ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA, KI PREJEMA CITOSTATSKO TERAPIJO Brigita Skela Savič I. UVOD Uvedba sistemske terapije v zdravljenje rakavih bolezni je poleg povečane možnosti za zazdravitev ali ozdravitev raka, prinesla tudi številne novosti na področju zdravstvene nege. Na obvladovanje stranskih učinkov sistem­ ske terapije ima medicinska sestra s svojin1 strokovnim delovanjem velik vpliv. Strokovna zdravstvena nega onkološkega bolnika, ki prejema sistemsko terapijo bistveno vpliva na kakovost bolnikovega življenja v času zdravljenja in po njem. Medicinska sestra deluje na treh področjih, in sicer preventivi in kurativi stranskih učinkov sistemskega zdravljenja ter pripravi in aplikaciji zdravil. Njeno delovanje je na področju preventive izrazito samostojno, na področju kurative pa tesno sodeluje z zdravnikom. Pri pripravi citostatikov in aplikaciji le-teh mora medicinska sestra poleg strokovnega nanja prido­ biti tudi ustrezne motorične spretnosti, da preprečimo incidente pri delu (ekstravazacija, razlitje citostatika, kontaminacija okolice itn.). Glavnina (90%) sistemskega zdravljenja predstavlja citostatsko zdrav­ ljenje, zato bo večji del prispevka namenjen zdravstveni negi bolnika, ki prejema citostatike. II. STRANSKI UČINKI CITOSTATIKOV IN VLOGA MEDICINSKE SESTRE Toksičnost citostatikov se kaže z naslednjimi stranskimi učinki oz. nežele- . . . . mm1 p0Jav1: • Gastrointestinalna toksičnost • okvare sluznic ali mukozitis (stomatitis, ezofagitis, gastroenterokolitis), • slabost, Brigita Skcla Sauič, uniu. dipl. o,g., VMS, Onkološki inštitut Ljubljana 109 .. siljenje na bruhanje ali nausea, .. bruhanje, .. .. " neješčnost ali anoreksija, motnje v okušanju, zaprtje. '" Zavora v delovanju kostnega mozga ali supresija kostnega mozga: • levkopenija .. " trombocitopenija .. „ anen11Ja Lokalne in sistemske spremembe na koži • Nevropatija Učinek na organe (ledvica, jetra, srce) " Zvišana telesna temperatura " Učinek na spolne žleze " Alergične reakcije Delitev stranskih učinkov citostatikov glede na čas pojavljanja: " takojšnji: alergične reakcije različnih stopenj, srčne aritmije, bolečina na mestu aplikacije; • zgodnji (prvih 48 ur): slabost, bruhanje, siljenje na bruhanje, povišana telesna temperatura, motnje ledvične funkcije, lokalne in sistemske spremembe na koži; • intermediarni (od 3 - 10 dni po aplikaciji): supresija kostnega mozga, mukozitis, anoreksija, motnje v okušanju, zaprtje, spremembe na koži, nevropatija, učinek na organe, učinek na spolne žleze; • pozni: hiperpi gmentacija kože, spremembe na nohtih, okvare organov (srce, pljuča,jetra), vplivi na spolnost, sekundama rakava obolenja. Večino stranskih učinkov citostatikov je mogoče v veliki meri omiliti ali celo preprečiti s pravilnim preventivnim delovanjem celotnega zdrav­ stvenega tirna. Zelo pomembna je vloga medicinske sestre, saj je ta ob bolniku 24 ur na dan in lahko bolnika sproti informira, poučuje in mu pomaga pri izvajanju preventivnih ukrepov. V prvi vrsti pa mora zdrav­ nik bolnika seznaniti s stranskimi učinki citostatske terapije.Jasna mu 110 mora biti tudi njegova vloga in vloga svojcev pri preprečevanju in obvladovanju stranskih učinkov. To je mogoče doseči s primernim in natančnim ustnim in pisnim informiranjem s strani medicinske sestre in zdravnika. Medicinska sestra, ki je načrtovalka in izvajalka zdravstvene nege po procesni metodi dela, mora za kakovostno zdravstveno nego bolnikov, ki prejemajo citostatike, poznati: • vrste citostatikov, načine priprave in aplikacije, .. .. stranske učinke citostatikov, značilnosti različnih citostatskih shem, " standardizirane načrte zdravstvene nege glede na stranske učinke citostatikov, .. načine in pristojnosti za posredovanje informacij bolniku v zvezi z zdravljenjem in zdravstveno nego, .. fizično in psihično pripravo bolnika na citostatsko zdravljenje, • varno ravnanje s citostatiki in z odpadki, ki pri tem nastanejo, .. pripravo bolnika na odhod domov. III. POMEN INFORMIRANJA BOLNIKOV PRI SISTEMSKI TERAPIJI Informiranje bolnika v zvezi z boleznijo in izbranim načinom zdravlje­ nja je dolžnost zdravnika. Medicinska sestra mora bolnika informirati v zvezi s preventivnimi ukrepi za preprečevanje oz. omilitev stranskih učinkov, ki jih povzroča sistemsko zdravljenje rakave bolezni. Prav tako mora medicinska sestra bolnika spodbujati pri izvajanju preventivnih ukrepov in ocenjevati njihovo učinkovitost. Velja pravilo, da je informiranost bolnika ključna za njegovo aktivno sodelovanje. Informacije moramo podajati razumljivo, na bolnikovo željo jih tudi večkrat ponovimo. Priporoča se postopno nizanje infor­ macij glede na bolnikovo stanje in njegove zmožnosti dojemanja. Velikokrat bolniki določenemu stranskemu učinku (nap. stomatitisu) ne pripisujejo takšnega pomena, kot bi želeli mi, in šele stranski učinki bolnika prepričajo, da imajo preventivni ukrepi pomembno vlogo. Pred 111 pričetkom zdravljenja s sistemsko terapijo moramo bolniku dati osnovne informacije, ki obsegajo: • predvideno število aplikacij citostatikov (št. ciklusov), " �e in kako bo bolnik dobival zdravila, • pričakovani stranski učinki zdravljenja, Specifične informacije za bolnike obsegajo: '" razlago specifičnih pričakovanih stranskih učinkov zdravljenja glede na stanje bolnika in izbrani protokol zdravljenja, • posredovanje pisnega gradiva za bolnike (J. David, 1995, str. 84). Pri posredovanju pisnih gradiv moramo biti previdni, ker največkrat obse­ gajo razlago vseh možnih stranskih učinkov pri zdravljenju s citostatiki. Za bolnika je nujno, da ga seznanjamo predvsem s tistimi stranskimi učinki, ki jih povzročajo citostatiki v njegovi shemi zdravljenja. Zato je zaželeno, da so pisna gradiva pripravljena po posameznih vrstah obolenj. Če tega nimamo, v pisnem gradivu označimo besedilo, ki je pomembno za bolnika (J. David, 1995, str. 84). Sestavni del zdravstvene nege je, da medicinska sestra posreduje informa­ cije bolniku. Medicinska sestra mora poleg strokovnosti in primernosti informacij upoštevati tudi komunikacijske veščine v smislu verbalne in neverbalne komunikacije. ZDRAVSTVENA NEGA GLEDE NA NAJPOGOSTEJŠE STRANSKE UČINKE CITOSTATIKOV 1. OKVARA USTNE SLUZNICE - STOMATITIS Mukozitis je generalizirano vnetje sluznične membrane gastrointestinal­ nega trakta, ki nastane zaradi uničenja hitro se delečih celic sluznice pri bol­ nikih, ki prejemajo nekatere vrste citostatikov. Stomatitis je ena izmed treh pojavnih oblik mukozitisa, ki se pojavi 5-7 dni po prejemu citostatikov. Okvara ustne sluznice - stomatitis - se kaže kot vnetna reakcija ustne sluz­ nice in intraoralnega mehkega tkiva na citotoksične učinke kemoterapije. 112 Vnetna reakcija lahko preide v boleče razjede, hemoragije in sekundarne infekcije. Študije so pokazale, da se pri 40% bolnikov, ki prejemajo citostatike, razvije ena od stopenj stomatitisa (R. Mccorkle, 1996, str. 946) Okvara ustne sluz­ nice se kaže: kot neposredna okvara epitelijskih celic (stomatitis) , '" posredne okvare (kserostomija, lokalne in sistemske okužbe). Stomatitis poteka v več stopnjah. Pri nas je uveljavljeno razvrščanje stoma­ titisa po kriterijih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO), pri kateri ločimo 4. stopnje stomatitisa, pri čemer je 4. stopnja njegova najtežja oblika. Stopnje stomatitisa po klasifikaciji WHO Stadij 1: Rahla rdečina in oteklina ustne sluznice. Bolnik čuti rahlo pekočo bolečino, ima občutek neugodja. Stadij 2: Stadij 3: Stadij 4: Rdečina in oteklina s posameznimi razjedami v sluznici. Bolnik čuti pekočo bolečino in ima že težave pri žvečenju in požiranju hrane. Huda rdečina in oteklina z obsežnimi razjedami, ki zaje­ majo do 50% ustne sluznice. Bolnik ima hude bolečine, ne more žvečiti, požiranje je močno oteženo, s težavo govon. Huda rdečina in oteklina, z obsežnimi globokimi in krvavečimi razjedami, ki zajemajo več kot 50% ustne sluznice. Bolnik ima zelo hude bolečine, ne more se hraniti per os, ne more govoriti. Medicinska sestra mora poznati vse 4 stopnje stomatitisa in jih med seboj klinično ločiti, ker je zdravstvena nega poškodovane ustne sluznice različna glede na stopnjo prizadete ustne sluznice. Delo medicinske sestre poteka v smislu preventive stomat1t1sa, in na tem področju medicinska sestra samostojno načrtuje in izvaja zdrav­ stveno nego. Pri zdravljenju stomatitisa zdravnik indicira sredstva za 113 ustno nego z zdravilnim učinkom, medicinska sestra pa jih vključi v standardiziran načrt zdravstvene nege poškodovane ustne sluznice po posameznih stadijih. (Glej tabelo 1.) N ajpogostejc povzročajo stomatitis citostatiki iz skupine antitumorskih antibiotikov in antimetabolitov. (R. Mccorkh, 1996, str. 346) Na pojav in stopnjo stomatitisa vplivajo poleg predpisanih citostatikov še dejavniki tveganja, ki jih delimo na: .. .. dejavnike vezane na rakavo bolezen in način zdravljenja, kot so .. starost bolnika (mlajši bolniki so bolj dovzetni za stomatitis), „ vrsta rakave bolezni (pri bolnikih z limfami in levkemijo se hitreje razvije stomatitis), • vrsta in odmerek citostatika, '" nevtropenija (če stomatitis spremlja nevtropenija, je možnost za nastanek sekundarnih infekcij v ustni votlini večja), " lokalna radioterapija (lokalna radioterapija v področju ORL poveča možnost nastanka stomatitisa), • steroidi (steroidi povečajo možnosti nastanka glivičnih obolenj v usti votlini). dejavnike vezani na življenjski stil, kot so .. neustrezna ustna higiena, "' nezadostno uživanje tekočin, "' neurejeno zobovje, "' uporaba kemičnih iritantov (alkohol, kajenje, ustne vode, začimbe, itd.), " uporaba fizičnih iritantov (vroča in groba hrana). Na začetku zdravljenja s citostatiki medicinska sestra oceni stanje ustne sluznice, glede na negovalno anamnezo opredeli dejavnike tveganja za bolnika, oceni bolnikove navade v zvezi z ustno higieno in pripravi načrt zdravstvene nege glede na ugotovljeno stanje. Pri tem upošteva stan dardiziran načrt zdravstvene nege po stadijih stomatitisa, ki je pri­ kazan v tabeli 1. 114 Tabela 1: Standardiziran nač r t postopkov zdravstvene nege glede na stopnjo stomatitisa ZN poškodovane ustne sluznice pri KT Preventiva Stopnja 1 Stopnja 2 Stopnja 3 Stopnja 4 Poostrena higiena zob z zobno ščetko DA DA DA NE NE Vatirane palčke, žajbljev čaj NE NE NE DA DA Uporaba zobne nitke in prhe DA DA NE NE NE ----��-- Uporaba zobne proteze DA Ob obiskih, hranjenje NE NE hranjenju Zaščitna krema za ustnice DA DA DA DA DA Izpiranje ustne sluznice po vsakem hranjenju 111 grgranje 6x/dan 6x/dan lOx/dan lOx/dan 12 x/dan Antiseptične tablete DA DA DA DA DA Pregled ustne votline 1 x/dan lx 2x 2x 2x Ukrepi, ki jih indidra zdravnik Spremljanje vnosa hrane in tekočin NE NE DA DA DA Konzistenca hrane Normalna Normalna Pasirana Tekoča+ Tekoča + parent. p.p. parent. p.p. Uporaba umetne sline v primeru RT NE NE DA DA DA An tirni ko tiki NE NE DA DA DA 4x/dan 6x/dan 6x/dan Lokalni antibiotiki NE NE DA DA DA Analgetiki lokalni NE NE DA DA DA Analgetiki sistemski NE NE NE DA DA 1 % Vodikov peroksid NE NE DA DA DA 3x/dan 3x/dan 3x/dan Bris ulceracij v ustni sluznici NE NE DA DA DA Vir: B. Skela Savič, Zdravstvena nega bolnika pri gastrointestinalni toksičnosti citosati- ko11, ESMO-EONS Course, Ljubljana, 1999 115 tabele 1 je razvidno, da so aktivnosti medicinske sestre usme1jene v edu­ kacijo bolnika. Bolnik si mora bolj intenzivno čistiti ustno votlino. Svetujemo mu ščetkanje zob z mehko zobno ščetko in otroško zobno pasto po vsakem. obroku hrane. Če bolnik nima svojih zob ali zobne proteze, naj si usta neguje s pomočjo vatiranih palčk in žajbljevega čaja. Prav tako bol­ nik v stadiju 3 in 4 ne uporablja več zobne ščetke, ker bi lahko prišlo do krvavitev iz poškodovane ustne sluznice in hudih bolečin. Pomembno je stalno vlaženje ustne sluznice. V ta namen si bolnik izpira ustno votlino z žajbljevim ali s kamiličnim čajem, ki delujeta blago proti­ vnetno, vlažita in odstranjujeta rnanjše obloge. Ko se že pojavi stomatitis, bolnik poleg žajbljevega ali kamiličnega čaja izpira ustno sluznico s fiziološko raztopino, ki pospešuje granulacijo. Ce ima bolnik večje obloge, si izpira usta z raztopino sode bikarbone (1 žlica sode bikarbone na 1 liter prekuhane vode), kar odstrani tudi neprijeten vonj, blaži bolečine in uravnava ph v prid alkalizacije. Bolniku moran10 dati tudi navodila v zvezi z uporabo zobne nitke, prhe ( odvisno od števila levkocitov in trombocitov v krvi) in zobne prhe. Ob skrbni ustni higieni naj bolnik uporablja še za.ščitno kremo za ustnice in antiseptične tablete za usta in žrelo. Bolnika poučimo o vlogi zadostnega pitja tekočin v času zdravljenja s citostatiki (vsaj 1500 ml na dan, zaželeno je 2500 ml ali več, če to ni kontraindicirano s strani zdravnika) in o pomenu ustrezne prehrane (lahka, mehka hrana, ki ne draži ustne sluznice). Medicinska sestra mora enkrat na dan oceniti sta1�e ustne votline in načrtovati ustrezne ukrepe zdravstvene nege. V standardizirani načrt zdravstvene nege glede na stadij stomatitisa moramo še dodatno vključiti aktivnosti, ki se stopnjujejo glede na stadij stomatitisa: " " .. • " 116 aktivnosti za preprečevanje nadaljnjega razvoja stomatitisa in pre­ prečitev sekundarnega infekta v ustni sluznici, aktivnosti za spremljanje vnosa hrane in tekočin, prilagoditev prehrane glede na sposobnosti žvečenja in požiranja, aktivnosti za pravilno nanašaaje lokalnih antibiotičnih, antimikotičnih in analgetičnih sredstev, ki jih predpiše zdravnik, spremljanje nastanka oziroma stopnje bolečine, aktivnosti za sprotno zaznavanje sprememb v ustni sluznici in znakov sistemske infekcije · bolniku, zlasti v fazi levkopenije. 2. VNETJE SLUZNICE POŽIRALNIKA - EZOFAGITIS Vnetje sluznice požiralnika se največkrat pojavi sočasno z vnetjem ustne sluznice, zlasti če je bolnik zdravljen še z radioterapijo in je požiralnik v obsevalnem polju. Medicinska sestra mora posvetiti posebno pozornost zgodnjim znakom vnetja, ker zaradi anatomske lege požiralnika ti niso klinično vidni. Pozorna mora biti na pojav bolečine pri požiranju, težave pri požiranju trde hrane, občutek kepe v požiralniku in pri požiranju. Načrt zdravstvene nege je skladen z načrtom zdravstvene nege pri okvari ustne sluznice glede na stadij prizadetosti. Vrednotenje učinkovitosti zdrav­ stvene nege je zaradi anatomske lege požiralnika zelo težavno. Največjo nevarnost predstavlja razvoj glivic po okvarjeni sluznici požiralnika. Zato bolniku že ob prvih znakih ezofagitisa po navodilih zdravnika apliciramo lokalni antimikotik. Zdravstvena nega je usme1jena v preventivo. Ko pa se vnetje sluznice požiralnika že pojavi, pa se pri zdravstveni negi posvetimo vzdrževanju optimalnega prehranskega statusa, zmanjšanju bolnikovega neugodja in preprečevanju sekundarnih infekcij, zlasti glivičnih. 3. POŠKODBE SLUZNICE ŽELODCA IN ČREVESJA - GASTROENTEROKOLITIS Najbolj pogosto je prizadeta sluznica črevesja, kar se kaže z drisko. Citostatiki, ki najpogosteje povzročajo drisko, so 5-fluorouracil, cisplatin, irinotekan. Ločimo blago drisko ( 4-6 stolic na dan) in močno drisko (več kot 6 stolic na dan). Potencialni problemi, ki jih moramo upoštevati pri pripravi načrta zdrav­ stvene nege ob driski: • dehidracija, • pojav abdominalne bolečine, • vzdraženost perianalne sluznice in kože, • omejitve pri gibanju, " neustrezna absorpcija hranilnih snovi, 117 " .. .. odklanjanje hrane in tekočin, motena telesna samopodoba, izguba telesne teže . Aktivnosti zdravstvene nege so usmerjene v: " .. učenje bolnika o pomembnosti zadostnega uživanja tekočin in ustrezne hrane v času driske, nadzor nad tekočinsko bilanco, " nadzor nad zaužito hrano, " preprečevanje vnetja perianalnega predela. V standardizirani načrt zdravstvene nege moramo vključiti naslednje aktiv­ nosti medicinske sestre: '" bolnika seznaniti s pomembnostjo dietne prehrane, pitja tekočin in higienske oskrbe perianalnega predela po vsaki defekaciji; " .. " dnevno tehtanje bolnika, zapisovanje števila stolic in ocenjevanje stolice glede na barvo, konzistenco, volumen; spremljanje pojava vetrov, krčev, napetosti trebuha; zagotoviti najmanj 3000 ml različnih tekočin dnevno per os; zagotoviti visoko kalorično dietno hrano v obliki manjših in večkratnih obrokov; " vodenje bilance tekočin in količine zaužite hrane; '" spremljanje kožnega turgorja in vlažnosti ustne sluznice; .. " " opazovanje bolnika v zvezi z bolečino v trebuhu, krči in stanjem kože v perianalnem predelu; aplikacije predpisanih zdravil; bolniku omogočiti počitek. 4. SLABOST IN BRUHANJE Slabost (nausea), siljenje na bruhanje in bruhanje so pogosti stranski učinki citostatske terapije. Vsi trije lahko vplivajo na potek zdravljenja, predvsem pa puščajo pri bolniku neprijetne občutke in spomine na zdravljenje. Prav tako je vpliv teh stranskih učinkov na kakovost bolnikovega življenja v času zdravljenja izredno velik. Glede na čas pojavljanja ločimo: 118 - akutno (takoj po aplikaciji citostatikov) - subakutno (6-24 ur po aplikaciji citostatikov) - pozno slabost ali bruhanje (2-3 dni po aplikaciji citostatikov). Citostatiki, ki povzročajo hudo slabost in bruhanje so: cisplatin, dakarbazin in derivati nitrozuree. Pogosto povzročajo slabost in bruhanje: ciklofosfa­ mid, doksorubicin, epidoksorubicin, etopozid, 5-fluorouracil, metotreksat, karboplatin in prokarbazin. Slabost in bruhanje sta posledica draženja kemoreceptorskc sprožilne cone v bližini centra za bruhanje v podaljšani hrbtenjači. Vzporedni dejavniki tveganja, ki lahko vplivajo na intenzivnost pojava sla­ bosti in bruhanja so še: " starost in spol (mlajši bolniki, zlasti ženske so bolj nagnjene k slabosti), " " .. uživanje alkohola (tveganje za nastanek slabosti in bruhanja je nižje pri alko ho likih), anamnestično ugotovljena nagnjenost k slabosti, negativne prejšnje izkušnje, " bolnikovo soočanje in sprejemanje tega stranskega učinka pri opravlja- nju vsakodnevnih aktivnosti, " strah, zaskrbljenost. Bolniku, pri katerem se pojavita slabost in bruhanje grozi: pomanjkanje tekočin, hrane, izguba telesne teže, poškodbe sluznice gastrointestinalnega trakta, aspiracija, oslabelost, itd. Vse to moramo upoštevati pri pripravi načrta zdravstvene nege. Za obvladovanje tega stranskega učinka je že pred začetkom zdravljenja s cito­ statiki zelo pomembna psihična priprava bolnika nanj. Pri nekaterih bolnikih se lahko razvije ANV (Anticipatory nausea and vomiting) sindrom. Za pre­ prečitev tega sindroma potrebuje bolnik pred začetkom zdravljenja pogovor z zdravnikom in medicinsko sestro v zvezi z nauseo in bruhanjem. Zdravstvena nega je usme1jena v preprečevanje nastanka tega stranskega učinka, v zmanjševanje strahu in bojazni pri bolniku, v vzdrževanje bolni­ kovega udobja in varnosti ter v spodbujanje bolnika za samooskrbo. 119 V standardiziran načrt zdravstvene nege moramo vključiti naslednje aktiv­ nosti medicinske sestre: '" urediti bolnikovo ožjo okolico (bolnika uredimo, prostor prezračimo, hrano vabljivo postrežemo v manjši količini, bolniku zagotovimo mir), "' prilagoditi prehrano glede na bolnikovo stanje (hrana po želji, hladna hrana, lahko prebavljiva hrana), .. ., .. .. on1ejiti bolnikove fizične aktivnosti v času siljenja na bruhanje in v času bruhanja, določiti primeren čas hranjenja glede na shemo zdravljenja, aplikacija antiemetične terapije po zdravnikovem navodilu, zagotoviti tekočino za pitje (mineralna voda, limonada, čaji, kokakola itd.), ., opazovanje bolnika v zvezi z dehidracijo (dnevni pregled kožnega tur­ gorja in vlažnosti ustne sluznice), " vodenje bilance tekočin, .. .. .. .. .. .. oceniti stopnjo bolečine, ki se pojavlja ob bruhanju ali pri uživanju hrane in pijače, opazovanje izbruhane vsebine (zapisati količino, barvo, konzistenco izbruhane vsebine, pogostnost in jakost bruhanja), kontrola vitalnih znakov in zavesti po vsakem bruhanju, zgodnje prepoznavanje znakov slabosti in bruhanja, preprečiti aspiracijo v fazi bruhanja, tako da bolnika namestimo v pra­ vilni položaj, zagotoviti stalen nadzor medicinske sestre nad stanjem bolnika in anti­ emetsko terapijo, opazovati pojav mogočih stranskih učinkov pri antiemetski terapiji . Pomembna je priprava bolnika in svojcev na bivanje v domači oskrbi, ki obsega: .. " .. .. " 120 učenje pravilnega položaja po hranjenju in pri bruhanju, da ne pride do aspiracue, učenje pravilnega jemanja antiemetikov ob predpisanih urah, prepoznavanje stranskih učinkov antiemetikov, učenje sprostitvenih tehnik, učenje o pomembnosit zadostne prehrane in pitja tekočin. V sklopu gastrointestinalne toksičnosti lahko citostatiki povzročajo tudi neješčnost ali anoreksijo, zaprtje in motnje v okušanju. Našteti stranski učinki imajo vpliv na prehrambni status bolnika. 5. ZAVORA V DELOVANJU KOSTNEGA MOZGA - MIELOSUPRESIJA Citostatiki poleg malignih celic prizadenejo tudi matične celice kostnega mozga iz katerih nastajajo krvna telesca (levkociti, trombociti, eritrociti). Posledice tega so: " levkopenije oziroma nevtropenije, " trombocitopenije, anemue. Redki citostatiki, ki ne povzročajo mielosupresije so: asparaginase, bleomi­ cin in vincristine, drugače večina citostatkov deluje bolj ali manj mielosu­ presivno (M. Barton Buike, 1991, str. 52). Nevarnosti, ki bolniku grozijo so: '" Znižanje odpornosti, ki privede do infektivnih dogajanj v organizmu, v fazi nevtropenije (padec nevtrofilcev v krvi pod 2 x 10 9 /L) so pogosta septična stanja. Febrilna nevtropenija je urgentno stanje zaradi mogočih zapletov pri okužbah. • Spontane krvavitve pri padcu trombocitov pod 10 x 10 9 /L, ki se kažejo kot manjše krvavitve (petehije, epistaksa, krvavitev iz veznic, hematu­ rija, krvaveče dlesni, krvavitve ob vbodnih mestih itd.) in večje krvavitve (hemoptiza, hemateureza, melena, intrakranialne krvavitve itd.). " Anemija zaradi zmanjšanja celotne mase eritrocitov v krvnem obtoku. Simptomi anemije se po navadi pojavijo pri hemoglobinu 70 g/L in so: vrtoglavica, omotica, oslabelost, utrujenost, razdražljivost, bledica, oteženo dihanje itd. a) Aktivnosti zdravstvene nege pri levkopeniji: " informiranje bolnika (pisno in ustno) in svojcev v zvezi z resnostjo tega stranskega učinka " bolnika poučimo o pomembnosti in nujnosti izvajanja naslednjih ukrepov: 121 ., prhanje (2 krat na dan), "' opazovanje sprememb na koži in sluznicah, ., poostrena higiena rok, 0 uporaba električnega brivnika pri britju, " poostrena ustna nega, " zadostno uživanje tekočin (do 3000 ml/dan), " .. " " .. uživanje bogate beljakovinske in vitaminske hrane, izogibanje potencialnim virom okužbe, izvajanje dihalnih vaj, redno odvajanje blata (1 krat na dan), redni počitek, " izvajamo aseptično tehniko dela pri posegih, vsak dan nadzorujemo vbodna mesta, izogibamo se invazivnim posegom; " v primeru hude nevtropenije (nevtrofilci pod 1 x 10 9 /L) bolnika izoli­ ramo v izolacijsko sobo in izvajamo naslednje ukrepe: "' telesno temperaturo merimo 3 krat na dan, • bolnik dobi nevtropenično dieto, .. odvzamemo nazorne kužnine, " opazujemo, ali se je pri bolniku pojavil infekt, " načrtujemo čim manj agresivnih posegov. Pomembno je, da bolnik zna opazovati svoje telo in da pravočasno zazna prve znake infekcije. Danes so na voljo že rastni dejavniki, ki pospešujejo nastanek nezrelih oblik levkocitov v kostnem mozgu in s tem omilijo pojav levkopenije. b) Aktivnosti zdravstvene nege pri trombocitopeniji: .. .. 122 Bolnika seznanimo s preventivnimi ukrepi, zlasti ga opozorimo, naj se izogiba poškodbam. Povemo mu, naj bo pozoren na prve znake manjših krvavitev. Ko se te pojavijo, naj takoj obišče zdravnika. Opazujemo, ali je pri bolniku prišlo do spontanih krvavitev. Bolnik naj izvaja poostreno ustno nego, higieno telesa in dihalne vaje . Za britje naj uporablja brivski aparat, nohti naj bodo kratko pristriženi in naj ne izpihuje močno skozi nos. Bolnik naj uživa blaga odvajala, da se izogne pritiskanju pri defekaciji. Čez dan naj počiva. V domači oskrbi naJ ne uživa asp1nna. " Izogibamo se vbodom v veno in m1s1co (naredimo kompresijsko obvezo) ter kateterizaciji in aplikaciji klizrne. Pozorni smo na menstru­ alno krvavitev. Največkrat bolniki dobijo profilaktično transfuzijo trom­ bocitov (trombociti pod 20x10 9 /L), da zmanjšamo možnost nastanka spontanih krvavitev. c) Aktivnosti zdravstvene nege pri anemiji " Bolnika poučimo o vzrokih za nastanek anemije in ga seznanimo s pre­ ventivnimi ukrepi za preprečevanje zapletov pri anemiji. Pomembno je, da mu on1ogočimo počitek, odsvetujemo čezmerno fizično aktivnost in 1T1u pomagamo pri vsakodnevnih življenjskih aktivnostih. " Opazujemo, ali so se pri bolniku pojavili simptomi anemije. " Bolniku razložimo postopek prejemanja transfuzije, ki je najpogostejši način zdravljenja anemije. 6. LOKALNE IN SISTEMSKE SPREMEMBE NA KOŽI Lokalne in sistemske spremembe na koži se lahko pojavljajo zaradi sistem­ skega toksičnega učinka citostatika kjer koli po telesu ali pa so omejene na določeno področje kože in/ali vene zaradi lokalnega toksičnega učinka ob aplikaciji citostatikov. Najpogostejše sistemske spremembe na koži so: " izpadanje las in dlak ali alopecija, " " obarvanost kože in nohtov ali hiperpigmentacija, spremembe na nohtih (obarvanost, krhkost, počasna rast), • preobčutljivost na svetlobo pri izpostavljenih predelih kože, " sindrom roka, noga ali pordela koža na dlaneh in podplatih, .. druge kožne spremembe: koprivnica, srbenje, naval vročine, izpuščaji, rdečina, zadebelitev kože, razjede, luščenje, srbenje kože itd. Najpogostejše lokalne spremembe na koži so: " vnetje vene, " obarvanost vene, " pekoča bolečina '" vnetje ali nekroza tkiva zaradi ekstravazacije, 123 .. lokalna koprivnica, spremembe na obsevani koži . Večina kožnih reakcij je kratkotrajnih in so povezane z minirnalno fizično prizadetostjo bolnika, vendar moramo bolnika poučiti o njih ter jih pre­ prečevati, saj lahko pri bolniku sprožijo psihične reakcije zaradi spreme­ njene telesne podobe. Strandardiziran načrt zdravstvene nege pri sistemskih spremernbah na koži zajema ciljno informiranje bolnika z možnimi spremembami na koži pri njegovi shemi zdravljenja. Poleg tega bolniku svetujemo: .. .. naj za nego telesa uporablja blago milo, mlačno vodo in nežne vlažilne kreme, uporabo blagih detergentov pri pranju perila, " kreme in deodoranti naj bodo brez alkohola in naj jih ne nanaša na mestu aplikacije citostatika, '" uporabo zaščitnega klobuka, " .. uporabo zaščitnih rokavic pri delu na vrtu, ohlapna oblačila ipd . Bolniku odsvetujemo: • praskanje in drgnjenje kože, " uporabo grelnih teles ali ledu, • plavanje v bazenu ali rn01ju v času kožne reakcije. Ob sistemskih in lokalnih spremembah na koži moramo posvetiti posebno pozornost alopeciji in ekstravazaciji. ALOPECIJA ali izpadanje las in dlak (tudi trepalnic) in obrvi je stranski učinek citostatikov, ki mu bolniki pripisujejo velik pomen, saj je najbolj viden in opazen za okolico. Lasje so sestavni del fizične podobe človeka in njihova izguba lahko negativno učinkuje na samopodobo bolnika. Alopecija se pojavi 2-6 tednov po začetku terapije s citostatiki. Po klasifikaciji WHO ločimo 4 stopnje alopecije. Stopnja alopecije je odvisna od vrste citostatikov, ki jih bol­ nik prejme, doze, dolžine zdravljenja in kombinacije zdravil. Najbolj pogosto uporabljeni citostatiki, ki povzročajo alopecijo, so: ciklofosfamid, davnorubi­ cin, doksorubicin, bleomicin etoposide, epirubicin, taxol, metotreksat, vinkri- 124 stin itd. Ukrepe za preprečevanje alopecije predpiše zdravnik. Danes uporab­ ljamo ledeno kapo, s pomočjo katere izvajamo hipotermijo lasišča, in to največ 50-60 minut. S to metodo zmanjšamo ali preprečim.o dotok krvi v lasne foli­ kle, dokler se koncentracija citostatika v plazmi ne zniža. Hipotermija je pri­ merna za bolusne aplikacije citostatikov ali kratke infuzije. Izvajamo jo pri tis­ tih citostatikih, ki se hitro izločijo iz krvnega obtoka. Bolniku že v začetku zdravljenja omogočimo nakup lasulje (recept). Poleg tega bolniku svetujemo uporabo blagih šamponov, kratko striženje las, nošenje pokrival, solucijo pan­ tenol za blago masažo lasišča. Odsvetujemo uporabo sušilnikov za lase, sponk, barvanje, kodranje las in pretirano krtačenje. EKSTRAVAZACIJA je razlitje citostatika v podkožje in/ali v kožo na mestu ali v okolici vboda. Glede na kožne in podkožne spremembe, ki nastanejo ob ekstravazaciji, delimo citostatike na vezikante in iritante. Vezikanti povzročajo v okoliškem tkivu bolečino, rdečino, oteklino, mehur­ jenje in nekrozo. Iritanti povzročajo lokalno alergično reakcijo z bolečino, rdečino in vnetji vzdolž vene. Najbolj pogosto uporabljeni vezikanti so: dactinomycin, davnomicin, doksorubicin, nitrogenski mustard, epirubicin, vindesin itd .. Iritanti so: caramustine, dacarbazine, etoposide, cisplatin, pac­ litxel itd. (R. Mccorkle 1996, str. 422) Prve znake za ekstravazacijo opazi bolnik sam, saj na mestu vboda občuti bolečino in napetost. Nato opazimo lisasto rdečino, oteklino, spremembo v temperaturi kože, infuzija teče počasneje, pri aspiraciji pa kri ne priteče v kanilo. Ukrepi, ki jih mora medicinska sestra izvesti ob pojavu ekstravazacije: .. takojšnja prekinitev aplikacije, .. .. " .. .. aspiracija citostatika iz i.v. kanile in podkožja, aplikacija i.v. antidota po standardu in odstranitev i.v. kanile, aplikacija antidota v podkožje v smeri urinega kazalca, sterilno pokrivanje vbodnega mesta, namestitev hladno-mrzlih obkladkov po standardu v prvih 24. urah, roka naj bo dvignjena in naj miruje od 24-48 ur Da bi preprečili ekstravazacijo mora medicinska sestra, ki aplicira citostatike biti strokovno usposobljena in izkušena. Upoštevati mora standard za nastavitev i.v. kanile, pred vsako aplikacijo mora preveriti prehodnost vene 125 s fiziološko raztopino, vezikante mora aplicirati v kratkih infuzijah ali v bolusu, pomembno je izpiranje vene s fiziološko raztopino med posamez­ nimi citostatiki in po končani aplikaciji. NEVROPATIJE Nevropatije se kažejo kot odrevenelost in mravljinčenje v okončinah, neusklajenost gibov, mišična oslabelost, utrujenost, bolečine, itd. Citostatiki, ki povzročajo nevropatije, so največkrat cisplatin, vincristin, paclitaxel, docetaxel itd .. Nevropatije se lahko kažejo tudi kot polenitev peristaltike, ki lahko vodi v zaprtje. Pomembno je, da bolnika seznanimo z možnostjo nastanka nevropatije, ga spodbujamo k pitju in uživanju balastne hrane. Zagotovimo mu varnost pri opravljanju življenjskih aktivnosti in ga spodbujamo k čim večji samostojnosti. 8. UČINEK NA ORGANE Zdravljenje s citostatiki zahteva stalen nadzor nad funkcijo ledvic, srca in jeter in nadzor nad ustrezno hidracijo bolnika. Nefrotoksičnost se kaže z neposredno okvaro glumerulov in tubulov ledvic ali posredno okvaro z metaboliti, ki nastanejo zaradi hitrega razpada tumor­ skih celic ob citostatski terapiji (tumor lysis sindrome). Citostatiki, ki pov­ zročajo prizadetost uropoetskega trakta, so cisplatin, metotreksat, ifosfamid in ciklofosfamid. Medicinska sestra bolnika pouči o znakih nefrotoksičnosti kot so: pekoče odvajanje vode, pogosto odvajanje, bolečine v križu, hematurija, nezmožnosti odvajanja vode, ipd. Pozorni moramo biti tudi na slabo počutje, povišano telesno temperaturo, slabost, bruhanje, izgubo apetita, drisko ipd. Pomembno je, da bolnik zaužije dovolj tekočine, ker tako zmanjša koncen­ tracijo škodljivih snovi v uropoetskem traktu. Medicinska sestra mora voditi natančno bilanco tekočin (diurezo 100 ml/h), nadzirati alkalnost urina, apli­ cirati predpisane antidote in uroprotektorje. Večina citostatikov se presnavlja v jetrih in izloča z žolčem, zato so potenci­ alno vsi hepatotoksični. Citostatiki iz skupine antibiotikov ( doksorubicin, davnomicin, epidoksoru­ bicin in mitoksantron) imajo lahko toksičen učinek na srce, povzročajo okvaro srčne mišice ali motnje srčnega ritma. 126 9. ZVIŠANA TELESNA TEMPERATURA Zvišano telesno temperaturo povzročajo predvsem bleomicin in imuno­ modulatmji. Pomembno je, da bolniku povemo kdaj se bo pojavila zvišana telesna temperatura, da mu zagotovimo dovolj tekočine in po zdravniko­ vem naročilu antipiretike. 10. UČINEK NA SPOLNE ŽLEZE Učinek na spolne žleze je lahko začasen ali stalen. To je odvisno od starosti bolnika in vrste obolenja ter vrste citostatikov in doze. Pri moških se v času zdravljenja zmanjša gibljivost in število spermijev, sposobnih za oploditev, zato lahko postanejo tudi sterilni. V tem primeru bolniki oddajo spermo v zamrznitev in si tako po končanem zdravljenju lahko ustvarijo družino. Pri ženskah se zaradi vpliva na hormonalno stanje pojavijo simptomi menopavze. Oba partne1ja je treba poučiti o spolnosti. Menstruacija lahko med zdravlje­ njem postane neredna ter lahko začasno ali stalno povsem izostane. Kljub temu se morata partnerja v času zdravljenja zaščititi pred zanositvijo, saj nosečnost v času, ko eden ali drugi partner prejema citostatike, ni pri­ poročljiva. Zaradi možnih teratogenih učinkov zdravljenja zdravnik partner­ jema svetuje, da najmanj dve leti po končanem zdravljenju ne načrtujeta otrok. ZALJUČEK Bolnik, ki prejema citostatike, se poleg soočanja z rakavim obolenjem srečuje tudi s stranskimi učinki citostatskega zdravljenja, to pa zanj predstavlja velik psi­ hofizični napor. Postopno seznanjanje bolnika s pričakovanimi stranskimi učinki in aktivno vključevanje v preventivne in kurativne ukrepe bolniku omogoča, da vidi izhod iz trenutnih zapletov v času zdravljenja s citostatiki. Vloga medicinske sestre pri tem je velika in pomembna, saj s svojim strokovnim znanjem in aktiv­ nostmi zdravstvene nege vpliva na potek in izid zdravljenja. Literatura: 1. Bobnar A. Zdravstvena nega pri sistemski terapiji raka dojk. In: Skela-Savič B, Velepič M, eds. Dojke - okras ženske in njena bolečina. 23. strokovni seminar iz onkologije in onkološke zdrav­ stvene nege za medicinske sestre. Ljublj'ana: Zbomica zdravstvene nege Slovenije, 1998: 71-9. 127 2. Bostič-PatJlotJič J, Koblar O. ZdratJsttJena ne,e:a bolnikotJ, ki prejemajo sistemsko terapijo. In: Velepič M, Bostič-PatJlotJič J, eds. Priročnik iz onkološke zdratJstt Jenc nege in onkologije za tJišje 1nedicinskc sestre. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1997: 160- 7 5. 3. Burke MB, Wilkes CM, Be,�(Z D, Bean CK, Ingwersen K Cancer chemotherapy: a m1rsin,e: pro- cess approach. Boston: Jones Bartlctt Pubi., 1991. 4. David J, ed. Cancer care: prevention, treatment ancl palliation. London: Chapman Hall, 1995. 5. ESMO - EONS course. Ljubljana, april 1999. (i;radil!o semina,ja). 6. Jošt]. Zdral!sfl!ena ne,e:a bolnika s pljučnim rakom pri zdratJljcnju s citostatiki. In: Velepič M, Skela Sal!ič B, eds. Pljučni rak. 22. izobraževalni dnel!i iz onkologije za medicinske sestre. Ljubljana: Zbornica zdral!stl!ene nege Slovenije, 1998: 33-46. 7. Lokar K. Zdral!stl!ena nega bolnika pri sistemskem zdravljenju raka na modih. In: Skela-Savič B, Velepič M, Bobnar A, ecls. Rak mod. 24. strokwni seminar iz onkologije in onkološke zdrav­ stl!ene nege za medicinske sestre. Ljubljana: Zbornica zdral!stvene nege Slol!enije, 1999: 43-64. 8. McCorkle R, Grant M, 1'"rank-Stro111bo1�(Z M, Baird SB, cds. Cancer nursing: a comprehcnsive textbook. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 1996. 9. Skela Sal!ič B. Standardi zdral!Stl!ene ne,(Ze poškodol!anc ustne sluznice ob zdral!ljenju s citosta­ tiki. In: Velepič M, Bostič-Pal!!ol!ič J, eds. Standardi onkološke zdral!stl!ene nege. Ustna l!otlina. 19. izobraževalni dan iz onkologije za medicinske sestre. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1996: 34-51. 1 O. Skela Sal!ič B. Mot1ije l! prehra1ijcl!anju l! z/Jezi s toksičnosijo citostatikol!. In: Skela-Sal!ič B, Velepič M, eds. Pomen prehrane pri nastanku in zdral!ljenju mal(�nih obolenj. 25. strokwni seminar iz onkologije in onkološke zdral!stl!ene nege za medicinske sestre. Ljubljana: Zbornica zdravsttJe1ze nege Slol!cnije, 1999: 39-49. 11. Velepič M, Skela-Sal!ič B, ecls. Kemoterapija in l!i. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1998. (Pogol!ori z bolniki). 128