26 Osnove histopatološke preiskave in dolo anje stadija pri raku materni nega vratu Barbara Gazi Rak materni nega vratu je etrti najpogostejši rak žensk in v svetovnem merilu za njim vsako leto zboli pol milijona žensk. Dale najpogostejši histološki tip raka materni nega vratu je ploš atoceli ni karcinom (80 do 90 odstotkov), sledita mu adenokarcinom (10 do 15 odstotkov) in adenoskvamozni karcinom. Incidenca ploš atoceli nega karcinoma je v preteklih nekaj desetletjih upadla zlasti zaradi u inkovitih citoloških presejalnih programov in eradikacije predrakavih sprememb. Prav nasprotno pa se je pomembno pove ala incidenca adenokarcinoma. Poleg ploš atocelinega, adenokarcinoma in adenoskvamoznega karcinoma lahko na vratu maternice vzniknejo tudi drugi maligni tumorji: nevroendokrini, mezenhimski, melanocitni, germinalni in limfoidni, ki so veliko redkejši, zajamejo pa ga lahko tudi razli ni sekundarni tumorji. Pri ujo e smernice so namenjene obravnavi bolnic z najpogostejšimi vrstami raka materni nega vratu. Najzgodnejše oblike raka materni nega vratu lahko potekajo asimptomatsko in jih odkrijemo zaradi patološkega citološkega izvida brisa materni nega vratu. Materni ni vrat je v asu za etne bolezni obi ajno drobno noduliran ali erodiran in ob dotiku zlahka zakrvavi, ob nadaljnjem razvoju pa tumor lahko raste eksofiti no ali kot eksulceriran tumor, redkeje pa kot difuzen infiltrat. Med zgodnejšimi klini nimi znaki 27 je najpogostejša krvavitev iz nožnice, pozni znaki in simptomi pa so odvisni predvsem od na ina širjenja bolezni. Pred za etkom zdravljenja mora patolog s histopatološko preiskavo potrditi diagnozo raka materni nega vratu, opredeliti histološki tip tumorja in stopnjo diferenciacije (gradus) ter dolo iti stadij bolezni (pTNM). e lezija ni vidna, mora biopsijo opraviti izkušen kolposkopist, bodisi z bipsijskimi kleš icami, z elektri no zanko (large loop excision of the transformation zone – LLETZ) bodisi z laserjem. Pri vidni leziji je treba biopsijo vedno odvzeti z roba tumorja, da ne bi zajeli nekroti nega tkiva. Za na rtovanje zdravljenja so poleg ginekološkega pregleda in histopatološke preiskave vzorca tumorja potrebni tudi anamneza, ocena stanja zmogljivosti bolnice in preiskave za zamejitev bolezni. Razširjenost oziroma stadij bolezni v skladu s priporo ili Evropskega združenja za ginekološko onkologijo, Evropskega združenja za radioterapijo in Evropskega združenja za patologijo (ESGO-ESTRO- ESP) opredelimo po klasifikaciji TNM, poro amo pa tudi stadij po klasifikaciji FIGO (Federation Internationale de Gynecologie et d'Obstetrique), ki so jo avtorji v zadnji izdaji uskladili s klasifikacijo TNM. Ocena stadija FIGO je klini na, dolo imo ga glede na oceno velikosti vidne lezije in s palpatorno oceno male medenice pri ginekološkem pregledu. Od drugih preiskav klasifikacija FIGO upošteva tudi rentgenogram plju , i. v. urografijo, kontrastno slikanje revesa ter rekto- in cistoskopijo. Klini na ocena razširjenosti raka materni nega vratu lahko dejanski obseg bolezni podceni ali preceni (priloga 1). 28 Dolo itev stadija s sodobnimi slikovnimi preiskavami (UZ, CT, MR, PET-CT) ali kirurško (laparoskopska limfadenektomija) je bolj zanesljiva. MR omogo a natan nejšo opredelitev lokalne razširjenosti tumorja kot CT in natannejšo oceno morebitne prizadetosti parametrijev, maternice, nožnice, se nega mehurja in danke. Omenjene preiskave so tudi podlaga za dolo itev stadija TNM in na rtovanje natan nega individualiziranega zdravljenja. Ker omenjeni diagnosti ni postopki v ve ini nerazvitih držav niso dostopni, rezultati teh preiskav ne smejo vplivati na dolo itev stadija po klasifikaciji FIGO. Glavni namen omenjenega sistema je omogo iti primerljivost klini nih rezultatov, in ne vplivanje na na in zdravljenja. V nasprotju s sistemom FIGO, pri katerem prizadetost bezgavk ne vpliva na stadij bolezni, klasifikacija TNM to upošteva: primere, ki bi jih po sistemu FIGO uvrstili v stadije od IA do IIIA, bi ob prizadetih bezgavkah po sistemu TNM uvrstili v stadij IIIB. V vseh drugih primerih pa je dolo itev stadija po obeh sistemih enaka (prilogi 1 in 2). Histološka klasifikacija Klasifikacija Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) deli invazivne epitelijske tumorje (karcinome) na naslednje tipe in podtipe: Ploš atoceli ni (skvamozni) maligni tumorji Ploš atoceli ni karcinom brez drugih oznak (BDO) in specifi ni podtipi: • poroženevajo i 29 • neporoženevajo i • papilarni • bazaloidni • kondilomatozni • verukozni • skvamotranzicijski • limfoepiteliomu podobni Žlezni maligni tumorji Adenokarcinom brez drugih oznak (BDO) in specifi ni podtipi: • endocervikalni adenokarcinom, obi ajni tip • mucinozni karcinom brez drugih oznak (BDO) in specifi ni podtipi o gastri nipodtip o intestinalni podtip o pe atnoceli ni podtip • viloglandularni karcinom • endometrioidni karcinom • svetloceli ni karcinom • serozni karcinom • mezonefri ni karcinom • adenokarcinom z nevroendokrinim karcinomom 30 Drugi maligni epitelijski tumorji Adenoskvamozni karcinom Adenoidno bazalni karcinom Adenoidnocisti ni karcinom Nediferencirani karcinom Nevroendokrini tumorji, ki so lahko: • nevroendokrini tumorji nizkega gradusa o karcinoid o atipi ni karcinoid • nevroendokrine tumorje visokega gradusa, o drobnoceli ni nevroendokrini karcinom ali o velikoceli ni nevroendokrini karcinom Dale najpogostejši tip raka materni nega vratu (RMV) je ploš atocelini karcinom (70 do 80 odstotkov), sledita mu adenokarcinom (10 do 25 odstotkov) in adenoskvamozni karcinom. Skoraj vsi cervikalni karcinomi so posledica perzistentne okužbe z enim ali ve tipi kancerogenih humanih papiloma virusov (HPV), med katerimi imata HPV-16 in HPV-18 najmo nejši kancerogeni u inek. Skoraj vsi ploš atoceli ni karcinomi in velika ve ina adenokarcinomov materni nega vratu nastanejo iz prekancerozne intraepitelijske lezije visoke stopnje (HSIL oziroma AIS/HCIGN). Perzistentna okužba s kancerogenim tipom HPV je nujna za kancerogenezo, ni pa zadostna za 31 razvoj raka. Najpogosteje je za razvoj karcinoma od perzistentne okužbe, prekancorozne lezije visokega gradusa do invazivnega karcinoma potrebno desetletje ali dve. Napovedni dejavniki Za prognozo in izbiro najprimernejšega na ina zdravljenja raka materni nega vratu je dale najpommbnejša razširjenost bolezni oziroma stadij, ki ga dolo imo na osnovi klasifikacij FIGO in TNM. Na to vplivajo tudi starost bolnice in znotraj stadijev FIGO IB in IIA tudi globina invazije, velikost tumorja ter prisotnost limfovaskularne invazije, ki korelirajo s tveganjem za zasevke v podro nih bezgavkah ali oddaljene zasevke. Mnenja o napovednem pomenu histološkega podtipa ploš atoceli nega karcinoma in stopnje diferenciacije (gradusa) niso enotna in za zdaj velja, da nobeden od njiju ni pomemben samostojni napovedni dejavnik. Številne raziskave so skušale ugotoviti napovedni pomen številnih bioloških ozna evalcev, kot so p53, c-myc, HER-2, EGFR, VEGF, vendar se nobeden ni izkazal kot samostojni napovedni dejavnik pri bolnicah z rakom materni nega vratu. Histološki pregled Diagnozo raka materni nega vratu lahko postavimo le na podlagi histološke preiskave. Histopatološki pregled tkiva je tudi edino merilo za dolo itev nekaterih podkategorij stadija I. Histopatološki izvid kirurških vzorcev (denimo po konizaciji ali po LLETZ) mora vsebovati naslednje podatke: 32 • Opis vrste vzorca, ki smo ga sprejeli v histološko preiskavo (biopsija, konus/zanka, trahelektomija, histerektomija). • Makroskopski opis vzorca, ki vklju uje velikost vzorcev v treh dimenzijah, število tkivnih fragmentov, e je vzorec fragmentiran, najkrajšo in najdaljšo dolžino vaginalnega obro a in dolžino parametrijev v dveh dimenzijah. • Makroskopsko mesto tumorja, e je tumor viden s prostim o esom. • Velikost tumorja, ki vklju uje horizontalno velikost v dveh dimenzijah in globino invazije ali debelino tumorja. e gre za multifokalni tumor, poro amo število in velikost vsakega tumorja posebej, najve ji premer najve jega tumorja pa upoštevamo pri dolo itvi stadija. Pri dolo anju velikosti tumorja moramo upoštevati tudi morebitne predhodne konizacije, ki so jim sledile dodatne zaporedne konizacije, trahelektomija ali histerektomija. Enostavno seštevanje velikosti tumorja v posameznih vzorcih lahko privede do precej ve jega skupnega premera tumorja, kot je dejanski, zato je za pravilno oceno iz ve zaporednih vzorcev treba revidirati in pregledati vse vzorce, potrebna pa je tudi korelacija makroskopske in mikroskopske ocene velikosti. • Histološki tip tumorja. • Stopnjo diferenciacije tumorja/gradus. • Prisotnost limfovaskularne invazije. 33 • Spremljajo e patološke spremembe: ploš atoceli na/skvamozna intraepitelijska neoplazija nizke ali visoke stopnje (PIL NS ali VS/SIL LG ali HG), cervikalna glandularna intraepitelijska neoplazija nizke stopnje (LG-CGIN), cervikalna glandularna intraepitelijska neoplazija visoke stopnje/adenokarcinom in situ (HG-CGIN/AIS) oziroma stratificirana mucin-producirajo a intraepitelijska lezija (SMILE). • Najmanjšo debelino cervikalne strome, ki ni zajeta s tumorjem. • Oddaljenost tumorja in preinvazivnih lezij od kirurških robov. • Status bezgavk, ki vklju uje tudi varovalne bezgavke, izražen kot razmerje med številom metastatskih bezgavk in vseh pregledanih bezgavk, ter prisotnost ekstranodalne ekstenzije tumorja prek kapsule bezgavke v perinodalno maš evje. Za definicijo izoliranih tumorskih celic, mikrozasevkov in zasevkov uporabljamo enake kategorije kot pri zasevkih karcinoma dojke (izolirane tumorske celice (ITC) < 0,2 mm, mikrozasevek > 0,2 mm in < 2 mm, zasevek > 2 mm). ITC poro amo v stadiju kot pN0(i+), mikrometastaze pa kot pN1(mi). • Podatek o vraš anju v druge organe ali tkiva. • Podatek o histološko potrjenih oddaljenih zasevkih. • Patološki stadij (v skladu s klasifikacijo TNM, prilogi 1 in 2). Dolo itev horizontalne razširjenosti tumorja in globine invazije je za patologa pogosto problematina. Obsežna ploš atoceli na intraepitelijska neoplazija visoke stopnje v cervikalnih kriptah lahko zelo 34 posnema invazivni ploš atoceli ni karcinom, prav tako je v asih težko razlikovati med adenokarcinomom in situ ter za etnim invazivnim karcinomom. Razširjenost tumorja lahko podcenimo zaradi nezadostnega vzor enja ali neupoštevanja prisotnosti karcinoma v ve zaporednih tkivnih blokih. Poseben problem pri oceni velikosti so že omenjena multifokalna tumorska žariš a in konizacija, opravljena v dveh ali ve delih, nemalokrat tudi v razli nih ustanovah. Ker je pri najzgodnejši obliki ploš atocelinega karcinoma materni nega vratu mogo e konservativno zdravljenje, lahko podatek o »povrhnje invazivnem ploš atocelinem karcinomu« dodamo v histopatološki izvid. V zadnji klasifikaciji WHO (1) najzgodnejša oblika ploš atoceli nega karcinoma ni ve navedena kot lo ena kategorija. Nasprotno pa projekt LAST (The lower anogenital squamous terminology standardization project for HPV-associated lesions) za najzgodnejšo obliko ploš atoceli nega karcinoma materni nega vratu predlaga termin povrhnje invazivni ploš atoceli ni karcinom (angl. superficially invasive squamous cell carcinoma). Ta je opredeljen kot invazivni karcinom, ki ni makroskopsko viden, z globino invazije do 3 mm in širino horizontalne rasti do 7 mm (kar ustreza stadiju pT1a1 oziroma FIGO IA1). e s histopatološko preiskavo ne najdemo pri akovanih sprememb, mora biti to jasno navedeno v histopatološkem izvidu. V teh primerih patolog oceni, ali je vzorec reprezentativen (ocenimo, denimo, ali je zajeta transformacijska cona). 35 Priporo ljiva je primerjava histopatološke diagnoze s histopatološko diagnozo morebitne predhodne biopsije materni nega vratu (odš ip, abrazija, prejšnja konizacija). Pri neujemanju moramo narediti dodatne globlje tkivne rezine, zlasti e je prejšnja histopatološka diagnoza potrdila neoplazijo. Najnovejše smernice za standardizacijo postopkov in histopatoloških izvidov na podro ju ginekološke patologije za tumorje materni nega vratu, ki jih je pripravil razširjeni strokovni kolegij za patologijo in sodno medicino, so objavljene na spletni strani združenja za patologijo in sodno medicino SZD. Literatura: 1. Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS and Young RH eds. WHO Classification on Tumours of Female Reproductive Organs, 4th ed. (2014). IARC: Lyon. 2. Bra ko M, Stržinar V: Postavitev in histopatološka potrditev diagnoze ter dolo itev stadija v ‘Smernice za obravnavo bolnic z rakom materni nega vratu v Sloveniji’. (2012). 3. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and corpus uteri. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2014; 125(2): 97–8. 4. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti III eds. American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 7th ed. (2011). Springer: New York. 5. Cibula D et al. The European Society of Gynaecological Oncology/European Society for Radiotherapy and Oncology/European Society of pathology 36 Guidelines for the Management of patients With Cervical Cancer. International Journal of Gynecological Cancer. 2018. 641–56. 6. McCluggage WG, Judge MJ, Alvarado-Cabrero I, Duggan MA, Horn LC, Hui P, Ordi J, Otis CN, Park KJ, Plante M, Stewart CJR, Wiredu EK, Rous B, Hirschowitz L. Dataset for the Reporting of Carcinomas of the Cervix: Recommendations From the International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR). Int J Gynecol Pathol. 2017 7. Krishnamurti U, Movahedi-Lankarani S, Bell DA, Birdsong GG et al. Protocol for the examination of specimens from patiemts with primary carcinoma of the uterine cervix. College of American Pathologists. 2017. 8. Darragh TM, Colgan TJ, Cox JT, et al. The lower anogenital squamous terminology standardization project for HPV-associated lesions: background and consensus recommendation from the College of American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Arch Pathol Lab Med 2012; 136: 1266–97. 9. Margareta Strojan Fležar, Snježana Frkovi Grazio, Helena Gutnik. Smernice za standardizacijo postopkov in histopatoloških izvidov na podro ju ginekološke patologije – cervikalna neoplazija. RSK za patologijo in sodno medicine. 2015. (spletna stran)