57 Nevrobiološki vidiki... i problematike zdravljenja jdyisn(|sti -^^^^ ná^^ Ј!ШЖ#-о1о10^1Са1 afspectM i of the difficuM^^ öf^€T^-^ treatment of dependency, with emphasis on users of opiates Dare Kocmur Dare Komur, soc. del, Stigma, Wolfova 8, 1000 Ljubljana Povzetek Uživanje nedovoljenih drog in posledični problemi v zvezi z zasvojenostjo in odvisnostjo - zlasti v primeru zlorabe opiatov - odpirajo zelo raznolike in kompleksne dileme. Pro- blem "zdravljenja" se v veliki meri osredotoča - razen na psihosocialno rehabilitacijo - na iskanje ustreznejših pri- stopov k zdravljenju, ki bi presegali zgolj detoksikacijo in substitucijo, ter ki bi iskali ustreznejše odgovore v smeri readaptacije ustreznih področij (atrofiranih delov) možgan- ske kemije, kjer delujejo posamezne droge; v tem primeru 'Pričujoči prispevek je dopolnjena in predelana verzija teoretične naloge, kije nastala v okviru Študija duševnega zdravja v skupnosti v okviru evropskega programa Tempus na Visoki šoli za socialno delo v Ljubljani. 58 SOCIALNA PEDAGOGIKA opiati. Esej se ukvarja z vprašanji vloge nevrobioloških po- tencialov v zdravljenju in išče možne alternative, kot je npr. elektroakupunktura. Teoretična izhodišča se v veliki meri prepletajo z praktičnimi avtorjevimi izkušnjami in spozna- nji iz njegove komunikacije z uživalci heroina. Ključne besede: odvisnost od drog, opijati, nevrobiologi- ja, nevrotransmiterji, alternative v zdravljenju odvisnosti Abstract The use of prohibited drugs and the resultant problems in relation to addiction and dependency - especially in the ca- se of opiate abuse - gives rise to a diverse and complex seri- es of dilemmas. The problem of a "cure" is - except in psycho- logical rehabilitation - concentrated to a great extent on e « : seeking a suitable approach to a treatment which would ^ achieve more than only detoxification and substitution, and p*^ which would attempt appropriate solutions directed to- wards the readjustment of the particular areas (the atrop- hied parts) of brain chemistry, where specific drugs, in this case opiates, have effect. This essay is concerned with the role of neuro-biological possibilities in treatment and lo- oks for feasible alternatives such as, e. g. electro-acupunc- ture. The theoretical approaches are interwoven with the author's practical experiences of, and communication with, heroin users. Key words: drug addiction, opiates, neurobiology, neuro- transmiters, alternatives in drug addiction treatment \ Uvod Različni preventivni pristopovi v obravnavi intravenoznih uživalcev drog se v polju javnih razprav - vključno z strokovno javnostjo - razvijajo na način, ki - po mojem mnenju - večkrat simptomatično spregleda prav fenomenalno ozadje užitka, povezanega s specifičnimi izkušnjami injici- ranja substanc, kot je npr.heroin. Značilnost tega dejstva je vidna tudi v načinu, kako se sami uživalci drog odzivajo na tovrstna razpravljanja, kar v izjavljanju največkrat omejijo na tezo, da ljudje nimajo pojma kaj je "džank" (v slengu - heroin). V tem "afìrmativnem" stališču bi bilo zgreše- no opaziti zgolj samoopravičevakie razloge uporabnikov drog kot sebi dano s o C í A L N A P E D A G O G I K A 59 malovredno potuho, marveč bi ga bilo treba vzeti kot indie, kot smerokaz za premislek in tiste raziskovalne pristope, ki se soočajo tudi z vpraša- njem subjektivnosti užitka, ne da bi s tem odmislili kompleksnost vsiljene drame škodljivih posledic uživanja drog kot posledic narave trga z droga- mi, ki narekuje načine in poti, po katerih ljudje uživajo droge in katerih posledice nato zmotno pripisujemo samo drogam. Interpretativni okvir tistih, ki uživajo opiate, lahko služi tudi kot vodilo za raziskave, ki ob dosedanjih naporih terapevtskih pristopov lahko omo- gočijo vpeljavo tistih terapevtskih tehnik, ki reafirmirajo in poskušajo za- dostiti tudi potrebam v povezavi z vprašanji ugodja. S tem hočem reči, da je skozi različne pristope do problematike odvisnosti potrebno upoštevati tiste vidike terapevtskih pristopov, ki lahko nudijo ustreznejša izhodišča za vpeljavo ostalih komprehezivnih ukrepov in psihosocialne pomoči. Za- radi navedenih razlogov se mi zdi ena od ključnih potreb vpeljava nevro- lobioloških izhodišč ter spoznanj v obravnavi učinkovanja opiatov in v tem okviru vpeljava terapevtskih pristopov, ki v kliničnem kontekstu pre- segajo zgolj substitucijo ali detoksikacijo s podobnimi sredstvi, ki so zre- ducirana zgolj na nadomeščanje primarnega ali sekundarnega endorfin- skega primankljaja, (npr. metadon ali bufrenorphin). V tem okviru gre za iskanje dopolnil ostalim pristopom, hkrati pa tudi za alternativne prije- me, ki v terapevtskem okviru nudijo novo paradigmo v rehabilitaciji odvi- snosti, s tem pa tudi možnost vpeljave drugih terapevtskih praks, ki so se dosedaj vzporedno uveljavljale drugod. V mislih imam predvsem možno- sti elektroakupunkture, biofeedback-a, tudi terapijo z ibogainom (ki pa ni predmet te razprave), t.j. različne tehnike, ki bi bile zanimive v okviru spremljane evaluacije ustreznih nevrobioloških raziskav - predvsem v po- menu strokovnega preverjanja, kar pa ni nujni pogoj za uveljavitev teh pristopov. Kolikor vzamemo v precep dejstvo, da ponavljano, stalno uži- vanje opiatov sčasoma onesposobi transmisijo naravnih endogenih mor- finov (endorfinov), kar privede do dezintegracije endorfinskega sistema, bi bilo zanimivo obravnavati tiste tehnike zdravljenja, ki nudijo možnost readaptacije endorfinskega sistema, s čimer povzročajo tudi višek v sti- mulaciji endorfinov, npr. fenomen analgezije v akupunkturi. V tem pri- stopu gre tudi za to, da načelo ugodja in užitkanosnost, ki sta prepletena v enigmi "odvisnega" reagiranja, dojemamo v okviru, v katerem smo se otresli nezavednega prostora za morahstično sodbo. V tem smislu bi se bilo zanimivo vprašati, kaj je tisto, kar je prepovedano. Je prepovedan heroin kot vzrok vseh oblik zla v kontekstu politike prohibicije, ali pa je navsezadnje prepovedan subjektiven užitek, ki "ničemur ne služi ?" Komprehezivnost ukrepanja na področju drog bi poleg ostalih pristo- 60 SOCIALNA PEDAGOGIKA pov, poleg različnih programov preventive, razvijanja psihosociaLne mreže pomoči in samopoči, Harm Reduction programov, različnih terapevtskih pristopov ipd., morala vsebovati tudi možnost radikalnejših terapevtskih posegov, ki bi jih razumeli kot bio-psiho-socialni proces v rehabilitaciji odvisnosti. Vloga endorfinov v razvoju odvisnosti od opiatov - ireverzibilnost procesa? s v črni skrinjici enigme različnih pristopov in razlag o razlogih uživa- nja mamil je pri obravnavi konkretnega posameznika treba izhajati iz njegove lastne interpretacije, pri čemer se navadno ne moremo izogniti tipičnemu psihoanalitskemu dispozitivu, v katerem imamo opraviti z pro- blemom načela ugodja: "Zakaj se ljudje vdajajo mamilom? Če naj verja- mem prijateljem, ki so to počeli, in vse razloge imam, da jim verjamem, tudi mamila niso onstran običajne igre želje: uživamo jih zaradi ugodja (pa naj gre za posebno ugodje аИ pa za povečanje ugodja, ki ga prinese kaj drugega) ali pa seveda zato, da bi ublažh trpljenje. V freudovsküi ter- minih gre za tisto, čemur bi lahko rekli zmaga načela ugodja, in narko- man se v tej luči prav nič ne razlikuje od drugih, ki sledijo in se vdajajo temu načelu" (Andre Comte-Sponville, 1992). Kadar govorimo o uživanju kot pristopu k samomedikaciji, pravzaprav govorimo o podobnem; zakaj naj bi uporaba substance, ki olajša konkretno trpljenje posameznika, ne bila mogoča tudi v primeru, ko ne gre zgolj za izogibanje trpljenju, pač pa bi si radi pričarali ugodje - seveda ob predpostavki, da odgovornost na podlagi seznanjenosti z možnimi riziki uživanja drog nosi vsak sam. Vse utemeljitve proti temu postopku slonijo zgolj na morali, kar s konkretni- mi vprašanji ugodja, samomedikacije ali terapije seveda nima nobene zveze. Pojem ugodja ima povezavo z občutki sreče, ki je za našo obravnavo zanimiva predvsem v nevrobiološki perspektivi, kolikor jo povezujemo z učinki različnih farmakoloških substanc. "Ena od pogostih teorij, ki se pojavlja v zadnjem času, sloni na domnevi, da toksikomani različnih vrst trpijo za tako imenovano anhedonijo, kar pomeni nezmožnost doživlja- nja ugodja s pomočjo "normalne" аИ običajne, vsakdanje življenske ak- tivnosti. Po tej teoriji naj bi bili nekateri uživalci drog genetično predispo- nirani h kompulzivni uporabi adiktivnih drog zaradi možne abnormalno- sti ali pa déficience, na nivoju možganskega sistema za nagrajevanje. V tem pogledu naj bi bila "samomedikacija" eno od pomembnih gonil uži- vanja drog" (Nolimal D., Premik M, 1992). SOCIALNA PEDAGOGIKA 61 V prid tej tezi je tudi nevrobiološlii vidik raziskav Wolfa Singerja, di- rektorja frankfurtskega Planckovega inštituta za raziskovanje možganov, po kateri so za živ sistem značilne lastnosti, da s svojim okoljem vzpostav- lja odnose in da se tudi brani pred motečimi vplivi. "V možganski skorji, v kateri je na kubični centimeter približno šest kilometrov kablov, so pred- videne pozitivne povratne zveze med živčnimi celicami. V limbičnem si- stemu, ki kontrolira čustva, so določeni aktivacij ski vzorci povezani s pri- jetnimi občutki; ali jih producirajo zunanji stimulansi (kot pojav Hitlerja v nacističnem obdobju) ali notranji stimulansi (kot pri miselnem poletu Aleksandra Solženicina), ne igra na tej možganski instanci nikakršne vlo- ge" (Sreča 1992). Glavno vlogo pri razporejanju prijetnih ali neprijetnih občutkov ima torej dogajanje v limbičnem sistemu možganov, ki je bolj kot ostali pre- deli v možganih opremljen z receptorji za endorfine. V limbičnem siste- mu se bolečinski dražljaji preklapljajo iz perifernih v osrednje nevrone, sistem za lajšanje bolečine pa se odziva z izločanjem endorfinov, ki omi- lijo bolečino.V primeru "povečanega endorfinskega izliva" na podlagi različnih aktivnosti, ki so v povezavi s to možnostjo, pa izzove tudi izje- mno evforijo. Občutje sreče naj bi torej imelo svojo biokemično osnovo v delovanju endogenih opiatov (endorfinov), ki učinkujejo na regulaci- jo stresa. Zanimivo je, da so endorfini, ki jih telo samo izloča, petdeset- krat močnejši od morfinov, ki jih sproži v telo pritisk na injekcijo, napol- njeno z raztopino heroina. Pomanjkljiva plat teh čudežnih drog je žal v tem, da jih encimi hitro spet razgradijo. Razpolovna doba endorfinov traja komaj pet minut, tako da si možgani znova prizadevajo priti do novih stimulansov. V tem sistemu se izrisuje tudi mehanizem, ki nastane pri odvisnosti od opiatov, pri čemer merim predvsem na (zlo)rabo heroina kot nedovoljene droge. Heroin je polsintetični derivat morfina (med. diamorfin), za kate- rega so na začetku menili, da bi lahko bil manj škodljiv analgetik od mor- fina in celo zdravilo pri zdravljenju morfinizma. Po nekaterih virih naj bi bil 20 do 25-krat močnejši od morfina in dvakrat bolj adiktiven. Sam po sebi je heroin farmakološko dokaj slabo aktiven, vendar pa se v možga- nih zelo hitro konvertira v morfin, tako da so učinki heroina pravzaprav morfinski učinki, vendar na nekem novem terenu, kamor morfin v prvot- ni obliki ne more priti. Razlika je v tem, da čisti morfin ne zmore prebiti krvno-možganske prepreke, da bi se pojavil v pomembnejših količinah v možganih. Molekule heroina pa to prepreko nemoteno prebijejo in se še- le v možganih dekomponirajo v morfin, tako da morfin na ta način moč- 62 SOCIALNA P E DA G O G I K A neje in hitreje deluje v širjenju vpliva na možganske celice (Stevan Petro- vič, 1989). Poglejmo si zdaj bolj od blizu, kje deluje morfin. V tem okviru je bole- čina primer, v katerem kemija osvetljuje mehanizem - tokrat ne dejavno- sti, pač pa občutka. Bolečina popušča pred ekstraktom maka, posebej pred eno njegovih sestavin, morfinom. Francoski nevrolog Jean-Pierre Chan- geux (Jean Pierre Changeux, 1986) je pokazal, da je pravi receptor za opiode V živčnem tkivu in sicer v hrbteničnem mozgu in encefalosu. Pri tem se je pokazalo, da ima morfin vlogo neke naravne snovi, ki bi na nek način lahko bila "notranji morfin". Spojine te vrste so tudi zares osamili: enkefalini ter endorfini se z zelo visoko afinitete vežejo na isti receptor kot derivat morfina. S še bolj preciznim pristopom in z ustrezno metodo, ki kaže podatke o obliki teh molekul, se je med njimi pokazala zelo velika podobnost v strukturi. Geometrije obeh struktur so si tako podobne, da enkefalinski ključ in morfinski ključ enako dobro "vstopita" v isti recep- tor-ključavnico in se v njej "obračata". Kakšna je posledica tega dejstva za uživanje opiatov? Z nevrobiolo- škega vidika eksterno vnašanje opiatov blokira transmisijo naravnih nev- rotransmiterjev - endorfinov - ter tako predstavlja biološki substrat psi- hološkega refleksa in hlepenja po drogi, ki lahko ostane tudi po oprav- ljeni detoksikaciji (z metadonom ali pa na "suho" v stilu "do it yourself detox"). Zaradi tega dejstva je tudi lažje razumeti relativnost običajnih postopkov detoksikacije z metadonom, katerih uspešnost je predvsem v premagovanju abstinenčne krize in začasni normalizaciji zasvojenca. "Ključno vlogo pri reguliranju razpoloženja igra tudi serotonin, ki ust- varja splošno dobro počutje vse do radostnega veselja. Če ga limbični sistem nima dovolj, se človek pogrezne v globoko žalost. V možganih samomorilcev so našli veliko manj serotonina kot v možganih žrtev pro- metnih nesreč. Pri samomorilcih je mogoče opaziti tudi veliko manj en- dorfinov, medtem, ko so se ustrezni receptorji strahovito razrasli - v po- slednjem obupnem poskusu, da bi vendarle izvohali zadnje sledi osre- čujoče droge" (Sreča 1992). Odvisniki od drog trpijo zaradi kroničnega pomanjkanja endorfinov, imajo pa preveč receptorjev. Poleg tega je verjetno, da dobršen del kom- pleksne "možganske kemije", ki zadeva delovanje drugih nevronskih sklo- pov, prav tako ne deluje zadovoljivo. Vprašanje, ali jemljejo mamila prav zato ali pa je ta anomalija posledica njihove zlorabe, ostaja za znanost zaenkrat še odprto vprašanje. "Perspektive tega raziskovanja niso tako oddaljena ideja, saj z ustrezno raziskovalno tehnologijo s pozitronsko emi- SOCIALNA PEDAGOGIKA 63 sijsko tomografijo (PET scan) strokovnjaki že lahko preučujejo možgan- ske receptorje, kjer delujejo droge" (Nolimal in Premik, 1992). V prid tej smeri razmišljanja se zdi, da gre tudi misel Felixa Guattarija: "Drugi pol je v mojem velikem zanimanju za endorfine. Zdi se mi na primer značilno opazovati, kako nekateri anoreksični, sadomazohistični in drugi sindromi delujejo samozasvojitveno: telo samo izloča svoje en- dorfine, ki so, kot veste, petdesetkrat dejavnejši kot morfini. Zato lahko govorimo o poskusu zasvojitve, ki nastaja z biološkega, psihogenetičnega in psihološkega stališča. Vzemimo primer Kafke, kakršen se kaže v svo- jem dne^^liku. Ni se drogiral, vendar je zaradi nespečnosti, anoreksije ali zaradi nenormalnega stanja osame, ki se mu je prepuščal ponoči, živel podobno izkušnjo kot narkoman. Lahko se drogiramo z joggingom. To ni metafora. Gre za dejansko vlogo endorfinov.Potrebno bo začrtati celotno znanstveno polje" (Felix Guattari, 1992). Seveda pa v zasnovi nevrobioloških možnosti ne bi smeli vsega pove- danega gledati preozko, ne gre zgolj za manko v določenem delu delova- nja možganske kemije, temveč posledično verjetno tudi v ostalih asoci- ativnih spletih nevronskega dogajanja, s katerimi se povezujejo ostali vzor- ci, ki v svojem medsebojnem (ne)stapljanju prinašajo (ne)ugodje. Pri- mankljaj na nivoju endorfinskega delovanja verjetno destabilizira tudi delovanje v drugih predelih možganov. Poglejmo v širši smeri: "Proces usklajevanja vzorcev prinaša ravnovesje nevronskemu sistemu. Na stop- nji širokih splošnih vzorcev je takšno ravnovesje osnova za notranji mir, sproščenost, posredno pa tudi za prijetno počutje, ugodje in dobro razpo- loženje. Z zadnjimi tremi duševnimi stanji je verjetno povezana vzburje- nost možganskega središča, ki detektira stopnjo dejavnosti asociativnih predelov možganske skorje. Ta center lahko sproži nadaljnje občutke ugod- ja oziroma sorodnih dejavnosti (zasanjanost, prešernost, spanje ali dobra volja idr)" (Mitja Perus, 1995). Na vprašanja v povezavi z dobrim psihofi- zičnim počutjem, kar zadeva delovanje nevronov pa - kot že rečeno - ne smemo gledati preozko. "Nevronski vzorci so le jedro za nadzor in vode- nje precej širših procesov, ki vključujejo regulatorni, žlezni oziroma hor- monski sistem itd., pa tudi gibanje in kajpak ustrezne nižje živčne prede- le" (Mitja Perus, 1995). Fenomenologija heroinskega izkustva Omenjeno področje izkustva, ki nas zanima v povezavi z subjektivnim doživljanjem učinkov heroina, je posredno dosegljivo preko opservacije in besed samih uživalcev, bolj neposredno pa seveda, če bi si tako izkuš- 64 SOCIALNA PEDAGOGIKA njo morebiti dovolili sami (moj subjektivni vtis opazovalca od zunaj je, da izkušnja s heroinom nikoh ni "samo" izkušnja, edina rešitev morebitne enigme v zvezi z heroinom je ta, da ga nikoli ne poskusiš - kar mimogre- de, ni moralno stahšče, temveč - po mojem mnenju - vprašanje prisebno- sti). Radar sem poskusil izvedeti "tisto za kar gre" - čim bolj avtentičen opis izkušnje s heroinom v razgovorih z uživalci - sem včasih dobil komi- čen vtis, da gre za podobno nerodnost kot brskanje po skrivnosti, ki po svoji neprosojnosti asocira na nekaj podobno temačnega kot enigma žen- skega užitka v Freudovski psihoanalizi (vprašljiv (ne)interes pred samo interpretacijo, "iskanje" pravih besed, premeščanje pomena, uporaba me- tafor, enigmatično vztrajanje v skrivnosti, ipd). Z daljšim, intenzivnim spremljanjem uživalcev heroina in sočasnim spremljanjem vtisov njiho- ve eksistencialne drže v različnih situacijah - v stanju omame ali pa tudi ne - je izid bolj zanimivih, v navdihu prepletenih opservacij in dialogov nakazal smer, po kateri bi lahko ponudili opis, ki lahko sugerira dejan- sko izkušnjo. Heroinska "zadetost" v aktuakiem stanju se opisuje kot stanje zavesti, ki samo po sebi izniči samoumevnost vsakdanjih dogodkov, vključevanje v različne transakcije z ljudmi, stanje, v katerem je intencionalnost zave- sti na "izhodišču", ne kot zavrta, pač pa proizvedeno prosojna - (pogled "narkomana" večkrat vzbudi nelagodje, kakor da vidi ozadje posamične vloge pri drugem); o podobnem pojavu je govoril Derrida (Jacques Der- rida, 1991), ko je opozoril na primer paranoidnih reakcij, oz. simptoma- tično nelagodje pri nekaterih francoskih psihiatrih, ki so pri stikih z uži- valci heroina dobili vtis, da se v intersubjektivnem razmerju nekako sa- moumevno izmikajo poziciji objekta. Pod vplivom heroina ne pride do izkrivljanja percepcije, vendar pa danost okolja (predmetov in drugih lju- di) postane nepomembna, občutek lastne gotovosti in samozadostnosti pa prevladuje nad vsem ostalim. Nadaljnji opis vsebuje: zamrtje notra- njega dialoga, vzvišen pregled nad tem, kar običajno doživljamo kot smi- selnost situacije v medčloveških razmerjih in tudi v odnosu do okolja... uživalec se počuti nekako "razsvetljeno" (ne v smislu brezgrajnosti, am- pak bolj v pogledu samogotovosti oz. samozadostnosti - svet se ustavi, vse stvari prenehajo); to zadovoljstvo je težko izraziti, vzvišen je nad vsem, nad lastnimi problemi, nad okolico... Občutek samozavesti je spontano intenziven, navsezadnje ni več drugega kot produkt avtorefleksije, ki na- staja skozi intencionalnost "prosojnih", "nepomembnih" stvari in dogod- kov. Kakor da bi šlo za evidenco primordialnega stanja, čiste zavesti, ki nič ne potrebuje. V tem je tudi največja past navidezne obljube, ki jo daje o C I Л L N Л P E D Л G O G I K A 65 heroin: preboj iz ustaljene igre videza, ki jo narekuje pogled zunanje sfe- re socialnega dogajanja - kar je zmerom že posredovano navznoter - ali pa (ne)zavedno (ne)tematizirano hrepenenje po begu iz tega sveta (pol- nega zla?). Zdi se, kot da manjka samo še ... kaj? АИ pa smo že Tu? Kakor- koli že, če je heroinski raj nekomu verodostojen, ostane dejstvo, da je bil izsiljen. In narava ne trpi posilstva. "Kazen" je trpljenje, cena, ki jo mora plačati posameznik, ki je preskočil "lastno nevronsko stezo" in se priklo- pi! na izzsiljeno traso instant doživete stimulacije, s tem pa zatrl avtohto- nost, ki stremi k potencialom avtogenih možnosti razbremenitve oz. sub- jektivnemu modusu želje glede različnih stanj bivanja. Kolikor vzamemo zenovsko perspektivo, kjer je na nek način "že vse tu" (potrebno je šSzgolj" preiti, "vrata brez vrat"), potem je heroin tisti lažni demon, ki ujame tre- nutek v dlan samo zato, da bi ga v naslednjem trenutku izpustil. Preosta- ne seveda samo nov vbod v žilo in ponavljanje brezupnega hrepenenja po tistem, kar je že bilo in ni ostalo tam, "kjer je vse doseženo". Vztrajanje tega občutka se zdi popolno, kajti v polnosti praznine ne manjka nič. ("Did you ever try a heroin?., it like death., it nothing." - insert je iz filma Mi- dnight cowboy - m.op.). V literarno-metaforičnem stilu bi lahko dejali, da gre za paradoksen "užitek v nebivanju". Heroin ne odpira vrat k drugim svetovom (kot npr. LSD), temveč jih zapira. "Nič" ti ne manjka in "nič" ne potrebuješ. Heroinska nebesa so kot verz v eni od pesmi skupine Talking Heads: "Heaven, heaven is a place, where have nothing, nothing never happen"...("Nebesa so kraj, kjer se nikoli nič ne zgodi" - op.prev.) V pri- meru kompulzivnih uživalcev bi bil ključ do razumevanja heroina v nje- govi antitetičnosti do nesrečne, zavržene eksistence, v zapiranju pred bo- lečino življenja (življenje boli, mar ne?), kjer je relaksacija in evforija v "niču" (ki jo je z leti čedalje manj), zaznana kot permanentna samomedi- kacija. Sledijo tudi preprosti izrazi z sugestivnim izrekanjem kot: "To je lepo", "Heroin namesto ljubezni"ali pa "Flash, toplo, šus, hermetični zvo- nec okoli sebe, nedostopen do drugih." Gre za učinek pospešene dejavno- sti morfinov, ki ga je možno sprožiti takoj, kadarkoli, uživalec samo po- išče žilo in pritisne na bat polne brizgalke in v trenutku je tam. In vzgon je "fantastičen", tako imenovani flash se primerja z orgazmičnim občutkom, ki naj bi bil do "desetkrat" močnejši od orgazma pri spolnem odnosu - kakor da bi doživljali nekakšno skoncentrirano esenco orgazmične ener- gije, odrevenelost ob prihajajajočem vzgonu psihofizične sprostitve (do- življanje orgazma kot vrhunec spolne reakcije ima korelacijo skozi osvo- bajanje peptidov endorfinskga tipa in drugih hedonističnih sinaps - nepo- sredno po orgazmu se količina peptidov endorfinskega tipa v krvi izredno 66 SOCIALNA PEDAGOGIKA poveča); v primeru injiciranja heroina pa seveda ne gre za reakcijo na podlagi spolne dejavnosti - temveč za orgazmično občutenje neposredno aktiviranih morfinskih molekul v možganih, kar je doživeto močnejše od orgazma). To dejstvo pojasnjuje tudi značilnost, da spolna aktivnost pod vplivom opiatov zahteva zelo vztrajen in dolgotrajen napor za doživetje fiziološke plati orgazma, kar je potrdilo mnogo uživalcev heroina. Kli- maks delovanja hedonističnih sinaps in osvobajanje endorfinov po doži- vetju orgazma je v primeru uživanja heroina na delu že pred tem, tako da interes po spolnosti v zadetem stanju - čeprav do njega včasih prihaja - nima prave nevrološke logike (razen na začetku kariere uživanja, ko za- radi izjemne sprostitve omogoči bolj poglobljeno, dezinhibirano erotično doživljanje). Zato ne čudijo lakonične izjave v stilu: "Heroin je boljši ka- kor seks." Kdor se "zadene", po injiciranju heroina zaznava intenziven pretok, odbito, omamno prepuščanje neznanskemu toku, kot da bi zno- traj svojega organizma vzpostavil nekakšno vozilo moči, ki ga pelje na- ravnost v ekstazo... V prijetnem občutku toplote zaznava pohod žgočih, mravljinčastih iglic skozi telo, na zadnjem delu nog, po hrbtenici do mo- žganov. Do energetskega klimaksa doživljanja flasha v organizmu priha- ja hitro in prepoznavno že med postopkom injiciranja in takoj zatem (po- tem, ko se konkretna oseba "nauči" zaznave užitka), tako da "pretirava- nja" v opisu sledijo le vsakokratni, posamični subjektivni izkušnji. Intenzivnost evforije je v drugi fazi omame premeščena v spontano relaksacijo, t.i. "zakinkanost", "stondiranje", (angl. "be stoned" - sprošče- na okamenelost), ko se metabolizem džankija bliža "absolutni" ničli, pri čemer daje uživalec videz zaspanosti, vendar pa gre v resnici za stanje globoke relaksacije, podobne drugim hipnagognim stanjem zavesti, za katera so značilna globoka zamaknjenost, zavestno sanjarjenje in mirno, sproščeno sledenje notranjim, nenavadno jasnim podobam. Svojo pravo moč, ki zapusti pretres, ki najgloblje opredeljuje naveza- nost uživalca na heroin, pa se v karieri uživanja navadno vzpostavi ob prvem doživetju krize. Fenomenalnost užitka na heroinu je na nek način najbolj doživeta takrat, ko ga uživalec rabi, zato ker je "bolan" in se torej vsa užitkonosnost in moč heroina pokaže prav v opoziciji do sesutega, kriznega stanja. Takrat se vzpostavi silovit prehod, ki ima največji raz- pon: ko se uživalec zaradi abstinenčne krize počuti najslabše, ko je naj- bolj na tleh se ob novem "šutu" heroina naenkrat dvigne v čisto blaže- nost. Na nek način je moč heroina najbolj doživeta takrat. "Šele potem, ko te je zvilo in si daš nov šut, takrat spoznaš kaj je heroin", nam je povedal eden od uporabnikov heroina. s o CÍA L N A P E D A G O GIRA 67 Flash kot klùnaks evforije je čutiti tudi pri injiciranju kokaina (druga- čen, bolj intenziven, z občutenjem evforičnega "speeda") in pri kajenju ali injiciranju crack-a, derivatu proste baze kokaina, ki bi ga lahko ime- novali "kadilski kokain" (smokebale cocaine). Učinke injiciranja amfeta- minov, kokaina in kajenje krack-a primerjajo s podobnimi občutki, kot naj bi ga imelo odzivanje človeškega organizma v pogojih pospeševanja velikih hitrosti. Nekdo od sogovornikov je doživetje svoje prve izkušnje pod vplivom crack-a (eden redkih primerov) opisal kot stanje, v katerem je "znotraj sebe" zaznal flash tako intenzivno naraslih, podivjanih pre- klapljanj nevronskih sklopov, "Kakor, da bi z reaktivnim letalom prebil zvočni zid". V tem primeru gre za zvezo med osvobajanjem velikih nevro- transmiterjev, kot je dopamin, in delovanjem injiciranih drog kot so ko- kain (injicira se lahko tudi crack) in različni amfetamini. Učinki flasha so si v naštetih primerih v določenem pogledu podobni: psihofizični vzgon, izbruh poplave energije, pri cracku in novih metaemfetaminihih (ICE) tudi občutek rušilne moči, ki preplavlja od znotraj in se kanalizira na- vzven (dezinhibirana agresivnost) ipd. V primerjavi z naravnimi postopki glede intenziviranja evforičnih stanj in relaksacije - in s tem tudi potencialnim samozasvojitvenim sindromom - imamo opraviti s pojavom endorfinskega izliva med intenzivnim tekom ali maratonom, sadomazohističnim sindromom v spolni praksi (učinek telesne bolečine skozi spolni užitek v večji meri potencira sproščanje en- dorfinov), v določenih športih, kjer gre za poudarek na veliki koncentra- ciji in atletski eksplozivnosti (borilne veščine). Predstavitev stanja omame z heroinom in kokainom je predelan pov- zetek večletnih vtisov na podlagi interakcij z uživalci in občasne prodor- nejše komunikacije s tistimi, ki so se odzvah na moja vprašanja. Ob tem želim opozoriti, da je intenzivnost opisanih fenomenov značilna pred- vsem za prvo, zgodnje obdobje v karieri uživanja heroina, v kasnejših letih se omamnost učinkov močno zmanjša in kot razlog za nadaljnje uži- vanje večkrat preostane zgolj "neskončna nostalgija po prvem šutu", dis- funkcionalna zasvojenost, navada v povezavi z rituali injiciranja in "iglo- manije" (kot dejanje, oz. početje najljubših opravil in navad) ter domi- nantnost vloge džankija v psihosocialnem okviru. Ko sem pred objavo besedila, da bi dobil verodostojen "feedback", (pre)testiral ta del na nekaterih znancih, uporabnikih Stigme - dal sem jim ga v branje - jih je nekaj izrazilo lakonično domnevo, da sem moral sam poskusiti heroin. Glede na to, kar sem želel opisati, sem vzel tako stališče kot dokaz za razumevanje radikalno drugačne izkušnje, ki se do- 68 s o C I Л L N A P E D A G O G I K A gaja nekomu drugemu. Nato pa se mi je v notranjem monologu, kot od- govor samemu sebi, naenkrat zelo preprosto posvetilo - če bi želel sam zvedeti, za kaj gre pri heroinu (in bi ga - v ta namen - hipotetično vzel), verjetno vsega tega nikoli ne bi napisal, v skladu s tisto težavno, nezainte- resirano enigmatičnostjo izjavljanja samih uživalcev - če si že bil tam - čemu še govoriti? Dileme detoksikacije * * v dosedanjem izvajanju mi ne gre za to, da bi vso problematiko odvi- snosti omejil na nevrobiološko perspektivo. Tisto, na kar bi rad opozoril v nadaljevanju, zadeva različen domet različnih postopkov zdravljenja ali detoksikacije, na katere smo bili lahko pozorni v zadnjih letih. Vzemimo psihiatrični pristop, ki je še pred leti popolnoma zavračal možnost meta- donske terapije in posamezne krizne primere reševal z uporabo neustre- znih nevroleptikov in trankvilizantov - ki so navadno v uporabi za medi- kalizacijo duševnih stisk - ob hkratni osamitvi prizadetih posameznikov. Argument psihiatrije za zavračanje metadonske obravnave je bil v tem (pri nekaterih je še sedaj), da metadon ni zdravilo, temveč opojna droga. Ironija tega stališča je pravzaprav v tem, da "zdravila" za bolezni odvisno- sti v nobenem primeru ne moremo tehtati zgolj na farmakološki osnovi, ker imamo opravka z izjemno kompleksnim pojavom, katerega lahko (po- leg "zdravljenja") celostno obravnavamo v ustreznem psihosocialnem pro- cesu, obenem pa se ob skhcevanju na tezo, da metadon ni zdravilo, lahko upravičeno vprašamo, kaj je takrat bilo zdravilo za psihiatrijo, kolikor je izhajala iz takšnih stališč. Uporaba nevroleptikov v "zdravljenju" absti- nenčnih kriz pri odvisnosti od opiatov je v strokovnem pogledu - kot zdra- vilo -neprimerno večji polom kakor pa normalizacija položaja z metado- nom. Mislim, da danes o tem ni več nobenega dvoma. Tisto, kar je na tem mestu zanimivo za našo razpravo, je nekaj drugega. Dokler gre samo za vprašanje uveljavitve metadonskih pristopov v okviru nesoglasij med za- govorniki represije, ki v tem vidijo nevarnost legahzacije in zagovorniki harm reduction strategij, smo ves čas na strani metadonskega pristopa. Tisto, kar lahko razumemo kot pomanjkljivost v metadonskem pristopu, je problem v zvezi z željo ali motivi po dokončni abstineci od opiatov. Zelo enostavno: v obdobju intenzivne kariere uživanja se logika permanentne substitucije, kot nadomeščanje z nadomeščanjem ne izide. Če vzamemo hipotetično heroin kot zapolnitev primarnega endorfinskega manka, na- to metadon kot zapolnitev sekundarnega endorfinskega manka, povzro- čenega z heroinom, nam ostane vprašanje, kaj bo v nevrološkem pogledu SOCIALNA P E D A G 0 G I K Л 69 zapolnilo luknjo, ki bo nastala po abstineci od metadona. Receptorji za opiate bodo ostali, dražljajev pa ne bo niti od zunaj niti od znotraj. Spet smo na začetku poti in pri vprašanju (ne)delovanja določenega dela mo- žganske kemije. V praksi se ta teza potrjuje skozi izjave tistih, ki so npr. pravkar uspešno prestah detoksikacijo. Ko jih vprašate, kako se zdaj po- čutijo, jih veliko odgovori z zelo podobno metaforo: "Tako je, kot da bi imel luknjo v glavi." Ta "luknja" seveda ni zgolj pomanjkanje eksistenci- alnega smisla, ki naj bi se vleklo že od prej, ampak je v našem primeru prav tista organska luknja, ki jo tvori nepregledno število odprtih recep- torjev v nemočnem pričakovanju po dražljajih, ki jih ni - kot že rečeno - niti od zunaj (heroin), niti od znotraj (aktivnost ustreznih nevrotransmi- terjev). Perspektiva, ki se mi zdi dolgoročno intrigantana glede omogočanja terapevtskih pristopov v zvezi z realnejšo možnostjo abstinence - tistim, ki si jo želijo, kar seveda ni dovolj - pa je povezana z nekaterimi drugimi pristopi k detoksikaciji in zdravljenju, za katere menim, da lahko ponudi- jo alternativno ah pa vsaj dopolnilno obliko. Tu merim predvsem na tera- pijo z elektroakupunkture in z njej dopolnilnimi tehnikami, ki naj bi se v nekaterih okoljih izkazale presenetljivo uspešno. Za našo razpravo je tu bistveno opozoriti na primerjavo med učinki terapije z akupunkturo in z metadonom. Možnosti metadonske terapije Metadon je sintetični analgetik opiodnega tipa, ki se bistveno razliku- je od morfina in je njegov nadomestek. Zato se tudi uporablja v detoksi- kaciji in drugih obhkah zdravljenja tistih, ki uživajo heroin in morfinske preparate. Glede na to, da ima navzkrižno toleranco v odnosu do drugih opiatov, ker se kombinira z istimi receptorji v možganih, lahko blokira željo po heroinu in znake abstinenčne krize. Dr. Stevan P.Petrovič (Stevan Petrovič, 1989) navaja, da je metadon lahko učinkovit v tolikšnem časov- nem intervalu, kolikor traja abstinenčna kriza. Po tem načinu zdravljenja (hitra detoksikacija m. op..) se ne bi smel uživati dlje od dvajset dni, ker lahko po tem intervalu - po trditvi Petroviča - pride do formiranja odvi- snosti od metadona. Z metadonom se je na ta način možno osvoboditi fizične krize, glede na veliko število recidivov pa seveda ne zagotavlja hitrega in dokončnega ozdravljenja odvisnosti od opiatov. Zato ima več izgledov metadonski program, ki pomeni neko vrsto vzdrževanja na me- tadonu in zajema daljše časovno obdobje. Metadon se pravzaprav bistveno razlikuje od morfina, zaradi navzkrižne 10 SOCIALNA P E I) A G 0 G I K A tolerance med metadonom in morunom pa pride do neke vrste blokade teh receptorjev, ki se sicer zadovoljujejo z morfinom, kar je njegova bist- vena prednost v vzdrževalnoterapevtskem pogledu. To potrjujejo tudi ne- redke izjave uživalcev heroina, ki pravijo, da po uživanju metadona hero- inski "sus" nima več istega evforičnega učinka, oz. ga sploh ne zaznajo. V procesu kariere odvisnosti od opiatov imamo torej opravka z perma- nentno gradnjo stalnega nadomeščanja: heroin nadomesti pomanjka- nje endorfinov (ne glede na vprašljivo hipotezo primarnega endorfin- skega manka, ker že v času uživanja - pred substitucijo z metadonom - pride do atrofiranega endorfinskega sistema), metadon nadomesti he- roin, ipd.Vendar pa je tu treba opozoriti, da do pravih učinkov glede navzkrižne tolerance pride šele takrat, ko je v vsakem posamičnem pri- meru predpisana zadovoljiva doza metadona na podlagi ugotovljenega stanja zasvojenosti, ki jo oceni zdravnik, ali laboratorijskega ugotavlja- nja stopnje intoksikacije (npr.z urinskimi testi). Nižje doze metadona na vzdrževanju - ožje gledano - omogočajo samo bolj zdravo funkcioni- ranje zasvojenca (sposobnost opravljanja dela, izogibanje abstinenčnim krizam ipd), medtem ko je ugodje z heroinom še zmerom dosegljivo. V tem je tudi eden od razlogov za nadaljnje "recidive" (kar uporabniki večkrat niti ne štejejo za recidiv, temveč kot način funkcioniranja, ki jim - nekaterim - najbolj ustreza) s heroinom med procesom metadon- skega vzdrževanja. Drugi razlog za recidive - tudi v primeru višjih me- tadonskih doz - pa je v nadaljnjem hlepenju po evforiji, ki je na metado- nu ni, lahko pa tudi zaradi znanega fenomena "iglomanije" - pridoblje- ne ritualne navade po iskanju ugodja z direktnim injiciranjem v žilo. Vse to so lahko dodatni razlogi za zmanjšano uspešnost metadonske te- rapije, kar paciente znova pripelje do vsega, kar je povezano z uživa- njem nedovoljenih drog v represivnem okviru. Po izkušnji prvega meta- donskega zdravljenja v psihiatrični bolnici Vojnik (ob prvih uvajanjih pred leti) se je pokazalo, da je večina uporabnikov na izhodu čez vikend recividirala. Po anahzi stanja se je pokazalo, da jih je veliko želelo pre- veriti, če heroin zares nima več istega učinka in so bili zaradi tega - kar se je v resnici potrdilo - v prvem trenutku odkrito razočarani (magneto- fonski zapis pogovora z Vesno Novak, verjetno iz leta 1991). Tisto, kar se nam na tem mestu vrača v premislek, je znova nevrobi- ološka predpostavka o spremembah v delovanju endorfinskega sistema in povečanju ustreznih receptorjev. Različni viri navajajo, da pride pri uživalcih heroina že po enem letu do povečanja števila receptorjev oz. sprejemahšč za heroin v možganih in da zaradi tega vzdržujejo stalno napetost, stalno slo po uživanju heroina. Večanje števila receptorjev SOCIALNA PEDA G 0 G I K A 71 predpostavlja tudi dviganje tolerance s premosorazmernim zviševanjem heroinskih doz, sočasno nastala blokada endorfinov pa seveda še dodat- no stopnjuje stanje napetosti in pomanjkanja. Verjetno so prav zaradi tega ti hitri detoksikacijski postopki v velikih primerih neuspešni. Gle- de na visoko recidivnost (90 - 95 %) se zdi, da je ta teorija že zaradi tega precej verjetna. Vse torej kaže na to, da so odvisniki od heroina stalno v stanju nekega pomanjkanja. Boljše perspektive metadona so zato v raz- ličnih podaljšanih tretmajih, ki upoštevajo možnost recidivov in se pri- lagajajo vsakemu odvisniku posebej glede na njegove specifične potre- be in sposobnosti. Tu gre za različna obdobja vzdrževanja z metado- nom, odvisno od sposobnosti in motivacije posameznih uporabnikov, v nekaterih primerih pa se pokaže kot nujno doživljenjsko vzdrževanje z metadonom. Očitki, da metadon izzove novo obliko odvisnosti, zgrešijo osnovno misel, ki je v tem, da pravzaprav za to tudi gre, da se izzove odvisnost, ki je terapevtsko nadzorovana in da se ob navzkrižni toleranci metado- na z morfinom na daljši rok ukine kompulzivna potreba po heroinu, kar naj bi ob sočasnem sukcesivnem zniževanju metadonskih doz v dolgo- ročni perspektivi terapije - tudi ob predpostavki socialne urejenosti in stabilnosti - omogočilo funkcioniranje z nižjo substitucijo ah celo brez nje. V tem primeru se zastavi tudi preprosto vprašanje, ki zadeva politi- ko do drog: če gre v substituciji za nadomeščanje z drugo obliko zasvo- jenosti, ki je farmakološko gledano še močnejša od izvorne, zakaj zabo- ga potem ne bi bila mogoča nadzorovana selektivna distribucija oz. vzdr- ževanje na čistem heroinu, za katerega vemo, da v farmakološkem po- gledu ni bolj nevaren kot metadon. V tej smeri že nekaj časa poskusno delajo v Švici. Tisto, kar tudi za naš teoretski pristop ostaja odprto vprašanje, je eni- gma v zvezi s tistimi uživalci - 40 % po navedbah Ruševiča (Ruševič, 1987) - ki nekje po svojem 40. letu sami od sebe, spontano prenehajo s hero- inom. Vendar pa, glede na stanje (ne)zadostnega nevrološkega delovanja možganske kemije, tudi v tem primeru ostaja dejstvo, da v času kariere uživanja v vsakem primeru pride do omenjega endorfinskega deficita, ki igra eno od odločilnih vlog v težavah pri kliničnem zdravljenju. Na koncu bi kljub vsemu lahko dejah, da teorija ireverzibilnosti pro- cesa v uživanju opiatov ne zdrži - ireverzibilnost kot nepovraten proces je v relativnem okviru nekaj začasnega, kar navsezadnje ne privede do poj- ma ireverzibilnosti (če je zakonitost nekega procesa nepovratna, potem je nepovratna). Raj je v nevrobiološkem pogledu značilno za tiste, ki sa- 12 s o CIA L N Л P li D A G O G I K A modejno prenehajo z uživanjem, pa ostaja odprto vprašanje (morda gre zgolj za navehčanost, farmakološko neučinkovitost heroina po dolgih le- tih in "sprijaznjenje" s posledično depresijo). V okviru vzdrževalne terapije je eden od ciljev farmako terapij e z me- tadonom zapolnitev primarnega ali sekundarnega endorfinskega priman- kljaja. Treba je poudariti, da imamo še zmerom opraviti z zapolnitvijo, kar v nevrobiološkem okviru formalno ne predstavlja razlike v razlogih za uživanje opiatov. Se pravi, da nimamo opraviti z readaptacije uravno- vešenega endorfinskega sistema, ampak z nadomeščanjem, zapolnitvijo. Razlika v terapevtskem smislu seveda obstaja zaradi specifičnih učinkov metadona glede na heroin in glede na - v psihosocialnem pogledu - mož- no doseganje zastavljenih ciljev v terapiji. Prednost metadonskih progra- mov je torej v tem, da sploh omogočijo delno normahzacijo v življenju odvisnikov, kar predstavlja osnovno izhodišče za spremembe dogajanja v psihosocialnem okviru in so nujni predpogoj vsake oblike terapije odvi- snosti od opiatov. Samo obstoj novih molekul pa seveda še ne rešuje pro- blemov posameznih življenjskih stisk. Vendar pa ta tema presega okvir pričujoče razprave, ki je dosedaj osredinjena predvsem na nevrobiološko perspektivo. Učinki akupunkture v zdravljenju odvisnosti od opiatov Akupunktura, kot alternativa ali dopolnilo v rehabilitaciji odvisnosti od opiatov, se zdi relativna predvsem zaradi banalnega dejstva, da pač nima povsod enake domovinske pravice kot v svojem kulturnem okolju ali pa na redkih specializiranih inštitutih ali klinikah drugod po svetu in v Evropi. Znanstveno raziskovanje verodostojnosti ter uporabnosti arhaič- nih teorij o kroženju vitalne energije ter obstoju energetskih meridiana- nov si v zadnjih letih utira pot tudi drugod po svetu, vendar pa dosedaj akupunktura ni povsod zaživela kot terapija v zdravljenju odvisnosti. Do- sedaj se je uporabljala predvsem kot metoda anestezije in sistemske pre- ventive, pri nekaterih boleznih, predvsem psihosomatskih pa tudi kot me- toda zdravljenja (po nekaterih informacijah se pri nas uporablja elektro- akupunktura v bolečinski ambulanti, vendar ne za delo z odvisniki). Mož- nosti akupunkture se zdijo največje v zdravljenju motenj, s katerimi ima klasična medicina velike probleme: alkoholizma, toksikomanije, astme, migrene ipd. Uradna medicina si dolgo ni vedela pomagati z teorijo me- ridianov, ker ni v njej našla nobene analogije, npr. z fiziologijo. V dokazo- vanju teoretske verodostojnosti akupunkturnih izhodišč je bilo uporab- SOCIALNA PEDA G O G I K A 73 Ijenih več metod. Že v nekdanji Sovjetski zvezi so znanstveniki z tobisko- pom (napravo za merjenje električnega odpora) odkrili in locirali mrežo akupunkturnüi točk, ki se skoraj do potankosti ujemajo z arhaičnimi aku- punkturnimi shemami (Slavinski, 1978). Tej smeri raziskovanja so se priključili tudi drugod po svetu - v Franci- ji, Ameriki... Eden od ostalih bolj znanih primerov v pomenu raziskoval- nih izhodišč (žal se je avtorju točen vir izmaknil - navaja po spominu) naj bi izviral iz znane francoske klinike za nuklearno medicino, kjer sta av- torja metode izvedla naslednji poizkus: poskusnemu subjektu sta v eno od akupunkturnih točk injicirala šibko radioaktivno raztopino in nato z ustrezno rentgensko tehnologijo spremljala njeno napredovanje v orga- nizmu, ki se je v večjem delu formirala po analogiji z znano mrežo aku- punkturnih meridianov. Po starokitajskem učenju je v človeškem organizmu 12 osnovnih me- ridianov, preko katerih se vitalna energija giblje podobno energetskemu kolesu. Po tej teoriji obstajajo globinske zveze meridianov z vsemi tele- snimi organi in sistemi ter površinske zveze, speljane med gosto poseja- nimi akupunkturnimi točkami. Izhodiščni pojem celotnega sistema aku- punkture je pojem energije, ki omogoča funkcioniranje organizma kot celote in vseh njegovih sestavnih delov. Glede na razumevanje utemelji- teljev akupunkture prehaja energija v organizem od zunaj, predvsem iz atmosfere in magnetnih tokov zemljine površine. Lahko si jo predstavlja- mo kot slap materialnih delcev z razhčnim nabojem. Ti naboji niso elek- trični, vendar pa imajo lahko prav tako kot električni pozitiven ali negati- ven znak. Te polarnosti različnih nabojev energije, ki prehaja v organi- zem, različno delujejo na vse življenjske procese. Različne polarnosti ener- gije lahko - vsaka s svoje strani - vzpodbujajo ah pa zavirajo delovanje telesnih organov in sistema organizma. Tu gre pravzaprav za dialektično stališče, po katerem je zdravstveno stanje in normalno delovanje organi- zma povezano z ravnotežjem obeh vidikov energije. Bolezen nastaja kot posledica destabiliziranega ravnotežja tistih procesov, ki bi jih lahko - v jeziku fiziologije višje živčne dejavnosti - imenovali procese stimuliranja ali draženja in - blokiranja. Na tem načelu je zasnovana tudi klasifikacija bolezni; vse bolezni se delijo na dve skupini: bolezni, povezane s pretira- nim vzpodbujanjem funkcij (ti primeri so označeni kot sindrom viška) in na bolezni, ki so povzročene z njihovo potlačitvijo ali zaviranjem (sin- drom pomanjkanja). Glede na ta pristop je zdravljenje usmerjeno v po- skus vzpostavitve ravnotežja pozitivnega in negativnega vidika energije v organizmu. Delovanje z iglo na akupunkturne - biološko aktivne točke, je namenjeno prav tej vzpostavitvi ravnotežja (Puškin, 1980). 74 SOCIALNA PEDAGOGI K A Metodološki postopki in tehnologija akupunkturnih prijemov se ne- nehno izpopolnjujejo. Arhaični postopki zabadanja igel v akupunkturne točke se nadomeščajo oz. dopolnjujejo z dodatnimi stimulansi v obliki elektrovibracij, ki jih spustijo skozi akupunkturne igle. Še novejši dopri- nos na tem področju je laserska akupunktura, ki so jo začeli razvijajati že v nekdanji Sovjetski zvezi. Namesto igel se v terapiji uporablja laserski žarek (Slavinski, 1978). Ni znano, ali so to metodo uporabili tudi za odva- janje od opiatov. m Kako poteka akupunktura Kot navaja R. Dalet (Dalet, 1990), se je popolna znanstvena obrazloži- tev o delovanju akupunkture začela rojevati na področju najbolj preta- njene in najbolj zapletene biologije - biologije živčnega sistema. V tem okviru se teorija akupunkture prežema z najmodernejšo in na področju znanosti dokaj razvito znanstveno fiziologijo - fiziologijo bolečine. Klasični koncept prenosa bolečine je znan. V koži ali v organih se na- hajajo končiči živčnih vlaken, ki lahko prenašajo poljubne občutke (to- plo, hladno, dotik), in se končajo v zadnjem delu hrbteničnega mozga. Od tu se bolečina prenaša do možganov in se šele tam kot taka identificira, oz. postane bolečina. Vendar sta tu dve vrsti živčnih vlaken: tista z manj- šim premerom normalno sprejemajo vse vrste občutkov, druga, manj številna, a z znatno debelejšim premerom pa so normalno občutljiva sa- mo na močne dražljaje. Vendar pa tudi hitreje prenašajo zaznano - v ne- kaj delih sekunde. V primeru, če gre za živčni sistem, je to odločilnega pomena, ker bo dražljaj, ki se prenaša z draženjem teh vlaken, blokiral v predelu hrbteničnega mozga nek drug občutek bolečine, ki se širi s tanki- mi vlakni. V tem delu hrbteničnega mozga se nahajajo "vrata", nevron, zgrajen iz skupka cehe hrbteničnega mozga, ki deluje kot električna za- vesa in predstavlja nekakšen filter za občutek bolečine. Intervencija veli- kih vlaken povzroča na nivoju nevronov negativno električno polje, ki blokira prehod drugih elektronov (Dalet, 1990). Pomembnost tega odkritja za akupunkturo je v dejstvu, da se debela vlakna, ki hitro prenašajo dražljaje, zaključujejo v koži, prav v predelu glavnih akupunkturnih točk. Stimulacija ustreznQ izbrane točke izzove neprekinjeno filtracijo v predelu hrbteničnega mozga in z aktiviranjem vrat električne zavese blokira vsak prehod občutka bolečine do možga- nov, s tem se lahko pojasni fenomen analgezije - možnosti neverjetnih kirurških intervencij s pomočjo akupunkture brez klasične anestezije (Da- let, 1990). SOCIALNA l> l<: D A G O C I K A 75 v zvezi z učinki opiatov in možnostmi terapije je pomembno nadalj- nje razumevanje mehanizmov delovanja v predelu možganov. V tem po- gledu je bistvenega pomena delovanje nevronov. Tisto, kar nevrone loču- je od ostalih celic živčnega tkiva, je nekaj posebnega: v svoji zgradbi ima- jo en (аИ več) vlaknast izrastek - akson (živčno vlakno), ki je lahko dolg od delčka centimetra do približno enega metra. Pri najdaljših živcih se telo celice nahaja v hrbteničnem mozgu, akson pa prenaša ukaze tudi do vrhov prstov na nogah. Naloga nevrona je, da v določenih okoliščinah prenaša električni dražljaj po aksonu. Električni dražljaj povzroči spro- ščanje kemične snovi, imenovane nevrotransmiter, iz končičev aksona. Na mestu, kjer se realizirajo ti stiki je sinapsa - presledek med aksonom in sprejemno celico - ukazi pa se prenašajo s pomočjo kemične substan- ce - nevrotransmiterja, ki ga ustvari višji nevron in ga prenese nižjemu, podobno kot v vojaški hierarhiji. Iz tega lahko sklepamo, da so nevroni prave žleze, sposobne proizvajati in celo prenašati kemične snovi v orga- nizmu. Odvisno od predela možganov in njegovih funkcij se delovanje nevrotransmiterjev odvija v različnih povezavah (Dalet, 1990). Naravna droga Naslednja misel raziskovalcev je bila, da bi bile lahko prevodne cone spajanja nevronov poleg mesta velike aktivnosti tudi mesta velike obču- tljivosti na zastrupitve. Pri tem lahko takoj pomislimo na droge, kot na najpogostejše, najtežje in najbolj razširjene oblike zastrupljanja pri lju- deh. S tega vidika je zanimivo vprašanje, kje in kako droge delujejo na nivoju živčnega sistema. Kot je bil že govor v razdelku o vlogi endorfi- nov, je bilo ugotovljeno, da celica sprejema morfin in da imajo nevroni na svojih površinah mesta, na katerih se morfin zasidra, kakor ključ v ključavnici. Vprašanje, ki se ob tem vsiljuje - kako je narava mogla pred- videti, da bo neka rastlinska substanca iz makovega plodu lahko prišla v takšen stik z živčnim sistemom, da bo njen prihod popolnoma organizi- ran - je razsvetlila podmena, da je bila lahko sprejeta v živčnem sistemu zaradi verjetne podobnosti z neznanimi endogenimi produkti, ki jih iz- ločajo sami možgani ali žleze, ki jih obkrožajo (Dalet, 1990). Ostalo je že zgodovina. Sledilo je odkritje endorfinov, ki so kemično zelo podobni morfinu in predstavljajo neke vrste naravni, notranji morfin, odkoder so tudi dobili ime, ter imajo isti učinek kot droga morfin - znižujejo ob- čutek bolečine. Vloga akupunkture v terapiji odvisnosti od opiatov je prav v ponovnem osvobajanju teh čudežnih endorfinov in s tem v možni readaptaciji en- 16 SOCIALNA P K D A G O G I K A dorfinskega sistema. Dalet (1990) navaja dokaze, do katerih se je priko- pal prof. Pomeranc iz Toronta. Pri opazovanju kitajskih zdravnikov pred kirurškim posegom je ugotovil, da porabijo najmanj 20 minut za stimula- cijo ustrezne ak. točke - kar je potreben čas za ustvarjanje endorfinov in pri tem navaja več dokazov. Naj navedemo samo enega, da hrbtenično- možganska tekočina, v kateri se kopljejo možgani osebe, anestezirane z akupunkturo, prenaša svojo pomirjujočo moč na drugo osebo, ki ni treti- rana z akupunkturo, če ji vbrizgamo to substanco z injekcijo. iv V tem pogledu se nam glede poškodb možganov, kot delno atrofirane- ga nevronskega sistema, odpira vprašanje možne regeneracije nevronov. "Sposobnost možganov, da si po težki poškodbi opomorejo, poraja vpra- šanje, ali se nevroni obnavljajo ali ne. Do nedevnega te možnosti v glav- nem niso dopuščali in so menili, da funkcije znova zaživijo zaradi razvoja prirojenih potencialov v drugih delih možganov in zato, ker si možgani sčasoma opomorejo od pretresa, ki ga je povzročila poškodba. Najnovejša odkritja pa kažejo, da po poškodbi nevroni lahko poženejo nova vlakna in se celo reproduciraj o" )Russell, 1993). Tehnika terapije toksikomanov z akupunkturo Metoda, ki se je že zgodaj - predstavljena je bila že v 70. letih - pokaza- la kot uspešna predvsem na področju zdravljenja različnih oblik zasvoje- nosti, je elektroakupunktura na ušesu. Poleg alkoholizma je hnela odlič- ne rezultate tudi v zdravljenju različnih toksikomanij. Pri obravnavi odvi- snosti gre ponavadi izključno za ušesno akupunkturo, vendar pa je seve- da razumljivo, da po dolgoletni odvisnosti - gledano na kompleksnost vseh, iz nje izvirajočih dejavnikov - zdravstveno stanje večine uživalcev drog ni ravno briljantno. V tem pogledu bi lahko z akupunkturo zdravili tudi osta- le vidike psihosomatskega neravnovesja. Že v 70. letih so dosegli najbolj- še rezultate z metodo elektrovibracij e prek kovinskih igel. Slavinski (1978) navaja, da sta bila ustvarjalca te terapije H. L. Wen in S. Y. Chung z nevro- psihiatrične klinike v Hong Kongu. Po navedbah avtorjev naj bi uspela s to metodo ozdraviti do 90 % dolgoletnih odvisnikov po treh tednih do dveh mesecih zdravljenja. Prvi dvom, ki bi ga lahko pri tem dobili, je v tem, da imamo v tem primeru opravka samo z drugačno obliko hitre de- toksikacije in da se zgolj detoksikacija nekritično zamenjuje z bolj celost- no rehabilitacijo. Kakorkoli že, avtorja metode govorita o ozdravljenju ter o izgubi želje po drogi. Najtežje je prvo obdobje, ki ga spremlja huda kri- za zaradi zasvojenosti. Ta kriza se verjetno vrača v intervalih med posa- meznimi scansami na začetku terapije (ni nadomeščanja z metadonom). SOCIALNA PEDA O O G I K A 77 kasneje pa naj bi se proces stabiliziral do te mere, ko odvisniki izgubijo vsako željo po drogi. Po navedbi Slavinskega (1987) je že leta 1972 dr. Wen, medtem ko je pripravljal nekega odvisnika za kirurško intervencijo, po naključju od- kril, da je elektroakupunktura učinkovita pri zdravljenju abstinenčnih motenj. Ko je umestil iglo v tako imenovano pljučno točko na ušesu pacienta in sprostil skozi njo električen tok, je pacient po 15 minutah izjavil, da so mučni simptomi abstinenčne krize izginili. Od takrat je dr. Wen precej izpopolnil tehnični postopek in na ta način v tistem ob- dobju uspešno zdravil preko 600 toksikomanov. Svoje rezultate je prvič predstavil leta 1974 na Severnoameriškem kongresu za alkoholizem in narkomanijo v San Frančišku. "Tehnika zdravljenja narkomanije in al- koholizma sestoji iz vbadanja igle iz nerjavečega jekla v pljučno aku- punkturne točko na obeh ušesih, približno 5 mm pod kožo. Igle so pove- zane z elektrostimulatorjem, ki vibrira s 125 cikli v sekundi. Moč elek- tričnega toka je okoli 180 mikroamperov, ena seansa pa traja od 50 do 45 minut. Moč vibracij se postopoma povečuje do meje vzdržljivosti pa- cienta in se nato na tej stopnji vzdržuje ves čas. Hitro po začetku vibracij se pojavijo živahna sanjarjenja in stanje popolne sproščenosti. V prvih treh dneh zasvojenec opravi pet seans dnevno. Naslednjih pet dni je vključen v eno seanso na dan in takrat ponavadi zgubi vsako željo po drogi, vendar pa se zaradi preprečevanja morebitnih recidivov terapija nadaljuje še nekaj tednov. Dr. Donald Rjubic, ki ga Slavinski (1978) na- vaja kot enega vodilnih praktikov ušesne elektroakupunkture, trdi, da se pod vplivom elektrovibracij v ušesni školjki v telesu sprošča tudi se- rotonin, za katerega že vemo, da igra odločilno vlogo v ustvarjanju do- brega razpoloženja. "Serotonin omogoča prenos živčnih impulzov s čut- nih na motorične živce, stimulira parasimpatični živčni sistem in regu- lira možgansko aktivnost, kar verjetno vpliva tudi na razporejanje en- dorfinov in regulacijo ustreznih receptorjev. Osvobajanje serotonina z ušesno elektrovibracij o ima trojno funkcijo: pacientu omogoča norma- len spanec, odpravlja motnje v metabolizmu sladkorja, odpravlja depre- sijo in vzbuja aktivnost parasimpatičnega živčnega sistema in s tem omo- goča duševno umirjenost" (Slavinski, 1978). Raziskave z elektroencefa- lografom so pokazale, da pacienti neposredno po akupunkturni seansi v večji meri proizvajajo alfa in beta možganske valove, ki so značilni za stanja mirne sproščenosti in sanjarjenja. Tehnika, ki v tej smeri zapolnjuje zaključno fazo, je biofeedback, me- toda, ki v kliničnem pogledu omogoča samostojno življenje nekdanjega .s o CIA L N Л I' l<] I) A G 0 C I K Л zasvojenca. S to metodo, ki jo je dokaj lahko osvojiti, se zdravljenec preko posebne aparature, na kateri lahko odčitava lastno možgansko aktivnost (emisija različnih možganskih valov), sam nauči nadzorovati te procese in po lastni volji vplivati na stanja relaksacije in povečanega ugodja. Med izvajanjem seanse je z elektrodami priključen na napravo, ki omogoča grafično obdelavo možganske aktivnosti, s čimer se vzpostavi zavestna možnost hotenega vplivanja na lastno počutje - med tem ko subjekt regu- lira svoje razpoloženje, lahko hkrati opazuje, kaj se z njim dogaja, kar omogoči možnost biološke povratne sprege, t.j. zavestne indukcije dolo- čenih možganskih valov. Sčasoma je te procese mogoče nadzorovati tudi brez te naprave, kar pomeni, da se pacienti naučijo avtogene meditacije, s katero lahko ohranjajo duševno ravnovesje. ,j Zanimivo bi bilo pogledati na sodobnejše izsledke raziskav v zvezi z akupunkturo in njenimi terapevtskimi posegi. Prav tako bi bilo zanimivo primerjati različne metode in rezultate znotraj akupunkturnih posegov na področju odvisnosti, kakor tudi v razmerju do drugih alternativnih ali že utečenih pristopov. Pregled podrobnejših informacij na tem področju bi zahteval več časa. Želel sem predvsem podati nek temeljni okvir glede možnosti kliničnih praks, oz. nakazati preboj iz tistih razprav o drogi in odvisnosti, ki se navadno vrtijo v začaranem krogu, in na koncu ob po- manjkanju osmislitve prezplodnih ponavljanj istega, navadno končajo v omlednem moralizmu in sentimentalni patetiki. Zaključek v pričujočem prispevku sem večkrat poudaril, da mi v tem posegu nikakor ne gre za zoženje problematike na zgolj nevrobiološka izhodišča. Pragmatično - pozitivistično stališče, ki ugotavlja da za abstinenco ni do- volj zgolj želja, ker potem ne bi imeh vseh tistih odvisnikov, ki želijo ab- stinirati, pa ne morejo, spregleda prav odločilno vlogo želje, kakršno ima za subjekt v psihoanalizi (in ne v kakšni prilagoditveni realitetni terapiji). Če naj gre za to, da ohranimo subjekt skozi etiko psihoanalize, ki je v tem, da ne popusti glede svoje želje, je treba tej želji dati besedo skozi pogoje interpretiracije. Na koncu imamo tako ali tako vedno opraviti zgolj z sim- bolizacijo želje. "O konstruiranju resničnosti govorimo zato, ker je ta po- sledica dejstva, da človek govori in da ne obstaja pred tem dejstvom, ali drugače rečeno, simbolni svet proizvaja svet stvari in ne obratno. Pred tem dogodkom svet dobesedno ne obstaja" (Rutar, 1996). Dokler pritiska resničnost nevronske subjektivnosti, ki je opredeljena z uporabo opiatov, ta želja nima niti pogojev niti časa, da bi lahko spregovorila. Terapija kot .s o CIA L N A P E I) A G O G I K A 79 stranski učinek analize lahko zaživi potem, ko je del tega bremena od- stranjen z readaptacijo delovanja endorfinskega sistema in ostalih re- gulatornih mehanizmov, s tem pa seveda ne želimo reči, da vsa subjek- tivnost temelji samo na obračališču igre - vroče-hladno - glede navzoč- nosti ali nenavzočnosti endorfinov ali morfinov. "Delovanje živčnega si- stema je "inteligentno", saj lahko selekcionira in daje prednost enim stvarem pred drugimi in ima svoje cilje. Z vpeljavo volje je človek spo- soben narediti veliko več od tistega, kar je vgrajeno v živčni sistem. Še več: sklicevanje na čisti živčni sistem postane s tem preprosto neperti- nentno. Možganov v čistem stanju ne moremo misliti; podobno ne mo- remo resno govoriti o tem, da možgani ah živčni sistem mislijo, se odlo- čajo, selekcionirajo dražljaje. Koncepta delovanja centralnega živčnega sistema ne moremo artikulirati brez koncepta volje in psihičnega delo- vanja" (Rutar, 1996). ' Težišče te tematike vidimo torej v potrebi po razumevanju tistih pro- blemov, katerih se ne da reševati z nadomestnimi prijemi druge vrste in zahtevajo pristop, ki naj bo ustrezen vsaki ravni posebej. V nevrobiološki perspektivi so posledice uživanja heroina nekaj, česar ne moremo subsu- mirati samo v kontekstu psihosocialnega procesa, ki v uživanju drog vidi predvsem odločitev za določen življenjski stil, kakor da novonastala odvi- snost od heroina ne bi imela nikakršnih fizioloških posledic ali - kot se v zadnjem času poskuša dokazati - tudi določene genetične predisponira- nosti v pomenu anhedonije. Kompleksna prepletenost različnih dejavni- kov lahko zmerom znova zamegljuje tiste razloge, ki lahko ostanejo po- zabljeni, netematizirani in nereflektirani. Heroin kot analgetik eksisten- cialnih problemov posameznika ni povsem zadovoljiv odgovor glede mož- nosti njegove (zlo)rabe, zdi se da je nekaj, kar presega zgolj fiksacijo na specifično vlogo v okviru džankijevske marginalizacije, kajti enkrat dose- žena, poglobljena izkušnja na tej ravni, mami vedno znova: Vzemimo po- kroviteljsko stališče uživalca, ki ga naslavlja na nekoga, ki še ni poskusil heroina in si ga želi: "Nikoli ga ne poskusi! To boš nato ponovil in nato spet in potem ga boš - v kakršnihkoli intervalih že - začel redno jemati" (kot smo že omenili prej - edini odgovor na enigmo je v tem, da ga nikoli ne vzameš). Zdi se, da ne moremo vsake kariere uživanja opazovati zgolj skozi tisto teorijo odvisnosti, ki omamljanje s kemijo ah medčloveškimi odnosi ali s čimerkoh edinole v okviru specifičnih vidikov reagiranja v aksiomih odvisnosti (kompenzacija za manko, samomedikacija), temveč dopustiti tudi tisto možnost, v kateri se skriva vpliv adiktivnosti droge kot take (ne glede na samodejnost interpretacije, da po prenehanju delova- 80 SOCIALNA P E D A G 0 G I K A nja droge uporabnik registrira "poslabšanje stanja", ki ga nato popravi z "samomedikacijo"). Morda se del resnice, ki vztraja do konca, skriva prav v najbolj prostodušni izjavi, ki sem jo nekoč slišal od nekega uživalca heroina: "Prelepo je, da bi se ustavil, kljub vsemu. Vsi se pretvarjajo... tudi zdravniki to vedo, to je enostavno lepo" (v mislih je imel seveda uži- vanje heroina, m. op.). Zadostiti potrebam po ugodju je težko. Terapevt- ski pakt, do katerega pride takrat, ko življenje postane neznosno zaradi vseh drugih posledic džankizacije (stigme, kriminalizacije, socialnega obu- božanja ipd.), je pristanek na izhod iz življenjske situacije, ki je uživalec ne vzdrži več. Za naše razumevanje je bistvenega pomena, da škodljive posledice uživanja mamil izhajajo predvsem iz prohibicionistične politike, ki po- meni začaran krog, večno naraščajočo potenco, ki generira svoje lastne probleme. Gibanja za normalizacijo v politiki do drog in vpeljevanje stra- tegij zmanjševanja škode (Harm Reduction) so največ, kar lahko storimo v tej smeri. Vendar zasvojeni živijo in propadajo že zdaj. Za določen se- gment lUD populacije bi bolj ustrezna klinična praksa, ki išče v smeri readaptacije porušenega nevrobiološkega sistema, po mojem mnenju, pomenila ustreznejše izhodišče za rehabilitacijo tudi v bolj celostnem psihosocialnem procesu, ki ima svoje prijeme drugje. Glede na okvir pri- čujoče razprave pa v tem zaenkrat ni dobila svojega mesta. Literatura: Britansko zdravniško združenje (1992), Družinska zdravstvena enci- klopedija. Ljubljana: DZS. Changeux, J.P. (1986), Neuronski čovek. Beograd: Nolit. Dalet, R. (1990), Ublažite sami svoj bol prostim pritiskom prsta. Be- ograd - Zagreb: Medicinska knjiga. Derrida, J. (1991), Retorika droge. Časopis za kritiko znanosti, vol. 19, št. 140-141. Guattari, F. (1992), Molekularna revolucija - intervju. Droge na tehtni- ci, Časopis za kritiko znanosti, vol 20., št. 146-147. Nolimal D. in Premik M. (1992), Nekateri socialnomedicinski vidiki zlorabe drog. Zdravstveni vestnik, 61, s. 135 - 166. Perus, M. (1995), Vse v enem, eno v vsem (možgani in duševnost v ana- lizi in sintezi). Ljubljana: DZS. Petrovič, S. (1989), Droga i ljudsko ponašanje. Dečje Novine. SOCIALNA PEDAGOGIKA 81 Puškin, V. N. (1980), Parapsihologija in eksperimentalna psihologija. Beograd: Nolit. Russell, P. (1993), Knjiga o možganih. Ljubljana: Rutar, D. (1996), Psihologija skozi psihoanalizo. Ljubljana: Jutro. Slavinski, Ž. M. (1978), Psihotronika. Beograd: samozaložba. Sreča (ne podreja se nikakršni morali). Prevod članka iz revije Spi- egel. Delo - sobotna priloga, 31.dec.l992. Tyler, A. (1995), Street Drugs. London: Hodder & Stoughton.