MatejPanjan1,AnetaSoltirovskaŠalamon2 Nevroprotektivni učinki eritropoetina v neonatologiji Neuroprotective Effects of Erythropoietin in Neonatology IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:novorojenček,eritropoetin,možganskaokvara,nevroprotektivniučinek Perinatalna možganska okvara je glavni vzrok slabšega nevrološkega razvoja otrok. Eritopoetin (EPO) predstavlja eno od možnih nevroprotektivnih strategij preprečevanja in zdravljenja možganske okvare nedonošenih in donošenih novorojenčkov. Prednosti EPO pred drugimi oblikami nevroprotektivnega zdravljenja sta varnost in vpliv na procese, ki v možganih potekajo še dolgo po poškodbi. EPO vzdržuje naravno obnovo možganov, saj deluje angiogeno, protiepileptično, nevrotrofično in spodbuja nevrogenezo. Vpliva tudi na neposredno zmanjšanje in omejevanje okvare, saj zavira apoptozo, deluje protivnet- no in antioksidativno. Kljub obsežnim in obetavnim predkliničnim raziskavam pa upo- rabnost EPO v klinični praksi še ni povsem dorečena. Dokazali so učinkovitost EPO pri preprečevanju možganske okvare v sklopu hipoksične ishemične encefalopatije, potekajo pa raziskave, ki bodo opredelile vlogo EPO v kombinaciji s terapevtsko hipotermijo. Učinkovitost EPO pri preprečevanju možganske okvare nedonošenčkov ostaja zaradi naspro- tujočih si rezultatov raziskav, neenotnih odmerkov in protokolov vnašanj za zdaj še nedo- rečena. Poskusi na živalih kažejo obetavne rezultate tudi pri uporabi EPO po perinatalnem arterijskem ishemičnem infarktu, saj so dokazali, da se je volumen infarkta zmanjšal, izbolj- šala pa se je motorična in kognitivna funkcija pri tistih živalih, ki so takoj po nastanku infarkta prejemale EPO. aBSTRaCT KEYWORDS:newborn,erythropoietin,braininjury,neuroprotectiveeffect Perinatal brain injury is the main cause of poor neurodevelopmental outcomes in chil- dren. Erythropoietin (EPO) use is a possible neuroprotective strategy to prevent and treat brain injury in preterm and term newborns. EPO is distinguished by its safety and abi- lity to influence long term processes that develop after brain injury. With its angioge- nic, antiepileptic, neurotrophic and neurogenetic properties, EPO helps maintain brain regeneration. It inhibits apoptosis, inflammation and oxidative damage, thereby direct- ly reducing the extent of injury. Although extensive and promising clinical research has been done, clinical application of EPO is not yet clear. The role of EPO in preventing brain 1 MatejPanjan,dr.med.,Kliničnioddelekzaneonatologijo,Pediatričnaklinika,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana, Bohoričevaulica20,1000Ljubljana 2 Doc.dr.AnetaSoltirovskaŠalamon,dr.med.,Kliničnioddelekzaneonatologijo,Pediatričnaklinika,Univerzitetni kliničnicenterLjubljana,Bohoričevaulica20,1000Ljubljana;aneta.soltirovska@kclj.si 25MedRazgl.2021;60(1):25–33 • Pregledni članek ja, kar dolgoročno prispeva k zmanjševanju možganske okvare. Predklinična raziskava Larpthaveesarp s sodelavci kaže, da je pri PAII učinkovit tudi, če se zdravljenje začne en teden po nastopu okvare (2). Po ishe- mičnem dogodku pride v možganih naravno do povečane aktivnosti EPO na prizadetem področju, s čimer se poveča obnovitvena sposobnost možganov. Vendar pa se nevro- geneza, spodbujena na ta način, ne vzdržu- je dovolj dolgo in tu ima mesto dodajanje EPO, ki poleg zmanjševanja obsega okva- re tudi dolgoročno ohranja obnovitvene procese (3). V nadaljevanju so opisani ključni meha- nizmi možganske okvare pri novorojenčkih in principi nevroprotektivnega delovanja EPO. MEhaNIZMI NEvROLOšKE OKvaRE Možganska okvara pri nedonošenčku, HIE in PAII sodijo med najpogostejše mehan- izme možganske okvare pri novorojenčku. Tako pri HIE kot pri PAII ima ključno vlogo ishemija. HIE je posledica nenadne- ga hipoksično-ishemičnega dogodka, ki se zgodi v nosečnosti, pred ali med porodom, pri čemer hipoksično-ishemični dogodek v odvisnosti od jakosti in trajanja prizade- ne različne dele možganov. Pri PAII pa je možganska okvara zaradi ishemije omeje- na na povirje prizadete arterije. V normalnih razmerah dobijo možgani energijo skoraj izključno iz aerobne pres- nove ob razgradnji glukoze. V primeru ishemije se zaloge energije v celicah hitro izrabijo, kar vodi v motnje vzpostavljanja ionskih gradientov; posledično se celice 26 MatejPanjan,AnetaSoltirovskaŠalamon Nevroprotektivni učinki eritropoetina… injury in hypoxic ischemic encephalopathy has been confirmed, with studies assessing its influence in combination with therapeutic hypothermia being underway. Due to conf- licting results, differing dosing and application protocols, the benefits of EPO in preventing neonatal brain injury remain to be cleared. Tests on animals with perinatal arterial isc- hemic stroke are promising. UvOD Perinatalna možganska okvara je glavni razlog slabšega nevrološkega razvoja otrok in se kaže z motnjami gibanja, vida, sluha, govora, z duševno manjrazvitostjo in epi- leptičnimi napadi. Kandidati za nevropro- tektivne ukrepe, ki so predmet intenzivne- ga raziskovanja v zadnjih dveh desetletjih, so skupine novorojenčkov s prenatalnimi in perinatalnimi dejavniki tveganja. Te skupi- ne so: ekstremno nedonošeni novorojenčki (≤ 28 tednov gestacije), tisti s hipoksično ishemično encefalopatijo (angl. hypoxic- ischemic encephalopathy, HIE), perinatalnim arterijskim ishemičnim infarktom (PAII), cianotičnimi srčnimi napakami in vztraja- jočo pljučno hipertenzijo (1). Med nevroprotektivnimi pristopi, ki se že uporabljajo v klinični praksi, so prena- talno dajanje kortikosteroidov in postna- talno dajanje indometacina za preprečevanje možganske krvavitve pri nedonošenčkih, prenatalno dajanje magnezijevega sulfata, neinvazivne tehnike predihavanja in zmanj- ševanje stresa, odloženo pretisnjenje pop- kovnice, terapevtska hipotermija in trofični faktorji, kot so eritropoetin (EPO), inzulinu podobni rastni faktor 1 (angl. insuline-like growth factor 1, IGF-1) in njegova vezavna beljakovina (1). EPO, prvotno znan po svoji vlogi pri eritropoezi, se že dolgo uporablja za preprečevanje slabokrvnosti pri nedo- nošenčkih, v zadnjem času pa vse bolj pro- učujejo tudi njegove nevroprotektivne učinke. Prednosti EPO pred drugimi oblikami nevroprotektivnega zdravljenja sta varnost in vpliv na procese, ki v možganih poteka- jo še dolgo po poškodbi. S tem je omogo- čen dolgotrajnejši vpliv na obnovo živčev- depolarizirajo. Depolarizacija aktivira nape- tostno odvisne kalcijeve kanale v presi- naptičnih membranah, zato se prehodno zveča sproščanje kemičnih prenašalcev v sinaptično špranjo. Med kemičnimi pre- našalci so tudi ekscitatorne aminokisline (glutamat), ki ga celice zaradi porušenega ionskega gradienta ne morejo v zadostni meri odstraniti. Nekateri glutamatni recep- torji zaradi vezave liganda povzročijo vdor kalcijevih ionov v postsinaptične celice. Spremembe znotrajceličnega kalcija spro- žijo nastanek reaktivnih kisikovih spojin in prispevajo k nabrekanju celic. Glede na svojo energijsko zalogo se celica usmeri bodisi v programirano celično smrt (apop- tozo) bodisi v nekrozo (4, 5). Pri energetsko bolj izčrpanih celicah pride do nekroze, celična vsebina, ki se spro- sti po medceličnini, sproži vnetni odziv, ki prizadene tudi celice v okolici. Pri ener- getsko manj izčrpanih celicah pa nastopi apoptoza. Celica se razdeli v z membrano obdane predelke, ki jih druge celice nad- zorovano in brez vnetja odstranijo (4). Možganska okvara se širi z vnetjem, okvar- jeno nevrogenezo, spremembami v sinap- togenezi in rasti nevritov (aksonov). Meha- nizem celične smrti zvezno prehaja iz nekroze v apoptozo, sledi pa obnova tkiva (6). Pri patofiziologiji možganske okvare nedonošenčka imata poleg hipoksije z ishe- mijo pomembno vlogo tudi okužba in vnetje. Nedonošenčkovi možgani so bolj dovzetni za okvare zaradi posebnih in zna- čilnih razvojnih, genetskih in okoljskih vplivov. V času, ko so možganske okvare pri nedonošenčkih najpogostejše, med 28. in 32. tednom gestacije, se v možganih dogajajo hitre in pomembne razvojne spremembe, ki vključujejo migracijo nevronov, rast akso- nov in dendritov, sinaptogenezo, razvoj žilja in mielinizacijo. V tem obdobju pred- stavljajo večino oligodendrocitne popula- cije, ki med drugim skrbi za mielinizacijo, preoligodendrociti. Ti so dovzetnejši za hipoksijo in ishemijo, okužbo in vnetje, oksi- dativne poškodbe in celično smrt. Pri nedo- nošenčkih je posledično za okvaro predvsem dovzetna bela možganovina, vendar so za okvaro dovzetni tudi nevroni. Možgani nedonošenčka nadalje niso sposobni proizvesti zadostne količine rast- nih dejavnikov za zaščito in razvoj, poleg tega nezrelost imunskega sistema lahko botruje nastanku pretiranega, dolgotraj- nega vnetja. K poškodbi prispeva tudi nezrel antioksidativni sistem. Vse skupaj vodi v glutamatno ekscitotoksičnost in okvaro zaradi prostih radikalov, kar neposredno poškoduje celice in posredno sproža apop- tozo (7–11). ERITROpOETIN EPO je 30,4 kDa velik, kompleksen gliko- protein in citokin, ki ga v možganih tvori- jo različne celice, kot so nevroni, astrociti, oligodendrociti in mikroglija (3). Deluje para- in avtokrino. Izražanje EPO in nje- govega receptorja se poveča pri hipoksiji in pod vplivom vnetnih citokinov (12). Ta proces uravnava s hipoksijo sprožen tran- skripcijski faktor (angl. hypoxia-inducible fac- tor 1, HIF-1), ki v različnih časovnih oknih poveča izražanje receptorja za EPO na nev- ronih, astrocitih in mikrogliji (13). Da bi se izražanje EPO v možganih povečalo po naravni poti, je potrebna dolgotrajna ishe- mija. potrebna dolgotrajna ishemija. Če je ishemija le kratkotrajna, se izražanje EPO ne poveča, kljub nastali možganski okvari; v teh primerih ima za zagotovitev nevro- protekcije mesto umetno nadomeščanje EPO (8). Nevroprotektivni učinki EPO se med seboj prepletajo. EPO na kratek rok zavira apoptozo, deluje protivnetno in antioksi- dativno, dolgoročno pa deluje tudi angio- geno, protiepileptično, nevrotrofično in spodbuja nevrogenezo. Od vseh učinkov je najpomembnejše zaviranje apoptoze. S svo- jim vplivom na glialne celice v okolici hipoksične okvare EPO preprečuje širjenje okvare na neprizadete predele možganov 27MedRazgl.2021;60(1): (12, 14, 15). Vpliv EPO se razlikuje glede na vrsto celice. Njegovi učinki so zbrani v tabe- li 1. protiapoptotično delovanje Večina raziskav, v katerih proučujejo nevro- protektivno delovanje EPO, se osredotoča na njegovo delovanje proti apoptozi (8). Apoptoza se začne po intrinzični ali ekstrinzični poti, obe pa peljeta v celično smrt preko aktivacije kaspaz, ki razgradijo celične beljakovine. Intrinzična ali mito- hondrijska pot je odvisna od ravnotežja med proti- in proapoptotičnimi beljakovinami. Modulacija protiapoptotičnih genov Bcl (angl. B-cell lymphoma) je eden od najbolj raziskanih protiapoptotičnih mehanizmov EPO. In vitro poskusi so pokazali, da EPO poveča izražanje genov Bcl-xl (angl. B-cell lymphoma-extra large) in zmanjša izražanje proapoptotičnih genov Bax (angl. Bcl-2-asso- ciated X protein) ter tako premakne razmer- je Bcl : Bax v smer ustavljanja apoptoze (16). Ekstrinzična pot pa se začne z zuna- njimi signali, ki aktivirajo proapoptotične receptorje na površini celic, na primer z li- gandom Fas ali s tumorje nekrotizirajočim faktorjem α (angl. tumor necrosis factor α, TNF-α) (8). EPO preko izražanja jedrnega dejavnika κB (angl. nuclear factor kappa- light-chain enhancer of activated B cells, NF-κB) sproži izražanje zaviralcev apoptoze (angl. inhibitors of apoptosis, IAP), ki zavirajo de- lovanje kaspaz. Učinek TNF-α na apoptozo 28 MatejPanjan,AnetaSoltirovskaŠalamon Nevroprotektivni učinki eritropoetina… IAP zavrejo, tako da preprečijo aktivacijo kaspaze 8. NF-κB zavira apoptozo tudi preko neposredne aktivacije Bcl-x (angl. B-cell lymphoma x) (17). EPO sproži tudi nastaja- nje nevrotrofičnega dejavnika možganske- ga izvora (angl. brain derived neurotrophic factor, BDNF), ki preko aktivacije tropomio- zin kinaze B receptorja (angl. tropomyosine receptor kinase B, Tr-kB) deluje nevropro- tektivno (14). protivnetno delovanje Točni mehanizmi, preko katerih EPO delu- je protivnetno, doslej še niso bili pojasnjeni. EPO zavira prehajanje levkocitov preko endotelija žil, saj ščiti endotelne celice pred posledicami ishemije. Na mišjem modelu avtoimunega encefalomielitisa so ugotovili, da je EPO zmanjšal vnetni infil- trat in demielinizacijo (18). Dokazali so tudi, da ima EPO zaščitno vlogo proti cito- toksičnem delovanju interferona γ (IFN-γ) in lipopolisaharida (LPS) ter da zmanjša izločanje citokinov, aktivacijo astrocitov in rekrutacijo levkocitov ter mikroglije (19, 20). Nevrotrofično delovanje EPO spodbuja ponovno rast in tvorbo nevri- tov, brstenje dendritov in električno aktiv- nost nevronov (14). Spreminja sintezo in sproščanje živčnih prenašalcev. Dokazali so, da vpliva na plastičnost, sinaptično pove- zanost in aktivnost s spominom povezanih Tabela 1.Mehanizmizaščitnegadelovanjaeritropoetinanarazličnecelicev možganih. Nevron astrocit Oligodendrocit Mikroglija Endotelijska celica protiapoptotični protiapoptotični protiapoptotični protivnetni protiapoptotični antioksidativni antioksidativni protivnetni antioksidativni antioksidativni protivnetni protivnetni nevroprotektivni nevroprotektivni protivnetni nevroprotektivni nevroprotektivni spodbuda zmanjša angiogeni diferenciacije nastajanjecitokinov nevrotrofični nastajanje ohranjanje nevrotrofičnih krvno-možganske dejavnikov pregrade živčnih povezav (21). Poleg tega aktivira transkripcijsko pot vezavnega proteina za odzivni element za cAMP (angl. the cAMP response element binding protein, CREB) ter povečuje izražanje in tvorbo BDNF v pri- marnih nevronih hipokampusa in s tem deluje nevroprotektivno (22). angiogeno delovanje EPO deluje nevroprotektivno tudi zaradi vpliva na rast žil, s čimer izboljša prekr- vavitev možganov. Ugotovili so, da poveča izražanje nekaterih genov, ki so v kulturah endotelnih celic udeleženi pri vaskularni funkciji, prenosu signalov in energijskem prenosu (23). Angiogeni učinek EPO so dokazali tudi v možganih, kjer so ugotovi- li od odmerka odvisno mitogeno aktivnost kapilarnih endotelnih celic (24). antioksidativno delovanje Na podganjem modelu so ugotovili, da je dodajanje EPO materam preprečilo perok- sidacijo maščob pri plodu po ishemično- -reperfuzijski poškodbi (25). EPO je pri poskusu na mišjih možganih deloval zaščitno tudi pri apoptotski nevro- degeneraciji in oksidativnem stresu, spro- ženima z alkoholom (26). Nenazadnje EPO tudi poveča eritropoezo, kar poveča pora- bo železa; to pomeni, da je v krvnem obto- ku manj nevezanega železa, ki sproža nasta- nek škodljivih prostih radikalov (27). Spodbujanje nevrogeneze In vitro in in vivo raziskave potrjujejo vlogo EPO pri nevrogenezi (28). S ponavljajočimi odmerki EPO takoj po hipoksično-ishemičnem dogodku so na živalskih modelih dokazali, da se je izbolj- šalo nevrovaskularno preoblikovanje in s tem nevrološki izid (29). Nadalje so ugo- tovili, da z vnašanjem EPO nekaj dni po hipoksično-ishemičnem dogodku spodbu- dijo oligodendrogenezo, zmanjšajo okvaro možganske beline ter hkrati povečajo nevro- genezo (30). protiepileptično delovanje Preveliko vzdraženje nevronov po hipok- sično-ishemičnem dogodku se lahko kli- nično pokaže z možganskimi napadi (31). Mehanizem protiepileptičnega delovanja EPO je blokada nastajanja epileptogenih celic, skupaj z modulacijo receptorja za nevropeptid Y (NPY) v hipokampusu, ki zmanjša vzdražnost nevronov in prepreču- je apoptozo nevronov zaradi ekscitotoksi- čnosti (32). pOTENCIaLNa UpORaBNOST ERITROpOETINa v KLINIČNI pRaKSI Na voljo je več oblik EPO, najpogosteje upo- rabljeni sta rekombinantni eritropoetin in darbepoetin, ki ima podobno biološko aktiv- nost, a daljši razpolovni čas. Oba proizva- jajo v kulturah živalskih celic (33). Zdravljenje z EPO se je do sedaj izkazalo kot varno, kar so potrdile klinične raziska- ve na donošenih in nedonošenih novoro- jenčkih. Pri novorojenčkih, ki so prejemali EPO, niso zaznali stranskih učinkov, kot sta npr. tromboza in policitemija, ki ju opisu- jejo pri odraslih bolnikih. Tudi v raziskavi, v kateri so proučevali vpliv EPO na zmanj- ševanje možganske okvare pri nedono- šenčkih, v skupini, ki je prejemala EPO, niso zaznali povečanega tveganja za razvoj pogo- stejših zapletov zaradi nezrelosti, kot so bronhopulmonalna displazija, možganska krvavitev, odprt Bottalov vod, nekrotizira- joči enterokolitis in retinopatija nedono- šenčka (34). Leta 2009 so Zhu in sodelavci razisko- vali vpliv EPO na HIE in ugotovili manjši delež novorojenčkov z nevrološko prizade- tostjo v skupini, v kateri so novorojenčki dva tedna prejemali nizke odmerke EPO v pri- merjavi s kontrolno skupino (35). Kasneje sta tudi Avasiloaiei in Shimi s sodelavci na manjšem številu otrok ugotovila boljši nevrološki izid v skupini, zdravljeni z EPO, pri čemer so v tej raziskavi uporabili samo en odmerek EPO (36, 37). Malla in sodelavci 29MedRazgl.2021;60(1): so 100 novorojenčkov s HIE razdelili v dve skupini; v skupini, v kateri so otroci preje- mali EPO, je bil nevrološki izid v starosti 19 mesecev boljši kot v skupini, ki EPO ni prejemala (38). Trenutno v okolju z omeje- nimi zdravstvenimi sredstvi poteka razi- skava, v kateri bodo proučili vlogo EPO pri zmerni in hudi HIE (39). Ob dejstvu, da je v klinični praksi uveljavljeno zdravljenje zmerne in hude HIE s terapevtsko hipo- termijo, obstaja samo ena raziskava, v kate- ri so raziskovali in potrdili učinkovitost zdravljenja HIE z EPO v kombinaciji s tera- pevtsko hipotermijo. V njej so 12 mesecev po rojstvu ocenili nevrološki razvoj in MRI, ki sta v skupini, ki je prejela kombinacijo hipotermije in visoke doze EPO, pokazala obetavnejši rezultat (40). Trenutno potekajo še raziskave, v katerih dodatno raziskujejo učinkovitost, varnost in režim odmerjanja EPO v kombinaciji s terapevtsko hipoter- mijo, katerih rezultate pričakujemo do leta 2022 in za katere upamo, da bodo razjasnile možnost uporabe EPO pri HIE v klinični praksi (41, 42). Klinična slika PAII se pogosto pokaže z zamikom, ko zgodnje nevroprotektivno zdravljenje ne pride več v poštev. Tu ima mesto zdravljenje z EPO, ki spodbuja nevro- genezo in ima tudi nevrotrofične učinke (3). Predklinične raziskave na živalskih mode- lih PAII kažejo, da se je prostornina infark- ta zmanjšala in izboljšala motorična ter kognitivna funkcija pri tistih živalih, ki so takoj po nastanku infarkta prejemale EPO (43). Dokazali so tudi histološko in funk- cijsko izboljšanje, kadar so živalim vbrizgali EPO en teden po PAII, kar kaže na vlogo EPO kot trofičnega dejavnika, ki spodbuja nevrogenezo (2). To vlogo potrjuje tudi raziskava Gonzalesa in soavtorjev, v kateri so dokazali, da zdravljenje z EPO spodbudi proliferacijo progenitornih celic in njihovo selitev na mesto poškodbe (44). Doslej je bila dokončana le ena klinična raziskava, kjer so PAII pri 21 novorojen- čkih potrdili z MRI, nato pa so eni skupini neposredno po diagnozi dali 1000 IU/kg rekombinantnega EPO in odmerek ponovili po 24 in 48 urah. Ponoven MRI pri treh mesecih starosti ni pokazal razlik v pro- stornini infarkta in nevrološkem razvoju otrok v primerjavi s skupino, ki EPO ni pre- jela (45). Trenutno poteka raziskava, v kate- ri raziskovalci želijo opredeliti vpliv zdravljenja PAII z darbepoetinom na obseg prizadetega področja ter nevrološki in raz- vojni izid otrok. Uporabnost EPO pri zdravljenju mož- ganske okvare nedonošenčka v klinični praksi doslej še ni povsem dorečena. Z metaanalizo štirih kontroliranih rando- miziranih raziskava, v kateri je bilo skup- no 1.133 nedonošenčkov gestacijske starosti od 28 do 32 tednov, so ugotovili, da je bil delež bolnikov, ki so ob sledenju imeli kognitivne primanjkljaje, v zdravljeni sku- pini manjši, ni pa bilo pomembnih razlik v motoričnem razvoju, razvoju vida in sluha v primerjavi z nezdravljeno skupino (46). Nasprotno pa v nedavni raziskavi 951 ne- donošenčkov, rojenih pred 28. tednom nose- čnosti, niso potrdili, da bi v skupini otrok, ki je do 32. tedna postmenstruacijske sta- rosti prejemala visoke odmerke EPO, bilo do drugega leta starosti manj nevroloških in razvojnih primanjkljajev (34). Dejstvo, da je dolgotrajnejše zdravljenje z majhnimi odmerki EPO bistveno izboljšalo nevrološke izide, pa kaže na to, da je pri zdravljenju nedonošenčkov z EPO potrebno nepretr- gano zdravljenje. V trenutno potekajočih randomiziranih kontroliranih raziskavah o profilaktični uporabi EPO proučujejo protokole zdravljenja, ki združujejo strate- gijo zgodnjih in nepretrganih odmerkov. ZaKLjUČEK Dosedanje raziskave kažejo, da predstavlja EPO potencialno možnost preprečevanja posledic možganske okvare pri novoro- jenčkih. Njegova prednost je, da je varen in z vplivom na obnovo možganov tudi dol- goročno prispeva k omejevanju možganske 30 MatejPanjan,AnetaSoltirovskaŠalamon Nevroprotektivni učinki eritropoetina… okvare. Pri preprečevanju možganske okva- re v sklopu HIE so dokazali njegovo učin- kovitost, potekajo pa raziskave, ki bodo opredelile vlogo EPO v kombinaciji s tera- pevtsko hipotermijo pri tej vrsti možgan- ske okvare novorojenčka. Učinkovitost EPO pri preprečevanju možganske okvare nedo- nošenčkov ostaja, zaradi nasprotujočih si rezultatov raziskav, neenotnih odmerkov in protokolov vnašanja, za zdaj še nedoreče- 31MedRazgl.2021;60(1): na. Poskusi na živalih kažejo obetavne rezultate tudi pri uporabi EPO po PAII, saj so dokazali, da se je prostornina infarkta zmanjšala in izboljšala motorična ter kogni- tivna funkcija pri tistih živalih, ki so takoj po nastanku infarkta prejemale EPO. Trenutno potekajo klinične raziskave, katerih rezul- tati bodo opredelili uporabnosti EPO pri PAII pri novorojenčkih. LITERaTURa 1. SinghiS,JohnstonM.Recentadvancesinperinatalneuroprotection.F1000Res.2019;8:F1000FacultyRev-2031. 2. LarpthaveesarpA,GeorgevitsM,FerrieroDM,etal.Delayederythropoietintherapyimproveshistologicaland behavioraloutcomesaftertransientneonatalstroke.NeurobiolDis.2016;93:57–63. 3. WagenaarN,deTheijeCGM,deVriesLS,etal.Promotingneuroregenerationafterperinatalarterialischemic stroke:neurotrophicfactorsandmesenchymalstemcells.PediatrRes.2018;83(1-2):372–84. 4. ZorecR.Celičnasmrtinznotrajceličnikalcij.In:RibaričS,ed.Temeljipatološkefiziologije.Ljubljana:Littera picta.2014.p.31−5. 5. ZorecR.Možganskakap.In:RibaričS,ed.Temeljipatološkefiziologije.Ljubljana:Litterapicta.2014.p.292−4. 6. NorthingtonFJ,FerrieroDM,GrahamEM,etal.Earlyneurodegenerationafterhypoxia-ischemiainneonatal ratisnecrosiswhiledelayedneuronaldeathisapoptosis.NeurobiolDis.2001;8(2):207–19. 7. BackSA.Cerebralwhiteandgraymatterinjuryinnewborns:newinsightsintopathophysiologyandman- agement.ClinPerinatol.2014;41(1):1–24. 8. JuulSE,PetGC.ErythropoietinandNeonatalNeuroprotection.ClinPerinatol.2015;42(3):469–81. 9. PregnolatoS,ChakkarapaniE,IslesAR,etal.GlutamateTransportandPretermBrainInjury.FrontPhysiol. 2019;10:417. 10. GillesF,GressensP,DammannO,etal.Hypoxia-ischemiaisnotanantecedentofmostpretermbraindamage: theillusionofvalidity.DevMedChildNeurol.2018;60(2):120–5. 11. VolpeJJ,KinneyHC,JensenFE,etal.Thedevelopingoligodendrocyte:keycellulartargetinbraininjuryinthe prematureinfant.IntJDevNeurosci.2011;29(4):423–40. 12. RangarajanV,JuulSE.Erythropoietin:emergingroleoferythropoietininneonatalneuroprotection.Pediatr Neurol.2014;51(4):481–8. 13. BernaudinM,MartiHH,RousselS,DivouxD,NouvelotA,MacKenzieET,etal.A potentialroleforerythro- poietininfocalpermanentcerebralischemiainmice.JCerebBloodFlowMetab.1999;19(6):643–51. 14. KumralA,TüzünF,OnerMG,etal.Erythropoietininneonatalbrainprotection:thepast,thepresentandthe future.BrainDev.2011;33(8):632–43. 15. JantzieLL,CorbettCJ,FirlDJ,etal.PostnatalErythropoietinMitigatesImpairedCerebralCorticalDevelopment FollowingSubplateLossfromPrenatalHypoxia-Ischemia.CerebCortex.2015;25(9):2683–95. 16. VairanoM,DelloRussoC,PozzoliG,etal.Erythropoietinexertsanti-apoptoticeffectsonratmicroglialcells invitro.EurJNeurosci.2002;16(4):584–92. 17. ChongZZ,KangJQ,MaieseK.Hematopoieticfactorerythropoietinfostersneuroprotectionthroughnovelsignal transductioncascades.JCerebBloodFlowMetab.2002;22(5):503–14. 18. AgnelloD,BiginiP,VillaP,etal.Erythropoietinexertsananti-inflammatoryeffectontheCNSina modelof experimentalautoimmuneencephalomyelitis.BrainRes.2002;952(1):128–34. 19. GencK,GencS,BaskinH,etal.Erythropoietindecreasescytotoxicityandnitricoxideformationinducedby inflammatorystimuliinratoligodendrocytes.PhysiolRes.2006;55(1):33–8. 20. KumralA,BaskinH,YesilirmakDC,etal.Erythropoietinattenuateslipopolysaccharide-inducedwhitematter injuryintheneonatalratbrain.Neonatology.2007;92(4):269–78. 21. AdamcioB,SarginD,StradomskaA,etal.Erythropoietinenhanceshippocampallong-termpotentiationand memory.BMCBiol.2008;6:37. 22. VivianiB,BartesaghiS,CorsiniE,etal.Erythropoietinprotectsprimaryhippocampalneuronsincreasingthe expressionofbrain-derivedneurotrophicfactor.JNeurochem.2005;93(2):412–21. 23. FödingerM,Fritsche-PolanzR,BuchmayerH,etal.Erythropoietin-inducibleimmediate-earlygenesinhuman vascularendothelialcells.JInvestigMed.2000;48(2):137–49. 24. YamajiR,OkadaT,MoriyaM,etal.Braincapillaryendothelialcellsexpresstwoformsoferythropoietinreceptor mRNA.EurJBiochem.1996;239(2):494–500. 25. SolarogluI,SolarogluA,KaptanogluE,etal.Erythropoietinpreventsischemia-reperfusionfrominducingoxida- tivedamageinfetalratbrain.Child’sNervSyst.2003;19(1):19–22. 26. KumralA,TugyanK,GonencS,etal.Protectiveeffectsoferythropoietinagainstethanol-inducedapoptot- icneurodegenarationandoxidativestressinthedevelopingC57BL/6mousebrain.DevBrainRes.2005;160(2): 146–56. 27. JuulSE,FerrieroDM.Pharmacologicneuroprotectivestrategiesinneonatalbraininjury.ClinPerinatol.2014; 41(1):119–31. 32 MatejPanjan,AnetaSoltirovskaŠalamon Nevroprotektivni učinki eritropoetina… 28. ShingoT,ToddSorokanS,ShimazakiT,WeissS.Erythropoietinregulatestheinvitroandinvivoproduction ofneuronalprogenitorsbymammalianforebrainneuralstemcells.JNeurosci.2001;21(24):9733–43. 29. IwaiM,CaoG,YinW,etal.Erythropoietinpromotesneuronalreplacementthroughrevascularizationand neurogenesis afterneonatalhypoxia/ischemiainrats.Stroke.2007;38(10):2795–803. 30. IwaiM,StetlerRA,XingJ,etal.Enhancedoligodendrogenesisandrecoveryofneurologicalfunctionby erythropoietin afterneonatalhypoxic/ischemicbraininjury.Stroke.2010;41(5):1032–7. 31. GlassHC,GliddenD,JeremyRJ,etal.ClinicalNeonatalSeizuresareIndependentlyAssociatedwithOutcome inInfantsatRiskforHypoxic-IschemicBrainInjury.JPediatr.2009;155(3):318–23. 32. KondoA,ShingoT,YasuharaT,etal.Erythropoietinexertsanti-epilepticeffectswiththesuppressionof aberrant newcellformationinthedentategyrusandupregulationofneuropeptideYinseizuremodelofrats. BrainRes.2009;1296:127–36. 33. JelkmannW.RecombinantEPOproduction—pointsthenephrologistshouldknow.NephrolDialTransplant. 2007;22(10):2749–53. 34. JuulSE,ComstockBA,WadhawanR,etal.A RandomizedTrialofErythropoietinforNeuroprotectioninPreterm Infants.NEnglJMed.2020;382(3):233–43. 35. ZhuC,KangW,XuF,etal.Erythropoietinimprovedneurologicoutcomesinnewbornswithhypoxic-ischemic encephalopathy.Pediatrics.2009;124(2):e218–26. 36. AvasiloaieiA,DimitriuC,MoscaluM,etal.High-dosephenobarbitalorerythropoietinforthetreatmentof perinatalasphyxiaintermnewborns.PediatrInt.2013;55(5):589–93. 37. ElShimiMS,AwadHA,HassaneinSMA,etal.Singledoserecombinanterythropoietinversusmoderate hypothermia forneonatalhypoxicischemicencephalopathyinlowresourcesettings.JMaternNeonatalMed. 2014;27(13):1295–300. 38. MallaRR,AsimiR,TeliMA,etal.Erythropoietinmonotherapyinperinatalasphyxiawithmoderatetosevere encephalopathy:A randomizedplacebo-controlledtrial.JPerinatol.2017;37(5):596–601. 39. Ezenwa B, Ezeaka C, Fajolu I, et al. Impact of Erythropoietin in themanagement of Hypoxic Ischaemic Encephalopathy inresource-constrainedsettings:protocolfora randomizedcontroltrial.BMCNeurol.2020; 20(1):171. 40. Wu YW, Mathur AM, Chang T, et al. High-dose erythropoietin and hypothermia for hypoxic-Ischemic encephalopathy:A phaseIItrial.Pediatrics.2016;137(6):e20160191. 41. JuulSE,ComstockBA,HeagertyPJ,etal.High-DoseErythropoietinforAsphyxiaandEncephalopathy(HEAL): A RandomizedControlledTrial-Background,Aims,andStudyProtocol.Neonatology.2018;113(4):331−8. 42. RazakA,HussainA.Erythropoietininperinatalhypoxic-ischemicencephalopathy:a systematicreviewand meta-analysis.JPerinatMed.2019;47(4):478−89. 43. vanderKooijMA,GroenendaalF,KavelaarsA,etal.Neuroprotectivepropertiesandmechanismsoferythropoietin ininvitroandinvivoexperimentalmodelsforhypoxia/ischemia.BrainResRev.2008;59(1):22−33. 44. GonzalezFF,LarpthaveesarpA,McQuillenP,etal.ErythropoietinIncreasesneurogenesisandoligodendrogliosis ofsubventricularzoneprecursorcellsafterneonatalstroke.Stroke.2013;44(3):753–8. 45. BendersMJ,VanDerAaNE,RoksM,etal.Feasibilityandsafetyoferythropoietinforneuroprotectionafter perinatalarterialischemicstroke.JPediatr.2014;164(3):481-6.e62. 46. FischerHS,ReibelNJ,BührerC,etal.ProphylacticEarlyErythropoietinforNeuroprotectioninPretermInfants: A Meta-analysis.Pediatrics.2017;139(5):e20164317. Prispelo9.4.2020 33MedRazgl.2021;60(1):