Kakovostno vzdrž,evanj e centralnĺh venskĺh katetrov Mojca Zadel Uvod V intenzivni medicini so hemodinamske meritve sestavni del diagnostikę in zďravljenjapri bolnikih, ki so v življenjski nevarnosti zaradi odpovedi enega ali več organskih sistemov po poškodbi, operaciji ali bolezni. Bolnik je zaraďi svojega zdravstvenega stanja in agresivnosti zdravljenj a izpostavljen nenadnim spremembam življenjskih funkcij. Eden izmed najpogostejših žilnokatętęrskih invazivnih pristopov je tudi centralni venski kateter. Centralni venski kateteľ (v nadaljevanju CVK) Vstavitev CVK-ja v eno izmed globoko ležečih ven omogoča zdravljenje z zdravili, popolno paľenteľalno prehrano' natančno uravnavanje elektrolitskega in tekočinskega ľavnovesja ter merjenje centralnega venskega pritiska' Mesta uvajanja CVK-ja So vena subclavia, vena jugularis ali vena femoľalis. Lego katetra preveľjamo z rentgensko sliko pljuč. Konica katetra moralęžati v zgomjem delu venę cave superior, nad senco osrčnika, če je CVK vstavljen v vęno jugularis ali veno subclavio. Vzpostavitev in vzdľževanje centľalnih venskĺh katetľov Invazivni katetrski pristopi zahtevajo aseptično tehniko dela, tako pri uvajanju kot pri oskľbi katetrov in sistemov za parentera|no prehrano, ter sistemov za merjenje različnih pritiskov, ki so povezani s hemodinamskim monitorjem' Medicinska sestra moľa poznati tehniko asistiranja zdravniku pľi uvajanju katetra in aseptične pogoje dęla. Prav tako moľa biti seznanjena z morebitnimi zapĺeti in jih mora znati pľepľečiti. Zanatančno delo je zelo pomembno dokumentiranje vseh posegov. Mędicinska sestľa mora 24 ur na dan opazovati in nadzirali delovanje katetra, zato je smiselno, da imamo izdelane protokole zaopazovanje katetrov in za sledenje katęterskim okužbam' Mojca Zadel, dipl.m. s. o nko l o š ki in š titut Lj ub lj ana 168 Najpogostejšĺ zapleti s CVK_ji Ži\ni katetri so neobhodno potrebni pri sodobnem zdravljenju, zlasti v enotah intenzivne teľapije. Poleg velikih prednosti pa z vstavitvijo CVK-ja bolnika tudi ogroŽamo, saj je kateter odprta pot med zunanjim svetom in žilnim prostoľom bolnika, zato ves čas vstavljenosti bolniku grozi tudi nevarnost okužbe. Poleg možnosti okužbe lahko pride tudi do mehanskih zapletov (hematom, disekcija, pnevmotoraks) teľ do tromboze. Za prepreč,evanje zapletov sta zęlo pomembni izkušenost pri ľavnanju s katetri in upoštevanje aseptične tehnike pľi uvajanju katetra. Mehanizmi najpogostejših okužb so ľazlični. Pri kratkotľajnih katetrih bakterije migľirajo skozi vbodno rano vzdoIžkatetra, ga kolonizirajo vse do konice in tvorijo bioÍilm, ki jih ščiti pred fagocitozo in antibiotiki. Pri dolgotrajnih katetrih pa predstavlja problem kolonizacija spoja in od tam intraluminalnakolonizacija. Katetrskę okužbe delimo na lokalne (okĺog vbodnega mesta) in sistemske. Klinično ločimo med izoliľano katętrsko kolonizacijo, rdečino vbodnega mesta, okužbo vbodnega mesta in katetľsko sepso. Gledę na različne bolnišnične okužbe predstavljajo okužbe, povezane zžilnimi pľistopi, 10-20 % vseh okužb. Da se v čim večjem obsegu izognemo okužbam CVK-jev, je pomembna aseptična tehnika pri uvajanju ter dosleđna strokovna nega pri ravnanju s katetri. Rizični dejavniki za nastanek okužb so predvsem mesto vstavitve katetra, vrsta materiala, iz katerega je izdelan, štęvilo katetrskih odpľtin, trajanje kateterizacije, pogoste manipulacije, število oseb' ki nastavljajo terapijo, in neupoštevanje aseptične tehnike pľi ravnanju s katetľom. Postopkĺ za kakovostno vzpostavitev ĺn vzdrževanje CVK_ja Indikacijo zauvajaĺje CVK-ja postavi zdravnik na osnovi kliničnega stanja bolnika. Priprava bolnika na poseg Če bolnikovo stanje to dovoljuje, mu mora zdravn1krazložitinamen in potek uvajanja ter tako pridobiti njegov pristanek. Bolnika psihofizično pripravimo na poseg in ga tik pred uvajanjem namestimo v vodoraven položaj. Pripľava kože Če je koža na mestu uvajanja poraščena, dlake ostrižemo in ne obrijemo. Priprava pľostoľa CVK uvajamo v operacijski sobi, sobi za posege in le izjemoma v bolniški sobi. V pľostoru, kjer to izvajamo,moľa biti čim manj ljudi in tudi gibanje mora biti omejeno. 169 Pripľava materiala pred posęgom Preden zdľavnik prične z uvajanjem katetra, si pľipravimo vse, kar potľebujemo, da se izognemu nepotrebnim zapletom. Izbira mesta vstavitve katetľa Najboljše mesto vstavitve je vena subclavia (razen, če ne obstajajo objektivni razlogi proti), saj je dokazano, daje pri legi katetra skozi veno jugulaľis in veno femoralis povezano večje število okužb. Izbira pravilnega materiala, iz katerega je kateter Boljši so gladki materiali, kot sta poliuretan in silikon. Kateter ima tudi eno ali več svetlin: pľi slednjih je nekaj večja veĺjetnost okužbe, ker je več manipulacij, zato izberemo število svetlin glede na namembnost. Izvedba posega Uvajanje CVK-ja je strogo aseptičen postopek. Zaščita CVK-ja Kateteľ zaščitimo s sodobnimi mateľiali, ki omogočajo dihanje kože' Ustrezna nega katetra Pľi vsakem ravnanju s katetrom seje potrebno drŽati veljavnih standardov za vse postopke. Vloga medicĺnske sestre pľĺ kakovostnem vzđrževanju CVK-jev Medicinska sestra ima zelo pomembno vlogo pri preprečevanju katetrskih okužb, saj 24 v na đan izvaja naďzor nad CVK-ji. . Pozorna moľa biti na: - znameĺja vidne kontaminacije (umazaĺa, kľvava preveza), - kľvavitev oziroma zaÍekanje ob vbodnem mestu, ' - znakezačetnega vnetja, - razvĺto okužbo (gnoj ob vbodnem mestu), - prehodnost katetra in in na to, da kateter ni prepognjen. . Prevez katetra se izvaja enkrat na 72 ur, razen če je preveza umazana, slabo pritľjena alije potrebno oceniti mesto vboda, pri prevezi iz netkanega blagapaprej. . Infuzijske sisteme menjujemo po navođilih proizvajalcateľ vso terapijo apliciramo pod aseptičnimi pogoji. 170 . Vsako ravnanje s katetrom je potrebno zabelęžitiv ustrezno dokumentacijo. Če se opazi spremembe, je o tem potrebno obvestiti zďravnika, ki odredi nadaljnje ukĺepe. Če se pojavi okužba oziroma sum na okužbo, povzročena z vstavljenim CVK-jem, se zdravnik odloči za odstľanítev CVK-ja. Za ugotavljanje možnega povzľočitelja je potrebno konico CVK poslati na mikĺobiološko pľeiskavo. Zaključek Za kakovostnovzďňevan1e centľalnih venskih katehov je potrebno stalno izobraževanje osebja, ki se ukvarja s katetri. osebje mora biti seznanjeno zmožĺimiviri okužb' načini šiľjenja in z ukĺepi za preptečevĄe nastanka okužb. S svojim načinom dela mora storiti vse, ďa žę tako ogroženega bolnika še dodatno ne izpostavlja bolnišničnim okužbam, saj okužbe centralnih venskih katetrov pľedstavljajo 1O-20-odstotni delež vseh bolnišničnih okužb. Liteľatura . Jokič R. Vloga medicinske sestre pri prepľečevanju okužb povezanih s centľalnim venskim katetrom. V Mušič D. (uĐ' okužbę povezane s katetri - Stľokovni seminar, 14. in 15. marec 2005, Velenje. Ljubljana: Slovensko dľuštvo za bolnišnično higieno 2005. ' Jurca T., Muelleľ-Premru M. Kateľske okužbę v EIT klinike za infekcijske bolęzni in vročinska stanja v obdobju od 1. l. 1999 do 3l.12.2003. V Mušič D (ur). okužbe povęzane s katetľi - Strokovni seminaľ, 14. in 15. marec2005, Velenje. Ljubljana: Slovęnsko društvo za bolnišnično higieno 2005. . Kep J., Žunkovič V. Raziskava oskĺbe žilnih kakętľov. V Mušič D (ur). okužbę povezane s katetri - Strokovni seminal 14. in 15. marec 2005, Velenje. Ljubljana: Slovensko društvo za bolnišnično higieno 2005. . Kompan L.' Gaspari L., Dolinšek M. Načela prepľečevanja okužb v povezavi z žilnimi pristopi. V: Lužnik T. (ur), Gubina M. (uľ). Zbomik Bolnišnične okužbę 2003. Ljubljana: Sekcija za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije, Slovensko zdravniško društvo, 2003. . Lipovšek B., Invazivni pristopi v intenzivni medicini. V Mušič D' (ur). okužbe povezanę s katetri - Strokovni semina1 14. in 15. marec2005,Velenje. Ljubljana: Slovensko đruštvo za bolnišnično higieno 2005. 171 . Mangram A. J., Horan T., Pearson L' P., Silver C. L'' Jarvis W. R. Gudeline foľ prevention of surgical site infection, 1999. Infection control andhospital epidemiology; 4:247 -78. . Papuga V. Katetrske sepse. V Mušič D. (uľ). okužbe povezane s katetri - Strokovni seminar, 14. in 15. marec 2005, Velenje. Ljubljana: Slovensko društvo za bolnišnično higieno 2005. . Peaľson L. P. Guideline for prevention ofintľavascular device-related infections. Issuęs un healthcare settings; april 1995. Dosegljivo na www.cdc.gov/ncidod/ hip/IV/Iv.htm (datum dostopa 19. 11. 2001) 172