PRIMARNI TUMORJI JETER Saša Markovič
Uvod
Primarni jetrni tumorji (PJT) so med najpogostejšimi malignomi na svetu, pri nas pa so redki. Najpogostejši je primarni hepatocelularni karcinom (HCC), ki zvečine zraste v jetrni cirozi. HCC je vzročno povezan s kronično okužbo z virusom hepatitisa B (VHB) in hepatitisa C (VHC). Slovenija sodi med dežele z nizkim tveganjem tako za okužbe z hepatotropnimi virusi kot za HCC. Groba incidenčna mera v Sloveniji je 3,2/100.00 moških in 1,6/100.000 žensk in se približuje incidenci v Evropi in ZDA. Za razliko pa je incidenca v Afriki 34/ 100.000 prebivalcev, v Taiwanu pa je najvišja na svetu, in sicer 100/100.000 prebivalcev. Več kot 80% PJT so HCC, ca. 10% holangiocelični karcinom, 7% pa so ostali redki PJT.
Dejavniki tveganja
Danes velja, daje največji dejavniktveganjaza HCC jetrnaciroza. Retrospektivne in prospektivne študije so pokazale, da je skoraj 90% vseh HCC v jetrni cirozi, zato velja ciroza za prekancerozno ležijo. Ker proces kancerizacije poteka preko displastičnih sprememb, je razumljivo, da vznikne HCC pogosto na več mestih hkrati (muitifokalna rast). Vzročna povezava z različnimi povzročitelji kaže zemljepisne značilnosti. Medtem ko je večina ciroz in HCC (70 - 90 %) v Aziji in Afriki povezana z okužbo z VHB in VHC, paje v Evropi in ZDA ta odstotek nižji (15 - 20 %), večina ciroz in HCC pa je pogojena s prekomernim uživanjem alkohola. Zelo redko lahko HCC zraste tudi ob nekaterih prirojenih metabolnih jetrnih boleznih - hemokromatozi, pomanjkanju alfa 1 antitripsina in pri Wiisonovi bolezni.
Čeprav je doslej veljalo, da je HCC v Evropi dokaj redek, pa je prospektivna študija, opravljena v severni Italiji, dokazala, da sta pogostnot in letna kancerizacija jetrne ciroze skoraj enaki kot na Vzhodu. Letno se pri ca. 3 - 6 % bolnikov z jetrno cirozo razvije HCC.
Ker je ciroza prekancerozna lezija, lahko odkrijemo zgodnji HCC s sistematskim sledenjem bolnikov z jetrno cirozo. Tako bi bilo pravilno, da bi pri vsakem bolniku z jetrno cirozo opravljali redne UZ preglede na pol leta in določali serumsko koncentracijo alfa fetoproteina (AFP).
Klinična slika
Ker HCC zraste zvečine v jetrni cirozi, klinične slike, značilne za tumor, nI. Zgodnji (drobni) HCC je asimptomatski in ga lahko naključno odkrijem z UZ preiskavo ali pa z rednimi sistematičnimi UZ pregledi bolnikov z jetrno cirozo.
65
Klinično se razširjeniHCC lahko pokaže kot poslabšanje jetrne ciroze ali nenadna dekompenzacija, z nastankom ascitesa ali zlatenice, lahko tudi kot hujšanje in bolečina pod desnim rebrnim lokom. Pri bolniku s kronično jetrno boleznijo posumimo na razvoj HCC vedno takrat, kadar se klinična slika iz neznanega razloga poslabša.
Pri kliničnem pregledu lahko najdemo kožne znake jetrne ciroze - pajkaste nevuse, palmami eritem, Duputreynovo kontrakturo, zlatenico, razširjene podkožne vene na trebuhu ter hepato- ali hepaiosplenortiegalijo. Normalno velika jetra malega HCC ne izključujejo. Včasih si bolnik doma pri kopanju sam otipa povečana jetra ali tumor pod desnim rebrnim lokom. Redko se bolezen pokaže z znaki akutnega abdomna in hipovolemičnega šoka, ki je posledica rupture tumorja in krvavitve v prosto trebušno votlino. Še redkeje se HCC manifestira z znaki metastaz - predvsem kostnih. Zaradi tromboze v. porte se lahko pokaže z nenadnim ascitesom. Pri nas zelo redko opazujemo paraneoplastične sindrome v obliki hipoglikemije ali drugih bolezni.
Krvne preiskave
Tudi krvne preiskave so neznačilne. Običajno pokažejo le znake kronične jetrne bolezni z različno zvišanimi jetrnimi encimi. Značilen pa je nesorazmeren dvig alkalne fofataze, GGTP in LDH. V proteinogramu je ob jetrni cirozi prisotna hipoalbuminemlja z hipergamaglobulinemijo, znižan je protrombinski čas.
Serološki testi, ki potrjujejo okužbo z VHB, so pri naših bolnikih prisotni v 20%, serološki označevalci okužbe z VHC pa v 16 %.
Tumorski markerji
AFP je za HCC značilen tumorski označevalec, vendar šele takrat, kadar njegova serumska koncentracija presega vrednost nad 400 mu/l. V Sloveniji je večina tumorjev z majhno (33%) ali normalno sekrecijo AFP (30%), le v 30% primerov je zvišana nad 400 mU/l.
Diagnozo potrdimo z UZ preiskavo, UZ vodeno biopsijo in s histološkim (ne cltološkim) pregledom punktata jeter, kjer moramo zajeti tako tumor kot netumorski parenhim. Jetrno cirozo pogosto spremlja displazija, ki jo je na posameznih celicah zelo težko razločevati od HCC.
Diagnostični algoritem v ambulanti splošne medicine:
-	Družinska in osebna anamneza: HBV, HCV infekcija v družini, genetske jetrne bolezni, potovanja v kraje endemske za HBV in HCV, uporaba i.v. drog, alkoholizem, transfuzije, operacije, tetovaža kože
-	Kliničen pregled
-	Laboratorijske preiskave: KKS, AF, GGTP, LDH, AST, ALT, proteinogram, PTČ, AFP
-	UZ jeter
-	Napotitev v Onkološki inštitut
66
Smernice za preventivne preglede bolnikov z jetrno cirozo: priporočamo UZ in določanje AFP na pol leta.
Literatura
1.	Munoz N, Bosch X. Epidemiology of hepatocellular carcinoma, in Neoplasms of the Liver, Springer -Verlag Tokyo, 1987,p. 3-19
2.	Ferlan-Marolt V, Markovic S. Clinocomorphological manifestations of primary liver carcinoma (PLC) in liver cirrhosis. Cancer Detection Prevention 1986;9:491-3
3.	Tiribelli C, Melato M, Croce LS, Giarelli L, Okuda, Onishi K. Prevalence of hepatocellular carcinoma and relation to cirrhosis: Comparison of two different cities of the world-Trieste,Italy and Chiba,Japan. Hepatology 1989;10:998-1002
4.	Colombo M, de Franchis R, del Ninno E, Sangiovani A, de Fazio C et al. Hepatocellular carcinoma in Italian patients with liver cirrhosis. New Engl J Med 1991;325:675-80
5.	De Bac C, Stroffolini T, Gaeta GB, Taliani G, Giusti G: Pathogenetic factors in cirrhosis with and without hepatocellular carcinoma: A multicenter Italian study. Hepatology 1994;20:1225-30
67