139 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Rezultati katetrskega vstavljanja aortne zaklopke (TAVI) v MC Medicor 1 Mednarodni kardiovaskularni center MC Medicor, Izola, Slovenija 2 Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Korespondenca/ Correspondence: Marko Noč, e: marko.noc@ mf.uni-lj.si Ključne besede: aortna stenoza; katetrska vstavitev aortne zaklopke; rezultati Key words: aortic stenosis; transcatheter aortic valve implantation; results Prispelo: 20. 8. 2020 Sprejeto: 13. 11. 2020 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3150 doi 20.8.2020 date-received 13.11.2020 date-accepted Cardiovascular system Srce in obtočila discipline Original scientific article Izvirni znanstveni članek article-type Results of transcatheter aortic valve implan- tation (TAVI) in the international centre for cardiovascular diseases MC Medicor Rezultati katetrskega vstavljanja aortne zaklopke (TAVI) v mednarodnem kardiovaskularnem centru MC Medicor article-title Results of transcatheter aortic valve implanta- tion (TAVI) in MC Medicor Rezultati katetrskega vstavljanja aortne zaklopke (TAVI) v MC Medicor alt-title aortic stenosis, transcatheter aortic valve implantation, results aortna stenoza, kateterska vstavitev aortne zak- lopke, rezultati kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2021 90 3 4 139 149 name surname aff email Marko Noč 1,2 marko.noc@mf.uni-lj.si name surname aff Aleš Pleskovič 1 Maja Rojko 1 Nataša Černič Šuligoj 1 Branko Cvetičanin 1 Matjaž Špan 1 Danijel Petrovič 1 Nenad Danojević 1 Miladin Đorđević 1 Metka Zorc 1 eng slo aff-id International center for cardiovascular diseases MC Medicor, Izola, Slovenia Mednarodni kardiovaskularni center MC Medicor, Izola, Slovenija 1 Department of Intensive Internal Medicine, Division of Internal Medicine, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Rezultati katetrskega vstavljanja aortne zaklopke (TAVI) v mednarodnem kardiovaskularnem centru MC Medicor Results of transcatheter aortic valve implantation (TAVI) in the international centre for cardiovascular diseases MC Medicor Aleš Pleskovič,1 Maja Rojko,1 Nataša Černič Šuligoj,1 Branko Cvetičanin,1 Matjaž Špan,1 Danijel Petrovič,1 Nenad Danojević,1 Miladin Đorđević,1 Metka Zorc,1 Marko Noč1,2 Izvleček Izhodišče: Katetrska vstavitev aortne zaklopke (TAVI) je v zadnjih letih postala prevladujoča me- toda za zdravljenje degenerativne aortne stenoze pri starejših bolnikih. Prispevek prikazuje prve rezultate zdravljenja s TAVI v mednarodnem kardiovaskularnem centru MC Medicor in jih primer- ja z najpomembnejšimi mednarodnimi raziskavami zadnjih let. Metode: V retrospektivno raziskavo smo vključili zaporedno serijo bolnikov, pri katerih smo opravili TAVI. Podatke smo pridobili iz lastnega registra perkutanih kardioloških posegov. Rezulati: Med 12. decembrom 2016 in 6. junijem 2020 smo TAVI opravili pri 109 bolnikih s pov- prečno starostjo 81 let in EuroScore II 3,95. Srednji ultrazvočni gradient na aortni zaklopki je znašal 46 mm Hg, izračunana površina ustja pa 0,8 cm2. Pri vseh bolnikih, razen pri enem, smo uporabili perkutani pristop preko femoralne arterije. Balonsko predilatacijo smo izvedli v 36,7 %, novo zaklopko vsadili v 98,2 % in jo balonsko postdilatirali v 15,6 %. Srednji ultrazvočni gradient po TAVI je znašal 9 mm Hg. Zmerna aortna regurgitacija je bila prisotna v 3,7 % (95 % IZ 1,0– 9,1 %), huda pa pri nobenem od bolnikov. Nov srčni spodbujevalec je potrebovalo 22,9 % bolni- kov (95 % IZ 15,4–32,0 %). En bolnik je imel tranzitorno ishemično kap. Urgentno perikardiocen- tezo smo opravili v 2,7 % (95 % IZ 0,6–7,8 %), srčno operacijo v 1,8 % (95 % IZ 0,2–6,5 %), žilno operacijo v 0,9 % (95 % IZ 0,0–5,0 %) in hemostazo s prekritimi žilnimi opornicami v 1,8 % (95 % IZ 0,2–6,5 %). Bolnišnična in 30-dnevna umrljivost sta bili 1,8 % (95 % IZ 0,2–6,5 %), enoletna 3,1 % (95 % IZ 0,0–6,5 %), dvoletna 5,6 % (95 % IZ 0,0–11,4 %) in triletna 14,2 % (95 % IZ 0,0–29,6 %). Zaključek: Začetni rezultati TAVI v Medicorju so ugodni in primerljivi z najpomembnejšimi med- narodnimimi raziskavami zadnjih let. Abstract Background: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has become a standard of care for the treatment of symptomatic aortic stenosis in the elderly. The aim of the present study is to describe initial results in the international cardiovascular centre MC Medicor and compare them with the results of the recently published pivotal international trials. Methods: A retrospective analysis of consecutive patients undergoing TAVI was performed. The data were obtained from a prospective Medicor registry of percutaneous cardiovascular interventions. 140 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | marec – april 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3150 1 Uvod Katetrska vstavitev aortne zaklopke (TAVI) je v zadnji letih postala meto- da izbire za zdravljenje degenerativne aortne stenoze pri starejših bolnikih, ne glede na tveganje za operacijo na odpr- tem srcu (1-3). Zdravljenje s TAVI, ki je za bolnika manj invazivno in omogoča hitro rehabilitacijo, je namreč vsaj enako učinkovito ali celo bolj kot standardna kirurška zamenjava aortne zaklopke. S tehnološkim napredkom pri izdelavi zaklopke, ob vse manjšem premeru žil- nih vodil in ob večji izkušenosti izvajal- cev, je zapletov pri posegu vse manj, sre- dnje- in dolgoročno delovanje zaklopke pa enako dobro ali celo boljše kot pri ki- rurško vstavljeni biološki zaklopki. Na- men našega prispevka je prikazati prve rezultate TAVI v mednarodnem kardio- vaskularnem centru MC Medicor in jih Results: Between 12 December 2016 and 6 June 2020, a total of 109 TAVI were performed. The patients were on average 81 years old and had EuroScore II of 3.95. Mean aortic valve gradient by echocardiography was 46 mmHg and aortic valve area 0.8 cm2. Percutaneous femoral approach was used in all but one patient. Balloon predilatation was performed in 36.7%. TAVI valve was successfully implanted in 98.2% and balloon postdilatation was performed in 15.6%. Mean post TAVI gradient was 9 mmHg. Moderate aortic regurgitation was recorded in 3.7% and severe in none of the patients. New permanent pacemaker was required in 22.9% (95% confidence interval (CI) 15.4% - 32.0%). One patient had a transient ischemic attack. Emergency pericardiocentesis was performed in 2.7% (95%, CI 0.6% - 7.8%), open-heart surgery in 1.8% (95%, CI 0.2% - 6.5%), vascular surgery in 0.9% (95%, CI 0.0% - 5.0%) and additional haemostasis of the ileofemoral artery with covered stents in 1.8% (95%, CI 0.2% - 6.5%) In-hospital and 30-day mortality rates were 1.8% (95%, CI 0.2% -6.6%), 1-year mortality 3.1% (95%, CI 0.0% - 6.5%), 2-year mortality 5.6% (95%, CI 0.0% - 11.4%) and 3-year mortality 14.2% (95%, CI 0.0% - 29.6%). Conclusion: Initial TAVI results in MC Medicor are good and comparable with the results of re- cently published international pivotal trials. Citirajte kot/Cite as: Pleskovič A, Rojko M, Černič Šuligoj N, Cvetičanin B, Špan M, Noč M, et al. Rezultati katetrskega vstavljanja aortne zaklopke (TAVI) v mednarodnem kardiovaskularnem centru MC Medicor. Zdrav Vestn. 2021;90(3–4):139–49. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3150 Avtorske pravice (c) 2021 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. primerjati s pomembnimi mednarodni- mi raziskavami, ki so bile objavljene v zadnjih letih. 2 Bolniki in metode Opravili smo retrospektivno de- skriptivno raziskavo, v katero smo vklju- čili zaporedne bolnike, pri katerih smo v Medicorju opravili TAVI. Podatke smo pridobili iz lastnega registra perkutanih kardioloških posegov, ki ga je 7. decem- bra 2012 odobrila Republiška komisija za medicinsko etiko (št. 93/11/12). Re- gister bolniku zagotavlja anonimnost, pridobljeni podatki pa služijo za sprotno analizo rezultatov, izboljševanje kakovo- sti dela in kot vir za lastne raziskave, ki jih objavljamo tako v domači (4-7) kot v mednarodni literaturi (8-9). Vsi bolniki 141 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Rezultati katetrskega vstavljanja aortne zaklopke (TAVI) v MC Medicor so po izčrpni razlagi podpisali tudi pisno privolitev za vnos njihovih podatkov v ta register. Pri kandidatu za TAVI smo v fazi priprave opravili klinični pregled, tran- storakalni ultrazvočni pregled srca, koronarografijo in računalniško to- mografijo aorte po protokolu za TAVI (CTA-TAVI), ki jo je dodatno analizi- ral še specialist proizvajalca posamezne vrste zaklopk. Vse bolnikove izvide je nato pregledal konzilij za TAVI, ki ga sestavljajo lečeči kardiolog, specialist ehokardiografije, radiolog specialist za CTA-TAVI, srčnožilni kirurg in inter- ventni kardiolog. Z mnenjem konzilija smo nato seznanili bolnika in pridobili njegovo pisno privolitev, če se je s pose- gom strinjal. Kadar je obstajala sočasna indikacija za perkutano koronarno in- tervencijo (PCI), smo to opravili 1 do 2 tedna pred TAVI. Našo strategijo za PCI, ki temelji na revaskularizaciji le angio- grafsko pomembnih stenoz (>70 % pre- mera) začetnih in srednjih delov glavnih koronarnih arterij, smo povzeli po po- izkušnjah vodilnih mednarodnih stro- kovnjakov, saj na tem področju še ni na voljo ustreznih randomiziranih raziskav. Neposredno pred posegom je bolnika pregledal še anesteziolog, ki je vodil bol- nika med samim posegom. Poseg smo v začetnem obdobju opra- vili v splošni anesteziji, kasneje pa smo uporabljali sediranje pri zavesti in lokal- no anestezijo vbodnega mesta. Zaklopko smo po priporočenem postopku vstavili preko desne ali leve femoralne arterije, alternativnih pristopov pa nismo upo- rabili. Uporabili smo bodisi samorazte- zno zaklopko (Evolut R/Pro, Medtronic, Minneapolis, MN, ZDA) ali zaklopko, ki jo postavimo s pomočjo balona (Sa- pien 3, Edwards Lifescience, Irvine, CA, ZDA). Za vrsto in velikost zaklopke smo se odločili na podlagi CTA-TAVI, s pomočjo katerega smo tudi ocenili, ali obstaja pomembna verjetnost za zaporo koronarne arterije. V tem primeru smo že pred postavitvijo zaklopke preko ra- dialne arterije vstavili vodilni kateter, koronarno žico in žilno opornico v levo descendentno koronarno arterijo (10). Če je ob postavitvi zaklopke prišlo do delnega ali popolnega zaprtja koronarne arterije, ali bi bila ta verjetna, smo žilno opornico pomaknili v njeno ustje in na- zaj v levi sinus Valsalve ter jo postavili. Za postavitev zaklopke smo sprva upo- rabljali priporočeno koplanarno projek- cijo treh lističev, od 11. decembra 2019 pa pri večini bolnikov s samoraztezno zaklopko projekcijo prekrivanja desnega in levega koronarnega lističa (Slika 1). Med posegom je bil prisoten ehokardi- ografist, ki je po potrebi že med pose- gom, vedno pa po posegu, opravil tran- storakalno ehokardiografijo, s pomočjo katere smo ocenili perikard, delovanje levega prekata in umetne zaklopke. Med TAVI je bila v pripravljenosti ekipa za srčno kirurgijo in operacijska dvorana, kar je omogočalo takojšnjo operacijo, če bi prišlo do zapleta. Po posegu smo bolnika prebudili že v katetrskem labo- ratoriju in ga nato sprejeli na neinten- zivni oddelek, kjer smo naslednjih 48 ur spremljali elektrokardiogram, arterijski tlak in zasičenost arterijskega hemog- lobina s kisikom s pulzno oksimetrijo. V primeru podaljšanega prebujanja ali hemodinamske/dihalne nestabilnosti po TAVI smo bolnika prehodno sprejeli v pooperativno intenzivno enoto. Zača- sni srčni spodbujevalnik smo, razen pri bolnikih, ki so že imeli stalnega, pravilo- ma odstranili po 48 urah. Ob pomemb- nih bradikardnih motnjah ritma smo vstavili stalni srčni spodbujevalnik. Vse bolnike smo pred odpustom popolnoma mobilizirali in opravili transtorakalni ultrazvočni pregled srca, s katerim smo 142 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | marec – april 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3150 še enkrat potrdili ustrezno delovanje aortne zaklopke, odsotnost pomembne regurgitacije in izmerili tlačne gradiente. Ob odpustu so vsi bolniki dobili ustna in pisna navodila za nadaljnje zdravljenje in ravnanje v primeru zapletov. Bolniki so po posegu praviloma prejemali ace- tilsalicilno kislino 100 mg dnevno do- življenjsko in klopidogrel 75 mg na dan še 3 mesece. Pri bolnikih, ki so že imeli antikoagulantno zdravljenje, smo s tem nadaljevali brez dodatka acetilsalicilne kislini in/ali klopidogrela, razen če so imeli prej PCI, ki je še zahtevala dvojno antiagregacijsko zdravljenje. Vsi bolniki se redno spremljajo v kar- diološki ambulanti MC Medicor, kjer praviloma po 3–6 mesecih in po 12 me- secih opravijo tudi ultrazvočni pregled srca. V primeru kliničnega poslabšanja ali povišanja srednjega ultrazvočnega gradienta nad 20 mm Hg opravimo za- radi suma na trombozo lističev zaklop- ke CTA-TAVI, da potrdimo ali ovržemo pojav, ki je v anglosaksonski literaturi Slika 1: Standardna koplanarna projekcija treh lističev (A) in projekcija s prekrivanjem levega in desnega lističa (B). Legenda: N = nekoronarni listič; D = desni listič; L = levi listič. N D L N Prekrivanje D in L lističa RAO 16°/Kaudalno 25°LAO 12°/Kaudalno 11° A-Standardna projekcija treh lističev B-Projekcija s prekrivanjem levega in desnega lističa znan kot HALT/RELM (angl. Hipoatte- nuated leaflet thickening/reduced leaflet movements) in zahteva nekajmesečno antikoagulantno zdravljenje (11). V ča- su epidemije covida-19 smo vse bolnike dodatno telefonsko kontaktirali in jim dali navodila, naj ostajajo v domačem okolju ter se izogibajo stikov z ljudmi iz drugega okolja. Številčne podatke smo prikazali kot srednje vrednosti s 95-odstotnim inter- valom zaupanja (95 % IZ) ali kot media- no s 1. in 3. kvartilom. Variabilnost smo dodatno prikazali tudi s standardnim odklonom. Kategorične podatke smo izrazili kot absolutne vrednosti, deleže v odstotkih in 95 % IZ. Podatke o na- tančnem datumu smrti umrlih bolni- kov smo pridobili preko informacijske- ga sistema “BIRPIS” ob pomoči kartice zdravstvenega zavarovanja. Dolgoročno preživetje smo prikazali s krivuljo Ka- plan-Meier . Za primerjavo pogostosti vstavitve novega stalnega srčnega spod- bujevalnika glede na tehniko vstavitve 143 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Rezultati katetrskega vstavljanja aortne zaklopke (TAVI) v MC Medicor Splošne značilnosti bolnikov n = 109 Starost (leta), srednja vrednost +SD 81 + 6 Moški 56 (51,4 %) EuroScore ll • srednja vrednost +SD 3,95 + 3,56 • mediana (1.–3. kvartil) 2,85 (1,75–4,67) Logistični EuroScore • srednja vrednost +SD 18,46 + 14,65 (1,66–80,44) • mediana (1.–3. kvartil) 13,48 (8,97–22,39) STS za umrljivost • srednja vrednost +SD 3,07 + 2,03 (0,43–12,07) • mediana (1–3. kvartil) 2,58 (1,73–3,75) Sočasna obstruktivna koronarna bolezen 44 (40,4 %) Predhodna PCI/CABG 41 (37,6 %) Iztisni delež levega prekata (%) 57 + 12 Pomembne elektrokardiografske značilnosti • levokračni blok 12 (11,0 %) • desnokračni blok 8 (7,3 %) • bifascikularni blok 2 (1,8 %) • trifascikularni blok 3 (2,8 %) • atrioventrikularni blok 1. stopnje 14 (12,8 %) • stalna fibrilacija preddvorov z bradikardijo 2 (1,8 %) • že vstavljen stalni srčni spodbujevalnik 6 (5,5 %) Ultrazvočne značilnosti aortne stenoze Največji gradient, mm Hg • srednja vrednost +SD 74 + 19 • mediana (1.–3. kvartil) 74 (62–86) Srednji gradient, mm Hg • srednja vrednost +SD 46 + 13 • mediana (1.–3. kvartil) 44 (38–55) Površina aortne zaklopke, cm2 • srednja vrednost +SD 0,8 + 0,2 • mediana (1.–3. kvartil) 0,8 (0,7–0,9) Tabela 1: Splošne značilnosti bolnikov, ki smo jim v Medicorju izvedli perkutano vstavitev aortne zaklopke (TAVI). in vrsto zaklopke smo uporabili test hi- -kvadrat. Vrednost »p« manj kot 0,05 smo smatrali kot statistično značilno. 3 Rezultati Med 12. decembrom 2016 in 6. ju- nijem 2020 smo v naši ustanovi TAVI opravili pri 109 zaporednih bolnikih. Njihova povprečna starost je bila 81 let, prevladovali pa so moški (51,4 %) (Tabe- la 1). Povprečna vrednost in mediana za EuroScore II sta znašali 3,95 in 2,85, za točkovnik STS (angl. Society of Thoracic Surgeons score) za bolnišnično umrlji- vost pa 3,07 in 2,58. Iztisni delež levega prekata je bil v povprečju 57 %, bolnikov s sočasno obstruktivno koronarno bo- leznijo pa je bilo 40,4 %. Nekateri bolniki so že pred posegom imeli elektrokardio- grafske značilnosti, ki napovedujejo več- jo verjetnost potrebe po stalnem srčnem spodbujevalniku. Tako smo desnokračni blok ugotovili pri 7,3 %, bifascikularni blok pri 1,8 % in trifascikularni blok pri 2,8 % bolnikov. Srednji ultrazvočni gra- dient na aortni zaklopki je znašal 46 mm Hg, izračunana površina ustja pa 0,8 cm2. Bikuspidalno zaklopko sta imela 2 bolnika, degenerirano kirurško biološko zaklopko pa 1 bolnik. Predhodno PCI kot pripravo na TAVI smo opravili pri 30 % bolnikov. Pri večini bolnikov smo poseg opra- vili s sediranjem pri zavesti (Tabela 2). Pri vseh, razen pri enem, smo uporabili perkutani pristop preko desne ali leve fe- moralne arterije. Balonsko predilatacijo nativne aortne zaklopke smo izvedli v 36,7 %, novo zaklopko pa smo uspešno vsadili pri 107 bolnikih (98,2 %). Ba- lonsko postdilatacijo nove zaklopke smo opravili pri 15,6 %. Neposredno po TA- VI smo zaradi delne zapore debla leve 144 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | marec – april 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3150 koronarne arterije pri 2 bolnikih posta- vili žilno opornico z zamikom v levi si- nus Valsalve. Srednji ultrazvočni gradi- ent je po TAVI znašal 9 mm Hg, zmerna aortna regurgitacija pa je bila prisotna v 3,7 %. Perkutana zapora femoralne arte- rije je bila uspešna pri vseh 106 bolnikih, pri katerih smo z njo poskušali (100 %). Stalni srčni spodbujevalec po TAVI je potrebovalo 22,9 % bolnikov. Potreba po vstavitvi stalnega spodbujevalca je pri samoraztezni zaklopki ob uporabi standardne tehnike postavitve znaša- la 27,4 % (20/73 bolnikov), pri uporabi metode s prekrivanjem desnega in le- vega koronarnega lističa pa 9,5 % (2/21 bolnikov). Pri zaklopki, postavljeni s po- močjo balona, je ta delež znašal 23,7 % (3/13 bolnikov) (p = 0,233). Urgentno perikardiocentezo smo opravili pri dveh bolnikih s perforacijo levega prekata z žico, ki je služila name- stitvi zaklopke. Pri enem bolniku smo nato med katetrskim posegom nadalje- vali s kirurškim prešitjem razpoke, ki pa ni bila uspešna. Bolnik je med posegom umrl. Drugega bolnika smo s perikar- diocentezo hemodinamsko stabilizirali in ga prepeljali v operacijsko dvorano, kjer je kirurška ekipa opravila prešitje razpoke in kirurško zamenjavo aortne zaklopke, saj je do perforiranja prišlo še pred TAVI. Potek po operaciji je bil nor- malen in bolnik je preživel. Dodatno pe- rikardiocentezo in 2-dnevno katetersko dreniranje perikarda smo opravili tudi pri bolniku s perforacijo desnega srca, ki je verjetno nastala z žico začasnega srč- nega spodbujevalnika. Pri tem bolniku kirurški poseg ni bil potreben. Pri enem bolniku je med uvajanjem vodila za TA- VI in še pred postavitvijo zaklopke priš- lo do razpoka skupne iliakalne arterije in hemoragičnega šoka. Kljub uspešni hemostazi s pomočjo 3 prekritih žilnih opornic je bila zaradi zapore femoralne Splošne značilnosti bolnikov n = 109 Gradient na trikuspidalni zaklopki, mm Hg (n=43) • srednja vrednost +SD 35 + 11 • mediana (1.–3. kvartil) 33 (27–40) Bikuspidalna zaklopka 2 (1,8 %) Degenerirana kirurška zaklopka 1 (0,9 %) Predhodna PCI kot del priprave na TAVI 33 (30 %) Legenda: SD = standardni odklon; STS = Society of Thoracic Surgeons score; PCI = perkutana koronarna intervencija; CABG = koronarna premostitvena operacija. Tabela 2: Opis, rezultat in zapleti perkutane vstavitve aortne zaklopke (TAVI) v Medicorju. Opis, rezultati in zapleti Zavestno sediranje 82 (75,2 %) Žilni pristop za TAVI • perkutano 108 (99,1 %) • kirurška preparacija 1 (0,9 %) Balonska predilatacija nativne aortne zaklopke 40 (36,7 %) Perkutana zaklopka uspešno vstavljena 107 (98,2 %) • samoraztezna zaklopka (Medtronic Evolut) 94 (87,9 %) • zaklopka postavljena z balonom (Edwards Sapien 3) 13 (12,1 %) Balonska postdilatacija TAVI zaklopke 17 (15,6 %) PCI med TAVI 2 (1,8 %) Rezultat TAVI Srednji ultrazvočni gradient, mm Hg • srednja vrednost +SD 9 + 3 • mediana (1.–3. kvartil) 9 (7–11) Zmerna aortna insuficienca (% in 95 % IZ) 4 (3,7 %; 1,0–9,1 %) Huda aortna insuficienca (% in 95 % IZ) 0 (0 %; 0,0–3,3 %) Perkutana zapora femoralne arterije (% in 95 % IZ) 106/106 (100 %; 96,6–100 %) Nov stalni srčni spodbujevalec (% in 95 % IZ) 25 (22,9 %; 15,4–32,0 %) Bolnišnični zapleti TAVI (% in 95 % IZ) Urgentna perikardiocenteza 3 (2,7 %; 0,6–7,8 %) Urgentna srčna operacija – perforacija LV 2 (1,8 %; 0,2–6,5 %) 145 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Rezultati katetrskega vstavljanja aortne zaklopke (TAVI) v MC Medicor arterije in dodatne hemostaze potrebna urgentna žilna operacija s femoro-fe- moralnim obvodom. Ta bolnik je zaradi ishemije spodnjih udov in neodpravlji- vega šoka in odpovedovanja organov umrl 3. dan po posegu. Prekrito žilno opornico smo za dodatno hemostazo vbodnega mesta uporabili še pri enem bolniku, psevdoanevrizmo femoralne arterije na sekundarnem arterijskem pristopu pa smo pri 2 bolnikih razrešili perkutano s fibrinskim lepilom. En bol- nik je imel tranzitorno ishemično kap, ki je popolnoma izzvenela v nekaj urah. Po odpustu iz bolnišnice je pri enem bolniku 14. dan po uspešnem TAVI prišlo do nenadnega težkega dihanja. Z transezofagealno ehokardiografijo smo ugotovili novonastalo hudo valvularno in deloma paravalvularno aortno regur- gitacijo, do katere je, glede na ponovni CTA-TAVI, prišlo zaradi nepojasnjenega pomika zaklopke za dodatnih 5–6 mm v iztočni predel levega prekata. Bolniku smo TAVI zaklopko kirurško odstranili in mu vstavili novo zaklopko. Operacija je potekala brez zapletov, potek po njej pa je bil normalen. Bolnišnična in 30-dnevna umrljivost sta znašali 1,8 % (95 IZ 0,2–6,5 %). Eno- letna umrljivost je bila 3,1% (95 % IZ 0,0–6,5 %), dvoletna 5,6 % (0,0–11,4 %), triletna pa 14,2 % (0,0–29,6 %) (Slika 2). Povprečen čas spremljanja, izražen kot mediana in 1. in 3. kvartil, je znašal 441 dni (197–599 dni). 4 Razpravljanje Zaradi vedno večjega števila starejših bolnikov s hudo aortno stenozo in s šte- vilnimi sočasnimi boleznimi smo konec leta 2016 tudi v naši ustanovi pričeli s TAVI. V ta namen smo v skladu z med- narodnimi priporočili vzpostavili kon- zilij TAVI in ekipo. Do junija 2020 smo opravili 109 posegov. Naše rezultate smo primerjali s pred kratkim objavljeno randomizirano razi- skavo SOLVE-TAVI, ki je bila opravljena v vrhunskih nemških centrih z velikim Slika 2: Krivulja Kaplan Meier za preživetje bolnikov po TAVI v MC Medicor. Črtkane linije prikazujejo 95-odstotni interval zaupanja. Povprečni čas spremljanja, izražen kot mediana ter 1. in 3. kvartil, je bil 441 dni (197–599 dni). Ve rje tn os t p re živ et ja Dnevi od TAVI 0 200 600 1000400 800 0, 0 0, 2 0, 4 0, 6 0, 8 1, 0 Legenda: PCI = perkutana koronarna intervencija: SD = standardni odklon; IZ = interval zaupanja; LV = levi prekat; SAVR = kirurška vstavitev aortne zaklopke. Opis, rezultati in zapleti Hemostaza s prekritimi žilnimi opornicami 2 (1,8 %; 0,2–6,5 %) Urgentna žilna operacija iliakalne arterije 1 (0,9 %; 0,0–5,0 %) Psevdoaneurizma femoralne arterije/perkutana zapora 2 (1,8 %; 0,2–6,5 %) Tranzitorna ishemična kap (TIA) 1 (0,9 %; 0,0–5,0 %) Cerebrovaskularni insult (CVI) 0 (0 %; 0,0–3,3 %) Trajanje hospitalizacije (dnevi), srednja vrednost +SD 8 + 4 Bolnišnična umrljivost (% in 95 % IZ) 2 (1,8 %; 0,2–6,5 %) Novonastala huda aortna regurgitacija in SAVR 1 (0,9 %; 0,0–5,0 %) 30-dnevna umrljivost 2 (1,8 %; 0,2–6,5 %) 146 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | marec – april 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3150 letnim številom posegov in ob uporabi enakih zaklopk kot v naši ustanovi. Pri tem moramo upoštevati, da je primerja- va zaradi metodoloških razlik med razi- skavama lahko le okvirna. Naša raziskava je po številu opravljenih posegov namreč veliko manjša in opisna na zaporednih bolnikih v enem centru, SOLVE TAVI pa je bila velika večcentrična randomi- zirana raziskava, v kateri so bili izbrani bolniki, ki so jih raziskovalci vključili na osnovi prej postavljenih vključitvenih meril. Pri nas smo zaklopko Evolut R/ Pro uporabili v več kot 80 %, v SOLVE TAVI pa sta bila deleža zaklopk Evolut R/Pro in Sapien 3 enaka. Posebej bi že- leli poudariti, da smo vrednosti posa- meznih parametrov iz SOLVE TAVI, ki smo jih uporabili za primerjavo, izraču- nali kot povprečje obeh skupin z različ- nima tipoma zaklopk. Ob upoštevanju vseh opisanih omejitev so bili naši bol- niki primerljive starosti (81 let proti 82 let), prekrivale pa so se tudi mediane ter 1. in 3. kvartili pri oceni tveganja pred operacijo. Pri naših bolnikih je vrednost Euroscore II tako znašala 2,9 (1,8–4,7), v SOLVE TAVI 4,1 (2,5–7,5), STS pa 2,6 (1,8–3,8) pri nas in 4,9 (2,9–9,9) v SOLVE TAVI. Tudi mediani površine aortnega ustja (0,8 proti 0,7 cm2) in sre- dnjega ultrazvočnega gradienta (44 mm Hg proti 39 mm Hg) sta bili primerljivi. Za poseg smo v našem centru pogosteje uporabili sediranje pri zavesti in lokal- no anestezijo (75 % proti 50 %) in bili primerljivo uspešni pri perkutani zapo- ri vbodnega mesta na femoralni arteriji (100 % proti 94 %). Če seštejemo vse na- še hude (0,9 %) in manj hude (3,6 %) žil- ne zaplete, dobimo pogostost 4,5 %, kar je prav tako primerljivo s 5,7 % v SOLVE TAVI. Ker v SOLVE TAVI ne poročajo o potrebi po urgentni srčni operaciji in perikardiocentezi, naše raziskave v tem segmentu ne moremo primerjati. Sicer pa je bila naša 30-dnevna umrljivost 1,8 % (95 % IZ 0,2–6,5 %) primerljiva s SOLVE TAVI (2,7 %). Ob upoštevanju 95-odstotnih intervalov zaupanja, ki jih prikazujemo v Tabeli 2, to lahko trdimo tudi za pojavnost možganske kapi (0 % proti 2,6 %), delež zmerne/hude aortne insuficience (4,6 % proti 2,4 %) in potre- bo po vgradnji stalnega srčnega spodbu- jevalnika (22,9 % proti 21,0 %) (12). Ker raziskava SOLVE TAVI zaenkrat poroča le o 30-dnevni umrljivosti, smo naše dolgoročno preživetje primerjali s preživetjem v drugih odmevnih medna- rodnih randomiziranih raziskavah pri bolnikih z zmernim tveganjem, kamor sodita SURTAVI (3) in PARTNER 2 (1). Raziskovalci teh raziskav, za razliko od razisovalcev SOLVE TAVI, navajajo sre- dnje vrednosti in ne mediane. Naši bol- niki so bili primerljive starosti, STS za umrljivost pa je bil pri naših bolnikih po številu nižji (3,1) kot v raziskavah PAR- TNER 2 (5,8) in SURTAVI (4,4). Naša enoletna umrljivost, ki je znašala 3,1 % (95 % IZ 0,0–6 %), je vsaj primerljiva z raziskavama PARTNER 2 (12,3 %) in SURTAVI (6,7 %), v katerih pa, žal, ne navajajo intervalov zaupanja. Podobno velja tudi za dvoletno smrtnost, ki je pri nas znašala 5,6 % (95 % IZ 0,0–11 %), v raziskavi PARTNER 2 16,7 %, v raziska- vi SURTAVI pa 11,4 %. Našo tezo, da ob uspešnem TAVI brez pomembnih zaple- tov prav bolezenska prizadetost bolnika pred posegom odločilno vpliva na dol- goročno umrljivost, potrjuje tudi razi- skava PARTNER 3, opravljena pri bolni- kih z nizkim tveganjem; tovrstni bolniki so bili vključeni tudi v našo raziskavo. Pri teh bolnikih je ob povprečni starosti 73 let, Euroscore II 1,5 in STS 1,9, eno- letna umrljivost znašala le 1 % (2). Žal poleg preživetja za naše bolnike trenu- tno še nimamo dolgoročnih ehokardio- grafskih podatkov o tlačnih gradientih 147 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Rezultati katetrskega vstavljanja aortne zaklopke (TAVI) v MC Medicor na zaklopki, stopnji aortne regurgitacije in morebitnem izboljšanju ali poslabša- nju iztisne frakcije levega prekata, ki bi dodatno prispevali k opisu bolnikovega stanja v obdobju po TAVI. Ne glede na to, da je delež naših bol- nikov, ki so po TAVI potrebovali stalni srčni spodbujevalnik, tudi v luči našega 95-odstotnega intervala zaupanja, pri- merljiv z raziskavo SOLVE TAVI (12) ta- ko za samoraztezno (27 % vs. 23 %) kot z balonom postavljeno zaklopko (23 % vs. 19 %), pa je vseeno previsok. Olajševalna okoliščina je morda v tem, da je pomem- ben delež naših bolnikov že pred TAVI imel elektrokardiografske značilnosti (bifascikularni/trifascikularni blok, bra- dikardija, desnokračni blok), zaradi ka- terih bi v Nemčiji verjetno že prej dobili stalni srčni spodbujevalnik. Ta seveda v tem primeru ne šteje v kategorijo “nov srčni spodbujevalnik po TAVI”. Tej hipo- tezi v prid govori dejstvo, da je v SOLVE TAVI že pred posegom imelo stalni srčni spodbujevalnik 10,8 % bolnikov, pri nas pa le 5,5 %. Ker je po nekaterih raziska- vah potreba po njem povezana s slabšim dolgoročnim delovanjem levega prekata, vsekakor pa z dodatnimi stroški, smo pri vstavitvi samoraztezne zaklopke priče- li uporabljati novo tehniko prekrivanja desnega in levega koronarnega lističa. Naši preliminarni rezultati potrjujejo uspešnost te tehnike, saj je potreba po vstavitvi stalnega srčnega spodbujeval- nika pri samoraztezni zaklopki padla z 27,4 % na 9,5 %. Pri tem ne moremo iz- ključiti dejstva, da je opisano zmanjšanje deloma lahko tudi posledica učne kri- vulje izvajalca, ki je ob večjih izkušnjah samoraztezno zaklopko postavljal više. Vpliv učne krivulje verjetno velja tu- di za ostale, sicer z drugimi raziskavami primerljive zaplete, ki smo jih opisa- li in za katere pričakujemo, da se bodo z večjim številom posegov še dodatno zmanjšali. K temu bo verjetno prispe- val tudi nadaljnji napredek v tehnologiji TAVI in še boljša priprava na poseg po natančni analizi CTA TAVI. Na podlagi tega pričakujemo, da bo v nekaj letih po- seg TAVI tudi v našem prostoru postal enak kot PCI. Zaradi ugodnih rezultatov randomiziranih raziskav in vse boljše obveščenosti bolnikov, ki si želijo manj invaziven poseg, se indikacije za TAVI hitro širijo. V najbolj razvitih centrih zahodne Evrope in Združenih držav Amerike je klasična srčna operacija na mestu le še za mlajše bolnike z biku- spidalno aortno zaklopko in sočasno boleznijo ascendentne aorte. V zadnjih letih se pojavlja še dodatna pomembna indikacija za TAVI, in sicer pri bolnikih z degenerativno spremenjenimi biolo- škimi zaklopkami, ki so bile vstavljene bodisi kirurško ali s TAVI. Teh bolni- kov, pri katerih TAVI pogosto predsta- vlja večji tehnični izziv za izvajalca, bo v prihodnjih letih vedno več. Pomemben izziv konzilija TAVI pa dandanes pred- stavlja tudi odločitev, kdaj bolniku s hu- dimi spremljajočimi boleznimi s TAVI ne moremo bistveno pomagati tako, da bi mu izboljšali kakovost življenja in bi mu ga podaljšali. Za čim boljšo odloči- tev je potrebno natančno pretehtati vpliv spremljajočih bolezni. Samo če je aortna stenoza glavni problem, pomeni TAVI pravo rešitev za bolnika. Vsi naši bolniki po TAVI imajo mož- nost, da jih ambulantno spremljajo nein- vazivni kardiologi v MC Medicor. Večina to možnost izrabi, nekateri pa se vrnejo k svojim kardiologom, kar seveda ne bi bi- lo vprašljivo, kolikor je le kardiolog vešč spremljanja bolnika po TAVI. Izvajalci TAVI ter Slovensko združenje kardiolo- gov na čelu z ustreznimi delovnimi sku- pinami imajo zato pomembno nalogo, da neinvazivnim kardiologom posredu- jejo specifično, zlasti ehokardiografsko 148 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | marec – april 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3150 Literatura 1. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar RR, Svensson LG, Kodali SK, et al.; PARTNER 2 Investigators. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med. 2016;374(17):1609-20. DOI: 10.1056/NEJMoa1514616 PMID: 27040324 2. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Makkar R, Kodali SK, Russo M, et al.; PARTNER 3 Investigators. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2019;380(18):1695-705. DOI: 10.1056/NEJMoa1814052 PMID: 30883058 3. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, Kleiman NS, Sondergaard L, Mumtaz M, et al.; SURTAVI Investigators. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med. 2017;376(14):1321-31. DOI: 10.1056/NEJMoa1700456 PMID: 28304219 4. Černič Šuligoj N, Zorc M, Grad A, Kar S, Noč M. Perkutano zapiranje ovalnega okna-izkušnje z novejšimi tipi zapiral. Slov Kardiol. 2011;8(1/2):13-17. 5. Černič Šuligoj N, Zorc M, Kar S, Noč M. Perkutano zapiranje defekta medpreddvornega septuma tipa secundum pri odraslih bolnikih-naše izkušnje. Slov Kardiol. 2012(1);9:4-9. 6. Černič Šuligoj N, Zorc M, Kar S, Noč M. Alkoholna septalna ablacija pri hipertrofični obstruktivni kardiomiopatiji-naše izkušnje. Slov Kardiol. 2013;10(1):8-13. znanje za prepoznavanje morebitnih zapletov, kot so endokarditis, tromboza lističev zaklopke (HALT/RELM) (11) in pozna degeneracija zaklopke TAVI. Če obstaja sum na enega od teh zapletov, je najbolje bolnika takoj napotiti k izvajal- cu TAVI. Naj ob koncu poudarimo, da so tre- nutno ozko grlo za opravljanje večjega števila TAVI v MC Medicor nedvom- no administrativne in finančne omeji- tve Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) in Ministrstva RS za zdravje, ne pa pomankanje ustreznih bolnikov ali nezmožnost ekipe TAVI, da vse potrebne posege opravi. Z ozirom na naše dobre začetne rezultate, ki so, kot smo pokazali, primerljivi z najpomemb- nejšimi mednarodnimi raziskavami zadnjih let, upamo, da bodo odločevalci našega zdravstvenega sistema to prepoz- nali in tudi našemu centru omogočili, da z večjim številom posegov skrajša pre- dolgo čakalno dobo. 5 Zaključek Prikazali smo prve rezultate zdravlje- nja aortne stenoza s TAVI v MC Me- dicor, ki so dobri in primerljivi z najpomembnejšimi mednarodnimimi raziskavami, objavljenimi v zadnjih letih. 6 Zahvala Najprej bi se radi zahvalili prof. dr. Oscarju Mendizu iz centra Favaloro in- stitution, Buenos Aires (Argentina) in prof. dr. Flaviu Ribichniniju z Univerzi- tetne klinike Verona (Italija), ki sta nas kot proktorja naučila TAVI. Posebno zahvalo dolgujemo tudi inštrumentarki Ani Čerpnjak, rentgenski inženirki Tja- ši Godeša in anesteziološkemu tehniku Mirku Joviću. Za pomoč se zahvaljujej- mo tudi ekipi ambulantnih (dr. Nataša Gorkič, doc. dr. Vojka Gorjup, prof. dr. Aleš Žemva, prim. dr. Borut Kolšek) in oddelčnih kardiologov MC Medicor (dr. Milan Ignjatovič, dr. Zoran Konstanti- novič, dr. Mirjana Čenanovič, dr. Dra- gan Zečevič) ter medicinskim sestram pod vodstvom ge. Jasmine Grahovac. Za administrativno pomoč se zahvaljujemo gdč. Mariji Grahovac in ge. Mojci Luz- nar. Nenazadnje se iskreno zahvaljujemo prof. dr. Robertu Favaloru iz centra Fa- valoro institution, Buenos Aires (Argen- tina), brez katerega ne bi mogli narediti prvih korakov na področju TAVI. 149 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Rezultati katetrskega vstavljanja aortne zaklopke (TAVI) v MC Medicor 7. Reschner A, Rojko M, Reschner H, Zupan I, Cijan A, Zorc M, et al. Analiza izvajanja perkutanih koronarnih posegov v 10-letnem obdobju (2005-2015)-izkušnje enega centra. Zdrav Vestn. 2017;86(3-4):95-104. DOI: 10.6016/ZdravVestn.2253 8. Noč M, Černič Šuligoj N, Žvan B, Zorc M. In-tunnel closure of patent foramen ovale with a FlatStent EFTM. Polish Heart J. 2015;73:419-23. 9. Černič Šuligoj N, Rojko M, Šuligoj B, Zorc M, Kar S, Noč M. Long term transesophageal echocardiography after patent foramen ovale closure by Biostar and Amplatzer PFO occluder. Catheter Cardiovasc Interv. 2020;95. DOI: 10.1002/ccd.28360 PMID: 31131978 10. Noč M, Cvetičanin B, Kar S, Mendiz AO. Left main protection and emergency stenting during TAVR with self- expandable valve. J Struct Heart Dis. 2018;4(5):240-24. DOI: 10.12945/j.jshd.2018.008.18 11. Rojko M, Cernič Šuligoj N, Cvetičanin B, Zorc M, Mendiz O, Noč M. Leaflet thrombosis after transcatheter aortic valve implantation-a case report. Zdr Vestn. 2019;88(7-8):371-7. 12. Thiele H, Kurz T, Feistritzer HJ, Stachel G, Hartung P, Eitel I, et al. Comparison of newer generation self- expandable vs. balloon-expandable valves in transcatheter aortic valve implantation: the randomized SOLVE-TAVI trial. Eur Heart J. 2020;41(20):1890-9. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa036 PMID: 32049283