46 leto XIV / št. 1 / junij 2010 ONKOLOGIJA / izobraževalni dnevi Pov ze tek Trom bo ci to pe ni ja je zmanj ša nje šte vi la trom bo ci tov v pe ri fer ni krvi pod nor mal no šte vi lo, de fi ni ra no za po pu la- ci jo. Ned voum ne opre de li tve za bla go, zmer no ali hudo trom bo ci to pe ni jo ni, stop nje trom bo ci to pe ni je pa so opi sa ne pri bol ni kih z ra kom, ki pre je ma jo si stem sko zdrav lje nje. Po sle di ca trom bo ci to pe ni je so kr va vi tve, naj po go ste je v ko žo in sluz ni ce, red ke je v osred nje živ čev je. Trom bo ci to pe ni ja na sta ne za ra di zmanj ša ne ga na sta ja nja trom bo ci tov, za ra di po ve ča ne ga pro pa da nja ali po rab lja nja trom bo ci tov ter za ra di po ve ča ne ga za dr že va nja trom bo ci tov v vra ni ci. Pri bol ni ku z ra kom je glav ni vzrok za njo za vo ra raz raš ča nja in do zo re va nja me ga ka rio ci tov ob ci to stat skem zdrav lje nju, red ke je ob ob se- val nem zdrav lje nju. Mož ni so tudi dru gi vzro ki, npr. ob sež na in fil tra ci ja kost ne ga moz ga z ma lig ni mi ce li ca mi, hi pers ple ni- zem ob po ve ča ni vra ni ci, po ve ča no pro pa da nje trom bo ci tov pri trom bo ci to pe ni ji po zdra vi lih (he pa rin), pri kro nič nih lev ke mi jah in lim fo mih, v sklo pu di se mi ni ra ne in tra va sku lar ne koa gu la ci je in sep se. Pri hudi trom bo ci to pe ni ji (< 10 x 109/l) se moč no po ve ča tve ga nje za spon ta ne kr va vi tve v ko žo in sluz ni ce ter tve ga nje za spon ta ne in tra kra nial ne kr va vi tve. Pri teh bol ni kih se po jav lja jo tudi čez mer ne kr va vi tve po ki rurš kih po se gih. Diag no zo trom bo ci to pe ni je po sta vi mo na pod la gi po pol ne krv ne sli ke. Na tej pod la gi do lo či mo tudi nje no stop njo. Za opre de li tev vzro ka so po mem bni na tanč na anam ne za, us mer jen kli nič ni pre gled in do dat ne la bo ra to- rij ske prei ska ve. Po go sto je po treb na tudi as pi ra ci ja/biop si ja kost ne ga moz ga. Kr va vi tve zdra vi mo ali pre pre ču je mo z na do meš ča njem trom bo ci tov. Šte vi lo, pri ka te rem zač ne mo na do meš ča ti trom bo ci te, je od vi sno od vzro ka trom bo ci- to pe ni je in pri sot no sti ali od sot no sti kr va vi tve. Po splo šnih pri po ro či lih naj bi jih na do meš ča li, ko nji ho vo šte vi lo pade pod 10 x 109/l, saj se ta krat po ja vi ve li ko tve ga nje za spon ta- ne kr va vi tve, pred vsem v osred nje živ čev je. Uvod Trom bo ci ti na sta ne jo s frag men ta ci jo me ga kario ci tov. V krv nem ob to ku pre ži vi jo od 7 do 10 dni. Oko li tret ji na trom bo ci tov je v vra nič nem krv nem ob to ku, manj ši del pa se po ra bi za zau stav lja nje kr va vi tev. Os ta re le ce li ce od stra nju je jo ma kro fa gi. Trom bo ci ti ima jo po mem bno vlo go v he mo sta zi, zato zmanjša nje šte vi la trom bo ci tov in mot nja v nji ho vem de lo- va nju pov zro či ta kr va vi tve (v ko žo in sluz ni ce, v osred nje živ čev je). De fi ni ci ja trom bo ci to pe ni je Trom bo ci to pe ni ja je zmanj ša nje šte vi la trom bo ci tov v pe- ri fer ni krvi pod nor mal no šte vi lo, de fi ni ra no za popu la ci jo. Nor mal no šte vi lo trom bo ci tov je v ve či ni la bo ra to ri jev med 140 in 340 x 109/l. Stop nje trom bo ci to pe ni je (do lo če ne na pod la gi NCI Com- mon To xi city Cri te ria) Ned voum ne opre de li tve za bla go, zmer no in hudo trom bo ci- to pe ni jo ni. Raz lič ne stop nje so opisa ne pri bol ni kih z ra kom, ki pre je ma jo si stem sko zdrav lje nje. (CTCAE v4.0; www.ctep. can cer.gov/re por ting/ctc.html) 1. stop nja:  75 x 109/l in <140 x 109/l 2. stop nja:  50 x 109/l in < 75 x 109/l 3. stop nja:  25 x 109/l in < 50 x 109/l 4. stop nja: < 25 x 109/l Me ha niz mi na stan ka trom bo ci to pe ni je Trom bo ci to pe ni ja na sta ne za ra di zmanj ša ne ga nasta ja nja trom bo ci tov, za ra di po ve ča ne ga pro pa da nja ali po rab lja nja trom bo ci tov, za ra di po ve ča ne ga za dr že va nja trom bo ci tov v vra ni ci (sek ve stra ci je trom bo ci tov), zelo red ko pa za ra di raz- red če nja trom bo ci tov ob ma siv ni trans fu zi ji krvi (ta be la 1). Trom­bo­ci­to­pe­ni­ja­za­ra­di­zmanj­ša­ne­ga­na­sta­ja­nja­trom­bo­ ci­tov Trom bo ci to pe ni ja za ra di manj še ga na sta ja nja trom bo ci tov je po sle di ca zmanj ša nja šte vi la ali po pol ne od sot no sti me ga ka- rio ci tov v kost nem moz gu ali pa ne nor mal ne tvor be trom bo- ci tov ob nor mal nem šte vi lu me ga ka rio ci tov v kost nem moz gu. V zad njem pri me ru go vo ri mo o neučin ko vi ti trom bo poe zi. Na sta ja nje me ga ka rio ci tov je zmanj ša no pri a pla zi ji (npr. a pla stič na ane mi ja), pri fi bro zi kost ne ga moz ga in pri ob sež ni in fil tra ci ji kost ne ga moz ga z ma lig ni mi ce li ca mi (akut ne lev ke mi je, lim fo mi, kar ci no mi). Tudi ci to sta ti ki, ke mič ni stru pi in ob se va nje več je ga dela ak tiv ne ga kost ne ga moz ga lah ko za vre jo raz raš ča nje in do zo re va nje me ga ka rio ci tov. Neu čin ko- vi ta trom bo poe za je vzrok trom bo ci to pe ni je pri z al ko ho lom pov zro če ni trom bo ci to pe ni ji, pri trom bo ci to pe ni ji za ra di me ga lob last nih ane mij in pri ne ka te rih mie lo dis pla stič nih sin- dro mih. Ob sta ja jo tudi red ke po de do va ne trom bo ci to pe ni je (npr. po de do va na ame ga ka rio cit na hi po pla zi ja). Trom­bo­ci­to­pe­ni­ja­za­ra­di­po­ve­ča­ne­ga­pro­pa­da­nja­ali­po­ rab­lja­nja­trom­bo­ci­tov Trom bo ci to pe ni ja za ra di po ve čanega pro pa da nja ali po rab- lja nja trom bo ci tov na sta ne, ker ma kro fa gi od stra nju je jo s pro ti te le si pre kri te trom bo ci te, ker se pri na sta ja nju strd kov v ma lih ži lah po rab lja jo trom bo ci ti ali pa za ra di kom plek snih mul ti plih me ha niz mov. Prvi me ha ni zem je vzrok trom bo ci to- pe nij pri idio pa tič ni trom bo ci to pe nič ni pur pu ri, pri post trans- fu zij ski pur pu ri, pri s HIV-om po ve za ni trom bo ci to pe ni ji, pri trom bo ci to pe ni ji po zdra vi lih (he pa rin) ter pri trom bo ci to- pe ni jah, ki se po jav lja jo ob kro nič nih lev ke mi jah, lim fo mih in si stem skem lu pu su eri te ma to zu su. Po ve ča no po rab lja nje trom bo ci tov za sle di mo pri sta njih, kjer v ma lih ži lah na sta ja jo Trombocitopenija pri bolniku z rakom Bar ba ra Je zer šek No va ko vi ć 47 leto XIV / št. 1 / junij 2010 ONKOLOGIJA / izobraževalni dnevi strd ki – pri di se mi ni ra ni in tra va sku lar ni koa gu la ci ji, me ta stat- skih ma lig no mih in pri po Gra mu ne ga tiv ni sep si. Kom plek sni mul ti pli me ha niz mi pa so vzrok trom bo ci to pe nij pri trom- bo tič ni trom bo ci to pe nič ni pur pu ri, he mo li tič no-ure mič nem sin dro mu in pri hu dih okuž bah s sep ti ke mi jo. Trom­bo­ci­to­pe­ni­ja­za­ra­di­po­ve­ča­ne­ga­za­dr­že­va­nja­trom­bo­ ci­tov­v­vra­ni­ci­(sek­ve­stra­ci­je­trom­bo­ci­tov) Do trom bo ci to pe ni je za ra di po ve ča ne ga za dr že va nja trom- bo ci tov v vra ni ci (sek ve stra ci je trom bo ci tov) lah ko pri de ob po ve ča ni vra ni ci – npr. za ra di ci ro ze je ter s por tal no hi per- ten zi jo, za ra di mie lo fi bro ze ali pa za ra di in fil tra ci je vra ni ce s tu mor ski mi ce li ca mi ali ma kro fa gi. Zmanj ša no na sta ja nje trom bo ci tov Po ve ča no pro pa da nje/po rab lja nje trom bo ci tov he ma to loš ki ma lig no mi Imun­ski­me­ha­niz­mi a pla stič na ane mi ja idio pa tič na trom bo ci to pe nič na pur pu ra mie lo dis pla zi ja s he pa ri nom pov zro če na trom bo ci- to pe ni ja zdra vi la (ci to sta ti ki), al ko hol z zdra vi li pov zro če na trom bo ci to pe- ni ja ob se va nje z io ni zi ra jo či mi žar ki HIV HIV post trans fu zij ska pur pu ra po manj ka nje vi ta mi na D ve ziv not kiv ne bo lez ni ded ne trom bo ci to pe ni je Nei­mun­ska­trom­bo­ci­to­pe­ni­ja za sev ki so lid nih tu mor jev v kost nem moz gu di se mi ni ra na in tra va sku lar na koa gu- la ci ja sep sa umet ne srč ne za klop ke trom bo tič na trom bo ci to pe nič na pur- pu ra - he mo li tič no-ure mič ni sin drom Sek­ve­stra­ci­ja­v­vra­ni­ci hi pers ple ni zem Ta­be­la­1.­Pa­to­fi­zio­loš­ka­kla­si­fi­ka­ci­ja­vzro­kov­trom­bo­ci­to­pe­ni­je. Glav ni vzro ki trom bo ci to pe ni je pri bol ni ku z ra kom Glav ni vzrok trom bo ci to pe ni je pri bol ni ku z ra kom je za vo ra raz raš ča nja in do zo re va nja me ga ka rio ci tov ob ci to stat skem ali ob ob se val nem zdrav lje nju. Red ke je so vzrok a pla zi ja, fi bro za kost ne ga moz ga, ob sež na in fil tra ci ja kost ne ga moz ga z ma lig- ni mi ce li ca mi (pri akut ni lev ke mi ji, lim fo mih, kar ci no mih) oz. po ve ča no pro pa da nje trom bo ci tov v sklo pu post trans fu zij ske pur pu re, trom bo ci to pe ni je po zdra vi lih ter kro nič nih lev ke mij in lim fo mov. Pri bol ni kih z ra kom lah ko trom bo ci to pe ni jo pov zro či tudi po ve ča no po rab lja nje trom bo ci tov, ko na sta- ja jo strd ki v ma lih ži lah, npr. pri di se mi ni ra ni in tra va sku lar ni koa gu la ci ji in me ta stat skih ma lig no mih. Do kaj red ko je vzrok po ve ča na vra ni ca za ra di mie lo fi bro ze ali in fil tra ci je vra ni ce s tu mor ski mi ce li ca mi. Mož ni vzro ki pri bol ni ku z ra kom pa so ne na zad nje tudi trom bo tič na trom bo ci to pe nič na pur pu ra, he mo li tič no-ure mič ni sin drom in hude okuž be s sep ti ke mi jo. Pri odra slih bol ni kih z ra kom trom bo ci to pe ni jo raz me ro ma red ko pov zro ča jo pri ro je ne trom bo ci to pe ni je. Kli nič na sli ka Čas kr va vi tve je na vad no po dalj šan še le pri trom bo ci to pe ni jah pod 100 x 109/l. Ka dar je šte vi lo trom bo ci tov nad 20 x 109/l, je kli nič na sli ka naj več krat nei zra zi ta – bol ni ki na va ja jo samo na sta ja nje sufuzij ob manj ših trav mah. Pri hudi trom bo ci to- pe ni ji (< 10 x 109/l) pa se ne gle de na vzrok na stan ka moč no po ve ča tve ga nje za spon ta ne kr va vi tve v ko žo in sluz ni ce ter tve ga nje za spon ta ne in tra kra nial ne kr va vi tve. Na ko ži se po jav lja jo šte vil ne pe te hi je, ki so naj več krat očit ne na spod- njih okon či nah, ek hi mo ze na vseh me stih manj ših poš kodb, kr va vi tve iz sluz nic (epi stak sa, kr va vi tve iz pre ba vil in se čil, va gi nal ne kr va vi tve), pa tudi čez mer ne kr va vi tve po ki rurš kih po se gih. Moč nej še kr va vi tve iz pre ba vil in kr va vi tve v osred- nje živ čev je ogro ža jo bol ni ko vo živ lje nje. Za ni mi vo je, da trom bo ci to pe ni ja ne pov zro ča ob sež nih kr va vi tev v meh ka tki va ali skle pe, kar na vad no opa ža mo ob po manj ka nju fak tor jev str je va nja (npr. he mo fi li ja). Samo šte vi lo trom bo ci tov je slab na po ved nik tve ga nja za re snej še kr va vi tve, nanj na mreč vpli va jo tudi dru gi de jav ni ki, npr. mot nje v de lo va nju trom bo ci tov. Diag no za Diag no zo trom bo ci to pe ni je po sta vi mo na pod la gi po pol ne krv ne sli ke. Na tej pod la gi do lo či mo tudi nje no stop njo. Ob ča sno mo ra mo šte vi lo trom bo ci tov oce ni ti v raz ma zu pe ri fer ne krvi, saj je štet je trom bo ci tov s štev cem lah ko ne za nes lji vo, če so trom bo ci ti ve li ki, če na sta ne jo agre ga ti trom bo ci tov ali če se trom bo ci ti zle pi jo po od vze mu krvi v epru ve to, ki vse bu je EDTA (psev do trom bo ci to pe ni ja), ali pa če na pra va šte je del ce dru gih ce lic. Pri opre de lje va nju vzro ka trom bo ci to pe ni je je po mem bna na- tanč na anam ne za o po jav lja nju, po go sto sti, tra ja nju in me stih kr va vi tev, mo re bit nih ne dav nih vi ru snih okuž bah di hal, okuž- bi s HIV, pre hod nih epi zo dah zme de no sti, je ma nju zdra vil ali dru gih pre pa ra tov, pit ju al ko ho la, zdrav lje nju s ci to sta ti ki ali ob se va njem, ne dav ni trans fu zi ji ter ne na zad nje o pred hod- nih po ja vih trom bo ci to pe nij in o trom bo ci to pe ni jah v dru ži ni. Pri pre gle du smo po zor ni na kož ne kr va vi tve, kr va vi tve v sluz ni ce, še po seb no na kr va vi tve iz pre ba vil in se čil ter na mo re bit ne zna ke kr va vi tev v osred nje živ čev je (na tan čen ne vro loš ki pre gled) in re tro pe ri to nej. Kr va vi tve v mrež ni co so na po ved nik mož gan skih kr va vi tev. Zme de nost se lah ko po jav lja pri trom bo tič ni trom bo ci to pe nič ni pur pu ri. Žil ne trom bo ze na ka zu je jo mož nost s he pa ri nom pov zro če ne trom bo ci to pe ni je ali di se mi ni ra ne in tra va sku lar ne koa gu la ci je. Po ve ča ne obod ne bez gav ke in/ali vra ni ca nas lah ko us me ri jo k pra vil ne mu vzroku za trom bo ci to pe ni jo pri he ma to loš kih ma lig no mih. Iz ho dišč ne la bo ra to rij ske prei ska ve vklju ču je jo tudi raz maz pe ri fer ne krvi, do lo či tev se rum ske ga krea ti ni na, lak tat ne de- hi dro ge na ze, bi li ru bi na, AST in ALT ter te stov za di se mi ni ra no in tra va sku lar no koa gu la ci jo. Med diag no stič ne te ste pri šte va- mo še di rekt ni in in di rekt ni test za trom bo cit na pro ti te le sa, do lo či tev se rum ske kon cen tra ci je fol ne ki sli ne in vi ta mi na B12, se ro loš ke prei ska ve za okuž bo s HIV in te ste za trom bo ci to- pe ni jo, pov zro če no s he pa ri nom. Za opre de li tev vzro ka je po go sto po treb na as pi ra ci ja/biop si ja kost ne ga moz ga. S to prei ska vo opre de li mo šte vi lo in vi dez me ga ka rio ci tov ter po tr di mo ali ovr že mo mo re bit ni vzrok za trom bo ci to pe ni jo v kost nem moz gu (npr. in fil tra ci jo kost ne ga moz ga z lev ke mičnimi ali lim fom ski mi ce li ca mi). Na do meš ča nje trom bo ci tov Kr va vi tve za ra di trom bo ci to pe ni je zdra vi mo ali pre pre ču je mo z na do meš ča njem trom bo ci tov. Upo rab lja mo tri vr ste trom- bo cit nih pri prav kov: 48 leto XIV / št. 1 / junij 2010 • trom bo ci te na ključ ne ga da jal ca, • trom bo ci te ene ga da jal ca, • HLA sklad ne trom bo ci te. Trom­bo­ci­ti­na­ključ­ne­ga­da­jal­ca so pri prav lje ni z lo če va njem trom bo ci tov iz 1 eno te pol ne krvi. Obi čaj ni od me rek je 1 eno ta trom bo ci tov na 12 kg te le sne te že, tako da odra sli bol- ni ki ve či no ma po tre bu je jo 6 enot trom bo ci tov (od raz lič nih da jal cev). S tem od mer kom je pri ča ko van po rast trom bo ci tov za 30 do 50 x 109/l. Trom­bo­ci­te­ene­ga­da­jal­ca zbe re mo z afe re zo od ene ga sa me- ga da jal ca, pri če mer 1 afe rez na eno ta trom bo ci tov us tre za 6 eno tam trom bo ci tov na ključ ne ga da jal ca. HLA­sklad­ne­trom­bo­ci­te zbe re mo z afe re zo od ene ga sa me ga da jal ca, ki je HLA-skla den s pre jem ni kom. In di ci ra ni so, ka dar pri bol ni ku po trans fu zi ji trom bo ci tov za ra di pro ti te les anti- HLA ne pri de do po ra sta trom bo ci tov. In­di­ka­ci­je­za­na­do­meš­ča­nje­trom­bo­ci­tov Šte vi lo, pri katerem zač ne mo na do meš ča ti trom bo ci te, je od- vi sno od vzro ka trom bo ci to pe ni je in pri sot no sti ali od sot no sti kr va vi tve. Splo šna pri po ro či la pred vi de va jo na do meš ča nje trom bo ci tov pod 10 x 109/l za ra di ve li ke ga tve ga nja za spon- ta ne kr va vi tve, pred vsem v osred nje živ čev je. Po drob nej ša pri po ro či la so na ve de na v ta be li 2. Šte vi lo, pri ka te rem je tre ba pre teh ta ti na do- meš ča nje trom bo ci tov In di ka ci je za na do meš ča nje 10 x 109/l pro fi lak tič no na do meš ča nje 20 x 109/l nado meš ča nje, če bol nik kr va vi, ima po vi ša no tem pe ra tu ro, okuž bo, zna no mo te no de lo va nje trom bo ci tov ali koa gu lo pa ti jo 50 x 109/l pred manj ši mi po se gi, pri bol ni kih na an ti koa gu lant ni te ra pi ji ali ob ak tiv ni kr va vi tvi 75 x 109/l pred več ji mi ki rurš ki mi posegi 100 x 109/l pred ne vro ki rurš ki mi ali of tal mo loš ki mi po se gi Ta­be­la­2.­Pri­po­ro­či­la­za­na­do­meš­ča­nje­trom­bo­ci­tov. Dru­ga­pri­po­ro­či­la Bol ni kom z zmer no ali huj šo asimp to mat sko trom bo ci to- pe ni jo pri po ro ča mo izo gi ba nje šport nim de jav no stim, pri ka te rih ob sta ja ve li ka ne var nost poš kodb (kon takt ni špor ti). Pri bol ni kih s trom bo ci to pe ni jo pod 20 x 109/l (zla sti pod 10 x 109/l) ods ve tu je mo dalj še pre vo ze. Viri 1. Ha nes SD, Quar les DA, Bouc her BA. In ci den ce and risk fac tors of throm bocy to pe nia in cri ti cally ill trau ma pa tients. Ann Phar ma- cot her 1997; 31: 285-289. 2. http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.02_2009-10-06.xls 3. Sil ve stri F, Vir go li ni L, Sa vig na no C, et al. In ci den ce and diag no sis of EDTA-de pen dent pseu dot hrom bocy to pe nia in a con se cu ti ve out pa tient po pu la tion re fer red for iso la ted throm bocy to pe nia. Vox Sang 1995; 68: 35-39. 4. Geor ge JN, Woolf SH, Ra skob GE, et al. Idio pat hic throm bocy- to pe nic pur pu ra: a prac ti ce gui de li ne de ve lo ped by ex pli cit met hods for the Ame ri can So ciety of He ma to logy. Blood 1996; 88: 3-40. 5. Mc Crae K, Ci nes D. Throm bo tic throm bocy to pe nic pur pu ra and hemolytic uremic syndrome In: Hoff man, R, Benz E, Shat til S, et al, eds. He ma to logy: Ba sic Prin ci ples and Prac ti ce. New York, NY, Churc hill Li ving sto ne, 2000, pp 2126-2135. 6. Moa ke JL. Throm bo tic mi croan gio pat hies. N Engl J Med 2002; 347: 589-600. 7. Geor ge JN, Ra skob GE, Shah SR, et al. Drug-in du ced throm- bocy to pe nia: a syste ma tic re view of pub lis hed case re ports. Ann In tern Med 1998; 129: 886-890. 8. War ken tin TE, Grei nac her A. He pa rin-in du ced throm bocy to pe- nia: re cog ni tion, treat ment, and pre ven tion: the Se venth ACCP Con fe ren ce on An tit hrom bo tic and Throm boly tic The rapy. Chest 2004; 126: 311S-337S. 9. Levi M, Ten Cate H. Dis se mi na ted in tra vas cu lar coa gu la tion. N Engl J Med 1999; 341: 586-592. 10. Bri tish Com mit tee for Stan dards in Hae ma to logy, Blood Trans fu- sion Task For ce: gui de li nes for the use of pla te let trans fu sions. Br J Hae ma tol 2003; 122: 10-23. 11. Schif fer CA, An der son KC, Ben nett CL, et al. Pla te let trans fu- sion for pa tients with can cer: clinical practice guidelines of the Ame ri can So ciety of Cli ni cal On co logy. J Clin On col 2001; 19: 1519-1538. ONKOLOGIJA / izobraževalni dnevi