Preprečevanje venskih trombembolizmov pri internističnih bolnikih v bolnišnici 5 IzvIrnI znanstvenI članek 1 klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center ljubljana, ljubljana 2 klinika za nuklearno medicino, Univerzitetni klinični center ljubljana, ljubljana 3 lekarna, Univerzitetni klinični center ljubljana, ljubljana Korespondenca/ Correspondence: Matija kozak, e: matija. kozak@kclj.si Ključne besede: venski trombembolizmi; preprečevanje; internistični bolniki Key words: venous thromboembolism; prophylaxis; medical patients Prispelo: 31. 3. 2017 sprejeto: 14. 7. 2017 Preprečevanje venskih trombembolizmov pri internističnih bolnikih v bolnišnici Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized medical patients Matija Kozak,1 Monika Štalc,2 Tjaša Vižintin Cuderman,1 Maja Boncelj Svetek,1 Urška Bregar,1 Mirjam Gubenšek,1 Miodrag Janić,1 Ana Kovač,1 Barbara Krevel,1 Ana Spirkoska,1 Gregor Tratar,1 Martina Ravnikar,3 Mojca Žlender3 Izvleček Izhodišče: Venski trombembolizmi so najpogostejši nepredvideni vzrok smrti v bolnišnicah. Kljub temu, da je preprečevalno zdravljenje (PZ) varno in učinkovito, se po do sedaj objavljenih podatkih premalokrat uporablja. Namem študije je proučiti, kako se PZ uporablja na internistič- nih oddelkih v Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) v Ljubljani. Metode: Na izbrani dan smo pri vseh bolnikih, zdravljenih na Interni kliniki UKC Ljubljana, s toč- kovnikom Padua ocenili tveganje za nastanek VTE in potrebo po PZ. Ob upoštevanju indikacij in zadržkov za PZ smo bolnike razvrstili na tiste s pravilno in nepravilno predpisanim PZ. Podatke so zbirali neodvisni preiskovalci. Zdravniki, odgovorni za zdravljenje bolnikov, o času izvajanja raziskave niso bili obveščeni. Rezultati: Vključili smo 511 bolnikov (222 žensk in 289 moških). 245 bolnikov PZ ni potrebova- lo. Pri bolnikih, ki PZ niso potrebovali, jih je imelo PZ kljub temu predpisano 17 (6,9 %). PZ bi potrebovalo 266 (52,1 %) bolnikov, vendar jih je polovica med njimi imela zadržek za PZ. Pri 133 bolnikih, ki niso imeli zadržkov, je imelo pravilno predpisano PZ 50 (37,6 %) bolnikov, 11 (8,3 %) bolnikov je imelo predpisano PZ v neustreznem odmerku. Brez PZ, od tistih, ki bi ga morali pre- jemati, jih je bilo 72 (52 %). Zaključek: Na izbrani dan so na internističnih oddelkih UKC Ljubljana ob upoštevanju indikacij in zadržkov za PZ pravilno obravnavali 81 % bolnikov, kar je v primerjavi z drugimi raziskavami dober rezultat. Dejstvo, da je bilo PZ pravilno predpisano pri tistih bolnikih, ki bi ga potrebovali, le pri 37 %, pa odpira možnosti za izboljšave. Abstract Background: Venous thromboembolism (VTE) is the most common unpredictable cause of in- -hospital death. Despite the fact that VTE prophylaxis has been proven to be efficacious and safe it remains underused. The aim is to determine the use of VTE prophylaxis in patients admitted to medical wards of the Division of Internal Medicine of the University Medical Centre Ljubljana. Methods: On a pre-specified day, all patients hospitalized on the wards of the Division of Inter- nal Medicine were assessed for VTE risk by Padua prediction score. According to the risk of VTE and contraindications for pharmacological prophylaxis the adequacy of VTE prophylaxis was determined by trained data abstractors. Doctors responsible for the patients’ treatment were not aware of the study. Results: 511 patients were enrolled (222 women and 289 men). VTE prophylaxis was not indi- cated in 245 patients; 17 (6.9 %) patients classified as being at low risk for VTE nevertheless re- ceived prophylaxis. A half of 266 (52.1 %) patients at high risk for VTE had a contraindication to pharmacological prophylaxis. In 133 at-risk patients without contraindications, VTE prophylaxis 6 zdrav vestn | januar – februar 2018 | letnik 87 srce In ožIlje was prescribed correctly in 50 (37.6 %) patients, 11 (8.3 %) patients received wrong doses and 72 (52 %) at-risk patients did not receive any prophylaxis. Conclusion: On the chosen day, VTE prophylaxis was appropriately used in 81 % of hospitalized patients on medical wards of the Division of Internal Medicine of the University Medical Cen- tre Ljubljana. Since only 37 % of the patients at high risk for VTE received recommended VTE prophylaxis, our data reinforce the rationale to implement measures to improve these results. Citirajte kot/Cite as: kozak M, Štalc M, vižintin cuderman t, Boncelj svetek M, Bregar U, Gubenšek M, janić M, kovač a, krevel B, spirkoska a, tratar G, ravnikar M, žlender M. Preprečevanje venskih trombembolizmov pri internističnih bolnikih v bolnišnici. zdrav vestn. 2018;87(1–2):5–14. DOI: 10.6016/zdravvestn.2527 1. Uvod Venski trombembolizmi (VTE) – pljučna embolija (PE) in globoka venska tromboza (VT) – so velik problem za zdravstveni sistem in za prizadete ose- be. Kljub boljšemu razumevanju bolezni in sodobnejšim načinom odkrivanja in zdravljenja se incidenca VTE v zadnjih letih povečuje (1). VTE prizadane bolni- ke, zdravljene v bolnišnici, 100-krat po- gosteje kot normalno populacijo (2). Po nekaterih podatkih kar 60 % PE nastane v bolnišnici (3). PE je tudi najpogostejši nepredvideni vzrok smrti v bolnišnicah, saj zaradi PE umre do 10 % v bolnišnici zdravljenih bolnikov (4). Za nastanek VTE so pomembni de- javniki tveganja, ki jih srečujemo po- gosteje pri bolnikih v bolnišnicah. Pojavnost VTE je povezana s številom prisotnih dejavnikov tveganja. 19 % hospitaliziranih bolnikov ima vsaj tri dejavnike tveganja (5). Ob 5 dejavnikih tveganja lahko najdemo vsaj VTE brez simptomov pri skoraj vseh bolnikih, če ne ukrepamo (6). Pri hospitaliziranih internističnih bolnikih so našli VTE v kar 25 %, pri nekaterih izbranih skupi- nah bolnikov (srčno popuščanje, mož- ganska kap) pa celo v 40–60 % (7). Tudi kasne posledice VTE, kot sta potrom- botični sindrom in kronična trombem- bolična pljučna hipertenzija, poveču- jejo obolevnost in večajo stroške. Zato je pri bolnikih v bolnišnicah smiselno preprečevalno zdravljenje (PZ) VTE, ki je, če upoštevamo zadržke, enostav- no in varno (8). Čeprav zanj obstajajo jasna priporočila (9), pa ga po doslej objavljenih podatkih premalokrat upo- rabljamo (10). V obsežni mednarodni raziskavi so ugotavljali pravilnost PZ na internističnih in kirurških oddelkih. Izkazalo se je, da le 60 % bolnikov na ki- rurških oddelkih prejema ustrezno PZ. Še manj, le 40 %, pa je bilo takih na in- ternističnih oddelkih (10). Ta raziskava je sprožila podobne raziskave po števil- nih državah, kjer so ugotavljali primer- ljive rezultate (11-13). Hkrati je močno povečala zavedanje, da gre za resen pro- blem, ki se ga da razrešiti z upošteva- njem objavljenih smernic. Zato so raz- vili različne opomnike in računalniške programe, ki opozarjajo zdravnike na predpisovanje PZ (14,15). V tokratni raziskavi smo želeli preve- riti, kako se PZ uporablja na internistič- nih oddelkih v Univerzitetnem klinič- nem centru (UKC) v Ljubljani. Pri tem nas je zanimalo, koliko bolnikov ima ustrezno PZ in koliko jih ima zadržke zanj. Preprečevanje venskih trombembolizmov pri internističnih bolnikih v bolnišnici 7 IzvIrnI znanstvenI članek 2. Preiskovanci V raziskavo smo vključili vse bolni- ke, ki so bili na izbrani dan zdravljeni na Interni kliniki UKC Ljubljana. Podatke smo pridobili s pregledom bolnikove dokumentacije in tudi pregledov bolni- kov, kadar je bilo to potrebno. Vključili smo tako tiste, ki so bili na ta dan spre- jeti, kot tudi tiste, ki so bili odpuščeni. Podatke so zbirali neodvisni preiskoval- ci. Zdravniki, odgovorni za zdravljenje bolnikov, o času izvajanja raziskave niso bili obveščeni. Zabeležili smo bolniko- vo starost, težo, višino, indeks telesne mase ter trajanje zdravljenja v bolni- šnici. Opredelili smo vodilno diagnozo, ki smo jo izbrali med naslednjimi mo- žnostmi: srčno popuščanje (funkcijski razred III ali IV), okužba dihal, druge akutne srčne bolezni, akutna neinfekcij- ska bolezen dihal, druge okužbe, aktivni rak, sistemska vnetna bolezen (revmato- loška), hematološka bolezen, nevrološka bolezen, ledvična bolezen, endokrina metabolna bolezen, gastrointestinalna/ hepatobiliarna bolezen, druge interni- stične bolezni. Raziskavo je odobrila Komisija za medicinsko etiko Republike Slovenije. 3. Metode Pri vseh bolnikih smo ocenili tveganje za nastanek VTE. Pri tem smo uporabili točkovnik Padua (Tabela 1), s pomočjo katerega hospitalizirane internistične bolnike razvrstimo glede na tveganje za nastanek VTE v tiste z visokim (okoli 10 %) in nizkim tveganjem (< 0,5 %) (16). Pri tem smo pri bolnikih, ki so bili v bol- nišnici le kratek čas (< 3 dni), ocenili njihovo pomičnost glede na bolezensko stanje in predvideno zdravljenje. Bolniki z visokim tveganjem (≥ 4 točke po točk- ovniku Padua), bi, če za to ni zadržkov, morali prejeti primerno PZ. Kot primer- no PZ smo ocenili zdravljenje, navedeno v Tabeli 2. Pri bolnikih, ki kljub visokemu tvega- nju za VTE niso imeli predpisanega PZ, smo preverili strokovno utemeljenost zadržkov glede predpisovanja PZ. Kot zadržek za predpisovanje PZ smo smat- rali obstoječa stanja ali stanja, ki se raz- vijejo med hospitalizacijo in lahko po- večajo možnost za nastanek krvavitev: intrakranialna krvavitev, akutna okvara jeter, krvavitev ob sprejemu, znana mot- nja strjevanja krvi, trombocitopenija (50 × 109/L), krvni tlak > 230/120 mmHg, akutna možganska kap, velik poseg z zmernim ali velikim tveganjem za kr- vavitev v zadnjih 24 urah oziroma pred- viden v naslednjih 24 urah ter antiko- agulacijsko zdravljenje zaradi drugih razlogov (10,17,18). Ob upoštevanju indikacij in zadržkov za PZ smo bolnike razvrstili na bolnike s pravilno in bolnike z nepravilno pred- Tabela 1: Točkovnik Padua (16). Dejavnik tveganja Točke aktivna oblika raka 3 Predhodna vte (z izjemo povrhnje venske tromboze) 3 zmanjšana pomičnost 3 Prirojena ali pridobljena trombofilija 3 Poškodba in/ali operacija v 1 mesecu pred sprejemom 2 starost (≥70 let) 1 srčno popuščanje in/ali pljučna bolezen 1 akutni miokardni infarkt ali ishemična možganska kap 1 akutna okužba in/ali revmatsko obolenje 1 Debelost (ItM ≥ 30) 1 Hormonsko zdravljenje 1 Razvrstitev bolnikov glede na tveganje za nastanek VTE: nizko tveganje <4 točke visoko tveganje ≥4 točke vte – venska trombembolija; ItM – indeks telesne mase 8 zdrav vestn | januar – februar 2018 | letnik 87 srce In ožIlje Tabela 2: Odmerki zdravil za preprečevalno zdravljenje.* Učinkovina Odmerek Odmerek ob oGF < 30 mL/min nefrakcionirani heparin 5000 Ie s.c./12 ur ali 5000 Ie s.c./8ur nespremenjeno Dalteparin (Fragmin) 5000 Ie s.c./24 ur nespremenjeno nadroparin (Fraxiparine) 0,6 ml s.c./24 ur > 70 kg telesne mase 0,4 ml s.c./24 ur < 70 kg telesne mase znižanje za 30 % enoksaparin (clexane) 0,4 ml s.c./24 ur 0,2 ml/24 ur Fondaparin (arixtra) 2,5 mg s.c./24 ur zadržek za uporabo Mehanična profilaksa Intermitentna pnevmatična kompresija – obe nogi, ves čas do normalne pomičnosti *vsi drugi odmerki so neustrezni Tabela 3: Demografski podatki internističnih bolnikov zdravljenih v bolnišnici na izbrani dan. Oddelek N Starost (leta) Število dni hospitalizacije ITM (kg/m2) x̄ ± SD Min.–maks. vrednost x̄ ± SD Min.–maks. vrednost x̄ ± SD Min.–maks. vrednost koIIM 10 75,6 ± 8,9 56,2–83,7 3,2 ± 4,4 0–14 25,7 ± 3,7 21,1–30,7 koeDPB 40 66,1 ± 15,7 37,0–95,6 8,2 ± 9,9 0–48 28,6 ± 6,1 18,2–41,8 koGe 85 65,4 ± 17,4 19,4–95,4 8,0 ± 8,3 0–33 25,1 ± 5,1 15,6–37,5 koH 36 61,7 ± 15,9 18,5–88,0 21,0 ± 19,3 0–77 25,8 ± 4,5 16,0–37,9 koHip. 33 76,3 ± 10,7 46,0–91,3 12,8 ± 12,4 0–54 25,8 ± 4,1 18,5–32,4 IPP 6 86,6 ± 5,5 79,3–93,0 0,3 ± 0,8 0–2 24,3 ± 3,4 18,5–27,7 kok 136 68,5 ± 14,5 25,6–90,4 7,6 ± 9,9 0–70 27,5 ± 4,6 17,3–43,4 kožB 61 71,8 ± 12,0 33,3–92,1 8,5 ± 7,9 0–33 26,7 ± 3,9 20,4–38,1 kon 29 69,8 ± 12,7 42,8–87,5 12,0 ± 15,4 0–69 26,9 ± 4,7 13,1–35,7 cktF 21 76,6 ± 13,2 48,0–96,5 6,9 ± 7,2 0–26 28,5 ± 6,0 20,0–44,1 koPBa 12 71,0 ± 18,6 20,1–89,8 3,8 ± 7,2 0–26 24,7 ± 5,6 16,1–33,6 kor 25 67,6 ± 17,1 28,9–89,3 6,8 ± 6,4 0–20 24,0 ± 4,0 17,1–32,6 cGM 17 83,3 ± 9,1 62,8–99,1 5,6 ± 7,0 0–26 27,0 ± 8,2 13,4–49,3 Vsi* 511 69,5 ± 15,2 18,5–99,1 9,0 ± 11,1 0–77 26,5 ± 5,0 13,1–49,3 * – število je večje, kot je postelj, zaradi odpusta in sprejema na isti dan; ItM – indeks telesne mase koIIM – klinični oddelek za intezivno interno medicino; koeDPB – klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove; koGe – klinični oddelek za gastroenterologijo; koH – klinični oddelek za hematologijo; koHip – klinični oddelek za hipertenzijo; IPP – Internistična prva pomoč; kok – klinični oddelek za kardiologijo; kožB – klinični oddelek za žilne bolezni; kon – klinični oddelek za nefrologijo; cktF – center za klinično toksikologijo in farmakologijo; koPBa – klinični oddelek za pljučne bolezni in alergije; kor – klinični oddelek za revmatologijo; cGM – center za geriatrično medicino. Preprečevanje venskih trombembolizmov pri internističnih bolnikih v bolnišnici 9 IzvIrnI znanstvenI članek pisanim PZ. Ugotavljali smo tudi nepo- trebno predpisovanje PZ. 3.1. Statistične metode Pri izračunu demografskih podatkov smo računali artimetično sredino, stan- dardni odklon in razpon. Pri obdelavi drugih podatkov pa smo računali deleže celote. 4. Rezultat Z raziskavo smo zajeli 511 bolnikov (222 žensk in 289 moških). Osnovne po- datke bolnikov prikazuje Tabela 3. Pri beleženju glavne diagnoze se je izkazalo, da se največ bolnikov zdravi v bolnišnici zaradi srčnih bolezni, sledijo okužbe in bolezni prebavil (Tabela 4). Pri bolnikih smo beležili tudi priso- tnost dejavnikov tveganja glede na točk- ovnik Padua, kar prikazuje Tabela 5. Število bolnikov z zadržki prikazuje Tabela 6. Najpogostejši zadržek je bilo antikoagulacijsko zdravljenje iz dru- gega razloga, sledil pa je predviden ali opravljen velik poseg z zmernim ali ve- likim tveganjem za krvavitev (19). Med temi posegi so bile najpogostejše arterij- ske punkcije zaradi diagnostičnih ali te- rapevtskih postopkov, kot so koronaro- grafije in angiografije perifernih arterij z intervencijo ali brez. Predpisovanje PZ na posameznih od- delkih prikazuje Tabela 7. Ob upošteva- nju indikacij in zadržkov je bilo pravilno obravnavanih 414 (81 %) bolnikov. Med njimi jih je bilo brez PZ 364 (71,2 % od vseh) zato, ker so imeli zadržek ali je bilo njihovo tveganje za nastanek VTE pre- majhno. Preprečevalno zdravljenje bi, glede na prisotnost dejavnikov tveganja za nastanek VTE, potrebovalo 266 (52,1 %) Tabela 5: Število bolnikov glede na ogroženost za vensko trombembolijo, ocenjeno s točkovnikom Padua. Št.točk po Padua točkovniku 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Št. bolnikov 34 91 60 60 97 97 44 19 8 0 1 Majhno tveganje < 4 točke: 245 bolnikov veliko tveganje ≥ 4 točke: 266 bolnikov Tabela 4: Vodilne diagnoze pri bolnikih na izbrani dan. Diagnoza Število bolnikov (%) srčno popuščanje (f. r. III ali Iv) 52 (10,2) Druge akutne srčne bolezni 126 (24,6) akutna neinfekcijska bolezen dihal 29 (5,7) okužba dihal 29 (5,7) Druge okužbe 22 (4,3) aktivni rak 8 (1,6) sistemska vnetna bolezen (revmatološka) 17 (3,3) Hematološka bolezen 36 (7,0) nevrološka bolezen 1 (0,2) ledvična bolezen 14 (2,7) endokrina bolezen presnove 21 (4,1) Gastrointestinalna/hepatobiliarna bolezen 78 (15,3) Druge internistične bolezni 78 (15,3) Skupaj 511 (100) f. r. – funkcijski razred 10 zdrav vestn | januar – februar 2018 | letnik 87 srce In ožIlje bolnikov, vendar jih je med njimi imela točno polovica (133) zadržek za PZ. Pri drugi polovici, ki ni imela zadržkov, je imelo pravilno predpisano PZ 37,6 % (50 od 133) bolnikov. Še 8,3 % (11 od 133) bolnikov je imelo predpisano PZ v ne- ustreznem odmerku. Brez PZ, od tistih, ki bi ga morali prejemati, je bilo tako 52 % (72 od 133) bolnikov (Slika 1). Pri bolnikih, ki PZ niso potrebovali, jih je imelo PZ kljub temu predpisano 17 od 245 (6,9 %). 5. Razpravljanje V naši presečni raziskavi smo prvič ocenili ustreznost PZ za VTE pri bolni- kih, hospitaliziranih na Interni kliniki UKC Ljubljana na izbrani dan. Ob upo- števanju indikacij in zadržkov je bilo Tabela 6: Število bolnikov z zadržki za preprečevalno zdravljenje venskih trombembolizmov na izbrani dan. Vrsta zadržka Število bolnikov (%) Intrakranialna krvavitev 0 (0) okvara jeter 7 (1,4) krvavitev ob sprejemu 21 (4,1) znana motnja strjevanja krvi 1 (0,2) trombocitopenija (<50 × 109/l) 26 (5,1) krvni tlak > 230/120 mmHg 0 (0) akutna možganska kap 0 (0) velik poseg z zmernim ali velikim tveganjem za krvavitev v zadnjih 24 urah ali predviden v naslednjih 24 urah 35 (6,8) antikoagulacijsko zdravljenje zaradi drugih razlogov 117 (22,9) Drugo 2 (0,4) Skupaj 209 (40,9) Tabela 7: Predpisano preprečevalno zdravljenje (PZ) po oddelkih. Oddelek* N PZ predpisano (N) PZ ni predpisano (N) Pravilni N (%) Nepravilni N (%) Padua (N) pravilno nepravilno pravilno nepravilno <4 ≥4 koIIM 10 2 7 1 9 (90) 1 (10) 4 6 koeDPB 40 10 4 18 8 28 (70) 12 (30) 38 2 koGe 85 10 65 10 75 (88) 10 (12) 57 28 koH 36 33 3 33 (92) 3 (8) 11 25 koHip. 33 4 3 23 3 27 (82) 5 (18) 16 17 IPP 6 2 3 1 5 (83) 1 (17) 6 0 kok 136 5 3 104 24 109 (80) 27 (20) 63 73 kožB 61 11 47 3 58 (95) 3 (5) 30 31 kon 29 11 16 2 16 (55) 13 (45) 23 6 cktF 21 4 3 10 4 14 (67) 7 (33) 13 8 koPBa 12 11 1 11 (92) 1 (8) 9 3 kor 25 2 3 19 1 21 (84) 4 (16) 22 3 cGM 17 1 8 8 8 (47) 9 (53) 10 7 Vsi 511 50 28 364 69 414 97 302 209 % 100 9,8 5,5 71,2 13,5 81 19 59,1 40,9 * – kratice za oddelke glej tabela 3. Preprečevanje venskih trombembolizmov pri internističnih bolnikih v bolnišnici 11 IzvIrnI znanstvenI članek Slika 1: Prikaz ustreznosti predpisovanja preprečevalnega zdravljenja pri opazovanih bolnikih. Bolniki, ocenjeni s točkovnikom Padua glede prisotnosti zadržkov (navedeno je število bolnikov). PZ – preprečevalno zdravljenje. pravilno obravnavanih 81 % bolnikov. Izkazalo se je, da pri 47,9 % bolnikov PZ ni bilo potrebno. Pri 52,1 %, ki so PZ potrebovali, pa je bil točno pri polovici prisoten zadržek, zaradi katerega pred- pis PZ ni bil mogoč. Pri drugi polovi- ci je bilo PZ pravilno predpisano le pri 37,6 % bolnikov. Po nepotrebnem je bilo zdravljenih 6,9 % bolnikov. Odstotki so se nekoliko spreminjali glede na oddel- ke. Pri tem je treba tudi poudariti, da zaradi usmerjenosti oddelkov bolniki med različnimi oddelki niso primerlji- vi. V raziskavi ENDORSE, ki je vključi- la 358 bolnišnic v 32 državah, so oceni- li, da potrebuje PZ 40 % internističnih bolnikov. Med njimi jih je bilo ustre- zno zdravljenih le 40 %. Rezultati so povsem primerljivi z našimi, vendar je treba poudariti, da je bil namen raz- iskave ENDORSE, ki je bila objavlje- na že leta 2008, oceniti stanje in stro- kovno javnost vzpodbuditi k boljšemu ukrepanju (10). V nekaterih državah so objavili tudi lastne podatke, ki so bili del raziskave ENDORSE. Tako so na Poljskem (20) pravilno zdravili 32 %, na Madžarskem (21) 28 %, v Nemčiji (22) pa 70 % bolnikov, ki so PZ potrebovali. Naši raziskavi podobno presečno raziskavo so izvedli v več bolnišnicah v Švici, kjer so ugotovili, da bi potem, ko so izvzeli bolnike, ki so prejemali terapevtske odmerke antikoagulacij- skih zdravil, moralo PZ prejeti 58, 7 % bolnikov. Med njimi jih je PZ prejelo 55,1 %.V celotni opazovani skupini pa je 17 % bolnikov prejelo PZ po nepotreb- nem (23). V manjši brazilski raziskavi je PZ potrebovalo 42 % bolnikov. Med njimi je bilo pravilno obravnavanih 82,7 % bolnikov, po nepotrebnem pa je prejelo PZ 33,7 % bolnikov (24), kar je pomembno več kot v naši raziskavi. PZ so sledili tudi na daljše obdobje. V kanadski raziskavi jih je tako med 1.702 bolniki, ki so potrebovali PZ, le 16 % PZ tudi prejelo (25). V italijanski raziska- vi, ki je zajela 1.761 bolnikov, pa je PZ prejelo 80,5 % bolnikov, pri katerih so ocenili, da gre za povečano tveganje za VTE. Med njimi jih je imelo 20,4 % tudi veliko tveganje za krvavitev. Dejanskih krvavitev je bilo malo (0,9 %) in jih niso povezali s PZ (26). Tveganje za VTE so sistematično ocenjevali v raziskavi iz Padove, v kateri so tudi določili pomen dejavnikov tveganja za nastanek VTE pri bolnikih v bolnišnici – po točkovni- ku Padua. V tej raziskavi so med 1.108 bolniki ugotovili, da je bilo PZ potreb- no pri 42,3 %, med njimi jih je PZ imelo pravilno predpisano 39,7 % (12). Ni indikacije za PZ PZ indicirano – zadržki PZ indicirano – ni zadržkov PZ da, odmerek ustrezen PZ da, odmerek neustrezen PZ ne 245 133 133 11 72 50 12 zdrav vestn | januar – februar 2018 | letnik 87 srce In ožIlje V naši raziskavi smo tveganje za VTE ocenjevali s točkovnikom Padua (16), ki ga priporočajo tudi v smernicah (9). Obstajajo še drugi točkovniki, ki se med seboj nekoliko razlikujejo, čeprav jim je skupna večina dejavnikov tvega- nja. Idealnega točkovnika, ki bi ocenje- val tako tveganje za nastanek VTE kot tudi tveganje za krvavitev ob PZ, sicer ni (27). Velja pa, da je upoštevanje točk- ovnika bolj učinkovito kot sama klinič- na ocena (28). Pri odločanju za PZ so pomembni tudi zadržki. V naši skupini je bil najpogostejši zadržek antikoagu- lacijsko zdravljenje iz drugih razlogov, ki nedvomno tudi zmanjša tveganje za VTE. Na drugem mestu med zadržki smo zabeležili invazivne posege, izve- dene na dan ocenjevanja ali predvidene naslednji dan. Večina podobnih raziskav invazivnega posega, ki lahko predstavlja zadržek za PZ, ni natančno opredelje- vala. Tudi v zadnjem preverjenem toč- kovniku za oceno tveganja za krvavitev, ki bi lahko predstavljala zadržek za PZ, invazivnih posegov ni (17). V naši razi- skavi smo med zadržke šteli tudi posege z zmernim tveganjem za krvavitev (npr. arterijske punkcije), kar pa je glede na majhno tveganje za krvavitev ob PZ (pod 0,5 %) vprašljivo (7,26). Opuščanje PZ je verjetno smiselno le pri velikih posegih z velikim tveganjem za krvavitev. V naši raziskavi, ki je pokazala, da smo sicer ob upoštevanju zadržkov pravilno obrav- navali 81 % bolnikov, kar je v primerjavi z drugimi raziskavami dober rezultat, hkrati ugotavljamo, da je med bolniki, ki bi PZ potrebovali in ob tem niso imeli zadržkov, ustrezno PZ dejansko prejelo le 37,6 % bolnikov. Rezultat je enak, kot je bil zabeležen v raziskavi ENDORSE pred desetimi leti (10). Sicer so že takrat v nekaterih evropskih državah imeli tudi do dvakrat višji delež pravilno zdravlje- nih (22), v nekaterih pa so z ustreznimi ukrepi, ki so sledile, dosegli izboljša- nje (12,13). PZ sodi med osnovne ukrepe pri obravnavi bolnikov v bolnišnici, ven- dar so raziskave pokazale, da se brez us- taljenih vnaprej predpisanih opozorilnih ukrepov pogosto opušča. Kot učinkoviti so se izkazali elektronski opozorilni sis- temi (29) ter ocenjevanje tveganja s pre- verjenim točkovnikom pri vseh bolnikih v rednih intervalih med hospitalizacijo, npr. ob sprejemu in ob spremembah kli- ničnega stanja (12,13,30). Po drugi strani pa izobraževanje samo v obliki predavanj ne izboljša rezultatov (31), kakor tudi ne izobraževanje zdravnikov na sprejemnih oddelkih bolnišnic (15). V naši ustanovi doslej nismo imeli sistematičnih izobraževanj v tej smeri. Sklepamo lahko, da se tudi točkovnik ne uporablja redno. Verjetno je, glede na po- membnost PZ, smiselno, da se po zgledu drugih, ki prikazujejo boljše rezultate, tudi pri nas uvedejo korektivni ukrepi. Predlagamo uvedbo elektronskega opo- zorilnega sistema in redno ocenjevanje doseženega stanja. Raziskava ima tudi nekaj pomanjklji- vosti. Ker je bila presečna, kaže stanje na določen dan. Iz rezultatov ne moremo zaključiti, kaj se z bolniki dogaja med celotno hospitalizacijo. Ustreznost PZ je presojalo 13 presojevalcev. Vsi presoje- valci so imeli skupno pripravo na preso- jo, da bi delali čim enotenje po merilih, vendar možnosti subjektivnega ocenje- vanja ustreznosti PZ ne moremo pov- sem izključiti. 6. Zaključek Zaključimo lahko, da je raziskava po- kazala, da je med tistimi bolniki, ki bi PZ potrebovali, slednje pravilno predpisano le pri 37 %, kar nas postavlja ob bok razi- skavam izpred desetih let in odpira mož- nosti za izboljšave. Preprečevanje venskih trombembolizmov pri internističnih bolnikih v bolnišnici 13 IzvIrnI znanstvenI članek Literatura 1. Heit ja, ashrani a, crusan Dj, McBane rD, Petterson tM, Bailey kr. reasons for the persistent incidence of venous thromboembolism. thrombosis and haemostasis. 2016;117(2):390–400. 2. Heit ja. the epidemiology of venous thromboembolism in the community: Implications for Prevention and Management. journal of thrombosis and thrombolysis. 2006;21(1):23–9. 3. sandler Da, Martin jF. autopsy Proven Pulmonary embolism in Hospital Patients: are We Detecting enough Deep vein thrombosis? journal of the royal society of Medicine. 1989;82(4):203–5. 4. anderson Fa. the Prevalence of risk Factors for venous thromboembolism among Hospital Patients. ar- chives of Internal Medicine. 1992;152(8):1660. 5. anderson Fa. risk Factors for venous thromboembolism. circulation. 2003;107(90231):9I–16. 6. leizorovicz a. randomized, Placebo-controlled trial of Dalteparin for the Prevention of venous thrombo- embolism in acutely Ill Medical Patients. circulation. 2004;110(7):874–9. 7. lloyd ns, Douketis jD, Moinuddin I, lim W, crowther Ma. anticoagulant prophylaxis to prevent asymp- tomatic deep vein thrombosis in hospitalized medical patients: a systematic review and meta-analysis. journal of thrombosis and Haemostasis. 2008;6(3):405–14. 8. kahn sr, lim W, Dunn as, cushman M, Dentali F, akl ea, et al. Prevention of vte in nonsurgical patients: antithrombotic therapy and Prevention of thrombosis, 9th ed: american college of chest Physicians evi- dence-Based clinical Practice Guidelines. chest. 2012;141(2 suppl):e195s-e226s. 9. cohen at, tapson vF, Bergmann j-F, Goldhaber sz, kakkar ak, Deslandes B, et al. venous thromboembo- lism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (enDorse study): a multinational cross-sectio- nal study. the lancet. 2008;371(9610):387–94. 10. de lorenzo-Pinto a, García-sánchez r, Pascual Izquierdo c, Durán-García Me, castuera-Gil aI, andueza- -lillo ja, et al. Impact of the endorse study results on thromboprophylaxis prescribing patterns in medical patients attending the emergency Department. International journal of clinical Practice. 2014;69(1):81–6. 11. rossetto v, Barbar s, vedovetto v, Milan M, Prandoni P. Physicians’ compliance with the Padua Prediction score for preventing venous thromboembolism among hospitalized medical patients. journal of throm- bosis and Haemostasis. 2013;11(7):1428–30. 12. nieto ja, cámara t, camacho I. venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill hospitalized medical patients. a retrospective multicenter study. european journal of Internal Medicine. 2014;25(8):717–23. 13. kahn sr, Morrison Dr, emed j, tagalakis v, shrier I. Interventions for implementation of thrombop- rophylaxis in hospitalized medical and surgical patients at risk for venous thromboembolism. cochrane Database of systematic reviews: john Wiley & sons, ltd; 2010. 14. roy P-M, rachas a, Meyer G, le Gal G, Durieux P, el kouri D, et al. Multifaceted Intervention to Prevent veno- us thromboembolism in Patients Hospitalized for acute Medical Illness: a Multicenter cluster-randomized trial. Plos one. 2016;11(5):e0154832. 15. Barbar s, noventa F, rossetto v, Ferrari a, Brandolin B, Perlati M, et al. a risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction score. journal of thrombosis and Haemostasis. 2010;8(11):2450–7. 16. Decousus H, tapson vF, Bergmann j-F, chong BH, Froehlich jB, kakkar ak, et al. Factors at admission as- sociated With Bleeding risk in Medical Patients. chest. 2011;139(1):69–79. 17. Wickham n, Gallus as, Walters Bnj, Wilson a. Prevention of venous thromboembolism in patients admi- tted to australian hospitals: summary of national Health and Medical research council clinical practice guideline. Internal Medicine journal. 2012;42(6):698–708. 18. Mavri a, vene n, eds. smernice za vodenje antikoagulacijskega zdravljenja. 2. izd. ljubljana: slovensko zdravniško društvo, sekcija za antikoagulacijsko zdravljenje in preprečevanje trombemboličnih bolezni pri združenju za žilne bolezni; 2009. 19. Musial j, sydor Wj. venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting–re- sults of the enDorse study in Poland. Polskie archiwum Medycyny Wewnetrznej. 2008;118(10):555–61. 20. losonczy H, tar a. results of enDorse study in Hungary. Multinational, cross-sectional study to assess the prevalence of venous thromboembolism risk and prophylaxis in acute hospital care setting. orvosi Hetilap. 2008;149(44):2069–76. 21. zotz r, kauschat-Brüning D, Bramlage P. thromboembolierisiko und -prophylaxe internistischer und chi- rurgischer Patienten im krankenhaus. DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift. 2009;134(43):2163–9. 22. chopard P, DÖrffler-Melly j, Hess U, Wuillemin Wa, Hayoz D, Gallino a, et al. venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients: definite need for improvement. journal of Internal Medicine. 2005;257(4):352–7. 23. alckmin ca, Garcia MD, Bricola sa, Martins Ma, lichtenstein a, Paiva eF. venous thromboembolism risk assessment in hospitalised patients: a new proposal. clinics. 2013;68(11):1416–20. 24. kahn sr, Panju a, Geerts W, Pineo GF, Desjardins l, turpie aGG, et al. Multicenter evaluation of the use of venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients in canada. thrombosis research. 2007;119(2):145–55. 25. la regina M, orlandini F, Marchini F, Marinaro a, Bonacci r, Bonanni P, et al. combined assessment of throm- botic and haemorrhagic risk in acute medical patients. thrombosis and haemostasis. 2015;115(2):392–8. 14 zdrav vestn | januar – februar 2018 | letnik 87 srce In ožIlje 26. Barbar s, noventa F, rossetto v, Ferrari a, Brandolin B, Perlati M, et al. a risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction score. journal of thrombosis and Haemostasis. 2010;8(11):2450–7. 27. Germini F, agnelli G, Fedele M, Galli MG, Giustozzi M, Marcucci M, et al. Padua prediction score or clinical judgment for decision making on antithrombotic prophylaxis: a quasi-randomized controlled trial. journal of thrombosis and thrombolysis. 2016;42(3):336–9. 28. kucher n, koo s, Quiroz r, cooper jM, Paterno MD, soukonnikov B, et al. electronic alerts to Prevent venous thromboembolism among Hospitalized Patients. new england journal of Medicine. 2005;352(10):969–77. 29. Gibbs H, Fletcher j, Blombery P, collins r, Wheatley D. venous thromboembolism prophylaxis guideline implementation is improved by nurse directed feedback and audit. thrombosis journal. 2011;9(1):7. 30. rashid st, thursz Mr, razvi na, voller r, orchard t, rashid st, et al. venous thromboprophylaxis in Uk Medical Inpatients. journal of the royal society of Medicine. 2005;98(11):507–12.