85 RAK IN SPOLNOST TER VLOGA ZDRAVSTVENE NEGE pred. Danijela Pušnik, mag. zdr. nege UKC Maribor, Klinika za ginekologijo in pe- rinatologijo danijela.pusnik@ukc-mb.si IZVLE ČEK Rak in zdravljenje le-tega vpliva na kakovost vseh ravni zdravja ter tako povzro- čata motnje tudi v spolnosti. Najpogosteje prisotne spolne motnje se kažejo kot zmanjšana želja po spolnosti, poleg tega pri ženskah še bole č spolni odnos, pri moških motnje erekcije. Obravnava spolnosti pri onkoloških pacientih je del celostne oskrbe, v katero so vklju čene tudi medicinske sestre. Z ustreznimi ko- munikacijskimi modeli lahko ugotavljajo prisotnost spolnih motenj in izberejo za pacienta in partnerja ustrezno pomo č ob njunem sodelovanju. Obstaja ve č dejavnikov, ki ovirajo celostno obravnavo spolnih motenj; med njih sodijo po- manjkanje znanja in komunikacijskih veš čin, osebna in kulturna prepri čanja ter prisotnost stereotipov med zdravstvenimi delavci in pacienti. Z ustreznim izo- braževanjem medicinskih sester in vklju čitvijo spolnosti kot življenjske aktivnosti v proces zdravstvene nege se lahko izboljša obravnava spolnosti pri onkoloških pacientih ter posledi čno tudi njihova kakovost življenja. Klju čne besede: spolne motnje, onkološki pacient, medicinska sestra, komuni- kacijski modeli, ovire za obravnavo spolnih motenj. Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 86 UVOD Svetovna zdravstvena organizacija je zdravje definirala kot popolno dinami čno ravnovesje telesnih, duševnih, čustvenih, duhovnih, osebnih in socialnih prvin, ki se kaže v zmožnosti neprestanega opravljanja funkcij in prilagajanja okolju. Rak in zdravljenje le-tega pogosto poruši ravnovesja vseh ravni zdravja, tudi podro- čje spolnega življenja, in vpliva na kakovost življenja. Spolnost je pomembna življenjska aktivnost z biološkega, medosebnega, s psi- hološkega in z vedenjskega vidika ter je prvinska človekova lastnost. Je po- memben dejavnik kakovostnega življenja. Je ve čplastna, saj vklju čuje integraci- jo osebnosti, kulture, intelektualnosti in lastne samopodobe (Bakewell, Volker, 2005). Doživljanje spolnosti se razlikuje glede na spol, starost in številne vredno- te nekega okolja in časa, zato je težko podati enotno definicijo spolnosti. Spolna aktivnost je sposobnost uživati v spolnosti brez predsodkov in negativnih ob čut- kov. Njena posledica je zadovoljstvo. Normalno spolnost je težko definirati, saj lahko pojem »normalno« ljudje poj- mujejo razli čno. Obi čajno je normalna spolnost pojmovana kot tisto, kar daje osebama v odnosu užitek. Vemo, da na spolnost vpliva ve č dejavnikov — to ime- nujemo spolni odziv. Številne študije so pokazale, da je prekinjeno ali nezado- voljivo spolno življenje povezano z nižjo kakovostjo življenja. Spolna motnja ali spolna disfunkcija je nezmožnost, da bi popolnoma uživali v spolnosti. Posledice spolne disfunkcije so opazne predvsem na psihosocialni ravni. Lahko je prisotna ves čas življenja ali je le situacijska. Pri pacientih z rakom je spolna disfunkcija prisotna v razponu od 40 % do 100 %, razlikuje se glede na vrsto in stadij bole- zni ter na čine zdravljenja (Nacional cancer institute, 2014). Namen prispevka je teoreti čno seznaniti z najpogosteje prisotnimi spolnimi mo- tnjami pri pacientih z rakom ter predstaviti z raziskavami ugotovljene potrebe pacientov po pomo či zdravstvenih delavcev in vlogo zdravstvene nege v proce- su obravnav spolnih motenj. METODE Literatura je bila iskana v spletnih okoljih Google in PubMed z iskalnimi poj- mi »cancer and sexuality and nursing« ter »oncology patient and sexuality«. Za predstavitev najpogostejših spolnih motenj ter pomo či pacientom in njihovim partnerjem so bile pregledane spletne strani nacionalnih združenj za zdravljenje raka. Za analizo so bile uporabljene raziskave, objavljene v obdobju med letoma 2002 in 2014 in so vklju čevale onkološke paciente in zdravstveno nego. Primer- jane so z raziskavami, objavljenimi v slovenskem prostoru. 87 Rak in spolnost ter vloga zdravstvene nege SPOLNE MOTNJE PRI PACIENTIH Z RAKOM Spolne motnje se pri onkoloških pacientih najpogosteje kažejo kot izguba želje po spolnosti pri obeh spolih, poleg tega pri ženskah tudi bole čina pri spolnem odnosu ter suha nožnica, pri moških pa motnje erekcije. Pojavi se lahko še mo- tnja v ejakulaciji in nezmožnost doseganja orgazma (Nacional cancer institute, 2014). Najpogostejši dejavniki za pojav spolnih motenj pri pacientih z rakom so (Jenkins, Ashley, 2002; Huges, 2009; American cancer society, 2013):  skrb za preživetje, predvsem v obdobju aktivnega zdravljenja,  fizi čni (utrujenost, slabost, bruhanje, bole čina, anoreksija),  hormonski (vpliv zdravil, zgodnja andropavza, zgodnja menopavza) ali  psihološki dejavniki (anksioznost, depresivnost, spremenjena samopodo- ba). Prisotnost dejavnikov je odvisna od na čina zdravljenja ter vrste in stadija rakave bolezni ter pacienta samega (starost, kulturne vrednote, spol, zakonski stan ...). Na voljo je vse ve č raziskav, ki prou čujejo povezavo med spolnimi motnjami pa- cientov z rakom ter kakovostjo življenja in dobrim psihi čnim po čutjem. Raziska- ve kažejo, da spolne motnje povzro čajo nižjo raven kakovosti življenja in ve čjo psihično stisko, najpogosteje so prisotne pri moških z rakom prostate, limfoma in kolorektalnim rakom, pri ženskah pa z rakom dojke, materni čnega vratu in debelega črevesa (Schover et al., 2014). VLOGA ZDRAVSTVENE NEGE PRI OBRAVNAVI SPOLNIH MOTENJ V nekaterih državah je obravnava spolnosti pri onkoloških pacientih del celostne oskrbe, v katero so vklju čeni razli čni strokovnjaki: zdravniki, medicinske sestre – specialistke onkološke zdravstvene nege, psihologi in drugi. V celostno obrav- navo so vklju čeni tudi svojci – partnerji (Schover et al., 2014). Primarna naloga medicinskih sester v onkološki dejavnosti je oceniti vpliv bolezni na človeka. Rak ne povzro ča le bolezni organa, tj. fizi čnega obolenja, temve č povzro ča tudi psi- hi čne, socialne in duhovne travme (King, 2003). Strokovna praksa zato zahteva podrobno poznavanje bioloških, fizikalnih, psihosocialnih razsežnosti onkološke bolezni. Potrebujemo znanja s podro čja zdravljenja spolnih motenj, sposobnost zagotavljanja in vzdrževanja intimnosti in zaupnosti ter komunikacijske veš čine. Z uporabo pravih komunikacijskih orodij lahko medicinske sestre pridobimo za- upanje v svoje sposobnosti za nudenje strokovne pomo či pri obravnavi spolne disfunkcije (Kaplan, Pacelli, 2011; Perz, Ussher, Gilbert, 2013). Obstaja ve č komunikacijskih modelov, s pomo čjo katerih si pomagamo v ko- munikaciji o spolnih motnjah. V zdravstveni negi priporo čajo uporabo modelov Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 88 PLISSIT in BETTER (Hordern, 2008; Southard, Keller, 2009; Kaplan, Pacelli, 2011; Schover et al., 2014). BETTER je model, ki medicinskim sestram najbolj ustreza pri izvedbi ocene spol- nih motenj. Elementi modela so: - B (bring up the topic) — govoriti o tem, aktualna vzgoja; - E (explaining) — pojasnjevanje, skrb za kakovost življenja, vklju čno s spolno- stjo (pacientom smo na voljo za vprašanja in nasvete o spolnih motnjah ka- dar koli); - T (telling) — pacientom povemo, kje lahko najdejo vire in sredstva za ustre- zno pomoč pri spolnih motnjah; - T (timing) — pacientom smo vedno na razpolago za pogovore; - E (educating) — izobraževanje pacientov o neželenih u činkih zdravljenja, ki vplivajo na spolnost; - R (recording) — dokumentiranje, arhiviranje ocene in intervencij v paciento- vo dokumentacijo. - PLISSIT je model, ki je nastal kot konceptualni sistem za vedenjsko zdravlje- nje spolnih motenj v štirih stopnjah: - P (permission – giving), — dovoljenje za za četek pogovora o spolnosti; - LI (limited information), — zagotovitev osnovnih informacij o spolnosti in motnjah, - SS (specific suggestion), — posebni, specifi čni predlogi posameznikom za vzdrževanje spolne funkcije; - IT (intensive terapy), — intenzivno zdravljenje. Model predvideva za vsako višjo stopnjo ve č strokovnega znanja s podro čja on- kološkega zdravljenja, posledic zdravljenja in potencialnih spolnih motenj. Ob ustrezni oceni je potrebna napotitev pacientov k ustreznim specialistom na in- tenzivno zdravljenje spolnih motenj. Aktivnosti pri obravnavi spolnih motenj morajo biti individualne in prilagojene vsakemu pacientu posebej ob upoštevanju njegovih želja, prepri čanj ter ocene spolne funkcije pred zdravljenjem. Priložnosti za pogovore o spolnosti in more- bitnih spremembah izkoristimo ob izvajanju drugih aktivnosti (Katz, 2011). Paci- entove potrebe, ki vplivajo na spolnost, lahko razvrstimo v negovalne diagnoze po psihosocialnih, fizičnih in čustvenih – duhovnih komponentah, kot predlaga Shellova (2002):  socialni odnosi (prizadeta socialna povezanost, socialna izolacija, nevarnost osamljenosti, spolne motnje, spremenjeni družinski procesi, spremenjeni vzorci spolnega življenja, sprememba uspešnosti),  duhovne vrednote (nevarnost za duhovno stisko, poglobljene duhovne po- trebe),  fizi čna aktivnost (prizadeta gibljivost, kroni čna utrujenost, zmanjšana zmo- žnost vzdrževanja osebne higiene …), 89 Rak in spolnost ter vloga zdravstvene nege  psihološko zaznavanje (zmanjšana samopodoba, zmanjšana samozavest, kroni čno pomanjkljiva samozavest, motnje v osebni identiteti, motnje v za- znavanju). OBRAVNAVA SPOLNOSTI V KLINI ČNEM OKOLJU – razhajanja med potrebami pacientov in izvedenimi aktivnostmi Kljub védenju, da so pri nekaterih pacientih z rakom prisotne spolne motnje kot posledica zdravljenja, ostanejo pacienti in njihovi partnerji brez ustreznih infor- macij. Pacienti brez pobude strokovnih delavcev ne spregovorijo o spolnih teža- vah. S tega stališča so osamljeni in nemo čni, saj obi čajno niso seznanjeni s po- vezanostjo spolnih motenj z boleznijo in zdravljenjem (Southard, Keller, 2009). Pacienti in partnerji si želijo informacij. Kljub temu, da so bolj prizadeti mlajši pacienti in partnerji, pa spolne motnje negativno vplivajo na po čutje tudi pri starejših pacientih in partnerjih. Pomo č pri obravnavi spolnih motenj si želijo vsi onkološki pacienti, ne samo tisti z obo- lenji reproduktivnih organov. Želijo si, da bi lahko sodelovali tudi partnerji. Ak- tivnosti za izboljšave morajo temeljiti na fizi čnem, psihosocialnem in duhovnem podro čju (Schover et al., 2014). Pacienti poro čajo o razhajanjih med potrebami in dobljenimi informacijami glede spolnih motenj s strani zdravstvenih delavcev (Perz, Ussher, Gilbert, 2013), kar pomeni, da smo pri dajanju informacij in nu- denju pomo či preskopi. Hordern in Street (2007) sta ugotovili, da med medicinskimi sestrami obstajajo streotipi o spolnosti – informacije so odvisne od starosti, spola, diagnoze, par- tnerskega razmerja in kulturnih zna čilnosti zaposlenih in pacientov. Southardo- va in Kellerjeva (2009) pravita, da imajo onkološke medicinske sestre razmeroma liberalno stališ če do spolnosti, imajo pa omejeno znanje in pomanjkljive komu- nikacijske sposobnosti. V raziskavi, ki je bila izvedena na Finskem (Hautamäk et al., 2007), so prav tako ugotovili, da le v 35 % primerov medicinske sestre pri č- nejo razpravo o spolnih motnjah na lastno pobudo, vzrok pa je premalo uspo- sabljanja in izobraževanja. Enake vzroke in dodatno še premalo časa za pogovore o spolnosti navajajo tudi Saunamäki, Andersson in Engström (2010) in Olsson s sodelavci (2012). V raz- iskavi, ki so jo izvedli Julien, Thom in Kline (2010), so ugotovili, da obstaja sta- tisti čno pomembna razlika v komunikaciji in nudenju informacij glede spolnih motenj tudi v starosti in izkušnjah. Mlajše in manj izkušene medicinske sestre se po čutijo bolj nelagodno v tej aktivnosti kot starejše in z ve č delovnih izkušenj. Želijo, da bi ve čino obravnave spolnih motenj prevzeli zdravniki. Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 90 Stališ ča slovenskih medicinskih sester do obravnave spolnih motenj pri on- koloških pacientih Stališ ča slovenskih medicinskih sester so podobna kot stališ ča medicinskih sester iz drugih držav. Z raziskavo (Pušnik, 2011a) je bilo ugotovljeno, da medicinske sestre vedo, da se spolne motnje lahko pojavijo kot posledica onkološkega obo- lenja in zdravljenja, vendar menijo, da so težave prisotne le pri mlajših pacientih. Znanje so pridobile iz literature in na strokovnih sre čanjih. Na delovnem mestu se redko sre čujejo s strokovno obravnavo spolnih motenj, so pa doživele izku- šnjo s pogovorom s pacienti. Bile so mnenja, da so pacienti »v šali« postavlja- li vprašanja o spolnosti. Menijo, da nimamo urejene obravnave spolnih motenj v procesu zdravljenja in spremljanja onkoloških pacientov, razen na podro čju zdravljenja erektilnih disfunkcij. Ob zagotovitvi ustreznih prostorov bi sodelova- le v multidisciplinarnih timih za obravnavo spolnih motenj. Medicinske sestre bi o spolnih motnjah s pacienti komunicirale, vendar le, če bi bil pobudnik pacient. V raziskavi niso navajale sodelovanja s pacientovimi partnerji, kar je za uspeh pri obvladovanju spolnih motenj zaželeno. Zaslediti je prisotnost stereotipov, enako kot jih navajajo tuji avtorji: spolnost je prisotna pri mlajših pacientih, v starosti spolnost ni pomembna, v času zdravlje- nja se pacienti posve čajo bolezni, zanima jih preživetje, o spolnosti bodo razmi- šljali doma. Kar dve tretjini v raziskavo vklju čenih medicinskih sester ima znanja s podro čja spolnosti in spolnih motenj pri onkoloških pacientih. Največ si jih je znanja pridobilo s prebiranjem strokovne literature, saj je tema o spolnih mo- tnjah redko predstavljena na strokovnih sre čanjih in v izobraževalnih programih, predvsem pa ni predstavljena z vidika celostne obravnave pacienta. Med najpo- gostejšimi dejavniki, ki ovirajo obravnavo spolnih motenj, so medicinske sestre navedle lastne komunikacijske težave ter dejstvo, da pacienti o tem ne govorijo in da se o težavah v spolnosti ne želijo pogovarjati, poleg tega tudi nimajo ustre- znega prostora za pogovor (Pušnik, 2011b). ZAKLJU ČEK Spolnost je zelo ob čutljivo intimno podro čje, na katerega vpliva veliko dejavni- kov iz okolja (zunanjih) in osebnih (notranjih) dejavnikov. Lahko je ena najtraj- nejših negativnih posledic zdravljenja raka, s katerimi se mora soo čiti pacient, da odpravi ali omili težave, podporo in strokovno pomo č pa mu moramo dati zdravstveni delavci. Priporo čeno je, da bi se zaposleni v onkologiji izobraževali in izpopolnjevali tudi na podro čju obravnave spolnih motenj (Perz, Ussher, Gil- bert, 2013), saj številne raziskave kažejo na razhajanje med željami in potrebami pacientov na eni strani in ponujenimi aktivnostmi medicinskih sester in drugih zdravstvenih delavcev na drugi strani. Zavedati se moramo, da je spolnost in in- timnost z vidika kakovosti življenja enako pomembna kot drugi elementi za za- gotavljanje dobrega po čutja. Medicinske sestre smo usposobljene in odgovor- ne za procesni pristop v zdravstveni negi, kjer ocenjujemo pacientove potrebe, svetujemo, izobražujemo, spodbujamo, vzgajamo, u čimo ter nudimo ustrezno 91 Rak in spolnost ter vloga zdravstvene nege podporo pri zagotavljanju vseh življenjskih aktivnostih, tudi v spolnosti in spol- nem zdravju. LITERATURA - Bakewell TR, Volker DL. Sexual dysfunction related to the treatment of young women with breast cancer. Clin J Oncol Nurs. 2005 Dec;9(6): 697—702. - Hautamäki K, Miettenen M, Kellokumpu-Lehtinen PL, Aalto P, Lehto J. Opening com- munication with cancer patients about sexuality – relates issues. Cancer Nurs. 2007; 5: 399—404. - Hordern AJ. Intimacy and sexuality after cancer: a critical review of the literature. Can- cer Nurs. 2008; 2: 9—17. - Huges MK. Sexuality and cancer: The final frontier for nurses. Oncol Nurs Forum. 2009 Sep; 36(5): 241—6. - Jenkins M, Ashley J. Sex and the oncology patient: discusing sexual dysfunction helps the patient optimize quality of life. Am J Nurs. 2002 Apr;102 Suppl 4: 13-5; quiz 49— 52. - Julien JO, Thom B, Kline NE. Identification of barriers to sexual health assessment in oncology nursing practice. Oncol Nurs Forum. 2010 May; 37(3): 168—90. - Kaplan M, Pacelli R. The sexuality discusion: tools for the oncology nurse. Clin J Oncol Nurs. 2011 Feb; 15(1): 15—7. - Katz A. Breast cancer and women´s sexuality. AJN. 2011; 111(4): 63—7. - King CR. Clinical implication of quality of life. In: King CR, Hinds PS. Quality of life from nursing and patients perspectives Sudbury, MA, Jones & Bartlett; 2003: 07—318. - Olsson C, Berglund AL, Larsson M, Athlin E. Patient‘s sexuality - a neglected area of cancer nursing? Eur J Oncol Nurs. 2012 Sep; 16(4): 426—31. - Perz J, Ussher J, Gilbert E. Constructions of sex and intimacy after cancer: Q metho- dology study of people with cancer, their partners, and health professionals. BMC Cancer. 2013; 3: 270. [electronic version]. Dostopno na: http://www.biomedcentral. com/1471-2407/13/270 (9. 6. 2014). - Pušnik D. Pogovor o težavah s spolnostjo pri pacientih z onkološkim obolenjem. In: Mat- kovi ć M, Petrijev čanin B. Komunikacija in njene vrzeli pri delu z onkološkim pacientom, strokovni seminar, Ljubljana 2011: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Sek- cija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji; 2011a: 132—48. - Pušnik D. Vloga medicinske sestre v obravnavi spolnih motenj pri pacientih z rakom. In: Skela Savi č B, eds. Na dokazih podprta zdravstvena obravnava – priložnosti za po- vezovanje zdravstvenih strok, potreb pacientov in znanj, 4. mednarodna znanstvena konferenca s podro čja raziskovanja v zdravstveni negi, Jesenice 2011: Visoka šola za zdravstveno nego Jesenice; 2011b: 519—27. - Saunamäki N, Andersson M, Engström M. Disscusing sexuality with patients: nurses attitudes and beliefs. J Adv Nurs. 2010; 6: 1308—16. Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 92 - Schover LR, Kaaij M, Dorst E, Creutzberg C, Huvghe E, Kiserud CE. Sexual disfunc- tion and infertility as late effects of cancer treatment. EJCsuppl. 2014 may; . [elec- tronic version]. Dostopno na: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S1359634914000068 (9. 6. 2014). - Sexuality. American cancer society, 2013. Dostopno na: http://www.cancer.org/treat- ment/treatmentsandsideeffects/physicalsideeffects/dealingwithsymptomsathome/ca- ring-for-the-patient-with-cancer-at-home-sexuality (9. 6. 2014). - Shell JA. Impact of cancer on sexuality. In: Otto SE. Oncology nursing. St. Luis, Misso- uri, USA: An Affiliate of Elsevier Science; 2002: 973—99. - Southard NZ, Keller J. The importance of assessing sexuality: a patient perspective. Clin J Oncol Nurs. 2009; 13: 213—7. - The prevalence and types of sexual dysfunction in people with cancer. Sexuality and reproductive issues (PDQ). National cancer institute, 2014. Dostopno na: http://www. cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/sexuality/HealthProfessional/page1 (9. 6. 2014).