PLJUčNI RAK Andrej Debeljuk EPIDEMIOLOŠKI PODATKI Pljučni rak je bolezen dvajsetega stoletja. V začetku stoletja je patolog Adleľ pljučnega ľaka omenil kot redkost. Pogostost te bolezni je nato iz desetletja v desetletje naraščala. Med bolniki je več moških. Incidenca pljučnega ĺaka v Sloveniji je v primeľjavi z razvitimi deželami Evrope nekje na sredini. Pri moških je pljučni ľak med malignimi boleznimi najpogostejši, pri ženskah p azaostaja za rakom na prsih, črevesju in rodilih. Tudi v Sloveniji je bilo naraščanje zelo strmo do leta l980, potem pa nekoliko zmemejše. V zadnjih letih naľašča bolezen hitreje pri ženskah. Leta 1 992je bilo na novo odkitih 974 bolnikov s pljučnim ľakom v Sloveniji, kar pomeni incidenco 491100000. Zatoboleznijo je zbolelo petkrat večmoških. Glede na naraščanje bolezni pľičakujemo v letu 1 998 pribliŽno l 300 novih bolnikov s pljučnim rakom v Sloveniji. od leta l 9ó3 do 1961 je bilo citološko ali histološko potrjenih 660Á, v letih l 988 do l 990 pa 9l%o diagnoz. V drugem obdobju je postala osnovna diagnostična metoda upogljiva bronhoskopija, ki je omogočala biopsijo tumorjev manjših bronhijev in tudi biopsije pod rentgensko kontľolo' Za citološko potrjevanje peľifernega pljučnega raka smo bolj uporabljali tankoigelno aspiracijsko biopsijo pljuč in mediastinuma. Relativno petletno preživede se pri moških ( povprečno 7%) ni spreminjalo, pľi ženskah (povprečno 9%) paje bilo v zadnjem opazovanem petletnem obdobju celo nekoliko manjše. Preživetjeje tesno povezano z razšiľjenostjo bolezni ob odkritju in s histološkim tipom tumorja. V letu l995 smo na Golniku zdravili 4l0 bolnikov s pljučnim rakom: s ploščatoceličnim (34%), z drobnoceličnim (23%), žleznim (20%), velikoceličnim (18%), neopredeljenim (3%) teĺ nepoznanim (2%o). operativno je bilo zdľavljenih l33 (32o/o), s kemoterapijo 86 (21%), z obsevanjem 9'7 (24%), samo simptomatsko pa 94 (23%) bolnikov. DEJAVNIKI TVEGANJA V petdesetih letih so epidemiološke študije ugotovile večjo pogostost pljučnega raka pri kadilcih cigaľet. Kadilci lO-kľat pogosteje zbolijo kot nekadilci. Hudi kadilci do 2O-krat pogosteje umirajo za pljučnim rakom kot nekadilci. obolevanje in umiranje sta povezana s številom pokajenih cigaľet in s trajanjem kajenja' V cigaretnem katranu so našli prek 40 karcinogenih snovi, tudi policiklične ogljikovodike. Po nekaterih študijahje dejavnik tveganja tudi pasivno kajenje. Cigaretni dimje močno povezan z nastankom ploščatoceličnega in dľobnoceličnega teľ nekoliko manj z nastankom żleznega teľ velikoceličnega raka pljuč' Pri bivših kadilcih se pogostost pojavljanja pljučnegarakazniżana raven nekadilcev šele po dveh do treh desetletjih. Prof. dľ AndĘ Debeljak, dr med., Bolnišnica Golnik, Klinični oddelek za pĘučne bolezni in alergijo, Golnik 5 onesnaŽen zrak v mestih je povezan z nekoliko višjim tveganjem za nastanek pljučnega raka. Delavci v obľatih azbesta in prebivalci v njihovi okolici so 5-krat pogosteje zbo|eva|i za pljučnim rakom. Če pa so hkrati kadili cigaľete, je bila pogostost kar 50-kľat večja. Dejavniki tveganja so fudi izpostavljenost ľadioaktivnemu sevanju, radonu, policikličnim ogljikovodikom' goľčičnemu plinu, vinilkloridu, plastičnim masam' kromu, niklju, beriliju, kadmiju in svincu. Pljučni rakje pogostejši pri ljudeh, ki pojedo veliko živalske maščobe. Bolj zdravaje hľana, ki vsebuje več zelenjave in sadja. Žlezni rak pljuč je bil pogostejši pľi Ženskah s kratkimi menstruacijskimi ciklusi in tistih, ki so bile zdravljene z estľogeni . Za nastanek pljučnega raka je potľebna ĺrdi prirojena nagnjenost. V nekateľih druŽinah je pljučnega raka več kot v dľugih' Več pljučnega raka najđemo pri bolnikih s kroničnimi pljučnimi boleznimi, ki jih spremlja bľazgotinjenje, kot sta: tuberkuloza ali difuzna pljučna fibroza. Kerje kajenje dejavnik tveganja za pljučnega ľaka in kronično obstruktivno pljučno bolezen, obe bolezni pogosto najdemo pri istem bolniku. Bolniki, ki so bili uspešno operirani zaradi pljučnega raka, pogosteje znova zbotijo zarađi novega ľaka pljuč. VRSTE PLJUčNEGA RAKA Pljučni rak je maligna bolezen epitelijskih tkiv bronhijev in pljuć.Zaradiĺazličnega kliničnega poteka, zdravljenja in prognozeje pomembna delitev na drobnoceličnega in nedrobnoceličnega pljuěnega raka. Nedrobnoceličnega pljučnega ľaka delimo na ploščatoceličnega, velikoceličnega in ż|eznega raka' Velikokrat je tumoľ mešan in je en tip celic v večini, tako da ga histolog ali citolog uvrsti glede na prevladujoč tip celic. Pogostost histoloških vrst pljučnega rakaje različna v posameznih deželah. Y Zdrużenih dĺžavah Amerike je najpogostejši źlezni ĺak. V Sloveniji je največ ploščatoceličnega pIjučnega raka, pogostost preostalih vrstje približno 20%. Drobnoceličnĺ ľak hitľo raste in zgodaj zaseva v mediastinalne bezgavke in oddaljene organe: kosti, možgane in jetľa' Ponavadi leži centralno, v večjih bronhijih inje pri upogljivi bronhoskopiji viden. Pogosti so paľaneoblastični sindromi kot miastenični sindrom, sindľom neustrezne sekľecije antidiuretskega, adenokortikotropnega, rastnega ali gonadotľopnega hormona. Ploščatocelĺčni rak raste ponavadi v velikih bľonhijih. Povzroča simptome zaĺadi zapore bronhijev: atelektazo, pljučnico ali hemoptize. Raste bolj počasi in pozneje povzroči zasevke. 6 żlezni rak ľaste običajno v perifemem delu pljuč kot okrogla lezija. Periferni pljučni rakleżi v pljučnem plašču in z upogljivim bronhoskopom ni viden. Posebna zvrst żleznega raka je bronhioloalveolarni tip' Raste v alveolaľnih septih, pogosto na več mestih hkrati, prehaja meje režnjev in povzroča obilno sekrecijo sluzi. Pľi ž|eznem raku moramo pomisliti tudi na zasevek v pljučih. Velikoceličnĺ rak je lahko peľiferen ali centralen in hitro raste. Velikocelični rak, ugotovljen citološko, se lahko po histološkem pregledu večjega dela tumorja izkažę za žleznega ali ploščatoceličnega raka. DIAGNOSTIKA Anamnestično 10% bolnikov s pljučnim rakom nima nobenih teżav in se počuti povsem zdravę. Večino teh bolnikov odkrijemo med naključnimi ali sistematskimi pregledi, z rentgenskim slikanjem pljuč. Bolniki so kadilci, ki so kadili več desetletij. Večina bolnikov kašlja in pljuje sluz, gnoj, ena četrtina celo kri. Na tumor moramo pomisliti, kadar se spremeni kašelj dolgoletnega kadilca' Bo|nik več kašlja in pljuje. Kadar tumor oži večji bronhij ali povzľoči plevralni izliv, bolnik teŽko diha. Na tem mestu bolniku hľope ali piska. Pojavi se vľočina. Možne so zbadajoč,e plevľitične bolečine. Veliko bolnikov ima simptome in znake napredovane bolezni zaradi širjenja v mediastinalne bezgavke in organe ali oddaljene zasevke: v kosti,jetra, moŽ'gane, oddaljene bezgavke ali pod kožo. Te težave moramo ločiti od simptomov, ki jih imajo bolniki zaľadi paraneoblastičnih sindromov. Pogosti so pri bolnikih z drobnoce|ičnim pljučnim rakom. KaŽejo se kot endokrine motnje zaradl izloč,anja snovi, podobnih hormonom: gonadotľopinom, koľtikotropinom, antidiuretskemu a|i paratireoidnemu lrormonu. KaŽejo se tudi kot nevľomuskularne motnje: miastenični Lambert-Eatonov sindrom, cerebelarna degeneracija, demenca ali periferna nevľopatija z bo1ečinami, paľestezijarni in motoĺičnimi motnjami. Paraneoblastične motnje se lahko po uspešnem zdravljenju primarnega tumoľja zmanjšajo ali celo izginejo. Klĺnĺčnĺ pľegled je velikokrat povsem normalen. Lahko pokaže znake atelektaze, pljučnice ali plevralnega izliva. Bolnik ima lahko povišano tclesno temperaturo. Slab apetit in hujšanje nad 50ń telesne teŽe pomenita slab prognostični znak in običajno razširjeno bolezen' Ugotavljamo tudi znake šiľjenja bolezni v mediastinalne organe ter simptome in znake zasevkov v trebušne organe' kosti ali možgane. Zaradi pritiska povečanih bezgavk a|i vraščanja ali '/ tromboze zgornje votle vene, vidimo znake sindľoma zgomje votle vene z oteklino glave, vratu in zgornjih udov s stalno nabreklimi venami v tem podľočju.Zaradi prizadetosti vratn€ga n. simpatikusa najdemo Horneľjev sindľom zmiozo, ptozo, enoftalmusom in anhidrozo na prizadeti strani obľaza. Pľi okvaľi brahialnegapleteža so navzoče bolečine, motnje senzibilitete in motorike v zgornji ekstremiteti. Tumor v pljučnem vrhu hkrati lahko povzľoči Hornerjev sindrom, prizadene brahialni pletež in raste v kosti - to je Pancost Tobiasov tumor. Bolnik je lahko hripav zaradi ohromelosti povratnega żivca. Ena stľan grla z glasilko je pri fonaciji negibna. Prizadeti preponski živec povzroči negibno, visoko ali celo paradoksno gibljivo hemidiafľagmo. Pogosto opazimo tudi betičaste prste in hipertrofično osteoartropatijo. Pomembno je klinično oceniti splošno stanje bolnika. Po navadi upoľabljamo stopenjsko ľazdelitev po Karnofskcm v odstotkih' Kadar bolnik opravlja normalne aktivnosti in dela ter ne potrebuje posebne pomoči: l00%. Dokler lahko Živi doma in sam skrbi za večino svojih potreb, ne moľe pa delati in potrebuje tujo pomoč razlićne stopnje: 'l0 - 50%. Kadar ne more skľbeti zase, potľebuje strokovno pomoč doma ali bolniško nego, keľ bolezen hitro napreduje: 40 - 0%. Slĺkovna dĺagnostika prsnih oľganov je nujna vedno, kadar posumimo na pljučnega raka. Naľedimo pregledno in stransko sliko. Z diaskopijo ocenjujemo gibljivost prepone. Za ugotavljanje plevralnega izliva pod pljuči naredimo pľegledno sliko na prizadetem boku. Računalniška tomograflja prsnega košaje dragocena za oceno morebitnega vľaščanja tumorja v prsno steno, v mediastinum in njegove organe teľ za oceno velikosti ter lege bezgavk v mediastinumu. S to metodo lahko ocenjujemo tudi perifeme okľogle lezije pljuč. Koristnaje za ugotavljanje zasevkov v možganih, jetrih, nadledvičnih žlezah in bezgavkah ob aorti. Za majhne in omejene plevralne izlive moľamo uporabiti ultrazvok. Ta je koristen tudi za pregled in punkcije zasevkov v trebušnih organih. Magnetno ľesonanco upoľabljamo redko za opredeljevanje tumorjev pljučnega vrha z vraščanjem v okolico. Scintigraťlja skeIeta pokaže kopičenja radiofarmaka v predelih zasevkov. Za potrjevanje lełeh naredimo usmerjeno rentgensko slikanje skeleta. Diagnostične tehnĺke Ko vemo, kje tumoľ ali zasevek leŽi, moramo opredeliti tip pljučnega raka s histološkim in/ali citološkim pregledom odvzetih vzoľcev. Za oceno bolnikovega stanja pregledamo rdečo in belo krvno sliko, trombocite, sečnino, kreatinin, kreatinin kliľens, jetľne encime, elektroforezo seľumskih beljakovin in ionogram. Cilološki pregled sputuma uporabimo redko, kadar pri bolniku, razen simptomatskega, ni mogoče nobeno pľoti raku usmeľjeno zdravljenje ali invazivnih preiskav ni mogoče narediti. Upogljiva bronhoskopija omogoči odvzeme za citološke in histološke pľeglede pod kontrolo očesa ali rentgena. običajno uporabimo kleščno biopsijo bronhialne sluznice ali vidnega tumorja ter krtačenje. Kadar je tumor perifeľen, s kleščicami in krtačko odvzamemo vzoÍce z uporabo 8 rentgenskega aparata. Če z bioptičnimi inštrumenti ne moremo vstopiti v tumor, upoľabimo bronhoskopsko igelno aspiracijo perifeme lezije inla|i bronhoalveolamo izpiľanje v bľonhiju, ki vodi proti tumoľju. Kadar so mediastinalne bezgavke povečane, uporabimo bronhoskopsko igelno aspiracijo za citološko potrditev raka in pri morebiti še operabilnih bolnikih za lokalno zamejitev bolezni - staging. Tankoigelna aspiracijska biopsýa pljuč ali mediastinuma z visoko senzitivnostjo omogoči citološko diagnozo perifernega pljučnega ľaka in pomaga pri lokalni zamejitvi bolezni. Uporabljamo jo, kadar z bronhoskopijo ne uspemo narediti diagnoze. Citološki pľegled plevralnega izliva pri več kot polovici bolnikov potrdi kaľcinozo plevre. Slepo igelno biopsijo parielalne plevre s podobno senzitivnostjo le redko uporabljamo za ugotavljanje karcinoze. Naredimo jo le pri bolnikih, pľi katerih ne moremo narediti /o rakoskopije. Zasevki so namreč pri karcinozi plevre lahko v začetku ľedki injih lahko biopsiramo le pod kontrolo očesa' Pri slepi igelni biopsiji plevre pa jih zgrešimo. Zato je torakoskopija pomembna mctoda, kadar hočcmo potrditi ali izključiti karcinozo plevľe, ki je s citološkim pregledom izliva nisnro ugotovili. Posebno pomembno je ugotoviti vzrok plevralnegaizlivapri bolniku s pljučnim ľakom' Plevralni izliv namreč ni nujno posledica kaľcinozę plevľe' Če karcinozo izključimo, je še moŽno kirurško zdravljenje. Kadar z inteľnističnimi mctodami ne uspemo napraviti diagnoze pljučnega raka, je mogoče diagnozo potrditi z mediastinoskopijo, mediastinotomijo ali torakotomijo. ZAľ{EJTTEV Nedrobnoceličnega ľaka razdelimo v stadije po sistelnu TNM. T pomeni velikost lego in rast tumorja v okolico, N lego bezgavk z zasevki in M zasevke v oddaljene oľgane. Isti stadij bolezni pomeni podobno zdravljenje in prognozo. Sistem omogoča primeľjavo bolnikov iz različnih medicinskih centrov in ocenjevanje uspeha posameznih načinov zdravljenja' Dľobnoceličnegaraka po navadi uvrščamo v omejeno obliko, kadar je tumor omejen na en hemitoraks, lahko z zasevki v plevro in v bezgavke na isti stľani. Kadaľ je tumor bolj razširjen, gte za razširjeno obliko ľaka' Le ľedko tudi dľobnoceličnega raka zamejujemo po sistemu TNM. To moramo narediti pri bolnikih, ki imajo perifemega raka, ki bi se dal še odstraniti z operacijo. Napraviti moramo natančno zamejitev bolezni z ľačunalniško tomogĺaíljo prsnega koša, trebuha, glave, scintigľafrjo skeleta, biopsijo kostnega mozga in mediastinoskopijo. ZDRAVLJENJE Cilj našega zdravljenjaje odstranitev tumorskega tkiva z operacijo, obsevanjem ali citostatiki. V tem svojem pľizadevanju smo le redko uspešni, saj v Sloveniji pľeŽivi pet let manj kot l0% bolnikov s pljučnim rakom. Zato je pri večini bolnikov potrebno lajšati teŽave' da bi dosegli čim boljšo kakovost življenja. 9 Kĺruľško zdravljenje Za kirurško zdravljenje so primemi bolniki z nedrobnoceličnim rakom. Bolniki ne smejo imeti hujšega odpovedovanja notranjih organov; predvsem je pomembno delovanje sĺca in p|juč. Zato je potrebno pregledati natančno pljučno funkcijo. Bolnika je potrebno s fizioterapijo pripľaviti na kirurški poseg. Koristno je operirati do IIIa stadija. Tumor ne smę vraščati v mediastinalne organe' zasevati v bezgavke druge strani mediastinuma ali v oddaljene organe. Bolnikom je treba napraviti torakotomijo in glede na razšiľjenost tumorja ľesekcijo ľeŽnja, dveh režnjev ali celega pljučnega kľila. odstraniti je treba tudi mediastinalne bezgavke. Le redko odstranijo manjši del pljuč kot je reźenj. Tako operacijo napľavijo kirurgi, če je delovanje srca in pljuč hudo moteno. Včasih naredijo kiľurgi manj invaziven poseg s pomočjo video kamere in toľakoskopa. opeľativni poseg lahko poslabša ventilacijsko insuficienco, nastane lahko empiem plevre, pnevmotoraks, ohromitev glasilke, pozna posledica je fibrotoľaks' Z odstranitvijo tumoľja lahko dosežemo tudi popolno ozdravitev' Pet let preživi 40% operiranih bolnikov. Prognoza je boljša, kadar je stadij nižji: to pomeni, da je tumor manjši, manj razšiľjen v okolico in ni zasevkov v bližnjih ter oddaljenih bezgavkah. Obsevanje Za to vrsto zdravljenja pridejo v poštev vse vrste pljučnega ľaka, ki jih ne morejo operiľati. Bolniki morajo biti v dovolj dobrem splošnem stanju, ne smejo imeti hudega popuščanja pri delovanju srca, pljuč ali drugih notranjih organov. Pomembno je, da nimajo hujše anemije, levkopenije ali trombocitopenije. obsevanje je še prav posebej koľistno, če tumor oŽi večji bronhij ali sapnik in bolnika duši' Prav tako lahko obsevanje zaustavi hemoptize. Manj primemi so večji tumorji z abscesnimi votlinami. obsevanje razpad tumorja še pospeši, tako da imajo bolniki lahko po njem ce|o večje težave kot prej. Za obsevanje uporabljajo radioterapevti ioniziĄoče Žaľke, ki prodiľajo globoko v telo. Tumorska doza doseže do ó500 cGy. Med obsevanjem bolnik |eži v snopu Žarkov, ki iz različnih smeri prodiĺajo proti tumorju in se največja doza sevanja osredotoči na tumor. Zdrava tkiva v okolici tako dobijo precej manjšo dozo sevanja. Na ta način radioteľapevti zmanjšajo okvaro zdravih tkiv zaľadi obsevanja. obsevanje lahko povzroči pnevmonitis, vnetje požiralnika, okvaro hrbtenjače, srca, kože ali kostnega mozga. Z obsevanjem pri večini bolnikov dosežemo izboljšanje stanja, ne pa ozdľavitve. Cĺtostatsko zdravlj enj e S citostatiki zdravijo bolnike z drobnoceličnim rakom' Ta tip pljučnega raka je namreč pri veliki večini bolnikov v času odkritja razširjen v mediastinalne bezgavke in oddaljene organe. Uporabljamo: ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin, etoposid, cisplatin, lomustin v kombinacijah. Uspeh dosežemo pri 80% bolnikov' V zadnjih letih z novejšimi citostatiki kot so: paclitaksel, karboplatin, gemcitabin in drugi, zdravijo tudi napredovane oblike nedrobnoceličnegaraka. Praviloma so ti bolniki vključeni v mednarodne študije. Uspehi so slabi: med 30 in 40% bolnikov. 10 Za citostatsko zdravljenje mora biti bolnik v dovolj dobrem splošnem stanju in mora imeti zadovoljivo delovanje notranjih organov. Pomembnaje predvsem krvna slika. Zdravljenje poteka po navadi v ciklusih s tritedenskim odmorom. Ker pa citostatiki škodljivo delujejo tudi na zdrave celice, ki se hitreje delijo, ima bolnik neŽelene, stranske pojave, kot so: slabosti, bruhanje, izpadanje las, poslabšanje krvne slike in vnetja.Z dajanjem zdľavil proti bruhanju, posebno ondansetrona, lahko kemoteľapevti zmanjšajo bolnikove težave. Citostatsko zdravljenje izboljša bolnikovo stanje, izboljša kakovost Življenja, praviloma pa ozdravitve raka s to obliko zdravljenja ne moľemo doseči. Kombinirano zdľavljenje Predmet preučevanja je nedrobnocelični rak v stadiju IIIa. Poskušajo ĺazlične kombinacije citostatskega, obsevalnega in kiruľškega načina zdravljenja v različnem zapoľedju. Pri bolnikih z drobnoceličnim rakom citostatsko zdľavljenje kombiniľajo z obsevanjem. Redke bolnike zdravijo z operacijo in s citostatiki. Po končanem citostatskem zdravljenju drobnoceličnega raka nekateľi avtorji preventivno obsevajo glavo, da bi preprečili nastanek možganskih metastaz. obsevanje glave lahko povzľoči okvaro możganov z demenco, pride pa tudi do izpadanja las. Sĺmptomatsko zdravlj enj e obsega številne metode in dejavnosti, s kateľimi lahko bolniku olajšamo in izboljšamo življenje. Večino bolnikov, vsaj v enem obdobju njihove bolezni, zdravimo tudi simptomatsko. Zaskrbljenost bolnika skušamo zmanjšati s psihološkimi metodami, s pogovorom, z anksiolitiki' s pomirjevali in hipnotiki. Bolnik naj aktivno sodeluje pľi zdravljenju. obveščen mora biti o možnostih zdravljenja, kako zdravljenje poteka, in o moŽnih neŽelenih spremljajočih pojavih in zapletih. Vedno skušamo bolniku ohraniti upanje na izboljšanje in na moŽnost ozdravitve. Bolnika poučimo, naj je zdravo, vitaminsko bogato hrano in vzdrżuje telesno kondicijo. Pomembno je, da bolnik opusti kajenje in vdihava čist zrak. Pri bolnikih je potľebno uvesti bolniški dopust in ponavadi tudi postopek za invalidsko upokojitev. Bolečine lajšamo z zdravili, ki jih dajemo v rednih razmakih v učinkovitem odmerku in kombinaciji. Seveda je najprej potľebno napľaviti diagnozo, kaj bolečino povzľoča' Po priporočilih Svetovne zdravstvene organizaclje upoľabimo analgetsko lestvico. Pričnemo s paracetamolom, nesteriodnimi antiľevmatiki. Če bolečina ne popusti, dodajamo blage opijate kot tľamadol ali dihidľokodein in nazadnje močne opijate kot so morÍinski prepaľati, ki jih danes dajejo v obliki tablet. To zdravljenje pogosto spremlja zapĺtje. Bolnikom moramo zato dajati primemo hrano in odvajala. Pľi bolečinah zaradi otekline tkiva dodajamo kortikosteľoide. Pri radikulamih bolečinah pride v poštev nevroliza, blokada z anestetiki, ľedkeje kirurška prekinitev Živca. Bolečine in funkcionalnę motnje zaradi lokaliziranih zasevkov olajša simptomatsko obsevanje. Bolnikom s sindromom zgornje votle vene in bolnikom z nevrološkimi ter psihičnimi simptomi zaradi możganskih zasevkov dajemo kortikosteroide, lahko tudi diuretike, običajno deksametazon in furozemid za zmanjšanje otekline. Potrebno pa je fudi simptomatsko obsevĄe' Posamezne zasevke v možganih lahko kirurško odstranijo, če je pljučni tumor siceľ zazdľavljen. l1 Prav takoje možno odstraniti omejen zasevek iz kosti. Pri tem uporabijo tudi osteosintezo in nato še obsevanje. Tumor, ki oŽi sapnik, ali večji bronhij, odstranijo s togim bronhoskopom in kleščicami, z vstavitvijo endoproteze - stent' laseľjem, znizko tempeľatuľo - krioterapija, obsevanjem od zunaj - teleradioteľapija ali od znotraj s pomočjo katetra v bronhiju in radioaktivnih izotopov iridija 192 - afterloading. obsežne plevralne izlive, ki jih je potrebno pogosto izpraznilno punktirati, lahko pľepľečimo z z|epljenjem parietalne in visceralne plevľe _ plevrodeza, najbolje s smukcem pod kontrolo torakoskopa. Iz|iv v osrčnik, ki povzroča tamponado' moramo izpunktirati s katetrom. Pri hemoptoi pomaga obsevanje, redkeje pride v poštev embolizacija bronhialne arterije, iz katere bolnik krvavi. SKLEP Pljučni rak je tudi v Sloveniji ena najpogostejših malignih bolezni sedanje dobe. Diagnozo je mogoče narediti, če je to bolniku v korist. Kljub številnim modernim metodam zdľavljenja bolnik le redkokdaj ozdravi. Pri obravnavi bolnikov je potrebno skupno delo ľazličnih strokovnjakov, kot so: pnevmolog, rentgenolog, radioterapevt, kirurg, kemoterapevt, anestezist, psiholog in zdľavnik splošne medicine. Ker ne poznamo uspešne sekundame pľeventive in zgodnje diagnostike, je najpomembnejše, da bo|ezen preprečimo s tem, da se izognemo vdihavanju cigaretnega dima ter skrbimo za čist zrak v delovnem in življenjskem okolju. Liteľatura l. Anon. Pretreatment evaluation of non small cell lung cancer. The official statement of the American Thoracic Society and the European Respiľatory Society. Am J Respiľ Crit Caľe Med 1991; 156:320 - 332. 2. Bates M ed. Bronchial carcinoma. An integral approach to diagnosis and management. Berlin etc: Springer 1984: 1 - 295. 3. Debeljak A. Kako do diagnoze pljučnega raka (klinika in diagnostični testi) ? Med Razgl 1990; suppl. 3: 63 - 9. 4. Debeljak A, Mermolja M, Šorli J,Zupančič M, Zorman M, Remškaľ J. Bronchoalveolar lavage in the diagnosis of peripheral primary and secondary malignant lung tumours. Respiration 1994; 61: 226 - 30. 5. Debeljak A. Bronhoskopija. In: Beľgant o, Kocjan A eds' Diagnostične metode v onkologiji. Zveza slovenskih društev za boj proti raku. Ljubljana 1994: 30 - 3. 6. Debeljak A' Pljučni ĺak. 37 ' Tavčarjevi dnevi. obravnava bolnika s kľonično intemistično boleznijo v ambulanti zdravnika splošne mędicine. Zbornik predavanj' Katedra za intemo medicino. Bled 1995: 45 - 50. t2 7. Debeljak A. Sekundama profilaksa pljučnega raka. Posvetovanje o dľŽavnem programu nadzorovanja raka. onkološki inštitut, Ministrstvo zazdravstvo Republike Slovenije' Zbomik referatov. Ljubljana 1996:.61 - 6. 8. Debeljak A. Bronchoscopic needle aspiration (BNA) in the staging and the diagnosis of lung cancer. In: Antypas G ed. lo Congress of oncology. Balkan Union of Oncology. Monduzzi, Athens 1966:.693 - 6. 9. Debeljak A, Tuľel M, Drinovec I, Eržen J, Rott T, Kem I. Diagnostic thoracoscopy, experience with l65 patients. Mak Med Pľegled 1997;5l suppl 28: l83 - 5. l 0. Debevec M , Eržen J, Debeljak A. Racionalna obdelava bolnikov s pljučnim ľakom. Zdľav Vestn 1997; 66: 65 - 9. l l. Hansen H, Kristjansen PEG, Andresen M. Small cell lung cancer' MacclesÍield: Gardiner- Caldwell 1991:1-34. 12. Harvey JC, Beattie EJ. Lung cancer. Clin symp I 993; 45 I - 32. 13. Pompe-Kirn V, Zakotnik B, Volk N, Benulič r' Štĺ< J. Preživetje bolnikov z rakom v Sloveniji. Ljubljana: onkološki inštitut l 995: 29 - 3l. l4. Šorli J. Bronhialni kaľcinom. In: Kocijančič A, Mrevlje F eds. Interna medicina. Ljubljana. Državna založba Slovenije 1993 179 - 82. t3