Smeľnĺce za zgodnie odkľĺvanje ľaka Maja Pľimic-Žakelj Uvod Sekundarna preventiva pomeni čĺm zgodnejše odkľivaqie ľaka ali sprememb, ki večinoma preidejo v to bolezen . ZdravĘenje večine rakov je namreč uspešnejše, če so le-ti odkĺiti na zaćetni stopĄji. Po eni strani naj bi z zdravstveno vzgojo opozailali prebivalstvo na zgod4je simptome in znake raka, po drugi pa zdravnike usposobili, da bi tovrstne znake čim prej diagnostično ovľednotili. Seveda rakave bolezni nimajo povsem svojih, zaraka tipičnih znakov. V resnici se za njimi večinoma ne skľiva rak, ker pa se lahko, naj o naravi sprememb presoja zdľavnik. Izkušnje po svetu, pa tudi naše, namreč kaźejo, da łiudje predolgo odlašajo z obiskom pľi zdravniku in s tem zamudijo čas, ko bi bolezen lahko še uspešno zdravili. Med znake in simptome, na katere je tľeba ljudi opozarjati, sodijo naslednji: l. bula v đojki ali kjer koli v telesu, 2. ranica, ki se ne zaceli (tudi v ustih), 3. materino znamenje, ki je spľemenilo obliko, velikost ali baľvo, 4. neobičajna kĺvavitev izkatere koli telesne votline (kĺi v izpljunku, urinu, blatu ali izcedku iz maternice), 5. tľdovľaten kaše|i, 6. hripavost, 7. spľemembe pľi mali ali veliki potrebi, 8. nepojasnjeno hujšanje. Pľesejanje pomeni upoľabo čim preprostejših preiskaĺ ki med ljudmi bľez klinĺčnih težav odkĺiiejo tiste, pri katerih je velika verjetnost, da imajo predinvaz|isko ali zgodqjo invazijsko obliko raka, ki sama po sebi še ne povzroča kliničnih teŽav.Y angleščini zataknaéin odkrivanja raka upoľabljajo izraz >screening<, v slovenščini pa presejanje, saj nam take preiskave kot s sitom izmed navidezno zdravih, izločijo tiste, ki bi lahko bili bolni; v bistvu gre za preventivne preglede. Nobena od presejalnih preiskav ne da končne diagnoze; presejalna preiskava samo odkriva tiste' pri katerih so smiselne in potrebne še dodatne, diagnostične pľeiskave. o tem, ali bi bilo smotľno opraviti katero od presejalnih pľeiskav, se lahko vsakdo posvetuje s svojim zdravnikom, ki mu po presoji, ali sodi v ogľoŽeno skupino, lahko Pľof,, dĺ Maja Pľímíc-Žakelj, dn med. o nko loški inštitut Ljub lj ana Ż8 Svetuje preiskaYo. Takemu načinu pľavimo tudi individualno presejanje.V ogroŽene skupine sod{io tisti, zakatere vemo, da nanje deluje kateľi od znanih nevarnostnih dejavnikov; za rak dojk npr. dľuŽinska obremenitev in prvi porod po 30. letu starosti. Za većino rakov pa je najpomembnejši nevaľnostni dejavnik starost' saj zboli tudi veliko tistih, ki niso bili izpostavljeni nobenemu od dľugih znanih nevarnostnih dejavnikov. Za oďloéitev o tem, ali uporabiti presejalni test ali ne, je zato najpomembnejša starost preiskovanca. Slaba stran individualnega presejanja je, da je večinoma tako pĺegledan le manjši, zdravstvęno bolj ozaveščeni del ljudi; njegov učinek v zdravju prebivalstva nasploh je zato majhen. organizirano upoľabo presejalnih preiskav v večjih skupinah pľebivalstva imenujemo populaciisko presejanje. Na preiskave vabimo skupine ljudi bodisi z osebnimi vabili bodisi z oglaševaqjem v sredstvih javnega obveščanja. Smotľno je za tiste rake, ki so pogosti, ki jih je mogoče s preiskavo preprosto odkľiti, z znanimi naěini dobro zdraviti in je tako moŽno zmanjšati umrljivost za ąiimi v celotnem prebivalstvu, če se le večina povabljenih odzove vabilu na pľeiskavo. Presejanje je tľeba ločiti od diagnostike, ki je v domeni klinične medicine, saj presejalni testi praviloma niso diagnostični. Predvsem pa je pomembno, da 1e za zmanjšanje umľljivosti treba pregledati preteŽni del (vsaj 70 %) citjne skupine prebivalstva. Presejanje mora biti zato organiziľano, pľebivalstvo pa je na pľegled večinoma povabljeno z osebnimi vabili. Pri ocenjevanju, ali je bolezen primerna, dazan1o uvedemo pľesejanje, še danes veljajo meriĺa, ki sta jih postavila Wilson in Junger (1): bolezen mora biti pomemben javnozdľavstveni problem, zdľavłeĄje moľa biti uspešno, na voljo je treba imeti dovolj opreme in osebja za diagnostiko pri pľesejanju odkĺitih spľememb in za njihovo zdravljenję' pľeiskava moľa biti zanesljiva, cenena, preprosta za iz-łedbo in za pľeiskovance sprejemtiiva. Iskanje raka pri velikem številu ljudi, od kateľih mnogi sploh ne bodo zboleli ali u;mrli za rakom, ima tudi svojo slabo stran: če dľugega ne, lahko povzroči zaskľbljenost ob misli na morebitno bolezen, pa tudi sama preiskava je lahko neugodna ali boleča. Kot večina preiskav v medicini imajo tudi presejatne nekaj napačno pozitivnih in napačno negativnih rezultatov. Njihov delež je sicer majhen, vendar če je rezultat napačno negativen, lahko pľeiskovancu nepravilno zagotovimo, da je zdrav, pa v ľesnici Že ima zaćeüno bolęzen. Napačno pozitivni rezultati pa povzročajo po nepotľebnem zaskľbljenost in nadaljqje pľeiskave. Pľav zato 1e v pľesejanju pomembna čim večja kakovost, kl zagotavlja kaľ najmanjši delež, napaónih izvidov. 29 Pľipoľočila Sveta Evľopske unije o pľesejanju za raka Decembra 2003 je Svet Evropske unije sprejel pľiporočila o presejanju za raka, kj obvezujejo drŽave članice, da uvedejo priporočene ukĺepe in čez najkasneje 4 leta poľočajo o njihovi uvedbi (2). Svet Evľopske unije pľiporoća ďržavarn članicam naslednje ukĺepe v zvezi s presejanjem: 1. Implementacija pľesejalnih progľamov a) ďrźave naj uvedejo tiste sistematične populacijske presejalne programe, zakatere je znanstveno potľjeno, da zmanjšujejo umľljivost za rakomi b) presejalni progľami naj bodo organizirani v skladu z Evropskimi smernicami za zagotavlj anje kakovosti ; c) udeleŽenci programov moľajo biti seznaĺ{eni z vsemi prednostmi in pomanjkljĹ vostmi pľesejanja; d) zagotoviti je tľeba vse nadaljnje diagnostične postopke, zdrav|ienje in psihološko podporo v skladu z enotnimi, na dokazih temelječimi smeľnicami; e) zagotoviti je treba dovolj človeških in finančnih viľov za primerno organizacijo in za ĺaďziranje kakovosti; Đ pri odločanju o uvedbi presejalnih programov na državni ali ľegijski ravni naj drŽave upoštevajo breme bolezni in zdravstvene zmog|jivosti, ki so na voljo, moŽne stranske učinke presejanja in njegove stroške ter izkušnje izraziskav in pilotnih projektov; g) vzpostavitijetľebasistemzavablienje|iudinzazagotĄanjekakovostinavsehravneh; h) pred uvedbo presejanja je treba poskĺb eti za asftezno zakonodajo v zvezi z varo- vanjem osebnih podatkov. 2. Registľaciia in upľavljanje s podatki a) za vodenj e otganiziranih presejalnih programov je treba zagotoviti cenftalizlĺan informacäski sistem; b) poskĺbeti je treba, da so vsi |judje iz ciljne skupine povabljeni na pľesejalni pľegled in da je udeleŽba čim veěja; c) zbkatin obdelati je treba vse podatke, ki se nanašajo na izvide presejalne pľeiskave in diagnostičnih pľeiskav; d) podatke je treba zbirati in obdelati v skladu z zakonskimi predpisi o varovanju osebnih podatkov. 3. Nadzoľova4ie a) redno je treba spremljati in nadzfuatikazalce uspešnosti pľogľama in o njih seznanjati javnost in osebje, ki sodeĘe pri pľesejaqju; 30 b) pri vzpostavitvi in vzdrźevanju pľesejalne baze podatkov je treba upoštevati standarde, oprede{iene v Evropskem omrežju registrov raka, seveda v skladu z zakonodajo o varovaą|u osebnih podatkov; c) pľesejalne programe je treba nadzirati v ľednih intervalih. 4. Izobraževanje a) vse osebje, ki sodeĘe pri pľesejanju, mora biti ustľezno usposobljeno, da lahko zagotavlja čim kakovostnejše presejaĺ{e. 5. Odziv a) pri organiziľanem presejanju je tľeba zagotoviti čim večji odziv ciljne skupine, ki moľa biti z vsemi postopki ustrezno seznanjena; b) posebej je trebapaztti na enako dostopnost presejanja za vse skupine prebivalstva, pri čemer je treba upoštevati tudi posebne potrebe nekaterih skupin. 6. Uvajanje novih pľesejalnih testov a) nove presejalne teste naj bi v rutinsko zdravstveno vaľstvo uvedli šele potem, ko bi se izkaza|i za učinkovite v randomiziĺanih kliničnih raziskavah in ko je dovolj dokazov o qjihovi stroškovni učinkovitosti; b) pri novih presejalnih testih je treba raziskovati ne le vpliv na umrljivost, pać pa tudi na zďrav|jenje, stranske učinke in na kakovost Živłenja; c) pri raziskovanju novih metodje treba zdrużiti izsledke več različnih ľaziskav; d) tudi pred uvajanjem modifikacij že obstoječih presejalnih testov je treba počakati na oceno ąjihove učinkovitosti. 7. Poročanje o uvedbi presejalnĺh pľogľamov a) tri leta po objavi teh pľiporočil bodo države poročale Komisiji Evropske unije o tem' kaj so ukĺenilę v svojih drżavahv zvezi s temi priporočili. Pľesejalní testí, kí ízpolnjajejo pogoje íz teh prtporođil (omenjene starostne skupine so maksimum - ďrźave naj same določ|jo staľostni razpon glede na epidemiološke značilnosti bolezni in zdravstvene prednosti): 1. pregledovanje celic v bľisu materničnega vratu oz. test PAP za ugotavljaĄie predľakavih spľememb materničnega vÍatu naj se ne zaéne pred dvajsetim letom staľosti in ne kasneje kot po 30. letu starosti; 2' mamografski pregled za odkĺivanje ĺaka dojk pľi Ženskah v starosti 50-69 let v skladu z Evropskimi priporočili o zagotavl.janju kakovosti (3); 3. test blata na pĺikĺito krvavitev za odkĺivanje raka debelega čľevesa in danke pľi moških in Ženskah v starosti 50 do 74 let. 31 Svet Evropske unije se ni odločil, da bi priporočil tudi intervale, v katerih naj bi pľesejalne pľeiskave ponavljali. odloěitev o njih je prepustil posameznim drŽavam. Izsledki raziskav po svetu pa vseeno omogočajo določiti tudi primeľen interval, v katerem je treba ponavljati presejalne preiskave, da se pokaŽe njihov končni učinek, zmanjšanje umr|iivosti. Te intervale so zapisali v leta 2003 ponovno pľenov|enem Evľopskem kodeksu pľotĺ raku (4). Evľopski kodeks pľoti ľaku pľĺpoľoča, naj dľžave uvedejo kot del zagotovljenega zdľavstvenega vaľstva naslednje pľesejalne pľeiskave: 1 . pregledovanj e celic v bľisu materničnega vľatu vsako 5 . leto pri Ženskah od 25 . leta starosti 2. mamografski pregled dojk vsako 3. leto pri Ženskah od 50. leta starosti 3. pregled blata na pľikľito kĺvavitev vsako dľugo leto pľi moških in ženskah od 50. leta starosti. Zavsę ostale preiskave pa strokovnjaki, ki so pripravlali Evropski kodeks, menijo, da jih ne bi smeli inajati v rednem zdľavstvenem varstvu. Če že, naj se izvajajo samo kot raziskovalni pľogrami, ki moľajo šele ovrednotiti vpliv tovrstnih preiskav na zđr avje prebivalstva. Zaenkĺat še ni dovolj dokazov, da so kot presejalne umestne naslednje pľeiskave za rake: 1. pľostate: določanje za prostato specifičnega antigena (PsA) 2. ž,elodca: ugotav|ianje okuŽbe z bakterijo Helicobacteĺ pylori, radiološka / endoskopska pľeiskava 3. debelega črevesa in danke: fleksibilna sigmoidoskopija 4. jajčnikov: določanje CAl25 in I ali ultazxočna pľeiskava 5. materničnega vľatu: ugotavljanje okuŽbe z onkogenimi humanimi papilomskimi virusi (HPV) 6. pljuč: spiĺalna računalniška tomografija 7. koŽe (maligni melanom): pregledovanje kožnih znamenj 8. ustne votline inŽrela: klinični pregled ustne votline. Vsekakoľ pa za pľesejaĺ{e niso učinkovite preiskave za naslednje rake: l. nevľoblastom: določanje homovanilinske in vanilmandljeve kisline v urinu 2. pljuč: rentgenska pľeiskava 3. dojk samopregledovanje 4. mod: samopregledovanje. 32 Pľesejanje v Slovenĺji Kdor želi, lahko katero koli od omenjenih preiskav opravi tudi pri nas, seveda po posvetu s svojim zdravnikom. Večina preiskav, razen mamografije in pregleda brisa materničnega vľatu, se lahko opravi samo v okviru kurativne in ne preventivne obravnave, torej le, če je utemelen sum na maligno bolezen; na nekatere preiskave (npr. PSA) lahko napotüo samo specialisti. organizirano presejanje s pisnimi vabili je kot drŽavni program zaenkĺat uveljavljeno le za odkĺivanje raka oz. pľedrakavih sprememb materničnega vratu (Progľam ZORA)' żevećlet pa pripľavljamo organizirano presejaqje za raka dojk. Načrtujemo tudi pľesejanje za raka debelega črevesa in danke, saj bi zaradi bľemena te bolezni to gotovo bilo umestno. Literatura: 1. Wilson JMG, Junger JJ. Principles and practice of screening foľ disęase' Geneva: World Health Organisation, 19 68:34. 2. Commission of the European Communities: Propsal for a council recommendation on canceľ screening' Brussels: CoM(2003) 230 final' 2003. 3. Peľry N, Broedęľs M, deWolĹ Tornberg S eds. Euľopean guidelines for quality assurance in mammography screening. Luxemburg: Office for Official Publications of the European Communities, 2001. 4. Boyle P et al. European Code Against Cancer and scientific justification: thiĺd version (2003). Ann Oncol 2003; 14:973-1005. 11