Obzor Zdr N 2002; 36: 105-8 105 VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI PREPREČEVANJU BOLNIŠNIČNIH OKUŽB ROLE OF THE NURSE IN PREVENTING NASOCOMIAL INFECTIONS Tamara Črnila, Ana Habjanič, Dušan Novak UDK/UDC 616.9-039.71-083 DESKRIPTORJI: infekcije navzkrižne-preprečevanje in nadzor- DESCRIPTORS: cross infection-prevention and control-nurs-zdravstvena nega; medicinske sestre ing; nurses Izvleček – Pogostost meticilin rezistentnega Staphylococcus Abstract – The prevalence of methicillin-resistant Staphylococ-aureusa (MRSA) v večini bolnišnic po svetu narašča in je po- cus aureus (MRSA) is increasing in most hospitals worldwide sledica nedoslednega upoštevanja higienskih ukrepov. Vloga and is the consequence of hygienic measures. Role of the nurse medicinske sestre pri preprečevanju bolnišničnih okužb je izje- in preventing nosocomial infections is enormous, because of mna, saj ima pri vsakdanjem delu največ stika z bolnikom. Z the close contact with the patient. With this study we wanted raziskavo smo želeli oceniti znanje medicinskih sester na pod- evaluate the knowledge of the nurses about hospital-acquired ročju bolnišničnih okužb. V raziskavo smo zajeli 30 medicin- infections. We included 30 nurses from the surgical ward of the skih sester kirurškega oddelka Splošne bolnišnice dr. Jože Po- General hospital dr. Jože Potrč in Ptuj. Study results showed trč na Ptuju. Rezultati raziskave so pokazali dobro osnovno good basic knowledge of hygiene, only in hand desinfection znanje higiene, le razkuževanju rok večina še ne zaupa. Večina most nurses have not confidence. The majority of nurses have medicinskih sester je že negovala bolnika z MRSA. 77 % medi- already taken care of patients with MRSA. 77 % of nurses had cinskih sester se okužbe z MRSA boji. Dobro obveščen zdrav- fears of infection with MRSA. Good informed health care wor-stveni delavec je pomemben dejavnik pri preprečevanju širje- ker is an important factor in preventing nasocomial infections. nja bolnišničnih okužb. Teoretična izhodišča in uvod raziskava iz leta 1996 je pokazala, da so imele Danska Stafilokoke je prvič opisal raziskovalec Ogston leta in Švedska v kužninah najnižji delež MRSA (<1 %), 1881, ko je v gnojnem človeškem izpljunku opazil medtem ko so imele Španija, Francija in Italija največ okrogle bakterije nanizane v obliki grozda. Zaradi iz- MRSA (> 30 %), kar je najverjetneje posledica slabo gleda je ta bakterija dobila ime Staphylococcus, kar v učinkovitih ukrepov za preprečevanje okužb. Razlog grščini pomeni grozd. Rosenbach ji je kasneje dodal za nizek odstotek MRSA v severnih evropskih drža-še ime aureus, ker so bakterijske kolonije imele edin- vah ni popolnoma jasen, zagotovo pa je povezan s hi-stveno zlatorumeno barvo (1). Staphylococcus aureus trim odkritjem in dekolonizacijo bolnikov z MRSA, naseljuje (kolonizira) kožo in sluznice pri človeku in doslednimi izolacijskimi ukrepi in preudarno uporabo živalih ter je pogosto sestavni del normalne flore pred- antibiotikov (3). vsem v nosu in žrelu (2). V Sloveniji problem MRSA dolgo ni bil prepoznan Skozi zgodovino je Staphylococcus aureus postajal (5). Večje zanimanje za to področje se v zadnjih letih vedno bolj odporen na antibiotike. Proti meticilinu od- kaže z vse številnejšimi prispevki (6–10). Podatki pri-porni Staphylococcus aureus (MRSA) se je prvič po- kazujejo večinoma visoko pojavnost MRSA pri nas, javil leta 1961 v Veliki Britaniji ter nato osvojil svet kar je posledica poznega ukrepanja v preteklosti. Toč-(3). Prvemu valu epidemij z MRSA v sedemdesetih nejše podatke bo pokazala nacionalna presečna raz-letih je sledil novi val, ki je leta 1980 zajel Avstralijo, iskava bolnišničnih okužb, ki je potekala oktobra ZDA in Irsko ter se od tam razširil po vsem svetu in 2001. Večje bolnišnice in intenzivne enote imajo pra-postal eden najbolj pogostih in nevarnih povzročite- viloma višji odstotek MRSA kot manjše bolnišnice in ljev okužb v bolnišnicah. Vendar pogostost MRSA ni navadni oddelki. V Splošni bolnišnici dr. Jože Potrč v vseh državah enako visoka (4). Pogostost MRSA na Ptuju so v letu 2001 ugotovili le 9 primerov koloni-največkrat izrazimo kot delež na meticilin odpornih zacije ali okužbe z MRSA (podatki Komisija za obvla-sevov glede na vse izolirane seve S. aureus. Evropska dovanje bolnišničnih okužb). Tamara Črnila, Univerza v Mariboru, Visoka zdravstvena šola Viš. predav. mag. Ana Habjanič, univ. dipl. org., Univerza v Mariboru, Visoka zdravstvena šola Viš. predav. Dušan Novak, prof. spec. mikrobiolog, Zavod za zdravstveno varstvo Maribor 106 Obzor Zdr N 2002; 36 Vloga medicinske sestre pri preprečevanju bolnišničnih okužb in obravnavi bolnikov z MRSA je izjemna, saj ima pri vsakdanjem delu največ stika z bolnikom (13, 14). Ob tem je tudi najbolj izpostavljena morebiti okužbi z MRSA na sebe. Ker se MRSA v večini primerov prenaša z neposrednim stikom z bolnikom, ima higiena rok največjo vlogo pri preprečevanju bolnišničnih okužb. Pravilna higiena rok pomeni dosledno razkuževanje rok pred in po stiku z vsakim bolnikom ali njegovimi izločki (15). Le izjemoma si roke po stiku z bolnikom umijemo, kadar so te vidno onesnažene ali mokre. Namen Ukrepi za preprečevanje bolnišničnih okužb so razmeroma enostavni, zato so zdravstveni delavci pretežno prepričani, da jih dobro poznajo. Z raziskavo smo želeli oceniti splošno znanje medicinskih sester na področju bolnišnične higiene in pravilnost izvajanja higienskih ukrepov v praksi. Anketna vprašanja so se nanašala na načine prenosa MRSA, zaščitne ukrepe in na občutek strahu pred morebitnim prenosom MRSA. 2. Strokovna izobrazba (sl. 2). visoka šola 10% višja šola 20% | srednja šola | višja šola ¦ visoka šola srednja šola 70% Sl. 2. Razporeditev po izobrazbi. 70 % anketiranih medicinskih sester je imelo srednješolsko, 20 % višješolsko in 10 % visokošolsko strokovno izobrazbo. 3. Negovanje bolnikov z MRSA 26 anketiranih medicinskih sester (87 %) je odgovorilo, da je že negovalo bolnika z MRSA. Le 4 medicinske sestre (13 %) se še niso srečale z bolnikom z MRSA. 4. Način prenosa MRSA (sl. 3). Metode Podatke smo zbrali s pomočjo anketnega vprašalnika od medicinskih sester kirurškega oddelka Splošne bolnišnice dr. Jože Potrč na Ptuju septembra 2001. V raziskavi je sodelovalo 30 medicinskih sester različnih starosti in strokovnih izobrazbenih stopenj. Vprašalnik je zajemal 10 vprašanj, ki so se nanašala na preprečevanje širjenja MRSA. Podatke smo obdelali opisno s pomočjo programa Microsoft Excel ter jih grafično prikazali z absolutnimi in relativnimi frekvencami. Rezultati 1. Starostna razporeditev (sl. 1). Prevladovala je skupina medicinskih sester v starosti med 21 in 30 let (11 anketiranih ali 37 %). Sledili sta skupini med 31 in 40 let ter med 41 in 50 let s po 9 anketiranimi (30 %). Starejša od 50 let je bila le ena anketirana medicinska sestra (3 %), mlajših od 20 let pa na oddelku ni bilo. s krvjo 20% z rokami 33% m do 20 let D 21-30 let D 31-40 let ¦ 41-50 let D nad 50 let s slino 20% D z rokami m po zraku D s predmeti ¦ s slino ¦ s krvjo Sl. 1. Starostna razporeditev. po zraku 0% s predmeti 27% Sl. 3. Način prenosa MRSA. Največ vprašanih oseb je menilo, da so za prenos MRSA najpomembnejše kontaminirane roke (33 %), temu je sledil prenos prek predmetov (27 %), s slino (20 %) in s krvjo (20 %). Prek zraka se po mnenju anketiranih MRSA ne prenaša. 5. Varno počutje pri delu z bolnikom z MRSA Kar 73 % anketiranih medicinskih sester se počuti najbolje zaščitene, kadar nosijo zaščitni plašč, masko, kapo in rokavice. Zaščitene samo z rokavicami so se varno počutile le tri anketirane (10 %). Brez zaščite se nobena od anketiranih ni počutila varno. Samo z uporabo ustreznega razkužila so se varno počutile tri (10 %), z umitimi rokami le dve (7 %) anketirani medicinski sestri. 6. Strah pred okužbo z MRSA 23 anketiranih medicinskih sester (77 %) je bilo strah okužbe z MRSA. Svoj strah so utemeljevale z naslednjimi odgovori: - ker imajo slab imunski sistem, 37% 30% Črnila T. Vloga medicinske sestre pri preprečevanju bolnišničnih okužb 107 – ker je okužba z MRSA nalezljiva, – ker postanejo prenašalke, – ker se okužba prenaša na ostale bolnike, osebje in družinske člane. Nevarnosti okužbe z MRSA se ne boji 7 anketiranih medicinskih sester (23 %). Svojo odločitev so pojasnjevale z naslednjimi odgovori: – ne morem zboleti brez padca imunosti, – držim se standardnih zaščitnih ukrepov in navodil, – imam potrebno strokovno znanje. 7. Vzroki za visok odstotek MRSA v slovenskih bolnišnicah (sl. 4). 10% 40% ¦ premajhna obveščenost ¦ nedoslednost hig. ukrepov ^\ nezadosten material Sl. 4. Vzroki za visok odstotek MRSA v slovenskih bolnišnicah. Kar 50 % anketiranih medicinskih sester je bilo mnenja, da leži vzrok za visoko pogostost MRSA v Sloveniji v nedoslednem izvajanju higienskih ukrepov s strani zaposlenih. 40 % medicinskih sester je dodatno menilo, da je kriva premajhna obveščenost in pomanjkljivo znanje zdravstvenega osebja. Le 10 % je za takšne razmere krivilo preskromno nabavo materiala, kot so na primer rokavice in razkužila. Kar 60 % medicinski sester se v preteklem letu ni udeležilo nobenega seminarja na temo preprečevanja okužb z MRSA. 8. Mesto kolonizacije S. aureus na človeku Na vprašanje, ali je S. aureus eden najpogostejših mikroorganizmov, ki naseljuje človeka in povzroča okužbe, so vse anketirane medicinske sestre odgovorile pravilno z da. Tudi na vprašanje, če S. aure-us naseljuje nosno in žrelno sluznico ter vlažne in poraščene dele kože, so vse odgovorile pritrdilno (pravilno). 9. Uspešnost odstranjevanja S. aureus z rok Trditev, da se S. aureus nahaja prehodno na rokah, od koder ga z umivanjem ali (še bolje) z razkuževanjem uspešno odstranjujemo, je 97 % anketiranih medicinskih sester ugotovilo za pravilno. Le 26 % vprašanih bi si roke po stiku z bolnikom samo razkužilo, ostale bi si roke umile in razkužile oziroma uporabile rokavice. 10. S. aureus kot povzročitelj okužb Vse anketirane medicinske sestre so odgovorile pravilno na vprašanje, ali S. aureus povzroča okužbe ran, pljuč, kože, mehkih tkiv in umetnih materialov. Tudi odgovori na vprašanje, če je vankomi-cin učinkovit proti MRSA, so bili vsi pravilni. Trditev, da bolniki z nosilstvom S. aureus pogosteje dobijo pooperativne zaplete, sta le dve anketiranki označili za nepravilno (napačen odgovor). Razprava V vzorcu raziskave so anketirane medicinske sestre starostno enakomerno porazdeljene. Prevladovale so medicinske sestre s srednješolsko izobrazbo. Večina se jih je že srečala z bolnikom z MRSA. Pri odgovorih o načinu prenosa MRSA so medicinske sestre dale prevelik poudarek na prenos MRSA s predmeti, slino in krvjo (v resnici pod 10 %), niso pa bile poučene o sicer majhni, pa vendar obstoječi možnosti prenosa okužbe MRSA prek zraka v primeru pljučnice in menjave obveze rane (pod 1 %). Največ anketiranih oseb se je počutilo varno pri delu z bolniki z MRSA, če so nosile zaščitni plašč, masko, kapo in rokavice, kar je v večini primerov več, kot je potrebno. Zadostovale bi rokavice in zaščitni plašč. Kar 77 % vprašanih je pritrdilo, da jih je strah okužbe z MRSA. Največji strah predstavlja prenos okužbe na družinske člane. Rezultati so pokazali, da imajo medicinske sestre temeljno znanje o MRSA, niso pa natančno poučene o higienskih ukrepih. To se nanaša predvsem na razkuževanje rok, kateremu zaupa le v 26 %. Ostale medicinske sestre bi si roke umile in razkužile ali uporabile rokavice. Umivanje in razkuževanje ni združljivo, ker škodi koži. Mnoge se tudi ne zavedajo dejstva, da so rokavice prepustne in dajejo lažni občutek zaščite. Zato ni odveč opozorilo, da je potrebno roke razkužiti tudi takrat, kadar uporabljamo rokavice. Polovica medicinskih sester je odgovorila, da je za razsoj bolnišničnih bakterij odgovorno osebje samo in da bi ga lahko preprečili z doslednim izvajanjem higienskih ukrepov. Kar 40 % jih meni, da takim razmeram v bolnišnici botruje nezadostno znanje kadra. Najverjetneje je do povišanja odstotka MRSA v Sloveniji privedlo oboje – neznanje, nedosledno izvajanje higienskih ukrepov, morda pa tudi nezadostna nabava zaščitnih sredstev. Sklep Iz opravljene raziskave je razvidno, da medicinske sestre veliko vedo o MRSA. Še vedno obstaja strah pred okužbo, predvsem dvomijo v zaščito pri delu z bolniki z MRSA. Zdi se, da manj zaupajo razkužilom za roke in raje uporabljajo tehniko umivanja, uporabljajo rokavice, masko in plašč. Prav pomanjkljivo znanje je tisti dejavnik, ki krepi strah pred okužbo z MRSA. Na podlagi opravljene raziskave predlagamo, da bi se medicinske sestre pogosteje udeleževale strokovnih predavanj in si na tak način širile znanje. V bolnišnicah po Sloveniji bi morali bolj spodbujati tehniko razkuževanja rok, ki v večji 108 Obzor Zdr N 2002; 36 meri preprečuje prenos okužb kot umivanje ali uporaba rokavic. Medicinske sestre moramo najprej znati zaščititi sebe, da bi lahko pomagale bolniku. Bolnika z MRSA moramo dobro poučiti o njegovi bolezni, da preprečimo prenos okužbe na druge bolnike ter hkrati bolniku razložimo vzrok posebnega ravnanja z njim. Z okužbo z MRSA moramo seznaniti tudi svojce. Ne smemo pozabiti, da je bolnik z MRSA človek s čustvi in da kot bolnik dogajanje okoli sebe še intenzivneje doživlja. Zahvala Zahvaljujem se vodstvu Splošne bolnišnice dr. Jože Potrč na Ptuju, glavni medicinski sestri kirurškega oddelka Bredi Seka ter vsem sodelujočim medicinskim sestram kirurškega oddelka za možnost izvedbe raziskave. Zahvaljujem se tudi svoji mentorici, mag. Ani Habjanič, somentorju viš. predav. Dušanu Novaku ter recenzentki predav. Jadranki Stričević. Iskrena hvala gre Andreju Trampužu, dr. med., ki me je seznanjal z novostmi s tega področja ter svoje znanje v obliki predavanj delil z medicinskimi sestrami po Sloveniji. Literatura 1. Mikrobiološki slovar. Ljubljana: Slovensko mikrobiološko društvo, 1994: 222–3. 2. Dragaš AZ. Mikrobiologija z epidemiologijo. Ljubljana: DZS, 1998: 19–29. 3. Fluckiger U, Widmer AF. Epidemiology of meticilin-resistant Staphylococcus aureus. Chemotherapy 1999; 45: 121–34. 4. Trampuž A. Odporne bakterije v slovenskih bolnišnicah »Lekcija iz leta 1847«. Delo. Priloga znanost, 10. 2. 2001. 5. Trampuž A, Pikelj F. Na meticilin odporen Staphylococcus aureus (MRSA): Ali smo zamudili priložnost za zajezitev epidemije? Zbornik predavanj Infektološkega simpozija. Ljubljana, 16.–17. 3. 2001. Med Razgl 2001; 40: 19–20. 6. Trampuž A. Vsak deseti bolnik se dodatno okuži v bolnišnici. Delo. Priloga znanost, 20. 12. 2000: 31. 7. Gubina M, Dolinšek M, Škerl M. Bolnišnična higiena. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za mikrobiologijo in imunologijo, 1998: 152–5. 8. Jaklič A, Miklavčič V, Munih J, Muzlovič I, Trampuž A. Na meti-cilin rezistenten staphylococcus aureus (MRSA), informacije za bolnika in svojce. Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja. Klinični center Ljubljana, 2001. 9. Miklavčič V. Preprečevanje nastanka in širjenja rezistentnih bakterijskih sevov in ostalih mikroorganizmov. Obzor Zdr N 1999; 33: 93–8. 10. Žohar–Čretnik T. Problem širjenja proti meticilinu odpornega Staphylococcus aureus. Bolnišnične okužbe – zbornik predavanj. Maribor, 1999: 167–77. 11. Zbornik predavanj in posterjev 2. kongresa zdravstvene nege. Ljubljana: Zbornica ZN SLO, Zveza društev med. sester in zdr. tehnikov Slov. Portorož, 17.–19. 11. 1999: 105–7. 12. Zbornik predavanj: Infektološki simpozij ob 40-letnici ustanovitve infektološke sekcije SDZ – združenja za infektologijo SDZ. Celje: Splošna bolnišnica Celje, 5.–6. 10. 2001: 89–95. 13. Likar M. Porajajoče se nalezljive bolezni. Ljubljana: Zbornica sanitarnih tehnikov in inženirjev Slovenije, 1999. 14. Pajnkihar M. Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 1999: 165–90. 15. Voss A, Widmer AF. No time for handwashing!? Handwashing versus alcoholic rub: Can we afford 100 % compliance? Infect control Hosp Epidemiol 1997; 18: 205–8.