcev v timu in z vodstvom? . RV2: Kakšen je vpliv IKP na komuniciranje zdravstvenih delavcev s pacienti? Sistematicni pregled literature je bil izveden na podlagi pregleda znanstvenih clankov. Za iskanje slovenskih clankov smo uporabili slovenski knjižnicni informacijski sistem COBISS. Za iskanje tujih clankov smo uporabili baze podatkov, in sicer: Cinahl, Medline in Ebsco, PubMed in Google Ucenjak. Pri iskanju literature smo uporabili kljucne besedne zveze, ki so vsebinsko povezane z namenom naše raziskave. V slovenskem jeziku so to: klinicna pot, integrirana klinicna pot in komuniciranje v timu, komuniciranje z vodstvom in komuniciranje s pacienti; v angleškem jeziku pa: care pathway, integrated clinical pathway, integrated pathway and communication in team, communication with leadership in communication with patients. Pri raziskovanju smo upoštevali naslednje omejitvene kriterije: znanstveni clanki, ki niso starejši od 10 let (obdobje od 2010 do 2020) in so objavljeni v celotnem besedilu, upoštevali smo tematsko ustreznost, vkljucili smo samo izvirne in pregledne znanstvene clanke. Jezika besedil sta slovenšcina in anglešcina. Podrobno smo pregledali vse clanke in vkljucili le tiste, ki so vsebinsko povezani z namenom naše raziskave. Izkljucili smo vse tiste clanke, ki so se podvajali. Iskanje literature je potekalo novembra in decembra 2020. Pregledana literatura je prikazana shematsko s PRIZMA diagramom in tabelaricno. Sprva smo zajeli 282 znanstvenih clankov in 164 drugih virov. Izkljucili smo 164 drugih virov, ki so bili uvršceni med rezultate, predvsem v Google Ucenjaku. Nato smo pregledali vsebino naslovov in vkljucili 62 clankov v polnem besedilu za pregled povzetkov. Izkljucili smo 220 clankov, saj niso bili primerni za namen naše raziskave. S podrobnejšo analizo branja besedil posameznih clankov smo v raziskavo vkljucili 12 clankov, ki so ustrezali postavljenim omejitvenim kriterijem. Tabela 1 prikazuje strategijo iskanja po podatkovnih bazah, in sicer: kljucne besede, število zadetkov ter število izbranih zadetkov, ki smo jih uporabili v raziskavi. V rezultatih so že izkljuceni neustrezni viri (niso bili znanstveni clanki). Tabela 1: Rezultati pregleda literature (primeri podatkovnih baz) Podatkovna baza Kljucne besede Število zadetkov Izbrani zadetki za pregled v polnem besedilu CINAHL Medline Ebsco IKP in komuniciranje v timu in z vodstvom 2 3 IKP in komuniciranje s pacienti 1 PubMed IKP in komuniciranje v timu in z vodstvom 151 153 IKP in komuniciranje s pacienti 2 GoogleUcenjak IKP in komuniciranje v timu in z vodstvom 110 126 IKP in komuniciranje s pacienti 16 COBISS IKP in komuniciranje v timu in z vodstvom 0 IKP in komuniciranje s pacienti 0 Skupaj 282 Vir: Lastni vir, 2021. Pri pregledu literature smo uporabili kvalitativno vsebinsko analizo spoznanj, vkljucenih v raziskave. Literaturo smo izbrali glede na vsebinsko primerne naslove. Potem smo pregledali in izlocili tiste clanke, ki niso bili primerni za našo raziskavo. Uporabili smo tehniko kodiranja besedil clankov, zajetih v koncni pregled. Oblikovali smo dve vsebinski kategoriji, in sicer: ugotovitve o vplivu IKP na komuniciranje v timu in z vodstvom ter s pacienti. V kategoriji smo kategorizirali kode. Kakovost dobljenih clankov, vkljucenih v koncni pregled in obdelavo podatkov, je opisana v tabeli 2 v skladu z metodologijo Polit in Beck (2014, str. 23). Koncne clanke smo ocenili s pomocjo hierarhije dokazov, ki smo jih razvrstili na osem ravni. Na raven ena in dva smo uvrstili dva clanka, na raven tri, štiri in pet nobenega clanka, štiri clanke na raven šest ter na raven sedem šest clankov. Tabela 2: Hierarhija dokazov v znanstvenoraziskovalnem delu Raven 1 Sistematicni pregledŠtevilo vkljucenih znanstvenih clankov = 1 Raven 2 Posamicni nakljucno kontrolirani poskus (randomizirana študija) Število vkljucenih znanstvenih clankov = 1 Raven 3 Posamicni nenakljucni poskus (nerandomizirana študija: kvazi eksperiment) Število vkljucenih znanstvenih clankov = 0 Raven 4 Posamicna prospektivna kohortna študijaŠtevilo vkljucenih znanstvenih clankov = 0 Raven 5 Posamicna študija s kontrolno skupinoŠtevilo vkljucenih znanstvenih clankov = 0 Raven 6 Posamicna presecna študija (npr. anketiranje) Število vkljucenih znanstvenih clankov = 4 Mateja Šimec, dr. Karmen Erjavec: Vpliv integriranih klinicnih poti ... Raven 7 Posamicna poglobljena kvalitativna študijaŠtevilo vkljucenih znanstvenih clankov = 6 Raven 8 Mnenja strokovnjakov, porocila primerov idr. Število vkljucenih znanstvenih clankov = 0 Vir: Lastni vir, 2021. 3 Rezultati Rezultati pregleda literature so v nadaljevanju prikazani v PRIZMA diagramu. Na sliki 1 je razviden shematski prikaz števila dobljenih rezultatov pri pregledu literature. PRIZMA diagram prikazuje izkljucevanje literature ter postopek, kako smo prišli do koncnega števila literature. Slika 1: PRIZMA diagram poteka raziskave Vir: Lastni vir, 2021. Znanstvene clanke smo najprej izbirali glede na vsebinsko primerne naslove in tako v pregled vkljucili 282 clankov v polnem besedilu. Natancneje smo pregledali povzetke in izkljucili 220 clankov, ki niso bili tematsko primerni za našo raziskavo. 62 potencialnih clankov smo podrobno pregledali in v koncno analizo vkljucili 12 clankov. Tabela 3: Tabelaricni prikaz rezultatov Avtor Leto objave Raziskovalna metodologija Vzorec (velikost in država) Kljucna spoznanja Cramm, Nieboer 2011 Posamicna presecna študija 558 clanov IKP za možgansko kap Za oblikovanje inprofesionalno delovanjetima za možgansko kap jebilo izjemno pomembnokomuniciranje inrazumevanje vlog. Hogan Barry, Burke, Joyce 2011 Kvalitativna: poglobljeniintervjuji 10 multidisciplinarnih zdravstvenih timov v 2 bolnišnicah na Irskem Zdravnik ima kljucnovlogo pri izvajanju IKP in komuniciranju v timu, vendarzdravnike ta odgovornost nivedno zanimala. Deneckere, Euwema, Lodewijckx, Panella, Sermeus, Vanhaecht 2012 Protokol raziskave za posttest, randomiziran in nadzorovan poskus terevalvacijaprocesa IKP 132 timov, ki skrbijo za pacientes proksimalnimzlomom stegnenice inhospitalizirane zaradikronicne obstruktivne pljucne bolezni(Belgija, Italija, Irskain Portugalska) Protokol raziskave Deneckere, Euwema, Van Herck, Lodewijckx, Panella, Sermeus, Vanhaecht 2012 Sistematicen pregled literatureo komuniciranjuv timu v IKP 26 študij Da bi bila IKP uspešno uvedena, je treba uvestimultidisciplinarni pristopin izobraževalne treninge. Uvedba IKP spodbuja razvoj sodelovanja vinterdisciplinarnih timih. Potreben je jasno opredeljentimski pristop, prilagojenpotrebam posameznih skupin, in pravi kontekst (podporavodstva). Kerrissey idr. 2016 Posamicna presecna študija: pacientova ocena 12.354 kronicnih pacientov, ki jih je obravnavalo 150 timov v ZDA Med izvajanjem integriraneoskrbe in komuniciranjems pacienti je negativnapovezava pri komuniciranjuv velikih timih, pozitivna pav majhnih in samostojnihtimih. Hellesř, Melby, Brattheim, Toussaint 2016 Kvalitativna: poglobljeniintervjuji 136 zdravstvenih delavcev v 3 bolnišnicah (Norveška) Pregled izkušenj, pridobljenih v 10 letih pouvedbi IKP, je pokazal uvedbo e-sporocil, ki delujejokot orodje za posredovanjeinformacij in kot nacinozavešcanja in razmislekao potrebnosti informacij sstrani sodelavcev. Potrebna je vecja ozavešcenost ostrokovnih, organizacijskih in tehnoloških izboljšavah IKP. Mateja Šimec, dr. Karmen Erjavec: Vpliv integriranih klinicnih poti ... Kiselev, Mellenthin, Steinhagen- Thissen 2017 Kvalitativna: fokusne skupine 60 fokusnih skupin spacienti (Nemcija) Pacienti so porocali, da sodobili premalo informacijo zdravljenju in njihovizdravstveni situaciji. Everink, van Haastregt, Maessen, Schols, Kempen 2017 Kvalitativne: intervjuji, fokusne skupine, anketa 113 pacientov, 37 neformalnih negovalcev in19 zdravstvenih delavcev (Nizozemska) Pacienti, neformalni negovalci in zdravstvenidelavci so precej zadovoljniz zagotavljanjem IKP, zdravstveni delavci so porocali, da se je sodelovanjez drugimi izboljšalo. Posebnopozornost je treba namenitisestavinam IKP, ki niso bile izvedene v skladu z nacrtom. Materand, Aldwairi, Ibrahim 2018 Posamicna presecna študija 483 zdravnikov in medicinskih sester v bolnišnicah (Jordanija) Protokol elektronske KP pozitivno vpliva na komuniciranje v timu. Busetto, Luijkx, Calciolari, Ortiz in Vrijhoef 2018 Kvalitativni multimetodološki pristop 25 strokovnjakov(intervjuji), 21 študij(sistematicen pregled) in 2 porocila študijeprimera (Nemcija) Uvajanje IKP spodbuja intenzivnejše komuniciranje, ovire pa so šibkokomuniciranje in sodelovanjev timu ter razlicna informacijska tehnologija. Miquel Gómezidr. 2018 Posamicna presecna študija 38 zdravstvenih delavcev, ki sodelujejo priuvajanju IKP(Španija) Vecsmerno kontinuirano komuniciranje v timuspodbuja uvajanje IKP, uporaba razlicne IT pa zavira. Aquino idr. 2020 Kvalitativna: fokusne skupine 48 zdravnikov v zavodih na primarniin sekundarni ravni (VB) Splošni zdravniki inspecialisti se zavedajopotrebe po boljšemkomuniciranju, a premalovkljucujejo v komuniciranjedruge sektorje. Vir: Lastni vir, 2021. V tabeli 3 smo prikazali 12 clankov, ki so bili vsebinsko primerni za našo raziskavo. Tabelo smo razdelili in navedli avtorje, leto objave (obdobje 2010–2020), raziskovalno metodologijo, vzorec ter kljucna spoznanja. Tabela 4: Razporeditev kod po kategorijah Kategorije Kode Avtorji IKP in komuniciranje v timu in z vodstvom komuniciranje zvodstvom komuniciranje vmultidisciplinarnemtimu razumevanje vlogsodelovanje v timuuporaba IT Cramm, Nieboer, 2011 Hogan Barry, Burke, Joyce, 2011Deneckere, Euwema, Lodewijckx, Panella, Sermeus, Vanhaecht, 2012 Deneckere, Euwema, Van Herck, Lodewijckx, Panella, Sermeus, Vanhaecht, 2012 Hellesř, Melby, Brattheim, Toussaint, 2016Busetto, Luijkx, Calciolari, Ortiz in Vrijhoef, 2018Materand, Aldwairi, Ibrahim, 2018 Miquel Gómez idr., 2018 IKP in komuniciranje s pacienti komuniciranjepacientov s timizdravstvenih delavcev zadovoljstvopacientov skomuniciranjemposredovanjeinformacij Kerrissey idr., 2016Everink, van Haastregt, Maessen, Schols, Kempen, 2017 Kiselev, Mellenthin, Steinhagen-Thissen, 2017 Vir: Lastni vir, 2021. Komuniciranje v timu in z vodstvom Ker je bilo komuniciranje z vodstvom v okviru IKP izjemno redko obravnavano oziroma kvecjemu v okviru multidisciplinarnega tima, nismo identificirali clanka, ki bi posebej obravnaval vpliv IKP na komuniciranje zdravstvenih delavcev z vodstvom. Cramm in Nieboer (2011) sta ugotovila, da je za oblikovanje in delovanje medprofesionalnega tima za paciente po možganski kapi izjemno pomembno komuniciranje v timu in jasno razumevanje posameznih vlog. Pregled študij kaže, da ni enotnih rezultatov o vplivu IKP na komuniciranje v timu. Vecina analiziranih študij je ugotovila, da se je komuniciranje v timu z uvedbo IKP izboljšalo. To potrjuje tudi sistematicni pregledni clanek (Deneckere idr., 2012). Norveška študija poroca o pozitivnih desetletnih izkušnjah uvedbe IKP, še posebej na podrocju komuniciranja z e-sporocili (Hellesř, Melby, Brattheim in Toussaint, 2016). Analiza obstojecih študij tudi kaže, da so bili zdravstveni delavci, ki so vkljuceni v IKP, precej zadovoljni s komuniciranjem v timu (Everink idr., 2017). Tem ugotovitvam pa nasprotuje irska raziskava med zdravniki v bolnišnicah (Hogan Barry, Burke in Joyce, 2012), ki je ugotovila, da se zdravniki ne zavedajo odgovornosti za sodelovanje in komuniciranje v timu. Tudi Busetto, Luijkx, Calciolari, Ortiz in Vrijhoef (2018) so ugotovili, da je šibko komuniciranje in sodelovanje v timu pomembna ovira uvajanja IKP. Aquino idr. (2020) so pokazali, da splošni zdravniki in specialisti na podrocju možganske kapi med seboj dobro sodelujejo, a premalo v tim vkljucujejo druge strokovnjake, kar je bistvo IKP. Študije so poudarile, da je potrebno IKP prilagoditi posamezni situaciji in potrebam posameznih timov (npr. Hellesř, Melby, Brattheim, Toussaint, 2016) in doseci podporo vodstva (Deneckere idr., 2012), še posebej pa, da je treba poenotiti razlicne IT -sisteme, saj ti pomembno ovirajo komuniciranje pri uvedbi IKP (Miquel Gómez idr., Mateja Šimec, dr. Karmen Erjavec: Vpliv integriranih klinicnih poti ... 2018; Busetto idr., 2018). Busetto idr. (2018, str. 8) pa tudi opozarjajo, da bi enoten zdravstveni informacijski sistem lahko olajšal komuniciranje v multidisciplinarnem timu, ki deluje na razlicnih ravneh in lokacijah, in poenotil izmenjavo informacij. Nadomešcanje osebnega ali telefonskega stika z digitaliziranim in standardiziranim komuniciranjem je tudi velika ovira za dobre delovne odnose med razlicnimi strokovnjaki. Tudi pregledna študija je pokazala (Deneckere idr., 2012), da obstajajo tudi nekateri negativni ucinki klinicne poti na komuniciranje v timu, med katerimi je najpomembnejši povecanje konfliktov v timu (Deneckere idr., 2012). Komuniciranje s pacienti Analiza obstojecih študij kaže, da so pacienti, ki so vkljuceni v IKP, precej zadovoljni s komuniciranjem z zdravstvenimi delavci (Everink idr., 2017), pri cemer so Kerrissey idr. (2016) ugotovili, da pacienti bolje komunicirajo z manjšimi interdisciplinarnimi timi kot z vecjimi skupinami. Na drugi strani pa je nemška raziskava ugotovila, da so pacienti porocali o pomanjkanju informacij o zdravljenju in svoji zdravstveni situaciji (Kiselev, Mellenthin, Steinhagen-Thissen, 2017). 4 Razprava Pregled obstojecih rezultatov je pokazal, da so dokazi analiziranih študij razmeroma slabe kakovosti, obenem pa ponujajo razlicne oziroma celo nasprotujoce si rezultate o vplivu IKP na komuniciranje v timu in s pacienti, ceprav vecina ugotavlja pozitiven vpliv IKP na komuniciranje v timu, z vodstvom in s pacienti. Ker zdravstveni delavci v IKP delujejo v timih, a na splošno niso dobro usposobljeni s splošnim ali netehnicnim znanjem in spretnostmi, kot so komuniciranje, zavedanje razmer, odlocanje in timsko delo (Morey, Simon, Jay, Wears, Salisbury, Dukes, 2002; Latina idr., 2020), je njihovo zavedanje o ucinkovitem komuniciranju in timskem delu bistveno za doseganje visoke kakovosti in varnosti (Leonard, Graham in Bonacum, 2004). Raziskava tudi nakazuje, da je poenotenje IT v zdravstvenem sistemu bistvenega pomena za izboljšanje komuniciranja, a nadomešcanje neposrednega komuniciranja z digitalnim komuniciranjem lahko bistveno ovira kakovostno komuniciranje in medosebne odnose v multidisciplinarnem timu. Pregled študij je pokazal, da primanjkuje raziskav o komuniciranju zdravstvenih delavcev z vodstvom. Redke pa so tudi raziskave komuniciranja zdravstvenih delavcev s pacienti, zato bi bilo treba zapolniti to raziskovalno vrzel. Analizirane študije so tudi najpogosteje omenjale potrebo po multidisciplinarnem pristopu k raziskovanju, ki bi vkljuceval razlicne raziskovalne metode (Deneckere idr., 2012; Buseto idr., 2018; Latina idr., 2020). Potrebne so nadaljnje raziskave, ki bi razkrile kontekste ucinkovite klinicne poti in kljucnih komunikacijskih praks. Ocenjevanje in izvajanje klinicne poti zahteva razumevanje, kako in v kakšnih okolišcinah delujejo zdravstveni strokovnjaki, in sicer z raziskovanjem konteksta, v katerem se izvajajo IKP, in medsebojno povezanih mehanizmov, ki opredeljujejo njihov uspeh (Deneckere idr., 2012). Zato je smiselna kombinacija kvalitativnega in kvantitativnega pristopa k obravnavi vpliva IKP na komuniciranje v multidisciplinarnem timu in s pacienti. Šimec Mateja, Karmen Erjavec, PhD The Impact of Integrated Clinical Pathways on Communication in the Team, with Management and with Patients: an Integrative Review of the Literature Health care systems are faced with an aging population and an increasing number of patients with chronic diseases. These challenges require more appropriate approaches than the current one, which focuses on individual diseases and acute care. Integrated care is considered one of the most promising approaches, focusing on the health care system, planning of care procedures and methods of care delivery, patient- caregiver relationship, communication, and community financing (Busetto, Luijkx, Elissen & Vrijhoef, 2016; Drewes, Steuten, Lemmens, Baan, Boshuizen & Elissen, 2012; Meeuwissen, Lemmens, Drewes, Lemmens, Steuten & Elissen, 2012). In this way, integrated care aims to improve population health, patient experience, and cost -effectiveness (Curry & Ham, 2020; Schrijvers & Goodwin, 2010), which is commonly referred to as a triple aim (Berwick, Nolan & Whittington, 2008), but Bodenheimer and Sinsky (2014, p. 538) add a fourth aim, improving workforce health. To improve the efficiency of hospital care and the quality of care by reducing differences in integrated patient care processes and outcomes in OECD hospitals (Caring for quality in health, 2017) and many other international health and other organizations recommend the adoption of integrated (clinical) pathways (ICP) (Marchisio & Di Stanislao, 2003). Latina et al. (2020) showed that there is confusion in naming and defining ICP. In the study, de Luc et al. (2001) found that at least 17 different terms were used for clinical pathways. Therefore, Latina et al. (2020, p. 2) suggest that the term "integrated clinical pathway" is used in the context of integrated care to refer to a clinical pathway in a hospital. However, the integrated “care pathway” is longer and includes outpatient care after discharge from hospital (Schrijvers, van Hoorn & Huiskes, 2012). The ICPs that are the subject of our discussion are therefore part of the integrated care pathway and can be understood as a method or tool to ensure structure, interdisciplinary process and monitoring of outcomes (Latina et al., 2020, p. 2). ICPs are a coherent set of methods and models at the financial, administrative, organizational, service delivery, and clinical levels that aim to create connectivity, coordination, and collaboration within and across treatment and care sectors (Suter et al., 2017). Patient and family involvement, multidisciplinarity, and interdisciplinarity are important (Latina et al., 2020, p. 2). Each ICP relates to specific clinical conditions or disease cohorts. Therefore, the process indicators are specific but closely related to the guidelines. Core features of ICPs include a number of aspects: explicit Mateja Šimec, dr. Karmen Erjavec: Vpliv integriranih klinicnih poti ... goal setting, a multidisciplinary team of health professionals and managers, improved communication and role coordination, the need to build on evidence-based best practices, and patient and family involvement and expectations (Latina et al., 2020, p. 2). Standardizing care through ICP is an important way to reduce heterogeneity in the clinical process, reduce the risk of abuse, ensure high standards and quality of care, and reduce costs (Schuur, Baugh, Hess, Hilton, Pines & Asplin, 2011). Integrated Clinical Pathways (ICPs) are important tools for promoting communication and collaboration among healthcare providers and with patients. Therefore, the objective of this systematic review study was to comprehensively review scientific articles on the impact of ICPs on team communication, management, and patients from 2010 to 2020. Based on the objectives, we set the following research questions: RV1: What is the influence of ICP on the communication of health professionals within the team and with management? RV2: What influence does ICP have on communication between healthcare professionals and patients? Databases used to search for articles were: Cinahl, Ebsco in Medline, PubMed, Google Schoolar and Cobiss. Initially, we obtained 282 scientific articles and 164 other sources. We excluded 164 sources that were not scientific articles but were included in the results, although they were marked as exclusions in the databases. We then reviewed the content of the titles and included 62 full-text articles for the review abstracts. We excluded 220 articles as they were not suitable for the purpose of our research. With a more detailed analysis of reading the text of individual articles, we included 12 articles in the research that met the established limiting criteria. Table 2 shows the articles we used in the study in terms of quality of evidence. The scientific papers we reviewed were classified into eight levels. We placed two articles in level one and two, three articles in level three, four and five, four articles in level six and six articles in level seven. Because communication with management within ICP as part of a multidisciplinary team has been extremely rarely discussed or analysed, we did not find any article that specifically addressed communication with management within ICP. Cramm and Nieboer (2011) found that communication and role understanding are extremely important to the design and operation of the interprofessional performance of a stroke team. However, a review of studies shows that there are no consistent findings on the impact of ICP on team communication. Most of the studies analysed found that communication between healthcare professionals improved with the introduction of ICP. This is also confirmed by a systematic review article (Deneckere et al., 2012). A Norwegian study reports positive ten-year experiences with the introduction of ICP, particularly in the area of e-communication (Hellesř, Melby, Brattheim & Toussaint, 2016). An analysis of existing studies also shows that health professionals involved in ICP are quite satisfied with team communication (Everink et al., 2017). However, these findings are contradicted by an Irish survey of hospital physicians (Hogan Barry, Burke and Joyce, 2012), which found that physicians are not aware of their responsibilities for ICP team participation and communication. Busetto, Luijkx, Calciolari, Ortiz & Vrijhoef (2018) also suggest that weak communication and team participation is an important barrier to ICP adoption. Aquino et al (2020) found that general practitioners and stroke specialists collaborate with each other but not enough with other professionals, which is the essence of ICP. Studies have highlighted the need to adapt ICP to each team’s individual situation and needs (e.g. Hellesř, Melby, Brattheim & Toussaint, 2016) and to gain management support (Deneckere et al., 2012), particularly the need to unify different ITs as this significantly hinders communication when implementing ICP (Miquel Gómez et al., 2018; Busetto et al., 2018). Busetto et al. (2018, p. 8) also point out that a single health information system could facilitate communication between health professionals working in different locations and unify information sharing. Replacing face-toface or telephone contact with digitized and standardized communication is also a major barrier to good working relationships between different health professionals. A review study also showed (Deneckere et al., 2012) that there are also some negative effects of the clinical pathway on team communication, the most important of which is the increase in team conflict (Deneckere et al., 2012). A review of the existing results showed that the evidence is of relatively poor quality while providing mixed or even contradictory results on the impact of ICP on team and patient communication. Because healthcare professionals in ICP work in teams but are generally not well trained with general or non-technical knowledge and skills such as communication, awareness, decision making, and teamwork (Morey, Simon, Jay, Wears, Salisbury & Dukes, 2002; Latina et al., 2020), effective communication and teamwork are essential to achieve high quality and safety (Leonard, Graham & Bonacum, 2004). Research also suggests that standardization of IT in the healthcare system is essential for improving communication, but replacing face-to-face communication with digital communication can significantly hinder quality communication and interpersonal relationships in a multidisciplinary team. A review of studies found that there is a lack of research on communication between health professionals and management. However, research on health professionals' communication with patients is also scarce, so this research gap should be addressed. The studies analysed also most frequently mentioned the need for a multidisciplinary research approach using different research methods (Deneckere et al., 2012; Buseto et al., 2018; Latina et al., 2020). Further research is needed to uncover the contexts of effective clinical pathways and key communication practices. The evaluation and implementation of clinical pathways requires an understanding of how and under what circumstances healthcare professionals operate by exploring the context in which clinical pathways are performed, with interrelated mechanisms that define their success (Deneckere et al., 2012). Therefore, a combination of a qualitative and quantitative approach is useful to explore the impact of ICP on communication within a multidisciplinary team and with patients. Mateja Šimec, dr. Karmen Erjavec: Vpliv integriranih klinicnih poti ... LITERATURA 1. Allen, D. (2014). Lost in translation? ‘Evidence’ and the articulation of institutional logics in integrated care pathways: from positive to negative boundary object? Sociology of Helath & Illness, 36, št. 4, str. 807–822. Pridobljeno dne 18. 2. 2020 s svetovnega spleta: 10.1111/14679566.12111. 2. Aquino, M. R. J., Mullis, R., Moore, C., Kreit, E., Lim, L., McKevitt, C. idr. (2020). “It’s Difficult, There’s No Formula”: Qualitative Study of Stroke Related Communication Between Primary and Secondary Healthcare Professionals. International Journal of Integrated Care, 20, št. 4, str. 1–10. Pridobljeno dne 10. 2. 2020 s svetovnega spleta: https://doi.org/10.5334/ijic.5465. 3. Berwick, D. M., Nolan, T. W. in Whittington, J. (2008). The triple aim: care, health, and cost. Health Affairs, 27, št. 3, str. 759–769. Pridobljeno dne 18. 2. 2020 s svetovnega spleta: https://doi. org/10.1377/ hlthaff.27.3.759. 4. Bodenheimer, T. and Sinsky, C. (2014). From Truple to Quadruple Aim: Care for Patient Requires Care of the Provider. Annales of Family Medicine, 12, št. 6, str. 537–576. 5. Busetto, L., Luijkx, K. G., Calciolari, S., Ortiz, L. G. G. and Vrijhoef, H. J. M. (2018). Barriers and Facilitators of Workforce Changes in Integrated Care. International Journal of Integrated Care, 18, št. 2, str. 1–13. 6. Busetto, L., Luijkx, K. G., Elissen, A. M. J. and Vrijhoef, H. J. M. (2016). Intervention types and outcomes of integrated care for diabetes mellitus type 2: A systematic review. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 22, št. 3, str. 299–310. Pridobljeno dne 19. 2. 2020 s svetovnega spleta: https:// doi. org/10.1111/jep.12478 7. Caring for quality in health. (2017). OECD. Pridobljeno dne 18. 2. 2020 s svetovnega spleta: https://www.oecd.org/els/health-systems/Caring-for-Quality-in-Health-Final-report.pdf 8. Cramm, J. M. in Nieboer, A. P. (2011). Professionals' views on interprofessional stroke team functioning. International journal of integrated care, 11, št. E081. Pridobljeno dne 10. 2. 2020 s svetovnega spleta: https://doi.org/10.5334/ijic.657. 9. Curry, N. in Ham, C. (2010). Clinical and service integration: The route to improved outcomes. London: The King's Fund. 10. De Luc, K., Kitchiner, D., Layton, A., Morris, E., Murray, Y. and Overill, S. (2001). Developing Care Pathways: The Handbook. Routledge: London. 11. Deneckere, S., Euwema, M., Lodewijckx, C., Panella, M., Sermeus, W. and Vanhaecht, K. (2012). The European quality of care pathways (EQCP) study on the impact of care pathways on interprofessional teamwork in an acute hospital setting: study protocol: for a cluster randomised controlled trial and evaluation of implementation processes. Implementation science, 7, št. 47. Pridobljeno dne 18. 2. 2020 s svetovnega spleta: https://doi.org/10.1186/1748-5908-7-47. 12. Deneckere, S., Euwema, M., Van Herck, P., Lodewijckx, C., Panella, M., Sermeus, W. and Vanhaecht, K. (2012). Care pathways lead to better teamwork: Results of systemic review. Social Science & Medicine, 30, str. 1–5 . 13. Drewes, H. W., Steuten, L. M., Lemmens, L. C., Baan, C. A., Boshuizen, H. C. in Elissen, A. M. (2012). The effectiveness of chronic care management for heart failure: meta-regression analyses to explain the heterogeneity in outcomes. Health Services Research, 47, št. 5, str. 1926–59. Pridobljeno dne 17. 2. 2020 s svetovnega spleta: https://doi. org/10.1111/j.1475-6773.2012.01396.x. 14. Everink, I. H. J., van Haastregt, J. C. M., Maessen, J. M. C., Schols, J. M. A in Kempen, G. I. J. M. (2017). Process evaluation of an integrated care pathway in geriatric rehabilitation for people with complex health problems. BMC Health Services Research, 17, št. 34. Pridobljeno dne 10. 2. 2020 s svetovnega spleta https://doi.org/10.1186/s12913-016-1974-5 15. Gawande, A. A., Zinner, M. J., Studdert, D. M. and Brennan, T. A. (2003). Analysis of errors reported by surgeons at three teaching hospitals. Surgery, 133, št. 6, str. 614–621. 16. Green, J. (2006). Patient choice: a sociological perspective. Journal of Health Services Research and Policy, 11, št. 3, str. 129–132. 17. Greenberg, C. C., Regenbogen, S. E., Studdert, D. M., Lipsitz, S. R., Rogers, S. O. and Zinner, M. J. (2007). Patterns of communication breakdowns resulting in injury to surgical patients. Journal of the American College of Surgeons, 204, št. 4, str. 533–540. 18. Harrison, S. (2009). Co-optation, commodification and the medical model: governing UK medicine since 1991. Public Administration, 87, št. 2, str. 184–197. 19. Harrison, S. and Ahmad, W. I. U. (2000). Medical autonomy and the UK state 1975 to 2025. Sociology, 34, št. 1, str. 129–146. 20. Hellesř, R., Melby, L., Brattheim, B. and Toussaint, P. (2016). Integrating patient care across Norwegian healthcare settings – a ten-year perspective. International Journal of Integrated Care, 16, št. 6, str. 1–8. Pridobljeno dne 17. 2. 2020 s svetovnega spleta: http://doi.org/10.5334/ijic.2810 21. Hogan, C., Barry, M., Burke, M. and Joyce, P. (2011). Healthcare professionals' experiences of the implementation of integrated care pathways. International Journal of Health Care Quality Assurance, 24, št. 5, str. 334–347. 22. Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations. (2006). Root causes for sentinel events. Pridobljeno dne 17. 2. 2020 s svetovnega spleta: http://www.jointcommission.org/ Sentinel_Event_Statistics/. 23. Kerrissey, M., Clark, J., Friedberg, M., Fryer, A., Jiang, W., Tietscher, M. idr. (2016) Associations between patients’ perceptions of care integration and organizational features of medical groups in the United States. International Journal of Integrated Care, 16, št. 6, str. 1–8. Pridobljeno dne 18. 2. 2020 s svetovnega spleta: http://doi.org/10.5334/ijic.2821 24. Kiselev, J., Mellenthin, E. and Steinhagen-Thissen, E. (2017). Attitudes of health professionals and patients in a geriatric hospital towards patient involvement. International Journal of Integrated Care, 17, št. 5, str. 1–8. Pridobljeno dne 18. 2. 2020 s svetovnega spleta: doi. dx.doi.org/10.5334/ ijic.3486. 25. Latina, R., Salomone, K., D'Angelo, D., Coclite, D., Castellini, G., Gianola, S. idr. (2020). Towards a New System for the Assessment of the Quality in Care Pathways: An Overview of Systematic Reviews. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17, št. 22. Pridobljeno dne 18. 2. 2020 s svetovnega spleta doi: 10.3390/ijerph17228634. 26. Leonard, M., Graham, S. and Bonacum, D. (2004). The human factor: the critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care. Quality and Safety in Health Care, 13, št. S1, str. i85–90. 27. Levina, N. and Vaast, E. (2005). The emergence of boundary spanning competence in practice: implications for implementation and use of information systems MIS Quarterly, 20, št. 2, str. 335–363. 28. Lo, L. (2011). Teamwork and Communication in Healthcare: A Literature review. Edmonton: Canadian Patient Safety Institute. 29. Materand, W., Adwairi, M. and Ibrahim, R. (2018). Enhanced Teamwork Communication Model for Electronic Clinical Pathways in Healthcare. The Open Bioinformatics Journal, 11, 140–163. 30. Meeuwissen, J. A. C., Lemmens, L. C., Drewes, H. W., Lemmens, K. M. M., Steuten, L. M. G. and Elissen, A. M. J. (2012). Meta-analysis and meta-regression analyses explaining heterogeneity in outcomes of chronic care management for depression: implications for person-centered mental healthcare. The International Journal of Person Centered Medicine, 2, št. 4, str. 716–758. 31. Miquel Gómez, A., González González, A. I., Plaza Nohales, C., García Fernandez, P., Herrero, A., Dodero Solano, J. idr. (2018). Professional experience in an integrated care model. International Journal of Integrated Care, 18, št. 2, str. 1–8. Pridobljeno dne 18. 2. 2020 s svetovnega spleta: http:// doi.org/10.5334/ijic.s2233. 32. Morey, J. C., Simon, R., Jay, G. D., Wears, R. L., Salisbury, M. and Dukes, K. A. (2002). Error reduction and performance improvement in the emergency department through formal teamwork training: evaluation results of the Med Teams project. Health Services Research, 37, št. 6, str. 1553–1581. 33. Panella, M., Marchisio, S. and Di Stanislao, F. (2003). Reducing clinical variations with clinical pathways: Do pathways work? International Journal of Quality in Health Care, 15, št. 6. str. 509– 521. Pridobljeno dne 18. 2. 2020 s svetovnega spleta: https://doi.org/10.1093/intqhc/mzg057. Mateja Šimec, dr. Karmen Erjavec: Vpliv integriranih klinicnih poti ... 34. Pinder, R., Petchey, R., Shaw, S. and Carter, Y. (2005). What's in a care pathway? Towards a cultural cartography of the new NHS. Social Health Illness, 27, št. 6, str. 759–779. 35. Polit, D. F. and Beck, C. T. (2014). Essentials of Nursing Research. 8th edition. Wolters Kluver Health, Lippicott, William & Wilkins. 36. Prip, A., Moller, K. A., Nielsen, D. L., Jarden, M., Olsen, M. H. in Kjaergaard Danielsen, A. (2018). The Patient–Healthcare Professional Relationship and Communication in the Oncology Outpatient Setting: A Systematic Review. Cancer Nursing, 41, št. 5, str. E11–22. 37. Schrijvers, G. in Goodwin, N. (2010). Looking back whilst moving forward: observations on the science and application of integrated care over the past 10 years and predictions for what the next 10 years may hold. International Journal of Integrated Care, 10. Pridobljeno dne 17. 2. 2020 s svetovnega spleta: https://doi.org/10.5334/ijic.572. 38. Schrijvers, G., van Hoorn, A. in Huiskes, N. (2012). The Care Pathway Concept: concepts and theories: an introduction. International Journal of Integrated Care, 12, št. 6. Pridobljeno dne 18. 2. 2020 s svetovnega spleta: http://doi.org/10.5334/ijic.812. 39. Schuur, J. D., Baugh, C. W., Hess, E. P., Hilton, J. A., Pines, J. M. and Asplin, B. R. (2011). Critical pathways for post-emergency outpatient diagnosis and treatment: Tools to improve the value of emergency care. Academic Emergency Medicine Journal, 18, št. 6, str. e52–e63. Pridobljeno dne 11. 2. 2020 s svetovnega spleta https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2011.01096.x. 40. Sutcliffe, K. M., Lewton, E. in Rosenthal, M. M. (2004). Communication failures: an insidious contributor to medical mishaps. Academic Medicine, 79, št. 2, str. 186–194. 41. Suter, E., Oelke, N. D., Dias da Silva Lima, M. A., Stiphout, M., Janke, R., Witt, R. R. idr. (2017). Indicators and Measurement Tools for Health Systems Integration: A Knowledge Synthesis. International Journal of Integrated Care, 17, št. 6. Pridobljeno dne 11. 2. 2020 s svetovnega spleta: http://doi.org/10.5334/ijic.3931. 42. Wanzer, M. B., Booth-Butterfield, M. and Gruber, K. (2004). Perceptions of health care providers’communication: Relationships between patient-centered communication and satisfaction. Health Care Communication, 16, št. 3, str. 363–384. 43. Zachariae, R., Pederson, C. G., Jensen, A. B., Ehrnrooth, E., Rossen, P. B. and Von der Maase, H. (2003). Association of perceived physician communication style with patient satisfaction, distress, cancer-related self-efficacy, and perceived control over the disease. British Journal of Cancer, št. 88, str. 658 –665. Mateja Šimec, predavateljica na Fakulteti za zdravstvene vede Univerze v Novem mestu. E-naslov: mateja.simec@uni-nm.si Dr. Karmen Erjavec, redna profesorica na Fakulteti za zdravstvene vede Univerze v Novem mestu. E-naslov: karmen.erjavec@uni-nm.si Dr. Monika Zadnikar, Danielle Jagodic Povezanost telesne dejavnosti v srednjem obdobju življenja s tveganjem za demenco – pregled literature Prejeto 9. 11. 2020 / Sprejeto 25. 3. 2021 Znanstveni clanek UDK 616.892.3:613.7 KLJUCNE BESEDE: telesna dejavnost, srednje življenjsko obdobje, kognitivno zdravje, demenca POVZETEK – Demenca je skupek simptomov oziroma oviranosti in pomeni motnjo vec višjih kortikalnih, kognitivnih in intelektualnih funkcij. Razvoj demence je povezan z življenjskim slogom v srednjem obdobju življenja. Telesna dejavnost velja za pomemben varovalni dejavnik življenjskega sloga za zdravje. Namen raziskave je ugotoviti povezanost telesne dejavnosti v srednjem obdobju življenja s tveganjem za demenco in incidenco demence ter kognitivnim zdravjem v starosti. S sistematicnim pregledom literature obdobja petih let smo ugotovili, da so avtorji enotni, da že lahka in zmerna telesna dejavnost zadostujeta za zmanjšanje tveganja kognitivnega upada in vseh vrst demence. Deljena so mnenja glede intenzivnosti telesne dejavnosti, povezanosti s tveganjem za nastanek demence, z incidenco razlicnih vrst demence in s kognitivnim zdravjem. Trenutni znanstveni dokazi ne omogocajo oblikovanja enotnih smernic glede telesne dejavnosti za preventivo pred demenco in kognitivnim upadom. Za oblikovanje priporocil glede telesne dejavnosti se kaže priložnost v novi študiji, ki bo usmerjena v populacijo v srednjem življenjskem obdobju in ugotavljanje demence in kognitivnega zdravja pri njej. 1 Uvod Received 9. 11. 2020 / Accepted 25. 3. 2021 Scientific article UDC 616.892.3:613.7 KEY WORDS: physical activity, midlife, cognitive decline, dementia ABSTRACT – Dementia is a set of symptoms or disabilities, a disorder of several higher cortical, cognitive and intellectual functions. The development of dementia is associated with lifestyle in middle age. Physical activity is considered an important protective factor for health. The purpose of this study was to determine the correlation of physical activity in middle age with dementia risk and the incidence of dementia and cognitive health in old age. Through a systematic review over a five-year period, we found that the authors unanimously agree that even mild and moderate physical activity is sufficient to reduce the risk of cognitive decline and all types of dementia. The results are divided on the intensity of physical activity, association with dementia risk, incidence of different types of dementia and cognitive health. Current scientific evidence does not support the development of uniform guidelines on physical activity for the prevention of dementia and cognitive decline. There is an opportunity to provide physical activity recommendations in a new study focusing on the middle-aged population in the context of identifying dementia and cognitive health. Na svetu živi skoraj petdeset milijonov ljudi z demenco, ki se obicajno razvija vec let, preden se izrazi v obliki sindroma oz. razlicnih vrst demence. Telesna dejavnost (TD) in kognitivne sposobnosti delujejo vzajemno. Proces je zahteven, zapleten in nanj vpliva veliko dejavnikov (Raz idr., 2016; Lam idr., 2018). Dr. Monika Zadnikar, Danielle Jagodic: Povezanost telesne dejavnosti ... 1.1 Demenca Demenca je sindrom, ki ga povzroca možganska bolezen, kronicna in progresivna, in pomeni motnjo vec višjih kortikalnih in kognitivnih funkcij, vkljucno s spominom, mišljenjem, razumevanjem, racunskimi zmožnostmi, ucenjem, govorom, presojo in orientacijo (Flainer idr., 2017; Lam idr., 2018). Najpogostejša oblika demence je napredujoca degenerativna bolezen možganov, imenovana Alzheimerjeva bolezen, ki je najpogostejša. Ostale so redkejše: vaskularna demenca, demenca pri Parkinsonovi bolezni, demenca z Lewyevimi telesci, frontotemporalna demenca in vse demence, ki se pojavljajo kot zaplet telesnih bolezni in poškodb (Pirtošek, 2016; Raz idr., 2016). Danes je vedno bolj v ospredju t. i. mešana demenca, ki je tudi najpogostejša (Raz idr., 2016). Najprej nastane blaga motnja pozornosti, nato clovek ne zmore slediti pogovoru, zato se umika iz družbe, kasneje izgublja zanimanje za stvari, ki so ga veselile. Postopoma pridejo v ospredje custveni umik, žalost, otopelost, pozabljivost in vedno bolj izražene spominske motnje. Skupek razlicnih simptomov posameznika pomembno prizadene na vseh podrocjih njegovega bivanja (Raz idr., 2016; Flainer idr., 2017). Dnevno nacrtovane dejavnosti, spoprijemanje z vsakodnevnimi težavami in reševanje sprotnih zadev postaja vse bolj neucinkovito (Deina idr., 2015; Lam idr., 2018). Pojav pridruženih vedenjskih in custvenih motenj še dodatno otežuje neodvisno življenje (Tsenkova, 2017). Trenutno veljavno priporocilo Svetovne zdravstvene organizacije za TD je, da se za krepitev in ohranjanje zdravja za odrasle priporoca vsaj od 150 do 300 minut zmerno intenzivne aerobne TD ali od 75 do 150 minut visoko intenzivne aerobne TD na teden (WHO, 2020). Ugotovljeno je, da že lahka in zmerna TD zadostujeta za zmanjšanje tveganja kognitivnega upada in vseh vrst demence (Tsenkova, 2017). 1.2 Telesna dejavnost in telesna pripravljenost Gibanje je clovekova prvinska potreba, ki mu omogoca komunikacijo z ožjim in s širšim okoljem. Iz okolja in telesa samega prihajajo po senzoricnih poteh informacije in odgovor skoraj vedno sledi v gibu, ki je rezultat usklajenega delovanja vec organskih sistemov (Rugelj, 2012; Flainer idr., 2017). TD je gibanje telesa, ki nastane zaradi aktivacije mišicno-skeletnega sistema, kar vodi v biokemicne procese v telesu in povecanje porabe energije (WHO, 2020, str. 15). Lahka stopnja TD se šteje kot manjši premik telesnih segmentov, kar poveca porabo energije nad tisto v mirovanju (stoja, pocasna hoja, dvigovanje lahkih bremen, lažja gospodinjska opravila in drugo) (WHO, 2020). Dobra telesna pripravljenost omogoca neodvisno in samostojno življenje ter opravljanje dejavnosti vsakdanjega življenja. Telesna pripravljenost je skupek posameznikovih lastnosti, ki se nanašajo na izvedbo in vkljucujejo: spretnost, ravnotežje, koordinacijo, moc in hitrost ter tiste, ki se nanašajo na zdravje in vkljucujejo: telesno zgradbo, kardio-respiratorno funkcijo, gibljivost in mišicno zmogljivost (moc in vzdržljivost) (DeFina idr., 2015; Strojnik, 2016). Z redno TD se vzdržuje telesno pripravljenost in varuje pred kronicnimi nenalezljivimi boleznimi, vzdržuje psihofizicne in funkcionalne sposobnosti telesa, pripomore k zmanjšanju stresa in depresije, pomaga pri povecanju samozavesti, zadovoljstva, preprecuje upad kognitivnih sposobnosti in vzdržuje kakovost življenja (DeFina idr., 2015; Strojnik, 2016). TD ali telesna pripravljenost se deli na: lahko (pocasna hoja, dnevna opravila), zmerno (hitra hoja, golf, tenis, ples, zmerna aerobika) in visoko intenzivno (tek, kolesarjenje, igre z žogo, aerobika) (Lam idr., 2018; WHO, 2020). Vaje za ravnotežje s spreminjanjem telesnega težišca, s spreminjanjem smeri gibanja, z gibanjem na nestabilni, neravni mehki podlagi, z zmanjšanjem podporne ploskve in socasnim izvajanjem vec nalog, kot je deljena pozornost, pomembno izboljšajo ravnotežje, hitrost, preprecujejo padce in izboljšajo kognitivnost (funkcijska ali deljena pozornost, izdelava strategije za reševanje pri gibanju, izogibanje oviram) (Rugelj, 2012; Lam idr., 2018). 2 Metode V raziskavi je bil uporabljen sistematicni pregled literature. 2.1 Metode pregleda Literaturo smo iskali v podatkovnih bazah PubMed Central, Google Ucenjak, ProQuest in Wiley. Uporabili smo kljucne besede: physical activity, exercise, cardiovascular fitness, midlife, midle age, dementia risk, dementia incidence, cognitive impairment in cognitive decline. Pri kombiniranju besed smo uporabili logicna operatorja Boolean AND in OR. 2.2 Namen, cilji in raziskovalna vprašanja Namen in cilji raziskave so ugotoviti in preuciti, kako je telesna dejavnost v srednjem obdobju življenja povezana s tveganjem za demenco in incidenco demence ter kognitivnim zdravjem v starosti. Zastavili smo si sledeca raziskovalna vprašanja: 1. Kakšna je povezanost med TD v srednjem obdobju življenja in tveganjem za demenco v starosti? 2. Kakšna je povezanost med TD v srednjem obdobju življenja in incidenco za nastanek demence v starosti? 3. Kakšna je povezanost med TD v srednjem obdobju življenja in kognitivnim zdravjem v starosti? 2.3 Metode pregleda Upoštevali smo naslednje vkljucitvene kriterije: angleški jezik, dostopnost, znanstvenost, vsebinska ustreznost, polno besedilo, IMRAD-struktura, aktualnost in obdobje iskanja »od januarja 2015 do maja 2020«. Od 39 ustreznih clankov smo ob upoštevanju kriterijev v koncno analizo uvrstili 15 virov. 2.4 Rezultati pregleda Strategija iskanja po podatkovnih bazah je skupno podala 37.175 clankov. Po pregledu naslovov in drugih podatkov o objavi ter identifikaciji duplikatov smo na prvem Dr. Monika Zadnikar, Danielle Jagodic: Povezanost telesne dejavnosti ... situ izkljucili 37.136 neustreznih zadetkov. Zacetna merila je tako izpolnjevalo 39 clankov, po vkljucitvenih kriterijih smo v koncno analizo in sintezo uvrstili 15 virov. Za prikaz pregleda podatkovnih baz in odlocanja o uporabnosti dobljenih dokazov smo uporabili metodo PRISMA (Preffered Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis), ki smo jo za namen naše raziskave deloma prilagodili (Welch idr., 2012) (slika 1). 2.5 Ocena kakovosti pregleda in opis obdelave podatkov Kakovost kvantitativnih virov, ki smo jih uvrstili v koncni pregled literature in obdelavo podatkov, smo dolocili s pomocjo tradicionalne hierarhije dokazov v medicinski znanosti, kot jo opisuje Greenhalgh (2014). Med najvišje dokaze so umešcene metaanalize in sistematicni pregledi, sledijo randomizirane kontrolirane klinicne preiskave in populacijske kohortne raziskave, primeri kontrole, presecne raziskave, najnižje so opisi primerov. Sinteza virov je bila narejena s pomocjo kvalitativne analize vsebine clankov. Pri tem smo identificirali 5 kljucnih tem, povezanih s TD v srednjih letih: kognitivne zmogljivosti, tveganje za demenco, incidenca demence, srcno-žilna vzdržljivost; vrsta, pogostost, intenzivnost, trajanje in rednost TD. Slika 1: Rezultati pregleda literature po metodologiji PRISMA 3 Rezultati Avtorji imajo deljena mnenja glede vpliva TD v srednjem življenjskem obdobju na tveganje za nastanek demence, zmanjšanje upada kognitivnih sposobnosti in incidence demence. Avtorji (Guure idr., 2017; Hansson idr., 2019; Hörder idr., 2018; Iso -Markku idr., 2015; Iso - Markku idr., 2016; Krell - Roesch idr., 2016; Najar idr., 2019; Ogino idr., 2019; Palta idr., 2018; Xu idr., 2017; Zotcheva idr., 2018) opisujejo naslednje pozitivne ucinke vpliva TD: da tekom celega življenja preprecuje nastanek Alzheimerjeve demence (AD); lahka in zmerna TD sta povezani z manjšim tveganjem za nastanek AD; zmerna do visoko intenzivna TD vsaj 1-krat tedensko zmanjša tveganje za demenco za 19 % tudi do 27 let; povecana porabe energije (10 MET) med TD/ teden zmanjša tveganje za AD za 13 %, za ostale vrste demence pa za 10 %; kognitivna dejavnost zmanjša tveganje za AD, medtem ko TD zmanjša tveganje za mešane demence in vaskularno demenco; lahka in visoko intenzivna TD zmanjšata tveganje za nastanek kognitivnega upada v starosti; dolgotrajna intenzivna TD varuje pred kognitivnimi okvarami v starosti; zmerna TD ima varovalni ucinek na spominske funkcije; visoka vzdržljivost srcno-žilnega sistema je povezana z manjšim tveganjem za nastanek demence, vendar najmanj varuje pred nastankom vaskularne demence. Ostali 4 avtorji imajo deljena mnenja glede vpliva TD na nastanek demence (Gross idr., 2017; Sabia idr., 2017; Stephen idr., 2017; Tolppanen idr., 2015), in sicer so zapisali, da TD v srednjih letih ni povezana z boljšimi kognitivnimi zmogljivostmi in manjšim tveganjem za demenco v starosti; pravijo celo nasprotno, da je vec TD in vecja intenziteta TD v poznih letih življenja povezana z boljšimi kognitivnimi zmogljivostmi in manjšim tveganjem za demenco v starosti; da nobena TD ne varuje pred demenco, prav tako ne vsakodnevne obveznosti in da se že 9 let pred postavitvijo diagnoze pojavi kognitivni upad; da predstavljata lahka in zmerna TD vecje tveganje za nastanek demence kot visokointenzivna TD. Podrobne kljucne ugotovitve, zajete iz virov, so predstavljene v tabeli 1. Tabela 1: Prikaz kljucnih ugotovitev raziskav, vkljucenih v kvalitativno vsebinsko analizo Avtorji/ Authors Namen/Aim Dizajn raziskave/ Research design Vzorec/ Sample Kljucne ugotovitve/Keyfindings Gross idr., 2017 Ugotoviti povezanostTD v srednjemživljenjskem obdobjus kognitivnimizmogljivostmiin tveganjem zademenco v poznistarosti. Longitudinalna kohortna raziskava n = 646 TD ni povezana z boljšimikognitivnimi zmogljivostmiin manjšim tveganjem zademenco. Guure idr., 2017 Ugotoviti povezanostTD s kognitivnimupadom ter incidencovseh vrst demence. Metaanaliza logitudinalnihprospektivnihraziskav n = 45 TD zmanjša tveganje zakognitivni upad in nastanekvseh vrst demence, razen vaskularne demence. TD najbolj zmanjša tveganjeza kognitivni upad pri ženskah. TD najbolj zmanjša tveganjeza nastanek AD, predvsem pri moških. Zmerna TD zadostuje za zmanjšanje tveganja vseh vrstdemence. Dr. Monika Zadnikar, Danielle Jagodic: Povezanost telesne dejavnosti ... Hansson idr., 2019 Ugotoviti vpliv TD v srednjem obdobjuživljenja na razvojvaskularne demence in AD. Longitudinal-naprospektivnaraziskava, sestavljena iz trehlocenih raziskav 1. raziskava: n = 395369 2. raziskava: n = 20639 3. raziskava: n = 30 TD je povezana z nižjoincidenco vaskularne demence in ni povezana z razvojem AD. Horder idr., 2018 Raziskati, ali je vecja srcnožilna vzdržljivostv srednjih letihpovezana z manjšimtveganjem demencepri ženskah. Longitudinal-naprospektivnaraziskava n =1462 Visoka vzdržljivost srcnožilnega sistema je povezanaz manjšim tveganjem zanastanek demence. Visoka srcno-žilna kondicija odloži razvoj demence za 5let in zviša starost ob pricetkule-te za 9,5 leta v primerjavi zzmerno kondicijo. Iso- Markku idr., 2015 Preuciti vpliv rednein dolgotrajneintenzivne TD v obdobju odraslostina umrljivost zaradidemence v starosti pridvojckih. Longitudinalna kohortna raziskava n = 21791 Redna, dolgotrajna intenzivnaTD je povezana z manjšimtveganjem demence in nižjostopnjo umrljivosti zaradidemence. Iso- Markku idr., 2016 Preuciti povezanostTD v srednjemživljenjskem obdobjus kognitivnimizmogljivostmi vstarosti pri dvojckih. Prospektivnakohortna raziskava n = 3050 Dolgotrajna intenzivna TD varuje pred kognitivnimiokvarami v starosti. Zmerna TD ima varovalni ucinek na spominske funkcije. Ni jasne povezanosti medpogostostjo TD ter kognitivno zmogljivostjo v starosti. Krell- Roesch idr., 2016 Ugotoviti povezanostTD v srednjem inpoznem obdobjuživljenja s tveganjemin incidenco blagekognitivne okvare. Prospektivnakohortna raziskava n = 1830 TD je povezana z manjšimtveganjem za razvoj blagegakognitivnega upada. Lahka TD in visoko intenzivna TD zmanjšata tveganje zanastanek kognitivnega upadav starosti. Najar idr., 2019 Raziskati povezanostkognitivne in TD s tveganjem za razlicnevrste demence med ženskami. Prospektivnakohortna raziskava n = 800 Kognitivna dejavnost zmanjšatveganje za AD, medtem ko TD zmanjša tveganje za mešane demence in vaskularno demenco. Oginoidr., 2019 Ugotoviti povezanostTD v sedanjostiin preteklosti zincidenco AD. Longitudinalna kohortna raziskava n = 1345 TD tekom celega življenjapreprecuje nastanek AD. Lahka in zmerna TD sta povezani z manjšim tveganjemza nastanek AD. Palta idr., 2018 Preizkusiti hipotezo, da je intenzivnain dolgotrajna TD povezana z manjšimkognitivnim upadomin manjšo incidencodemence. Prospektivnakohortna raziskava n = 10705 Intenzivna TD je povezana z nižjo incidenco demence inmanjšim kognitivnim upadomv primerjavi z nedejavnostjo. Sabia idr., 2017 Preizkusiti hipotezo, da TD v srednjem življenjskem obdobjuni povezana zmanjšim tveganjemza demenco ter da jeza predklinicno fazodemence znacilen upad TD. Prospektivnakohortna raziskava n = 10302 TD (lahka, zmerna in visokointenzivna) ne varuje predupadom kognitivnih funkcijali tveganjem za nastanekdemence. Upad TD pri osebah z demenco se pricne že 9 letpred postavitvijo diagnoze. Stephenidr., 2017 Oceniti povezanostTD s tveganjem zaAD. Sistematicni pregled literature 24 prospektivnih opazovalnihin klinicnih raziskav V vecini raziskav (n =18) je bila rekreativna/prostocasnaTD povezana z manjšimtveganjem za AD. Medtem ko izvajanje TD preko vsakodnevnih delovnihobveznosti ne varuje prednastankom AD. Tolppanen idr., 2015 Raziskati povezanostTD v srednjemobdobju življenjado pozne starostis tveganjem zademenco. Logitudinalnakohortna raziskava n = 1432 Lahka in zmerna TD sta povezani z vecjim tveganjemza nastanek demence v primerjavi z visoko intenzivnoTD. Zotcheva idr., 2018 Raziskati povezanostzmerne do visoko intenzivne TD z incidenco demence. Longitudinal-naprospektivnaraziskava n = 28916 Zmerna do visoko intenzivna TD je povezana z manjšimtveganjem za nastanekdemence. Zmerna do visoko intenzivna TD vsaj 1-krat tedenskozmanjša tveganje za demencoza 19 % tudi do 27 let. Xu idr., 2017 Kvantitativno preucitipovezanost TD in demence. Metaanaliza prospektivnihraziskav n = 21 TD varuje pred nastankomvseh vrst demence, najboljAD. Najmanj varuje prednastankom vaskularne demence. Za vsakih 500 kcal ali 10 MET-h povecane porabe energije med TD na teden se tveganje za AD zmanjša za 13 %, za ostale vrste demence paza 10 %. Legenda: TD – telesna dejavnost; AD – Alzheimerjeva demenca. 4 Razprava V raziskavi nas je zanimalo, ali je TD v srednjem življenjskem obdobju povezana z manjšim tveganjem za demenco, z manjšo incidenco le-te ter boljšim kognitivnim zdravjem v starosti. Ugotovitve pregleda literature kažejo, da mnenja raziskovalcev glede navedenega niso enotna. Palta idr. (2018) navajajo, da je stopnja kognitivnega upada pri posameznikih, ki niso telesno aktivni v srednjih letih življenja, za 12 % višja kot pri tistih, ki so redno telesno aktivni. TD zmanjša tveganje za nastanek blage kognitivne motnje, ki je Dr. Monika Zadnikar, Danielle Jagodic: Povezanost telesne dejavnosti ... »predstopnja« demence (Krell - Roesch idr., 2016). Guure idr. (2017) v metaanalizi 45 longitudinalnih raziskav ugotavlja, da je TD varovalni dejavnik pred upadom kognitivnih zmogljivosti predvsem pri ženskah. Nasprotno Gross idr. (2017), Sabia idr. (2017) in Lam idr. (2018) menijo, da kognitivno zdravje ne sodi med varovalne ucinke TD. Gross idr. (2017) trdijo, da je z boljšimi kognitivnimi zmogljivostmi v starosti povezana pogostejša in intenzivnejša TD v poznih letih življenja in ne TD v srednjem življenjskem obdobju. Kot pravijo Guure idr. (2017) in Xu idr. (2017), je TD v srednjem obdobju življenja eden od najbolj ucinkovitih preventivnih dejavnikov, ki zmanjša tveganje za vse vrste demence, izjema je vaskularna demenca. TD najbolj zmanjša tveganje za razvoj AD predvsem pri moških (Guure idr., 2017). Nasprotno Najar idr. (2019) trdijo, da TD zmanjša tveganje za vaskularno demenco in mešane demence, vendar poudarja, da v vecji meri pri ženskah. Palta idr. (2018) ugotavljajo, da je pomanjkanje TD povezano z višjo incidenco demence v starosti. Hansson idr. (2019) menijo, da TD ne preprecuje razvoja AD, ceprav se jo lahko uvršca med pomembnejše preventivne ukrepe za preprecevanje vaskularne demence. Raziskave kažejo, da je srcno-žilna vzdržljivost za srcno-žilne bolezni mocnejši varovalni dejavnik kot TD (DeFina idr., 2015). Da varuje tudi pred demenco, predvsem pri ženskah, so v 44 let trajajoci longitudinalni raziskavi, ki je na Švedskem zajela 1462 žensk, ugotovili Horder idr. (2018). Po njihovem mnenju lahko visoka srcno-žilna kondicija odloži zacetek demence in zviša starost žensk za pricetek le-te. Novejše raziskave si nasprotujejo glede vrste, pogostosti in intenzivnosti TD v srednjem obdobju življenja, ki varuje pred kognitivnim upadom in pojavom demence v starosti. Enotne so si le v zvezi z rednostjo in trajanjem TD. Kažejo namrec, da le vseživljenjska, dolgotrajna in redna TD varuje pred kognitivnim upadom ter zmanjša tveganje in incidenco vseh vrst demence (Iso -Markku idr., 2015; Tolppanen idr., 2016; Iso - Markku idr., 2016; Hansson idr., 2019; Najar idr., 2019; Ogino idr., 2019; Rugelj, 2012). Trenutno veljavno priporocilo Svetovne zdravstvene organizacije za TD je, da za krepitev in ohranjanje zdravja za odrasle priporoca od 150 do 300 minut zmerne aerobne TD ali od 75 do 150 minut visoko intenzivne aerobne TD na teden (WHO, 2020). Vendar ne razlikuje med prostocasno TD in izvajanjem TD preko vsakodnevnih delovnih obveznosti v službi ali domacem okolju (Tsenkova, 2017). Izsledki sistematicnega pregleda literature, ki so ga izvedli Stephen idr. (2017), kažejo, da pred AD varuje le prostocasna TD. Iso - Markku idr. (2016) in Gross idr. (2017) ugotavljajo, da pogostost TD v srednjih letih ni povezana s kognitivno zmogljivostjo in tveganjem za demenco v starosti. Po mnenju Zotcheve idr. (2018) zmerna do visoko intenzivna TD vsaj enkrat tedensko zmanjša tveganje za demenco. Gross idr. (2017), Sabia idr. (2017) in Lam idr. (2018) menijo, da intenzivnost TD ni povezana s kognitivnimi zmogljivostmi in tveganjem za demenco. Vecina avtorjev meni, da visoko intenzivna TD varuje pred kognitivnim upadom ter zmanjša tveganje in incidenco demence (Iso - Markku idr., 2015; Tolppanen idr., 2015; Krell - Roesch idr., 2016; Palta idr., 2018; Zotcheva idr., 2018; Hansson idr., 2019;). Krell - Roesch idr. (2016), Guure idr. (2017), Fleiner idr. (2017) in Ogino idr. (2019) ugotavljajo, da že lahka in zmerna TD zadostujeta za zmanjšanje tveganja kognitivnega upada in vseh vrst demence. Zmerna TD ima varovalni ucinek predvsem na spominske funkcije (Iso - Markku idr., 2016). Xu idr. (2017) navajajo, da se ob tedenskem povecanju porabe energije med TD za 500 kcal ali 10 MET-h tveganje za Alzheimerjevo demenco zmanjša za 13 %, za ostale vrste demence pa za 10 %. Pregled literature ima nekaj omejitev. Vkljucene raziskave se med seboj razlikujejo po velikosti vzorca (najmanjši: 37 udeležencev, najvecji: 10308 udeležencev), tehniki vzorcenja, starosti preiskovancev, definicijah TD, metodah zbiranja podatkov, casovnih intervalih spremljanja (od 12 mesecev do 44 let) in številu posameznih merjenj v casovnem intervalu. Zaradi navedenih razlik rezultati raziskav niso neposredno primerljivi. Trenutni znanstveni dokazi tako ne omogocajo oblikovanja enotnih priporocil glede TD za preventivo pred kognitivnim upadom in demenco v srednjem življenjskem obdobju. V nadaljevanju bi bile potrebne randomizirane kontrolirane klinicne raziskave, ki bi ugotavljale in pojasnile vpliv TD na nastajanje demenco. Raziskave bi morale vsebovati: vecje število oseb v srednjem življenjskem obdobju, uporabo standardnih merilnih metod in postopkov, enotno TD vkljucenih, natancno opredeljen dizajn raziskave in morale bi trajati daljši cas, ker se ucinki TD kumulirajo skozi cas. V tem primeru bi zajeli predklinicno fazo demence, ki nastopi nekaj let pred postavitvijo diagnoze in v kateri že prihaja do postopnega kognitivnega upada, kar vpliva tudi na zmanjšano TD. 5 Zakljucek Med raziskovalci obstajajo razlicna mnenja glede povezanosti TD v srednjem obdobju življenja z upadom kognitivnih zmogljivosti ter tveganjem za demenco in incidenco demence v starosti, s katerimi smo podali tudi odgovore na raziskovalna vprašanja. Enotni so si v povezavi z rednostjo in trajanjem TD. Novejše raziskave si nasprotujejo glede vrste, pogostosti in intenzivnosti TD v srednjem obdobju življenja, ki varuje pred kognitivnim upadom in pojavom demence v starosti. Potrebno bi bilo raziskati tudi druge vplivne dejavnike za nastanek demence, povezane z ožjim in širšim okoljem posameznika ter njegovim socialnim, ekonomskim in kulturnim ozadjem. Kakorkoli pogledamo na TD, ki je vseživljenjska, dolgotrajna in redna, ta gotovo varuje pred kognitivnim upadom, tveganjem za nastanek kronicnih obolenj, prav tako pozitivno vpliva na dobro pocutje, zmanjšanje stresa, kardio-respiratorne in mišicno -skeletne funkcije in ohranjanje funkcionalnih sposobnosti. Veckomponentna vadba, ki vkljucuje tako telesno kot kognitivno dejavnost, je potrebna in ucinkovita za dobro delovanje cloveškega telesa in uma. Dr. Monika Zadnikar, Danielle Jagodic: Povezanost telesne dejavnosti ... Monika Zadnikar, PhD, Danielle Jagodic Relationship between Physical Activity in Middle Age and Dementia Risk There are almost fifty million people worldwide who have dementia, which usually develops over several years before manifesting as a syndrome or different types of dementia. Physical activity (physical exercise or physical fitness, a term often used lately) and cognitive abilities interact. The process is challenging, complex, and influenced by many factors (Raz et al., 2015; Lam et al., 2018). Dementia is a syndrome caused by a chronic and progressive disease of the brain. It is a disorder of several higher cortical and cognitive functions, including memory, thinking, comprehension, computational abilities, learning, speech, judgment and orientation (Flainer et al., 2017; Lam et al., 2018). The most common form of dementia is a progressive degenerative brain disease called Alzheimer’s disease. Others are less common: vascular dementia, Parkinson's disease dementia, dementia with Lewy bodies, frontotemporal dementia and any dementia that occurs as a complication of physical illness and injury (Pirtošek, 2016, Raz et al., 2016). Clinically, it is a neuronal deterioration, a decrease in the volume of dendrites and axons, a slowing of the rate of conduction in the synapses and an increased amount of amyloid, and on the other hand, there are vascular disorders (Pirtošek, 2016). Today, mixed dementia is gaining importance, in which the patient shows signs of degenerative brain disease and brain changes due to impaired cerebral blood flow (Raz et al., 2016). Developed symptoms of dementia with cognitive impairment significantly affect independence in performing activities daily living. Planned daily activities, coping with everyday problems become increasingly ineffective (Defina et al., 2015; Lam et al., 2018). The occurrence of accompanying behavioural and emotional disorders further complicates independent living (Tsenkova, 2017). Current World Health Organisation recommendations for physical activity are to engage in at least 150 minutes of moderate or 75 minutes of vigorous aerobic physical activity per week to promote and maintain adult health (WHO, 2014). Even light and moderate physical activity has been found to reduce the risk of cognitive decline and all types of dementia (Tsenkova, 2017). Physical activity is a movement of the body resulting from the activation of the musculoskeletal system, leading to biochemical processes in the body and an increase in energy expenditure. The basic level of physical activity is a minor movement of body segments, which increases energy expenditure above that at rest. This includes standing, slow walking, lifting light weights, doing light housework and more. Individuals who are at this level of activity are not considered physically active (Rugelj, 2012; DeFina et al., 2015). Good physical fitness enables people to live independently and perform activities of daily living. Physical fitness is a set of individual characteristics related to performance and includes skill, balance, coordination, strength and speed, as well as health-related characteristics such as body composition, cardiorespiratory function, mobility and muscle performance (strength and endurance) (DeFina et al., 2015; Strojnik, 2016). Physical activity protects against chronic non-infectious diseases, maintains the body’s psychophysical and functional abilities, helps reduce stress and depression while improving self-confidence and satisfaction and prevents decline in cognitive abilities and quality of life. Balance exercises based on changing the centre of gravity or direction of movement, moving on an unstable, uneven soft surface, reducing the contact area and performing several tasks simultaneously, such as divided or functional attention, significantly improve balance and speed and prevent falls, while improving cognitive functions (functional or divided attention, developing a strategy to solve the movement and avoiding obstacles) (Rugelj, 2012; Lam et al., 2018). The quality of quantitative sources was determined using the traditional hierarchy of evidence in medical science as described by Greenhalgh (2014). The highest quality evidence is represented by meta-analyses and systematic reviews, followed by randomised controlled clinical trials and population cohort studies, case-controls, cross-sectional studies and case reports in the lowest order. Synthesis of sources was performed using qualitative analysis of article content. We identified 5 key themes related to physical activity in middle age: “Cognitive performance”, “Risk of dementia”, “Incidence of dementia”, “Cardiovascular endurance” and “Type, frequency, intensity, duration and regularity of physical activity”. The results of the literature review suggest that there are differences among researchers regarding the correlation of PA in middle age with declining cognitive performance and the risk of dementia and the incidence of dementia in old age. Palta et al., (2018) find that the rate of cognitive decline is 12% higher in individuals who are not physically active in middle age than in individuals who are regularly physically active. PA reduces the risk of developing mild cognitive impairment, which is a “pre-stage” of dementia (Krell - Roesch et al., 2016). Guure et al. (2017) found in a meta-analysis of 45 longitudinal studies that PA is a protective factor against cognitive decline, especially in women. On the other hand, Gross et al. (2017) and Sabia et al. (2017) believe that cognitive health is not one of the protective effects of PA. Gross et al. (2017) claim that better cognitive performance in old age is associated with more frequent and intense PA in late life rather than PA in middle age. Guure et al. (2017) and Xu et al. (2017) claim that PA in midlife is one of the most effective preventive factors in reducing the risk of all types of dementia except vascular dementia. PA most reduces the risk of developing AD, especially in men (Guure et al., 2017). On the other hand, Najar et al. (2019) argue that PA reduces the risk of vascular dementia and mixed dementia more in women. Research shows that cardiovascular endurance is a better protective factor against cardiovascular disease than PA (DeFina et al., 2015). That it is a particularly protective against dementia in women was found by Horder et al. in a 44-year longitudinal study of 1,462 women in Sweden. (2018). They show that high cardiovascular status can delay the onset of dementia and increase the age of women at dementia onset. Dr. Monika Zadnikar, Danielle Jagodic: Povezanost telesne dejavnosti ... Recent studies contradict each other regarding the type, frequency, and intensity of midlife PA protection against cognitive decline and the onset of dementia in old age. They agree only on the regularity and duration of PA. Namely, they show that only lifelong, long-term and regular PA protects against cognitive decline and reduces the risk and incidence of all types of dementia (Iso - Markku et al., 2015; Tolppanen et al., 2016; Iso - Markku et al., 2016; Hansson et al., 2019; Najar et al., 2019; Ogino et al., 2019). The results of a systematic literature review by Stephen et al. (2017) show that only recreational activity PA protects against AD. Gross et al. (2017) and Iso-Markku et al. (2016) find that the frequency of PA in middle age is not related to cognitive performance and dementia risk in old age. According to Zotcheva et al. (2018), moderate to high-intensity PA at least once a week reduces dementia risk. However, Gross et al. (2017) and Sabia et al. (2017) found that intensity PA was not associated with cognitive performance and dementia risk. Most authors suggest that high-intensity PA protects against cognitive decline and reduces the risk and incidence of dementia (Iso - Markku et al., 2015; Tolppanen et al., 2015; Krell - Roesch et al., 2016; Palta et al., 2018; Zotcheva et al., 2018; Hansson et al., 2019). Krell - Roesch et al. (2016), Guure et al. (2017) and Ogino et al. (2019) state that even mild and moderate physical activity is sufficient to reduce the risk of cognitive decline and all types of dementia. Moderate physical activity has a protective effect primarily on memory functions (Iso -Markku et al., 2016). Xu et al. (2017) state that with a weekly increase in energy expenditure from physical activity (500 kcal or 10 MET), the risk of Alzheimer’s dementia is reduced by 13% and the risk of other types of dementia is reduced by 10%. The literature review has some limitations. The included studies differ in terms of sample size (minimum: 37 participants, maximum: 10,308 participants), sampling technique, age of subjects, definitions of physical activity, data collection methods, monitoring time intervals (from 12 months to 44 years) and number of individual measurements in a time interval. Due to these differences, research findings are not directly comparable. Therefore, the current scientific evidence does not allow to establish uniform recommendations regarding PA for the prevention of cognitive decline and dementia in middle age. Further randomised controlled clinical trials would be needed to identify and explain the effects of PA on dementia using standard methods. Studies should cover a longer period of time to allow the effects of PA to accumulate over time and cover the preclinical stage of dementia that occurs several years before diagnosis, when gradual cognitive decline is already occurring, including reduced PA. Lifelong, sustained and regular physical activity protects against cognitive decline, reduces the risk of developing chronic diseases, and also has a positive effect on well-being, stress reduction and cardio-respiratory and musculoskeletal functions, preserves functional abilities and, last but not least, improves sleep, which is essential for the proper functioning of the human body. LITERATURA 1. DeFina, L. F., Haskell, W. L., Willis, B. L., Barlow, C. E., Finley, C. E., Levine, B. D. and Cooper, K. H. (2015). Physical Activity Versus Cardiorespiratory Fitness: Two (Partly) Distinct Components of Cardiovascular Health? Progress in Cardiovascular Diseases, 57, št. 4, str. 324–329. 2. Flainer, T., Dauth, H., Gersie, M., Zijlstra, W. and Haussemann, P. (2017). Structured physical exercise improves neuropsychiatric symptoms in acute dementia care: a hospital-based RCT. Alzheimer's Research and Therapy, 9, št. 68, str. 1–9. 3. Greenhalgh, T. (2014). How to read a Paper: The basics of evidence based medicine. 5th ed. London: BMJ. 4. Gross, A. L., Lu, H., Meoni, L., Gallo, J. J., Schrack, J. A. and Sharrett, A. R. (2017). Physical Activity in Midlife is not Associated with Cognitive Health in Later Life Among Cognitively Normal Older Adults. Journal of Alzheimer’s Disease, 59, št. 4, str. 1349–1358. 5. Guure, C. B., Ibrahim, N. A., Adam, M. B. and Said, S. M. (2017). Impact of Physical Activity on Cognitive Decline, Dementia, and Its Subtypes: Meta-Analysis of Prospective Studies. BioMed Research International, str. 1–13. 6. Hansson, O., Svensson, M., Gustavsson, A.-M., Andersson, E., Yang, Y., Nägga, K., Hĺllmarker, U., James, S. and Deierborg, T. (2019). Midlife physical activity is associated with lower incidence of vascular dementia but not Alzheimer’s disease. Alzheimer’s Research and Therapy, 11, št. 87, str. 1–15. 7. Hörder, H., Johansson, L., Guo, X., Grimby, G., Kern, S., Östling, S. and Skoog, I. (2018). Midlife cardiovascular fitness and dementia. Neurology, 90, št. 15, str. e1298–e1305. 8. Iso - Markku, P., Waller, K., Kujala, U. M. and Kaprio, J. (2015). Physical activity and dementia: Long-term follow-up study of adult twins. Annals of Medicine, 4, št. 2, str. 81–87. 9. Iso - Markku, P., Waller, K., Vuoksimaa, E., Heikkilä, K., Rinne, J., Kaprio, J. and Kujala, U. M. (2016). Midlife Physical Activity and Cognition Later in Life: A Prospective Twin Study. Journal of Alzheimer’s Disease, 54, št. 4, str. 1303–131. 10. Krell - Roesch, J., Pink, A., Roberts, R. O., Stokin, G. B., Mielke, M. M., Spangehl, K. A., Bartley, M. M., Knopman, D. S., Christianson, T. J. H., Petersen, R. C. and Geda, Y. E. (2016). Timing of Physical Activity, Apolipoprotein Ee4 Genotype, and Risk of Incident Mild Cognitive Impairment. Journal of the American Geriatrics Society, 6, št. 12, str. 2479–2486. 11. Lam, F. M. H., Huang, M. Z., Liao, L. R., Chung, R. C. K., Kwok, T. C. Y. and Pang, M. Y. C. (2018). Physical exercise improves strength, balance, mobility, and endurance in people with cognitive impairment and dementia: a systematic review. Journal of Physiotherapy, 64, str. 4–15. 12. Najar, J., Östling, S., Gudmundsson, P., Sundh, V., Johansson, L., Kern, S., Guo, X., Hallstrom, T. and Skoog, I. (2019). Cognitive and physical activity and dementia: A 44-year longitudinal population study of women. Neurology, 92, št. 12, str. e1322–e1330. 13. Ogino, E., Manly, J. J., Schupf, N., Mayeux, R. and Gu, Y. (2019). Current and Past leisure time physical activity in relation to risk of Alzheimer’s disease in older adults. Alzheimer’s and Dementia, 15, št. 12, str. 1603–1611. 14. Palta, P., Sharrett, A. R., Deal, J. A., Evenson, K. R., Gabriel, K. P., Folsom, A. R., Gross, A.L., Windham, B. G., Knopman, D., Mosley, T. H. and Heiss, G. (2018). Leisure-time physical activity sustained since midlife and preservation of cognitive function: The Atherosclerosis Risk in Communities study cohort. Alzheimer’s and Dementia, 15, št. 2, str. 273–281. 15. Pirtošek, Z. (2016). Pomembna je zgodnja prepoznava bolezni. Spomincica: glasilo Slovensko združenje za pomoc pri demenci, 14, št. 1, str. 14–15. 16. Raz, L., Knoefel, J. and Bhaskar, K. (2016). The neuropathology and cerebrovascular mechanisms of dementia. Journal of Berebral Blood Flow and Metabolism, 36, št. 1, str. 172–186. 17. Rugelj, D. (2012). V ravnotežje usmerjena vadba: povezanost gibalnih in spoznavnih aktivnosti. Rehabilitacija, 11, št. 1, str. 51–58. 18. Sabia, S., Dugravot, A., Dartigues, J.-F., Abell, J., Elbaz, A., Kivimäki, M. and Singh - Manoux, A. (2017). Physical activity, cognitive decline, and risk of dementia: 28 year follow-up of Whitehall II cohort study. BMJ, 357, št. j2709, str. 1–12. Dr. Monika Zadnikar, Danielle Jagodic: Povezanost telesne dejavnosti ... 19. Stephen, R., Hongisto, K., Solomon, A. and Lönnroos, E. (2017). Physical Activity and Alzheimer’s Disease: A Systematic Review. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 72, št. 6, str. 733–739. 20. Strojnik, V. (2016). Gibanje in demenca. Spomincica: glasilo Slovensko združenje za pomoc pri demenci, 14, št. 1, str. 14–15. 21. Tolppanen, A.-M., Solomon, A., Kulmala, J., Kĺreholt, I., Ngandu, T., Rusanen, M., Laatikainen, T., Soininen, H. and Kivipelto, M. (2015). Leisure-time physical activity from mid- to late life, body mass index, and risk of dementia. Alzheimer’s and Dementia, 11, št. 4, str. 434–443. 22. Tsenkova, V. K. (2017). Leisure-time, occupational, household physical activity and insulin resistance (HOMAIR) in the Midlife in the United States (MIDUS) national study of adults. Preventive Medicine Reports, 5, str. 224–227. 23. Welch, V., Petticrew, M., Tugwell, P., Moher, D., O'Neill, J., Waters, E. and White, H. (2012). PRISMA-Equity 2012 Extension: Reporting Guidelines for Systematic Reviews with a Focus on Health Equity. PLoS Med, 9, št. 10, str. e1001333. 24. World health organization (2020). WHO guidelines on Physical Activity and Sedentary behaviour. Ženeva, str. 15–46. Pridobljeno s svetovnega spleta: https://www.who.int/publications/i/ item/9789240015128. 25. Xu, W., Wang, H. F., Wan, Y., Tan, C.-C., Yu, J.-T. and Tan, L. (2017). Leisure time physical activity and dementia risk: a dose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ Open, 7, št. 10, e014706, str. 1–10. 26. Zotcheva, E., Bergh, S., Selbćk, G., Krokstad, S., Hĺberg, A. K., Strand, B. H. and Ernstsen, L. (2018). Midlife Physical Activity, Psychological Distress, and Dementia Risk: The HUNT Study. Journal of Alzheimer’s Disease, 66, št. 2, str. 825–833. Dr. Monika Zadnikar, predavateljica na Fakulteti za zdravstvo Angele Boškin Jesenice E-naslov: mzadnikar@fzab.si Danielle Jagodic, diplomirana fizioterapevtka na Fakulteti za zdravstvo Angele Boškin Jesenice E-naslov: djagodic@fzab.si Dr. Friderika Kresal, dr. Mojca Amon Promocija telesne dejavnosti v zdravstveni oskrbi Prejeto 26. 11. 2020 / Sprejeto 28. 4. 2021 Znanstveni clanek UDK 613.72:615.82/.84 KLJUCNE BESEDE: imunski sistem, srcno-žilni sistem, presnovni sistem, fizioterapija POVZETEK – Ustrezna telesna dejavnost predstavlja bistveno komponento preventive zdravja. Pomen telesno dejavnega nacina življenja lahko izpostavijo tako fizioterapevti kot tudi celotno zdravstveno osebje s svojim delovanjem na vseh ravneh zdravstvene oskrbe in tako vplivajo na celotno prebivalstvo. Namen prispevka je predstaviti znanstvene dokaze o povezanosti telesne dejavnosti s pomembnimi fiziološkimi sistemi. Uporabljena je bila deskriptivna metoda, ki temelji na pregledu znanstvene literature. Pregledali smo raziskave, ki so preucevale ucinke telesne dejavnosti v fizioterapiji na vseh ravneh zdravstva kot osrednji pristop promocije zdravja. Identificirana so bila tri tematska podrocja: povezava telesne dejavnosti in imunskega sistema, vpliv telesne dejavnosti na srcno-žilni sistem in vpliv telesne dejavnosti na presnovni sistem. Rezultati raziskav izpostavljajo pomen ustrezne telesne dejavnosti in pozitivne adaptacijske ucinke, ki so povezani s spremembami imunskega, srcno-žilnega in presnovnega sistema. Predstavitev okvira promocije preventive v fizioterapiji za zdravje lahko prispeva k nadaljnjemu preucevanju preventive in delovanja celotnega sistema na vseh ravneh zdravstvene oskrbe kot trajnostnega pristopa h kakovostnemu življenju posameznika. 1 Uvod Received 26. 11. 2020 / Accepted 28. 4. 2021 Scientific article UDC 613.72:615.82/.84 KEY WORDS: immune system, cardiovascular system, metabolic system, physiotherapy ABSTRACT – Adequate physical activity is an essential component of preventive healthcare. The promotion of preventive healthcare and the importance of a physically active lifestyle can be influentially emphasized by physical therapists and all healthcare professionals through their work at all levels of health care. The purpose of this paper is to present scientific evidence of the relationship between physical activity and major physiological systems. A descriptive method based on a review of the scientific literature was used. We reviewed studies that examined health promotion and physical activity promotion in physiotherapy at all levels of health care as a core health care approach to exercise training. Three themes were identified: the link between physical activity and the immune system, the link between physical activity and the cardiovascular system, and the link between physical activity and the metabolic system. The research findings of the research highlight the importance of appropriate physical activity and the positive adaptive effects associated with changes in the immune, cardiovascular, and metabolic systems. Outlining the framework for promoting preventive healthcare in physiotherapy may contribute to further investigation of prevention and whole system functioning at all levels of health care as a sustainable approach to quality of life for individuals. V okviru promocije preventive zdravja predstavljamo telesno dejavnost kot bistveno osrednjo komponento zmanjševanja tveganja za številna nalezljiva in nenalezljiva obolenja. Telesna dejavnost je nesporno povezana s pozitivnimi ucinki na zdravje. V primeru zdravstvenih težav zdravstveni delavci in fizioterapevti telesno dejavnost ustrezno prilagodijo zmožnostim posameznika. Ustrezno razumevanje in celostni pristop k promociji zdravja sta zato izrednega pomena za celotno zdravstveno Dr. Friderika Kresal, dr. Mojca Amon: Promocija telesne dejavnosti ... strukturo. Osrednjo komponento promocije preventive zdravja, ki se izraža s prizadevanjem za telesno dejaven nacin življenja, lahko vplivno izpostavijo tako fizioterapevti pri obravnavi posameznika kot tudi celotno zdravstveno osebje s svojim zgledom in delovanjem. V zdravstvu imamo v veljavi model ciljno k zdravju posameznika usmerjene zdravstvene obravnave (Lein idr., 2017). Fizioterapevtska obravnava akutne problematike je skladna s spremembo nacina življenja, ki ima trajnostni potencial za posameznika. Izhodišcni temelj za promocijo kakovosti telesne dejavnosti v fizioterapiji zajema razlicne kategorije, ki kot podporne usmeritve lahko olajšajo proces promocije telesne dejavnosti. V procesu rehabilitacije je tako prisotna strokovna kot neizogibno tudi psihološka kategorija za promocijo telesne dejavnosti. Sedec nacin življenja in telesna nedejavnost sta vodilna dejavnika tveganja za nastanek kronicnih nenalezljivih bolezni (Lavie idr., 2019). Vse do izbruha epidemije konec leta 2019 je bila izpostavljena narašcajoca pojavnost kronicnih nenalezljivih bolezni (WHO, 2017), ki so lahko tudi povezane s telesno nedejavnostjo. Sodobni življenjski slog s pomanjkanjem telesne dejavnosti lahko poveca tveganje za oslabitev imunskega sistema in pojav vnetnega stanja (Foertsch in Reber, 2020; Kivimäki in Kawachi, 2015; Walsh, 2018) ter razvoj srcno-žilnih in presnovnih bolezni (Lavie idr., 2019) ter nastanek nevrodegenerativnih zapletov pri starejših odraslih (Van Uffelen idr., 2008; Okechukwu, 2019). Fizioterapevti v okviru fizioterapevtske diagnostike v sklopu celotne biosocialne in psihološke paradigme strokovno ocenjujejo, analizirajo, nacrtujejo, izdelajo, uvajajo, implementirajo, sledijo ter ustrezno progresivno stopnjujejo protokol fizioterapevtske obravnave (Kresal in Meško, 2015). Celostna fizioterapevtska obravnava tako temelji na zaupanju in sprejemanju posameznika; na odnosu posameznika in terapevta; poglobljenem opazovanju in ogledovanju ter nadaljnji strokovni presoji pri izbiri diagnosticnih fizioterapevtskih meritev in rehabilitacijskega protokola obravnave (Dean idr., 2019). Pri tem se fizioterapevti v procesu dela osredotocajo na vec dejavnikov, in sicer patologijo, odstopanje od normale, omejitve in disfunkcije. Osredotocenost na t. i. »rdece zastavice« morajo fizioterapevti preusmeriti na posameznikove zmožnosti. Fizioterapevti morajo imeti na tej stopnji v zavesti »zelene luci« ali zmožnosti posameznika, ki so jih dolžni prepoznati in na njih stopnjevano graditi. Takšen nacin dela posameznika motivira in omogoca dolgorocno izkustveno zaupanje v telo, ki ga ubesedi z besedami »to telo zmore in to v telesu deluje«. Pomembno za posameznika je, da fizioterapevti delujejo na zmožnostih posameznika in ne zgolj na patologiji (Lowe idr., 2016). Rehabilitacijski proces obravnave zdravstvenega problema vkljucuje fizioterapevtsko diagnostiko kot strokovno opazovanje procesa gibalnega napredovanja, opazovanje odzivov in potenciala nove gibalne kakovosti (Razširjen strokovni kolegij za fizioterapijo, 2013). Izpostavi se pozitivne spremembe in usmerja posameznika k zaznavi gibalnega nadzora. To vkljucuje pozorno sledenje gibalnemu napredku v procesu gibalnih adaptacij, kar spodbuja posameznikovo gibalno zavedanje. Rehabilitacijski proces vkljucuje tudi kategorijo promocije telesne dejavnosti pri posamezniku (Puh in Hlebš, 2017), kar zajema poslušanje, sprejemanje in vodenje bolnika. Fizioterapevti so delno v t. i. vlogi starša, vendar ob tem postavljajo v ospredje terapevtsko obravnavo. Na ta nacin podpirajo posameznika, da samostojno preizkuša nove gibalne nacine, sposobnosti in navade. Ustvarjanje rehabilitacijskega okolja, ki omogoca zavedanje, pozornost in osredotocenost, lahko vpliva na izvedbo fizioterapevtske vadbe ali kinezioterapije. Pri promociji telesne dejavnosti kot preventive bolezni, omejitev ali nelagodnosti zaradi bolecine je torej pomembno lastno zavedanje pomena telesne dejavnosti, ki ga odraža ustrezen lik motivatorja. Druga pomembna komponenta je naše zavedanje lastnega gibanja, saj se fizioterapevti pri svojem delu s telesom tudi izražajo in komunicirajo kinesteticno v lastnem ritmu. Telesna prisotnost, stabilnost in suverenost se odražajo v komunikaciji in gibanju izvajalca in posledicno klienta (uporabnika fizioterapevtskih storitev ali bolnika). Razvijanje didakticnih, andragoških in pedagoških sposobnosti lahko prispeva k usmerjeni ucinkoviti promociji zdravja v sklopu biomehanicne fizioterapevtske obravnave lokomotornega sistema. To olajša izdajanje jasnih, natancnih in podrobnih navodil klientu za gibalno nalogo v dani rehabilitacijski situaciji in danih okolišcinah. Celostni pristop k promociji preventive zdravja v opisanih okvirih predstavlja obsežne strategije za izboljšanje zdravja na vec ravneh zdravstvene oskrbe. Preventiva se nanaša na celostno strokovno prizadevanje za namen izogibanja ali zaustavitve procesa bolezni (Kresal in Meško, 2015). Uspešen koncept preventive zdravstvenih težav je vecstopenjski in obsega predprimarno raven, primarno, sekundarno in terciarno raven zdravstva (Porta, 2014). Prva predprimarna ali prvotna raven se nanaša na stanje znotraj socialnega, ekonomskega ali fizicnega okolja, ki minimizira pojavnost dejavnikov tveganja za obolevnost, na primer razvoj zgodnjih zdravih prehranskih navad v najširšem obsegu v družbi. Nadaljnja primarna raven se nanaša na izboljšanje dolocenih dejavnikov tveganja, kot je na primer debelost pri dovzetni populaciji. Sekundarna raven preventive vkljucuje zgodnje odkrivanje bolezni, kot na primer diabetesa, v zaznavnem asimptomatskem obdobju klinicnega testiranja. Terciarna raven preventive je definirana kot dejavnost za zmanjšanje nezmožnosti, izboljšanje dolgoživosti in kakovosti življenja (na primer: rehabilitacija posameznikov z amputacijo, ki je posledica diabeticne periferne neuropatije). Terciarna raven vkljucuje navadno pogosto fizioterapevtsko prakso, ki potrebuje dopolnitve. Vloga fizioterapevta je namrec prisotna na vseh ravneh zdravstvene oskrbe. Izobraževalno, raziskovalno in prakticno je vloga fizioterapevta bistvenega pomena že na prvi predprimarni ravni, saj lahko s svojim zgledom, delom, življenjem kot strokovnjak prispeva k varovanju zdravja, ter nadalje na pomembni primarni ravni z obravnavo dejavnikov tveganja in sekundarni zgodnji raziskovalno-ocenjevalni ravni s fizioterapevstko diagnostiko. Poslanstvo vseh izvajalcev, delavcev in strokovnjakov v javnem in zasebnem zdravstvu se ob strokovnem delu izraža tudi s sledenjem evoluciji zdravstvenega sistema in evoluciji družbe. Za fizioterapevte tako velja promocija zdravja kot vzporedna poklicna dolžnost, s katero lahko trajnostno prispevajo k ohranjanju dejavnega življenja posameznika, upoštevajoc zgornji invertni trikotnik, ki predstavlja relativno število posameznikov na vseh ravneh. Strateško poznavanje promocije telesno dejavnega nacina življenja z ustreznimi rehabilitacijskimi pristopi podpira fiziološko razumevanje razlogov za klinicno vadbo, ki je povezana z upoštevanjem vseh zdravstvenih dejavnikov (Lein idr., 2017). Dr. Friderika Kresal, dr. Mojca Amon: Promocija telesne dejavnosti ... Jasni razlogi za telesno dejavnost so navadno tudi motivacijski za spremembo nacina življenja zlasti telesno manj dejavnih posameznikov ali posameznikov, ki pred obolenjem niso bili dosledno telesno dejavni. Namen pregleda znanstvenih clankov je ugotoviti povezanost telesne dejavnosti s spremembami imunskega, srcno-žilnega in presnovnega sistema ter predstaviti promocijo preventive zdravja na vseh ravneh zdravstvene oskrbe. Pregledali smo raziskave, ki so preucevale telesno dejavnost in povezavo z izpostavljenimi telesnimi sistemi. 2 Metode Uporabili smo deskriptivno raziskovalno metodo in zvedli sistematicni pregled literature. Potek preglednega dela je predstavljen v shemi po metodologiji PRISMA (slika 1). Pri iskanju literature smo uporabili vkljucitvena merila: znanstveni clanki v angleškem jeziku (klinicne kontrolirane raziskave, randomizirane kontrolne raziskave, raziskave serije primerov), dostopnost celotnega besedila, clanki, objavljeni v obdobju 2015–2020. Iskanje literature je potekalo preko tujih podatkovnih zbirk PubMed, CINAHL in PEDro. Izkljucitvena merila so bila: objave pred letom 2015; objave, ki niso prosto dostopne; objave, ki niso v angleškem jeziku, in dvojniki. Uporabljene kljucne besede, povezane z Boolovim operatorjem (AND), so bile v angleškem jeziku sledece: immune system, cardio-vascular system, metabolic system, exercise, physical therapy, v slovenskem jeziku pa: imunski sistem, srcno-žilni sistem, presnovni sistem, telesna dejavnost, fizioterapija. S specifikacijo iskalnih pojmov in z razlicnimi kombinacijami kljucnih besed smo pri pregledu pridobili skupno 1042 zadetkov (PubMed: 865 zadetkov, CINAHL: 94 zadetkov, PEDro: 83 zadetkov). Pri pregledu primernosti clankov po naslovih smo izkljucili objave, ki niso vkljucevale povezave s telesno dejavnostjo, in se omejili na 422 znanstvenih prispevkov (PubMed: 381, CINAHL: 20, PEDro: 21). V zadnjem koraku preverjanja ustreznosti izkljucitvenih in vkljucitvenih meril je bil opravljen še pregled po povzetkih, pri katerem so bili izloceni clanki, ki niso opisovali vpliva fizioterapevtske vadbe na zgoraj omenjene imunske, srcno-žilne in presnovne prilagoditve. V tem koraku se je obseg zmanjšal na skupno 33 relevantnih objav (PubMed: 22, CINAHL: 7, PEDro: 4). Izlocili smo objave, katerih predmet proucevanja ni vkljuceval vpliva telesne dejavnosti na imunski sistem. Skupno število clankov v preglednem delu je 10. Slika 1: Diagram poteka preglednega dela v shemi po metodologiji PRIZMA3 3 Rezultati V tabeli 1 je prikazan koncni seznam clankov, vkljucenih v vsebinsko kvalitativno analizo. Tabela 1: Seznam v koncno analizo vkljucenih raziskav Avtorji, letnica objave znanstvenega dela Metodologija Namen Ugotovitve Abd El-Kader in Al- Shreef, 2018: Inflammatory cytokines and immune system modulation by aerobic versus resisted exercise training for elderly N = 60, sedecih (61–66 let); vodena aerobna vadba (skupina A, n = 40) in vadba proti uporu (skupina B); hematološke meritve (število T-celic, IL-6 in druge), 6 mesecev pred in 6 mesecev po vadbi; Primerjati ucinek 6-mesecne aerobne vadbe in vadbe mišicne moci na stanje vnetnih citokinov in imunskega odziva pri starejših odraslih. Aerobna vadba je primernejša glede na ucinke na imunski sistem in vnetne markerje pri starejših odraslih. *RKR Dr. Friderika Kresal, dr. Mojca Amon: Promocija telesne dejavnosti ... Bartlett idr., 2018: Ten weeks of high- intensity interval walk training is associated with reduced disease activity and improved innate immune function in older adults with rheumatoid arthritis: a pilot study N = 12, telesno nedejavni posamezniki (64 in vec let, revmatoidni artritis); 10-tedenski visoko intenzivni program intervalne hoje, hematološke meritve in druge; *PR, RSP Ugotoviti ucinek 10-tedenske vadbe pri posameznikih z revmatoidnim artritisom in prouciti potencialni vpliv na imunski sistem. Vadbeni program so posamezniki z revmatoidnim artritisom sprejeli brez zdravstvenih zapletov. Visoko intenzivni intervalni trening hitre hoje pri posameznikih s stabilnim stanjem revmatoidnega artritisa umirja potek bolezni, izboljša srcnožilno delovanje in imunsko funkcijo, kar kaže na zmanjšano tveganje za infekcije in inflamatorni potencial. Dieli-Conwright idr., 2018: Adipose tissue inflammation in breast cancer survivors: effects of a 16-week combined aerobic and resistance exercise training intervention N = 20, postmenopavzalno obdobje žensk po kanceromu dojke; 16-tedenski program terapevtske vadbe (aerobna vadba in vadba mišicne moci); antropometricne meritve; *RKR Prouciti ucinek 16-tedenskega vadbenega programa pri posameznicah s prekomerno telesno maso. Rezultati 16-tedenskega vadbenega programa so razvidni v antropometricnih spremembah, kardiovaskularnih biomarkerjih in pri sistemskem vnetju ter v spremenjeni vrednosti protivnetnih citokinov (adiponectin, IL-6). Prossegger idr., 2019: Winter Exercise Reduces Allergic Airway Inflammation: A Randomized Controlled Study N = 40, odrasli posamezniki z rinitisom ali astmo; 10-dnevni zimski vadbeni program; *RKR Prouciti ucinek rekreativne vadbe v temperaturno nizkih okoljskih pogojih (zimski treningi) na alergicna vnetja dihalnih poti, kakovost življenja, spirometrijo in srcno-žilno pripravljenost odraslih z rinitisom ali astmo. Rekreativna oblika vadbe pri zmerno nizki okoljski temperaturi lahko zmanjša vnetje (merjeno kot FeNO) in izzove izboljšanje alergijskih simptomov. Euteneuer idr., 2017: Immunological effects of behavioral activation with exercise in major depression: an exploratory randomized controlled trial N = 98 bolnikov z depresijo; kognitivna vedenjska terapija s telesno dejavnostjo; hematološke meritve; *RKR Prouciti ucinek vedenjske aktivacije s telesno dejavnostjo na vnetne procese pri depresiji. Vedenjska terapija s telesno dejavnostjo ima lahko imunološki vpliv proti depresiji. Proschinger idr., 2019: Influence of combined functional resistance and endurance exercise over 12 weeks on matrix metalloproteinase-2 serum concentration in persons with relapsing-remitting multiple sclerosis - a community-based N = 64, posamezniki z multiplo sklerozo; 12-tedenska kombinirana telesna vadba (funkcionalna vadba proti uporu in vzdržljivostna vadba); *RKR Prouciti ucinek 12-tedenske funkcionalne vadbe in vzdržljivostne vadbe pri osebah z multiplo sklerozo. Akutni in kronicni rezultat funkcionalnega vadbenega programa ima lahko biološke, kognitivne, psihološke ucinke in pripomore k razumevanju simptomatike multiple skleroze. randomized controlled trial Ammitzbřll idr., 2019: Progressive resistance training to prevent arm lymphedema in the first year after breast cancer surgery: Results of a randomized controlled trial N = 158, prostovoljke (18–75 let) po karcinomu dojke; progresivni vadbeni program proti uporu po karcinomu dojke; *RKR Prouciti ucinek vadbenega programa na razvoj limfedema roke. Rezultati raziskave ne potrjujejo preventive pred razvojem limfedema roke v prvem letu po kanceromu dojke, vendar rezultati potrjujejo pomen in varnost vadbe proti uporu pri takšnih bolnicah, kot tudi pri bolnicah s povišanim tveganjem za limfedem. Lee idr., 2016: Effect of energy restriction and physical exercise intervention on phenotypic flexibility as examined by transcriptomics analyses of mRNA from adipose tissue and wholebody magnetic resonance imaging N = 28, posamezniki s prekomerno telesno maso in sedecim nacinom življenja; 12-tedenski vadbeni program z zmanjšanim energetskim vnosom; *RKR Prouciti vadbeni ucinek in ucinek reduciranega energetskega vnosa pri posameznikih s prekomerno telesno maso na vnetne procese. Testirana protokola negativne energijske bilance vodita v spremembe tako energetske poti kot tudi vnetnih procesov, ki so lahko povezani z makrofagi v adipoznem tkivu. Liao idr., 2015: Effects and mechanism of moderate aerobic exercise on impaired fasting glucose improvement N = 120, posamezniki s preseženo vrednostjo glukoze na tešce; vkljuceni v 3-mesecni zmerno intenzivni vadbeni program in nižje intenzivni 3-mesecni vadbeni program; *KKR Prouciti mehanizem ucinkovanja telesne dejavnosti na glukozni odziv. Povecan obseg dnevne vadbe je povezan s pozitivnimi ucinki na glukozno stanje pri posameznikih z glukoznimi motnjami. Mehanizem sprememb je lahko povezan z ucinki oslabitve leukocitne aktivnosti. Van Craenenbroeck idr., 2015: N = 200, srcni bolniki Izsledki raziskave ne Effects of aerobic interval training and continuous training on cellular markers of endothelial integrity in coronary artery (bolezen koronarnih arterij); 12-tedenski rehabilitacijski aerobni intervalni ali aerobni kontinuirani vadbeni Prouciti ucinek vadbe na celicne markerje endotelijske funkcije srcnih bolnikov. potrjujejo celicnih sprememb, vendar kažejo na povezanost povecane aerobne zmogljivosti in endotelijske funkcije disease program; *RKR srcnih bolnikov. *RKR – randomizirana kontrolirana raziskava; *PR, RSP – pilotna raziskava, raziskava serije primerov; *KKR – kontrolirana klinicna raziskava 4 Razprava Po pregledu literature predstavljamo temeljni pomen telesne dejavnosti za delovanje fizioloških sistemov, ki lahko prispeva k okrevanju in krepitvi telesne pripravljenosti. Iz raziskav povzemamo bistvena tri podrocja povezanosti telesne dejavnosti z delovanjem imunskega sistema (Abd El-Kader in Al-Shreef, 2018; Bartlett idr., 2018; Dieli-Conwright idr., 2018; Prossegger idr., 2019; Euteneuer idr., 2017; Lee idr., 2016), presnovnega sistema (Bartlett idr., 2018; Lee idr., 2016) ter srcno-žilnega sistema (Ammitzbřll idr., 2019; Dieli-Conwright idr., 2018; Van Craenenbroeck idr., Dr. Friderika Kresal, dr. Mojca Amon: Promocija telesne dejavnosti ... 2015). Dodatno ugotavljamo povezanost telesne dejavnosti s kognitivnimi in vedenjskimi spremembami (Euteneuer idr., 2017). Po izsledkih pregledanih raziskav izpostavljamo pomen aerobne vadbe kot primernejše oblike glede na ucinke na imunski sistem in vnetne znacilnosti razširjene populacije starejših odraslih, starih 65 let in vec (Abd El-Kader in Al-Shreef, 2018). Kot zanimivost se izpostavi tudi pomen intenzivnosti telesne dejavnosti, kjer se je izkazala intenzivnostno zahtevnejša vadba kot primernejša (Barlett idr., 2018). Avtorji so ugotovili, da visoko intenzivna vadba hitre hoje pri posameznikih s stabilnim stanjem revmatoidnega artritisa posledicno umirja potek bolezni, izboljša srcno-žilno delovanje in zmanjša tveganje za infekcije. Rezultati dosledne telesne dejavnosti niso razvidni zgolj v antropometricnih spremembah posameznikov (Dieli-Conwright idr., 2018), temvec lahko telesne dejavnosti vplivajo na srcno-žilne znacilnosti in protivnetne znacilnosti imunskega sistema (Dieli-Conwright idr., 2018) ne glede na okoljske temperaturne razmere (Prossegger idr., 2019). Pomen telesne dejavnosti pri razširjeni starostni populaciji starejših odraslih je opisan tudi s pozitivnimi ucinki pri populaciji s prisotno depresijo (Euteneuer idr., 2017). Raziskovalci izpostavljajo tudi pomen klinicne telesne dejavnosti pri številnih posameznikih s srcno-žilnimi in presnovnimi zapleti (Van Craenenbroeck idr., 2015; Liao idr., 2015; Dieli - Conwright idr., 2018). Prednosti zmerno telesno dejavnega nacina življenja je nemogoce zanikati. Na podlagi opisanega menimo, da je osrednjega pomena ustreznost klinicnega vadbenega protokola ali programa vadbe, ki ustreza patofiziološkemu stanju in odzivom posameznika. Namen clanka je bil utemeljiti pomen promocije zdravja s telesno dejavnim nacinom življenja na vseh ravneh zdravstvene oskrbe. Nesporne koristi ustrezne telesne vadbe za posameznika se lahko stopnjujejo v primeru nadzorovane prilagoditve intenzivnosti vadbe, zato je pomembno strukturirano in posamezniku prilagojeno progresivno stopnjevanje protokola terapevtske vadbe. Fizioterapevti so kot zdravstveni delavci kompetentno usposobljeni za izvajanje terapevtske vadbe ali t. i. kinezioterapije ali kineziterapije ter vzporednega razvoja dejavnosti za izboljšanje kakovosti življenjskega sloga (Lein idr., 2017; Magnusson idr., 2019). Predstavljene smernice za kakovosten nacin življenja lahko v razširjenem okviru prispevajo k strategiji dela zdravstvenih delavcev v klinicni praksi oziroma v zdravstvenem okolju na vseh ravneh zdravstvene oskrbe (Porta, 2014). Želimo zapolniti vrzeli in izpostaviti pomen intenzivne promocije zdravja na vseh ravneh zdravstvene oskrbe. Zdravstveni delavci lahko delujejo spodbudno, kar usmerja posameznika k telesni dejavnosti in spremembi ter oblikovanju kakovostnega življenjskega sloga v dobrobit vseh. Spremembe življenjskega sloga, ki se lahko odražajo z razbremenitvijo zdravstvenega sistema, predstavljajo ne le krepitev zdravja družbe, temvec tudi s tem povezano dolgorocno financno razbremenitev družbe. Celostni pristop k promociji ustrezne telesne dejavnosti je zato bistvenega pomena za zdravstvo. Telesna dejavnost je osrednja komponenta promocije zdravja, na kateri lahko zagotovo utemeljeno gradimo stabilno splošno zdravstveno stanje posameznika. Nenazadnje, rezultati raziskav potrjujejo povezanost spremembe nacina življenja z boljšim zdravstvenim izidom. Življenjski slog se tako lahko odzraža s spremembami imunskega, srcno-žilnega in presnovnega sistema v obliki pozitivnih adaptacijskih sprememb kot posledice ustrezne telesne dejavnosti (Abd El - Kader in Al - Shreef, 2018; Bartlett idr., 2018; Dieli - Conwright idr., 2018; Proschinger idr., 2019; Euteneuer idr., 2017; Lee idr., 2016; Liao idr., 2015; Bartlett idr., 2018; Lee idr., 2016; Ammitzbřll idr., 2019; Dieli - Conwright idr., 2018; Van Craenenbroeck idr., 2015). Dodatno delovna preobremenitev in sedeci nacin življenja lahko predstavljata dejavnik tveganja za številna obolenja, vnetna stanja in oslabelost imunskega sistema (Kivimäki in Kawachi, 2015; Dolsen idr., 2019; Foertsch in Reber, 2020). Ucinek telesne dejavnosti v sklopu preventivnih ukrepov in rehabilitacijskih strategij pri onkoloških obolenjih, kot je rak, je bilo podrocje številnih raziskav. Raziskovalci še vedno pojasnjujejo temeljne mehanizme za zašcito pred rakom, ki so odvisni od telesne dejavnosti. Imunski nadzor, vnetna stanja in povezani regulacijski mehanizmi so izpostavljeni kot znacilnosti pojava in napredovanja rakavih obolenj. Vloga telesne dejavnosti je lahko povezana s citotoksicnimi imunskimi celicami, vnetno signalno potjo v imunskih celicah, akutnimi in kronicnimi sistemskimi vnetnimi odzivi, ki lahko usmerjajo rast tumorja z uravnavanjem imunskih in vnetnih funkcij. Ustrezna telesna dejavnost je lahko hkrati vkljucena v standardno onkološko terapijo, ki deluje rehabilitacijsko v korist bolnikov z rakom (Hojman, 2017). Poudarjamo pomen ustrezne zmernosti in predvsem pomen nadzora fizioloških vadbenih odzivov posameznika v sklopu fizioterapevtske diagnostike, ko želimo, da je program telesne dejavnosti v prid zdravstvenemu stanju posameznika. Raziskovalni izsledki raziskovalcev (Walsh, 2018), ki sledijo preobremenitvenim izzivom, s katerimi se spopadajo vrhunski športniki, pogosto predstavljajo življenjski stres, ki vkljucuje motnje spanja, okoljske skrajnosti in prehranske primanjkljaje ali podhranjenost. Intenzivne telesne preobremenitve zmanjšujejo imunsko funkcijo in lahko vplivajo na imunsko delovanje z aktiviranjem hipotalamicne-hipofizne-nadledvicne osi, simpaticnega živcnega sistema ter posledicnih imunoregulacijskih hormonov (Walsh, 2018). Nenazadnje, poleg številnih kronicnih nenalezljivih obolenj lahko resno ogrožajo zdravstveno stanje družbe tudi nalezljiva obolenja, zato je izrednega pomena pripravljenost imunskega sistema, ki prispeva k obrambi telesa. V obdobju perece epidemije se pridružujemo mnenju in zakljuckom raziskovalcev, ki izpostavljajo pomen ohranjanja zmerne telesne dejavnosti v rizicnem obdobju epidemije koronavirusne bolezni (covid-19, SARS-CoV-2), saj je telesna pripravljenost povezana z ohranjanjem sposobnosti imunskega sistema (WHO, 2020; Li idr., 2020; Chen idr., 2020). Menimo, da sta tako optimalna raven telesne dejavnosti kot tudi ustreznost kinezioterapevtskega programa bistvenega pomena pri klinicnem vodenju številnih zdravstvenih situacij, ki so jim skupne imunske oslabljenosti, srcno-žilne spremembe in presnovna obolenja. Dr. Friderika Kresal, dr. Mojca Amon: Promocija telesne dejavnosti ... 5 Zakljucek Narava dela v fizioterapiji omogoca celostno oceno v sklopu fizioterapevtskega pregleda in posamezniku prilagojeno progresivno terapevtsko obravnavo z ustrezno evalvacijo in strukturo ukrepov. Z navedenimi razlogi podpiramo stališce, da mora biti fizioterapevtska obravnava celostno usmerjena k optimalnosti rezultatov posameznika. V fizioterapiji je ob manualni terapiji in instrumentalni fizioterapiji gibalna terapija ali terapevtska vadba oz. kinezioterapija/kineziterapija osrednji del fizioterapevtskega protokola. Menimo, da lahko model k posamezniku usmerjene promocije preventive zdravja v fizioterapiji na vseh ravneh zdravstvene oskrbe služi kot spodbudni okvir za promocijo telesne dejavnosti vseh zdravstvenih delavcev. Pristop sprejemamo kot trajnostni, ki lahko odlocilno prispeva v dobrobit zdravstvenega sistema in celotne družbe. Za uspešen trajnostni razvoj preventive bolezni, oviranosti in nelagodnosti zaradi bolecine so torej potrebna skupna prizadevanja znanstvenikov, raziskovalcev in vseh zdravstvenih delavcev. Potrebno je vzpostaviti enoten zdravstveni okvir klinicne telesne dejavnosti, ki bo omogocal izvajanje novih dognanj promocije zdravja v populacijskih skupinah in pri posameznikih z upoštevanjem relativnega števila populacije na vseh ravneh zdravstvene oskrbe. Friderika Kresal, PhD, Mojca Amon, PhD Promoting Physical Activity in Preventive Healthcare Sedentary behavior or sedentary lifestyle and physical inactivity are among the leading variable risk factors for cardiovascular disease and all-cause mortality. Promotion of physical activity leading to improved cardiorespiratory fitness is needed in all age groups, races, and nationalities, and in both sexes to prevent chronic diseases, especially cardiovascular diseases. The negative effects of a sedentary lifestyle and physical inactivity and the positive effects of physical activity are reflected in the state of cardiorespiratory fitness for the prevention of chronic non-communicable diseases, including cardiovascular diseases. Prognostic advantages of cardiorespiratory readiness and the ability to prevent the occurence of obesity in the metabolic syndrome. Increasing physical activity in patients with heart failure is part of the physiotherapy strategy of kinesiotherapy. Across the healthcare system worldwide, where the burden of cardiometabolic disease remains extremely high, more efforts are needed to prevent established behaviors of physical inactivity while promoting physical activity in cardiorespiratory readiness (Lavie, 2019). Adequate physical activity is an essential component of preventive healthcare. The promotion of preventive healthcare and the importance of a physically active lifestyle can be influentially emphasised by physical therapists and all medical personnel through their work at all levels of health care. The purpose of this paper is to present scientific evidence of the relationship between physical activity and key physiological systems. A descriptive method based on a review of the scientific literature was used. Inclusion criteria in the selection of articles were: clinical controlled trials, randomized controlled trials and pilot studies that examined the effect of physical activity. We reviewed studies that examined health promotion and physical activity promotion in physiotherapy at all levels of health care as a core health care approach to exercise training. Three themes were identified: the link between physical activity and the immune system, the link between physical activity and the cardiovascular system, and the link between physical activity and the metabolic system. The research findings highlight the importance of appropriate physical activity and the positive adaptive effects associated with changes in the immune, cardiovascular, and metabolic systems. Outlining the framework for promoting preventive healthcare in physiotherapy may contribute to further investigation of prevention and whole system functioning at all levels of health care as a sustainable approach to quality of life for individuals. Researchers Lein et al. (2017) emphasise that an interdisciplinary group of health professionals believe that physiotherapists should provide health care and that a valid model of “person-centered physiotherapy” is appropriate. This model could contribute to the educational work of both physiotherapists in student education and physiotherapists in clinical healthcare settings. The promotion of health and the importance of a physically active lifestyle can be influentially emphasised by physiotherapists and all healthcare professionals through their work at all levels of healthcare. The purpose of this paper is to present scientific evidence on the relationship between physical activity and important physiological systems. A descriptive method based on a review of the scientific literature was used. Inclusion criteria in the selection of articles were: clinical trials, meta-analyses, randomised control trials that investigated the effect of rehabilitative physical activity. We reviewed studies that examined the promotion of preventive healthcare and physical activity in physiotherapy at all levels of health care as a core health care approach to exercise training. Three themes were identified: the link between physical activity and the immune system, the link between physical activity and the cardiovascular system, and the link between physical activity and the metabolic system. The research findings highlight the importance of appropriate physical activity and the positive adaptive effects associated with changes in the immune, cardiovascular, and metabolic systems. Furthermore, we strongly support the promotion of clinical physical activity in hospitalised patients. Outlining the framework for promoting healthcare in physiotherapy can contribute to further research into prevention and whole system functioning at all levels of health care as a sustainable approach to quality of life. After reviewing the literature, the fundamental importance of rehabilitative physical activity to the functioning of physiological systems is established. Research identifies three domains of the relationship between physical activity and the immune system (Abd El-Kader and Al-Shreef, 2018; Bartlett et al., 2018; Dieli - Conwright et al., 2018; Prossengger et al., 2019; Euteneuer et al., 2017; Lee et al., 2016), the metabolic system (Liao et al., 2015; Dr. Friderika Kresal, dr. Mojca Amon: Promocija telesne dejavnosti ... Bartlett et al., 2018; Lee et al., 2016), the cardiovascular system (Ammitzbřll et al., 2019; Dieli - Conwright et al., 2018; Van Craenenbroeck et al., 2015). In addition, we emphasise the relationship between rehabilitative clinical training and cognitive and behavioral changes (Euteneuer et al., 2017). According to the results of the reviewed research, we emphasise the importance of aerobic exercise as a more appropriate form in terms of effects on the immune system and inflammatory characteristics of the extended population of older adults (Abd El -Kader and Al-Shreef, 2018). Moreover, the importance of the intensity of physical activity is pointed out, with more intense exercise being found to be more appropriate (Barlett et al., 2018). The authors found that high-intensity interval walking training consistently calmed disease progression, improved cardiovascular function and increased inflammatory potential in individuals with a stable state of rheumatoid arthritis. The results of consistent appropriate clinical physical activity are not only evident in the anthropometric changes of individuals, but may also impact cardiovascular and anti-inflammatory properties of the immune system (Dieli - Conwright et al., 2018), regardless of ambient temperatures (Prossengger et al., 2019). The importance of physical activity in old age is also described by the positive effects in the population with depression (Euteneuer et al., 2017). Researchers also emphasise the importance of clinical physical activity in many individuals with cardiovascular and metabolic complications (Van Craenenbroeck et al., 2015; Dieli - Conwright et al., 2018). We believe that the appropriateness of the clinical exercise protocol, appropriate to the pathophysiological state and responses of the individual are the leading factors for successful rehabilitation. The benefits of a moderately physically active lifestyle are undeniable. The purpose of this paper was to examine the role of health promotion with a physically active lifestyle at all levels of health care. Physiotherapists are competently trained as health professionals to perform therapeutic exercise or kinesiotherapy and parallel preventive health promotion to improve quality of life (Lein et al., 2017; Magnusson et al., 2019). The quality of life guidelines presented can contribute to the work strategies of health professionals in clinical practice or health settings at all levels of health care in an expanded framework (Porta et al., 2014). We aim to fill the gaps and show the importance of in-depth controlled health promotion at the pre-primary level in the period from conception to birth of new life, further at the primary, secondary and tertiary levels of health care a person to physical activity and change for a better quality of life and well-being for all. The preparation of a lifestyle that can be reflected in the relief of the health care system represents not only the strengthening of the health society, but also the associated long-term financial relief of societies. An integrated approach to promoting appropriate physical activity is therefore essential for the health system. Physical activity is presented as a key component of health promotion that can certainly build a stable overall health of an individual. Last but not least, research findings confirm lifestyle change with better health outcome (Garber et al., 2011; Dean et al., 2019). Lifestyle could manifest itself through changes in the immune, cardiovascular and metabolic systems in the form of positive adaptations to change through appropriate physical activity. Furthermore, the researchers report that in individuals who were physically active, the relationship between certain intensities of physical activity and mortality was inversely proportional. Moreover, physical activity has been provided as the main ally for health promotion, prevention and protection of the organism from various diseases (Garber et al., 2011). Last but not least, in addition to the many chronic non-communicable diseases, infectious diseases can seriously threaten the health of society, so the readiness of the immune system, which contributes to the body's defence, is of paramount importance. We agree with the opinion and conclusions of researchers, who emphasise the importance of maintaining moderate physical activity during the risk period of the coronavirus epidemic (Covid-19, SARS-CoV-2), as physical fitness is associated with maintaining the competence of the immune system (WHO, 2020; Chen et al., 2020). To conclude, we believe that the optimal level and dose of physical activity, as well as the adequacy of a controlled kinesiotherapy program, are essential in the clinical management of many medical situations that share certain physiological conditions, such as immunodeficiency, cardiovascular changes and metabolic diseases. LITERATURA 1. Abd El-Kader, S. M. A. and Al-Shreef, F. M. (2018). Inflammatory cytokines and immune system modulation by aerobic versus resisted exercise training for elderly. Afr Health Sci Mar, 18, št. 1, str. 120-131. 2. Ammitzbřll, G., Johansen, C., Lanng, C., Andersen, E. W., Kroman, N., Zerahn, B., Hyldegaard, O., Wittenkamp, M. C. and Dalton, S. O. (2019). Progressive resistance training to prevent arm lymphedema in the first year after breast cancer surgery: Results of a randomized controlled trial. Cancer, 125, št. 10, str. 1683-1692. 3. Bartlett, D. B., Willis, L. H., Slentz, C. A., Hoselton, A., Kelly, L., Huebner, J. L., Kraus, V. B., Moss, J., Muehlbauer, M. J., Spielmann, G., Kraus, W. E., Lord, J. L. and Huffman, K. M. (2018). Ten weeks of high-intensity interval walk training is associated with reduced disease activity and improved innate immune function in older adults with rheumatoid arthritis: a pilot study. Arthritis Res Ther., 20, št. 1, str. 127. 4. Chen, P., Mao, L., Nassis, G. P., Harmer, P., Ainsworth, B. E. and Li, F. (2020). Wuhan coronavirus (2019-nCoV): The need to maintain regular physical activity while taking precautions. J Sport Health Sci., 9, št. 2, str. 103-104. 5. Dean, E., Skinner, M., Myezwa, H., Mkumbuzi, V., Mostert, K., Parra, D. C., Shirley, D., Söderlund, A., Andrade, A. D., Abaraogu, U. O., Bruno, S., Clark, D., Gylfadóttir, S., Jones, A., Veluswamy, S. K., Lomi, C., Moffat, M., Morris, D., Stensdotter, A., Wong, W. P., Global Health Working Group (2019). Health Competency Standards in Physical Therapist Practice. Phys Ther., 99, št. 9, str. 1242-1254. 6. Dieli - Conwright, C. M., Parmentier, J. H., Sami, N., Lee, K., Spicer, D., Mack, W. J., Sattler, F. and Mittelman, S. D. (2018). Adipose tissue inflammation in breast cancer survivors: effects of a 16-week combined aerobic and resistance exercise training intervention. Breast Cancer Res Treat., 168, št. 1, str. 147-157. 7. Dolsen, M. R., Crosswell, A. D. and Prather, A. A. (2019). Links Between Stress, Sleep, and Inflammation: Are there Sex Differences? Curr Psychiatry Rep., 21, št. 2, str. 8. Dr. Friderika Kresal, dr. Mojca Amon: Promocija telesne dejavnosti ... 8. Euteneuer, F., Dannehl, K., Rey, A. D., Engler, H., Schedlowski, M. and Rief, W. (2017). Immunological effects of behavioral activation with exercise in major depression: an exploratory randomized controlled trial. Transl Psychiatry., 7, št. 5, str. e1132. 9. Foertsch, S. and Reber, S. O. (2020). The role of physical trauma in social stress- induced immuneactivation. Neurosci Biobehav Rev., 113, str. 169-178. 10. Garber, C. E., Blissmer, B., Deschenes, M. R., Franklin, B. A., Lamonte, M. J., Lee, I. M. idr. (2011). Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults. Med. Sci. Sports Exerc., 43, str. 1334–1359. 11. Hojman, P. (2017). Exercise protects from cancer through regulation of immune function and inflammation. Biochem Soc Trans., 45, št. 4, str. 905-911. 12. Kivimäki, M. and Kawachi, I. (2015). Work Stress as a Risk Factor for Cardiovascular Disease. Curr Cardiol Rep., 17, št. 9, str. 630. 13. Kresal, F. and Meško, M. (2015). Psihosocialni dejavniki tveganja za bolecino v križu pri slovenskih poklicnih voznikih in absentizem. Novo mesto: Fakulteta za organizacijske študije v Novem mestu. 14. Lavie, C. J., Ozemek, C., Carbone, S., Katzmarzyk, P. T. and Blair, S. N. (2019). Sedentary Behavior, Exercise, and Cardiovascular Health. Circ Res., 124, št. 5, str. 799-815. 15. Lee, S., Norheim, F., Langleite, T. M., Noreng, H. J., Storĺs, T. H., Afman, L. A., Frost, G., Bell, J. D., Thomas, E. L., Kolnes, K. J., Tangen, D. S., Stadheim, H. K., Gilfillan, G. D., Gulseth, H. L., Birkeland, K. I., Jensen, J., Drevon, C. A., Holen, T. and Consortium, N. T. (2016). Effect of energy restriction and physical exercise intervention on phenotypic flexibility as examined by transcriptomics analyses of mRNA from adipose tissue and wholebody magnetic resonance imaging. Physiol Rep., 4, št. 21, str. e13019. 16. Lein, D. H. Jr., Clark, D., Graham, C., Perez, P. and Morris, D. (2017). A Model to Integrate Health Promotion and Wellness in Physical Therapist Practice: Development and Validation. Phys Ther., 97, št. 12, str. 1169-1181. 17. Li, G., Fan, Y., Lai, Y., Han, T., Li, Z., Zhou, P., Pan, P., Wang, W., Hu, D., Liu, X., Zhang, Q. and Wu, J. (2020). Coronavirus infections and immune responses. J Med Virol., 92, št. 4, str. 424-432. 18. Liao, H., Zhong, S., Li, P., Chen, W., Cheng, C., Wang, Y., Wu, P. and Xiao, C. (2015). Effects and mechanism of moderate aerobic exercise on impaired fasting glucose improvement. Lipids Health Dis., 2, št. 14, str. 157. 19. Lowe, A., Gee, M., Sionnadh, M. L., Littlewood, C., Lindsay, C. and Everett, S. (2016). Physical activity promotion in physiotherapy practice: a systematic scoping review of a decade of literature. Br J Sports Med., 52, št. 2, str. 122-127. 20. Magnusson, D. M., Eisenhart -Gorman, M. I., Kennedy, V. K. and Davenpor, T. E. (2019). Adopting Population Health Frameworks in Physical Therapist Practice, Research, and Education: The Urgency of Now. Physical Therapy., 99, št. 8, str. 1039–1047. 21. Okechukwu, C. E. (2019) Exercise as Preventative Therapy against Neurodegenerative Diseases in Older Adults. Int J Prev Med., 9, št. 10, str. 165. 22. Porta, M. (2014). A Dictionary of Epidemiology (6th ed.). New York: Oxford University Press. ISBN 978-0-19-997673-7. 23. Proschinger, S., Joisten, N., Rademacher, A., Schlagheck, M. L.,Walzik, D., Metcalfe, A. J., Oberste, M., Warnke, C., Bloch, W., Schenk, A., Bansi, J. and Zimmer P. (2019). Influence of combined functional resistance and endurance exercise over 12 weeks on matrix metalloproteinase-2 serum concentration in persons with relapsing-remitting multiple sclerosis - a community-based randomized controlled trial BMC Neurol., 19, št. 1, str. 314. 24. Prossegger, J., Huber, D., Grafetstätter, C., Pichler, C., Braunschmid, H., Weisböck-Erdheim, R. and Hartl, A. (2019). Winter Exercise Reduces Allergic Airway Inflammation: A Randomized Controlled Study. Int J Environ Res Public Health.,16, št. 11. 25. Puh, U. and Hlebš, S. (2017). Eticne dileme in vprašanja v fizioterapiji. Rehabilitacija, 15, št. 1, str. 26–35. 26. Razširjen strokovni kolegij za fizioterapijo (2013). Razvoj strokovnega podrocja. Opis poklica fizioterapevt. Fizioterapija, 21, št. 1, str. 64–71. 27. Van Craenenbroeck, E. M., Frederix, G., Pattyn, N., Beckers, P., Van Craenenbroeck, A. H., Gevaert, A., Possemiers, N., Cornelissen, V., Goetschalckx, K., Vrints, C. J., Vanhees, L. and Hoymans, V. Y. (2015). Effects of aerobic interval training and continuous training on cellular markers of endothelial integrity in coronary artery disease: a SAINTEX-CAD substudy. Am J Physiol Heart Circ Physiol., 309, št. 11, str. H1876–882. 28. Van Uffelen, J. G., Chin, A., Paw, M. J., Hopman Rock, M. and Van Mechelen, W. (2008). The effects of exercise on cognition in older adults with and without cognitive decline: A systematic review. Clin J Sport Med, 18, str. 486–500. 29. Walsh, N. P. (2018). Recommendations to maintain immune health in athletes. Eur J Sport Sci., 18, št. 6, str. 820–830. 30. WHO (2017). Pridobljeno dne 14. 3. 2020 s svetovnega spleta: https://www.who.int/news-room/ fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds). 31. WHO (2020). Coronavirus disease (COVID-2019) situation reports. Pridobljeno dne 14. 3. 2020 s svetovnega spleta: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situationreports/ 20200314-sitrep-54-covid-19.pdf?sfvrsn=dcd46351_6. Dr. Friderika Kresal, izredna profesorica na Visokošolskem zavodu Fizioterapevtika. E-naslov: friderika.kresal@fizioterapevtika.si Dr. Mojca Amon, docentka na Visokošolskem zavodu Fizioterapevtika. E-naslov: fizio@fizioterapevtika.si Lucija Bogataj, Bernarda Djekic, Tina Gogova Ocena spanja pri kriticno bolnih v enotah intenzivnega zdravljenja Prejeto 27. 11. 2020 / Sprejeto 13. 5. 2021 Znanstveni clanek UDK 613.79:616–052 KLJUCNE BESEDE: pacienti, vprašalnik Richarda Campbella, lestvica Verrana in Snyder-Halperna, Vprašalnik o spanju, zdravstvena nega POVZETEK – Spanje spada med osnovne cloveške potrebe in je nujno potrebno za stabilno fizicno in psihološko zdravje. Kriticno bolni pacienti v enoti intenzivnega zdravljenja (EIZ) so podvrženi pomanjkanju spanja. Prisotnost bolecine, tesnobe, aplikacija zdravil, opravljanje posegov, hrup, svetloba ter akutna bolezen vplivajo na kakovost in kolicino njihovega spanja. Namen clanka je ugotoviti, katere lestvice za oceno spanja pri kriticno bolnih v EIZ so v literaturi najbolj pogosto predstavljene, in jih opisati. Uporabili smo deskriptivno metodo dela s sistematicnim pregledom literature. V koncno vsebinsko analizo smo vkljucili 9 clankov. Ugotovili smo, da so najpogosteje omenjeni vprašalnik spanja Richarda Campbella, lestvica spanja Verrana in Snyder-Halperna in Vprašalnik o spanju v enoti intenzivnega zdravljenja. Menimo, da je v slovenskem prostoru potrebno vecje zavedanje o pomembnosti spanja kriticno bolnih v EIZ, pridobiti dodatno znanje o spanju in ocenjevalnih lestvicah, s katerimi lahko medicinske sestre subjektivno ocenijo spanje pacientov. S prispevkom želimo izboljšati znanje zaposlenih v zdravstvu in izboljšati kakovost spanja kriticno bolnih v EIZ. 1 Uvod Received 27. 11. 2020 / Accepted 13. 5. 2021 Scientific article UDC 613.79:616–052 KEYWORDS: patients, Richards Campbell Sleep Questionnaire, Verran and Snyder-Halpern scale, Sleep Questionnaire, nursing ABSTRACT – Sleep is one of the basic human needs and is essential for stable physical and psychological health. Critically ill patients in the Intensive Care Unit (ICU) tend to be sleep deprived. The presence of pain, anxiety, medication administration, performance of procedures, noise, light, and acute illness all contribute to a reduction in the quality and quantity of sleep in hospitalised patients. The aim of this article is to find out and describe the most commonly presented scales in literature to assess sleep in critically ill ICU patients. We used a descriptive work method with a systematic review of the literature. We included 9 articles in the final analysis. We found that the most frequently mentioned observational scales were the Richards Campbell Sleep Questionnaire, the Verran and Snyder-Halpern sleep scale, and the Sleep Questionnaire in the ICU. We believe that in Slovenia there is a need for greater awareness of the importance of sleep in critically ill patients in the ICU and for additional knowledge about sleep and assessment scales that nurses can use to subjectively assess patients’ sleep. With this article, we aim to improve the knowledge of healthcare workers and improve the quality of sleep of critically ill patients in the ICU. Spanje je reverzibilno stanje perceptivne izkljucenosti in neodzivnosti do okolja, ki spada med osnovne cloveške potrebe in je zato v zadostnih kolicinah nujno potrebno za stabilno fizicno in psihološko zdravje (Guyton in Hall, 2006). Prikrajšanost ali pomanjkanje spanja je definirano kot casovna omejitev v kolicini in kakovosti spanja ter pocitka zaradi razlicnih dejavnikov (Hamze idr., 2015). V enoti intenzivnega zdravljenja (EIZ) so kriticno bolni pogosto podvrženi pomanjkanju spanja ali nekakovostnemu spanju (Kamdar idr., 2012). Glavna naloga zaposlenih v vsaki EIZ je zagotoviti kriticno bolnim kakovostno zdravstveno obravnavo in okolje, v katerem lahko okrevajo. Velikokrat je lahko okolje intenzivnega zdravljenja prezasedeno, kaoticno in hrupno, kar je za kriticno bolnega motece in škodljivo. Zato je pomembno izobraževanje vseh zdravstvenih delavcev na podrocju dojemanja in prepoznavanja dejavnikov tveganja in njihovega vpliva na spanje in okrevanje kriticno bolnih (White in Zomorodi, 2017). Na pomen spanja je že v 19. stoletju opozarjala Florence Nightingale, ki je spodbujala zavedanje medicinskih sester o motecih dejavnikih, ki vplivajo na spanje kriticno bolnih (Salzmann -Erikson idr., 2015). Tudi Virginia Henderson je trdila, da sta spanje in pocitek temeljni sestavini osnovnih clovekovih potreb, ki so potrebne za povrnitev zdravja (Alligood, 2014). Obe teoreticarki sta prepoznali pomembno vlogo medicinske sestre pri izboljšanju spanca kriticno bolnih (Salzmann - Erikson idr., 2015). Spanec kriticno bolnih v EIZ je slabe kakovosti. Znacilno je razdrobljeno spanje in neobicajna sestava z vec kratkimi, neprespanimi obdobji in s številnimi vznemirjenji (Elliott idr., 2013). Kot je vidno v tabeli 1, se kriticno bolni pogosteje prebujajo in dolžina njihovega spanca je krajša. Predvsem se razlikuje delež spanja v posameznih fazah. Pri kriticno bolnih vecji delež spanca zajema plitko spanje (prva in druga faza NREM) kot globoko spanje (tretja faza NREM in REM) (Devlin idr., 2018). Tabela 1: Normalni parametri spanja zdravih ljudi in primer parametrov spanja kriticno bolnega Vidiki spanja Normalne vrednosti Vrednosti kriticno bolnega Dolžina spanja 7–8 ur 3,1 ure Cas uspavanja < 20 minut / Število prebujanj malo 14-krat na uro Delež 1. faze NREM v celotnem casu spanja 2–5 % 21 % Delež 2. faze NREM v celotnem casu spanja 45–55 % 74 % Delež 3. faze NREM v celotnem casu spanja 13–23 % 0,2 % Delež REM v celotnem casu spanja 20–25 % 0,4 % Vir: Prirejeno po Carskadon in Dement, 2011; Beecroft idr., 2008. Faze spanja Spanje lahko delimo na vec stopenj, od zelo plitkega do globokega spanca. Najpogosteje je spanje deljeno na obdobje s hitrim premikanjem oces (ang. rapid eye movement – REM) in na obdobje nehitrega premikanja oces (ang. non-rapid eye movement – NREM) (Guyton in Hall, 2006). NREM prestavlja 75–80 % spanja (Carskadon in Dement, 2011) in je razdeljen na štiri faze (Honkus, 2003). Prva faza je prehodna med budnostjo in spanjem, saj se speci posameznik zaveda svoje okolice in se lahko hitro zbudi. Druga faza je malce globlja, v njej se posameznik ne zaveda svoje okolice in ga je težje predramiti iz spanca. Tretja in cetrta faza predstavljata globok spanec – v Lucija Bogataj, Bernarda Djekic, Tina Gogova: Ocena spanja pri kriticno ... tem casu specega posameznika zelo težko zbudimo (Frisk in Nordström, 2003). Tretjo in cetrto fazo imenujmo tudi spanje pocasnih valov, beleženih na monitorju elektroencefalografa (EEG) (Carskadon in Dement, 2011). V tem delu spalnega cikla se za 10–30 % znižata krvni tlak in frekvenca dihanja. Upocasni se delovanje metabolizma na bazalno raven (Honkus, 2003). V normalnem ciklu spanja se intervali REM-spanja pojavljajo na 90 min in trajajo 5–30 min. Znacilna je visoka možganska aktivnost ob paraliziranem skeletnem mišicju. Osebo je v tej fazi cikla težje zbuditi kot v ostalih, a se kljub temu pogosto ljudje spontano zbudijo ravno v tej fazi. Mišicni tonus celotnega telesa je mocno znižan. Srcni ritem in dihanje pogosto postaneta neenakomerna. Kljub mocni zavrtosti skeletnih mišic se posamezni gibi poleg hitrega premikanja oci vseeno pojavljajo. Možgani so v REM-fazi mocno aktivni. Z EEG-preiskavo beležijo zelo podobno aktivnost kot v budnem stanju. V tej fazi spalnega cikla se pogosto sanja (Guyton in Hall, 2006). Procesi v fazi NREM-spanca naj bi omogocali regeneracijo organizma, faza REM pa naj bi izboljšala kreativnost možganov (Urden idr., 2006). Pri zdravi odrasli osebi se preko noci cikel spanja ponovi od 4- do 5-krat. V prvi tretjini noci prevladuje NREM, v zadnji tretjini pa REM. Koliko spanca potrebujemo, ni povsem jasno. Na to vplivajo številni dejavniki, vkljucujoc genetske predispozicije. Potreba po spanju se spreminja tudi na dnevni ravni glede na obremenitve posameznika (Urden idr., 2006). Posledice pomanjkanja spanja Fiziološko gledano ima pomanjkanje spanja na kriticno bolnega številne negativne vplive na kognitivni, avtonomni, presnovni in hormonski ravni (Delaney idr., 2015). Kratkorocne posledice motenj spanca kriticno bolnih so: zaspanost, podaljšan reakcijski cas, težave s koncentracijo in spominom, nihanje razpoloženja, tesnoba in depresija (Salzmann - Erikson idr., 2015). Dolgotrajno pomanjkanje spanja kriticno bolnih v EIZ predstavlja velik dejavnik tveganja za pojav delirija, ki je povezan z višjo obolevnostjo, umrljivostjo, daljšim trajanjem hospitalizacije na oddelku in s simptomi, ki so skladni s posttravmatsko stresno motnjo (Weinhouse in Schwab, 2009). Moten spanec povecuje tveganje za hipertenzijo, diabetes in druge zaplete, med katere spadajo tudi upocasnjeno okrevanje, slabše celjenje ran, moteno delovanje imunskega sistema in škodljiv vpliv na psihološko in nevrološko stanje kriticno bolnega (Younis idr., 2019). Pri pacientih s pomanjkanjem spanca se zmanjša obcutljivost dihalnega centra v možganih. Posledicno so hipoksicna in hiperkapnicna stanja ob proženju dihalnih impulzov bolj ekstremna. Zaradi znižane stimulacije dihalne muskulature pride do upada mišicne mase in upocasnjenega odvajanja od ventilatorja (Delaney idr., 2015). Kardiovaskularni ucinki ob deprivaciji spanja so posledica vzburjenosti simpaticnega živcnega sistema, kar povzroci povecano sprošcanje stresnih hormonov. Kot posledica tega se spremeni obcutljivost baroreceptorjev, kar poviša krvni tlak in frekvenco srca. Tako spanje in cirkadiani ritem kot tudi nagnjenost organizma k spanju med boleznijo pomembno vplivata na delovanje imunskega odziva in splošno okrevanje (Delaney idr., 2015). Ocena spanja Spanje je mogoce oceniti z razlicnimi objektivnimi metodami, kot so polisomnografija (PSG), aktigrafija in bispektralni indeks (BIS) (Elliott idr., 2013). PSG je edina metoda, ki prepozna in oceni posamezne faze spanja (Elliott idr., 2013; Urden idr., 2006). Izmeri pogostnost in trajanje prekinitev dihanja, pretok zraka skozi dihalne poti, aktiviranje medrebrnih mišic (poskus vdiha), koncentracijo kisika v krvi, srcni utrip, premike ocesnih zrkel ter elektricno aktivnost srca, v možganih (EEG), na bradi in v nogah (Komljanec in Ihan Hren, 2018). Spremembe v frekvenci in amplitudi možganskih valov, ki se jih zazna z EEG, omogocajo razclenitev faz spanca (Urden idr., 2006). Elektrookulografija je namenjena predvsem zaznavi REM-faze spanja. Aparat za aktigrafijo predstavlja majhno napravo, ki jo kriticno bolni nosi okrog zapestja in zaznava ter shranjuje informacije v zvezi z gibanjem v obdobju spanja in budnosti. Na podlagi pridobljenih podatkov analizira skupni cas spanja, število in pogostost prebujanj (Bourne idr., 2007). BIS je monitor, ki spremlja možgansko elektricno aktivnost z EEG (LeBlanc idr., 2006). Primarno se uporablja za spremljanje stopnje sedacije med postopki anestezije (Bourne idr., 2007). Naprava ima tri ali štiri elektrode, ki so namešcene na bolnikovo celo. Elektrode beležijo signal in s pomocjo algoritma pridobijo število, ki sega od 0 do 100. Vrednost od 90 do 100 pomeni stanje budnosti, 0 pa predstavlja odsotnost možganske elektricne aktivnosti (LeBlanc idr., 2006). Za razliko od aktigrafije spremljanje BIS omogoca oceno globine spanja. Ceprav BIS-metoda v klinicnem okolju EIZ še ni podrobno raziskana, ima v primerjavi s PSG izrazito prednost, saj za razlago podatkov ne zahteva obsežnega klinicnega strokovnega znanja in jo je mogoce hitro ovrednotiti ob postelji kriticno bolnega (Delaney idr., 2015). Subjektivne metode ocenjevanja spanja v bolnišnici zajemajo opazovanje medicinskih sester z uporabo razlicnih ocenjevalnih orodij in subjektivno oceno spanja na podlagi ocene pacientov oziroma kriticno bolnih (Younis idr., 2019). V EIZ medicinske sestre 24 ur na dan natancno opazujejo pacientovo zdravstveno stanje in neprekinjeno spremljajo ter nadzirajo življenjske funkcije. Od njih se zahteva hitro prepoznavanje odstopanj zdravstvenega stanja pacienta in takojšnje ukrepanje. Tako veckrat na dan uporabljajo razlicne ocenjevalne lestvice za oceno zavesti, globine vznemirjenosti, oceno prehranjenosti, bolecine, delirija in oceno ogroženosti za nastanek poškodbe zaradi pritiska (Škerjanec Hodak in Majanovic, 2015) in padca. Ob vse vecjem zavedanju motenj spanja kriticno bolnih predstavlja subjektivna ocena spanja velik izziv za zdravstvene delavce (Delaney idr., 2015). Zaenkrat se v slovenskih EIZ, po nam dostopnih informacijah, še ne izvaja ocena spanja pacientov, zato smo se odlocili raziskati in predstaviti lestvice za oceno spanja kriticno bolnih. 2 Namen Namen raziskave je predstaviti in opisati v literaturi najbolj pogosto predstavljene lestvice za subjektivno oceno spanja pri kriticno bolnih v EIZ. Lucija Bogataj, Bernarda Djekic, Tina Gogova: Ocena spanja pri kriticno ... 3 Metode dela Uporabljena je bila deskriptivna metoda dela s kriticnim pregledom slovenske in tuje znanstvene in strokovne literature na temo spanja kriticno bolnih v EIZ. Iskanje literature je potekalo s pomocjo spletnega portala digitalne knjižnice Univerze v Ljubljani (DiKul) ter v posameznih podatkovnih bazah PubMed/Medline in CINAHL, in sicer od oktobra 2019 do julija 2020. Za iskanje literature smo v slovenskem jeziku uporabili naslednje kljucne besede: spanje, moten spanec, ocena spanja, enota intenzivnega zdravljenja, kriticno bolni. V angleškem jeziku smo iskali s pomocjo kljucnih besed: sleep, disturbed sleep, measuring sleep, intensive care unit, critically ill. Pri iskanju literature smo si pomagali z uporabo Boolovih operatorjev. Vkljucitveni kriteriji so zajemali angleški in slovenski jezik, casovno omejitev od leta 2010 do vkljucno leta 2020. Clanki so morali vkljucevati kriticno bolne, ki so bili najmanj 24 ur v EIZ. Vsi clanki, ki niso vkljucevali teh kriterijev in katerih vsebina se ni ujemala z namenom raziskave, niso bili vkljuceni v raziskavo. V koncno analizo smo tako vkljucili 9 clankov, ki so predstavili tudi lestvice spanja pri pacientih v EIZ. Glede na vrednotenje moci dokazov po štiristopenjski lestvici, po zgledu avtorjev Eccles in Mason (2001), so vkljucene štiri randomizirane kontrolne raziskave I. ravni, en sistematicni pregled literature I. ravni, dve opazovalni raziskavi III. ravni in dve presecni raziskavi III. ravni. 4 Rezultati Ugotovili smo, da je eden izmed nacinov zbiranja podatkov o spanju pacientov v EIZ subjektivno opazovanje in izpolnjevanje vprašalnikov, izvedeno s strani medicinskih sester. Druga metoda je izpolnjevanje vprašalnikov s strani pacientov. S pregledom literature smo prepoznali tri v praksi najpogosteje uporabljena ocenjevalna orodja, ki se nanašajo na oceno spanja pri kriticno bolnih. Ocena in opazovanje spanja s strani medicinskih sester lahko poteka z uporabo razlicnih orodij, od zelo enostavnih, s katerimi se ocenjuje, ali pacient spi ali ne, do mnogo naprednejših instrumentov, ki ocenijo fazo spanja in morebitne motnje spanja (Younis idr., 2019). Ugotovili smo, da se pri kriticno bolnih v EIZ najpogosteje uporabljajo: vprašalnik spanja Richarda Campbella (ang. Richard Campbell Sleep Questionnaire – RCSQ) (Darbyshire idr., 2020; Jeffs in Darbyshire, 2019), lestvica Verrana in Snyder-Halperna (ang. Verran and Snyder-Halpern sleep scale – VSH) (Younis idr., 2019) in Vprašalnik o spanju v EIZ (ang. The Sleep in the Intensive Care Unit Questionnaire – SICUQ) (Freedman idr., 1999). Primerjava in znacilnosti omenjenih lestvic za oceno spanja so vidne v tabeli 2. Dolocene študije so poleg vprašalnikov RCSQ, VSH in SICUQ neposredno ocenjevale spanje pacientov z objektivno PSG. Tabela 2: Primerjava lestvic za oceno spanja kriticno bolnih (prirejeno po Hoey idr., 2014) Lastnosti lestvic RCSQ* VSH* SICUQ* Cas izpolnjevanja 2–5 min 10–15 min 10 min Število vprašanj 5 15 7 Nacin ocene VAL VAL lestvica od 1 do 10 Parametri ocene spanja Kakovost spanja • • • Latenca spanja • • Prebujanje med spanjem • • Globina spanja • • Premikanje med spanjem • Obcutki ob prebujanju • Subjektivna ocena kakovostispanja • Trajanje spanja • Ustreznost spanja • Dnevna zaspanost • Cas budnosti • Ocena motenj spanja zaradiokoljskih dejavnikov • Ocena motenj spanja zaradihrupa • Legenda: VAL – vizualna analogna lestvica, *razlaga kratic v tekstu. VSH-lestvica se osredotoca na spanje kriticno bolnih in predstavlja temelj za razvoj ostalih lestvic (Ritmala - Castren idr., 2014). Razvita je bila z namenom subjektivnega ocenjevanja kakovosti spanja hospitaliziranih pacientov, ki predhodnih težav s spanjem niso imeli. Lestvica ocenjuje dve podrocji in vsebuje naslednje parametre: motnje spanja (latenca spanja – cas, ki ga kriticno bolni potrebuje, da zaspi, prebujanje med spanjem, globina spanja in premikanje med spanjem) ter ucinkovitost spanja (obcutki ob prebujanju, subjektivna ocena kakovosti spanja, trajanje spanja in ustreznost spanja). Lestvica je sestavljena iz 10–15 vprašanj za oceno spanja v obdobju zadnjih treh noci. Odgovori se zabeležijo na 100-milimetrsko crto, kjer število 0 oznacuje slabo kakovost spanja, 100 pa kaže na zelo dobro spanje. Skupni rezultat se pridobi s prvotnim seštevanjem vseh rezultatov in nato z delitvijo s številom ocenjevalnih parametrov, kar poda povprecno oceno spanja. Višje kot so ocene, boljša je kakovost spanja pacienta (Shahid idr., 2012). RCSQ je kratek vprašalnik, ki je bil zasnovan kot izhodišce za oceno spanja kriticno bolnih. Vsebuje parametre o latenci spanja, številu prebujanj ponoci, o zaznavi globine spanja, casu budnosti in splošni kakovosti spanja. Za vsak posamezni ocenjevalni parameter pacient na vizualni crti, ki sega od 0 mm (slabo spanje) do 100 mm (zelo dobro spanje), oznaci z »x« mesto ocene spanja. Medicinska sestra na podlagi znaka na vizualni crti s pomocjo merila izmeri vrednosti posameznega parametra. Skupni rezultat pridobi z vsoto vseh rezultatov, ki jo deli s pet. S tem pridobi povprecno oceno Lucija Bogataj, Bernarda Djekic, Tina Gogova: Ocena spanja pri kriticno ... spanja. Nižji kot je rezultat, slabša je kakovost spanja (Shahid idr., 2012). S sistematicnim pregledom literature, kjer so raziskovalci kriticno ocenili uporabo subjektivnih metod ocenjevanja spanja v EIZ, so ugotovili, da je RCSQ najbolj veljavno in najzanesljivejše orodje za uporabo pri kriticno bolnih v EIZ, vendar je za uporabo tega vprašalnika potrebno sodelovanje pacienta. To posledicno omejuje uporabo RCSQ (Jeffs in Darbyshire, 2019). Z Vprašalnikom o spanju v EIZ (SICUQ) kriticno bolni lahko ocenijo kakovost spanja v domacem okolju in v EIZ ter dejavnike, ki prispevajo k motnjam spanja v casu hospitalizacije (Freedman idr., 1999). Vprašalnik ocenjuje naslednje štiri dimenzije spanja: kakovost spanja, dnevno zaspanost, oceno motenj spanja zaradi okoljskih dejavnikov in oceno motenj spanja zaradi hrupa (Li idr., 2011). Kriticno bolni ocenijo kakovost spanja na lestvici od 1 do 10. Ocene podajo doma, prvo noc v EIZ, sredi in na koncu hospitalizacije. Na lestvici 1 predstavlja slabo, 10 pa odlicno oceno spanja. Z lestvico od 1 do 10 se ocenjuje tudi stopnja dnevne zaspanosti (1 pomeni, da ne more ostati buden, 10 pomeni, da je podnevi popolnoma buden). Po istem principu se z isto lestvico ocenjujejo tudi okoljske motnje, ki vplivajo na spanje kriticno bolnih, kot so: hrup, svetloba, izvajanje negovalnih aktivnosti in diagnosticnih preiskav, merjenje vitalnih funkcij, odvzem vzorcev krvi, aplikacija predpisane terapije ter viri hrupa, ki so povzrocili motnje spanja v casu hospitalizacije v EIZ (monitorji, alarmi ventilatorjev, govorjenje, alarmi crpalk idr.) (Freedman idr., 1999). Alsulami idr. (2019) so raziskovali pogled kriticno bolnih na uporabo ocenjevalnih lestvic spanja. Raziskava je zajemala 3-mesecno anketiranje kriticno bolnih v povezavi s spanjem v EIZ. Ugotovili so, da je izkušnja uporabe ocenjevalnih lestvic kriticno bolnih v casu hospitalizacije na splošno pozitivna. Ob uporabi ocenjevalnih lestvic so pacienti porocali o vecjem obcutku varnosti, izboljšani komunikaciji, manjšem obcutku osamljenosti in zaznanem obcutku spoštovanja ter skrbi za njihovo potrebo po spanju. V povprecju so pacienti vsak dan v dveh do treh minutah izpolnili RCSQ in jim to ni predstavljalo bremena. V tabeli 3 je razvidno, kateri nacini zbiranja podatkov o spanju pacientov v EIZ so bili uporabljeni v clankih. Lestvice za oceno spanja pripomorejo k celovitejšemu zbiranju informacij o spanju kriticno bolnega. Na podlagi ocene je možno nacrtovanje aktivnosti za izboljšanje spanja in njihova izvedba. Prav tako so lestvice zdravstvenim delavcem v pomoc pri ugotavljanju, kako ucinkovite so bile posamezne aktivnosti na podrocju spanja (Aitken idr., 2017). Ugotovili smo, da kljub izrednemu pomenu ocene kakovosti spanja pacientov ta ne predstavlja standarda v praksi zdravstvene nege kriticno bolnih v EIZ. Tabela 3: Metode zbiranja podatkov o spanju pacientov v enoti intenzivnega zdravljenja Avtor, leto izdaje, tip študije, raven moci dokazov Metoda zbiranja podatkov Li idr. (2011), randomizirana kontrolna raziskava, I. raven RCSQ in SICUQ Su idr. (2012), randomizirana kontrolna raziskava, I. raven merjenje vitalnih znakov, vprašalnik VSH, PSG v prvih dveh urah spanja Elliott idr. (2013), presecna raziskava, III. raven PSG 24 h in RCSQ in SICUQ Patel idr. (2014), presecna raziskava, III. raven RCSQ in SICUQ Hu idr. (2015), randomizirana kontrolna raziskava, I. raven RCSQ (kitajska verzija) Hsu idr. (2019), randomizirana kontrolna raziskava, I. raven vprašalnik VSH, HADS, aktigrafija, merjenje vitalnih znakov, opazovanje Alsulami idr. (2019), opazovalna raziskava, III. raven RCSQ Jeffs in Darbyshire (2019), sistematicni pregledliterature, I. raven RCSQ Darbyshire idr. (2020), opazovalna raziskava, III. raven RCSQ, EEG, merjenje vitalnih znakov Legenda: RCSQ – vprašalnik spanja Richarda Campbella, SICUQ – Vprašalnik o spanju v EIZ, VSH – lestvica spanja Verrana in Snyder-Halperna, PSG – polisomnografija, HADS – Hospital Anxiety and Depression Scale, EEG – elektroencefalografija. 5 Razprava V sistematicni pregled smo vkljucili 9 clankov, ki so ustrezali našim vkljucitvenim kriterijem in omejitvam. V analiziranih clankih so tako kriticno bolni kot medicinske sestre ocenjevali spanje v EIZ s pomocjo RCSQ, VSH in SICUQ, ki smo jih v rezultatih predstavili. Ugotovili smo, da se je uporaba vprašalnika SICUQ v izbranih clankih uporabljala za ocenjevanje zaznane stopnje prekinitev spanja zaradi okoljskih dejavnikov v EIZ (Patel idr., 2014; Elliott idr., 2013; Li idr., 2011), ostali nacini ocenjevanja spanja so bili namenjeni ocenjevanju ucinkovitosti razlicnih aktivnosti zdravstvene nege za izboljšanje kakovosti spanja pri kriticno bolnih v EIZ (Hu idr., 2015; Ritmala -Castren idr., 2014; Patel idr., 2014; Elliott idr., 2013; Su idr., 2012; Li idr., 2011). Uporaba najpogosteje uporabljenih lestvic, ki smo jih predstavili v rezultatih, je primerna pri pacientih, ki so odzivni in sposobni komunikacije ter lahko podajo oceno na zahtevane parametre pri izpolnjevanju vprašalnikov. Z vprašalniki, kot sta RCSQ in VSH, zdravstveni delavci pridobijo informacije o latenci spanja, zbujanju in casu, ki ga kriticno bolni potrebuje, da ponovno zaspi. Podatke lahko zbere medicinska sestra ali pacient sam (Ritmala - Castren idr., 2014). Lucija Bogataj, Bernarda Djekic, Tina Gogova: Ocena spanja pri kriticno ... Lestvici RCSQ in VSH temeljita na vizualnih analognih lestvicah in sta najbolj razširjena instrumenta za oceno spanja kriticno bolnih, pri SICUQ pa kriticno bolni poda številcno oceno (Bourne idr., 2007). Lestvica VSH je bila sprva razvita za splošno populacijo, zato lahko 15 vprašanj predstavlja veliko breme za kriticno bolnega, medtem ko je bil RCSQ oblikovan specificno za oceno spanja pri kriticno bolnih in je zato pogosto uporabljen v raziskavah (Ritmala - Castren idr., 2014). Tudi z vprašalnikom SICUQ se pridobi subjektivno oceno, vendar ne informacij o sestavi spanja (Freedman idr., 1999). Subjektivne ocene kakovosti spanja s strani zdravstvenih delavcev ter samoocena kriticno bolnega ponujajo stroškovno ucinkovito, hitro in enostavno metodo ocenjevanja. Uporaba subjektivne ocene je preprosta, vendar je potrebno zavedanje s strani zdravstvenega osebja, da je pred vsako oceno potrebno preveriti sposobnost komunikacije s pacientom v EIZ (Bourne idr., 2007). Izpostaviti želimo, da se kriticno bolni v EIZ pogosto signifikantno razlikujejo od ostalih pacientov na oddelkih in je posledicno ocenjevanje spanja pri tej skupini lahko težje izvedljivo. Pogosto je njihovo zdravstveno stanje življenjsko ogrožajoce, kar v takih trenutkih postavlja na prvo mesto njihovo življenje in ne skrbi za spanje. Prav tako medicinska sestra samo z opazovanjem pacienta ne more vedeti, ali pacient drema, spi ali samo pociva z zaprtimi ocmi. Zato menimo, da je potrebno pri ocenjevanju kakovosti spanja pacienta s strani zdravstvenega osebja potrebno imeti dodatno znanje in uporabljati znanstveno potrjena ucinkovita orodja. Raziskovalci opozarjajo, da izrazito slabo zdravstveno stanje, psihološke spremembe in razlicni nacini zdravljenja kriticno bolnih lahko pomembno vplivajo na sposobnost komunikacije in zanesljivost ocene spanja z izbranim nacinom ocenjevanja. Jeffs in Darbyshire (2019) opozarjata, da morajo biti pacienti med ocenjevanjem budni in sposobni kognitivno razumeti in odgovoriti na vprašanja, cesar pa mnogokrat niso sposobni. S pregledom smo ugotovili, da uporaba PSG, ki predstavlja zlati standard za diagnosticiranje motenj spanja, ni najbolj primerna metoda za uporabo v EIZ, saj je potrebno tehnicno znanje za namestitev elektrod in interpretacijo rezultatov, kar predstavlja dodatni strošek. Upoštevati je potrebno, da je lahko interpretacija rezultatov pri sediranih pacientih težavna in da lahko prihaja do razlicnih motenj iz okolice (zaradi same opreme za izvajanje PSG ali drugih naprav v bližini). Glavna ovira je lahko tudi akutno zdravstveno stanje pacienta (Jeffs in Darbyshire, 2019). PSG omogoca objektivno natancnost in zanesljivost ocene spanja kriticno bolnega, vendar je to zahteven, drag in zamuden postopek (Elliott idr., 2013), saj zahteva za celotni cas snemanja ob pacientu strokovno usposobljeno osebo, ki je odgovorna za tehnicno neoporecnost posnetka in kasnejšo interpretacijo rezultatov (Bourne idr., 2007). Ravno tako pa raziskave kažejo, da ceprav informacije o globini spanja in deležu razlicnih stopenj spanja ni mogoce pridobiti s subjektivnimi lestvicami, temvec samo z objektivno PSG (Ritmala - Castren idr., 2014), za kriticno bolne paciente v EIZ tudi to ni zanesljiva metoda. Niti aktigrafija niti poenostavljen EEG-monitoring se za to populacijo pacientov nista izkazala ne za prakticni niti ne za zanesljivi metodi ocenjevanja spanja (Darbyshire idr., 2020). Toda tako subjektivna kot objektivna merila kakovosti spanja nakazujejo na slabo kakovost spanja pacientov v EIZ (Hsu idr., 2019). To potrjuje smotrnost naše odlocitve o potrebi po raziskovanju subjektivne ocene spanja, podane s strani pacienta ali medicinskih sester. Medicinske sestre, zaposlene v EIZ, so 24 ur na dan ob pacientu in ga nenehno opazujejo ter ocenjujejo vsako spremembo stanja kriticno bolnega. Zato imajo kljucno vlogo pri zbiranju informacij, nacrtovanju, izvedbi potrebnih aktivnosti in oceni njihove ucinkovitosti (Ritmala - Castren, 2015), vendar kljub temu obstaja tveganje za neustrezno oceno spanja s strani medicinskih sester. V študiji, ki so jo izvedli Hsu idr. (2019), so podatke o dolžini in kakovosti spanja pacientov v EIZ želeli pridobiti z opazovanjem spanja s strani medicinskih sester, z zapestno aktigrafijo, z ocenjevanjem tesnobe in depresije ter z uporabo VSH-lestvice. Medicinske sestre so vsako uro beležile spanje pacientov z oznako »pacient spi«, »pacient je buden« ali »nisem prepricana, ali pacient spi ali je buden«. Medicinske sestre so z opazovanjem ocenile, da je bila dolžina spanca pacientov v povprecju le 3,9 ure, medtem ko je objektivna ocena aktigrafije zapestja zabeležila trajanje spanja v dolžini 5,9 ure. Kamdar idr. (2012) ter Hsu idr. (2019), ki so podobno raziskovali usklajenost ocen med kriticno bolnimi in medicinskimi sestrami pri uporabi RCSQ, so ugotovili, da medicinske sestre pogosto precenijo kakovost spanja kriticno bolnih. Tako opažamo, da obstaja potreba po subjektivnem ocenjevanju spanja, vendar je ob tem potrebna previdnost pri razlagi rezultatov in zavedanje o potencialni napacni interpretaciji spanja oziroma možnosti napak. To potrjujejo Darbyshire idr. (2020), ki navajajo tudi možnost napake v primeru, da medicinske sestre izpolnijo vprašalnik v imenu svojih pacientov. Možnost napacne ocene spanja ter pomanjkljivosti pri izvedbi ali beleženju spanja ocenjujemo kot slabost subjektivnega ocenjevanja spanja kriticno bolnih. Dodatno šibko tocko pri subjektivnem ocenjevanju spanja v EIZ vidimo v zahtevnosti izvedbe, saj so pacienti mnogokrat sedirani ter na mehanskem predihavanju, kar mocno vpliva na komunikacijo oziroma njihovo odzivnost ter sodelovanje. Pomanjkljivost vseh treh lestvic vidimo v pomanjkanju raziskav o njihovi uporabi pri tej specificni skupini kriticno bolnih v EIZ. V Sloveniji predpostavljamo, da bi bila dodatna ovira tudi pomanjkanje znanja zaposlenih o možnih nacinih ocenjevanja spanja ter sami izvedbi tega. Zaznali pa smo tudi mnogo prednosti. Prednost lestvice SICUQ pred RCSQ in VSH je v tem, da lahko kriticno bolni sam opredeli dejavnike, ki so motili njegovo spanje. SICUQ je morda z vidika analize ocen spanja za medicinske sestre lažja, saj lahko hitreje analizirajo rezultate, pri analognih lestvicah pa jim analiza vzame vec casa, saj morajo z metrom meriti oceno spanja kriticno bolnih. Alsulami idr. (2019) poudarjajo, da za uporabo RCSQ ni potrebna verbalna sposobnost komunikacije, kar smatramo kot dodatno prednost. Najvecjo prednost pri SICUQ vidimo, da se lahko na podlagi pridobljenih podatkov zaposleni zacnejo zavedati dejavnikov, ki vplivajo na kakovost spanja kriticno bolnih, in ozavestijo, kako potek njihovega dela vpliva tako na pacienta kot spanje. Posledicno lahko z enostavnimi ukrepi skušajo zmanjšati vpliv svojega dela na spanje pacientov (izogibanje nepotrebnim zvokom in svetlobi). Z uporabo VSH lahko ocenimo najvec parametrov, kar vidimo kot njeno najvecjo odliko. Lucija Bogataj, Bernarda Djekic, Tina Gogova: Ocena spanja pri kriticno ... Na podlagi vseh raziskav in predstavljenih instrumentov ocenjujemo, da je pri kriticno bolnih v EIZ najbolj primerna lestvica RCSQ, pri kateri smo zaznali najvec prednosti uporabe, saj menimo, da ustrezno oceni lastnosti spanja kriticno bolnih v EIZ. Vsebuje samo 5 vprašanj, je kratka in posledicno enostavna ter casovno ucinkovita za uporabo. Oceno spanja z RCSQ lahko izvede medicinska sestra samostojno, brez posebne ali obsežne opreme, za katero bi bili potrebni dodatni strokovnjaki. Na podlagi pregleda smatramo, da lestvice za oceno spanja pripomorejo k celovitejši obravnavi kriticno bolnih in so dober vir informacij za oblikovanje nacrta aktivnosti, ki izboljšujejo spanje. Prav tako pa ocene kriticno bolnih po izvedenih aktivnostih zdravstvenim delavcem pomagajo pri prepoznavanju ucinkovitosti posameznih aktivnosti za izboljšanje spanja vsakega posameznika ter za ugotavljanje splošnih zakonitosti, ki izboljšajo spanje vecini pacientov v EIZ. Pregled literature je potrdil pomemben vpliv spanja na potek zdravljenja in okrevanje pacientov. Pomanjkanje spanja vpliva na imunske mehanizme, dihalno funkcijo, hormonsko homeostazo, metabolizem in nevrokognicijo (Pulak in Jensen, 2014). Ritmala - Castren idr. (2014) potrjujejo, da pomanjkanje globokega spanca zmanjša imunski odziv in zvišuje utrujenost ter mišicno oslabelost, medtem ko lahko pomanjkanje REM-faze spanja vodi do pojava delirija pri pacientih v EIZ. Daou idr. (2020) so ugotovili, da je delirij, ki se razvije pri kriticno bolnih v EIZ, zelo razširjen in povezan s povecano obolevnostjo, podaljšano hospitalizacijo in umrljivostjo. Zaradi tega vedenja menimo, da bi morale biti zdravstvene ustanove usmerjene v ozavešcanje zaposlenih, tako medicinskih sester kot zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev, o potencialnih posledicah slabe kakovosti spanja pacientov. Potrebno bi bilo zaceti spodbujati ocenjevanje spanja, saj verjamemo, da bi to privedlo do individualnega nacrtovanja in izvajanja aktivnosti, ki bi izboljšale spanje posameznemu pacientu v EIZ. Omejitve naše raziskave vidimo v manjšem številu clankov, ki so ustrezali koncni analizi glede na naše kriterije, in pomanjkanju raziskav v slovenskem prostoru. Dodatno omejitev naše raziskave predstavlja tudi to, da nismo ugotavljali razlik v uporabi lestvic med pacienti v EIZ, ki so bili sedirani, intubirani in na mehanski ventilaciji, v primerjavi s tistimi, ki so dihali spontano. Glede na veliko število intubiranih pacientov v EIZ menimo, da bi bilo v prihodnosti smiselno ugotoviti tudi to, saj je z vidika razlicnih metod ocenjevanja spanja izjemno pomembno poznati razliko v ucinkovitosti, uporabnosti in izvedbi ocene glede na zdravstveno stanje pacienta, in ugotoviti delež pacientov, pri katerih je primerna uporaba dolocenega nacina ocenjevanja spanja. Upoštevajoc, da smo imeli težave z iskanjem slovenske literature na tem podrocju, menimo, da bi bilo v prihodnosti smiselno raziskati dve orodji, ki se v Sloveniji uporabljata v EIZ: BIS in lestvico za oceno sedacije in agitacije (ang. Richmond agitation and sedation scale – RASS). Obe orodji se posredno dotikata tudi spanja, ceprav se prvotno BIS uporablja za nadzor globine splošne anestezije (Moeller in Kamenik, 2010), RASS-lestvica pa za oceno globine sedacije ali vznemirjenosti pacienta (Rant in Simonic, 2017), zato tu vidimo potencial za dodatno raziskovanje. S predstavljenimi lestvicami je možno do dolocene mere ugotavljati, kakšno je spanje v EIZ pri budnih in odzivnih pacientih, ki predstavljajo manjši delež pacientov v EIZ, vendar lahko z njimi ugotovimo tudi, kako posamezne aktivnosti vplivajo na izboljšanje spanja. Z individualno obravnavo in uporabo ucinkovitih aktivnosti, ki so dolocene s pomocjo lestvic, se izboljša kakovost spanja, zmanjša se potreba po uspavalnih tabletah, optimizira se okrevanje pacientov, skrajša dolžina bivanja v EIZ ter posledicno se zmanjšajo stroški hospitalizacije (Younis idr., 2020). Ne smemo pa ob tem pozabiti na širok razpon razlik med posameznimi kriticno bolnimi. Nikakor ni možna izbira enega samega nacina ocenjevanja spanja, ki bi ustrezala vsem pacientom. 6 Zakljucek S sistematicnim pregledom smo predstavili tri najpogosteje uporabljena orodja za subjektivno oceno spanja kriticno bolnih v EIZ. Ugotovili smo, da kljub izrednemu pomenu ocene kakovosti spanja pacientov ta ne predstavlja standarda v praksi zdravstvene nege kriticno bolnih v EIZ. Za nadaljnji razvoj promocije spanja kriticno bolnih je pomembno poznavanje razlicnih orodij za oceno spanja. Kljucno je, da se zdravstveno osebje seznani z razlicnimi ocenjevalnimi lestvicami in glede na obravnavano skupino pacientov izbere zanje najustreznejšo metodo ocenjevanja spanja. Po pregledu literature in glede na poznavanje klinicnega okolja EIZ v Sloveniji menimo, da bi bilo smiselno priceti z uporabo lestvice RCSQ ter na ta nacin ugotoviti, ali je ta lestvica primerna za naše okolje. Glede na to, da je to podrocje v Sloveniji slabo raziskano, vidimo velik potencial v nadaljnjem raziskovanju te teme z namenom zvišanja znanja zaposlenih in izboljšanja spanja kriticno bolnih v EIZ. Lucija Bogataj, Bernarda Djekic, Tina Gogova Assessment of Sleep in Critically Ill Patients in the Intensive Care Unit Sleep is a reversible state of perceptual exclusion and unresponsiveness to the environment, which is one of the basic human needs and therefore necessary in sufficient quantity for stable physical and psychological health (Guyton and Hall, 2006). Sleep can be divided into several stages, from very shallow to deep sleep. Most commonly, sleep is divided into a rapid eye movement (REM) stage and a non-rapid eye movement (NREM) stage (Guyton and Hall, 2006). In the intensive care unit (ICU), critically ill patients are often exposed to sleep deprivation or poor sleep quality (Kamdar et al., 2012), characterised by highly fragmented sleep and non-traditional sleep pattern with multiple short, sleepless periods and much restlessness (Elliott et al., 2013). The proportion of sleep, in each phase, varies. Critically ill patients spend a greater proportion in shallow sleep than in deep sleep (Devlin et al., 2018). The primary role of ICU staff is to provide critically ill patients with quality care and an environment in which they can recover. In many cases, the ICU environment can be crowded, cha Lucija Bogataj, Bernarda Djekic, Tina Gogova: Ocena spanja pri kriticno ... otic, and noisy, which is harmful to the patient. Therefore, it is important to train all healthcare workers in the awareness and recognition of risk factors and their impact on sleep and recovery of critically ill patients (White and Zomorodi, 2017). Sleep deprivation is associated with a variety of side effects that affect the course of treatment and length of hospitalisation of critically ill patients. The short-term consequences of sleep disorders in critically ill patients include drowsiness, prolonged reaction time, concentration and memory difficulties, mood swings, anxiety, and depression (Salzmann-Erikson et al., 2015). Prolonged sleep deprivation in critically ill ICU patients is a major risk factor for delirium, which is associated with higher morbidity, mortality, length of hospitalisation, and symptoms consistent with post-traumatic stress disorder (Weinhouse et al., 2009). Disturbed sleep increases the risk of hypertension, diabetes, and complications such as slowed recovery, poor wound healing, impaired immune function, and adverse effects on the psychological and neurological status of the critically ill (Younis et al., 2019). Sleep can be assessed by a variety of objective methods such as polysomnography, actigraphy, and bispectral index (Elliott et al., 2013), while subjective methods of assessing a patient’s sleep include nurse observation using various assessment tools or patient’s assessment (Younis et al., 2019). The aim of this study is to present and describe the most common scales in the literature for subjective assessment of sleep in critically ill patients in the ICU. A descriptive work method was used with a systematic review of the scientific and professional literature on sleep in critically ill patients in the ICU. The literature search was performed through the web portal of Digital Library of the University of Ljubljana and in PubMed/Medline and CINAHL databases in the period from October 2019 to July 2020 using the following keywords: sleep, disturbed sleep, measuring sleep, intensive care unit, critically ill. In the final analysis, we included 9 articles that contained sleep scales in ICU patients. Sleep assessment and observation by nurses can be done with a variety of instruments, from very simple ones that assess whether a patient is asleep or not, to much more advanced instruments that assess sleep stage and possible sleep disturbances (Younis et al., 2019). The Richard Campbell Sleep Questionnaire (RCSQ) (Jeffs, Darbyshire, 2019), the Verran and Snyder -Halpern scale (VSH) (Younis et al., 2019) and the Sleep in the Intensive Care Unit Questionnaire (SICUQ) (Freedman et al., 1999) have been most commonly used in critically ill patients in the ICU. The VSH scale focuses on the sleep of critically ill patients and is the basis for the development of other scales (Ritmala - Castren et al., 2014). It was developed to subjectively assess sleep quality in hospitalised patients who had no previous sleep problems. The scale assesses two domains and includes the following parameters: sleep disturbance (sleep latency, waking during sleep, depth of sleep and movement during sleep) and sleep efficiency (feelings upon waking, subjective assessment of sleep quality, sleep duration, and sleep adequacy). The scale consists of 10 to 15 questions assessing sleep over the past three nights. Responses are recorded on a 100-mm line, with 0 indicating poor sleep quality and 100 indicating very good sleep. The total score is determined by first summing all scores and then dividing by the number of assessment parameters, resulting in an average sleep score. The higher the scores, the better the patient’s sleep quality (Shahid et al., 2012). The RCSQ is a short questionnaire designed as a starting point for assessing sleep in critically ill patients. It includes parameters on sleep depth perception, sleep latency, number of nocturnal awakenings, waking time, and overall sleep quality. For each assessment parameter, the patient marks the location of the sleep assessment on the visual line, which ranges from 0 mm (poor sleep) to 100 mm (very good sleep). The nurse measures the scores of each parameter by a mark on the visual line using a scale. The total score is the sum of all scores divided by five, which gives an average sleep score. The lower the score, the poorer the quality of sleep (Shahid et al., 2012). The SICUQ allows critically ill patients to assess the quality of sleep in the home environment and in the ICU, as well as factors contributing to sleep disorders during hospitalisation (Freedman et al., 1999). The questionnaire assesses the following dimensions of sleep: sleep quality, daytime sleepiness, assessment of sleep disturbance due to environmental factors, and assessment of sleep disturbance due to noise (Li et al., 2011). Critically ill patients rate sleep quality on a scale of 1 to 10, with ratings given at home, on the first night in the ICU, at mid-stay, and at the end of hospitalisation. On a scale, 1 indicates poor and 10 indicates excellent sleep. On a scale of 1 to 10, the degree of daytime sleepiness is also rated (1 means he cannot stay awake, 10 means he is fully awake during the day). Following the same principle, the same scale is used to assess the impact of environmental disturbances that interfere with the sleep of critically ill patients, such as noise, light, nursing interventions and diagnostic tests, measurement of vital functions, blood sampling, application of prescribed therapy and other noises (monitors, pump alarms, etc.) (Freedman et al., 1999). All three scales describe a subjective assessment of sleep. The review identified the advantages and disadvantages of the scales presented. Subjective assessment of sleep quality by nurses and self-assessment by the critically ill provide a low-cost, quick, and easy method of assessment. The use of subjective assessment seems straightforward, but it is important that nurses are aware of the patient’s communication skills, which need to be checked prior to any assessment (Bourne et al., 2007). Sleep rating scales help to gather more comprehensive information about the sleep of a critically ill patient. Based on the assessment, it is possible to plan and implement measures to improve sleep. Scales are also helpful for healthcare professionals to determine how effective individual sleep interventions have been (Aitken et al., 2017). In ICU patients, sleep assessment can often be more difficult to perform because patients may be sedated and mechanically ventilated, which can severely impair communication or their responsiveness and cooperation. In addition, nurses cannot know whether the patient is napping or asleep just by observing the patient, so when assessing the quality of a patient's sleep, it is necessary to acquire knowledge and use scientifically validated, effective instruments. We believe that the RCSQ scale is most appropriate for critically ill patients in the ICU. It is short, contains only 5 questions, is simple and time-saving to use. The sleep assessment can be performed by the patient or a nurse without special or extensive equipment. Lucija Bogataj, Bernarda Djekic, Tina Gogova: Ocena spanja pri kriticno ... Individualised treatment and the use of effective interventions identified by scales improve sleep quality, reduce the need for sleeping pills, optimise patient recovery, reduce ICU length of stay, and consequently reduce hospital costs (Younis et al., 2020). The limitation of our study represents a small number of articles that were suitable for the final analysis, given our criteria and the lack of research in Slovenia. An additional limitation of our study is that we did not look for differences in the use of sleep scales between ICU patients who were sedated, intubated, and mechanically ventilated, compared with those who were breathing spontaneously. Considering the large number of intubated patients in the ICU, we believe that in the future it would be extremely important to know the difference in efficiency, applicability, and appropriate method of assessing sleep according to the patient's health status. We have found that despite the paramount importance of assessing patients sleep quality, this is not a standard of practice in critical care. Knowledge of various sleep assessment tools is important for the advancement of sleep promotion in critically ill patients. It is crucial that healthcare professionals become familiar with the different assessment scales and select the most appropriate method for them, depending on the patients they are working with. Considering the poorly researched field, we see great potential in further research on this topic, with the aim of increasing nurses knowledge and improving the sleep of critically ill patients in the ICU. LITERATURA 1. Alligood, M. R. (2014). Nursing theorists of historical significance. V: Pokorny, M. E. (ed.). Nursing theorists and their work. 8. izdaja. St Louis: Mosby, str. 43-58. 2. Alsulami, G., Rice, A. M. and Kidd, L. (2019). Prospective repeated assessment of self-reported sleep quality and sleep disruptive factors in the intensive care unit: acceptability of daily assessment of sleep quality. BMJ Open, 9, št. 6, str. e029957. 3. Aitken, L. M., Elliott, R. and Mitchell, M. idr. (2017). Sleep assessment by patients and nurses in the intensive care: An exploratory descriptive study. Aust Crit Care, 30, št. 2, str. 59–66. 4. Beecroft, J. M., Ward, M., Younes, M., Crombach, S., Smith, O. and Hanly, P. J. (2008). Sleep monitoring in the intensive care unit: comparison of nurse assessment, actigraphy and polysomnography. Intensive Care Med, 34, št. 11, str. 2076-2083. 5. Bourne, R. S., Minelli, C., Mills, G. H. and Kandler, R. (2007). Clinical review: sleep measurement in critical care patients: research and clinical implications. Crit Care, 11, št. 4, str. 226–243. 6. Carskadon, M. A. and Dement, W. C. (2011). Monitoring and staging human sleep. V: Kryger, M. H., Roth, T. and Dement, W. C. (eds.). Principles and practice of sleep medicine. 5. izdaja. St. Louis: Elsevier Saunders, str. 16-26. 7. Darbyshire, J. L., Borthwick, M., Edmonds, P., Vollam, S., Hinton, L. and Young, J. D. (2020). Measuring sleep in the intensive care unit: Electroencephalogram, actigraphy, or questionnaire. J Intensive Care Soc, 21, št. 1, str. 22–27. 8. Daou, M., Telias, I., Younes, M., Brochard, L. and Wilcox, M. E. (2020). Abnormal Sleep, Circadian Rhythm Disruption, and Delirium in the ICU: Are They Related?. Front Neurol., 11, str. 1–8. 9. Delaney, L. J., Haren, F. V. and Lopez, V. (2015). Sleeping on a problem: the impact of sleep disturbance on intensive care patients - a clinical review. Ann Intensive Care, 5, št. 3, str. 1–10. 10. Devlin, J. W., Skrobik, Y., Gélinas, C. idr. (2018). Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med, 46, št. 9, str. 825-873. 11. Eccles, M. and Mason, J. (2001). How to develop cost-conscious guidelines. Health Technol Assess, 5, št. 16, str. 1–69. 12. Elliott, R., McKinley, S., Cistulli, P. and Fien, M. (2013). Characterisation of sleep in intensive care using 24-hour polysomnography: an observational study. Crit Care, 17, št. 2, str. 46-56. 13. Frisk, U. and Nordström, G. (2003). Patients' sleep in an intensive care unit--patients' and nurses' perception. Intensive Crit Care Nurs, 19, št. 6, str. 342–349. 14. Freedman, N. S., Kotzer, N. and Schwab, R. J. (1999). Patient perception of sleep quality and etiology of sleep disruption in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med, 159, št. 4, str. 1155–1162. 15. Guyton, A. C. and Hall, J. E. (2006). States od brain activity–sleep, brain waves, epilepsy, psychoses. V: Guyton, A. C. and Hall, J. E. (eds.). Textbook of medical physiology. 12. izdaja Philadelphia: Saunders Elsevier, str. 721–725. 16. Honkus, V. (2003). Sleep deprivation in critical care units. Crit Care Nurs Q, 26, št. 3, str. 179-191. 17. Hu, R-F., Jiang, X-Y., Chen, J. idr. (2015). Non-pharmacological interventions for sleep promotion in the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev, 15, št. 10, str. 100–110. 18. Hsu, W-C., Guo, S. E. and Chang, C-H. (2019). Back massage intervention for improving health and sleep quality among intensive care unit patients. Nurs Crit Care, 24, št. 5, str. 313–319. 19. Hamze, F. L., de Souza, C. C. and Chianca, T. C. (2015). The influence of care interventions on the continuity of sleep of intensive care unit patients. Rev Lat Am Enfermagem, 23, št. 5, str. 789–796. 20. Hoey, L. M., Fulbrook, P. and Douglas, J. A. (2014). Sleep assessment of hospitalised patients: a literature review. Int J Nurs Stud, 51, št. 9, str. 1281–1288. 21. Jeffs, E. L. and Darbyshire, J. L. (2019). Measuring sleep in the intensive care unit: a critical appraisal of the use of subjective methods. J Intensive Care Med, 34, št. 9, str. 751–760. 22. Kamdar, B. B., Needham, D. M. and Collop, N. A. (2012). Sleep deprivation in critical illness: its role in physical and psychological recovery. J Intensive Care Med, 27, št. 2, str. 97–111. 23. Komljanec, H. and Ihan Hren, N. (2018). Interdisciplinarna obravnava obstruktivne apneje med spanjem: sodelovanje specialista zobne in celjustne ortopedije ter specialista maksilofacialne kirurgije. Zdrav Vestn, 87, št. 7–8, str. 353–364. 24. Li, S-Y., Wang, T-J., Vivienne Wu, S. F., Liang, S-Y. and Tung, H-H. (2011). Efficacy of controlling night-time noise and activities to improve patients' sleep quality in a surgical intensive care unit. J Clin Nurs, 20, št. 3–4, str. 396–407. 25. LeBlanc, J. M., Dasta, J. F. and Kane - Gill, S. L. (2006). Role of the bispectral index in sedation monitoring in the ICU. Ann Pharmacother, 40, št. 3, str. 490–495. 26. Moeller Petrun, A. and Kamenik, M. (2010). Nadzor globine anestezije z monitorjem BIS. Zdrav Vestn, 79, št. 1, str. 43–47. 27. Patel, J., Baldwin, J., Bunting, P. and Laha, S. (2014). The effect of a multicomponentmultidisciplinary bundle of interventions on sleep and delirium in medical and surgical intensive care patients. Anaesthesia, 69, št. 6, str. 540–549. 28. Pulak, L. M. and Jensen, L. (2016). Sleep in the intensive care unit: a review. J Intensive Care Med, 31, št. 1, str. 14–23. 29. Rant, J. and Simonic, S. (2017). Pojav razjede zaradi pritiska kot odklon v zdravstveni negi kirurškega bolnika v enoti intenzivne terapije. V: Fošnaric, L. (ur.). Na pacienta osredotocena kirurška zdravstvena nega-pomen povezovanja in sodelovanja kirurških strok. Laško: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije -Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kirurgiji, str. 35–42. 30. Ritmala -Castren, M., Lakanmaa, R -L., Virtanen, I. and Leino -Kilpi, H. (2014). Evaluating adult patients' sleep: an integrative literature review in critical care. Scand J Caring Sci, 28, št. 3, str. 435–448. 31. Ritmala -Castren, M., Virtanen, I., Leivo, S., Kaukonen, K -M. and Leino -Kilpi, H. (2015). Sleep and nursing care activities in an intensive care unit. Nurs Health Sci, 17, št. 3, str. 354–361. Lucija Bogataj, Bernarda Djekic, Tina Gogova: Ocena spanja pri kriticno ... 32. Salzmann - Erikson, M., Lagerqvist, L. and Pousette, S. (2015). Keep calm and have a good night: nurses' strategies to promote in-patients' sleep in the hospital environment. Scand J Caring Sci, 30, št. 2, str. 356-364. 33. Su, C-P., Ali, H-L., Chang, E-T., Yiin, L-M., Perng, S-J. and Chen, P. W. (2012). A randomized controlled trial of the effects of listening to non-commercial music on quality of nocturnal sleep and relaxation indices in patients in medical intensive care unit. J Adv Nurs, 69, št. 6, str. 1377–1389. 34. Shahid, A., Wilkinson, K., Marcu, S. and Shapiro, C. M. (2012). Stop, that and one hundred other sleep scales. 1. izdaja New York: Springer, str. 299–302, str. 397–398. 35. Škerjanec Hodak, A. and Majanovic, D. (2015). Metode za oceno stanja kriticno bolnega pacienta. V: Peternelj, K., Kocevar, R., Nunar Perko, A. and Doberšek, D. (ur.). Obravnava kriticno bolnihod novorojencka do odraslega. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji, str. 172–176. 36. Urden, L. D., Stacy, K. M. and Lough, M. E. (2006). Sleep alterations and management. V: Urden, L. D., Stacy, K. M. and Lough, M. E. (ur.). Thelan's critical care nursing: diagnosis and management. 5. izdaja. St. Louis: Mosby, Elsevier, str. 80–92. 37. White, B. L. and Zomorodi, M. (2017). Perceived and actual noise levels in critical care units. Intensive Crit Care Nurs, 38, št. 1, str. 18-23. 38. Weinhouse, G. L. and Schwab, R. J. (2009). Sleep in the critically ill patient. Sleep, 29, št. 5, str. 707–716. 39. Younis, M. B., Hayajneh, F. and Batiha, A. M. (2019). Measurement and nonpharmacologic management of sleep disturbance in the intensive care units: a literature review. Crit Care Nurs Q, 42, št. 1, str. 75–80. 40. Younis, M. B., Hayajneh, F. and Rubbai, Y. (2020). Factors influencing sleep quality among Jordanian intensive care patients. BJN, 29, št. 5, str. 298–302. Lucija Bogataj, diplomirana medicinska sestra na Ginekološko-porodniškem oddelku Splošne bolnišnice Celje. E-naslov: lucija.bogataj11@gmail.com Bernarda Djekic, upokojena predavateljica na Zdravstveni fakulteti Univerze v Ljubljani. E-naslov: bernarda.djekic@gmail.com Tina Gogova, asistentka na Zdravstveni fakulteti Univerze v Ljubljani. E-naslov: tina.gogova@zf.uni-lj.si • visokošolski strokovni študijski program Zdravstvena nega Fizioterapija Fitoterapija • magistrski študijski program Zdravstvena nega Integrirana zdravstvena in socialna oskrba Vzgoja in menedžment v zdravstvu • doktorski študijski program Zdravstvene vede smer: Zdravstvena nega Fizioterapija Edukacija v zdravstvu Menedžment v zdravstvu Preventiva v zdravstvu NAVODILA AVTORJEM Revija za zdravstvene vede objavlja znanstvene, strokovne in druge prispevke. Kategorijo prispevka predlaga av tor, koncno presojo pa na osnovi strokovnih recenzij opravi uredništvo oziroma odgovorni urednik. Clanki, ki so objavljeni, so recenzirani. Avtorje prosimo, da pri pripravi znanstvenih in strokovnih clankov upoštevajo naslednja navodila: 1. Prispevke z vašimi podatki pošljite na naslov: Uredništvo JHS – Revija za zdravstvene vede, Na Loko 2, SI8000 Novo mesto, Slovenija. Prispevke sprejemamo tudi na elektronski naslov uredništva. Prispevek naj bo napisan z urejevalnikom besedil Microsoft Word. V primeru, da ga posredujete izkljucno v elektronski obliki, mora biti tudi v PDF obliki. 2. Prispevki lahko obsegajo do 30.000 znakov. 3. Vsak prispevek naj ima na posebnem listu naslovno stran, ki vsebuje ime in priimek avtorja, leto rojstva, domaci naslov, številko telefona, naslov clanka, akademski in strokovni naslov, naslov ustanove, kjer je zaposlen in elektronski naslov. Ce je avtorjev vec, se navede zahtevane podatke za vsakega avtorja posebej. Vodilni avtor mora biti med avtorji napisan na prvem mestu. 4. Znanstveni in strokovni prispevki morajo imeti povzetek v slovenskem (do 1.200 znakov s presledki) in v angleškem jeziku. Povzetek in kljucne besede naj bodo napisani na zacetku prispevka. Priložiti je treba tudi razširjeni povzetek (10.000 znakov s presledki) v angleškem jeziku. 5. Tabele in slike naj bodo vkljucene v besedilu tja, kamor sodijo. Slike naj bodo tudi priložene kot samostojne datoteke v ustreznem slikovnem (jpg, bmp) oziroma vektorskem (eps) zapisu. 6. Seznam literature uredite po abecednem redu avtorjev, in sicer: . za knjige: priimek in ime avtorja, leto izdaje, naslov, kraj, založba. Primer: Henderson, V. (1998). Osnovna nacela zdravstvene nege. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije. . za clanke v revijah: priimek in ime avtorja, leto objave, naslov clanka, naslov revije, letnik, številka, strani. Primer: Orel, R. (2010). Sindrom razdražljivega crevesa. Medicinski razgledi, 49, št. 4, str. 479-486. . za clanke v zbornikih: priimek in ime avtorja, leto objave, naslov clanka, podatki o knjigi ali zborniku, strani. Primer: Robida, A. (2013). Zaznavanje kulture pacientove varnosti v slovenskih akutnih splošnih bolnišnicah. V: Filej, B. (ur.). Celostna obravnava pacienta. Novo mesto: Fakulteta za zdravstvene vede, str. 7-16. . za spletne reference je obvezno navajanje spletne strani z imenom dokumenta ter datumom povzema informacije. Primer: Brcar, P. (2003). Kako poskrbeti za zdravje šolarjev. Inštitut za varovanje zdravja RS. Pridobljeno dne 20.08.2012 s svetovnega spleta: http://www.sigov.si/ivz/vsebine/zdravje.pdf. 7. Vkljucevanje reference v tekst: Ce gre za tocno navedbo, napišemo v oklepaju priimek avtorja, leto izdaje in stran (Debevec, 2013, str. 15). Ce pa gre za splošno navedbo, stran izpustimo (Debevec, 2013). Vsa dodatna pojasnila glede priprave in objave prispevkov, za katere menite, da niso zajeta v navodilih, dobite pri glavnem in odgovornem uredniku. Za splošnejše informacije in tehnicno pomoc pri pripravi prispevka se lahko obrnete na uredništvo oziroma na naš elektronski naslov: urednistvo@jhs.si. INSTRUCTIONS FOR AUTHORS The Journal of Health Sciences publishes scientific and professional papers as well as other relevant papers. The category of the paper is proposed by the author, and the final assessment is based on peer review and made by the Editor-in-Chief. The published papers are reviewed. In the preparation of scientific and professional papers, please consider the following instructions: 1. Papers in printed form with your information and abstracts should be sent to: Editorial Board of Journal of Health Sciences, Na Loko 2, SI-8000 Novo mesto, Slovenia. We also accept papers sent to our e-mail address. The paper should be written with Microsoft Word text editor. In case that you send the paper only in electronic form, you should also send the paper in PDF format. 2. Scientific papers may include up to 30,000 characters. 3. Each paper should have a separate sheet cover page that contains the name and surname of the author, year of birth, home address, phone number, title of the article, academic and professional title, address of the institution where the author works and e-mail address. In the event that there are several authors, the Journal writes the required information for each author individually. The leading author should be written in the first place. 4. Scientific and professional papers should have an abstract in Slovene (up to 1,200 characters with spaces) and in English. The abstract and keywords should be written at the beginning of the paper. It should also be accompanied by an extended abstract (10,000 characters including spaces) in English. 5. Tables and figures should be appropriately included in the text where they belong. Images should also be attached as separate files in the corresponding image (jpg, bmp) or vector (eps) format. 6. The list of references should be arranged in alphabetical order of authors, as follows: . for books: surname and name of the author, publication year, title, place, publisher. Example: Henderson, V. (1998). Osnovna nacela zdravstvene nege. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije. . for articles in journals: surname and name of the author, publication year, article title, journal title, volume, number, pages. Example: Orel, R. (2010). Sindrom razdražljivega crevesa. Medicinski razgledi, 49, No. 4, pp. 479-486. . for articles in proceedings: surname and name of the author, publication year, article title, information about the book or journal, pages. Example: Robida, A. (2013). Zaznavanje kulture pacientove varnosti v slovenskih akutnih splošnih bolnišnicah. In: Filej, B. (ed.). Celostna obravnava pacienta. Novo mesto: Fakulteta za zdravstvene vede, pp. 7-16. . for online references, it is compulsory to state the exact website along with the name of the document and the date of finding information. Example: Brcar, P. (2003). How do the health of schoolchildren. Institute of Public Health. Retrieved on 8/20/2008 from the Internet: http://www.sigov.si/ivz/vsebine/zdravje.pdf. 7. The inclusion of references in the text: If it is a quotation, write the surname, publication year and page in brackets (Debevec, 2013, p. 15). If it is a citation, the page is omitted (Debevec, 2013). For any further clarification and information not covered in these instructions with regard to the preparation and publication of papers, please contact the Editor-in-Chief. For general information and technical assistance in preparing the paper, please contact the editorial office or send your questions to our e-mail address: editorial.office@jhs.si.