Kat ja Mo hor čič1 epi de mio lo gi ja in diag no sti ka pljuč ne ga raka EpidemiologyandDiagnosticsofLungCancer iZvLeČeK KLJUČNE BESEDE: rak pljuč, in ci den ca, umr lji vost, de jav ni ki tve ga nja, pre se ja nje, simp to mi, diag no stič - ni po stop ki Rakpljučmedrakiposvetuševednoveljazavodilnivzrokobolevnostiinumrljivosti, sajletnozboliinumreskorajdvamilijonaljudi.Kajenjejevodilnidejavniktveganjain jevzrokza80–85%vsehpljučnihrakov.Ostalidejavnikitveganjasookoljskidejavniki, škodljivostinadelovnemmestu,nekaterespremljajočeboleznipljučtergenetskidejav- niki.PresejalniprogramzapljučnegarakavSlovenijišeninavoljo.Bolnikessumom napljučnegarakajetrebačimprejnapotitikpulmologuvusposobljendiagnostičnicenter, kiizvajatakoslikovnokottudiinvazivnopljučnodiagnostiko,daseizognemonepotreb- nemuinpogostozabolnikaškodljivemuponavljanjupreiskav.Najpogostejšisimptomi rakapljučsokašelj,hujšanje,težkasapa,bolečinavprsihaliramenu,hemoptiza,boleči- nevkosteh,betičastiprsti,vročina,utrujenostinsopogostoznaknapredovalebolezni. Namendiagnostikejeopredelitevobsegarakavebolezni,vrstebolezniintudisposobno- stibolnikazapredvidenozdravljenje.SlikovnadiagnostikaobsegaRTGpljuč,CTprsne- gakoša,trebuhainglaveterpozitronskoemisijskotomografijocelegatelesaz18F-fluor- deoksiglukozovprimerupotencialnoozdravljivebolezni.Zinvazivnimipreiskavamiželimo pridobitidovoljtumorskegatkivazanatančnopatološkoopredelitevbolezni.Najpogo- stejšeinvazivnepreiskavesobronhoskopija,perkutanapunkcijatumorjapodkontrolo CTaliUZinpunkcijazasevkov.Obsegdiagnostičnihpostopkovinzdravljenjamorabiti bol- nikuindividualnoprilagojeninvskladuznjegovimfunkcionalnimstanjemzmogljivosti. ABStrAct KEY WORDS: lung can cer, in ci den ce, mor ta lity, risk fac tors, scree ning, symptoms, diag no stic pro ce du res Lungcancerisstilltheleadingcauseofcancer-relatedmorbidityandmortalityacross theworldwithalmosttwomillionnewcasesanddeathseveryyear.Smokingisthelea- dingriskfactorandcausesaround80–85% ofalllungcancers.Otherriskfactorsareex- posuretoenvironmentalandoccupationalfactors,someunderlyingpulmonarydiseases, andgeneticfactors.AscreeningprogramforlungcancerisnotyetavailableinSlove- nia.Toavoidtherepetitionofinvestigations,patientswithsuspectedlungcancershould bereferredtoapulmonologistinaqualifieddiagnosticcentreassoonaspossible,whe- rebothimagingandinvasivepulmonarydiagnosticproceduresareperformed.Themost commonsymptomsoflungcancerarecough,weightloss,shortnessofbreath,chestor 1 Kat ja Mo hor čič, dr. med., Eno ta za in ter ni stič no on ko lo gi jo, Uni ver zi tet na kli ni ka za pljuč ne bo lez ni in aler gi jo Gol nik, Gol nik 36, 4204 Gol nik; katja.mohorcic@klinika-golnik.si 165Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 165–70 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 165 VSlovenijipredstavlja11,9%vsehrakovpri moškihin8,6%priženskah.Incidencaše vednonaraščapredvsemnaračunžensk(za približno5%letno),medtemkosejeprimoš- kihodsredine90.letprejšnjegastoletjaus- talila(napribližno90primerovboleznina 100.000prebivalcev).Vletu2016jezaradi rakapljučzbolelo1.517bolnikovinumrlo skorajenakoštevilobolnikov(1.206),sajje ševednopripribližnopolovicibolnikovbo- lezenodkritavneozdravljivifazi.Bolnikiso obdiagnozipogostovpreslabikožizakakr- šnokolionkološkozdravljenje.Vletu2016 takoskoraj30%novoodkritihbolnikovni prejelonobeneodoblikonkološkegazdrav- ljenja.Kirurškozdravljenjejeprejeloprib- ližno22%,sistemskozdravljenje31%inob- sevanje43%bolnikov. Pljučnirakjeedenizmedrakovznaj- slabšoprognozo.Petletnopreživetjebolni- kovjenajboljodvisnoodstadijabolezniob diagnozi. Preživetje se z razvojemnovih zdravilpočasi,avztrajnopovečuje.Petlet- nopreživetjevsehbolnikov,kisovSloveniji zarakompljučzbolelivobdobju2012–2016, jebilo15,4%,bolnicpa22%(3).Edinikli- ničniregisterbolnikovzrakompljučvSlo- venijidelujevokviruBolnišniceGolnikže od leta 2010. Zbira podatke za bolnike, diagnosticiraneinzdravljenevBolnišnici Golnik,karpapredstavljakarpribližno po- lovicovsehslovenskihbolnikovzrakom pljuč(4, 5). 166 Kat ja Mo hor čič epi de mio lo gi ja in diag no sti ka pljuč ne ga raka shoulderpain,hemoptysis,bonepain,nailclubbing,feverandfatigue,andareusually asignofanadvanceddisease.Thepurposeofdiagnosticsistoidentifytheextentofthe cancerdisease,typeofcancerandalsothepatient’sabilityfordiagnosticproceduresand treatmentoflungcancer.ImagingdiagnosticproceduresincludeX-ray,computedtomo- graphyofthethorax,abdomenandbrain,andwholebody18F-fluorodeoxsyglucosepo- sitron emissiontomographyincaseofapotentiallycurabledisease.Withinvasivediagnostic proceduresenoughtumourtissueshouldbeobtainedtosetanaccuratepathological diag- nosis.Themostcommoninvasiveproceduresarebronchoscopyandtransthoraciccom- putertomographyorultrasoundguidedneedlebiopsyofthetumourormetastaticsites. Theextentofdiagnosticsandtreatmentshouldbeindividuallyadjustedandinaccor- dancewiththepatient’sfunctionalcapacity. Uvod Kljubhitremunapredkuvdiagnostiki in zdravljenjurakpljučševednoveljazavo- dilnivzrokobolevnostiinumrljivostizaradi rakaposvetu.Vprispevkubodopredstav- ljeninajnovejšiepidemiološkipodatkiglede rakapljučvsvetuinvSloveniji,dejavniki tveganja,simptomiinustreznidiagnostični postopkiteševednozelozahrbtnebolezni. epi de mio lo gi ja raka pljuč Nasvetuzarakompljučletnozboliokrog 2,1milijonaljudiinskorajtolikojihzara- diteboleznitudiumre(1,8milijona)(1, 2). Slovenijasegledenaincidencoinumrlji- vostuvrščavsredinoevropskelestvice.In- cidenca inumrljivost za rakompljučsta tesnopovezanizvzorcemkajenja;večkot jekadilcev,večjepljučnegaraka.Inciden- carakasepovišazzamikomnekajdeset- letij za pojavom škodljivega dejavnika. Vrazvitihdržavahjebilaprevalencakadil- cevnajvišjavletih1940–1950,vrhinciden- cerakapljučpasejepojavilpoletu1970. Deležkadilcevsetipičnonajprejpovišapri moškihinšelenatopriženskah.Spojavom uspešnihprotikadilskihprogramovvraz- vitihdržavahseincidencainumrljivostže počasizmanjšujeta(2). PozadnjihpodatkihRegistrarakaRepub- likeSlovenijezaleto2016jerakpljučvSlo- venijinatretjemmestupopogostostiinna prvemmestupovzrokusmrtizaradiraka. 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 166 de jav ni ki tve ga nja za raz voj raka pljuč Najpomembnejšidejavniktveganjazaraz- vojrakapljučostajakajenjecigaret.Vciga- retnemdimusonašli55potencialnihkar- cinogenihsnovi.Kajenjejevzrokza80–85% vsehpljučnihrakovinkadilciimajood10- do30-kratpovečanotveganjezarazvoj raka pljučvprimerjaviznekadilci(odvisnood številapokajenihcigaret,letkajenja,starosti obpričetkukajenja).Boljogroženizaraz- vojrakapljučsotudikadilcicigarinpasivni kadilci(2, 6).Elektronskecigarete(t. i.e-ci- garete)sonatrgupremaločasa,dabibila lahko dokazana povezava z rakom pljuč. Vendartudielektronskecigaretevsebuje- jofineoz.ultrafinedelce,škodljivekovine, kancerogenesnoviincitotoksine,kilahko povzročajooksidativnistresinvnetjenapo- dobennačinkotobičajnecigarete (7). Ostalidejavnikitveganjasopovezani zbolnikovimbivalnimindelovnimokoljem. Pomembnastaizpostavljenostradonuter onesnaženemuzrakuzaradikurjenjaraz- ličnihgoriv(2, 6).Danessemedzanesljivo rakotvornezapljučnegarakauvršča11po- klicevalidelovnihprocesovin18nadelov- nihmestihprisotnihsnovi –polegžezgoraj navedenihmedpomembnejšespadajoše: azbest,kremenčevprah,arzeninpoliciklični ogljikovodiki.Njihoveučinkepomnožiso- časnokajenje (8).Boljogroženizarazvoj pljučnegarakasotudibolnikiznekateri- miboleznimipljuč,kotsokroničnaobstruk- tivnapljučnabolezen(KOPB)inprebolela pljučnatuberkuloza(2, 6).Kzbolevanjupo- membnoprispevajotudigenetskidejavni- ki,sajimajonekadilci,kizbolijozapljučnim rakom,tipičnodrugačenmolekularnipro- filtumorjev(2, 6, 8). diag no stič ni po stop ki pri od kri va nju raka pljuč Diagnostičnaobravnavabolnikassumom narakapljučmorabitihitra,učinkovitain varna,znagnjenjemkčimmanjšemušte- viluinvazivnihposegov.Zatojeobsumu potrebnanapotitevkpulmologuvusposob- ljendiagnostičnicenter,kiizvajatakosli- kovno in invazivno pljučno diagnostiko. Zdiagnostikoželimočimprejopredelitiob- segrakavebolezni(zamejitevboleznivpo- dročnihbezgavkahalioddaljenihorganih), vrstobolezni(cito-/histološkitipraka)ter sposobnostbolnikazapredvidenozdravlje- nje(8). Presejanjerakapljuč Zaosebezvisokimtveganjemzapljučne- garakagledenaepidemiološkepodatkese popriporočilihnekaterihtujihzdruženjpri- poročavključitevvprogramepresejanja,če sotidostopni.Dvevelikiraziskavioz.pre- sejalnaprogramarakapljuč(ameriškara- ziskavaNationalLungScreeningTrial – NLST in nizozemsko-belgijski program NELSON)stadosedajžepotrdilizmanj- šanjeumrljivostizaradirakapljučpribol- nikih, vključenih v programe: ameriška raziskavaza20%,programNELSONpa gledenapreliminarnepodatkeza26%pri moškihinkarza39%priženskah(9, 10). VSloveniji presejanjerakapljučzazdajše ninavoljo. Simptomirakapljuč Četrtina bolnikov je asimptomatskih ob diagnozi,rakjenajdennaključnoinobičaj- noimajotibolnikinižjizačetnistadijbo- lezni.Simptomisoponavadiznakženapre- dovalebolezniinsoposledicalokalnerasti tumorja,vraščanjavsosednjestrukture,od- daljenih metastaz ali paraneoplastičnih sindromov. Rak pljuč lahko metastazira vkaterikoliorgan,najpogostejšamestaza- sevanjasopljuča,medpljučnebezgavke,je- tra, kosti, možgani in nadledvični žlezi. Najpogostejšisimptomiso:kašelj,hujšanje, težkasapa,bolečinavprsihaliramenu,he- moptiza,bolečinevkosteh,betičastiprsti, vročina, utrujenost (11). Ostali značilni simptomiinznakisošesindromzgornje votlevene,povečanebezgavke,stridor, hri- pavostindisfagija(12). 167Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 167 Slikovnepreiskave Bolnikezzgorajomenjenimisimptomije trebavpetihdnehnapotitinaRTGpljuč vdvehprojekcijahinvprimerupatološke- gaizvidaoz.čekljubnormalnemuizvidu ostaja visok sum na raka pljuč, bolnika napotitivustrezencenternadiagnostiko. Takojpanapotimobolnikassindromom zgornjevotlevene,znanovonastalohri- pavostjoalisHornerjevimsindromom.Od ostalihslikovnihpreiskavpridejovpoštev CTprsnegakošanativnoaliskontrastom. Vkolikortapotrdisumljivespremembeza pljučnegaraka,znamenomzamejitvebolez- nirazširimopreiskavošenaCTtrebuhain CTglave(alivčasihMRImožganov).Pozi- tronskoemisijskotomografijoz18F-fluor- deoksiglukozo (18F-FDG PET CT) celega telesapotrebujejovsibolniki,prikaterihje bolezenpotencialnomožnopozdravitira- dikalno.Spomočjotehzamejitvenihslikov- nihpreiskavdoločimoTNM-stadijbolezni (8, 13). Invazivnepreiskave Cito-alihistološkopotrditevinopredelitev tumorjaopravimozinvazivnimipreiskava- mi.Najpogostejeuporabljamobronhosko- pijozupogljivimbronhoskopomalivpri- meru,dagrezabronhoskopunedostopne lezije,perkutanopunkcijopodkontroloCT aliUZ.Slikovnediagnostičnepreiskaveza zamejitevrakavmediastinalnihbezgavkah nisodovoljzanesljive,zatoprioperabilnem rakuoz.lokoregionalnonapredovalemraku napravimosistematičnovzorčenjemedia- stinalnih bezgavk s pomočjo endobron- hialnegaUZ(EBUZ).Prirazsejanibolezni punktiramonajlažjedostopnolezijo(npr. plevralniizliv,podkožnametastaza,perifer- nabezgavka)(8, 13). Patološkaopredelitev Kerstanačinzdravljenjatertudipreživet- jebolnika,predvsemprirazsejanibolezni, najboljodvisnaodpodtiparakapljuč,semo- ramozelopotruditi,dazinvazivnimiprei- skavamidobimodovoljkakovostnotkivoza natančnoanalizorakavihcelic(8, 13).Rak pljučvosnoviševednodelimonadrobno- celični in nedrobnocelični rak, najpogo- stejšapodtipanedrobnoceličnegarakapljuč staploščatoceličnikarcinominadenokar- cinom.Deležploščatoceličnihkarcinomov sevzadnjihdvajsetihletihzmanjšujenara- čunadenokarcinoma,kijesedajnajpogo- stejšaoblikapljučnegaraka,medtemkode- leždrobnoceličnegarakapljučostajaenak (15–20%).Vzrokzaporastadenokarcinoma jelahkokajenjecigaretzboljšimifiltriin manjšovsebnostjokatrana,zatokarcinoge- niprispejodoboljperifernihdelovpljuč(2). Vzadnjemdesetletjusobiliprinedrobno- celičnemrakupljučodkritištevilnimole- kularnioznačevalci –genetskespremembe nacelicah,kisonapovednibiooznačeval- cizazdravljenjerazsejaneboleznizzelo učinkovitim in varnim tarčnim zdravlje- njemzzaviralci tirozinskihkinaz.Mole- kularneoznačevalceEGFR,BRAF,ALKin ROS1patologtestirarefleksnoobdiagnozi adenokarcinoma,karcinomazadenokarci- nomskokomponentoalinedrobnocelične- gakarcinomabreznatančnejšeopredelitve. Obdiagnoziploščatoceličnegainzgorajna- vedenihkarcinomov,kisoEGFR,BRAF,ALK inROS1negativni,izvedemoimunohisto- kemično določitev statusa PD-L1, ki je pomembnazaodločitevgledezdravljenja zimunoterapijo(8, 13). Ocenabolnikovegastanjazmogljivosti Nabolnikovozmožnosttakodiagnostikekot zdravljenja raka pljuč pomembno vpliva njegovostanjezmogljivosti.Največjivpliv imajobolnikovespremljajočebolezni.Sta- njezmogljivostiocenimospomočjoosnov- nih laboratorijskih preiskav, EKG, testov pljučnefunkcije,ocenesrčno-dihalnerezer- veinzocenodelovanjasrca.Obsegtako diagnostičnihpostopkovkottudizdravljenja morabitibolnikuindividualnoprilagojen invskladuznjegovimstanjemzmogljivo- sti.Neredkosezgodi,dasobolnikivpre- 168 Kat ja Mo hor čič epi de mio lo gi ja in diag no sti ka pljuč ne ga raka 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 168 slabemstanjuzakakršnokolidiagnostiko alionkološkozdravljenje(8, 13). Predstavitevbolnikanamultidisciplinarnem konziliju Poprejemuvsehpotrebnih izvidovdiag- nostičnihpreiskavjetrebadokumentacijo predstavitimultidisciplinarnemukonziliju, kipredlagazabolnikanajustreznejšeprvo zdravljenjeraka.Zdravljenjerakapljuč in tudi prognoza sta odvisni od začetnega stadijabolezni –zgodnejšikotje,boljšaje prognoza. Možnosti zdravljenja obsegajo operacijo, obsevanje in sistemsko zdrav- ljenje. Operacija je možna pri bolnikih zomejenoaliprinekaterihzlokoregional- norazširjenoboleznijo.Namenobsevanja vzgodnejšihfazahboleznijeozdravitevali dolgotrajnazazdravitevbolezni(radikalno obsevanje),prirazsejanioblikiboleznipaga uporabljamozablaženjesimptomov(npr. obsevanjebolečihmetastaz,simptomatskih zasevkovvcentralnemživčnemsistemu).Si- stemskozdravljenjeuporabljamokotdopol- nilnozdravljenjevzgodnjihstadijihbolezni, prirazsejaniboleznipajetoedinomožno zdravljenjeznamenompodaljševanjabol- nikovegaživljenja.Največkratseteoblike zdravljenjamedsebojprepletajo(8, 13). ZAKLJUČeK Kljubhitremurazvojudiagnostikeinzdrav- ljenjarakapljuč,šeposebejrazsejaneobli- kebolezni,ostajaprognozateboleznislaba. Čeželimozajezititobolezen,moramo vpri- hodnjenašoenergijoinfinančnasredstva usmeritivpreventivoinizobrazitiljudigle- deškodljivostikajenja.Dokazanoje,daso tudipresejalniprogramizaodkrivanjeraka pljučvelikouspešnejši,čevsebujejopro- gramezaodvajanjeodkajenja.Preventiv- neaktivnostisebodotudivbodočevvečini izvajalenaprimarniravni,kjerjevlogadru- žinskegazdravnikanajpomembnejša.Obe- nempabodovordinacijenaprimarniravni še dolgo zahajali bolniki z že razvitimi tipičnimi inmanj tipičnimi simptomi in znakirakapljuč,kjerjevlogadružinskega zdravnikazelopomembnaprihitrirazpoz- naviinnapotitvivustrezendiagnostični center. 169Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 169 LiterAtUrA 1. Bray F, Fer lay J, Soer jo ma ta ram I, et al. Glo bal can cer sta ti stics 2018: GLOBOCAN es ti ma tes of in ci den ce and mor ta lity world wi de for 36 can cers in 185 coun tries. CA Can cer J Clin. 2018; 68 (6): 394–424. 2. Bar ta JA, Po well CA, Wi sni vesky JP. Glo bal epi de mio logy of lung can cer. Ann Glob Health. 2019; 85 (1): 8. 3. Rak v Slo ve ni ji 2016. Ljub lja na: On ko loš ki in šti tut Ljub lja na, Epi de mio lo gi ja in re gi ster raka, Re gi ster raka Repub - li ke Slo ve ni je, 2019. 4. Ču fer T, Ko šnik M. Kli nič ni re gi ster bol ni kov z ra kom pljuč. On ko lo gi ja. 2013; 17 (1): 8–10. 5. Po ro či lo bol ni šnič ne ga re gi stra tu mor jev pr sne ga ko ša Kli ni ke Gol nik, 2010–2017 [in ter net]. Gol nik: Kli ni ka Golnik; 2018 [ci ti ra no 2020 Jan 9]. Do seg lji vo na: https://www.klinika-golnik.si/dejavnost-klinike/onkoloska-dejavnost/ klinicni-register-bolnikov-z-rakom-pljuc 6. Mal ho tra J, Mal vez zi M, Ne gri E, et al. Risk fac tors for lung can cer world wi de. Eur Res pir J. 2016; 48 (3): 889–902. 7. Zi darn M. Elek tron ske ci ga re te. Zbor nik se stan ka. Gol nik: Zdru že nje pnev mo lo gov Slo ve ni je, 2019. p. 25–9. 8. Boc N, Kern I, Roz man A, et al. Pri po ro či la za obrav na vo bol ni kov s pljuč nim ra kom. Ljub lja na: On ko loš ki inštitut, Slo ven sko zdrav niš ko druš tvo; 2019. 9. Na tio nal Lung Scree ning Trial Re search team, Aber le DR, Adams AM, et al. Re du ced lung-can cer mor ta lity with low-dose com pu ted to mo grap hic scree ning. N Engl J Med 2011; 365: 395. 10. De Ko ning H, Van der Aaist C, Ten Haaf K, et al. PL02.05 Ef fects of vo lu me CT lung can cer scree ning: Mortality re sults of the NELSON ran do mi sed con trol led po pu la tion ba sed trial [ab stract]. J Tho rac On col 2018; 13: S185. 11. Ost DE, Jim Yeung SC, Ta no ue LT, et al. Cli ni cal and or ga ni za tio nal fac tors in the ini tial eva lua tion of pa tients with lung can cer: Diag no sis and ma na ge ment of lung can cer, 3rd ed: Ame ri can Col le ge of Chest Physi cians evi den ce-ba sed cli ni cal prac ti ce gui de li nes. Chest. 2013; 143 (5 Suppl): e121S–e141S. 12. Del Giu di ce ME, Young SM, Vel la ET, et al. Syste ma tic re view of gui de li nes for the ma na ge ment of sus pected lung can cer in pri mary care. Can Fam Physi cian. 2014; 60 (8): e395–e404. 13. Mo hor čič K. Slo ven ska stro kov na pri po ro či la za obrav na vo bol ni kov s pljuč nim ra kom. Zbor nik se stan ka. Golnik: Zdru že nje pnev mo lo gov Slo ve ni je, 2019. p. 7–11. 170 Kat ja Mo hor čič epi de mio lo gi ja in diag no sti ka pljuč ne ga raka 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 170