Delo in varnost Revija za varnost in zdravje pri delu in varstvo pred požarom 5/2013 Osrednja tema Športne poškodbe med mitom in resnico Novice Stres na delovnem mestu • I «V« I • najpogostejši zaradi nezanesljivosti zaposlitve Razvoj in znanost Ocenjevanje delazmožnosti v poklicni rehabilitaciji ZVD 2VD Zftvtid id varstvu pri Odu d d. crnsb CptAm jm mmk ml in iptKl OLIMPIJSKI KOMITE SLOVENIJE ZLATI STROKOVNI PARTNER OLIMPIJSKEGA KOMITEJA SLOVENIJE Poštnina plačana pri pošti 1102 Ljubljana, letnik LVIII, oktober 2013, 13,77 eur Varovanje delavcev pred tveganji zaradi poškodb z ostrimi pripomočki ZVD ZVD Zavod za varstvo pri delu d.d. Delavci v zdravstvu so vsakodnevno izpostavljeni tveganju za poškodbe z injekcijskimi iglami in drugimi ostrimi pripomočki. Te vrste poškodb lahko za delavca pomenijo okužbo s krvno prenosljivimi patogeni. Na podlagi direktive sveta EU št. 2010/32/EU (z dne 10.5.2010) o izvajanju okvirnega sporazuma o preprečevanju poškodb z ostrimi pripomočki v bolnišnicah in zdravstvenem sektorju, je Vlada RS izdala Uredbo o varovanju delavcev pred tveganji zaradi poškodb z ostrimi pripomočki, ki je začela veljati 13. junija 2013 (Uradni list RS. št. 46/2013). Uredba določa obveznost delodajalca, da izvede ustrezne ukrepe za preprečevanje in odpravljanje tveganj za poškodbe in infekcije zaradi ostrih pripomočkov. Namen je doseči čim varnejše delovno okolje v bolnišnicah in zdravstvenem sektorju ter tako zaščititi delavce, izpostavljene tovrstnemu tveganju. To je mogoče doseči z izvajanjem preventivnih in zaščitnih ukrepov, kot so: vgradnja varnostno zasnovanih zaščitnih mehanizmov, izvajanje varnostnih ukrepov za uporabo in odstranitev ostrih medicinskih pripomočkov, prepoved ponovnega nameščanja pokrovčka na igle, uporaba osebne varovalne opreme in drugi. ZVD Zavod za varstvo pri delu d.d. vam želi pri izvajanju preventivnih in zaščitnih ukrepov priskočiti na pomoč. Nudimo vam medicinska pripomočka, ETNA 497 namenjen sežigu igel, ki se uporabljajo v zdravstvu in ETNA 502 namenjen sežigu igel, ki se uporabljajo v zobozdravstvu. Teža: 0,7 kg Širina, 11 cm Višini 12 cm Akumulatorska suha baterija : 8 Ah Napetost polnjenja baterije (ETNA 497): 220V.AC-50Hz Napetost polnjenja baterije (ETNA 502): 100/240V.AC-50/60 Hz ETNA 497 ETNA 502 Po navedbah proizvajalca je tovrsten način uničevanja igel, ki se uporabljajo v biomedicinskih laboratorijih, ambulantah, kliničnih oddelkih in zobnih ordinacijah, najvarnejši, saj je princip delovanja tak, da se igla stali pri visoki temperaturi 1400°C, s tem pa naj bi se termično uničil tudi infektivni material. Napravi sta preproste oblike, majhni, lahki in priročni ter ergonomsko oblikovani tako, da jo lahko postavite kamorkoli. Ostanki sežganega se zbirajo v notranjem zbiralniku, ki ga lahko tudi enostavno spraznite. # Ä i 0 a ■ 1 r- •j F Dodatne informacije in naročila: Tatjana Polanc E: tatjana.polanc@zvd.si T: 01 585 51 02 M: 051 335 712 Kristina Abrahamsberg E: kristina.abrahamsberg@zvd.si, T: 01 585 51 87, M: 031 306 702 www.zvd.si Delo in varnost Izdajatelja: ZVD Zavod za varstvo pri delu d. d. Chengdujska cesta 25, 1260 Ljubljana Polje CENTERKONTURA d. o. o. Linhartova 51, 1000 Ljubljana Založnik: ZVD Zavod za varstvo pri delu d. d. Chengdujska cesta 25, 1260 Ljubljana Polje Izvršni direktor in član upravnega odbora: Miran Kalčič Odgovorna urednica in lektorica: Andreja Tasič Urednik znanstvene priloge: prim. prof. dr. Marjan Bilban Uredniški odbor: mag. Kristina Abrahamsberg, prim. prof. dr. Marjan Bilban, mag. Ivan Božič, Karl Destovnik, Miran Kalčič, Jana Konček Cigula, Ladi Lebar, dr. Maja Metelko, Tatjana Polanc Uredništvo in sodelavci: mag. Nataša Belopavlovič, mag. Borut Brezovar, Janez Fabijan, dr. Primož Gspan, Jernej Jenko, Peter Pogačar, mag. Miro Škufca, asist. Metka Teržan, mag. Cveto Uršič, Mirko Vošner, Janez Zavrl, Saša Žebovec, mag. Bojan Žlender Oblikovanje: Ana Destovnik Fotografije: arhiv ZVD d. d. Uredništvo in izvedba: CENTERKONTURA d. o. o. Telefon: (01) 280 34 55, e-pošta: zalozba@centerkontura.si Trženje in naročila: Jana Konček Cigula Telefon: (01) 585 51 28 Izhaja dvomesečno Naklada: 650 izvodov Tisk: Grafika Soča, d. o. o., Nova Gorica Cena: 13,77 EUR z DDV Odpovedni rok je tri (3) mesece s priporočenim pismom. Vsako spremembo naslova sporočajte uredništvu pravočasno. Povzetki člankov so vključeni v podatkovni zbirki COBISS in ICONDA. Revija DELO IN VARNOST je vpisana v razvid medijev, ki ga vodi Ministrstvo za kulturo RS, pod zaporedno številko 622. Vse pravice pridržane. Ponatis celote ali posameznih delov je dovoljen samo s soglasjem izdajatelja. Foto na naslovnici: arhiv ZVD UDK 616. 628.5 331.4 614.8 ISSN 0011-7943 Delo in varnost Številka 5/2013 Osrednja tema Klemen Stražar - Boleča rama pri športu: patologija tetive dolge bicepsove glave, poškodba rotatorne manšete, izpah in utesnitveni sindromi 5 Matej Ipavec, Jure Bornšek - Nestabilnost ramenskega sklepa 13 Vedran Hadžic - Izokinetična ocena ramenskega sklepa 17 Vedran Hadžic - Mehanizmi delovanja ekscentrične vadbe 23 Matej Drobnič - Stresni zlomi Matej Drobnič - Ahilova tetiva in boleča peta Matej Drobnič - Akutni zvin gležnja Novice 24 26 28 Matej Ipavec - Športne poškodbe med mitom in resnico 32 - Stres na delovnem mestu najpogostejši zaradi nezanesljivosti zaposlitve 35 Razvoj in znanost Marjan Bilban - Ocenjevanje delazmožnosti v poklicni rehabilitaciji 42 Uvodnik Spoštovane bralke, spoštovani bralci, v tokratni številki smo se predvsem posvetili športnim poškodbam. V prvem prispevku se lahko seznanite s poškodbami rame, ki povzročajo preglavice mnogim športnikom; kateri so najpogostejši vzroki za bolečino v rami, kako jih prepoznamo in kako jih zdravimo. V naslednjem članku pišemo o ramenskem sklepu, ki je med najbolj pogosto poškodovanimi sklepi našega telesa. Ena od bolj pogostih težav ramenskega sklepa je tudi nestabilnost. Težave z nestabilnostjo se najpogosteje pojavljajo pri metalnih športih, kot so bejzbol, rokomet, tenis, met kopija. Stabilizacijske vaje so se izkazale kot učinkovite za izboljšanje stabilnosti ramenskega sklepa. Nato pišemo o uporabnosti izokinetičnih dinamometrov pri funkcionalni oceni ramenskega sklepa. Predstavljeni so trenutni koncepti meritev kot tudi nekatere osnovne normativne vrednosti mišične jakosti, medmišičnega razmerja in deficitov moči dinamičnih stabilizatorjev ramenskega sklepa. Preberete pa si lahko tudi o temeljnih celičnih mehanizmih učinkovitosti ekscentrične vadbe skozi koncept mehanotransdukcije. V zadnjih treh člankih rdeče niti tokratne številke pa v prvem prispevku pišemo o stresnih zlomih, in sicer o razdelitvi, lokaciji, dejavnikih tveganja in diagnostiki za razvoj stresnih zlomov na stopalu in gležnju. V drugem prispevku si lahko preberete o patoloških stanjih na ahilovi tetivi, osnovnem patološkem dogajanju in tveganih dejavnikih za posamezna stanja. Pišemo pa tudi o akutnem zvinu gležnja, ki predstavlja poškodbo gleženjskih vezi. V poročilu Evropske agencije za varnost in zdravje pri delu lahko preberete, da se kot najpogostejši vzrok za stres, povezan z delom, šteje nezanesljivost zaposlitve ali reorganizacija delovnih mest. Na koncu pa kot vedno sledi še zanimiva priloga Razvoj in znanost, v kateri nam avtor pokaže, kaj vse je potrebno za rehabilitacijo invalidov oziroma kako se v poklicni rehabilitaciji ocenjuje delovna zmožnost invalidov in kako zelo pomembno je pri tej oceni upoštevate prav vse dejavnike, ki vplivajo na delovno zmožnost. Kot najpogostejši vzrok za stres na delovnem mestu v Evropi se šteje nezanesljivost zaposlitve ali reorganizacija delovnih mest (72 odstotkov), temu sledita število delovnih ur ali delovna obremenitev (66 odstotkov). (Več na strani 35) Zaposlitev osebe z invalidnostjo bi morala biti skupen projekt delavca in delodajalca. Delavec se mora delodajalcu predstaviti preko svojih prednosti, veščin in znanj, strinjati se mora z načrti in pričakovanji delodajalca. Delodajalec pa mora razumeti posebne potrebe delavca in iskati človeka, ki ima potrebne lastnosti za učinkovito delo na delovnem mestu. (Več na strani 38) Uredništvo revije delo in varnost vam želi prijetno branje. Boleča rama pri športu: patologija tetive dolge bicepsove glave, poškodba rotatorne manšete, izpah in utesnitveni sindromi Akutne in preobremenitvene poškodbe rame povzročajo preglavice mnogim športnikom. V prispevku so opisani nekateri najpogostejši vzroki za bolečino v rami, kako jih prepoznamo in kako jih zdravimo. Poznavanje dejavnikov tveganja za njihov nastanek je bistveno za preprečevanje preobremenitvenih poškodb rame. Avtor: asist. mag. Klemen Stražar Ortopedska klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Zaloška 9 1000 Ljubljana Patologija tetive dolge bicepsove tetive 1. Anatomija tetive dolge bicepsove glave Tetiva dolge bicepsove glave ima origo na supraglenoidni grči, na katero se narašča skupaj z zgornjim delom glenoidnega labru-ma.1 Znotraj glenohumeralnega sklepa poteka v zgornjem delu rotatornega intervala naprej in med zgornjim robom narastišča tetive subskapularis in sprednjim robom narastišča tetive supraspi-natus preide iz sklepa v bicipitalni žleb (sulkus) med malim in velikim tuberklom nadlahtnice. Na mestu prehoda iz sklepa tetivo dolge bicepsove glave stabilizirajo zgornja glenohumeralna vez, korakohumeralna vez, zgornji del tetive subskapularis in sprednji del tetive supraspinatus. Prečna (transverzalna) humeralna vez stabilizira tetivo dolge bicepsove glave v bicipitalnem žlebu. Pri izhodu iz žleba tetiva preide v mišični del. Tetiva dolge bicepsove glave je prekrvljena z vejami arterije thoracoacromialis in arterije circumflexa-e humeri superior. Interval tetive, ki je od narastišča na glenoid oddaljen približno 1,2-3 centimetre, je slabo prekrvljen. To je del tetive, ki prehaja v bicipital-ni žleb in je pogosto mesto preobremenitev in akutnih poškodb. Tetiva dolge bicepsove glave je oživčena s senzornimi in simpatičnimi živčnimi vlakni, predvsem njeno narastišče na glenoid. 2. Funkcija tetive dolge bicepso-ve glave Ni povsem jasno, kakšen pomen ima tetiva dolge bicepsove glave za normalno funkcijo ramenske- ga sklepa.1 Njen pomen za stabilizacijo ramenskega sklepa ni dokazan, kot tudi ne njena pro-prioceptivna vloga za sklep. Bi-cepsova mišica omogoča krčenje komolca, največja moč mišice pa se generira v supiniranem položaju podlahti. Do 90 odstotkov moči bicepsove mišice generira kratka glava in le približno 10 odstotkov dolga glava bicepsove mišice. 3. Patologija tetive dolge bicepsove glave in zdravljenje Tetiva dolge bicepsove glave je boleča pri mnogih boleznih in poškodbah glenohumeralnega sklepa.1, 2 nje vzroka vnetja in v zdravljenje vnetja (počitek, hlajenje, nestero-idni antirevmatiki, različne oblike obsevalne protibolečinske fizikalne terapije, katerih učinek pa ni nedvomno dokazan). V praksi se redko odločamo za ultrazvočno vodeno infiltracijo kortikostero-ida okrog vnete tetive. Kadar je potreben operativen poseg zaradi primarnega vzroka, lahko napravimo tenotomijo (proksimalno prekinitev tetive) in pri športnikih pogosteje tenodezo (prestavitev proksimalnega narastišča). Poškodba (ruptura) tetive dolge bicepsove glave1, 2 je pogosta Tendinitis tetive dolge bicepsove glave1, 2 je vnetje tetive in tetivne ovojnice v bicipitalnem žlebu. Redko je primaren (5 odstotkov vseh tendinitisev), večinoma pa sekundaren zaradi poškodbe ro-tatorne manšete, pri utesnitvenih sindromih ramena ali zaradi nestabilnosti tetive. Pri športu je pogost vzrok bolečine v sprednjem delu ramena. Tendinitis tetive dolge bicepsove glave prikaže ultrazvočni pregled ramena, vzrok za njegov nastanek pa magnetna resonanca in še bolje MR- ali CT-artrografija. Zdravljenje je konservativno in usmerjeno v odpravlja- pri starejših od 50 let in je običajno posledica degeneracije ali kronične nadraženosti po rupturi tetiv rotatorne manšete. Izjemoma se lahko strga tudi zdrava (ne-degenerirana) tetiva, vendar le, če je izpostavljena veliki in nenadni ekscentrični preobremenitvi, pri športu na primer pri dvigovalcih uteži ali med vadbo s prevelikimi obremenitvami na fitnes trenažer-jih. Zaradi trenutne hude bolečine in neprijetnega občutka, da se je v sklepu nekaj strgalo, je ruptura tetive dolge bicepsove glave neprijetna izkušnja. Takoj po popolni rupturi se pojavi Popajev znak, to je kepasta gmota v sprednjem in distalnem delu nadlahti, ki je bolj izrazita pri poskusu krčenja komolca. V 48 urah po poškodbi nastane v sprednjem delu nadlahti v podkožju hematom. Ko se oteklina zmanjša in hematom resorbi-ra, bolečine postopno prenehajo. Značilna anamneza in opisan značilen izgled nadlahti po poškodbi sta dovolj, da postavimo diagnozo. Magnetno resonanco, še bolje MR- ali CT-artrografijo napravimo, kadar sumimo, da gre za sočasno poškodbo rotatorne manšete. Značilno za rupturo tetive dolge bicepsove glave je, da dolgoročno po poškodbi funkcija komolca in ramena pri veliki večini ni okrnjena. Moč fleksije in supinacije komolca je po pretrganju dolge glave bicepsove mišice le malo zmanjšana, tako da poškodovanci tega v vsakdanjem življenju večinoma sploh ne opazijo. Takoj po poškodbi je zdravljenje usmerjeno v preprečevanje in zmanjšanje hematoma (protokol RICE: počitek z dvignjeno roko, hlajenje, povijanje nadlahti). Za zdravljenje bolečine odsvetujemo nesteroi-dne antirevmatike, ker lahko negativno vplivajo na koagulacijo krvi in tako povečajo hematom, priporočamo pa paracetamol in močnejše analgetike, če je bolečina hujša. Daljša imobilizacija komolca lahko vodi v težko rešljivo fleksijsko kontrakturo sklepa, zato se ji izogibamo in svetujemo dnevno razgibavanje komolca. Izjemno redko se po rupturi tetive dolge bicepsove glave pojavljajo v ramenu boleči preskoki in zatikanja ostanka rupturirane tetive. V takih primerih pride v poštev enostaven poseg, to je artroskop-ska odstranitev ostanka rupturirane tetive. Tenodezo rupturirane tetive v proksimalnem ali distal-nem delu sulkusa indiciramo izredno redko, največkrat pa pri vr-huskih športnikih, ki potrebujejo povsem neokrnjeno moč bicepsove mišice, ali zaradi estetskih razlogov pri mladih dekletih, če jih moti Popajev znak. Nestabilnost tetive dolge bicepsove glave1, 2 je posledica poškodbe stabilizatorjev tetive na prehodu iz glenohumeralne-ga sklepa v bicipitalni žleb. Tetiva dolge bicepsove glave je lahko nestabilna po poškodbi zgornje glenohumeralne vezi ali korako-humeralne vezi ter po delni poškodbi zgornjega dela tetive sub-skapularisa ali sprednjega dela tetive supraspinatusa. Pri športnikih se zgornji del tetive subska-pularisa lahko poškoduje zaradi ponavljajočih se preobremenitev ob sočasni korakoidni utesnitvi, sprednji del tetive supraspinatu-sa pa zaradi posterosuperiorne utesnitve (glej opis poškodbe ro-tatorne manšete in utesnitvenih sindromov spodaj). Nestabilna tetiva dolge bicepsove glave je pogosto nadražena in takrat je rama boleča v sprednjem delu sklepa. Področje bicipitalnega žleba je palpatorno občutljivo, pozitivni so provokacijski testi za tetivo dolge bicepsove glave (Speedov test, Yergasonov test, O'Brianov test). Dinamični UZ najbolje pokaže, da je tetiva nestabilna, magnetna resonanca in še bolje MR-artro-grafija (lahko tudi CT-artrografija) pa prikaže poškodbo rotatorne manšete ali vezi, ki je vzrok za nestabilnost tetive. Konservativno zdravljenje temelji na ukrepih za zmanjšanje vnetja in bolečine (izogibanje aktivnostim, ki sprožijo bolečino, hlajenje in kratkotrajno jemanje nesteroidnih antirevma-tikov). Kadar se težave ponavljajo - in to je pri športu pogosteje v disciplinah, v katerih športniki stalno obremenjujejo roke -, pa je lahko rešitev operativni poseg, tenotomija ali tenodeza tetive dolge bicepsove glave s sočasno rekonstrukcijo poškodovanega dela tetive subskapularisa ali su-praspinatusa. SLAP-lezija1, 2 3 4 je poškodba proksimalnega narastišča tetive dolge bicepsove glave skupaj z la- brumom na zgornji glenoid. Prvi jo je opisal Andrew s sodelavci leta 1985.3 Kratica SLAP opisuje mesto poškodbe (Superior Labrum from Anterior to Posterior). V praksi uporabljamo klasifikacijo po Sny-derju, ki opredeljuje štiri tipe poškodbe (I-IV), oziroma razširjeno klasifikacijo po Maffetu s sedmimi tipi poškodbe (I-VII). 1 2 4 Da gre za SLAP-lezijo, posumimo na podlagi anamneze in kliničnega pregleda, poškodbo pa dokažemo z MR- ali redkeje CT-artrografijo. Ocenjena incidenca SLAP-lezije v splošni populaciji je 12 odstotkov. Najpogostejši tip SLAP-lezije je tip II, to je odluščenje labruma skupaj s tetivo dolge bicepsove glave od njunega narastišča na zgornji labrum. SLAP-lezijo tipa II imajo pogosteje športniki s posterosuperiorno utesnitvijo glenohumeralnega sklepa, pri športih s pogostimi meti in udarci nad glavo (rokomet, tenis, met palice, odbojka ipd.). Do podobne poškodbe lahko pride tudi zaradi ekscentrične preobremenitve tetive (na primer med plezanjem ali redkeje pri dvigovalcih uteži). Ne poznamo specifičnega kliničnega testa za SLAP-lezijo tipa II, pogosto pa je boleč O'Brianov test, pri športnikih s posterosuperiorno utesnitvijo pa so prisotni znaki globalno zmanjšane notranje rotacije glenohumeralnega sklepa, lahko tudi klinični znaki sprednje nestabilnosti. Zdravljenje SLAP-lezije tipa II je najprej konservativno, simptomatsko in usmerjeno v odpravljanje znakov posterosu-periorne glenohumeralne utesni- tve (raztezanje zadnje ramenske kapsule in mišic!). Če konservativno zdravljenje ni uspešno, je rešitev lahko kirurška. Z artroskopskim posegom lahko zgornji labrum skupaj s tetivo dolge bi-cepsove glave refiksiramo s sidr-nimi šivi na zgornji rob glenoida, vse pogosteje pa se odločamo za artroskopsko tenotomijo ali ar-troskopsko, lahko tudi odprto te-nodezo tetive. Kompleksne SLAP-poškodbe so redkejše in lahko posledica večje poškodbe, najpogosteje izpaha rame. Pri pregledu zato pogosto ugotavljamo znake nestabilnosti sklepa. Kompleksne SLAP-poškodbe zdravimo kirurško, labrum rekonstruiramo, tetivo pa prekinemo (tenotomija) ali njeno narastišče prestavimo v bicipitalni žleb (tenodeza). Ruptura rotatorne manšete 1. Anatomija in funkcija rotatorne manšete Rotatorna manšeta je skupina notranjih ramenskih mišic, ki je sestavljena iz m. supraspinatus (abduktor in zunanji rotator), m. infraspinatus, m. teres minor (zunanji rotatorji) in m. subscapularis (notranji rotator). S svojimi tetivami se mišice pripenjajo na grče glavice nadlahtnice (mali in veliki tuberkel). 2. Vzroki poškodbe rotatorne manšete Ko govorimo o rupturi rotatorne manšete, mislimo na poškodbo njenih tetiv.5, 6 Pri športu se tetive rotatorne manšete lahko poškodujejo zaradi padca, direktnega udarca ali izpaha. Še pogosteje pa se poškodujejo tetive na mestih ponavljajoče se utesnitve med kostnimi strukturami, kadar gre za subakromialno utesnitev, korakoidno utesnitev ali poste-rosuperiorno utesnitev (glej opis utesnitvenih sindromov spodaj).7 Pri starejši populaciji je incidenca poškodbe večja zaradi degenera-cije tetive, motnje mikroprekrva-vitve in apoptoze (programirana celična smrt).8 Pomembni so še nekateri sočasni dejavniki okolja, ki lahko prispevajo k nastanku poškodbe, kot so kajenje in bolezni, ki okvarjajo imunski odgovor, kot na primer sladkorna bolezen, maligne bolezni in jemanje zdravil, ki zavirajo imunski odgovor.9 3. Klasifikacija rupture rotatorne manšete5, 6 10 Ruptura rotatorne manšete nastane najprej na mestu največje obremenitve, to je na primer pri poškodbi tetive supraspinatusa v globokem sprednjem delu inser-cije tik ob tetivi bicepsa. Rupture delimo glede na klinični potek na akutne in kronične ter na asimp-tomatske in simptomatske, glede na velikost pa na delne raztrganine (lahko na strani burze ali na strani sklepa), raztrganine celotne debeline (popolne rupture) in masivne rupture. Masivne rupture rotatorne manšete so velike vsaj 5 centimetrov, poškodovane so vsaj 3 tetive, predstavljajo pa približno 20 odstotkov vseh ruptur rotatorne manšete. Bolniki z masivno rupturo rotatorne manšete imajo hude bolečine in velik funkcionalen deficit v prizadeti rami. 4. Diagnostika rupture rotatorne manšete5, 6, 10 Da gre za poškodbo rotatorne manšete, posumimo takrat, kadar so v anamnezi prisotni dejavniki tveganja za njen nastanek, oseba pa ima v rami bolečine. Slabšo moč po navadi navajajo le tisti z masivno rupturo tetiv. Pri poškodbi tetive supraspinatusa je lahko boleč lok abdukcije in antefleksi-je od 80 do 120 stopinj, lahko je oslabljena moč začetka abdukci-je in abdukcije v položaju notranje rotacije v glenohumeralnem sklepu. Moč zunanjih rotatorjev (infraspinatusa in teres minorja) testiramo s komolcem ob telesu, moč subskapularisa pa s testoma »Lift-off« ali »Press belly«. Vedno preverimo tudi klinične znake utesnitve in stestiramo tetivo dolge bicepsove glave, ki je včasih sočasno vneta ali poškodovana, če gre za poškodbo tetiv supra-spinatusa ali subskapularisa. Rentgensko slikanje nam ne po- maga pri odkrivanju poškodbe, lahko pa razkrije dejavnike tveganja, predvsem znake utesnitve in degeneracijo narastišč (tu-berklov). Kadar gre za masivno in retrahirano rupturo več tetiv, lahko na rentgenski sliki vidimo kranializacijo glavice nadlahtnice, degeneracijo (artrozo) glenohu-meralnega sklepa, in akromiohu-meralni psevdosklep (znaki man-šetne artropatije). Ultrazvok lahko prikaže delne in celotne poškodbe. Mesto poškodbe in njene dimenzije bolj natančno ocenjujemo na MR-po-snetkih in še bolje na MR- ali CT-posnetkih po injiciranju kontrasta v sklep (artrografija), zato sta slednji preiskavi uporabni predvsem pred načrtovanim operativnim zdravljenjem. Magnetna resonanca s kontrastom ali brez njega nam pomaga pri oceni atrofije in maščobne degeneracije mišic in tetiv. 5. Zdravljenje rupture rotatorne manšete5, 6 11 Zdravljenje rupture rotatorne manšete je lahko konservativno ali operativno.5, 6 Zadnja leta prevladuje artroskopski način rekonstrukcije rotatorne manšete. Konservativno lahko zdravimo naključno ugotovljene asimpto-matske rupture, manj kot 1 centimeter v premeru velike rupture, če tudi te segajo preko cele debeline tetive, delne rupture do 25 odstotkov debeline, masivne re-trahirane rupture z ali brez znakov manšetne artropatije, ki so praviloma ireparabilne in degenerativ- ne rupture pri starejših bolnikih. Športniki imajo pogosteje delne poškodbe tetiv rotatorne manšete, ki so lahko v neposredni bližini tetive dolge bicepsove glave, povzročajo nestabilnost tetive in zato hujšo simptomatiko. Zato take delne poškodbe rotatorne man-šete, tudi manjših dimenzij, predvsem v sprednjem delu tetive su-praspinatusa in v zgornjem delu tetive subskapularisa tudi zdravimo operativno. Rehabilitacija po rekonstrukciji rotatorne manšete je dolga in traja vsaj 4 mesece, pri večini več kot pol leta. Manšetno artropatijo (artrozo) zdravimo simptomatsko, in če je simptomatika vse hujša in težje obvladljiva, kirurško z vstavitvijo endoproteze reverznega tipa. Izpah rame 1. Incidenca in klinična slika izpaha rame12, 13, 14 95 odstotkov izpahov rame je an-teriornih in večina od teh je trav- matskih. Poškodovančeva roka je običajno ob telesu v zunanji rotaciji. Rama je deformirana, v sprednjem delu sklepa se lahko tiplje izpahnjena glavica nadlahtnice, v zadnjem delu pa je udrtina. Starost, pri kateri je oseba utrpela prvi izpah rame, je najpomembnejši prognostični dejavnik za ponovitev poškodbe. Pri adolescentih je verjetnost za ponovni izpah 90-100-odstotna, pri starejših od 40 let pa le 10-odstotna. Pri mladih je tipična poškodba pri sprednjem izpahu rame Bankartova lezija, to je avulzija sprednjega spodnjega labruma z roba glenoida, skupaj s sklepno kapsulo in glenohume-ralnimi ligamenti. Kadar se odlomi tudi del kosti glenoida, govorimo o kostni Bankartovi leziji. Pri starejših je Bankartova lezija ob izpahu redkejša, pogosteje se poškodujejo tetive rotatorne manšete, pri sprednjem izpahu predvsem subskapularisa in supraspinatusa. Travmatski izpah lahko spremlja tudi poškodba hrustanca na zadnjem delu glavice nadlahtnice, ki jo imenujemo Hill Sachsova lezija. Pri poškodbah večjih energij lahko ob izpahu rame pride tudi do sočasnega zloma glenoida, kora-koida, humeralne glave ali grč nadlahtnice. Sprednjemu izpahu je lahko pridružena tudi poškodba aksilarnega živca, kar se odraža s slabim občutkom na dotik po koži lateralnega dela nadlahti in s slabšo močjo deltoidne mišice. Poškodba živca je slab prognostični dejavnik za popolno okrevanje po poškodbi. Zadnji izpahi ramena so redki, tako tudi v športu. Posledica je lahko poškodba posteriornega labruma in zato kronična nestabilnost sklepa navzad. 2. Slikovna diagnostika po izpahu rame12, 13, 14 Po vsakem izpahu rame je potrebno rentgensko slikanje, priporočeno pred in po repoziciji, da izključimo sočasen zlom. Kadar se izpah ponavlja, pa priporočamo CT-artro-grafijo, ki najbolje pokaže poškodbo labruma in morebitne sočasne poškodbe kostnih struktur (kostni Bankart in Hill Sachsovo lezijo). 3. Zdravljenje akutnega izpaha 12 13 14 rame Repozicija na terenu se neizkušenim ne priporoča, ker obstaja nevarnost, da bi se ob nepravilnem manevru poškodoval aksilarni živec. Prva pomoč je imobilizacija sklepa, pomiritev poškodovanca in čimprejšnji prevoz v ustrezno zdravstveno ustanovo. Poškodovanec naj ne pije in ne je, ker bo za repozicijo morda potrebna splošna anestezija. Po prvem izpahu roko imobiliziramo za 4-6 tednov v opornici v upanju, da se odluščeni labrum zaceli nazaj na rob glenoida. Po ponovnem izpahu imobiliziramo ramo za krajši čas in napravimo slikovno diagnostiko. Potem ko prikažemo, katere strukture so poškodovane, napravimo operativno stabilizacijo (artroskopsko ali z odprtim posegom po Laterjet-Bristowu). Utesnitveni sindromi rame 9 Tetive rotatorne manšete potekajo v ozkih prehodih med kostnimi strukturami. Ponavljajoče se obremenitve, ki so prisotne tudi pri športu, predstavljajo stalne mikro poškodbe tetive na mestih, ki so slabo prekrvljena. Struktura tako preobremenjenega dela tetive se s časom spremeni in tetiva degenerira (tendinoza). Degene- rirana tetiva se na mestu utesnitve lahko poškoduje, sprva delno, nato lahko popolnoma. Ločimo tri vrste utesnitve v rami. 1. Subakromialna utesnitev tetive supraspinatusa je najbolj pogosta utesnitev v ramenu. Tetiva supraspinatusa je utesnjena v zožanem prostoru med sprednjim delom velikega tuberkla nadlahtnice in pogosteje razvojno navzdol ukrivljenim akromionom ter korakoa-kromialno vezjo, ki je lahko kalci-nirana ali osificirana. Vzrok je lahko tudi zadebeljena tetiva supraspinatusa, ker je degenerativno spremenjena ali kalcinirana (kalcinirajoča tendinoza supraspinatusa). Tetiva supraspinatusa je lahko utesnjena pod obrabljenim akromioklaviku-larnim sklepom z osteofiti, ki nastanejo na spodnji površini sklepa. Pri subakromialni utesnitvi bolečino povzroča tudi vnetje subakromi-alne in subdeltoidne burze. Subakromialna utesnitev tetive supra-spinatusa je pogosta pri nekaterih športih, na primer pri plavanju. 2. Posterosuperiorna utesnitev tetive supra- in infraspinatusa ter narastišča tetive dolge bicep-sove glave na zgornji glenoid je značilna pri športnikih, ki pogosto mečejo ali udarjajo nad glavo. V fazi izmeta oziroma izmaha pride do mikro poškodb zadnje kapsule, ki se zabrazgotini in z leti zakrči. Posledica je spremenjena biome-hanika ramena pri zamahu. Zaradi povečane zunanje rotacije in tran-slacije glavice nadlahtnice navzgor pride do utesnitve omenjenih te- tiv in pozneje do rupture na mestu utesnitve (PASTA-lezija = znotraj-sklepna delna ruptura supra- ali infraspinatusa, SLAP-lezija). 3. Korakohumeralna utesnitev tetive subskapularisa, ki nastane zaradi razvojno manjše razdalje med korakoidom in glavico nadlahtnice. Utesnjena je tetiva subskapularisa. Utesnitvene sindrome rame pri športnikih je težko zdraviti in povzročajo kronične težave. Pri profesionalnem športu so pogost razlog za končanje kariere. Konservativno zdravljenje temelji na prilagoditvi obremenitev in simptomatskem zdravljenju. Subakromialni utesni-tveni sindrom je najpogostejša indikacija za infiltracijsko zdravljenje s kortikosteroidi (blokada). Večje poškodbe tetiv zdravimo kirurško in obenem napravimo dekompre-sijo prostora z brušenjem kostnih struktur, med katere je utesnjena poškodovana tetiva. Literatura 1. Elser, F., Braun, S., Dewing, C. B., Giphart, J. E., Millett, P. J. Anatomy, function, injuries, and treatment of the long head of the biceps brachii tendon. Arthroscopy. 2011; 27(4): 581-92. 2. Ejnisman, B., Monteiro, G. C., Andreoli, C. V., De Castro Pochini, A. Disorder of the long head of the biceps tendon. Br J Sports Med. 2010; 44(5): 347-54. 3. Andrews, J. R., Carson, W. C. Jr, McLeod WD. Glenoid labrum tears related to the long head of the biceps. Am J Sports Med 1985; 13: 337-341. 4. Snyder, S. J., Karzel, R. P., Del Piz-zo, W., Ferkel, F. D., Friedman, M. J. SLAP Lesions of the Shoulder. Arthroscopy 1990; 6: 274-279. 5. Bunker, T. Rotator cuff disease. Curr. Orthopaedic. 2002; 16: 223233. 6. Millar, N. L., Wei, A. Q., Molloy, T. J. et al. Cytokines and apopto-sis in supraspinatus tendinopaty. J Bone Joint Surg Br. 2009; 91: 417-424. 7. Mallon, W. J., Misamore, G., Snead, D. S. et al. The impact of preopeative smoking habits on the rsults of rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg. 2004; 13: 129-132. 8. Burkhart, S. S. Arthroscopic treatment of massive rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res 2001; 390: 107-118. 9. Hardy, D. C., Vogler, J. B., White, R. H. The shoulder impigment syn- drome: prevalence of radiographic factors and correlation with response to therapy. Am J Roentge-nolog 1986; 147: 557-561. 10. Patte, D. Classification of rotator cuff lesions. Clin Orthop Relat Res 1990; 254: 81-86. 11. Thomezeau, H., Rolland, Y., Lucas, C., Duval, J. M., Langlais, F. Atrophy of the supraspinatus belly. Assesment by MRI in 55 patients with rotator cuff pathology. Acta Orthop Scan 1996; 67(3): 264-268. 12. Canale, S. T. Campbell's Operative Orthopaedics, 10th ed; Mos-by, Inc. 2003: 484-488. 13. Rockwood, C. A., Masten, F. A., Wirth, M. A., Harryman II., D. T. The Shoulder, 2. ed. Saunders Comp. Phladelphia, 1990: 618-31. 14. Dumont, G. D., Russell, R. D., Robertson, W. J. Anterior shoulder instability: a review of pathoana-tomy, diagnosis and treatment. Curr Rev Musculoskelet Med. 2011; 4(4): 200-207. 24UR KDO VSE ŽE UPORABLJA NAŠE APARATE: V NAŠI PONUDBI LAHKO NAJDETE TUDI TRENUTNO SVETOVNO NAJUČINKOVITEJŠE APARATE, kot so: "UDARNI VALOVI F-SW (fokusni sistem) in R-SW (radialni sistem) STORZ MEDICAL AG iHiTop TERAPIJA-visokotonska elektrostimulacija (HFEMS), ki je predstavnik najnovejše generacije v elektro terapiji GBO Medizintechnik AG i K-LASER močna, učinkovita, večvalovna laserska terapija, ki prinaša hitre rezultate ELTECH S.r.l. i SKANLAB 25 BODYWAVE enostavno, hitro in učinkovito globinsko pregrevanje Skanlab AS i SENSAMOVE - biofeedback pripomoček za trening ravnotežja pri starostnikih, nevroloških bolnikih, bolnikih po operativnih posegih, športnikih itd., ki ima različne stopnje težavnosti in z njim hitro ter enostavno beležite napredek posameznika v terapiji. . Svetovni prvak velterske kategorije v boksu DEJAN ZAVEC . Olimpijski komite Slovenije . Rokometna zveza Slovenije . Univerza v Mariboru - Medicinska fakulteta . Zavod za varstvo pri delu d.d. - Center za medicino in šport . Fizioterapija TEZO . Fizio center - Lilic Alen . Zasebna fizioterapija - Steble Roberto . Fizioterapija Matej Čebokelj . Fizioterapija Enigma . Zdrav Splet d.o.o. v Mariboru in Ljubljani . Bolnišnica Valdoltra . Splošna bolnišnica Ptuj . Splošna bolnišnica Slovenj Gradec . Dom starejših Ptuj . Dom za varstvo odraslih Velenje . Terme Krka Dolenjske toplice . Thermana d.d. Zdravilišče Laško . Zdravstveni dom Radlje ob Dravi -fizioterapija . Zdravstveni domVelenje -fizioterapija . Zdravstveni dom Celje - fizioterapija . Zdravstveni dom Postojna - fizioterapija . Zdravstvena postaja Vojnik - fizioterapija SEMOS d.o.o. Ulica frankolovskih žrtev 17a 3000 Celje Tel.: 03 5419 715 Fax: 03 4911 208 GSM: 031 726 814 www.semos.si www.bolecina.com www.awt-celulit.si e-mail: info@semos.si SEp/loS Podjetje SEMOS d.o.o. je podjetje z več kot osemletnimi izkušnjami na področju prodaje in servisiranja medicinske opreme, ki se uporablja na vseh področjih fizioterapije, rehabilitacije in kozmetike. Odlikuje nas celostni pristop, ki se prične pri svetovanju za nakup ali najem medicinske opreme glede na vaše potrebe in specialne usmerjenosti v terapiji, ureditev ugodnega financiranja in zagotavljanje potrošnega materiala ter rezervnih delov. Za vse aparate, ki so v naši ponudbi, nudimo tudi pooblaščeni servis ter ustrezno izobraževanje terapevtov in zdravnikov, ki bodo aparat uporabljali. Nestabilnost ramenskega sklepa Ramenski sklep je med najbolj pogosto poškodovanimi sklepi našega telesa.3 Ena od bolj pogostih težav ramenskega sklepa je tudi nestabilnost, do katere pride, kadar so strukture, ki omogočajo stabilnost ramenskega sklepa, poškodovane. Najpogosteje poškodovani so ligamenti, sklepna kapsula in mišice.9, 10 Nestabilnost razdelimo na tri stopnje: dislokacijo, subluksacijo in občutek pacienta o dislokaciji/subluksaciji. Poznamo kongenitalni, trav-matski, atravmatski, neprostovoljni, prostovoljni tip nestabilnosti in nestabilnost zaradi nevromišičnega vzroka.11 Dislokacija/subluksacija lahko gre v anteriorno, posteriorno, inferiorno in redko v superiorno smer, zato govorimo o anteriorni in posteriorni nestabilnosti, ki sta najpogostejši.11 Težave z nestabilnostjo se najpogosteje pojavljajo pri metalnih športih, kot so bejzbol, rokomet, tenis, met kopija itn.11 Stabilizacijske vaje so se izkazale kot učinkovite za izboljšanje stabilnosti ramenskega sklepa.4 ki si ga lahko zamislimo. Kot posledica je ramenski sklep visoko-mobilen, stabilnost zaseda drugo mesto, takoj za mobilnostjo. Je eden izmed najbolj pogosto poškodovanih področij našega telesa in študije navajajo, da vsaj 8-20 odstotkov vseh poškodb športnikov vključuje poškodbe ramenskega sklepa.3 Ker je v ramenskem sklepu prisotna velika gibljivost, je težavna predvsem stabilnost takega sklepa in posledice so pogoste dislokacije.11 Kadar govorimo o nestabilnosti, je treba najprej razumeti, kaj omogoča stabilnost. Ne omogočajo je samo hipertrofira-ne površinske mišice ramenskega sklepa, ampak je zanjo potrebnih več dejavnikov.9, 10 Stabilnost ramenskega sklepa je odvisna od oblike sklepa, sestave sklepne kapsule in ligamen-tov, mišic in negativnega pritiska v sklepu.9, 10 Oblika sklepa in ligamenti, ki utrjujejo kapsulo, omogočajo pasivno stabilnost.10 Zato so primaren stabilizator ramenskega sklepa mišice, ki dajejo največ aktivne stabilnosti. Avtorja: Matej Ipavec ZVD Zavod za varstvo pri delu d. d., Center za medicino in šport, Oddelek za fizioterapijo Chengdujska cesta 25 1260 Ljubljana Polje in Jure Bornšek Fizioterapija Petra Čebokelj Opekarniška cesta 15a 3000 Celje Uvod Ramenski sklep je kompleksno sestavljen iz treh kosti: clavicule (ključnica), scapule (lopatica) in humerusa (nadlahtnica) in se dostikrat opisuje kot najbolj gibljiv sklep v telesu, v katerem je večina gibanja v konstantni odvisnosti od lege lopatice. Glavna funkcija mišic in sklepov ramenskega obroča je prestaviti zgornjo eks-tremiteto na skoraj vsako mesto, CcracoclavicUlar Acromioclavicular pinl and ItfMiicfit « wwrior acromioclavicular iTVa,™»^ ümcio I llgMI«« ||BmMm CofftcoAcranial ligamenc CarajcotiumaraJ ligament GloneHr.; maral ligamont Ramenski sklep je zelo mobilen in v mnogih primerih tudi zelo stabilen, kar predstavlja normalno stanje ramenskega obroča. Pri čezmernih gibljivostih, ki niso posledica prilagoditvenih sprememb, opazimo povečanje mobilnosti pri ženskah med nosečnostjo, pri ljudeh, ki uživajo zdravila proti KOPB, pri ljudeh s sindromom Ehlers Danlos ali pri ljudeh s sindromom Marfan.11 Zato je pomembno, da vsako osebo ustrezno pregledamo in ugotovimo vzrok za čezmerno mobilnost oziroma morebitno nestabilnost. Glavni pasivni stabilizatorji ramenskega sklepa so sklepna kapsula in ligamenti. Slika 1 prikazuje skupino ligamentov, med katerimi je najpomembnejši spodnji lig. glenohumerale, ki je anteriorni in posteriorni stabilizator ramenskega sklepa.8 Ligamenti, ki obdajajo ramenski sklep, preprečujejo čezmerno zunanjo in notranjo rotacijo ramenskega sklepa.8 Zunanja in notranja rotacija sta zelo pomembna giba v ramenskem sklepu, pri športih pa se njihova pomembnost še poveča zaradi boljših in hitrejših izmetov (rokomet, odbojka, košarka, plavanje, tenis, borilni športi), zato pogosto pride do čezmerne raztegnitve teh struktur, kar je lahko vzrok za nestabilnost.11 Ker se na ligamente in zadnji del ovojnice pri-raščajo tudi mišice, je lahko posledično prisotna tudi bolečina v obsklepnih mišicah. Mišice ramenskega sklepa so zelo pomembne za mobilnost in stabilnost.6 So zelo močni stabilizatorji v vseh ravninah in oseh, vendar lahko njihova čezmerna aktivacija v določenih pozicijah vodi v nestabilnost. Predvsem je pomembna rotatorna manšeta, ki je skupek štirih mišic: m. supraspi-natus, m. infrapinatus, m. subsca-pularis ter m. teres minor. Kadar izvedemo gib abdukcije, proizvede v prvih 30° abdukcije največ sile m. supraspinatus.4, 5 Mišica supraspinatus (slika 2) leži blizu osi rotacije, zato je zelo pomemben stabilizator ramenskega sklepa. Pri mišicah, ki ležijo bliže osi rotacije, se njihova funkcija opredeli bolj na stabilizacijo, čeprav še vedno opravljajo gibanje. Dlje kot so od osi rotacije, bolj je njihova funkcija opravljanje gibanja. Medial Force ki leži blizu osi rotacije, in m. deltoi-deus, ki leži dlje od osi rotacije. Slika 1: Ligamenti ramenskega sklepa Zelo pomembno vlogo pri stabilizaciji ramenskega sklepa imata tudi m. infraspinatus in m. subscapulars.4, 10 Mišice rotatorne manšete imajo poleg stabilizacije tudi funkcijo nasprotovati sili m. deltoideus in m. pectoralis major, da se lahko gibanje v ramenskem sklepu pravilno izvede.10, 11 Kadar zaradi padca na ramo ali potega za roko pride do čezmernega raztega ligamentov, je m. supraspinatus tista, ki je zadolžena, da se sklep ponovno stabilizira (glavo humerusa potegne centripetal-no). Tako v maksimalnih obsegih giba kot tudi pri zunanji rotaciji pogosto pride do čezmerne obremenitve kitno-mišičnih struktur in do njihovih poškodb.3 Lahko se razvije tendinitis m. supraspi-natus, artritis sklepne kapsule in boleče gibanje, v času katerega se vaje za stabilnost in moč ne izvajajo, saj nimajo dokazanega pomembnega učinka na zmanjšanje bolečine.3 Šele ko faza ten-dinitisa preide v fazo tendinoze, lahko oseba začne z vajami za stabilnost in moč, kjer so stabilizacijske vaje zelo učinkovite.1, 3 V fazi tendinitisa m. supraspinatus zaradi bolečine in tendinitisa ni Slika 3: Prikaz m. infraspinatus in m. subscapularis, ki s skupnimi navori stabilizirata in vlečeta glavo humeru-sa v smeri labrum glenoidale. več sposobna stabilizirati sklepne špranje, kar vodi v večjo aktivaci-jo sinergističnih mišic rotatorne manšete, kot sta m. infraspinatus in m. subscapularis (slika 3). Nestabilnost Poznamo tri stopnje nestabilnosti. Najmanj nevarna je stopnja, pri kateri ima pacient občutek, da se bo ramenski sklep dislociral ali subluksiral. Druga stopnja je su-bluksacija ramenskega sklepa, ki pomeni nepopolno ločitev glave humerusa od labrum glenoida-le, ob čemer pride do raztega ali delnih ruptur ligamentov in mišic. Tretja in najbolj nevarna stopnja je dislokacija, ki pomeni popolno ločitev glave humerusa od labrum glenoidale, ob tem pa povzroči delno ali popolno rupturo ligamentov in mišic.11 Dislokacija lahko gre v posteriorno, anterior-no, inferiorno in v nekaterih primerih tudi v superiorno smer. Iz tega izhaja tudi anteriorna in po-steriorna nestabilnost, ki sta najbolj značilni.11 Kot tipičen primer nestabilnosti so metalci žoge pri bejzbolu (slika 4).7, 11 Leta 1992 sta Rockwood in Burkhead v svoji raziskavi ugotovila, da so se specifične vaje za izboljšanje stabilnosti in moči ramenskega sklepa Slika 4: Metalec žoge pri bejzbolu po travmatski ali atravmatski su-bluksaciji v 80 odstotkih izkazale za neučinkovite. Ločimo več tipov nestabilnosti ramenskega sklepa. Kongeni-talna nestabilnost je lahko posledica lokalne anomalije, kot je displazija glenoida ali sistemska bolezen.11 Travmatska nestabilnost je posledica poškodbe kosti, kapsule, ligamentov ali rotatorne manšete.11 Atravmatska nestabilnost nastane kot posledica dekompenzacije mehanizmov stabilizacije in ni povezana z nobeno poškodbo. Najpogosteje se to zgodi ob normalnem gibu, kot je izteg po knjigo na polico. Poznamo pa tudi prostovoljno in neprostovoljno nestabilnost.11 Prostovoljna je, kadar pacient namenoma dislocira ali subluksira ramenski sklep, neprostovoljna pa, kadar pacient spi ali počiva in se ramenski sklep samostojno dislocira ali subluksira.11 Obstaja tudi skupina ljudi z nevromišič-nim vzrokom nestabilnosti zaradi encefalitisa, električnega udara ali zapletov pri rojstvu.11 Za športnike in športne trenerje je zelo pomembna nestabilnost, ki ni posledica dislokacije ali su-bluksacije, ampak je posledica nepravilnega treninga in sorazmerja mišic. Najpogosteje se pojavi kot posledica ponavljajočih se gibov v polnem obsegu rotacij ramen- skega sklepa. Posledica teh rotacij so mikrotravme statičnih in dinamičnih stabilizatorjev.11 Taka vrsta nestabilnosti se najpogosteje pojavlja pri metalnih športih, kot so metalci pri bejzbolu, plavanju, metu kopija, rokometu, odbojki, tenisu itn.11 Na zunaj navidezno močne mišice ne omogočajo stabilnosti, ampak v večini primerov onemogočajo globokim mišicam, da stabilizirajo sklep. Mnenje, da krepitev površinskih mišic izboljša stabilnost ramenskega sklepa, je zmotno, ampak nestabilnost še poveča.3, 4 Ob tem je pomembno omeniti, da je z nestabilnostjo ramenskega sklepa povezana tudi nestabilnost lopatice.4 Kadar sta prisotni obe nestabilnosti, vaje za izboljšanje stabilnosti ramenskega sklepa niso učinkovite, dokler se ne izboljša stabilnost lopatice. Mišica, ki je zelo pomembna pri nestabilnosti lopatice, je serratus anterior.4 S tako vrsto nestabilnosti se terapevti srečujejo najpogosteje in vaje za stabilnost pripomorejo k izboljšanju stabilnosti.4 Pri metalnih športnih je zelo pomembnih 6 faz meta (slika 5), ki so jih definirali na podlagi meta igralca bejzbola. Prva faza je dvig roke, druga faza je zgodnje napenjanje mišic in ti dve fazi nista nevarni za naš sklep. Tretja faza je nevarna, saj je ramenski sklep v 90° abdukcije, horizontalni ek-stenziji in maksimalni zunanji rotaciji. To je položaj, v katerem najpogosteje pride do dislokacije. Četrta faza je pospeševanje in je nevarna za sklep, saj je gre za kratek trenutek, ko se gib spremeni Start Hands apart Slika 5: Šest faz meta Foot down Maximal external rotation Ball release Finish iz zunanje v notranjo rotacijo. Peta faza je prav tako nevarna za sklep, saj pride do izmeta žoge in so sile na ramenski sklep velike, v šesti fazi pa je roka v addukciji in maksimalni notranji rotaciji in ni nevarna za sklep.11 Faze meta je pomembno razumeti zaradi lažjega diagnosticiranja poškodb in pravočasne spremembe treninga. Kot navajajo različni avtorji, je treba spremeniti treninge, če prihaja do težav z nestabilnostjo, v smislu, koliko metov na teden lahko športnik izvede, koliko dni na teden lahko trenira mete, s kakšno močjo se lahko izvajajo meti itn.12 Zaključek Nestabilnost ramenskega sklepa je zelo pogosta težava športnikov, vendar se redko pravilno diagnosticira. Igralci bejzbola so bili povod za izvajanje raziskav na področju nestabilnosti, saj so imeli veliko težav z bolečinami v ramenskem sklepu. Treba je raziskati težave z nestabilnostjo ramenskega sklepa tudi pri drugih metalnih športih. Zdravljenje nestabilnosti ramenskega sklepa je uspešno ob pravilno postavljeni diagnozi, pravilni izbiri fiziotera- pije in pravilni vrnitvi v šport ob strogem nadzoru trenerja. Stabilizacijske vaje so osnova, ne samo kot kurativa, ampak tudi kot preventiva, zato je treba terapevte in športne trenerje poučiti o njihovih koristnih učinkih. Športniki se pogosto srečujejo s to problematiko, zato je pomembno, da se na tem področju izvede še več raziskav, ki bi dokazale, da so stabilizacijske vaje učinkovite in tako prepričale športnike in športne trenerje v preventivno vadbo. Literatura 1. Andres, B. M., Murell, G. A. C. Treatment of Tendinopathy: What Works, What Does Not and What is on the Horizon. Clin Orthop Relat Res; 466(7): 1539-1554, July 2008. 2. Burkhead, W. Z., in Rockwood, C. A. Treatment of instability of the shoulder with an exercise program. J Bone Joint Surg Am; 74 (6): 890-896, Jul 1992. 3. Comfort, P., in Abrahamson, E. Sport rehabilitation and injury prevention. Wiltshire: Wiley-Blackwell, 2010; 309-36. 4. Escamilla, R. F., Yamashiro, K., Paulos, L., Andrews, J. R. Shoulder muscle activity and function in common shoulder rehabilitation exercises. Sports Med 39 (8): 66385, 2009. 5. Howell, S., Imobersteg, A. M., Seger, D. H., Marone, P. J. Clarification of the role of the supraspina-tus muscle in shoulder function. J Bone Joint Surg Am 01; 86(3): 398-404, mar. 1986. 6. Labriola, L. E., Lee, T. Q., Debski, R. E., McMahon, P. J. Stability and instability of the glenohumeral joint. The role of shoulder muscles. J Should and Elbow Surg, Volume 14, Issue 1, S32-38, jan. 2005. 7. Laudner, K., Meister, K., Noel, B., Deter, T. Anterior glenohumeral laxity is associated with posterior shoulder tightness among professional baseball pitchers. Am J Sports Med, 40(5): 1133-7, maj 2012. 8. O'Brien in sod. The anatomy and histology of the inferior gle-nohumeral ligament complex of the shoulder. Am J Sports Med 18449-456, sept. 1990. 9. Ovesen, J., in Nielsen, S. Stability of the shoulder joint: Cadaver study of stabilizing structures. Acta Orthop Scand 56, 149-151, 1985. 10. Perry, J. Anatomy and biome-chanics of the shoulder in throwing, swimming, gymnastics and tennis. Clin Sports Med 2(2): 24770, jul. 1983. 11. Rockwood, C. A., in Matsen, F. A. The Shoulder. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2009. 12. Zaremski, J. L., in Krabak, B. J. Shoulder injuries in the skeletally immature baseball pitcher and recommendations for the prevention of injury. PM&R, 4(7): 509-16, jul. 2012. Izokinetična ocena ramenskega sklepa Osnovni namen prispevka je predstaviti uporabnost izokinetičnih dinamometrov pri funkcionalni oceni ramenskega sklepa. Predstavljeni so trenutni koncepti meritev kot tudi nekatere osnovne normativne vrednosti mišične jakosti, medmišičnega razmerja in deficitov moči dinamičnih stabilizatorjev ramenskega sklepa. ranje mišične jakosti praktično v vseh oseh gibanja. V odprti kinetični verigi lahko merimo jakost v antefleksiji/retrofleksiji, abduk-ciji/addukciji ter zunanji/notranji rotaciji. Z uporabo posebnih nastavkov za merjenje v pogojih zaprte kinetične verige lahko merimo tudi jakost protraktorjev in retraktorjev ramenskega sklepa. Ne glede na tehnične možnosti ima ocena moči zunanjih (ER) in notranjih rotatorjev (IR) največji klinični pomen, saj so te mišične skupine odgovorne za dinamično stabilizacijo glenohumeralnega sklepa.2 Izokinetično testiranje rame nam da nekaj pomembnih podatkov, in sicer: 1) maksimalno jakost mišic (v Nm), 2) razmerje mišične jakosti, 3) bilateralno razliko v jakosti (v odstotkih), ki nam pomagajo pri oceni funkcionalnega stanja ramenskega obroča. Nesorazmerje mišične moči med ER in IR je znan dejavnik tveganja za poškodbe ramenskega sklepa3 in to povezavo so opisali v praktično v vseh športnih panogah, ki zahtevajo zamah z roko nad nivojem glave, kot so bejzbol,4 vaterpolo,5 tenis,6 rokomet,7 in odbojka.8 Potek meritev (meritveni položaj, izbira obsega gibanja, meri-tvene hitrosti in načina mišične kontrakcije) Meritve moči IR in ER se izvajajo Avtor: asist. Vedran Hadžič, dr. med. Katedra za medicino športa, Fakulteta za šport, Univerza v Ljubljani Gortanova 22 1000 Ljubljana Uvod Testiranje mišične jakosti z uporabo izokinetičnih dinamometrov ima pomembno vlogo pri celostni obravnavi športnika s poškodbo ramenskega sklepa.1 Sodobni dinamometri omogočajo testi- po ustaljenem testnem protokolu. Pred zaCetkom meritev se mer-jenec ustrezno ogreje. Meritve lahko izvajamo v sedeCem polo-Zaju ali leZe na trebuhu. Pri izvedbah meritev v sedeCem poloZaju imamo na voljo moZnost merjenja z roko v addukciji, vendar se pri vrhunskih športnikih veCkrat odloCamo za bolj funkcionalen testni poloZaj z roko v abdukci-ji 90° v ramenskem sklepu in na 90° pokrCenim komolcem (slika 1). Tak poloZaj z roko v abdukciji uporabljamo tudi pri meritvah v leZeCem poloZaju, saj nekateri avtorji menijo, da ima tovrstni poloZaj najboljšo ponovljivost9 zavoljo nizkih vrednosti koeficienta variance (< 12 %), vendar smo v naši študiji pokazali, da lahko s spreminjanjem obsega, v katerem potekajo meritve, ob ustrezni korekciji meritvene hitrosti tovrstne rezultate doseZemo tudi v sedeCem poloZaju.10 Z izvedbenega vidika je sedeCi poloZaj vsekakor laZje izvedljiv in ob doslednem izvajanju protokola kaZe kliniCno sprejemljivo ponovljivost. Slika 1: ObiCajni meritveni polo-Zaji za testiranje moCi zunanjih in notranjih rotatorjev ramenskega sklepa (levo: roka v addukciji, desno: roka v abdukciji v tako imenovanem funkcionalnem poloZaju) Merjenca v izbranem testnem poloZaju moramo ustrezno fiksirati, saj dobra fiksacija bistveno prispeva k dobri ponovljivosti in pridobivanju objektivnih podatkov, saj z njo na primer prepreCi-mo sodelovanje rotatorjev trupa pri izvedbi notranje rotacije v ramenskem sklepu. Pri izbiri obsega gibanja je treba poudariti, da je kljub velikemu razponu gibljivosti v ramenskem sklepu smiselno meritve jakosti mišic opraviti v tistem obsegu, kjer mišice ER in IR proizvajajo najvišje navore. Meritve se najpogosteje izvajajo v obsegih 90°-0° (slika 2). Izbira meritvene hitrosti je odvisna od namena meritev. Ker v veCini primerov ocenjujemo maksimalno mišiCno jakost, je potem logiCna izbira meritvene koncentriCne hitrosti 60°/s ali 90°/s v odvisnosti od izbranega obsega gibanja. Pri teh meritvah zadošCa 3-5 maksimalnih ponovitev v enem nizu, saj je breme, ki ga merjenec premaguje, veliko. Če Zelimo ocenjevati lokalno mišiCno vzdrZljivost, potem je boljša izbira višja koncentriCna hitrost, na primer 120, 150 ali 180°/s, pri Cemer je število ponovitev 15-30 in omogoCa tudi izraCun tako imenovanega indeksa utrudljivosti, ki primerja povpreCne vrednosti navora prve in zadnje tretjine ponovitev in jih izraZa v odstotkih. Normalne vrednosti indeksa so med 20 in 40 odstotki.11 Seveda lahko z izokinetiCnimi di-namometri ocenimo tudi ekscen-triCno mišiCno jakost, pri Cemer ima ocena ekscentriCne jakosti zunanjih rotatorjev ramena še Slika 2: Izbira obsega gibanja, v katerem potekajo meritve. najveCji kliniCni pomen. Tovrstne meritve so zahtevnejše, saj narekujejo dobro seznanjenost merjenca s potekom meritve in so pri delu v preventivne namene, ko ocenjujemo tveganje za poškodbo pri veCjem številu igralcev, mogo-Ce manj pomembne in bi jih bilo treba prihraniti za tiste merjence, pri katerih odstopanja od normale ugotovimo s krajšim in laZje izvedljivim meritvenim protokolom pri eni sami meritveni hitrosti (na primer koncentriCna hitrost 60°/s).12 V zadnjem Casu se k meritvam zunanje in notranje rotacije dodaja še ocena protrakcije in retrakcije rame, zlasti pri pacientih z zagoz-ditvenim sindromom rame. Študije so pokazale, da imajo pacienti z zagozditvijo za 11-13 odstotkov niZje vrednosti razmerja mišiCne jakosti protrakcija/retrakcija kot pa zdrave kontrole zaradi šibkosti pro-traktorjev lopatice.13 Meritve se opravljajo z uporabo posebnih nastavkov, ki merijo linearno (cm/s) in ne kotne hitrosti (°/s) (slika 3). Normalne vrednosti meritev Maksimalni navor Za laZjo primerjavo med merjenci moramo podatke navora normalizirati glede na telesno maso merjenca 14 tako, da so podatki o merjen- Moški Ženske Zunanja rotacija Notranja rotacija 0,44-0,55 Nm/kgTT 0,32-0,46 Nm/kgTT 0,72-0,89 N m/kgTT 0,52 - 0,62 N m/kgTT Tabela 1: Vrednosti normaliziranega navora zunanjih in notranjih rotatorjev ramenskega sklepa Slika 3: Primer izokinetične meritve protrakcije/retrakcije z uporabo nastavka za meritve v pogojih zaprte kinetične verige13 cih izraženi v Nm/kg telesne mase. Na podlagi tega lahko merjence ocenimo kot povprečne, nadpovprečne oziroma podpovprečne. Normalne vrednosti normaliziranega navora zunanjih in notranjih rotatorjev za moške in ženske so prikazane v tabeli 1. Deficiti moči Deficit moči označimo takrat, ko so razlike v moči zunanjih in/ali notranjih rotatorjev med dominantno in nedominantno roko večje kot 15 odstotkov.15, 16 Pri oceni deficitov moči je ključnega pomena, da zabeležimo podatke o domi-nantnosti roke kot tudi podatek o morebitnih prejšnjih poškodbah ramenskega sklepa, saj lahko ta podatka bistveno vplivata na interpretacijo rezultatov.12 Razmerje mišične moči ER/IR Normalno medmišično razmerje moči med zunanjimi in notranjimi rotatorji ramenskega sklepa znaša 0.60-0.75,1, vendar hkrati ista av- torja naglašata, da pri športnikih težimo k temu, da se moč zunanjih rotatorjev približa % moči notranjih rotatorjev, za razliko od splošne populacije, kjer za ustrezno dinamično stabilizacijo rame zadoščata 2/3 moči notranjih rotatorjev.17 Dodatne možnosti izokinetičnih dinamometrov Sodobni digitalni izoknetični dina-mometri omogočajo tudi oceno proprioceptivnih lastnosti ramenskega sklepa. Za normalno delo- ZVD ZVD Zavod za varstvo pri delu d.d. Ko vas pri hoji navzdol zaboli koleno ... cm<šr Vrhunska in hitra diagnostika v športu ni več rezervirana le za vrhunske športnike Pri planincih in alpinistih se pogosto pojavijo težave s koleni, gležnji, rameni,... Za odpravljanje teh težav Vas vabimo na ZVD Zavod za varstvo pri delu d.d. v Center za medicino in šport, kjer vam nudimo: • ustrezen pregled in pripravo programa zdravljenja, • po potrebi ultrazvočni pregled mišic, tetiv in sklepov, ■ 1 . • pripravo ocene mišične moči in splošne fizične pripravljenosti, Jj • pripravo ocene ravnotežja, • individualno fizioterapevtsko obravnavo in rehabilitacijo, j • druge storitve s področja športne medicine. ____^ Za dodatne informacije oziroma naročilo pokličite 01 585 51 10 ali 031 637 880 ZVD Zavod za varstvo pri delu, d.d., Chengdujska cesta 25, 1260 Ljubljana - Polje, www.zvd.si vanje potrebuje ramenski sklep natančne informacije o položaju sklepa in smeri gibanja. Te podatke zagotavljajo številni propriocep-torji v sklepni ovojnici, kitah mišic in ligamentih ramenskega sklepa. Na podlagi teh informacij delujejo v eferentnem delu kontrolne zanke dinamični stabilizatorji rame. Če pride do akutnih poškodb in preo-bremenitvenih sindromov ramenskega sklepa, je delovanje te kontrolne zanke moteno in dodatno funkcionalno prispeva k že obstoječi »mehanski« okvari.18 Izokinetični dinamometri omogočajo testiranje sposobnosti repozicioniranja ramenskega sklepa. Meritve potekajo tako, da merjencu roko najprej postavimo v izbran kot notranje ali zunanje rotacije, pri čemer od njega zahtevamo, da si položaj zapomni, in sicer tako, da merilno ročko zadrži v tem položaju 10 sekund. Potem sklep povrnemo v izhodišč- ni položaj (maksimalna zunanja ali pa maksimalna notranja rotacija) in zahtevamo od merjenca, da aktivno »zapelje« roko v prej zapomnjeni položaj sklepa. Merjenec ima na voljo tri poskuse, naprava pa izračuna, za koliko stopinj je merjenec v povprečju odstopil od zadanega kota v amplitudi giba. Normalne napake znašajo 4-8°19 in so pričakovane slabše za 2° na dominantni roki. 20 Ne nazadnje je treba omeniti, da lahko izokinetične dinamometre uporabimo tudi za trenažne namene, zlasti ko je cilj vadbe izboljšanje ekscentrične moči zunanjih rota-torjev in popravljanje porušenega medmišičnega razmerja, saj so študije pokazale, da trening na izokine-tičnih dinamometrih, ki omogočajo dobro izolacijo mišičnih skupin ter natančno odmerjanje ekscentrične vadbe, kaže najboljše napredke v smislu izboljšanja teh parametrov.21 Literatura 1. Ellenbecker, T. S., Davies, G. J. The application of isokinetics in testing and rehabilitation of the shoulder complex. J Athl Train 2000; 35: 338-350. 2. Hamill, J., Knutzen, K. M. Biome-chanical basis of human movement. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. 3. Noffal, G. J. Isokinetic eccentric-to-concentric strength ratios of the shoulder rotator muscles in throwers and nonthrowers. Am J Sports Med 2003; 31: 537-541. 4. Ellenbecker, T. S., Mattalino, A. J. Concentric isokinetic shoulder internal and external rotation strength in professional baseball pitchers. J Orthop Sports Phys Ther 1997; 25: 323-328. 5. McMaster, W. C., Long, S. C., Caioz-zo, V. J. Isokinetic torque imbalances in the rotator cuff of the elite water polo player. Am J Sports Med 1991; 19: 72-75. 6. Saccol, M. F., Gracitelli, G. C., Da Silva, R. T. et al. Shoulder functional ratio in elite junior tennis players. Phys ZVD ZVD Zavod za varstvo pri delu d.d. Kako določimo naše meje zmogljivosti? cms Pred odhodom v hribe moramo predhodno vedeti ali smo dovolj zdravi in fizično pripravljeni za obremenitve, katerim bomo izpostavljeni. Da bi se prepričali o svojih zmožnostih glede na zdravstveno stanje, vas vabimo na ZVD Zavod za varstvo pri delu d.d. v Center za medicino in šport, kjer vam bodo naši strokovnjaki izdelali oceno meja zmogljivosti: • dihalnega in srčno žilnega sistema, • mišične moči in sklepov, • koordinacije in ravnotežja. Poleg tega vam bodo naši strokovnjaki svetovali glede prehranskega statusa, telesne aktivnosti in pripravili program treninga. Za dodatne informacije oziroma naročilo pokličite 01 585 51 10 ali 031 637 880 ZVD Zavod za varstvo pri delu d.d., Chengdujska cesta 25, 1260 Ljubljana - Polje, www.zvd.si Ther Sport 2010; 11: 8-11. 7. Andrade Mdos, S., Fleury, A. M., De Lira C. A. et al. Profile of isokinetic eccentric-to-concentric strength ratios of shoulder rotator muscles in elite female team handball players. J Sports Sci; 28: 743-749. 8. Stickley, C. D., Hetzler, R. K., Freem-yer, B. G. et al. Isokinetic peak torque ratios and shoulder injury history in adolescent female volleyball athletes. J Athl Train 2008; 43: 571-577. 9. Forthomme, B., Dvir, Z., Crielaard, J. M. et al. Isokinetic assessment of the shoulder rotators: a study of optimal test position. Clin Physiol Funct Imaging 2011; 31: 227-232. 10. Hadzic, V., Ursej, E., Kalc, M. et al. Reproducibility of shoulder short range of motion in isokinetic and isometric strength testing. Journal of Exercise Science & Fitness 2012; 10: 83-89. 11. Roy, J-S., Ma, B., Macdermid, J. C. et al. Shoulder muscle endurance: the development of a standardized and reliable protocol. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol 2011; 3: 1. 12. Hadzic, V., Sattler, T., Veselko, M. et al. Strength asymmetry of shoulder in elite volleyball players: effects of sex, playing position, and skill level. Journal of Athletic Training 2013, DOI: IN PRESS. 13. Cools, A. M., Witvrouw, E. E., Ma-hieu, N. N. et al. Isokinetic Scapular Muscle Performance in Overhead Athletes With and Without Impingement Symptoms. J Athl Train 2005; 40: 104-110. 14. Jaric, S., Mirkov, D., Markovic, G. Normalizing physical performance tests for body size: a proposal for standardization. J Strength Cond Res 2005; 19: 467-474. 15. Wang, H. K., Cochrane, T. Mobility impairment, muscle imbalance, muscle weakness, scapular asymmetry and shoulder injury in elite volleyball athletes. J Sports Med Phys Fitness 2001; 41: 403-410. 16. Reinold, M. M., Gill, T. J. Current Concepts in the Evaluation and Treatment of the Shoulder in Overhead-Throwing Athletes, Part 1: Physical Characteristics and Clinical Examination. Sports Health: A Multidisci- plinary Approach 2010; 2: 39-50. 17. Ivey, F. M., Calhoun, J. H., Rusche, K. et al. Isokinetic testing of shoulder strength: normal values. Arch Phys Med Rehabil 1985; 66: 384-386. 18. Warner, J. J., Lephart, S., Fu, F. H. Role of proprioception in pathoe-tiology of shoulder instability. Clin Orthop Relat Res 1996, DOI: 35-39. 19. Chu, J. C., Kane, E. J., Arnold, B. L. et al. The Effect of a Neoprene Shoulder Stabilizer on Active Joint- Reposition Sense in Subjects With Stable and Unstable Shoulders. J Athl Train 2002; 37: 141-145. 20. Reinold, M. M., Gill, T. J. Current concepts in the evaluation and treatment of the shoulder in overhead-throwing athletes, part 1: physical characteristics and clinical examination. Sports Health 2010; 2: 39-50. 21. Malliou, P. C., Giannakopoulos, K., Beneka, A. G. et al. Effective ways of restoring muscular imbalances of the rotator cuff muscle group: a comparative study of various training methods. British journal of sports medicine 2004; 38: 766-772. ZVD ZVD Zavod za varstvo pri delu d.d. Redni letni preventivni zdravstveni pregledi za vrhunske in rekreativne športnike cms Že veste, da • slovenska zakonodaja zavezuje vse športnike, ki redno trenirajo in tekmujejo na nacionalnem nivoju, k rednim letnim preventivnim zdravstvenim pregledom, • stroka omenjene preglede priporoča tudi vsem rekreativnim športnikom in • so v nekaterih evropskih državah taki pregledi obvezni tudi za nastope na rekreativnih prireditvah. Zakaj? Z rednimi preventivnimi zdravstvenimi pregledi v veliki meri preprečimo najhujše, na primer nenadno srčno smrt, hkrati pa zmanjšamo tveganje za nastanek bolezni in poškodb povezanih s športom. Pravočasno poskrbite za svoje zdravje! Pri tem vam lahko pomagamo strokovnjaki na ZVD d.d. v Centru za medicino in šport. Za dodatne informacije oziroma naročilo pokličite 01 585 51 10 ali 041 349 917 ZVD Zavod za varstvo pri delu, d.d., Chengdujska cesta 25, 1260 Ljubljana - Polje, www.zvd.si FIZIOTERAPEVTSKA l— I T12) AMBULANTA Center za medicino in šport Splošna fizioterapevtska obravnava Individualna obravnava Udarni globinski valovi Kineziotaping Manualna terapija Miofascialna obdelava prožilnih točk Krioterapija Termoterapija Laser terapija Ultrazvočna terapija Tens, diadinamični tokovi, interferenčni tokovi Masaža Aktivno/pasivno razgibavanje Rehabilitacija športnih poškodb Nadzorovana terapija s pomočjo funkcionalne diagnostike Individualna obravnava Vadba za stabilizacijo sklepov in hrbtenice Odstranjevanje edema Bandažiranje Delo na terenu (klubi, reprezentance) Športna masaža Svetovanje Kontakt: T: 01 585 51 64, M: 031 637 880, E: cms@zvd.si S9S. OLIMPIJSKI KOMITE SLOVENIJE ZVD cms ZLATI STROKOVNI PARTNER OLIMPIJSKEGA KOMITEJA SLOVENIJE ZMD Mehanizmi delovanja ekscentrične vadbe Prispevek na kratko razlaga temeljne celične mehanizme učinkovitosti ekscentrične vadbe skozi koncept mehanotransdukcije. Avtor: asist. Vedran Hadžič, dr. med. Katedra za medicino športa, Fakulteta za šport, Univerza v Ljubljani Gortanova 22 1000 Ljubljana Raziskave so pokazale, da pripeljejo mehanske obremenitve tetive do sprememb v številu celic, sintezi DNA, sintezi kolagena in sestavi proteoglikanov v korist tetive. Prav ti mehanizmi ležijo v ozadju učinkovitosti različnih programov ekscentrične vadbe tako za ahilarno1 kot tudi pa-telarno tendinopatijo.2 Tak odziv kot na ekscentrično vadbo danes razlagamo s konceptom mehanotransdukcije.3 To je pojem, s katerim označujemo procese, s katerimi tkiva odgovorijo na mehansko obremenitev na tak način, da sprožijo številne celične odgovore. Skupek teh odgovorov na celičnem nivoju pripelje pozneje do strukturnih sprememb tkiva. Proces poteka v treh korakih, in sicer prvič sklo-pitev mehanske obremenitve in celičnega odgovora, drugič komunikacija na nivoju celic in tretjič odgovor tarčnih (efektorskih celic). Ekscentrična kontrakcija mišice ustvari strižno in tenzilno silo, ki pripelje do deformacije celice, temu pa sledi cel niz celičnih odgovorov, ki so v veliki meri odvisni od velikosti in trajanja ekscentrične kontrakcije. Mehanska sila, ki spremeni obliko celic, se prenese na posebne celične strukture v celični membrani (na mejnem področju med zunajce-ličnim matriksom in celico). Nastopijo položajne spremembe podenot integrinov, ki sprožijo izločanje beljakovin, te potujejo v celično jedro in sprožijo transkripcijo genov za sintezo kolagena. Ta se nato ustvari v ri-bosomih in potuje v zunajcelič-ni matriks ter pomaga procesu celjenja kronično spremenjene kite. Zadnji mehanizem delovanje ekscentrične vadbe na celičnem nivoju vključuje sprostitev sekundarnih sporočevalnih molekul, kot so inozitol trifosfata in kalcija. Ta odgovor ni vezan na mesto delovanja mehanske sile (ekscentrične kontrakcije), temveč preko presledkovnih stikov omogoči širjenje odgovora v celotnem poteku kite. Literatura 1. Jonsson, P., Alfredson, H., Sun-ding, K. et al. New regimen for eccentric calf-muscle training in patients with chronic insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot study. British journal of sports medicine 2008; 42: 746749. 2. Purdam, C. R., Jonsson, P., Al-fredson, H. et al. A pilot study of the eccentric decline squat in the management of painful chronic patellar tendinopathy. British journal of sports medicine 2004; 38: 395-397. 3. Khan, K. M., Scott, A. Mecha-notherapy: how physical therapists' prescription of exercise promotes tissue repair. British journal of sports medicine 2009; 43: 247-252. Stresni zlomi V prispevku bomo obravnavali razdelitev, lokacije, dejavnike tveganje in diagnostiko za razvoj stresnih zlomov na stopalu in gležnju. Tovrstni zlomi se na začetku praviloma zdravijo konservativno z izogibanjem ponavljajočih se obremenitev, začetnim razbremenjevanjem s postopno rehabilitacijo in odpravo dejavnikov tveganja za njihovo ponovitev. Zdravljenje traja od 2 do 6 mesecev, odvisno od tipa zloma. Tri tipične lokacije (notranji maleol, navikularna kost ter baza 5. stopalnice) pa zahtevajo hitro kirurško oskrbo. Avtor: doc. dr. Matej Drobnič, dr. med Ortopedska klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Zaloška 9 1000 Ljubljana Uvod Stresni (preobrementiveni) zlom je definiran kot popolna ali delna prekinitev kostnine zaradi ponavljajočih se obremenitev z nižjimi silami, kot bi sicer povzročile zlom pri enkratnem dogodku. Delimo jih v dve skupini: utrujenostni zlomi in patološki zlomi. Pri prvih je kostnica histološko normalna, vendar monotone ponavljajoče se obremenitve presežejo sposobnost reparativnih mehanizmov kostnine, kar privede do zloma. Tovrstni zlomi praviloma ležijo na tipičnih anatomskih lokacijah, ki imajo slabšo pre-krvavitev oziroma so mehansko bolj izpostavljene: sezamoidne kosti pod palcem, diafize stopalnic 2-4, baza stopalnice 4 in 5, navikularna kost, notranji maleol, spodnja metafiza ali diafiza golenice. Patološki zlomi imajo na drugi strani težavo v strukturi kostni- ne; lahko je zmanjšana mineralizacija ali elastičnost. Taka kost, ki zaradi predhodnih bolezni mehansko ni normalno vzdržljiva, se zlomi že pri povsem običajnih obremenitvah. Najpogostejša patološka stanja v ozadju so: pomenopavzalna osteoporoza, diabetes, Pagetova bolezen, hiperpatiroidizem, revmatoidni artritis, poobsevalna osteopatija. Lahko tudi oba vzroka za stresni zlom nastopata hkrati. Patološko dogajanje in dejavniki tveganja Tvegani dejavniki za razvoj stresnih zlomov so: (pre)obremenitve pri teku (napačen trening, neustrezna obutev in tekaška podlaga, dodatne preobremenitve pri poskokih in odskokih), anatomske nepravilnosti (obokano stopalo, razlike v dolžini spodnjih ekstremitet, valgusna deformacija palca, predolga druga stopalnica, poudarjena zunanja rotacija kolka), ženski spol (amenoreja, anoreksija), predhodni operativni posegi, starost. Pregled in diagnostika Pacienti največkrat najprej opazijo topo lokalizirano bolečino, ki se slabša z obremenjevanjem; prizadeti predeli so lahko tudi otečeni. Pacienti se običajno ne spominjajo neposredne poškodbe. Preveriti je treba novo športno udejstvovanje, spremembo intenzitete aktivnosti, podlage, obutve ... V drugi fazi težav, če niso prejeli pravilnega zdravljenja, ko pride do kompletnega preloma kosti, pa bolečina postane bolj ostra in močnejša. Pri pregledu praviloma najdemo lokalizirano bolečino nad prizadeto kostjo. Pozorni moramo biti na položaj stopala (kontraktura tricepsa), obliko stopalnih lokov (obokana stopala) in osna razmerja (varus petnice). Gibljivost sklepov je praviloma neprizadeta. Med slikovno diagnostiko je prva na vrsti rentgenska preiskava, ki naj bo narejena primerjalno za obe stopali/gleZnja v dveh projekcijah stoje. Vidne spremembe na rentgenskih posnetkih pri stresnih zlomih praviloma zamudijo vsaj 3 tedne, zato so lahko zgodnji posnetki laZno negativni. Na rentgenskih posnetkih sicer vidimo sklerozacijo prizadetega mesta in nalaganje kostnega kalusa v okolici zloma. Magnetna resonanca ali scintigrafija skeleta sta pozitivni zelo zgodaj; magnetna resonanca je brez sevanja, prav tako pokaZe druge morebitne vzroke boleCin, zato je uporabljena kot metoda izbora. Na magnetni resonanci lahko vidimo sam zlom, še bolj pogosto pa na njegovo moZnost nakazuje edem kostnine. ZniZana intenziteta kostnega edema na magnetni resonanci in zniZanje kopiCenja radioizotopa pri scintigrafiji sta dober napovedni dejavnik, Ce je bil stresni zlom dobro zaceljen. Zdravljenje Princip zdravljenja stresnih zlomov je praviloma konservativen. V zgodnjem obdobju pacient reducira obremenjevanje (poCitek, mavec, razbremenilni Cevelj, ortoze, bergle) in izvaja ukrepe hlajenja, vadbe in elevacije. V tem obdobju je po potrebi potrebna tudi analgetiCna terapija. Ko se zakljuCi akutna faza, lahko imobilizacijo opustimo, pacient pa zaCne izvajati lahke negravitacijske aktivnosti (kolesarjenje, vodni športi). Po tem obdobju zaCne s hojo in postopnim poveCanjem obremenitev pri hoji. Vrnitev v šport traja od 2 do 6 mesecev, odvisno od lokacije stresnega zloma. Dodatna fizikalna terapija je smiselna v obliki obsevanja z magnetnim poljem in Ce pride do podaljšanega otekanja ali omejene gibljivosti, kar je sicer redko. Obvezno je treba preveriti metabolni in endokrini status, predvsem pri pacientkah, ter jim nuditi ustrezno podporo z zdravili (vitamin D, minerali, zdravila proti osteoporozi). DoloCene lokacije stresnih zlomov zaradi anatomskih posebnosti zahtevajo zgodnje operativno zdravljenje: navikularna kost, baza stopalnice 5 in zlom notranjega maleola. Operativno zdravljenje preostalih lokacij je potrebno le, Ce pride do ponovitve ali podaljšanega neustreznega celjenja veC kot 3 do 4 mesece. ZakljuCek Stresni zlomi so pogost problem športnih aktivnosti, povezanih s ponavljajoCim se tekom ali skakanjem. Na stopalu in gleZnju se pojavijo na tipiCnih lokacijah, ki so mehansko ali metabolno manj odporne. Primarno zdravljenje je vedno konservativno z izjemo treh lokacij (notranji maleol, navikularna kost in baza 5. stopalnice), kjer je potrebna zgodnja kirurška oskrba. Literatura Brodsky, J. W., Bruck, N. Stress fractures of the foot and ankle. V: DeLee (ur.) DeLee and Drez's Orthopedic Sports Medicine; Saunders Elsevier 2009. Shindle, M. K., Endo, Y., Warren, R. F., Lane, J. M., Helfet, D. L., Schwartz, E. N., Ellis, S. J. Stress fractures about the tibia, foot, and ankle. J Am Acad Orthop Surg. 2012; 20:167-76. Ahilova tetiva in boleča peta V prispevku bomo obravnavali patološka stanja na ahilovi tetivi, med katerimi razlikujemo tendinopatijo in delno ali popolno rupturo. Prva lahko zavzema osrednji del tetive ali pa leži na njeni inserciji in se kaže kot bolečina v peti. Cilj prispevka je prikazati osnovno patološko dogajanje, tvegane dejavnike za posamezna stanja in z dokazi podprte oblike zdravljenja. Avtor: doc. dr. Matej Drobnič, dr. med Ortopedska klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Zaloška 9 1000 Ljubljana Uvod Težave z ahilovo tetivo so pri športnikih pogoste. Pri teku, skokih in nenadnih pospeševanjih ali zaustavljanjih delujejo na ahilovo tetive izjemno velike sile - tudi do 12-kratnika telesne teže. Tetiva izvira iz kompleksa mišic gastro-knemius in soleus ter se pripenja na tuber petnice. Nima prave si-novialne ovojnice kot druge tetive, ampak jo obdaja paratenon - ovojnica iz elastičnega veziva, ki omogoča njeno drsenje. Tako tetiva kakor tudi paratenon sta oživče-na preko sosednjih mišic ali kožnih živcev (veje n. suralis). Paratenon je dobro prekrvljena struktura, ki tudi tetivi zagotavlja prekrvlje-nost. Tetiva naj bi imela v območju 2-6 centimetrov nad narastiščem območje slabše prekrvljenosti, ki je tudi najpogosteje prizadeto s tendinopatijo ali rupturo. Patološko dogajanje in dejavniki tveganja Tendinopatija je skupno ime za več patoloških stanj, ki lahko prizadenejo njen tetivni del (neinsercijska tendinopatija, 55-65 odstotkov) ali spoj s petnico (insercijska tendinopatija, 20-25 odstotkov). Pri tendinopatiji gre histološko za ten-dinozo, kar se izraža kot degenera-cija in dezorganizacija vezivnega tkiva. Vnetja praviloma ni najti, zato se termin »tendinitis« opušča. Tendinopatija lahko zajame tudi paratenon - paratendinopatija. Pri insercijski tendinopatiji prav tako najdemo degenerativno spremenjeno tkivo na narastišču, pogosto je viden tudi trakcijski kalcinat. Na inserciji lahko najdemo še retrokal-kanearni ali povrhnji burzitis. Vzrok za bolečine na tendinozi je verjetno povečano število senzibilitetnih in simpatičnih živčnih vlaken. Ruptura pomeni prekinitev v poteku tetivnih vlaken in je lahko delna ali popolna. Najpogosteje prizadene moške med 40. in 50. letom. Pogostost ruptur pri športnikih znaša 12/100.000. Delne rupture se praviloma pojavijo v sklopu tendino-patij in ležijo na zadnji (tenzijski) strani tetive. Delne rupture redko vodijo v popolno prekinitev. Popolne rupture nastanejo nenadoma. Običajno nastanejo zaradi teka, skokov ali nenadnih ekscen-tričnih obremenitev. Tvegani dejavniki za nastanek so predhodna ruptura na drugi nogi in jemanje kinolonskih antibiotikov ali korti-kosteroidov. Pregled in diagnostika ahilove tetive Tendinopatijo prepoznamo kot bolečo vretenasto zadebelitev v osredjem delu tetive. Kontinuiteta tetive je ohranjena. V okolici zadebelitve so lahko prisotne oteklina in krepitacije. Delnih ruptur ne moremo klinično razlikovati od tendinopatije, nanje pa pomislimo, kadar pride na mestu prehodne tendinopatije do nenadnega poslabšanja bolečin in otekanja. Ten-diopatijo in prisotnost/odsotnost delnih ruptur lahko ovrednotimo z UZ-dopplerjem ali magnetno resonanco. Prva prisekava je sicer dinamična, vendar je bolj subjektivna. Medtem ko druga pokaže širše slikovno polje, je ta zelo natančna, vendar statična. Pri popolni rupturi pacienti navajajo topo bolečino v zadnjem delu goleni, med poškodbo nekateri navajajo pok. Popolno rupturo z veliko zanesljivostjo potrdimo s kliničnim Thompsonovim testom in tipnim defektom v poteku tetive. Če pride do dvoma in za spremljanje celjenja ali za kronične težave, pa sta primerna ultrazvok ali magnetna resonanca. Zdravljenje Zdravljenje neinsercijske tendinopatije se začne takoj z redukcijo obremenitev pod prag bolečine. V zgodnji fazi svetujemo analgetik in vložek z dvignjeno peto za zmanjšanje obremenitev na tetivo. Ključna terapija so ekscentrične vaje čez rob stopnice. Trenutno je najbolj uporabljen Alfredsonov protokol - 12 tednov dvakrat na dan vsak dan po 15 ponovitev. V dopolnilni terapiji imajo zmeren učinek obliži gliceril-trinitrata. Pred leti je obilo obetala sklerozacijska terapija, a so jo skoraj opustili. Po zadnjih raziskavah je uporaba obogatene trombocitne plazme nesmiselna. Od ukrepov fizikalne terapije imajo dokazan učinek samo udarni globinski valovi in laserska terapija. Če pride do neuspeha, pride v poštev operativno zdravljenje s tendolizo (scrapping), ki ji lahko dodamo vzdolžne incizije. Pri insercijski tendopatiji je konservativni postopek enak, vendar je manj uspešen. Pacientom svetujemo višjo peto in mehak ope-tnik. Kadar gre za kombinirano stanje s tedninopatijo in burzitisi, je največkrat potrebno kirurško zdravljenje - resekcija eksostoze, debridement ahilove tetive in odstranitev vnetih burz. Uspešnost je visoka, časovna vrnitev v šport pa podaljšana za 4 do 8 mesecev. Popolno rupturo ahilove tetive praviloma zdravimo operativno z minimalno invazivnim pristopom. Ključno je zgodnje nadzorovano obremenjevanje in vaje za gibljivost v omejenim območju. Zadnje raziskave sicer kažejo, da je lahko tudi neoperativno zdravljenje z upoštevanjem zgornjih navodil zelo uspešno. Delne rupture na začetku zdravimo konzervativno. Pri neuspehu pride v poštev kirurška revizija, resekcija in šiv. Zaključek Tendinopatija osrednjega dela ahilove tetive je pogostejša kot na in-serciji. Ekscentrične vaje so ključna terapevtska intervenca. Dodatne terapije so lasersko obsevanje in udarni globinski valovi. Konservativno zdravljenje je uspešno pri 20 odstotkih pacientov. Popolne rupture ahilove tetive se pripetijo med 40. in 50. letom. Glavna intervenca še vedno ostaja kirurški perkutani šiv, čeprav zgodnje obremenjevanje in progresivna rehabilitacija izboljšujeta tudi neoperativno obliko zdravljenja. Literatura Asplund, C. A., Best, T. M. Achilles tendon disorders. BMJ 2013; 346:f1262. Van Dijk, C. N., Van Sterkenburg, M. N., Wiegerinck, J. I., Karlsson, J., Maffulli, N. Terminology for Achilles tendon related disorders. KS-STA 2011; 19: 835-41. Zvin gležnja predstavlja poškodbo gleženjskih vezi. Večinoma (85 odstotkov) so poškodovane zunanje vezi. Dodatno lahko poškodbe zajamejo še spodnjo tibiofibularno vez, del-toidni ligament in interosalno membrano. Sočasna poškodba tibiofibularne vezi se imenuje visok zvin, saj je bolečina prisotna nad nivojem gležnja. Lateralni zvini gležnja se delijo na stopnjo I (brez rupture), II (delna ruptura) in stopnjo III (popolna ruptura). Ne glede na stopnjo poškodbe je zdravljenje konservativno. Operativno rešujemo le sočasne poškodbe kosti ali hrustanca in kronične bolečine ali nestabilnost. Akutni zvin gležnja Avtor: Doc. dr. Matej DROBNIČ, dr. med Ortopedska klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Zaloška 9 1000 Ljubljana Uvod Akutni zvin gležnja je ena izmed najpogostejših mišično-skeletnih poškodb (1/100.000 dnevno) tako športnikov kakor tudi ostale populacije. Prednjači inverzijski zvin, kjer se poškodujejo lateral-ne vezi. Patološko dogajanje in dejavniki tveganja Tvegani dejavniki za zvin gležnja niso jasni. Večje tveganje za zvin imajo tisti, ki so ga enkrat že imeli. Pri športnem udejstvovanju je bilo več zvinov povezanih z upo- rabo športnih copat z visokim nestabilnim podplatom in z neustreznim ogrevanjem. Športna panoga na pojavnost ni imela vpliva, prav tako ne spol. Dodatni tvegani dejavniki so ge-neralizirana ohlapnost veziva in tudi obokana - varusna stopala. Zunanje vezi (sprednja talofibu-larna vez, manj pogosto kalkane-ofibularna vez, zelo redko zadnja talofibularna vez) se praviloma poškodujejo pri poškodbi v smeri inverzije in plantarne fleksije. Pri everzijskih in rotacijskih poškodbah pa sta lahko poškodovana deltoidni ligament in sprednji ali zadnji spodnji tibiofibularni ligament (sindezmoza) - visoki zvin gležnja. Pregled in diagnostika Prva diagnostika je vedno klinična. Vedno skušamo ugotoviti mehanizem poškodbe. Preverimo boleče točke, otekline, podplutbe in obzirno testiramo stanje vezi. Primarno predvsem izključujemo morebitne zlome, ki zahtevajo kirurško zdravljenje. Pravila Ottawa za gleženj in stopalo predstavljajo zanesljiv klinični protokol in tako zmanjšajo nepotrebno rentgensko diagnostiko. Po prenehanju akutne faze vne- tja in bolečin pregled ponovimo in funkcionalno ocenimo status vezi s testom sprednjega predala (sprednja talofibularna vez), in-verzijskim testom (kalkaneofibu-larna vez) in testom prekrižanih nog (tibiofibularna sindezmoza). Rentgensko slikanje opravimo, če gre za hujše zvine (izključitev pridruženih kostnih poškodb) in kronične bolečine po zvinu (ute-snitveni sindrom, prosta telesa, akcesorne kosti). Funkcionalno rentgensko slikanje v inverziji ali sprednjem predalu je premalo specifično, da bi lahko na njem utemeljili potrebo po kirurškem zdravljenju. Ultrazvočna diagnostika po zvinu gležnja ni smiselna. Magnetnoresonančno slikanje je indicirano, če gre za kroničnost težav več kot 6 tednov (osteohondrale lezije, edem ko-stnine, izliv). Glede na intenziteto poškodb lateralnezvine razdelimo v tri stopnje: I. (samo nateg vezi, minimalna funkcionalna prizadetost, brez podplutb, lahko obremenijo), II. (delna ruptura vezi, zmerna funkcionalna prizadetost, zmerna bolečina in otekanje, pogoste podplutbe, oteženo polno obremenjevanje) in III. (popolna ruptura vezi, huda funkcionalna prizadetost z močno oteklino in podplutbami, obremenjevanje ni možno). Zdravljenje Inicialno zdravljenje je vedno po principu RICE (počitek, hlajenje, kompresija, elevacija z vajami za prste in vensko črpalko) za 72 ur. Če so zvini hujše intenzitete, predpišemo v tem obdobju razbremenjevanje z berglami. NSAR (nesteroidna protivnetna zdravila) so se v več študijah pokazala kot uspešna dodatna terapija za zmanjšanje otekline in bolečin in so tako pospešila vrnitev k aktivnosti. Akutni fazi sledi faza funkcionalne rehabilitacije (vaje za giblji- vost, zmanjševanje otekline, pozneje vaje za stabilizacijo), ki je superiorna glede na dolgotrajno imobilizacijo. V tem obdobju so se kot imobilizacija najbolj uspešne pokazale semirigidne ortoze ali ortoze na vezalke. Ukrepi fizikalne terapije (ultrazvok, laser) nimajo pomembnega vpliva na potek zdravljenja. Kirurško zdravljenje ligamentarnih poškodb v akutni fazi ni potrebno. Preventiva in kronične težave po zvinu Glavna preventiva ukrepa za ponovitev zvina sta zunanja imobilizacija (ortoze ali bandažiranje) in proprioceptivna vadba. Prvi ukrep je ponovitev zvinov pri tveganem športnem udejstvova-nju zmanjšal skoraj za polovico. Dodatno so ugotovili, da je bil učinek ortoz ali bandažiranja primerljiv, vendar je bandažiranje pomembno dražje. Podobno so ugotovili tudi za prioprioceptivni trening, ki je pomembno zmanjšal ponovitev zvinov (1 zvin manj/2500 ur igranja odbojke). Kronične težave po zvinu so opisane pri 0 do 15 odstotkih poškodovancev in se manifestirajo kot bolečina ali nestabilnost. Glavni razlogi zanje so rezidualna ohlapnost vezi, meh-kotkivni ali kostni utesnitveni sindromi, osteohondralne lezije talusa/tibije, premik akcesornih kosti, poškodbe tetiv ob gležnju (peronealna nestabilnost ali ruptura, tenosinovitis dolgega fle-ksorja palca) vezi. Zaključek Zvini gležnja sodijo med najpogostejše mišično-kostne poškodbe. Tipično gre za inverzijski zvin s posledično poškodbo lateralnih vezi. V akutni fazi sta ključna anamneza in kliničen pregled. Zdravljenje je konservativno po principu RICE v akutni fazi in na- daljnje funkcionalno zdravljenje. Dodatna slikovna diagnostika z magnetno resonanco in morebitno kirurško zdravljenje sta smiselna, če gre za sočasne poškodbe ostalih struktur ali kroničnih težav. Literatura Koenig, M. D. Ligament Injuries: 1. Ligament Injuries of the Foot and Ankle in Adult Athletes. V: DeLee (ur.). DeLee and Drez's Orthopedic Sports Medicine; Saunders Elsevier 2009. Ivins, D. Acute Ankle Sprain: An Update. Am Fam Physician 2006;74:1714-20. Naj bo vaše gibanje brez bolečin... O ... s športnim programom Bauerfeind, ki zajema aktivne in stabilizacijske opornice ter standardne in športne kompresijske nogavice. Za dodatne informacije se obrnite: Bauerfeind d.o.o., Cvetkova 25, 1000 Ljubljana tel.: 01/42 72 941, fax: 01/42 72 951 info@bauerfeind.si; www.bauerfeind.si - AMBULANTA LITIS MEDICINE ŠPORTA Center za medicino in šport Preiskave • Pregled specialista medicine športa • Krvna slika (biokemija, železo, feritin, hemoglobin, hormoni ...) • EKG, obremenitveni EKG, spirometrija • Poraba kisika (VO2max) • Ortopedski pregled in ultrazvok gibal • Preventivni zdravstveni pregledi • Izdaja zdravniškega potrdila Obremenitveni testi • Tekalna steza • Cikloergometrija • Veslaški ergometer • Ročni ergometer • Testi na terenu Storitve laboratorija so namenjene • Vrhunskim športnikom • Rekreativnim športnikom • Mladim športnikom • Menedžerjem • Športnim delavcem • Vsem, ki želijo preveriti telesno kondicijo Kontakt: T: 01 585 51 64, M: 031 637 880, E: cms@zvd.si OLIMPIJSKI KOMITE ZLATI STROKOVNI PARTNER SLOVENIJE OLIMPIJSKEGA KOMITEJA SLOVENIJE Športne poškodbe med mitom in resnico Miran Kalčič, izvršni direktor in član upravnega odbora ZVD d. d. ZVD Zavod za varstvo pri delu d. d. je v sodelovanju z Zdravstveno fakulteto Univerze v Ljubljani, Fakulteto za šport Univerze v Ljubljani, Olimpijskim komitejem Slovenije in zavarovalnico Adriatic Slove-nica organiziral strokovno srečanje z naslovom Športne poškodbe med mitom in resnico. Srečanje je potekalo 4. oktobra 2013 na ZVD d. d. Po uvodnih nagovorih izvršnega direktorja in člana upravnega odbora ZVD d. d. Mirana Kalčiča, dekana Zdravstvene fakultete Univerze v Ljubljani prof. dr. Franceta Sevška, dekana Fakultete za šport Univerze v Ljubljani prof. dr. Milana Žvana, podpredsednika Olimpijskega komiteja Slovenije Bogdana Gabrovca in Nade Bednarik iz Adriatica Slovenice se je začel prvi del predavanj na temo športne poškodbe rame. V drugem delu so udeleženci poslušali predavanja o športnih poškodbah gležnja in stopala, celotno srečanje pa je potekalo z namenom konstruktivnega povezovanja teorije, prakse in različnih strok. Aktivno so se srečanja udeležili eminentni strokovnjaki s področja medicine in športa, in sicer: doc. dr. Alan Kacin, predstojnik oddelka za fizioterapijo, in viš. pred. mag. Miroljub Jakovljevič, oba z Zdravstvene fakultete Univerze v Ljubljani, doc. dr. Matej Drobnič in asist. mag. Klemen Stražar z Ortopedske klinike Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, asist. Vedran Hadžic s Fakultete za šport Univerze v Ljubljani, Jure Bornšek, fiziote-rapevt, dr. Petra Zupet, predstojnica Centra za medicino in šport na ZVD d. d., ter Matej Ipavec in Nace Gartner, oba fizioterapev-ta v Centru za medicino in šport ZVD d. d. Posebno pozornost so na srečanju pritegnili razni praktični prikazi ustreznih vadb in terapij po omenjenih poškodbah rame, gležnja in stopala. Srečanja se je udeležilo 60 udeležencev iz vrst športnih trenerjev, športnikov, športnih rekre-ativcev, športnih funkcionarjev, športnih sodelavcev in študentov. Prof. dr. France Sevšek, dekan Zdravstvene fakultete Univerze v Ljubljani Prof. dr. Milan 2van, dekan Fakulete za šport Univerze v Ljubljani Bogdan Gabrovec, podpredsednik Olimpijskega komiteja Slovenije Doc. dr. Matej Drobnič, Ortopedska klinika, UKC Ljubljana Doc. dr. Alan Kacin, predstojnik katedre za fizioterapijo na Zdravstveni fakulteti Univerze v Ljubljani HiH L<< Prikaz stabilizacije lopatice Nada Bednarik, Adriatic Slovenica Razprava Za dodatno strokovno podporo in seznanitev z najnovejšimi materiali in napravami za opravljanje rehabilitacije so poskrbeli razstavljavci SEMOS, d. o. o., Bauerfeind, d. o. o., in EDMAN, d. o. o. Novembra 2013 bo ZVD d. d. v sodelovanju z zgorajnavedeni-mi soorganizatorji dogodek zaradi velikega zanimanja ponovno organiziral, prihodnje leto pa so v naCrtu predvidena nova strokovna sreCanja, ki bodo po-sveCena tudi drugim športnim poškodbam. Avtor: Matej Ipavec, dipl. fiziot. ZVD Zavod za varstvo pri delu d. d. Center za medicino in šport Chengdujska cesta 25 1260 Ljubljana Polje Asist. mag. Klemen StraZar, Ortopedska klinika, UKC Ljubljana UdeleZenci Stres na delovnem mestu najpogostejši zaradi nezanesljivosti zaposlitve Nova raziskava Evropske agencije za varnost in zdravje pri delu razkriva, da se kot najpogostejši vzrok za stres, povezan z delom, šteje nezanesljivost zaposlitve ali reorganizacija delovnih mest. Stres, povezan z delom V skladu z raziskavo približno polovica delavcev v Evropi (51 odstotkov) meni, da je stres, povezan z delom, v njihovem delovnem okolju pogost, 16 odstotkov pa jih trdi, da je »zelo pogost«. Delavke pogosteje kakor delavci odgovarjajo, da je stres na delovnem mestu pogost (54 odstotkov proti 49 odstotkov), to velja tudi za delavce, stare od 18 do 54 let (53 odstotkov), v primerjavi z delavci, ki so starejši od 55 let (44 odstotkov). Zaznavanje stresa, povezanega z delom, se razlikuje tudi med sektorji, saj ljudje, ki delajo na področju zdravstva ali nege, najpogosteje odgovarjajo, da je stres na delovnem mestu pogost (61 odstotkov, vključno z 21 odstotkov, ki pravijo, da so ti primeri »zelo pogosti«). DirektoricaagencijeEU-OSHAChri-sta Sedlatschek poudarja, da »41 odstotkov delavcev v Evropi pravi, da se stres, povezan z delom, v njihovem delovnem okolju ne obravnava primerno, 15 odstotkov pa jih sporoča, da se sploh ne obravnava dobro. Veliko se posvečamo reševanju psihosocialnih tveganj v delovnem okolju, kot je na primer stres. Naslednje leto bomo začeli kampanjo Zdravo delovno okolje, posvečeno obvladovanju stresa. Sporočilo, ki ga želimo posredovati evropskim podjetjem različnih velikosti in v različnih sektorjih, je, da je psihosocialna tveganja mogoče obvladovati enako logično in Vir: osha.europa.eu/sl/ • Po mnenju polovice delavcev v Evropi je stres, povezan z delom, splošno razširjen, štirje od desetih pa menijo, da se v njihovem delovnem okolju ne obravnava primerno. • V Evropi se kot najpogostejši vzrok za stres na delovnem mestu šteje nezanesljivost zaposlitve ali reorganizacija delovnih mest. • Programi ali politike, ki delavcem olajšujejo nadaljevanje dela do upokojitve in tudi pozneje, niso širše prepoznavni, čeprav večina podpira njihovo uvajanje. To so glavne ugotovitve 3. vse-evropske javnomnenjske raziskave, ki jo je v imenu Evropske agencije za varnost in zdravje pri delu (EU-OSHA) opravilo podjetje Ipsos MORI. sistematično kot druga zdravstvena in varnostna vprašanja.« Obstaja povezava med deležem delavcev, ki pravijo, da je stres, povezan z delom, ki ga opravljajo, pogost, in delavci, ki pravijo, da se stres, povezan z delom, ne obvladuje dobro. Sedem od desetih (72 odstotkov) delavcev v Evropi, ki pravijo, da se ta v njihovem delovnem okolju pojavlja redko, pravi tudi, da je obvladovanje stresa dobro, po drugi strani pa jih šest od desetih delavcev (58 odstotkov), ki pravijo, da je stres, povezan z delom, v njihovem delovnem okolju pogost, odgovarja tudi, da se ta ne obvladuje dobro. Kot najpogostejši vzrok za stres na delovnem mestu v Evropi se šteje nezanesljivost zaposlitve ali reorganizacija delovnih mest (72 odstotkov), temu sledita število delovnih ur ali delovna obremenitev (66 odstotkov). Vendar sta med mlajšimi delavci, starimi od 18 do 34 let, ta vzroka uvrščena najviše (oba 69 odstotkov). Poleg tega delavci na področju zdravstva in nege pogosteje od povprečja izberejo število delovnih ur in delovno obremenitev (77 odstotkov). V državah z višjo stopnjo javnega dolga je večja verjetnost, da delavci navedejo nezanesljivost zaposlitve ali reorganizacijo delovnih mest kot vzrok za stres; 73 odstotkov delavcev v državah z javnim dolgom, ki presega 90 odstotkov BDP, izbere nezanesljivost zaposlitve ali reorganizacijo delovnih mest za pogost vzrok stresa v primerjavi s 66 odstotkov delavcev v državah, v katerih javni dolg znaša 60 odstotkov BDP ali manj. Nesprejemljivo vedenje, kot sta ustrahovanje ali nadlegovanje, zaznava kot pogost vzrok za stres, povezan z delom, šest od desetih delavcev (59 odstotkov). Manj delavcev zaznava pomanjkanje podpore kolegov ali nadrejenih (57 odstotkov), ne dovolj jasno opredeljene vloge in odgovornosti (52 odstotkov) ali omejeno možnost obvladovanja delovnih vzorcev (46 odstotkov) kot pogostejše vzroke zanj. Aktivno staranje Polovica anketiranih (52 odstotkov) v Evropi pričakuje, da se bo delež delavcev, starejših od 60 let, v njihovem delovnem okolju do leta 2020 povečal (43 odstotkov jih meni, da to ni verjetno). Da bo v njihovem delovnem okolju do leta 2020 večji delež ljudi, starejših od 60 let (59 odstotkov), meni več delavcev, starejših od 55 let, kakor delavcev, ki so stari od 35 do 54 let (54 odstotkov), in mlajših, v starosti od 18 do 34 let (45 odstotkov). Vsak osmi delavec (12 odstotkov) pozna politike in programe, ki starejšim delavcem olajšujejo nadaljevanje dela do upokojitve in tudi pozneje. Poznavanje politik narašča s povečevanjem velikosti delovnega okolja, od 7 odstotkov v najmanjših delovnih okoljih (od 1 do 10 delavcev) do 19 odstotkov v največjih (več kot 250 delavcev). Med tistimi, ki ne poznajo teh programov in politik, jih 61 odstotkov podpira njihovo uvedbo. Skupine, ki so bolj na- klonjene tem politikam, vključujejo ženske, delavce s krajšim delovnim časom, delavce na področju zdravstva in nege ter delavce v večjih delovnih okoljih. Delavci, starejši od 55 let, le malo bolj kot mlajši podpirajo take politike (64 odstotkov proti 61 odstotkov delavcev, starih od 35 do 54 let, in 60 odstotkov delavcev, starih od 18 do 34 let). Pri vprašanju, ali menijo, da so delavci, starejši od 60 let, bolj nagnjeni k nekaterim oblikam vedenja kot drugi delavci: • le dva od desetih delavcev (22 odstotkov) dojemata starejše delavce kot take, ki imajo več nezgod pri delu kakor drugi (to razmerje je v večini skupin stalno, čeprav je pri fizičnih delavcih nekoliko večja verjetnost za tako mnenje); • približno trije od desetih (28 odstotkov) mislijo, da so delavci, starejši od 60 let, manj produktivni pri delu kakor drugi delavci; • štirje od desetih (42 odstotkov) menijo, da starejši delavci bolj trpijo zaradi stresa, povezanega z delom, kakor drugi delavci, le nekaj več delavcev pa meni nasprotno (48 odstotkov); • šest od desetih delavcev (60 odstotkov) meni, da so se delavci, starejši od 60 let, manj sposobni prilagoditi spremembam pri delu kakor drugi delavci, saj to stališče zagovarja polovica (49 odstotkov) delavcev, starejših od 55 let (čeprav je treba omeniti, da so po prepričanju vsakega tretjega delavca (33 odstotkov) drugi delavci tisti, ki so se manj sposobni prilagoditi spremembam pri delu). ZVD ZVD Zavod za varstvo pri delu d.d. NOVO NOVO NOVO NOVO Evropski sporazum o mednarodnem cestnem prevozu nevarnega blaga ADR 2013 Najpomembnejše novosti, ki jih prinašajo spremembe in dopolnitve prilog A in B k sporazumu ADR: - spremenjene so zahteve glede usposabljanja zaposlenih - določen je rok za obveščanje o nesrečah z nevarnim blagom - uveljavljene so številne spremembe v tabeli A v poglavju 3.2, dodane nove UN številke - določeno je označevanje posod s pogonskim gorivom v strojih in opremi - uvajajo se zasilne tlačne posode - predpisana je najmanjša velikost številk in črk, ki jih zahteva ADR na tovorkih - določeno je označevanje priklopnikov v primeru, ko niso priklopljeni k vlečnemu vozilu - uvaja se nova oznaka za označevanje vozil, na katerih se za hlajenje uporabljajo dušljivi plini - predpisan je postopek za spremembe cistern, ki niso zajete v tipski odobritvi - določene so dodatne oznake zamenljivih cistern - določen je standard, ki je naveden kot kriterij za ustrezno zavarovanje tovora proti premikanju - predpisane so dodatne zahteve glede omejitve prevozov skozi predore r * T hi r * rt r r ^ s F a KONTAKTNI OSEBI: Ladi Lebar E: ladi.lebar@zvd.si, T: 01 585 51 22, M: 031 333 610 Jana Cigula E: jana.cigula@zvd.si, T: 01 585 51 28, M: 041 616 901 Razvoj in znanost ZNANSTVENA PRILOGA SCIENCE SUPPLEMENT Vsebina - Contents UREDNIK/EDITOR: prim. prof. dr. Marjan Bilban, dr. med. prim. prof. dr. Marjan bilban, dr. med., spec. MDpŠ ZVD Zavod za varstvo pri delu d. d. Chengdujska cesta 25 1260 Ljubljana Polje ocenjevanje delazmoznosti v poklicni rehabilitaciji povzetek Vloga specialistov medicine dela, prometa in športa je opredeljena v več zakonih, ki spadajo pod ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve. Na to področje se nanašajo določbe zakona o varnosti in zdravju pri delu, zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju in zakona o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov. Zakon o varnosti in zdravju pri delu govori o nalogah specialista medicine dela, ki jih ta opravlja za delodajalca in mu tako nudi strokovno podporo pri zagotavljanju varnosti in zdravja pri delu za njegove zaposlene. Na zahteve zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju se navezuje sodelovanje izvajalca medicine dela v podjetju pri pripravi ustrezne dokumentacije pri predstavitvi za invalidsko komisijo in predvsem pri iskanju ustreznega drugega dela v podjetju po pridobljenem izvedeniškem mnenju invalidske komisije zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje. Specialist medicine dela je tudi praviloma član senata invalidskih komisij. Na področju, ki ga pokriva zakon o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov, je specialist medicine dela prisoten kot član tima izvajalcev zaposlitvene rehabilitacije, pa tudi kot član rehabilitacijskih komisij in kot svetovalec na zavodu za zaposlovanje. Zaposlitev osebe z invalidnostjo bi morala biti skupen projekt delavca in delodajalca. Delavec se mora delodajalcu predstaviti preko svojih prednosti, veščin in znanj, strinjati se mora z načrti in pričakovanji delodajalca. Delodajalec pa mora razumeti posebne potrebe delavca in iskati človeka, ki ima potrebne lastnosti za učinkovito delo na delovnem mestu. Ključne besede: ocenjevanje delovne zmožnosti, invalidnost, poklicna rehabilitacija, specialist medicine dela ASSESSMENT OF Working ABILITY IN OCCupATIONAL REHABILITATION ABSTRACT The role of occupational, traffic and sports medicine specialists is defined by a number of statutory instruments belonging to the jurisdiction of the Ministry of Labor, Family and Social Affairs. Occupational medicine is regulated by the Health and Safety at Work Act, the Pension and Disability Insurance Act, and the Vocational Rehabilitation and Employment of Persons with Disabilities Act. The Health and Safety at Work Act deals with the occupational specialist's duties that he performs for the employer; i.e. the specialist provides the employer with professional advice regarding the assurance of health and safety for his employees. The provisions of the Pension and Disability Insurance Act deal with the occupational medicine specialist as he collaborates with the employer to draft the necessary documentation needed for the invalidity committee assessment, and even more so in the search for appropriate alternative workplaces for the employee after the latter has obtained the professional assessment of the invalidity committee under the authority of the Pension and Disability Institute. In addition, the occupational medicine specialist is usually a member of the Invalidity Committee Senate. The occupational medicine specialist is involved with the area covered by the Vocational Rehabilitation and Employment of Persons with Disabilities Act as a member of the professional team tasked with occupational rehabilitation and also as a member of rehabilitation committees and as an advisor at the Employment Service of Slovenia. Employment of a disabled person should be a joint project of the employee and his employer. The employee should present himself to the employer through his advantages, skills and competences, and agree with the employer's plans and expectations. On the other hand, the employer must understand the employee's special needs and look for employees with qualities necessary for good performance at the workplace. Keywords: assessment of working ability, disability, occupational rehabilitation, occupational medicine specialist Ocenjevanje delazmožnosti v poklicni rehabilitaciji Uvod Definicija Evropskega združenja specialistov medicine dela pravi: »Medicina dela je medicinska stroka, ki se ukvarja s preprečevanjem in obvladovanjem poklicnih poškodb, bolezni in invalidnosti ter s promocijo zdravja delavcev. Zdravnik specialist medicine dela ima posebna znanja v preprečevanju, ocenjevanju in obvladovanju škodljivih dejavnikov v delovnem okolju, ki predstavljajo tveganje za zdravje delavcev. Poleg tega ima specialist medicine dela znanje, ki se nanaša na iskanje ustreznega dela oseb z invalidnostjo.« Sodelovanje specialista medicine dela pri zaposlovanju invalidov je torej posebej izpostavljeno in predstavlja po evropskih merilih stroke pomembno dejavnost. Ocenjevanje delazmožnosti Holističen model ocenjevanja delovne zmožnosti je razvil finski inštitut za zdravje pri delu v Helsinkih. Primarno temelji na večjem številu v devetdesetih letih izvedenih študij in razvojnih projektov o dobrem počutju na delovnem mestu, na različnih področjih industrije in med različnimi starostnimi skupinami. Holistični pogled na delovno zmožnost je sestavljen iz lastnosti posameznika in dejavnikov, povezanih z delovnim mestom, delom in okoljem zunaj delovnega mesta. Dimenzije delovne zmožnosti lahko ponazorimo v obliki nadstropij v hiši in okolja. V središču strukture delovne zmožnosti so prva tri nadstropja hiše, ki predstavljajo lastnosti posameznika. Prvo nadstropje predstavljajo človeške lastnosti, kot so zdravje in fizična, psihična in socialna zmogljivost. Močnejši, kot so temelji, boljša bo delovna zmožnost skozi življenje posameznika. Drugo nadstropje predstavljajo znanja in spretnosti ter njihovo stalno izpopolnjevanje, na primer vseživljenjsko učenje. V tretjem nadstropju so zastopane notranje vrednote in odnos do dela ter razlogi za motivacijo v poklicnem življenju. Vrednote in odnosi so blizu delovnega (četrtega) nadstropja. Izkušnje z delovnega mesta najprej vplivajo na vrednote in odnos delavca. Pozitivne izkušnje krepijo pozitivne vrednote in odnos do dela, slabe pa jih slabijo. Četrto nadstropje predstavlja delo v vseh dimenzijah, je največje in najtežje nadstropje hiše delovne zmožnosti ter dejansko določa standarde za ostala nadstropja. Če so lastnosti posameznika v ravnotežju s tem nadstropjem, bo delovna zmožnost ostala dobra. Če pa niso v ravnotežju z velikostjo ali funkcionalnostjo delovnega nadstropja, se bo delovna zmožnost zmanjšala. Vodilni delavci imajo z razvo- jem in organizacijo četrtega nadstropja ključno vlogo pri ustvarjanju ravnotežja glede na prve pogoje delavcev. V neposredni bližini hiše delovne zmožnosti so organizacije, ki podpirajo delo (na primer zdravstveno varstvo in varstvo pri delu), kot tudi družina in bližnja skupnost (sorodniki, prijatelji, znanci). Najbolj zunanjo plast predstavlja družba, katere infrastruktura ter politika in storitve na področju sociale, zdravstva in dela tvorijo makro okolje delovne zmožnosti. Med poklicno potjo posameznika se strukture v jedru delovne zmožnosti močno spreminjajo. Staranje spremeni lastnosti posameznika, delovno življenje pa se spreminja na primer z uvajanjem novih tehnologij in vplivom globalne ekonomije. Z vidika ohranjanja delovne zmožnosti je nujno prizadevanje zdravega in varnega ravnotežja med delom in človeškimi lastnostmi. Zttuvsm^ IN SCHALNA politika tfc i H'