Luka Pušnik1, Peter Slak2 Subtotalno razcepljena prsnica – prikaz primera Subtotal Sternal Cleft – A Case Report IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: razcepljena prsnica, razvojne nepravilnosti, radiologija, pediatrična radiologija, ultrazvok, magnetna resonanca Razcepljena prsnica sodi med redke razvojne nepravilnosti in je običajno brezsimptomatska. Prsnica je najpogosteje razcepljena delno, in sicer v zgornjem predelu, druge oblike, vklju- čno s popolnim razcepom, pa so nekoliko redkejše. Klinična diagnoza je pogosto posta- vljena že ob rojstvu otroka, saj je zaradi odsotnosti prsnice vidna tanka vezivna membrana, pod katero je pulzirajoče srce. Dokončno diagnozo postavimo s pomočjo slikovne dia- gnostike – običajno se uporabita ultrazvočna preiskava ter računalniška tomografija. Skoraj polovica bolnikov ima sočasno pridružene druge razvojne nepravilnosti, med drugim nepra- vilnosti srca in žilja, nadpopkovni raphe, lobanjskoobrazne hemangiome, lahko pa se poja- vi tudi v sklopu sindroma PHACE (angl. posterior fossa anomalies, hemangiomas, arterial anomalies, cardiac anomalies, eye anomalies) ali Cantrellove pentalogije, zato je pri diagnostiki ter zdravljenju potreben multidisciplinaren pristop. Čimprejšnja operativna poprava raz- cepa prepreči morebitne poškodbe medpljučja, popravi nepravilno mehaniko dihanja in omogoči ustrezno rast prsnega koša. V prispevku predstavljamo redko opisan primer sub- totalno razcepljene prsnice pri novorojeni deklici, hkrati pa poudarimo pomen ustrezne diagnostične obravnave ter zgodnje kirurške poprave razcepljene prsnice. aBSTRaCT KEY WORDS: sternal cleft, congenital malformations, radiology, pediatric radiology, ultrasonography, nuclear magnetic resonance Sternal cleft is a rare developmental anomaly, ordinarily asymptomatic. The sternal cleft is frequently only partial, where the upper part of the sternum is affected, while other forms including complete sternal cleft are uncommon. The clinical diagnosis is often made at the birth of a child. Due to the absence of a bony sternum, the pulsations of the heart covered only by a soft tissue membrane may be visible. The final diagnosis of a sternal cleft is made with diagnostic radiology – usually with sonography and computed tomo- graphy. Nearly half of the patients have additional developmental abnormalities, inclu- ding heart defects, supraumbilical raphe, or craniofacial hemangiomas, moreover, it can 1 Luka Pušnik, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; luka.pusnik7@gmail.com 2 Peter Slak, dr. med., Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 249Med Razgl. 2022; 61 (2): 249–56 • Prikaz primera mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 249 stanca. Sledi proces zakostenitve, ki se začne v šestem mesecu embrionalnega razvoja, ko je z UZ že mogoče opaziti prva zakostenitvena jedra prsnice, in se nadaljuje vse do konca drugega desetletja poporod- nega življenja (4, 5). RaZCEPLJENa PRSNICa Prirojena razcepljena prsnica sodi med izredno redke prirojene nepravilnosti in je posledica nepravilne združitve mezen- himskih celic v zgodnjem embrionalnem razvoju. Vzrok nastanka razcepljene prsni- ce ni pojasnjen (3). Pogosteje prizadene deklice, živalski modeli pa kažejo poveza- vo z genom HOXB4 (angl. homeobox protein B4) (6). Posamezni primeri so povezani s prekomernim uživanjem alkohola in pomanjkanjem riboflavina ali metilkoba- lamina med nosečnostjo. Pojavnost razce- pljene prsnice se ocenjuje na približno 1/100.000 živorojenih otrok, kar predstavlja manj kot 1 % vseh prirojenih nepravilnosti prsnega koša (5, 7, 8). Razcep prsnice je lahko popolni ali pogosteje zgolj delni. Najpogosteje je delni razcep v zgornjem predelu prsnice in je v obliki črke V ali U, redkeje pa ga najdemo v spodnjem ali osrednjem predelu prsnice (9, 10). Zaradi odsotnosti kosti v mediani ravnini je lahko vidno pulzirajoče srce, ki se nahaja skupaj z večjimi žilami tik pod tanko vezivno membrano. Ta se paradoksalno vboči med vdihom in izboči med izdihom, kašljanjem ali ob izvajanju Valsalvinega manevra, kar je posledica razcepa prsnice (2, 11). Otroci z razcepljeno prsnico so pogosto brez- 250 Luka Pušnik, Peter Slak Subtotalno razcepljena prsnica – prikaz primera also be a part of the PHACE syndrome (posterior fossa anomalies, hemangiomas, arte- rial anomalies, cardiac anomalies, eye anomalies) or Pentalogy of Cantrell. For that rea- son, a multidisciplinary approach is required in diagnostics and treatment. Early surgery prevents possible damage of the mediastinum, corrects improper breathing mechanics, and allows normal chest growth. Herein, we present a rarely described case of a subto- tal sternal cleft of a newborn and emphasize the importance of appropriate diagnostic imaging along with early surgical correction. UvOD Prirojene nepravilnosti prsnega koša obse- gajo širok spekter različnih patoloških stanj. Mednje sodi tudi prirojena razcepljena prsnica, pri kateri so medpljučne struktu- re izpostavljene zunanjosti brez dodatne zaščite, ki jo nudi prsnica (1). Razcepljeni prsnici so pogosto pridružene druge raz- vojne nepravilnosti, med drugim nepra- vilnosti srca in žilja ter hemangiomi na glavi, lahko pa se pojavi v sklopu številnih sindromov, zato je pri obravnavi potreben multidisciplinaren pristop (2). Zaradi bolj- še zaščite medpljučnih struktur, prepreči- tve paradoksalnih premikov prsnega koša in zagotovitve pravilnega razvoja prsnega koša je nujen čimprejšnji operativni poseg (3). V prispevku predstavljamo primer dekli- ce, pri kateri je bila že ob rojstvu vidna nepravilnost prsnice. S pomočjo slikovne diagnostike smo potrdili diagnozo subto- talno razcepljene prsnice, ki je zahtevala kirurško popravo. EMBRIOLOGIJa PRSNICE Prsnica je neparna ploščata kost v prsnem košu, ki jo sestavljajo ročaj (lat. manubrium sterni), telo (lat. corpus sterni) in hrustančni podaljšek (lat. processus xiphoideus). Razvoj prsnice se prične v šestem embrionalnem tednu, ko začnejo mezenhimske celice iz dveh ventrolateralnih mezenhimskih trakov potovati proti medialni smeri, nato pa se začnejo raztezati v kraniokavdalni smeri. Običajno je popolna združitev v mediani ravnini končana do desetega embrionalnega tedna, nato pa se začne oblikovanje hru- mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 250 imela je zmanjšan mišični tonus, normalen srčni utrip ter oceno po Apgarjevi lestvici 2/2. Izbruhala je veliko sveže krvi. Zaradi dihalne stiske je bila intubirana in mehan- sko predihavana. Kmalu po intubaciji je prišlo do izrazite bradikardije in potrebe po 20-minutnem oživljanju, ki se je uspe- šno zaključilo z vzpostavitvijo spontanega krvnega obtoka. Ob porodu je bila opažena tudi nepravilno zrasla prsnica, med katero je bila razpeta vezivna membrana in pod njo vezivni nadpopkovni raphe (slika 1). Pod vezivno membrano so bile vidne tudi pul- zacije srca. Deklica je bila premeščena na oddelek intenzivne terapije Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, saj je zaradi hipoksično-ishemične encefalopatije potre- bovala terapevtsko podhladitev. Med 72- urno podhladitvijo so z nenehnim sprem- ljanjem možganskih funkcij (angl. cerebral functional monitoring) opažali krče, zato je bila uvedena tudi terapija z barbituratom fenobarbitalom. Pri deklici smo opravili RTG prsnega koša, ki je pokazal samo povečano med- ključnično razdaljo, drugih nepravilnosti prsnega koša pa v anteroposteriorni pro- jekciji nismo opazili (slika 2). Opravili smo tudi UZ, ki na običajnem mestu v mediani ravnini ni prikazal normalne prsnice z zako- stenitvenimi jedri, ampak dve navpični hipoehogeni prsnični strukturi, ki sta se sti- kali na področju hrustančnega podaljška prsnice. Med prsničnimi palicami smo opa- zili vrzel širine 25 mm (slika 3A). Pri dekli- ci smo opravili tudi UZ glave, s katerim je bilo mogoče opaziti nekoliko povišano ehogenost v področju bazalnih ganglijev, obprekatne beline in v temenskem predelu globoke možganovine, kar je bila posledica hipoksično-ishemične okvare (slika 3B). Za dokončno in natančnejšo opredelitev nepravilnosti v prsnem košu smo opravili MRI, ki bolje kot CT prikaže mehkotkivne in hrustančne strukture prsnega koša. MRI je tik ob mestu prikazalo manjšo količino podkožnega maščevja, v osrednjem delu pa 251Med Razgl. 2022; 61 (2): simptomatski, klinično pa je razcep pomem- ben predvsem zaradi izpostavljenosti med- pljučnih struktur zunanjim dejavnikom ter zaradi nepravilne mehanike dihanja (2, 7). Prirojena razcepljena prsnica je lahko izolirana nepravilnost, v več kot 50% pa so pridružene tudi druge razvojne nepravil- nosti, med drugim prirojene srčne napake (npr. napaka medprekatnega pretina), aort- ne nepravilnosti (npr. aortna zožitev, aortna anevrizma), lobanjskoobrazni hemangio- mi, nadpopkovni raphe (angl. supraumbilical raphe) ali razcep mandibule (12). V posa- meznih primerih je lahko pridružena tetra- logiji Fallot, nekoliko pogosteje pa sindro- mu PHACE (angl. posterior fossa anomalies, hemangiomas, arterial anomalies, cardiac ano- malies, eye anomalies) in Cantrellovi penta- logiji. Za sindrom PHACE so značilne nepra- vilnosti malih možganov in struktur v zadnji možganski kotanji, hemangiomi, žilne nepravilnosti aortnega loka in možgan- skih arterij, prirojene srčne napake in spre- membe v očesnem ozadju. Za Cantrellovo pentalogijo pa je značilna prsnica, razce- pljena v spodnjem predelu, pridružene pa so nepravilnosti trebušne prepone, poprs- nice, nadpopkovne trebušne stene ter pri- rojene srčne napake (1, 13, 14). Diagnoza raz- cepljene prsnice je v posameznih primerih, kadar so pridružene sočasne razvojne nepra- vilnosti, postavljena že pred rojstvom, naj- pogosteje z UZ ali MRI, v večini primerov pa se razcepljena prsnica odkrije šele s kli- ničnim pregledom takoj ob rojstvu in jo dokončno potrdimo s pomočjo slikovne diagnostike, običajno s CT (11, 15). PRIKaZ PRIMERa Bolnica je novorojena deklica, spočeta s pomočjo postopkov zunajtelesne oplodi- tve (angl. intra vitro fertilisation). Zaradi slabe rasti ploda je bil v 40. tednu nose- čnosti sprožen porod, med katerim je pri- šlo do odtrganja posteljice in obilne krva- vitve, zato je bil opravljen nujni carski rez. Ob rojstvu je bila novorojena deklica bleda, mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 251 252 Luka Pušnik, Peter Slak Subtotalno razcepljena prsnica – prikaz primera BA Slika 1. Subtotalno razcepljena prsnica. Sliki prikazujeta tanko vezivno tkivo med razcepljeno prsnico, ki se paradoksalno (A) vboči med vdihom in (B) izboči med izdihom. Od popka navzgor proti prsnici sega nekaj centimetrov dolg nadpopkovni raphe iz vezivnega tkiva, ki je v posameznih primerih pridružen razcepljeni prsnici in predstavlja le kozmetično nepravilnost. Slika 2. RTG prsnega koša v anteroposteriorni projekciji leže. Zaradi pomaknjenih medialnih delov ključnice (beli puščici) vstran je vidna povečana medključnična razdalja. V prsnem košu ni vidnih drugih pridruženih nepravilnosti. tanko plast vezivnega tkiva, neposredno pod katerim je bilo srce. Opazili smo prsnico, ki je bila razcepljena v zgornjem delu v obli- ki črke V. Navpični prsnični palici sta se v kavdalni smeri združili in tvorili normalno prsnico (slika 4). Z MRI smo tako potrdili diagnozo subtotalno razcepljene prsnice. Dodatno smo opazili vezivni nadpopkovni mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 252 raphe, drugih prirojenih nepravilnosti pa nismo zaznali. Pri starosti enega meseca je bila bolnica premeščena v bolnišnico v Genovo, kjer je uspešno prestala opera- cijo poprave razcepljene prsnice. Opravili so primarno zašitje navpičnih prsničnih palic ter namestili biorazgradljivo plo- ščico za preprečitev udrtja prsnega koša. Dodatno so odstranili priželjc in zašili osrč- nik, ki je bil mestoma zraščen s kožo. RaZPRava Radiološka diagnostika omogoča zgodnje odkrivanje razcepljene prsnice in sprem- ljajočih razvojnih nepravilnosti, dodatno pa je pomembna pri načrtovanju nadaljnje 253Med Razgl. 2022; 61 (2): BA Slika 3. UZ prsnega koša in možganov. Slika A prikazuje nepravilnost v mediani ravnini prsnega koša, ki prestavlja subtotalno razcepljeno prsnico. Z belima puščicama sta označeni hipoehogeni navpični prsnični strukturi, med katerima je razpeta vezivna membrana. Slika B prikazuje hiperehogenosti na področju bazalnih ganglijev, ki so posledica hipoksično-ishemične okvare, nastale ob rojstvu. Slika 4. MRI skeleta v koronalni ravnini. Slika prikazuje T2-poudarjeno sekvenco, na kateri je vidna sub- totalno razcepljena prsnica v obliki črke V (beli puščici) s povečano medključnično razdaljo. Kranialno je med prsničnima palicama vrzel, široka 29 mm, kavdalno pa se oži in združi v distalni hrustančni most, ki predstavlja normalen del prsnice. mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 253 interdisciplinarne obravnave bolnika (15). V našem primeru je bil sum na razceplje- no prsnico postavljen takoj ob rojstvu, kon- čna diagnoza subtotalno razcepljene prsnice pa je bila potrjena s pomočjo slikovne dia- gnostike, ki je omogočila natančen prikaz položaja obeh ključnic, prsničnih palic, reber in drugih struktur v prsni votlini. RTG v anteroposteriorni projekciji je pokazal zgolj premik ključnic vstran. UZ je poma- gal pri natančnejši poporodni oceni hru- stančnih in kostnih delov prsnice, hkrati pa je pomagal tudi pri oceni srčnih nepravil- nosti. Slednje so prisotne pri večjem številu bolnikov z razcepljeno prsnico, zato Torre in sodelavci menijo, da je UZ srca poleg RTG in CT prsnega koša obvezna preiskava pred nadaljnjim načrtovanjem poprave prsnice (1, 2). Tudi pri naši deklici je bil opravljen UZ srca, ki ni prikazal nobene večje nepra- vilnosti, razen hemodinamsko nepomemb- nega levo-desnega spoja. Opravili smo UZ glave po protokolu sledenja hipoksično-ishe- mičnih poškodb, ki so kazale na spremem- be v sklopu obporodne hipoksije, kasnejši nevrološki klinični pregled in izvidi elek- troencefalografije (EEG) pa so kazali ugod- no stanje brez jasnih trajnih sprememb oz. posledic. Dokončna diagnoza subtotalno razcepljene prsnice je bila v našem prime- ru potrjena s pomočjo MRI, ki omogoča boljši tridimenzionalni prikaz mehkotkiv- nih in hrustančnih struktur, v literaturi pa se pogosto uporabi tudi CT, ki sicer pred- stavlja dodaten vir sevanja za novorojenčka (2, 16, 17). Radiološka diagnostika tako omogoča natančno opredelitev tipa razce- pa, ki usmerja nadaljnjo kirurško obravna- vo in pomaga pri iskanju sočasnih razvojnih nepravilnosti (18). Čeprav je razcepljena prsnica ob roj- stvu najpogosteje brezsimptomatska, lahko povzroči številne funkcionalne in razvojne nepravilnosti v medpljučju, zato je pripo- ročljiva čimprejšnja kirurška oskrba (19). Temeljni cilj zdravljenja je obnovitev zaščit- ne vloge prsnice, preprečitev paradoksalnih premikov prsnega koša, ki bi utegnili vpli- vati na mehaniko dihanja in povzročiti obre- menitev desnega prekata ali aritmijo, ter omogočiti normalno rast prsnega koša (20). Hkrati operativni poseg preprečuje nasta- nek razjed in širjenje morebitnih okužb s tanke plasti kože ter veziva, ki sta razpe- ta tik nad poprsnico (11). Zaradi elastično- sti prsnice in priležnih reber ter boljše raztegljivosti prsne stene je popravo s pri- bližanjem leve in desne prsnične palice naj- boljše opraviti v prvih treh mesecih po rojstvu. Po tem obdobju postane prsna stena bolj toga, zato obstaja večja nevarnost, da bo poseg povzročil prevelik pritisk na medpljučje (17). Zaradi nastalega pritiska na medpljučno žilje in srce se lahko razvi- je trajna hipotenzija ali stanje, podobno srčni tamponadi (5, 17). Približevanje kos- tnih struktur je po obdobju treh mesecev oz. pri odloženi rekonstrukciji veliko težje, zato posamezni avtorji priporočajo tudi odstranitev priželjca, kar zmanjša pritisk na medpljučje (1). Priželjc je bil odstranjen tudi v našem primeru. Prednost pred popravo razcepljene prsnice imajo druge pridruže- ne nepravilnosti, ki bi lahko neposredno ogrozile življenje novorojenčka, npr. pri- družene razvojne nepravilnosti srca in žilja (16). Naša bolnica ni imela pridruženih nepravilnosti, zato je bil operativni poseg opravljen kmalu po rojstvu. Pri delnem razcepu prsnice, ki ga je imela tudi naša bol- nica, se z operativnim posegom prsnični palici odstranita od notranje prsne ovojni- ce, nato pa se ju približa z nerazgradljivimi šivi (5). Čimprejšnje zaprtje vrzeli s pribli- žanjem prsničnih palic tako ostaja metoda izbora zdravljenja delno razcepljene prsni- ce (9). Pri bolnikih, ki imajo zelo široko razdaljo med prsničnima palicama, ter v posameznih primerih, kadar so otroci sta- rejši ali imajo popolnoma razcepljeno prsni- co, se pri zapiranju vrzeli uporabijo umetni materiali, npr. gore-tex, titan, aluminijev oksid, lahko pa tudi avtologni presadki. Običajno so kasnejše operativne poprave 254 Luka Pušnik, Peter Slak Subtotalno razcepljena prsnica – prikaz primera mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 254 z umetnimi materiali zahtevnejše in pred- stavljajo večje tveganje za zaplete, med dru- gim tudi pooperativne okužbe. Hkrati so umetni materiali bolj togi v primerjavi z avtolognimi presadki, njihova dolgoročna učinkovitost pa še ni znana, zato ostaja tež- nja po čimprejšnji popravi brez uporabe umetnih materialov (17, 20–23). Pri vseh bol- nikih se priporoča tudi dolgoročno sprem- ljanje, saj se lahko razvijejo nepravilnosti prsnega koša, med drugim vdrt prsni koš (lat. pectus excavatum) (7). ZaKLJUČEK Predstavljeni klinični primer prikazuje pomembno vlogo radiološke diagnostike, vključno s posameznimi omejitvami pri postavitvi diagnoze razcepljene prsnice. S pomočjo UZ in MRI je bila postavljena končna diagnoza subtotalno razcepljene prsnice, ki je zaradi boljše podajnosti tkiv pri mlajših zahtevala čimprejšnjo kirurško popravo. S številnimi dodatnimi preiska- vami, med drugim s kardiološko oceno, so bile izključene pogoste sočasne nepravil- nosti, ki so lahko pridružene razcepljeni prsnici. Klinični primer tako ponazarja pomen multidisciplinarnega pristopa pri redkih razvojnih nepravilnostih, ki je potreben pred zdravljenjem, med zdrav- ljenjem in tudi pri dolgoročnem sledenju bolnikov. 255Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 255 256 Luka Pušnik, Peter Slak Subtotalno razcepljena prsnica – prikaz primera LITERaTURa 1. Torre M, Palo F, Infante M. Open-surgery repair of congenital malformation of the chest: Indications, technical tips and outcomes. Pediatr Med. 2019; 2: 48. 2. Torre M, Rapuzzi G, Carlucci M, et al. Phenotypic spectrum and management of sternal cleft: Literature review and presentation of a new series. Eur J Cardiothorac Surg. 2012; 41 (1): 4–9. 3. Yamanaka K, Higuma T, Watanabe K, et al. Congenital sternal cleft. J Pediatr Surg. 2012; 47 (11): 2143–5. 4. Zalel Y, Lipitz S, Soriano D, et al. The development of the fetal sternum: A cross-sectional sonographic study. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999; 13 (3): 187–90. 5. Nichols JH, Nasr VG. Sternal malformations and anesthetic management. Paediatr Anaesth. 2017; 27 (11): 1084–90. 6. Heron D, Lyonnet S, Iserin L, et al. Sternal cleft: Case report and review of a series of nine patients. Am J Med Genet. 1995; 59 (2): 154–6. 7. Chinwe Obu D, Benaianh Ezeanosike O, Amechi Nwukor S, et al. Superior sternal cleft – A rare congenital anomaly associated with atrial septal defect. Arch Clin Med Case Rep. 2020; 4 (5): 853–8. 8. Smith AEP, Mani A, Jones A, et al. Surgical repair of complete congenital sternal cleft associated with pectus excavatum. Ann Thorac Surg. 2020; 109 (1): e51–3. 9. Singh S, Lahoti BK, Garge S, et al. Sternal cleft repair: A report of two cases and review of literature. Afr J Paediatr Surg. 2010; 7 (3): 211–3. 10. Kothari P, Gupta A, Patil P, et al. Complete sternal cleft – A rare congenital malformation and its repair in a 3-month-old boy: A case report. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2016; 21 (2): 78–80. 11. Fokin A. Thoracic defects: Cleft sternum and poland syndrome. Thorac Surg Clin. 2010; 20 (4): 575–82. 12. Hinchcliff KM, Xue Y, Wong GB. Reconstruction of congenital sternal cleft: A systematic review of the literature. Ann Plast Surg. 2021; 86 (Suppl 3): S418–21. 13. Sekelyk R, Kozhokar D, Yusifli I, et al. Primary closure of a subtotal sternal cleft in a 7-day-old neonate. Ukr J Cardiovasc Surg. 2021; 1 (42): 60–3. 14. Das D, Dutta N, Pandey P, et al. Complete sternal cleft with tetralogy of Fallot. Ann Pediatr Cardiol. 2020; 13 (1): 81–3. 15. Pasoglou V, Tebache M, Rausin L, et al. Sternal cleft: Prenatal multimodality imaging. Pediatr Radiol. 2012; 42 (8): 1014–6. 16. Halkiewicz F, Korecka K, Korlacki W, et al. Congenital sternal cleft: A case report. Pneumonol Alergol Pol. 2011; 79 (6): 442–5. 17. Luthra S, Dhaliwal RS, Singh H. Sternal cleft – A natural absurdity or a surgical opportunity. J Pediatr Surg. 2007; 42 (3): 582–4. 18. Zamfir C, Zamfirescu A, Tanase C, et al. Sternal cleft – A rare congenital malformation. J Ped Surg Case Reports. 2014; 2 (3): 97–100. 19. Wiggins CJ, Dempsey RF, Monson LA. Spontaneous mediastinal abscess and sternal cleft in the medically complex neonate. J Craniofac Surg. 2019; 30 (6): e558–61. 20. Schmidt AI, Jesch NK, Glüer S, et al. Surgical repair of combined gastroschisis and sternal cleft. J Pediatr Surg. 2005; 40 (6): e21–3. 21. Hazari A, Mercer NS, Pawade A, et al. Superior sternal cleft: Construction with a titanium plate. Plast Reconstr Surg. 1998; 101 (1): 167–70. 22. Fouilloux V, Bertin F, Peltier E, et al. First sternal cleft repair using a porous alumina ceramic prosthesis in a 9-year-old child. European J Pediatr Surg Rep. 2019; 7 (1): e20–3. 23. Chong Y, Gang MH, Choi AY, et al. Surgical management of total sternal cleft in a pentalogy of Cantrell neonate. Ann Thorac Surg. 2022; 113 (5): 335–8. Prispelo 25. 12. 2021 mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 256