5 DESETA OBLETNICA DRŽAVNEGA PROGRAMA OBVLADOVANJA RAKA Branko Zakotnik, Onkološki inštitut Ljubljana Povzetek Epidemiološki kazalci kažejo, da je rak v Sloveniji veliko javnozdravstveno bre- me, saj je med vzroki smrti na prvem mestu pri moških in na drugem mestu pri ženskah. Z namenom, da to epidemijo najbolje kot je mogoče obvladujemo, je leta 2010 nastal Državni program obvladovanja raka (DPOR) 2010-2015 in leta 2016 DPOR 2017-2021. Strateški cilji programa so: zmanjševanje incidence, izboljšanje preživetja in boljša kakovost življenja onkoloških bolnikov. Starostno standardizirana incidenčna stopnja se je po letu 2010 pri moških obr- nila navzdol, žal v zadnjih letih opažamo obratno pri ženskah, nedvomno je eden od glavnih vzročnih dejavnikov kajenje. Preživetje se povečuje, kjer pa ponovno opažamo, da bolj pri moških kot pri ženskah. Nedvomno gre precej na račun tega, da vse več rakov odkrijemo v omejenem stadiju. Enako kot po- daljševati preživetje pa želimo tudi zagotoviti kakovost preživetja, in sicer s ce- lostno rehabilitacijo od začetka zdravljenja in s paliativno oskrbo za tiste, kjer zdravljenje žal ni uspešno. V zadnjem obdobju smo dosegli premik pri umešča- nju celostne rehabilitacije, vendar je pot še dolga in nedvomno pomembna toč- ka DPOR 2022-2026. Enako velja za paliativno oskrbo, kjer bo poleg strokovne javnosti potrebno vključiti tudi celotno družbo. Uvod Letos praznujemo deseto obletnico delovanja Državnega programa obvlado- vanja raka (DPOR). Epidemiološki kazalci kažejo, da je rak v Sloveniji veliko javnozdravstveno breme, saj je med vzroki smrti na prvem mestu pri moških in na drugem mestu pri ženskah. Tudi globalni kazalci kažejo, da je rak epidemija sodobnega časa. Z namenom, da to epidemijo najbolje kot je mogoče obvladu- jemo, je leta 2010 nastal DPOR 2010-2015. V tem obdobju smo beležili poča- snejšo rast zbolevanja za rakom, bolj pri ženskah kot pri moških, umrljivost za rakom se je v tem obdobju zmanjšala pri obeh spolih. Pri onkoloških bolnikih se je povečalo preživetje glede na prejšnja obdobja. Dokument DPOR 2017-2021 je nastajal leta 2016 z vključitvijo številnih deležnikov, opredeljuje strateške ci- lje programa: zmanjševanje incidence, izboljšanje preživetja in boljša kakovost življenja onkoloških bolnikov. Za uresničevanje teh strateških ciljev so bili opre- deljeni specifični cilji programa za področje primarne in sekundarne preventive, diagnostike in zdravljenja, rehabilitacije, paliativne oskrbe, raziskovanja, izobra- 6 ževanja, spremljanja bremena raka in informacijske tehnologije. Ob 10. obletnici DPOR želim izpostaviti, kako strateške cilje DPOR (incidenca, preživetje, kakovost življenja) uresničujemo, in predvsem, kako naprej, saj je pred nami izziv DPOR 2022-2026. Nekaj besed bo namenjenih tudi obvladova- nju raka ob pandemiji COVID-19. Incidenca Najbolj učinkovit način obvladovanja raka je nedvomno, da preprečimo, da z rakom zbolimo. To je zato tudi prvi strateški cilj DPOR, ki je seveda tudi naj- težji. Prebivalstvo se stara, verjetnost, da za rakom zbolimo, se s staranjem veča. Tega dejstva danes še ne moremo spremeniti. Lahko pa z ukrepi primarne preventive, kakor tudi z nekaterimi presejalnimi programi (za raka maternične- ga vratu in raka debelega črevesa in danke), s katerimi odkrivamo predrakave spremembe, ki jih zdravimo oziroma odstranjujemo, s čimer vplivamo na inci- denco. Kaj smo uspeli doseči s temi ukrepi, prikazuje Slika 1. Slika 1. Starostno standardizirana incidenčna stopnja (slovenski standard), moški in ženske Podatki kažejo, da se je starostno incidenčna stopnja po letu 2010 pri moš- kih sploščila oziroma celo obrnila navzdol. Ravno raki pri moških predstavljajo glavni problem obvladovanja rak pri nas, saj je rak kot vzrok smrti na prvem mestu pri slovenskih moških. Po drugi strani pa opažamo v zadnjih letih porast starostno standardizirane incidence pri ženskah, nedvomno je eden od glav- nih dejavnikov problem kajenja pri ženskah. Seveda pa je potrebno natančneje opredeliti, kateri so tisti raki, ki k temu prispevajo. S tem problemom, ki ni samo slovenski, se bo potrebno v bodoče spopasti, če želimo uresničevati prvi stra- teški cilj DPOR. 7 Preživetje Petletno relativno ali čisto preživetje je postalo mednarodni standard za ob- vladovanje raka. Na preživetje vpliva stadij bolezni in zdravljenje. Zdravljenje mora biti strokovno utemeljeno, dostopno in pravočasno. Podatke o petletnem relativnem preživetju po spolu in v časovnih obdobjih prikazuje Slika 2, stadij bolezni v teh časovnih obdobjih pa Slika 3. Slika 2. Petletno relativno preživetje, vsi raki, moški in ženske Slika 3. Incidenca po stadijih, vsi raki, moški in ženske 8 Slika 2 prikazuje, da drugi strateški cilj uresničujemo. Preživetje se povečuje, ponovno opažamo, da bolj pri moških kot pri ženskah. S tem uspešno izbolj- šujemo glavni problem raka v Sloveniji – rak pri moških. Na Sliki 3 vidimo, da odkrivamo relativno vedno več rakov v omejenem stadiju, kar nedvomno vodi k izboljšanju preživetja, ki ga beležimo. Kakšni so pa trendi v zagotavljanju pravočasnega in strokovno podprtega zdravljenja, pa iz trenutno dostopnih podatkov ni mogoče razbrati. To bo možno za pogoste rake z uvedbo klinič- nih registrov in sodelovanjem s strokovnimi timi ustreznih področij. Vsekakor bo to eden glavnih izzivov DPOR 2022-2026. Smernice sicer imamo, ven- dar brez ustreznega beleženja postopkov zdravljenja in pravočasnosti le teh smernice seveda ostajajo le na papirju. Kakovost življenja Ni pomembna le dolžina preživetja, predvsem je pomembna kakovost preži- vetja in ravno temu se v preteklosti nismo kaj dosti posvečali, postaja pa to danes glavni cilj, ko govorimo o obvladovanju raka. Zato smo naš strateški cilj razdelili na dve poglavji: celostno rehabilitacijo, ki zajema vse od diagnoze do ozdravitve, kar omogoča bolniku kolikor je to možno normalno vključevanje v vsakdanje življenje in družbo, ter paliativno oskrbo za vse tiste, kjer danes žal zdravljenje še ni uspešno. Merjenje kakovosti življenja je bistveno težje, vsekakor o tem lahko največ pove le posamezni bolnik. Metode so precej zapletene in niso še povsem uveljavljene kot standardni način spremljanja uspešnosti obvladovanja raka, bodo pa morale postati v bodočnosti. Pri nas je v teku triletni projekt celostne rehabilitacije bolnic z rakom dojk, z željo, da to postane naša praksa v bodoče, seveda za vse onkološke bolnike. Na po- dročju paliativne oskrbe smo uspeli narediti precej, vendar mnogo premalo. Letos so vključili tečaj iz paliativne oskrbe (1 teden!) kot obvezni del kurikulu- ma vseh kliničnih specializacij. Zadovoljni smo lahko s tem prebojem, upam, da se bo obseg tega razširil. Mislim, da to ni samo stvar medicine, temveč celotne družbe, kje smo, se je pokazalo sedaj ob pandemiji. Vsekakor je to področje, kjer bo potrebno situacijo izboljšati. DPOR 2022-2026 V letu 2020/21 bo potrebno v soglasju z vsemi deležniki izoblikovati Akcijski načrt za DPOR 2022-2026. Vsekakor bo glavni nosilec aktivnosti kot do se- daj edini vseobsegajoči onkološki center v državi Onkološki inštitut Ljubljana. Pojavil se je nov moment, februarja letos je Evropska komisija na pobudo predsednice Ursule von der Leyen postavila obvladovanje raka kot eno od glavnih prioritet v EU z zagonom Evropskega programa za obvladovanje raka (EU Beating Cancer Plan). Vsekakor bomo uskladili naš Akcijski načrt DPOR 9 2022-2026 s priporočili EU Beating Cancer Plan. Glede na preliminarne in- formacije s strani oblikovalcev tega programa pa bistvenih razlik od naših že zastavljenih ciljev ne bo. Akcijski načrt DPOR 2022-2026 bomo pripravili za javno razpravo do spomladi 2021, pričakujemo, da ga bo Vlada RS potrdila jeseni 2021, ko bo Slovenija tudi predsedovala EU. Vpliv pandemije COVID-19 na obvladovanje raka Iz vsega povedanega je jasno, da je obvladovanje raka zelo kompleksen sis- tem, ki smo ga uspeli v Sloveniji z vrsto težav umestiti do te mere, da lahko poročamo o določenih uspehih. S pojavom pandemije COVIDovid-19 in vsemi ukrepi, povezanimi s tem, pa se je v tem kompleksnem sistemu marsikaj spre- menilo. Začasno so bili ustavljeni presejalni programi, v veliki meri je otežena dostopnost do zdravnikov in diagnostike (pričakujemo lahko porast napredo- valih stadijev). Ne vemo, v kakšni meri je strah ljudi pred COVID-19 prema- gal strah pred rakom in zaradi tega strahu ne vstopajo v zdravstveni sistem, čeprav lahko rečemo, da je rak bistveno bolj nevarna bolezen. Upam, da se bodo strasti umirile, sprejeti bo potrebno nov način higienskih navad v vsak- danjem življenju in da bodo dejavnosti za obvladovanje raka, ki potekajo in ki jih bomo načrtovali, potekale nemoteno. Če se to ne bo zgodilo, bo vsakršno načrtovanje obvladovanja raka obsojeno na neuspeh. Zaključek Skupaj zmoremo. Usklajeno celostno obvladovanje raka zagotavlja rezultate, kot prikazujemo. Izzivov imamo veliko, zastaviti si moramo realne cilje in jih s strokovno podprtimi dejanji uresničiti. Smernice same po sebi niso dovolj, potrebno bo spremljati, kako jih uresničujemo, da bo zdravljenje optimalno in zagotavljalo kakovostno preživetje, ki mora postati glavni cilj DPOR. Priporočene spletne strani: www.dpor.si www.slora.si https://ec.europa.eu/info/law/better-regulation/have-your-say/initiatives/ 12154-Europe-s-Beating-Cancer-Plan