IZBIRANJE NAJPRIMERNEJŠIH MEST ZA INTRAMUSKULARNO INJEKCIJO
THE SELECTION OF MOST APPROPRIATE SITES FOR INTRAMUSCULAR
INJECTIONS
Jana Šmitek
KLJUČNE BESEDE: intramuskularna injekcija; mesta; anatomske točke; ventroglutealno področje; dorzoglutealno področje; sledenje črevničnemu grebenu
Izvleček - Pri vbrizgavanju intramuskularnih injekcij je pomembno, da poznamo področja, posamezna mesta in ustrezne mišice, v katere lahko vbrizgavamo zdravila. Na odločitev, katero mišico (področje) bomo uporabili, vplivajo bolnikove značilnosti in količina ter vrsta zdravila/učinkovine. Pri določanju najustreznejšega mesta za vbrizganje zdravila v posamezno mišico se orientiramo po anatomskih točkah in kostnih izboklinah.
V članku je navedenih pet področij, ki so uporabna za vbrizgavanje zdravil v posamezne, v globini potekajoče mišice: nadlaket, dve področji na stegnu in dve na področju zadnjice - dorzoglutealno in ventroglutealno. Opisani so načini določanja najprimernejših mest za injekcije pri posamezni mišici in anatomske točke, po katerih se ravnamo. Opisan je tudi nov način določanja mesta ventroglutealne ali dorzo-glutealne injekcije s sledenjem črevničnemu grebenu, ki ga je razvila avtorica.
KEY WORDS: intramuscular injection; sites; anatomical landmarks; ventrogluteal site; dorsogluteal site; following christa iliaca sites
Abstract - With administration medications by intramuscular route it is necessary to be with the areas, single sites and appropriate muscles for injecting drugs. A muscle or site selection depends on the patient's characteristics and the amount and sort of medication. When choosing most appropriate site for intramuscular injection we orient ourselves towards anatomical landmarks and bone prominences. The author describes five sites appropriate for injecting drugs in underlying muscles: brachial or deltoid site, two femoral sites and two gluteal sites - ventrogluteal and dorsogluteal. Most appropriate injection sites selection for certain muscles and anatomical landmarks are described in details. Author develops and describes a new approach in selecting the most appropriate sites on gluteal area by following christa iliaca.
Uvod
Intramuskularna injekcija je eden najpogostejših diagnostično terapevtskih posegov v bolnikovo telo, ki jih izvajajo zaposleni v zdravstveni negi, najpogosteje zdravstveni tehniki. Letno po svetu vbrizgajo okrog 12 milijard intramuskularnih injekcij, od tega okrog 5 % v okviru cepljenja, ostale pa v kurativne namene (Lala, Lala, 2003; Nicoll, Hesby, 2002; Ker-mode, 2004).
Pri številu intramuskularnih injekcij povprečno na prebivalca je daleč v ospredju Mongolija s 13 injekcijami (Anon, 2001) v primerjavi s svetovnim povprečjem 3,7 injekcije letno na prebivalca (Hutin et al., 2003). Ocenjujejo, da je 70 % injekcij povsem nepotrebnih ali pa bi se jim dalo izogniti s predpisovanjem peroralnega zdravljenja.
Glede na možnost škodovanja bolniku ali uporabniku zdravstvenih storitev je vsaka država in vsaka ustanova dolžna sestaviti jasna navodila in predpise
za zagotavljanje varnosti pri dajanju zdravil/učinkovin parenteralno (Reeler, Simonsen, 2000). Kriteriji za varno dajanje injekcij, ki se tičejo varnostnih ukrepov za preprečevanje okužb, tako prejemnika vbrizganega zdravila kot izvajalca posega (preprečevanje prenosa okužb s krvjo), so vsebina priporočil Svetovne zdravstvene organizacije in drugih mednarodnih predpisov (WHO, 2003; Hutin et al., 2003), kot tudi nacionalnih in področnih smernic stroke in nenazadnje predpisov vsake posamezne zdravstvene ustanove. Pri dajanju injekcij se soočamo še s strokovnimi smernicami o tehniki priprave, izbiri mesta za varno aplikacijo zdravila/učinkovine, izvedbi posega in spremljanju bolnika po posegu.
Čeprav je vbrizganje zdravila/učinkovine v mišico videti tehnično preprosto, zahteva izvajanje, ki temelji na znanstvenih izsledkih in katerega cilj je odpravljanje neučinkovite, neustrezne, predrage ali potencialno nevarne prakse (Greenway, 2004; Kermode, 2004).
Jana Šmitek, prof. zdr. vzg., koordinatorica delovnega področja, Upravno-administrativne službe, Področje za zdravstveno nego, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izbira mesta intramuskularne injekcije
Mesto vbrizganja intramuskularne injekcije je potrebno izbrati preudarno in upoštevati bolnikovo splošno stanje in namen injekcije.
Ocena bolnikovega splošnega stanja vključuje starost bolnika, spol, telesno konstitucijo, prehranjenost, razvitost mišic, porazdelitev maščobnega tkiva in upoštevanje lokalnih, splošnih bolezenskih, genetskih ali kemičnih sprememb, ki lahko neugodno vplivajo na končni izid intramuskularne injekcije.
Pri starosti bolnika je mišljena predvsem razlika med odraslim in otrokom, ki jo je potrebno upoštevati pri vbrizgavanju zdravil v mišico.
Ženske imajo nižjo in širšo medenico od moških, kar je pomembno upoštevati pri določanju mesta in-tramuskularne injekcije v področje zadnjice. Anatomske razdalje med ključnimi točkami, po katerih določamo mesto i.m. injekcij, so pri ženskah krajše.
Tudi ocena telesne konstitucije daje podobne ugotovitve - pri piknični konstituciji so anatomske točke bliže druga drugi in varna področja za vbrizgavanje zdravil so manjša kot pri astenični konstituciji, ko je telo večje, z večjimi kostno-mišičnimi strukturami in večjimi anatomskimi razdaljami. Pri astenični konstituciji je določanje mest intramuskularnih injekcij lažje, ker so kostne izbokline (dostikrat tudi mišične skupine) zaradi manjše izraženosti podkožnega maščevja dobro vidne, medtem ko je pri piknikih telo krajše in je podkožno maščevje bolj ali močno izraženo.
Razvitost mišic je pri ljudeh različna in je odvisna od starosti in fizične dejavnosti posameznika. Starejši ljudje imajo zmanjšano mišično maso in zdravila se lahko resorbirajo hitreje kot pričakujemo (Anon 2, 2000).
Ženske imajo običajno več maščevja od moških. Porazdeljeno je predvsem okrog bokov in zadnjice. Porazdelitev maščobnega tkiva je tudi individualna; posamezniki imajo na določenih delih telesa nakopičene več maščobe kot drugi. Več maščevja je na dor-zoglutealnem področju zadnjice in več avtorjev ugotavlja, da pri injekciji v to področje ob uporabi običajne injekcijske igle obstaja velika verjetnost, da zdravilo ne bo doseglo mišice temveč le podkožno tkivo (Greenway, 2004; Covington, Trattler, 1997; Win-slow, Jacobson, 1996; Beyea, Nicoll, 1995).
Intramuskularnih injekcij ne smemo vbrizgavati v področja, kjer je koža vneta, edematozna, ali nadra-žena, vsebuje prirojena znamenja, pege, brazgotine ali druge okvare. Prav tako se izogibamo vbrizgavanju zdravil v mišice, ki zaradi predhodnih vbrizgavanj vsebujejo lokalne zadebelitve - infiltrate.
Intramuskularne injekcije so kontraindicirane pri bolnikih z moteno koagulacijo krvi (hemofiliki in bolniki, ki prejemajo sredstva proti strjevanju krvi), pri
perifernih žilnih obolenjih s slabšo prekrvavitvijo, pri edemih ali v šokovnem stanju, po trombolitični terapiji ali neposredno po miokardnem infarktu, ker je posledica teh stanj slabše periferno vsrkavanje zdravil (Anon 2, 2000).
Namen intramuskularne injekcije je lahko kurativen - zdravljenje (vbrizgavanje zdravil) ali preventiven - vbrizgavanje cepiv. Za doseganje učinka je v obeh primerih potrebno slediti sodobnim ugotovitvam in sprejetim standardom.
Pri cepljenju je pomembno, da je cepivo vbrizgano pravilno (Zuckerman, 2000). Injekcijska igla mora biti dovolj dolga, da doseže mišično maso in da se prepreči iztekanje cepiva iz mišice v podkožje, vendar ne predolga, da ne poškodujemo tkivnih struktur pod mišico. Zato je pri izbiri mesta injekcije in dolžine injekcijske igle potrebna individualna presoja z upoštevanjem količine sredstva za vbrizganje, starosti bolnika, velikosti mišice in globine mišičnega tkiva (Chiodini, 2000).
Za vbrizgavanje intramuskularnih injekcij imamo na voljo pet področij, ki vključujejo različne mišice:
-	področje nadlakti, ki vključuje deltoidno mišico (musculus deltoideus);
-	dorzoglutealno področje z veliko zadnjično mišico (musculus gluteus maximus);
-	ventroglutealno področje s srednjo zadnjično mišico (musculus gluteus medius);
-	področje stegna s stransko stegensko mišico (musculus vastus lateralis);
-	področje stegna z dolgo stegensko mišico (musculus rectus femoris) (Mallett, Dougherty, 2000; Workman, 1999).
Večina literature omenja štiri področja; vbrizgavanje v dolgo stegensko mišico je omenjeno manjkrat.
Pri vseh področjih upoštevamo položaje za sprostitev mišic, da je vbrizgavanje zdravil lažje in za bolnika manj boleče (Šmitek, 2005).
Pri izbiri mesta za vbrizgavanje zdravil v mišico se ravnamo po kostnih izboklinah ali drugih anatomskih točkah na telesu. Poznavanje anatomije je ključno za varno vbrizgavanje intramuskularnih injekcij.
Določanje mesta za vbrizgavanje zdravila v deltoidno mišico
Deltoidna mišica je trioglata mišica na nadlahti, ki daje rami okroglo obliko. Sestavljajo jo trije deli - zadnji, osrednji in sprednji. Sprednji del izhaja z lateral-nega dela ključnice, zadnji del pa z lopatice. Za vbrizgavanje zdravil je pomemben osrednji del, ki široko izhaja iz akromiona (kostna izboklina na vrhu rame). Mišica se od akromiona navzdol oži in se s tremi kitami narašča na osrednji del nadlahtnice.
Deltoidna mišica sodeluje pri abdukciji zgornje okončine (odmik nadlahti od telesa) in je pri tej funkciji dobro tipna (Palastanga, Field, Soames, 1998).
Pomembna kostna izboklina: akromion.
Sl. 1. Deltoidna mišica in področje za injiciranje zdravila (vir: Workman, 1999).
Postopek določanja mesta injekcije v deltoidno mišico:
-	Bolnik sedi ali stoji (Nicoll, Hesby, 2002). Poseg je bolj varen in lažje izvedljiv če bolnik sedi.
-	Otipamo akromion.
-	Otipamo in ocenimo deltoidno mišico (velikost, debelino); ob tem lahko prosimo bolnika, da nekoliko odmakne roko od telesa.
-	Sredina mišice (po dolžini) je 3 do 4 cm pod akro-mionom, kar izmerimo tako, da pod akromion prečno položimo dva prsta.
-	Ocenimo sredino deltoidne mišice v prečni ravnini.
Zdravilo vbrizgamo v mišico pravokotno ali pod manjšim kotom (Katsma, Katsma, 2000). Vbrizgavanje pod manjšim kotom ne vpliva na izid izvedbe posega, ne na vsrkavanje zdravila in tudi ne na bolnikovo zaznavanje bolečine ob posegu.
Položaj za sprostitev deltoidne mišice: Bolnika prosimo, da skrči podlaket v komolcu in spusti ramo. (Ob dvignjeni rami je deltoidna mišica napeta.) Pri drugem možnem načinu bolnik položi roko (dlan) ob bok in ne dviga rame (Nicoll, Hesby, 2002).
Določanje mesta za vbrizgavanje zdravila v stegenske mišice
Stegenske mišice so primerne za vbrizgavanje injekcij pri odraslih, otrocih in dojenčkih. Slaba stran je večja prepredenost stegna z manjšimi živci in s tem
večja bolečina ob vbrizgavanju in podaljšan občutek bolečine tudi po resorbciji zdravila (tudi zaradi večje aktivnosti stegenskih mišic).
Pomembne kostne izbokline pri določanju mest
vbrizgavanja zdravil na stegnu: stegnenična grča -trohanter, pogačica.
Položaj za sprostitev stegenskih mišic: Pod koleno podložimo manjši svitek in bolnika prosimo, da sprosti stopalo in golen in ne napenja stegenskih mišic.
Vbrizgavanje zdravila v dolgo stegensko mišico (m. rectus femoris)
Dolga stegenska mišica poteka po zgornjem delu stegna. Z eno glavo se narašča na sprednjo črevnično ost (spina iliaca), z drugo pa na del acetabuluma. Razteza se prek cele dolžine stegna. Na spodnjem delu prehaja preko pogačice, kjer je s široko kito pričvr-ščena na njeno zgornjo površino. Soustvarja vezi pogačice. Dolga stegenska mišica sodeluje pri gibanju spodnje okončine in pri iztezanju kolena.
Postopek določanja mesta injekcije v dolgo stegen-sko mišico:
-	Bolnik leži na hrbtu.
-	Otipamo trohanter in pogačico.
-	Na zgornji del stegna ob trohantru položimo dlan s palcem navzdol.
-	Na spodnjem delu stegna ob pogačici položimo dlan s palcem navzgor.
-	Vmesni, prosti osrednji del stegna predstavlja področje, primerno za vbrizgavanje zdravil.
Sl. 2. Potek dolge in stranske stegenske mišice in področji za vbrizgavanje zdravil (vir: Workman, 1999).
Vbrizgavanje zdravila v stransko stegensko mišico (m. vastus lateralis)
Stranska stegenska mišica leži na anterolateralni (zgornji stranski) strani stegna, ob strani dolge ste-genske mišice. Zgornje narastišče ima pod trohantrom, spodnje pa na stranskem delu pogačice. Telo mišice se nahaja predvsem na zgornji polovici stranskega dela stegna. Mišica je dobro razvita že ob rojstvu (Lala, Lala, 2003). Po Beyea in Nicoll (1995) je mišica pri otrocih uporabna za intramuskularne injekcije do sedmega meseca starosti, kasneje naj bi izbirali ventro-glutealno področje. Pri pretiranem vbrizgavanju zdravil obstaja nevarnost atrofije mišice. Obstaja tudi nevarnost poškodbe stegenskega živca.
Postopek določanja mesta injekcije v stransko ste-gensko mišico:
-	Bolnik leži na hrbtu ali na boku.
-	Otipamo trohanter in pogačico.
-	Na zgornji del stegna ob trohantru položimo dlan s palcem navzdol.
-	Na spodnjem delu stegna ob pogačici položimo dlan s palcem navzgor vmesni, prosti osrednji del stegna predstavlja področje, primerno za vbrizgavanje zdravil.
-	Pri hrbtnem položaju bolnika zdravilo vbrizgamo v zunanji del stegna pod kotom - 45
-	Če bolnik leži na boku vbrizgamo zdravilo v zgornjo polovico stegna (vzdolžna delitev) pod kotom 90
Sl. 3. Določanje področja za vbrizgavanje zdravil na stegnu in ustvarjanje večjega volumna mišice (vir: Workman, 1999).
Določanje mesta za vbrizgavanje zdravila v glutealni predel
Na glutealnem predelu ločimo dve področji za vbrizgavanje intramuskularnih injekcij:
-	dorzoglutealno (področje bližje hrbtu) in
-	ventroglutealno (področje bližje trebuhu; »kolčno področje«).
Vbrizgavanje zdravil v dorzoglutealno področje
Mišica, ki je vključena v dorzoglutealno področje je velika zadnjična mišica (m. gluteus maximus). Razteza se poševno od zadajšnje črevnične osti proti stegnenici. Narastišča ima deloma na zadnjem delu črev-ničnega grebena, od zadnje črevnične osti navzdol pa se narašča na križnico in trtico. Na drugi strani se narašča na stegnenico. Velika zadnjična mišica je štiri-oglate oblike in poševno prekriva spodnjo tretjino črevnice, zadnji del kolčninice in del sednice. Pod veliko glutealno mišico izstopata v spodnjo okončino bedrni živec in glutealna arterija (Sl. 4).
Sl. 4. Določanje mesta injekcije na dorzoglutealnem področju (vir Workman, 1999).
Velika zadnjična mišica sodeluje pri iztezanju skrčenega stegna v kolku. Sodeluje tudi pri nagibanju naprej in dviganju telesa iz nagnjenega položaja.
Omenjena mišica pri dojenčku in majhnem otroku ni v celoti razvita, dokler otrok nekaj časa ne hodi.
Kostne izbokline in anatomske točke, pomembne pri določanju dorzoglutealnega področja:
-	trohanter, zadnja črevnična ost
-	črevnični greben, zadnjična brazda
Položaj za sprostitev mišic dorzoglutealnega področja
Pri bočnem položaju bolnik rahlo skrči s področjem povezano spodnjo okončino za približno 20 ° - v kolku in kolenu.
Pri trebušnem položaju bolnika prosimo, da stopali obrne navznoter tako, da se nožna palca stikata (notranja rotacija stegnenice).
Postopek določanja mesta injekcije na dorzoglutealnem področju
1.	Bolnik leži na boku ali na trebuhu.
2.	Obstajata dva načina določanja mesta injekcije na dorzoglutealnem področju (Sl. 4).
Pri prvem načinu si zamislimo črto, ki poteka med trohantrom in zadnjo črevnično ostjo. Zdravila vbrizgavamo v področje nad namišljeno črto.
Pri drugem načinu predel zadnjice razdelimo na štiri dele (kvadrante). Vzdolžno črto si zamislimo od sredine črevničnega grebena po zadnjičnem predelu navzdol, prečno črto pa od vrha zadnjične brazde proti boku.
- Zdravilo vbrizgamo v zunanji del zunanjega zgornjega kvadranta.
Zaradi razlik med bolniki (konstitucija, spol, prehranjenost) je področje težje ustrezno razdeliti in zahteva dobro poznavanje anatomskih točk. V dorzo-glutealnem predelu je debelina podkožnega maščevja največja, od 1 do 9 cm nasproti ventroglutealnemu predelu s povprečno izmerjeno debelino 3,75 cm (Ni-coll, Hesby, 2002), kar je pri oceni področja pri prekomerno hranjenih ljudeh tudi anatomsko lahko moteče. Ob zelo izraženem podkožju je večja možnost, da bomo zdravilo vbrizgali v podkožje in ne v mišico.
Če zdravilo vbrizgamo previsoko, obstaja možnost, da zadenemo kost. Če vbrizgamo zdravilo v bližino križišča namišljenih črt, obstaja nevarnost poškodbe bedrnega živca.
Zaradi možnih zapletov pomembnejši avtorji navodil za vbrizgavanje intramuskularnih injekcij odsvetujejo določanje dorzoglutealnega predela na opisana načina, oziroma sploh odsvetujejo uporabo dorzo-glutealnega področja za vbrizgavanje zdravil.
Vbrizgavanje zdravil v ventroglutealno področje
V ventroglutealnem predelu se nahaja srednja zadnjična mišica (m. gluteus medius). Izhaja z zgornjega stranskega dela črevnice poševno navzdol in se ob strani narašča na veliko grčo stegnenice (trohanter). Ima pomembno vlogo pri hoji, teku in pri prenašanju teže na eno nogo (Palastanga, Field, Soames, 1998). Pri otrocih do tretjega leta starosti ni dobro razvita.
Pod srednjo glutealno mišico se nahaja mala glute-alna mišica (m. gluteus minimus) in skupaj predstavljata najdebelejšo mišično maso v glutealnem predelu (Greenway, 2004).
Podkožno maščevje je na ventroglutealnem predelu manj razvito kot na dorzoglutealnem.
Ventroglutealno področje ne vključuje večjih krvnih žil in živcev in predstavlja varno ter relativno manj občutljivo področje pri vseh bolnikih (Elkin, Perry, Potter, 1996; Greenway, 2004).
Uporabo in določevanje ventroglutealnega področja za vbrizgavanje zdravil je prvi opisal Hochstetter leta 1954 in jo starejši avtorji imenujejo tudi Hoch-stetterjeva metoda (Holm, 2001; Nicoll, Hesby, 2002). Kasneje so se pojavile še druge metode za določanje
istega področja - Dvolakova, Sahtlebnova in Holmo-va metoda (Holm, 2001). Vse omenjene metode so uporabne vendar zapletene. Danes se pojem ventro-glutealno področje povezuje prvenstveno z načinom določanja po Hochstetterju.
Kostne izbokline in anatomske točke za določanje ventroglutealnega področja: sprednja črevnična ost, črevnični greben, trohanter
Položaj za sprostitev mišic ventroglutealnega področja
Pri bočnem položaju skrčenje ustrezne okončine v kolku in kolenu za približno 20
Pri hrbtnem položaju notranja rotacija stegnenice (oziroma rahla razmaknitev stopal in približanje palcev).
Sl. 5. Določanje mesta za injekcijo na ventroglutealnem področju (vir: Workman, 1999).
Postopek določanja mesta injekcije na ventroglutealnem področju
-	Bolnik leži na boku ali na hrbtu.
-	Poiščemo/otipamo trohanter in sprednjo črevnično ost.
-	Na trohanter položimo dlan, palec je usmerjen proti dimljam.
-	Vrh kazalca usmerimo in približamo sprednji črev-nični osti.
-	Kazalec in sredinec razmaknemo, področje pod njima je v obliki črke V.
-	Vrhove ostalih prstov približamo črevničnemu grebenu.
-	Trikotnik, ki nastane med kazalcem in sredincem predstavlja področje za vbrizgavanje injekcij.
-	Mesto vboda mora biti 4 do 5 cm pod črevničnim grebenom (Sl. 5).
Določanje ventroglutealnega in dorzoglutealnega
področja s sledenjem črevničnemu grebenu (nova metoda)
Sl. 6. Sprednja črevnična ost.
Sl. 8. Premik proti sredini črevničnega grebena.
Sl. 7. Objem začetnega dela črevničnega grebena.
Sl. 9. Dorzoglutealno področje.
-	Poiščemo in otipamo sprednjo črevnično ost, ki je pri vseh bolnikih dobro tipna (Sl. 6). Pacient lahko leži tudi na hrbtu, kar je dobrodošlo pri bolnikih, ki se težko obračajo na bok.
-	Sredino dlani položimo na sprednjo črevnično ost in s prsti objamemo črevnični greben.
Palec odmaknemo od dlani za 45 ° (Sl. 7). Področje pod jagodico palca in 1 do 2 cm krožno okrog njega je ventroglutealno področje, primerno za vbrizganje zdravila.
-	S premikanjem dlani in prstov po črevničnem grebenu proti zadajšnji črevnični osti določimo dor-zoglutealno mesto za vbrizganje zdravila (kadar moramo zaradi številnih vbrizgavanj zdravil in menjavanja mest uporabiti tudi to področje) (Sl. 8 in 9).
Palec je odmaknjen od dlani za 45 pri večjih bolnikih, kjer je tudi medenica daljša, lahko kot odmika povečamo do 90
Pri tej metodi določanja se izognemo nevarnosti neustrezne izbire mesta intramuskularne injekcije (iz-stopišče bedrnega živca je precej oddaljeno od predvidenega mesta vbrizganja zdravila).
Določanje mest intramuskularne injekcije s sledenjem črevničnemu grebenu je uporabno samo pri odraslih bolnikih. Pri otrocih se anatomska razmerja bistveno razlikujejo.
Metoda sledenja črevničnemu grebenu je nova opisana metoda določanja mesta intramuskularne injekcije in je v tuji literaturi ne najdemo. Preverjena je osebno v praksi in menim, da je enostavnejša in veliko bolj zanesljiva od metode delitve glutealnega področja v četrtine ali od metode postavljanja namišljene črte od trohantra do zadajšnje črevnične osti, ker so anatomske razdalje pri različno velikih in različno prehranjenih ljudeh različne. Sprednja črevnična ost in črevnični greben sta dobro tipna tudi pri prekomerno prehranjenih ljudeh.
Sklep
Izbira ustreznega področja in mesta intramusku-larne injekcije je izrednega pomena pri zagotavljanju bolnikove varnosti in dobrega počutja. Bolnik ima pravico do varnega vbrizgavanja zdravil in tudi do obveščenosti o možnih posledicah (Kermode, 2004).
Pri izbiri področja moramo upoštevati količino zdravila, ki ga nameravamo vbrizgati, namen vbrizgavanja (cepljenje, zdravljenje) in bolnikove individualne značilnosti, kot so starost, telesna konstitucija, razvitost mišic, porazdelitev maščobnega tkiva. Pomembna je tudi nepoškodovanost tkiv na področjih, ki jih nameravamo uporabiti za vbrizgavanje zdravil.
Za določitev najustreznejšega mesta intramuskular-ne injekcije je nujno dobro poznavanje anatomskih točk in kostnih izboklin, po katerih se orientiramo. Medicinske sestre in zdravstveni tehniki morajo za strokovno izvedbo posega dobro poznati področja, kamor vbrizgavamo zdravila, vse metode določanja mest intramuskularnih injekcij in posamezna mesta, kamor vbrizgavamo zdravila, da lahko v različnih okoliščinah varno izvedejo poseg. Učni proces za osvojitev tehnike dajanja intramuskularnih injekcij se mora pričeti s prepoznavanjem anatomskih točk, ki so pomembne za pravilno določanje mest, najprej na sliki ali na modelu in šele potem na bolniku. Opazovanje izvajanja posega v neposredni praksi kaže na odsotnost tovrstnega znanja in na orientacijo bolj »na slepo« kot pa po predpisanih anatomskih točkah oziroma strokovnih smernicah.
Literatura
1.	Anon 1. Sample Injection Safety Leaflets for Health Care Providers. Ministry of Health, Mongolia, 2001. http://childrensvaccine.org./files/MGL_inj_safety_mats.pdf, maj,2006
2.	Anon 2. Excerpts from Nursing Procedures. Intramuscular Injection Technique. Nursing Procedures 3'd ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2000.Astra Zeneca Omcology.
http://www.breastcancerprofessional.com/contents/public/onc/ nursing.pdf, maj, 2006
3.	Beyea SC, Nicoll LH. Administration of medications via the intramuscular route: an integrative review of the literature and research-based protocol for the procedure. Appl Nurs Res 1995; 5 (1): 23-33.
4.	Chiodini J. Vaccine administration. Nurs Stand 2000; 14 (43): 39-42.
5.	Covington TP, Trattler MR. Bull's-eye! Finding the right target for I.M. injections. Nursing 1997; http://www.highbeam.com/ library/doc3.asp?ctrlInfo, oktober, 2004
6.	Elkin KE, Perry AG, Potter PA. Nursing Interventions and clinical skills. St. Louis: Mosby Year Book Inc, 1993.
7.	Greenway K. Using the ventrogluteal site for intramuscular injection. Nurs Stand 2004; 18 (25): 39-42.
8.	Holm SG.Administering af intramuskulaere injektioner. Sygeple-jersken 2001. http://www.sygeplejersken.dk, maj, 2006
9.	Hutin Y, Hauri A, Chiarello L, Catlin M, Stilwell B, Ghebrehiwet T, Garner J. Best infection control practices for intradermal, subcutaneous and intramuscular needle injections. Bulletin of the World Health Organisation 2003; 81 (7), 491-9. http://www.who.int/bulletin/volumes/81/7/en/Hutin0703.pdf, maj, 2006
10.	Katsma DL, Katsma R. The mith of the 90 degrees-angle intramuscular injection. Nurs Educ 2000; 25 (1): 34-7.
11.	Kermode M. Unsafe injections in low-income country health settings: need for injection safety promotion to prevent the spread of blood-borne viruses. Health Prom Int 2004; 19 (1), 95-103. http ://heapro.oxfordjournals .org/cgi/content/full/19/1/95, maj, 2006.
12.	Lala KR, Lala MK. Intramuscular injection: Review and guidelines. Indian Pediatr 2003; 40: 835-45.
http://www.indianpediatrics.net/sep2003/sep-835-845.htm, maj, 2006.
13.	Mallett J, Dougherty L. The Royal Marsden Hospital Mannual of Clinical Nursing Procedures. 5th ed., Oxford: Blackwell Science 2000.
14.	Nicoll LH, Hesby A. Intramuscular injection: an integrative research review and guideline for evidence based practice. Appl Nurs Res 2002; 15 (3): 149-62.
15.	Palastanga N, Field D, Soames R. Anatomy & Human Movement: structure & function. 3rd ed., Oxford: Butterworth-Heinemann, 1998.
16.	Reeler AV, Simonsen L. Unsafe injections, fatal infections. Bill and Melinda Children's Vaccine Program: Occasional paper#2 2000.
http://www.childrensvaccine.org/files/CVP_Occ_Paper2.pdf, maj, 2006.
17.	Šmitek J. Parenteralno dajanje zdravil - intramuskularna injekcija. Obzor Zdr N 2005; 39: 63-71.
18.	WHO - UNICEF-UNFPA joint statement on the use of auto-disable syringes in immunisation services. World Health Organisation, 2003.
19.	Winslow EH, Jacobson A. The right site for IM injections. Am J Nurs 1996; 96 (4): 53-4.
20.	Workman B. Safe injection techniques. Nurs Stan 1999; 13 (39): 47-53.
21.	Zuckerman JN. The importance of injecting vaccines into muscle. BMJ 2000; 321: 1237-8.