DoJKE - NEKAJ ANAToMsKIH, HIsToLoŠxrH rľ FIZIoLoŠrIľr PRIPoMB oB RAKU DoJK Jurij Lindtner PrÍčujoči zapis o anatomiji, histologiji in fiziologÍji dojk je napisan z mislijo na rak dojk. Pisec - ne anatom, histolog in ne fiziolog - želÍ poudariti tista dejstva, ki so pomembna za boljše razumevanje tega biološkega pojava in se zato odpoveduie izčrpnosti. Dojki_ poseben izrazje upravičen, ker pri človeku ne gre zgoljza mlečniŽlezi - nastaneta iz mlečnih letev, za sesalce značilnih embrionalnih anatomskih elementov, ki segata na ventralni strani zarodka od pazduhe do dimelj. Pri primatih so za dojke porabljeni torakalni somatomi. Razvojne napake dojk so moŽne v teh mejah (aberantne dojke, politelije in drugo). Nastanek parenhima se začne z vraščanjem solidnih epitelijskih poganjkov v površno torakalno fascijo, deleč jo v površni in globokĺ list; epitelÜski poganjki' ki kmalu dobijo svetlĺno, so zametek glavnih izvodil. Vrhovi poganjkov, alveolarni brstiči, ostanejo solidni in so osnova za nadaljnjo rast vodov in alveolov. Tako stanje traja pri Ženskah do predpubertete, pri moških pa Vse Življenje. Hormonsko občutljivo maščevje je Že tedaj pomemben del strome. Kot sekundarni spolni organ anatomsko dozori s spolno zrelostjo, Íiziološko pa šele ob koncu prve polnodobne nosečnosti. Pričujoči opis obravnava organ odrasle Ženske. Anatomsko gre za paren, redkokdaj someren (res je nesomernost včasih teŽko opazna) organ, poloblaste oblike premera 5-7 cm, vmeščen v prostor, ki ga omejujejo sprednji spodnji rob ključnice, rob prsnice, zgornje narastišče ravne trebušne mišice in srednja pazdušna čńa. KoŽa, ki pokriva organ, je tanka, zelo oŽivčena, podkoŽje pa neŽno in bogato mezgovnic. Vsa bolezenska znamenja so hitro očitna (oteklina, rdečina, retrakcija). KoŽne črte tečejo krožno okrog bradavičnega kolobarja (kirurški vrezi)' osrednji del tvori različno velik bradavični kolobar, okrogel ali ovalen, nekoliko privzdignjen, bo|j ali manj pigmentiran predel koŽe s pičlim podkoŽjem. KoŽa je zrničasta zaĺadi vidnih koŽnih Žleznih priveskov, z dermalnimi mioepitelijskimi elementi in je eno najbolj oŽivčenih področij človeškega telesa. To velja tudi za bolj ali manj izrazito valjasto bradavico (duktografija!)' ki se dviguje nad bradavični kolobar in ki na svojem razbrazdanem vrhu kaŽe (ali skriva) 5 do 15 ustij mlečnih vodov. 't6 Vgreznjenost bradavice ni nujno bolezensko znamenje, posebno če je somerna in ni stalna, je pa pogosto vzrok vnetij. organ openja bolj ali manj izrazila ovojnica - duplikatura površne torakalne Íascije. Med obema listoma te Íascije potekajo vezivne niti - Cooperjevi ligamenti, kĺ so oporni elementi organa in ki določajo njegovo obliko v normalnih in bolezenskih okoliščinah (retrakcija koŽe). Dojka leŽi na veliki prsni mišici in na sprednji nazobčani mĺšici. Pazdušni podaljšek żleze je različno močno izraŽen in se nejasno končuje v pazdušnem maščevju. Prekrvavitev organa ni enotna, kar povzroča teŽave lokalni kemoterapiji. Medialni del napaja notranja mamarna arterija s svojimi vejami v drugem, tretjem in četrtem medreberju. Večji del arterijske krvi prihaja iz pazdušne arterije preko torakoakromialnega debla, lateralni del pa napajajo veje dolge prsne ańerije. Pod robom bradavičnega kolobarja se stekajo v obroč (art. coronaria areolae). Vene spremljajo arterije. Limfatični obtok je v tem zapisu pomembnejši: organ je bohotno prepreden z mezgovnicami. Med področne bezgavke štejemo bezgavke ob notranji mamarni arteriji v treh naštetih medreberjih in pazdušne bezgavke. Glavnina (več kot devet desetĺn) odteka v slednje, ki leŽijo okrog osi, ki jo predstavlja zgornje narastišče male prsne mišice: lateralno (v Žargonu pazdušne bezgavke prvega nivoja) ob obeh velikih Živcih (nn. thoracicus longus et thoracodorsalis) in v svodu pazduhe, ventralno interpektoralne, dorzalno pazdušne bezgavke drugega in medialno tretjega nivoja (ob Halstedovi kostoklavikularni vezi). Bezgavk v nadključni kotanji ne štejemo med področne. oŽivčenje organa je obilno in je urejeno z lateralnimi in medialnimi vejami interkostalnih Živcev, v pazduhi pa s pazdušnimi vejami interkostobrahialnega Żivca. Histološki pregled parenhima dojk velja začeti pri mlečnih vodih, ki tečejo skozi bradavico do mlečnih jezerc, ki so razšĺritve lełeh in leŽe tik pod bradavico: od tod se vodi nadaljujejo, deleč se - praviloma in poenostavljeno _ dihotomično, v lobarne vode (pribliŽno 15 do 20 reŽnjev), do lobularnih vodov kakšnih 150 reŽnjičev, velikih od 0,5 do 1 mm. Lełi so osnovne anatomske in fiziološke enote parenhima' V lobulusih se lobularni vodi slepo končujejo z alveolarnimi vodi in alveoli. Parenhim dojk doseŽe _ kot je Že zapisano - bolj ali manj popolno diÍerenciacijo ob koncu prve polnodobne nosečnosti: vse dotlej se namreč izvodila končujejo z ostanki alveolarnih brstičev, sestavljenih iz manj diÍerenciranih, še pluripotentnih celic. Zveza 17 med nerodnostjo in poznorodnostjo in vznikom raka dojke se tako zdi razumljivejša. Stromo dojk sestavljata dva elementa. Prvi je bolj ali manj čvrsto vezĺvo, katerega del so Že omenjene Cooperjeve vezi, in neŽnejše vezivno satovje, v katerem leŽi parenhim. Drugi stromalni element _ in ta obsega vsaj tri četńine gmote dojk nenoseče in nedoječe Ženske _ je maščevje, občutljivo za Ženske spolne hormone, zaradi katerega so dojke tako očitno in prepričljivo znamenje spola. Dojke v rodnem obdobju sledijo hormonskim spremembam menstruacijskih krogov, podobno kot endometrij. Folikularna faza vzpodbuja mnoŽenje Žleznega epitelja, ki se kaŽe v napetih in bolečih dojkah' luteinska pa diferenciacijo, ki se kaŽe v neopazni, včasih tudi opazni sekreciji. Navadno poteka to neopazno, ker se izloček resorbira, včasih ne: ciste in serozen izcedek iz dojk niso redkost. lzloček dozorele Žleze _ mleko - je suspenzija mačob in proteinov v raztopini sladkorjev in mineralov. Suspendiranafazaje izloček alveolarnega dela Žleze, raztopino pa prispevajo vodi, ki tako niso samo "izvodila". Zgradba alveolarnega dela, ki izloča holokrino in merokrino, govori s svojo mreŽo mioepitelijskih celic, ki openjajo sekrecijske celice, o Židkosti tega izločka. Četńo in peto desetletje Življenja navadno prinašata tudi spremembe v jedrosti organa: dotlej dokaj enakomerna gostota se gubi zaradi sprememb v stromalnem delu (sahnenje elastičnih elementov, mnoŽenje interlobularnega veziva in drugo), tako da postajajo dojke bolj ali manj >>zrničaste<< ali celo "gomoljaste". S sahnenjem parenhima v pomenopavzi se enakomernost gostote, seveda drugačne, navadno povrne. Če je ta zapis nastal z mislijo na rak dojke, lahko zapišem, da v takih dojkah ni več teŽav s klinično razpoznavo bolezni. Pri poroěena l iteratu ra 1. Haris JR, Henderson lC, Helmann S, Kinne DW, editors. Breast deseases. Philadephija: Lippincott; 1987 2' Donegan WL, Spľatt JS, editors. Cancer oÍ the Breast. 4th ed. Philadephia: Saunders; '1995. 18