792 ZDRAV VESTN 2005; 74
PRIMARNA AMBULANTNA ZDRAVSTVENA DEJAVNOST
la končno poročilo, vendar do udejanjanja s strani MZ pozneje
ni prišlo. Osnovno izhodišče v tem poročilu za ambulantni del
je, da je osnovna enota opazovanja »stik«, ki najbolje zajame
vse možne oblike obravnav v ambulantni dejavnosti. Poudari-
ti velja, da je za to obliko izvajanja zdravstvene dejavnosti zna-
čilno tudi to, da so nosilci oziroma izvajalci zelo različne kate-
gorije zdravstvenih delavcev – poleg zdravnikov in zobozdrav-
nikov tudi farmacevti, medicinske sestre, fizioterapevti, delov-
ni terapevti, zobotehniki in drugi. Stik opisuje po eni strani dia-
gnozo (kadar je stik posledica obravnave pri zdravniku ali zo-
bozdravniku), po drugi strani pa tiste podatke, ki orišejo dru-
ge opravljene storitve in/ali ugotovitve. Pri tem se srečamo z
dilemo, kaj zajeti. Pogled različnih partnerjev v sistemu je seve-
da primeren poslanstvu ustanove oziroma skupine, ki jo za-
stopajo. Javnozdravstveni poročevalski sistem želi spremljati
tako ob stikih ugotovljeno zbolevnost kot tudi učinkovitost
zdravstvene službe in njene dosežke. Zavarovalniški sistem je
seveda osredotočen na finančne podatke, pri čemer je običaj-
no vrsta omejitev, ki temu sistemu ne dovoljujejo dostopa do
kliničnih podatkov. Končno so klinični sistemi usmerjeni v
spremljanje medicinske obravnave bolnika, pri kateri je nabor
podatkov temeljni vir za javnozdravstveni sistem, vendar pa
mora biti bistveno širši od slednjega, saj mora zadostiti vsem
kliničnim zahtevam. Povezati vse tri skupine zahtev je seveda
zahtevna naloga, saj je presek le delen, v ostalem pa gre najpo-
gosteje za širitev nabora.
Ključni elementi vprašanj, povezanih z analitiko, so zato:
1. vsebina zajetega,
2. obseg in razsežnost nabora podatkov,
3. registrsko ali agregirano spremljanje dejavnosti in epide-
miološke situacije,
4. povezljivost z drugimi zbirkami in viri podatkov,
5. merila za vrednotenje,
6. omejevanje na opisovanje stikov oziroma opravljenega de-
la ali tudi vključitev drugih podatkov.
Ker prihaja do stalnega razvoja in spreminjanja narave in vse-
bine dejavnosti, postaja vedno bolj zahtevno registrirati ugo-
tovitve stikov in opravljene storitve oziroma posege. Z nadalj-
njim razvojem in pretvorbo dejavnosti, posebno neprekinje-
na preusmeritev specialistične dejavnosti iz stacionarne v am-
bulantne obravnave, bo prišlo do posledičnih potreb po spre-
minjanju poročevalskega sistema.
Stanje ambulantne dejavnosti v Sloveniji
Po tradiciji v Sloveniji zdravstveno dejavnost še vedno deli-
mo v tri ravni, in sicer na primarno, sekundarno in terciarno.
Posamezni izvajalci lahko izvajajo dejavnost celo na vseh treh
ravneh. Primer za to je Klinični center, v katerem se izvaja
dejavnost na primarni ravni (splošna/družinska medicina,
zdravstveno varstvo žensk), kot tudi dejavnost na sekundarni
in terciarni ravni. Druga oblika členitve dejavnosti je na pod-
lagi vsebine in namena. V tem primeru govorimo o kurativni
in preventivni dejavnosti, njima ob bok pa v zadnjem času v
to členitev uvrščajo tudi tako imenovane administrativne sti-
ke. Ti naj bi zajemali tiste stike, pri katerih bolnik ureja le do-
kumentacijo ali pa prevzema dokumente, med njimi tudi re-
cepte. Take stike mnogi poročevalski sistemi (npr. finski STA-
KES) beležijo posebej, ločeno od vsebinsko pomembnih sti-
kov. Seveda se pri tem odpirajo strokovne dileme, saj je tak
način dela možen ob vzajemnem zaupanju, posebno pri kro-
ničnih boleznih, pri katerih je predpisovanje zdravil oziroma
njihovo odmerjanje odvisno od dobrega vodenja in tudi bol-
nikovega spremljanja bolezni. Ambulantna dejavnost se nato
deli še po strokovnih oziroma specialističnih področjih, tako
na primarni kot na sekundarni in terciarni ravni.
PREGLED STANJA AMBULANTNE
DEJAVNOSTI PRI NAS IN V SVETU
Tit Albreht
Uvod
Ambulantna dejavnost je temelj celotne zdravstvene dejav-
nosti. Ne glede na delitev na ravni velja to za celoten sklop
ambulantne dejavnosti. Ambulantna dejavnost na primarni
ravni je običajno vstopna točka za celoten zdravstveni sistem.
V določenih primerih je ta vstop kontroliran s pomočjo »vra-
tarskega sistema«, v drugih je primarna raven namenjena bolj
posvetovanju, v ZDA in v državah v razvoju pa je zelo pogo-
sto vstopna točka v zdravstveni sistem bolnišnica oziroma njen
urgentni ali ambulantni del.
Tudi v Sloveniji je ambulantna dejavnost zelo raznovrstna, saj
sega od primarne do terciarne ravni. Organiziranost je meša-
na glede na nosilca dejavnosti. Del izvajalcev so javni zavodi,
del pa so zasebniki oziroma zasebni zavodi. To velja tako za
primarno kot za sekundarno raven, medtem ko je terciarna
raven zaenkrat praviloma v domeni javnih zavodov.
Število obiskov oziroma stikov je odvisno od vrste elemen-
tov, med katerimi izstopajo predvsem naslednji:
1. dostopnost zdravstvene službe na primarni ravni,
2. dostopnost in način dostopa do zdravstvene službe na spe-
cialistični ravni,
3. obseg preventivne dejavnosti in druge oblike stikov,
4. tradicija in kultura.
Dostopnost zdravstvene službe na primarni ravni in njeno po-
slanstvo močno vplivata na obliko in strukturo stikov v ambu-
lantni dejavnosti. Težave v tej dostopnosti privedejo do pre-
mika bolnikov na ambulantno specialistično in bolnišnično
raven, ki običajno nista primerni za presejanje splošne popu-
lacije, kar prispeva k sorazmerni neučinkovitosti sistema. Pri-
marna raven določa dinamiko in vsebino obravnave tudi na
višjih ravneh obravnave. Vratarski sistem po eni strani omo-
goča boljše triažiranje bolnikov, po drugi strani pa tudi bolje
obvladuje povpraševanje po specialističnih storitvah. Odprti
sistemi dostopa do specialistične ravni seveda nimajo nujno
za posledico pretiranega povečanja števila obiskov, ker gre
pri njih v glavnem za premik tistih stikov, ki so v vratarskem
sistemu na primarni ravni, deloma na specialistično raven. Ob-
seg preventivne dejavnosti tudi vpliva na frekvenco stikov,
saj tak program pogosto pomeni dodatne stike v začetku, ven-
dar je pogosto cilj v posledičnem upadu števila stikov. Končno
in ne nazadnje velja posebej izpostaviti vpliv tradicije in kul-
ture, ki vplivata na prag za odločitev o obisku v zdravstveni
službi in tako na obseg celotnega povpraševanja po zdrav-
stvenih storitvah kot tudi na povpraševanje po specifičnih obli-
kah obravnave. Tako je značilno za nekatere države, da so
prisotna velika pričakovanja glede možnosti izbire terapevta,
zaradi česar na primer vratarski sistem v takih primerih ni spre-
jemljiv. Po drugi strani pa so raziskave tudi v Sloveniji poka-
zale, da so prebivalci v dobro delujočem in ustaljenem vratar-
skem sistemu z njim zadovoljni in si niti ne želijo drugačnega
sistema oziroma drugačne oblike vstopa v zdravstveni sistem.
Poročevalski sistem, njegove naloge in dileme
Zdravstveni poročevalski sistem zahteva poročila o celotnem
obsegu ambulantne dejavnosti. Pri tem se srečamo že s težava-
mi opisovanja in definiranja osnovnih pojmov. Pred šestimi
leti je tedanji minister za zdravje dr. Marjan Jereb ustanovil de-
lovno skupino za enotne definicije, ki je konec leta 2000 odda-
793
Klasične delitve postopoma izginjajo, ker jih zabrisuje spre-
menjeni način obravnavanja tako akutnih kot kroničnih pro-
blemov. V tem sklopu prihaja tudi do premika določenih sto-
ritev in dejavnosti, predvsem s sekundarne na primarno ra-
ven. V letu 2003 je bilo v Sloveniji 9.989.555 ambulantnih sti-
kov na primarni ravni, kar je približno 1,2% manj kot leta
2002. Dve tretjini med temi je bilo stikov v dejavnosti splo-
šne/družinske medicine. Ambulantna specialistika je obrav-
navala 3,47 milijona stikov, s čimer v skupnem številu ambu-
lantnih stikov zajema 26% delež. V celoti imamo v ambulant-
ni dejavnosti 6,8 stika na prebivalca, od katerih je 5,1 stik na
prebivalca na primarni ravni in 1,7 na sekundarni specialistič-
ni ravni. Zaradi procesa premika obravnave s stacionarne v
dnevne oblike in tudi v popolnoma ambulantno obravnavo
se bo večalo število obravnav v ambulantni specialistiki.
Stanje po različnih evropskih državah
Po številu obiskov in organizaciji ambulantne dejavnosti lah-
ko razvrstimo države v različne skupine, in sicer:
a) severnoevropske, ki imajo majhno število obiskov, sku-
pen pa jim je tudi velik vpliv družinske medicine (2,8 do 5
obiskov na prebivalca);
b) evropsko večino, ki ima srednje število obiskov, na katere
vpliva vrsta različnih dejavnikov, poleg tega pa je prisotna
tudi različna razporeditev med ravnmi (6 do 8 obiskov na
prebivalca);
c) nekatere srednje- (Češka, Slovaška in Madžarska) in vzho-
dnoevropske države (Belorusija, Ukrajina) ter Švica, ki jim
je skupno veliko število obiskov (v vseh naštetih primerih
več kot 10 obiskov na prebivalca).
Švedska
Gre za državo z zelo majhnim številom obiskov na prebival-
ca, saj je povprečje le 2,8 obiska. Med temi jih je 60% na pri-
marni ravni, kar je nekaj manj kot pri nas, vendar je to vseeno
le toliko, kot je pri nas obiskov le na ambulantni specialistični
ravni. Seveda gre za svojevrsten fenomen, na katerega vpliva-
ta majhno povpraševanje in zelo usmerjene obravnave. Po-
leg tega je povpraševanje po storitvah na ambulantni ravni
tradicionalno nizko, s čimer ta država izrazito izstopa (tako v
svoji regiji kot sicer), saj je po tem podatku bolj podobna dr-
žavam v razvoju kot drugim najbolj razvitim državam.
Velika Britanija
Sistem temelji na močnem vratarskem sistemu in veliki vlogi
primarne ravni. Število obiskov je, kljub tem navideznim po-
dobnostim, vendarle manjše kot v Sloveniji (približno 5,4 obi-
ska na prebivalca). Posebej zanimivo pa je, da tudi tam priha-
ja do zmanjševanja števila hišnih obiskov, ki jih je bilo pred
30 leti še 14%, danes jih je le še 4%. Po drugi strani pa narašča
število stikov po telefonu, ki so posebej opredeljeni in tudi
vrednoteni.
Nizozemska
Tudi v tem primeru gre za državo, kjer ima primarna raven
ključno vlogo, vzpostavljen pa je tudi tipičen in odločen vra-
tarski sistem. Ponovno gre za situacijo, ko je tudi število obi-
skov s 5,6 na prebivalca manjše od števila v Sloveniji. Ena od
značilnosti in razlik do Slovenije pa je v tem, da so za bolniške
odsotnosti pristojni posebni pooblaščeni zdravniki, ki sami
(administrativno) urejajo postopke z bolnikom ter pridobi-
vajo potrebne podatke. Ambulantna specialistika je močno
povezana z bolnišnicami in je skoraj izključno tudi organizi-
rana na poliklinični način. Zanimiva posebnost je tudi v tako
imenovanem transmuralnem sodelovanju, tj. sodelovanju
med različnimi ravnmi dejavnosti – posredovanje pri potova-
nju bolnika z ene na drugo raven v obeh smereh.
Avstrija
Stanje je podobno kot v Sloveniji, kar ni presenetljivo, čeprav
je res, da je organizacija primarne ravni drugačna v tem, da je
izvajanje predvsem na samostojnih individualnih zasebnih
praksah. Tudi pri njih je zadnja leta prišlo do večanja števila
stikov, tako da so se tega problema lotili z uvajanjem določe-
nih omejitev (vaučersko opredeljevanje števila letno »dopust-
nih« stikov). Vsekakor pa imajo v Avstriji zelo veliko in po-
membno vlogo bolnišnice.
Sklepne misli
Ambulantna dejavnost doživlja pomembne in hitre spremem-
be. Na primarni ravni prihaja do uvedbe novih načinov ko-
municiranja med izvajalci in bolniki. Tipičen osebni stik seve-
da ohranja ključno mesto, vendar se je že popolnoma udo-
mačil telefonski stik, prihajajo pa še internetne oblike (forum-
ske in osebne) ter komunikacija po elektronski pošti. Na se-
kundarni ravni se krepi ambulantna oblika dela na račun sta-
cionarne in ta trend se bo še nadaljeval.
Ni moč govoriti o »primernem« ali »ciljnem« številu obiskov
na prebivalca. Na število stikov vpliva vrsta dejavnikov, ven-
dar velja posebej izpostaviti močno sistemsko in kulturno po-
gojenost vzorcev uporabe zdravstvene službe na ambulantni
ravni.
MEJE MED PRIMARNO IN
SEKUNDARNO ZDRAVSTVENO
DEJAVNOSTJO
Igor Švab
Izvleček – Izhodišča. Primarno zdravstveno varstvo in se-
kundarna dejavnost sta komplementarni ravni zdravstvene-
ga varstva. Med seboj se ločita po okolju, v katerem delujeta,
odnosu med bolnikom in zdravnikom, boleznih, ki jih obrav-
navata, zahtevah po zdravnikovih lastnostih in možnostih
ukrepanja, ki jih imata na voljo. Komunikacija med ravne-
ma v Sloveniji praviloma poteka z napotnicami.
Zaključki. V Sloveniji v zadnjem času opažamo rast odstotka
in števila napotitev na sekundarno raven, kar je odraz krize
slovenskega sistema zdravstvenega varstva. Razlogi za ta po-
rast so zaenkrat še nepojasnjeni. Stanje na tem področju bi
lahko izboljšali z izboljševanjem komunikacije med obema
ravnema in uporabo novih tehnologij.
Uvod
Zdravnik v primarnem zdravstvenem varstvu v vseh sistemih
zmore sam skrbeti za večino problemov, zaradi katerih iščejo
pomoč njegovi varovanci. V manjšem delu primerov zaradi dra-
gega in zahtevnega zdravljenja, zaradi posebnega znanja ali,
ker gre za redko bolezen, potrebuje pomoč zdravnika specia-
lista (1). Pravočasno in pravilno pošiljanje bolnika na speciali-
stično raven je pomembna veščina zdravnika družinske medi-
cine, saj z nepotrebnim odlašanjem lahko zamudimo čas za
ustrezno zdravljenje, s prepogostim ali nepotrebnim pošilja-
njem bolnikov pa jih izpostavljamo tveganju zaradi za bolnika
zahtevne diagnostike in zdravljenja, naredimo bolnika zaskrb-
ljenega, po nepotrebnem trošimo denar za zdravstvo in posre-
dno povzročamo zastoje v specialistični oskrbi (2–5). Svetov-
na zdravstvena organizacija poudarja, da naj ima vsak prebiva-
lec pravico do dostopne kakovostne zdravstvene službe (6).
142. SKUPŠČINA SZD