LEDVICA Glasilo Zveze društev ledvičnih bolnikov Slovenije Prisojna 1, 1000 Ljubljana Marec 2017 št. 1 mrn. ! F« 1 -■ I . :.;S m gg ■-g i l:: ; i ^ - ■: a Iti jvd Pr M ■ i x' aegg' x E K v\ jX kž p I Fi ' 7 >1 » Tema: Prehranska obravnava ledvičnih bolnikov » Brez organov tudi presaditev ne more biti iz . t J LV 1 Srečali smo se z bolniki iz balkanske regije Da so mu lahko presadili ledvico, se je moral z darovalcem preseliti v drugo državo ur j 1 L— A »Fotografija na naslovnici: Utninek iz ta bo na sonca in nabosti v Seči. Hvaležni za naše zdravstvo V pričujoči števiiki revije smo precejšen vsebinski skiop posvetiii povezovanju z združenji iedvičnih in transpiantiranih boinikov z območja nekdanje skupne države Jugosiavije. Zveza že vrsto iet goji stike s hrvaškimi sorodnimi združenji boinikov, v mandatu prejšnjega izvršiinega odbora Zveze pa smo stike navezaiitudiz bosanskimi, srbskimi in makedonskimizdruženji boinikov, pa tudi širše v baikanski regiji. S predstavniki teh združenj se predstavniki Zveze srečujemo na mednarodnih srečanjih, ki jih prirejajo ta združenja. 0 teh dogodkih iahko redno berete v poročiiih v Ledvici, vabiia za udeiežbo pa so odprta za prav vse čiane naših društev. Srečanja niso ie družabne in rekreativne narave, so tudi priiožnost, da predstavimo probiematiko, s katero se prizdravijenju srečujemo iedvični boiniki v svojih državah. Nekatere izmed teh držav je težko zaznamovaia vojna ob razpadu skupne države, ki ni uničiia samo gospodarstva, pač pa tudi zdravstveni sistem. Ta si tudi v vseh teh ietih po koncu sovražnosti še ni opomogei in ga še vedno postavijajo. Na območjih, kjer so se vojniizogniii, pa vzpostavitev norma inih živijenjskih razmer ovira nerazvitost, ki se je nikakor ne morejo otresti. Oboje še kako občutijo tamkajšnji boiniki. V siovenskem zdravstvu je marsikaj narobe, a na srečanjih z boiniki iz drugih nekdanjih jugosiovanskih repubiik in držav baikanske regije si siovenski boiniki ob žaiostnih zgodbah, kijih od sotovariševposiušamo o razsuiu vzdravstvu, vedno rečemo: »Hvaia bogu, da živimo v Sioveniji, kjer zdravstvo deiuje in kjer imamo dostop do najsodobnejšega zdravijenja iedvičnih boiezni in zdravijenja s presaditvijo.« 0 tem, kar je nam samoumevno, iahko iedvični boiniki na Baikanu samo sanjajo oziroma bijejo boj za spremembe, ki pa je pogosto videti kot boj z miini na veter. Zato je pomembno, da se tudi siovenski boiniki udeiežujemo tovrstnih srečanj, saj drugim združenjem in boinikom iahko pomagamo s svojimi izkušnjami. Navsezadnje že s svojo prisotnostjo pokažemo, da nam je mar za njihovo težko situacijo in da cenimo njihov trud, da bi biio iedvičnim boinikom v teh regijah omogočeno dostojno in sodobno zdravijenje. Nasiednja priiožnostza druženje stovarišiz baikanske regije bo že prvi konec tedna vapriiu na mednarodnem srečanju, ki ga tokrat prvič prirejamo siovenski iedvični boiniki. Srečanje bo v Šmarjeških topiicah in vabijeni, da se ga udeiežite v najširšem števiiu. Vaša urednica Mojca Lorenčič Vsebina » Aktualno Prihaja tudi elektronska napotnica 3 » Prehranska obravnava Pri dieti in telesni vadbi imajo naši bolniki še veliko rezerve 4 Prehranska obravnava bolnikov v DC Novo mesto 7 Dietetik in obravnava bolnikov z boleznijo ledvic 9 Fosfatni aditivi v živilih 12 » Prehrana Tudi pravilna izbira maščob ima svoj smisel 14 » Strokovno Brez organov tudi presaditev ne more biti 17 » Bolnik bolniku ib. vseslovensko srečanje članov društev ledvičnih bolnikov Slovenije 20 30 let dialize v Trbovljah 22 Dializni center v Kobaridu upravičil investicijo 23 VANTAA 2016 24 Iz Viteza z ljubeznijo 25 Tomislav Žuljevič, predsednik Združenja dializnih in transpiantiranih bolnikov Federacije BiH 28 » Optimizem XVI. tabor sonca in radosti - že drugič v Seči 30 Živeti je treba naprej 32 Obletnice so se vrstile druga za drugo 33 » Društva Sprehod do Otliškega okna in Črnega Vrh 34 Zaključek predavanj za učence 35 Izlet v glavno mesto 36 Raziskovali smo Benečijo 37 » Diagnoza: smeh Zasoljeno, ki je dovoljeno 38 Novice 39 Izid glasila Ledvica je finančno podprla KgKlScZ,“ Fundacija za financiranje invalidskih in humanitarnih organizacij Slovenije FINO mSM'mS" » Glasilo Ledvica: izdaja Zveza društev ledvičnih bolnikov Slovenije, Prisojna 1,1000 Ljubljana» Naslov uredništva: Prisojna 1,1000 Ljubljana» Odgovorna urednica: Mojca Lorenčič»Lektoriranje: Maja Nemec >» Računalniška priprava in oblikovanje: Boex DTP d. o. o.» Tisk: Birografika Bori» Naklada: 2500 izvodov V aprilu naj bi začeli izvajati nov sklop storitev v okviru projekta eZdravje - elektronsko naročanje in elektronska naročilnica. To naj bi nadomestilo sedanje naročanje s papirnatimi naročilnicami. Po pričakovanjih Ministrstva za zdravje bodo s tem vzpostavili učinkovitejši sistem napotovanja in naročanja pacientov na specialistične preglede ter boljši pregled nad izvajalci zdravstvene dejavnosti, možnost izbire najugodnejšega termina ter učinkovito obveščanje ob morebitnih spremembah termina. Vzpostavitev elektronskega naročanja prinaša veliko novosti za paciente, zato navajamo najpomembnejše novosti, ki se obetajo. Napotovanje na specialistične preglede bo potekalo enako kot zdaj, le da zdravnik pacientu ne bo več napisal papirnate napotnice, ampak bo te podatke vnesel v informacijski sistem v računalniku, bolniku pa bo izročil dokument, na katerem bo napisana številka napotnice in bolnikova številka zdravstvenega zavarovanja. Takoj po izdaji napotnice bo lahko zdravnik že naročil pacienta na napoteno zdravstveno storitev; naročilo pa bo lahko izvedel tudi pacient sam preko računalnika doma, če je že pridobil svoj digitalni podpis. Na specialistične storitve se bomo naročali z informacijskim sistemom eNaročanje. Ta sistem ponudi seznam vseh ustanov, ki opravljajo storitev, na katero je pacient napoten, in informacijo o prvem prostem terminu. Če pacienta naroča zdravnik, s pacientom uskladi izbor želene regije, ustanove in želje glede termina in ga z naslednjim klikom že naroči v izbrano ustanovo. Ta izbor lahko doma opravi tudi pacient sam. Izvajalci zdravstvenih storitev bodo morali obvezno vzpostaviti elektronske čakalne sezname in seznamov pacientov, ki se naročijo na pregled, ne bodo več smeli voditi v knjigah, zvezkih in drugih neelektronskih oblikah beleženja. Ti seznami bodo povezani v nacionalni čakalni seznam, ki se bo samodejno sproti osveževal s podatki čakalnih seznamov posameznih ustanov. To bo tudi pome- nilo, da bo lahko pacient na storitev naročen le pri enem izvajalcu. To bo zagotovilo pregledno uvrščanje pacientov v čakalni seznam in nadzor nad stanjem na področju čakalnih dob za zdravstvene storitve. Zdravstvena ustanova, kamor se bo pacient naročil na storitev, bo morala pacienta naročiti na storitev in drugo morebitno diagnostiko, ki jo mora opraviti pred storitvijo, in bo moral pacient že na začetku dobiti vse termine in ne le termin za glavno storitev. Termin bodo morali določi do dneva in ure natančno. Če bo pacient naročen na operativni poseg, mu morajo termin določiti do meseca natančno (okvirni termin), pacienta pa o terminu operacije obvestijo najkasneje en mesec prej. Če pacientu sporočeni termin ne bo ustrezal, bo o tem obvestil odgovorno osebo za čakalni seznam, ki mu bo ponudila drug termin, ki je v okviru enega meseca od prvotno določenega termina. Pacient bo lahko termin prestavil samo enkrat. Obstoječim stopnjam nujnosti, kako hitro mora biti pacient pregledan (nujno -v 24 urah, hitro- v treh mesecih, redno - v šestih mesecih), bodo dodali stopnjo zelo hitro, ki bo pomenila, da bo moral biti pacient pregledan v 14 dneh. Zdravniki, ki paciente napotujejo na specialistične preglede, bodo morali napotnice izpolnjevati bolj dosledno kot doslej. Če bo e-napotnica nepopolna, bodo podatke pridobili brez vpletanja pacienta. Večje bodo tudi dolžnosti pacientov. Če pacient pregleda, na katerega je naročen, ne more opraviti, mora to izvajalcu, pri katerem je naročen, sporočiti. Če pregleda ne bo opravil in se ne bo opravičil, bodo pacienta črtali s čakalnega seznama; nov termin bo lahko dobil čez tri mesece. Če bo termin odpovedal izvajalec, mora pacientu zagotoviti nov termin v enem tednu, (lo) Zaradi nenadnega zaprtja hotela Arcus v Medulinu in posledičnega izpada programa počitniške dialize v Medulinu maja lani se je Zveza znašla v finančnih težavah, zato nismo mogli natisniti druge in tretje številke Ledvice. Pred vami je tako vsebina, ki smo jo pripravili za lansko poletno številko in članke objavljamo z nekaj mesečno zakasnitvijo. Zvestim bralcem in avtorjem besedil se za polletno odsotnost branja opravičujemo. Uredništvo Predsednik D LB Viva Vojnik Jože Soršak je sporočil, daje društvo 31. 12. 2016 z izbrisom iz registra društev Celje prenehalo delovati. Zahvaljuje se vsem, s katerimi j e društvo sodelovalo. Društvo so sestavljali večinoma starejši člani, ugasnilo pa je, ker niso našli podmladka, ki bi nadaljeval delo. Po D LB Dolenjske in DLB Gorenjske in sekciji mladih bolnikov je to že četrto društvo ledvičnih bolnikov, ki je prenehalo delovati. Zvezo zdaj sestavlja 12 društev ledvičnih bolnikov. (lo) več dovolj Mestno redarstvo Mestne občine Ljubljana je sprejelo odlok, ki določa, da morajo na območju MOL upravičenci do parkiranja na mestih, rezerviranih za invalide, poleg invalidske kartice jasno vidno označiti tudi čas prihoda. Zato vse člane društev ledvičnih bolnikov, tako tiste, ki živijo v Ljubljani, kot člane iz drugih delov Slovenije, ki bodo s svojim vozilom prišli v Ljubljano in imajo dovoljenje za parkiranje na mestih za invalide, opozarjamo, naj imajo v vozilu vedno parkirno uro ali vsaj list papirja in pisalo, da lahko označijo čas prihoda in se tako izognejo težavam. Pogovor: dr. Bojan Knap, Klinični oddelek za nefrologijo Mojca Lorenčič ' Omejevanje prehrane je ena od stvari, ki zelo zapletajo življenje ledvičnega bolnika. Žal nič ne obeta, da bi omejevanje zaužite soli, tekočine, kalija in fosfatov kmalu odromalo na smetišče zgodovine zdravljenja kronične ledvične bolezni. Danes se tudi ve, da ni dovolj zgolj, da se ledvični bolniki držijo priporočene diete, temveč da morajo biti tudi redno telesno aktivni, če želijo, da bo kakovost njihovega življenja zaradi bolezni in zdravljenja čim manj okrnjena. O tem, zakaj morajo ledvični bolniki paziti, kaj jedo, smo se pogovarjali z dr. Bojanom Knapom, vodjem centra za perito-nealno dializo Kliničnega oddelka za nefrologijo UKC Ljubljana in izkušenim zdravnikom na hemodializi. Zakaj morajo ledvični bolniki paziti, kaj jedo? Zdrave ledvice so precej zapleten organ, ki zelo natančno uravnava ravnovesje veliko sestavin v telesu. Dokler je človek mlad in zdrav, lahko preživi s precejšnjimi prehranskimi ekscesi brez hujših posledic. Ko pa začnejo ledvice zaradi takih ali drugačnih bolezni slabše delovati, se to hitro spremeni. Pri kronični ledvični bolezni lahko težave povzročata kalij in fosfor. Ta elementa sta prisotna v skoraj vseh živilih. Ko se delovanje ledvic zmanjša na manj kot 50 odstotkov, se zmanjša tudi iz- ločanje fosforja v ledvičnih tubulih. Težave se lahko pojavijo tudi s kalijem, čeprav je to bolj izrazito pozneje, ko je ledvična bolezen že napredovala. Pri ledvični odpovedi pa nastaja prebitek kalija in fosforja v telesu. Oba elementa sta v prevelikih količinah lahko toksična za zdravje. Zato se je treba držati omejitev v hrani, da se prepreči dolgoročna škoda za zdravje. Kaj bi se zgodilo, če bi ledvični bolnikjedel kot zdrav človek? Žal zdravniki z daljšim stažem take bolnike vidimo v praksi. Serumski fosfor, ki pomeni majhen delež fosforja, ki ga imamo v telesu, je precej odvisen od vnosa neorganskega fosfata, to pa je fosfat, ki ga v živilih dodajajo kot aditiv. Taka živila prepoznamo tudi po tem, da imajo dolgo obstojnost. Tudi za običajne ljudi je taka hrana nezdrava, predvsem zaradi glavnega konzervansa - soli. Sol je zelo problematična pri ledvičnih bolnikih, ker povzroča otekline, žejo, povzroča, da ljudje nimajo urejene bilance telesnih tekočin, so hipervolemični in imajo povišan krvni tlak. To privede do srčno-žilnih zapletov, možganske kapi, hipertrofije levega prekata, srčne odpovedi... Če je človek bolnik na hemodializi ali peritonealni dializi ali bolnik s presajeno ledvico, ki že malo slabše deluje, mora ob prebitku fosforja v prehrani jemati tudi fosfatne vezalce. Če ta zdravila jemlje redno, pri obroku, to ne dela nobene škode in se fosfor, ki se sicer normalno izloči skozi ledvice, izloči skozi prebavni trakt. Zato imajo lahko tudi ljudje s kronično ledvično odpovedjo normalen fosfor v serumu in nimajo posledic, ki jih prinaša kronično povišan fosfor v telesnih tekočinah. Kaj se zgodi, če je fosfor stalno nad 2? Bolnikom urejanje fosforja in kalcija zapleta ledvična kostna bolezen, ki še oteži normalno regulacijo kalcija in fosforja v telesu. Žleze obščitnice zaznajo motene vrednosti kalcija in fosforja in izločajo večje vrednosti hormona, ki sicer regulira stanje kosti. Vrednosti parathormona so pri bolnikih z ledvično odpovedjo povišane in zdravimo lahko tako imenovani sekundarni hiperparatiroidizem z vitaminom D, analogi vitamina D, ki znižujejo vrednosti parathormona, ki so v visokih koncentracijah toksične in spadajo v vrsto snovi - tako imenovanih uremičnih toksinov. Zaradi motnje v izločanju hormonov, fosforja in drugih snovi je v serumu preveč kalcija in fosforja, ki ga bolnik vnaša s hrano. Žal pa se ti dve substanci, ki sta sicer ključni za zdravje kosti, nalagata tam, kjer to ni potrebno oziroma je zelo škodljivo: v žilah, mišicah, srcu, lahko v vseh organih pravzaprav. Če se to zgodi v žilah, žile postanejo toge kot vodovodne cevi z obilo kalcija. Poleg tega se celo nekatere žilne celice spremenijo v prave kostne ali hrustančne celice in to pomeni, da žile lahko počijo ali pa lumen žil postane ozek in onemogoča normalno prekrvavitev. Ob hiperfosfatemiji je potem onemogočeno zdravljenje z analogi vitamina D in sklenjen je začaran krog, ki ima v nekaj mesecih ali letih hude posledice za zdravje. Skratka, hiperkalcemija in hiperfosfatemija s kalcinacijami po vsem telesu pomenita katastrofo za bolnika. To privede do odpovedi prekrvavitve nog in jih je treba amputirati, kadar z invazivnim posegom perkutano angionalno plastiko pri zakalciniranih žilah ni več mogoče pomagati. To je velika tragika dializnih bolnikov, ki imajo leta dolgo visok fosfor. Akutno bolniki ne čutijo povišanega parathormona in fosforja, zato je motnja še bolj nevarna, ker ima dolgoročne posledice, ki jih bolnik občuti šele čez leta. Alije mogoče nivo fosforja uravnavati zgolj z jemanjem fosfatnih vezalcev, brez izogibanja hrani, kije velik vir fosfatov oziroma fosfatnih aditivov? Jesti popolnoma svobodno bolnikom s končno odpovedjo ledvic kljub jemanju maksimalne doze fosfatnih vezalcev najbrž ni mogoče. Potrebna bi bila natančna dietetična analiza vsebnosti fosforja v hrani in časovno optimalno jemanje optimalnega odmerka fosfatnih vezalcev, da bi dobili natančen odgovor na to vprašanje. Približno tretjina dializnih bolnikov ima urejen fosfor in nimajo visokega odmerka fosfatnih vezalcev. Visok odmerek fosfatnih vezalcev pomeni, da pri vsakem obroku bolnik poje dva ali tri fosfatne vezalce med jedjo, lahko tudi pet tablet med vsakim obrokom. Na žalost je najučinkovitejši fosfatni vezalec kalcijev karbonat, ki se ga izogibamo zaradi možne hiperkalcemije, še posebej, če jemanje ni časovno usklajeno z obrokom. Urejen fosfor in kalcij v plazmi imajo po navadi bolniki, ki niso zelo ješči, nimajo prevelike telesne teže in so še dokaj telesno aktivni; rečejo, da jedo vse, vendar po malem. Ne držijo se hude diete, ker je to v praksi tudi težko, vendar nekoliko omejijo hrano ter redno in pravočasno jemljejo fosfatne vezalce. V bistvu vsak bolnik čez čas pri sebi ugotovi, kje je meja, koliko sme pojesti. Težava je, če človek rad veliko je. Vendar tudi zdravemu človeku zadošča, da poje za pest veliko porcijo hrane, ni treba pojesti zelo veliko. Mi pa smo navajeni, da kakovost lokala - če jemo zunaj - presojamo po tem, kako velike porcije imajo. Običajno porcija pice ali zrezka zadošča za dva jedca. Koliko od vaših bolnikov ima urejene fosfor, kalij, sol, tekočinsko bilanco, kalcij? Kaj jim povzroča največje težave? Bolniki na peritonealni dializi imajo manj težav s kalijem, ker imajo bolje ohranjeno diurezo. Visok kalij je lahko problem pri dietnem prekršku, lahko pa je tudi posledica jemanja zdravil AC E-blokator j e v, s katerimi pri bolnikih ščitimo žile, srce, peri-tonealno membrano ... Tudi po presaditvi ledvice s hiperkalie-mijo običajno ni težav. Več težav imajo bolniki na hemodializi, zlasti tisti, ki so anurični (ki več ne izločajo urina). Ti morajo bolj paziti pri vnosu kalija. Hiperkaliemija je akutna situacija, ki je lahko ogrožajoča v 24 urah. Hiperfosfatemija pa je stanje, ki dolgoročno dela morda večjo škodo, a se te nevarnosti bolniki manj zavedajo oziroma ji posvečajo manj pozornosti. Tudi zato, ker se ljudje s fosforjem 2,5 počutijo enako dobro kot s fosforjem 1,5, kar je sicer meja za dobro urejen fosfat. Težko je povedati, koliko je hiperfosfatemija škodljiva bolnikom. Vem tudi, da je lahko teoretizirati o omejitvah kalija in fosfatov, v praksi se tega držati pa je drugače. A ni treba, da je bolnik hud asket. Lahko se kdaj pregreši, saj grešimo vsi in je greh del človeške narave. Cilj pa je, da dosežemo v letu dni 80-90 odstotno urejenost, kar pomeni, daje pri večini meritev fosfor v pričakovanih mejah in je možno zdravljenje sekundarnega hiperparatireoidizma inje vrednost parathormona okrog 200. Številni bolniki dokazujejo, daje tako stanje možno. Mora pa bolnik sodelovati predvsem v začetku zdravljenja, da se nauči, koliko si sme privoščiti. Bi pa vendarle postavila vprašanje, ali niste nefrologi včasih prestrogi: na dializi se večinoma znajdejo starejši ljudje in jasno je, da ti tudi če bi bili zdravi, verjetno ne bodo živeli nadaljnjih 20 ali 30 let. Zakaj te ljudi mučite z omejevanjem fosfatov? Razumljivo se zdi, da morajo omejevati tekočino in sol, da ne bodo imeli oteklin, in kalij, da ne bo akutnih posledic. Fosfati pa vendarle delujejo dolgoročno. Zdravniki ne gledamo tako, da bodo ljudje hitro umrli. Je pa res, da je razlika v priporočilih glede omejitev hranil bolniku, kije star 50 ali 80 let. S študijami ugotavljajo, daje v zadnjem obdobju življenja pri vsej populaciji slabša absorbcija aminokislin (to so sestavni deli beljakovin), zato je treba starejšim ljudem med obroki dati aminokisline. Tako da bi morali starejši bolniki ne samo redno telesno vaditi, ampak tudi jesti več beljakovin. V našem dializnem centru tako kot drugod po svetu spremljamo bolnike z BCM-bioimpedanco, ki pove natančno sestavo telesa, na primer tudi to, kakšna je njihova pusta telesna masa in koliko je v njihovem organizmu vode. Spremljanje laboratorijskih izvidov, redno gibanje in ustrezna prehrana lahko omogočijo večjo kvaliteto življenja in boljše preživetje pri bolnikih z odpovedjo ledvic in to je skupni cilj bolnikov in terapevtov. Kako velik problem pri bolnikih z odpovedjo ledvic je podhranjenost? Ko odpoved ledvic napreduje, se v organizmu dogajajo spremembe, ki povzročijo, da bolnik izgubi apetit. Večina bolnikov na tej stopnji bolezni je manj telesno aktivnih in so zaradi grozeče odpovedi organa in pretečega dosmrtnega zdravljenja z eno od metod zdravljenja končne odpovedi ledvic v slabi psihološki koži. Tudi to povzroči, da ljudje jedo slabo. Pri kronični ledvični bolezni je omejitev vnosa hrane nekoliko tudi zdravilna. Ko bolnikom začne kreatinin naraščati in se bližajo dializi, iz izkušenj ugotovijo, da če manj jedo in jim posledično pada mišična masa, kreatinin ne narašča več. Vendar če je omejevanje hrane zelo strogo, lahko to privede do nasprotnega učinka, celo do slabše prehranjenosti, izgube puste telesne oziroma mišične mase, kar je lahko zelo neugodno za rehabilitacijo bolnikov, ko se bolezen prevesi v kronično odpoved ledvic. Tudi pri dializnih bolnikih opažamo, da tisti, ki imajo nižji kreatinin, niso bolje zdravljeni, ampak imajo manj mišične mase in manj mišične rezerve, so bolj bolni in so podvrženi večji umrljivosti. Tako da se gibamo med dvema poloma: odlaganjem zdravljenja z dializo na eni strani in izčrpanjem vitalnih življenjskih zalog zaradi omejitev proteinov v prehrani na drugi strani. Zato so nekateri raziskovalci mnenja, da bi bilo omejevanje proteinov možno samo v skupini ljudi, ki so dobro prehranjeni: imajo dovolj mišične mase, normalne vrednosti beljakovin in maščob v serumu - skratka, so lahko še telesno dejavni. Tako daje zgodba z omejevanjem beljakovin v preddi-aliznem obdobju dvoplastna: vseh pacientov ne moremo obravnavati po enakem kopitu, ampak vsakega posebej. Kaj pa podhranjenost ob dializnem zdravljenju? Gre za diametralno nasprotno zgodbo. V preddializnem obdobju so ljudje brez apetita in je omejevanje proteinov veljalo ali še velja za nekakšno zdravilo proti napredovanju odpovedi ledvic. Ko pa je človek na dializi, se zgodba obrne in bi dializni bolnik moral jesti več beljakovin kot zdrav človek, saj jih zaradi načina zdravljenja izgublja. Že sama hemodializa pomeni stres za telo, prav tako se med proceduro hemodialize izloči 10 g beljakovin, pri peritonealni dializi pa se v dializno raztopino izloči za skoraj pol zrezka beljakovin na dan. Tako eni kot drugi bolniki so lahko ogroženi zaradi proteinske podhranjenosti. Vprašanje pa je, ali bolnik, ko se začne zdraviti z dializo, lahko začne kar nenadoma jesti več beljakovin na dan: ali sploh ima apetit, ali sploh lahko izvaja ustrezno dieto, ali mu kdo kuha... Čeprav nadomestno zdravljenje izboljša stanje telesa, zmanjša vpliv uremičnih toksinov in izboljša psihološko stanje, se je težko kar naenkrat iz asketa preleviti v človeka, ki bi moral več jesti. Naslednje vprašanje je, kako povišan vnos beljakovin vpliva na urejenost fosforja in kalija. V prihodnosti - ob predpostavki civilizacijskega napredka - bodo bolnike redno obravnavali tudi fizioterapevt, psiholog in dietetik, kar bo zelo povečalo kakovost zdravljenja odpovedi ledvic. Koliko bolnikov v vašem dializnem centru je podhranjenih? Težave s prehranjenostjo ima približno tretjina bolnikov. Številke so od centra do centra različne. V zadnjem času se veliko ukvarjamo s prehranskim statusom bolnikov, kar pomeni veliko več kot pa le telesno težo. Telesna teža pri bolnikih večinoma ni problem, saj se nam maščoba nalepi vedno in povsod in je zlepa ne zgubimo. Tako da vnos kalorij ni tak problem, ker dobimo dovolj maščob in sladkorjev. Problem pri bolnikih z odpovedjo ledvic je kakovostna hrana (hrana brez konzervansov, ki ima ustrezno sestavo makro- in mikrohranil), kije je lahko hitro premalo. Koliko bolnikov pri nas umre zaradi skrajne oblike podhranjenosti kaheksije? Z vprašanjem merim na to, ali bi te smrti lahko preprečili in kako? Samo zaradi kaheksije pri nas k sreči umre malo bolnikov. H kaheksiji bolj kot pomanjkanje vnosa hranil pripomorejo bolnikove pridružene bolezni, starost, hormonske motnje, ki so zelo pogoste pri nadomestnem zdravljenju, premalo gibanja, depresija... Zelo redki so bolniki, ki imajo samo odpoved ledvic, ampak imajo običajno več pridruženih bolezni. Predvsem pa je to starejša populacija, saj je povprečna starost hemodializnega bolnika v Sloveniji 70 let. Zdravljenje se vedno lahko izboljša in najboljša je preventiva, da kaheksija sploh ne nastane. Preventivo v Sloveniji že izvajamo z meritvami prehranskega statusa bolnikov, diagnostiko podhranjenih in ustreznim prehranskim svetovanjem. V zadnjih letih je prodrlo spoznanje, daje bolje, če so kronični bolniki malo bolj debeli, ker to pripomore k daljšemu življenju. Kako razlagate ta fenomen in ali to velja tudi za dializne bolnike? Tako imenovani paradoks reverzne epidemiologije se je v kliničnih študijah res pojavil. Morda zato, ker so bile starejše študije večinoma zasnovane tako, da so opredelili stanje prehranjenosti samo z indeksom telesne mase. Ta pa ne pokaže razlike, ali ima nekdo pri 100 kg 10 kg preveč zaradi mišic ali maščob. Gre morda za to, da imajo ljudje, ki prenašajo naokoli malo večje breme, tudi malo več mišic in da s tem, ko vzdržujejo večjo telesno maso, pojedo več hrane kot ljudje, ki imajo po kazalniku ITM normalno težo, a imajo zelo malo puste telesne mase, torej mišic, in s tem malo metabolične in imunske rezerve. Novejša spoznanja namreč kažejo, da mišice izločajo hormone miokine, ki omogočajo boj telesa proti bakterijam in virusom in ščitijo pred nastankom rakave bolezni. Tako da moramo za mišično maso vsi skrbeti: ne samo da v starejšem življenjskem obdobju ne bomo obnemogli in ne bomo mogli skrbeti sami zase, ampak j e redna telesna vadba pomembna tudi v srednjem življenjskem obdobju, da imamo metabolično rezervo, ki nas ščiti pred prej omenjenimi boleznimi. Koliko vaših bolnikov pa je redno telesno dejavnih? To je dobro vprašanje. Gre tudi za kriterije, kaj in koliko telesne vadbe je treba, daje zdravilna. Če želimo reči, daje telesna vadba zdravilo proti srčno-žilnim boleznim, so ta merila tako huda, da razen mladih bolnikov tega nivoja obremenitve drugi ne morejo doseči, čeprav to seveda ne pomeni, da aerobna vadba ni koristna. Vendar pretirano obremenjevanje sklepov in mišic pri bolnikih niti ni potrebno. Pri bolnikih ne gre samo za telesno vadbo za zaščito pred srčno-žilnimi boleznimi, marveč tudi za vadbo, s katero se ohranja sposobnost človeka, da sam skrbi zase in da ohranja kakovost življenja. Pred leti smo v Centru za transplantacijo ledvic naredili študijo na podlagi naših bolnikov s presajeno ledvico in ugotovili pozitivne učinke telesne vadbe predvsem na psihološkem, čustvenem in socialnem področju. Precej bolnikov hodi na športne igre, ki so dobra oblika druženja in vadbe tudi zaradi socialnega in emocionalnega učinka. Najpomembnejše je, da bolniki z odpovedjo ledvic živite čim bolj normalno življenje. Ni namen zdravljenja, da trpite desetletja, temveč da ste čim bolj dejavni člani družbene skupnosti. Če povedano pretvorite v konkretne napotke: kako bi moral biti telesno aktiven povprečni ledvični bolnik? Vsak bi moral nekaj narediti za mišično maso. To so vaje s trakovi, počepi, prilagojene sklece, vaje za moč trupa ... Zelo preproste vaje, za katere porabimo zelo malo časa in imajo zelo velik učinek, ki pa se nam jih običajno ne ljubi delati, ker so dolgočasne. Nekaj je treba narediti tudi za gibljivost sklepov, da ljudje ne zatrdijo. Pomembna je aerobna aktivnost na svežem zraku: svetujemo je vsaj pol ure na dan. V šali rečemo, da ko se človek upokoji in ima več časa, naj gre vsak dan dva kilometra daleč na kavo: dva kilometra naj hodi v eno smer in potem dva nazaj. Ni treba, da je to zelo hitra hoja. Za tiste, ki imajo več ortopedskih težav, je rešitev sobno kolo ali orbitrek. Tudi plavanje zelo pozitivno učinkuje na zdravje, a so možnosti tukaj bolj omejene. Pri telesni vadbi imajo naši bolniki še zelo veliko rezerve. Zelo veliko rezerve je tudi pri dietetičnih priporočilih. V prihodnosti bomo lahko z informacijsko tehnologijo in dietetiki bolj natančno spremljali vnos hranil pri bolnikih. Bolniki bodo lahko imeli zato bolj optimalne izvide in bo učinkovitost zdravljenja boljša, s tem pa tudi kakovost njihovega življenja. Vseeno bomo morali svoje doprinesti tudi bolniki. Na kongresu o prehranski podpori ledvičnih bolnikov aprila 2016 ste povedali, da ko ste dializnim bolnikom predlagali, da bi po dializi ostali na telovadbi, nihče ni imel časa. Motivacija je velik problem. Mlad bolnik ne čuti potrebe po gibanju ali omejitvi fosforja in se dobro počuti z veliko fosforja in malo gibanja, a čez 10,15 let bodo posledice. Klinični oddelek za hematologijo UKC Ljubljana je v juniju lani dobil sobna kolesa, tekaško stezo in pedala za sedeče poganjanje, kijih uporabljajo bolniki, ki se zdravijo na oddelku. Novejše študije potrjujejo, da redna telesna aktivnost bolnikom omogoča, da laže zdržijo zahtevno zdravljenje, jim vliva optimizem ter vodi do boljših izidov zdravljenja in rehabilitacije. To seveda ne velja le za bolnike s krvnimi raki. Na kliničnem oddelku za nefrologijo UKC Ljubljana so bile že pred desetletjem ali več žive zamisli, da bi na dializi, kjer ljudje v ležečem položaju preživijo po 15 ur na teden, uvedli posteljno kolo, ki bi ga bolnik vrtel del dialize in tako krepil mišice. Boste te zamisli znova oživili in uresničili? Vse se spreminja in upamo, da bomo čim več novega znanja o pomenu telesne vadbe kot zdravila v vseh življenjskih obdobjih posredovali bolnikom in jih tudi ustrezno motivirali za zdravo prehrano in redno telesno vadbo. Prehranska obravnava bolnikov v DC Novo mesto » tekst Helena Žulič, diplomirana medicinska sestra Marica Parapot, diplomirana medicinska sestra, glavna medicinska sestra, Dializni center SB Novo mesto Pri pacientih, ki se zdravijo z dializo, se lahko pojavita zmanjšanje puste telesne mase in beljakovinsko-energijska podhranjenost. V Dializnem centru Novo mesto se zavedamo, da podhranjenost vpliva na kakovost življenja, obolevnost in umrljivost. Zato pri vsakem pacientu aktivno iščemo morebitne kazalnike podhranjenosti. Problem prehrane bolnikov s kronično ledvično boleznijo (KLB) je večplasten. Ti bolniki so dostikrat neješči, izgubijo voljo do življenja in se premalo gibljejo. Vse to privede do zmanjšanja puste telesne mase in do beljakovinsko-energijske podhranjenosti. Prehranska terapija pri KLB je enakovredno terapevtsko sredstvo, tako kot druge vrste zdravljenja. Prehranski ukrepi znižujejo uremično toksičnost, zmanjšujejo nevarnost podhranjenosti in upočasnijo napredovanje KLB. Prehransko svetovanje in zdravstvena vzgoja sta izredno pomembna in neločljiva vidika zdravstvene oskrbe bolnikov s KLB. S svetovanjem pričnemo v preddializnem obdobju in ga nadaljujemo med dializnim zdravljenjem. Protelnsko-energljska podhranjenost Proteinsko-energijska podhranjenost je stanje z zmanjšano zalogo proteinov in drugih energijskih goriv v telesu (maščobe). Kaheksija je najhujša stopnja oz. oblika proteinsko-energijske podhranjenosti. Prognoza kahektičnih bolnikov je kljub zdravljenju izredno slaba, zato je treba spoznati zgodnejše oblike podhranjenosti in ustrezno ukrepati. Pri dializnih bolnikih opazimo številne vzroke za nastanek beljakovinsko-energijske podhranjenosti: • slabe prehranjevalne navade in dietni režim, • spremembe v okušanju hrane, • moteno presnovo maščob in ogljikovih hidratov, • motnjo v presnovi aminokislin in izguba le-teh med diali-ziranjem, • nenormalen hormonski odziv, • uremično toksičnost in katabolizem, • energijsko osiromašeno hrano, relativno preveč beljakovin v preddializnem obdobju in premalo beljakovin v obdobju dialize. Boj proti belj akovinsko-energij ski podhranjenosti pri bolnikih s KLB j e pravi izziv. Ocena stanja prehranjenosti, odkrivanje podhranjenosti in prehranska podpora so skupek ukrepov, ki pomenijo prioriteto v oskrbi teh bolnikov. Ocena stanja prehranjenosti V Dializnem centru Novo mesto že vrsto let opravljamo redne prehranske preglede, ki preprečujejo obolevnost in umrljivost bolnikov zaradi podhranjenosti. Delovali smo po smernicah, ki priporočajo, da je posebna in dodatna prehranska podpora potrebna pri bolnikih, ki imajo: • indeks telesne mase (ITM) manj kot 20 kg/m2, • ki so izgubili več kot 10 odstotkov teže v šestih mesecih, • ki imajo serumske albumine pod 35 g/l. Za oceno stanja prehranjenosti uporabljamo točkovnih MIS (malnutrition inflammation score). Sestavlja ga 10 vprašanj, ki omogočajo zadovoljivo prehransko pre sejanj e bolnikov na dializi. Možnih je od 0 do 30 točk. Prehransko pre sejanj e z MIS-točkovnikom izvajamo na šest mesecev. V veliko pomoč pri izpolnjevanju vprašalnika je meritev bioimpedanca. Optimalno merjenje bioimpedance pri pacientu je ob mesečnih izvidih, ker to omogoča spremljanje sprememb, ki lahko nastanejo. Bolnik, ki na vprašalniku zbere 5 točk in več, potrebuje dodatno prehransko obravnavo. Izpolnjevanje In vrednotenje točkovnlka MIS Za izpolnitev in vrednotenje točkovnika MIS potrebujemo različne metode za ugotavljanje prehranjenosti. Prehranska anamneza Osnova za obravnavo je temeljita prehranska anamneza. S pacientom se pogovorimo o spremembi apetita, morebitnih alergijah ali odporu do nekatere hrane. Pomanjkljivost prehranjevanja lahko ugotovimo s prehranskim dnevnikom, ki ga piše bolnik. V dnevnik zapisuje vrsto in količino zaužite prehrane, čas hranjenja, način priprave in podobno. Pomembno je tudi, da se kot vzrok za nastanek podhranjenosti izključijo bolezni črevesja. Vsak bolnik nam mora poročati o bolečinah v trebuhu, zaprtju, driski, količini izločenega blata, njegovi barvi, prisotnosti krvi ali sluzi v blatu. Pri izračunu MIS-točkovnika nas zanima, koliko let se bolnik zdravi z dializo ter ali ima tudi druge bolezni, kot so kronično srčno popuščanje, AIDS, huda bolezen koronarnih arterij, KOPB, nevrološke motnje, rakava obolenja z metastazami ali nedavna kemoterapija. S prehransko anamnezo ugotovimo: • kakšno je bolnikovo zdravstveno stanje, • njegove prehranske navade, • kakšna sta vnos hrane in apetit, • telesno zmogljivost kot posledico vnosa hrane, • nihanje telesne teže v zadnjih šestih mesecih, • poznavanje prehranskih priporočil, • ali je zmožen in se želi naučiti ustreznega načina prehranjevanja, • ali mu je družina v pomoč in podporo. Telesnl-kllnlčnl pregled bolnika Podhranjenim bolnikom pogosto primanjkuje nekaterih vitaminov in mineralov. To se kaže v spremembah na koži, laseh, v ustni votlini in okončinah. Pri izračunu celovite ocene prehranjenosti nas zanima tudi zmanjšanje bolnikovih maščobnih zalog ali izguba podkožnega maščevja (pod očmi, triceps, biceps, prsi). Pozorni smo na znake mišične oslabelosti. Vsakemu bolniku izmerimo telesno višino in telesno maso. Določimo suho telesno maso, ki pomeni predvideno telesno težo bolnika, ki je brez pribitka tekočine. Na podlagi bolnikove telesne višine in suhe telesne teže izračunamo indeks telesne mase (ITM). To je dokaj enostaven podatek ocene telesne prehranjenosti, vendar lahko dobimo napačno prevedbo rezultata, ker metoda vsebuje samo dve spremenljivki. Zato je kazalec ITM le en od desetih parametrov MIS-točkovnika. Blolmpedančna metoda z aparatom BCM Aparat BCM (body composition monitor) zdravniku pomaga oceniti tekočinski status bolnika z bioimpedančno-spektro-skopsko meritvijo sestave telesa. Poleg tekočinskega statusa aparat določi tudi prehranjenost bolnika. To je zelo pomemben podatek, saj se pogosto zmanjšanje aktivne telesne celične mase neprepoznavno nadomesti s skladiščenjem vode, pri čemer teža bolnika ostane enaka. Pri bolnikih na dializi je treba bioimpedančno meritev opraviti pred hemodializo, saj je takrat večja prisotnost tekočine v telesu. Izvajamo jo vsake tri mesece. Bolnikom na peritonealni dializi lahko izmerimo BCM s polno ali prazno trebušno votlino, pri vnosu podatkov pa je treba upoštevati težo ob prazni trebušni votlini. Laboratorijski kazalci prehranjenosti Redno spremljanje laboratorijskih preiskav je ključnega pomena pri določitvi prehranjenosti bolnikov. Pomembna je koncentracija albuminov v serumu. Albumini nam posredno pomenijo zaloge beljakovin v telesu, ki so glavni gradnik notranjih organov. Laboratorijski kazalec podhranjenosti, ki ga potrebujemo pri izračunu MIS-točkovnika, je vrednost serumskega TIBC (total iron binding capacity). Kadar je vsota parametrov MIS-točkovnika 5 oziroma več kot 5, pomeni, daje bolnik prehransko ogrožen in da potrebuje dodatno prehransko obravnavo nefrologa oziroma kliničnega dietetika. Skupaj z bolnikom postavimo cilje prehranske obravnave, ki morajo biti realni in dosegljivi. Cilji prehranske obravnave Bolniku bo zagotovljen priporočen vnos energije (35 kcal/kg ITM). Tako se bo popravilo stanje podhranjenosti, telesna teža se bo dvignila zaradi povečanja puste telesne mase oziroma zadostilo se bo potrebam bolnika. Pravilno načrtovanje dnevnih obrokov zagotovi primeren vnos kalorij. Vedno pa moramo pregledati prehransko anamnezo in ugotoviti, ali je priporočeno pri bolniku sploh mogoče doseči. Bolniku bo zagotovljen priporočen vnos beljakovin (1,2-1,4 g/kg ITT pri bolnikih na hemodlallzlter l.Z-l.S g/kg ITT pri bolnikih na peritonealni dializi). Izgube beljakovin med hemodializo ocenjujejo na približno 10-12 g na eno hemodializno proceduro. Pri bolnikih, ki se zdravijo s peritonealno dializo, pa se izloči v dializat 8-9 g beljakovin na dan. Občutek stalne polnosti v trebuhu j e pri njih še dodatno tveganje za nastanek podhranjenosti. Priporočila o relativno visokem beljakovinskem vnosu so si nekoliko v nasprotju s priporočili o omejevanju fosfatov, kijih ravno beljakovinska živila vsebujejo v veliki količini. Zavedati se moramo, da prav beljakovinski viri pomagajo ohranjati raven serumskih albuminov. Beljakovine, ki jih človek najlažje izrabi, so v živilih živalskega izvora. To so meso, ribe, perutnina, mleko in mlečni izdelki. Bolnik bo Imel zadosten vnos vitaminov In mineralov ter bo prejemal vitaminske In mineralne dodatke, če so tl potrebni. Bolniki zaradi bojazni pred hiperkaliemijo pogosto namakajo živila (sadje in zelenjavo), pri tem pa izgubljajo pomembne vitamine in minerale. Vodotopni vitamini se prav tako odstranjujejo med hemodializo. Temu učinku sicer nasprotuje zmanjšana izguba z urinom. Izogibanje predvsem sadju in zelenjavi v večji meri, kot je sicer potrebno, ima velikokrat za posledico pomanjkanje življenjsko pomembnih vitaminov in mineralov. Vse to kaže na neustrezno izobraževanje bolnikov o pravilni prehrani in njeni pripravi. Bolnik bo telesno aktiven v svojih zmožnostih. Za krepitev mišic in prožnost sklepov ima poleg prehrane velik pomen tudi telesna vadba. Redna vadba prinaša mnogo koristi: pozitivno vpliva na telo in ob tem spodbuja bolj zdrav življenjski slog. Koristi vadbe: izboljšana prebava, več energije, boljše spanje, zmanjšan stres, manjše tveganje za bolezni srca in ožilja, zmanjšuje problem slabe prehranjenosti. Prehransko svetovanje in prehrana v DC Novo mesto V dializnem centru Novo mesto dajemo velik pomen načrtovanju dializne prehrane ter povezanosti centra in kuhinje. Redno sodelujemo z bolnišničnim dietetikom. Bolnik na he-modializi je odvisen od bolnišnične prehrane od dva- do trikrat na teden. Okusnost, sočnost in videz hrane so bistveni dejavniki, ki odločajo, ali se bo krožnik v kuhinjo vračal poln ali prazen. Pomembno je, da bolnik dobi med zdravljenjem s hemodializo jed, ki zadošča potrebam po energiji in vsebuje dovolj beljakovin visoke biološke vrednosti. Z uporabo zelišč in začimb jed dobi polnejši in plemenitejši okus. Neprimerno začinjena hrana, ki je sočasno še manj privlačnega videza, vsekakor ne pripomore k spodbujanju bolnikovega apetita. Pomembno je, da je hrana ponujena v pogostih, vendar manjših obrokih ali celo prigrizkih. V dializnem centru Novo mesto ponudimo bolnikom v dopoldanskem času zajtrk in kosilo, v popoldanskem pa malico in večerjo. Bolnikom, ki so prehransko ogroženi, ponudimo oralna prehranska dopolnila. To so specialne visokokalorične formule, ki vsebujejo nizko vrednost elektrolitov. Bolniki jih dobijo med dializnim zdravljenjem. Že tu jih poučimo, kako naj pripravek zaužijejo, hkrati pa ugotovimo, ali jim pripravek sploh ustreza. Bolnikom priporočamo, da ga zaužijejo tudi na dan, ko nimajo dialize. Pripravke bolniki dobro sprejemajo, saj imajo različne okuse. Treba pa jih je poučiti o pravilnem uživanju ter poudariti dejstvo, daje prehranski dodatek tudi zdravilo. Z bolnikom se pogovorimo o prehrani, ki je zanj primerna. Zaželeno je, da se v izobraževanje vključijo tudi svojci, ki so bolniku v veliko pomoč. Vsa navodila, ki jih posredujemo, morajo biti razumljiva, jasna in preprosta, saj imamo večinoma opravka s starejšo populacijo. Na voljo imamo veliko zdravstve-novzgojnega materiala, ki ga ponudimo bolniku. Vsak bolnik ima doma preglednico živil, iz katere izve, koliko energije, beljakovin, maščob, kalija, fosfata in natrija je v njih. Prehransko ogroženim izdelamo individualni jedilnik ter ga naučimo njegove uporabe. Pomembno je, da vse dileme poskušamo rešiti skupaj z bolnikom in svojcem. Sledi vrednotenje našega prizadevanja za preprečevanje energijsko-beljakovinske prehranjenosti pri bolniku. Celovito oceno stanja hranjenosti (MIS) ponovimo čez šest mesecev, bioimpendančno meritev pa čez en mesec. Vrednotimo vedno skupaj z bolnikom. Želimo si pozitivnih rezultatov. Pomembno je, daje bolnik dobro informiran in motiviran za dosego ciljev, ki smo jih postavili skupaj z njim. Vsakega napredka se veselimo, saj tako vemo, da smo na pravi poti. Dietetik in obravnava bolnikov z boleznijo ledvic » tekst dr. Irena Sedej, univ. dipl. inž. živil, tehn., klinična dieteti čarka, Prehrambna služba, Splošna bolnišnica Novo mesto Danes ima le neznaten delež prehransko ogroženih bolnikov dietetsko prehransko obravnavo. V sedanji organizacijski obliki in pomanjkljivi kadrovski pokritosti z dietetiki je namreč ustrezno prehransko podporo bolnikov z boleznijo ledvic težko zagotoviti. 5 podobnimi problemi se spopadamo v vseh dializnih centrih in bolnišnicah v Sloveniji. V zadnjih letih je bilo narejenega veliko za izboljšanje dieto-terapije v Sloveniji, zlasti na področju politike in izobraževanja. Vendar pa j e napredek v praksi počasen. Dostopnost teh storitev za bolnike je slaba. V prihodnje bomo potrebovali veliko dobre komunikacije in sodelovanja vseh zainteresiranih strani, da se bo dostopnost do prehranskega zdravljenja in klinično usposobljenih dietetikov izboljšala. Na področju nefrologije bi bilo smiselno izobraziti vsaj enega nacionalnega dietetika, specializiranega za obravnavo nefroloških bolnikov, ki bi znanja in izkušnje sistemsko širil po državi. Namen prehranske podpore Namen prehranske podpore bolnikov je preprečiti podhranjenost ter ohraniti ali izboljšati prehranski status bolnikov. Več kakor 75 % bolnikov v bolnišnicah je odvisnih od bolnišnične hrane kot edine prehranske podpore. Tisti, ki preživijo v bolnišnici manj od pet dni in imajo blage bolezni, ne bodo bistveno prizadeti, četudi bo v prehrani kakršno pomanjkanje. Drugače je pri bolnikih, ki so že ob sprejemu v bolnišnico slabo hranjeni (takšnih je okoli 40 % bolnikov), resno bolni, pri kroničnih bolnikih in tistih, ki so sprejeti na daljše zdravljenje. Vloga dietetika Dietetik je pomemben člen interdisciplinarne prehranske obravnave bolnikov (slika 1). Za področje nefrologije specializiran dietetik ima univerzitetno izobrazbo evropsko primerljivega študijskega programa dietetike ter posebna znanja in delovne izkušnje na tem področju. V timu je dragocen vir strokovnega znanja in izkušenj o prehrani v nefrologiji. Pri bolniku dietetik oceni zgodovino prehrane, telesni sestav, stanje prebavil, stanje bolezni, hranilni vnos, prehranske (raz) navade, socialno okolje ... Skupaj z bolnikom zastavi realne in merljive cilje, predlaga z dokazi podprte prehranske ukrepe ter spremlja in vrednoti učinkovitost predlaganih ukrepov. Po potrebi prilagodi oziroma spremeni prehranski načrt, izobražuje, svetuje in informira bolnike in svojce, dokumentira ugotovitve, prehranske ukrepe in izide v zdravstveno dokumentacijo in konča prehransko podporo, ko je za to primeren čas. Bolnika mora spremljati celotno obdobje zdravljenja bolezni ter sodelovati in komunicirati s člani zdravstvenega tima, ki obravnavajo bolnika. Najboljša pot za izmenjavo in predajo specifičnih znanj, veščin in izkušenj je vsakodnevna klinična praksa ob bolnikih z boleznijo ledvic na oddelkih ali dializnih centrih ob preostalih zdravstvenih delavcih, ki obravnavajo bolnika. Ukrepanje Ukrepanje se razlikuje glede na bolnikovo stanje; akutno v hospitalnem okolju ali kronično v ambulantni obravnavi. Prehransko ukrepanje naj se prične v 48 urah po sprejetju bolnika v bolnišnico. V dializnem centru naj bi bili k dietetiku napoteni dializni bolniki z oceno po MIS > 5 (malnutrition Inflammation score), pri bolnikih z boleznijo ledvic v ambulantni obravnavi pa podhranjeni bolniki z vrednostjo NRS 2002 > 3 (nutritional risk screening). Prehranska podpora poteka v več korakih: 1. Pregled oz. spremljanje prehranskega statusa z rutinskim prehranskim presejanjem In/all celovito oceno prehranskega stanja V praksi je to najpogosteje ponavljanje presejalne metode NRS 2002 oziroma ocene MIS, tehtanje, evidenca vnosa hrane in tekočine, merjenje sestava telesa, pogovor o poteku bolezni ter preteklih in sedanjih prehranjevalnih težavah bolnika. Eno glavnih orodij za oceno prehranskega stanja je ocena prehranskega vnosa: torej kdaj so obroki zaužiti, kako so obroki sestavljeni, količine živil, izbor živil in glede na skupino, v katero so razvrščeni, uporabljeni načini priprave jedi in kako pogosto se zlasti manj priporočena živila vključujejo v prehrano. Če je mogoče, se izračuna, koliko katerih hranil bolnik zaužije s hrano in tekočino. Ocena prehranskega vnosa se razlikuje glede na to, v katerem postopku prehranske obravnave jo izvajamo. Pri prvem prehranskem pregledu med oceno prehranskega stanja naredimo širšo prehransko anamnezo in pridobljene podatke primerjamo s priporočili, ki so podprta z dokazi. Ob kontroli, ko pri bolniku dnevno oz. tedensko spremljamo učinkovitost prehranskih ukrepov, se v prehranski anamnezi osredotočimo na prisotnost oz. odsotnost spremljajočih prehranskih težav, usmerjen pogovor z bolnikom ter oceno prehranskega dnevnika. Najpogosteje pridobimo podatke o vzorcu prehranje- vanja z metodo izpraševanja o pretekli prehrani po spominu, s prehransko zgodovino ali s 24-urnim posnetkom prehrane, vprašalnikom o pogostnosti uživanja živil, evidenci o vnosu hrane ter tehtanim prehranskim protokolom. 2. Postavitev prehranske diagnoze S prehransko diagnozo poimenujemo aktualne in možne prehranske probleme, ki smo jih ugotovili pri bolniku. Njen namen je prepoznati in opisati prehranske težave, ki jih je mogoče zmanjšati z zdravljenjem ali prehranskim ukrepanjem ali z obema. Prehranska diagnoza je podlaga za postavitev realnih in merljivih ciljev, načrtovanje pričakovanih rezultatov, izbiranje primernih ukrepov in spremljanje napredka pri doseganju teh pričakovanih rezultatov. 3. Ukrepanje Če bolnik lahko je in ima delujoča prebavila, je prvi ukrep ureditev bolnišnične ali domače prehrane in/ali uvedba enteralne prehrane. - Prilagojena bogata bolnišnična/domača prehrana Prehranska oskrba (kuhinja) mora glede na individualne potrebe bolnika s hrano zagotoviti zadosten vnos energije in hranil, da se prepreči povečevanje podhranjenosti ali izboljša slabo stanje prehranjenosti. Klinični dietetik mora pri načrtovanju prehrane upoštevati zdravstveno stanje bolnika, starost, stopnjo fizične aktivnosti, želje in preference, etično pripadnost; smiselno je izbrati hrano, ki jo bolnik sicer uživa. Pri bolnikih, pri katerih se opaža slabše hranjenje, je treba periodično izračunavati energijski in hranilni vnos, s poudarkom na beljakovinah in vodi ter mineralih, kaliju, fosforju in natriju. Pri podhranjenih in tistih s tveganjem za razvoj podhranjenosti se priporoča visokoenergijska in vi-sokobeljakovinska prehrana. - Enteralna prehrana Z enteralnim hranjenjem pričnemo pri bolnikih, ki z normalno prehrano skozi usta ne morejo pokriti svojih dnevnih energijskih potreb, in pri bolnikih z visokim tveganjem za aspiracijo. Enteralno hranjenje zagotavljamo, dokler vnos energije in hranil ni zadosten. V tem prehodnem obdobju je treba z obema tipoma hranjenja zagotavljati zadosten energijski in hranilni vnos. To se doseže tako, da ko se prične vnos hrane skozi usta manjšati, se postopoma povečuje količina dodane enteralne formule, in obratno. - Prilagoditev konsistence hrane in pomoč pri hranjenju Zdravstvene težave, povezane z osnovno boleznijo, pogosto vplivajo na vnos hrane. Z ustreznimi ukrepi jih lahko uspešno obvladujemo. Najpogostejše težave so pomanjkanje apetita, slabost, motnje požiranja, neurejeno zobovje ... Pogoste so še kognitivne spremembe bolnikov, ki se kažejo tudi v spremenjenih prehranjevalnih navadah, kot so izpuščanje obrokov zaradi slabe koncentracije (pozabljivost), prehitro ali prepočasno prehranjevanje. - Prehransko spremljanje Pred odpustom v domače okolje je bolnika in svojce treba seznaniti z bolnikovimi omejitvami pri prehranjevanju in jim podati dovolj informacij. Najbolje je izdelati individualni prehranski načrt, v katerem se določijo potrebe bolnika po tekočinah in hranilih, bolnik se pouči o primerni dieti in svetuje se mu glede ukrepov za obvladovanje prehranjeval- Multidisciplinaren pristop k 0 M U N 1 K A C I J A ktzagolav^a ustrezne! piolk-pnskhj rkift 10, z bolnišničnega odseka za bolezni ledvic in zvišanega krvnega pritiska pa bolnike z NRS vsaj 3 ali več. Tako die-tetsko obravnavo prejme le majhen delež prehransko najbolj ogroženih bolnikov z boleznijo ledvic. V letu 2015 je bilo opravljenih 18 prehranskih obravnav 17 hospitaliziranih bolnikov, od tega so bili štirje na dializnem zdravljenju. Vsi obravnavani bolniki so bili prehransko ogroženi. Le neznaten delež prehransko ogroženih bolnikov prejme dietetično prehransko obravnavo. Vendar to ne pomeni, da drugi niso prehransko obravnavani, temveč daje najnujnejšo obravnavo (kot je zamenjava diete, uvedba prehranskega dodatka, uvedba druge poti vnosa hranil...) naredil drug zdravstveni delavec. Dietetik se v naši bolnišnici v obravnavo prehransko ogroženih bolnikov z boleznijo ledvic vključuje šesti dan hospitalizacije. Vendar se je ta čas v zadnjih letih izboljšal, kar nakazuje na vse večje zavedanje o pomenu prehranske podpore in hitrejšemu prepoznavanju prehransko ogroženih bolnikov. Deset bolnikov od 17 (oz. 58,8 %), ki so bili prehransko obravnavani, je bilo do konca julija 2016 že pokojnih. Povprečni čas od prehranske obravnave do smrti je bil 66 ± 70 dni. Od štirih bolnikov, ki so bili na dializnem zdravljenju, so trije že pokojni (75 %). Povprečni čas od prehranske obravnave do smrti je bil 53 ± 39 dni. To pomeni, da so v velikem odstotku prvič dietetsko obravnavani zelo pozno, kar je posledica tudi naših omejitvenih kriterijev za napotitev k dietetiku. To bi lahko izboljšali z zaposlovanjem dietetikov, za kar pa je prej potrebna sistemska umestitev dietetikov v zdravstvene time. Iz dializnega centraje bilo napoglobljeno prehransko obravnavo napotenih 5 bolnikov z MIS > 10. Z mnogimi izmed njih se nato srečujemo tudi v hospitalnem okolju. Zavedamo se, da številne naloge, ki so poglavitne za celovito prehransko obravnavo bolnikov z boleznijo ledvic, še niso v celoti opravljene. Po naši presoji so najpogosteje zapostavljene ocena hranilnega vnosa, izbira najprimernejše bolnišnične prehrane, individualna prilagoditev prehrane, beleženje v elektronsko zdravstveno dokumentacijo in odpust bolnika s primernim prehranskim načrtom. Vendar smo v obstoječih razmerah poskušali najti najboljše kompromisne rešitve, da vsaj najbolj prehransko ogroženi bolniki prejmejo dietetično obravnavo, kljub temu da sistemsko dietetik še ni del zdravstvenega tima. Proučitev možnosti za uvedbo novih profilov strokovnjakov (dietetik, prehranski svetovalec, klinični dietetik) na vseh treh ravneh zdravstvenega in socialnega varstva je sicer eden izmed predvidenih ukrepov Resolucije o nacionalnem programu o prehrani in telesni dejavnosti za zdravje 2015-2025. Pri čemer dvoma o potrebah po tem profilu ni več niti med zdravstvenimi delavci niti bolniki. Za družbo kot celoto so pomembni tudi ekonomski učinki zaposlovanja dietetikov. Po podatkih neodvisne organizacije SEO (Znanstvenega inštituta za ekonomske raziskave) iz Amsterdama se vsak evro, namenjen prehranski obravnavi, družbi povrne najmanj trikratno, pri že podhranjenih starejših hospitaliziranih bolnikih pa vsaj 1,5-kratno. Kje tičijo razlogi za vzdrževanje sedanjega ozkega grla, pa je tema za širšo javno razpravo. Fosfatni aditivi v živilih: »tekst: Mojca Lorenčič Fosfati v živilih za običajnega potrošnika niso škodljivi, če jih ne uživa preveč. Pri dializnih bolnikih pa so fosfati - še posebej tisti, ki so živilom dodani v predelavi - ena temeljnih snovi, ki jih morajo imeti pod nadzorom. O tem, zakaj živilska industrija sploh dodaja fosfate, smo se pogovarjali z mag. inž. prehrane Vidom Vičičem, razvojnim tehnologom v podjetju Jata Emona. Zakaj živilska industrija živilom dodaja fosfatne dodatke? Pri fosfatnih aditivih gre za široko paleto kemijsko zelo različnih snovi z zelo veliko možnostmi uporabe. Fosfatni aditivi vežejo vodo v živilu, naredijo meso bolj mehko, uravnavajo kislost v živilih, delujejo kot antioksidanti, stabilizatorji, sredstva proti sprijemanju in delujejo kot emulgatorji. Emul-gatorji so snovi, ki omogočajo mešanje maščob in vode. V katerih živilih lahko pričakujemo dodane fosfate? Pričakujemo jih lahko v predelanih mesninah, kot so hrenovke, posebne salame, kjer so fosfati dodani kot stabilizatorji, vezalci vode in emulgatorji. V zadnjem času jih je vedno več v obdelanem mesu, kot je pakirano surovo meso v marinadi. V marinadi so običajno sol in začimbe, ledvični bolniki pa morate biti pozorni tudi na morebitni dodatek fosfatov, saj jih včasih dodajo v meso kot vezalce vode, izboljšajo pa tudi strukturo in mehkobo mesa. Vendar to ne velja za vse izdelke. Priporočam, da pred nakupom preberete na etiketi, ali živilo fosfatne aditive vsebuje ali ne. Fosfate vsebujejo tudi topljeni siri, siri v lističih. Uporabljajo se kot pecilni prašek, s fosforno kislino uravnavajo kislost v pijačah tipa kola, kot sredstva proti sprijemanju v praških ... Nadomestki smetane, belilci za kavo lahko tudi vsebujejo fosfate. Veliko ljudi kupuje praške, iz katerih se zmeša kapučino, ki večinoma vsebujejo fosfatne dodatke: da se prašek ne sprijema, se laže raztopi v vodi, ima v ustih boljšo teksturo ... Zato vsakič pred nakupom preberite deklaracijo na izdelku, ki navaja, kaj vse ta vsebuje. Vendar fosfatni aditivi niso vedno označeni. Našla sem domačo analizo kranjskih klobas različnih proizvajalcev. Receptura teh klobas je standardizirana in v njih dodanih fosfatov ne sme biti. Pa sojih vseeno našli. Narobe je, da uporabiš aditiv in tega ne navedeš na deklaraciji. Prav bi bilo, da proti proizvajalcem ali uvoznikom živil, ki nepošteno deklarirajo svoje blago, dosledno in ostro nastopi inšpekcija. To bi potrošnikom utrdilo zaupanje v prehranske navedbe, potencialne kršitelje pa odvračalo od skušnjav po zavajanju kupcev. Ali imamo zakonsko regulativo, koliko fosfatnih aditivov lahko vsebuje živilo? Za živilske aditive so izdelane varnostne ocene, koliko aditiva se lahko doda, da dolgoročno ne bo škodilo zdravju potrošnikov. Vendar so te ocene narejene za zdrave ljudi in ne za ledvične bolnike. Poraba predelanih mesnin raste, zato lahko sklepamo, da raste tudi uporaba fosfatnih aditivov oziroma količina zaužitih fosfatnih aditivov. Anorganski fosfor iz aditivov se tudi veliko bolje absorbira od organsko vezanega fosforja, ki ga najdemo naravno v živilih. Ljudje, ki uživajo veliko mesnih izdelkov in predelanih sirov, lahko na dan vnesejo zelo velike količine fosfatov, kar pa ni ugodno niti za ljudi z zdravimi ledvicami. Prevelik vnos fosfatov, zlasti ob majhnem vnosu kalcija, neugodno deluje na kostno gostoto. Tukaj bi poudaril še pitje sladkih pijač, kot je kola, ki prevečkrat nadomeščajo mleko v prehrani otrok, in ker ne vsebujejo kalcija, doprinesejo še k vnosu fosforja, kar dodatno škoduje zdravju kosti. Našla sem podatek, da seje v ZDA v prehrani povprečnega potrošnika količina fosfata, ki izvira iz fosfatnih aditivov v hrani, s 400 mg na dan leta 1990 povišala na 1000 mg na dan leta 2000. Alije uporaba fosfatnih aditivov preširoka? Bi živilska predelovalna industrija shajala brez fosfatnih aditivov ali vsaj z manj dodanimi aditivi? Poraba fosfatnih aditivov je morda res preširoka, vsaj delno jih je mogoče nadomestiti z drugimi snovmi. Vendar je težava predvsem naše izbiranje živil, saj vsak dan uživamo živila, ki niso namenjena vsakodnevnemu uživanju. Kavo lahko pripravite sami, lahko pa uporabite instant kapučino v prahu. Tako da možnost izbire med bolj in manj primernimi živili obstaja, tudi pri predelanih živilih. Glavno vodilo pri nakupu naj bo deklaracija na izdelku, saj mora proizvajalec navesti vse sestavine živila. Težava je, ker so podatki na deklaracijah običajno zelo omejeni. Vsebnost fosfatov in kalija na deklaracijah živil običajno ni navedena, če je, pa je navedeno samo, kateri fosfatni aditiv je dodan, ne pa tudi njegova količina. Prav tako ni navedeno, koliko živilo vsebuje naravno prisotnega fosfata, zato potrošnik nima podatkov o celotnem fosfatu. Res je, razen pri izdelkih dietetike tega podatka na živilih ne najdemo. Veliko strokovnjakov po svetu opozarja, da bi vsebnost dodanega fosforja morali označevati. Velja pa tudi omeniti, da so včasih nekateri aditivi dodani v tako majhnih količinah, da ne vplivajo pomembno na vnos teh elementov. Tega pa potrošnik ne more vedeti in takšnega izdelka ne kupi. Za podatek o vsebnosti kalija in fosforja v splošnih živilih lahko uporabite prehranske tablice, ki so dostopne tudi v elektronski obliki v obliki odprte platforme za klinično prehrano, ki je brezplačna in dostopna na www.opkp.si Uporabo priporočam vsem, ki morajo spremljati določene parametre v živilih. Za ledvične bolnike so zelo neprimerni tudi kalijevi aditivi. Kaj nam lahko poveste o tem? V splošnem je kalij za ljudi zelo ugodno hranilo. V prehrani zdravih ljudi je problem velik vnos soli (natrija) in premajhen vnos kalija, posledica tega pa je visok krvni tlak. To neravnovesje je posledica tega, da pojemo premalo zelenjave, sadja in polnozrnatih žitnih izdelkov. Težavo lahko rešimo z manjšim vnosom natrija in večjim vnosom kalija. Kalija veliko vsebujejo tudi izdelki z zmanjšano vsebnostjo soli, saj sol delno nadomestijo s kalijevim kloridom. Kalij najdete tudi v izotoničnih napitkih. Veliko ga vsebuje čokolada: več kot ima kakavovih delov, več kalija vsebuje. Kalij je naravno prisoten v žitnih otrobih (vrhnji sloj žitnega zrna), zato soz njim bogati polnozrnati žitni izdelki in otrobi. Pšenični otrobi so bogat vir kalija in tudi naravno prisotnega fosforja, zato niso svetovano živilo za bolnike z omejitvijo teh elementov. Pri Jati Emoni imate zanimivo živilo: jajca, obogatena z omega-3 maščobnimi kislinami. Jajca so za dializnega bolnika priporočeni vir beljakovin, obogatena z omega-3 maščobnimi kislinami pa na organizem delujejo še posebej ugodno. Ta jajca spadajo med funkcionalna živila. Tako rečemo običajnim živilom, ki se jim s posebnim načinom pridelave na naraven način poveča vsebnost nekaterih hranil. V tem primeru so kokoši krmljene z lanenim semenom, zato je v jajcu trikrat višja koncentracija dolgoverižnih omega-3 maščobnih kislin, ki jih sicer najdemo v ribah. Takšna jajca so po maščobnoki-slinski sestavi podobna jajcem kokoši, ki so si hrano nabirale na pašniku. Jajca uživamo tako ali tako, če pa uživamo jajca omega-3 ob drugih hranilih, s katerimi so jajca bogata, dodatno vnašamo za zdravje ugodne omega-3 maščobne kisline. Maščobne kisline omega-3 in omega-6 so esencialne maščobne kisline, kijih telo ne more izdelati samo. Zato jihje v organizmu toliko, kolikor jih vnesemo s hrano. Ljudje smo se v evoluciji razvili ob razmerju omega-6 proti omega-3 manjšem od 5 : 1, v sodobni prehrani pa je to razmerje porušeno v korist omega-6. Če s hrano vnesemo (pre)več omega-6 in premalo omega-3, se v telesu namesto omega-3 uporabljajo omega-6, kar pa vpliva na delovanje celičnih membran in tvorbo tkivnih hormonov. Ker je naša prehrana - razen če uživamo veliko mastnih rib - revna z dolgoverižnimi omega-3, ima dodajanje ugoden učinek na zdravje srca, razvoj možganov in oči ter številne druge pozitivne učinke. Zakaj omega-3 maščobnih kislin preprosto ne damo v živila? Ne samo da se te maščobe v živila manj vključujejo, pogosto se celo nadomeščajo z drugimi. Omega-3 maščobne kisline so namreč zelo občutljive za zrak in druge vplive: če izdelek obogatimo z omega-3 in ne poskrbimo za njihovo zaščito znotraj živila, bodo te maščobne kisline razpadle, oksidirale, postale žarke, s tem pa se bo skrajšala življenjska doba izdelka. Zdaj se to spreminja in na trgu je vedno več izdelkov, pri katerih z raznimi postopki zaščitijo omega-3 in ponudijo potrošnikom izboljšana živila. Najbolj preprosto pa je, da se na vsebnost omega-3 v živilu vpliva s krmo za živali in dobimo meso ali jajca, bogata z omega-3. Če kokoši načrtno krmite z bolj kakovostno hrano z dodatkom lanu ali olja, imajo optimalno prehrano in to prenesejo tudi na jajca. Pri mesu je torej pametno, da ne pazimo samo na fosfatne dodatke, ampak da tudi izberemo meso predelovalca, ki deklarira, da zagotavlja ugodno razmerje med omega-3 in omega-6 maščobnimi kislinami? Ugodno razmerje ima meso živali, ki so pitane z lanom ali repičnim oljem. Če potrošniki izberemo takšne izdelke, podpiramo proizvajalce, da proizvajajo bolj kakovostno hrano. A je treba vedeti, da so omega-3 v mastnem tkivu, in če boste jedli samo prsi, pa čeprav piščanca z omega-3, omega-3 maščobnih kislin ne bo veliko. Tako da je treba jesti celega piščanca, tudi mastne dele, kot so bedra. \ Kaj nam pove deklaracija na izdelku Večina živil je opremljenih z deklaracijo, na kateri so med drugimi informacijami navedene prehranske vrednosti živila: energijska vrednost, vsebnost maščob, ogljikovih hidratov, beljakovin, soli (natrijev klorid) ter vitaminov in mineralov. Za ledvične bolnike, ki morajo paziti na vsebnost kalija in fosfatov, je pomemben tudi seznam sestavin. V njem so sestavine navedene po padajočem vrstnem redu, torej od sestavine, ki je je največ, do sestavine, ki je je v živilu najmanj. Med sestavinami morajo biti navedeni tudi aditivi, in sicer kategorija, v katero aditiv spada, in ime oziroma E-številka. Navedene morajo biti tudi sestavine, ki povzročajo alergijo, in informacija o sladilu, če ga izdelek vsebuje. (lo) / » Vid Vičič, razvojni tehnolog v podjetju Jata Emona. Tudi pravilna izbira maščob ima svoj smisel »tekst: Jože Lavrinec, klinični dietetik O maščobah in pomenu maščob v prehrani ledvičnega bolnika govorimo bolj malo. V nasvetih jih sicer omenimo, a jim ne namenimo prav veliko pozornosti. Čeprav so še vedno zunaj strokovne pozornosti, so vseeno zelo pomemben del prehrane slehernega človeka in seveda tudi ledvičnega bolnika. Vse maščobe so izredno pomemben vir energije. Vsak gram maščobe zagotovi našemu telesu kar 9 kcal, kar je več kakor dvojna količina, ki bi jo dobili iz grama beljakovin ali ogljikovih hidratov. Ker navadno ne vsebujejo kalija in fosforja, so za ledvične bolnike še posebej zanimive. Kot relativno varen vir energije so po eni strani vključene v preventivo in terapijo podhranjenosti, v prehrani bolnikov, ki se zdravijo s peritone-alno dializo, pa jih deloma omejimo. Je pač tveganje za energijsko preobremenitev preveliko. Poleg tega so maščobe vir v maščobah topnih vitaminov A, D, E in K. V prehrani, iz katere moramo izločiti številna živila ter krepko omejiti uporabo soli, postanejo maščobe zelo pomemben nosilec dobrega okusajedi. O tem se lahko prepriča vsakdo sam. Kaj je bolj okusno? Žganci povsem brez maščobe ali žganci, prijetno zabeljeni z ocvirki? Poleg tega maščoba lajša pripravljanje hrane. Tako bo na primer povsem preprosto praženje čebule ob odsotnosti maščobe postalo nekaj na meji med komaj možnim in med tem, da bo zelo verjetno del čebule ostal surov, drugi del pa bo preveč ožgan. Maščoba je sočasno odličen izmenjevalec toplote in zato olajša pečenje živil. Ker se v prisotnosti toplote na namaščenih živilih tudi hitreje ustvari skorjica, ta živila ne bodo le okusnejša, temveč tudi bolj sočna, saj se tekočina iz njih ne bo izgubljala. Včasih pa maščoba zagoto- vi tudi večji volumen. Dovolj bo, če pomislimo samo na majonezo ali na stepeno smetano. Različni obrazi maščobe Uporaba maščob je bila v še ne tako davni preteklosti zelo omejena. Bili smo namreč prepričani o veliki aterogenosti maščob. Tako naj bi bile maščobe krive za visoko telesno težo ljudi ter za razvoj srčno-žilnih obolenj. V sodobnem času, ko je na voljo veliko več kakovostnih raziskav, je bilo treba najprej rehabilitirati holesterolna živila, nato pa tudi večino živil z nasičenimi maščobnimi kislinami. Tako danes vemo, da živila, ki vsebujejo holesterol, ne povzročajo dviga serumskega holesterola, a tudi njegovega upada ne. In vemo, da za porast telesne teže ni kriva maščoba, temveč preveč kalorična prehrana in premalo telesne dejavnosti. Zato se počasi bliža čas za novo odločitev stroke, kolikšen odstotek energije naj bi bilo še primerno zagotoviti z maščobo. Nekdanjih 25 do 30 % je v luči sodobnih raziskav in tudi iz povsem praktičnih razlogov nekam malo. Prve lastovke, ki do nas še niso prispele, predlagajo, da naj bi zaužili okoli 40 % energije iz maščob. Na enak način smo v preteklosti razdeljevali maščobe po vsebnosti maščobnih kislin ter poskušali čim bolj omejiti uživanje nasičenih oz. na sobni temperaturi čvrstih maščob. No, še vedno velja, da so za uživanje ter pripravo hrane najbolj koristna rastlinska olja, predvsem tista z večjo vsebnostjo enkrat nenasičenih maščobnih kislin ter maščobe z več omega-3 maščobnih kislin. Takšna olja so denimo: repično (oziroma ogrščično), oljčno, sojino in laneno olje. Glede uživanja maščob z veliko vsebnostjo nasičenih maščobnih kislin je stroka še vedno razdeljena. Te maščobe naj sicer ne bi bile krive za zvišan serumski holesterol, vendar njihovo uživanje pogosto povzroči poslabšanje imunske odpor- » Viri dobrih maščob nosti ter pojav drobnih vnetnih procesov na žilju, kar naj bi povzročalo večje tveganje za aterosklerozo. Zato še vedno NE priporočamo uživanja kokosove maščobe, palminega olja, loja, slanine in svinjske masti oziroma vsaj ne v večjih količinah. V podeljevanju oznake »škodljivo« danes prednjačijo trans--nenasičene maščobne kisline, kakršne nastanejo med industrijsko pripravo živil, predvsem med procesom trjenja ali hi-drogenacije maščob. Zanje je dokazan dvojno negativni učinek na nivo serumskega holesterola: upad zaščitenega in porast škodljivega holesterola. Trans nenasičene maščobne kisline so v klasičnih, predvsem trdih margarinah (margarinske kocke), ki se običajno uporabljajo za peko. Te margarine so dokaj poceni in jih prehranska industrija uporablja za pripravo raznega peciva, napolitank ipd. In jasno: niso vse maščobe slabe! Že dolgo je znano, da so olja, ki vsebujejo omega-3 maščobne kisline, izredno koristna. Teh maščobnih kislin je več in med njimi je v našem organizmu najbolj aktivna (ter zato najbolj popularna in iskana) EPK (eikozapentaenojska maščobna kislina). Zanjo vemo, da se vključuje v celično steno, da sodeluje pri imunskem procesu ter deluje zaščitno na naše žilje. EPK najdemo samo v ribjih oljih, mastnih ribah ter nekoliko tudi v nekaterih živilih živalskega izvora. V rastlinskem svetu najdemo njeno predstopnjo ALK (alfa-linolenska a-linolenska alfa linolenska maščobna kislina). Dobri vir te maščobne kisline so: oljčno in laneno olje ter olje oljne ogrščice (repično olje), laneno seme, oreščki, avokado. V zadnjem času močno propagirano konopljino olje je samo eden od številnih sodobnih in mogoče nekoliko precenjenih virov te maščobne kisline. Alfa-linolenska maščobna kislina se v našem organizmu deloma presnovi v aktivno EPK in je že zato koristno, da s prehrano poskušamo zaužiti čim več virov te maščobne kisline. Vsaka prehranska enota maščobe zagotovi povprečno po: 0 g B, 5 g M, 0 g OH, 45 kcal oz. 200 kJ Maščobe s pretežno nasičenimi maščobnimi kisiinami Živilo Bomača mera Količina v gramih Goveji loj l žlička 5g Kokosova mast l žlička 5g Kokosova moka 2 žlički 8g Margarina z manj maščob 2 žlički I2g Margarina za kuhanje-peko l žlička Gg Maslo surovo l žlička Gg Mast, svinjska l žlička 5g Ocvirki l žlička zg Sirni namaz l žlica 20 g Sladka smetana l žlica I5g Slanina prekajena !2pol rezine Gg Smetana kisla 2 žlici 25 g Smetana za kavo ID % mm 3 porcije 50 g Topljeno maslo-ghee l žlička 5g Zaseka l žlička Gg Kaj zdaj? Maščoba ima torej za ledvičnega bolnika nekaj dobrih lastnosti. Izboljša okus in sočnost jedi, olajša pripravo hrane, omogoči energijsko pokritost organizma ter z delovanjem omega-3 maščobnih kislin vpliva na imunski odgovor in zaščito žilja. Maščobo deloma omejimo pri bolnikih, ki se zdravijo s peritonealno dializo, predvsem zato, da uravnotežimo energijski vnos. Pri bolnikih, ki so podhranjeni, se lahko količina nekoliko poveča, pri vseh drugih pa velja, da se z uživanjem maščobe ne pretirava. Za pripravo in beljenje hrane še vedno priporočamo kakovostna rastlinska olja z veliko vsebnostjo enkrat nenasičenih maščobnih kislin, čeprav tudi bolj okusne čvrste maščobe niso ravno prepovedane. Za lažji izbor in določitev količine maščob (vsaj za tiste, ki morajo paziti na pravilen energijski in s tem tudi maščobni vnos) si lahko pomagamo s preglednicami maščobnih prehranskih enot. Vsaka prehranska enota maščobe zagotovi povprečno po: 0 g B, 5 g M, 0 g OH, 45 kcal oz. 200 kJ Maščobe s pretežno enkrat nenasičenimi maščobnimi kisiinami Arašidi, nesoljeni G kosov I0g Avokado brez koščice l/8 plodu 25 g Jetrna pašteta l žlica I5g Lešniki 4 kosov I4g Mandlji 3 kosov I0g Olive zelene, črne G srednje velikih 40 g Oljearašidno l žlička 5g Olje oljčno l žlička 5g Olje repično l žlička 5g Vsaka prehranska enota maščobe zagotovi povprečno po: 0 g B, 5 g M, 0 g OH, 45 kcal oz. 200 kJ Maščobe s pretežno večkrat nenasičenimi maščobnimi kisiinami Bučno seme-golice l žlica I0g Lahka majoneza 2 žlici 25 g Majoneza '/z žlice Gg Mak 2 žlički I0g Olje bučno l žlička 5g Olje konopljino l žlička 5g Olje koruznih kalčkov l žlička 5g Olje koruzno l žlička 5g Olje mešano, jedilno l žlička 5g Olje sojino l žlička 5g Olje sončnično l žlička 5g Orehi 3 polovičke 8g Sezam l žlička 8g Tatarska omaka l žlica log Legenda:______________________________________________________________________________________________________________________________ Maščobna živila, navedena v rdečem polju, so bogat vir kalija in fosforja in jih dializni boinik lahko zaužije največ po eno prehransko enoto na dan! Maščobna živila, navedena v modrih poljih, vsebujejo veliko soii! Previdno!___________________________________________________________ Maščobna živila, navedena v rumenem polju, so lahko vir trans nenasičenih maščobnih kislin! Čim manj!_________________________________ Bnevno naj bi za kuhanje in beljenje uporabili med G in 12 prehranskih enot maščobnih živii, odvisno od energijskih potreb.___________ Večno vprašanje: »Kaj si pripraviti za kosiio (večerjo)?' Ob gledanju kuharskih TV-dvobojev, ki nam poskušajo prikazati vedno nove specialitete ter ob razmišljanju o stoterih prepovedih in zapovedih ledvične diete je le malokdo suveren. Celo poklicni kuharji so v zadregi, če morajo sestaviti primerno in okusno kosilo za ledvičnega bolnika. Zato lahko razumemo gospodinje in gospodinjce, ki se morajo z amaterskim znanjem kuhanja znajti, kakor vedo in znajo. Naj bo v pomoč nekaj receptov. Testeninski narastek s sirom Za 4 porcije potrebujemo: 250 g testenin [školjkice) i žlico moke i žlico oljčnega olja i lonček mleka i jajce i čajno žličko mlete paprike i žlico sveže sesekljanega timijana mleti poper po želji 100 g sira [gavda, edamec) Postopek: Riž odmerimo, skuhamo in odcedimo. V večji ponvi segrejemo olje, zarumenimo strt česen in sesekljano čebulo. Dodamo na drobno sesekljano svežo papriko in mleto govedino. Med stalnim mešanjem dobro prepražimo. Začinimo s čilijem v prahu, majaronom in baziliko, prilijemo še deciliter rdečega vina in počasi dušimo 10-15 minut. Prisujemo kuhan riž, premešamo in že lahko postrežemo. Hranilne vrednosti porcije jedi: energija: 526 kcal; beljakovine: 25 g; maščobe: 22 g; ogljikovi hidrati: 52 g, od tega: 3 g prehranskih vlaknin; fosfor: 360 mg; kalij: 277 mg. Losos v solati Ribji fileji so dobrodošla popestritev obrokov. Ribje meso je lahko prebavljivo, bogato z beljakovinami in omega-3 maščobnimi kislinami. Namesto lososa bi lahko uporabili file postrvi, pange ali osliča. Z drugačno vrsto rib se nekoliko spremenita hranilna sestava in seveda tudi okus jedi. Postopek: Skuhamo testenine po navodilu na embalaži,tako, da ostanejo trdikave na ugriz. Testenine odcedimo in pretresemo v ognjevarno posodo. V lončku zamešamo malo mleka, jajce, olje, začimbe (mleto papriko, svež timijan, mlet poper) in sveže nariban sir ter prelijemo testenine. V pečici, ogreti na 180 °C, pečemo približno 20 minut. Postrežemo s porcijo solate. Hranilne vrednosti porcije jedi: energija: 418 kcal; beljakovine: 18 g; maščobe: 15 g; ogljikovi hidrati: 52 g, od tega 2 g prehranskih vlaknin; fosfor: 309 mg; kalij: 250 mg. Čilijev riž z govedino Ta jed bo prišla prav ljubiteljem nekoliko bolj začinjene hrane. Mimogrede: ostrih začimb, kot sta ostra paprika in čili, se ledvični bolniki navadno izogibajo, vendar so, če jih le človek prenese, ravno tako primerne za začinjanje jedi. Če bi bilo treba pekoč občutek pogasiti, tega ne počnemo s pitjem napitkov (tako po nepotrebnem obremenimo telo s tekočino, poleg tega pa samo še bolj razplamtimo pekoč občutek). Veliko bolje se bo obneslo žvečenje žvečilnega gumija z okusom po peper-mintu ali spermintu. Za 4 porcije potrebujemo: 240 g riža 1 žlico repičnega olja 400 g puste mlete govedine 2 drobno sesekljani čebuli 2 stroka česna i drobno papriko i del rdečega vina čilijev prah po okusu, drugače mleta paprika po ščepec rožmarina, majarona in bazilike Za 2 osebi potrebujemo: 2 manjša lososova fileja [po 120 g) žličko oljčnega olja ščepec rožmarina in mlet poper po okusu 2 večja lista solate ledenke 1 manjšo kumaro pol rdeče paprike 1 drobno čebulo 2 žlici kuhanega fižola 1 žlico bučnega olja 2 žlici balzamičnega kisa 1 žličko gorcice Postopek: V ponvi segrejemo malo olja, dodamo ščepec rožmarina, in ko zadiši, dodamo ribje fileje. Nežno popramo ter opečemo po obeh straneh. Običajno zadostuje po 7 minut pečenja na vsaki strani. Posebej pripravimo solato: majhno kumaro in papriko narežemo na koščke, čebulo očistimo in narežemo na lističe. Dodamo še 2 žlici kuhanega fižola in premešamo. Na krožnik najprej položimo oplaknjen solatni list, na sredino opečen ribji file ter okoli fileja razporedimo še polovico zelenjave. V lončku zamešamo bučno olje, žličko gorčice in balzamični kis ter s tem pokapamo po ribjem fileju in zelenjavi. Poleg postrežemo kruh. Najbolje bi se podal sveže opečen kruh. Hranilne vrednosti ribje solate (brez kruha): energija: 286 kcal; beljakovine: 27 g; maščobe: 15 g; ogljikovi hidrati: 12 g, od tega 3 g prehranskih vlaknin; fosfor: 342 mg; kalij: 705 mg. Transplantacijska medicina: Brez organov tudi presaditev ne more biti » TEKST Mojca Lorenčič Transplantacijska medicina je preplet dveh dejavnosti: presajanja in pridobivanja organov in tkiv. Število presajenih organov je tako v neposredni povezavi s številom pridobljenih organov. Teh pa za vse bolnike, ki potrebujejo tovrstno zdravljenje, nikoli in nikjer ni dovolj. Tudi v Sloveniji, čeprav smo imeli leta 2015 največ umrlih darovalcev organov doslej - 53. Žal je ta ugodni trend lani nekoliko upadel in smo imeli 41 umrlih darovalcev. Iskanje umrlih pacientov, ki bi lahko darovali organe, opravljajo tako imenovane donorske bolnišnice. V Sloveniji so to UKC Ljubljana, UKC Maribor, SB Celje, SB Nova gorica, SB Murska sobota, SB Ptuj, SB Novo mesto, SB Izola, SB Slovenj Gradec, SB Jesenice, predlani se jim je pridružila še bolnišnica Brežice. Največ umrlih darovalcev ugotovijo v UKC Ljubljana, kjer imajo tudi največ postelj na intenzivni terapiji, od koder večinoma prihajajo umrli darovalci, sledita UKC Maribor in Splošna bolnišnica Celje. Kadar pri pacientu ugotovijo možgansko smrt, postopoma prenehajo delovati tudi drugi organi. Da lahko umrli daruje organe, morajo z umetnim predihavanjem in drugimi medicinskimi postopki te procese upočasniti. Tako imenovano vzdrževanje umrlih darovalcev zahteva zelo izkušen zdravstveni tim. Prvi korak, da lahko začnejo te postopke, pa je, da so na intenzivnih oddelkih pozorni na umrle bolnike, ki bi lahko darovali organe. Najuspešnejše države najdejo več kot 30 umrlih darovalcev organov na 100.000 prebivalcev na leto. To število je odvisno tudi od tega, ali svojci soglašajo z odvzemom organov umrlemu pacientu. V zadnjih letih pri nas darovanje organov odkloni približno petina svojcev. To je nizka številka in izraža »visoko zaupanje ljudi in podporo naši dejavnosti,« je oktobra lani na simpoziju ob evropskem dnevu darovanja organov in zdravljenja s presaditvijo dejala zdravnica Marija Maja Mlinar, ena od transplantacijskih koordinatorjev v UKC Ljubljana. Darovalskl potencial Predlani smo imeli v Sloveniji največ umrlih darovalcev organov doslej, tako imenovani darovalski potencial, torej koliko darovalcev so ugotovili med vsemi umrlimi pacienti, ki bi bili primerni darovalci organov, tisto leto dosegli le v UKC Maribor in SB Celje, meni direktorica Slovenije - transplanta, prim. Danica Avsec. V SB Celje so imeli lani sedem, predlani pa kar deset umrlih darovalcev, kar je največ v zgodovini te bolnišnice. V donorskem programu bolnišnica sodeluje že od leta 1998, vendar jim je šele v zadnjih letih uspelo tako izpopolniti postopke, da so začeli dosegati res dobre rezultate. »Mislili smo, da bo to, da imamo dva oddelka z intenzivno terapijo, dovolj strokovno usposobljenega osebja in bolnišničnega transplantacijskega koordinatorja, dovolj za uspešno delo,« je razložila anestezio-loginja Milena Kotnik, transplantacijska koordinatorica v celjski bolnišnici. Pa ni bilo, saj so v prvih letih imeli le po enega umrlega darovalca organov na leto. Težav je bilo veliko: na možne umrle darovalce organov so bili pozorni samo v eni od obeh intenzivnih enot; kot možne darovalce so obravnavali samo mlade umrle bolnike; anesteziologov, na katerih sloni obveščanje bolnišničnih koordinatorjev 0 možnih umrlih darovalcih organov, je bilo premalo; veliko svojcev umrlih je zavrnilo darovanje; niso imeli podpore vodstva bolnišnice ... »Nismo vedeli, kako bi stvari izboljšali,« je povedala Kotnikova. Nato so o transplantacijski dejavnosti začeli načrtno izobraževati vse zdravstveno osebje, v lokalnih medijih so začeli ozaveščati ljudi, pridobili so podporo vodstva bolnišnice, da je opredelilo vlogo osebja, ki je potrebno pri 1 Darovanje organov po srčni smrti ! , Kot možen odgovor na pomanjkanje organov za presaditev , 1 se je pojavil tudi koncept darovanja organov po srčni smr- 1 i ti. Tako pridobljeni organi bi lahko podvojili oziroma po i , nekaterih ocenah celo početverili število presaditev, pred- , [ vsem ledvic, je pojasnil Zenja Tomažinčič, transplantacij- [ i ski koordinator v UKC Ljubljana. Uvedba takega načina i , darovanja je velik izziv za strokovno javnost, saj zahteva t ! jasne etične, zakonodajne in organizacijske smernice, i Držav, ki se odločajo za tak način pridobivanja organov za ■ i presaditev, je vedno več, ob 12 evropskih državah tudi ZDA i [ in Avstralija. V svetu so razvili različne protokole, kako [ 1 tako darovanje poteka. Možni darovalci so ljudje, ki so 1 doživeli srčni zastoj, oživljanje pa ni bilo uspešno. Odvzem i , organov lahko opravijo največ šest ur po smrti, v tem času , 1 pa morajo speljati še druge nujne postopke. Bolniki, ki so 1 i mrtvi že ob prihodu v bolnišnico, organov ne morejo da- i , rovati, saj ni znan natančen čas njihove smrti. [ V Veliki Britaniji so leta 2015 tako pridobili kar 538 umr- [ i lih darovalcev, v Belgiji pa 110, aje to v tej državi pomeni- i , lo kar desetino vseh umrlih darovalcev organov. Tudi re- t [ zultati presaditev tako pridobljenih organov se že pribli- [ i žujejo rezultatom organov, odvzetih darovalcem po mož- i i ganski smrti. i ! V Sloveniji darovanja organov po srčni smrti ne izvajamo, [ 1 čeprav zakonodaja, sprejeta leta 2015, to omogoča. Toma- 1 i žinčič meni, da se glede na dokaj kratke čakalne liste za i [ presaditve organov pri nas z uvedbo teh postopkov ne mudi. [ J! transplantacijski medicini. Trud je obrodil sadove in število umrlih darovalcev se je v celjski bolnišnici začelo povečevati, delež zavrnitev svojcev pa zmanjševati. Se večji zagon je donorski program dobil po letu 2011, ko so v intenzivnih enotah uvedli program za izvajanje kakovosti in začeli nadzorovati učinkovitost donorskega programa. S tem so dodatno izboljšali prepoznavanje, kdo izmed umrlih bolnikov bi lahko daroval organe. Z natančno analizo dokumentacije umrlih bolnikov so zaznali nekatere kritične točke, na katerih lahko morebitne umrle darovalce izgubijo, in so na te točke še posebej pozorni. »Donorska dejavnost je tista, ki je najmanj privlačna in atraktivna. Zahteva ogromno organizacijskih sposobnosti, znanja in je tudi psihično izjemno naporna. Rezultati našega dela niso vidni neposredno, saj končni cilj - uspešno presaditev organov - izvajajo v transplantacijskem centru,« je opozorila Kotnikova. »Če prejemniški program ni podprt z dobro organiziranim donorskim programom, rezultatov ni,« se je strinjal mag. Ivan Kneževič, koordinator transplantacijske dejavnosti v UKC Ljubljana. Spomnil je, da v zadnjih letih v UKC Ljubljana presadijo približno 120 organov na leto, kar je še enkrat več kot pred 15 leti. »To je strašanski napredek, ki pa prinaša hude kadrovske, organizacijske in druge težave, saj se kljub stoodstotnemu povečanju števila presaditev kader in tehnična podpora nista okrepila. To danes najbolj omejuje nadaljnji razvoj transplantacijske dejavnosti, saj omejeno število zaposlenih ne bo moglo opraviti diagnostičnih postopkov za čedalje večje število čakajočih na presaditev« Leta 2015 presadili največ ledvic doslej Čeprav sov UKC Ljubljana leta 2015 presadili največ organov doslej - 117, lani pa 104 -, je organov še vedno premalo. Leta 2015 smo v Sloveniji opravili največ presaditev ledvic doslej, 64, in s tem presegli povprečje držav članic Evrotran-splanta, torej mrežo držav, s katero Slovenija izmenjuje organe. Če bi želeli doseči najuspešnejši državi Avstrijo in Hrvaško, pa bi morali v Sloveniji opraviti še deset do 20 presaditev ledvic več, torej do 80 presaditev ledvic na leto, je povedal nefrolog izredni prof. dr. Miha Arnol iz UKC Ljubljana. Lani so ledvico presadili 45 bolnikom, petim med njimi sočasno tudi trebušno slinavko. Ledvic bi lahko presadili več, saj vsako leto v Evrotransplant pošljemo v povprečju 12 ledvic več, kot jih iz Evrotransplanta dobimo. Slovenija je namreč premajhna, da bi za vse ledvice, ki so na voljo za presaditev, našli tkivno ustrezne prejemnike. Razlog za to je tudi zelo kratka čakalna lista za presaditev ledvice, saj se v Sloveniji manj bolnikov kot drugod odloča za tovrstno zdravljenje in raje vztrajajo na dializi. Posledica tega je tudi zelo kratko čakanje na presaditev: slovenskim bolnikom so organi v povprečju presajeni v letu dni po uvrstitvi na čakalno listo. V Sloveniji s presajeno ledvico živi 730 bolnikov, kar pomeni 35 odstotkov vseh bolnikov z odpovedjo ledvic. V Centru za transplantacijo ledvic UKC Ljubljana želijo, da bi se ta delež dvignil na polovico bolnikov s kronično odpovedjo ledvic. fk^kšeh\ EUROTRtiNSPLflNTV NEKI...SEM MISLlL,Dfl PRESAJAJO EURE V TOSLNE, Pfl CC ^ PRESAJAJO SAMO ORGANE v Čedalje starejši darovalci Druga realnost, s katero se srečujejo, je vse manj idealnih darovalcev organov. Umrli darovalci organov so namreč čedalje starejši in imajo zato več bolezni, kot so povišan krvni tlak in druge. Organi starejših darovalcev so zato slabše kakovosti in je njihovo preživetje krajše. To je pomembno predvsem pri mlajših bolnikih, saj bodo živeli še dolgo in zato potrebujejo čim bolj kakovosten organ. V Sloveniji v zadnjih letih presadimo 40 odstotkov ledvic, ki jih podarijo neidealni darovalci. »A je še vedno bolje, da bolniku presadimo tako ledvico, kot pa da ostane na čakalni listi za presaditev,« pojasnjuje Arnol. Presaditev ledvice je namreč najboljši način zdravljenja ledvične odpovedi, saj bolnikom v primerjavi z zdravljenjem na dializi podaljša življenje in poveča kakovost življenja. Da bi predvsem mlajšim bolnikom omogočili idealen organ za presaditev, so lani ponovno obudili presajanje ledvic živih darovalcev in so opravili že dve taki presaditvi. Presaditev ledvic živih darovalcev je v nekaterih državah zelo veliko in na primer na Nizozemskem več kot polovici bolnikov presadijo ledvico živega darovalca. Na račun porasta števila presaditev ledvic živih darovalcev se čakalna lista za presaditev ledvice v Evrotransplantu celo zmanjšuje, saj je število presaditev ledvic umrlih darovalcev ostalo na isti ravni, je povedal Arnol. Seniorski program Bolniki z odpovedjo ledvic, ki so starejši od 65 let, se lahko vključijo v seniorski program, v katerem pri presaditvi upoštevajo le skladnost krvne skupine, manj pa tkivno skladnost med darovalcem in prejemnikom. To omogoča, da so presajeni hitreje, kot pa če na presaditev čakajo na običajni čakalni listi. Na ta način v zadnjih letih pri nas ledvico presadijo od dvema do trem starejšim bolnikom na leto. Potrebo po presaditvah ledvic bo v prihodnje povečeval tudi pritok bolnikov, ki bodo po odpovedi delovanja presajene ledvice potrebovali novo presaditev. Imunosupresivna zdravila, ki zavirajo imunski sistem bolnikov, da ta ne zavrne presajenega organa, so sicer v zadnjih desetletjih zelo podaljšala kratkoročno preživetje presajenih ledvic in te bolnikom služijo dlje časa, žal pa se ni podaljšalo tudi dolgoročno preživetje presajenih organov in ti čez čas nehajo delovati, je pojasnil prof. dr. Damjan Kovač iz UKC Ljubljana. V fazi preizkušanja so sicer nova imunosupresivna zdravila, ki pa za zdaj ne obetajo revolucionarnih novosti pri dolgoročnem preživetju organov. ------------------------------------— — — — — — - I Komore za transport organov I [ Zaradi splošnega pomanjkanja donorskih organov so se [ 1 pojavile nove strategije in metode, da bi povečali število 1 i za presaditev primernih organov. Ena teh metod je upo- i [ raba posebnih komor, kamor organ po odstranitvi iz te- [ 1 lesa darovalca shranijo do vsaditve v telo prejemnika. 1 i Skozi organ se v tem aparatu pretaka posebna ohlajena i , tekočina, kar ga ohranja v dobrem stanju - boljšem, kot , 1 če organ med transportom do prejemnika hranijo na ledu, 1 i kot je praksa zdaj. Nefrologi želijo, da bi letos za uporabo i , v Sloveniji nabavili dva aparata za hladno perfuzijo ledvic , [ po odvzemu umrlim darovalcem, s čimer bi predvsem [ ohranili kakovost organov starejših neidealnih darovalcev. J Kampanja Me čakaj, postani darovalec Slovenci smo zadržani glede darovanja organov po smrti, med razlogi za to je tudi slabša informiranost o tej tematiki. Da bi povečali stopnjo opredelitve za in tako rešili več življenj, sta Slovenija - transplant in agencija AV studio v začetku letošnjega leta izvedla družbeno odgovo-ro akcijo Ne čakaj, postani darovalec, s katero so ljudi seznanjali s pomenom darovanja organov. Ljudje so med kampanjo spoznali, da se pacientom izteka čas - vsak človek pa ima moč, da to spremeni ter z darovanjem organov in širjenjem sporočila pomaga drugim, pa tudi sebi. »Mnogokrat se ljudje za kakšno stvar ne odločimo zgolj zaradi strahu pred neznanim in pomanjkanja informacij, kar pa v primeru izredno pomembne tematike, kot je darovanje organov in tkiv, ne bi smelo biti več izgovor,« menijo v AV-studiu, ki je pobudnik vseslovenske družbeno odgovorne akcije. Osnova zdravljenja s presaditvijo je prav podpora široke javnosti pri darovanju organov in tkiv, za strokovni del pa je pri nas že dobro poskrbljeno. »Zdravljenje s presaditvijo je v Sloveniji zelo uspešna metoda zdravljenja pri dokončni odpovedi organa, kadar so drugi pristopi zdravljenja izčrpani. Že peto leto se uvrščamo na prvo mesto na svetu po številu opravljenih presaditev srca na milijon prebivalcev in dosegamo vrhunske rezultate. Vendar pa se spopadamo z veliko oviro pri zdravljenju končne odpovedi organov s presaditvijo - s pomanjkanjem organov,« pravi prim. Danica Avsec, direktorica Zavoda RS za presaditve organov in tkiv, Slovenija - transplant. (lo) Miha čaka na novo srce več kot 170 dni. Komaj čakaš na novo številko revije? Daj življenju priložnost. Opredeli se in skrajšaj čas čakanja na organe in tkiva. Postani darovalec organov. Več na: www.damj.si Slovenija transplant 16. vseslovensko srečanje članov društev ledvičnih bolnikov Slovenije: Smo se res srečali že tolikokrat?! » TEKSTBrigita PavEnik Srečanje vseh slovenskih ledvičnih bolnikov so pripravili člani DLB Celje. Zbrali smo se 19. junija 2016 v Podčetrtku. Ko sem prejela vabilo za srečanje, moram priznati, sem bila zelo presenečena. Zakaj? Ker si nikakor nisem znala predstavljati, da bo to že šestnajsto srečanje po vrsti. Kakšnih deset že morda, toda šestnajst? Kako noro beži čas. Predvideni prihod udeležencev je bil do 9.30, česar smo se držali kar vsi udeleženci srečanja. Naše avtobuse in kombije so na parkirišče usmerjali člani DLB Celje, doma iz okoliških krajev. V Športni dvorani v Podčetrtku so nas pričakale zanimivo okrašene mize. Ko smo se posedli, so najprej zaigrali člani glasbene skupine Toplar, med tem pa nam je osebje športne dvorane postreglo okusno obaro. Okrepčani smo bili pripravljeni na nadaljevanje dejavnosti. Imeli smo tri zanimive možnosti, zato se je bilo kar težko odločiti, kam oditi in kaj početi. Ena od možnosti je bilo kopanje v bazenih s termalno vodo v Termah Olimia. Druga ponudba je bila ogled čokoladnice in stare lekarne v samostanu v Olimju, za konec pa ogled Jelenovega grebena, kjer imajo, kot pove že ime samo, na ogled veliko jelenjadi. Tudi ogled muzeja baroka, Kalvarije in cerkve sv. Roka v Šmarju pri Jelšah je ponujal enkratno doživetje. Sama sem se odločila, da se bom razvajala s kopanjem v bazenih Term Olimia. Veliko skupino kopalcev je pričakala njihova uslužbenka. Najprej nam je na kratko povedala zgodo- vino zdravilišča, ki so se prej imenovale Atomske Toplice. Potem smo se skupaj sprehodili do vhoda v kopališče. Čeprav pod dežniki, smo si ogledali, kako lepo je urejen kraj. Pločniki, kolesarske steze, krožišča, umirjen promet, table in kažipoti, predvsem pa rože, veliko rož. Vidi se, da ves kraj živi za turizem in z njim. Tu se na vsakem koraku vidi, kako lahko živi slogan Turizem smo ljudje. Čeprav skoraj sredi poletja, je bilo, glede na vreme, prav prijetno telo potopiti v toplo termalno vodo. Očitno se je ta dan poleg nas za takšno razvajanje odločilo tudi veliko drugih ljudi, saj je bila ob bazenih gneča. Ležalnikov je celo zmanjkalo. V notranjem bazenu so masažne šobe, kjer smo se nastavljali prijetnim curkom vode ter vmes seveda vneto klepetali. Prvi postanek skupine, ki je krenila v Olimje, je bil v čoko-ladnici. V enem delu čokoladnice si lahko ogledamo, kako se izdeluje čokolada, v drugem delu pa je trgovina, kjer se police šibijo pod umetelnimi izdelki iz čokolade. Sledil je ogled Stare lekarne v samostanu Olimje. Patri so se z zeliščarstvom tod ukvarjali več kot sto let, a je Cesar Franc Jožef samostan razpustil in patre izgnal. Objekte so do sredine prejšnjega stoletja uporabljali za bivanje in shranjevanje pridelkov. Po prihodu novih patrov leta 1990 je samostan znova zaživel, vključno s tradicijo zeliščarstva. V njihovi trgovini lahko kupimo od čajev do krem in mazil. Prijazni patri se prav vsakemu posvetijo z nasvetom. Okoli samostana je zasajen zeliščni vrt. Gredice so polne nam zelo, pa tudi manj znanih zelišč. Vsako zelišče je označeno v slovenščini in latinščini ter z opisom, kateri deli in za kaj se uporabljajo. Med gredicami so tudi lepo speljane sprehajalne poti. Žal zaradi dežja in mokrih tal ogled ni bil tako prijeten, kot bi bil v soncu. Na Jelenovem grebenu je jelenjad navajena turistov. Ko se avtobus približuje, pritečejo živali, ki vedo, da jim bodo obiskovalci ponudili priboljške. Zrnje seveda pripravijo lastniki posestva, toda občutek, ko lahko hraniš velikega damjaka, ki ti skoraj je iz roke, je neponovljiv. V Šmarju pri Jelšah so si udeleženci najprej ogledali muzej baroka, ki je dom našel v stavbi nekdanjega župnišča pod okriljem osrednje knjižnice. Kipi so večinoma iz kapel šmarske Kalvarije, znamenite poti v bližini muzeja. Dejstva pa tudi legende o tej baročni romarski cerkvi je zelo zanimivo pripovedovala lokalna vodička. Ob dveh popoldne smo se spet zbrali v športni dvorani v Podčetrtku. Najprej nas je nagovoril predsednik Zveze društev ledvičnih bolnikov Slovenije in tudi predsednik DLB Celje Jože Ocvirk. Poudaril je pomembnost takšnih druženj za bolnike, pa tudi za svojce in osebje na oddelkih, kjer se zdravijo bolniki z ledvičnimi obolenji. Otroci vrtca in osnovne šole Podčetrtek so pripravili krasen kulturni program. S petjem, plesom in lepimi recitacijami so nam ogreli srca in dlani. Daje naše srečanje tudi pomemben družbeni dogodek, so dokazali župana in županja sosednjih občin, ki so se odzvali povabilu. Po uradnem delu je sledilo odlično kosilo. Kalorije, ki smo jih pridobili s kosilom, so pomagali porabiti fantje ansambla Toplar. Ko so raztegnili meh in ubrano zapeli, se je plesišče kmalu napolnilo s plesalci. Kot vedno, ko je prijetno, je čas minil izjemno hitro in kmalu so se začeli prvi odhodi avtobusov. Poslovili smo se z obljubo, da se spet snidemo naslednje leto. » Kulturni program so pripravili otroci iz vrtca in osnovne šole Podčetrtek. Župani Peter Mišja iz Podčetrtka, Stanko Šket iz Šmarja pri Jelšah ter Milenca Krajnc iz občine Kozje so nam zaželeli lepo bivanje v tem delu Slovenije in vse dobro ter nas povabili na ogled teh krajev tudi kot samostojni turisti. 30 let dialize v Trbovljah Lani smo v SB Trbovlje imeli pomembno obletnico: 20. maja smo praznovali 30 let delovanja dializnega centra. Ob jubileju so sestre z dialize v okviru Zbornice zdravstvene in babiške nege Slovenije 28. maja v Delavskem domu Zagorje pripravile proslavo in učno izobraževanje. Prireditve smo se v manjši zasedbi udeležili tudi nekdanji in sedanji bolniki trboveljske dialize. Najbolj zaslužna za pripravo srečanja sta Anton Adamlje, predstojnik dialize, ter mag. Boža Pirkovič, medicinska sestra na dializi. V kulturnem delu programa so nastopili: Glasbena šola Zagorje, župan občine Zagorje Matjaž Svagan, strokovni direktor SB Trbovlje Boštjan Leskovar, Anton Adamlje, medicinska sestra Slavi Gala, ki se je na dializi Trbovlje zaposlila pred 30 leti, predsednik Zveze društev ledvičnih bolnikov Slovenije Jože Ocvirk in Vlado Poredoš, ki je skozi glasbo prikazal knapovsko Zagorje in Zasavje. V strokovnem delu je dr. Adamlje orisal 30-letno pot zdravljenja s hemodializo v SB Trbovlje, Danica Hribernik, VMS, je orisala razvoj zdravstvene nege pri dializnem zdravljenju v tem času, Boštjan Leskovar je govoril o hemodializnih pristopih, Tjaša Furlan o hemodializnem zdravljenju bolnikov s kardiorenalnim sindromom, mag. Vladimir Premru o akutni ledvični odpovedi, Boža Pirkovič o izvedbi citratne dialize, Melita Krnc, DMS, o vlogi medicinske sestre v enoti za žilne bolezni in žilne pristope v SB Trbovlje, Cvetka Likar, DMS, o kakovosti življenja dializnih bolnikov z dializnim katetrom, Maja Kreže, TZN, pa je predstavila analizo, koliko bolnik na dializi zaupa medicinski sestri. Sledila je razprava z vprašanji poslušalcev. Takšna predavanja so dobrodošla tudi za bolnike, ker se veliko naučimo o svoji bolezni in o njenem zdravljenju. Nekaj mojih misli: strokovni del programa je bil resnično strokoven, morda se je nekaj vse- bin ponavljalo. Dr. Adamlje je govoril sproščeno, veselo, s srcem. V njegovem govoru se je čutila pripadnost temu oddelku, saj je dializa v Trbovljah njegov otrok: od začetka pred 30 leti pa do danes se bori za boljše razmere na dializi, tako za bolnike kot za medicinsko osebje. Bilje tudi iniciator ustanovitve D LB Zasavja pred 25 leti. Je edini predavatelj, ki je omenil naše društvo in da smo prispevali svoj delež na poti razvoja našega dializnega centra. Sama sem o tem napisala več člankov za naš časopis Ledvica: o medicinskem osebju, ki dela v nemogočih razmerah, o zdravstvenem osebju, ki dela s srcem na tem oddelku, o gradnji nove dialize ... Če ne bi bilo zagnanosti dr. Adamljeta in spretnosti pri pogajanjih direktorice bolnišnice Trbovlje Marine Barovič, mi danes ne bi imeli takšnega dializnega centra. Drugi govornik, ki je dobro prikazal stanje, je bila glavna sestra na dializi Danica Hribernik. Predstavila je stanje na dializi glede števila bolnikov, medicinskega osebja in aktivnosti »Dializa pred 30 leti: prve sestre, bolniki in zdravniki na oddelku in zunaj njega, ki je medicinske sestre iz drugih dializnih centrov osupnilo. Zmeraj sem poudarjala, daje dializa v Trbovljah za bolnike drugi dom in da smo kot velika družina. Velikokrat slišim od bolnikov, ki pridejo k nam iz drugih centrov (večinoma pridejo, da jim dr. Leskovar operira žilni pristop; naša bolnišnica je na tem področju postala prepoznavna v vsej Sloveniji), same pohvale o naših sestrah. Maja Kreže, medicinska sestra z dialize, je imela temo, koliko bolnik na dializi zaupa medicinski sestri. Mislim, da se z mano vsi strinjajo - maksimalno zaupamo našim sestram in medicinskim tehnikom. Vi ste naši angeli, ki nas varujete na dializi, nas tolažite, se smejite z nami. Vam zaupamo svoje življenjske zgodbe. Na končuje nastopila Saša Barlič z razmišljanjem z naslovom Reci življenju da. Našo Saško vsi poznamo, je največja borka pri premagovanju ovir v življenju, sploh zdravstvenih, in ji je bila tema pisana na kožo, kar je v svojem govoru tudi dokazala. Govorila j e s srcem in močno energijo, ki se je prenašala na nas. Večina nas j e ob Sašinem nastopu imela solzne oči, čeprav namen njenega govora ni bilo žalovanje, ampak motivacija za boljši jutri. Dobila je ogromen aplavz s stoječimi ovacijami. Če strnem: prireditev je bila uspešna in dvorana v celoti zasedena. To je bila tudi priložnost za srečanje zdravstvenih delavcev na dializi s kolegi iz drugih centrov. Bilo je čudovito videti naše sestre brez uniform v elegantnih oblekah in z novimi pričeskami. Skoda, da prireditev ni bila izkoriščena za predstavitev širši javnosti, saj si delo na dializi to zasluži. Pogrešali smo navzočnost direktorice naše bolnišnice, županov vseh treh občin, medije, javnost. Ponosni smo, da imamo enega najsodobnejših dializnih centrov v državi. Dializni center v Kobaridu upravičil investicijo Po petih letih delovanja dializnega centra v Kobaridu se je izkazalo, da je bila investicija upravičena. Samo s prihranki pri prevozih dializnih bolnikov do šempetrske bolnišnice bi si država lahko v desetih letih povrnila investicijo v dializni center. »Posočje je pridobilo veliko dodano vrednost ne samo za dializne bolnike, ampak tudi za vse zunanje internistične bolnike, ki so obiskovali in še obiskujejo naš center v internistični, rev-matološki in nefrološki ambulanti,« je avgusta lani na novinarski konferenci o razvoju kobariškega dializnega centra v prihodnje v Kobaridu povedal direktor Zavoda Apolon Božidar Kanalec. Obiskov v internistični ambulanti je bilo v teh petih letih več kot 6500, kar je bilo tudi za Zavod Apolon presenetljivo. Skupaj z dializami so opravili več kot 15.500 obiskov. Za investicijo, katere zamisel se je porodila pred dvanajstimi leti, sta najprej društvo, nato pa Zavod Apolon na različne načine zbirala sponzorska in donatorska sredstva. Za obnovo nepremičnine, v kateri danes domuje dializni center, je poskrbel lastnik, zavod pa je zbral potrebna sredstva za opremo. Skupno so zanjo namenili 260.000 evrov, od tega so 125.000 zbrali v različnih akcijah, 48.000 evrov j e zavodu namenila država, preostanek pa so pridobili z najemom posojila. Leta 2011, ko so 17. avgusta začeli delati, je bilo v treh posoških občinah 11 dializnih bolnikov. Njihovo število je nato padlo na osem, zdaj pa jih dializni center redno obiskuje 15. Nekaj čez sto dializ so opravili turističnim obiskovalcem Posočja in prav na tem področju vidijo tržno nišo tudi v prihodnje. V kobariškem dializnem centru so redno zaposleni štiri medicinske sestre in dva zunanja sodelavca, sodelujejo pa s štirimi do petimi zdravniki. Pred dobrima dvema letoma so odprli podružnico internistične ambulante tudi v Ajdovščini, kjer sprejemajo bolnike dvakrat na mesec. Po Kanalčevih besedah želijo v prihodnje investirati v prizidek kobariškega centra, v katerem bodo uredili novo in večjo ambulanto. V njej bodo lahko sprejemali bolnike iz celotne Slovenije, saj so čakalne vrste kratke in zato se marsikdo rad pripelje tudi v Zgornje Posočje. »Predvsem si želimo razvijati zametke zdravstvenega turizma, kije prava niša te doline,« je še dejal Kanalec. Direktor Zavoda Apolon je povedal tudi, da na leto ustvarijo okrog 400.000 evrov prihodkov. Z uresničeno investicijo v sodobno internistično ambulanto pa bi bili prihodki lahko še večji, (sta) rossmax monitoring '\Ä f m G& s bT^ \ Dobavljivo v vseh lekarnah in specializiranih trgovinah. (