Nika Jeromel1*, Eva Poteko2*, Ana Vesel3*, Alenka Spindler Vesel4, Jasmina Markovič-Božič5 Obravnava kronične bolečine Treatment of Chronic Pain IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: kronična bolečina, farmakološko zdravljenje, nefarmakološke metode, intervencijske metode O kronični bolečini govorimo, ko bolečina traja dlje od običajnega časa celjenja za dolo- čeno poškodbo oz. več kot tri mesece. Glavni patofiziološki dejavniki pri prehodu akut- ne bolečine v kronično (kronifikaciji) so osrednja senzitizacija, spremenjeno uravnavanje bolečine, glialna aktivacija in nevroimunska signalizacija. Pri zdravljenju kronične bole- čine moramo upoštevati biopsihosocialni model bolečine, kjer vse tri sestavine (biolo- ška, psihološka in socialna) enakovredno pripomorejo k nastanku bolečinske izkušnje. Uporabljamo pristop brez uporabe zdravil, neopioidne analgetike in le izjemoma čim manj- še odmerke opioidov, za čim krajši čas. Pri zdravljenju kronične bolečine želimo čim bolj in čim dlje ohraniti funkcionalnost bolnikov. Cilj zdravljenja kronične bolečine ni, da so bolniki brez bolečine oz. da ima ta na vizualni analogni lestvici vrednost < 3, temveč da lahko bolniki to bolečino še prenašajo. Zelo pomembna je poučenost bolnika glede nači- na življenja z znosno bolečino. Zdravljenje kronične bolečine mora biti vzročno, če je to le možno (z vključitvijo psihične in socialne sestavine bolečine), z zdravljenjem sprem- ljajočih bolezni, z večstopenjskim (večmodalnim) in večdisciplinarnim pristopom. aBSTRaCT KEY WORDS: chronic pain, pharmacological treatment, non-pharmacological treatment, interventional methods We speak of chronic pain if the pain lasts longer than the normal healing time for a par- ticular injury or if it lasts longer than three months. The main pathophysiological players in chronicity are central sensitisation, altered modulation of pain, glial activation, and neuroimmune signalling. In the treatment of chronic pain, we need to recognise the bio- psychosocial model of pain, where all three components (biological, psychological, and social) contribute equally to the development of pain. We use a non-drug approach, non-opioid * Avtorji si delijo mesto prvega avtorstva 1 Nika Jeromel, dr. med., Enota za splošno medicinsko nujno pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Metelkova ulica 9, 1000 Ljubljana; nika.jeromel@gmail.com 2 Eva Poteko, dr. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Ana Vesel, dijakinja, Gimnazija Poljane, Program klasična gimnazija, Strossmayerjeva ulica 1, 1000 Ljubljana 4 Doc. dr. Alenka Spindler Vesel, dr. med., Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 5 Doc. dr. Jasmina Markovič-Božič, dr. med., Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 207Med Razgl. 2024; 63 (3): 201–17 • doi: 10.61300/mr6303666 • Pregledni članek mr24_3_Mr10_2.qxd 30.9.2024 7:44 Page 207 EPIDEMIOLOGIJa Približno 20 % odraslih Evropejcev trpi za kronično bolečino, po nekaterih raziskavah je ta številka še višja. Večje tveganje za pojav kronične bolečine predstavljajo ženski spol, starost, slabši socialno-ekonomski položaj, geografsko in kulturno okolje, zaposlenost, delovno okolje, odvisnost in izpostavljenost nasilju. Raziskave kažejo tudi na genetsko obremenjenost, saj se kronična bolečina pogosteje pojavlja znotraj posameznih dru- žin, geni vplivajo tako na razvoj kot tudi na jakost bolečine (6). ETIOPaTOGENEZa Nocicepcija je proces zaznave bolečinske- ga dražljaja, ki lahko poškoduje tkivo. Nociceptivna bolečina je običajno prehod- na in je lahko somatska ali visceralna. Periferne receptorje aktivirajo molekule, kot so prostaglandini, snov P, histamin in bradikinin, ki se sproščajo kot posledica poškodbe tkiva ali vnetja (3). Periferni živ- čni končiči (nociceptorji) zaznajo bolečin- ski dražljaj in ga prevedejo v električni signal. Pride do depolarizacije nociceptor- jev, čemur sledi prenos električne aktivnosti v hrbtenjačo po aferentnih perifernih živ- čnih končičih, ki so razporejeni po celotnem telesu (koža, mišice, sklepi, notranji orga- ni, ovojnice osrednjega živčevja) in pred- stavljajo tako hitra, mielinizirana vlakna srednjega premera (vlakna Aδ) kot počasna, nemielinizirana vlakna majhnega premera (vlakna C) (3). 208 Nika Jeromel, Eva Poteko, Ana Vesel, Alenka Spindler Vesel, Jasmina Markovič-Božič Obravnava … analgesics and rarely the smallest possible doses of opioids for the shortest possible time. When treating chronic pain, we aim to keep patients functional for as long as possible. The aim of treating chronic pain is not to keep patients pain-free or to keep the value on the visual analogue scale < 3, but to ensure that patients can tolerate the pain. It is very important that patients know how to live with bearable pain. The treatment of chro- nic pain (including the psychological and social components of pain) must be carried out simultaneously with the treatment of other diseases, by adopting a multimodal and mul- tidisciplinary approach. UvOD Bolečina je neprijetna čutna in čustvena izkušnja, povezana z dejansko ali možno poškodbo tkiva. Glavna vloga bolečine je preprečevanje dodatnih poškodb tkiva med celjenjem. Je osebna izkušnja, na katero vpli- vajo biološki, psihološki in socialni dejav- niki. Z boljšim razumevanjem doživljanja bolečine in večdisciplinarnim pristopom lahko obravnavo prikrojimo posamezniku (1–3). Akutna bolečina je pričakovan fiziolo- ški odziv na kemični, termični ali mehan- ski bolečinski dražljaj, je časovno omejena in vzročno povezana z operacijo, poškod- bo, okvaro tkiva ali vnetnim dogajanjem. Nezdravljena akutna bolečina je lahko pod določenimi pogoji sprožilni dejavnik za nastanek kronične bolečine, ki po oprede- litvi traja dlje od običajnega časa celjenja za določeno poškodbo oz. več kot tri mese- ce. Nima več zaščitne vloge in jo opisuje- mo kot patološko. Mehanizmi razvoja kronične bolečine so posledica številnih dejavnikov, ki povzročijo večplastne spre- membe na bolečinski poti. V tem primeru bolečina sama ni več simptom druge bole- zni, temveč postane samostojna bolezen. Lahko je posledica nezdravljene ali nepre- poznane poškodbe (akutna bolečina se raz- vije v kronično), kronične bolezni (rak, nevrodegenerativne bolezni) ali pa je vzrok neznan (idiopatska primarna bolečina, npr. fibromialgija, funkcionalna abdominalna bolečina) (1, 2, 4, 5). mr24_3_Mr10_2.qxd 30.9.2024 7:44 Page 208 V hrbtenjači pride do uravnavanja vhod- nih signalov in njihovega prenosa po ascen- dentnih poteh do možganskega debla. To deluje kot posrednik prenosa v višja središča, kjer poteka tolmačenje signalov. Zaznava mesta in vrste bolečinskega dražljaja v soma- tosenzorični skorji poteka po spinotalami- čni poti (3). Pri prenosu sodelujejo živčni prenašalci, ki imajo lahko spodbujevalni (ekscitatorni) ali zaviralni (inhibitorni) učinek. Pomemben spodbujevalni živčni prenašalec, ki ojača bolečino, je glutamat, medtem ko ima γ-aminomaslena kislina (angl. gamma-aminobutyric acid, GABA) zavi- ralni učinek in bolečino zmanjša (3). Sočasno so v prilagajanje zaznavanja bolečine vpletene tudi descendentne poti. Možgani imajo izjemno sposobnost vpliva na zaznavo bolečine, glede na različne zah- teve fizioloških, psiholoških in socialnih dejavnikov. Informacije o nociceptivnih dra- žljajih se prenašajo iz limbičnega sistema in srednjih možganskih struktur navzdol skozi periakveduktalno sivino do rostro- ventralne podaljšane hrbtenjače (7). Tu se signali filtrirajo, preden preidejo v dorzal- ni rog hrbtenjače, kamor se stekajo tudi afe- rentni bolečinski signali. Descendentni krog uravnavanja bolečine, ki se prenaša v hrbtenjačo, spreminja doživljanje bolečine z neposrednim ali posrednim uravnavanjem bolečinske poti (7). Živčna prenašalca, vple- tena v descendentne poti, sta noradrenalin, ki ima zaviralni učinek na bolečino, in serotonin (5-hidroksitriptamin, 5-HT), ki ima spodbujevalni, zaviralni učinek ali dvofazni učinek (3, 8). Glede na mehanizem delovanja 5-HT na bolečinski poti deluje kot živčni prenašalec in modulator (uravnava odziv noradrenalina). Delovanje 5-HT je odvisno od njegove količine, anatomskega področja in vrste receptorja, na katerega deluje (9). Podobni mehanizmi so osnova za zdrav- ljenje bolečine s farmakološkimi in z nefar- makološkimi metodami. Nekatere farma- kološke učinkovine okrepijo zaviralni učinek noradrenalina na descendentni poti (neo- pioidi, opioidi, antidepresivi, antiepilepti- ki, klonidin in deksmedetomidin), druge pa zavirajo prenos bolečinskega dražljaja na ascendentni poti (lokalni anestetiki in keta- min) (slika 1). Nefarmakološke metode so akupunk- tura, transkutana električna živčna stimu- lacija (angl. transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS), hipnoza in vedenjsko- kognitivna terapija (7). Kronična bolečina ni zgolj časovni podaljšek akutne bolečine. Pomeni motnjo v homeostazi. Je stalna fizična bolečina, ki vodi v onesposobljenost, čustvene težave in socialno izoliranost. Kronična bolečina nima več zaščitne vloge in lahko postane bolezen sama po sebi. Pri njenem vzdrže- vanju so pomembni mehanizmi, ki patofi- ziološko niso neposredno povezani z osnov- nim vzrokom. Glavni patofiziološki dejavniki pri prehodu iz akutne v kronično bolečino so osrednja senzitizacija, spremenjeno urav- navanje bolečine, glialna aktivacija in nevroimunska signalizacija (2, 5, 10). Za napovedovanje prehoda akutne bole- čine v kronično so zelo pomembni psiho- loški in socialni dejavniki. Neprilagojeno vedenje ob soočanju z bolečino in sočasne psihiatrične bolezni sta najmočnejša osnov- na napovedovalca kronične bolečine. Pre- tirano obremenjevanje z zaznavo bolečine ter negativni čustveni in kognitivni procesi (pesimizem, nemoč, poslabšanje simpto- mov) pa so povezani z nastankom kronične bolečine po operaciji (11). vRSTE BOLEČINE Glede na mehanizem nastanka ločimo tri vrste bolečine (3): • nociceptivna: povzroči jo poškodba tkiva, lahko je somatska (npr. kostna) ali vis- ceralna (npr. črevesna, jetrna), • nevropatska: povzroči jo poškodba ali nepravilno delovanje živčnega sistema (okvara živčnega pleteža, utesnitev hrbte- njače) in 209Med Razgl. 2024; 63 (3): mr24_3_Mr10_2.qxd 30.9.2024 7:44 Page 209 • nociplastična: nastane zaradi spreme- njene nociceptivne funkcije kljub odsot- nosti tkivne okvare ali bolezni somato- senzoričnega sistema, ki bi povzročila bolečino. Pri opisovanju bolečine se srečamo tudi z naslednjimi pojmi (3): • disestezija: kvalitativno spremenjen obču- tek na bolečinski dražljaj, • alodinija: bolečino povzroči običajno neboleč dražljaj, • hiperalgezija: povečana občutljivost na bolečinski dražljaj in • hipestezija: zmanjšana občutljivost na bolečinski dražljaj. 210 Nika Jeromel, Eva Poteko, Ana Vesel, Alenka Spindler Vesel, Jasmina Markovič-Božič Obravnava … zaznava bolečine descendentna modulacija spinotalamični trakt dorzalni rog hrbtenjače dorzalna korenina periferni živec bolečinski dražljaj ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI opioidi paracetamol/ metamizol/ NSAR/ antikonvulzivi topično: kapsaicin, lidokain lokalni anestetiki ZDRAVLJENJE BREZ ZDRAVIL telesna aktivnost zaviralci COX-2 ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI opioidi paracetamol/ / ZDRAVLJENJE BREZ ZDRAVIL ža (sistemski, epiduralno, subarahnoidno) agonisti receptorjev antidepresivi, antikonvulzivi hipnoza, akupunktura, masa zaviralci COX-2 α2 ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI opioidi NSAR antikonvulzivi lokalni anestetiki ZDRAVLJENJE BREZ ZDRAVIL TENS, akupunktura, masaža ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI opioidi paracetamol, agonisti receptorjev antikonvulzivi ketamin lokalni anestetiki (epiduralno, subarahnoidno) α2 Slika 1. Delovanje zdravil z analgetičnim učinkom na bolečinski poti. COX-2 – ciklooksigenaza 2 (angl. cyclooxygenase-2), NSAR – nesteroidni antirevmatiki, TENS – transkutana električna živčna stimulacija (angl. transcutaneous electrical nerve stimulation). mr24_3_Mr10_2.qxd 30.9.2024 7:44 Page 210 OCENJEvaNJE BOLEČINE Ocenjevanje bolečine je pomembno orodje pri iskanju vzroka za bolečino in pri odlo- čanju glede protibolečinskega zdravljenja (uvajanje, ovrednotenje, prilagajanje). Beleženje bolečine kot petega vitalne- ga znaka vpliva na povečano zavedanje in izboljšanje kakovosti zdravstvene obrav- nave. Standardna anamneza in klinični telesni pregled vključujeta še značilno bolečinsko anamnezo in oceno funkcijske prizadetosti (tabela 1). Ocenjujemo jakost in vrsto bolečine. Za ocenjevanje jakosti naj- pogosteje uporabljamo standardizirane lestvice: • vizualna analogna lestvica (angl. visual analogue scale, VAS), ki oceni bolečino od 0 (brez bolečine) do 10 (najhujša možna bolečina), • verbalna ocenjevalna lestvica (angl. verbal rating scale, VRS), z zaporedjem števil od 1 do 6 z naraščajočo vrednostjo bolečine, in • številska ocenjevalna lestvica (angl. nume- rical rating scale, NRS), z zaporedjem šte- vil od 1 do 10, kjer ocenijo svojo bolečino kot blago (0–3), zmerno (4–6) ali hudo (7–10). Pri starejših bolnikih, otrocih, pri bolnikih s kognitivno motnjo, moteno zavestjo ali nesposobnostjo razumevanja so nam pri oceni bolečine v pomoč obrazna mimika, bolečinsko vedenje in gibanje telesa (12–15). Vrsto bolečine določimo s pomočjo standardiziranih vprašalnikov o bolečini. Najpogosteje uporabimo kratek vprašal- nik o bolečini (The Brief Pain Inventory- Short Form, BPI) in vprašalnik o nevro- patski bolečini (Douleur neuropathique 4, DN4) (16). S telesnim pregledom in diagnostični- mi preiskavami iščemo vzrok za bolečino. Z orientacijskim nevrološkim pregledom ugotavljamo prisotnost nevropatske bole- čine. Z RTG, scintigrafijo, UZ in MR išče- mo nepravilnosti v kosteh, sklepih in mehkih tkivih. S testi za prevodnost živcev ugotavljamo prizadetost mišic in živcev. Psihološki testi pomagajo pri določitvi psi- holoških lastnosti, ki sooblikujejo zazna- vanje in doživljanje bolečine. Ne smemo pozabiti na biopsihosocialne dejavnike, ki vplivajo na doživljanje bolečine. Ocena bolečine je vedno prilagojena doživljanju bolečine posameznika (1, 5). PRISTOPI K ZDRavLJENJU BOLEČINE Pri zdravljenju bolečine moramo upoštevati biopsihosocialni model bolečine, kjer vse tri sestavine (biološka, psihološka in socialna) 211Med Razgl. 2024; 63 (3): Tabela 1. Diferencialna diagnoza vrste bolečine (1, 5). vrsta bolečine Somatska visceralna Nevropatska Opis Ostra, pekoča, vroča. Topa, krčevita. Bliskovita, pekoča, ostra, zbadajoča, žareča, mravljinčasta, elektrizirajoča. Lokalizacija Dobra. Slaba. Amputacijski krn, pooperativna rana, pasovec. Občutljivost Lokalna ali okolna. Lokalna ali Sproži jo rahel dotik ali neboleč dražljaj prenesena. (alodinija) ali se pojavi spontano, občutljivost na boleč dražljaj je povečana (hiperalgezija), zmanjšana (hipestezija) ali spremenjena (disestezija). Drugi simptomi / Slabost, znojenje, Ponoči je hujša, področni avtonomni srčno-žilni učinki. znaki: barva kože, znojenje, telesna temperatura, fantomski pojav. mr24_3_Mr10_2.qxd 30.9.2024 7:44 Page 211 enakovredno pripomorejo k nastanku bole- činske izkušnje. Bolnike s kronično boleči- no bi morali zdraviti po tem principu, kar pa se v praksi redko zgodi. Pogosto jih zdravi- mo, kot da trpijo dolgotrajno akutno bolečino, ker se pri zdravljenju osredotočamo samo na biološko sestavino bolečine (10, 17). Zdravljenje bolečine je farmakološko – sistemsko z zdravili in/ali z invazivnimi pri- stopi, kot so tehnike področne analgezije, nevromodulacija in kirurška nevroliza (ste- latni ganglij) – ter nefarmakološko, kamor štejemo izobraževanje, fizioterapijo in reha- bilitacijo, akupunkturo, medicinsko hipno- zo, transkranialno elektrostimulacijo, TENS, interdisciplinarno obravnavo in rehabilita- cijo bolnikov z neobvladano bolečino ter psi- hološke metode obravnave bolečine (moti- vacijska psihoterapija, psihodinamična psihoterapija, vedenjsko-kognitivna tera- pija, čuječnost, hipnoza, psihoedukacija, sprostitvene tehnike, telesna aktivnost, ponovno opravljanje prijetnih dejavnosti, vizualizacija, tehnike reševanja težav) (15). Zdravljenje bolečine z zdravili Sistemsko zdravljenje z zdravili Pri zdravljenju bolečine se po priporočilu Svetovne zdravstvene organizacije (World Health Organization, WHO) od leta 1986 uporablja tristopenjska bolečinska lestvica (slika 2). Ta je bila sprva namenjena lajšanju bolečine zaradi raka, predstavlja pa pripo- ročilo pri lajšanju nerakave bolečine (18, 19). Pri kronični bolečini so, tako kot pri blagi akutni bolečini, zdravilo prvega izbora obi- čajno peroralni analgetiki, ki lahko pred- stavljajo hitro in varno razrešitev bolečine. Uporabljajo se paracetamol, metamizol in 212 Nika Jeromel, Eva Poteko, Ana Vesel, Alenka Spindler Vesel, Jasmina Markovič-Božič Obravnava … BLAGA BOLEČINA SREDNJE MOČNA BOLEČINA MOČNA BOLEČINA močni opioidi + neopioidi adjuvanti± šibki opioidi + neopioidi adjuvanti± neopioidi (paracetamol, metamizol, NSAR) zmanjševanje intenzitete bolečine (pooperativna bolečina) povečevanje intenzitete bolečine (rakava bolečina) Slika 2. Tristopenjska bolečinska lestvica. Neopioidne analgetike vedno uporabimo pri zdravljenju bole- čine, adjuvantna zdravila pa le pri nevropatski bolečini. NSAR – nesteroidni antirevmatiki. mr24_3_Mr10_2.qxd 30.9.2024 7:44 Page 212 nesteroidni antirevmatiki (NSAR). S stop- njevanjem bolečine zdravimo na drugi stopnji bolečinske lestvice blago do sred- nje močno bolečino s šibkim opioidom (tramadol). Tretja stopnja pomeni srednje močno do močno bolečino, ko neopioidnim analgetikom dodamo močan opioidni anal- getik (morfin, oksikodon, hidromorfon, fen- tanil) skupaj z neopioidnimi analgetiki in/ali adjuvantnimi zdravili ob nevropatski bolečini (5, 18, 19). Glede na lestvico je pred- pisovanje peroralnih zdravil povezano z naraščajočim odmerkom in močjo, dokler se bolečina ne razreši. Z naraščanjem odmer- ka je povezana tudi večja verjetnost pojava neželenih učinkov (19). Pri bolnikih s kro- nično bolečino z bolečinsko lestvico le redko dosežemo dolgotrajno lajšanje. Zavedati se moramo tudi, da je uspešnost obvladovanja kronične bolečine z opioidi zgolj 30 %, ti so bolj učinkoviti pri kratko- ročnem zdravljenju bolečine (5, 18, 20). Adjuvantno zdravljenje vključuje anti- depresive in antiepileptike, če je prisotna nevropatska sestavina bolečine (5, 18, 19, 21). Primeri nevropatske bolečine so dia- betična nevropatija, poškodba hrbtenja- če, nevropatija po poškodbi, postherpe- tična nevralgija in nevropatija pri raku. Antidepresivi se lahko uporabljajo tako za lajšanje bolečine kot za zdravljenje sprem- ljajoče depresije in težav s spanjem, ki so lahko posledice ali vzrok kronične boleči- ne. Uporabljajo se triciklični antidepresivi (TCA) in zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina (angl. serotonin- -norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI), ki so uspešni pri zdravljenju kronične nevro- patske bolečine. Selektivni zaviralci priv- zema serotonina (angl. selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) pri zdravljenju kronične nevropatske bolečine niso učin- koviti (21). Mehanizem protibolečinskega delovanje antidepresivov se namreč nasla- nja na zaviralno delovanje noradrenalina in uravnavanje njegovega delovanja s pomoč- jo 5-HT (9). Antiepileptika, ki se uporabljata za uravnavanje nevropatske bolečine, sta pre- gabalin in gabapentin. Pregabalin in gaba- pentin delujeta na ionske kanale in zavirata spontano aktivnost in hiperekscitabilnost v poškodovanem živcu. Kadar pa zdravimo bolnike s posebno obliko nevropatske bole- čine, tj. nevralgijo trigeminalnega živca, sta zdravili prvega izbora karbamazepin in okskarbazepin. Ob neprenašanju karbama- zepina oz. okskarbazepina uporabimo anti- epileptika, ki ju sicer uporabljamo za lajšanje drugih oblik nevropatske bolečine (prega- balin, gabapentin) (15, 22, 23). Pri težko obvladljivi bolečini bolnike zdravimo z infuzijo ketamina in/ali lidokaina in peroralnimi ali parenteralnimi kortiko- steroidi (23). Z leti so za zdravljenje nerakave kroni- čne bolečine in akutne pooperativne bole- čine nastale različne oblike tristopenjske bolečinske lestvice (20). Prirejena bolečin- ska lestvica omogoča obojestransko prila- gajanje (torej od šibkejših k močnejšim analgetikom in obratno). Bolečino, katere vzrok ni rakava bole- zen, zdravimo s kombinacijo neopioidov, čim dlje s šibkimi opioidi, z ostalimi anal- getiki, z nemedikamentoznimi pristopi in z izobraževanjem bolnika. Za zdravljenje nociceptivne bolečine se običajno upora- bljajo neopioidi. Zdravljenje bolečine, katere vzrok je rakava bolezen, pa teme- lji na uporabi opioidov, ki jim dodamo še ostala zdravila za zmanjševanje bolečine (20, 24). Pri predpisovanju analgetikov moramo upoštevati pet ključnih priporočil (5, 18): • kadar koli je možno, uporabimo oralno obliko, • analgetike predpisujemo v rednih inter- valih, • analgetike predpisujemo glede na oce- njeno stopnjo bolečine, • odmerke prilagodimo posamezniku in • redno spremljamo bolnika (poraba zdra- vil, funkcionalnost in kakovost življenja). 213Med Razgl. 2024; 63 (3): mr24_3_Mr10_2.qxd 30.9.2024 7:44 Page 213 Invazivno zdravljenje Bolečino, ki je težko obvladljiva s peroral- nimi in parenteralnimi analgetiki, zdravi- mo z invazivnimi tehnikami, kot so živčne blokade, nevrolitične blokade (tudi spinal- ne nevrolitične blokade in hordotomija), intratekalna aplikacija zdravil (spinalno ali epiduralno), operacije denervacije in vstavitev živčnega stimulatorja (25). Zdravljenje bolečine brez zdravil Posebno mesto pri tem zdravljenju ima tele- sna aktivnost, s katero želimo povečati moč in gibljivost. Redno izvajanje aerobnih vaj zmerne stopnje poveča proizvodnjo endogenih opioidov, kar z uravnavanjem bolečine zmanjša kronično bolečino (26, 27). Pri bolnikih, pri katerih je zdravljenje z zdravili neuspešno ali kontraindicirano, obstaja možnost zdravljenja z nevromodu- lacijo, ki ojača oz. zavira prevajanje signa- lov med živčnimi celicami, hkrati pa sama po sebi ni neposredni del tega živčnega pre- vajanja (28). Takšni metodi sta TENS in perkutana živčna stimulacija (angl. percutaneous elec- trical nerve stimulation, PENS), ki delujeta na način mehanizma vrat (29). Uporabimo visokofrekvenčno (povzroči občutek mrav- ljinčenja) in nizkofrekvenčno (sproži miši- čne trzaje). Nizkofrekvenčna je po raziska- vah povezana z dlje časa trajajočo analgezijo (30). TENS pomembno ublaži bolečino v križu, predvsem kronično (31). Vendar po nekaterih raziskavah pri uporabi te meto- de nastopi le kratkoročno funkcionalno izboljšanje (30, 32). Metoda neinvazivne nevromodulacije je tudi transkranialna stimulacija, ki zajema transkranialno stimulacijo z enosmernim tokom (angl. transcranial direct current sti- mulation, tDCS) ali magnetno transkranial- no stimulacijo (angl. transcranial magnetic stimulation, TMS) (9, 33–35). Posebni metodi neinvazivne nevro- modulacije sta akupunktura in hipnoza. Akupunktura je učinkovita metoda pri zdrav- ljenju kronične bolečine (36–38). Blagodejni učinek akupunkture je najverjetneje posle- dica zaviranja prevajanja bolečinskega dra- žljaja s periferije v osrednje živčevje s spod- bujanjem različnih aferentnih živčnih vlaken (39). Ob tem se sproščajo endogeni opioidi, 5-HT in noradrenalin, ki lahko vplivajo na proženje nociceptorjev, sproš- čanje vnetnih citokinov in ostale meha- nizme, ki so vpleteni v zaznavanje bole- čine (40). Hipnoza je učinkovito orodje pri lajša- nju kronične bolečine (41–43). Hipnotična analgezija vpliva na nevrofiziološke procese, ti pa na izkustvo bolečine na periferiji in cen- tralno (41, 44, 45). Sidranje s pomočjo hip- noze lahko povzroči spremembe v odzivih na bolečino (44, 45). V procesu zdravljenja kroničnih bolečin se bolnike lahko pouči o tehniki samohipnoze ali pa se jim priskrbi zvočne posnetke, ki jih lahko samostojno uporabijo izven obravnav, da bi vsakodnev- no zmanjšali občutek bolečine (41). Cilji zdravljenja bolečine Pri zdravljenju akutne bolečine pogosto združimo sistemsko zdravljenje z neopioid- nimi in opioidnimi analgetiki z različnimi pristopi področne analgezije. S tehnikami področne analgezije sicer uspešno zdravi- mo somatsko bolečino, manj uspešno pa visceralno. Izjema je epiduralna analgezija, ki zavre endokrini stresni odgovor, zmanj- ša pojavljanje žilnih in dihalnih zapletov, okužb, ishemije srca in motenj ritma, izbolj- ša dihanje, prekrvitev in gibljivost črevesa ter celjenje anastomoz. Cilj zdravljenja akut- ne bolečine je zmanjšati bolečino na VAS <3, zato je treba predpisati dodatne analgetike ob poslabšanjih bolečine, da podaljšamo intervale brez bolečine (15, 46). Pri zdravljenju bolečine je pomembno odstraniti vzrok za bolečino, kar pri kroni- čni bolečini velikokrat ni možno. Vzrok je drugačen kot pri akutni bolečini, tudi zara- di prisotne psihološke in socialne sestavi- ne bolečine. Pri zdravljenju sicer združimo 214 Nika Jeromel, Eva Poteko, Ana Vesel, Alenka Spindler Vesel, Jasmina Markovič-Božič Obravnava … mr24_3_Mr10_2.qxd 30.9.2024 7:44 Page 214 farmakološke in nefarmakološke metode, so pa cilji zdravljenja drugačni kot pri zdrav- ljenju akutne bolečine (1, 2, 4, 5). Pri bole- čini, ki je posledica rakave bolezni, je bistveno dobro olajšanje bolečine in zdrav- ljenje prebijajoče bolečine (VAS < 3), zato tu odmerek opioidov ni omejen (47). Drugače je pri zdravljenju kronične bolečine, ki ni posledica rakavih bolezni, kjer smo z uved- bo opioidov zelo previdni. Tu bolečino laj- šamo z nemedikamentoznimi pristopi, z neopioidnimi analgetiki in le v skrajnih primerih s čim manjšimi odmerki opioidov, za čim krajši čas (48). Tveganje za zlorabo opioidov obstaja, predvsem pri zdravljenju kronične nerakave bolečine pri osebni ali družinski anamnezi škodljive rabe alkoho- la, nezakonitih drog ali predpisanih zdravil, starosti do 45 let in pri prisotnih psihiatri- čnih boleznih (depresija, bipolarna motnja, shizofrenija, motnje pozornosti, obsesivno kompulzivna motnja) (48). Cilj zdravljenja kronične bolečine ni, da je VAS < 3, temveč da ostanejo bolniki funkcionalni in da lahko bolečino še prenašajo. Zato je pomembno izobraževanje bolnika glede načina življe- nja z znosno bolečino. Zdravljenje kronične bolečine mora biti vzročno, če je to le možno (z vključit- vijo psihične in socialne sestavine boleči- ne), z zdravljenjem spremljajočih bolezni, z večstopenjskim (večmodalnim) in več- disciplinarnim pristopom (20, 23, 48). Pri zdravljenju nevropatske bolečine so cilji zmanjšanje bolečine za 30–50 %, izboljšanje kakovosti spanja, sodelovanje bolnikov pri zdravljenju in boljša kvalite- ta življenja. Zelo pomembno je, da je dia- gnoza nevropatske bolečine pravilno postavljena, saj so zdravila za zdravljenje nevropatske bolečine učinkovita le v pri- meru okvare živčne celice (23). večstopenjsko zdravljenje bolečine Večstopenjsko zdravljenje bolečine pome- ni istočasno uporabo večjega števila pri- stopov zdravljenja, ki so različni po meha- nizmu delovanja in usmerjeni na različne mehanizme nastanka bolečine (19–21). Vključuje tudi interventne in druge pristope brez uporabe zdravil. Združimo sistemsko zdravljenje z zdravili, področne tehnike in različne pristope integrativne medicine (akupunktura, hipnoza, muzikoterapija, vedenjsko-kognitivna terapija, masaža, fizio- terapija, okupacijska terapija) (20, 21). Takšen način zdravljenja upošteva jakost in pato- fiziologijo bolečine, večplastnost simptomov, spremljajoče bolezni, biopsihosocialno sesta- vino bolečine in čas trajanja bolečine (21). Težko obvladljivo bolečino obravnava- mo večdisciplinarno (psihologi, fiziatri, psihiatri, algologi) ali še bolje interdisci- plinarno, kar pomeni, da večdisciplinarni tim medsebojno vzajemno sodeluje pri obravnavi in zdravljenju bolnika. ZaKLJUČEK Kronična bolečina je stalna fizična bolečina, ki vodi v onesposobljenost, čustvene težave in socialno izoliranost ter lahko postane bole- zen sama po sebi. Vzroka zanjo velikokrat ne moremo odstraniti, tudi zaradi prisotne psihološke in socialne sestavine. Pri zdrav- ljenju kronične bolečine moramo upoštevati biopsihosocialni model bolečine. Zdravljenje ni usmerjeno k popolni odpravi bolečine, temveč jo želimo zmanjšati do te mere, da je prenosljiva in da so bolniki bolj funk- cionalni. Uporabljamo nefarmakološke in farmakološke pristope, kjer uporabljamo predvsem neopioidne analgetike, lahko v kombinaciji z invazivnimi tehnikami, z uvedbo opioidov pa smo zelo previdni. Z večstopenjskim pristopom k zdravljenju se izognemo opioidnim analgetikom in neželenim učinkom analgetikov. 215Med Razgl. 2024; 63 (3): mr24_3_Mr10_2.qxd 30.9.2024 7:44 Page 215 LITERaTURa 1. Schug SA, Palmer GM, Scott DA, et al. Acute pain management: Scientific evidence, fourth edition, 2015. Med J Aust. 2016; 204 (8): 315–7. doi: 10.5694/mja16.00133 2. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain: Concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020; 161 (9): 1976–82. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001939 3. IASP. Terminology [internet]. Washington, D.C.: International Association for the Study of Pain; c2021 [citirano 2024 Feb 10]. Dosegljivo na: https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/#pain 4. Landry BW, Fischer PR, Driscoll SW, et al. Managing chronic pain in children and adolescents: A clinical review. PM R. 2015; 7 (11): S295–315. doi: 10.1016/j.pmrj.2015.09.006 5. van Griensven H, Strong J, Unruh AM. Pain: A textbook for health professionals. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2013. 6. van Hecke O, Torrance N, Smith BH. Chronic pain epidemiology and its clinical relevance. Br J Anaesth. 2013; 111 (1): 13–8. doi: 10.1093/bja/aet123 7. Doupona T. Primerjava dveh metod zdravljenja lumboishialgije z blokado prožilnih točk in z rentgensko blokado [Prešernova naloga]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 2022. 8. Vlaeyen JWS, Crombez G. Behavioral conceptualization and treatment of chronic pain. Annu Rev Clin Psychol. 2020; 16: 187–212. doi: 10.1146/annurev-clinpsy-050718-095744 9. Hao S, Shi W, Liu W, et al. Multiple modulatory roles of serotonin in chronic pain and injury-related anxiety. Front Synaptic Neurosci. 2023; 15: 1122381. doi: 10.3389/fnsyn.2023.1122381 10. Liu S, Sheng J, Li B, et al. Recent advances in non-invasive brain stimulation for major depressive disorder. Front Hum Neurosci. 2017; 11: 526. doi: 10.3389/fnhum.2017.00526 11. Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, et al. Assessment of pain. Br J Anaesth. 2008; 101 (1): 17–24. doi: 10.1093/ bja/aen103 12. Farrar JT, Young JP, LaMoreaux L, et al. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain. 2001; 94 (2): 149–58. doi: 10.1016/S0304-3959(01)00349-9 13. Hartrick CT, Kovan JP, Shapiro S. The numeric rating scale for clinical pain measurement: A ratio measure? Pain Pract. 2003; 3 (4): 310–6. doi: 10.1111/j.1530-7085.2003.03034.x 14. Bodian CA, Freedman G, Hossain S, et al. The visual analog scale for pain: Clinical significance in postoperative patients. Anesthesiology. 2001; 95 (6): 1356–61. doi: 10.1097/00000542-200112000-00013 15. Vintar N, Božič JM. Obvladovanje bolečine: 12. modul. Ljubljana: SZZB, 2022. 16. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: Major properties and scoring methods. Pain. 1975; 1 (3): 277–99. doi: 10.1016/0304-3959(75)90044-5 17. Engel GL. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science. 1977; 196 (4286): 129–36. doi: 10.1126/science.847460 18. Ventafridda V, Saita L, Ripamonti C, et al. WHO guidelines for the use of analgesics in cancer pain. Int J Tissue React. 1985; 7 (1): 93–6. 19. Vargas-Schaffer G. Is the WHO analgesic ladder still valid? Twenty-four years of experience. Can Fam Physician. 2010; 56 (6): 514–7. 20. Yang J, Bauer BA, Wahner-Roedler DL, et al. The modified WHO analgesic ladder: Is it appropriate for chronic non-cancer pain? J Pain Res. 2020; 13: 411–7. doi: 10.2147/JPR.S244173 21. Smith MT, Muralidharan A. Pain pharmacology and the pharmacological management of pain. In: van Griensven H, Strong J, Unruh AM, eds. Pain. A textbook for health professionals. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 2013. p. 397–429. 22. Miljuš A, Mlakar S, Štrbac S, et al. Pristopi k zdravljenju nevralgije trovejnega živca. Med Razgl. 2024; 63 (1): 75–83. doi: 10.61300/mr6301005 23. Požlep G, Škvarč NK, Golež AP, et al. Nevropatska bolečina: Priporočila za celostno obravnavo bolnika. Ljubljana: Slovensko združenje za zdravljenje bolečine; 2022. 24. Cuomo A, Bimonte S, Forte CA, et al. Multimodal approaches and tailored therapies for pain management: The trolley analgesic model. J Pain Res. 2019; 12: 711–4. doi: 10.2147/JPR.S178910 25. Božič JM, Vesel AS. Obravnava bolečine pri mladostniku. In: Juričič M, ed. Mladostnik na prepihu časa: Zbornik prispevkov in izvlečkov: VIII. kongres šolske, študentske in adolescente medicine Slovenije. Maribor: Sekcija za šolsko, študentsko in adolescentno medicino pri SZD; 2022: p. 177–95. 216 Nika Jeromel, Eva Poteko, Ana Vesel, Alenka Spindler Vesel, Jasmina Markovič-Božič Obravnava … mr24_3_Mr10_2.qxd 30.9.2024 7:44 Page 216 26. Kroll HR. Exercise therapy for chronic pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2015; 26 (2): 263–81. doi: 10.1016/ j.pmr.2014.12.007 27. Knezevic NN, Candido KD, Vlaeyen JWS, et al. Low back pain. Lancet. 2021; 398 (10294): 78–92. doi: 10.1016/ S0140-6736(21)00733-9 28. Galhardoni R, Correia GS, Araujo H, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation in chronic pain: A review of the literature. Arch Phys Med Rehabil. 2015; 96 (4): S156–72. doi: 10.1016/j.apmr.2014.11.010 29. Binny J, Wong NLJ, Garga S, et al. Transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) for acute low back pain: Systematic review. Scand J Pain. 2019; 19 (2): 225–33. doi: 10.1515/sjpain-2018-0124 30. Khadilkar A, Odebiyi DO, Brosseau L, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) versus placebo for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 2008 (4): CD003008. doi: 10.1002/14651858.CD003008.pub3 31. Jauregui JJ, Cherian JJ, Gwam CU, et al. A meta-analysis of transcutaneous electrical nerve stimulation for chronic low back pain. Surg Technol Int. 2016; 28: 296–302. 32. Wu LC, Weng PW, Chen CH, et al. Literature review and meta-analysis of transcutaneous electrical nerve stimu- lation in treating chronic back pain. Reg Anesth Pain Med. 2018; 43 (4): 425–33. doi: 10.1097/AAP.0000000000000740 33. Elder GJ, Taylor JP. Transcranial magnetic stimulation and transcranial direct current stimulation: Treatments for cognitive and neuropsychiatric symptoms in the neurodegenerative dementias? Alzheimers Res Ther. 2014; 6 (9): 74. doi: 10.1186/s13195-014-0074-1 34. Brunoni AR, Nitsche MA, Bolognini N, et al. Clinical research with transcranial direct current stimulation (tDCS): Challenges and future directions. Brain Stimul. 2012; 5 (3): 175–95. doi: 10.1016/j.brs.2011.03.002 35. Brunoni AR, Amadera J, Berbel B, et al. A systematic review on reporting and assessment of adverse effects associated with transcranial direct current stimulation. Int J Neuropsychopharmacol. 2011; 14 (8): 1133–45. doi: 10.1017/S1461145710001690 36. Alecrim-Andrade J, Maciel-Júnior JA, Carnè X, et al. Acupuncture in migraine prevention: A randomized sham controlled study with 6-months posttreatment follow-up. Clin J Pain. 2008; 24 (2): 98–105. doi: 10.1097/ AJP.0b013e3181590d66 37. Baischer W. Acupuncture in migraine: Long-term outcome and predicting factors. Headache. 1995; 35 (8): 472–4. doi: 10.1111/j.1526-4610.1995.hed3508472.x 38. Linde K, Streng A, Jürgens S, et al. Acupuncture for patients with migraine: A randomized controlled trial. JAMA. 2005; 293 (17): 2118–25. doi: 10.1001/jama.293.17.2118 39. Zhao ZQ. Neural mechanism underlying acupuncture analgesia. Prog Neurobiol. 2008; 85 (4): 355–75. doi: 10.1016/j.pneurobio.2008.05.004 40. Griggs C, Jensen J. Effectiveness of acupuncture for migraine: Critical literature review. J Adv Nurs. 2006; 54 (4): 491–501. doi: 10.1111/j.1365-2648.2006.03837.x 41. Božič JM, Vesel AS. Perioperative use of medical hypnosis. Zdrav Vestn. 2021; 90 (3–4): 202–7. doi: 10.6016/ ZdravVestn.3026 42. King B, Nash M, Spiegel D, et al. Hypnosis as an intervention in pain management: A brief review. Int J Psychiatry Clin Pract. 2001; 5 (2): 97–101. doi: 10.1080/136515001300374821 43. Langlois P, Perrochon A, David R, et al. Hypnosis to manage musculoskeletal and neuropathic chronic pain: A sys- tematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev. 2022; 135: 104591. doi: 10.1016/j.neubiorev.2022.104591 44. Elkins G, Jensen MP, Patterson DR. Hypnotherapy for the management of chronic pain. Int J Clin Exp Hypn. 2007; 55 (3): 275–87. doi: 10.1080/00207140701338621 45. Jensen MP, Day MA, Miró J. Neuromodulatory treatments for chronic pain: Efficacy and mechanisms. Nat Rev Neurol. 2014; 10 (3): 167–78. doi: 10.1038/nrneurol.2014.12 46. Štor Z. Kirurški vidiki lajšanja pooperativne bolečine po abdominalnih operacijah. In: Škvarč NK, Vintar N, eds. Simpozij o lajšanju pooperativne bolečine. Maribor: Slovensko združenje za zdravljenje bolečine; Ljubljana: Slovensko združenje za anesteziologijo in intenzivno medicino; 1999: p. 36–47. 47. Čavlovič SL, Skvarč NK, Stepanovič A, et al. Priporočila za zdravljenje bolečine pri odraslem bolniku z rakom. Maribor: Slovensko združenje za zdravljenje bolečine; 2015. 48. Kalso E, Edwards JE, Moore AR, et al. Opioids in chronic non-cancer pain: Systematic review of efficacy and safety. Pain. 2004; 112 (3): 372–80. doi: 10.1016/j.pain.2004.09.019 Prispelo 18. 11. 2023 217Med Razgl. 2024; 63 (3): mr24_3_Mr10_2.qxd 30.9.2024 7:44 Page 217