MojcaLunder1,MiodragJanić2 Sodobne tehnologije pri samovodenju sladkorne bolezni Modern Technologies in Diabetes Self-management IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:samokontrola,glukometer,neprekinjenomerjenjeglukoze,tovarniškoumerjen senzorskisistem Za dobro urejenost glikemije so pri veliki večini oseb s sladkorno boleznijo potrebne redne meritve krvnega sladkorja (samokontrola) in ustrezno prilagajanje odmerkov antidiabe- tičnih zdravil, predvsem inzulina. V Sloveniji je standardni način samokontrole določa- nje koncentracije glukoze v kapilarni krvi iz konice prsta s pomočjo glukometra. Možno je tudi neprekinjeno merjenje koncentracije glukoze v medceličnini s pomočjo senzor- skega sistema, do katerega pa ima dostop le ožja skupina bolnikov. Nedavno je na slovensko tržišče prispel nov senzorski sistem, ki je tovarniško umerjen, omogoča neprekinjeno sprem- ljanje glukoze v medceličnini in bi lahko postopoma nadomestil samokontrolo z gluko- metrom. Prispevek opisuje razvoj sistemov za določanje vrednosti glukoze, trenutne možnosti samokontrole in primerjavo med njimi ter predviden razvoj tehnologije v pri- hodnosti. aBSTRaCT KEYWORDS:self-control,glucometer,continuousglucosemonitoring,factory-calibratedsensorsystem In the vast majority of people with diabetes, good glycaemic control can only be achie- ved by regular blood glucose measurements and appropriate dose adjustment of anti- diabetic drugs, particularly insulin. In Slovenia, this is mostly done by measuring the glucose concentration in the finger-prick blood sample with the use of a glucometer. However, continuous glucose monitoring in the interstitial fluid with the use of a sen- sor system is also possible. Its use is unfortunately limited to a small group of people with diabetes. Recently, a new factory-calibrated sensor system, which enables continuous glucose monitoring in the interstitial fluid and which will be able to gradually replace glucometer led self-control, has become available in Slovenia. This article reviews the development of glucose monitoring systems, the current options for self-monitoring and the comparison among them, additionally it also describes potential future technology developments. 1 Doc.dr.MojcaLunder,dr.med.,Kliničnioddelekzaendokrinologijo,diabetesinpresnovnebolezni,Internaklinika, UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta7,1000Ljubljana;Katedrazainternomedicino,Medicinska fakulteta,Univerzav Ljubljani,Vrazovtrg2,1000Ljubljana 2 Doc.dr.MiodragJanić,dr.med.,Kliničnioddelekzaendokrinologijo,diabetesinpresnovnebolezni,Univerzitetni kliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta7,1000Ljubljana;Katedrazainternomedicino,Medicinskafakulteta, Univerzav Ljubljani,Vrazovtrg2,1000Ljubljana;miodrag.janic@kclj.si 45MedRazgl.2021;60(1):45–54 • Pregledni članek UvOD Pojavnost sladkorne bolezni je v porastu. V letu 2019 je imelo sladkorno bolezen pri- bližno 463 milijonov ljudi na svetu, do leta 2045 se predvideva, da bo število naraslo na 700 milijonov (1). Naraščanje pojavnosti sladkorne bolezni s seboj prinaša večjo obremenitev zdravstvenega sistema, zato je tehnološki napredek v njeni obravnavi zelo pomemben (2). Pri vodenju sladkorne bole- zni je čim boljši nadzor nad vrednostmi gli- kemije izrednega pomena, saj na ta način zmanjšamo njeno breme in možne zaplete. Dobra urejenost sladkorne bolezni ima ključno vlogo pri preprečevanju mikrova- skularnih (diabetična nevropatija in reti- nopatija ter diabetična ledvična bolezen) in makrovaskularnih (bolezni srca in žilja) zapletov ter pomembno prispeva k boljši kakovosti življenja. Urejanje glikemije pogo- sto predstavlja velik napor, tako za posa- meznika s sladkorno boleznijo kot tudi za njegove svojce in zdravstveni sistem (3). SaMOKONTROLa Pri doseganju glikemičnih ciljev ima po- membno vlogo vpogled v vrednosti glike- mije (samokontrola), na podlagi katerih je možno sprotno prilagajanje odmerkov anti- diabetičnih zdravil, predvsem inzulina. Ciljne vrednosti glukoze v krvi na tešče in pred obroki so postavljene individualno, večinoma so zaželene vrednosti na tešče med 5 in 7 mmol/l, 90 minut po obrokih pa med 8 in 10 mmol/l. Za nekatere skupine, kot so npr. mlajši posamezniki ali nosečnice, so meje postavljene nižje (4). Zaželeno je, da posameznik lahko meritve glukoze izva- ja na čim bolj enostaven in zanesljiv način (5, 6). Do sedaj je večina oseb s sladkorno boleznijo izvajala samokontrolo s pomoč- jo glukometra, v kaplji kapilarne krvi iz jagodice prsta. Zaradi omejitev in pomanj- kljivosti takega načina je v zadnjem deset- letju prišlo do razvoja novih sistemov, ki omogočajo kontrolo glukoze na neprekinjen in manj boleč način (3). RaZvOj TEhNOLOgIj DOLOČaNja gLUKOZE Za SaMOKONTROLO Prvi sistemi so omogočali meritve kon- centracije glukoze v seču. Zametki teh si- stemov segajo v 19. stoletje, komercialno dostopni pa so postali šele leta 1908. Stanley Benedict je takrat za določitev glu- koze v seču uporabil bakreni reagent, ki so ga z nekaj posodobitvami uporabljali še naslednjih 50 let. Ker pa je imelo določa- nje glukoze v seču številne pomanjkljivo- sti, so bila sočasna prizadevanja za razvoj sistemov za določanje koncentracije glu- koze v drugih telesnih tekočinah, npr. krvi. Prvi testni trak za določitev glukoze v krvi je bil razvit leta 1965. Imenoval se je Dextrostix in je temeljil na encimski reak- ciji z uporabo glukoza oksidaze. Na trak je bilo treba nanesti veliko kapljo krvi ter jo po eni minuti sprati. Nastalo barvno reak- cijo na traku je bilo treba primerjati z bar- vno lestvico na steklenički ter semikvan- titativno določiti koncentracijo glukoze v krvi (7). Prvi merilnik, podoben tem, ki so v upo- rabi še danes, je bil razvit v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja. Vrednost glukoze v krvi je določal kvantitativno s pomočjo testnega traku Dextrostix. Leta 1980 pa je bil predstavljen Dextrometer – prvi meril- nik, primeren tudi za domačo uporabo. Deloval je s pomočjo traku Dextrostix in je imel digitalen zaslon. Skozi osemdeseta leta prejšnjega stoletja se je nadaljeval razvoj testnih trakov in merilnikov. Slednji so za analizo potrebovali vse manj krvi, bili so tudi čedalje cenejši. Samokontrola gluko- ze v krvi je takrat postala standard oskrbe oseb s sladkorno boleznijo tipa 1 (7, 8). Skozi leta se je nato tehnologija samokontrole glukoze v krvi izboljševala. Z razvojem diagnostičnih trakov, ki so delovali na osnovi elektrokemične reakcije, so bili rezultati meritev čedalje bolj zanesljivi (ne glede na razpon hematokrita). Sčasoma so uporabljali tudi nove encimske teste, prišlo je tudi do izboljšanja tehnologije lancet (7). 46 MojcaLunder,MiodragJanić Sodobne tehnologije pri samovodenju sladkorne bolezni Nadgradnja opisanega točkovnega nači- na določanja glukoze v krvi v domačem oko- lju s pomočjo glukometra je neprekinjeno merjenje glukoze v medceličnini (angl. con- tinous glucose monitoring, CGM). Takšni sistemi določajo koncentracijo glukoze v medceličnini, ki je primerljiva s koncen- tracijo glukoze v krvi. Korak naprej je bil poskus sklopitve CGM senzorja z inzulin- sko črpalko, kar je prvo naredilo podjetje Medtronic leta 2013. Sistem je prvi imel t. i. »prag za zaustavitev« (angl. treshold suspend) – v primeru, da je senzor zaznal vrednost glu- koze v območju hipoglikemije, je to infor- macijo posredoval črpalki, ki je ustavila dovajanje inzulina. Opisani sistem je bil prvi približek t. i. »zaprte zanke«, ki bi zaradi pos- nemanja delovanja trebušne slinavke lahko v prihodnosti nadomestila njeno delovanje. Z leti se je natančnost opisanih senzorjev izboljševala, sprva jih je bilo treba večkrat dnevno umeriti z vzporedno določitvijo koncentracije glukoze v kapilarni krvi, z napredkom tehnologije se ta korak posto- poma opušča. Leta 2014 je prišel na trg tovarniško umerjen senzorski sistem za samokontrolo, ki omogoča neprekinjeno spremljanje glukoze v medceličnini (angl. flash glucose monitoring, FGM). Omogoča neomejeno število odčitavanj vrednosti 47MedRazgl.2021;60(1): glukoze v medcelični s pomočjo čitalnika. Opisani tehnološki napredek je skozi čas bistveno spremenil in predvsem izboljšal vodenje sladkorne bolezni, zlasti tipa 1 (9). gLUKOMETER Glukometri so majhne prenosne naprave, ki omogočajo določanje koncentracije glu- koze v kapilarni krvi. Gre za trenutno naj- bolj razširjen način izvajanja samokontrole v Sloveniji in svetu. Meritev pokaže tre- nutno vrednost glikemije, kar osebi s slad- korno boleznijo omogoča ustrezno ukre- panje, zdravstveni delavci pa lahko na podlagi meritev prilagodijo zdravljenje sladkorne bolezni (2, 3). Meritev poteka tako, da posameznik v glukometer najprej vsta- vi diagnostični trak za določanje glukoze v krvi za enkratno uporabo. Nato se z lan- ceto, vstavljeno v prožilno napravo, zbode v jagodico prsta. S tem pridobi med 0,1 in 1,5 ml krvi, ki jo približa diagnosti- čnemu traku, vstavljenemu v glukometer. Kri s pomočjo kapilarnega vleka prehaja v merilno komoro. Analiza vzorca nato po- teka s pomočjo encimske reakcije; najpo- gosteje s pomočjo glukoza oksidaze ali glukoza dehidrogenaze, in sicer neposred- no s pomočjo encimskega biosenzorja ali posredno s pretvorbo encimske reakcije 1. Vstavitev diagnostičnega traku v glukometer. 2. Vbod v prst z lanceto v prožilni napravi. 3. Približanje kaplje krvi diagnostičnemu traku v glukometru. 4. Izpis vrednosti glukoze v krvi na zaslonu glukometra. kaplja krvi in kapilarni vlek m e ri ln i tr a k g lu k o m e te r pro žilna naprava z lanceto zaslon Slika 1. Prikazpostopkasamokontrolez glukometrom. v elektrokemični signal (slika 1). Čeprav je uporabljena polna kapilarna kri, je napra- va umerjena tako, da poda rezultat, ki je pri- merljiv s plazemsko koncentracijo glukoze, kar omogoča primerljivost z referenčnimi laboratorijskimi rezultati. Sodobni gluko- metri ne merijo samo koncentracije glukoze v krvi, ampak omogočajo še druge uporabne funkcije, ki jih lahko opravljajo s pomočjo brezžične tehnologije. Gre za možnosti programske analize rezultatov, prenosa na osebni računalnik ali pametni telefon. Radiofrekvenčna tehnologija omogoča tudi prenos rezultatov na inzulinske črpalke (10, 11). Zaželeno je, da so glukometri enostavni za uporabo, odporni na poškodbe, natančni in zanesljivi. Za doseganje slednjega mora- jo biti vsi glukometri v skladu s standardom Mednarodne organizacije za standardizacijo (International Organization for Standardi- zation, ISO) 15197. Na natančnost gluko- metrov vpliva več dejavnikov; za najpo- membnejšega se je izkazal hematokrit. Glukometri delujejo natančno v razponu hematokrita med 0,30 in 0,45, medtem ko pri nižjih vrednostih koncentracijo gluko- ze v plazmi precenijo, pri višjih pa podce- nijo. V izogib temu so proizvajalci vpeljali več načinov, s pomočjo katerih izključijo vpliv hematokrita na meritev. Na rezultat meritve lahko pomembno vplivajo tudi nekatera zdravila in/ali hrana (npr. vitamin C, para- cetamol, dopamin, manitol itd.) (11, 12). Opisan način določanja koncentracije glukoze v krvi je sicer enostaven, težavo pa lahko predstavlja večkrat dnevno zbadanje v prst, ki je pogosto zelo moteče, boleče in neprijetno. Dodatno sta lahko prisotna tudi strah pred krvjo in strah pred iglami; samo- kontrola lahko vodi tudi v stigmatizacijo oseb s sladkorno boleznijo v družbi. Posledično meritve pogosto izpuščajo, kar lahko povzroča večjo variabilnost glikemije oz. njeno slabšo urejenost. Pri osebah s slad- korno boleznijo tipa 1 je namreč priporo- čeno 4–10-krat dnevno določanje glukoze. Podatki iz raziskav kažejo, da redno samo- kontrolo izvaja le 44 % oseb s sladkorno boleznijo tipa 1 in le 24 % oseb s sladkor- no boleznijo tipa 2. Nenazadnje velja ome- niti tudi visoko ceno diagnostičnih trakov, ki jih zavarovalnica krije le določeno koli- čino in za omejeno število oseb (13). Največja tehnična omejitev omenjene metode pa je točkovno določanje koncentracije glukoze v krvi, ki nam ne prikaže variabilnosti gli- kemije, trenda glikemije in obdobij hipo- glikemije (3). NEpREKINjENO MERjENjE gLUKOZE v MEDCELIČNINI Do sedaj smo urejenost sladkorne bolezni večinoma ocenjevali z vrednostjo glikira- nega hemoglobina (HbA1c), ki ga določimo v laboratoriju. Na podlagi vrednosti HbA1c lahko sklepamo o povprečni vrednosti gli- kemije v zadnjih 8–12 tednih. HbA1c je sicer povezan s pojavom kroničnih zapletov slad- korne bolezni, a je slab pokazatelj urejenosti glikemije, saj ne pokaže pojavnosti hipo- glikemij oz. nihanj vrednosti glikemije. Zato se v zadnjem času vse bolj uveljavlja izraz »variabilnost glikemije«, ki zajema več parametrov, kot so čas v ciljnem območju (angl. time in range, TIR), čas v območju hipoglikemije oz. čas pod ciljnim območjem (angl. time below range, TBR) ter čas v območ- ju hiperglikemije oz. čas nad ciljnim območ- jem (angl. time above range, TAR) (slika 2). Izkazalo se je, da so ti parametri povezani s pojavnostjo kroničnih zapletov sladkorne bolezni, njihovo spremljanje pa omogoča- jo naprave CGM, med katerimi nekateri sen- zorski sistemi že avtomatsko podajajo analizo časovnih intervalov teh parametrov (3, 13, 14). Naprave CGM so sestavljene iz treh delov: brezžičnega sprejemnika, oddajnika in senzorja za enkratno uporabo. Senzor je majhna naprava, vstavljena v podkožje in vsebuje z encimom prevlečen filament (< 13 mm dolžine), ki sega dovolj globoko, da zajema podatke iz medceličnine. Tam 48 MojcaLunder,MiodragJanić Sodobne tehnologije pri samovodenju sladkorne bolezni zaznava glukozo v medceličnini (na dolo- čene časovne intervale, običajno na 1–5 minut) s pomočjo encimske reakcije z glu- koza oksidazo ali glukoza dehidrogenazo. Ob tem nastaja peroksid, ki ob reakciji s platino proizvaja električni tok, ki se pre- naša do oddajnika. Slednji je pripet na sen- zor, ki izmerjene vrednosti glukoze shra- njuje in jih v določenih časovnih intervalih (običajno na 5–15 minut) v obliki radio- frekvenčnih valov oddaja sprejemniku. Na njem se nahaja zaslon, ki prikaže preraču- nane vrednosti glukoze. Sprejemnik je lahko samostojna enota (tudi pametni tele- fon, pametna ura, oblak) ali pa inzulinska črpalka. Rezultati so v različnih oblikah tako dostopni uporabniku in zdravstvenemu osebju (11, 15, 16). Senzorska elektroda lahko ostane v telesu le določeno časovno obdobje, nato pa jo je treba zamenjati. Večina CGM naprav potrebuje vsaj dvakrat dnevno umerjanje s pomočjo vzporedne določitve glukoze v kapilarni krvi z gluko- metrom. Ne glede na to pa večina CGM- -naprav danes dosega visoko stopnjo natan- 49MedRazgl.2021;60(1): čnosti in lahko v praksi postopoma zame- njajo glukometre (16). Opisane naprave torej neprekinjeno merijo koncentracijo glukoze v medceličnini, ki se močno približa tisti v krvi, predvsem v obdobju stabilnih vrednosti. Poudariti pa je treba, da vrednost glukoze v medceličnini ne odraža trenutne koncentracije glukoze v krvi, temveč za 5–15 minut (v povprečju za 4 minute) zaostaja za vrednostjo gluko- ze v krvi (11, 15). Zamik je večji, ko se kon- centracija glukoze v krvi hitro spreminja (npr. po obroku, ob aplikaciji inzulina, ob telesni aktivnosti), zato se v teh primerih še vedno priporoča določitev glukoze v kapi- larni krvi z glukometrom (17, 18). Naprave CGM prikazujejo tudi smer gibanja vred- nosti glukoze oz. trend sprememb in so opremljene s posebnimi alarmi, ki uporab- nika opozorijo, da se vrednosti glukoze giba- jo pod ali nad prednastavljenimi mejniki (slika 2) (11, 15). Priporočljivo je, da bi CGM uporabljala večina bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1, ne glede na vrsto zdravljenja (več injekcij ČAS V CILJNEM OBMOČJU ČAS NAD CILJNIM OBMOČJEM o n ce n tr a ci ja g lu ko ze v k rv i ( m m o l/ l) K 2 6 10 14 18 ČAS POD CILJNIM OBMOČJEM 7:00 13:00 19:00 Čas v dnevu Meritev glukoze z glukometromVrednosti neprekinjenega merjenja glukoze (CGM) nezaznane vrednosti ciljnim območjempod nezaznane vrednosti ciljnim območjemnad Slika 2. Primerjavaprikazatočkovnihmeritevglukozeizkapljekapilarnekrviz glukometromternepreki- njenegamerjenjaglukozev medceličninis pomočjosenzorskegasistema.Vrednostiglukozesegibajov cilj- nemobmočju,nadinpodnjim.CGM –neprekinjenomerjenjeglukozev medceličnini(angl.continous glucose monitoring). inzulina dnevno ali inzulinska črpalka), ter bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2, ki pre- jemajo inzulin po bazalno-bolusni shemi. Zaradi visoke cene CGM imamo v Sloveniji dodatno omejitev s strani zavarovalnice, ki njegovo uporabo omogoča le tistim osebam s sladkorno boleznijo tipa 1, ki imajo sin- drom nezavedanja hipoglikemij, nosečnicam in ženskam v času pred načrtovano zano- sitvijo (19). Pri osebah s sladkorno bolez- nijo tipa 1 je bila uporaba CGM v realnem času povezana z znižanjem HbA1c, skraj- šanjem časa v območju hipoglikemije ter zmanjšanjem pojavnosti zmernih do hudih hipoglikemij. Podobno je bila pri osebah s sladkorno boleznijo tipa 2 uporaba CGM v realnem času povezana z znižanjem HbA1c brez povečanja pojavnosti hipoglikemij (13). Kljub številnim prednostim imajo CGM tudi določene omejitve. Življenjska doba senzorjev je omejena, in sicer večinoma na 6 do 10 dni. Senzor Eversense XL ima daljšo življenjsko dobo (v podkožju lahko ostane do 6 mesecev), vendar ni na voljo v Sloveniji. Tkivo se lahko odzove na sen- zor z vnetjem, granulomsko reakcijo, tvor- bo krvnih strdkov ali biološko nekompati- bilnostno reakcijo. Dodatne omejitve lahko predstavljajo nenatančni rezultati zaradi neustreznega ravnanja z napravo ali neu- strezne vstavitve senzorja pod kožo oz. nelagoden občutek pritrjevanja naprave na kožo. Pomembno omejitev večine naprav pa predstavlja tudi potreba po vsaj dvakrat dnevnem umerjanju, kar je uporabniku lahko pomembno breme (11, 19). TOvaRNIšKO UMERjEN SENZORSKI SISTEM Za SaMOKONTROLO, KI OMOgOČa NEpREKINjENO SpREMLjaNjE gLUKOZE v MEDCELIČNINI Nova generacija senzorskih sistemov so t. i. FGM-sistemi, ki so tovarniško umerjeni in omogočajo neprekinjeno spremljanje glu- koze v medceličnini. Na tržišču so od leta 2014, od junija 2020 pa je eden izmed njih na voljo tudi v Sloveniji. Podobno kot pri CGM-sistemih, opisanih zgoraj, meritve vrednosti glukoze v medceličnini potekajo s pomočjo senzorja, ki se nahaja v podkož- ju. Trenutno je v Sloveniji edini predstav- nik FreeStyle Libre, ki ga proizvaja podje- tje Abbott. Sestavlja ga senzor, ki je okrogle oblike, velikosti približno 2 cm2, in je vodo- odporen. Meritve glukoze potekajo s pomoč- jo drobnega filamenta (dolžina 5mm, premer 0,4mm) v podkožju, ki sega v medceličnino. Senzor uporabnik sam vstavi v podkožje s pomočjo prožilne naprave, deluje 14 dni, po tem času ga je treba zamenjati. Za razli- ko od ostalih, zgoraj opisanih CGM-naprav, kjer se izmerjene vrednosti glukoze sproti samodejno prenašajo na sprejemnik, se tu vrednost glukoze prikaže, ko uporabnik ske- nira senzor s čitalnikom (tabela 1). Senzor meri glukozo v medceličnini vsako minu- to, ob merjenju pa se na zaslonu čitalnika izrisuje krivulja vrednosti glukoze za zad- njih 8 ur. Z vsakim merjenjem senzorja se na zaslonu čitalnika prikaže tudi trenutna vrednost glukoze ter trend glede na prejš- nje vrednosti (slika 3). Ker je sistem tovar- niško umerjen, samokontrola z glukome- trom ni potrebna (3). Zaradi neprekinjenega merjenja glukoze naprava omogoča izračun vseh parametrov variabilnosti glikemije (3). Pri osebah, ki so uporabljale FGM, so beležili izboljšanje parametrov glikemije in tudi izboljšanje kvalitete življenja ter pove- čanje zadovoljstva. Pojavnost hipoglikemij se je znižala, in sicer pri osebah s sladkorno boleznijo tipa 1 za 38 %, pri osebah s slad- korno boleznijo tipa 2 pa za 43 %. V pov- prečju so osebe senzor skenirale 4–12-krat dnevno. Z večanjem števila skeniranj se je podaljšal TIR, skrajšala sta se TBR in TAR. Povprečen čas trajanja hipoglikemije se je po 6-mesečni uporabi opisanega senzor- skega sistema v primerjavi z uporabniki glukometra v povprečju skrajšal za 1,24 ur dnevno. Vpliv na vrednost HbA1c se je poka- zal le v nekaterih raziskavah, v drugih pa vpliva niso beležili (20). 50 MojcaLunder,MiodragJanić Sodobne tehnologije pri samovodenju sladkorne bolezni 51MedRazgl.2021;60(1): koža oddajnik glukoza senzor medceličnina žila avtomatski prenos vrednosti glukoze oddajnik oddajnik krivulja gibanja vrednosti glukoze trend glikemije trenutna vrednost glukoze sp re je m n ik CGM krivulja gibanja vrednosti glukoze č it a ln ik trend glikemije trenutna vrednost glukoze prenos vrednosti glukoze ob skeniranju FGM Slika 3.Prikazpostopkameritveglukozev medceličninis sistemomzaneprekinjenomerjenjeglukoze(CGM) intovarniškoumerjenimsenzorskimsistemomzasamokontrolo,kiomogočaneprekinjenospremljanje glukozev medceličnini(FGM).CGM –neprekinjenomerjenjeglukozev medceličnini(angl.continous glucose monitoring),FGM –tovarniškoumerjensenzorskisistemzasamokontrolo,kiomogočaneprekinjenosprem- ljanjeglukozev medceličnini(angl.flash glucose monitoring). Tabela 1. Primerjavadoločenihlastnostinapravzadoločanjeglukoze.CGM –neprekinjenomerjenjeglukoze v medceličnini(angl.continous glucose monitoring),FGM –tovarniškoumerjensenzorskisistemzasamo- kontrolo,kiomogočaneprekinjenospremljanjeglukozev medceličnini(angl.flash glucose monitoring). glukometer CgM FgM Meritveglukoze boleče neboleče neboleče Mestomeritveglukoze kapilarnakri medceličnina medceličnina Prikaz točkovni neprekinjenavtomatski neprekinjen(potrebno ročnoskeniranjesenzorja) Umerjanjenaprave nipotrebno večinomapotrebno nipotrebno (s pomočjomeritevglukoze (tovarniškoumerjen) v kapljikrvivečkratdnevno) Opozarjanjeobnizkih/ ne da ne visokihvrednostihglukoze Prikaztrendaglikemije ne da da Prikazvariabilnosti ne da da ingibanjaglikemije Življenjskadobasenzorja / do10dnia do14dni Namestitevsenzorja / natrebuhu nazadnjemdelunadlakti a izjemaEversenseXL(SenseonicsHoldings,ZDA),kiimaživljenjskodobodošestmesecev Opisani senzorski sistem za nepreki- njeno spremljanje glukoze v medceličnini ima poleg prednosti tudi nekaj omejitev. Ena izmed njih je odsotnost alarmnega sistema, ki osebo z zvočnim ali drugim zna- kom opozori na hitro zniževanje glukoze ali prisotnost hipoglikemije oz. hiperglikemi- je. Pričakovati je, da bodo v prihodnosti tak- šno nadgradnjo sistema razvili. Omejitev je tudi ta, da se vrednosti glukoze v medceli- čnini oz. v podkožju spreminjajo z zamikom glede na vrednosti glukoze v krvi, kar velja za vse naprave za neprekinjeno spremlja- nje glukoze v medceličnini (17). Neželene reakcije na samem mestu uporabe so redke. Najpogosteje opisujejo kožne reakcije na mestu vstavitve senzorja, kot so rdečina, izpuščaj ali srbečica. Slednje so bile lahko povezane s samim senzorjem ali pa z obli- žem, s pomočjo katerega je bil senzor pri- trjen na kožo. Nekateri so beležili bolečino, srbečico, krvavitev in lokalno oteklino ob vstavitvi senzorja (3). Pred predvidenimi sli- kovnimi preiskavami, kot sta CT in MR, je treba senzor odstraniti, saj vpliv slikovnih pre- iskav na njegovo delovanje še ni jasen (20). RaZvOj TEhNOLOgIj Za DOLOČaNjE gLUKOZE v pRIhODNOSTI V zadnjih desetletjih smo bili priča velike- mu napredku razvoja tehnologije pri obrav- navi oseb s sladkorno boleznijo. Glede na izsledke raziskav se bo v prihodnje ta trend nadaljeval. Predvideva se, da bosta v obrav- navo oseb s sladkorno boleznijo vedno bolj vključeni uporaba sodobne tehnologije in umetne inteligence, ki bosta omogočali predvidevanje trenda in vrednosti glikemije. Pričakujemo tovarniško umerjene senzor- ske sisteme, ki bodo meritve glukoze v med- celičnini izvajali po principu fluorescence in bodo vgrajeni v podkožje za dalj časa (npr. 3–6 mesecev). Za vstavitev senzorja bo potreben manjši kirurški poseg. Senzor bo vrednosti glukoze sporočal preko aplikaci- je na pametnem telefonu, ki bo na podlagi vrednosti s pomočjo umetne inteligence predlagala ukrepanje. Poleg tega bodo rezul- tati iz senzorja lahko posredovani zdrav- stvenim delavcem. Senzorski sistemi bodo z leti postajali čedalje manjši in manj inva- zivni (21). Na področju senzorskih sistemov se v prihodnosti predvideva tudi uporaba nano- tehnologije, kot je npr. t. i. pametni tatu. Ta bi bil nameščen v podkožju in bi zaznaval vrednosti glikemije, predvideval pojav hipo- glikemije ter podajal podatke o povprečni glikemiji in glikemični variabilnosti. Tatu bo sestavljen iz več biosenzorjev, ki bodo izpostavljeni medceličnini. Ob spremembah vrednosti glukoze v medceličnini se bo barva tatuja spreminjala, kar bo mogoče zaznati preko kože z enostavnimi optičnimi čital- niki. Tatuje bo treba po določenem časov- nem obdobju zamenjati. Meritve glukoze se bodo izvajale neprekinjeno, poleg tega bo sistem sam tudi predvidel trende gibanja glikemije (5). Vzporedno z razvojem senzorskih siste- mov se razvijajo tudi inzulinske črpalke, ki bodo sklopljene s senzorskim sistemom in bodo tako v delovanju posnemale trebušno slinavko (angl. artificial pancreas) oz. bodo kot sistem zaprte zanke – inzulinska črpal- ka bo inzulin dovajala na podlagi meritev glikemije s pomočjo senzorja (5). Poleg tega bodo ti senzorski sistemi tudi zazna- vali telesno aktivnost in zaužito hrano ter glede na to samodejno prilagajali odmer- ke inzulina (21). ZaKLjUČEK Kronično neurejena glikemija je povezana s pojavom kroničnih zapletov sladkorne bolezni, ki prizadenejo številne organe in poslabšajo kvaliteto življenja posameznika. Za dobro urejenost glikemije je ključnega pomena vpogled v njene vrednosti, kar omo- goča ustrezno ukrepanje. V zadnjem deset- letju je prišlo do velikega napredka pri samokontroli. Poleg glukometrov, ki omo- gočajo meritev glukoze v kaplji kapilarne 52 MojcaLunder,MiodragJanić Sodobne tehnologije pri samovodenju sladkorne bolezni krvi, so se vzporedno pričeli razvijati tudi senzorski sistemi, ki neprekinjeno merijo glukozo v medceličnini. To je boljši način, saj omogoča natančnejši vpogled in pra- vočasno ukrepanje. Večino senzorskih siste- mov za CGM mora posameznik še vedno večkrat dnevno umeriti z vzporedno dolo- čitvijo glukoze v kapilarni krvi z gluko- metrom. V zadnjih letih pa prihajajo na trg že tovarniško umerjeni sistemi za samo- kontrolo, FGM, ki omogočajo neprekinjeno spremljanje glukoze v medceličnini in meritve opravljajo neprekinjeno, umeri- tve z vzporedno določitvijo glukoze ne potrebujejo več. Verjamemo, da bodo v pri- hodnje nadomestili samokontrolo z gluko- metrom. Poleg tega se v prihodnosti obeta tudi povsem brezkontaktna in minimalno invazivna samokontrola ter uporaba umet- ne inteligence za pomoč pri ukrepanju. S tem bosta samovodenje sladkorne bole- zni in obravnava oseb s sladkorno boleznijo pomembno olajšana, pričakovati pa je, da bo pri teh osebah posledično tudi boljša ure- jenost glikemije. 53MedRazgl.2021;60(1): LITERaTURa 1. IDF:Idfdiabetesatlas[internet].Brussels:InternationalDiabetesFederation;c2020[citirano2020Apr11]. Dosegljivona:https://diabetesatlas.org/en/sections/worldwide-toll-of-diabetes.html 2. ChatterjeeS,KhuntiK,DaviesMJ.Type2diabetes.Lancet.2017;389(10085):2239–51. 3. AngE,LeeZX,MooreS,etal.Flashglucosemonitoring(fgm):A clinicalreviewonglycaemicoutcomesand impactonqualityoflife.JDiabetesComplications.2020:34(6):107559. 4. VolčanšekŠ,ZaletelJ.Spremljanjeurejenostiglikemijev ambulantniobravnavi.In:ZaletelJ,RavnikOblak M,eds.Slovenskesmernicezakliničnoobravnavosladkorneboleznitipa2.Ljubljana:Diabetološkozdružen- jeSlovenije;2016.p.53–8. 5. MeetooD,WongL,OchiengB.Smarttattoo:Technologyformonitoringbloodglucoseinthefuture.BrJNurs. 2019;28(2):110–5. 6. GordonC.Bloodglucosemonitoringindiabetes:Rationaleandprocedure.BrJNurs.2019;28(7):434–9. 7. ClarkeSF,FosterJR.A historyofbloodglucosemetersandtheirroleinself-monitoringofdiabetesmellitus. BrJBiomedSci.2012;69(2):83–93. 8. DiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.Theeffectofintensivetreatmentofdiabeteson thedevelopmentandprogressionoflong-termcomplicationsininsulin-dependentdiabetesmellitus.NEngl JMed.1993;329(14):977–86. 9. HirschIB.Hystoryofglucosemonitoring.In:HirschIB,BattelinoT,PetersAL,etal.,eds.Roleofcontinous glucosemonitoringindiabetestreatment.Arlington:AmericanDiabetesAssociation;2018.p.1. 10. NielJV,Geelhoed-DuijvestijnPH.Useofa smartglucosemonitoringsystemtoguideinsulindosinginpatients withdiabetesinregularclinicalpractice.JDiabetesSciTechnol.2014;8(1):188–9. 11. PfutznerA.Diabetestechnology.EndocrDev.2016;31:57–83. 12. PfutznerA,MitriM,MusholtPB,etal.Clinicalassessmentoftheaccuracyofbloodglucosemeasurement devices.CurrMedResOpin.2012;28(4):525–31. 13. AdvaniA.Positioningtimeinrangeindiabetesmanagement.Diabetologia.2020;63(2):242–52. 14. BattelinoT,DanneT,BergenstalRM,etal.Clinicaltargetsforcontinuousglucosemonitoringdatainterpre- tation:Recommendationsfromtheinternationalconsensusontimeinrange.DiabetesCare.2019;42(8): 1593–603. 15. VillenaGonzalesW,MobashsherAT,AbboshA.Theprogressofglucosemonitoring-a reviewofinvasiveto minimallyandnon-invasivetechniques,devicesandsensors.Sensors(Basel).2019;19(4):800. 16. BeckRW,BergenstalRM,LaffelLM,etal.Advancesintechnologyformanagementoftype1diabetes.Lancet. 2019;394(10205):1265–73. 17. RodbardD.Continuousglucosemonitoring:A reviewofsuccesses,challenges,andopportunities.Diabetes TechnolTher.2016;18Suppl2:S3–13. 18. ManciniG,BerioliMG,SantiE,etal.Flashglucosemonitoring:A reviewoftheliteraturewitha speclfocus ontype1diabetes.Nutrients.2018;10(8):992. 19. DeRidderF,denBrinkerM,DeBlockC.Theroadfromintermittentlyscannedglucosemonitoringtohybrid closed-loopsystems:Parta.Keystosuccess:Subjectprofiles,choiceofsystems,education.TherAdvEndocrinol Metab.2019;10:2042018819865399. 20. BolinderJ,AntunaR,Geelhoed-DuijvestijnP,etal.Novelglucose-sensingtechnologyandhypoglycaemiain type1diabetes:A multicentre,non-masked,randomisedcontrolledtrial.Lancet.2016;388(10057):2254–63. 21. KerrD,AxelrodC,HoppeC,etal.Diabetesandtechnologyin2030:A utopianordystopianfuture?DiabetMed. 2018;35(4):498–503. Prispelo3.5.2020 54 MojcaLunder,MiodragJanić Sodobne tehnologije pri samovodenju sladkorne bolezni