Daša Gluvajić1, Lea Hošnjak2, Vida Stegel3, Srdjan Novaković4, Nina Gale5,
Mario Poljak6, Irena Hočevar Boltežar7
rakava preobrazba v laringealni papilomatozi
Malignant Transformation in Laryngeal Papillomatosis
iZvleČek
KLJUČNE BESEDE: humani papilomavirus, grlo, papilom, ploščatocelični karcinom
IZHODIŠČA. Pri bolnikih z laringealno papilomatozo smo opredelili incidenco visoko-
rizične intraepitelijske ploščatocelične spremembe in ploščatoceličnega karcinoma
v papilomih grla ter dejavnike tveganja za nastanek navedenih epitelijskih sprememb.
METODE. Pri 163 bolnikih z laringealno papilomatozo smo iz kliničnih podatkovnih zbirk
retrospektivno zbrali podatke ter v arhivskih tkivnih vzorcih laringealnih papilomov z mole-
kularnimi postopki opredelili okužbo s humanimi papilomavirusi (HPV), z in situ hibri-
dizacijo pa mRNA prepise beljakovin E6 in E7 ter opravili sekvenciranje nekaterih gosti-
teljevih genov. REZULTATI. Visokorizične intraepitelijske ploščatocelične spremembe smo
dokazali pri 21,5%, ploščatocelični karcinom v papilomih grla pa pri 4,3% bolnikov z larin-
gealno papilomatozo. Najpomembnejša dejavnika tveganja za nastanek navedenih epite-
lijskih sprememb sta bila višja starost ob diagnozi in HPV-negativno tkivo laringealnih
papilomov (p<0,05). Visokorizične intraepitelijske ploščatocelične spremembe v tkivu larin-
gealnih papilomov so se pokazale kot dejavnik tveganja za rakavo preobrazbo (p < 0,05).
Patološke mutacije v gostiteljevih genih smo dokazali pri treh od sedmih bolnikov z raka-
vo preobrazbo laringealne papilomatoze. RAZPRAVA. Histopatološka ocena kirurško odstra-
njenih laringealnih papilomov in dokaz HPV DNA sta pomembna za zgodnje odkrivanje
epitelijskih sprememb v laringealni papilomatozi. Potrebno je dodatno raziskovanje vloge
mutacij gostiteljevih genov, ki lahko sodelujejo pri rakavi preobrazbi laringealne papi-
lomatoze.
1 Asist. Daša Gluvajić, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center
Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; dasa.gluvajic@kclj.si
2 Asist. znanst. sod. dr. Lea Hošnjak, univ. dipl. mikr., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta,
Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana
3 Dr. Vida Stegel, univ. dipl. biol., Oddelek za molekularno diagnostiko, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2,
1000 Ljubljana
4 Znan. svet. dr. Srdjan Novaković, univ. dipl. biol., Oddelek za molekularno diagnostiko, Onkološki inštitut Ljubljana,
Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana
5 Prof. dr. Nina Gale, dr. med., Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Korytkova ulica 2,
1000 Ljubljana
6 Prof. dr. Mario Poljak, dr. med., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani,
Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana
7 Prof. dr. Irena Hočevar Boltežar, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni
klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta,
Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana
189Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 189–205
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 189
papilomatozi (PCK-LP) pa pri do 5,7 % bol-
nikov (6, 7). Čeprav je bilo dokazano, da se
v LP lahko pojavljajo različne stopnje intra-
epitelijske ploščatocelične spremembe (IPS),
še ni bilo potrjeno, ali je VR-IPS pri bolnikih
z LP dejavnik tveganja za rakavo preobraz-
bo (7, 8). Glede na onkogeno zmožnost sta
HPV-6 in -11 uvrščena v nizkorizične huma-
ne papilomaviruse (NR-HPV), saj zelo redko
povzročata rakave bolezni. Genom NR-HPV
je večinoma v episomalni obliki in ne izra-
ža onkogenih virusnih beljakovin E6 in E7,
ki imata sicer tudi nižjo afiniteto vezave na
tumor zavirajoči beljakovino 53 (angl. pro-
tein 53, p53) in retinoblastomsko beljako-
vino (angl. retinoblastoma protein, pRb) (9).
Čeprav v primerjavi z NR-HPV E6 in E7
visokorizičnih humanih papilomavirusov
(VR-HPV) delujeta na več načinov, so neka-
tere od nalog virusnih onkogenih beljako-
vin podobne in tako lahko tudi po okužbi
z NR-HPV pride do zaviranja celične apo-
ptoze, čezmerne celične rasti in razmnože-
vanja ter celične nesmrtnosti, vendar red-
keje kot pri VR-HPV (10). Do zdaj opisani
190 D. Gluvajić, L. Hošnjak, V. Stegel, S. Novaković, N. Gale, M. Poljak, I. Hočevar Boltežar rakava …
aBstraCt
KEY WORDS: human papillomavirus, larynx, papilloma, squamous cell carcinoma
BACKGROUNDS. The incidence and risk factors for the development of high-grade squa-
mous intraepithelial lesions and laryngeal squamous cell carcinoma were assessed in
patients with laryngeal papillomatosis. METHODS. Clinical data, the presence of human
papillomaviruses (HPV), HPV E6/E7 mRNA transcripts and mutations of host genes in
laryngeal papillomatosis biopsies of 163 patients were analysed. RESULTS. Progression
to high-grade squamous intraepithelial lesions and laryngeal squamous cell carcinoma
were identified in 21.5% and 4.3% of patients with laryngeal papillomatosis, respecti-
vely. Older age at laryngeal papillomatosis onset and lack of HPV infection were detec-
ted as risk factors for the development of high-grade squamous intraepithelial lesions
and laryngeal squamous cell carcinoma (p < 0.05). The identification of a high-grade squa-
mous intraepithelial lesion was associated with its progression to laryngeal squamous
cell carcinoma (p<0.05). Host gene mutations were identified in three out of seven patients
with laryngeal squamous cell carcinoma. DISCUSSION. The histological monitoring of
laryngeal papillomatosis and HPV typing are necessary for early detection of epithelial
changes. Further research is needed to elucidate the role of host gene mutations in laryn-
geal squamous cell carcinoma transformation.
iZHoDiŠČa
Laringealno papilomatozo (LP), ki se kli-
nično kaže s hripavostjo, redkeje pa z ote-
ženim dihanjem in stridorjem, glede na sta-
rost ob diagnozi delimo na juvenilno in
odraslo obliko (1–3). Čeprav je trenutno
uradno opredeljenih že več kot 220 različnih
genotipov humanih papilomavirusov (HPV),
HPV-6 in -11 iz rodu Alphapapillomavirus
povzročata več kot 90 % vseh primerov LP
(2, 4). Napoved poteka bolezni je pri veči-
ni bolnikov z LP dobra, vendar je klinični
potek bolezni nepredvidljiv. Tako so Doyle
in sodelavci glede na letno število opra-
vljenih kirurških posegov, skupno število
kirurških posegov in hitro širjenje papilo-
mov v subglotis ter v distalne dihalne poti
opredelili agresivni in neagresivni klinični
potek LP (5). Poleg agresivnega lahko težji
klinični potek predstavlja tudi rakava pre-
obrazba LP. V strokovni literaturi je poja-
vljanje visokorizične intraepitelijske ploš-
čatocelične spremembe (VR-IPS) v LP
opisano pri do 17,6 % bolnikov, pojavljanje
ploščatoceličnega karcinoma v laringealni
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 190
dejavniki tveganja za pojav VR-IPS in PCK-
-LP so: odsotnost HPV DNA v tkivu LP, oku-
žba z VR-HPV, kajenje, predhodno obsevanje
grla in uporaba dopolnilnega zdravila cido-
fovir, ki se vbrizga neposredno v glasilki po
odstranitvi papilomov (6, 7). Dokaz HPV DNA
v tkivu ni zadosten dokaz vzročne poveza-
ve med okužbo in nastankom PCK, saj je za
nastanek navedene maligne preobrazbe celic
potrebna vgraditev genoma HPV v gostite-
ljev genom in izražanje virusnih onkogenov
E6 in E7, kar lahko dokažemo z določanjem
prisotnosti mRNA E6 in E7 v tkivu (11).
Namen naše raziskave je bil opredeliti
incidenco VR-IPS ter PCK-LP pri bolnikih
z LP in ugotoviti, kateri dejavniki tveganja
vplivajo na pojav navedenih epitelijskih
sprememb v LP. Dodatno smo v tkivu kirur-
ško odstranjenih LP in PCK-LP želeli ugo-
toviti, ali pri rakavi preobrazbi LP pride do
vgraditve HPV v gostiteljev genom in ali
so v tkivu prisotne mutacije gostiteljevih
genov (npr. TP53 (angl. tumor protein 53)),
ki so sicer pogoste pri malignih tumorjih
glave in vratu.
MetoDe
izbor preiskovancev
V longitudinalno retrospektivno raziskavo
smo vključili 217 bolnikov s histopatološko
potrjeno diagnozo LP, ki so se med letoma
1974 in 2018 zdravili na Kliniki za otori-
nolaringologijo (ORL) in cervikofacialno
kirurgijo (CFK) Univerzitetnega kliničnega
centra Ljubljana.
Izmed navedenih 217 bolnikov smo
nato na podlagi pregleda kliničnih poda-
tkovnih zbirk in histopatološkega arhiva
Inštituta za patologijo Medicinske fakultete
Univerze v Ljubljani izbrali 163 preisko-
vancev z LP, ki so bili na Kliniki za ORL in
CFK spremljani vsaj eno leto. Zaradi kraj-
šega obdobja spremljanja in pomanjkanja
arhivskih tkivnih vzorcev smo iz raziska-
ve izključili preostalih 54 bolnikov.
Vsi tkivni vzorci so bili odvzeti po
predhodnem soglasju bolnikov in v skladu
s Helsinško deklaracijo, raziskavo pa je odo-
brila tudi Komisija Republike Slovenije za
medicinsko etiko (št. dokumenta 79/07/15).
klinični podatki preiskovancev
Iz popisov bolezni smo za vseh 163 bolni-
kov, vključenih v raziskavo, pridobili nasled-
nje podatke: spol, starost ob diagnozi LP,
število in datume kirurških posegov, širje-
nje LP v subglotis in distalne dihalne poti,
opravljena traheotomija zaradi LP, kaje-
nje, dopolnilno zdravljenje s cidofovirjem
in čas sledenja. Glede na starost ob histo-
patološki diagnozi LP (več ali manj kot 15
let) smo bolnike razvrstili v skupini z odra-
slo in juvenilno obliko LP (1, 12). Klinični
potek LP smo kot agresiven opredelili po
naslednjih merilih: pri zdravljenju LP je bilo
potrebnih deset ali več kirurških posegov
in/ali tri ali več kirurških posegov letno
in/ali hitra (v šestih mesecih od diagnoze)
razširitev papilomov v subglotis in/ali
v distalne dihalne poti (5).
Skupino 163 bolnikov z LP smo glede
na pregledane histopatološke izvide vseh
opravljenih kirurških posegov v skladu
z Modificirano ljubljansko razvrstitvijo
razdelili v skupino z dokazano nizkorizično
intraepitelijsko ploščatocelično spremem-
bo (NR-IPS) (128/163; 78,4 %), skupino
z dokazano VR-IPS v vsaj enem tkivnem
vzorcu LP (35/163; 21,5 %) (13, 14).
opredeljevanje okužbe
s humanimi papilomavirusi
Pri vseh 163 bolnikih smo v vsaj enem tkiv-
nem vzorcu LP in/ali PCK-LP osamili celo-
kupno DNA s komercialno dostopnim
kompletom kemikalij QIAamp DNA Mini Kit
(Qiagen, Hilden, Nemčija) po predhodno
opisanem postopku, opredelili koncentraci-
jo celokupne DNA na napravi NanoDrop
2000c (NanoDrop Technologies, Oxfordshire,
Velika Britanija) in primernost izolatov
DNA za nadaljnje analize na podlagi pom-
noževanja 150 baznih parov (bp) dolgega
dela gena za človeški beta-globin (15–17).
191Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2:
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 191
V nadaljevanju smo opredelili prisot-
nost HPV-6/-11 z verižno reakcijo s poli-
merazo (angl. polymerase chain reaction, PCR)
v realnem času, ki omogoča zelo občutlji-
vo in specifično zaznavanje ter zanesljivo
razlikovanje med HPV-6 in -11 ter dodat-
no tudi razlikovanje med prototipskimi
(HPV-6b) in neprototipskimi različicami
HPV-6 (HPV-6a) po predhodno opisanem
postopku (18). Če nismo zaznali HPV-6/-11
DNA v tkivih, smo izvedli še opredeljeva-
nje prisotnosti drugih klinično pomembnih
virusov iz rodu Alphapapillomavirus, pri
tem smo uporabili splošni začetnik (angl.
general primer, GP) 5+/6+/68 za PCR, s kate-
rim lahko poleg HPV-6/-11 dokažemo tudi
140–150 bp velik del gena L1 naslednjih
genotipov HPV: HPV-13, -26, -16, -18, -30,
-31, -32, -33, -34, -35, -39, -40, -42, -43, -44,
-45, -51, -52, -53, -54, -55, -56, -57, -58,
-59, -61, -66, -68, 70, -71, -72, -73, -81, -82,
-83, -84, -89, -90 in -91 (19–21). Da bi se izo-
gnili lažno negativnim rezultatom, smo pri
GP5+/6+/68 PCR-negativnih vzorcih dodat-
no uporabili še komercialno dostopen
Anyplex II HPV28 Detection Kit (Seegene,
Seoul, Južna Koreja), ki omogoča sočasno
pomnoževanje s PCR v realnem času in
zaznavanje 14 VR-HPV (HPV-16, -18, -31,
-33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, -59, -66
in -68) in devetih NR-HPV (HPV-6, -11, -40,
-42, -43, -44, -54, -61 in -70), v skladu
z navodili proizvajalca.
opredeljevanje vgraditvene
in prepisovalne dejavnosti
humanih papilomavirusov
Pri dveh tkivnih vzorcih PCK v LP smo pred-
hodno dokazali prisotnost HPV DNA in
v njih z in situ hibridizacijo na podlagi doka-
zovanja mRNA prepisov VR-HPV (HPV-16,
-18, -31, -33, -35, -52, -58) ali NR-HPV
(HPV-6, -11), glede na predhodno dokazan
genotip HPV, dodatno opredelili izražanje
virusnih beljakovin E6 in E7. Pri tem smo
uporabili diagnostični komplet kemikalij in
sonde RNA scope Probe 2.5 HD Assay-Brown
(Advanced Cell Diagnostics, Hayward, ZDA)
po navodilih proizvajalca.
genotipizacija tumor protein 53
za dokaz vloge mutacije gena
tumor protein 53 pri rakavi
preobrazbi laringealnih papilomov
Za vsakega od sedmih bolnikov s PCK-LP
smo izbrali vzorec LP pred rakavo pre-
obrazbo in vzorec PCK-LP (14 vzorcev) ter
v raziskavo dodatno vključili osem kon-
trolnih vzorcev bolnikov z LP z dokazano
NR-IPS. Postopek smo začeli z osamitvijo
DNA iz fiksiranih tkivnih vzorcev, s for-
malinom vklopljenih v parafin (angl. for-
malin-fixed paraffin-embedded, FFPE) z upo-
rabo QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen).
Kvantifikacijo osamljene DNA smo
izvedli na Qubit Fluorimetru (Thermo
Fisher Scientific) z uporabo Qubit dsDNA
HS Assay Kita (Thermo Fisher Scientific,
Waltham, ZDA) po navodilih proizvajalca.
Kakovost genomske DNA smo ocenili glede
na delta vrednosti praga cikla (angl. cycle
threshold, Ct), ki smo jih pridobili z upora-
bo TruSeq FFPE DNA Library Prep QC
Kita (Illumina, San Diego, ZDA) in izraču-
nali kot razliko med vrednostmi-Ct svojih
vzorcev in kontrolne DNA. Tako smo opre-
delili DNA dobre kakovosti (delta Ct 0–2),
DNA srednje kakovosti (delta Ct 2–4) in
DNA slabe kakovosti (delta Ct 4–6).
Analizo vzorcev smo izvedli s postop-
kom sekvenciranja druge generacije (angl.
next generation sequencing) na aparatu
MiSeqDx (Illumina) s kompletom reagen-
tov za pripravo knjižnic TruSightTumor 15
Kit (Illumina), ki omogoča sekvenciranje naj-
pogostejših klinično pomembnih točkovnih
mutacij (angl. hot spot mutations) na vseh
kodirajočih področjih (eksonih) gena TP53
in v širokem razponu nekaterih drugih
genov (AKT1 (angl. Ras-related C3 botulinum
toxin substrate-beta serine/threonine-protein
kinase 1), BRAF (angl. serine/threonine-protein
kinase B-rapidly accelerated fibrosarcoma),
EGFR (angl. epidermal growth factor receptor),
192 D. Gluvajić, L. Hošnjak, V. Stegel, S. Novaković, N. Gale, M. Poljak, I. Hočevar Boltežar rakava …
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 192
ERBB2 (angl. Erb-B2 receptor tyrosine kina-
se 2), FOXL2 (angl. forkhead box L2), GNA11
(angl. G protein subunit alpha 11), GNAQ
(angl. guanine nucleotide-binding protein G(q)
subunit alpha), KIT (angl. KIT proto-oncogene,
receptor tyrosine kinase), KRAS (angl. Kirsten
rat sarcoma virus), MET (angl. MET proto-
oncogene, receptor tyrosine kinase), NRAS
(angl. neuroblastoma rat sarcoma virus viral
oncogene homolog), PDGFRA (angl. platelet-
derived growth factor receptor alpha), PIK3CA
(angl. phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate
3-kinase catalytic subunit alpha), RET (angl.
rearranged during transfection)).
statistična obdelava podatkov
Opisne spremenljivke smo opisali s fre-
kvencami in deleži, številske pa z aritme-
tično sredino in standardnim odklonom
(angl. standard deviation, SD). Povezavo
med dejavniki tveganja in nastankom VR-
-IPS in/ali PCK-LP smo preverili s testom χ2
ali v primeru majhnega števila preisko-
vancev s Fisherjevim testom. Za oceno vpli-
va statistično značilnih dejavnikov tveganja
za nastanek VR-IPS in/ali PCK-LP smo upo-
rabili relativno tveganje (95 % interval zau-
panja (IZ)). Vse povezave in razlike s p<0,05
smo obravnavali kot statistično značilne.
reZUltati
V tabeli 1 so prikazane klinične značilno-
sti 163 bolnikov (113 moških in 50 žensk)
s povprečnim časom sledenja 11,4 leta
(SD 11,3, razpon: 1–62 let). Večina bolnikov
(132/163, 81,0 %) s povprečno starostjo ob
diagnozi LP 37,2 leta (SD 20,7, razpon: 1–82
let) (tabela 1) je imela odraslo obliko LP.
opredeljevanje okužbe
s humanimi papilomavirusi
HPV DNA smo dokazali pri 139/163
(85,3 %) bolnikov in pri večini (93/139,
66,9 %) opredelili okužbo s HPV-6: HPV-6a
je bil prisoten pri 66/93 (71,0 %) bolnikov,
HPV-6b pri 27/93 (29,0 %) bolnikov, en
bolnik pa je imel sočasno okužbo s HPV-6a
in -6b (1/139, 0,7 %). Medtem ko smo okuž-
bo z genotipom HPV-11 dokazali pri 38/139
(27,3 %) bolnikov, so 4/139 (2,9 %) bolnikov
imeli sočasno okužbo s HPV-6 in -11. Dodatno
smo pri 2/139 (1,4 %) bolnikov opredelili
prisotnost HPV-16, pri enem bolniku pa
sočasno okužbo s HPV-11 in -16 (1/139,
0,7 %). Pri statistični analizi nismo upo-
števali bolnikov s sočasno okužbo HPV-6 in
-11, medtem ko smo bolnika s sočasno
okužbo s HPV-11 in -16 pri analizi vključili
k bolnikom z dokazanim HPV-16.
incidenca nizko- in visokorizične
intraepitelijske ploščatocelične
spremembe v laringealni
papilomatozi
Medtem ko je pregled histopatoloških izvi-
dov tkivnih vzorcev, odvzetih pri vseh opra-
vljenih kirurških posegih, pokazal prisot-
nost NR-IPS v LP pri 128/163 (78,5 %)
bolnikov, je bila VR-IPS dokazana v vsaj
enem od tkivnih vzorcev LP pri 35/163
(21,5 %) bolnikov. Pri 9/35 (25,7 %) bolni-
kov smo VR-IPS dokazali že ob diagnozi iz
prvega tkivnega vzorca LP, pri preostalih pa
je bil povprečen čas od histopatološke dia-
gnoze LP do pojava VR-IPS 6,9 leta (SD 10,1,
razpon: 0–43 let). Povprečni čas sledenja
med skupinama se ni statistično značilno
razlikoval, saj je pri bolnikih z NR-IPS v LP
znašal 11,3 leta (SD 11,7, razpon: 1–62 let),
pri bolnikih z VR-IPS v LP pa 11,7 leta (SD
13,8, razpon: 1–61 let) (p = 0,933).
Ugotovili smo, da so bili v primerjavi
s skupino z odraslo obliko LP (povprečna
starost 58,2 leta, SD 16,7, razpon: 27–82 let)
bolniki v skupini z juvenilno obliko LP ob
pojavu VR-IPS v LP statistično značilno
mlajši (povprečna starost 27 let, SD 15,9,
razpon: 10–46 let) (p < 0,001). Prav tako je
bil v skupini bolnikov z juvenilno obliko LP
povprečni čas med histopatološko diagno-
zo LP in nastankom VR-IPS v LP daljši (21
let, SD 16,1, razpon: 1–42 let) v primerjavi
z bolniki z odraslo obliko LP (3,9 leta, SD
3,4, razpon: 0–19 let) (p = 0,004).
193Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2:
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 193
194 D. Gluvajić, L. Hošnjak, V. Stegel, S. Novaković, N. Gale, M. Poljak, I. Hočevar Boltežar rakava …
tabela 1. Opisna statistika in analiza dejavnikov tveganja v skupini bolnikov z dokazano nizkorizično intra-
epitelijsko ploščatocelično spremembo (NR-IPS) v laringealnih papilomih (LP) in skupini bolnikov z doka-
zano visokorizično intraepitelijsko ploščatocelično spremembo (VR-IPS) in/ali ploščatoceličnim karcinomom
v laringealni papilomatozi (PCK-LP). N – število bolnikov, NR-IPS – nizkorizična intraepitelijska ploščato-
celična sprememba, LP – laringealna papilomatoza, VR-IPS – visokorizična intraepitelijska sprememba,
PCK-LP – ploščatocelični karcinom v laringealni papilomatozi, SD – standardni odklon (angl. standard devia-
tion), HPV – humani papilomavirus.
Dejavniki tveganja vsi bolniki (n = 163) skupina bolnikov skupina bolnikov p-vrednost
n (%) z nr-iPs v lP z vr-iPs in/
(n = 127) ali PCk-lP
n (%) (n = 136)
n (%)
Spol
Moški 113 (69,3 %) 86 (67,7 %) 27 (75,0 %) 0,403
Ženski 50 (30,7 %) 41 (32,3 %) 9 (25,0 %) /
Povprečna starost 37,2 34,4 46,5 0,013
ob diagnozi LP
v letih
(SD) (20,7) (19,1) (24,1) /
Razpon 1–82 1–73 1–82 /
Oblika LP
Juvenilna oblika 31 (19,0 %) 25 (19,7 %) 6 (16,7 %) 0,684
Odrasla oblika 132 (81,0 %) 102 (80,3 %) 30 (83,3 %) /
Povprečno število 5,6 5,2 7,1 0,754
kirurških posegov
(SD) (6,7) (5,1) (10,6) /
Razpon 1–48 1–27 1–48 /
Agresivni 33 (20,2 %) 25 (19,7 %) 8 (22,2 %) 0,738
potek LP
Širjenje 56 (34,4 %) 39 (30,7 %) 17 (47,2 %) 0,066
v subglotis
Širjenje v distalne 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) /
dihalne poti
Traheotomija 6 (3,7 %) 4 (3,1 %) 2 (5,6 %) 0,499
HPV
Pozitivno 139 (85,3 %) 112 (88,2 %) 27 (75,0 %) 0,049
Negativno 24 (14,7 %) 15 (11,8 %) 9 (25,0 %) /
Kajenje 65 (41,0 %) 52 (42,8 %) 13 (38,1 %) 0,698
Manjkajoči podatki 5 (3,1 %) 3 (2,4 %) 2 (5,6 %) /
Zdravljenje 15 (9,1 %) 9 (7,1 %) 6 (16,7 %) 0,100
s cidofovirjem
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 194
Dejavniki tveganja za nastanek
visokorizične intraepitelijske
ploščatocelične spremembe
in/ali ploščatoceličnega karcinoma
v laringealni papilomatozi
Bolnike smo razdelili v dve skupini: (i)
127/163 (77,8 %) bolnikov z ugotovljeno
NR-IPS v LP brez histološkega razvoja
v višjo IPS v času sledenja in (ii) sestavljena
skupina 36/163 (22,1 %) bolnikov z ugoto-
vljeno VR-IPS v LP in/ali tistih z rakavo
histološko spremembo PCK-LP.
V tabeli 1 smo prikazali analizo dejav-
nikov tveganja (spol, starost ob diagnozi,
oblika LP, število posegov, potek LP, širje-
nje v subglotis in pljuča, prisotnost tra-
heotomije, okužba s HPV, kajenje, zdra-
vljenje s cidofovirjem) in ugotovili, da sta
statistično značilna dejavnika za nastanek
VR-IPS in/ali PCK-LP višja povprečna sta-
rost ob diagnozi (p = 0,013) in odsotnost
HPV DNA v tkivu LP (p = 0,049).
Kot je razvidno iz tabele 1, so bili bol-
niki z VR-IPS in/ali PCK-LP ob diagnozi LP
statistično značilno starejši v primerjavi
s tistimi, ki so imeli le NR-IPS v LP (46,5
leta proti 34,4 leta). Dodatno pa smo doka-
zali tudi statistično značilno večje relativno
tveganje za nastanek VR-IPS in PCK-LP po
40. letu (2,9- krat; 95 % IZ: 1,5–5,6), 50. letu
(2,5-krat; 95 % IZ: 1,4–4,4) in 60. letu (3,0-
krat; 95 % IZ: 1,8–5,2) starosti ob diagnozi
LP (p < 0,001). Kot smo nakazali že zgoraj,
smo ugotovili, da so imeli bolniki, pri kate-
rih nam HPV DNA ni uspelo opredeliti,
v primerjavi z bolniki z dokazanim HPV
DNA v tkivu LP 1,8-krat (95 % IZ: 1,0–3,6)
večje relativno tveganje za nastanek VR-IPS
v LP.
V tabeli 2 smo prikazali, da se preva-
lenca okužbe HPV in prisotnost določenih
(pod)tipov HPV med analiziranima skupi-
nama ni statistično značilno razlikovala
(tabela 2).
analiza skupine preiskovancev
z rakavo preobrazbo laringealnih
papilomov
Pri 7/163 (4,3%) bolnikov (šest moških, ena
ženska) s povprečnim časom sledenja 13,8
leta (SD 20,6, razpon: 2–60 let) in mediano
časa sledenja 5 let (kvartilni razmik (angl.
interquartile range, IQR): 5–13) je histopa-
tološka diagnostika razkrila, da se je v tkivu
predhodno histopatološko opredeljenih LP
razvil PCK-LP. Povprečna starost ob dia-
gnozi LP v navedeni skupini bolnikov je bila
55,3 leta (SD 29,1, razpon: 3–82 let), kar je
v primerjavi s celotno kohorto bolnikov
(34,4 leta proti 55,3 leta; razlika povprečnih
195Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2:
tabela 2. Opredeljeni (pod)tipi humanih papilomavirusov (HPV) v tkivnih vzorcih bolnikov z dokazano niz-
korizično intraepitelijsko ploščatocelično spremembo (NR-IPS) v primerjavi s skupino bolnikov z dokaza-
no visokorizično intraepitelijsko ploščatocelično spremembo (VR-IPS) in/ali ploščatoceličnim karcinomom
v laringealni papilomatozi (PCK-LP). HPV – humani papilomavirus, NR-IPS – nizkorizična intraepitelijska
ploščatocelična sprememba, LP – laringealna papilomatoza, N – število bolnikov, VR-IPS – visokorizična
intraepitelijska sprememba, PCK-LP – ploščatocelični karcinom v laringealni papilomatozi.
HPv tip skupina bolnikov z nr-iPs v lP skupina bolnikov z vr-iPs in/ali p-vrednost
(n = 107) PCk-lP (n = 27)
n (%) n (%)
HPV-6 73 (68,2 %) 20 (74,1 %) 0,771
HPV-6a 55 (75,3 %) 11 (55,0 %) 0,169
HPV-6b 18 (24,6 %) 9 (45,0 %) 0,159
HPV-11 33 (30,8 %) 5 (18,5 %) 0,130
HPV-16 1 (0,9 %) 2 (7,4 %) 0,123
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 195
vrednosti: 19,1; 95 % IZ: 3,4–34,6) statisti-
čno značilno višje (p=0,017). Povprečna sta-
rost ob diagnozi PCK-LP je bila 65,3 leta
(SD 20,3, razpon: 29–87 let), s povprečnim
časom od diagnoze LP do rakave preobrazbe
9,8 leta (SD 18,5, razpon: 0–49 let).
V navedeni skupini smo pred pojavom
PCK-LP pri 6/7 (85,6 %) bolnikov dokazali
prisotnost VR-IPS v LP s povprečnim časom
razvoja iz VR-IPS v PCK-LP 3,1 leta (SD 2,6,
razpon: 0–6 let). Ugotovili smo, da je rela-
tivno tveganje za nastanek PCK-LP pri bol-
nikih z dokazano VR-IPS 21,8-krat večje
(95 % IZ: 2,6–176,3) v primerjavi z bolniki,
ki so imeli dokazano NR-IPS v LP (17,2 %
proti 0,8 %) (p < 0,001).
Razliki v incidenci PCK v LP med bol-
niki z juvenilno in tistimi z odraslo obliko
LP (3,1 % proti 4,4 %; p = 1,000) ter med
kadilci in nekadilci (7,7 % proti 2,1 %;
p = 0,612) nista bili statistično značilni.
Kot je prikazano v tabeli 3, noben izmed sed-
mih bolnikov s PCK-LP ni bil zdravljen
s cidofovirjem in le eden je imel agresivni
klinični potek LP (tabela 3).
opredeljevanje vgraditvene in
prepisovalne aktivnosti humanih
papilomavirusov
Pri večini bolnikov (5/7, 71,3 %) v tkivu LP
in PCK-LP nismo opredelili prisotnosti
HPV. Ugotovili smo, da do nastanka PCK
v primerjavi s HPV-pozitivnimi statisti-
čno značilno pogosteje pride v HPV-nega-
tivnih LP (1,4 % proti 20,8 %, p = 0,001) in
da je relativno tveganje za nastanek PCK
14,5-krat večje (95% IZ: 2,8–70,3), če v tkivu
LP ne moremo dokazati HPV DNA.
Kot smo predstavili v tabeli 3, smo pri 2/7
(28,6%) PCK-LP bolnikov opredelili okužbo
z istim (pod)tipom HPV (pri bolniku št. 1 HPV-
-6b in bolniku št. 7 HPV-16) v tkivu LP pred
rakavo preobrazbo in v tkivu z dokazanim
PCK. V obeh primerih smo v tkivnem vzor-
cu PCK-LP s postopkom in situ hibridizacije
naknadno dokazali, da je prišlo do vgraditve
HPV DNA v človeški genom (tabela 3).
genotipizacija gena tumor
protein 53 za dokaz vloge njegove
mutacije pri rakavi preobrazbi
laringealne papilomatoze
Genotipizacijo TP53 smo uspešno opravi-
li v vseh (8/8, 100,0 %) kontrolnih vzorcih
NR-IPS v LP in v vsaj enem vzorcu 4/7
(57,1 %) bolnikov s PCK-LP (št. 1, 2, 3, 7).
Ne glede na prisotnost okužbe HPV v kon-
trolni skupini v navedenih vzorcih nismo
dokazali mutacij v tarčnem delu človeške-
ga genoma. Kot smo prikazali v tabeli 4, smo
v tkivu PCK bolnika št. 1 odkrili verjetno
patogeno različico TP53, ki pa je nismo
mogli preveriti v tkivu LP, saj v njem geno-
tipizacija ni bila uspešna. Pri bolniku št. 2
smo v tkivu PCK dokazali patogeno razli-
čico PIK3CA, vendar tudi v tem primeru
genotipizacija v tkivu LP ni bila uspešna.
Pri bolniku št. 3 nismo dokazali mutacij
TP53, sta pa bili v tkivu LP dokazani pato-
geni različici AKT1 in PIK3CA. Pri bolniku
št. 7, pri katerem je bila dokazana okužba
s HPV-16, nismo dokazali mutacije v TP53
(tabela 4).
raZPrava
V svojo raziskavo smo vključili 163 bolni-
kov z LP s povprečnim časom sledenja
11,4 leta (SD 11,3, razpon: 1–62). Bolnike
smo spremljali več kot eno leto. Večina je
imela odraslo obliko LP (132/163, 81,0 %)
in bila moškega spola (113/163, 69,3%), kar
je podobno opisanim deležem v raziskavah
na večjem številu bolnikov z juvenilno in
odraslo obliko LP (6, 23, 24).
Tako VR-IPS kot PCK-LP se pri LP
redko pojavita. V svoji skupini smo VR-IPS
dokazali pri 35/163 (21,5 %) bolnikov, med-
tem ko se je PCK-LP pojavil pri 7/163
(4,3 %) bolnikov, kar sta relativno visoka
deleža glede na rezultate preostalih razi-
skav. V raziskavah s kohortami nad 50 bol-
nikov z LP sta deleža navedenih diagnoz
namreč precej spremenljiva. Tako je bila VR-
-IPS opisana pri 3,2 do 17,6 %, PCK-LP pa
pri 0 do 5,7% bolnikov (6, 7, 23–29). Pri oceni
196 D. Gluvajić, L. Hošnjak, V. Stegel, S. Novaković, N. Gale, M. Poljak, I. Hočevar Boltežar rakava …
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 196
197Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2:
ta
be
la
 3
.Z
na
či
ln
os
ti
 b
ol
ni
ko
v 
z 
ra
zv
oj
em
 p
lo
šč
at
oc
el
ič
ne
ga
 k
ar
ci
no
m
a 
v 
tk
iv
u 
la
rin
ge
al
ni
h 
pa
pi
lo
m
ov
. V
R
-I
PS
 –
 v
is
ok
or
iz
ič
na
 in
tr
ae
pi
te
lij
sk
a 
sp
re
m
em
ba
, L
P 
– 
la
rin
ge
al
ni
pa
pi
lo
m
i, 
PC
K
-L
P 
– 
pl
oš
ča
to
ce
lič
ni
 k
ar
ci
no
m
 v
 la
rin
ge
al
ni
 p
ap
ilo
m
at
oz
i, 
H
PV
 –
 h
um
an
i p
ap
ilo
m
av
iru
s,
 IS
H
 –
 in
 s
it
u
hi
br
id
iz
ac
ija
, n
eg
 –
 n
eg
at
iv
no
, p
oz
 –
 p
oz
it
iv
no
, N
O
 –
 n
i b
ilo
op
re
de
lje
no
.
B
ol
ni
k
v
r
-i
P
s
st
ar
os
t 
pr
i l
P
/v
r
-i
P
s/
ju
ve
ni
ln
a/
a
gr
es
iv
na
/
k
aj
en
je
Ci
do
fo
vi
r
g
en
ot
ip
 H
P
v
is
H
 m
r
n
a
 
sl
ed
en
je
P
Ck
-l
P
 d
ia
gn
oz
i
od
ra
sl
a 
lP
ne
ag
re
si
vn
a 
lP
v 
lP
 in
 v
 P
Ck
-l
P
H
P
v
(l
et
a)
(l
et
a)
1.
da
3/
46
/5
2
ju
ve
ni
ln
a
ag
re
si
vn
a
ne
ne
6b
po
z
60
2.
ne
60
/.
../
64
od
ra
sl
a
ne
ag
re
si
vn
a 
da
ne
ne
g
N
O
5
3.
da
70
/7
1/
77
od
ra
sl
a
ne
ag
re
si
vn
a
da
ne
ne
g
N
O
7
4.
da
82
/8
2/
87
od
ra
sl
a
ne
ag
re
si
vn
a
da
ne
ne
g
N
O
5
5.
da
82
/8
2/
84
od
ra
sl
a
ne
ag
re
si
vn
a
da
ne
ne
g
N
O
2
6.
da
62
/6
4/
64
od
ra
sl
a
ne
ag
re
si
vn
a
da
ne
ne
g
N
O
5
7.
da
29
/2
9/
29
od
ra
sl
a
ne
ag
re
si
vn
a
ne
ne
16
po
z
13
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 197
198 D. Gluvajić, L. Hošnjak, V. Stegel, S. Novaković, N. Gale, M. Poljak, I. Hočevar Boltežar rakava …
ta
be
la
 4
.P
at
og
en
e 
in
 v
er
je
tn
o 
pa
to
ge
ne
 ra
zl
ič
ic
e 
čl
ov
eš
ki
h 
ge
no
v 
v 
tk
iv
ni
h 
vz
or
ci
h 
bo
ln
ik
ov
 s
 p
lo
šč
at
oc
el
ič
ni
m
 k
ar
ci
no
m
om
 v
 la
rin
ge
al
ni
 p
ap
ilo
m
at
oz
i (
PC
K
-L
P)
, d
ok
az
an
e 
s 
ko
m
er
-
ci
al
no
 d
os
to
pn
im
 k
om
pl
et
om
 k
em
ik
al
ij 
Tr
uS
ig
ht
Tu
m
or
 15
 (I
llu
m
in
a,
 S
an
 D
ie
go
, Z
D
A
). 
H
PV
 –
 h
um
an
i p
ap
ilo
m
av
iru
s,
 R
T-
PC
R
 –
 v
er
iž
na
 re
ak
ci
ja
 s
 p
ol
im
er
az
o 
v 
re
al
ne
m
 č
as
u 
(a
ng
l.
re
al
-t
im
e 
po
ly
m
er
as
e 
ch
ai
n 
re
ac
ti
on
), 
Ct
 –
 p
ra
g 
ci
kl
a 
(a
ng
l. 
cy
cl
e 
th
re
sh
ol
d)
, T
P5
3
– 
an
gl
. t
um
or
 p
ro
te
in
 5
3,
 A
F 
– 
al
el
na
 f
re
kv
en
ca
 ra
zl
ič
ic
e 
v 
vz
or
cu
, L
P 
– 
la
rin
ge
al
na
 p
ap
ilo
m
a-
to
za
, P
CK
 –
 p
lo
šč
at
oc
el
ič
ni
 k
ar
ci
no
m
, n
eg
 –
 n
eg
at
iv
no
, N
O
 –
 n
i b
ilo
 o
pr
ed
el
je
no
, P
IK
3C
A
– 
an
gl
. p
ho
sp
ha
ti
dy
lin
os
it
ol
-4
,5
-b
is
ph
os
ph
at
e 
3-
ki
na
se
 c
at
al
yt
ic
 s
ub
un
it
 a
lp
ha
,A
K
T1
–
an
gl
. R
as
-r
el
at
ed
 C
3 
bo
tu
lin
um
 t
ox
in
 s
ub
st
ra
te
-b
et
a 
se
rin
e/
th
re
on
in
e-
pr
ot
ei
n 
ki
na
se
 1.
tk
iv
ni
g
en
ot
ip
D
n
a
 k
on
ce
nt
ra
ci
ja
D
n
a
 k
va
lit
et
a
U
sp
eš
na
TP
53
D
ru
ge
 m
ut
ac
ije
 
a
F
vz
or
ci
H
P
v
Q
ub
it
 (n
g/
µl
)
z 
r
t-
P
Cr
 (d
el
ta
 C
t)
ge
no
ti
pi
za
ci
ja
ge
no
ti
p
čl
ov
eš
ke
ga
 g
en
om
a
1.
LP
H
PV
-6
b
0,
3
7,
2
ne
/
/
/
PC
K
H
PV
-6
b
13
,1
0,
5
da
TP
53
:c
.5
36
A
>G
 p
.(H
is
17
9A
rg
)a
ni
 m
ut
ac
ije
65
,4
2.
LP
H
PV
-n
eg
10
,6
b
N
O
ne
/
/
/
PC
K
H
PV
-n
eg
0,
6
4,
3
da
ni
 m
ut
ac
ije
PI
K
3C
A
: c
.3
14
0A
>T
p.
(H
is
10
47
Le
u)
c
33
,9
3.
LP
H
PV
-n
eg
1,
3
4,
8
da
ni
 m
ut
ac
ije
A
K
T1
: c
.4
9G
>A
 p
.(G
lu
17
Ly
s)
c
30
,6
PI
K
3C
A
: c
.1
63
3G
>A
p.
(G
lu
54
5L
ys
)c
7,
9
PC
K
H
PV
-n
eg
4,
6
4,
0
da
ni
 m
ut
ac
ije
ni
 m
ut
ac
ije
/
4.
LP
H
PV
-n
eg
0,
1b
N
O
ne
/
/
/
PC
K
H
PV
-n
eg
0,
1b
N
O
ne
/
/
/
5.
LP
H
PV
-n
eg
0,
6
9,
2
ne
/
/
/
PC
K
H
PV
-n
eg
12
,2
8,
3
ne
/
/
/
6.
LP
H
PV
-n
eg
3,
6
8,
8
ne
/
/
/
PC
K
H
PV
-n
eg
2,
6
8,
4
ne
/
/
/
7.
LP
H
PV
-1
6
9,
7b
N
O
da
ni
 m
ut
ac
ije
ni
 m
ut
ac
ije
/
PC
K
H
PV
-1
6
10
,7
b
N
O
ne
/
/
/
a
ve
rje
tn
o 
pa
to
ge
ne
 ra
zl
ič
ic
e 
gl
ed
e 
na
 C
lin
V
ar
 ra
zv
rs
ti
tv
ijo
 (2
2)
b
V
 p
rim
er
u 
ni
zk
e 
ko
nc
en
tr
ac
ije
 D
N
A
, k
i j
e 
s 
po
st
op
ko
m
 Q
ub
it
 (T
he
rm
o 
Fi
sh
er
 S
ci
en
ti
fi
c,
 W
al
th
am
, Z
D
A
) n
is
m
o 
m
og
li 
za
zn
at
i, 
sm
o 
up
or
ab
ili
 N
an
oD
ro
p 
(N
an
oD
ro
p 
Te
ch
no
lo
gi
es
, O
xf
or
ds
hi
re
, V
el
ik
a 
B
rit
an
ija
).
c
pa
to
ge
ne
 a
li 
ve
rje
tn
o 
pa
to
ge
ne
 ra
zl
ič
ic
e 
gl
ed
e 
na
 ra
zv
rs
ti
te
v 
Cl
in
V
ar
 (2
2)
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 198
deleža bolnikov z rakavo preobrazbo je
sicer treba razlikovati med bolniki s PCK-
-LP in tistimi z rakavo preobrazbo v red-
kejših pljučnih papilomih (7, 29, 30). Razlike
v ocenjenih deležih IPS so lahko posledi-
ca uporabe različnih razvrstitev, poleg tega
pa je ocena IPS v tkivu lahko otežena zara-
di histopatoloških sprememb, ki so posle-
dica okužbe HPV, in je tako precej odvisna
od ocenjevalca in interpretacije epitelijskih
sprememb (7, 14, 31).
Pri klinični in histopatološki diferen-
cialni diagnozi PCK-LP moramo biti
pozorni tudi na dva redkejša podtipa PCK,
papilarni in verukozni karcinom, ki se
lahko pojavljata v grlu in imata nekatere
makroskopske in mikroskopske podobno-
sti z LP (32).
Hall in sodelavci so opisali relativno
kratek čas od diagnoze LP do nastanka IPS
v epiteliju LP, saj so ocenili, da do pojava
epitelijskih sprememb v povprečju mine 16
mesecev, vendar pa niso specifično opisa-
li časa do nastanka VR-IPS (26). Pri svojih
bolnikih smo VR-IPS v tkivu ob diagnozi LP
dokazali pri 25,6% (9/35) bolnikov, medtem
ko je bil povprečen čas od prvotne diagno-
ze LP do nastanka VR-IPS in PCK-LP dolg
6,9 leta (SD 10,1, razpon: 0–43) oz. 9,8 leta
(SD 18,5, razpon: 0–49). Opisana dolžina
časa, ki je potrebna za nastanek navedenih
epitelijskih sprememb v tkivu papilomov,
dodatno poudarja pomen dolgega časov-
nega sledenja, ki je bil v naši raziskavi pov-
prečno 11 let pri bolnikih z NR-IPS in
tistih z VR-IPS (11,3 leta, SD 11,7, razpon:
1–62 proti 11,7 leta, SD 13,8, razpon: 1–61;
p = 0,933). Pri bolnikih s PCK-LP je bil pov-
prečen čas sledenja še daljši in je znašal 13,8
leta (SD 20,6, razpon: 2–60, mediana časa
5 let). Tudi ta značilnost naše raziskave je
v primerjavi z drugimi lahko vzrok za višji
delež VR-IPS (6, 23, 24, 28, 33).
Pri ocenjevanju nastanka epitelijskih
sprememb v LP je ključnega pomena razli-
kovanje juvenilne in odrasle oblike, saj se
pri bolnikih, ki so imeli ugotovljeno LP
v otroštvu, pričakuje, da se lahko višja
stopnja IPS pojavi pri nižji starosti. Naši
rezultati kažejo, da se je VR-IPS v tkivu bol-
nikov z juvenilno obliko pojavila pri stati-
stično značilno nižji starosti v primerjavi
z odraslimi bolniki (27 let, SD 15,9, razpon:
10–46 proti 58,2 leta, SD 16,7, razpon:
27–82; p<0,001), vendar pa je bil čas od dia-
gnoze LP do pojava VR-IPS statistično zna-
čilno daljši pri bolnikih z juvenilno obliko
(21 let, SD 16,1, razpon: 1–42 proti 3,9 leta,
SD 3,4, razpon: 0–19; p = 0,004). Krajši čas
(tri do pet let) do nastanka VR-IPS pri
odrasli obliki je opisan tudi v drugih razi-
skavah (6, 29).
Dejavniki tveganja za nastanek
visokorizične intraepitelijske
ploščatocelične spremembe
in/ali ploščatoceličnega karcinoma
v laringealni papilomatozi
Naša analiza dejavnikov tveganja za nasta-
nek VR-IPS in/ali PCK-LP je pokazala, da je
bila odsotnost HPV DNA pri 9/36 (25,0 %)
bolnikov z VR-IPS in/ali PCK-LP statistično
značilen dejavnik tveganja za nastanek
sprememb epitelija v LP (p = 0,049), kar je
v skladu z rezultati nekaterih predhodnih
raziskav (6, 34). Dodatno smo ugotovili, da
ima negativna biopsija papilomov grla
HPV v primerjavi s pozitivno biopsijo HPV
skoraj dvakrat (95 % IZ: 1,0–3,6) večje rela-
tivno tveganje za nastanek VR-IPS. Na tem
mestu je sicer treba navesti možnost, da bi
v tkivu, ki je bilo ocenjeno kot HPV-nega-
tivno in pri katerem smo opravili dodatne
teste za dokaz več različnih HPV, kljub
temu lahko bili prisotni tudi genotipi HPV,
ki jih nismo dokazovali, ali mogoče taki, ki
še niso bili opredeljeni in tako tudi niso
vključeni v te teste.
Podobno kot v preostalih raziskavah na
mešani juvenilni in odrasli populaciji je bil
tudi v naši raziskavi v tkivu HPV-pozitiv-
nih papilomov (139/163, 85,3 %) najpogo-
steje opredeljen HPV-6 (94/139, 67,5 %).
Vendar pa smo v primerjavi z drugimi
199Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2:
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 199
avtorji opredelili tudi (pod)tipe HPV-6 in kot
najpogostejšega opredelili HPV-6a (66/93,
71,0 %). Kolikor nam je znano, smo v svoji
raziskavi prvi ocenili vlogo (pod)tipov HPV-
-6 pri nastanku VR-IPS in/ali PCK-LP. V tej
skupini naših bolnikov je bil najpogosteje
(74,1 %, 20/27) opredeljen HPV-6 in pri
tem je pri 55,5 % (11/20) primerov šlo za
HPV-6a in pri 45,0 % (9/20) primerov za
HPV-6b. Vsakega od (pod)tipov HPV smo
ocenili tudi kot morebitni dejavnik tvega-
nja za nastanek VR-IPS in/ali PCK-LP, ven-
dar statistično značilnega vpliva nismo
dokazali (vsi p > 0,05).
Sočasne ali izolirane okužbe z VR-HPV,
najpogosteje s HPV-16, so pri bolnikih z LP
lahko prisotne pri manj kot 9 %, vendar pa
v nasprotju s pričakovanji ni bilo dokaza-
no, da bi bile okužbe z VR-HPV pogostejše
v tkivih z VR-IPS in/ali PCK-LP (6, 23, 25,
35). Čeprav smo HPV-16 dokazali tudi pri
enem bolniku s PCK-LP, so rezultati naše
raziskave pokazali, da okužba VR-HPV ni
pomemben dejavnik tveganja za nastanek
VR-IPS in/ali PCK-LP (p = 0,123).
V primerjavi z bolniki z NR-IPS v LP so
bili tisti z ugotovljeno VR-IPS in/ali PCK-
-LP ob diagnozi LP statistično značilno
starejši (34,4 leta, SD 19,1, razpon: 1–73 let
proti 46,5 leta, SD 24,1, razpon: 1–82 let,
p = 0,013), medtem ko so bili bolniki s PCK-
-LP v povprečju skoraj dve desetletji (19,1
leta; 95 % IZ: 3,4–34,6) starejši od preosta-
le kohorte in je bila pri teh bolnikih pov-
prečna starost ob diagnozi statistično
značilno višja (55,3 leta, SD 29,1, razpon:
3–82 let proti 34,4 leta, SD 19,1, razpon:
1–73 let; p=0,017). Podobno so Karatayli in
sodelavci opisali višjo povprečno starost ob
diagnozi pri tistih bolnikih, ki so pozneje
razvili VR-IPS, v primerjavi s tistimi, ki so
imeli v LP le NR-IPS (56 let proti 45 let;
p = 0,005) (7).
Pri bolnikih, ki so bili ob diagnozi LP
starejši od 40 let, je bilo v primerjavi
z mlajšimi večje tveganje za pojav VR-IPS
in/ali PCK-LP. Tako je bilo relativno tveganje
za napredovanje epitelijskih sprememb
glede na starost ob diagnozi 2,9-krat višje
(95 % IZ: 1,5–5,6) po 40. letu, 2,5-krat višje
(95 % IZ: 1,4–4,4) po 50. letu in 3-krat višje
(95 % IZ: 1,8–5,2) po 60. letu (p < 0,001). Če
povzamemo, je višja starost ob diagnozi LP
pomemben dejavnik tveganja za nastanek
VR-IPS in/ali PCK-LP, kar so opisali tudi
nekateri drugi avtorji (7, 29, 33, 35).
Nekateri avtorji so sicer poročali o red-
kejšem pojavu VR-IPS pri bolnikih z juve-
nilno LP, vendar pa v skladu z rezultati
raziskav, opravljenih na večjem številu
bolnikov z LP, tudi mi nismo dokazali
razlike med pojavom VR-IPS in/ali PCK-LP
med juvenilno in odraslo obliko (19,3 %
proti 22,7 %; p = 0,684), čeprav je bila VR-
-IPS pogostejša pri bolnikih z odraslo obli-
ko (6, 7, 24, 27, 36, 37). Eden od možnih razlo-
gov, zakaj sta VR-IPS in PCK-LP pogostejši
pri odraslih bolnikih, je daljša izpostavlje-
nost karcinogenim dejavnikom, kot sta
alkohol in kajenje (36).
V svoji raziskavi, v skladu z rezultati do
zdaj objavljenih raziskav, nismo dokazali, da
ima sicer pogostejši moški spol bolnikov
z LP (p = 0,403) povezavo z nastankom VR-
-IPS in/ali PCK-LP. Agresivni klinični potek
LP (p = 0,738) in oba označevalca agresiv-
nega poteka, višje število posegov (p=0,754)
in subglotisna rast papilomov (p = 0,066),
niso pomembni dejavniki tveganja za nasta-
nek VR-IPS in PCK-LP, kar so predhodno opi-
sali tudi drugi raziskovalci (6, 7, 23, 26, 33).
Znano je, da ima distalno širjenje papi-
lomov v dihalih slabšo napoved bolezni in
da je glavni dejavnik tveganja zanj traheo-
tomija, ki je bila pri naših bolnikih opra-
vljena redko (7/165, 3,7 %), kar je tudi
najverjetnejši razlog, da v svoji skupini
bolnikov nismo imeli primera pljučne papi-
lomatoze z značilno pogostejšo rakavo pre-
obrazbo (7). Pričakovano se traheotomija ni
pokazala kot dejavnik tveganja za pojav VR-
-IPS in/ali PCK-LP v grlu (p = 0,499).
Ker je kajenje dokazan karcinogeni
dejavnik in ima vlogo pri nastanku PCK
200 D. Gluvajić, L. Hošnjak, V. Stegel, S. Novaković, N. Gale, M. Poljak, I. Hočevar Boltežar rakava …
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 200
grla, preseneča dejstvo, da se kajenje v nobe-
ni od raziskav ni pokazalo kot statistično
značilen etiološki dejavnik za nastanek
VR-IPS in PCK-LP, čeprav so bili bolniki
s PCK-LP pogosto kadilci (7, 25, 26, 33, 34,
38–40). Naši rezultati so prav tako potrdi-
li, da med kadilci ni statistično značilne
razlike v pojavnosti NR-IPS in VR-IPS
in/ali PCK-LP (38,1% proti 42,8%; p=0,698).
Med bolniki s PCK-LP je bilo namreč 71,4%
(5/7) bolnikov kadilcev, vendar razlika
v deležu rakave preobrazbe med kadilci in
nekadilci ni bila statistično značilna (7,7 %
proti 2,1 %; p = 0,612).
Dopolnilno zdravilo cidofovir se vbriz-
ga neposredno v tkivo glasilk, pri tem pa
je nekaj avtorjev po uporabi navedenega
zdravila poročalo o primerih nastanka VR-
-IPS v LP, kar je sprožilo številne raziska-
ve o morebitni karcinogenosti tega zdravila
(41–43). Naši rezultati niso dokazali vloge
cidofovirja pri nastanku VR-IPS in/ali PCK-
-LP, saj razlika med deležema bolnikov, ki
so prejemali to vrsto dopolnilnega zdra-
vljenja in imeli NR-IPS ali VR-IPS in/ali
PCK-LP, ni bila statistično značilno različna
(16,7 % proti 7,1 %, p = 0,100), kar je pred
nami opisalo tudi več drugih avtorjev (7, 33,
36, 40, 44).
analiza skupine preiskovancev
z rakavo preobrazbo laringealnih
papilomov
Pri bolnikih z dokazanim PCK-LP smo loče-
no opravili tudi analizo dejavnikov tveganja
za razvoj navedene patologije. V tej skupi-
ni je imelo 71,3% (5/7) bolnikov HPV-nega-
tivno tkivo LP, pri čemer je bila razlika
v pojavljanju PCK-LP med bolniki s HPV-
-negativnimi in -pozitivnimi LP statistično
značilna (1,4% proti 20,8%, p=0,001). HPV-
-negativna biopsija papilomov se je nadalje
pokazala kot skoraj 15-krat (95% IZ: 2,8–70,3)
višje relativno tveganje za PCK-LP v pri-
merjavi s HPV-pozitivno biopsijo.
VR-IPS smo dokazali v 85,6 % (6/7) LP
pred pojavom PCK-LP in se je v primerja-
vi z NR-IPS statistično značilno pogosteje
pojavljala v papilomih pred rakavo pre-
obrazbo (12,2 % proti 0,8 %; p < 0,001).
Dokaz VR-IPS v LP predstavlja kar 22-krat
(95 % IZ: 2,6–176,3) višje relativno tvega-
nje za PCK-LP v tkivu. Tudi Omland in sode-
lavci so ugotovili, da je najpomembnejši
dejavnik tveganja za nastanek PCK-LP pri-
sotnost VR-IPS v tkivu papiloma in pri teh
bolnikih ocenili 50-krat višje relativno tve-
ganje za rakavo preobrazbo v primerjavi
z bolniki s papilomi z NR-IPS (6).
Razlike med pojavljanjem PCK-LP pri
juvenilni in odrasli obliki bolezni (3,1 %
proti 4,4 %; p = 1,000) v svoji raziskavi
nismo ugotovili.
Ker je genom NR-HPV redkeje v vgra-
jeni obliki, ima manjše onkogeno delovanje
v primerjavi z VR-HPV (9). Dokazano je bilo,
da je pri onkogenezi malignih tumorjev grla
ena od najpogostejših genskih mutacij tista
v TP53, medtem ko je ta gen nemutiran in
deluje običajno pri tumorjih, ki jih povzro-
čajo VR-HPV in izražajo virusna gena E6 in
E7 (45–51).
V naši raziskavi sta imela dva bolnika
s PCK-LP (2/7, pri enem bolniku HPV-6b in
drugem HPV-16) dokazan enak (pod)tip
HPV v tkivu LP in PCK. Iz strokovne lite-
rature vemo, da je pri manjšem deležu
PCK-LP mogoče dokazati vgraditev geno-
ma NR-HPV in s tem prepisovalno aktivno
okužbo (35, 52–55). V nadaljevanju analize
smo zato v tkivih PCK-LP obeh navedenih
bolnikov z in situ hibridizacijo dokazali
tudi mRNA E6 in E7 in tako v obeh primerih
potrdili vgraditev HPV v genom gostiteljeve
celice.
V svoji raziskavi smo v tkivu LP in PCK-
-LP vseh sedmih bolnikov s PCK-LP opravili
sekvenciranje razpona genov, za katere je
bilo dokazano, da so pri malignih tumorjih
glave in vratu pogosto mutirani. Geno-
tipizacija v tkivu PCK-LP je bila uspešna pri
4/7 bolnikov, pri tem je bila patogena razli-
čica TP53 dokazana pri bolniku, ki je imel
tudi vgrajeno obliko okužbe HPV-6b. To
201Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2:
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 201
nakazuje, da so kljub vgraditvi NR-HPV naj-
verjetneje potrebni dodatni dejavniki za
rakavo preobrazbo v LP.
Pri bolnici z dokazano vgrajeno okuž-
bo HPV-16 mutacije genov v tkivu LP nismo
dokazali, medtem ko genotipizacija v tkivu
PCK-LP žal ni bila uspešna, kar je onemo-
gočilo dodatne ugotovitve. Kljub temu
lahko domnevamo, da je v primeru VR-HPV
izražanje onkogenov E6 in E7 zadosten
pogoj za rakavo preobrazbo celic, kar je bilo
že dokazano v s HPV povzročenimi tumor-
ji glave in vratu (49, 50).
S sekvenciranjem gostiteljevih genov
smo v tkivu PCK-LP dodatno dokazali pato-
geno različico PIK3CA, v tkivu LP drugega
bolnika pa morebitni patogeni različici AKT1
in PIK3CA. Zaradi slabe kakovosti tkivnih
vzorcev je bila genotipizacija žal neuspešna
v večini tkiv, kar je onemogočilo dodatne
ugotovitve o vplivu mutacij v testiranih
genih pri nastanku PCK-LP.
Pomanjkljivost naše analize bolnikov
s PCK-LP je poleg retrospektivnega zaje-
manja podatkov, zaradi katerega smo izpu-
stili nekatere znane dejavnike tveganja, ki
sodelujejo v karcinogenezi grla (uživanje
alkohola in laringo-faringealni refluks),
tudi majhno število analiziranih bolnikov,
ki pa je po drugi strani primerljivo z dru-
gimi raziskavami (6, 7, 13, 29, 31, 35).
VR-IPS v LP (21,5 %) in PCK-LP (4,3 %)
sta se v skupini 163 bolnikov s povprečnim
časom sledenja 11 let pojavljala redko,
kljub temu pa smo lahko prepoznali tiste
bolnike, pri katerih je bilo tveganje za
nastanek navedenih epitelijskih sprememb
v LP višje. Višja starost ob diagnozi LP in
odsotnost dokazljive HPV DNA v papilomih
sta pomembna dejavnika tveganja za VR-IPS
in PCK-LP. V primerjavi s HPV-pozitivnimi
papilomi je bilo v HPV-negativnih papilo-
mih relativno tveganje za nastanek VR-IPS
dvakrat večje in za nastanek PCK-LP 15-krat
večje. Pomembna ugotovitev naše raziska-
ve je, da je VR-IPS v LP dejavnik tveganja
za rakavo preobrazbo papilomov, saj do
22-krat poveča relativno tveganje za nasta-
nek PCK-LP v primerjavi z NR-IPS. Tako
smo pri bolniku s PCK-LP in dokazano okuž-
bo VR-HPV ter pri tistem z okužbo NR-HPV
v tkivu PCK-LP dokazali vgraditev HPV
v gostiteljev genom. V nadaljevanju analiz
smo pri bolniku z NR-HPV dokazali tudi
patogeno različico TP53, iz česar bi lahko
sklepali, da je v primeru NR-HPV za to, da
pride do rakave preobrazbe tkiva, najver-
jetneje potreben dodaten dejavnik, kot je
v tem primeru mutacija v tumor zavirajo-
čem genu gostitelja. Povzamemo lahko, da
se nakazujeta dve skupini bolnikov z raka-
vo preobrazbo v LP. Pokazalo se je namreč,
da je HPV-negativna LP dejavnik tveganja
za nastanek PCK-LP, hkrati pa smo tudi
dokazali, da v redkih primerih rakava pre-
obrazba lahko nastane tudi v HPV-pozitiv-
nih papilomih, v katerih pride do vgraditve
HPV DNA v gostiteljev genom in posledi-
čnega izražanja virusnih onkogenov.
202 D. Gluvajić, L. Hošnjak, V. Stegel, S. Novaković, N. Gale, M. Poljak, I. Hočevar Boltežar rakava …
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 202
literatUra
1. Lindeberg H, Oster S, Oxlund I, et al. Laryngeal papillomas: Classification and course. Clin Otolaryngol Allied
Sci. 1986; 11 (6): 423–9.
2. Carifi M, Napolitano D, Morandi M, et al. Recurrent respiratory papillomatosis: Current and future perspectives.
Ther Clin Risk Manag. 2015; 11: 731–8.
3. Derkay CS, Darrow DH. Recurrent respiratory papillomatosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006; 115 (1): 1–11.
4. de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR, et al. Classification of papillomaviruses. Virology. 2004; 324 (1): 17–27.
5. Doyle DJ, Gianoli GJ, Espinola T, et al. Recurrent respiratory papillomatosis: Juvenile versus adult forms.
Laryngoscope. 1994; 104 (5): 523–7.
6. Omland T, Lie KA, Akre H, et al. Recurrent respiratory papillomatosis: HPV genotypes and risk of high-grade
laryngeal neoplasia. PLoS One. 2014; 9 (6): e99114.
7. Karatayli-Ozgursoy S, Bishop JA, Hillel A, et al. Risk factors for dysplasia in recurrent respiratory papillomatosis
in an adult and pediatric population. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2016; 125 (3): 235–41.
8. Gale N, Poljak M, Kambic V, et al. Laryngeal papillomatosis: Molecular, histopathological, and clinical evaluation.
Virchows Arch. 1994; 425 (3): 291–5.
9. Pim D, Banks L. Interaction of viral oncoproteins with cellular target molecules: Infection with high-risk vs
low-risk human papillomaviruses. APMIS. 2010; 118 (6–7): 471–93.
10. Venkatesan NN, Pine HS, Underbrink MP. Recurrent respiratory papillomatosis. Otolaryngol Clin North Am.
2012; 45 (3): 671–94.
11. Torrente MC, Rodrigo JP, Haigentz M Jr, et al. Human papillomavirus infections in laryngeal cancer. Head Neck.
2011; 33 (4): 581–6.
12. Pinter B, Čeh F, Verdenik I, et al. Spolno vedenje slovenskih srednješolcev v letu 2004. Zdrav Vestn. 2006;
75: 615–9.
13. Gale N, Poljak M, Zidar N. Update from the 4th edition of the World Health Organization classification of head
and neck tumours: What is new in the 2017 WHO Blue Book for tumours of the hypopharynx, larynx, trachea
and parapharyngeal space. Head Neck Pathol. 2017; 11 (1): 23–32.
14. Gale N, Blagus R, El-Mofty SK, et al. Evaluation of a new grading system for laryngeal squamous intraepithelial
lesions – A proposed unified classification. Histopathology. 2014; 65 (4): 456–64.
15. Fujs Komloš K, Kocjan BJ, Košorok P, et al. Tumor-specific and gender-specific pre-vaccination distribution
of human papillomavirus types 6 and 11 in anogenital warts and laryngeal papillomas: A study on 574 tissue
specimens. J Med Virol. 2012; 84 (8): 1233–41.
16. Kocjan BJ, Hošnjak L, Poljak M. Detection of alpha human papillomaviruses in archival formalin-fixed, paraf-
fin-embedded (FFPE) tissue specimens. J Clin Virol. 2016; 76 (Suppl 1): S88–97.
17. Hošnjak L, Kocjan BJ, Pirš B, et al. Characterization of two novel gammapapillomaviruses, HPV179 and HPV184,
isolated from common warts of a renal-transplant recipient. PLoS One. 2015; 10 (3): e0119154.
18. Kocjan BJ, Seme K, Poljak M. Detection and differentiation of human papillomavirus genotypes HPV-6 and
HPV-11 by FRET-based real-time PCR. J Virol Methods. 2008; 153 (2): 245–9.
19. de Roda Husman AM, Walboomers JM, van den Brule AJ, et al. The use of general primers GP5 and GP6 elon-
gated at their 3’ ends with adjacent highly conserved sequences improves human papillomavirus detection
by PCR. J Gen Virol. 1995; 76 (4): 1057–62.
20. Jacobs MV, Snijders PJ, van den Brule AJ, et al. A  general primer GP5+/GP6(+)-mediated PCR-enzyme
immunoassay method for rapid detection of 14 high-risk and 6 low-risk human papillomavirus genotypes in
cervical scrapings. J Clin Microbiol. 1997; 35 (3): 791–5.
21. van den Brule AJC, Pol R, Fransen-Daalmeijer N, et al. GP5+/6+ PCR followed by reverse line blot analysis enables
rapid and high-throughput identification of human papillomavirus genotypes. J Clin Microbiol. 2002; 40 (3):
779–87.
22. Landrum MJ, Lee JM, Benson M, et al. ClinVar: Improving access to variant interpretations and supporting
evidence. Nucleic Acids Res. 2018; 46 (D1): D1062–7.
23. Sanchez GI, Jaramillo R, Cuello G, et al. Human papillomavirus genotype detection in recurrent respiratory
papillomatosis (RRP) in Colombia. Head Neck. 2013; 35 (2): 229–34.
24. Papaioannou VA, Lux A, Voigt-Zimmermann S, et al. Treatment outcomes of recurrent respiratory papillo-
matosis: Retrospective analysis of juvenile and adult cases. HNO. 2018; 66 (Suppl 1): 7–15.
25. Davids T, Muller S, Wise JC, et al. Laryngeal papillomatosis associated dysplasia in the adult population: An
update on prevalence and HPV subtyping. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2014; 123 (6): 402–8.
203Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2:
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 203
26. Hall JE, Chen K, Yoo MJ, et al. Natural progression of dysplasia in adult recurrent respiratory papillomatosis.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 144 (2): 252–6.
27. Ribeiro El Achkar VN, Duarte A, Carlos R, et al. Histopathological features of juvenile-onset laryngeal papil-
lomatosis related to severity. Head Neck. 2019; 41 (5): 1412–7.
28. Jeong WJ, Park SW, Shin M, et al. Presence of HPV type 6 in dysplasia and carcinoma arising from recurrent
respiratory papillomatosis. Head Neck. 2009; 31 (8): 1095–101.
29. Ilmarinen T, Hagström J, Haglund C, et al. Low expression of nuclear Toll-like receptor 4 in laryngeal papillomas
transforming into squamous cell carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014; 151 (5): 785–90.
30. Omland T, Akre H, Lie KA, et al. Risk factors for aggressive recurrent respiratory papillomatosis in adults and
juveniles. PLoS One. 2014; 9 (11): e113584.
31. Gale N, Gnepp DR, Poljak M, et al. Laryngeal squamous intraepithelial lesions: An updated review on etiology,
classification, molecular changes, and treatment. Adv Anat Pathol. 2016; 23 (2): 84–91.
32. Zidar N, Cardesa A, Gillison M, et al. Verrucous squamous cell carcinoma. Pathology and Genetics of Tumours
of the Head and Neck WHO Classification of Tumours, 4th ed. Lyon IARC; 2017. p. 84–5.
33. Blumin JH, Handler EB, Simpson CB, et al. Dysplasia in adults with recurrent respiratory papillomatosis: Incidence
and risk factors. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2009; 118 (7): 481–5.
34. Lee LA, Cheng AJ, Fang TJ, et al. High incidence of malignant transformation of laryngeal papilloma in Taiwan.
Laryngoscope. 2008; 118 (1): 50–5.
35. Weiss D, Heinkele T, Rudack C. Reliable detection of human papillomavirus in recurrent laryngeal papillomatosis
and associated carcinoma of archival tissue. J Med Virol. 2015; 87 (5): 860–70.
36. Sajan JA, Kerschner JE, Merati AL, et al. Prevalence of dysplasia in juvenile-onset recurrent respiratory papil-
lomatosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010; 136 (1): 7–11.
37. Lindsay F, Bloom D, Pransky S, et al. Histologic review of cidofovir-treated recurrent respiratory papillomatosis.
Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008; 117 (2): 113–7.
38. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Tobacco smoke and involuntary
smoking. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum. 2004; 83: 1–1438.
39. Rasmussen ER, Schnack DT, Schjellerup Jørkov A, et al. Long-term follow-up and outcome in patients with
recurrent respiratory laryngeal papillomatosis. Dan Med J. 2017; 64 (12).
40. Moore JE, Garcia A, Sanyal S, et al. Degrees of dysplasia based on viral typing in patients with cidofovir use
and recurrent respiratory papillomatosis. J Voice. 2013; 27 (6): 765–8.
41. Snoeck R, Wellens W, Desloovere C, et al. Treatment of severe laryngeal papillomatosis with intralesional
injections of cidofovir [(S)-1-(3-hydroxy-2-phosphonylmethoxypropyl)cytosine]. J Med Virol. 1998; 54 (3): 219–25.
42. Wemer RD, Lee JH, Hoffman HT, et al. Case of progressive dysplasia concomitant with intralesional cidofovir
administration for recurrent respiratory papillomatosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005; 114 (11): 836–9.
43. Dikkers FG. Treatment of recurrent respiratory papillomatosis with microsurgery in combination with intra-
lesional cidofovir-a prospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006; 263 (5): 440–3.
44. Tjon Pian Gi REA, Ilmarinen T, van den Heuvel ER, et al. Safety of intralesional cidofovir in patients with
recurrent respiratory papillomatosis: An international retrospective study on 635 RRP patients. Eur Arch
Otorhinolaryngol. 2013; 270 (5): 1679–87.
45. van Houten VM, Snijders PJ, van den Brekel MW, et al. Biological evidence that human papillomaviruses are
etiologically involved in a subgroup of head and neck squamous cell carcinomas. Int J Cancer. 2001; 93 (2):
232–5.
46. Braakhuis BJ, Snijders PJF, Keune WJH, et al. Genetic patterns in head and neck cancers that contain or lack
transcriptionally active human papillomavirus. J Natl Cancer Inst. 2004; 96 (13): 998–1006.
47. Braakhuis BJM, Brakenhoff RH, Meijer CJLM, et al. Human papilloma virus in head and neck cancer: The need
for a standardised assay to assess the full clinical importance. Eur J Cancer. 2009; 45 (17): 2935–9.
48. Halec G, Holzinger D, Schmitt M, et al. Biological evidence for a causal role of HPV16 in a small fraction of
laryngeal squamous cell carcinoma. Br J Cancer. 2013; 109 (1): 172–83.
49. Westra WH, Taube JM, Poeta ML, et al. Inverse relationship between human papillomavirus-16 infection and
disruptive p53 gene mutations in squamous cell carcinoma of the head and neck. Clin Cancer Res. 2008; 14
(2): 366–9.
50. Gillison ML, Alemany L, Snijders PJF, et al. Human papillomavirus and diseases of the upper airway: Head
and neck cancer and respiratory papillomatosis. Vaccine. 2012; 30 (Suppl 5): F34–54.
51. Manterola L, Aguirre P, Larrea E, et al. Mutational profiling can identify laryngeal dysplasia at risk of progression
to invasive carcinoma. Sci Rep. 2018; 8 (1): 6613.
204 D. Gluvajić, L. Hošnjak, V. Stegel, S. Novaković, N. Gale, M. Poljak, I. Hočevar Boltežar rakava …
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 204
52. Reidy PM, Dedo HH, Rabah R, et al. Integration of human papillomavirus type 11 in recurrent respiratory papil-
loma-associated cancer. Laryngoscope. 2004; 114 (11): 1906–9.
53. Huebbers CU, Preuss SF, Kolligs J, et al. Integration of HPV6 and downregulation of AKR1C3 expression mark
malignant transformation in a patient with juvenile-onset laryngeal papillomatosis. PLoS One. 2013; 8 (2):
e57207.
54. Garcia JA, Best SR, Rooper LM. HPV RNA in-situ hybridization as a diagnostic aid in papillary laryngeal lesions.
Laryngoscope. 2020; 130 (4): 955–60.
55. Bedard MC, de Alarcon A, Kou YF, et al. HPV strain predicts severity of juvenile-onset recurrent respiratory
papillomatosis with implications for disease screening. Cancers (Basel). 2021; 13 (11): 2556.
205Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2:
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 205