TajdaKoširBožič1*,JurijAlešKošir2* vpliv neprilizinskega zaviralca sakubitrila v kombinaciji z valsartanom na endotelijsko funkcijo in telesno zmogljivost bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem The Effect of Neprilysin Inhibitor Sacubitril in Combination with Valsartan on Endothelial Function and Exercise Capacity of Patients with Chronic Heart Failure IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:sakubitril,valsartan,endotelijskafunkcija,telesnazmogljivost IZHODIŠČA. Zaviranje neprilizinskega sistema predstavlja nov pristop za zdravljenje bol- nikov s srčnim popuščanjem. V raziskavi smo želeli oceniti obremenitveno zmogljivost in vpliv neprilizinskega zaviralca sakubitrila v kombinaciji z valsartanom na od endo- telija odvisno in neodvisno vazodilatacijo. METODE. V pregledno nerandomizirano razi- skavo smo vključili 25 bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem z iztisnim deležem, manjšim od 40 %. Razporedili smo jih v dve skupini. Prva skupina je ob vključitvi zače- la z jemanjem zdravila sakubitril/valsartan, kontrolna skupina pa je prejemala zaviralec angiotenzin pretvarjajočega encima. Pri bolnikih smo izhodiščno in po osmih tednih z UZ ocenili od endotelija odvisno in neodvisno vazodilatacijo ter spiroergometrično določi- li največjo porabo kisika med naporom. REZULTATI. Vsi bolniki so zaključili raziskavo. Od endotelija odvisna vazodilatacija se v nobeni skupini ni pomembno povečala. Od endo- telija neodvisna vazodilatacija je bila po osmih tednih v skupini s sakubitrilom in val- sartanom pomembno boljša kot v kontrolni skupini: 16,1 ± 8,4 % pri sakubitril/valsartanu proti 7,9±2,8% pri kontrolni skupini (p=0,012, dvosmerni Mann-Whittneyjev test). Največja poraba kisika med naporom se je v skupini, ki je jemala sakubitril/valsartan, pomembno povečala (3,6 ± 0,4 metaboličnih ekvivalentov (MET) ob začetku proti 4,4 ± 0,5 MET ob koncu raziskave, p=0,001). ZAKLJUČKI. Kombinacija sakubitrila in valsartana v primerjavi z običajnim zdravljenjem ne vpliva na vazodilatacijo, odvisno od endotelija; izboljša pa od endotelija neodvisno vazodilatacijo in telesno zmogljivost. 1 TajdaKoširBožič,dr.med.,Kliničnioddelekzagastroenterologijo,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Japljeva ulica2,1000Ljubljana;bozic.tayda@gmail.com 2 JurijAlešKošir,dr.med.,Kliničnioddelekzaabdominalnokirurgijo,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloška cesta7,1000Ljubljana * Avtorjasidelitamestoprvegaavtorstva.Objavljenodelojebilonagrajenos fakultetnoPrešernovonagradov letu2017. 149MedRazgl.2020;59(2):149–63 • Raziskovalni članek Odvisno od hitrosti razvoja ločimo kro- nično in akutno SP. Kronično SP se v pri- merjavi z akutnim razvija postopoma, kli- nični znaki in simptomi so manj izraziti, v ospredju njegove patofiziologije pa so predvsem kompenzatorni mehanizmi (1, 7). Kompenzatorni mehanizmi vključujejo povečano vzdražnost nevrohormonskih osi. Aktivirajo se zaradi nezadostne dostave krvi tkivom in sprva predstavljajo kori- stno kompenzacijo, sčasoma pa postanejo del bolezenskega procesa in ga celo poslab- šajo (8, 9). K tem mehanizmom spadajo povečana vzdraženost simpatičnega živ- čevja, renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema (RAAS) in natriuretične osi. RAAS se aktivira zaradi nezadostne prekrvavitve ledvic, ki sproščajo renin v kri. Natriuretični peptidi se sproščajo iz srčnomišičnih vla- ken (nateg srčnomišičnih vlaken zaradi hemodinamičnih sprememb). Njihova kon- 150 TajdaKoširBožič,JurijAlešKošir vpliv neprilizinskega zaviralca sakubitrila v kombinaciji … aBSTRaCT KEYWORDS:sacubitril,valsartan,endothelialfunction,exercisecapacity BACKGROUNDS. Neprilysin inhibition represents a new approach to treatment of heart failure. The aim of our study was to assess the effect of neprilysin inhibitor sacubitril in combination with valsartan on endothelium-dependent and independent vasodilation and on exercise capacity. METHODS. In our prospective non-randomised study, we included 25 patients with chronic heart failure with reduced ejection fraction. They were divided into two groups. The patients in the first group were given sacubitril and valsartan, while the patients in the second group received treatment with angiotensin converting enzyme inhi- bitors. Measurements of the endothelium dependent and independent brachial artery dila- tion using ultrasound and of exercise capacity using spiroergometry were made at the begin- ning of the study and after eight weeks of treatment. RESULTS. All of the patients finished the study. Endothelium dependent dilation did not significantly improve in either of the groups. After eight weeks, endothelium independent dilation was significantly greater in the sacubitril/valsartan group compared to the control group: 16.1 ± 8.4% in the sacubi- tril/valsartan group versus 7.9 ± 2.8% in the control group (p = 0.012, Mann-Whittney test). A two-tailed t-test showed significant improvement of exercise capacity in the group recei- ving sacubitril/valsartan: from 3.6±0.4 metabolic equivalents (MET) to 4.4±0.5 MET (p=0.001). CONCLUSIONS. Treatment with sacubitril and valsartan as compared with standard treat- ment did not improve endothelium dependent dilation. The study group treated with sacu- bitril and valsartan had greater endothelial independent dilation after eight weeks compa- red to the control group. Sacubitril and valsartan significantly improved exercise capacity. IZHODIšČa Srčno popuščanje (SP) lahko opredelimo kot stanje, pri katerem srce ni zmožno zagoto- viti zadostnega minutnega srčnega iztisa glede na presnovne potrebe brez povišanega polnilnega tlaka (1). SP je lahko končna posledica katerekoli srčne bolezni, najpo- gosteje pa do njega privedeta ishemična bolezen srca in arterijska hipertenzija (2). Glede na to, ali je prizadeta predvsem črpal- na sposobnost srca ali predvsem polnitev, ločimo sistolično in diastolično SP (3). Črpal- no sposobnost srca ocenimo s pomočjo iztisnega deleža levega prekata (angl. left ventricular ejection fraction, LVEF). Ta je znižan pri sistoličnem SP, pri diastoličnem SP pa je ohranjen (4, 5). Glede na stopnjo simptomov razdelimo bolnike v enega izmed štirih razredov po merilih Newyorškega združenja za srce (angl. New York Heart Association, NYHA) (6). centracija je sorazmerna volumski pre- obremenitvi, zato jih uporabljamo kot dia- gnostični kazalnik in prognostični na- povednik pri kroničnem SP (4). Imajo predvsem ugodne vplive (natriureza in zmanjšanje hipertrofije ter fibroze), vendar se zaradi učinkov simpatičnega živčevja in RAAS njihovi učinki zmanjšajo (9). Tako neuravnovešena aktivacija nevrohormon- skih mehanizmov ima mnogo učinkov tudi na srce. Povzroči hipertrofijo, nekrozo in apoptozo srčnomišičnih celic ter razrast fibroznega tkiva v srcu, kar škodljivo pre- oblikuje srčno mišico in spremeni geome- trijo prekata (10). Spremeni se tudi presnova v organizmu, razgradnja prevlada nad izgradnjo, v telesu pa se poveča oksidativni stres, ki vzdržuje kronično vnetje in okva- ri endotelij (11). Endotelijska disfunkcija Žilni endotelij je notranja enoslojna plast žilne stene, ki z lokalnim sproščanjem mediatorjev uravnava žilni tonus, prolife- racijo gladkomišičnih celic, vnetje v žilni steni, adhezijo trombocitov, aktivnost fibri- nolize ter ohranja žilno homeostazo (12). Ustrezno delovanje endotelija omogoča dušikov monoksid (NO), ki učinkuje na gladkomišične celice in širi žile (13). Mo- teno endotelijsko funkcijo zaznamo pri šte- vilnih boleznih, med katerimi sta najpo- membnejši ateroskleroza in SP (12, 13). Patofiziološki mehanizmi, ki se aktivirajo v sklopu kroničnega SP, postopoma pov- zročijo disfunkcijo endotelija. Ta namreč ne sprošča več zadostnih količin NO, ki bi zago- tavljale primerno vazodilatacijo (15). Posledice okvare so vazokonstrikcija, vne- tje, tromboze in proliferacija gladkomišičnih celic (16). Zmanjšana telesna zmogljivost Zmanjšana telesna zmogljivost je eden ključnih simptomov kroničnega SP (17–20). Do nje vodijo številni vzroki, katerih klju- čna skupna lastnost je, da povzročijo neza- dostno prekrvavitev skeletnega mišičja med naporom. Najdlje poznani med njimi so slabša zmogljivost prekatov, preraz- poreditev obtoka v življenjsko pomembne organe zaradi povečane vzdražnosti sim- patičnega živčevja in zaradi več razlogov okrnjena sposobnost vazodilatacije. Do nje lahko pride zaradi kopičenja natrija in vode v žilni steni ter intersticiju bolnikov s kro- ničnim SP, povečane vzdraženosti simpa- tičnega živčevja in zvišane ravni angio- tenzina II (21, 22). Pomemben razlog za okrnjeno vazodilatacijo je tudi endotelijska okvara. Zaradi zmanjšane telesne zmoglji- vosti bolniki pogosto opustijo telesno dejav- nost, kar pospeši periferne spremembe (23). Zaradi slabše prekrvavitve mišic in telesne nedejavnosti se pojavijo atrofija ter patološke spremembe skeletnega miši- čnega tkiva (24, 25). Zdravljenje srčnega popuščanja Za zdravljenje SP uporabljamo več skupin zdravil. Mednje spadajo zaviralci angio- tenzin pretvarjajočega encima (angl. angio- tensin converting enzyme, ACE), zaviralci angiotenzinskih receptorjev (AR), zaviral- ci adrenergičnih receptorjev β in zaviralci mineralokortikoidnih receptorjev (4, 26- 28). Naštetim zdravilom se dodajajo druga zdravila, ki olajšajo simptome SP, npr. diu- retiki, ivabradin in digoksin (4, 29, 30). Julija 2015 je ameriška Agencija za hrano in zdravila (angl. Food and Drug Administration, FDA) odobrila novo zdravilo za zdravljenje SP, ki vsebuje dve učinkovi- ni: zaviralec neprilizina sakubitril ter zavi- ralec AR valsartan (sakubitril v kombinaciji z valsartanom, S-V) (31, 32). Z zdravilom delujemo na dve poti s pomembnim vpli- vom na napredovanje SP (31). Z zaviralcem AR zaviramo delovanje RAAS. Tako se na srcu, žilah in ledvicah zavre od angiotenzina odvisen razvoj fibro- ze, vnetja in hipertrofije (31, 33). Sakubitril zavira encim neprilizin, ki je odgovoren za razgradnjo natriuretičnih 151MedRazgl.2020;59(2): peptidov, bradikinina, substance P, vazo- aktivnega intestinalnega peptida, gluka- gona, nevrotenzina in adrenomedulina (33). Delovanje omenjenih peptidov je pri SP pre- malo izraženo. Njihova zavrtost je posledica zmanjšane pretvorbe natriuretičnih pepti- dov v aktivno obliko, zmanjšane odzivno- sti nanjo in njenega povečanega očistka, pri čemer ima vlogo povečana aktivnost nepri- lizina (31, 33). Natriuretični peptidi pove- čajo glomerulno filtracijo, zmanjšujejo ponovno absorbcijo soli, zavirajo zanko RAAS in simpatično živčevje ter zmanjša- jo sproščanje endotelina. Na srce učinku- jejo protivnetno, zavirajo razrast veziva in nastanek hipertrofije. Bradikinin prispeva k vazodilataciji, vendar skupaj s substanco P povzroča kašelj in angioedem, ki sta zna- čilna stranska učinka zaviralcev ACE in zaviralcev neprilizina. Z zaviralci neprili- zina se zato ne uporabljajo zaviralci ACE, ampak zaviralci AR, ki nimajo takšnih stranskih učinkov. Izolirana uporaba zavi- ralcev neprilizina bi močno kompenzator- no povečala aktivnost zanke RAAS, ki jo uspešno zavremo s sočasno kombinacijo z zaviralci AR (31). Kombinacija S-V se je v primerjavi z zaviralci ACE izkazala za boljši način zdravljenja kroničnega SP z zmanjšanim LVEF. Zdravljenje s S-V pomembno podalj- ša preživetje in zmanjša število bolnišničnih obravnav v primerjavi z zdravljenjem z zavi- ralci ACE. Novo zdravljenje sicer prinaša večje tveganje za pojav hipotenzije in angioedema, zmanjša pa verjetnost za pojav ledvične okvare in hiperkaliemije ter nasta- nek kašlja (33, 34). Hipoteza Predvidevamo, da bo osemtedensko zdra- vljenje s S-V izboljšalo od endotelija odvi- sno in neodvisno vazodilatacijo nadlaktne arterije ter obremenitveno zmogljivost pri bolnikih s kroničnim sistoličnim SP in zni- žanim LVEF v primerjavi z običajno oskr- bo z zaviralcem ACE. 152 TajdaKoširBožič,JurijAlešKošir vpliv neprilizinskega zaviralca sakubitrila v kombinaciji … METODE Preiskovanci V raziskavo smo vključili bolnike s kroni- čnim SP, ki so ustrezali vključitvenim me- rilom, in izključili tiste, pri katerih smo zaznali izključitveno merilo (tabela 1). Preiskovance smo poiskali v registru Ambulante za srčno popuščanje Kliničnega oddelka za žilne bolezni Univerzitetnega kli- ničnega centra Ljubljana. Vsi preiskovanci so imeli pred vključitvijo v raziskavo doka- zano SP in z UZ izmerjen znižan LVEF po Simpsonovi metodi. Pri vključevanju pre- iskovancev smo upoštevali veljavna nače- la za vključevanje bolnikov s kroničnim SP v programe telesne vadbe. Preiskovance smo ob vključitvenem pregledu seznanili s potekom raziskave. Pripravljenost sodelovanja so vsi preisko- vanci potrdili s podpisom obrazca po pouči- tvi. Pri izvajanju raziskave smo spoštovali načela Kodeksa medicinske etike in deon- tologije, Helsinško-Tokijske deklaracije ter Konvencije o varovanju človekovih pravic in dostojanstva. Raziskavo je odobrila Komisija Republike Slovenije za medicin- sko etiko (soglasje št. 0120-56/2017-4). Potek raziskave Raziskava je bila pregledna in zasnovana kot neslep klinični preizkus. Preiskovance smo razporedili v dve skupini – v skupino 13 bol- nikov, ki so se ob zamenjavi standardnega zdravljenja z zaviralcem ACE ali AR za S- V strinjali z vključitvijo v raziskavo, ali v kontrolno skupino 12 bolnikov, ki je pre- jemala zaviralec ACE v skladu s smernica- mi Evropskega združenja za kardiologijo. Raziskava ni imela kontrolne skupine s pla- cebom. S takšno zasnovo smo zaobšli eti- čni pomislek, da bi namesto dokazano učinkovitega zdravljenja bolnikom ponudili placebo. Vsem bolnikom smo zato ponudili uvedbo zdravila in jim ga uvedli v časov- nem razponu, ki so si ga izbrali, t. i. sto- penjski protokol (angl. step-wedge design). Bolnike, ki so želeli na uvedbo počakati do rednega kontrolnega pregleda, smo pova- bili na izhodiščne in končne meritve v raz- miku osmih tednov naključno, bodisi pred uvedbo zdravljenja (ter jih upoštevali kot kontrole) bodisi ob uvedbi zdravljenja in po osmih tednih. Hkrati smo v končni fazi pri vseh bolnikih (tudi kontrolah) uvedli ustre- zno zdravljenje, le da jih nismo vključili v meritve. Preiskovanci v intervencijski sku- pini so prejemali S-V prva dva tedna v odmer- ku 24/26 mg na 12 ur, nato smo odmerek povečali za dva tedna na 49/51mg na 12 ur, nato smo prešli na končni per os odmerek 97/103 mg na 12 ur. V primeru neželenih učinkov (nizek krvni tlak, slabšanje ledvi- čnega delovanja, elektrolitne motnje ali katerikoli drugi neželeni učinek) smo odme- rek zmanjšali na tisti odmerek, ki ga je bol- nik prenašal. Pri prilagajanju odmerka smo tako sledili priporočilom, ki so jih upora- bili v raziskavi PARADIGM-HF (4, 34). Raziskava je vključevala dva obiska preiskovancev: začetni obisk in obisk po osmih tednih jemanja zdravil. Pri vsakem obisku smo z UZ izmerili endotelijsko odvi- sno in neodvisno dilatacijo na nadlaktni arteriji ter največjo porabo kisika med vadbo na cikloergometru. Ultrazvočna preiskava Pri vseh preiskovancih smo meritve na nad- laktni arteriji opravili v ležečem položaju po najmanj desetih minutah počitka v tihem pro- storu z nadzorovano temperaturo v območ- ju 22–24°C. Preiskovance smo prosili, da so bili pred meritvami tešči vsaj osem ur in da v tem času niso bili fizično aktivni ter niso uživali alkoholnih pijač, kofeinskih napi- tkov, hrane z visoko vsebnostjo maščob in niso kadili. Meritve so bile pri preiskovan- cih narejene v enakem času dneva (35). Pred začetkom preiskave smo preiskovancem na levi nadlakti izmerili krvni tlak. Prikaz arte- rijske svetline smo uskladili s srčnim ciklom s pomočjo sočasnega EKG. Vse UZ meritve smo izvajali na desni nadlaktni arteriji na UZ- aparatu Hitatchi Aloka – ProSound Alpha 10 (japonskega proizvajalca Aloka Co., LTD). Meritve smo opravljali avtorji naloge. Tehnike merjenja smo se učili nekaj mese- cev na zdravih prostovoljcih, tako da je posto- pek merjenja potekal ponovljivo. 153MedRazgl.2020;59(2): Tabela 1. Vključitvenainizključitvenamerilaraziskave.NYHA –klasifikacijaNewyorškegazdruženjaza srce(angl. New York Heart Association),LVEF –iztisnideležlevegaprekatapoSimpsonovimetodi(angl. left ventricular ejection fraction). Vključitvena merila: • razredfunkcijskeprizadetostipomerilihNYHAIIaliIII, • motnjasistoličnefunkcije(LVEFa manjšiod40%), • optimalnofarmakološkozdravljenjein • stabilnostanjeobzačetkupreiskavevsajmesecdni. Izključitvena merila: • akutniinfarktsrčnemišicemanjkottrimesecepredvključitvenimpregledom, • prisotnostatrijskefibrilacije, • kliničnopomembneprekatnemotnjeritma, • srčnafrekvencamanjkot65/min, • atrioventrikularniblokII.aliIII.stopnje, • nedavnitrombemboličnizapleti, • neurejeneboleznipresnovealižlezz notranjimizločanjem, • prenehanjes terapijoz zdravilizakroničnosrčnopopuščanjein • poškodbagibalnegasistema,kionemogočaobremenitvenotestiranje. a PoSimpsonovimetodi. Pri preiskovancih smo pred interven- cijskim obdobjem in po njem določili od endotelija odvisno vazodilatacijo nadlakt- ne arterije z UZ-metodo po Celermajerju (36). Metoda se opira na ugotovitev, da pove- čanje krvnega pretoka povzroči v arteri- jah s funkcijsko neokrnjenim endotelijem sproščanje NO in posledično razširitev žile (37–39). V žilah z endotelijsko disfunkcijo, kjer je sproščanje NO prizadeto, pa je vazo- dilatacija manj izrazita (40). V nasprotju s povečanjem pretoka, ki povzroča razšir- janje žil posredno z delovanjem na endotelij, deluje gliceril trinitrat neposredno na glad- komišične celice v arterijski žilni steni, zato je njegov učinek neodvisen od endotelija. Tako lahko ločimo med motnjami v delo- vanju endotelija in motnjami v delovanju gladkomišičnih celic v arterijskih stenah. Celermajerjeva metoda je neinvazivni način merjenja endotelijske funkcije, dobro kore- lira z invazivnimi metodami ter daje dobro ponovljive rezultate (41). Povečan pretok in strižne sile v nadlaktni arteriji dosežemo z nekajminutnim zažetjem podlakti, ki zaradi ishemije in pospešenega nastajanja vazoaktivnih presnovkov pov- zroči prehodno razširitev žilja v podlakti. Ko sprostimo zažem, se v nadlaktni arteriji zara- di distalne dilatacije poveča pretok in z njim sproščanje NO, kar vodi v razširitev nad- laktne arterije, ki jo izmerimo z UZ. Pri vseh preiskovancih smo s pomočjo visokoločljivega UZ z 10 MHz linearno sondo določili hemodinamske značilnosti nadlaktne arterije (41). S sondo smo desno nadlaktno arterijo najprej prikazali prečno in nato vzdolžno 5–12 cm nad komolčno kotanjo. Mesto prikaza smo označili, da smo lahko merili na stalnem mestu. Ko je bila slika jasna in smo lahko natančno določili sprednji in zadnji rob med intimo in žilno svetlino, smo sliko zamrznili in opravili tri meritve premera nadlaktne arterije. Tako smo izmerili izhodiščni premer nadlaktne arterije. Podlaket smo nato zaželi z manšeto merilca krvnega tlaka s tlakom 200 mmHg ali z vrednostjo tlaka, ki je za 50mmHg višja od preiskovančevega sistolnega tlaka, če je bila ta vrednost višja. Zažetje podlakti pov- zroči ishemijo in sproščanje vazoaktivnih peptidov, ki ob sprostitvi zažema poveča- jo pretok v nadlaktni arteriji. Povečan pre- tok z delovanjem strižnih sil na endotelij proksimalnega odseka nadlaktne arterije sprošča NO, ki jo razširi (12). Takšna raz- širitev je odvisna od ustreznega delovanja endotelija in jo uporabimo za oceno endo- telijske funkcije (41). Razširitev nadlaktne arterije se po zažemu sicer povečuje s traja- njem zažema do 4,5 minut, kasneje pa se ne povečuje več, zato smo po tem času manše- to sprostili (42). V 60–90sekundah po spro- stitvi zažema smo izmerili premer arterije. Od pretoka oz. endotelija odvisno vazo- dilatacijo (angl. flow-mediated dilation, FMD) smo izračunali kot količnik med razliko pre- merov arterije po povečanem pretoku in izhodiščne vrednosti ter izhodiščnega pre- mera arterije. Po desetih minutah počitka smo izme- rili še od endotelija neodvisno vazodilata- cijo (angl. nitroglycerin-mediated dilation, NMD), sproženo z 0,8 mg gliceril trinitra- ta, ki ga je bolnik zaužil z dvema podjezi- čnima vpihoma. Premer nadlaktne arterije smo izmerili 4,5 minute po zaužitju zdra- vila. NMD smo izračunali kot količnik med razliko premerov arterije po zaužitju gliceril trinitrata in izhodiščne vrednosti ter izho- diščnega premera arterije. Obremenitveno testiranje Ob vključitvi v raziskavo in po interven- cijskem obdobju smo pri bolnikih opravili obremenitveno testiranje za oceno največ- je porabe kisika med telesno obremenitvi- jo. Obremenitveno testiranje smo opravili na cikloergometru znamke Schiller, tip Cardiovit CS-200. Preiskovance smo prosi- li, da niso jedli, kadili, pili alkoholnih ali kofeinskih pijač vsaj tri ure pred testiranjem. Med testiranjem smo pri bolnikih sprem- ljali srčni utrip in krvni tlak. 154 TajdaKoširBožič,JurijAlešKošir vpliv neprilizinskega zaviralca sakubitrila v kombinaciji … Za vsakega preiskovanca smo iz tablic Svetovne zdravstvene organizacije po Stephardu odčitali največjo dovoljeno obre- menitev (v vatih) in največjo pričakovano srčno frekvenco ob obremenitvi. Testiranje smo prekinili ob pojavu simptomov (izčrpa- nost, občutek težkega dihanja ter bolečina v prsih ali nogah), znakov (porast krvnega tlaka na več kot 250/120mmHg, padec sisto- ličnega krvnega tlaka za več kot 10 mmHg, dosežek največjega srčnega utripa, zmanj- šanje srčnega utripa) in sprememb v zapi- su EKG (upad spojnice ST za več kot 3 mm, porast spojnice ST za več kot 1 mm, pojav aritmij) (1). Da bi se izognili morebitnim zapletom, smo preiskovance po obremeni- tvi še 20 minut zadržali v čakalnici. Velikost obremenitve smo izmerili glede na porabo kisika, ki jo je aparat za spiroergometrijo izračunal kot razliko v koncentraciji kisika v vdihanem in izdi- hanem zraku. To smo izrazili v metaboli- čnih ekvivalentih (MET) – 1 MET oprede- ljuje porabo kisika med mirovanjem 70 kg težkega, 40 let starega moškega (3,5 ml O2/ min/kg). Obremenitveno testiranje smo po- novili po osmih tednih intervencijskega obdobja. Statistične metode Normalnost porazdelitve spremenljivk smo preverili kvalitativno s slikovnim prikazom porazdelitve za posamezno spre- menljivko. Normalno razporejene zvezne spremenljivke smo izrazili s srednjo vred- nostjo in standardnim odklonom, nenor- malno razporejene zvezne spremenljivke smo izrazili z mediano vrednostjo ter prvim in tretjim kvartilom, kategorične spre- menljivke pa smo izrazili s številom in deležem. Razlike med posameznimi skupinami bolnikov smo preverjali z dvosmernim Studentovim t-testom za normalno razpo- rejene neodvisne spremenljivke in z dvo- smernim Mann-Whittneyjevim testom U za asimetrično razporejene spremenljivke. Kategorične spremenljivke smo primerja- li s testom χ2. Razlike med meritvami pred interven- cijskim obdobjem in po njem smo prever- jali z dvosmernim parnim t-testom za normalno razporejene spremenljivke in dvosmernim Wilcoxonovim testom za asi- metrično razporejene spremenljivke. Statistične izračune smo opravili s po- močjo računalniškega programa SPSS 22.0 (IBM Corporations, 2013) za programsko okolje Windows. Vrednost p<0,05 smo ovred- notili kot statistično značilno. REZULTaTI Izhodiščne značilnosti preiskovancev V raziskavo smo vključili 25 preiskovancev s kroničnim SP (16 moških in 9 žensk), sta- rosti 50–76 let. Preiskovanci so bili razde- ljeni v dve skupini po 12 in 13 bolnikov, ki se med seboj nista pomembno razlikovali po starosti, vzrokih, ki so privedli do kro- ničnega SP, razredu funkcijske prizadetosti NYHA, LVEF in zdravljenju z zdravili (tabe- la 2). Raziskavo so zaključili vsi preisko- vanci. P-vrednost smo izračunali s testom χ2 za kategorične spremenljivke. Za ostale neodvisne spremenljivke smo uporabili dvo- smerni Studentov t-test za normalno raz- porejene neodvisne spremenljivke. Z ultrazvokom izmerjene značilnosti nadlaktne arterije Premer v mirovanju, FMD in NMD se pred intervencijskim obdobjem med skupinama niso statistično pomembno razlikovali (ta- bela 3). Statistično značilnih razlik v FMD nismo zaznali niti znotraj posamezne sku- pine pred intervencijskim obdobjem in po njem niti med obema skupinama po inter- vencijskem obdobju (slika 1). Nasprotno pa se je NMD v skupini S-V povečala, v kon- trolni skupini pa zmanjšala; razlika NMD med skupinama po intervencijskem ob- dobju je bila statistično značilna (p = 0,012) (slika 2). 155MedRazgl.2020;59(2): 156 TajdaKoširBožič,JurijAlešKošir vpliv neprilizinskega zaviralca sakubitrila v kombinaciji … Tabela 2. Značilnostipreiskovancevobvključitviv raziskavo.NYHA –klasifikacijaNewyorškegazdruženja zasrce(angl.New York Heart Associaion),LVEF –iztisnideležlevegaprekata(angl.left ventricular ejection fraction),ACE –angiotenzinpretvarjajočiencim(angl.angiotensin converting enzyme),AR –angiotenzinski receptorji,N–število. Parameter Skupina, ki je prejemala Kontrolna p-vrednost sakubitril in valsartan skupina Številomoški/ženske,N(%) 8/5,(62/38) 8/4,(67/33) 0,790 Starosta (leta) 63,2 ± 7,1 64,5 ± 5,6 0,636 Vzrok:ishemična/neishemična 9/4,(69/31) 8/4,(67/33) 0,891 kardiomiopatija,N(%) NYHAII/III,N(%) 11/2,(85/15) 10/2,(83/17) 0,930 LVEFa (%) 31,3 ± 5,6 30,2±6,1 0,629 Opravljenarehabilitacija,N(%) 11(85) 10(83) 0,930 Zdravljenje z zdravili ZaviralciACEaliAR,N(%) 12(92) 12(100) 0,327 Zaviralciadrenergičnih 9(69) 12(100) 0,121 receptorjevβ,N(%) Dolgodelujočinitrati,N(%) 0(0) 0(0) / Diuretiki,N(%) 10(77) 12(100) 0,247 Spironolakton,N(%) 10(77) 12(100) 0,247 Statini,N(%) 9(69) 8(67) 0,891 Acetilsalicilnakislina,N(%) 8(62) 8(67) 0,790 a Vrednostizastarostiniztisnideležsopodanekotsrednjavrednost ± standardniodklon,ostalevrednostisopodanes številom bolnikovindeležem. Tabela 3. ZUZizmerjeneznačilnostinadlaktnearterijepreiskovancev,kisoprejemalisakubitrilv kombi- nacijiz valsartanom,inv kontrolniskupinipredintervencijskimobdobjemterponjem.FMD –odendote- lijaodvisnavazodilatacija(angl.flow-mediated dilation),NMD–odendotelijaneodvisnavazodilatacija(angl. nitroglycerin-mediated dilation),S-V –sakubitrilv kombinacijiz valsartanom,K –kontrolnaskupina. Parametera Pred Po p-vrednost Premerv mirovanju(mm) S-V 3,9±0,5 S-V 3,7±0,8 0,925 K 3,8±0,5 K 3,8±0,5 0,862 FMD(%) S-V 6,0±3,1 S-V 6,8±5,7 0,575 K 3,7±3,7 K 4,3±1,5 0,688 NMD(%) S-V 13,3±8,5 S-V 16,1±8,4 0,171 K 8,8±3,1 K 7,9±2,8 0,595 a Vrednostisopodanekotsrednjavrednost ± standardniodklon. Razlike med posameznimi skupina- mi smo preverjali z dvosmernim Mann- Whittneyjevim testom U. Razlike med meritvami pred intervencijskim obdobjem in po njem smo preverjali z dvosmernim Wilcoxonovim testom. 157MedRazgl.2020;59(2): –0,05 0 0,05 0,15 0,2 0,25 0,1 Kontrola Kontrola po 8 tednih S–V S–V po 8 tednih F M D ( % ) Slika 1. Vrednostiodendotelijaodvisnevazodilatacijepreiskovancev,kisoprejemalisakubitrilz valsar- tanom,inv kontrolniskupini.FMD –odendotelijaodvisnavazodilatacija(angl.flow-mediated dilation), S-V –sakubitrilv kombinacijiz valsartanom. N M D ( % ) 0 0,05 0,1 0,15 0,25 0,3 0,35 0,2 Kontrola Kontrola po 8 tednih S–V S–V po 8 tednih Slika 2. Vrednostiodendotelijaneodvisnevazodilatacije preiskovancev,kisoprejemalisakubitrilz val- sartanom,inv kontrolniskupini.NMD –odendotelijaneodvisnavazodilatacija(angl.nitroglycerin-media- ted dilation),S-V –sakubitrilv kombinacijiz valsartanom. Obremenitveno testiranje Razliki med preiskovalnima skupinama pred intervencijskim obdobjem in po njem nista bili statistično značilni (slika 3). Pri obeh skupinah se je obremenitvena zmo- gljivost med naporom po intervencijskem obdobju povečala, vendar je bil porast naj- večje porabe kisika med naporom statistično značilen le znotraj skupine, ki je jemala S-V (p=0,001) (tabela 4). Razlike med posamez- nimi skupinami smo preverjali z dvosmer- nim Studentovim t-testom za normalno razporejene spremenljivke. Razlike med meritvami pred intervencijskim obdobjem in po njem smo preverjali z dvosmernim parnim t-testom za odvisne spremenljivke. RaZPRava Endotelijska funkcija Naša raziskava ni pokazala, da bi zdravlje- nje s S-V izboljšalo od endotelija odvisno vazodilatacijo nadlaktne arterije v primer- javi z običajno oskrbo pri bolnikih s kroni- čnim SP z znižanim LVEF. Vrednosti FMD pri preiskovancih v naši raziskavi so bile višje, kot smo pričakovali za populacijo bol- nikov s kroničnim SP, saj je bila večina vred- nosti FMD nad mejo, ki določa endotelijsko 158 TajdaKoširBožič,JurijAlešKošir vpliv neprilizinskega zaviralca sakubitrila v kombinaciji … Tabela 4. Obremenitvenazmogljivostpreiskovancev,kisoprejemalisakubitrilz valsartanom,inv kon- trolniskupinipredintervencijskimobdobjeminponjem.MET –metaboličniekvivalent,S-V –sakubitril v kombinacijiz valsartanom,K –kontrolnaskupina. Parametera Pred Po p-vrednost Obremenitvenazmogljivosta (MET) S-V 3,6±0,4 S-V 4,4±0,5 0,001 K 3,7±0,3 K 4,0±0,4 0,121 a Vsevrednostisopodanekotsrednjavrednost ± standardniodklon. T el es n a z m o g lji vo st ( M E T ) 0 1 2 3 5 6 4 Kontrola Kontrola po 8 tednih S–V S–V po 8 tednih Slika 3. Vrednostiobremenitvenezmogljivostiv metaboličnihekvivalentihpreiskovancev,kisoprejemali sakubitrilz valsartanom,inv kontrolniskupini.MET –metaboličniekvivalent,S-V –sakubitrilv kombinaciji z valsartanom. disfunkcijo. Glede na izmerjene vrednosti naši preiskovanci niso imeli bolezenskih vrednosti FMD, torej niso imeli endotelij- ske disfunkcije, čeprav imajo SP in dejav- nike tveganja za aterosklerozo in endote- lijsko disfunkcijo. Normalne vrednosti FMD nadlaktne arterije pri zdravih preiskovan- cih srednjih let so se v nekaterih raziska- vah gibale v območju 5,0–7,5 % (43, 44). V nekaterih raziskavah so bile njihove vrednosti celo 2,0–4,5 %, zato omenjena odstopanja sprožajo pomisleke o uporab- nosti metode za ustrezno ocenjevanje endotelijske funkcije, na kar so opozorili že drugi raziskovalci (45–47, 58). Morda mora- mo vzrok za povečane vrednosti FMD iska- ti v jemanju zdravil za SP in sodelovanju pri nefarmakoloških ukrepih (npr. redna tele- sna dejavnost). Med zdravili, ki so imela vpliv na povečanje FMD, so zaviralci ACE ali AR, statini, zaviralci adrenergičnih receptorjev β in zaviralci aldosteronskih receptorjev. Bolniki, ki jih zdravimo s temi zdravili, imajo že zaradi samega zdravlje- nja izboljšano endotelijsko funkcijo (47–49). Znan je tudi učinek telesne vadbe na izbolj- šanje endotelijske funkcije (50). Učinki delovanja telesne vadbe in posameznih zdravil na endotelijsko funkcijo se po pred- videvanju nekaterih avtorjev lahko celo seštevajo (47, 50). Načini delovanja zdravil iz različnih skupin se večinoma kljub temu deloma prekrivajo, zato je sprememba FMD, ki jo povzroča posamezno zdravilo, manjša. Tako smo pričakovali, da bo spre- memba v FMD po intervencijskem obdob- ju na račun S-V majhna, saj sakubitril kot zaviralec neprilizina posredno zavira tudi zanko RAAS, kar je skupno tako zaviralcem ACE in AR, kot tudi zaviralcem aldoste- ronskih receptorjev (31). Dokazano je bilo, da je endotelijska disfunkcija dober napovedni dejavnik za pri- hodnje srčno-žilne dogodke in povečano umrljivost pri bolnikih z znano ishemično boleznijo srca (51). Izhodiščno dobra endo- telijska funkcija utegne napovedovati bolj- ši potek bolezni pri skupini bolnikov, ki so bili vključeni v našo raziskavo; hkrati ute- gne kazati na razliko med populacijo naših bolnikov in bolnikov, ki so bili vključeni v raziskavo PARADIGM-HF, ki je pokazala učinek S-V na preživetje bolnikov s kroni- čnim SP in znižanim LVEF. Zdravljenje z zdravili, funkcijski razred po NYHA in pov- prečni LVEF so bili sicer primerljivi med našimi bolniki in študijsko populacijo PARADIGM-HF, vendar je velik delež naših bolnikov – ne pa tudi bolnikov v raziskavi PARADIGM-HF – predhodno zaključil reha- bilitacijo, kar bi utegnilo pojasniti tovrstne razlike (33, 34). NMD se je po intervencijskem obdob- ju med našima preiskovalnima skupinama statistično pomembno razlikoval. Pomemb- no večji je bil v skupini, ki je jemala S-V (p = 0,012). Raziskave, ki so spremljale uči- nek valsartana na od endotelija odvisno in neodvisno vazodilatacijo nadlaktne arteri- je, niso ugotovile pomembnih sprememb NMD, so pa ugotovile izboljšanje FMD (47, 48). Razlog za izboljšanje NMD lahko torej iščemo v delovanju sakubitrila na patofiziološke poti, ki obidejo zanko RAAS. NMD predstavlja od endotelija neod- visen potencial arterije, da se razširi. Nitro- glicerin namreč neposredno deluje na gladko mišičje, njegov učinek je zato neod- visen od endotelija. Na od nitroglicerina odvisen potencial za razširjanje arterije vpliva izraženost vazokonstrikcije arterije v mirovanju in zmožnost gladkega mišič- ja arterij, da se sprosti. Med našima pre- iskovanima skupinama ni bilo pomembnih razlik v premeru arterije v mirovanju, zato lahko predpostavimo, da je bila izraženost vazokonstrikcije v mirovanju med pre- iskovanima skupinama enaka. Manjši NMD torej predstavlja predvsem manjšo zmož- nost gladkega mišičja arterij, da se povsem sprosti, kar je povezano s proliferacijo glad- kega mišičja v arterijski steni in z napre- dovanjem ateroskleroze, ki otrdi žile (52, 53). V raziskavah, kjer so spremljali NMD in 159MedRazgl.2020;59(2): FMD, so ugotovili, da sta oba kazalnika neodvisna dejavnika tveganja za napredo- vanje koronarne bolezni in prihodnje srčno- žilne zaplete (54). Analogno temu so pri preiskovancih s slabšim NMD ugotovili večjo količino kalcija v koronarnih arteri- jah (55). Boljši NMD v prid S-V, ki smo ga ugotovili v naši raziskavi, je v skladu z dognanji raziskave PARADIGM-HF, ki je potrdila boljše preživetje bolnikov s SP, ki so jemali S-V. Posredni kazalniki torej kaže- jo, da boljši NMD napoveduje boljši potek bolezni; v tem pogledu naši izsledki dodat- no ponujajo patofiziološko razlago, zakaj je raziskava PARADIGM-HF pokazala boljše preživetje ob zdravljenju s S-V – pri tem je pomemben učinek na vazodilatacijo arte- rij, ki ni odvisna od delovanja endotelija, pač pa od gladkomišičnega sproščanja žilne stene (33, 34). Obremenitvena zmogljivost Obremenitvena zmogljivost se je pri pre- iskovancih, ki so prejemali S-V, pomembno povečala (p < 0,001). Obremenitvena zmo- gljivost je določena z največjo porabo kisi- ka v organizmu, ki je posledica največjega minutnega iztisa srca in največje arterijsko- venske razlike za kisik. Spremembe naj- večjega minutnega iztisa srca pri telesnem naporu so pri bolnikih s kroničnim SP pri- čakovano manj izrazite kot pri zdravih ose- bah; posledično so spremembe, ki povzro- čijo večji prevzem kisika v tkivih (povečana aerobna presnova v mišičju na račun pove- čanja števila mitohondrijev in prostornine kapilar v skeletnih mišicah ter ugodnejša preusmeritev pretoka iz splanhničnega žilja in ožilja neaktivnih mišic v ožilje aktivnih mišic), izrazitejše (56). Boljša endo- telijska funkcija je povezana z zvečano obremenitveno zmogljivostjo, saj prispeva k preusmeritvi pretoka v dejavno mišičje (57). V naši raziskavi nismo ugotovili po- membnih učinkov S-V na endotelijsko funk- cijo, zato sklepamo, da je izboljšanje obre- menitvene zmogljivosti ob jemanju S-V vezano na druge že omenjene dejavnike, ki vplivajo na povečanje obremenitvene zmo- gljivosti. Slabša obremenitvena zmogljivost je neodvisen negativni prognostični dejavnik pri SP – obremenitvena zmogljivost pod 5 MET je povezana s slabšim preživetjem (58, 59). V naši raziskavi so bile srednje vred- nosti obremenitvene zmogljivosti opazo- vanih skupin 3,5–4,5 MET, kar kaže na močno okrnjeno telesno zmogljivost. Iz- boljšanje obremenitvene zmogljivosti, ki smo jo ugotovili v naši raziskavi, se skla- da z izboljšanjem preživetja, kar so ugoto- vili v raziskavi PARADIGM-HF (33, 34). Raziskava je ugotavljala do zdaj še neraziskan vpliv S-V na endotelijsko funk- cijo in telesno zmogljivost med obreme- nitvijo. Nismo potrdili hipoteze, da bi osemtedensko zdravljenje s S-V v primer- javi s standardnim zdravljenjem z zaviral- cem ACE izboljšalo FMD pri bolnikih s kro- ničnim SP z znižanim LVEF. V obeh skupinah preiskovancev smo ugotovili sta- tistično neznačilno povečanje FMD. Zdrav- ljenje s S-V je povečalo NMD v primerjavi s standardnim zdravljenjem z zaviralcem ACE pri bolnikih s kroničnim SP z znižanim LVEF. Zdravljenje s S-V je pri teh bolnikih povečalo največjo porabo kisika med napo- rom. 160 TajdaKoširBožič,JurijAlešKošir vpliv neprilizinskega zaviralca sakubitrila v kombinaciji … LITERaTURa 1. BonowRO,MannDL,ZipesDP,etal.Braunwald’sheartdisease:a textbookofcardiovascularmedicine.9th ed.Philadelphia,PA:SaundersElsevier;2011. 2. MorisseyRP,CzerL,ShahPK.Chronicheartfailure:currentevidence,challengestotherapy,andfuturedirections. AmJCardiovascDrugs.2011;11(3):153–71. 3. LeeDS,GonaP,VasanRS,etal.Relationofdiseasepathogenesisandriskfactorstoheartfailurewithpreserved orreducedejectionfraction:insightsfromtheframinghamheartstudyofthenationalheart,lung,andblood institute.Circulation.2009;119(24):3070–7. 4. PonikowskiP,VoorsAA,AnkerSD,etal.2016ESCguidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteand chronicheartfailure:thetaskforceforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailureofthe EuropeanSocietyofCardiology(ESC).DevelopedincollaborationwiththeHeartFailureAssociation(HFA) oftheESC.EurJHeartFail.2016;18(8):891–975. 5. McMurrayJJ.Clinicalpractice.Systolicheartfailure.NEnglJMed.2010;362(3):228–38. 6. TheCriteriaCommitteeoftheNewYorkHeartAssociation.Nomenclatureandcriteriafordiagnosisofdiseases oftheheartandgreatvessels.9th ed.Boston:Little,Brown&Co;1994. 7. JugB.Telesnavadbapribolnikihs kroničnimsrčnimpopuščanjem.MedRazgl.2000;39:365–79. 8. TriposkiadisF,KarayannisG,GiamouzisG,etal.Thesympatheticnervoussysteminheartfailurephysiology, pathophysiology,andclinicalimplications.JAmCollCardiol.2009;54(19):1747–62. 9. FloreG,SuppressP,TriggianiV,etal.Neuroimmuneactivationinchronicheartfailure.EndocrMetabImmune DisordDrugTargets.2013;13(1):68–75. 10. ChatterjeeK.Congestiveheartfailure:whatshouldbetheinitialtherapyandwhy?AmJCardiovascDrugs. 2002;2(1):1–6. 11. SchrierRW,AbrahamWT.Hormonesandhemodynamicsinheartfailure.NEnglJMed.1999;341(8):577–85. 12. PoredosP,JezovnikMK.Testingendothelialfunctionanditsclinicalrelevance.JAtherosclerThromb.2013; 20(1):1–8. 13. FurchottRF,ZawadzkiJV.Theobligatoryroleofendothelialcellsintherelaxationofarterialsmoothmuscle byacetylcholine.Nature.1980;288(5789):373–6. 14. RossR.Thepathogenesisofatherosclerosis:a perspectiveforthe1990s.Nature.1993;362(6423):801–9. 15. DrexlerH,HornigB.Endothelialdysfunctioninhumandisease.JMolCellCardiol.1999;31(1):51–60. 16. ParodiO,DeMariaR,RoubinaE.Redoxstate,oxidativestressandendothelialdysfunctioninheartfailure: thepuzzleofnitrate-thiolinteraction.JCardiovascMed(Hagerstown).2007;8(10):765–74. 17. DavieAP,FrancisCM,CaruanaL,et.al.Assessingdiagnosisinheartfailure:whichfeaturesareanyuse?QJM. 1997;90(5):335–9. 18. OudejansI,MosterdA,BloemenJA,etal.Clinicalevaluationofgeriatricoutpatientswithsuspectedheart failure:valueofsymptoms,signs,andadditionaltests.EurJHeartFail.2011;13(5):518–27. 19. FonsecaC.Diagnosisoftheheartfailureinprimarycare.HeartFailRev.2006;11(2):95–107. 20. ClarkA,Poole-WilsonP,CoatsA.Exerciselimitationinchronicheartfailure:centralroleofperiphery.JAm CollCardiol.1996;28(5):1092–102. 21. WilsonJR,FerraroN,WienerDH.Effectofthesympatheticnervoussystemonlimbcirculationandmetabolism duringexerciseinpatientswithheartfailure.Circulation.1985;72(1):72–81. 22. ZelisR,FlaimSF.Alterationsinvasomotortoneincongestiveheartfailure.ProgCardiovscDis.1982;24(6): 437–59. 23. WilsonJR,ManciniDM.Factorscontributingtoexerciselimitationofheartfailure.JAmCollCardiol.1993; 22(4SupplA):93A–8A. 24. DrexlerH,RiedeU,MünzelT,etal.Alterationsofskeletalmuscleinchronicheartfailure.Circulation.1992; 85(5):1751–9. 25. SullivanMJ,GreenHJ,CobbFR.Skeletalmusclebiochemistryandhistologyinambulatorypatientswithlong-term heartfailure.Circulation.1990;81(2):518–27. 26. CohnJN,TognoniG.A randomizedtrialoftheangiotensin-receptorblockervalsartaninchronicheartfailure. NEnglJMed.2001;345(23):1667–75. 27. GrangerCB,McMurrayJJ,YusufS.Effectsofcandesartaninpatientswithchronicheartfailureandreduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin converting-enzyme inhibitors: the CHARN- Alternativetrial.Lancet.2003;362(9386):772–6. 161MedRazgl.2020;59(2): 28. FlanneryG,Gehrig-MillsR,BillahB,etal.Analysisofrandomizedcontrolledtrialsontheeffectofmagnitude ofheartratereductiononclinicaloutcomesinpatientswithsystolicchronicheartfailurereceivingbeta-blockers. AmJCardiol.2008;101(6):865–9. 29. DigitalisInvestigationGroup.Theeffectofdigoxinonmortalityandmorbidityinpatientswithheartfailure. NEnglJMed.1997;336(8):525–33. 30. ReilJC,BöhmM.Heartrateandheartfailure:theroleofivabradinetherapy.CurrOpinCardiol.2013;28(3): 326–31. 31. HubersSA,BrownNJ.Combinedangiotensinreceptorantagonismandneprilysininhibition.Circulation.2016; 133(11):1115–24. 32. KingJB,BressAP,ReeseAD,etal.Neprilysininhibitioninheartfailurewithreducedejectionfraction:a clinical review.Pharmacotherapy.2015;35(9):823–37. 33. PackerM,McMurrayJJ,DesaiAS,etal.Angiotensinreceptorneprilysininhibitioncomparedwithenalaprilon theriskofclinicalprogressioninsurvivingpatientswithheartfailure.Circulation.2015;131(1):54–61. 34. McMurrayJJ,PackerM,DesaiAS,etal.Angiotensin–neprilysininhibitionversusenalaprilinheartfailure.N EnglJMed.2014;371(11):993–1004. 35. EtsudaH,TakaseB,UehataA,etal.Monitoringattenuationofendotheliumdependent,flowmediateddilation inhealthyyoungmen:possibleconnectiontomorningpeakofcardiacevents?ClinCardiol.1999;22(6):417–21. 36. CelermajerDS,SorensenKE,GoochVM,etal.Non-invasivedetectionofendothelialdysfunctionofchildren andadultsatriskofatherosclerosis.Lancet.1992;340(8828):1111–5. 37. FitzGeraldGA,BrashAR,FalardeauP,etal.Estimatedrateofprostacyclinsecretionintocirculationofnormal man.JClinInvest.1981;68(5):1272–6. 38. MillerVM,VanhouettePM.Enhancedreleaseofendothelium-derivedrelaxingfactor(s)bychronicreleases inbloodflow.AmJPhysiol.1988;255(3):H446–51. 39. CelermajerDS.Endothelialdysfunction:doesitmatter?Isitreversible?JAmCollCardiol.1997;30(2):325–33. 40. LeesonP,ThorneS,DonaldA,etal.Non-invasivemeasurementofendothelialfunction:effectonbrachial arterydilationofgradedendothelialdependentandindependentstimuli.Heart.1997;78(1):22–7. 41. CorrettiMC,AndersonTJ,BenjaminEJ,etal.Guidelinesfortheultrasoundassessmentofendothelial-dependent flow-mediatedvasodilationofthebrachialartery:a reportoftheInternationalBrachialArteryReactivityTask Force.JAmCollCardiol.2002;39(2):257–65. 42. CorrettiMC,PlotnickGD,VogelRA.Technicalaspectsofevaluatingbrachialarteryvasodilatationusinghigh- frequencyultrasound.AmJPhysiol.1995;268(4Pt2):H1397–404. 43. DoshiSN,NakaKK,PayneN,etal.Flow-mediateddilatationfolowingwristandupperarmocclusioninhumans: thecontributionofnitricoxide.ClinSci(Lond).2001;101(6):629–35. 44. FranzoniF,GhiadoniL,GalettaF,etal.Physicalactivity,plasmaantioxidantcapacity,andendothelium-depen- dentvasodilationinyoungandolderman.AmJHypertens.2005;18(4Pt1):510–6. 45. ŠebeštjenM.Vplivstatinovinfibratovnafunkcionalneinmorfološkelastnostiarterijskestenepribolnikih s kombiniranohiperlipidemijo[magistrskodelo].Ljubljana:Univerzav Ljubljani;2000. 46. WrayDW,UberoiA,LawrensonL,etal.Evidenceofpreservedendothelialfunctionandvascularplasticity withage.AmJPhysiolHeartCircPhysiol.2006;290(3):H1271–7. 47. JanićM.Pleiotropniučinkinizkihodmerkovzaviralcevsistemarenin-angiotenzininstatinovnaarterijskosteno [doktorskodelo].Ljubljana:Univerzav Ljubljani;2016. 48. HanželJ,PiletičŽ.Vplivkombinacijenizkihodmerkovfluvastatinainvalsartananalastnostiarterijskestene primoškihpomiokardneminfarktu[raziskovalnanaloga].Ljubljana:Univerzav Ljubljani;2013. 49. LikozarAR.Vplivranolazinaintrimetazidinanaendotelijskofunkcijopribolnikihs stabilnokoronarnobolez- nijo[raziskovalnanaloga].Ljubljana:Univerzav Ljubljani;2014. 50. JugB.Telesnavadbapribolnikihs kroničnimsrčnimpopuščanjem[raziskovalnanaloga].Ljubljana:Univerza v Ljubljani;2000. 51. SuwaidiJA,HamasakiS,HiganoST,etal.Long-termfollow-upofpatientswithmildcoronaryarterydisease andendothelialdysfunction.Circulation.2000;101(9):948–54. 52. MaruhashiT,SogaJ,FujimuraN,etal.Nitroglycerine-inducedvasodilationforassessmentofvascularfunction: a comparisonwithflow-mediatedvasodilation.ArteriosclerThrombVascBiol.2013;33(6):1401–8. 53. RusuCC,GhervanL,RacasanS,etal.Nitroglycerinmediateddilationevaluatedbyultrasoundisassociated withsTWEAKinhemodialysispatients.MedUltrason.2016;18(1):57–63. 162 TajdaKoširBožič,JurijAlešKošir vpliv neprilizinskega zaviralca sakubitrila v kombinaciji … 54. AkamatsuD,SatoA,GotoH,etal.Nitroglycerinmediatedvasodilationofthebrachialarterymaypredictlong- termcardiovasculareventsirrespectiveofthepresenceofatheroscleroticdisease.JAtherosclerThromb.2010; 17(12):1266–74. 55. KulloIJ,MalikAR,BielakLF,etal.Brachialarterydiameterandvasodilatorresponsetonitroglycerin,butnot flow-mediateddilation,areassociatedwiththepresenceandquantityofcoronaryarterycalciuminasymp- tomaticadults.ClinSci(Lond).2007;112(3):175–82. 56. WielengaR,CoatsA,MoserdW,etal.Theroleofexercisetraininginchronicheartfailure.Heart.1997;78 (5):431–6. 57. LavieCJ,MilaniRV,VenturaHO,etal.Cardiacrehabilitation,exercisetraining,andpreventivecardiologyresearch atOchsnerHeartandVascularInstitute.TexHeartInstJ.1995;22(1):44–52. 58. MarkDB,LauerMS.Exercisecapacity.Theprognosticvariablethatdoesn’tgetenoughrespect.Circulation. 2003;108(13):1534–6. 59. McNeerJF,MargolisJR,LeeKL, etal.Theroleoftheexercisetestintheevaluationofpatientsforischemic heartdisease.Circulation.1978;57(1):64–70. Prispelo21. 12. 2017 163MedRazgl.2020;59(2):