1 Prof. dr. Igor Ko ci jančič, dr. med., Kli nični inšti tut za ra dio lo gi jo, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 7, 1000 Ljub lja na 2 Asist. dr. Jer nej Vid mar, dr. med., Inšti tut za fi zio lo gi jo, Me di cin ska fa kul te ta, Uni ver za v Ljub lja ni, Zaloška cesta 4, 1000 Ljub lja na; La bo ra to rij za sli ka nje z mag net no resonanco, Inšti tut Jožef Ste fan, Ja mo va ce sta 39, 1000 Ljub lja na; jer nej.vid mar @mf.uni-lj.si 401Med Razgl. 2016; 55 (4): 401–10 • Pregledni članek Igor Ko ci jančič1, Jer nej Vid mar2 Računalniško tomografsko vodena per ku ta na tran sto ra kal na igel na biop si ja in ra dio frek venčna ab la ci ja pljučnih bo le zen skih spre memb ComputedTomography-GuidedPercutaneousTransthoracicNeedle BiopsyandRadiofrequencyAblationofPulmonaryLesions IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: in ter ven cij ski po se gi, tran sto ra kal na biop si ja, pljučni kar ci nom, računal niška to mogra fi ja Per ku ta na tran sto ra kal na igel na biop si ja in tran sto ra kal na ra dio frek venčna ab la ci ja sta in ter ven cij ska po se ga, ki pred stav lja ta po memb no al ter na ti vo in va ziv nejšim ki rurškim po se gom v diag no sti ki in zdravljenju pljučnih bo le zen skih spre memb. Ena iz med naj po - go stejših sli kov nih me tod, ki se upo rab lja za vo de nje obeh po se gov, je računal niška to - mo gra fi ja. Izbi ra us trez ne igle in načrto va nje per ku ta ne tran sto ra kal ne igel ne biop si je sta pred vsem odvi sna od vi de za bo le zen ske spre mem be in nje ne lo ka ci je. Transto ra kalna ra dio frek venčna ab la ci ja za raz li ko od diag no stične per ku ta ne tran sto ra kal ne igel ne biopsi - je pred stav lja raz me ro ma nov po seg za zdrav lje nje pljučnih tu mor jev ali so li tar nih metastat - skih sprememb. Med pričako va ne in po go stejše za ple te obeh z računal niško to mo gra fi jo vo de nih tran sto ra kal nih in ter ven cij skih po se gov so di ta pred vsem po jav pnev mo to rak sa in he mop ti ze. aBSTRaCT KEY WORDS: in ter ven tio nal pro ce du res, transt ho ra cic biopsy, lung car ci no ma, com pu ted to mo graphy Per cu ta ne ous transt ho ra cic needle biopsy and transt ho ra cic ra dio fre quency ab la tion are in ter ven tio nal pro ce du res, which re pre sent an im por tant al ter na ti ve to more in va si ve sur - gi cal ap proac hes in the diag no sis and treat ment of pul mo nary le sions. One of the most com mon ima ging mo da li ties for gui dan ce of both transt ho ra cic pro ce du res is com pu - ted to mo graphy. The se lec tion of the ap pro pria te need le as well as in ter ven tion plan ning pri ma rily de pends on the cha rac te ri stics of the le sion and its lo ca tion. Transt ho ra cic ra - dio fre quency ab la tion, unli ke diag no stic per cu ta ne ous transt ho ra cic need le biopsy, re - pre sents a re la ti vely no vel in ter ven tion for the treat ment of lung tu mors and so li tary lung me ta sta ses. Pneu mot ho rax and hae mopty sis re pre sent two of the most com mon and ex pec ted com pli ca tions of com pu ter to mo graphy gui ded transt ho ra cic in ter ven tions. UvOD Začetki tran sto ra kal nih in ter ven cij skih po - se gov v pr snem košu se ga jo še v ob dob je pred raz vo jem sli kov nih me tod. Tako je Ley - den že leta 1882 iz ve del prvo tran sto ra kalno igel no biop si jo pljuč z na me nom, da bi po - tr dil pljučno okužbo. V prvi po lo vi ci 20. sto - let ja so pljučne biop si je upo rab lja li pred - vsem za mi kro bio loško opre de li tev ob sežne in fek tiv ne reženj ske zgo sti tve, ki jo je bilo so raz mer no eno stav no lo ka li zi ra ti. Kljub eno stav ne mu postopku je bila per ku ta na tran sto ra kal na igel na biop si ja (PTIB) na sla - bem gla su za ra di nes pre jem lji vo vi so ke stop nje za ple tov, ki jih je lah ko pov zročila upo ra ba de be lejših igel. Upo ra ba tanjših igel je šte vi lo za ple tov pri po se gu si cer zmanjšala, kljub temu pa so pa to lo gi še dalj časa os ta li ne na klo nje ni po da ja nju dia - gnoz na os no vi majh nih vzor cev. Prva dia - skop sko vo de na biop si ja je bila nato opi sa - na šele v šest de se tih le tih 20. sto let ja (1). Čeprav se je šte vi lo pnev mo to rak sov dra - ma tično zmanjšalo ob upo ra bi tanjših igel, sta Haa ga and Al fi di prvo CT-vo de no biop - si jo pljučne bo le zen ske spre mem be opi sa - la šele leta 1976 (2). Z raz vo jem niz ko doz ne ga spi ral ne ga CT kot na pred nejše me to de za od kri vanje pljučnega raka se je po večalo šte vi lo no - vood kri tih majh nih pljučnih bo le zen skih spre memb kot tudi in ci den ca drob no ce - ličnega pljučnega raka (3, 4). Upo ra bo niz - ko doz ne ga CT upra vičuje pred vsem dejs tvo, da od kri va nje pljučnega raka v zgod njem sta di ju po me ni boljšo na po ved izi da bo lez - ni za bol ni ka (5). CT-vo de na PTIB da nes ob šte vil nih iz - boljšavah pred stav lja učin ko vi to in na tan - čno me to do v diag no sti ki be nig nih in malig - nih pljučnih bo le zen skih spre memb (6, 7). PTIB je upra vičena v pri me rih, ko do diag - no ze ni mo goče pri ti z upo ra bo kla sične en - do bron ho sko pi je, kot tudi v pri me rih, ko bi ci to loška diag no za lah ko spre me ni la sta dij bo lez ni ali vpli va la na po tek nje ne ga zdrav - lje nja (8). In di ka ci je za PTIB so še: • opre de li tev pljučnih voz ličev, ki ne iz pol - nju je jo kla sičnih CT-kri te ri jev be nig no sti, • vi dez sum lji vo ma lig nih pljučnih voz ličev ali mas, • opre de li tev pljučnih voz ličev pri bol ni kih z zna nim zu najp ljučnim pri mar nim ma - lig no mom, • opre de li tev os tan kov bo le zen skih spre - memb po ra dio- in ke mo te ra pi ji ali po spe ci fični an ti bio tični te ra pi ji in • v iz bra nih pri me rih za opre de li tev raz - pršenih kro ničnih pljučnih in fil tra tov. Ra dio loška obrav na va po sa mez nih pljučnih voz ličev na vad no po me ni sprem lja nje bol - ni ka v do ločenih časov nih in ter va lih z oceno di na mi ke pljučnih voz ličev. Če med obdobji sprem lja nja pri de do ra sti pljučnih vozličev, po sta ne nji ho va diag no stična opre de li tev s PTIB ob vez na. Re zul ta ti re tros pek tiv ne ra zi ska ve, ki je pri mer ja la CT-vi dez pljučnih voz ličev z njihovo ma lig no na ra vo, so po ka za li, da je 43% voz ličev, manjših od 1cm, be nig nih, med tem ko je 97 % voz ličev, večjih od 3 cm, ma lig nih (9). Glad ke ro bo ve ima 33 % primar nih ma lig nih voz ličev, med tem ko je 46 % be nig nih voz ličev lah ko na zobčanih. Bolj ali manj kal ci ni ra nih je 26 % be nig nih in 5 % ma lig nih voz ličev, med tem ko pri 21 % be nig nih in 40 % ma lig nih voz ličev lah ko naj de mo zna ke zračnega bron ho gra - ma. Po stavljanje diag no ze zgolj na os no vi CT-kri te ri jev ma lig no sti je tako pre cej neza - nes lji vo z in ter va lom, ki znaša 66–98% (10). Po leg diag no stične PTIB se je s hi trim teh no loškim raz vo jem v tran sto ra kal ni in - ter ven ci ji po ja vi la tudi vr sta no vejših te - rapevt skih po se gov, med ka te ri mi ve lja ome ni ti ra dio frek venčno ab la cijo (RFA) pljučnih bo le zen skih spre memb. Per ku ta na tran sto ra kal na RFA, po dob no kot diag no - stična PTIB, za svo jo na tančno iz ved bo po - tre bu je CT-vo de nje, raz li ku je pa se po načinu in na me nu dela, ki je v os no vi te ra pevt ski. Čeprav RFA da nes po go sto upo rab lja mo za 402 Igor Ko ci jančič, Jer nej Vid mar Računalniško tomografsko vodena per ku ta na tran sto ra kal na … zdrav lje nje iz bra nih bol ni kov s pri mar nim kar ci no mom je tr nih ce lic ali z omejeno bo - lez ni jo z za sev ki, se v zad njih le tih RFA upo - rab lja tudi na pri me rih dru gih vrst tu mor jev, vključno s pljučnimi kar ci no mi (11, 12). V sve tov nem me ri lu pljuča še ved no pred stav lja jo naj po go stejše me sto pri marne - ga ma lig no ma, hkra ti pa so tudi naj po go - ste je iz po stav lje na za sev kom. Mno gi bolniki s si cer od stran lji vi mi tu mor ji ve liko krat ne iz pol nju je jo kri te ri jev za ope ra ci jo za ra di raz ličnih vzro kov, kot so na pri mer sta rost, sla ba srčno-žilna in/ali di hal na funk ci ja, ali pa za ra di ve li ko sti in lo ka ci je sa me ga tu - mor ja. Pri takšnih bol ni kih, ki ima jo si cer po sa mez ne bo le zen ske spre mem be, tran sto - ra kal na RFA po me ni al ter na tiv no možnost zdrav lje nja (13, 14). Prin cip de lo va nja RFA te me lji na vzpo - sta vi tvi vi so ko frek venčnega toka iz ra dio - frek venčnega ge ne ra tor ja med igel ni mi elek tro da mi v tu mor ski spre mem bi in večjo elek tro do na bol ni ko vi koži. Med po se gom se med elek tro da mi us tvar ja iz me nično elek trično po lje, ki in du ci ra izra zi to vzbur - je nje io nov. Tre nje med ioni, ki se pri tem us tvar ja, pov zroča vi so koe ner gij ske ter - mične učinke na oko li co, kar ima za po sle - di co ne po prav lji vo tkiv no poškod bo ozi ro ma lo kal no od mrt je tki va (15). Čeprav je efek- tivni čas de lo va nja RFA kra tek, so eks pe ri - men tal ne ra zi ska ve na živa lih po ka za le, da ima RFA tudi dol go traj nejše učinke. Tako se v ob dob ju do 72 ur po nje ni upo ra bi na - vad no po ja vi tudi ome je no ob močje koa gu - la ci je in pre hod ne hi pe re mi je. S teh ničnega vi di ka je RFA še po se bej pri mer na za zdrav - lje nje pljučnih tu mor jev. Zrak v oko liških al veo lih na mreč de lu je kot izo la tor in po - ma ga us mer ja ti do ve de no ener gi jo v tarčno bo le zen sko spre mem bo. Kljub vse mu ima me to da RFA tudi svo je sla bo sti. Z RFA je tre - ba vsa ko bo le zen sko spre mem bo ob de la ti po sa mez no, zato je me to da pri mer na samo za bol ni ke, ki ima jo po sa mez ne tu mor je ali zelo majh no šte vi lo pljučnih bo le zen skih spre memb. UPORaBa RaČUNaLNIšKE TOMOGRaFIJE Za SLIKOvNO vODENJE PERKUTaNE TRaNSTORaKaLNE IGELNE BIOPSIJE IN RaDIOFREKvENČNE aBLaCIJE Računal niška to mo gra fi ja je naj po go ste je upo rab lje na sli kov na me to da za vo de nje PTIB in RFA. Pro stor ska ločlji vost tre nutno upo rab lje nih CT-na prav omo goča na tančno po sta vi tev in vode nje igel do bo le zen skih spre memb, ka te rih pre me ri do se ga jo celo manj kot 1 cm (16). Sled nje je mo goče do - seči tudi s sočasno upo ra bo večravnin skih (angl. mul ti pla nar re con struc tion, MPR) CT-slik (17). Načini upo ra be CT za iz ved bo ome nje nih tran sto ra kal nih po se gov so raz - lični. Naj večkrat je upo rab ljen stan dard ni način CT-vo de nja, pri ka te rem med za je - manjem biop sij ske ga vzor ca večkrat pre tr - go ma na re di mo spi ral ni ali sek venčni za jem v cilj nem območju. Drug način CT-vo de nja je fluo ro skop ski (angl. computed tomography fluoroscopy, CTF). V tem pri me ru nad zor iz - va ja ope ra ter sam, na vad no pre ko nožnega pe da la, ki je na meščen v bližini cevi. Ker se pri upo ra bi CTF sli ke ne po sred no pro ji ci - ra jo na bližnji za slon, je pred nost CTF pred - vsem možnost hi trih po prav kov po ložaja igle ali nje ne poti v real nem času. Se ve da takšen pri stop dela zah te va us trez no večjo zaščito pred io ni zi ra jočim se va njem. Ne gle - de na teh nične raz li ke med obe ma načino - ma CT-vo de nja, je us pešnost zajetih biop sij po dob na, zato je upo ra ba ene ga ali dru ge - ga načina CT-vo de nja na vad no iz bi ra po sa - mez ne zdravs tve ne us ta no ve (18). Efek tiv na doza se va nja, ki jo prej me bol - nik med CT-vo de ni mi biop si ja mi pljuč, je po go sto večja kot pri stan dard nih CT-prei - ska vah pr sne ga koša. Čeprav pred no sti CT-vo de ne biop si je po go sto pre teh ta jo nad tve ga nji se va nja, je kljub temu tre ba po seb - no po zor nost ved no na me ni ti tudi pre je ti bol ni ko vi dozi in jo, če je le mo goče, znižati na naj manjši možni od me rek. 403Med Razgl. 2016; 55 (4): Načrto va nje per ku ta ne tran sto ra kal ne igel ne biop si je in ra dio frek venčne ab la ci je Načrto va nje tran sto ra kal nih po se gov, kot sta PTIB in RFA, se prične s po drob no ana - li zo pred hod no opravljenega CT za določitev loka ci je in ve li ko sti tarčne bo le zen ske spre - mem be. Načrto va nje po se ga mora vklju - čeva ti izo gi ba nje em fi zem skim bu lam ter večjim žilam in bron hom. Prav tako je smisel no izo gi ba nje me dreženj skim braz - dam, saj vsak pre hod pre ko ple vre po veča možnost na stan ka pnevmo to rak sa. V pri me - rih, ko ima mo pri is tem bol ni ku možnost iz bi re biop si je na več ok va rah tki va, iz be - re mo ti sto, ki je umeščena bolj obrob no. S tem skrajšamo pot biop si je in zmanjšamo možnost za ple tov. Bo le zen ske spre mem be, ki se na ha ja jo v zgor njih pljučnih režnjih, ima jo pred nost pred ok va ra mi v spod njih pljučnih režnjih, saj sta respi ra tor na di na - mi ka zgor njih pljučnih režnjev ter s tem tudi pre mi ka nje igle manj ša. Izo gi ba mo se biop si jam bo le zen skih spre memb, ki ima - jo he mo ra gičen vi dez kot tudi ne krotičnim pre de lom ok var. Diag no stična po ved nost ne kro tičnih po dročij je na mreč niz ka, ta pa so tudi nag nje na h kr va vi tvam. Izvedbo us - pešne PTIB vse ka kor po go ju je tudi iz bi ra us trez ne igle. Na tržišču lah ko iz bi ra mo med ig la mi, ki so raz ličnih pre me rov, dolžin, ob lik in de lu je jo na prin ci pu raz ličnih me - ha niz mov vzorčenja. Pra vi lo ma iz bi ro igle do ločajo last no sti bo le zen ske spre mem be, pred vi de na oz. žele na ko ličina za je te ga vzor ca in želje iz va jal ca po se ga. V os no vi lah ko biop sij ske igle raz de li mo v tri sku pi - ne: as pi ra cij ske igle za od vzem ci to loškega vzor ca, re zil ne igle za hi sto lo gi jo in av to mat - ske igle oz. igel ne si ste me za od vzem hi sto - loškega vzor ca. Iz bira us trez ne igle vse ka - kor vpli va tudi na občut lji vost po se ga. Iz ved ba per ku ta ne tran sto ra kal ne igelne biop si je Vsa ka PTIB se prične s sez na ni tvi jo bol ni - ka o po drob no stih po se ga, nje go vih pred - no stih in možnih za ple tih, obe nem pa pred po se gom pri do bi mo tudi bol ni ko vo soglasje za iz ved bo po se ga. Sle di pre ver ja nje bol ni - ko ve he mo sta ze. CT-vo de no PTIB izva ja mo na večre zin ski CT-na pra vi s stan dard ni mi na sta vi tva mi za sli ka nje pr sne ga koša. Načrt biop sij ske poti kot tudi opre de li tev bo le zen skih spre memb opra vi mo na podlagi pred hod ne diag no stične CT-prei ska ve (sli - ka 1). Naj prej na re di mo pre gled načrtova - ne poti na os no vi CT-po snet kov v pljučnem in me dia sti nal nem oknu. Na pred vi de no vstop no me sto po sta vi mo ko vin ski oz nače - 404 Igor Ko ci jančič, Jer nej Vid mar Računalniško tomografsko vodena per ku ta na tran sto ra kal na … A B Sli ka 1. Načrt biop sij ske poti. S po močjo ko vin ske ga oz načeval ca (puščica) iz me ri mo od da lje nost od označevalca do vstop ne ga me sta na koži (A). Nato iz me ri mo še glo bi no punk ci je (raz da lja med vstop nim me stom in bo le zen sko spre mem bo) (B). va lec in opra vi mo spi ral ni CT pr sne ga koša (sli ka 2). Na ta način pre ve ri mo po ložaj bo - le zen ske spre mem be in nje no ana tom sko oko li co ter optimi zi ra mo vstop no me sto na koži, ki ga ste ri li zi ra mo in lo kal no ane ste - zi ra mo. Biop sij sko iglo vsta vi mo pre ko nor - mal ne ga pljučnega pa ren hi ma, s čimer poskušamo šte vi lo mo re bit nih za ple tov zmanjšati v naj večji možni meri. Bol nik pred začet kom po se ga za drži dih po nor malnem iz di hu v fazi funk cio nal ne re zi dual ne ka pa - ci te te. Za oce no sa me ga po te ka biop sij ske poti po no vi mo spi ral ni CT v ožjem območju ali upo ra bi mo širšo ko li ma ci jo (od stra nje - va nje rob nih raz si pa nih de lov sno pa rent - gen skih žar kov s ko li ma tor jem). Pri CT-vo - de nih PTIB pljučnih bo le zen skih spre - memb lah ko iz va ja mo ci to loške punk ci je s koak sial no as pi ra cij sko iglo, s ka te ro ne - po sred no pre ha ja mo v spre mem bo (sli ka 3). V pri me ru hi sto loških od vze mov na vad - no upo rab lja mo po lav to ma ti zi ran si stem, ki ga vo di mo v ne po sred no bližino bo le zenske spre mem be, nato pa z iglo širšega preme - ra pre ko sprožil ne ga me ha niz ma od vza me - mo vzo rec iz te spre mem be. Iz bi ra dolžine igle je po go je na z od da lje nost jo tarčne bo - le zen ske spre mem be. So dob no zdrav lje nje pljučnega raka zah te va na tančno hi sto - loško in imu no hi sto ke mično opre de li tev tumor ja, za kar so pri mer nejši hi sto loški vzor ci, ci to loške punkcije naj bi se zato uporab lja le le iz je mo ma. Iz ved ba PTIB je skupin sko delo in vključuje ci to lo ga, ki nepo sred no po od vze mu pre ve ri kakovost od vze te ga vzor ca. Če ta ni us tre zen, na vadno po no vi mo po sto pek od vze ma. Po za klju - čenem po se gu iz ve de mo kon trol ni CT pr - sne ga koša, s ka te rim pre ve ri mo možnost na sta lih za ple tov, kot so pnev mo to raks, kr va vi tev ali ple vral ni iz liv (sli ka 4). V pri - me rih, ko so na CT-po snet kih vid ni zna ki večjega pnev mo to rak sa, še zla sti ob disp noič - nem bol ni ku, je po treb no ta kojšnje ukre pa - nje z vsta vi tvi jo to ra kal nih dre nov. Po sto pek po končani PTIB vključuje obračanje bolnika na stran punk ci je za 15–30 min, s čimer 405Med Razgl. 2016; 55 (4): Sli ka 2. Pri pra va bol ni ka z na meščenim kovin skim oz načeval cem za načrto va nje biop si je in del no pro - stor sko umeščeno biop sij sko iglo. A B Sli ka 3. Pre ver ja nje lege ko ni ce biop sij ske igle v kostnem (A) in pljučnem (B) kon trast nem oknu. zmanjšamo možnost na stan ka pnev mo to - rak sa. Bol ni ki v ležečem po ložaju nato mi - ru je jo še vsaj 4–5 ur, čemur lah ko sle di kla sično rent gen sko sli ka nje pr sne ga koša sto je v iz di hu. V pri me rih, ko po sta ne jo bol - ni ki simp to mat ski, z zna ki večjega pnev mo - to rak sa, vid ne ga na rent gen skem po snet ku (> 30 %), ukre pa mo z vsta vi tvi jo to ra kal nih dre nov. Prin cip tran sto ra kal ne ra dio frek venčne ab la ci je Iz ved ba po stop ka je v začetku po dob na kot pri PTIB. Pred po se gom je po tre ben CT pr - sne ga koša za do ločitev lo ka ci je in ve li ko - sti tarčne bo le zen ske spre mem be. Po seg pra vi lo ma po te ka v splošni ane ste zi ji, kar omo goča do bro iz ve dlji vost. Pred po stop - kom vsi bol ni ki prej me jo in tra ven sko in fu - 406 Igor Ko ci jančič, Jer nej Vid mar Računalniško tomografsko vodena per ku ta na tran sto ra kal na … zi jo širokos pek tral ne ga an ti bio ti ka. Pri ab - la cij skem po stop ku, vo de nim s CT, tarčno me sto za kra tek čas kon tro li ra no koagu li - ra mo z vi so ki mi tem pe ra tu ra mi do 90 °C (slika 5). Do tarčnega me sta do sto pa mo pre - ko an ten skih nožic ab la cij ske igle (sli ka 6). Ab la ci ja tarčne bo le zen ske spre mem be je ved no tkiv no spe ci fična, kar po me ni, da je v pri me ru pljučnih bo le zen skih spre - memb tre ba stan dard ni ab la cij ski po sto - pek pri re di ti in ko ličino do ve de ne ener gi je ustrez no zmanjšati. Ab la cij ski po sto pek zaključimo s koa gu la ci jo igel ne poti v pljučnem tki vu, s čimer pre prečimo mo - re bit no tu mor sko raz se ja nje vzdolž poti igle. Po za ključenem po se gu bol nik opra vi kla - sično rent gen sko sli ka nje pr sne ga koša v iz di hu, za iz ključitev možno na sta le ga pnev mo to rak sa ali mo re bit nih dru gih do - A B C Sli ka 4. Naj pogos tejša za ple ta CT-vo de nih tran sto ra kal nih in ter ven cij skih po se gov sta po jav pnev mo to - rak sa (A) in tkiv na kr va vi tev v oko li ci biop si ra ne bo le zen ske spre mem be (B, C). A B Sli ka 5. Bol nik z na meščenim radiofrekvenčnim ablatorjem v CT-cevi (A) ter an ten ska ab la cij ska igla za radiofrekvenčno ablacijo (B). dat nih za ple tov. Bol ni ki pro fi lak tično prej - me jo an ti bio tik 24 ur po po se gu in nato še na sled njih 7 dni. Kon train di ka ci je za iz ved bo per ku ta ne tran sto ra kal ne igel ne biop si je in ra dio frek venčne ab la cije pljučnih bo le zen skih spre memb CT-vo de na po se ga PTIB in RFA prav za - prav ni ma ta ab so lut nih kon train di ka cij za iz ved bo. Še naj po memb nejša pred sa mim po se gom je oce na bol ni ko ve he mo sta ze oz. možne bol ni ko ve he mo stat ske dia te ze. V ta na men je tre ba preveri ti bol ni ko vo šte vi lo trom bo ci tov, pro trom bin ski čas (PČ) in par - cial ni trom bo pla stin ski čas (PTČ) z med na - rod no umer je nim raz mer jem pro trom bin - ske ga časa (angl. in ter na tio nal norma li zed ra tio, INR). Pred načrto va nim pose gom bol nik za kra tek čas pre ki ne z je ma njem an - ti koa gu lan tov kot tudi an tia gre ga cij skih sred stev. Re la tiv ne kon train di ka ci je za iz - ved bo po se ga so vztra ja joč kašelj in mehan - sko predihavanje bol ni ka, ki mo ti ta ne pre - ki njen in na tančen po seg. Med re la tiv ne kon train di ka ci je za iz ved bo opi sa nih inter - ven cij skih po se gov lah ko uvr sti mo še glo - bo ko ležeče bo le zen ske spre mem be pri bolni kih s pljučno hipertenzijo in izrazit emfi zem oz. ve li ke em fi zem ske bule v sme - ri načrto va ne poti. Kli nične izkušnje z računalniško tomografsko vodeno perkutano transtorakalno igelno biopsijo pljučnih bolezenskih sprememb na Inšti tu tu za ra dio lo gi jo Uni ver zi tet ne ga kli ničnega cen tra Ljub lja na Re stros pek tiv na ana li za iz bra ne ga dvo - letne ga časov ne ga ob dob ja 44 bol ni kov (25 moških, 19 žensk, sta ro sti med 26 in 79 let, 59,8 +/− 10 let) kaže na širok raz pon ve li ko sti bo le zen skih spre memb (naj manjši pre mer 0,8cm; naj večji pre mer 6cm; 2,3cm +/−1,3cm), na ka te rih smo opra vi li PTIB (19). Diag no stična na tančnost oprav lje nih PTIB je bila pri tem vi so ka in je znašala 93%. Re - zul ta ti ci to lo gi je so bili re snično po zi tiv ni v vseh 28 pri me rih, pri ka te rih je ci tolo ška ana li za vzo rec ovred no ti la kot ma li gen, 407Med Razgl. 2016; 55 (4): A B Sli ka 6. Ab la ci ja osam lje ne pljučne bo le zen ske spre mem be (A) z an ten ski mi nožica mi na us trez nem mestu tarčne bo le zen ske spre membe, vid nem na kon trol nem CT-po snet ku (B). resnično ne ga tiv nih pa je bilo 13 pri me rov od skup no 14 ci to loško over je nih ne ma - lignih vzorcev. Med oprav lja njem PTIB ni bilo opi sa nih večjih za ple tov. Po jav nost pnev mo to rak sa je bila sklad na s sve tov ni - mi me ri li (12/44 bol ni kov, 27 %) in samo v dveh pri me rih je bila kot ukrep po treb na dre naža pnev mo to rak sa. Manjša asimp - tomat ska, zno trajt kivna kr va vi tev je bila prisot na v pe tih pri me rih. Pri mer nost as - pi ra cij ske ga vzor ca, oce nje na s stra ni ci to - lo ga, je bila raz me ro ma vi so ka (36/44, 82 %), kar po me ni, da je bilo večkrat nih po - sku sov biop si je v is tem po stop ku zelo malo. Kli nične izkušnje z računalniško tomografsko vodeno radiofrekvenčno ablacijo pljučnih bolezenskih sprememb na Inštitutu za ra dio lo gi jo Uni ver zi tet ne ga kli ničnega cen tra Ljub lja na Do se daj je bilo na Inšti tu tu za ra dio lo gi jo Uni ver zi tet ne ga kli ničnega cen tra Ljub lja - na obravnavano le majh no šte vi lo bolni - kov (n = 5), pri ka te rih je bil glav ni na men zdravljenje tarčne bo le zen ske spre mem be v pljučih z RFA (20). Vsi bol ni ki so ime li ci - to loško ali pa hi sto loško diag no sti ci ran ne drob no ce lični pljučni kar ci nom brez zna - kov raz se ja ne bo lez ni. V vseh pri me rih so bile tarčne bo le zen ske spremembe re sek - ta bil ne, ven dar pa bol ni ki niso iz pol nje va - li kri te ri jev za ope ra ci jo za ra di srčnih in pljučnih vzro kov (3 bol ni ki), skraj ne de be - lo sti (1 bol nik) in ne pri vo li tve v ope ra tiv ni po seg (1 bol nik). Po dob no kot pri PTIB večino ma ni bilo po memb nih zapletov po po se gu z iz je mo ene ga pri me ra večjega pnev mo to rak sa, kjer je bila po treb na dre - naža. Po med na rod nih pri po ročilih naj bi sprem lja nje bol ni kov po po se gu iz va ja li v ob dob jih po enem, treh in šes tih me se cih po oprav lje ni RFA, nato pa na tri- ali šest - mesečne časov ne in ter va le. V naših pri me - rih je bila takšna sle dlji vost bol ni kov po oprav lje nih RFA niz ka. Pri enem iz med sprem lja nih bol ni kov smo opa zi li krajše šest me sečno ob dob je začas ne ga iz boljšanja bo lez ni, med tem ko je pri dru gem sprem - lja nem bol ni ku prišlo do po no vi tve bo lez - ni po de ve tih me se cih. Med na rod ne iz kušnje upo ra be per ku ta ne tran sto ra kal ne igel ne biop si je in ra dio frek venčne ab la ci je PTIB da nes pred stav lja us ta ljen tran sto ra - kal ni in ter ven cij ski po seg, ki omo goča var - no in učin ko vi to ci to loško ali hi sto loško opre de li tev tarčne bo le zen ske spre mem be (21, 22). Us pešno iz ve de na PTIB po go sto po - me ni, da se izog ne mo dražjim in in va ziv - nejšim ki rurškim po se gom, ki po daljšuje jo bol nišnično zdrav lje nje, kar ne na zad nje vpli va tudi na eko nom ski vi dik obrav na ve. Diag no stična na tančnost CT-vo de ne PTIB je na splošno oce nje na kot zelo do bra in znaša do 80% v pri meru biop sij pljučnih bo - le zen skih spre memb, med tem ko je občut - lji vost po se ga še višja in znaša 90 % (23). Nižjo diag no stično na tančnost lah ko pričaku je mo v pri me rih, ko gre za biop si - je majh nih bo le zen skih spre memb, ka te rih pre mer je manjši od 1,5cm. Pomemben vpliv na končni rezultat PTIB ima tudi položaj bo - le zen ske spre mem be. Tako ima naj nižjo diag no stično na tančnost biop si ja majh nih bo le zen skih spre memb pod pljučno mre no ob raz me ro ma vi so kem šte vi lu za ple tov (6). Med na rod ne iz kušnje upo ra be tran sto - ra kal ne RFA so ned vom no bo ga tejše od do - mačih. Večina večjih cen trov, kjer upo rab - lja jo RFA za zdrav lje nje pljučnih no vo tvorb, na va ja, da bol ni ki po se ge do bro pre našajo ob tem, da v večini pri me rov do sežejo po - pol no od mrt je tki va tarčne bo le zen ske spre - mem be. Učin ko vi tost ab la ci je za krajše, tri me sečno ob dob je po po se gu je v tu ji ni raz me ro ma vi so ka in naj bi znašala do 93 % v pri me ru obrav na ve po sa mičnega pljuč - nega tu mor ja (24). Po po dat kih iste mul ti - cen trične in pros pek tiv ne razis ka ve je tako eno let no preživet je bol ni kov s pri mar nim 408 Igor Ko ci jančič, Jer nej Vid mar Računalniško tomografsko vodena per ku ta na tran sto ra kal na … pljučnim kar ci no mom 69 %, dvo let no pa 49 %. Če upošte va mo, da ve li ko smr ti v pr - vih dveh le tih po po se gu ni po ve za no s kar - ci nom sko bo lez ni jo, po tem je spe ci fično preživet je bol ni kov v pr vih dveh letih 91 %. Najpogostejši zaplet, ki nastane pri trans - torakalni RFA, je isti kot pri PTIB. V 40 % oprav lje nih po se gov se po ja vi pnev mo to - raks, ki ga je tre ba dre ni ra ti v prib ližno po - lo vi ci vseh pri me rov, med tem ko je smrt - nost za ra di za ple tov po RFA niz ka in znaša manj kot 0,4 % (25). ZaKLJUČEK V pris pev ku sta pred stav lje na dva mi ni mal - no in va ziv na, tran sto ra kal na in ter ven cij ska po se ga, ki za do se go tarčnih bo le zen skih spre memb pri svo ji iz ved bi po tre bu je ta sli - kov no CT-vo de no pod po ro. PTIB, ki pred - stav lja po memb no alternativo in va zivnej - šim po se gom, se je do da nes v sve tu us ta - li la kot eden iz med ru tin skih diag no sti- čnih po stop kov za opre de li tev bolezenskih sprememb prnsega koša. RFA za raz li ko od diag no stične PTIB omo goča učin ko vi to uničenje tu mor ja ob spre jem lji vi obo lev no - sti, med tem ko pre pričlji ve ga iz boljšanja preživet ja bol ni kov s pljučnimi ma lig no mi ob upo ra bi RFA za zdaj še ni. V prihodnosti lahko priča ku jemo večji poudarek na upo - rabi RFA, saj me to da pred stav lja obe tav no te ra pevt sko mož nost iz bi re ali vsaj dopol - nil no zdrav lje nje nedrobnoceličnega raka pljuč in po sa mez nih pljučnih za sev kov pri bol ni kih, ki niso kan di da ti za ki rurški po - seg. 409Med Razgl. 2016; 55 (4): LITERaTURa 1. Hattori S, Matsuda M, Sugiyama T, et al. Cytologic diagnosis of early lung cancer: brushing method under X- ray television fluoroscopy. Dis Chest. 1964; 45: 129−42. 2. Haaga JR, Alfidi RJ. Precise biopsy localization by computed tomography. Radiology. 1976; 118 (3): 603−7. 3. Barsky SH, Cameron R, Osann KE, et al. Rising incidence of bronchioloalveolar lung carcinoma and its unique clinicopathologic features. Cancer. 1994; 73 (4): 1163−70. 4. Travis WD, Travis LB, Devesa SS. Lung cancer. Cancer. 1995; 75 (1 Suppl): 191–202. 5. Henschke CI, Naidich DP, Yankelevitz DF, et al. Early lung cancer action project: initial findings on repeat screenings. Cancer. 2001; 92 (1): 153–9. 6. Li H, Boiselle PM, Shepard JO, et al. Diagnostic accuracy and safety of CT-guided percutaneous needle aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large pulmonary nodules. AJR Am J Roentgenol. 1996; 167 (1): 105–9. 7. Kazerooni EA, Lim FT, Mikhail A, et al. Risk of pneumothorax in CT-guided transthoracic needle aspiration biopsy of the lung. Radiology. 1996; 198 (2): 371–5. 8. Gupta S, Wallace MJ, Cardella JF, et al. Quality improvement guidelines for percutaneous needle biopsy. J Vasc Interv Radiol. 2010; 21 (7): 969–75. 9. Horeweg N, van Rosmalen J, Heuvelmans MA, et al. Lung cancer probability in patients with CT-detected pulmonary nodules: a prespecified analysis of data from the NELSON trial of low-dose CT screening. Lancet Oncol. 2014; 15 (12): 1332–41. 10. Laurent F, Latrabe V, Vergier B, et al. Percutaneous CT-guided biopsy of the lung: comparison between aspiration and automated cutting needles using a coaxial technique. Cardiovasc Intervent Radiol. 2000; 23 (4): 266–72. 11. Lencioni R, Cioni D, Crocetti L, et al. Early-stage hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: long-term results of percutaneous image-guided radiofrequency ablation. Radiology. 2005; 234 (3): 961–7. 12. Berber E, Pelley R, Siperstein AE. Predictors of survival after radiofrequency thermal ablation of colorectal cancer metastases to the liver: a prospective study. J Clin Oncol. 2005; 23 (7): 1358–64. 13. Herrera LJ, Fernando HC, Perry Y, et al. Radiofrequency ablation of pulmonary malignant tumors in nonsurgical candidates. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 125 (4): 929–37. 14. Lencioni R, Crocetti L, Cioni R, et al. Radiofrequency ablation of lung malignancies: where do we stand? Cardiovasc Intervent Radiol. 2004; 27 (6): 581–90. 15. Fernando HC, De Hoyos A, Landreneau RJ, et al. Radiofrequency ablation for the treatment of non-small cell lung cancer in marginal surgical candidates. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 129 (3): 639–44. 16. Mueller PR, van Sonnenberg E. Interventional radiology in the chest and abdomen. N Engl J Med. 1990; 322 (19): 1364–74. 17. Ohno Y, Hatabu H, Takenaka D, et al. Transthoracic CT-guided biopsy with multiplanar reconstruction image improves diagnostic accuracy of solitary pulmonary nodules. Eur J Radiol. 2004; 51 (2): 160–8. 18. Kirchner J, Kickuth R, Laufer U, et al. CT fluoroscopy-assisted puncture of thoracic and abdominal masses: a randomized trial. Clin Radiol. 2002; 57 (3): 188–92. 19. Kocijančič I, Kocijančič K. CT-guided percutaneous transthoracic needle biopsy of lung lesions – 2-year experience at the Institute of radiology in Ljubljana. Radiol Oncol. 2007; 41 (3): 99–106. 20. Kocijančič K, Kocijančič, I. Radiofrequency ablation of lung tumours - new perspective in treatment of lung neoplasms. Radiol Oncol. 2007; 41 (1): 33−8. 21. Schreiber G, McCrory DC. Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer: summary of published evidence. Chest. 2003; 123 (1 Suppl): 115S–28S. 22. Swischuk JL, Castaneda F, Patel JC, et al. Percutaneous transthoracic needle biopsy of the lung: review of 612 lesions. J Vasc Interv Radiol. 1998; 9 (2): 347–52. 23. Klein JS, Zarka MA. Transthoracic needle biopsy: an overview. J Thorac Imaging. 1997; 12 (4): 232–49. 24. Marshall D, Simpson KN, Earle CC, et al. Potential cost-effectiveness of one-time screening for lung cancer (LC) in a high risk cohort. Lung Cancer. 200; 32 (3): 227–36. 25. Bargellini I, Bozzi E, Cioni R, et al. Radiofrequency ablation of lung tumours. Insights Imaging. 2011; 2 (5): 567–76. Pris pe lo 10. 11. 2015 410 Igor Ko ci jančič, Jer nej Vid mar Računalniško tomografsko vodena per ku ta na tran sto ra kal na …