1 Urh Šenk, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; us2244@student.uni-lj.si 2 Doc. dr. Andraž Perhavec, dr. med., Oddelek za kirurško onkologijo, Onkološki inštitut, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 303Med Razgl. 2023; 62 (3): 303–10 • doi: 10.61300/mr6203006 • Pregledni članek Urh Šenk1, Andraž Perhavec2 Deeskalacija kirurškega zdravljenja v onkologiji De-escalation of Surgical Treatment in Oncology IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: kirurška onkologija, deeskalacija onkološkega zdravljenja, radikalna mastektomija, ohranitvena operacija dojke, disekcija pazdušnih bezgavk, biopsija varovalnih bezgavk, bolniku prijazno zdravljenje Čeprav predstavlja kirurška onkologija že od nekdaj temelj zdravljenja solidnih rakov, je napredek v dopolnilnem onkološkem zdravljenju omogočil deeskalacijo kirurškega zdra- vljenja, kar pomeni manj agresivne oblike zdravljenja ob enakem oz. pogosto celo bolj- šem izidu bolezni. Potrebna agresivnost kirurškega zdravljenja  je namreč odvisna od prepleta bioloških značilnosti raka in učinkovitosti dopolnilnih metod zdravljenja (obse- vanja in sistemskega zdravljenja). V tem prispevku navajamo primer deeskalacije kirur- škega zdravljenja raka dojke, pri čemer se opiramo tudi na zgodovinski kontekst in razvoj različnih kirurških tehnik. Opisujemo prehod od radikalne mastektomije k ohranitvenim operacijam dojk ter prehod od disekcije pazdušnih bezgavk k biopsiji varovalne bezgavke in celo opustitvi posega v pazduhi pri skrbno izbranih bolnicah, kar izboljšuje kakovost življen- ja bolnic. Poleg tega obravnavamo vpliv neoadjuvantnega sistemskega zdravljenja na izbi- ro konzervativnejših kirurških posegov tako na dojki kot v pazduhi. Proces deeskalacije kirurškega zdravljenja še ni končan, saj raziskave, ki še vedno potekajo, obetajo nadalj- nji napredek na področju manj agresivnih in bolnikom prijaznejših kirurških posegov. aBSTRaCT KEY WORDS: surgical oncology, de-escalation of oncologic treatment, radical mastectomy, breast-con- serving surgery, axillary lymph node dissection, sentinel lymph node biopsy, patient-friendly treatment Although surgical oncology has always been the mainstay of solid cancer therapy, advan- ces in complementary oncology treatments have allowed for the de-escalation of surgi- cal treatment, i.e. the implementation of less aggressive therapeutic measures, with the same or often better disease outcome. The necessary aggressiveness of surgical treatment depends on the interplay between the biology of the cancer and the efficacy of comple- mentary treatment (radiation and systemic therapy). In this paper, we present an exam- ple of breast cancer surgery de-escalation, reviewing the historical context and the evolution of different surgical techniques. We describe the transition from a radical mastectomy to breast-conserving surgery, and the transition from axillary lymph node dissection to mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 303 sentinel lymph node biopsy, and even the omission of axillary surgery in carefully select- ed patients, resulting in a better quality of life for the patient. Additionally, we discuss the impact of neoadjuvant systemic treatment, which allows us to perform more con- servative surgical procedures on both the breast and axilla. The process of de-escalating surgical treatment is still ongoing, as ongoing research promises further advances in less aggressive and more patient-friendly surgical interventions. mikrobne zaščite je kirurgija do konca 19. stoletja predstavljala glavni način zdrav - ljenja malignih  bolezni,  začetek uporabe radioaktivnega sevanja v terapevtske name- ne in odkritje prvih kemoterapevtikov pa sta v 20. stoletju korenito spremenila miselnost na področju onkologije  (4–8). Ugotovitve o primerljivi uspešnosti posegov in preži- vetju bolnikov, zdravljenih s kombinacijo različnih terapevtskih pristopov, npr. s kombi- nacijo kirurškega zdravljenja in radioterapije za zdravljenje raka dojke, so omogočile, da so  manj  obsežni  kirurški  posegi  v  drugi polovici 20. stoletja v kombinaciji z ostali- mi oblikami zdravljenja postopoma nado- mestili številne radikalne operacije, ki so na področju onkologije prevladovale vse od njenih začetkov (8). Počasi in postopoma je torej  prišlo  do  razvoja  multimodalnega onkološkega zdravljenja, kot ga poznamo danes in za katerega je značilno prepleta- nje in medsebojno dopolnjevanje različnih terapevtskih  prijemov,  ki  obsegajo  tako lokalno kot tudi sistemsko terapijo. vPLIv MULTIMODaLNEGa ZDRavLJENJa Na ONKOLOšKO KIRURGIJO Kirurško zdravljenje je dandanes še vedno najuspešnejša  posamezna metoda  zdrav - ljenja večine solidnih rakov, zaradi razvoja drugih načinov zdravljenja pa postaja čeda- lje manj agresivna. Razvijajo se manj inva- zivne kirurške tehnike, npr. laparoskopska in robotska kirurgija, ki omogočajo odlične estetske  rezultate  in  manjšo  obolevnost z vidika manjše poškodbe tkiv, krajše bol- 304 Urh Šenk, Andraž Perhavec Deeskalacija kirurškega zdravljenja v onkologiji UvOD Zdravljenje onkoloških obolenj je multidi- sciplinarna panoga, ki zahteva tesno sode- lovanje zdravnikov specialistov z različnih področij medicine, npr. internistične onko- logije, kirurgije, radioterapije itd. Kirurška onkologija je torej le eden izmed temeljnih stebrov zdravljenja, ki se jih poslužujemo v spopadanju z rakavimi obolenji. V zadnjih nekaj desetletjih so nova dognanja in hiter napredek na področju onkologije omogočili t. i. deeskalacijo onkološkega zdravljenja – manj agresivno zdravljenje ob enakem oz. v večini primerov celo boljšem izhodu bolez - ni (1). Deeskalacija je do neke mere zajela celoten  spekter  onkološkega  zdravljenja, v tem prispevku pa se bomo osredotočili predvsem na deeskalacijo kirurškega zdrav- ljenja (1). ZGODOvINa ONKOLOšKE KIRURGIJE Zgodovinsko so kirurški pristopi zdravlje- nja raka oz. onkoloških bolezni obstajali že dolgo pred uveljavitvijo onkološke kirurgije kot samostojne stroke. Prvi zapisi o tumor- jih in rakavih boleznih segajo v čase starih Egipčanov (2, 3). Poleg zdravljenja z razli- čnimi mazili in drugimi pripravki so prvi zdravilci h kirurškemu zdravljenju tumor- jev  pristopili  po  načelu  »čim  več,  tem bolje«, kar je pogosto pomenilo agresivnejše in bolniku neprijazne posege z namenom popolne  odstranitve  celotne  bolezenske spremembe oz. vseh rakavih celic (2, 4). S  stalnim  razvojem  kirurških  tehnik, perioperativne medicine, antisepse in anti- mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 304 nišnične oskrbe, hitrejšega okrevanja itd. Pomemben del kirurškega zdravljenja rakov so tudi rekonstruktivni posegi po odstranitvi obsežnih  tumorjev,  s  katerimi  skušamo zmanjšati funkcionalne izpade in izboljša- ti kakovost življenja bolnikov. Trend manj agresivnega kirurškega zdravljenja se še ni končal, saj nove dopolnilne metode zdrav - ljenja onkološkemu kirurgu omogočajo, da je čedalje manj radikalen (9). Kljub hitremu razvoju drugih načinov onkološkega zdravljenja ostaja onkološka kirurgija pomemben in običajno prvi del zdravljenja solidnih rakov. S kirurgijo sku- šamo fizično odstraniti vso ali veliko ve- čino  bolezni,  radioterapija  in  sistemsko zdravljenje pa sta dopolnilni metodi zdrav - ljenja  po  kirurškem  posegu  (ali  redkeje pred njim), s katerima zatremo morebitni mikroskopski  ostanek  bolezni.  Zato  je kirurgija še vedno najuspešnejša posami- čna metoda zdravljenja, s katero bi pozdra- 305Med Razgl. 2023; 62 (3): vili največ bolnikov, če bi jih zdravili samo z eno metodo. Pri večini rakov zagotavlja tudi najboljši lokalni in regionalni nadzor bolezni (9). Korist kirurškega zdravljenja je močno odvisna  od  sposobnosti  raka  za  tvorbo oddaljenih zasevkov in učinkovitosti dopol- nilnega zdravljenja, tako radioterapije kot sistemskega zdravljenja, ki je na voljo. Ker prognozo bolezni največkrat določajo odda- ljeni zasevki, je pomen agresivnega lokalnega zdravljenja  (tako  kirurškega  zdravljenja kot  obsevanja)  manjši,  če  je  verjetnost oddaljenih  zasevkov  velika,  dopolnilno sistemsko zdravljenje, ki bi zatrlo morebitne mikrozasevke, pa slabo učinkovito. Po drugi strani  ima  agresivno  lokalno  zdravljenje velik pomen, če je bolezen lokalno agresiv - na z majhno sposobnostjo tvorbe od daljenih zasevkov ali če imamo na voljo učinkovi- to  dopolnilno  sistemsko  zdravljenje,  ki zatre  morebitne  mikrozasevke.  Katera K o ri st l o k a ln e g a z d ra vl je n ja z a p re ž iv e tj e Kombinacija zmanjšane ogroženosti za oddaljene zasevke in sistemskega zdravljenjapove anja u inkovitostič č Visoka ogroženost Nizka učinkovitost SZ Večina bolnikov Trenutna učinkovitost SZ Nizka ogroženost Visoka učinkovitost SZ Slika 1. Korist lokalnega zdravljenja raka za preživetje bolnikov v odvisnosti od ogroženosti za oddaljene zasevke in učinkovitosti sistemskega zdravljenja (10). SZ – sistemsko zdravljenje. mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 305 oblika lokalnega zdravljenja (kirurško ali obsevanje)  je  primernejša,  je  odvisno  od radiosenzibilnosti in lege tumorja in s tem obolevnosti,  ki  jo  povzroči  eno  in  drugo zdravljenje. Navadno  je potrebna kombi- nacija obeh. Slika 1 prikazuje korist lokal- nega zdravljenja za preživetje v odvisnosti od ogroženosti za oddaljene zasevke in učin- kovitosti sistemskega zdravljenja (10). DEESKaLaCIJa KIRURšKEGa ZDRavLJENJa Na PRIMERU RaKa DOJKE Radikalna mastektomija Kirurško zdravljenje raka dojke že od samih začetkov kirurške stroke  temelji na  radi- kalnih posegih (2). Konec 19. stoletja je ame- riški kirurg William S. Halsted (1852–1922) izpopolnil  in  uvedel  postopek  radikalne mastektomije, za katerega je poleg en bloc resekcije tumorja in žleznega tkiva dojke značilna še odstranitev prekrivajoče kože, pektoralnih mišic, limfnih vodov in isto- stranskih  pazdušnih  bezgavk.  S  pose- gom je Halsted lokalno ponovitev bolezni s 50–80-% ponovitve uspel zmanjšati na 6-% v obdobju treh let po operaciji. Ope- racija je zaradi agresivnega pristopa pove- zana  s  precejšnjo  pooperativno  obolev- nostjo, npr. kroničnim limfedemom zgornje okončine  ter  zmanjšano močjo  in  giblji- vostjo v ramenskem sklepu po odstranitvi pektoralnih mišic. Poleg  tega ne  smemo pozabiti na psihološke posledice in nega- tiven vpliv na samopodobo žensk kot posle- dico  hude  telesne  iznakaženosti  zaradi obsežnosti  posega.  Kljub  temu  je Halstedova  tehnika  radikalne  mastekto- mije  z  manjšimi  spremembami postala poglavitna metoda kirurškega zdravljenja raka dojke v obdobju do konca 20. stoletja (6, 11). Danes se radikalna mastektomija oprav - lja  le  še  v  zelo  redkih  primerih  loko- regionalno hudo napredovale bolezni (pred- stavlja 0,05% vseh mastektomij) (12). Nova dognanja na področju onkologije in ume- stitev ostalih terapevtskih modalnosti v pro- ces  zdravljenja  raka  dojke  so  omogočili postopno uvedbo manj agresivnih kirurških posegov  ob  ohranjenem  enakem  ali  celo ugodnejšem izhodu bolezni (1). Radikalno mastektomijo  so  torej  nadomestile manj obsežne oblike kirurškega zdravljenja, kot so  enostavna  mastektomija,  pri  kateri odstranimo  dojko  s  kožnim  pokrovom, mastektomija z ohranitvijo kože in mast - ektomija z ohranitvijo kolobarja in brada- vice (13). Treba je dodati, da so bile kljub današ- njim smernicam obsežne radikalne opera- cije v preteklosti do neke mere upravičene. Zaradi slabše ozaveščenosti javnosti, odsot- nosti presejalnih programov in težje dostop- nosti diagnostičnih preiskav so bili raki dojk namreč pogosto odkriti šele v napredova- lem stadiju, ko manjši posegi niso bili smi- selni. Posebej zanimiv vpogled v takratno pojmovanje bolezni nam omogoča Halstedovo poročilo, v katerem je tumor premera osem cm opisal kot »majhno« lezijo (11). Poleg tega v preteklosti ni bilo na voljo učinko- vitega  dopolnilnega  zdravljenja,  ki  prav tako prispeva k lokoregionalnemu nadzo- ru bolezni in dopušča manj obsežne kirur- ške posege. Ohranitvene operacije Bistvo  tovrstnih  posegov  je  odstranitev tumorskega tkiva v zdravo in ohranitev čim več preostalega tkiva dojke (13). Ohranitveni posegi torej predstavljajo najmanj agre sivno obliko  kirurškega  zdravljenja  karcinoma dojke in kot taki predstavljajo manjše breme za kakovost bolničinega življenja po ope- raciji. V kombinaciji z dopolnilno radiote- rapijo nudijo primerljivo lokalno kontrolo in  preživetje  kot  mastektomija.  Dodatek obsevanja  zmanjša  verjetnost  lokoregio- nalne ponovitve bolezni (1, 13, 14). Danes opravimo ohranitveno operacijo, ko nam razmerje med velikostjo tumorja in dojke to dopušča. Poleg neugodnega razmerja med velikostjo tumorja in dojke je mastektomija 306 Urh Šenk, Andraž Perhavec Deeskalacija kirurškega zdravljenja v onkologiji mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 306 indicirana tudi pri vnetnem raku dojk, in ko dopolnilno  obsevanje  iz  kakršnega  koli razloga ni možno (14). Novejše raziskave so dokazale, da je ohranitvena operacija dojke varna tudi v primeru več tumorjev bodisi v  istem  ali  različnih  kvadrantih  dojke (14–17). Neoadjuvantno sistemsko zdravljenje omogoča ohranitev dojke tudi v primeru neugodnega  razmerja  med  velikostjo tumorja in dojke ob postavitvi diagnoze, saj se lahko s tovrstnim zdravljenjem tumor zmanjša do te mere, da je ohranitvena ope- racija  možna  (1, 14).  Poleg  zmanjšanja primarnega  tumorja  in posledično manj- šega kirurškega posega ima uvedba neo - adjuvantnega  sistemskega  zdravljenja številne druge prednosti pri skrbno izbra- nih  bolnicah,  kot  so  npr.  manj  obsežni kirurški  posegi  v  pazduhi,  spremljanje učinka zdravljenja  in prilagoditev dopol- nilnega  zdravljenja  glede  na  odgovor, točnejša določitev prognoze idr. (14). Velik napredek dopolnilnega zdravlje- nja se kaže tudi na primeru čedalje manj- šega  varnostnega  roba  pri  ohranitvenih operacijah. Včasih je bil zaželen varnostni rob, tj. plašč zdravega tkiva okrog tumor- ja, vsaj en cm. Danes je dovolj, če je tumor odstranjen v zdravo, torej odsotnost tumor- skih  celic  v  robu  preparata,  obarvanem s tušem (angl. »no ink on tumor«). Priporočilo temelji na rezultatih obsežne metaanalize, ki ni dokazala statistično pomembne pove- zave med  izrezom  tumorja  s  širšim  var- nostnim  robom  in  manjšo  verjetnostjo lokalne ponovitve bolezni. Pred objavo teh smernic  je  bil  pri  pomembnem  deležu žensk s sicer negativnim, vendar ozkim var- nostnim  robom  po  ohranitveni  operaciji opravljen ponoven izrez. Tovrstni dodatni kirurški posegi niso povezani le z višjimi stroški  zdravljenja,  temveč  lahko  vodijo v slabše estetske rezultate ter dodaten stres za bolnice in njihove družine (18). V nekaj letih po spremembi priporočil se je števi- lo ponovnih operacij oz. dodatnih izrezov dojke ali celo mastektomij hitro in pomem- bno zmanjšalo (1, 19). Disekcija pazdušnih bezgavk in biopsija varovalnih bezgavk Disekcijo pazdušnih bezgavk je kot sestav - ni  del  radikalne  mastektomije  opisal  že Halsted (20, 21). Poseg zagotavlja odličen regionalni  nadzor  bolezni,  a  je  povezan z  veliko  obolevnostjo  (limfedem,  slabša razgibanost  rame,  parestezije  itd.)  (22). V zadnjih desetletjih se je kot alternativa disekciji pazdušnih bezgavk uveljavila biop- sija varovalne bezgavke, ki jo izvedemo, če pred  operacijo  nismo  dokazali  zasevkov v pazdušnih bezgavkah. Gre za poseg, pri katerem odstranimo le prve bezgavke (redko več kot pet), ki drenirajo limfo iz področja tumorja. To so namreč prve bezgavke, ki so prizadete, če je rak že zaseval v bezgavke. Če je prizadeta varovalna bezgavka, je veli- ka verjetnost, da je prizadeta tudi katera od preostalih, še neodstranjenih bezgavk, zato smo sprva pri vseh bolnicah s prizadeto varovalno bezgavko opravili disekcijo paz- dušnih bezgavk (23). Korenito spremem- bo v obravnavi  takšnih primerov  je pri- nesla objava rezultatov raziskave združenja ACOSOG (The American College of Surgeons Oncology Group) Z0011 leta 2011. Razis - kava  je vključevala bolnice z rakom dojk premera do pet cm in z največ dvema pozi- tivnima  varovalnima  bezgavkama,  ki  so imele  opravljeno  ohranitveno  operacijo dojke z dopolnilnim obsevanjem, ter jih ran- domizirala v skupini z disekcijo pazdušnih bezgavk ali brez nje. Raziskava ni pokaza- la razlik v regionalni kontroli bolezni in preživetju, zato pri bolnicah, ki izpolnjujejo opisane vključitvene  kriterije,  disekcije pazdušnih bezgavk ne opravljamo več (1, 22). Med letoma 2010 in 2011 se je v popula- ciji bolnic z rakom dojk velikosti do 5 cm in z do dvema pozitivnima bezgavkama, ki so imele opravljeno ohranitveno operacijo dojk in bile naknadno obsevane, delež opra- vljenih pazdušnih disekcij zmanjšal z 62% 307Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 307 na 31%, leta 2016 pa je znašal le še 14% (24). Neoadjuvantna  sistemska  terapija  je omogočila manjši poseg v pazduhi tudi pri bolnicah, ki smo jim pred pričetkom zdra- vljenja  dokazali  zasevke  v  pazdušnih bezgavkah. Znano je namreč, da pride pri 13–60% bolnic, ki smo jim pred pričetkom zdravljenja z neoadjuvantno sistemsko tera- pijo dokazali zasevke v pazdušnih bezgav- kah, do popolnega patološkega odgovora bolezni  v  pazduhi  (25).  V  tem  primeru opravimo prilagojeno biopsijo varovalnih bezgavk, tako da za označitev varovalnih bezgavk uporabimo dvojno metodo (radio- izotop in modrilo)  in odstranimo vsaj tri varovalne bezgavke. Ugotovljeno je, da je stopnja  lažno  negativnih  varovalnih bezgavk v tem primeru manj kot 10%, kar je podobno kot pri bolnicah, pri katerih smo zdravljenje  začeli  z  operacijo  in  ne  ne - oadjuvantno  sistemsko  terapijo  (26–28). Z namenom dodatnega izboljšanja stopnje lažno negativnih primerov so se uveljavi- le še druge minimalno invazivne tehnike odstranitve pazdušnih bezgavk pri teh bol- nicah, ki jih pod skupnim imenom imenu- jemo ciljana pazdušna disekcija (angl. tar- geted axillary dissection, TAD). Pri tej metodi odstranimo  tako varovalne bezgavke  kot tudi označene, dokazano pozitivne bezgav- ke.  Poznamo  različne  metode  označitve dokazano pozitivnih bezgavk. V eno skupino sodijo s sponkami (angl. clips) ali s t. i. seme- ni označene bezgavke, v drugo skupino pa s pigmentom označene bezgavke. V obeh primerih  dokazano  pozitivno  bezgavko označimo pred pričetkom neoadjuvantne sistemske  terapije  in  jo odstranimo med operacijo  skupaj  z  varovalnimi  bezgav - kami  (29).  Tako  biopsija  treh  varovalnih bezgavk kot TAD nam omogočata ohrani- tev pazdušnih bezgavk pri približno 40% bolnicah, ki bi jim morali opraviti disekci- jo pazdušnih bezgavk, če ne bi prejemale neoadjuvantne sistemske terapije (30). Dodatne možnosti deeskalacije Poleg naštetih primerov deeskalacije, ki so že bili uspešno umeščeni na področje kirur- škega zdravljenja  raka dojk,  so  raziskave pokazale, da bi lahko opustili tudi nekate- re druge kirurške prakse, ki jih v manjšem obsegu še vedno izvajamo (24). Poleg tega potekajo številne raziskave, ki preučujejo varnost  dodatne  deeskalacije  kirurškega zdravljenja, zato lahko z veliko verjetnost- jo  pričakujemo  nadaljevanje  trenda  de - eskalacije tudi v prihodnje. Primer kirurške prakse, ki bi jo lahko opustili,  je  preventivna  kontralateralna mastektomija, pri kateri odstranimo nepri- zadeto dojko z namenom zmanjšanja ogro- ženosti za nastanek kontralateralnega raka. Z izjemo žensk z visoko družinsko ogrože- nostjo  za  raka  dojk  (prisotnost  mutacij v genih za rak dojke (angl. breast cancer gene 1/2, BRCA1/2) idr.) ta poseg ne vpliva na pre- živetje (31). V zadnjih desetletjih se je delež obojestranskih  mastektomij  predvsem v ZDA povečal, čeprav je bil v istem obdob- ju  zabeležen pomemben upad  incidence razvoja kontralateralnega raka dojke (24, 31, 32). Vzroki za porast kontralateralnih mastektomij niso povsem jasni. Največkrat se kot razlog navajajo želje bolnic in izbolj- šanje njihovega duševnega počutja po pose- gu, vendar pa raziskave na tem področju niso potrdile boljših rezultatov v primerjavi z enostransko mastektomijo (19). Obetavni  so  tudi  rezultati  nedavne randomizirane raziskave SOUND (Sentinel Node vs Observation After Axillary Ultra- sound), ki so bili predstavljeni na konferenci za raka dojk v St. Gallenu leta 2023 (33). Raziskava je randomizirala bolnice z eno- stranskim rakom dojke velikosti do dva cm brez kliničnih in ultrazvočnih znakov pri- zadetosti pazdušnih bezgavk, pri katerih sta bila predvidena ohranitveni kirurški poseg in  pooperativna  radioterapija,  v  skupino z biopsijo varovalne bezgavke in brez nje. Namen raziskave je bil ocena varnosti opu- stitve biopsije varovalnih bezgavk v popu- 308 Urh Šenk, Andraž Perhavec Deeskalacija kirurškega zdravljenja v onkologiji mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 308 laciji bolnic, ki ustrezajo vključitvenim kri- terijem. Rezultati kažejo, da opustitev kirur- škega posega v pazduhi ni bila povezana s  slabšim  izidom  zdravljenja  raka  dojke. Pričakujemo lahko, da bo na podlagi rezul- tatov te raziskave opustitev biopsije varo- valne bezgavke pri skrbno izbranih bolnicah kmalu vključena v mednarodne smernice. Potekajo tudi raziskave, ki preučujejo var- nost opustitve disekcije pazdušnih bezgavk pri  bolnicah  s  prizadetimi  varovalnimi bezgavkami  po  neoadjuvantni  sistemski terapiji. Pri teh bolnicah se disekcija paz- dušnih bezgavk dandanes še vedno rutinsko izvaja. Pričakujemo lahko, da se bo obseg kirurškega zdravljenja v pazduhi še naprej zmanjševal. ZaKLJUČEK Kirurška onkologija je v zadnjih desetlet- jih doživela razcvet in danes pomeni temelj zdravljenja solidnih rakov. Hkrati se razvi- jajo  tudi  dopolnilne  metode  zdravljenja, kot sta sistemsko zdravljenje in radiotera- pija. Te omogočajo  izbiro manj obsežnih kirurških posegov ob enakem ali pogosto boljšem  izidu  bolezni.  Obsežni  kirurški posegi niso povezani  le  z višjimi  stroški zdravljenja, temveč lahko povzročijo tudi velike telesne in duševne obremenitve za bolnike  in  njihove  družine.  Lep  primer deeskalacije kirurškega zdravljenja je rak dojke, ki  smo ga še pred nekaj desetletji zdravili izključno z radikalno mastektomi- jo, danes pa je večina bolnic deležnih ohra- nitvene operacije dojke z biopsijo varovalne bezgavke. V prihodnje lahko pričakujemo, da  bo  kirurško  zdravljenje  raka  dojke  še manj obsežno, saj se proces deeskalacije še ni končal. 309Med Razgl. 2023; 62 (3): LITERaTURa 1. Varsanik MA, Shubeck SP. De-escalating Breast Cancer Therapy. Surg Clin North Am. 2023; 103 (1): 83–92. 2. Hajdu SI. A Note From History: Landmarks in History of Cancer, part 1. Cancer. 2011; 117 (5): 1097–102. 3. Zargaran A, Fazelzadeh A, Mohagheghzadeh A. Surgeons and Surgery from Ancient Persia (5,000 years of surgical history). World J Surg. 2013; 37 (8): 2002–4. 4. Lizarraga IM, Nau PN, Mezhir JJ, et al. Evolution of Surgical Oncology. In Morita SY, Balch CM, Klimberg VS, et al., editors. Textbook of complex general surgical oncology, New York, NY, USA. McGraw-Hill Education: 2018. 5. Lawrence W, Lopez MJ. Radical Surgery for Cancer: A Historical Perspective. Surg Oncol Clin N Am. 2005; 14 (3): 441–6. 6. Hajdu SI. A Note From History: Landmarks in History of Cancer, part 4. Cancer. 2012; 118 (20): 4914–28. 7. DeVita VT, Chu E. A History of Cancer Chemotherapy. Cancer Res. 2008; 68 (21): 8643–53. 8. Hajdu SI, Vadmal M. A Note From History: Landmarks in History of Cancer, Part 6. Cancer. 2013; 119 (23): 4058–82. 9. Perhavec A, Žgajnar J. Onkološka kirurgija. In Strojan P, Hočevar M, editors. Onkologija: Učbenik za študente medicine, Ljubljana, Slovenija. Onkološki inštitut Ljubljana: 2018, pp. 177–82. 10. Poortmans P. Postmastectomy Radiation in Breast Cancer with One to Three Involved Lymph Nodes: Ending the Debate. Lancet. 2014; 383 (9935): 2104–6. 11. Halsted CP, Benson JR, Jatoi I. A Historical Account of Breast Cancer Surgery: Beware of Local Recurrence But Be Not Radical. Future Oncol. 2014; 10 (9): 1649–57. 12. Jones C, Lancaster R. Evolution of Operative Technique for Mastectomy. Surg Clin North Am. 2018; 98 (4): 835–44. mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 309 13. Takač I, Arko D, Gorišek B. Zdravljenje raka dojk. Med Razgl. 1996 (35): 75–86. 14. Leidenius M. Surgery to the Breast: Breast Conservation Techniques. In Wyld L, Markopoulos C, Leidenius M, et al., editors. Breast cancer management for surgeons, Cham, Switzerland. Springer International Publishing: 2018, pp. 213–27. 15. Gentilini O, Botteri E, Rotmensz N, et al. Conservative Surgery in Patients with Multifocal/multicentric Breast Cancer. Breast Cancer Res Treat. 2009; 113 (3): 577–83. 16. Kadioğlu H, Yücel S, Yildiz Ş, et al. Feasibility of Breast Conserving Surgery in Multifocal Breast Cancers. Am J Surg. 2014; 208 (3): 457–64. 17. Shaikh T, Tam TY, Li T, et al. Multifocal and Multicentric Breast Cancer is Associated with Increased Local Recurrence Regardless of Surgery Type. Breast J. 2015; 21 (2): 121–6. 18. Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al. Society of Surgical Oncology – American Society for Radiation Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-conserving Surgery with Whole-breast Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Cancer. Ann Surg Oncol. 2014; 21 (3): 704–16. 19. Shubeck SP, Morrow M, Dossett LA. De-escalation in Breast Cancer Surgery. NPJ Breast Cancer. 2022; 8 (1): 25. 20. Halsted WS. The Results of Radical Operations for the Cure of Carcinoma of the Breast. Ann Surg. 1907; 46 (1): 1–19. 21. Magnoni F, Galimberti V, Corso G, et al. Axillary Surgery in Breast Cancer: An updated historical perspective. Semin Oncol. 2020; 47 (6): 341–52. 22. Giuliano AE. Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women with Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2011; 305 (6): 569. 23. Bergkvist L, Frisell J. Management of the Axilla: Sentinel Lymph Node Biopsy. In Wyld L, Markopoulos C, Leidenius M, et al., editors. Breast Cancer Management for Surgeons, Cham, Switzerland. Springer International Publishing: 2018, pp. 275–84. 24. Wang T, Bredbeck BC, Sinco B, et al. Variations in Persistent Use of Low-value Breast Cancer Surgery. JAMA Surg. 2021; 156 (4): 353. 25. Samiei S, Simons JM, Engelen SME, et al. Axillary Pathologic Complete Response After Neoadjuvant Systemic Therapy by Breast Cancer Subtype in Patients with Initially Clinically Node-positive Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg. 2021; 156 (6): e210891. 26. Kuehn T, Bauerfeind I, Fehm T, et al. Sentinel-lymph-node Biopsy in Patients with Breast Cancer Before and After Neoadjuvant Chemotherapy (SENTINA): A Prospective, Multicentre Cohort Study. Lancet Oncol. 2013; 14 (7): 609–18. 27. Boughey JC. Sentinel Lymph Node Surgery After Neoadjuvant Chemotherapy in Patients with Node-positive Breast Cancer: The ACOSOG Z1071 (alliance) Clinical Trial. JAMA. 2013; 310 (14): 1455. 28. Pesek S, Ashikaga T, Krag LE, et al. The False-Negative Rate of Sentinel Node Biopsy in Patients with Breast Cancer: A Meta-analysis. World J Surg. 2012; 36 (9): 2239–51. 29. Song Y, Xu Z, Liang M, et al. Diagnostic Accuracy of De-escalated Surgical Procedure in Axilla for Node-pos- itive Breast Cancer Patients Treated with Neoadjuvant Systemic Therapy: A Systematic Review and Meta- analysis. Cancer Med. 2022; 11 (22): 4085–103. 30. Simons JM, Van Nijnatten TJA, Van Der Pol CC, et al. Diagnostic Accuracy of Different Surgical Procedures for Axillary Staging After Neoadjuvant Systemic Therapy in Node-positive Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg. 2019; 269 (3): 432–42. 31. Wong SM, Freedman RA, Sagara Y, et al. Growing Use of Contralateral Prophylactic Mastectomy Despite No Improvement in Long-term Survival for Invasive Breast Cancer. Ann Surg. 2017; 265 (3): 581–9. 32. Chung A, Huynh K, Lawrence C, et al. Comparison of Patient Characteristics and Outcomes of Contralateral Prophylactic Mastectomy and Unilateral Total Mastectomy in Breast Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012; 19 (8): 2600–6. 33. Gentilini OD. Omission of Surgical Staging of the Axilla. Breast. 2023; 68: S7. Prispelo 20. 6. 2023 310 Urh Šenk, Andraž Perhavec Deeskalacija kirurškega zdravljenja v onkologiji mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 310