Zdrav Vestn | Pomen endoskopskega ultrazvoka v diagnostiki endometrioze črevesa 857 IZVIrnI članek/OrIgInal artIcle 1 Klinični oddelek za gastroenterologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2, Ljubljana 2 Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana 3 Diagnostični center Bled, Pod skalco 4, 4260 Bled 4 Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: David Drobne, e: david.drobne@kclj.si Ključne besede: globoka endometrioza; rektalni endoskopski ultrazvok; endometrioza črevesa Key words: deep endometriosis; rectal endoscopic ultrasound; bowel endometriosis Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn 2014; 83: 857–64 Prispelo: 23. dec. 2013, Sprejeto: 11. avg. 2014 Pomen endoskopskega ultrazvoka v diagnostiki endometrioze črevesa rectal endoscopic ultrasound for the diagnostics of bowel endometriosis David Drobne,1 Martina ribič-Pucelj,2 Srečko Štepec,1 Zdravko tošović,3 andrej gruden,1 Manfred Mervic,1 Franc Jelenc4 Izvleček Izhodišča: Globoka infiltrativna endometrioza (GIE) prizadene rektosigmo pri tretjini bolnic. V teh primerih je potrebna kirurška odstranitev vseh globokih sprememb, največkrat resekcija pri- zadetega dela črevesa. Namen študije je bil določiti občutljivost, specifičnost, pozitivno in negativno napovedno vrednost ter točnost rektalnega endo- skopskega ultrazvoka (REUZ) za oceno prizade- tosti črevesa pri bolnicah z GIE pred operacijo. Metode: V retrospektivno študijo smo vključi- li 72 bolnic, ki so bile med letoma 2004 in 2010 operirane na Ginekološki kliniki v Ljubljani za- radi GIE in so opravile REUZ pred operacijo. Rezultate REUZ smo primerjali z najdbami med operacijo in v primeru resekcije črevesa tudi s patohistološkim pregledom reseciranega tkiva. Rezultati: Pri 29/72 (40 %) bolnic je bila ob ope- raciji ugotovljena prizadetost črevesa z GIE. Re- sekcija črevesa je bila napravljena pri 23 bolnicah; v vseh primerih je patohistološki pregled potrdil endometriozo v resektatu. REUZ je pravilno potrdil oziroma izključil endometrizo pri 60/72 (83 %) bolnic, pri eni bolnici (1,4 %) je bil lažno pozitiven, pri 11 bolnicah (15 %) pa je bil REUZ lažno negativen. Občutljivost REUZ je bila 62 %, specifičnost pa 98 %. Koeficient ujemanja Kapa med REUZ in operacijo je bil 0,63. Zaključki: REUZ je smislena preiskava za oceno prizadetosti črevesa pred operacijo, saj pravilno potrdi oziroma izkjuči endometriozo pri priblji- žno 80 % bolnic. Izjemno visoka je zanesljivost pozitivnega rezultata REUZ (specifičnost 98 %), pri negativnem rezultatu REUZ pa moramo upo- števati omejeno občutljivost preiskave (62 %), saj bo REUZ lažno negativen pri pribljižno tretjini bolnic. Pri bolnicah s sumom na endometriozo črevesa in z negativnim izvidom REUZ zato sve- tujemo dodatne diagnostične metode za oceno prizadetosti črevesa pred operacijo. Abstract Background: Deep infiltrating endometriosis (DIE) affects rectosigmoid in up to one third of patients. In these cases bowel resection with end- to-end anastomosis is indicated. Our aim was to determine sensitivity, specificity, positive and negative predictive value and accuracy of rectal endoscopic ultrasound (REUS) for preoperative assessment of bowel in patients with DIE. Methods: In this retrospective study we includ- ed 72 patients who underwent surgery for DIE between 2004 and 2010 in University Medical Centre Ljubljana, Slovenia and had REUS pre- operatively. REUS findings were compared with intraoperative findings and in case of bowel re- section also with patohistological findings. Results: Bowel infiltration was found in 29/72 (40 %) of patients during surgery. Bowel resec- tion was performed in 23 patients–in all cases patohistological examination confirmed endo- metriosis. REUS correctly confirmed or exclud- ed endometriosis in 60/72 (83 %) of patients, in one patient (1,4 %) it was false positive and in 11 patients (15 %) it was false negative. Sensitivity and specificity of REUS were 62 % and 98 %, re- spectively. Coefficient Kappa between REUS and surgery was 0,63. Conclusions: REUS should be used during pre- operative workup of patients with DIE as it can accurately diagnose bowel lesions in approxi- mately 80 % of patients. The positive result of REUS is very reliable (specificity 98 %), how- ever, negative result should be interpreted with caution due to limited sensitivity (62 %) of the examination. Indeed, REUS is false negative in approximately one third of patients. Therefore, additional preoperative examinations should be performed in case of negative result of REUS when bowel endometriosis is suspected. 858 Zdrav Vestn | december 2014 | letnik 83 IZVIrnI članek/OrIgInal artIcle Uvod Leta 1921 je Sampson prvič uporabil izraz endometrioza, s čimer je opisal prisotnost endometrijskih žlez in strome zunaj mater- nične votline, torej ektopičnega endometrija. Endometrioza je ena najpogostejših bolezni žensk v reproduktivnem obdobju; ocenju- jejo, da je bolezen prisotna pri 10–15 % žen- sk,1 zlasti pogosta je pri neplodnih bolnicah (20–40 %) in pri bolnicah s kronično mede- nično bolečino (10–70 %).2 Danes je sprejeta delitev endometrioze na peritonealno endo- metriozo, endometriozo jajčnika in globoko infiltrativno endometriozo (GIE). O globoki infiltrativni endometriozi govorimo, kadar endometriotične spremembe vraščajo 5 mi- limetrov ali več v retroperitonealni prostor. Med GIE spada tudi endometrioza črevesa, ki prizadene črevo pri 3−37 % bolnic z glo- boko endometriozo. Endometrioza črevesa prizadene danko in sigmoidno črevo (65 %), samo sigmoidno črevo (20 %), cekum in sle- pič (10 %) ter ileum (5 %).3 Simptomi endo- metrioze črevesa so odvisni od umeščenosti, razširjenosti in aktivnosti sprememb. Te so lahko zelo majhne, laparoskopsko komaj vi- dne, in ne povzročajo težav, ali pa se kažejo kot tumorska formacija, ki infiltrira vse pla- sti črevesne stene in povzroča stenozo čre- vesa. Endometrioza črevesa se lahko kaže še s proktoragijo v času menstruacije, z boleči- mi defekacijami, s prisotnostjo krvi in sluza v blatu, z izmenjavanjem zaprtja in driske, s flatulenco, s subileusom in v končni fazi še z ileusom.3 Medikamentno zdravljenje glo- boke endometrize praviloma ni učinkovito4, zato je zaenkrat izbirni način zdravljenja en- dometrioze črevesa kirurški.5,6 Kadar je pri- zadeta le seroza črevesa, se endometriotične spremembe odstranijo, ne da bi pri tem od- prli svetlino črevesa (postrganje, angl. sha- ving). Kadar endometrioza prizadene tudi ostale plasti črevesne stene, je potrebna bo- disi diskoidna resekcija dela črevesa (manjši nodusi) bodisi resekcija črevesa z anastomo- zo konec s koncem. Danes se resekcije čre- vesa izvajajo skoraj izključno laparoskopsko, čeprav je v določenih primerih še vedno upravičen pristop z laparotomijo.7-9 Več kot polovico endometrioze črevesa predstavlja endometrioza danke in sigmoi- dnega črevesa.3 Za kirurško ekipo in bolnico je pomembno, da s pomočjo preiskav pred posegom, ugotovimo morebitno prizadetost danke in sigmoidnega črevesa, ki največkrat zahteva resekcijo črevesa. Bolnico moramo pred operacijo seznaniti o možnosti resek- cije črevesa, možnostjo začasne stome in popustitve anastomoze, ki prav tako zahteva začasno razbremenilno stomo. Ker trenutno ne obstaja zanesljiva diagnostična metoda za oceno prizadetosti danke in sigmoidne- ga črevesa, se razširjenost bolezni na črevo pogosto izkaže šele pri laparoskopiji. Čeprav lahko pri vaginalnem in rektalnem pregle- du posumimo na endometriozo črevesa, je občutljivost takega pregleda majhna in ne presega 34 %.10 Infiltracija črevesa z endo- metriotičnimi lezijami se začne na serozi črevesa in se nato širi preko mišične plasti proti sluznici, ki pa jo le izjemoma prebi- je; zato je občutljivost kolonoskopije zelo majhna.11 Majhna je tudi občutljivost dvoj- no kontrastne preiskave v zgodnejših stadi- jih bolezni,12 računalniške tomografije (CT) in jedrske magnetne resonance (MRI);13-16 poleg tega pa je učna krivulja pri slednjih dveh preiskavah dolga, dodaten zadržek pri CT preiskavi pa je sevanje. Transvaginalni ultrazvok (TVUZ), ki se vedno bolj uvelja- vlja, je dobra diagnostična metoda za oceno razširjenosti bolezni na danko, vendar pa ne pokaže oddaljenosti endometriotične infil- tracije črevesa od roba analnega kanala, kar je za kirurga zelo pomemben podatek, in ne prikaže sprememb, ki so v črevesni steni nad ravnijo rektovaginalnega pretina.10 V zadnjih letih poročajo o visoki diagno- stični vrednosti rektalnega endoskopskega ultrazvoka (REUZ) za oceno prizadetosti danke in sigmoidnega črevesa.17-22 Namen naše retrospektivne študije je bil določiti ob- čutljivost, specifičnost, pozitivno in negativ- no napovedno vrednost REUZ za diagnosti- ciranje endometrioze danke in sigmoidnega črevesa. Metode Retrospektivno smo zbrali podatke o 72 bolnicah, ki so bile laparoskopsko operirane Zdrav Vestn | Pomen endoskopskega ultrazvoka v diagnostiki endometrioze črevesa 859 IZVIrnI članek/OrIgInal artIcle zaradi endometroze na Ginekološki kliniki v Ljubljani od leta 2004 do leta 2010, in so že imele kot del diagnosticiranja pred ope- racijo opravljen REUZ. REUZ je bil narejen pri bolnicah s simptomi GIE (dismenoreja, disparevnija, kronična medenična bolečina) ali pa, kadar smo ob kliničnem pregledu na- šli spremembe v rektovaginalnem septumu. Demografski podatki o bolnicah, vključenih v študijo, so zbrani v Tabeli 1. 28 bolnic je imelo opravljen REUZ na Kliničnem od- delku za gastroenterologijo Univerzitetne- ga kliničnega centra v Ljubljani (KOGE), 44 bolnic pa v Diagnostičnem centru Bled (DCB). Na KOGE so preiskavo opravljali trije različni zdravniki, v DCB pa samo en zdravnik. Po pripravi črevesa s svečkami (bi- sakodil) je zdravnik uvedel endoultrazvočni aparat v danko in začetni del sigme. Preiska- va je trajala od 15–30 minut. Endoskopist je natančno pregledal in opisal črevesno steno in sosednje strukture (Douglasov prostor, rektovaginalni pretin). Na ta način je pri- kazal različne sloje črevesne stene. Opisal je morebitno prisotnost endometriotičnih sprememb v okolici črevesja in njihov odnos do črevesne stene. V izvidu REUZ pregleda je bilo podano mnenje glede prisotnosti en- dometriotičnih sprememb v črevesni steni. V primeru, ko je REUZ pokazal spremembe v črevesni steni, smo to šteli kot pozitivni re- zultat REUZ preiskave; kadar REUZ ni pri- kazal endometrotičnih sprememb v črevesni steni, pa smo to šteli kot negativni rezultat REUZ. V endoskopskem centru KOGE je bil endoskopski ultrazvočni pregled opravljen z endoultrazvočnim aparatom Oympus Exera EU-M60, ki ima ultrazvočno sondo 7,5 Mhz. V endoskopskem centu DCB je bil REUZ opravljen z endoultrazvočnim aparatom Olympus GIF-UM 160, ki ima ultrazvočno sondo 5 Mhz. V obeh centrih je lahko en- doskopist po potrebi med preiskavo povišal frekvenco sonde do 12 Mhz. Laparoskopi- ja je bila narejena v splošni endotrahealni anesteziji s 4 vbodi in endoskopsko opre- mo STORZ (Karl Storz GmBH, Tuttlingen, Nemčija). Pri laparoskopiji je bil najprej narejen natančen pregled zgornjega dela trebušne votline, tankega črevesa, slepiča in cekuma, sledil je pregled male medenice. V maternico je bil vstavljen manipulator za maternico, ki omogoča premikanje materni- ce ter prikaz in sproščanje rektovaginalnega pretina, kjer se običajno začne GIE. Po oce- ni oblike in obsežnosti endometrioze je bila opravljena kirurška odstranitev vseh spre- memb. Po vzpostavitvi normalnih anatom- skih odnosov s sprostitvijo danke in sigme je bila s pregledom in palpacijo ocenjena obsežnost prizadetosti danke in sigme (veli- kost nodusov). Resekcija je bila narejena pri simptomatskih bolnicah z nodusom, večjim od 1 cm, ki je zajemal tudi muskularis, ali pa je šlo za več nodusov. Pri laparoskopiji so bili nodusi vidni kot čvrste tvorbe, ki so bile vgreznjene v črevo, medtem ko pri površnih spremembah resekcije niso naredili. Abdominalni kirurg je naredil laparo- skopsko asistirano sprednjo nizko resekcijo danke z anastomozo konec s koncem s po- močjo linearnega in cirkularnega staplerja. Rezultate REUZ smo nato primerjali z ugo- tovitvami pri laparoskopiji. Pri 23 bolnicah so zaradi prizadetosti danke in/ali sigme med operacijo endometrioze naredili tudi laparoskopsko resekcijo prizadetega dela črevesa. Laparoskopija in patohistološki iz- vid reseciranega tkiva so predstavljali zlati standard za oceno prizadetosti danke in si- Tabela 1: Značilnosti bolnic. Število bolnic 72 razpon starosti 21–55 let Povprečna starost 31 let Mediana starosti 31,8 let nulipare 45 (63 %) Dismenoreja 67 (93 %) Disparevnija 56 (78 %) kronična medenična bolečina 63 (88 %) črevesne težave 51 (71 %) * Črevesne težave: tenezmi, izmenjevanje zaprtosti in driske, kri na blatu. Tabela 2: Primerjava rezultatov reUZ in operacije za vse bolnice (kOge in DcB). KOGE + DC BLED = 72 bolnic Pozitiven izvid operacije negativen izvid operacije Pozitiven izvid reUZ 18 1 negativen izvid reUZ 11 42 860 Zdrav Vestn | december 2014 | letnik 83 IZVIrnI članek/OrIgInal artIcle Slika 1: rOc krivulja za potrditev/izključitev endometrioze črevesa s pomočjo reUZ * Površina pod krivluljo 80 % (95 % interval zaupanja: 68 % do 92 %, p=0,001) gmoidnega črevesa z endometriozo. Rezul- tate REUZ smo torej primerjali z izvidom laparoskopije in v primerih, ko je bila na- pravljena tudi resekcija črevesa, tudi s pato- histološkim izvidom reseciranega črevesa. Izračunali smo občutljivost, specifičnost, pozitivno in negativno napovedno vrednost ter natančnost REUZ za oceno prizadetosti črevesne stene z endometriozo. Natančnost REUZ med obema centroma smo primerjali s testom Hi-kvadrat. 95-odstotne intervale zaupanja za občutljivost, specifičnost, pozi- tivno in negativno napovedno vrednost ter natančnost REUZ smo izračunali po Wal- dovi metodi.23 Ujemanje REUZ in najdb pri operaciji smo ocenili s koeficentom uje- manja Kapa. Izračunali smo krivuljo karak- teristike sprejemnika (krivulja ROC, angl. Receiver Operating Characteristics) in s tem grafično prikazali uporabnost REUZ za oceno prizadetosti črevesa z endometriozo. Statistično analizo smo opravili s pomočjo programskega paketa SPSS 17.0. V naši re- trospektivni študiji smo analizirali kohorto bolnic, ki so jim opravili REUZ v sklopu di- agnostičnih postopkov pred operacijo, zato dovoljenje etične komisije ni bilo potrebno. Rezultati Kirurg je ob laparoskopiji pri 29/72 (40 %) bolnic ocenil, da endometrioza infil- tirira tudi črevesno steno danke in sigmoi- dnega črevesa. Pri 23 od 29 bolnic s prizade- tostjo danke in sigmoidnega črevesa je bila opravljena laparoskopsko asistirana resek- cija prizadetega dela danke in sigmoidnega črevesa. Resecirano tkivo je bilo poslano na patohistološki pregled, ki je pri vseh 23 bol- nicah potrdil prisotnost endometriotičnih sprememb v črevesni steni. Zajemale so naj- mamj eno tretjino muskularisa, pri 4 bolni- cah pa tudi submukozo. Vse patohistološke preglede je opravila ena oseba. Pri ostalih še- stih bolnicah resekcija prizadetega dela dan- ke in sigmoidnega črevesa ni bila opravljena, saj bolnice na resekcijo ob takratni operaciji (še) niso pristale. Pri 43/72 (60 %) bolnic je laparoskopija izključila prizadetost danke in sigmoidnega črevesa; pri teh bolnicah je bilo opravljeno le zdravljenje peritonealnih sprememb in endometrioze jajčnika. Vse bolnice, ki so bile operirane, so imele pred Tabela 3: Občutljivost, specifičnost, pozitivna in negativna napovedna vrednost ter točnost reUZ za ugotavljanje prizadetosti črevesne stene danke in sigmoidnega črevesa z endometriozo. REUZ KOGE (n = 28) DCB (n = 44) KOGE + DCB (n = 72) Občutljivost (%)* 55 (25–82) 67 (41–86) 62 (42–79) Specifičnost (%)* 100 (77–100) 96 (78–100) 98 (86–99) Pozitivna napovedna vrednost (%) 100 92 95 negativna napovedna vrednost (%) 77 81 79 natančnost (%) 82 84 83 * Primerjava pravilnosti EUZ med obema centroma ni pokazala statistično značilne razlike (test Hi- kvadrat p = 0,8). V oklepajih so prikazanani 95-odstotni intervali zaupanja. Zdrav Vestn | Pomen endoskopskega ultrazvoka v diagnostiki endometrioze črevesa 861 IZVIrnI članek/OrIgInal artIcle operacijo opravljen REUZ. 28 bolnic je ime- lo opravljen REUZ na KOGE, 44 bolnic pa v DCB. Skupni rezultati obeh centrov (KOGE in DCB) so podani v Tabeli 2. V Tabeli 3 so prikazani rezultati natančnosti REUZ za KOGE, DCB in oba centra skupaj. Med obe- ma centroma ni bilo statistično značilne raz- like. V Tabeli 4 so prikazani koeficienti uje- manja med REUZ in najdbami pri operaciji. Na Sliki 1 je prikazana krivulja ROC za oba centra skupaj. Razpravljanje V retrospektivni študiji 72 bolnic, ki so bile med letoma 2004 in 2010 operirane za- radi GIE, smo ocenili diagnostično vrednost REUZ za oceno razširjenosti endometrioze na danko in sigmoidno črevo; izvid REUZ smo primerjali z najdbami pri laparoskopi- ji in na ta način določili občutljivost (62 %), specifičnost (98 %), pozitivno napovedno vrednost (95 %) in negativno napovedno vrednost (79 %) ter natančnost (83 %) REUZ. Zaradi visoke stopnje obolevnosti, pogo- sto prepoznega in neustreznega zdravljenja, zaradi obolevnosti, ki jo bolezen povzroča, ter zaradi velikih stroškov zdravljenja, je Evropski parlament endometriozo proglasil za socialno bolezen.24,25 Poseben izziv v dia- gnostiki endometrioze pred operacijo pred- stavlja pravilna ocena prizadetosti danke in sigmoidnega črevesa, saj je v teh primerih za radikalnost posega velikokrat potrebna re- sekcija prizadetega dela črevesa. Ker danes ne razpolagamo z idealno di- agnostično metodo za oceno prizadetosti danke in sigmoidnega črevesa z endometri- ozo, opravimo pri bolnicah pred operacijo za oceno prizadetosti črevesa eno od ustalje- nih preiskav ali kombinacijo dveh preiskav. Dvojno kontrastna preiskava ima občutlji- vost od 54–85 %,12,26 CT okoli 45 %,14 MRI pa od 30–75 %;13-16 poleg tega je učna krivu- lja pri obeh preiskavah dolga. TVUZ, ki se vedno bolj uveljavlja, je v rokah izkušenega ginekologa dobra diagnostična metoda za oceno razširjenosti bolezni na danko (poro- čajo o občutljivosti 62 % za spremembe v su- bmukozi in celo 98 % za spremembe v sloju muskularis propria),27 vendar pa preiskava ne pokaže oddaljenosti infiltracije črevesa z endometrijem od roba analnega kanala, kar je za kirurga zelo pomemben podatek, saj je od tega odvisna višina resekcije danke. Po- leg tega TVUZ ne prikaže sprememb, ki so v črevesni steni nad ravnijo rektovaginalnega pretina.10 Zaradi omejene občutljivosti na- štetih preiskav za oceno prizadetosti danke in sigmoidnega črevesa se velikokrat šele med operacijo razkrije dejanski obseg bo- lezni. Zaradi načrtovanja obsega operacije in seznanitve bolnice z obsegom operacije (morebitna resekcija črevesa poveča tvega- Tabela 5: Občutljivost, specifičnost, pozitivna in negativna napovedna vrednost ter natančnost reUZ za ugotavljanje prizadetosti črevesne stene danke in sigmoidnega črevesa z endometriozo. REUZ KOGE (n = 28) DCB (n = 44) KOGE + DCB (n = 72) Občutljivost (%)* 55 (25–82) 67 (41–86) 62 (42–79) Specifičnost (%)* 100 (77–100) 96 (78–100) 98 (86–99) Pozitivna napovedna vrednost (%) 100 92 95 negativna napovedna vrednost (%) 77 81 79 natančnost (%) 82 84 83 * Primerjava pravilnosti EUZ med obema centroma ni pokazala statistično značilne razlike (test Hi- kvadrat p = 0,8). V oklepajih so prikazanani 95-odstotni intervali zaupanja. Tabela 4: koeficienti ujemanja kapa med reUZ in laparoskopijo. Endoultrazvočni center Koeficient Kapa kOge 0,59 Dc Bled 0,66 Skupaj 0,63 * KOGE: p < 0,001, DC Bled: p < 0,001 (Kappa statistika). * Med obema centroma ni statistično značilne razlike (test Hi-kvadrat). 862 Zdrav Vestn | december 2014 | letnik 83 IZVIrnI članek/OrIgInal artIcle nja operacije, možnost začasne stome) ob- staja velika potreba po visoko občutljivi in visoko specifični preiskavi za oceno priza- detosti danke in sigmoidnega črevesa pred operacijo. V naši študiji smo s pomočjo REUZ pra- vilno ugotovili oziroma izkjučili endometri- ozo črevesja pri 60 od 72 bolnic, natančnost REUZ v naši študiji je bila torej 83 %, kar je skladno z doslej objavljenimi serijami, ki po- ročajo o natančnosti preiskave za oceno pri- zadetosti črevesne stene med 80 % do skoraj 100 %.18-22,28 Koeficient ujemanja Kapa med REUZ in operacijo je bil 0,63, kar kaže na dobro korelacijo med obema preiskavama. Občutljivost za odkrivanje endometrio- tičnih sprememb v črevesni steni danke in sigmoidnega črevesa v naši študiji je bila 62 %, kar je manj kot v doslej objavljenih štu- dijah, ki večinoma navajajo občutljivost nad 90 %.19-22,28 Po drugi strani pa se je REUZ v naši študiji, podobno kot v doslej objavljenih študijah,19-22,28 izkazala za visoko specifično preiskavo. Naša študija je bila opravljena v dveh endoultrazvočnih centrih. V obeh cen- trih so preiskavo opravljali izkušeni zdravni- ki, v prvem centru smo uporabljali endoul- trazvočno sondo 7,5 Mhz, v drugem centru pa endoultrazvočno sondo 5 Mhz. Kljub raz- ličnima frekvencama endoultrazvočnih sond in kljub dejstvu, da so preiskavo opravljali različni zdravniki, pa med obema centroma ni bilo statistično značilne razlike v obču- tljivosti, specifičnosti, pozitivni in negativni napovedni vrednosti REUZ. Nižja občutlji- vost v naši študiji bi bila lahko posledica več različnih dejavnikov. V naši študiji je imelo 40 % bolnic prizadeto črevo, kar je občutno manj kot v dveh drugih študijah, ko je bilo črevo prizadeto pri 54 % oz. 68 % bolnic.18,21 To posredno govori, da so imele bolnice v naši študiji manj napredovalo bolezen in zato manjše endometiotične spremembe, ki jih REUZ verjetno težje zazna. Tudi drugač- na priprava naših bolnic na REUZ preiskavo je lahko vzrok za manjšo občutljivost; Delpy in sodelavci20 (občutljivost REUZ v njihovi kohorti je bila 92 %) so vse endoultrazvočne preiskave opravili v splošni anesteziji, saj so avtorji mnenja, da pritisk REUZ sonde v po- dročju endometriotičnih lezij izzove hudo bolečino in s tem slabše sodelovanje bolni- ce, kar nato zmanjša občutljivost preiskave. Čeprav se naša študija po številu vključenih bolnic uvršča med največje doslej objavljene študije, gre vseeno za multicentrično štu- dijo, kjer so REUZ opravljali štirje različni endoskopisti, in je zato število opravljenih REUZ preiskav na endoskopista nižje kot v drugih študijah; zato je verjetno vsaj deloma nižja občutlivost lahko tudi posledica učne krivulje zaradi omejenih izkušenj z endome- triozo črevesa, ki ima specifične značilnosti. Morda pri razlagi nizke občutljivosti ni ne- pomembno tudi dejstvo, da so bile naše bol- nice večinoma operirane šele nekaj mesecev po opravljeni endoultrazvočni preiskavi, zato obstaja možnost, da je v vmesnem času prišlo do napredovanja bolezni na črevo; še posebej se zdi to verjetno pri 6 bolnicah z la- žno negativnim REUZ (od skupno 11 bolnic z lažno negativnim izvidom), pri katerih je endoskopist opisoval endometriotične spre- membe neposredno ob črevesni steni. Na občutljivost in specifičnost preiskave vpliva tudi predtestna verjetnost pozitivne najdbe, zato je potrebno pri tolmačenju naših rezul- tatov upoštevati, da so imele vse bolnice po- slane na REUZ endometriozo. V celotni študiji je bil REUZ lažno pozi- tiven le pri eni bolnici, zato je bila specifič- nost endoultrazvočne preiskve 98 % in PNV 95 %. To je izjemnega pomena za bolnice in za kirurško ekipo, saj to govori o veliki za- nesljivosti pozitivnega rezultata. V primeru pozitivnega izvida REUZ lahko na osnovni rezultatov te študije s 95-odstotno verjetno- stjo sklepamo (v naši kohorti je bilo to 18 od 19 bolnic), da je prizadeto črevo in da bo zato potrebna resekcija črevesa – to je izje- mno pomembno tako za seznanitev bolnice Tabela 6: koeficienti ujemanja kapa med reUZ in laparoskopijo. Endoultrazvočni center Koeficient Kapa kOge 0,59 Dc Bled 0,66 Skupaj 0,63 * KOGE: p < 0,001, DC Bled: p < 0,001 (Kappa statistika). * Med obema centroma ni statistično značilne razlike (test Hi-kvadrat) Zdrav Vestn | Pomen endoskopskega ultrazvoka v diagnostiki endometrioze črevesa 863 IZVIrnI članek/OrIgInal artIcle (možnost začasne kolostome, večja možnost zapletov operacije) kot za kirurško ekipo (vključitev abdominalnega kirurga). Pri eni bolnici je bil REUZ lažno pozitiven, saj je operater ob laparoskopiji ocenil, da črevo ni prizadeto z endometriozo; ker pri tej bolnici resekcija črevesa seveda ni bila opravljena, lahko o zanesljivosti tega izvida sklepamo zgolj posredno, tj. iz ugodnega kliničnega poteka po laparoskopiji. Za dejanski dokaz, da je res šlo za lažno pozitivni REUZ, bi bila potrebna resekcija črevesa in patohistološki pregled tkiva, kar pa je seveda popolnoma nesprejemljivo iz etičnih razlogov. Zaključki Na osnovi naše retrospektivne študije 72 bolnic lahko zaključimo, da je uporaba REUZ pred operacijo pri bolnicah z GIE smiselna, saj REUZ poda pravilno oceno o prizadetosti črevesne stene pri približno 80 % bolnic. Izjemno visoka je zanesljivost pozitivnega rezultata REUZ (specifičnost 98 %), pri negativnem rezultatu REUZ pa moramo upoštevati omejeno občutljivost preiskave (62 %), saj bo REUZ lažno nega- tiven pri približno tretjini bolnic, zato v tem primeru priporočamo še dodatne predope- rativne preiskave za oceno prizadetosti čre- vesa. Literatura 1. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endo- metriosis. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 1997 Jun; 24(2): 235–58. 2. Endometriosis Treatment in Philadelphia | Dr. Michael Birnbaum [Internet]. [cited 2013 Nov 2]. Available from: http://www.infertilityphysician. com/infertility-health-issues/endometriosis-tre- atment-philadelphia/ 3. Keckstein J, Wiesinger H. The laparoscopic tre- atment of intestinal endometriosis. V: Sutton C, Adamson G, ur. Modern management of endome- triosis. London, New York: Taylor & Francis, 2006: 177–187. 4. Olive DL, Pritts EA. Treatment of endometriosis. N. Engl. J. Med. 2001 Jul 26; 345(4): 266–75. 5. Jelenc F, Ribič-Pucelj M, Juvan R, Kobal B, Sinko- vec J, Salamun V. Laparoscopic rectal resection of deep infiltrating endometriosis. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2012 Feb; 22(1): 66–9. 6. Ribič-Pucelj M., Jelenc F. Endometrioza črevesa. Endoskopska Revija 2012; 17: 9–16. 7. Bailey HR, Ott MT, Hartendorp P. Aggressive su- rgical management for advanced colorectal en- dometriosis. Dis. Colon Rectum. 1994 Aug; 37(8): 747–53. 8. Maher P, Wood C, Hill D. Excision of endome- triosis in the pouch of Douglas by combined la- parovaginal surgery using the Maher abdominal elevator. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1995 Feb; 2(2): 199–202. 9. Redwine DB, Sharpe DR. Laparoscopic segmental resection of the sigmoid colon for endometriosis. J. Laparoendosc. Surg. 1991 Aug; 1(4): 217–20. 10. Skull AJ, Rockall TA. Severe endometriosis invol- ving the bowel – a colorectal surgeon’s approach. V: Sutton C, Adamson G, ur. Modern management of endometriosis. London, New York: Taylor & Francis, 2006: 189–196. 11. Remorgida V, Ferrero S, Fulcheri E, Ragni N, Mar- tin DC. Bowel endometriosis: presentation, dia- gnosis, and treatment. Obstet. Gynecol. Surv. 2007 Jul; 62(7): 461–70. 12. Squifflet J, Feger C, Donnez J. Diagnosis and ima- ging of adenomyotic disease of the retroperitoneal space. Gynecol. Obstet. Invest. 2002; 54 Suppl 1: 43–51. 13. Chamié LP, Blasbalg R, Gonçalves MOC, Carvalho FM, Abrão MS, de Oliveira IS. Accuracy of magne- tic resonance imaging for diagnosis and preopera- tive assessment of deeply infiltrating endometri- osis. Int. J. Gynaecol. Obstet. Off. Organ Int. Fed. Gynaecol. Obstet. 2009 Sep; 106(3): 198–201. 14. Fedele L, Bianchi S, Portuese A, Borruto F, Dorta M. Transrectal ultrasonography in the assessment of rectovaginal endometriosis. Obstet. Gynecol. 1998 Mar; 91(3): 444–8. 15. Jung SI, Kim YJ, Jeon HJ, Jeong K-A. Deep infil- trating endometriosis: CT imaging evaluation. J. Comput. Assist. Tomogr. 2010 Jun; 34(3): 338–42. 16. Saba L, Guerriero S, Sulis R, Pilloni M, Ajossa S, Melis G, et al. Learning curve in the detection of ovarian and deep endometriosis by using Magne- tic Resonance: comparison with surgical results. Eur. J. Radiol. 2011 Aug; 79(2): 237–44. 17. Abrão MS, Neme RM, Averbach M, Petta CA, Aldrighi JM. Rectal endoscopic ultrasound with a radial probe in the assessment of rectovaginal endometriosis. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2004 Feb; 11(1): 50–4. 18. Bazot M, Bornier C, Dubernard G, Roseau G, Cor- tez A, Daraï E. Accuracy of magnetic resonance imaging and rectal endoscopic sonography for the prediction of location of deep pelvic endome- triosis. Hum. Reprod. Oxf. Engl. 2007 May; 22(5): 1457–63. 19. Chapron C, Dumontier I, Dousset B, Fritel X, Tar- dif D, Roseau G, et al. Results and role of rectal en- doscopic ultrasonography for patients with deep pelvic endometriosis. Hum. Reprod. Oxf. Engl. 1998 Aug; 13(8): 2266–70. 20. Delpy R, Barthet M, Gasmi M, Berdah S, Shojai R, Desjeux A, et al. Value of endorectal ultrasono- graphy for diagnosing rectovaginal septal endo- metriosis infiltrating the rectum. Endoscopy. 2005 Apr; 37(4): 357–61. 864 Zdrav Vestn | december 2014 | letnik 83 IZVIrnI članek/OrIgInal artIcle 21. Doniec JM, Kahlke V, Peetz F, Schniewind B, Mun- dhenke C, Löhnert MS, et al. Rectal endometrio- sis: high sensitivity and specificity of endorectal ultrasound with an impact for the operative ma- nagement. Dis. Colon Rectum. 2003 Dec; 46(12): 1667–73. 22. Roseau G, Dumontier I, Palazzo L, Chapron C, Dousset B, Chaussade S, et al. Rectosigmoid en- dometriosis: endoscopic ultrasound features and clinical implications. Endoscopy. 2000 Jul; 32(7): 525–30. 23. Newcombe RG. Two-sided confidence intervals for the single proportion: comparison of seven methods. Stat. Med. 1998 Apr 30; 17(8): 857–72. 24. Bianconi L, Hummelshoj L, Coccia ME, Vigano P, Vittori G, Veit J, et al. Recognizing endometriosis as a social disease: the European Union-encou- raged Italian Senate approach. Fertil. Steril. 2007 Nov; 88(5): 1285–7. 25. Ribič-Pucelj M. Globoka infiltrativna endometrio- za. Zdrav Vestn 2009; 78: I-5–9. 2009. 26. Faccioli N, Foti G, Manfredi R, Mainardi P, Spoto E, Ruffo G, et al. Evaluation of colonic involvement in endometriosis: double-contrast barium enema vs. magnetic resonance imaging. Abdom. Imaging. 2010 Aug; 35(4): 414–21. 27. Hudelist G, Tuttlies F, Rauter G, Pucher S, Keck- stein J. Can transvaginal sonography predict in- filtration depth in patients with deep infiltrating endometriosis of the rectum? Hum. Reprod. Oxf. Engl. 2009 May; 24(5): 1012–7. 28. Bazot M, Lafont C, Rouzier R, Roseau G, Thomas- sin-Naggara I, Daraï E. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic reso- nance imaging to diagnose deep infiltrating endo- metriosis. Fertil. Steril. 2009 Dec; 92(6): 1825–33.