Pregledni ślanki - Review Articles
Depresija in posebne populacijske skupine
Depression and distinct population groups
Jure Koprivřek
Povzetek: Depresija je v vrhu med najpogostejřimi kroniśnimi obolenji obravnavanimi v splořni medicini. Pri pacientih se lahko pojavlja kot samostojno obolenje ali hkrati z drugimi obolenji. Govorimo o sopojavnosti oz. o komorbidnosti, kar dodatno otećuje in zapleta njeno prepoznavanje, poslediśno ni vedno zdravljena ali pa je zdravljenje neustrezno. Namen prispevka je pregled posameznih populacijskih skupin ljudi, in sicer bolnikov z razliśnimi kroniśnimi obolenji v povezavi z depresijo in opis verjetnih mehanizmov teh povezav.
Kluśne besede: depresija, sopojavnost, telesne bolezni, prepoznavanje, diagnostika.
Abstract: Depression is one of the most prevalent chronic medical conditions treated in general practice. It could be present as an autonomous or comorbid condition. In latter case depression is not always recognised, thus not or unproprietly treated. Purpose of this article is overwiew of distinct population groups – patients with chronic medical conditions in relation with depression, and plausible underlaying mechanisms of this relations.
Keywords: depression, comorbidity, chronic medical conditions, recognition, diagnostics.
1.Uvod
Kljub pogostejřemu informiranju strokovne in laiśne javnosti o depresiji v zadnjih letih (desetletjih), je depresija ře vedno velikokrat neprepoznana in poslediśno nezdravljena. Na nivoju primarnega zdravstva je po ocenah neprepoznanih polovica bolnikov z depresijo, od prepoznanih pa jih je najveś desetina zdravljena v skladu s smernicami (1,2,3), obdobje med priśetkom prvih simptomov do ustreznega zdravljenja je veś let (4). Rezultati nemřke raziskave Depression 2000 (5) (vkljuśenih 412 zdravnikov splořne medicine in veś kot 15 000 njihovih pacientov) so pokazali, da je bila depresija (po diagnostiśnih kriterijih Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV ed., DSM-IV) prisotna pri 11% bolnikov, zdravniki so pri dveh tretjinah le teh prepoznali kliniśno pomembno »duřevno« motnjo, le 39% bolnikov je dobilo diagnozo depresije, 16% pa sum na »mogośo« depresijo. Prepoznavanje je bilo boljře pri bolnikih z anamnezo predhodne epizode ali zdravljenja, pri izreśenih samomorilnih mislih ter pri depresivnem razpoloćenju kot prvi pritoćbi, slabře pa pri bolnikih mořkega spola in mlajřih od 40 let.
Ob ocenah, da pojavnost depresije postopoma narařśa in da je do leta 2020 priśakovati, da bo med kroniśnimi obolenji po pogostnosti na drugem mestu za boleznimi srca in oćilja (6), sta pomembna naslednja podatka. Sedem od desetih obiskov bolnikov v splořni ambulanti je povezano s kroniśnimi boleznimi, podatki pa kaće na njihovo sopojavljanje z depresijo. V tej populaciji je deleć depresivnih bolnikov viřji kot med neprizadetimi s kroniśnimi obolenji (7). To zapleta nadaljnji potek obeh obolenj, nezdravljena depresija napreduje, se slabřa in ře dodatno bremeni bolnika in njegovo okolje.
Povezava depresije z »telesnim« obolenjem ni omejena samo na depresijo kot posledico tega obolenja. Vpliva lahko na vedenje, ki pripomore k nastanku obolenja ali ga, ko je će prisotno, stopnjuje (zloraba psihoaktivnih snovi, opustitev telesne dejavnosti, prekomerno in neustrezno prehranjevanje ipd.) (8). Lahko vpliva na dojemanje samega obolenja (9), na nivo oviranosti zaradi bolezni (10) in na sodelovanje bolnika pri zdravljenju (11), s poslediśno podaljřanim obdobjem do vzpostavitve izboljřanja (12). Seveda ne smemo prezreti zdravil, za katera vemo, da lahko povzrośajo ali poslabřajo depresijo, njihova uporaba pa je pogosta pri kroniśnih obolenjih (13) (tabela 1). Enaka pozornost mora veljati tudi interakcijam med zdravili, ki jih takřni bolniki prejemajo.
Tabela 1. Zdravila (skupine zdravil), ki lahko povzrośajo depresijo (13).
Amantadin	b-blokatorji	Klorokin
Antiholinergiki	Digoksin	Kinoloni
Amfetamini	Disulfiram	Metoklopramid
Anabolni steroidi	Interferon-a	Opioidni analgetiki
Antihistaminiki	Levodopa	Oralni kontraceptivi
Antiholinergiki	Lidokain	Prokainamid
Antipsihotiki (klasiśni)	Kortikosteroidi	Tiazidni diuretiki
Barbiturati	Meflokin	Tuberkulostatiki
Baklofen	Metildopa	
Asist. Jure Koprivřek, dr. med., spec. psih., Oddelek za psihiatrijo, Splořna bolniřnica Maribor, Ob ćeleznici 30, 2000 Maribor
258 farm vestn 2006; 57
Depresija in posebne populacijske skupine
Opisana povezava sopojavljanja ima osnove na nivoju samih (pato)fiziolořkih povezav v samem telesu. Ob tem dejstvu dihotomija delitve bolezni na »duřevne« in »telesne« izgubi svojo ostrino, saj so moćgani kot organ z drugimi organi na kompleksen naśin povezani, v to povezavo pa je vkljuśenih ogromno řtevilo dejavnikov.
2. Mehanizmi interakcij med moćgani in telesom
Povezava in komunikacija med moćgani in telesom je vedno dvosmerna, zadolćena je za vzdrćevanje homeostaze in prilagajanje na zunanje ali notranje stresne vplive. Stres, akuten ali kroniśen sproći aktivacijo hipotalamiśno-hipofizno-nadledviśne (HHN) osi in simpatikorenalnega sistema. Posledica je lahko poveśano izlośanje adrenokortikotropnega hormona (ACTH) in nivoja kortizola, kar poveśa produkcijo monoaminov in protivnetnih citokinov v moćganih to prispeva k razvoju bolezni kot so hipertenzija, ateroskleroza, funkcionalne motnje gastrointestinalnega sistema, imunolořkih obolenj, do razpoloćenjskih simptomov in anksioznosti (14). Po drugi strani v raziskavah zadnjih let ugotavljajo, da je paradoksalno, pri dolośenih boleznih povezanih s stresom (posttravmatska stresna motnja, sindrom kroniśne utrujenosti, fibromialgija in revmatoidni artritis), najti znićan nivo kortizola zaradi preko negativne povratne zveze spremenjene obśutljivosti glukokortikoidnih receptorjev v ledvicah, kar lahko vsaj delno razloći poveśano obśutljivost oseb za razvoj s stresom povezanih telesnih bolezni (15).
Vloga monoaminskega nevrotransmiterskega sistema (serotonin, noradrenalin in dopamin), je v hipotezah nastanka duřevnih motenj kljuśna. Nařteti nevrotransmiterji igrajo kljuśno vlogo pri uravnavanju razpoloćenja, spanja, apetita, spoznavnih (kognitivnih) funkcij motoriśne aktivnosti, vigilance, poteh »nagrajevanja« in kardiovaskularnih funkcijah. Aksonske povezave sistema segajo po hrbtenjaśi navzdol in imajo vlogo homeostatske regulacije vegetativnih funkcij ali senzacij, ki izhajajo iz notranjih organov in okolja.    Noradrenalin    je    hkrati    glavni    nevrotransmiter    post-
ganglionarnega simpatiśnega nitja, kjer je pri kardiomiopatijah, srśni odpovedi, ishemiji ali hipertenziji motena njegova funkcija (16).
Produkti aktiviranega imunskega sistema (npr. citokini) lahko vplivajo na endokrine in centralne nevrotransmiterske sisteme in obratno (17). Izlośajo jih celice mikroglije, astrociti, oligodendrociti in nevroni kot odgovor na vnetne bolezni centralnega ćivśevja. Hkrati imunski sistem deluje kot senzorni »organ« in sporośa moćganom o perifernem antigenskem dogajanju, poveśana proizvodnja citokinov (interleukin-1a) in tumorskega nekrotskega faktorja a (TNF-a) pa poveśa aktivnost NNH osi in presnovo monoaminov, kar vpliva na kompleksne vedenjske procese. Nenazadnje se dodatno ob nařtetih interakcijah izkaće, da so pomembni tudi dedni dejavniki in variacije genov, ki kodirajo udelećene proteine, in je tudi ta, genetski, dejavnik velikega pomena pri poveśani obśutljivosti za razvoj tako »telesnih« kot »duřevnih« bolezni (17).
3.Prepoznavanje in diagnostika depresije pri telesnih obolenjih
V tabeli 2 so nařteti psiholořki, vedenjski in telesni simptomi depresivnosti. Slednji so velikokrat »vstopnica« za obisk bolnika z depresijo pri zdravniku. Posveśanje pozornosti le temu vidiku bolnikovih pritoćb je stranpot od postavitve diagnoze, podaljřa se śas obolevnosti in śas do ustreznega zdravljenja, mnoćijo se preiskave, ki jih bolnik opravi, da bi odkrili »telesno« bolezen in s tem vzrok njegovih tećav. Diagnostiko dodatno otećuje dejstvo, da se omenjeni simptomi v resnici lahko prekrivajo s simptomi neke kroniśne telesne bolezni (18). Tako je nujno, da v okviru diagnostiśnega procesa poznamo bolezni, pri katerih se depresija pogosteje pojavlja, za postavitev diagnoze pa velja, da se ta postavi, ko odkrijemo, po diagnostiśnih kriterijih dolośene simptome za depresijo, ne glede na spremljajośe simptome telesne bolezni (19).
Tabela 2. Pogosti psiholořki, vedenjski in telesni simptomi unipolarne depresije (prevedeno in prirejeno prirejeno po Cassano in Fava (7))
Psiholořki simptomi	Vedenjski simptomi	Telesni simptomi
depresivno razpoloćenje	jokavost	utrujenost
razdraćljivost	medosebni konflikti	obśutek »svinśenih« okonśin
tesnobnost	izbruhi jeze	nespeśnost
pomanjkanje interesa/motivacije	izogibanje stresnim okoliřśinam	prekomerno spanje
motnje koncentracije	zmanjřana produktivnost	znićan apetit
an/hipo/hedonija	socialni umik	izguba tel. teće
preobśutljivost na kritiko	izogibanje intimnim stikom	poveśan apetit
perfekcionizem/obsesivnost	pojav ritualov/kompulzij	dvig tel. teće
omahljivost	umik v delo	znićan libido
śrnogledost/obupanost	zloraba psihoaktivnih snovi	erektilna disfunkcija
kognitivne distorzije	samopořkodbeno vedenje	glavobol
nizka samopodoba	poskus samomora	miřiśna napetost
prekomerni obśutki krivde	nasilno vedenje	gastrointestinalni krśi
samomorilne misli		palpitacije
		obśutki řumenja v uřesih
		obśutki vrośine po telesu
farm vestn 2006; 57 259
Pregledni ślanki - Review Articles
4.Depresija in sopojavnost telesnih obolenj
4.1. Srśnoćilna obolenja
Stanja, ki so pogosto povezana z depresijo so: ishemiśne bolezni srca z miokardnim infarktom in angino pektoris, prevodne motnje z atrioventrikularnimi in kraśnimi bloki, tahikardijo, atrijsko fibrilacijo in aritmije s poslediśnim srśnim zastojem ali odpovedjo (20). Bolniki s kroniśno depresijo imajo 1,6x veśje tveganje za koronarno obolenje, kar je veś kot pri pasivnem kajenju. Viřji kot je nivo simptomov oz. globja kot je depresivnost, veśje je tveganje (21). Depresija je neodvisni dejavnik tveganja za srśnoćilne dogodke in je povezana z viřjo mortaliteto. Prevalenca depresije pri bolnikih po miokardnem infarktu je 15-30%, 2x toliko pa jih ima nekatere depresivne simptome. Oboji slabře sodelujejo v zdravljenju in upořtevajo priporośila za spremembo ćivljenskega stila, kar je pomembno ře toliko bolj, saj lahko uspeřna rehabilitacija vpliva na ugodnejři izid depresije same (22).
Depresija je tudi dejavnik tveganja za moćgansko kap, bolniki z depresijo nosijo 2x veśje tveganje zanjo v desetih letih, ter tudi veśjo umrljivost. Po moćganski kapi je depresija pogosta, posebej śe ta prizadene levo hemisfero. Veś kot 50% bolnikov po preboleli moćganski kapi v roku 18-tih mesecev od dogodka kaće depresivno simptomatiko, glede rehabilitacije velja podobno kot po miokardnem infarktu (23).
4.2. Endokrina obolenja
Depresija je pri bolnikih s sladkorno boleznijo 2x pogostejřa kot pri osebah brez nje. Depresija je dejavnik tveganja za razvoj sladkorne bolezni in tveganje raste z resnostjo depresivne simptomatike, najośitneje pri ljudeh z nizko stopnjo izobrazbe (24).
Bolniki z depresijo imajo pogosteje hipotiroidizem (tudi subkliniśne oblike), psihiśni simptomi so tudi najpogostejře pritoćbe bolnikov s hipotiroidizmom (19).
Cushingov sindrom je povezan z visoko prevalenco depresivnih simptomov, tudi do 80 %, prevladuje pa depresivna simptomatika, v manjřem deleću pa so izpolnjeni vsi diagnostiśni kriteriji za depresijo. V ospredju simptomatike ob depresivnem razpoloćenju so bolniki razdraćljivi, śustveno labilni, anksiozni, simptomi nastopijo zgodaj v śasu bolezni. Depresija je redkeje povezana z zdravljenjem s kortikosteroidi (25).
Veś raziskav govori o povezavi psihiatriśne simptomatike, vkljuśno depresije in zviřanega indeksa telesne teće (ITM) ali debelosti. Razlika nastopa med spoloma, ćenske z ITM veśjim od 30 imajo za 50% zviřano ćivljenjsko prevalenco depresije nasproti tistim z normalno telesno tećo oz. ITM (26).
4.3. Obolenja prebavnega sistema
S psihiatriśnimi simptomi so najpogosteje povezane funkcionalne motnje, kot so sindrom iritabilnega śrevesa, ezofagealni spazem in proktalgija. Pri teh motnjah so simptomi pogosteje telesni del prikrite psihiatriśne motnje. Pri vnetnih śrevesnih boleznih ugotavljajo pri nekaterih skupinah bolnikov z znaśilnimi osebnostnimi lastnostmi (pri katerih lahko depresija nastopa v veśjem deleću), da je ta dodatno lahko tudi sproćilec ponovnega zagona bolezni (9).
4.5.  Nevrolořka obolenja
Pri glavobolu je najbolj jasna povezava med depresijo in migrenskimi glavoboli, vendar tudi med migreno in anksioznostjo ter osebnostnimi potezami. Depresija je pri migreni 3x pogostejřa kot pri splořn populaciji, tukaj je v najveś raziskavah potrjena dvosmerna povezava med obema obolenjema (27).
Pri Parkinsonovi bolezni je depresija prisotna v treh kliniśnih oblikah in sicer kot distimija, atipiśna (s telesnimi simptomi) depresija z anksioznostjo ter obiśajna depresija, śeprav tudi pri tej opazujemo veś disforije, anksioznosti, pesimizma, razdraćljivosti, samomorilnih misli, manj pa je obśutkov krivde. Bolezni dokazano v nekem delu delita skupno etiologijo, pri Parkinsonovi bolezni gre enako za ośitne spremembe v metabolizmu serotonina v moćganih (28).
Pri multipli sklerozi je med pridrućenimi razpoloćenjskimi motnjami depresija najpogostejřa, predvsem pri tistih s pogostejřimi relapsi in hujřo simptomatiko osnovne bolezni.
4.6.  Obolenja dihal
Bronhialna astma in kroniśna obstruktivna pljuśna bolezen sta obe povezani s pogostejřim pojavljanjem depresije, najpogosteje pri bolnikih, kjer je veś nośnega prebujanja in dispnee, pri bronhialn astmi je anksioznost ob depresiji pogostejřa, bolniki pa se izogibajo śustvenim stanjem, ki bi lahko poslabřala njihovo dihanje (29). Ocenjujejo, da je deleć bolnikov z navedenima boleznima in depresijo do 50%, śeprav vsi ne izpolnjujejo vseh kriterijev za depresijo (29).
4.7. Miřiśnoskeletna obolenja
Depresivno razpoloćenje in anksioznost sta med najpogostejřimi pritoćbami s strani bolnikov z artritisom, predvsem pri revmatskih obolenjih (revmatoidni artritis). Presejanje je pri teh bolnikih pokazalo, da je depresija povezana z omejeno sposobnostjo gibanja, posebej pri tistih z veś zagoni bolezni in poslediśno veśjo telesno ořkodovanostjo (30).
4.8.  Onkolořka obolenja
Ocene prevalence depresije pri onkolořkih bolnikih nihajo, odvisno od tipa in stadija obolenja, gre pa za deleć okoli 20%, pri bolnikih z rakom na intenzivnih oddelkih pa je ta deleć viřji, do 40% (31).
Tabela 3. Obolenja povezana z veśjo pojavnostjo depresije (prevedeno in povzeto po Cassano in Fava (7))
Alzheimerjeva demenca	HIV/AIDS
Onkolořka obolenja	Hiperprolaktinemija
Sindrom kroniśne utrujenosti	Hipertenzija
Bolezni srca in oćilja	Hipertiroidizem
KOPB	Hipoadrenalizem
Kroniśna boleśina	Hipotiroidizem
Cushingova bolezen	Multipla skleroza
Pomanjkanje B12 folata, ćeleza ali mineralov	Nevrolořka obolenja
Sladkorna bolezen	Parkinsonova bolezen
Ledviśna odpoved	Revmatoidni artritis
Fibromialgija	Gastrointestinalna obolenja
farm vestn 2006; 57
5.Zakljuśek
Zgodnje prepoznavanje depresije, za katero vemo, da se pri dolośenih telesnih boleznih, predvsem kroniśnih, pojavlja pogosteje kot pri splořni populaciji in postavitev diagnoze ter ustrezno zdravljenja lahko bistveno vplivata na potek obeh sopojavnih obolenj. Nezdravljena depresija lahko povzame kroniśen potek in dodatno veśa će prisotno breme zaradi telesne bolezni, ker je lahko povezana tudi z etiolořkimi faktorji telesnih obolenj, pa lahko zapleta potek le teh.
6.Literatura:
1.   Goldberg DP, Lecrubier Y. Form and frequency of mental disorders access centres. In: Ustun TB, Sartorius N. Mental illness in general health care. London: Wiley; 1995:323-34
2.   Goldman LS, Nielsen NH, Champion HC. Awareness, diagnosis, and treatment of depression. J Gen Intern Med 1999; 14: 569-80.
3.   Sculberg HC, Block MR, Madonia MJ. Treating major depression in primary care practice. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 913-19.
4.   Olfson M, Kessler RC, Berglund PA, Lin E. Psychiatric disorder onset and first treatment contact in the US and Ontario. Am J Psychiatry 1998; 155: 1415-22.
5.   Wittchen HU, Pittrow D. Prevalence, recognition and management of depression in primary case in Germany: the Depression 2000 Study. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2002; 17: 1-11.
6.   Katon JW. Clinical and health services relationships between major depression, depressive symptoms, and general medical illness. Biol Psychiatry 2003; 1(3):216-26.
7.   Cassano P, Fava M. Depression and public health. J Psychosom Res 2002; 53:849-857.
8.   Anda RF, Williamson DF, Escobedo LG, Mast EE, et al. Depression and the dynamics of smoking. A national perspective. JAMA 1990; 264: 1541–5.
9.   Walker EA, Gelfand MD, Gelfand AN, Creed F, et al. The relationship of current psychiatric disorder to functional disability and distress in patients with inflammatory bowel disease. Gen Hosp Psychiatry 1996; 18: 220–9.
10. Borson S, McDonald GJ, Gayle T, Deffebach M, et al. Improvement in mood, physical symptoms, and function with nortriptyline for depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Psychosomatics 1992; 33: 190–201.
11. Carney RM, Freedland KE, Eisen SA, Rich MW, et al. Major depression and medication adherence in elderly patients with coronary artery disease. Health Psychol,1995; 14: 88–90.
12. Macleod RJ, McNamee JE, Boyle MH, Offord DR, et al. Long-term medical conditions and major depression in the Canadian population. Can J Psychiatry 1999; 44: 155-57.
13. Tango RC. Psychiatric side effects of medication prescribed in internal medicine. Dialogues in clinical neuroscience 2003; 5: 155-65.
Depresija in posebne populacijske skupine
14.  Vanitallie TB. Stress: a risk factor for serious illness. Metabolism 2002; 51: 40-45.
15.  Heim C, Ehlert U, Hellhammer DH. The potential role of hypocortisolism in the pathophysiology of stress-related bodily disorders. Psychoneuroendocrinology 2000; 25: 1-35.
16.  Hahn MK, Blakely RD. Monoamine transporter gene strukture and polymorphism in relation to psychiatric and other complex disorders. Pharmacogenomycs J 2002; 2: 217-235.
17.  Maes M. Evidence for an immune rsponse in major depression: a review and hypothesis. Prog Neuropsychopharmacol Bio Psychiatry 1995: 19: 11-38.
18.  Fava M. Prevalence and burden of depression in the medically ill. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005; 7: 282-85
19.  Mendlewicz J. The broad spectrum of comorbid depression: implication for treatment. Eur Psychiatry 1998; 13: 1-8.
20.  Nemeroff CB, Musselmann DL, Evans DL. Depression and cardiac disease. Depress Anx 1998; 8: 71-79.
21.  Wulsin LR, Singal BM. Do depressive symptoms increase risk the risk for the onset of coronary disease? Psychosom Med 2003; 65: 201-10.
22.  Milani RV, Lavie CJ. Prevalence and effect of cardiac rehabilitation on depression in the elderly with coronary heart disease. Am J Cardiol 1998; 81: 1233-6.
23.  Ramasubbu R, Patten SB. Efect of depression on stroke morbidity and mortality. Can J Psychiatry 2003; 48: 250-7.
24.  Anderson RJ, Freeland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001; 24: 1069-78.
25.  Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, et al. Physical symptoms in primary care: predictors of psychiatric disorders and functional inpairment. Arch Fam Med 1994; 3: 774-9.
26.  Becker ES, Margraf J, Turke V, et al. Obesity and mental illness in a representative sample of young women. Ind J Obes Relat Metab Disord 2001; 25: 5-9.
27.  Bondy B. Common genetic risk factors for psychiatric and somatic disorders. Dialogues in clinical neuroscience 2003; 5: 129-38.
28.  Mayeoux R, Stern Y, Williams JB, Cote L, et al. Clinical and biochemical features of depression in Parkinson disease. Am J Psychiatry 1986; 143: 756-9.
29.  Goldney RD, Ruffin R, Fisher LJ, Wilson DH. Asthma symptoms associated with depression and lower quality of life: a population survey. Med J Australia 2003; 178: 437-41.
30.  Chapman DP, Perry GS, Strine TW. The vital link between chronic disease and depressive disorders. In: Preventing chronic disease 2005; 2: 1-10. Dosegljivo na: www.cdc.gov/pcd/issues/2005/jan/04_0066.htm
31.  Breithbart W, Rosenfeld B, Pessin H. Depression, hopelessness, and desire for hastenet death in terminaly ill patients with cancer. JAMA 2000; 284: 2907-11.
farm vestn 2006; 57