ŠTEVILKA KLINIČNEGA CENTRA V LJUBLJANI
VSEBINA
UVODNIK
Dvajsetletnica posteljne zgradbe Kliničnega centra z osrednjimi
diagnostičnimi terapevtskimi in servisnimi objekti, J. Drinovec	277
PRISPEVKI
Akademik prof. dr. Milko Bedjanič (1904-1976), F. Pikelj	281
Težke oblike klopnega meningoencefalitisa v Sloveniji, F. Pikelj, J. Tomažič,
M. Matičič, M. Sočan, I. Muzlovič	283
Akademik profesor dr. Bogdan Brecelj, S. Herman	287
Pregled pacientov, operiranih zaradi hernie disci, S. Herman, D. Radosavljevič	289
Zaslužni profesor dr. Stanislav Mahkota — osemdesetletnik, M. Kališnik	293
Enotni slovenski obrazec za obremenitveno testiranje, M. Jerše, M. Kenda,
F. Gulič, F. Kandare, M. Mulej, J. Tasič	295
Akademik prof. dr. Vinko Kambič, M. Zargi	301
Kasne posledice pogostega vnetja srednjega ušesa v zgodnjem otroštvu,
M. Zargi, I. Hočevar-Boltežar	303
Prof. dr. Miro Košak, T. Gabrijelčič	307
Tetralogija Fallot: paliacija ali primarna popolna poprava, M. Kosin	.	309
Prof. dr. Pavle Kornhauser, J. Primožič	315
Razvoj novorojenčkov, ki so bili na umetni ventilaciji zaradi hude dihalne stiske - Nevrološki in duševni razvoj, J. Primožič, K. Makarovič, M. Janko,
M. Sušec-Michieli	317
Prof. dr. Franc Novak in ginekološka kirurgija, L. Andolšek-Jeras	323
Razvoj in uspehi zdravljenja neplodnosti na Ginekološki kliniki,
L. Andolšek-Jeras	325
Molekularna analiza DNK — nov diagnostični test v nevrologiji, B. Peterlin	327
Prof. dr. Mirko Derganc (1914—1981), Z. Arnež	331
Asist. dr. Marko Godina (1943—1986), Z. Arnež	333
Rekonstrukcija dojke s prostim prenosom telesu lastnega tkiva, Z. M. Arnež	335
Prof. dr. Milan R. Dimitrijevič, M. Janko	339
Prof. dr. Vinko Dolenc, M. Janko	341
Bolezni živčno-mišičnega stika (fiziološki pogled), J. Trontelj	343
RAZGLEDI
Nekrologi	351
Obletnice	**	351
Strokovno izpopolnjevanje	353
Strokovna srečanja	353
Delo SZD	356
Nove knjige	358
Oglasi	280, 282, 286, 288, 292, 294, 308, 332, 338, 342
Zdravniški vestnik
Glavni urednik/Editor-in-Chief:
J. Drinovec
Odgovorni urednik/Responsible Editor:
M. Janko
Urednika/Editors:
M. Cevc, T. Žgur
Tehnični urednik/Technical Editor: P. Dolenc
Uredniški svet/Editorial Council:
P. Kapš (predsednik/president), I. Švab (namestnik predsednika/ vice-president), M. Bartenjev, J. Bedernjak, F. Dolšek, J. Drinovec, M. Janko, 1. Kapelj, V. Kostevc-Zorko, F. Košir, M. Kotnik,
S. Levak-Hozjan, V. Petrič, A. Planinšek, A. Prijatelj, S. Rakovec, P. Rode, D. Rotar-Pavlič, E. Stok, B. Šalamun, Z. Turk, T. Vahtar, F. Verovnik, G. Yoga, B. Voljč
Uredniški odbor/Editorial Board:
L.	Andolšek-Jeras, V. Dolenc, D. Hadži, S. Herman, P. Kapš,
D. Keber, M. Kožuh, I. Krajnc, G. Lešničar, M. Likar, D. Pokorn, S. Primožič, M. Rode, Z. Rudolf, J. Trontelj, B. Zekš
Tajnica uredništva/Secretarv of the Editorial Office:
K.	Jovanovič
Lektor za slovenščino/Reader for Slovenian:
T. Korošec
Lektor za angleščino/Reader for English:
M.	Davis
Naslov uredništva in uprave/
Address of the Editorial Office and Administration:
61000 Ljubljana, Komenskega 4, tel. (061) 317-868
Tekoči račun pri/Current Account with
LB 50101-678-48620
UDK 61+614.258(061.1) = 863=20 CODEN: ZDVEEB ISSN 1318-0347
To revijo redno indeksirajo in/ali abstrahirajo:
Biological Abstracts, Biomedicina Slovenica,
Excerpta Medica, Medlars
Zdravniški vestnik izhaja praviloma vsak mesec.
Letna naročnina za člane SZD je vključena v članarino, ki znaša 4.800,00 SIT, za študente 1.200,00 SIT, za ustanove 30.000,00 SIT, za tujino 300 US $, posamezna številka stane 1.000,00 SIT.
To številko sta financirali:
Ministrstvo za znanost in tehnologijo in Ministrstvo za zdravstvo
—	Tisk ČGP Delo — Tiskarna, Ljubljana — Naklada 4200 izvodov
The Journal appears regulary every month.
Yearly subscription for members of the Slovene Medical Society is included in the membership amounting to 4.800,00 SIT, for students 1.200,00 SIT, for institutions 30.000,00 SIT, for foreign countries 300 US $; single number costs 1.000,00 SIT.
The issue is subsidized by Ministry for Research and Technology and Ministry for Health
—	Printed by Delo — Tiskarna, Ljubljana — Printed in 4200 copies
Uvodnik/Leading article
DVAJSETLETNICA POSTELJNE ZGRADBE KLINIČNEGA CENTRA Z OSREDNJIMI DIAGNOSTIČNIMI, TERAPEVTSKIMI IN SERVISNIMI OBJEKTI
Jože Drinovec
•The ivards are the greatest of all research laboratories.«
(Wade)
Letošnjo številko Zdravniškega vestnika Kliničnega centra posvečamo 20-letnici dela v novi stavbi Kliničnega centra in 100-letnici pričetka gradnje Deželne bolnice v Ljubljani. Bolj kot sami stavbi ljudem, ki so jo izborili, zgradili, opremili, zaposlili strokovnjake, še posebej pa zdravnikom in drugim strokovnim medicinskim delavcem in uradnikom, ki so dvignili raven zdravstva v ustanovi sami, v Sloveniji in zunaj nje.
Zgodovina in razvoj Kliničnega centra se nista začela z novo zgradbo. Meščanski Spital so zgradili menda v Ljubljani leta 1342,
S. 1. Meščanski spital, Špitalski most in Špitalska ulica v Ljubljani na začetku druge polovice 19. stoletja (C. Abram).
morda celo leta jAjJ, tam; kjer je danes Kresija (sl. 1). To ni bila bolnišnica v piavem pomenu besede, ampak bolj zavetišče, sirotišnica. PocJobne funkcije ^o opravljali tudi nekateri samostani in samostanski iedovLrLeta(Jl788 so adaptirali samostansko poslopje na Ajdovščini v bolmšiiico, ki je imela internistični, kirurški
in dermatološki oddelek ter oddelek za duševne bolnike. Z delom je pričela naslednjega leta.
Leta 1808 je red usmiljenih bratov v ljubljanski bolnišnici ustanovil klinično šolo. Leta 1809 se je ljubljanska porodnišnica preselila iz Meščanskega Spitala v porodnišnico v Dalmatinovi ulici. V letih 1820-1827 so na Ajdovščini v Ljubljani začeli graditi »blaznico«, ki pa je bila pretesna. Leta 1881 so pohiteli z gradnjo »Kranjske deželne blaznice« na Studencu s skupno 194 bolniškimi posteljami. Leta 1864 je bila dodeljena stavba na Poljanski cesti z 12 posteljami za potrebe Otroške bolnišnice. Leta 1893 so začeli z gradnjo bolnišničnega kompleksa na sedanji lokaciji Kliničnega centra na južni strani Zaloške ceste, kot je prikazano na sliki 2. Prve bolnike so sprejeli ob koncu leta 1895. Istega leta je bila Deželna civilna bolnišnica na Ajdovščini ob potresu močno poškodovana in so jo kmalu porušili. Leta 1919 je bila ustanovljena Medicinska fakulteta v Ljubljani, sicer nepopolna, predvsem s predkliničnimi predmeti in delno bazo za kliniko. Leta 1923 sta bila zgrajena ortopedski in radiološki oddelek, leta 1937 je pričela z delom otroška bolnišnica. Leta 1938 je bil ustanovljen sedanji Onkološki inštitut. Leta 1945 je bila ustanovljena popolna Medicinska fakulteta, 1949 pa so bile ljubljanske bolnišnice združene v Klinične bolnice.
V petdesetih letih je bilo zelo pereče pomanjkanje bolnišničnih postelj v Ljubljani, zato sta po večletnem zavlačevanju in neodločnosti leta 1960 tedanji Republiški sekretariat za zdravstvo Jn Okrajni ljudski odbor Ljubljana imenovala gradbeni odbor za izgradnjo nove bolnišnice. Leta 1963 je bil osnovan še Sklad za gradnjo bolnišnic. Tedaj sta bili sezidani sedanji »Iskrini stolpnici« na Trgu republike, ki sta bili prvotno namenjeni, ob splošnem odporu ljudi, Izvršnemu svetu. Lastnik je postala sicer Iskra. Tudi zaradi tedanjega splošnega razpoloženja med ljudmi je oblast končno le odobrila projekt nove bolnišnice oz. zgradbe kliničnega centra. Zaradi omejenih sredstev so se odpovedali izgradnji kompleksa bolnišnic in medicinske fakultete z vsemi inštituti zunaj mesta. Projektna skupina H, ki jo je vodil ing. S. Kristl, je pripravila projekt 18-etažne zgradbe, ki je ustrezal tedanjim pogledom na takšne klinične zgradbe v razvitem svetu. Prevzeli so koncept po ameriški vojski. Ing. S. Kristl še danes meni, da je tedanji koncept do neke mere izviren, po drugi strani pa vrhunski. To velja predvsem glede skupnih oddelkov za intenzivno nego in urgentno medicino, kjer se ob bolniku srečajo vsi potrebni strokovnjaki, kadar je potrebno in tam, kjer je to potrebno. Zaradi pomanjkanja sredstev in verjetno tudi zaradi ljubosumja so se načrtu 18-etažne zgradbe odpovedali in projektno skupino razpustili ter po kratkem času poenostavili projekt. Znižali so zgradbo na 8 oz. 9-etažni razpotegnjeni blok. Poskušali so zadržati prvotni koncept. Dileme in vprašanja v zvezi z gradnjo nove bolnice v Ljubljani so močno razgibale javnost v Sloveniji in Ljubljani ter je imela za posledico številne odmeve v medijih pa tudi v naši reviji in Medicinskih razgledih.
Zgradba Kliničnega centra (sl. 3) se je pravzaprav gradila in projektirala hkrati. Šlo je za gradnjo zunaj običajne zakonodaje. V
Sl. 2. Situacijska skica Deželne civilne bolnišnice na Zaloški c. v Ljubljani.
zaostrenih gospodarskih razmerah je bil tedaj J. Zemljarič najbolj zaslužen, da se je izgradnja tudi končala. Zaupal je projektantom, znal je najti denar. Kljub vsemu je prihajalo do poenostavitev, tudi nedopustnih.
normalnim. Uspeh tega koncepta je silno različen v različnih delih stavbe, močno je odvisen tudi od smisla in prizadevanja posameznega predstojnika. Čas je pokazal tudi nekatere tehnične in izvedbene pomanjkljivosti. Najbolj vpijoča je premajhna in ne-
Sl. 3. Pročelje Kliničnega centra v Ljubljani.
Prve bolnike so zdravili v novi stavbi Kliničnega centra že v letu 1970, uradna otvoritev pa je bila leta 1973. Zgradba je bila v grobem končana v štirih letih, kar je bil tedaj evropski rekord. V marsičem se je odstopalo od osnovnega koncepta, naj bosta v stavbi predvsem kirurgija in interna medicina. Zaradi političnih in drugačnih vplivov posameznih predstojnikov in njihovih lobijev se je prvotni koncept delno rušil. V zgradbo se je »začasno« vselila ginekologija s porodništvom, pa tudi okulistika, del nevrologije itd. Prvotni koncept se je vse bolj rušil na račun zmanjševanja standarda bolnikov in prostorov za bolnike. Ožili so se hodniki, čakalnice, družabni prostori za bolnike, nastajala so nova skladišča, skoraj pozabilo se je na cvetje. Postopno prodira poceni pridobitniška dejavnost posameznikov v zgradbo. Manjka koncept, da je arhitektura bolnišnice tudi element zdravljenja in počutja bolnikov. Z živimi barvami so želeli razbiti standardno belo bolniško okolje in tudi bolnišnično življenje povezati z
funkcionalna povezava z dvigali, medtem ko zračna pošta v polni meri nikoli ni zaživela. Interfonske, morebitne televizijske in telefaksne povezave ter druge komunikacije pa so še v povsem rudimentarni fazi.
Kljub pomanjkljivostim, ob upoštevanju realnih materialnih možnosti Slovenije, je bil in je Klinični center dosežek nacionalnega pomena in več kot to. Nastali so novi, bistveno kvalitetnejši prostori, predvsem za hospitalne bolnike. Pogledi politikov in posameznih direktorjev so bili za današnje poglede včasih tudi hudo eksotični. Doživeli smo egalitarni pogled - vse zdravstvo v Ljubljani, razen osnovnega, je Klinični center. Celo še bolj ekstremno mnenje: tedanji Univerzitetni klinični center je kot tovarna, ki naj bo enako organizirana, z ekonomisti v tozdih in podobno. Čeprav brez kadrovskih načrtov ob gradnji, je zrasla z novo stavbo vrsta vrhunskih zdravnikov in ekip. Nekatere od njih so znane tudi v svetu in so z njim povezane. Njihova dela poznajo predvsem
bolniki, kolegi, redki strokovnjaki za organizacijo zdravstva. Tudi zgodovini znanosti in kulture v Sloveniji ostajajajo odmevna strokovna in znanstvena dela zdravnikov iz Kliničnega centra, objavljena doma in v tujini, prav tako tudi laskava priznanja v svetu. V 20 letih Kliničnega centra je v njem delalo ali še dela osem rednih članov in dva dopisna Slovenske akademije znanosti in umetnosti. Do leta 1980 se je stavba dokaj ustrezno tudi opremljala, in to leto je verjetno tudi do sedaj vrhunec stavbe in Kliničnega centra v celoti.
Nova stavba Kliničnega centra z 80.000 m2 površine in še 1000 m2 za diagnostične, terapevtske in servisne dejavnosti s posteljnim objektom predstavlja okrog 26% postelj Kliničnega centra. Zgradbi Kliničnega centra se je pridružil laboratorijski del, sledila je gradnja inštitutov Medicinske fakultete. Na ta način je kompleks Kliničnega centra in Medicinske fakultete v grobem končan, razen prenove starih objektov (Očesna klinika). Čas bo zagotovo zahteval tudi ustreznejšo prometno rešitev, širitev zelenic, zadostno število parkirnih mest.
Tab. 1. Nekaj podatkov o delu Kliničnega centra po letih odi. 1973 do l. 1992.
leto	štev. hosp. bolnikov	povpr. ležalna doba v dnevih	število oskrbnih dni	štev. obiskov ambulantnih bolnikov
1973	80.308	16,97	1.362.486	603.121
1974	82.071	16,75	1.375.079	644.713
1975	82.247	16,39	1.347.643	708.937
1976	86.276	15,71	1.355.030	754.554
1977	87.145	15,19	1.324.018	781.857
1978	90.053	14,81	1.333.275	776.156
1979	90.415	14,81	1-339-209	808.253
1980	91.691	14,62	1.340.406	801.141
1981	92.135	14,69	1.353.379	813.533
1982	93.431	14,44	1.349.056	805.252
1983	92.903	13,90	1.291.077	763.216
1984	93.848	13,70	1.285.463	747.559
1985	92.959	13,53	1.257.548	754.783
1986	94.831	13,31	1.262.337	764.024
1987	95.608	13,11	1.253.030	757.130
1988	95.078	12,44	1.182.674	709.536
1989	95.725	12,18	1.166.408	707.579
1990	95.954	12,00	1.151.195	702.144
1991	93.158	11,31	1.053.209	659.509
1992	96.524	11,12	1.073.206	690.858
Dela nove stavbe Kliničnega centra ni možno ločiti od ostale dejavnosti ustanove. Nekateri osnovni podatki o delu Kliničnega centra v letih 1973-1992 so prikazani v tabeli 1. Število hospitaliziranih bolnikov neprestano raste, ležalna doba pa se zmanjšuje. Število oskrbnih dni se tudi zmanjšuje, število ambulantno pregledanih bolnikov je bilo največje v letih 1980-1982, nato pa se je pričelo zmanjševati. Zagotovo ni smoter Kliničnega centra priklepati čimvečje število nezahtevnih bolezenskih primerov nase, ampak opravljati najzahtevnejše delo in učiti druge, oblikovati strokovne in organizaciojske usmeritve.
V tabeli 2 je prikazano število zaposlenih in posebej zdravnikov v letih 1974-1993; od leta 1988 se je pričelo manjšati število zaposlenih. Pričakovati je, da bo v Kliničnem centru pa tudi v drugih medicinskih ustanovah in središčih število zaposlenih zdravnikov in drugih delavcev in uslužbencev odražalo kvaliteto in število storitev oz. delovne potrebe.
In kakšna bo prihodnost in kakšne bodo perspektive Kliničnega centra in njegove nove zgradbe? V strokovnem smislu se prvotni koncept ponovno čisti. Pričakovati je nadaljnje zmanjševanje
Tab. 2. Podatki o zaposlenih.
leto	vsi zaposleni	zdravniki
1993	6836	808
1992	6865	805
1991	7056	825
1990	7446	838
1989	7662	843
1988	7734	850
1987	7707	838
1986	7576	808
1985	7454	788
1984	7238	754
1983	7157	750
1982	7012	740
1981	6896	736
1980	6764	717
1979	6588	727
1978	6383	667
1977	6141	661
1976	5986	642
1975	5774	610
1974	5384	565
ležalne dobe, koncentracijo najbolj zahtevnih kirurških in inter-nističnih dejavnosti, družba in čas pa bosta zahtevala za bolnika zavzetega, čutečega in strokovno podkovanega zdravnika. Ta bo oblikoval in spreminjal zgradbo samo, ustanovo in koncept. Bolniki in tudi vsi mi kot potencialni bolniki si želimo vrhunsko ustanovo po meri človeka - bolnika, ki se bo sposobna prilagajati predvsem njegovim potrebam. Tem željam se s čestitkami pridružuje tudi uredništvo Zdravniškega vestnika.
Jubilejno številko Kliničnega centra smo zasnovali nekoliko drugače. Predstavljamo nekaj najbolj uglednih zdravnikov, ki so v Kliničnem centru delali v zadnjih 20 letih in se na tak ali drugačen način uveljavili strokovno, organizacijsko, publicistično, znanstveno in razvojno. Niso edini, menimo pa, da so med tistimi, ki izstopajo. S predstavitvijo njihovega dela želimo počastiti vse, ki so nekaj prispevali k napredku medicine. Vsakega od izbranih strokovnjakov predstavljamo s kratkim uvodom, ki mu sledi strokovni ali znanstveni prispevek skupine, v kateri je predstavljeni delal in ustvarjal.
Viri
Anon. The University Medical Centre. Ljubljana: Univerzitetni klinični center, 1983: 1-17.
Borisov P. Univerzitetni klinični center v Ljubljani, njegov nastanek in razvoj.
Ljubljana: Univerzitetni klinični center, 1986: 1-36.
Černelč M. Še o Kliničnem centru. Zdrav Vestn 1970; 39: 385-3.
Jakša I. Za slovenski zdravstveni center. Zdrav Vestn 1970; 39: 487-8.
Koroša J. Pismo št. 01-1091/1-93 z dne 29.6.1993.
Kristl S. Diagnostično terapevtsko servisni objekti Kliničnega centra v Ljubljani.
Sinteza 1978: 55-62.
Kristl S. Osebni pogovor 7.7.1993-
Matanovič U. NBL - Kdaj, kje, kako. Med Razgl 1964; 3: 327-55.
Mušič D. Medicinski center Ljubljana. Zdrav Vestn 1965; 34: 89-94.
Mušič D. Zasnove Kliničnega centra Ljubljane. V: Poslanstvo slovenskega zdravnika.
Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, 1968: 371^02.
Sever M. K vprašanju nove bolnišnice. Zdrav Vestn 1972; 41: 31-2.
Za dragocene podatke in sodelovanje pri prispevku se zahvaljujem prof. ing. Slavku Kristlu iz oddelka za arhitekturo FAG in g. Janezu Koroši iz KC.
J
Ih
p
! ', _L ‘ I
nova možnost lok^nega’zđravljenjli različnih revmatičnih bolezni in poškodb
ir
Sestava: 1 g gela vsebuje 10 mg diklofenaka v obliki dietilamonijeve soli.
Indikacije: Gel Naklofen uporabljamo samostojno ali v kombinaciji z drugimi zdravili v lokalnem zdravljenju različnih revmatičnih bolezni in poškodb.Dobro prodira skozi kožo do obolelega mesta in učinkuje protivnetno in protibolečinsko. Zmanjša vnetno oteklino in izboljša gibljivost.
Kontraindikacije: Preobčutljivost za diklofenak, acetilsalicilno kislino in druge nesteroidne antirevmatike, izopropanol in propilenglikol.
Opozorila: Gela Naklofen ne smemo nanašati na obolelo ali poškodovano kožo, na rane in odprte poškodbe. Ne sme priti v stik s sluznico ali z očmi. Čeprav poskusi na živalih niso dokazali teratogenega delovanja, dajemo gel Naklofen nosečnicam in majhnim otrokom samo kratkotrajno.
Doziranje in način uporabe: Na oboleli predel iztisnemo 3- do 4-krat na dan 5 do
10 cm gela in ga narahlo vtremo v kožo.
Način izdajanja: Tudi brez zdravniškega recepta.
Oprema: 60 g gela
Gel Naklofen zagotavlja terapevtično učinkovite koncentracije na mestu poškodbe brez sistemih stranskih učinkov.
I & KRKk

tovarna zdravil, p.o., Novo mesto, Slovenija
AKADEMIK PROF. DR. MILKO BEDJANIČ (1904-1976)
Franjo Pikelj
Prof. dr. Milko Bedjanič predstavlja nedvomno eno najpomembnejših in najizrazitejših osebnosti v slovenski medicini.
Odločilen vpliv na izbiro njegovega poklica še v času srednješolskega študija v Mariboru, še bolj pa Gradcu, so imeli odlični profesorji bioloških znanosti (Giinther, Bouvier), ki so mu vcepili ljubezen do prirodoslovnih ved. Medicino je študiral v Ljubljani in Zagrebu, kjer je leta 1929 promoviral. Za interno medicino se je odločil že kot študent v Zagrebu, ko se je skoraj leto dni učil pri prof. Radoničiču na Interni kliniki. Leta 1930 se je zaposlil v mariborski bolnišnici in leta 1936 končal specializacijo iz interne medicine. Že kot sekundarij in pozneje kot asistent na internem oddelku je oskrboval tudi infekcijski oddelek. Infekcijske- bolezni so ga vedno privlačile že zaradi dinamičnega in akutnega poteka. Ko se je oddelek leta 1938 osamosvojil, je profesor Bedjanič prevzel njegovo vodstvo. Pomemben zagon njegovemu nadaljnjemu strokovnemu delu so pomenili mikroskop, komora za štetje celic v likvorju in takrat najmodernejša strokovna literatura, kar vse je priskrbel svojim sodelavcem ravnatelj mariborske bolnišnice in prosektor, poznejši profesor patologije Hribar. Doktor Bedjanič je kmalu postal vidna osebnost v takratnih mariborskih zdravniških krogih, veljal je za sijajnega internista, njegovo ime je pomenilo v Mariboru pojem. Bil je tudi tajnik Zdravniškega društva Maribor. Vojna vihra ga je že leta 1941 pahnila v ujetništvo na Koroškem. Ker je med vojnimi ujetniki v Mariboru izbruhnila bolezen, ki so jo imeli za pegavico, so ga še kot ujetnika premestili v mariborsko bolnišnico in pozabili na njegov status. Infekcijski oddelek je bil potem skozi vso vojno zatočišče preganjanih. Osvoboditev je dr. Bedjanič, obsojen na večletno ječo zaradi narodne zavednosti in sodelovanja z osvobodilnim gibanjem, pričakal v zaporu.
Leta 1947 ga je poklicala naša alma mater, da prevzame vodstvo klinike in katedre za infekcijske bolezni na novo ustanovljeni popolni Medicinski fakulteti v Ljubljani.
Z odličnimi organizacijskimi sposobnostmi, praktičnimi izkušnjami in velikim optimizmom je prof. Bedjanič kljub težkim gmotnim razmeram, pomanjkanju opreme in strokovnega kadra, uspel preurediti zanemarjeno in neustrezno bivšo Fabianijevo sirotišnico, kamor je bila po drugi svetovni vojni nameščena Infekcijska klinika, in prizidkom k tej, v moderno medicinskim in epidemiološkim načelom ustrezajočo kliniko, ki je lahko vzor tovrstne ustanove ne samo pri nas, temveč nasploh v svetu. S tem je dokončno razblinil tudi mračne nazore o vlogi infekcijskih oddelkov kot sanitamo-policijskih zaporov, v katerih je ustvarjena in poudarjena romantično-grozljiva atmosfera usodnosti nalezljivih bolezni, ki nenadoma poberejo otroke in odrasle iz najlepšega zdravja.
S svojo neutrudno delovnostjo, razsodnostjo, strpnostjo in nepomirljivim navdušenjem za napredek je postal prof. Bedjanič eden najaktivnejših in najpomembnejših tvorcev Medicinske fakultete. Prizadeval si je predvsem za njeno organizacijo v pedagoškem smislu, za pisanje učbenikov, za trdne osnove njenega znanstvenega dela in njeno uveljavitev v svetu, k čemur je s svojimi dognanji in novimi strokovnimi izsledki tudi sam pomembno prispeval. Dolga leta je bil prof. Bedjanič predsednik komisije za reformo študija na Medicinski fakulteti, v petdesetih letih tudi
predsednik strokovnega sveta Kliničnih bolnišnic v Ljubljani in zastopnik fakultete pri takratnem Svetu za zdravstvo SRS. Bil je eden prvih organizatorjev v preventivnem delu po epidemiji otroške paralize v letu 1956. Aktivno je sodeloval na kongresih v Lyonu 1956, Ženevi 1957 in Kopenhagnu 1960, ki so obravnavali vakcinacijo proti poliomielitisu. Štiri leta kasneje ni bil poliomielitis pri nas več problem.
Poleg štirih vedno bolj izpopolnjenih izdaj učbenika »Infekcijske bolezni» za študente medicine in stomatologije, je prof. Bedjanič objavil številna dela iz različnih področij infektologije. Njegova strokovna in znanstvena dela so izhajala v medicinskih glasilih in kongresnih publikacijah doma in v tujini. Njegova dejavnost je segala prek meja naše države. Predaval je na medicinskih fakultetah v Angliji in Avstriji ter aktivno sodeloval na številnih mednarodnih in domačih kongresih.
Prof. Bedjanič je bil izjemen klinik, oster opazovalec in sijajen analitik. Tako praktično ni pomembnejše infekcijske bolezni, pri kateri v svojem 25-letnem kliničnem delu ne bi bil izboljšal diagnostike in terapije in pri tem ne bi bil uspešno uporabil svojih lastnih izkušenj. Že leta 1950 je uvedel sodobno zdravljenje škrlatinke s penicilinom in skrajšano hospitalizacijo. Po vojni je s sodelavci več let intenzivno proučeval takrat pri nas novo obliko seroznega meningitisa in jo etiološko in epidemiološko pojasnil kot nam danes dobro poznani klopov meningoencefalitis.
Prof. Bedjanič je bil eden redkih infektologov, ki mu je bilo v 45 letih dela dano doživeti in tudi sodelovati pri velikanskem napredku na področju infektologije; od časov, ko je lahko le nemočno stal ob bolniški postelji in bil navezan zgolj na nekaj simptomatskih zdravil, do obdobja, ko nam je dala znanost v roke zdravila, ki so ob strokovno pravilni rabi zelo uspešna. Svoj razsodni in dalekovidni odnos do nekritične uporabe antibiotikov pa je prof. Bedjanič izrazil že v času, ko so tudi še v medicinsko razvitem svetu dodajali penicilin celo v zobne kreme: »Terapija z antibiotiki se je izkazala kot izredno močan poseg v biološko ravnotežje med makro- in mikroorganizmi, katerega posledic danes še niti ne moremo prav oceniti.»
Prof. Bedjanič je v času svojega izjemno plodnega strokovnega, organizacijskega in znanstvenega dela, ki pomeni nedvomno prispevek k naši kulturni dediščini, prejel številna priznanja in odlikovanja ter dosegel vse možne akademske nazive. Ko je bil leta 1974 imenovan za rednega člana SAZU, je odgovoril na vprašanje o danes tako polemičnem odnosu do evtanazije naslednje: Bistvena in največja dolžnost zdravnika je, da pomaga človeku pri težavah in bolečinah! Storiti pa mora to tako, da ne škoduje zdravju. Ni dvoma, da ima medicina na razpolago mnogo sredstev, s katerimi lahko olajša človekovo trpljenje. Zdravnik je tisti, ki se trudi, da bolnik ne bi trpel. To prizadevanje pa ne sme pomeniti skrajšanja življenja.
Tudi ta izjava razkriva v akademiku prof. dr. Milku Bedjaniču nenavadno velikega zdravnika, blagega človeka in prodornega misleca. Prav takega se spominjamo tudi njegovi nekdanji sodelavci in številni učenci, ko nam njegov lik kljub veliki časovni vrzeli pomeni še vedno nedosegljivo strokovno avtoriteto.
Canesten
krema
Posebno primerna za področja s suhimi ali zmerno vlažnimi mikozami.
Canesten
raztopina
Posebno primerna za dlakasta in težko dostopna področja (npr. uho) ter za vlažne mikoze.
posip
Posebno primeren
za dodatno in
profilaktično
zdravljenje
pri uporabi kreme
oziroma raztopine.
Doziranje: Kremo Canesten oziroma raztopino Canesten nanesemo 2 do 3 krat na dan v tanki plasti in vtremo v obolelo področje. Posip Canesten
podpira lokalno zdravljenje s kremo in raztopino Canesten, uporablja pa se tudi za dodatno poznejše zdravljenje glivičnih bolezni kože in kožnih gub. Obolela področja posipavamo 1 do 2 krat na dan; v preprečevalne namene tudi obutev in oblačila.
Kontraindikacija: Preobčutljivost za klotrimazol.
Bayer Pharma d.o.o.
Ljubljana
Strokovni prispevek/Professional article
TEŽKE OBLIKE KLOPNEGA MENINGOENCEFALITISA
V SLOVENIJI
SEVERE FORMS OF TICK-BORNE MENINGOENCEPHALITIS IN SLOVENIA
Franjo Pikelj, Janez Tomažič, Mojca Matičič, Maja Sočan, Igor Muzlovič
Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični center, Japljeva 2, 61000 Ljubljana
Prispelo 1993-07-02, sprejeto 1993-08-13, ZDRAV VESTN 1993; 62: 281-5
Ključne besede: klopni meningoencefalitis; motnje zavesti; ohromelost; vegetativni sindrom
izvleček - Izhodišča. Slovenija je endemično področje za srednjeevropski klopni meningoencefalitis (KME). Bolezen se pojavlja z nihajočo intenziteto od 150 do 250 zbolelih letno. Največkrat poteka kot serozni meningitis (63%) s trajanjem približno deset dni. Pri 30% bolnikov opazujemo encefalitične znake, ohlapne ohromelosti pa so prisotne le v 7%. Smrtnost je od 0,96 do 1,4 odstotka.
Metode. Retrogradno smo analizirali 17 od 1044 bolnikov, ki so bili v obdobju od leta 1971 do 1986 (torej še pred obdobjem cepljenja proti KME) hospitalizirani na Kliniki za infekcijske bolezni in irročinska stanja v Ljubljani zaradi KME.
Rezultati. Pri 17 bolnikih (1,6%) je bilpotek bolezni izjemno težak. Enajst bolnikov (1,1%) je bilo komatoznih, pri devetih bolnikih (0,9%) seje pojavila bulbama paraliza, pri 16 bolnikih pa pareze in paralize različnih mišičnih skupin (mišice obraza, vratu, trupa, okončin in interkostalne mišice) oziroma flakcidna tetra-plegija. En bolnik je imel epileptične napade tipa grand mal. Pri sedmih bolnikih je bil vegetativni sindrom zelo izražen. Deset zbolelih (0,96%) je umrlo.
Zaključki. Pri bolnikih s KME so motnje zavesti in bulbama paraliza reverzibilne, spinalna ohromelost pa se le nekoliko popravi. Fokalni encefalitis je redek. Kroničnih ali recidivantnih oblik ni bilo. Prizadetost vegetativnega živčnega sistema je pomembna za izid bolezni, saj je eden glavnih vzrokov smrti pri bolnikih s težko obliko bolezni. Podatki opravljene študije opravičujejo zahtevo po popularizaciji cepljenja proti KME, predvsem pri izpostavljenih skupinah prebivalstva.
Uvod
Slovenija, predvsem severni in osrednji del (sl. 1), predstavlja endemično področje klopnega meningoencefalitisa (KME), ki ga povzroča flavivirus skupine B (1-3). Večina okuženih z virusom KME najverjetneje ne zboli. Upravičenost te domneve potrjuje velika prekuženost prebivalstva endemičhih področij (4). V primerjavi z drugimi klopnimi meningoencefalitisi endemičnih področij vzhodne Evrope in Azije je pri nas potek bolezni blažji (5,
Key words: tick-borne meningoencephalitis; consciousness disturbances; paralysis; vegetative syndrome
Abstract - Background. Slovenia represents the endemic area of Central European tick-bome meningoencephalitis (TBE). Its frequency in this region oscilates from 150 to 250patients per year. It is mostly manifested as aseptic meningitis (63%), lasting approximately ten days. In 30% of patients encephalitic signs are present, whereas flaccide pareses are present only in 7%. The mortality rate is between 0,96 to 1,4 percent.
Methods. Seventeen from 1044 patients, treated for TBE at the Clinic for Infectious Diseases and Febrile Illnesses, during the period 1971 to 1986 (i.e. before the introduction of TBE vaccination in Slovenia), were analysed retrospectively.
Results. In 17patients (1,6%) the course of illness was extremely severe, complicated by coma in eleven patients (1,1%), bulbar paralysis in nine patients (0,9%), pareses and paralyses of various muscle groups (mimick, neck, trunk, limb and intercostal muscles), as well as flaccide tetraplegia, in 16patients (1,52%). Epileptic seizures of grand mal type were present in one patient. In seven patients extreme vegetative syndrome developed. Ten patients died (0,96%).
Conclusions. In patients with TBE consciousness disturbances and bulbar paralysis are reversible, while spinal paralysis shows only slight regression. Focal encephalitis is rare. There were no chronical or recidival forms of the disease detected. The affection of autonomic nervous system may be importantfor the final prognosis, since it is one of the principal causes of death in patients with severe form of TBE. The present data approve the needfor stronger popularisation of TBE vaccination, especially for the most exposed population.
6). Največkrat ugotavljamo meningitično simptomatiko (63%). Pri 30% zbolelih se tej pridružijo še encefalitični znaki, ohlapne ohromelosti različnih mišičnih skupin pa v 7%. Smrtnost je majhna - nekaj manj kot odstotek zbolelih umre (7, 8). Diagnozo KME je možno ugotoviti pri 90% odraslih bolnikov na osnovi klinične slike in/ali epidemioloških podatkov (9), pri otrocih pa pod 70%. Namen našega prispevka je prikaz bolnikov s težjim potekom KME in analiza njihovih epidemioloških, anamnestičnih, kliničnih in laboratorijskih značilnosti.
KME - klopni meningoencefalitis.
Sl. 1. Endemična področja za srednjeevropski klopni meningitis. Fig. 1. The endemic area of Central European tick-borne meningoencephalitis in Slovenia.
Materiali in metode
V	retrospektivni študiji smo natančno analizirali 17 od 1044 bolnikov, ki so bili v obdobju od leta 1971 do 1986 hospitalizirani na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja v Ljubljani zaradi KME. Obdobje do leta 1986 smo izbrali zato, ker se pojavljanje bolezni od takrat dalje, zaradi uvedbe cepljenja ogroženih skupin, nekoliko zmanjšuje.
V	študijo smo vključili bolnike, ki so bili zdravljeni v intenzivni enoti zaradi težkega poteka KME. Kriteriji za vključitev v študijo so bili naslednji simptomi in znaki bolezni:
-	hude motnje zavesti,
-	znaki bulbame paralize,
-	ohlapne pareze in paralize različnih mišičnih skupin (mišice obraza, vratu, trupa, interkostalne mišice in diafragma) oziroma ohlapna tetraplegija,
-	serološka pqtrditev bolezni z reakcijo vezave komplementa.
Rezultati
Po pregledu popisov 1044 bolnikov s KME smo izbrali 17 (1,6%) bolnikov, ki so ustrezali kriterijem za težak potek bolezni in jih natančno analizirali. Enajst bolnikov je bilo moških, šest pa žensk. Povprečna starost je bila 51,8 let, z razponom od 29 do 80 let. Ugriz klopa je bil znan pri 13 (76%) bolnikih, ostali štirje pa so navedli podatek, da so bili v gozdu. Vsi bolniki so zboleli v obdobju od maja do septembra. Bolezen je potekala v dveh fazah pri desetih (59%) bolnikih, značilni meningitični trias (temperatura, glavobol in bruhanje) pri 13 (76%) bolnikih. Pri desetih (59%) bolnikih je bila limfocitna pleocitoza v likvorju več kot 200 x 106/L. Nevrološki znaki so prikazani na sl. 2. 16 bolnikov je imelo hude motnje zavesti, 11 jih je bilo v komi. Le en bolnik ni imel motenj zavesti. Motnje zavesti so vedno sledile pojavu parez, paraliz ali bulbame simptomatike z zakasnitvijo 1 do 10 dni. Trajanje kome smo opazovali od 12 do 16 dni. Pri preživelih so bile duševne motnje vedno reverzibilne in so trajale najdlje do devet dni. Le pri enem bolniku smo opazovali komo brez izražene bulbame oziroma mielitične simptomatike. Pri njem se je pojavila koma dokaj nepričakovano, šele 16. dan od pričetka prve faze oziroma 9. dan od začetka druge faze bolezni. Do takrat je bil potek brez posebnosti, čeprav sta bila nekoliko izrazitejša tremor in agiti-ranost. Koma, skupaj z zastojem urina je trajala 1 dan. Bolnik je ozdravel brez posledic.
Le pri enem bolniku smo na EEG opazovali žariščni encefalitis. Bolnik je postal zmeden peti dan bolezni, po nekaj urah pa je prišlo
število bolnikov
Sl. 2. Nevrološki simptomi in znaki pri 17 bolnikih s težkim potekom
KME.
Fig. 2. Neurological symptoms and signs in 17patients with severe course of TBE.
do dvodnevnih ponavljajočih epileptičnih napadov tipa grand mal. Sočasno smo opazovali naglo napredovanje parez med-rebrnih mišic in mišic spodnjih okončin do ohromitev. Bolnik je bil prehodno štiri dni komatozen, nato pa se je zbistril. V tem času je imel močno izražene znake vegetativnega sindroma. Bolnika smo umetno ventilirali, 22. dan hospitalizacije je umrl zaradi obsežne aspiracijske pljučnice.
Pri desetih bolnikih smo opazovali bulbame znake, ki so se sicer običajno pojavili že v zgodnjem obdobju bolezni, največkrat pred pojavom paraliz skeletnih mišic in so trajali do 12 dni.
V področju možganskih živcev smo opazovali le motorično ohlapno prizadetost. Pri šestih bolnikih je bilo bolj ali manj prizadeto celotno mimično mišičevje. Obojestransko paralizo zunanjih očesnih mišic je imel le en bolnik.
Šestnajst bolnikov je imelo ohlapne pareze oziroma ohromitve različnih mišičnih skupin, od izoliranih parez medrebrnih mišic ter mišic ramenskega obroča, do ohlapne tetraplegije s hkratno prizadetostjo mišic trupa in vratu. Prizadeto diafragmo je imelo osem bolnikov, pri kombinirani prizadetosti dihalnih mišic pa so bile vedno najprej prizadete medrebrne mišice. Pojav ohromitev smo opažali izjemoma že prve dni, najkasneje pa deseti dan bolezni. Vedno so bili ob tem prisotni izraziti simptomi, znaki bolezni in laboratorijski kazalci vnetja. Pri bolnikih z obsežnimi ohromitvami mišic je povišana telesna temperatura vztrajala brez spremljajočih okužb tudi do dveh mesecev.
Izrazito vzdražen avtonomni sistem je imelo sedem bolnikov. Vzdraženost se je pojavila med šestim in 23. dnevom bolezni. Najpogosteje se je odražala s hitrimi oscilacijami srčnega utripa, od paroksizmalnih sinusnih tahikardij do sinusnih bradikardij. Pogoste so bile tudi druge motnje srčnega ritma, vazokonstrikcija, piloerekcija, sfinkterske motnje in paralitični ileus. Pogosteje je bil dražen simpatični živčni sistem.
Umetno mehanično ventilacijo je potrebovalo 12 bolnikov od tega dva le prehodno.
Deset bolnikov je umrlo, vsi v akutni fazi bolezni (do 30 dni). Pet bolnikov je umrlo zaradi osnovne bolezni, od katerih so imeli trije hiperpiretični sindrom ob izraženih znakih pretiranega draženja vegetativnega živčevja. Pri bolniku, ki je bil nepopolno cepljen dve leti pred boleznijo (dobil je le dva odmerka cepiva proti KME), smo zasledovali diskretne prizadetosti obraznih mišic in tetraparezo že ob sprejemu tri dni trajajočega enofaznega poteka bolezni. Bolnik je bil somnolenten, imel je izrazite znake prizadetosti možganskega debla s progresivno hiperpireksijo, tahikardijo, hipertenzijo,
ki jih z ustreznimi ukrepi nismo uspeli obvladati. Bolnik je šesti dan bolezni umrl zaradi nenadne kardiocirkulacijske odpovedi. Histološki izvid možganovine je prikazal poleg edema še nekrobiozo ter nekrozo ganglijskih celic s številnimi perivenularnimi limfocitnimi in plazmatskimi infiltrati. Dva bolnika sta umrla zaradi nozokom-ialne pljučnice, en bolnik pa zaradi masivne pljučne embolije.
Pri enem od dveh bolnikov, ki sta umrla več let po začetku bolezni, je bila vzrok smrti huda tehnična okvara. Pri drugi bolnici pa pljučni edem. Pri tej bolnici je tretji dan druge faze bolezni nastopila diplopija, ptoza vek, apatija in somnolenca, ki se je stopnjevala četrti dan do kome, peti dan pa se je pridružila še dihalna insuficienca zaradi parez interkostalnih mišic in nekoliko kasneje tudi diafragme. Istočasno smo opažali nagel razvoj parez do paraliz mišic okončin, vratu in trupa, naslednji dan pa še mimične muskulature. Osmi dan so dosegle pareze višek s paralizo. Ostala je le delno ohranjena mimika leve polovice obraza in minimalna fleksija prstov desne roke. Od osmega dne druge faze bolezni pa je imela bolnica tudi izrazite znake prizadetosti vegetativnega živčevja s hudimi oscilacijami krvnega tlaka, srčne frekvence, s pogostimi bradikardijami, zlasti na hipoksične dražljaje. Registrirali smo supraventrikularne in ventrikulame motnje ritma, podaljšano QT dobo s sliko miokarditisa v EKG. V tem obdobju je bolnica tudi masivno krvavela iz prebavil. Po petih tednih so se vse kardiocirkulatome nenormalnosti uredile. Po treh mesecih je bolnica dihala spontano največ eno minuto, po štirih 5-6 minut, po petem mesecu 10-15 minut in po sedmem štiri ure. Po desetih mesecih je dihala zdržema 17 ur, v naslednjih mesecih pa postopoma zopet vse manj. V prvih dveh letih se je pri bolnici še deloma izboljšala gibljivost in moč distalnih delov okončin, deloma vratne in mimične muskulature, nobenega izboljšanja pa ni bilo na očesnih mišicah. Zadnje štiri leta in pol je bila bolnica v domači oskrbi na intermitentni umetni ventilaciji, umrla pa je nenadoma s sliko pljučnega edema.
Pet bolnikov je preživelo akutno fazo bolezni s posledično paralizo različnih mišičnih skupin. Dva bolnika sta po 65 dneh oziroma devetih mesecih pričela celo spontano dihati, vendar sta ostala nepokretna. Ena bolnica je bila umetno ventilirana še šest let po pričetku bolezni, dva bolnika sta se povsem pozdravila.
Razpravljanje
V primerjavi z reprezentativnimi izsledki, ki jih je objavil Du-niewicz (10) so imeli naši bolniki sicer pomembno manjši odstotek encefalitičnih in mielitičnih oblik, zato pa večji delež hudih motenj zavesti in bulbame paralize ter podobno smrtnost, ki gre izključno na račun encefalitičnih in paralitičnih oblik bolezni.
Medtem, ko so bile motnje zavesti, tudi globoka koma, vedno povsem reverzibilne, prav tako tudi bulbarna paraliza, pa so obsežne spinalne ohromitve kasneje le neznatno regrediirale. Le dve bolnici sta se po daljšem času rešili dihalnega aparata, nobena pa ni bila samostojno pokretna.
Pri edinem našem bolniku z žariščnim encefalitisom, so bili pogosti napadi tipa grand mal skupaj z ohromitvijo večine skeletnih mišic in simptomatiko prekomerne simpatične aktivnosti. Ruski avtorji (11) navajajo za te oblike KME, ki so sicer na Daljnem vzhodu pogosti (15-21% vseh primerov nasproti 1,5- 2% v evropskem delu Rusije) izjemno slabo prognozo in smrtnost 80 do 90%.
Čeprav smo pri nekaterih bolnikih s sicer blažjim potekom bolezni opažali že v rekonvalescenci prehodno poslabšanje posameznih boleznskih simptomov in znakov kot npr. glavobola, vrtoglavice, utrujenosti, vegetativne labilnosti ter tremorja prstov in jezika, predvsem po prezgodnjem fizičnem in psihičnem obremenjevanju, kar omenjajo tudi drugi (10), in znatno poslabšanje parez ■ med prebolevanjem interkurentnih bolnišničnih okužb pri dveh v študiji obravnavanih bolnikih, pa nismo imeli nobenega bolnika s kroničnim, progresivnim ali recidivirajočim potekom KME, ki jih sicer opisujejo ruski avtorji (12).
Od osmih naših bolnikov, ki so umrli v akutni fazi bolezni, so trije umrli naglo z znaki progresivnega hiperpiretičnega sindroma s kardiocirkulacijsko odpovedjo. To si razlagamo lahko s hujšimi vnetnimi spremembami možganskega debla.
Pri sedmih bolnikih smo med šestim in 23. dnem bolezni zasledovali izrazite znake prekomerne aktivnosti avtonomnega živčnega sistema. Ti so se kazali najpogosteje s hitrimi nihanji srčne frekvence, od paroksizmov sinusne tahikardije, do izrazite sinusne bradikardije, motnjami srčnega ritma, najpogosteje supra-ventrikulamimi in ventrikulamimi ektopičnimi utripi, naglimi nihanji krvnega pritiska, izbruhi znojenja, vazokonstriktomimi kožnimi pojavi, piloerekcijo, sfinkterskimi motnjami in para-litičnim ileusom. Simpatikotone reakcije so v splošnem prevladovale nad parasimpatikotonimi. Pojav pretiranega kardiocirku-lacijskega odzivanja smo pri teh bolnikih opažali dostikrat že na neznatne fiziološke dražljaje, hitrost tega odzivanja pa nam vsiljuje prepričanje, da je živčna simpatična stimulacija izvirajoča bodisi iz možganskega debla ali na spinalni ravni prevladovala nad adre-nalno medulamo.
Tako si najlažje razlagamo tudi nenandno srčno smrt pri treh bolnikih . Imeli so znake prekomerne aktivnosti avtonomnega živčevja , prišlo je do nenadnih hudih motenj srčnega ritma. Drugega vzroka smrti pri teh bolnikih nismo našli. Elektro-kardiografsko sumljiv in obdukcijsko dokazan miokarditis pri enem od teh bolnikov je bil najverjetneje kateholaminski.
Zaključki
KME pomeni tako po pogostnosti pojavljanja, kakor tudi resnosti bolezni pomemben problem v slovenski patologiji. Izsledki naše študije so dali naslednja predvidevanja:
-	motnje zavesti in bulbarna simptomatika se popravijo, medtem ko se spinalna ohromelost slabo popravlja;
-	kroničnih, ponavljajočih oblik nismo opazovali, žariščni encefalitis je izjema;
-	prizadetost avtonomnega živčnega sistema je pomembna za končni izhod bolezni in je največkrat neposredni vzrok smrti bolnikov s težko obliko KME;
-	podatki opravljene študije opravičujejo zahtevo po popularizaciji cepljenja proti KME, predvsem pri izpostavljenih skupinah prebivalstva.
Literatura
1.	Bedjanič M, Rus S, Kmet J, Vesenjak-Zmijanac J. Virus meningoencephalitis in Slovenia. Clinical observations. Bull World Health Org 1955; 12: 505-12.
2.	Lesničar J. Prispevek h kliniki, epidemiologiji in etiologiji endemskega menin-goencefalitisa v Sloveniji. Zdrav Vestn 1955; 24: 66-72.
3.	Lesničar J. Dvajset let klopnega meningoencefalitisa na celjskem področju. Celjski zbornik 1973-1974. Celje, 1974: 143-53.
4.	Matjašič M. Epidemiološko, epizoontološko in laboratorijsko raziskovanje endemičnih žarišč klopnega meningoencefalitisa v SR Sloveniji. (Preučevanje razširjenosti, preprečevanje in zatiranje zoonoz, ki so skupne ljudem in živalim). Poročilo o raziskovalnem delu SRS - izvlečki. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1979: 206-7.
5.	Bodemann H. Schwere und ungustige Verlaufsformen der Zeckenenzephalitis (FSME) 1979 in Freiburg. Deut Med Woch 1980; 26: 921-4.
6.	Kräusler J. 23 years of TBE in the District of Neunkichern (Austria). Tick-bome encephalitis, Internat. Symp. Baden/Viena. Wien; Facultas Verlag, 1979: 6-12.
7.	Radšel-Medvešček A, Marolt-Gomišček M. Late sequels after tick-bome meningoencephalitis of the patients treated at the University hospital for infectious diseases in Ljubljana during the years 1974 and 1975. Symp. of Arboviruses in the Mediteranean Countries. Brač; 1978: 281-84.
8.	Radšel-Medvešček A, Marolt-Gomišček M. Clinical characteristics of patients with tick-bome meningoencephalitis treated at the University hospital for infectious disease in Ljubljana. Symp. of Arboviruses in the Mediterranean Countries. Brač; 1978: 277-80.
9.	Lesničar J. Klopni meningoencefalitis. Celje: Splošna bolnišnica, 1992.
10.	Duniewicz M. Klinisches Bild der Zentraleuropaischen Zeckenenzephalitis. Munch Med Wschr 1976; 18: 1609-12.
11.	Šapalov AN. Kleščevoj encefalit i epileopsija. Zh nevropatol psikhiatr 1981; 6: 835—41.
12.	Dekonenko EP, Umanskij KB. Posledstvija različnih klinikčeskih form ostrogo perioda kleščevogo encefalita. Zh nevropatol psikhiatr 1984; 2: 202-7.
SAMO
ENKRAT
NADAN
Lendacin
ceftriakson
cefalosporinski antibiotik za parenteralno uporabo
poleg dobrih mikrobioloških lastnosti tudi ugodna farmakokinetika:
- dobro in hitro prodiranje v skoraj vsa tkiva in telesne tekočine - dolga biološka razpolovna doba, ki zagotavlja 24-urni baktericidni učinek
možnost ambulantnega zdravljenja
Natančnejše navodilo o zdravilu lahko dobite pri proizvajalcu.
(S) lek tovarna farmacevtskih in kemičnih izdelkov, d.d. Ljubljana
AKADEMIK PROFESOR DR. BOGDAN BRECELJ
Srečko Herman
Akademik prof. dr. Bogdan Brecelj se je rodil 6. 5. 1906 v Gorici. Medicino je študiral na Dunaju in v Innsbrucku, kjer je promoviral leta 1929. Leta 1935 je opravil specialistični izpit iz kirurgije, nato pa se je speciliziral v Italiji iz ortopedije. Specializacijo je končal leta 1937. Po vrnitvi je 1937 postal šef ortopedskega odseka v Ljubljani. Odsek je vodil do marca 1942, ko je odšel v partizane. V partizanih je bil vodja centralne bolnišnice, nato pa namestnik načelnika sanitetnega oddelka glavnega štaba, inštruktor sanitete pri 9. korpusu, od septembra 1944 do konca voje pa glavni kirurg NOB in partizanskih odredov. Po vrnitvi iz partizanov se je takoj posvetil medicini in ustanovitvi popolne MF. Avgusta 1945 je bil imenovan za rednega profesorja ortopedije, istega leta je bila ustanovljena Ortopedska klinika v Ljubljani. Od decembra 1949 je bil redni član Slovenske akademije znanosti in umetnosti. Akademik prof. dr. Bogdan Brecelj je že takoj na začetku svoje zdravniške kariere pričel uvajati nove metode diagnostike in zdravljenja ortopedskih bolnikov. Tako sta skupaj s prim. Minar-šem že leta 1933 napravila prvo mielografijo, nato pa tudi prvo operacijo hernije diskusa, čeprav nista vedela, da gre za hemio diskusa, ampak za neki vezivno hrustančasti tumor. Pravi razmah ortopedije pa beležimo po vojni. Ustanovljena je bila Katedra za ortopedijo in fizikalno medicino, katere prvi predstojnik in profesor je postal on.
Delo prof. Breclja bi razdelili na organizacijsko uvajanje novih metod zdravljenja, pedagoško in raziskovalno.
Organizacijsko
Zaradi izredno slabega zdravstvenega stanja mladine po vojni je že leta 1947 dal pobudo za ustanovitev doma invalidne mladine v Kamniku. Istega leta je bila na njegovo pobudo, ustanovljena šola za fizioterapevte, ki je bila najprej na nivoju srednje izobrazbe, nato pa višje izobrazbe. Leta 1948 je skupaj s svojimi sodelavci pripravil načrt za razvoj protetike v Jugoslaviji. Leta 1950 je bil idejni vodja in glavni organizator za izdelavo načrta organiziranosti travmatološke službe v Jugoslaviji in ta njegov načrt je bil sprejet leta 1951 na prvem povojnem kirurškem kongresu v Beogradu. Zatem se je lotil načrtnega razvoja rehabilitacije invalidov v Jugoslaviji in pripravil načrt za to stroko leta 1951 in 1952. Leta 1952 je dal pobudo za ustanovitev bolnišnice za predšolsko invalidno mladino na Stari gori pri Gorici. Leta 1953 je bil na novo vzpostavljen Zavod za rehabilitacijo invalidov v Laškem. Leta 1954 pa je bil ustanovljen Republiški zavod za rehabilitacijo invalidov. Prof. Brecelj je bil pobudnik za šolski pouk hospitaliziranih mladih bolnikov. Na Ortopedski kliniki se je začel šolski pouk za hospitalizirane šoloobvezne bolnike v letu 1959. To šolsko izobraževanje poteka redno ves čas še danes. Kasneje so ga posnemali še drugi.
Prof. Brecelj se je udeleževal številnih kongresov v tujini in doma. Bil je organizator in predsednik organizacijskega odbora jugoslovanskega ortopedsko-travmatološkega kongresa leta 1967 v Ljubljani,-
Nove metode zdravljenja
S številnih potovanj v inozemstvu, kot tudi kongresov je prinesel številne novitete in jih uvajal v redno prakso pri zdravljenju bolnikov. Tako je že leta 1947 prinesel iz ZDA vitalium ploščice in vijake. Podobne vijake in ploščice so po predhodni analizi domačega jekla začeli izdelovati tudi pri nas. Leta 1950 je vgradil prvo osakril Judetovo protezo kolka in leta 1955 endoprotezo
kolka Austin Moor iz vitaliuma. Na Ortopedski kliniki v Ljubljani smo že leta 1963 pričeli postopno z mehaničnimi elongacijami dolgih kosti. Modificiran in izdelan je bil aparat po Andersonu, ki je uspešno služil več let. Leta 1962 je prinesel v Ljubljano novo metodo osteosinteze s ploščicami in vijaki po švicarski AO tehniki. Tudi prvi AO inštrumentarij, ki je bil poslan izven Švice, je bil poslan na Ortopedsko kliniko v Ljubljano.
Raziskovalno delo
Poleg uvajanja novih metod zdravljenja je prof. Brecelj že zgodaj poudarjal pomembnost raziskovalnega dela. Že v letu 1950 je pričel z raziskavami sinovialnih eksudatov. Skupaj s prof. Štucinom sta raziskovala količino hialuronske kisline in kemično sestavo sinovialnih eksudatov. Kot prvi v Jugoslaviji je v letu 1952 uvedel kostno banko. Konzerviranje kosti je bilo najprej kemično z mertiosalom, nato pa z zmrzovanjem. V letu 1954 je uvedel zdravljenje spondilartritis ankylopoetike s toriumom X (radium 224). Glavno njegovo področje raziskovanja pa je bila displazija in kongenitalna luksacija kolka pri otrocih. V Jugoslaviji, kot tudi v Sloveniji je bilo te patologije veliko, zato je že v letu 1954 pričel raziskovati kongenitalne luksacije v dolini Žete. Leta 1968 je skupaj s sodelavci pripravil obširni vsejugoslovanski projekt raziskovanja kongenitalne displazije in luksacije kolka, ki so ga financirale ZDA. V štiri leta trajajočem projektu je bilo zajetih 60.000 novorojenčkov iz cele Jugoslavije. Projekt je zajel 29 porodnišnic v Sloveniji, Zagrebu, Beogradu, Skopju in Titogradu. Namen štiriletnega raziskovalnega projekta je bil dobiti podatke, ki bi prispevali k razjasnitvi nerešenih vprašanj v zvezi z zgodnjo diagnostiko, postnatalno evolucijo kolka, profilaktičnim zdravljenjem in pridobitev kriterijev za ocenjevanje zdravljenja. Študija -je bila podaljšana še za dve leti.
Na podlagi te študije je bila izdelana metodologija zgodnjega odkrivanja in zdravljenja kongenitalnih luksacij kolkov pri novorojenčkih, kar je dalo izredno pozitivne rezultate. Projekt je bil tudi spodbuda še nekaterim drugim sodelavcem, da so to področje še nadalje raziskovali in ga dopolnjevali.
Pedagoško
Prof. Brecelj je bil dolga leta eden od vodilnih predavateljev in vzgojiteljev številnih generacij slovenskih ortopedov in študentov medicine, prav tako tudi specialistov fizikalne medicine in rehabilitacije. Bil je eden prvih, ki je posvečal velik poudarek preventivi, in ne samo kurativi.
Prof. Brecelj je bil tudi član Jugoslovanske akademije znanosti in umetnosti (junij 1963) od novembra 1963 dalje pa tudi Akademije medicinskih znaosti bivše Sovjetske zveze. Leta 1958 je postal član društva International Society for Rehabilitation disabled people v New Yorku. Od leta I960 pa član SICOT-a (Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie). Ob 100-letnici Slovenskega zdravniškega društva v Ljubljani 1963 je bil izvoljen za častnega člana Slovenskega zdravniškega društva. V letu 1976 je bil izvoljen za zaslužnega profesorja ljubljanske univerze. Sprejel je tudi številna državna odlikovanja in bil nosilec partizanske spomenice 1941.
Bil je dolgoletni zdravnik in spremljevalec predsednika Tita in predsednik konzilija zdravnikov za časa njegovega zdravljenja v Ljubljani v letu 1980.
S svojim delom se je trajno zapisal v zgodovino slovenske medicine, zlasti pa ortopedije in rehabilitacije.
<0 specifično, učinkovito, novo antiagregacijsko zdravilo
<0 nova možnost v preprečevanju posledic aterosklerotičnih žilnih bolezni
preprečuje arterijsko trombozo in trombembolične zaplete
<0 uspešno varuje pred možgansko kapjo in ponovno možgansko kapjo, srčnim infarktom in umrljivostjo zaradi žilnih bolezni
O preprečuje ponovno zaporo žile po rekanalizacijskih posegih
preprečuje trombozo v dializnih spojih in umetnih dializnih membranah
Doziranje
Običajna doza Tagrena za vse indikacije je 2-krat 1 tableta po 250 mg dnevno med jedjo.
Oprema
30 tablet po 250 mg
Podrobnejše informacije in literaturo dobite pri proizvajalcu.
(KRKK
tovarna zdravil, p.o., Novo mesto, Slovenija
Strokovni prispevek/Professional article
PREGLED BOLNIKOV, OPERIRANIH ZARADI HERNIE
DISCI
RESULTS OF OPERATIONS FOR HERNIATED DISCS
Srečko Herman, Damjan Radosavljevič
Ortopedska klinika, Klinični center, Zaloška c. 9, 61105 Ljubljana
Prispelo 1993-05-08, sprejeto 1993-07-29, ZDRAV VESTN 1993; 62: 289-91
Ključne besede: lumboishialgija; mielografija; operacija hemije diskusa
Izvleček - Izhodišča. Lumbalgia oz. bolečina v križu je ena najpogostejših težav, zaradi katerih se bolnik zateče k zdravniku. Avtorja prikazujeta rezultate pregleda 22 bolnikov do 10 let po operaciji hemije diskusa.
Metode. Na kratko je opisana metoda operativnega zdravljenja ter mnenje glede drugih metod zdarvljenja.
Rezultati. Pri pregledu zdravstvenih kartonov 220 bolnikov, operiranih v letih 1981-82 zaradi hemije disci, sta avtorja ugotovila, da je bilo 68% zadovoljnih z operacijo, 15% je bilo nezadovoljnih, 17% pa je bilo zadovoljnih le deloma.
Zaključki. Za izboljšavo postoperativnih rezultatov avtorja priporočata natančnejšo selekcijo in diagnostiko bolnikov z uvedbo novejše računalniške tomografije ter magnetno resonančno slikanje. Priporočata pa tudi pogostejše, doslednejše klinične preglede pred operacijo.
Uvod
Lumbalgia oz.bolečina v križu je ena najpogostejših težav, zaradi katerih se bolnik zateče k zdravniku. Skoraj 80% ljudi se vsaj enkrat v življenju sreča s težavami v križu (1, 2). Naše ambulantne statistike kažejo, da približno 20% bolnikov, ki so poslani na pregled k ortopedu, prihaja zaradi težav s križem. Večina napadov teh bolečin se spontano ali po različnih terapijah, ki jih uvedejo zdravniki ali pa si jih bolnik »predpiše« sam, umiri. Sorazmerno majhen odstotek teh bolnikov (kakih 5 do 10%) pa preide v kronično obliko bolezni s kronično bolečino v križu. Del teh se razvije v pravo klinično sliko lumboischialij. Tudi bolnike z znaki lumboischialgije zdravimo najprej konservativno (protibolečinske infuzije, nesteroidni antirevmatiki, razne trakcije, ležanje v postelji itd.) (3). Če se bolnikovo stanje po konzervativni terapiji ne izboljša, postane kandidat za operativno terapijo. Izjeme so bolniki z jasnim sindromom kavde ekvine. To so bolniki, pri katerih pride zaradi velike centralne hemije diska do motenj mikcije in defe-kacije ter do parez na spodnjih udih (4). Te bolnike operiramo takoj, še isti dan, ko pridejo na kliniko. Pri ostalih bolnikih pa pred operacijo napravimo navadno še mielografske preiskave, elektro-miografijo, po potrebi tudi CT ter scintigrafijo (1). Če klinični izvid (huda bolečina, nizek Laseqov znak, ugasli refleksi, motnje v senzibiliteti, zmanjšana mišična moč) ter citirane preiskave kažejo,
Keywords: low backpain; myelography; operationsfor herniated intervertebral discs
Abstract - Background. Low back pain is one of the mostfrequent difficulties which make patient to visit a phisician. The authors present the results of surgery for herniated discs in 220patients evaluated 10 years postoperatively.
Methods. A brief description of the operative technique and a survey of other treatment modalities are presented.
Results. A review of medical records of220patients operated on for herniated discs between 1981 and 1982showed that 68percent of patients were satisfied with the results, 17per cent found the results only partially satisfactory, while 15 percent continued to have problems and were not satisfied with the outcome of surgery.
Conclusions. In order to improve postoperative results in these cases, the authors recommend judicious selection of •candidatesfor surgery, based on proper diagnosis made by CT scans and MRI. Also, they recommend more regular and frequent preoperative physical examinations of these patients.
da gre za hernijo diska, bolnika operiramo. Operiramo vedno v trebušni legi na kolenih. Muskulaturo odmaknemo. Ligamentum flavum odstranimo, včasih pa ga samo odluščimo, tako da je na enem kraju še priraščen in ga odmaknemo, da vidimo duralno vrečko. Kostne strukture fenestriramo toliko, da se korenina lepo prikaže, ob njej ali pod njo pa tudi hernija diskusa ali sekvester. Rez je minimalen, dolg 2-4 cm. Navadno operiramo le en disk, kjer mielografija pokaže hernijo. Običajno napravimo samo fenestra-cijo, izjemoma hemilaminektomijo, še bolj poredko pa laminekto-mijo, če operater ugotovi stenozo spinalnega kanala. Postopera-tivno apliciramo sukcijo, ki jo po 24 urah navadno odstranimo. Z vstajanjem pričnemo takoj naslednji dan.
Letno sprejmemo na kliniko zaradi težav s križem okrog 700 bolnikov, od tega jih operiramo 150-200.
Material in metode
Naš namen je bil pregledati določeno število bolnikov do 10 let po operaciji hemije diska.
Pregledali smo 220 zdravstvenih kartonov bolnikov, operiranih leta 1981/82. Uporabili smo vse napisane podatke o zdravstvenem stanju. Za oceno smo uporabljali predvsem subjektivno oceno bolnika (bolečine, aktivnosti, zadovoljstvo) ter zdravstveno stanje bolnika po izvidih, ki jih je navedel zdravnik ob pregledu bolnika.
Tako smo upoštevali gibljivost hrbtenice, Laseqov znak, nevrološke znake, senzibiliteto, reflekse, mišično moč, aktivnosti, starost bolnika, poklic, nivo operacije, stran, pogostost itd. Skušali smo beležiti in registrirati število hospitalizacij pred operacijo in po njej.
Moških je bilo 145 (66%), žensk pa 75 (34%). Povprečna starost bolnikov v času operacije je bila 39 let (graf 1).
V starostni skupini od 20 do 29 let je bilo 33 bolnikov, od 30 do 39 let 67 bolnikov, od 40 do 49 let 77 bolnikov, od 50-59 let 34 bolnikov in 60 let in več 9 bolnikov (graf 2).
30-39 let (67)
60 let in več 0)
Graf 2. Razdelitev po starosti
Poklice smo razvrstili po naslednjem kriteriju: lahko delo je opravljalo 92 bolnikov, srednje težko 92, težko 8, kmetov je bilo 5 in upokojencev 23-
Pred operacijo je bilo enkrat- trikrat hospitaliziranih 27 bolnikov oz. 12,2%.
Višina operacije je bila diskus L3,L4 = 5,3%, L4,L5 = 56% in L5,S1 = 38,2% (graf 3, graf 4).
Levostranskih hernij je bilo 58,09%, desnostranskih 41,9% in obojestranskih 0,8% (graf 5).
Po operaciji je bilo ponovno hospitaliziranih 133 bolnikov oz. 60,4%. Enkrat je bilo hospitalizirano 40 (18,2%) bolnikov, ostali so bili hospitalizirani večkrat.
Skušali smo analizirati, zakaj tako procentualno visoka ponovna hospitalizacija po operaciji hernije diska in smo med vzroki, ki smo jih našli v dokumentaciji, našli rentne tendence, invalidske upokojitve, invalidske ocene, olajšave na delovnem mestu, precejkrat pa tudi zahteve po ponovnem zdraviliškem zdravljenju.
(92)-
srednje težko
upokojenci
(23)
Graf 3- Razvrstitev glede na fizično obremenitev.
Graf 4. Mesto bolezni glede na višino intervertebralnega rostora.
Graf 5. Mesto bolezni glede na stran patologije (levo, desno).
Posamezne zahteve so se tudi kombinirale npr. upokojitev in večkratno kopališko zdravljenje, olajšave na delovnem mestu, ocena telesne okvare ipd.
Rezultati
Iz predložene dokumentacije in izvidov pa se je dalo do neke mere ugotoviti , da je od 93 bolnikov imelo postoperativne sekvele -postdiskotomijski sindrom različne jakosti 55 bolnikov (5, 6).
68% bolnikov je bilo zadovoljnih z operacijo. 15% jih ni bilo zadovoljnih, 17% pa je odgovorilo, da sozadovoljni le deloma. Zdravniki so bili mnenja z ozirom na klinično stanje pri pregledu, da je bilo 75% dobrih, 15% delnih izboljšav in 10% slabih rezultatov.
Delež komplikacij postoperativno je bil 7,7%. Med komplikacije smo prišteli hematom 4,5% , likvorejo 1%, parezo 1,2% ter infekt 1%.
Ponovno operiranih je bilo 30 bolnikov, kar znaša 13,6%, od teh 7,7% zaradi zgodnjih komplikacij in 5,9% zaradi kronične bolečine.
Od 30 bolnikov, ki so bili ponovno operirani je bilo ponovno operiranih enkrat 26, dva sta bila ponovno operirana dvakrat, eden trikrat in eden štirikrat. Od 26 enkrat ponovno operiranih bolnikov je bilo 10 ponovno operiranih v prvem letu po prvi operaciji, 16 v času od 2-8 let. Pri vseh ponovno operiranih bolnikih je bila ponovno napravljena mielografija razen pri treh.
Od 13 (5,9%) ponovno operiranih bolnikov je bila' najdena ponovna hernija na istem nivoju in na isti strani štirikrat, ena na istem nivoju na drugi strani, osemkrat pa je operater našel le osteofitični rob anulusa ali pa le zarastline. Opis mielografskega izvida hernije disci ni bil enak izvidu operaterja v 24 primerih (10,9%). Osemkrat je rentgenolog opisoval herniji na dveh nivojih, bila pa je le na enem, 10 krat je bila »hernija« osteofitični rob anulusa in 6 krat operater ni našel hernije.
Razpravljanje in zaključki
Namen članka je bil zbrati nekatere podatke bolnikov, operiranih zaradi hernije diska od 3—10 let po operaciji. Seveda je zbiranje toliko podatkov dokaj nehvaležno, ker so nekateri od njih razlagani neenotno. Bolnike je gledalo več onopedov, ki so pri pregledih in razlagi bolnikovih težav imeli nekoliko različne kriterije. Tudi obšimost pregleda in število opazovanih parametrov je bilo različno, zato sva avtorja lahko uporabila za analizo le omejeno število parametrov. To vsekakor zmanjšuje težo članka in bi bila vbodoče zelo koristna perspektivna študija po vnaprej dogovorjenih enotnih kazalcih. Če bi se taki študiji priključili še nevrokirurgi z Nevrokirurške klinike, ki prav tako operirajo bolnike s hernijo diska, bi imela študija še večjo težo.
V članku je zajetih 220 bolnikov, ki so bili operirani v letih 1981 in 1982. Spremljali smo jih v povprečju 6 let postoperativno (od 3— 10 let).
Različna ocena uspeha zdravljenja med bolnikom in zdravnikom je razumljiva. Pacient so uspeh v glavnem ocenjevali po subjektivnem počutju (predvsem bolečine oz. druge težave) in morda nekoliko po tem, kaj so iz svoje operacije »iztržili« (spremembe delovnega mesta, lažje delo, večkratne balneoterapije, invalidske ocene, ipd.).
Zdravnik je pri ocenjevanju upošteval subjektivne bolnikove težave in bolj objektivne kriterije (gibljivost hrbtenice, Lasegov znak, nevrološke znake, in drugo).
Še vedno je veliko ponovnih operacij, ker po našem mnenju premalo upoštevamo ti. postdiskotomijski sindrom (failed back surgery syndrom) (6, 7). Gre namreč za skupino različnih simptomov in težav od lokalne bolečine, do radikulame bolečine, iritacije fasetnih sklepov, idr. Vsi simptomi so deloma dispozicijsko in psihogeno pogojeni. Postdiskotomijski sindrom se razvije po različno dolgem obdobju (nekaj mesecev) v katrem je bolnik brez težav in se dobro počuti.
Vzrok sindromu naj bi bila prehodna segmentna nestabilnost, postoperativna brazgotia v mišicah in ob duralni vreči ter živčni korenini, arahnoiditis, obširna elektrokoagulacija, poškodba živčne korenine med operacijo in »trda« instrumentacija med operacijo. Nekateri avtorji ločijo tri težavnostne stopnje postdisko-tomijskega sindroma.
Obstoji le en način, da do postdiskotomijskih sindromov ne pride: kdor ni diskotomiran tudi nima postdiskotomijskega sindroma. To pa ne pomeni, da sedaj ne bomo več operirali (7). Operativno zdravljenje hernije je še vedno najpogostejši in najuspešnejši način zdravljenja hernije diska (3, 8). Kemonukleoliza s papainom, ki smo jo uporabljali tudi na naši kliniki pred skoraj 20 leti, je bila pri selektivnih primerih uspešna, žal pa je zapuščala dolgotrajno in hudo lumbalgijo in smo jo zato opustili (9). Novejše metode zdravljenja s perkutano diskotomijo s pomočjo artro-skopom podobnih inštrumentov ter laserske diskotomije na kliniki ne delamo.
Po navedbah nekaterih ortopedov pa te metode ne dajejo boljših rezultatov (10).
Odstotek dobrih rezultatov po operacijah bi se dalo še izboljšati z doslednejšo predoperativno diagnozo. Pri tem mislimo predvsem na uvedbo magnetne resonance, modernejšega CT ter z natančnejšimi in pogostnejšimi kliničnimi pregledi ter eventuelnim psihičnim testiranjem nekaterih bolnikov in seveda dobro operativno tehniko.
Nivo operacij, stran (L,D) ter spol bolnikov na uspeh operacij po naših izsledkih ne vplivajo.
Literatura
1.	Deyo RA, Laeser JB, Biosis SJ. Herniated lumbar intervertebral disc. Ann Intern Med 1990; Suppl 4: 598-603.
2.	Moskowitz WR et al. Osteoarthritis. 2th ed. Philadelphia: Saunders, 1992:
3.	Herman S. Radikulama bolečina. Zbornik XIV. Tavčarjevih dnevov 1982. Ljubljana: Interne klinike, 1982: 269-77.
4.	Herman S, Pohar E. Centralna hernija disci s simptomatiko kavde ekvine. Zdrav Vestnik 1972; 41 : 257-60.
5.	Hedtmann A. Das sog. Postdiskotomiesyndrom - Fehlschläge der Bandscheibenoperation? Z Orthop 1992; 130: 456-66.
6.	Krämer J. Das Postdiscektomie syndrom Z Orthop 1987; 125: 236-48.
7.	Krämer J, Fett H. Bandscheibenoperation - was dan? Deutsch Arzteblatt 1991; 88: 76-92.
8.	Habbema JD, Braakman R, Blaauw G, Slebus FG, Singh R. De toestand van patientaen enn Jaar na operatie wesens een lumbosacraal radiculair syndroom. Ned Tijdschr-geneeskd 1989; 133: suppl 52: 2615-9.
9.	Popovič J. Zdravljenje hernije disci s proteolitičnim encimom Papainom. Reumatizem 1975; 22: 16-21.
10.	Kahanowitz N, Viola K, Goldtein T, Dawson E. A multicenter analysis of percutaneous discectomy. Spine 1990; 15: 713-5.
:®[r^wswä
j
M
LJUBLJANA d. d.
ZAUPAJO NAM NAŠI KUPCI IN DOBAVITELJI, ZNANI PROIZVAJALCI IZ TUJINE PA SO NAM ZAUPALI TUDI ZASTOPSTVA IN KONSIGNACIJE:
ZASTOPSTVA IN	KONSIGNACIJE:
KONSIGNACIJE:
-	BAXTER EXPORT CORPORATION
-	BOEHRINGER INGELHEIM
-	NOVO NORDISK
-	ORTHO DIAGNOSTIC SYSTEMS
-	SCHERING & PLOUGH -ESSEX CHEMIE
-	HOECHST AG
-	HOFFMANN LA ROCHE
-	SANDOZ
SALUS LJUBLJANA d.d. - 61000 LJUBLJANA, MAŠERA SPAS1ĆEVA 10, TELEFON: N.C. (061) 181-144, TELEFAX: (061) 181-022
ZASLUŽNI PROFESOR DOKTOR STANISLAV MAHKOTA - OSEMDESETLETNIK
Miroslav Kališnik
Letos praznuje osemdesetletnico svojega plodnega življenja zdravnik, humanist, univerzitetni učitelj, mentor, znanstvenik, urednik in organizator slovenskega zdravstva - prof. dr. Stanislav Mahkota. Rojen je bil 28. julija 1913 v Voklem pri Kranju. Medicino je študiral v Ljubljani in Zagrebu, kjer je leta 1939 diplomiral. V letih 1941 in 1942 je delal kot zdravnik-volonter v takratni ženski bolnišnici in na kirurgičnem oddelku splošne bolnišnice v Ljubljani. Med okupacijo se je kot zaveden Slovenec vključil v OF. Zato ga je okupator zaprl in poslal v zloglasna koncentracijska taborišča v Nemčiji. Tam se je ob lastnem trpljenju kot zdravnik razdajal svojim sotrpinom in dočakal konec vojne
Leta 1945 se je zaposlil na Interni kliniki kot asistent prof. dr. Igorja Tavčarja. Leta 1955 je bil izvoljen za docenta interne medicine, 1962 za izrednega profesorja, 1968 za rednega profesorja. Leta 1964 je postal predstojnik Interne klinike ter obenem nadzorni zdravnik dveh oddelkov Interne klinike in internega oddelka poliklinike. Po združitvi poliklinike s klinično bolnišnico leta 1965 je organiziral strokovno delo združenega zavoda v smislu super-specialističnih služb klinike. Po razdružitvi Interne klinike na več samostojnih superspecialističnih ustanov leta 1971 je postal predstojnik Interne klinike I. Organiziral je skupno internistično sprejemno službo ter intenzivno interno medicino. Od leta 1971 dalje je bil tudi predsednik strokovnega kolegija intemističnih dejavnosti pri Kliničnem centru. Predstojnik katedre za interno medicino je bil v letih 1964 do 1974. Upokojil se je leta 1974. Strokovno se je izpopolnjeval po tri mesece v študijskem letu 1949-50 na medicinskih klinikah v Zurichu, Baslu in Bernu, kjer se je ukvarjal predvsem z biokemijskimi diagnostičnimi metodami in njihovo aplikacijo v medicinski praksi. Absolviral je tudi trimesečni tečaj na Postgraduate Medical School of University London, Hammersmith Hospital. Specialistični izpit iz interne medicine je opravil leta 1950. Leta 1956 je bil na študijskem obisku v Hamburgu in Gottingenu, leta I960 pa v Freiburgu in Frankfurtu ob Majni.
Razvijal je interno medicino v smeri vrhunskih superspecialističnih dejavnosti, vendar je skrbel tudi za reintegracijo s seminarji, simpoziji, kliničnimi konferencami in skupinskim delom ob bolniški postelji. Kot široko razgledan internist je uspel ne samo približati interno medicino študentom medicine, temveč jih je tudi navdušil za nadaljnje razvijanje stroke. Vzgojil je tudi številne slovenske interniste ter interniste superspecialiste, še posebej superspecialiste endokrinologe in diabetologe. Bil je mentor številnim doktorandom.
Njegovo raziskovalno delo je bilo usmerjeno na različna področja. Sprva je preučeval predvsem metabolizem proteinov in maščob, kar je takrat v jugoslovanskem prostoru veljalo za pionirsko delo.
Pomemben je tudi njegov prispevek na področju endokrinologije in diabetologije. Po njegovi zaslugi se je na Slovenskem hitro razvila in razširila tudi elektroforetska diagnostika. Objavil je nad 130 strokovnih, znanstvenih in poljudnoznanstvenih del. Aktivno je sodeloval na številnih intemističnih in endokrinoloških domačih in tujih kongresih. Bil je stalni predavatelj na vsakoletnih znanstvenih sestankih internistov Slovenije in Hrvaške.
Prof. Mahkota je bil pobudnik in strokovni usklajevalec prvega rednega in pozneje vsakoletnega podiplomskega izobraževanja zdravnikov splošne medicine, imenovanega Tavčarjevi dnevi. Sam ali s sodelavci je organiziral številna slovenska, slovensko-hrvaška ali jugoslovanska strokovno-znanstvena srečanja, predvsem za področje interne medicine, revmatologije, endokrinologije in diabetologije.
V odnosu do bolnika je profesor Mahkota vedno znal ubrati pravo pot, ki je bila strokovno neoporečna in človeško topla. Nikdar ni odrekel pomoči bolnikom, ki so se zatekali k njemu po pomoč. Vedno je bil tudi pripravljen pomagati kolegom, ki so se obračali nanj s svojimi strokovnimi problemi. Tudi na strokovnih zborih je vedno dominirala velika pedagoška in mentorska vloga profesorja Mahkote, ki je s svojimi nastopi usmerjal razvoj zdravstva in zlasti interne medicine pri nas. Za slavljenčevo osebnost je značilna simbioza znanja vrhunskega strokovnjaka in kvalitet humanista. Izjemno velika je vloga profesorja Mahkote kot medicinskega urednika, saj je urejal Zdravstveni vestnik skoraj tri desetletja. Leta 1952 je prevzel dolžnost urednika, v letih 1967 do 1980 je bil glavni in odgovorni urednik, leta 1980 pa je bil imenovan za častnega urednika Zdravstvenega vestnika. V času njegovega urednikovanja je ta revija slovenskega zdravništva dosegla izreden vzpon in tudi mednarodno uveljavitev. Profesor Mahkota je vedno znal uresničevati svoj uredniški koncept, pri stikih z avtorji pa je na kulturen, kolegialen, včasih tudi očetovski način umel zagotavljati potrebno kakovost prispevkov. Bil je tudi član uredniških odborov revij Medicinski Glasnik in Pro Medico. Uredil je tudi nekaj kongresnih zbornikov.
Za svoje zasluge je jubilant prejel številna priznanja in odlikovanja. Je častni član Slovenskega zdravniškega društva in Zbora liječnika Hrvatske. Prejel je red zaslug za narod 3. razreda (1951), red dela
2.	razreda (1957), red zaslug za narod s srebrno zvezdo (1963), red republike s srebrnim vencem (1971) ter red zaslug za narod z zlato zvezdo (1976). Za zaslužnega profesorja ljubljanske univerze je bil imenovan 23. maja 1979.
Profesor dr. Stanislav Mahkota sodi med najžlahtnejše sodobne slovenske zdravnike in učitelje.
Devizno varčevanje
Že v prejšnjih številkah Zdravniškega vestnika smo se vam kratko predstavili. Naša banka je povezana z eno vodečih avstrijskih bank, kar nam omogoča, da lahko za vas hitro in učinkovito opravljamo vseh vrst storitev po vsem svetu.
Tokrat vam bi radi, poleg storitev, ki vam jih nudimo pri zagonu zasebne zdravniške prakse in nakupih potrebne opreme, predstavili nekatere oblike deviznega varčevanja:
□	devizno hranilno knjižico s katero lahko poslujete tudi v določenih enotah Creditanstalta v Avstriji ter v določenih bankah v Italiji;
□	različne devizne depozite s spremenljivimi ali fiksnimi obrestmi v valuti, ter časom vezave, ki ga lahko določite sami;
□	blagajniške zapise v tujem denarju za pravne osebe s fiksno obrestno mero, prosto izbiro roka zapadlosti in možnostjo predčasnega vnovčenja.
Prednosti vseh vrst deviznih depozitov so:
□	varna naložba z visokim realnim donosom,
□	izplačilo deviznih obresti za čas vezave,
□	možnost pridobitve lombardnega posojila,
□	možnost zamenjave potrdil Creditanstalt - Nove banke d.d. za druge oblike naložb v naši banki.
Vse predstavljene oblike deviznega varčevanja, kot tudi ostale bančne storitve, vam nudimo v naših poslovnih enotah:
□	v Ljubljani na Kotnikovi 5, tel. (061) 121-174 in
na Miklošičevi cesti 34, tel. (061) 302-117,318-788
□	v Novi Gorici na Kidričevi 9 a, tel. (065) 23-311
□	v Mariboru na Partizanski 47, tel. (062) 224-284, 221 -609
□	v Murski Soboti na Lendavski 11, tel. (069) 21-802, 21-780
□	na Ptuju na cesti 25. maja 13, tel. (062) 771-541,773-094 ter na Trstenjakovi 1, tel. (062) 772-927 in
□	v Zagorju na Cesti zmage 16 a, tel. (0601) 64-005.
Creditanstalt - Nova banka d.d.
Z nami do uspeha
Pregledni clanek/Review article
ENOTNI SLOVENSKI OBRAZEC ZA OBREMENITVENO
TESTIRANJE
THE UNIFIED SLOVENIAN EXERCISE TESTING FORM
Marjan Jerše1, Miran Kenda2, Franjo Gulič?, Franc Kandare4, Marija Mulef , Janez Tasič5
1	Vojkova 4, 61109 Ljubljana
2	Center za bolezni srca in ožilja, Klinični center, Zaloška 7, 61105 Ljubljana 3 Splošna bolnišnica, Interni oddelek, Ljubljanska 5, 62000 Maribor 4 Inštitut za pljučne bolezni in tuberkulozo, 64204 Golnik 5 Splošna bolnišnica, Interni oddelek, Titova 112, 64270 Jesenice 6 Kardiološki dispanzer ZD Celje, Gregorčičeva 5, 63000 Celje Prispelo 1993-03-30, sprejeto 1993-06-29, ZDRAV VESTN 1993; 62: 295-300
Ključne besede: maksimalni srčni utripi; arterijski krvni tlak; dvojni produkt; maksimalna poraba kisika; aerobna zmogljivost
Izvleček - Izhodišča. Naraščajoče število ambulantnih obremenitvenih testiranj je vzrok in posledica za nepopolne in pogosto neprimerljive razlage testa. Združenje kardiologov Slovenije je zato izbralo delovno skupino, da poenoti vrednotenje in razlago rezultatov obremenitvenega testiranja. V članku so poudarjene samo nekatere smernice. Vsa temeljna načela pa v članku niso opisana.
Zaključek. Priporočamo', da vsi kardiološki laboratoriji sprejmejo predlagani enotni slovenski obrazec za prikaz rezultatov obremenitvenega testa.
Key words: maximum heart rate; arterial blood pressure; double product; maximum oxygen uptake; aerobilc capacity
Uvod
Obremenitveno testiranje na cikloergometru ali na tekočem traku je ena izmed pogostih in cenjenih neinvazivnih preiskav v kardiologiji, pulmologiji, medicini dela in športni medicini. Z nekakšno prisilo želimo izvedeti, koliko napora zmorejo pljuča in srce. Preiskava je postala tako množična, da se pojavljata skrb o primerljivosti rezultatov in nevarnost za preiskovančevo varnost. Treba je torej upoštevati smernice, ki dajejo preiskavi solidno strokovno raven, preiskovancem pa zagotavljajo visoko stopnjo varnosti. Temelji pravilnega obremenitvenega testiranja so se izoblikovali in delno ustalili v letih od 1970-1985, nekoliko pa se še vedno dopolnjujejo. Zato se mora vsak, ki to preiskavo vodi in nadzira, seznaniti z ustaljenimi priporočili (1-5), in to zaradi preiskovančeve varnosti in osebne zaščite. Na tem mestu ne bomo ponavljali kardioloških indikacij in kontraindikacij za obremenitveno testiranje, kakor tudi ne razlogov za prekinitev testa. Želimo samo (ob)razložiti enotni obrazec, ki naj pripomore k enotni interpretaciji in boljši primerljivosti testov.
Če obremenitveno testiranje izvaja izkušen zdravnik, ki mora biti pri preiskavi ves čas navzoč in ima na voljo vso opremo za prvo pomoč in reanimacijo (3), so usodni zapleti razmeroma redki. Čatipovičeva (6) povzema Blackburnovo analizo, kjer je bilo na
170.000	testov 16 smrtnih primerov, torej približno eden na 10.000 testiranj. Smrt je nastopila pri osmih bolnikih znotraj prve ure po
Abstract - Background. The increasing number of outpatient exercise testing is due to incomplete and often noncomparable interpretation of the test. In order to improve exercise test evaluation and interpretation, the Slovenian Society of Cardiology selected the working group. Only some basic guidelines are beeing underlined. All basic principles of exercise testing are not included in the article.
Conclusion. It is suggested to all cardiac outpatient units to use the proposed unified Slovenian exercise testing form.
testiranju, pri štirih v prvem dnevu in pri štirih v teku prvega tedna. Pravzaprav je povezanost med testom in smrtjo vprašljiva, če je test potekal brez zapletov in se je akutni srčni infarkt razvil nekaj ur ali nekoliko dni kasneje (6). Drugačne podatke navaja Loellgen (3) po neki ameriški študiji, ki je zajela 514.448 testirancev, od tega 444.396 na tekočem traku, 44.460 na cikloergometru in 25.592 po Masterju. Razvilo se je 3,5% srčnih infarktov in 0,009% hudih aritmij. Smrtnih primerov pa je bilo 0,05%. O veliko večji varnosti poroča Gibbons s sod. (7), ki je imel pri 71.914 maksimalnih obremenitvah samo šest hudih kardialnih zapletov, vključno z eno smrtjo. S 95% verjetnostjo v tabeli prikaže tveganost za zaplete pri moških 0,3-2,0/10.000 in pri ženskah 0,04-2,9/10.000 oziroma skupno 0,3-1,8/10.000. Iz poročila je razvidno, da želijo poudariti, kako strogo so se držali vseh varnostnih ukrepov. Razumljivo je, da so poročila o zapletih različna, kajti prav gotovo opazovane skupine in okoliščine niso bile pri vseh enake. Nismo pa v literaturi našli ločenih podatkov o ogroženosti relativno zdravih preiskovancev in/ali srčnih bolnikov.
O strokovni vrednosti (uporabnosti) obremenitvenega testa za detekcijo koronarne bolezni govorita senzitivnost in specifičnost. Pri očitno zdravih preiskovancih je bila senzitivnost pri presejalnem testu okoli 50%, specifičnost pa 90% (8). Pri kroničnih koronarnih bolnikih pa je našel Spiel s sod. (9) znatno višjo senzitivnost 80-85% in specifičnost okoli 95%. Znano pa je, da odstotek senzitivnosti raste, specifičnosti pa pada, če upoštevamo
manj stroge kriterije za oceno ishemije. Če želimo doseči višjo Senzitivnost in specifičnost, moramo upoštevati čim več odvodov EKG in obdržati stroge kriterije za oceno ishemije. Če število odvodov EKG raste od 1 do 12, naraste senzitivnost od 56 na 76%, medtem ko pade specifičnost od 94 na 82% (8).
EKG kriteriji ishemije
Horizontalna ali descendentna denivelacija spojnice S-T za več kot 1 mm (0,1 mV) v trajanju nad 0,08 sek. je klasični kazalnik ishemije srčne mišice. Takšna sprememba mora biti vidna v vsaj treh zaporednih kompleksih s stabilno izoelektrično linijo (6). Elevacija spojnice S-T ima diagnostični pomen, če se pojavi v odvodih, kjer je viden patološki zobec Q. Govori za akinezijo ali diskinezijo segmenta stene levega prekata. Če zobca Q ni, daje sum na spazem koronarne arterije, ki ga včasih sproži obremenitev (10). Čim večji je odmik od izolinije in v čim več odvodih je elevacija, večja je verjetnost, da ima bolnik pomembne in celo kritične zožitve koronarnih arterij (11). Specchia s sod. (12) meni, da je elevacija po obremenitvi pri bolnikih, ki niso preboleli srčnega infarkta, posledica spazma pomembne koronarne arterije. Tudi Roelli s sod. (13) povezuje elevacijo S-T in zobcem Q z diskinezijo. Če bolniki niso preboleli srčnega infarkta, je nujna invazivna diagnostična obdelava zaradi suma na hudo proksi-malno stenozo koronarne arterije.
Normalizacija negativnih valov T in inverzija valov U so nespecifične spremembe, ki se včasih pojavijo med obremenitvijo. Niti inverzija vala T v levih prekordialnih odvodih ni specifična za ishemijo, ker se lahko pojavi tudi pri drugih vzrokih, ki vodijo do motenj repolarizacije prekatov. Bolj v prid ishemiji govori koničast, negativen val T, če ga spremlja horizontalna ali descendentna denivelacija spojnice S-T.
Amplituda zobca R se poveča s povečanjem količine krvi v levem prekatu in obratno. Padec amplitude ob obremenitvi je fiziološki pojav. Pri angini pektoris in pri bolnikih po preležanem srčnem infarktu je odsotnost redukcije vsote amplitud zobcev R značilnejši kazalec ishemije miokarda kot denivelacija spojnice S-T. Sočasno govori za postinfarktno zmanjšanje funkcije levega prekata (14). Pripisovanje tako velikega pomena spremembi amplitude vala T (ali vsoti amplitud) ob obremenitvi, drugje v literaturi nismo našli. Obvezno moramo posneti 12 odvodov EKG pred obremenitvijo, po hiperventilacijskem testu in po obremenitvi. Med testom moramo spremljati vsaj bipolarni CM-5 odvod, najbolje pa čim več odvodov. Fletcher s sod. (5) navaja visoko relativno senzitivnost levih prekordialnih odvodov (V-4 do V-6). S temi zajamemo 90% vseh denivelacij S-T, ki jih sicer odkrije posnetek z 12 odvodi. Lažno negativni rezultati (4, 6, 9) obremenitve se pojavijo pri bolnikih s koronarno boleznijo, ki imajo še razmeroma dobro oskrbo miokarda s kisikom. Takšnih bolnikov je razmeroma veliko, 15-20%. Odstotek lahko znižamo, če med testom neprekinjeno snemamo EKG, ki nam omogoča zajeti kratkotrajne epizode ishemije. Lažno negativno oceno povzročajo tudi spremembe EKG (3): desnokračni blok, levi sprednji hemiblok, desnostranska hipertrofija in vpliv zdravil: zaviralci beta, kinidin, fenotiazin. Razumljivo je, da mora biti tudi velikost obremenitve dovolj visoka. Če test prekinemo že pri prvih znamenjih utrujenosti ali zadihanosti, bomo imeli visok odstotek lažno negativnih rezultatov. Menda se obnese ponovitev testiranja po enournem počitku. Bolnika obremenimo samo na eni stopnji, z velikostjo submaksimalne obremenitve, ki jo je dosegel pri prvem testiranju. Lažno pozitivni rezultati (3, 4, 6, 8, 9) so redkejši. Pojavijo se nekako v 5-8%, če zares upoštevamo stroge elektrokardiografske kriterije za oceno ishemije. Več jih je pri ženskah kot pri moških. Tega vzroka še niso pojasnili (8). Če poznamo vzroke, ki nas lahko zapeljejo do lažno pozitivne ocene, bo odstotek zmot resnično nizek. Naj na prvem mestu omenimo vpliv hiperventilacije. Če pred obremenitvijo ne napravimo hjperventilacijskega testa, bomo
marsikje videli ishemijo, kjer je v resnici ni. Ocenjevalca lahko zavedejo tudi: sindrom WPW in včasih tudi LGL, levokračni blok, hipertrofija levega prekata, prolaps mitralne zaklopke, aortne hibe, kongestivna in hipertrofična kardiomiopatija, miksedem, hipokalemija, huda anemija, vplivi zdravil (zlasti digitalisa, diuretikov, alfa metildope in nekaterih antiaritmikov), strastno kajenje ali obilen obrok hrane pred testom ter ne nazadnje nevro-vegetativne in hormonske motnje. Veliko vzrokov za lažno pozitivni test lahko odstranimo, če preiskovancu predhodno damo pisna navodila in ga seveda skrbno pregledamo. Pri simpatikotoniji je učinkovit blokator beta v nizkem odmerku vsaj eno uro in pol pred testiranjem.
Obremenitveni programi
Nobena skrivnost ni, da v Sloveniji zdravniki uporabljajo različne programe, opisane in tudi lastne, z zelo različno začetno stopnjo obremenitve. Morda je res, da se da s sproti prilagojenim programom prihraniti nekaj časa. Veliko bolj neprijetno pa je, ker je rezultate težko med seboj primerjati. Vrhu vsega pa se zdravnik in bolnik izpostavljata večjemu tveganju, kot je potrebno. Nikdar pa se ne sme toliko muditi, da bi opustili ogrevanje, ki naj traja vsaj tri minute na nizki, prvi stopnji obremenitve.
Delovna skupina za funkcijsko diagnostiko in rehabilitacijo pri združenju kardiologov Slovenije se je odločila, da priporoča kontinuirani, progresivni večstopenjski obremenitveni test, ki sta ga domala osvojili Evropa in Amerika. Diskontinuirani test ima morda majhno prednost. Preverjanje krvnega tlaka je veliko lažje, lažji so odvzemi krvi za analize in odstotek ishemičnih reakcij je malenkost višji, verjetno zato, ker test traja dalj časa in je nekaj višja poraba kisika. Ima pa to slabost, da lahko prikaže lažno višjo stopnjo obremenitve, ker se preiskovanec med odmori že nekoliko spočije.
Na cikloergometru se je uveljavil test, ki ga je priporočila Svetovna zdravstvena organizacija (1, 15). Začetna stopnja obremenitve pri srčno-pljučnih bolnikih je 25 W (150kpm/min), nato se kontinuirano povečuje vsake tri minute za 25W (25, 50, 75,100 W itd.). Na tekočem traku (preprogi) je najbolj znan test po Bruceju (3,14). Ima sedem težavnostnih stopenj. Hitrost premikanja traku narašča od 2,75 km/h do 9,65 km/h, naklon pa od 10 do 22%. Isti avtor ima lažjo različico za rehabilitacijo (16). Najdaljši je Naughtonov program, ki ima 15 stopenj (16).
Obremenitev z ročnim ergometrom je namenjena bolnikom s hudimi okvarami spodnjih udov. Preiskovanec z rokami vrti ergometer z mehansko ali elektromagnetno zavoro. Čim daljši sta ročici (ročna pedala), tem več mišičnih skupin je zaposlenih; poleg mišic zgornjih udov tudi mišice zgornjega dela telesa. Čim več mišic je izotonično aktivnih in čim manj izometrično, tem boljša je primerljivost obremenitve z ročnim ergometrom in cikloergo-metrom ali tekočim trakom (4).
Samo izometrična (statična) obremenitev s stiskanjem dinamo-metra ali preprosto napihnjene manšete za merjenje krvnega tlaka ima vpliv predvsem na krvni tlak in srčno frekvenco. Za detekcijo ishemije srčne mišice ali za preverjanje pretežno izotoničnih (dinamičnih) telesnih zmogljivosti pa ima zelo majhno vrednost.
Vrste obremenitev: maksimalna in submaksimalna
Srčnih bolnikov ne obremenjujemo maksimalno,do maksimalne porabe kisika oziroma do ustreznega maksimalnega števila utri-pov/min. Ustalila se je praksa, da v kardiologiji skušamo doseči submaksimalno obremenitev 85%-90% maksimalne srčne frekvence (8), kar v angleškem jeziku imenujejo Target heart rate. Izkušnje kažejo, da je 85% maksimalna obremenitev zelo primerna za detekcijo koronarne bolezni. Pri srčnih in pljučnih bolnikih uporabljamo nižje submaksimalne obremenitve, največkrat 75%, 70% in celo samo 60%.
V	praksi slišimo tudi druge izraze za določene stopnje obremenitev: asimptomatična, simptomatična, varna, simptomatska omejitvena zmogljivost (17) itd. Vsa ta imena imajo svoj klinični pomen. Za razlago rezultatov obremenitvenega testiranja zadoščajo samo: odstotek maksimalne obremenitve (tj. submaksimalna obremenitev) in njeni podvrsti: simptomatična in asimptomatična.
Maksimalno in submaksimalno število utripov
V	praksi večkrat enačimo maksimalno srčno frekvenco z aerobno zmogljivostjo oziroma maksimalno porabo kisika. Takšno primerjavo si dovolimo zaradi njune linearne povezanosti (odvisnosti). Ta praksa se obnese pri vsaj relativno zdravih preiskovancih. Precej manj zanesljivo je takšno izenačevanje pri prestrašenih in nemotiviranih ljudeh, pri bolnikih in pod vplivom farmakoterapije (4, 18).
Za določanje maksimalnega števila utripov na minuto za določeno starost se poslužujemo različnih tabel in obrazcev. Med zelo poznanimi je Ellerstandova (2,15), ki ima samo to pomanjkljivost, da ima široka starostna obdobja. Upošteva maksimalno in 85% maksimalno število utripov.
Z upoštevanjem prej omenjene pomanjkljivosti smo izdelali tabelo, ki ima samo petletna starostna obdobja. Izračunali smo še 85, 75, 70 in 60% maksimalno srčno frekvenco in jo vnesli v tabelo. Tako lahko zelo hitro poiščemo ustrezni odstotek maksimalne srčne frekvence za določeno starost (sl. 1).
Sl. 1. Maksimalno in submaksimalno število utripov glede na
starost.
Najpreprostejši obrazec za določanje maksimalne srčne frekvence pri obremenitvi na ergociklometru je, da od 220 odštejemo leta starosti, oziroma po obrazcu Lange-Andersen (16): 210-(0,8 x starost). Za 85% maksimalno srčno frekvenco številu 200 odštejemo leta starosti.
Krvni tlak
Preverjanje krvnega tlaka marsikdaj dela težave, zlasti če ga merimo klasično po Riva-Rocciju pri kontinuiranem obremenjevanju. Povečuje se samo sistolni tlak, diastolni kaže manjša nihanja (5). Praviloma mora porasti tlak na vsaki stopnji obremenitve za 10 mm Hg. Če takega porasta ne registriramo (tlak pa smo res pravilno merili), moramo obremenitev prekiniti, ker obstaja sum na motnjo v iztočnem traktu levega prekata ali pomembno prekatno disfunkcijo.
Prehitrega porasta krvnega tlaka ne smemo kar takoj oceniti za hipertenzivno reakcijo. Pojavlja se tudi pri preiskovancih, ki se še
niso dobro ogreli, ali pa če smo sploh preskočili fazo ogrevanja, isti pojav opažamo pri vegetativno labilnih. Kadar tlak doseže 250/ 130 mmHg (33,3/17,3 kPa), je v praksi, ne pa tudi pri kliničnem testiranju, treba obremenitev prekiniti (16). Na splošno so kriteriji za prekinitev testa pri ambulantnem testiranju strožji kot pri kliničnem, pri čemer mislimo na specializirane oddelke klinik in bolnišnic.
Padec krvnega daka med obremenitvijo ni tako redek pojav. Dubach s sod. (19) je našel pri 2036 testirancih na tekočem traku 6,4% bolnikov, pri katerih je padel sistolni tlak za 20 mmHg. Omeniti je treba, da so bile obremenitve razmeroma nizke, saj so obremenjevali samo do srčne frekvence 130/min. Pri bolnikih pod učinkom blokatorja beta pa samo do 110/min. Vzroki za padec krvnega tlaka pri obremenitvi so ishemija ali disfunkcija levega prekata oziroma nizki iztisni delež. Sodobno stališče je, da je padec sistolnega tlaka za 20 mmHg in več indikacija za prekinitev testa. Pri obremenitvi v zgodnjem obdobju po srčnem infarktu pa moramo test prekiniti že pri padcu sistolnega tlaka za 10 mmHg ali več v primerjavi s tlakom na predhodni nižji stopnji obremenitve (8). Bolniki, ki prejemajo blokatorje beta, se bolj nagibajo k padcu tlaka.
Poznamo pa tudi benigno obliko hipotenzije pri obremenitvi. Pojavi se pri mitralni regurgitaciji ali pri hudi periferni vazo-dilataciji, navadno zaradi vegetativne labilnosti ali vpliva zdravil.
Zmnožek med srčno frekvenco in sistolnim tlakom
Za ta izračun se je uveljavil ponesrečen naziv »dvojni produkt«. Menijo, da je dober kazalnik porabe kisika v srčni mišici (3, 4). Za enako velikost obremenitve je dvojni produkt pri treniranih nižji kakor pri netreniranih in pri zdravih ljudeh manjši kot pri bolnikih. Vsekakor naj zdravi pri obremenitvi dosežejo najmanj 20.000. Preiskovanci, ki ne dosežejo takšne vrednosti, so kardialno ogroženi (3). Fletcher s sod. (5) navaja za zdrave še višje vrednosti, 10 do 90% jih ima okoli 25.000 do 40.000. Isti avtor povzema Redwoodov grafični prikaz, iz katerega je razvidno, da je »dvojni produkt« po rehabilitaciji bistveno nižji na vseh stopnjah obremenitve na cikloergometru. Enkratni izračun tega zmnožka nam ne pove veliko, pač pa primerjave v različnih obdobjih, zlasti med rehabilitacijo. Po redni telesni dejavnosti je toleranca za delo večja, ker sta dvojni produkt (in odslej poraba kisika v srčni mišici) nižji. Do precej podobnih rezultatov je prišla tudi Kebrova (17).
Določanje pričakovane maksimalne porabe kisika (VO-2 maks)
Maksimalna obremenitev
Po mnenju Fletcherja in sod. (5) je maksimalna poraba kisika merilo funkcijskega limita kardiovaskularnega sistema in najboljši indeks obremenitvene zmogljivosti.
Teoretično pričakovano maksimalno porabo kisika za določeno starost povzamemo po izdelanih tabelah in obrazcih. Zgolj zaradi olajšanja dela in iskanja bomo prikazali tri načine, ki smo jih prepisali iz znanih publikacij (4, 5,15). Novejše obrazce za izračun pričakovane VO-2 maks na cikloergometru in na tekočem traku za moške in za ženske, upoštevajoč telesno prehranjenost, je objavil Zavala (20).
Naslednjo tabelo je objavil Lange-Andersen 1971. leta (1). Eno leto starejšo od istega avtorja je navedel Keber (4). V njej je tudi maksimalna poraba kisika za ženske od 60-69 let 25 ml/min/kg tt in od 70-79 let 19 ml/min/kg tt. Če primerjamo še spodnjo Fletcherjevo tabelo (5), vidimo, da razlike so, vendar majhne.
Tab. 1. Srednje vrednosti maksimalne porabe kisika na ciklo ergometru v ml/min/kg telesne teže (1, 15).
Starost	Moški	Ženske
20-29	44	36
30-39	42	34
40-49	39	33
50-59	36	29
60-69	32	-
70-79			22		-
Kdor uporablja za obremenitveno testiranje tekoči trak in Bruce-jev protokol, si mora maksimalno porabo kisika (v ml/min/kg tt) izračunati po njegovih obrazcih (4,15): telesno aktivni moški: 69,7 - (0,612 x leta starosti), telesno neaktivni moški: 57,8 - (0,445 x leta starosti), telesno aktivne ženske: 42,9 - (0,312 x leta starosti), telesno neaktivne ženske: 42,3 - (0,356 x leta starosti).
Tab. 2. Normalne vrednosti maksimalne porabe kisika pri različnih starostih in sočasno ustrezno teoretično maksimalno obre-
frekvence. Zato je primeren samo za izračun maksimalne porabe kisika pri preiskovancih, ki so na t-estu dosegli maksimalno srčno frekvenco.
Turkulin s sod. (15) uporablja tabelo po Foxu, Naughtonu in Haskellu. Tudi ta izračun velja samo za preiskovance z doseženo maksimalno srčno frekvenco.
Kadar pa preiskovanec ne doseže maksimalne srčne frekvence za njegovo starost, ampak nižjo (in teh je veliko), izračunamo njegovo porabo kisika z grafično ekstrapolacijo (1, 4, 15).
Na sliki 2 je prikazan izračun dosežene (ugotovljene) maksimalne porabe kisika pri 50-letnem moškem. Njegov predvideni maksimalni utrip je 171 na min. Pri obremenitvi 25 W je imel utrip 100/ min, pri 50 W 124/min, pri 75 W 140/min. Z ekstrapolacijo ocenjena celotna poraba kisika je 1,91/min. Ker je bolnik težak 76 kg, je njegova maksimalna poraba kisika 25 ml/min/kg tt, kar je bistveno manj od predvidene za njegovo starost, ki je 36 ml/min/ kg tt (gl. razpredelnici Lange-Andersen in Fletcher).
menitev v MET-ih je objavil Fletcher s sod. (5).
Starost	Moški	Ženske
20-29	43 (±22)	36 (±21)
	(12 MET)	(10 MED
30-39	42 (±22)	34 (±21)
	(12 MET)	(10 MED
40-49	40 (±22)	32 (±21)
	(11 MED	(9 MED
50-59	36 (±22)	29 (±22)
	(10 MED	(8 MED
60-69	33 (±22)	27 (±22)
	(9 MED	(8 MED
70-79	29 (±22)	27 (±22)
	(8 MED	(8 MED
P.S.: Standardna deviacija ±21-22 je videti visoka. Če pa upoštevamo, da je maksimalna poraba kisika odvisna od starosti, spola, telesne dejavnosti (treniranosti), dednih vplivov in kardiovaskularnega stanja (5), je morda tak odklon opravičljiv.
Kdor bo za obremenitev uporabljal cikloergometer, ga bo zanimala maksimalna obremenitev, izražena v vatih (W). Najpreprostejši obrazec je objavil Rost (2). Maksimalno zmogljivost izračuna takole:
Moški: 3 W na kg telesne teže za starost 20-30 let. Za vsako višjo dekado odšteje K)%. Tako bo npr. za 50-letnega moškega z 80 kg telesne teže njegova maksimalna obremenitev (3 x 80-20%) = 192 W.
Ženske: 2,5 W na kg telesne teže za starost 20-30 let. Za vsako višjo dekado odšteje 10%.
Nazadnje še menda nikjer objavljeni obrazec, ki ga uporablja Kandare za preračunavanje MET-ov v vate (W), in obratno:
MET = /CW x 12+300):tt/:3,5 W = /(MET x 3,5 x tt)—300/: 12 tt = telesna teža MET = poraba kisika 3,5 ml/min/kg tt
P.S.: Odkod številke 300, 12 in 3,5? Razlika med celotno porabo kisika na posamičnih stopnjah obremenitve na cikloergometru je 300 (25W = 600 ml/min; pri 50 W = 900 ml/min, pri 75 W = 1200 ml/min itd.). Poraba kisika za 1 W je torej 300:25 = 12 ml.
Določanje dosežene (ugotovljene) maksimalne porabe kisika
Najnatančneje izmerimo količino porabljenega kisika na določeni stopnji obremenitve z neposrednim merjenjem. Ker veliko kardioloških laboratorijev take možnosti nima, si pomagamo s posrednim ocenjevanjem. Natančnost posredne ocene je približno ±10%. Najpreprostejši izračun za doseženo porabo kisika uporablja Kandare. Vate, ki jih je preiskovanec dosegel, pomnožimo z 12 in prištejemo 300. Tako dobimo celotno porabo kisika na določeni stopnji obremenitve. Če to število delimo s preiskovančevo telesno težo, dobimo ugotovljeno (doseženo) porabo kisika/min/kg telesne teže. Ta izračun ne upošteva dosežene submaksimalne srčne
utripi/min
0,5	1	1,5	2	2,5
poraba O2 1/min
Sl. 2. Ekstrapolacija.
Aerobna zmogljivost (kapaciteta) in odstotek izgube
Aerobna zmogljivost je preiskovančeva poraba kisika pri njegovi maksimalni obremenitvi. Ker malokateri srčni bolnik doseže maksimalno obremenitev, moramo njegovo aerobno zmogljivost šele izračunati (določiti) z matematično spremembo (ekstrapolacijo) iz ent dela (kpm/min, W ali MET). Na tak izračun smo opozorili v prejšnjem poglavju. Nekaterim ergometrom že proizvajalec priloži ustrezne tabele in nomograme, ki nam olajšajo izračune. Tak nomogram za izračun aerobne kapacitete iz srčne frekvence med submaksimalno obremenitvijo sta objavila že leta 1954 Astrand in Ryhming (21).
Ker sama številka o aerobni zmogljivosti ne pove veliko, jo vedno izražamo v odstotkih z upoštevanjem teoretično pričakovane VO-2 maks. Obrazec za izračun odstotka aerobne zmogljivosti je:
(Ugotovljena VO-2 maks.pričakovana VO-2 maks.) xl00
Večkrat nas zanima izguba aerobne kapacitete v odstotkih, ker na tem sloni zaenkrat še veljavna tabela odstotka telesne okvare srčnih bolnikov. Izračun je seveda preprost. Od 100% odštejemo v odstotkih izraženo aerobno zmogljivost.
Isto nam pove izračun funkcijskega aerobnega poslabšanja (FAP). Obrazec za FAP = /(pričakovana VO-2 maks.-ugotovljena VO-2 maks.) pričakovana VO-2 maks V x 100.
Oddelek
Datum:
OBREMENITVENI TEST
Protokol......
Priimek In Ime:
Spol:	M
Starost:
Teža:
Vlilna:
Zdravila:
Napotna diagnoza:
Miro- vanje	Hiper venti- lacija	OBREMENfTEV																		POČITEK											
		MET W			MET W			MET W			MET W			MET W			MET W														
																															
																															
																															
																															
																															
																															
																															
																															
																															
																															
																															
																															
																															
																															
																															
																															
																															
																															
																															
																															
																															
čas (min)		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	1	2	3	4	5	6	7	8	10	11	12	13
Utrip
RR
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
Stenok.																																
Atip.boleč.																																
VES (1)																																
SVES																																
Dispnea																																
Omotica																																
Kkvdlk*cij*																																
Utrujenost																																
																																
Predv. 85 % maks. obr.:							Dosežek	% maks. obr.:														Dosežena poraba 02											
MET							MET														V02 max /ml/min/kg				ugotovljena							
WATT							WATT																		pričakovana							
UTRIP/min							UTRIP/min														izguba v %											
EKO v mirovanju:
EKG - obrem:
Teat na lah.mlok:	poz. - neg. - neopr.
STx P ■
X1000
Funke.razred (2)
Vzrok prekinitve testa
Mnenje (pripis):
Sl. 3. Enotni slovenski obrazec za obremenitveno testiranje.
Veliko napak v interpretaciji obremenitvenega testa je prav pri ugotavljanju odstotka aerobne zmogljivosti in odstotka izgube. Upoštevajo namreč teoretično predvideno maksimalno porabo kisika in ugotovljeno na submaksimalni stopnji obremenitve. Brez komentarja je tako napako, zelo vljudno, prikazal Turkulin s sod. (15) na primeru, kjer je isti preiskovanec prvič dosegel maksimalno srčno frekvenco, drugič pa samo submaksimalno.
Razvrstitev v funkcijske razrede po NYHA
Razvrščanje srčnih bolnikov v funkcijske razrede po znani klasifikaciji newyorškega kardiološkega društva (NYHA) samo na
temelju simptomov, ki nam jih pove bolnik sam, je le približna opredelitev. S pomočjo obremenitvenega testa je razvrstitev dosti bolj objektivna. Če le malo skrajšamo Naughtonovo in Haiderjevo razpredelnico, ki jo je povzel Keber (4), je razvrstitev preprosta:
Tab. 3. Razvrščanje srčnih bolnikov v funkcijske razrede.
Funkcijski razred	Maksimalna aerobna zmogljivost (MET)	Maksimalna poraba kisika (ml/min/kg tt)
I	6,2 in več	22 in več
II	4,5-6,2	16-22
III	2,8-4,5	10-16
IV	pod 2,8	pod 10
Vzroki prekinitve testa
Zgodi se, in ne tako redko, da dobimo na vpogled samo razlago obremenitvenega testa, pri kateri se nam zastavlja kup vprašanj. Verjetno bi se marsikateremu vprašanju izognili, če bi našli pojasnilo o vzroku prezgodnje prekinitve testa. Objektivne vzroke naštevajo vsa navodila za obremenitveno testiranje. Precej pa je subjektivnih vzrokov, ki jih nekateri zdravniki hitro upoštevajo, ker se bojijo zapletov. Stvar zdravnikove izkušenosti je, če lahko preiskovanca še spodbuja k nadaljevanju izvajanja testa ali ne. Vse objektivne in subjektivne vzroke za prekinitev testa moramo v izbidu obvezno pojasniti. Nekatere smo vnesli tudi v novi obrazec.
Enotni obrazec
Morda se bo kdo vprašal, zakaj je potreben enotni obrazec za vso Slovenijo? Odgovor je zelo preprost. Zdravniki, ambulantni in bolnišnični, zdravniške in invalidske komisije se srečujejo s tako različnimi razlagami obremenitvenih testiranj, da si z izvidi marsikdaj ne morejo nič pomagati. Izhod vidijo samo v ponovni napotitvi na obremenitveno testiranje tja, od koder pričakujejo čimbolj izčrpen izvid. Naj se pri tem spomnimo, da obremenitveni test ni tako poceni. Videti je, da so se s podobnimi težavami srečevali tudi nemški zdravniki, zato so se leta 1984 zbrali na dvodnevnem posvetovanju v Titisee (16) in začrtali enotna priporočila za ergometrično testiranje.
Sklep
Kdor je pričakoval, da bo v tem prispevku našel vse temelje obremenitvenega testiranja, se je zmotil. Naš namen je bil opozoriti na nekatere vsakdanje težave, na stvari, ki jih včasih pozabimo ali premalo upoštevamo. Namen je bil tudi razložiti rubrike in parametre, ki jih zajema novi obrazec. Obrazec je prilagojen za potrebe standardnega testiranja v kardiologiji, zato ne obravnava specialnih preiskav, ki jih je možno napraviti za potrebe kardiologije in pulmologije.
Dovolj prostora smo odmerili vpisovanju in grafičnemu prikazu hitrosti srčnega utripa in krvnega tlaka na posamičnih stopnjah. Že z bežnim pogledom na ta del obrazca nam je takoj jasno, kako sta se obnašala ta dva pomembna parametra med obremenitvijo. Najpogosteši simptomi in vzroki za prekinitev testa imajo rubriko oblikovano tako, da zlahka razberemo, kdaj so se pojavili. Prezgodnje prekatne utripe (VES) lahko v ustreznih okencih opredelimo natančneje z oznakami; B- bigeminus, T- trigeminus, P-politopne, V- vezane VES, 5- salve VES, VT- ventrikulama tahikardija, RT - R na T fenomen.
Na rubrike, ki obravnavajo maksimalno in submaksimalno predvideno in doseženo obremenitev in srčno frekvenco ter aerobno zmogljivost, smo opozorili precej nadrobno v samem tekstu.
Kaj sodi v rubriko: Mnenje - pripis? Vsa posebna zapažanja in vtisi, ki niso zajeta v obrazcu (nesodelovanje, agravacija, simulacija itd.). Morebitni nasveti za varno telesno dejavnost bolnikov po prebolelem srčnem infarktu, ki temeljijo na rezultatih testa. Širše pojasnilo pri preiskovancih, ki so test opravili pod vplivom zdravil, še posebej pod učinkom blokatorjev beta ali digitalisa, kjer ne smemo težiti k dosegi 85% ali celo maksimalni srčni frekvenci. Nekateri jo omejujejo na 130/min. Pri teh bolnikih in pri bolnikih iz funkcijskih razredov III in IV po NYHA je tudi resničnost
(vrednost) pravilnega posrednega izračuna aerobne zmogljivosti vprašljiva.
Včasih se pojavi vprašanje, katero velikost obremenitve upoštevamo, če je preiskovanec test predčasno (pred iztekom treh minut) samovoljno prekinil na določeni stopnji. Ker je znano, da nastopi ravnovesje, umiritev utripa in tlaka (steady state) po dveh minutah, to upoštevamo pri oceni dosežene stopnje obremenitve. In kako naj ravnajo tisti, ki imajo sodobne, računalniško vodene ergometre? Priznati je treba, da se bo marsikdo, ki se redno ne ukvarja z obremenitvenim testiranjem, težko znašel v izpisih, grafičnih prikazih in izračunih, ki jih bo dal računalnik. Če je le mogoče, naj rezultate vnesejo na enotni obrazec, original pa shranijo sami, ali če gre za hospitaliziranega bolnika, vložijo v njegov popis bolezni. Zelo koristno pa bi bilo, da v vsakem primeru priložijo posnetek EKG, zlasti če je po obremenitvi spremenjen v primerjavi s posnetkov v mirovanju.
Literatura
1.	Lange-Andersen K, Shephard RJ, Denolin H, Vamauskas E, Masironi R. Fundamentals of exercise testing. WHO, Geneva 1971: 9—133.
2.	Ellerstad MH, Blomqvist CG, Naughton JPP. Standards for adult exercise testing laboratories. AHA committee report. Circulation 1979; 59: 421A-30A.
3.	Löllgen H. Karidopulmonale Funktionsdiagnostik. Wehr-Baden: CIBA-GEIGY GmbH, 1983: 167-85.
4.	Keber D. Vpliv mišičnega dela na kardiovaskularno zmogljivost in njeno ocenjevanje z obremenitvenim testom. Med Razgl 1975; 14: 297-339.
5. Fletcher FG, Froelicher FV, Hartley LH, Haskell LW, Pollock LM. Exercise standards. A statement for health professionals from the American Heart Association. Special report. Circulation 1990; 82: 2286-322.
6.	Čatipović-Veselica K. Elektrokardiografija opterećenja i angina pectoris. Osijek: Sveučilište u Osijeku, 1980: 17-21, 29-30, 40-3, 99-100.
7.	Gibbons L, Blair NS, Kohl WH, Cooper K. The safety of maximal exercise testing. Circulation 1989; 80: 846-52.
8.	Schlant RC, Blomqvist GC, Brandenburg RO et al. Guidelines for exercise testing. Circulation 1986; 74: 653A-67A.
9.	Spiel R, Kiss E, Kleedorfer I et al. Zum Pulmonalisdruckverhalten im ergo-metrischen Arbeitsversuch bei kronisch koronarer Herzkrankheit. Acta Med Austriaca 1977; 4: 12-9.
10.	Detrano R, Froelicher FV. Exercise testing: Uses and limitations considering recent studies. Prog Cardiovasc Dis 1988; 31: 173-204.
11.	Ružič-Medvešček N, Šinkovec M, Fettich J, Janežič A. Obremenitveno testiranje pri ishemični bolezni srca. Med Razgl 1984; Suppl 7: 145-68.
12.	Specchia G, De Servi S, Falcone C et al. Significance of exercise induced ST segment elevation in patients without myocardial infarction. Circulation 1981; 63:
46-53.
13- Roelli H, Tartini R, Kappenberger L, Steinbraun W. Die Bedeutung der S-T Hebung im Belastung EKG. Schweiz Med Wschr 1985; 115: 644-50.
14.	Ilič S, Hadži-Pešič Lj, Markovič M, Deljanin-Ilič M. Značaj promena amplitude R zubca u koronarnih bolesnika u toku testa fizičkog opterećenja. Iz: Najnovija dostignuća diagnostike i terapije kardiovaskularnih oboljenja. Zbornik radova. Ohrid: Udruženje kardiologa Jugoslavije, 1983: 173-7.
15.	Turkulin K, Bardorfer K, Barič Lj et al. Medicinski kriteriji za određivanje tjelesnog oštećenja srčanih bolesnika. Krapinske Toplice, 1980: 8-17.
16.	Löllgen H, Ulmer VH. Ergometrie-Empfelungen zur Durchführung und Bewertung ergometrischer Untersuchungen. Klin Wschr 1985; 63: 651-77.
17.	Keber I. Hemodinamske, metabolne in hemostatske spremembe pri bolnikih v rekonvalescenci po srčnem infarktu. Doktorsko delo. Ljubljana, 1988: 24-5, 48-54.
18.	Hadži-Pešič Lj, Ilič S, Markovič V et al. Fizički trening u rehabilitaciji i sekundarnoj prevenciji bolesnika posle akutnog infarkta miokarda. Kardiologija 1990; 11: 33-7.
19.	Dubach P, Froelicher FF, Klein J et al. Exercise - induced hipotension in a male population. Circulation 1988; 78: 1380-7.
20.	Zavala CD. Manual on exercise testing. A training handbook. Second edition. International Copyright Union 1987: 43-3.
21.	Ästrand PO, Ryhming I. A nomogram for calculation of aerobic capacity (physical fitness) from pulse rate during submaximal work. J Appl Physiol 1954; 7: 218-21.
AKADEMIK PROF. DR. VINKO KAMBIČ
Miha Žargi
Razvoj in današnje stanje slovenske otorinolaringologije je najtesneje povezano s strokovnim, raziskovalnim in organizacijskim delom akademika prof. dr. Vinka Kambiča, dolgoletnega predstojnika Klinike za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo in predstojnika katedre za otorinolaringologijo Medicinske fakultete. V več kot 80 letih obstoja in razvoja otorinolaringologije na Slovenskem se je stroka, še posebej pa klinika, v prvi vrsti po zaslugi akademika Kambiča, izvila iz zelo težkih razmer, v katerih je delovala vse od ustanovitve skromnega oddelka za bolezni ušes, nosu in grla v sklopu kirurškega oddelka ljubljanske deželne bolnišnice. Obenem z izgradno novih prostorov klinike, končano v letu 1978, ki so kljub nekaterim gradbenim pomanjkljivostim oziroma nedorečenostim omogočili bistveno boljše pogoje predvsem za kirurško delo, se je posvetil tudi poglavitnemu za razvoj stroke - na kliniki je pospešeno zaposlil vrsto (takrat še) mladih sodelavcev, ki jim je posredoval vse svoje bogato znanje in izkušnje. Potem ko so osvojili temeljna znanja in kirurške veščine iz otorinolaringologije, samo na prvi pogled ozke, v resnici pa široko razvejane stroke, jih je še v času specializacije usmeril v posamezna podpodročja. Kot je sam zapisal, je za medicino značilen napredek znanja, tehnologije in usposobljenosti posameznikov na ožjih strokovnih področjih, kar nujno vodi do razvejanosti stroke, porajanju superspecialističnih področij in tesnemu sodelovanju s temeljnimi medicinskimi znanostmi. Dobra organiziranost, uspešno pedagoško delo, zgledno sodelovanje z inštituti Medicinske fakultete, predvsem z Inštitutom za patologijo, odprtost navzven ter povezanost s priznanimi otorinolaringološkimi centri v svetu so omogočili, da lahko klinika tudi še sedaj, kljub težavam, sledi razvoju stroke.
Vinko Kambič, rojen v Metliki 1. 1920, je študiral v Ljubljani in Zagrebu. Študij je končal po vojni, saj je že vse od leta 1941 sodeloval v narodnoosvobodilnem boju. Prav gotovo je zagrebška otorinolaringološka šola, ki sta jo vodila znana profesorja Šercer in Gušič, že v času študija vplivala na njegovo kasnejšo izbiro specializacije, ki jo je leta 1956 končal v Zagrebu. Leta 1957, ko je zapustil vojaško službo, se je zaposlil na Otorinolaringološki kliniki v Ljubljani. Čez dve leti je bil izvoljen za asistenta na Medicinski fakulteti, leta 1964 za docenta, čez štiri leta za izrednega in leta 1973 za rednega profesorja in predstojnika katedre za otorinolaringologijo. Od leta 1969 do 1987 je bil predstojnik oziroma direktor Klinike za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo. Bil je dekan Medicinske fakultete, leta 1985 je bil izvoljen za dopisnega in leta 1989 za rednega člana Slovenske akademije znanosti in umetnosti.
Strokovno se je izpopolnjeval na številnih klinikah v tujini, med drugim v Kolnu, Toulousu, Bordeauxu, Essnu, Londonu, Chicagu, Glasgowu, Milanu in Padovi.
Akademik Kambič je poleg širokega in temeljitega poznavanja in obvladovanja stroke, kar mu je omogočilo tudi učinkovito usmerjanje sodelavcev in racionalen pedagoški pristop, posvetil svoje strokovno in raziskovalno delo predvsem proučevanju bolezni grla in zločestih novotvorb v področju glave in vratu. Vodilni ameriški otorinolaringolog Hugh F. Biller ga v preglednem, uvodnem prispevku uvršča med najzaslužnejše laringologe po drugi svetovni vojni, navajajo ga tudi v vseh pomembnejših publikacijah, kjer obravnavajo problem raka grla.
Raziskavam laringalnega karcinoma se je posvetil z vseh gledišč, tako etiologije, patogeneze, zdravljenja in ne nazadnje celovite rehabilitacije operiranih bolnikov. Med prvimi na svetu je razvil laringomikroskopijo (neposredni pregled in operacije grla z
operacijskim mikroskopom), izdelal potrebne instrumente in metodo uvedel in razširil po tedanji Jugoslaviji. Prav laringo-mikroskopija je odprla nova pota diagnostiki in zdravljenju bolezni grla, še posebej raziskavam rizičnih epitelijskih sprememb in uvajanju uspešnih terapevtskih pristopov. Omogočila je tudi začetek in nadaljnji razvoj laringalne fotografije. Prof. Kambič je zasnoval in izdelal novi laringoskop in enostavno, vendar učinkovito opremo za osvetlitev grla in za to v letu 1987 prejel nagrado Sklada Borisa Kidriča za izume in izboljšave. Nova tehnika je vrhunski dosežek na področju fotografije grla.
Že leta 1965 je skupaj s patologom profesorjem Lenartom izdelal in objavil novo klasifikacijo hiperplastičnih sprememb laringalne sluznice, ki pomeni veliko prelomnico v raziskovanju in zdravljenju rizičnih sprememb in ne nazadnje tudi v zgodnjem odkrivanju raka grla, kar je prav gotovo še danes edina pot za izboljšanje izvidov našega zdravljenja. Klasifikacija omogoča izbiro načina zdravljenja in primerjavo terapevtskih rezultatov, uvaja enotno terminologijo in jasno opredeljuje pojem prekanceroze oziroma rizičnega epitelija. V zadnjih letih je skupaj s profesorico Nino Gale iz Inštituta za patologijo klasifikacijo še dopolnil na temelju raziskav s pomočjo svetlobne in elektronske mikroskopije ter predvsem imunohistokemijskih metod. Pomembna novost je opredelitev keratoze in diskeratoze za napoved rizičnosti oziroma uvrščanja hiperplastične spremembe med prekanceroze, še bolj pa uporaba lektinov in citokeratinov kot imunohistokemičnih označevalcev epitelijskega dozorevanja. Odmeven prispevek o omenjeni novi metodologiji (Laryngeal hyperplastic lesions, follow up study and application of lectins and anticytokeratins for their evaluation) je kot uvodnik v letu 1992 izšel v ugledni reviji Pathology Research and Practice.
Akademik Kambič je bil med prvimi, ki so na področju etiologije laringalnega karcinoma raziskovali vpliv endogenih dejavnikov. Že njegova doktorska disertacija je govorila v prid domnevi, da smemo nesorazmerno visoko incidenco raka grla pri moških pripisovati tudi vplivu moških spolnih hormonov, da je torej grlo lahko v hormonskem smislu ciljni organ, kar so potrjevali tudi kasnejši poskusi na živalih in določanja serumskega hormonalnega nivoja pri bolnikih. Zunanje škodljive dejavnike, ki sodelujejo pri nastanku in razvoju kroničnega vnetja grla in prekanceroz, je preučeval z epidemiološkimi študijami delavcev v cementni, barvni, kovinski in nazadnje tudi azbestni industriji. Uvedel je pojem »laringalna azbestoza« in napisal poglavje o patologiji grla v knjigi «International asbestos medical research«, ki je izšla 1. 1991.
Obravnavanje laringalnih novotvorb je vedno pojmoval celovito, tako z diagnostičnega, terapevtskega in rehabilitacijskega vidika. Uvedel je obnovitev grla z epiglotisom (epiglotisplastiko), ki pri ohranitvenih vertikalnih laringektomijah daje zelo dobre funkcionalne izide (tako glede dihanja kot tudi fonacije), skrajšuje potek zdravljenja in je ob upoštevanju intraoperativnega preverjanja korenitosti ekscizije tudi onkološko neoporečna.
V svojih študijah je namenil tudi vso pozornost posledicam laringektomije: tako govorni rehabilitaciji kot tudi socialnomedi-cinskim problemom. Bil je pobudnik ustanovitve Društva laring-ektomiranih, v letu 1986 je izdal knjižico «Tudi brez grla je vredno živeti«, ki je namenjena pomoči pri celoviti rehabilitaciji laring-ektomiranih.
Svoje znanstvenoraziskovalno delo je posvetil tudi poškodbam grla in sapnika. Izdelal je razvrstitev teh poškodb, ki omogoča učinkovito in smotrno diagnostiko in terapijo, in raziskoval
kirurške tehnike obnovitve svetline grla in sapnika. Prav na tem področju je uvedel uporabo mikrovaskulame tehnike, kar je odprlo široke možnosti njene uporabe na področju glave in vratu. Publicistično delo akademika Kambiča obsega nad 200 strokovnih in raziskovalnih del v domači in tuji literaturi. V letih 1986 do 1988 je s sodelavci napisal tudi publikacije »Hripavost«, »Otekline na vratu« in »Bolezni žrela«, ki so namenjene obravnavanju perečih otorinolaringoloških problemov tako v ambulantah splošne medicine kot tudi specialističnih.
Profesor Kambič je avtor prvega slovenskega učbenika s področja otorinolaringologije. Delo je nasledek njegovih bogatih dolgoletnih kliničnih in pedagoških izkušenj, obogatenih z izsledki lastnih raziskovanj.
Znan je kot odličen pedagog. Njegova predavanja se odlikujejo s sistematskim podajanjem, bogato in skrbno pripravljeno vsebino in z učinkovitim retoričnim pristopom.
Bil je mentor pravzaprav vsej sedanji generaciji slovenskih oto-rinolaringologov, ne samo mentor v strokovnem smislu, ampak tudi vzgojitelj in zgled v pravem pomenu besede. Organiziral in
vodil je številne podiplomske tečaje za zdravnike splošne medicine in specialiste.
Akademik Kambič je poleg številnih domačih strokovnih združenj tudi član svetovnega in evropskega združenja otorinolaringo-logov, včlanjen je v Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Pathologie Cervico-Faciale, European Academy of Facial Surgery, American Academy of Facial, Plastic and Reconstructive Surgery in v The World Association for Emergency and Disaster Medicine.
Čeprav je sedanja generacija naših zdravnikov prepričana, da živi v razmerah, ki ne omogočajo najbolj plodnega strokovnega in raziskovalnega dela, pa nas profesor Kambič rad spomni, da je bilo vse to včasih še precej slabše. Težavne okoliščine za ustvarjalno delo je premagoval s svojo neizčrpno energijo, zavzetostjo, vztrajnostjo. Postavil je temelje tesne povezanosti oziroma, bolje rečeno, enotnosti Kliničnega centra in Medicinske fakultete, kar je prav gotovo prvi pogoj za uspešno strokovno, raziskovalno in pedagoško delo obeh ustanov.
Strokovni prispevek/Professional article
KASNE POSLEDICE POGOSTEGA VNETJA SREDNJEGA UŠESA V ZGODNJEM OTROŠTVU
LATE SEQUELS OF RECURRENT OTITIS MEDIA IN INFANCY Miha Žargi, Irena Hočevar-Boltežar
Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Klinični center, Zaloška 2, 61105 Ljubljana
Prispelo 1993-04-20, sprejeto 1993-06-06, ZDRAV VESTN 1993; 62: 303-6
Ključne besede: vnetje srednjega ušesa; naglušnost; govorni razvoj; razvoj slušne zaznave
Izvleček-Izhodišča. Več kot dve tretjini otrok v starosti do treh let preboli vsaj eno vnetje srednjega ušesa (VSU), pri eni tretjini se bolezen ponovi trikrat ali večkrat. Namen raziskave je bil ugotoviti in oceniti kasne posledice pogostih VSU v zgodnjem otroštvu na slušno zaznavanje in govorni razvoj.
Metode. Skupino 33 otrok, ki so preboleli vsaj 3 VSU v prvih dveh letih življenja, smo primerjali z 29 otroki, ki so imeli zgolj eno, večina pa nobenega VSU v istem starostnem obdobju. Poleg otorinolaringološkega pregleda in avdiometrije je logoped ugotavljal govorne motnje in testirani so bili z Wechslerjevim inteligenčnim testom za otroke ter Testom branja in pisanja po Šaliju s podtesti za slušno razločevanje, slušno razločevanje in pomnenje, besedno analizo in besedno sintezo.
Rezultati. V poskusni skupini smo našli več otrok z motnjami branja in pisanja in moteno izgovarjavo, značilno več pa jih je bilo z motnjami slušnega razločevanja in pomnenja. Skupini se nista razlikovali glede besednega in nebesednega IQ-ja. Otroci iz poskusne skupine so preboleli prvo VSU značilno bolj zgodaj od tistih iz kontrolne.
Zaključki. Rezultati študije kažejo, da lahko ponavljajoče se VSU v kritičnih zgodnjih letih govornega razvoja pripelje v visokem odstotku do motenj slušnega zaznavanja in znova opozarjajo, da problem diagnoze in zdravljenja recidivantnega akutnega, še posebej pa kroničnega VSU z izlivom še ni zadovoljivo rešen.
Uvod
Več kot dve tretjini otrok preboli vsaj eno akutno vnetje srednjega ušesa (VSU) do svojega tretjega leta starosti, ena tretjina pa kar tri ali več (1). Izliv v bobnični votlini, ki se pojavi ob akutnem VSU, povzroči prevodno izgubo sluha do 40 dB (2, 3). Pri več kot polovici otrok ostane po zdravljenju akutnega vnetja serozni ali mukozni izliv v bobnični votlini še več tednov, pri dobrih 10%
Key words: otitis media; hearing loss; speech development; auditory perception development
Abstract - Background. Up to three years of age, more than two thirds of children experience at least one episode of acute otitis media (OM), whereas in one third the disease recurs three or more times. The aim of the research was to establish and evaluate late sequels of recurrent OM in infancy on auditory perception and speech development.
Methods. A group of 33 children who had had at least 3 episodes of OM during thefirst 2 years of life was compared to a group of29 children with only one or, in majority of cases, urith no episode of OM in the same period. Besides the ENT examination and audiometry speech abilities and especially articulation disorders were assessed by a speech therapist. Five verbal and five nonverbal subtests of Wechsler’s Intelligence Scale for Children-Revised (WISC) were used and Reading & Writing Test according to Sali with subtestsfor sound discrimination, sound discrimination and sequential memory, auditory analysis and auditory synthesis to detect reading and writing disorders and some auditoryprocessing deficits.
Results. The experimental group showed more children with reading and writing problems and articulation disorders, and significantly more children with impaired auditory sound discrimination and auditory sequential memory. The groups did not differ in mean verbal and nonverbal IQ scores. The children from the experimental group had their first fout of OM significantly earlier than those from the control group.
Conclusions. Results of the study show that recurrent OM during the critical early years of language development may, in a high percentage, affect the development of auditory perception and once more call attention to thefact that the problems of diagnostic and therapeutic approach to the recurrent OM and especially to OM with effusion have not been solved satisfactorily yet.
otrok pa celo več kot šest mesecev (4, 5). Ponavljajoča se akutna VSU so v teh primerih zgolj vzplamenitve vnetja ves čas trajajočega izliva v srednjem ušesu. Ker vsaj večji del akutnih VSU zdravijo pediatri, kroničnih izlivnih vnetij ne odkrivamo v zadostni meri. Vzrok je prav gotovo v neznačilni otoskopski sliki in nenavzočnosti izrazitih bolezenskih znamenj akutnega vnetja. Samo usmerjen otorinolaringološki pregled in predvsem avdiometrija (še posebej timpanometrija) lahko pripeljeta do prave diagnoze in
ustreznega zdravljenja. V naših razmerah se torej zvečine srečujemo zgolj z razmeroma pogostimi ponavljajočimi se VSU.
Znano je, da je dober sluh eden od temeljnih pogojev za normalno učenje govora. Otrok sliši govor kot tok glasov, iz katerega mora izluščiti pravila jezika. Da bi otrok slišal vse bistvene prvine govora, bi moral biti govor vsaj 18 dB (6) do 30 dB (7) glasnejši od maskirajočega hrupa v okolici. Torej že naglušnost lažje ali srednje stopnje lahko predstavlja resno oviro (8). Menyuk meni, da se otrok še težje nauči pomena besed, pravilnega poudarjanja, besednih zvez, če slušna informacija ni stalna. To se zgodi ob ponavljajočih se VSU, kot tudi ostrina sluha niha (9). Manj slušnih dražljajev v času zorenja slušne poti lahko povzroči trajno motnjo v prevajanju slušnega impulza (10, 11), slabšo interakcijo med obema ušesoma (12), morda celo morfološke spremembe v slušni poti. Tej hipotezi v prid govorijo izsledki številnih raziskav na živalih (13-16) in rezultati patohistoloških raziskav centralnega živčevja odraslih in otrok, ki so bili zaznavno naglušni (17, 18). Nekatere študije že opozarjajo na povezavo med pogostimi VSU v prvih letih življenja in kasnejšimi motnjami slušnega zaznavanja, govornega razvoja, motnjami izreke in otrokovimi slabšimi intelektualnimi sposobnostmi.
Kaplan s sod. (19) je v populaciji eskimskih otrok, ki so imeli pogosta VSU od prvih let življenja naprej, našel slabšo sposobnost branja in nižji besedni IQ. Tudi otroci, ki so v času raziskave dobro slišali, so pokazali slabši uspeh na besednem področju v primerjavi s skupino otrok, ki niso prebolevali VSU.
Lewis (20) je pri otrocih avstralskih staroselcev, ki so pogosto prebolevali VSU, našel slabši slušni spomin, slabše slušno razločevanje, besedno sintezo in nižji besedni IQ.
Zinkus s sod. (21) je v skupini otrok z učnimi težavami našel slabše sposobnosti slušnega razločevanja, slušnega spomina, avdiovizualne integracije, nižji besedni IQ ter slabše sposobnosti branja pri tistih, ki so imeli v prvih treh letih življenja kronično VSU. Lehmann s sod. (22) je pri otrocih, ki so preboleli vsaj tri VSU, ugotovila upočasnjen govorni razvoj, slabše ekspresivne govorne funkcije ter pogostejše motnje v izreki. Vsi otroci so preboleli prvo vnetje srednjega ušesa še pred osemnajstim mesecem starosti. Sak in Ruben (23) sta primerjala otroke s pogostimi VSU pred dopolnjenim petim letom starosti z njihovimi zdravimi sorojenci. Vsi otroci so v času študije dobro slišali. Otroci s pogostimi VSU v prvih letih življenja so imeli slabše verbalne in slušne sposobnosti in nižji besedni IQ.
Teele s sod. je v prospektivni študiji ugotovil statistično značilno povezavo med tem, koliko časa je otrok imel izliv v srednjem ušesu v prvih letih življenja in njegovimi slabšimi jezikovnimi sposobnostmi pri treh letih (24), oziroma nižjim besednim IQ, slabšim šolskim uspehom, pogostejšimi motnjami pri branju ter pri izreki pri sedmih letih starosti (25).
Rezultati dosedanjih študij se torej med seboj razlikujejo glede na obseg in stopnjo posledic. Prav tako tudi posamični parametri, ki so pogojevali vključitev otrok v študije, med seboj niso izenačeni. Namen naše raziskave je bil ugotoviti kasne posledice VSU v zgodnjem otroštvu (pred dopolnjenima dvema letoma starosti) na slušno zaznavanje in na razvoj govora. V študijo je bila vključena značilna populacija otrok, ki je večino predšolskih let preživela v WZ. Tako so bili vsi deležni enakih spodbud za razvoj govora ter psihomotoričnih sposobnosti, hkrati pa so preživeli 8 do 10 ur dnevno v prekuženem okolju, izpostavljeni pogostim okužbam.
Preiskovanci in metode
Preiskovanci
Poskusno skupino je sestavljalo 33 otrok, ki so bili v starosti 0 do 2 let hospitalizirani na Kliniki za otorinolaringologijo in cerviko-facialno kirurgijo v Ljubljani zaradi ponavljajočega se eno- ali obojestranskega akutnega VSU. Vsi otroci so do dopolnjenega drugega leta starosti imeli najmanj tri VSU, več kot 80% pa več kot
šest vnetij. Do časa pregleda so vsi otroci preboleli več kot šest VSU.
Kontrolno skupino je sestavljalo 29 otrok, od katerih jih 12 ni nikoli, ostali pa so v prvih letih življenja največ enkrat letno preboleli VSU. Pogoj za uvrstitev otroka v kontrolno skupino je bil, da je tonska pražna avdiometrija pokazala normalen sluh.
Otroci iz obeh skupin so bili v času raziskave stari od osem do deset let, vsi so bili vključeni v normalni učni program in niso kazali duševne retardacije ali očitnih vedenjskih oziroma čustvenih motenj. Obe skupini sta bili izenačeni po starosti, velikosti družine, po številu otrok v družini, rangu otroka v družini, izobrazbi staršev, po okolju, kjer so živeli, ter po številu tistih, ki jim slovenščina ni bila materni jezik. V poskusni skupini je bilo 20 dečkov in 13 deklic, v kontrolni pa 13 dečkov in 16 deklic, vendar razlika ni bila statistično značilna.
Metode
Otroke je pregledal otorinolaringolog, ki je ocenil tudi motoriko artikulacijskih organov. Narejen je bil tonski pražni avdiogram (ADG) ter pri večini otrok iz poskusne skupine tudi timpanogram. Merilo za normalni sluh je bila krivulja zračne prevodnosti na nivoju 10 dB ali nad njim in tudi če se je na največ eni preiskovani visoki frekvenci (6000 Hz ali 8000 Hz) spustila na 15 dB. Logoped je ugotavljal morebitne motnje v otrokovem govoru. Otroci so bili testirani z Wechslerjevim inteligenčnim testom za otroke (WISC) (26) ter s testom branja in pisanja po Šaliju (27), katerega podtesti slušno razločevanje, slušno razločevanje in pomnenje, verbalna analiza in verbalna sinteza pokažejo tudi motnje na področju predelave slušne informacije.
Dobljene podatke smo obdelali s pomočjo programskega paketa SPSS/PC* (SPSS inc., Chicago), ki je tekel na PC-XT kompatibilnem računalniku. Uporabili smo naslednje analize tega paketa:
—	osnovni statistični opis spremenljivk v vsaki skupini posebej,
-	analizo spremenljivk s primerjavo obeh skupin med seboj (X2 test, Studentov T test, analiza variance, neparametrični Mann-Whitney ev test).
Rezultati
Pri otorinolaringološkem pregledu smo iskali posledice prebolelih VSU, pa tudi vse druge anatomske in funkcionalne nepravilnosti, ki bi lahko vplivale na otrokov sluh in govorni razvoj (tab. 1). Rezultate tonske pražne avdiometrije prikazuje tabela 2. Timpanogram je bil zaradi tehničnih ovir narejen le pri šestih otrocih (7 ušes) od osmih otrok iz poskusne skupine (10 ušes), pri katerih smo ugotovili prevodno naglušnost. Pri treh ušesih smo dobili timpanogram tipa B, pri treh ušesih timpanogram tipa C, pri enem ušesu pa preiskava ni uspela.
Starši so večinoma menili, da njihovi otroci dobro slišijo. Le pri štirih otrocih od osmih, pri katerih smo ugotovili prevodno naglušnost, so starši opazili, da njihov otrok slabše sliši.
Otroci iz poskusne skupine so prvič preboleli VSU v starosti od 3 dni do 17 mesecev (mediana sedem mesecev). Otroci iz kontrolne skupine so prvo VSU preboleli najprej pri treh mesecih, najkasneje pri 22 mesecih (mediana deset mesecev). Razlika med skupinama je bila statistično značilna (p<0,01).
Pri enajstih otrocih iz poskusne in pri devetih otrocih iz kontrolne skupine so se v predšolskem obdobju pojavile različne govorne motnje: sigmatizem, lambdacizem, rotacizem, zamenjavanje glasov, jecljanje, hiter tempo gorova, odprto nosljanje. Devet otrok iz poskusne in šest otrok iz kontrolne skupine je zaradi govornih motenj obravnaval logoped.
Deset otrok iz poskusne in pet otrok iz kontrolne skupine je v času pregleda, to je v starosti 8 do 10 let, imelo različne govorne motnje: sigmatizem, rotacizem, odprto nosljanje. Razlika med skupinama statistično ni bila značilna.
Tab. 1. Anatomske in funkcionalne nepravilnosti pri otrocih iz poskusne (N=33) in kontrolne (N=29) skupine, ki bi lahko vplivale na otrokov sluh ingovor.
Tab. 1. Anatomic and functional pathologic findings influencing hearing ability and speech in investigated (N=33) anc control (N=29) group ofchildren.
Število otrok Number of children
Izvid	Poskusna skupina Kontrolna skupina
Finding_______________________Investigated group Control group	p
Znižani tlak ali izliv v srednjem ušesu
Decreased pressure or effusion in the middle ear	5	0	-
Kronično vnetje srednjega ušesa Chronic perforative otitis media	3	0	-
Malokluzija zob Dental maloclusion	23	20	-
Nepopolna velofaringealna zapora Velopharyngeal insufficiency	0	0	-
Povečana žrelnica Enlarged adenoids	11	11	-
Stanje po adenoidektomiji Adenoidectomized children	16	5	0,05
Slaba motorika artikulacijskih organov Impaired function of articulation organs	0	0	-
Tab. 2. Rezultati tonskepra ‘ne avdiometrijepri otrocih izposkusne (N=33) in kontrolne skupine (N=29) skupine.
Tab. 2. Results of pure tone audiometry in investigated (N-33) and control (N=29) group od children.
Število otrok Number of children
Izvid	Poskusna skupina	Kontrolna skupina
Finding	Investigated group	Control group p
Eno- ali obojestranska zaznavna naglušnost	10	
Uni- or bilateral sensorineural hearing loss		
		
Eno- ali obojestranska prevodna ali mešana naglušnost Uni- or bilateral conductive or mixed hearing loss	8	0 0,001
Neprizadet sluh	IS	2S
Normal hearing		
Skupaj Total	33	29
Rezultate WISC-a prikazuje tabela 3. Razlika med skupinama ni bila značilna.
Pri 23 otrocih iz poskusne in pri 13 otrocih iz kontrolne skupine smo našli motnje branja in pisanja. Razlika ni bila statistično značilna.
Podtesti Testa motenj branja in pisanja (tab. 4) so pokazali značilno razliko med obema skupinama pri slušnem razločevanju ter slušnem razločevanju in pomnenju.
Razpravljanje
V naši raziskavi smo našli motnje v slušnem zaznavanju pri 88% otrok iz poskusne skupine, ki so do dopolnjenega drugega leta starosti preboleli najmanj tri VSU. Motnje so nastale kljub temu, da je bilo kar dve tretjini otrok še pred dopolnjenim prvim letom starosti vključenih v WZ, kjer naj bi bili deležni intenzivnih govornih spodbud.
Motnje pri branju in pisanju smo našli pogosteje pri otrocih iz poskusne kot pri tistih iz kontrolne skupine, vendar razlika med
Tab. 3. Rezultati Wechslerjevega inteligenčnega testa za otroke (WISC) pri otrocih iz poskusne (N=33) in kontrolne (N=29) skupine.
Tab. 3. Comparison of Wechsler’s Intelligence Scale for Children revised (WISC) results in inivestigated (N=33) and control (N=29)group of children.
IQ
Podtest	Poskusna skupina Investigated group		Kontrolna skupina Control group		
Subtest	X	SD	X	SD	p
Nebesedni Nonverbal	112,67	15,06	110,86	12,79	-
Besedni Verbal	100,85	12,92	99,38	9,00	-
Tab. 4. Rezultati podtestov Testa motenj branja in pisanja (po Šaliju) pri otrocih iz poskusne (N=33) in kontrolne skupine
(N=29).
Tab. 4. Results of Reading & Writing Test according to Šali in investigated (N=33) and control (N=29) group ob children.
Število prizadetih otrok Number of impaired children
Podtest	Poskusna skupina	Kontrolna skupina
Subtest___________________________Investigated group Control group__________p
Slušno razločevanje Sound discrimination	29	6	0,000
Slušno razločevanje in pomnenje Sound discrimination and sequential memory	28	11	0,001
Besedna analiza Verbal analysis	5	3	-
Besedna sinteza Verbal synthesis	7	4	-
skupinama ni bila statistično značilna. Visoko značilno razliko smo našli pri slušnem razločevanju in tudi pomnenju, kar,se ujema z rezultati raziskav Lewisa (20), Zinkusa s sod. (21), Saka in Rubena (23) ter Teeleja s sod. (25).
Zanimalo nas je, ali so otroci začeli zbolevati za VSU po vključitvi v WZ, kjer so bili izpostavljeni pogostim respiratornim okužbam. Tudi dolgotrajna bolezen sama bi lahko negativno vplivala na otroka, hkrati pa ne bi bil vključen v stimulativno sredino. Več kot polovica otrok iz poskusne skupine je prebolevala prvo vnetje še pred vstopom v WZ, v prvem mesecu po vstopu pa je prvič zbolela le šestina vseh otrok iz poskusne skupine in le en otrok iz kontrolne skupine. Menimo torej, da so za nastanek in razvoj VSU bolj pomembni otrokovi neugodni specifični anatomski in fiziološki dejavniki kot pa vključitev v prekuženo okolje.
Vsi otroci iz poskusne skupine so prvič preboleli VSU pred 18. mesecem starosti. Tudi Lehmannova (22) je odkrila upočasnjen govorni razvoj, slabše ekspresivne govorne sposobnosti in pogostejše motnje artikulacije pri otrocih, ki so prvič preboleli VSU pred 18. mesecem starosti in preboleli najmanj tri VSU.
Tri četrtine otrok iz poskusne skupine je v času raziskave slišalo normalno, pri eni četrtini otrok pa smo ugotovili prevodno naglušnost lažje oziroma pri enem otroku srednje stopnje na enem ali obeh ušesih. Vendar smo pri več kot štirih petinah otrok našli motnje v predelavi slušne informacije, kar si lahko razlagamo kot potrditev domneve, da dolgotrajna naglušnost v prvih letih življenja, to je v obdobju zorenja centralnega živčnega sistema in razvoja govora, povzroči trajne okvare na področju slušnega zaznavanja. Po primerjavi otrok iz poskusne skupine, ki so v času raziskave dobro slišali, in naglušnih otrok nismo našli značilne razlike na področju slušnega zaznavanja ter govornih motenj. Samo pri polovici od osmih naglušnih otrok so starši opazili, da njihovi otroci slabše slišijo, kar kaže na nezanesljivost anamnestičnih podatkov. Pri petih otrocih je bila naglušnost tolikšna, da bi lahko predstavljala oviro pri normalnem pouku.
Dobie in Berlin (12) sta dokazala, da se že ob prevodni izgubi sluha 20 dB izgubijo razlike med posameznimi glasovi, ki glasove značilno ločijo med seboj, najbolj to velja za zapornike in sičnike.
V	naši raziskavi smo našli dvakrat pogostejše govorne motnje v poskusni skupini kot v kontrolni, vendar razlika med skupinama ni bila značilna. Najpogostejša motnja je bil sigmatizem. Kot je znano, je pogost vzrok za pojav sigmatizma nepravilen griz. Število otrok z nepravilnim grizom je bilo v obeh skupinah praktično enako, po drugi strani pa je skoraj dvakrat več otrok iz poskusne skupine imelo omenjeno govorno motnjo.
V	nasprotju z večino študij smo pri obeh skupinah našli skoraj enak povprečni besedni in nebesedni IQ, kar kaže tudi na izenačenosti skupin glede na okolje, v katerem so otroci dobivali spodbude za razvoj. Otroci, zajeti v našo raziskavo, so izhajali iz mestnega okolja, iz primerljivih socioekonomskih razmer. Vsi otroci, razen enega iz poskusne skupine in enega iz kontrolne skupine, so bili 8 do 10 ur dnevno vključeni v vzgojne programe v WZ. Kljub temu smo pri otrocih, ki so v prvih letih življenja pogosto prebolevali VSU, našli značilno pogostejše nekatere motnje v predelavi slušne informacije ter pogostejše motnje izgovarjave.
Pri presojanju povezave med ponavljajočimi se VSU v zgodnjem otroštvu in motnjami slušnega zaznavanja in govora ne smemo pozabiti, da lahko na otrokove sposobnosti vplivajo tudi drugi dejavniki. Otrokov razvoj zavirajo pogoste bolezni in s tem v času šolanja tudi izostanki od pouka, diskretne motnje centralnega živčnega sistema, slabši vid, nasledstveni dejavniki, slaba prehranjenost otroka, neugodni sociokulturni vplivi, slaba skrb staršev za otroke, številčnost družine in slab gmotni položaj, dvojezičnost v družini, otrokovo šolsko okolje in njegova slaba motivacija (28-30).
Ne moremo tudi razmejiti, kaj je posledica prevodne naglušnosti ob VSU do drugega leta starosti in kaj je povzročilo naglušnost ob vnetjih ušes po drugem letu starosti.
Zaključek
Izsledki raziskave potrjujejo domnevo, da pogosta VSU (povezana s prehodno nihajočo ali celo dolgotrajnejšo prevodno nagluš-nostjo) v zgodnjem otroštvu, kritičnem razdobju govornega razvoja lahko z veliko verjetnostjo pripeljejo do trajnih motenj slušnega zaznavanja. Čeprav nismo dokazali statistične značilnosti, pa smemo tudi sklepati, da vplivajo na večjo pogostnost posameznih nepravilnosti izgovarjave.
Rezultati naše študije so nekoliko ugodnejši kot izsledki nekaterih tujih avtorjev. Menimo, da to lahko pripišemo zgodnjemu vključevanju otrok v okolje, kjer so deležni intenzivnih govornih spodbud, ne pa učinkovitosti naših diagnostičnih in terapevtskih postopkov. Nasprotno, premalo se zavedamo dejstva, da je zdravljenje VSU končano šele takrat, ko se tudi delovanje srednjega ušesa normalizira in da so -k vnetju srednjega ušesa nagnjeni otroci* (»otitis-prone children«) (31) problem, ki presega ožje medicinske okvire. To pomeni, da moramo v teh primerih uporabiti vsa diagnostična in terapevtska sredstva, ki so nam danes na voljo, in tudi to, da moramo spremeniti temeljni pristop k temu še vedno odprtemu vprašanju.
Zdravljenje ponavljajočega se VSU v zgodnjem otroštvu in še posebej pravočasno odkrivanje in sodobna terapija kroničnega izlivnega VSU je treba prepustiti otorinolaringologom. To zahteva seveda večji obseg in tudi boljšo organiziranost našega dela,
vendar je edina pot k temu, da pogosto VSU pri otrocih postane zgolj medicinski, ne pa širši socialni problem in da se izognemo nepopravljivim kasnim posledicam.
Literatura
1.	Teele DW, Klein JO, Rosner BA. Epidemiology of otitis media in children. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1980; 68: 5-7.
2.	Bluestone CD, Stool SE. Pediatric Otolaryngology. Philadelphia, PA, Saunders, 1983; 356-512.
3.	Paparella MA, Shumrick DA, Otolaryngology. Philadelphia, PA, Saunders, 1980: 1381-509.
4.	Olmsted RW, Alvarez MC, Moroney JD et al. The pattern of hearing following acute otitis media. J Pediatr 1964; 65: 252-5.
5.	Shurin PA, Pelton SI, Donner A et al. Persistence of middle ear effusion after acute otitis media in children. N Engl J Med 1979; 300: 1121-3.
6.	Skinner M. Effects of peripheral hearing loss on hearing of speech during language acquisition. Semin Speech Lang Hear 1982; 3: 281-94.
7.	Trehub SE, Bull D, Schneider BA. Infants’ detection of speech in noise. J Speech Hear Res 1981; 24: 202-6.
8.	Downs MP. The audiologist and the nonbenign conductive hearing loss of otitis media. Semin Speech Lang Hear 1982; 3: 295-304.
9.	Menyik P. Development in children with chronic otitis media. Design factors in the assessment of language. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1979; 60: 78-87.
10.	Folsom RC, Weber BA, Thomson G. Auditory brainstem responses in children with early recurrent middle ear disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983; 92: 249-53.
11.	Fria TJ, Sabo DL. Auditory brainstem responses in children with otitis media with effusion. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1980; 68: 200-6.
12.	Dobie RA, Berlin CI. Influence of otitis media on hearing in development. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1979; 60: 48-53.
13- Webster DB, Webster M. Neonatal sound deprivation affects brainstem auditory nuclei. Arch Otolaryngol 1977; 103: 392-6.
14.	Webster DB. Effects of neonatal sound deprivation in animal research. Semin Speech Lang Hear 1982; 3: 336-43.
15.	Clopton BM, Silverman MS. Plasticity of binaural interaction. II. Critical period and changes in midline response. J Neurophysiol 1977; 40: 1275-80.
16.	Silverman MS, Clopton BM, Plasticity of binaural interaction. I. Effect of early auditory deprivation. J Neurophysiol 1977; 40: 1266-74.
17.	Lawrence M, Johnsson L. The role of the organ of Corti in auditory nerve stimulation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1973; 82: 464-72.
18.	Otte J, Schuknecht H, Kerr A. Ganglion cell populations in normal and pathological human cochlea - implications for cochlear implantation. Laryngoscope 1978; 88: 1231^6.
19.	Kaplan GJ, Fleshman JK, Bender TR et al. Long-term effects of otitis media. A ten-year cohort study of Alaskan Eskimo children. Pediatrics 1973; 52: 577-85.
20.	Lewis N. Otitis media and linguistic incompetence. Arch Otolaryngol 1976; 102: 387-90.
21.	Zinkus PW, Gottlieb MI, Schapiro M. Developmental and psychoeducational sequelae of chronic otitis media. Am J Dis Child 1978; 132: 1100-4.
22.	Lehmann MD, Charron K, Kummer A et al. The effect of chronic middle ear effusion on speech and language development. A descriptive study. Int J Pediatr Otolaryngol 1979; 1: 137-44.
23.	Sak R, Ruben R. Effects of recurrent middle ear effusion in preschool years on language and learning. J Dev Behav Pediatr 1982; 3: 7-11.
24.	Teele DW, Klein JO, Rosner BA et al. Otitis media with effusion during the first three years of life and development of speech and language. Pediatrics 1984; 74: 282-7.
25.	Teele DW, Klein JO, Chase C et al. Otitis media in infancy and intelectual ability, school achievement, speech and language at age 7 years. J Inf Dis 1990; 162:685-94.
26.	Šali B. Wechslerjev test inteligentnosti za otroke - WTSC. Popravljena oblika. Ljubljana: Zavod SRS za produktivnost dela. Ljubljana, 1974.
27.	Šali B. Motnje v branju in pisanju. Ljubljana: Zavod SR Slovenije za rehabilitacijo invalidov. Ljubljana, 1975.
28.	Rapin I. Conductive hearing loss effects on children’s language and sholastic skills. A review of literature. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1979; 60: 17-7.
29.	Paradise JL. Otitis media during early life: how hazardous to development? A critical review of the evidence. Semin Speech Lang Hear 1982; 3: 344-50.
30.	Paradise JL, Rogers KD. On otitis media, child development, and tympanostomy tubes: new answers or old questions. Pediatrics 1986; 77: 88-92.
31.	Howie VM, Ploussard JH, Slyer J. The «otitis-prone« condition. Am J Dis Child 1975; 129: 676-8.
PROF. DR. MIRO KOSAK
Tone Gabrijelčič
Ime prof. Košaka je sinonim za slovensko srčno in žilno kirurgijo. Z velikim navdušenjem, nedosegljivo energijo in požrtvovalnim delom jo je ustvaril in jo nato dvignil na svetovno raven.
Rodil se je v Ljubljani, 19. 10. 1919. Na Medicinsko fakulteto se je vpisal v Ljubljani, nadaljeval študij v Beogradu in ga leta 1942 končal v Zagrebu. Leta 1949 je opravil specialistični izpit iz kirurgije.
Na ljubljanski Kirurgični kliniki je bil kot mlad kirurg odličen učenec velikega učitelja prof. Božidarja Lavriča, izpopolnjeval pa se je tudi v Parizu, Londonu, Leedsu in Lyonu.
Postal je vodja oddelka, ob ustanovitvi Klinike za kirurgijo srca in ožilja leta 1975 pa njen prvi predstojnik. Od leta 1967 je bil izredni, od leta 1975 pa redni profesor Medicinske fakultete v Ljubljani. Dela na področju žilne in srčne kirurgije se je lotil z velikim žarom. Operacijam na perifernih žilah, nato na trebušni in prsni aorti ter posegom na zaprtem srcu je leta 1958 sledila prva srčna operacija z uporabo izventelesnega obtoka. Prva aparatura za nadomestitev delovanja srca in pljuč je bila po skicah in navodilih prof. Košaka izdelana v domači tvrdki. Ta operacija je bila prvi tovrstni poseg v takratni Jugoslaviji, je pa Ljubljana prehitela tudi nekatere velike evropske narode.
Tehnika izventelesnega obtoka je omogočila zdravljenje številnih prirojenih in pridobljenih srčnih bolezni. Prof. Košak je tako leta 1965 vsadil prvo umetno srčno zaklopko, istega leta je vsadil prvi umetni srčni spodbujevalec, postopno pa je uvajal nove posege pri prirojenih srčnih napakah.
Posebej pozorno se je lotil tudi operativnega zdravljenja ishemične srčne bolezni. Tako kot po svetu, je izvajal najprej posege za posredno revaskularizacijo, leta 1971, le dve leti za prvo tako operacijo na svetu, pa je napravil prvi aortokoronarni »bypass« z
veno. Že leta 1973 je za premostitev koronarne arterije prvič uporabil aortemi mamarijo interno.
Ves čas je vzdrževal stike z najuglednejšimi centri po svetu (Houston, Boston, Cleveland) in k nam prenašal novo tehnologijo in operativne tehnike. Uvedel je modeme metode za zaščito srčne mišice med operacijo - kardioplegijo in hipotermijo.
Prof. Košak je bil zelo aktiven tudi na področju presajanja organov. S sodelovanjem urologa prof. Slavka Rakovca je leta 1970 kot prvi v Jugoslaviji uspešno presadil ledvico.
Leta 1986 je prvi na svetu, pri malignem tumorju srca, uspešno izvedel avtotransplantacijo srca. Srce je odstranil iz prsne votline, izrezal tumor, s sintetično tkanino nadomestil manjkajoči del srčne stene in srce ponovno vsadil. S tem posegom je dokazal tehnično pripravljenost za presajanje srca.
Kljub preobilici rutinskega dela je bil prof. Košak tudi odličen učitelj in znanstvenik. Eksperimentalno je delal na živalih pred uvajanjem izventelesnega obtoka in kasneje na področju mikro-vaskulame kirurgije. Leta 1974 je postal doktor znanosti, aktivno je sodeloval na mnogih strokovnih kongresih doma in po vsem svetu in v domačih in tujih strokovnih revijah je objavil 122 prispevkov. Je soavtor prvega slovenskega učbenika kirurgije. Za svoje strokovno delo je prejel visoka odlikovanja in je član več mednarodnih združenj.
Dvakrat je dobil Kidričevo nagrado, skupaj s sodelavci leta 1958 in za življenjsko delo 1988. Leta 1974 mu je mesto Ljubljana podelilo nagrado za posebne dosežke na področju zdravstva. Ob odhodu v pokoj je zapustil kliniko, ki po njegovi zaslugi hodi v korak s svetovnim razvojem srčne in žilne kirurgije in hvaležne učence, ki nadaljujemo njegovo delo.
lahko pričakuje več kot 100.000 obiskovalcev 25. mednarodnega medicinskega sejma MEDICA v Düsseldorf?
Kot svetovni forum za zdravniško prakso in bolnišnice je to najvažnejši vsakoletni medicinski sejem. Važen je za bolnišnične in klinične zdravnike, za zdravnike v zdravstvenih domovih, privatne zdravnike za trgovine z medicinsko opremo in materialom, za industrijo in uslužnostno dejavnost, za upravitelje bolnišnic, medicinske tehnike, lekarnarje, farmacevte in ostale vodilne delavce v zdravstvu ter delavce, specializirane za vodenje poslovne politike v zdravstvu.
Strokovnjaki izmenjujejo informacije, se pogovarjajo in svetujejo.
Odločite se in pridite na 25. mednarodni sejem medicine MEDICA v Düsseldorf.
3 MEDICA 93
25.
Internationale Fachmesse und Kongreß
Weltforum für Arztpraxis und Krankenhaus
25th
International Trade Fair and Congress
World Forum for Doctors'
Surgeries and Hospitals
DÜSSELDORF 17.-20.11.93
Če želite nadaljnje informacije, izpolnite kupon in ga pošljite na navedeni naslov:
Prosim informacije o:
□	kongresu MEDICA
□	potovalnem aranžmaju za sejem v Düsseldorf Označite s križcem:
□	privatni zdravnik
□	vodstvo bolnišnice
□	vodja laboratorija
□	medicinska industrija, trgovina, uslužnostne dejavnosti
Ostalo............................................
□ 'sejmu MEDICA
□	zdravnik v bolnišnici/kliniki/ZD
□	medicinski tehnik
□	farmacevt
Ime
Ustanova
Ulica, poštni predal . Poštna številka, kraj Država ................
Telefon.................................................Telefaks .
Predstavništvo BRANDT d.o.o. - marketing in usluge Ulica Republike Avstrije 36 HR 41000 Zagreb
Telefon: 041/170-333, telefaks: 041/577-652
Messe Ul Düsseldorf
Basis for Business
VABILO
»PO SLEDOVIH L SVETOVNE VOJNE OB SOČI«
Izlet zdravnikov, dne 18. in 19. septembra 1993, bo vodil pisec odlične knjige »Plavi križ«, prim. dr. Vasja Klavora.
Prijave zbira Slovensko zdravniško društvo, Ljubljana, Komenskega 4, telefon: 061 323-469.
Dr. Majda Ostan
Komisija za stike z zamejstvom in inozemstvom SZD
GENERALNI SEKRETAR SVETOVNEGA ZDRAVNIŠKEGA ZDRUŽENJA
Svetovno zdravniško združenje (SZZ) išče generalnega sekretarja, ki mora imeti diplomo iz medicine. Izbrani kandidat bo skupaj z izvoljenim predsednikom in predsednikom služil kot predstavnik SZZ, edine mednarodne organizacije za nacionalna zdravniška združenja in njihove člane.
Izbrani kandidat bo usklajeval in pospeševal dejavnosti, povezane z dolgoročnim strateškim načrtovanjem, zadevami javnega zdravstva, ter novimi prizadevanji za boljšo komunikacijo z zdravniškim poklicem in z različnimi nezdravstvenimi ustanovami. Generalni sekretar bo vodil in upravljal organizacijo, vredno milijon dolarjev, s šestimi člani osebja. Služil bo kot glavna zveza s pomembnejšimi zdravstvenimi in vladnimi organizacijami in javnostjo. Zastopati bo moral interese zdravniške prakse, zdravniškega izobraževanja in znanosti.
Kandidat mora dokazati, da je bil uspešen pri upravljanju večjega združenja, organizacije ali podjetja in da je sposoben za zbiranje fondov za SZZ. Biti mora inteligenten, spreten v izražanju in medosebnih odnosih. Bistvenega pomena sta tudi osebna integriteta in poklicna neoporečnost. Govoriti mora angleško, zaželeno pa je tudi znanje drugih jezikov. Znati mora motivirati, razumeti mora vladne procese in uživati v politični naravi te velike mednarodne organizacije. Plačilo po dogovoru.
Za prijavni obrazec pišite ali kličite:
Mr. Angel Orozco, Executive Director,
World Medical Association,
28 Avenue des Alpes, 01212 Ferney-Voltairc, France. 33-50407575 Phone and 33-50-40-5937 Fax.
Mednarodni podiplomski tečaj
PNEVMOLOGIJA Ž93 z glavno temo »Kronične bolezni dihal«
bo v Trstu, Italija, od 6. do 7. decembra 1993-
Informacije: Organizing secretariat, Trieste traduzioni congressi, Via C. Battisti 1, 34125 Trieste, Italia, telefon +40 37 16 78 in +40 37 06 78 ali telefaks +40 37 05 34.
STROKOVNO SREČANJE ANGIOLOŠKE SEKCIJE SZD
Šmarješke Toplice, 8. in 9- oktober 1993
Petek, 8. 10. 1993	
12.00-14.00	Prijave in plačilo kotizacije na recepciji Zdravilišča Šmarješke Toplice
14.00	Odhod z avtobusi v Metliko
15.00	Zakuska
16.00	Predavanja v kulturnem domu Metlika Moderator: as. dr. B. Fakin
17.30	Odmor, zakuska
18.00	Predavanja v kulturnem domu Metlika Moderator: mag. dr. V. Videčnik
19.30	Večerja Družabni večer
23.00	Povratek z avtobusi v Zdravilišče Šmarješke Toplice
Sobota, 9. 10. 1993
8.00	Otvoritev razstavnega	prostora,	Zdravilišče
Šmarješke Toplice
9.00	Predavanja v predavalnici Zdravilišča	Šmarješke
Toplice
Moderator: mag. dr. V. Flis
10.30	Odmor, zakuska
11.00	Okrogla miza
Doktrinama stališča Angiološke sekcije o KVI Okroglo mizo vodi doc. dr. P. Poredoš Sodelujejo: doc. dr. B. Pirc, as. dr. B. Fakin,
mag. dr. V. Flis, mag. dr. V. Videčnik, dr. sc. doc. B. Mlačak
Program predavanj na temo: KRONIČNA VENSKA INSUFICIENCA 1 11
1.	Uvod, Epidemiologija kronične venske insuficience (KVI)
B. Mlačak, ZD Metlika
2.	Anatomija valvul in perforantnih ven spodnjih udov
S.	Mali-Brajovič, A. Dekleva, Anatomski inštitut MF Ljubljana
3.	Patofiziologija KVI
B. Kralj, Dermatološka klinika KC Ljubljana
4.	Klinična slika KVI
B. Fakin, Dermatološka klinika KC Ljubljana
5.	Kožne spremembe pri KVI
G.	Weilguny, Dermatološka klinika KC Ljubljana
6.	Diferencialna diagnoza golenje razjede
B. Fakin, Dermatološka klinika KC Ljubljana
7.	Neinvazivne metode diagnostike
V. Videčnik, Interna klinika Trnovo, Ljubljana
8.	Vloga barvnega doplerja v diagnostiki
B. Stracenski, Rentgenološki oddelek, SB Novo mesto
9.	Rentgenska diagnostika
M. Šurlan, Inštitut za intervencijsko in diagnostično radiologijo, Ljubljana
10.	Indikacije za zdravljenje KVI
V. Flis, Žilni oddelek, SB Maribor
11.	Zdravljenje variksov s sklerozantnimi sredstvi M. Penko, Dermatološka klinika KC Ljubljana
12.	Recidivi variksov po ekstirpaciji safen, klinična in UZ kontrola
Ž. Ostojič, J. Steklasa, Kirurški oddelek, SB Novo mesto B. Stracenski, Rentgenološki oddelek, SB Novo mesto
13.	Zdravljenje KVI s kompresijskimi sredstvi S. Bunta, Ljubljana
14.	Zdravljenje kronične golenje razjede s hidrokoloidnimi oblogami
Naše izkušnje z varihesivom
V. Balokovec, J. Strojan, Dermatološki oddelek,
SB Novo mesto
B. Fakin, Dermatološka klinika KC Ljubljana
15.	Pomen jačanja mišic goleni
T.	Majič, Zdravilišče Šmarješke Toplice
Kotizacijo v znesku 7000 SIT lahko vplačate na recepciji Zdravilišča Šmarješke Toplice:
8.	oktobra 1993 med 12. in 14. uro oz.
9.	oktobra 1993 med 8. in 9. uro zjutraj.
V kotizacijo je vključen zbornik predavanj.
Seminar ustreza merilom za strokovne prireditve Zdravniške zbornice Slovenije.
Slovensko zdravniško društvo in Oddelek za razvojno nevrologijo Pediatrične klinike, Kliničnega centra Ljubljana organizirata pod pokroviteljstvom Mednarodnega združenja za možgansko paralizo in Študijsko skupino za zgodnje odkrivanje možganskih okvar
mednarodni simpozij MOŽGANSKA PARALIZA DANES
v Ljubljani od 19. do 21. septembra 1993.
Teme: Epidemiologija možganske paralize, Novi načini diagnostičnega postopka, Zdravljenje in vodenje, Skupinsko delo. Informacije in prijave:
Prof. dr. Milivoj Veličkovič-Perat, Pediatrična klinika, Oddelek za razvojno nevrologijo, Vrazov trg 1, 61105 Ljubljana, telefon: 06l 324-297, telefaks: 06l 310-246.
Slovensko zdravniško društvo Kancerološka sekcija Anesteziološka sekcija Sekcija za medicino dela Zveza slovenskih društev za boj proti raku
vabijo na
4. ONKOLOŠKI VIKEND
Pokrovitelj sestanka
KRKA Tovarna zdravil Novo mesto KRKA p. o. ZDRAVILIŠČA Šmarješke Toplice 22. in 23. oktober 1993
Petek, 22. oktober 1993
POKLICNE BOLEZNI LN RAK
16.30	Odprtje sestanka
16.45	Uvodne besede - M. Premik
17.00	Poklicni rak - M. Žakelj
17.15	Ocena delovne sposobnosti bolnikov s poklicnim rakom v invalidskih komisijah - A. B. Kobal, J. Jensterle,
M. Božič, N. Anerič
17.30	Kancerogeni dejavniki - S. Modic-Sočan, S. Modic,
J. Samu
17.45	Mednarodni predpisi v zvezi s poklicnim rakom in njihovo uresničevanje pri nas - J. Šamu,
S. Modic-Sočan, S. Modic
18.00	Odmor za kavo
18.30	Azbest - S. Modic
18.45	Politika prehrane in rak v Republiki Sloveniji - D. Pokom 19 00 Razprava za okroglo mizo
20.15	Skupna večerja
Sobota, 23- oktobra 1993
TERAPIJA BOLEČINE
9.00	Bolečina pri maligni bolezni - O. Mavrič-Jovan
9.15	Bolnik z rakavim obolenjem v ambulanti za terapijo bolečine - M. Godec
9.45	Indikacije za lokalno zdravljenje bolečine s pomočjo regionalnih analgetičnih blokad - V. Kolonič
10.00	Praktični nasveti za izvajanje protibolečinskega zdravljenja - M. Logonder
10.15-
10.45	Odmor za kavo
10.45	Bolečina pri raku na dojki - O. Mavrič-Jovan
11.00	Zdravljenje kronične perinealne bolečine pri rakavi bolezni - D. Ažman
11.15	Posebnosti zdravljenja bolečine pri rakavem bolniku na domu - N. Šavel-švagelj
11.30	Razprava za okroglo mizo
Kotizacijo 5000 SIT lahko vplačate na strokovnem srečanju.
Prijave in informacije:	Mateja Kremžar, Onkološki inštitut,
stavba A, Vrazov trg 4, 61105 Ljubljana, telefon (06l) 110-165
Vsi, ki se boste prijavili do 20. oktobra, prejmete potrdila o udeležbi za potrebe uveljavljanja licence pri Zdravniški zbornici. Prosimo, da si čim prej rezervirate prenočišče v Zdravilišču Šmarješke Toplice, tel. (068) 28-000, 73-230.
ORGANIZATORJI SESTANKA: Franc Lukič, Jurij Lindtner, Jurij Us
IV. srečanje internistov in zdravnikov splošne medicine
»IZ PRAKSE ZA PRAKSO <
Maribor, 16. oktobra 1993
NEKATERA IZBRANA POGLAVJA IZ URGENTNE INTERNE MEDICINE
Preliminarni program
9.00	Otvoritev srečanja (pozdravi, kulturni program)
9.20 Interna medicina - program in način študija, D. Keber
9.45	Šok, M. Horvat
10.10	Kolapsna stanja, B. Kamenik
10.25	Atrijske motnje ritma, F. Gulič
10.40 Ventrikulame motnje ritma, D. Vokač 10.55 Pljučne trombembolije, Z. Pehnec
11.10	Akutna periferna arterijska zapora, E. Blagovič
11.25	Odmor (razstava, kava)
12.00	Hipertenzivna kriza, R. Hojs
12.15	Akutna odpoved ledvic, B. Pečovnik-Balon
12.30	Adisonska kriza, J. Šubic, M. Završnik
12.45	Trombocitopenija in agranulocitoza, T. Grmek-Zemljič
13.00	Akutna bolečinska stanja v revmatologiji, I. Holc 13-15 Akutna zastrupitev z organofosfati, A. Sinkovič
13.30	Kosilo
15 30 Akutni abdomen - tudi internistični problem, P. Skok
15.45	Akutna krvavitev iz prebavil, C. Pernat
16.00	Akutna jetrna odpoved, Ž. Pinter
16.15	Prikaz primerov - učne delavnice
18.00	Zaključne besede
Mednarodno združenje za biometeorologijo, kanadska vlada in vladi Alberte in mesta Calgary ter kanadska privatna industrija sponzorirajo v sodelovanju s Svetovno meteorološko organizacijo, Organizacijo združenih narodov za hrano in agrikulturo, Ameriškim meteorološkim društvom in Kanadskim društvom za meteorologijo in oceanografijo
13.	MEDNARODNI KONGRES BIOMETEOROLOGRE v Calgaryju, Alberta, Kanada od 12. do 18. septembra 1993.
XII. TEK ZDRAVNIKOV »PO ROŽNIKU«
XII. tek zdravnikov -Po Rožniku- bo v soboto 2. 10. 1993 s Startom ob 11. uri v Tivoliju, Ljubljana, ob robu parkirišča v bližini kopališča Tivoli. Proga bo enaka kakor vsa leta: 6 km za ženske in 7,5 km za moške. Startnina: 200 SIT.
Tekmovalci in tekmovalke bodo razporejeni v naslednje kategorije:
ženske: A - letnik 1954 in mlajše B - letnik 1953 in starejše
moški: A - letnik 1954 in mlajši B - letnik 1953 do 1944 C - letnik 1943 do 1934 D - letnik 1933 in starejši
Ekipno lahko sodelujejo zdravniška društva, bolnišnice, zdravstveni domovi, itd.
Zmagovalna ekipa prejme prehodni pokal, najbolje uvrščeni v posamičnih kategorijah pa kolajne.
Po teku bo skupno kosilo, nato pa podelitev prehodnega pokala v trajno last Zdravniškemu društvu Celje za trikrat osvojeno ekipno prvo mesto (1989, 1990, 1992).
Letošnja strokovna tema pogovora: »Obremenilno testiranje športnikov*. Pogovor bosta vodila doc. dr. Anton Ušaj in dr. Radivoje Milič, oba s Fakultete za šport.
Zaradi lažje organizacije prosimo za predhodne pisne prijave do
15.	9. 1993. Prijava naj vsebuje ime, priimek, letnico rojstva in naslov ustanove. Startnino bomo sprejemali uro pred Startom.
Prijave pošljite na naslov:
Dr. Anton Grad
Univerzitetna nevrološka klinika Univerzitetni klinični center Zaloška c. 7, V. nadstropje 61105 Ljubljana
Flamsko kraljevo društvo inženirjev in Inštitut za tehnologijo -sekcija za zaščito Antverpen v sodelovanju z belgijskim komitejem »Evropsko leto zaščite, higiene in zdravstvenega varstva pri delu* organizirajo
3- mednarodni simpozij
HIGIENA IN ZDRAVSTVENO VARSTVO V DELOVNEM OKOIJU
v Gentu od 20. do 22. oktobra 1993
Informacije: 3rd International symposium »Hygiene and health management in the working environment*, c/o TI-K VTV, Attn. Ms Rita Peys, Desguinlei 214, B-2018 Antwerpen (Belgium).
Infektološka sekcija SZD
in Oddelek za nalezljive bolezni in vročinska stanja Splošne bolnišnice Celje
prirejata 25. septembra 1993 s pričetkom ob 9.00 uri v dvorani Hotela Zdraviliški dom v Dobrni
SIMPOZIJ O KLOPNEM MENINGOENCEFAUTISU
Uvodna beseda
F. Pikelj, Predsednik Infektološke sekcije SZD
Ob štiridesetletnici prve hospitalizacije bolnikov s klopnim me-ningoencefalitisom na Infekcijskem oddelku Bolnišnice v Celju J. Lešničar, G. Lešničar (Celje)
Epidemiološke značilnosti klopnega meningoencefalitisa v Sloveniji danes
I.	Eržen (Celje), A. Kraigher (Ljubljana)
Bio-ekološko proučevanje žarišč klopnega meningoencefalitisa v Sloveniji
D.,Tovornik (Ljubljana)
Težke oblike klopnega meningoencefalitisa v Sloveniji F. Pikelj, J. Tomažič, M. Matičič, M. Sočan, I. Muzlovič (Ljubljana)
Klopni meningoencefalitis pri otroku R. Rakar (Ljubljana)
Klopni meningoencefalitis in lymska borelioza - podobnosti in razlike
F. Strle (Ljubljana)
Epidemiološke in klinične značilnosti klopnega meningoencefalitisa na širšem mariborskem področju zadnjih deset let
J.	Gorišek, B. Kotnik (Maribor)
Zapažanja zdravnika splošne medicine na endemskem območju v zadnjih dvajsetih letih F. Urlep (Gornji grad)
Sodobna laboratorijska diagnostika klopnega meningoencefalitisa M. Matjašič (Ljubljana)
Uporaba metod molekularne virologije pri raziskovanju etiologije klopnega meningoencefalitisa
T.	Avšič-Županc, M. Poljak (Ljubljana)
Cepljenje proti klopnemu meningoencefalitisu — izziv in uspehi A. Kraigher (Ljubljana)
Pridobivanje hiperimunske plazme proti klopnemu meningoencefalitisu za izdelavo specifičnega gama globulina L. Glonar, S. Levičnik-Stezinar (Ljubljana)
SZD — Sekcija za splošno medicino in Sekcija medicinskih sester
PROGRAM
XX. SEMINARJA DELOVNIH SKUPIN V OSNOVNEM ZDRAVSTVENEM VARSTVU
DRUŽINSKI CIKLUS
16.—18. september 1993 Univerza v Mariboru Tehniška fakultetaMaribor
Četrtek, 16. IX. 1993 - DRUŽINA V NASTAJANJU
14.30	Ministrstvo	Otvoritev, pozdravi
	za zdravstvo	Uvodne misli
16.00	F. Urlep	Javno zdravstvo v Sloveniji v prvi polovici 20. stoletja
16.15	F. Košir	Splošna medicina v Sloveniji v obdobju 1945-1980
16.30	I. Švab	Splošna medicina v Sloveniji po letu 1980
16.45		ODMOR
17.00	L. Andolšek	Koncept reproduktivnega zdravja in načrtovanje družine
17.20	M. Kožuh	Analiza ravni reproduktivnega zdravja prebivalcev Slovenije
17.35	B. Pinter	Vzroki neučinkovitega reproduktivnega vedenja
17.50	OKROGLA MIZA: Splošni zdravnik in	
8.30-9.30	Plenarni del	
8.30	R. Viktorija	Promocija zdravja v družini
8.50	E. Fullard	
9.10	K. Kancler	Kam z otroškim zdravnikom?
9.30-10.00	Odmor	
10.00-11.30	Paralelni strokovni del I	
A) Posamezni članki I: Družinski pristop I. del		
10.00	D. Zrimšek	Družinski profil in družinogram
10.15	S. Ban	Družinska rekreacija - eden od dejavnikov varovanja zdravja
10.30	A. Gradišek	Družinska motivacija za telesno aktivnost
10.45	G. Žorž	Družinski APGAR
11.00	F. Božiček	Družinska medicina in zdravstvena vzgoja v Bistrici ob Sotli
11.15	V. Božiček	Zdravstveno vzgojno delo
B)	Simpozij I: Dispanzer za otroke včeraj, danes, jutri
10.00	Moderator: prim. K. Kancler
Sodelujejo: M. Pašek, D. Žiberna, M. Frankič
11.30-12.00	Odmor
12.00-13-30 Paralelni strokovni del II
C)	Posamezni članki II: Družinski pristop II. del
12.00	Več avtorjev Zadovoljstvo bolnikov s trajanjem
prvih obiskov pri vzorcu zdravnikov splošne medicine v
reproduktivno zdravje
Moderator: prof. dr. Lidija Andolšek Sodelujejo: B. Pinter,
A. Pretnar-Darovec, B. Rojnik,
E.	Bokal
Petek, 17. IX. 1993 — Družina v polni funkciji
	M. Šimunič	Sloveniji v letu 1991
12.15		Preventiva kroničnih nenalezljivih bolezni pri pivcih alkoholnih pijač
		
12.30	F. Beigot	Tim v osnovni zdravstveni dejavnosti in samomori
12.45	O. Nezman	Vloga medicinske sestre v družinski medicini
13.00	M. Geč	Družina (sociološki vidik)
D) Simpozij II: Dispanzer šolske medicine		
12.00	M. Vodnjov	Zdrave šole
12.15	M. Šalehar	Obvladovanje stresa v šoli
12.30	M. Kolšek	Alkohol, mladina in mi
12.45	P. Brcar-	Projekt modernizacije
	Štrukelj	šolske medicine
13.00	D. Sancin	Patronažno varstvo družine z otrokom
Sobota, 18. IX. 1993 - DRUŽINA V ODMIRANJU		
9.00-10.30	Posamezni članki: Varstvo starostnika	
9.00	R. Žveglič-	Zdravstveno varstvo
	Dimčič	starostnika
9.15	I. Praznik	Demenca in depresija v starosti
9.30	M. Pentek	Dementni bolnik v praksi splošnega zdravnika
9.45	I. Tomazin	Najpogostejše težave starejših
	obiskovalcev	splošne medicine
10.00	B. Kovač-	Celostni pristop k starostnikom
	Kovačič	v domu upokojencev D. Vogrinec
10.15	V. Mlekuž	Vloga družine po namestitvi varovanca v dom za starejše
10.30-11.00	Odmor	
11.00	Okrogla miza: Družinski pristop v primarnem zdravstvenem varstvu	
		Moderator: mag. Gojimir Žorž
13.00	Zaključek seminarja	
medicinske sestre
Kotizacijo v višini 8000 SIT nakažite na žiro račun: SZD - Sekcija splošne medicine: št. 50101-678-48620 z oznako »Maribor«.
Prijave pošljite skupaj z odrezkom o plačani kotizaciji na naslov: mag. Gojimir Žorž, Inštitut za varovanje zdravja, Trubarjeva cesta 2, 61000 Ljubljana.
V prijavi navedite ime, priimek, naslov, delovno mesto in ustanovo.
Klinika za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Pediatrične klinike v Ljubljani in Katedra za pediatrijo, Medicinske fakultete, Univerze v Ljubljani
prganizirata v okviru proslave 30-letnice pediatrične in adolescentne endokrinologije v Sloveniji
4. letno srečanje študijske skupine za pediatrično endokrinologijo in diabetologijo Alpe—Adria — AASGPED (Alpe—Adria Study Group of Pediatric Endocrinology and Diabetology)
in
Mednarodni simpozij o novostih iz pediatrične in adolescentne endokrinologije.
Kraj In čas:	Ljubljana, 1. in 2. oktober 1993
Simpozij 2.10. bo v veliki predavalnici Medicinske fakultete v Ljubljani, Korytkova ulica od 9.00 do
18.00
Jezik:	angleški - brez prevoda
Informacije: Prof. dr. Ciril Kržišnik, predsednik AASGPED Klinika za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Pediatrična klinika,
Vrazov trg 1, 61000 Ljubljana
Preliminarni program
1.	oktober 1993
16.00	Otvoritev letnega srečanja AASGPED
16.30-19.30 Predstavitev in obravnava kolaborativnih
raziskovalnih projektov s področja pediatrične endokrinologije študijskih skupin iz Slovenije, Italije, Avstrije, Hrvaške in Madžarske
2.	oktober 1993
Mednarodni simpozij o novostih iz pediatrične in adolescentne endokrinologije — 4. letno srečanje AASGPED
9.00	Uvodne besede, predstavitev razvoja pediatrične in adolescentne endokrinologije v Sloveniji
C.	Kržišnik - Ljubljana
9.15	Kratek koncert - Camerata medica Labacensis
9.30	Odmor
9.40 Prva tema: MOTNJE RASTI
Moderatorji (L. Tato - Verona, C. Károlyi - Gyór, G. Tonini - Trst)
GLAVNO PREDAVANJE P. Czemichow - Pariz
Sodobno zdravljenje intrauterino zavrte nizke rasti C. Kržišnik - Ljubljana Zdravljenje nanosomije v Sloveniji Diskusija
11.00	Odmor s kavo
11.30	Druga tema: MOTNJE PRESNOVE OGIJ1KOVUI HIDRATOV
Moderatorji (I. Portioli - Regio Emilia, M. Kadrnka-Lovrenčič - Zagreb, S. Bemasconi - Parma)
G. Soltész - Pécs
Sodobna obravnava hipoglikemije pri otrocih in mladostnikih
P. Czemichow - Pariz
Ali je možna regeneracija in multiplikacija okvarjenih beta celic pankreasa?
Diskusija
12.30	Tretja tema: MOTNJE V PUBERTETNEM RAZVOJU
Moderatorji (M. Borkenstein - Graz, N. Bratanič -Ljubljana, F. Rigon - Padova)
S.	Bemasconi, L. Ghizzoni, A. Vottero, M. Zampolli,
C.	Volta, T. Onesti, M. Costa, R. Virdis - Parma Prezgodnja pubarha: diferencialna diagnoza, oksološke značilnosti in klinični potek
G. Tonini, S. Marinoni, M. Rustico, P. Prampolini,
L.	Radillo - Trst
Ultrazvočna diagnostika pri opredelitvi prezgodnje pubertete.
M.	Kadmka-Lovrenčič - Zagreb
Zdravljenje prezgodnje pubertete s sintetskimi analogi gonadotropina sproščajočih faktorjev Diskusija 13-45 Odmor
15 30 Četrta tema: PREDSTAVITEV POSTERJEV
Moderatorji (B. Lorini - Pavia, K. Cvijovič - Reka,
M.	Bozzola - Pavia)
N.	Bratanič, C. Križnik, M. Kadmka-Lovrenčič, J. Vatovec - Ljubljana, Zagreb
Motnje sluha pri sladkorno bolnih otrocih in mladostnikih z omejeno gibljivostjo sklepov M. Žerjav-Tanšek, C. Kržišnik, J. Anžič - Ljubljana Prehodna sladkorna bolezen pri bolnikih, zdravljenih z L-asparaginazo
M. Denišlič, D. Meh, C. Kržišnik, T. Battelino - Ljubljana Ocenjevanje zaznavanja temperature in bolečine ter avtonomnih funkcij pri diabetičnih otrocih
C.	Kržišnik, T. Battelino, N. Bratanič, M. Bratina-Uršič,
M.	Žerjav-Tanšek - Ljubljana
Permanentna sladkorna bolezen, diagnosticirana v prvem letu življenja
T.	Battelino, C. Kržišnik, N. Bratanič - Ljubljana Zgodnje odkrivanje fenilketonurije v Sloveniji
N.	Bratina-Uršič, C. Kržišnik, I. Keber - Ljubljana Serumski lipidi pri otrocih staršev, ki so preboleli miokardni infarkt pred 45. letom starosti
C.	Kržišnik, E. Schonle - Ljubljana, Zürich Pseudohipopituitarizem z diskrepantnimi rezultati analize somatomedinov
16.00	Peta tema: AKTUALNI REZULTATI RAZISKAV
S PODROČJA PEDIATRIČNE IN ADOLESCENTNE ENDOKRINOLOGIJE
Moderatorji (G. Soltesz - Pecs, G. Radetti - Trento,
C.	Kržišnik - Ljubljana)
M. Bozzola, A. Moretta, A. Valtorta, I. Biscaldi,
M. Cisternino, F. Torcetta, R. Lorini, F. Severi - Pavia Naravna citotoksičnost in zdravljenje z rastnim hormonom
D.	Michalkowa - Bratislava
Vpliv nikotinamida na funkcijo beta celic pri insulinsko odvisnem diabetesu
R. Lorini, M. A. Avanzini, L. Vitali, L. Cortona,
G. D’Anunzio, R. Pignatti, F. Severi - Pavia
Znižane vrednosti protiteles proti beta laktoglobulinu pri
otrocih z novoodkritim insulinsko odvisnim diabetesom in
njihovih sestrah in bratih
K. Cvijovič, I. Vlašič - Reka
Psihosocialni vidiki nizke rasti pri otrocih
J. Schwingshandl, M. Borkenstein - Graz
Enoletne izkušnje pri računalniškem nadzoru presnovne
urejenosti otrok s sladkorno boleznijo
Diskusija
18.00	Zaključne besede
SLOVENSKI SVETOVNI KONGRES
VABILO
zdravnikom in zdravstvenim delavcem
Medicinska sekcija konference za Slovenijo SSK vabi zainteresirane v Sloveniji, zamejstvu in svetu, ki žele osebnega in strokovnega stika ter medsebojnega sodelovanja, da se prijavijo. S tem bo sekcija lahko začela s konkretnim delom, po prvi točki svojega programa, ki je bil objavljen v Zdravniškem vestniku 1992; letnik 6l: 401-2.
Iskreno vabljeni k sodelovanju in prosimo za čimprejšnjo prijavo.
Izpolnjeno prijavnico pošljite na naslov vodje medicinske sekcije:
Telefon:	216-722
Faks:	222-125
Tel. doma: 313-910
prim. dr. Bogdan Leskovic
SVETOVNI SLOVENSKI KONGRES
Konferenca za Slovenijo
Medicinska sekcija
Cankarjeva 1/IV
61000 LJUBLJANA
SLOVENIJA
PRIJAVNICA
Ime, priimek in naziv: ------------------------------------------------------------------------
Rojstno leto:--------------------------------------------------------------------------------—
Točen naslov:----------------------------------------------------------------------------------
Diplomiral: -----------------------------------------------------------------------------------
(iz česa, kdaj in kje)
Podiplomska izpopolnjevanja: ----------------------------------—-------------------------------
Strokovna usmerjenost: ------------------------------------------------------------------------
(širša in ožja)
Zaposlen:--------------------------------------------------------------------------------------
Posebne želje in predlogi:
Datum:	Podpis:
Vabilo je bilo poslano tudi vsem konferencam SSK po svetu in objavljeno v reviji SLOVENSKI SVET.
FIDES
Sindikat zdravnikov in zobozdravnikov Slovenile
Spoštovane kolegice in kolegi, slovenski zdravniki in zobozdravniki!
Prepričani smo, da vam FIDES-a, stanovskega sindikata zdravnikov in zobozdravnikov, ki združuje več kot polovico slovenskih zdravnikov in zobozdravnikov in v skladu s predpisi kvalificirano zastopa naše interese, ni potrebno predstavljati, saj je to naš sindikat, ki se bori predvsem za boljše vrednotenje našega dela.
Tokrat se obračamo na zdravnike in zobozdravnike, ki se doslej še niste včlanili v naš sindikat, da se nam pridružite in s tem pripomorete k izboljšanju naših pogajalskih pozicij za sklenitev kolektivne pogodbe za zdravnike in zobozdravnike v Republiki Sloveniji. Le enotni, združeni v svoj stanovski sindikat, bomo lahko uspeli.
FIDES je že pripravil predlog kolektivne pogodbe, v kateri so zajete vse specifičnosti našega poklica in tudi temu ustrezno ovrednoteno naše delo ter jo posredoval pristojnim. Kot ste morda že obveščeni, je predlog pogodbe obravnavala tudi skupščina Zbornice in nas podprla.
Tudi z vašo pristopno izjavo bomo močnejši in lažje bomo uveljavljali zahteve, za katere sno prepričani, da so v interesu vseh nas zdravnikov.
Ker smo naše delovanje ustrezno organizirali, bomo številčno okrepljeni lahko celo znižali višino članarine, ki je že sedaj med najnižjimi sindikalnimi članarinami!
Pričakujemo, da se nam pridružite!
Pristopno izjavo pošljite na naš naslov: FIDES, Dalmatinova 4, 61000 Ljubljana.
PRISTOPNA IZJAVA
Podpisani(na) _______________________________________________________________________________
zaposlen(a) v _________________________________________________________________________ Tel.:
Poklic ___________________________________________________________:__________________________
Domači naslov___________________________________________________________ Tel.:
izjavljam, da se želim vključiti v FIDES - Sindikat zdravnikov in zobozdravnikov Slovenije.
S podpisom te izjave izstopam
iz sindikata (naziv)________________________________________________________________________________________
v katerega sem bil včlanjen do sedaj.
Pooblaščam pristojno službo v zavodu, da mi pri plači za redno delo obračuna 0,5% sindikalne članarine od bruto plače.
Podpis:____________________________________________
V ________________________________________, dne __________ 1993
ZANIMIVA KNJIŽNA PONUDBA KMEČKEGA GLASU
Prikaz nekaterih publikacij
Vse bolj številne založbe izdajajo najrazličnejša dela, ki so kakorkoli povezana z našim zdravjem in boleznimi. Ti naslovi so med najbolj tržno privlačnimi in prodajanimi, pa tudi po prodajalcih na domu najbolj uspešno ponujanimi. Žal vse te knjige tega povsem ne zaslužijo, saj so marsikdaj le »goli« prevodi, brez skrbne presaditve na naša domača tla, brez upoštevanja naših razmer in potreb. Še huje: niso usklajene s stališči in prakso naše uradne medicine.
Med našimi starejšimi založbami je na zdravstvenem področju manj znano Časopisno-založniško podjetje Kmečki glas, ki je letos praznovalo petdesetletnico svojega rednega delovanja.
Ob svoji petdesetletnici založba do konca septembra ponuja vseh 111 knjig, ki so še na voljo, po izredno ugodnih (»jubilejnih«) cenah in celo z dodatnimi popusti pri nekaterih leposlovnih zbirkah. Bogat ilustriran katalog vam oz. vašim bolnikom pošljejo brezplačno (naslov je isti kot na spodnji naročilnici). Izdane knjige bi lahko razdelili na tri »zbirke«: poljudno-strokovno (27 del), knjižnico za pospeševanje kmetijstva (23 del) ter leposlovna dela (28 del). Ker so med prvima dvema zbirkama tudi za zdravje zanimiva dela, bi vam rad na kratko predstavil (po vrstnem redu, kot so navedene v katalogu, z zaporedno številko, obsegom in ceno) njihovo vsebino. Še prej pa bi omenil, da so tri -Zdravniški nasveti (S. Pentek-Lotrič), Zdrave in obolele noge (S. Bunta, J. Popovič) ter Sadje v naši prehrani (D. Kerin) - kljub visokim nakladam in ponatisom že pošle. Večkrat pa nam bralci KM - dejanski, bivši ali potencialni bolniki pišejo, ker - žal - v ambulanti niso dobili zadovoljivega pojasnila ali nasveta za svojo težavo. Prav zato jih vztrajno navajamo k branju poljudno znanstvenih del. Tako pozoren bralec ali bralka bolje spozna svoje težave oziroma bolezen in laže sodeluje z zdravnikom. Ker se mu (ji) s tem tudi razširi obzorje, ni več dovolj samo kratek nasvet, recept ali napotnica. Prav zato bi morali tovrstno literaturo poznati tudi zdravstveni delavci in jo prav tako svetovati svojim varovancem. Nekateri to že delajo, a jih je še vedno premalo. Tako bi si prihranili čas za obširnejša pojasnila in navodila! Ob delu s knjigo bi se lahko stkala trdnejša vez, okrepilo zaupanje, pa tudi laže bi uspeli v skupnem prizadevanju za boljše zdravje.
Urednik »Kotička za zdravje« pri KG: prim. mag. dr. Dušan Repovš, specialist socialne medicine in organizacije zdravstvenega varstva
8
A. Fink:Poganjki in kalčki - vse leto sveža zelenjava. 50 barvnih slik, več - tudi celostranskih - preglednic, kazala: stvarno in abecedno, receptno po abecedi in kalčkih. 110 strani, 1717 SIT. Seznanja nas s staro modrostjo in najsodobnejšimi dognanji, kako obogatiti in popestriti našo prehrano. Brez kalčkov ni več polnovredne prehrane, še zlasti v času, ko ni na voljo dovolj svežih vrtnin in zelenjave. Vedno pa nam pridejo prav pri obogatitvi solat, namazov, dušenih jedi, prilog, narastkov ali celo kot samostojne jedi. Opisana je njihova hranilna vrednost ter katere gojimo in kako. V receptnem delu najdemo vrsto zamisli za juhe, solate,
enolončnice, glavne jedi, sladke jedi in namaze. Če še niste poskusili, popestrite svoj jedilnik in razbijte njegovo enoličnost!
9
B. Mihajlovič: Zdravljenje s sadjem in zelenjavo. 51 črtnih vinjet, 364 strani, 2152 SIT.
Najprej je opisano zdravljenje s sadjem - od najbolj domačega (jabolk) do manj znanega. Pri vsakem sadežu je opisana rastlina, lastnosti in sestava, zdravilnost, obiranje in shranjevanje; sledijo nasveti za domače zdravljenje pri različnih zdravstvenih težavah; dodana so tudi opozorila, kdaj kak sadež ni priporočljiv. Na isti način je opisano zdravljenje z zelenjavo, spet od najbolj znanega kislega zelja do redkejših rastlin. Vseh receptov je okoli tisoč. Sledijo temelji naravnega zdravilstva od nabiranja, ravnanja z nabranimi rastlinami, kaj naj bo v domači lekarni, kako pripraviti in uporabiti ta »zdravila« ter še nasvet o sadnih čajih in sokovih. Poleg vsebinskega kazala in slovarčka manj znanih izrazov je zelo priročen »register« bolezni, ki jih lahko zdravimo s sadjem in zelenjavo.
10
G. Leibold: Biomedicina - vse o sodobnem naravnem zdravilstvu. Prevedlo in priredilo šest naših strokovnjakov. 19 slik, 194 črtnih risb in skic, številne - tudi večstranske - preglednice, izčrpno vsebinsko in stvarno kazalo. 476 strani, 2415 SIT. Dandanes vse več ljudi sprašuje o naravnem zdravljenju in išče možnosti, da bi vzroke svojih bolezni sami obvladali, predvsem z višjo odpornostjo. Zato je takšen, pregleden priročnik dobrodošel, saj predstavi naravno medicino kot blago izbiro med zdravljenjem s strupi in z naravnimi sredstvi ob utemeljitvi, zakaj je treba obravnavati človeka kot celoto. Tudi šolska medicina uporablja vse več postopkov naravne, vendar pokaže za slednjo prednosti, a tudi razumne meje. Vsekakor pri pravilni 'uporabi - tudi dolgotrajnejši - naravnih načinov zdravljenja ni »stranskih« učinkov, ki so pogostni pri kemičnih zdravilih. S krepitvijo obrambnih sposobnosti in s celostnim zdravljenjem ne pozdravimo le trenutne bolezni ali težave, temveč se za daljši čas obvarujemo pred njeno ponovitvijo. Ker pa so naravna sredstva vsem dostopna in je njihova uporaba preprosta, lahko zapeljejo bolnika, da se z njimi »zdravi« sam tudi tedaj, ko bi bila strokovna pomoč nujna in neodložljiva. Zato ta knjiga ni in ne sme biti priročnik »Naredi sam!«, temveč vzpodbuda k aktivnemu, bolj zdravemu načinu življenja ob pravilni uporabi naravnih zdravilnih sredstev in ukrepov.
Obravnava predvsem naslednja vprašanja: zdravilne rastline in znana domača zdravila; zdravilno moč vode; zdravilne učinke svetlobe, zraka, toplote in elektrike; gibanje kot pogoj za zdravje in življenjsko radost; masažo; kitajsko medicino; pravilno prehrano; homeopatijo in biokemijo kot blagi alternativi kemiji; različne preostale zdravilne ukrepe; sprostilni trening za duševno zdravje; bioritem ter obsežno opiše pomoč pri posameznih boleznih.
Ves čas opozarja na odgovornost vsakega izmed nas za svoje zdravje ter za zdravje tistih, s katerimi živi in dela. S tem še bolj utemelji nujnost tesnega in zaupnega sodelovanja z »domačim« (»izbranim«) zdravnikom, ki lahko pomembno pomaga pri boljši skrbi za zdravje, njegovo ohranjanje, krepitev ali vračanje.
11
D. Vrščaj: Glive od Triglava do Jadrana. 260 barvnih in 5 čmo-belih fotografij, 216 skic in črtnih risb, 416 strani, 2100 SIT.
Gobarjenje je pri nas zelo razširjeno, zato je tudi tovrstnega čtiva veliko. Prav od pravilne presoje o (ne)užitnosti oziroma (nestrupenosti najdene gobe je marsikdaj usodno odvisno zdravje in pogosto celo življenje. Vsako leto to potrjujejo številne zastrupitve in celo smrti. Zato je še kako dobrodošla ta celostna knjiga o gobah, ki poskuša vsestransko - z besedo, risbo, barvno fotografijo gliv v naravnem okolju - olajšati njihovo razpoznavanje. Pojasnjuje, kje rastejo, kje in kako naj jih nabiramo, številne njihove značilnosti, posebnosti in skrivnosti. Opozarja na možnosti in nevarnosti njihovega onesnaženja (npr. Černobil!) in na splošne nevarnosti v gozdu. Opredeli tudi mesto gob v naši prehrani: bodo naj le začimba in dodatek, ne pa preobilno zaužita hrana in še to ne za vsakogar! Podrobneje opiše možne zastrupitve in prvo pomoč. Posebno dragocena je izčrpna predstavitev posameznih gliv z nasveti, kako jih zanesljivo prepoznaš in laže preveriš v njihovem naravnem okolju. V pomoč pa so tudi številne preglednice in kazala (vsebinsko ter izrazja - po slovenskih in latinskih imenih gliv).
24
M. Medvešček, M. Pavčič: Zdrava prehrana pri sladkorni
bolezni. Varovalna prehrana za srce in ožilje. Recepti z malo maščob in soli, veliko vlaknin, nadomestki sladkorja. 12 celostranskih barvnih fotografij pripravljenih obrokov jedil, 14 večstranskih preglednic, 3 skice, 125 receptov za vse vrste jedi; poleg vsebinskega kazala še pregled receptov po vrstah jedi. 208 strani, 1470 SIT.
Uvodoma opišeta sladkorno bolezen in razložita osnovne pojme, ki pomagajo k razumevanju in dejavnemu sodelovanju pri njenem obvladovanju. Sledi obširnejše poglavje o prehrani, ki ni pomembna samo za sladkorne bolnike, ampak za vse ki jih ogroža povečano tveganje zaradi ateroskleroze, povečanja maščob in (ali) beljakovin v krvi ter bolezni posameznih organov (npr. ledvic). Zato je zdrava prehrana z zmanjšano energijsko vrednostjo, z malo soli in maščob ter več vlaknin eden izmed temeljev zdravega načina življenja. To lahko vsakdo stori zase, potrebna sta le hstrezno znanje in volja.
Posebej je prikazana ustrezna prehrana sladkornih bolnikov, saj je preprečevanje in obvladovanje bolezni možno zlasti z njo. Za to so objavljeni praktični, preprosti in izvedljivi ter preizkušeni recepti dragocen pripomoček. Še posebej je svetovana prehrana za tiste, ki jemljejo inzulin in za tiste, ki ga ne; kako načrtovati jedilnik prav po svojih osebnih potrebah in pogojih. Kratko so še opisane različne situacije, ki lahko pomembno vplivajo na zdravje in počutje sladkornega bolnika: hujšanje, pomanjkanje sladkorja v krvi (hipoglikemija), alkohol, telesni napor, potovanje, pa še ustrezna sladila (nadomestki sladkorja) in dietetični izdelki, ki so primerni za diabetike.
30
M. Čeme, I. Vrhovnik: Vrtnine -vir zdravja in naša hrana. 11
- tudi večstranskih - preglednic, 68 čmobelih fotografij, 219 strani, 1785 SIT.
Vrtnine nam v prehrani pomagajo ohranjati in krepiti zdravje do visoke starosti kot pomemben vir vitaminov, rudnin, precej balastnih in še vrste drugih varovalnih snovi, pa tudi s svojo energijsko in hranilno vrednostjo. Knjiga nas opozarja, kaj se je že
obneslo in kaj bi bilo treba na novo vpeljati tudi pri nas, da bi popestrili naše kar preveč enolične jedilnike. S tem bi prešli tudi k bolj zdravim prehranskim navadam in opustili - že zdavnaj ugotovljene - napačne in škodljive (preveč maščob, mesa in mesnih izdelkov, sladkorja, bele moke...) ter ohranjali ustrezno telesno težo in duševno čilost. Obravnavanih je 57 vrtnin, ki jih lahko gojimo pri nas, čeprav mnoge manj poznamo. Razvrščene so po posameznih »družinah» (9), pri katerih so navedene temeljne značilnosti in možnosti za njihovo shranjevanje. Pri vsaki posamezni vrtnini pa so opisana še njena druga imeha, zdravilni deli in učinkovine, zdravilnost in uporabnost ter možnosti za njeno vključitev v prehrano. Niso izpuščeni niti kalčki in poganjki. Če moramo vrtnine kupiti, so nekatere precej drage, vendar lahko večino pridelamo doma. Prav zato pa moramo vedeti, kaj izbrati, kako pridelati in porabiti.
65
N. Pantič-Starič: Začimbe in dišavnice. Ščepec vonja in okusa z recepti. 33 črtnih risb, podrobno kazalo receptov in vsebinsko kazalo. 88 strani, 672 SIT.
Nekatere izmed njih so naše stalne spremljevalke, za mnoge pa niti ne vemo, čeprav bi lahko prav z njimi obogatili naše - žal -prevečkrat revne in enolične jedilnike, ne nazadnje pa tudi neokusne in puste diete. Nič čudnega, da takšna hrana ne tekne! Med začimbami in dišavnicami so mnoge tudi zdravilne, druge so uporabne v kozmetiki in še marsikje. Zato bi poleg že znanih lahko dodajali hrani še marsikaj, ne samo to, za kar imamo že izkušnje. V knjižici so zbrani osnovni podatki in dana navodila za uporabo 36 najpomembnejših predstavnic te pisane druščine ter tudi recepti za priravo jedi, ki jih lahko obogatimo z njimi. Izkušnja in kanček fantazije pa nam bosta pomagala popestriti sicer preproste jedilnike.
68
A. Virc-.Sušenje sadja - za vsakdanjo rabo in posebne priložnosti. 9 barvnih fotografij, 25 črtnih risb in prikazov, 52 strani, 672 SIT. Sušenju sadja v zadnjem času nismo namenjali toliko pozornosti kot drugim tehnologijam njegove predelave. Že vrsto let vse premalo mislimo na to, da poleg kompotov in sokov (žganja niti ne omenjam!) lahko iz sadja sami doma pripravimo nadvse zdravo in koristno zalogo za zimski čas. Le starejši se še spomnijo, da so imeli skoraj pri vsaki kmetiji sušilnico, če pa te ne, so si pomagali s soncem ali s krušno pečjo. Danes se vse bolj zavedamo, kako pomembna je zdrava prehrana skozi vse leto in prav tu nam posušeno sadje pomaga prebroditi obdobje, ko ni več svežega, novega pridelka pa tudi še ne. obenem je skozi vse leto prijetno osvežilo in priročen prigrizek k šolski malici, med delom, na izletu ali pri športu.
Sušenje sadja podaljša trajnost, poveča količino sladkorja, kisline in rudninskih snovi, hranilna in prehranska vrednost pa se ne zmanjšata.
Podrobneje je opisano, katero sadje lahko sušimo in kako za to pripravimo različne sadeže. Prikazane so priprave, temeljni postopki, različne možnosti in potek sušenja ter načini in vrste sušilnic. Sledi vrsta uporabnih nasvetov - še zlasti o higieni, čistoči in shranjevanju posušenega sadja (ki je lahko tudi zanimiv vir dodatnega zaslužka!).
NAROČILNICA
Podpisani(a) ______________________________________________________________
(ime in priimek)
(enotna matična številka)
ALI NAZIV USTANOVE:
Naslov: ________________________________________________________________________
(poštna številka)	(kraj)
(zaselek, ulica, hišna številka)
Nepreklicno naročam naslednje knjige Vaše založbe:
8-9-10-11-24-30-65-68
(zaželeno obkrožite!)
Knjigo(e) mi pošljite po povzetju, ki ga bom plačal ob prevzemu!
OZIROMA ZA USTANOVE: za naročene knjige nam pošljite račun, knjige pa pričakujemo takoj, ko ga plačamo!
Kraj in datum: ____________________________________ Podpis naročnika oziroma
odgovorne osebe:
ŽIG USTANOVE:
Naročilnico pošljite na naslov: Kmečki glas, Celovška 47 - knjige!
61001 Ljubljana, p. p. 47
Knjige lahko naročite tudi telefonično na št. 061/113-272 od 6. do 15. ure oziroma kupite osebno v knigarnici na istem iiaslovu od 7.30 do 16. ure od ponedeljka do petka!
XI. ORTOPEDSKI DNEVI
PROGRAM: ORTOPEDSKA PROBLEMATIKA OTROŠKEGA KOLKA OD ROJSTVA DO ZAKLJUČKA RASTI
Ortopedska klinika in Katedra za ortopedijo prirejata v petek 5. 11. in soboto 6. 11. 1993 tradicionalno strokovno srečanje, namenjeno zdravnikom splošne medicine in pediatrom z naslovom »Ortopedska problematika otroškega kolka od rojstva do zaključka rasti«.
Prireditev bo v I. predavalnici UKC v petek ob 18. uri in soboto ob 9- uri.
Po sklepu upravnega odbora SZD objavljamo
ČASTNO IZJAVO
Zveze društev nekadilcev Slovenije
Zavedam se, da sem dolžan spoštovati in upoštevati deklaracijo svetovnega zdravniškega združenja, ki priporoča:
-	sprejetje odklonilnega stališča do kajenja, predvsem v bolnišnicah in zdravstvenih domovih;
-	podpiranje in izvajanje zakona o zmanjševanju porabe tobačnih izdelkov;
-	svetovanje bolnikom, naj opustijo kajenje in nudenje pomoči pri tem.
Kot zdravnik sem dolžan dajati zgled vsej populaciji o tem, kako se živi brez tobaka.
Vsa prizadevanja so nujna, zaradi prevelikega števila prezgodnjih smrti in invalidnosti zaradi posledic kajenja, kakor tudi zaradi pasivnega kajenja.
PETEK
Prof. dr. S. Herman Prof. dr. F. Srakar Prim. dr. B. Baebler Mag. dr. J. Brecelj patologija Prof. dr. F. Srakar
Mag. dr. V. Antolič Prim. dr. B. Baebler
Pozdravni nagovor Uvodna predstavitev tematike Pregled otroškega kolka Izpah otroškega kolka - rana
Izpah otroškega kolka - kasna patologija
Sinovijalno vnetje kolka Perthesova bolezen kolka
SOBOTA
Dr. M. Gorenšek Mag. dr. J. Brecelj Prim. dr. B. Baebler otrocih
Prof. dr. F. Pečak Prof. dr. F. Srakar
Mag. dr. V. Antolič
Epifizeoliza glave femurja Juvenilni RA kolka Tumorji v predelu kolka pri
Problem pri nevroloških okvarah Prirojene anomalije zgornjega dela femurja
Posttravmatska stanja v predelu kolka
Po vsaki temi je predviden čas za vprašanja in razpravo. Informacije in prijave na tel. 113-113 int. 25-55.
Kotizacijo 5000,00 SIT nakažite na žiro račun Orto-pedske travmatološke sekcije SZD št.: 50103-678-78144 oz. se plača pol ure pred pričetkom srečanja.
V kotizacijo je vključen zbornik predavanj.Seminar odgovarja merilom za strokovne prireditve Zdravniške zborni-ce Slovenije in bo upoštevan pri podaljševanju licence.
Organizacijski odbor XI. Ortopedskih dnevov as. dr. Marko Kralj
OBVESTILO
Na Tavčarjevi ulici v Ljubljani oddamo stanovanje, grajeno za zdravniško dejavnost (54 m2). Kličite na telefon 314-516.
Strokovni prispevek/Professional article
TETRALOGIJA FALLOT: PALIACIJA ALI PRIMARNA
POPOLNA POPRAVA*
TETRALOGY OF FALLOT: PALLIATION OR PRIMARY TOTAL REPAIR
Miro Kosin
Klinika za kirurgijo srca in ožilja, Klinični Center, Zaloška 7, 61105 Ljubljana
Prispelo 1993-07-19, sprejeto 1993-07-28, ZDRAV VESTN 1993; 62: 309-14
Ključne besede: tetralogija Fallot; kineangiogram; preoperativ-na ocena; pljučne arterije; iztočni del desnega prekata
Izvleček - Izhodišča. Tetralogija Fallot je ena najpogostejših prirojenih cianotičnih srčnih hib. Pregledali smo 61 tehnično dobrih kineangiogramov bolnikov s tetralogijo Fallot (TF), operiranih na naši kliniki. Vsi bolniki so imeli IT s pulmonalno stenozo (brez atrezije) in pri vseh sta bili ortogradno prehodni obe veji pljučne arterije.
Metode. Pri 41 bolnikih (67,2%) smo napravili popolno popravo hibe (starost 9 mesecev do 12 let in 9 mesecev, povprečna telesna teža 12, 7±3,6 kg, povprečna telesna površina 0,56+0,1 m2). Sedmim bolnikom smo napravili klasično popolno popravo hibe, 13 smo s krpico dodatno razširili iztočni del desnega prekata, pri 21 pa je bila potrebna transanulama krpica. Dvajsetim bolnikom (32,8%) smo napravili paliativni poseg, sistemsko-pulmonalno povezavo oziroma širitev iztočnega dela desnega prekata po Brocku (starost od 3 mesecev do 12 let, povprečna telesna teža 11 ±5,9 kg, povprečna telesna površina 0,50±0,2 m2).
Rezultati. Povprečna vrednost razmerja med premerom desne veje pljučne arterije in ascendentne aorte (Dpa/Ao. ase.) je bila v skupini bolnikov s popolno popravo hibe 0,57, v skupini bolnikov s paliativnimi posegi pa 0,47 (p<0,01). Povprečna vrednost razmerja med premerom debla pljučne arterije in descendentne aorte (Pa/Ao. desc.) je bila v prvi skupini 0,92, v drugi pa 0, 70 (p<0,01). Povprečna vrednost med premerom obroča pljučne arterije in descendentne aorte (Anul./Ao. desc.) je bila v prvi skupini 1,04, v drugi pa 0,69 (p<0,01). Pri bolnikih s popolno popravo hibe so bile statistično pomembne razlike v razmerjih Dpa/Ao. ase. in Pa/Ao. desc., med tistimi s klasično popolno popravo hibe in onimi s sub-ali transanulamo krpico. Pri bolnikih s paliativnimi posegi je bila statistično pomembna razlika v razmerju Anul./Ao. desc. med tistimi s sistemskopulmonalnopovezavo in onimi z odprtim Broc-kom. Povprečna vrednost indeksa pljučnih arterij (PA indeks) je bila v skupini bolnikov s popolno popravo hibe 307 mmVtelesno površino (TP), v skupini s paliativnimi posegi pa 219 mm2/TP (p<0,01). Razlike v PA indeksu med posameznimi skupinami bolnikov s popolno popravo hibe statistično niso bile pomembne. Prav tako ni bilo statistično pomembnih razlik v PA indeksu med obema skupinama bolnikov s paliativnimi posegi. Večino meritev na preoperativnih kineangiogramih smo lahko primerjali z neposrednimi meritvami med operacijo ter ocenili napako pri merjenju.
Keywords: tetralogy of Fallot; cineangiogram; preoperative asses-ment; pulmonary arteries; right ventricular outflow tract
Abstract - Background. Tetralogy Fallot is one of most frequent hereditary cyanotic heart failure. Sixtyone good quality cardio-angiograms from patients operated for tetralogy of Fallot in our department were reviewed. All patients had tetralogy ofFallot (TF) with pulmonary stenosis (no atresia) with orthograde patency of both pulmonary arteries.
Methods. Fourtyonepatients (67.2%) underwent total repair (age 9 months to 12years and 9 months, mean body weight 12.7±3.6 kg, mean body surface area 0.56±0.1 m2). Classical total repair was done in seven patients, a subannular patch was used in 13, and a transannular patch in 21. Twenty patients (32.8%) underwent palliation: either a systemic to pulmonary artery shunt or an open Brock procedure (age 3 months to 12years, mean body weight 11 ±5.9 kg, mean body surface area 0.50+0.2 m3).
Results. The mean ratio of the diameter of the right pulmonary artery to the ascending aorta (Rpa/Ao. asc.) was 0.57 in the total repair group, and 0.47 in the group with palliative procedures (p<0.01). The mean ratio of the diameter of the main pulmonary artery to the descending aorta (Mpa/Ao. desc.), was 0.92 in the first group, and 0.70 in the second (pxO.Ol). The mean ratio of the diameter of the pulmonary anulus to the descending aorta (Anul/ Ao. desc.) was 1.04 in the first group and 0.69 in the second (p<0.01). In the total repair group, the differences in the mean ratios Rpa/Ao. asc. and Mpa/Ao. desc. between the patients with classical total correction and those with a sub or transannular patch were statistically significant. In the group with palliative procedures, there was a statistically significant difference in the Anul/Ao. desc. ratio between the patients with a systemic to pulmonary artery shunt and those with an open Brock procedure. The mean value of the pulmonary index (PA index) was 307mm2/ body surface area (BSA) in the total repair group, and 219 mm2/ BSA in the group with palliative procedures (p<0.01).T here were no statistically significant differences in the PA index between the two groups of patients with palliative procedures. During the operation, most measurements were repeated, the values compared with preoperative cineangiographic measurements, and the differences estimated.
• Članek je povzet po magistrskem delu -Vpliv razvitosti pljučnih arterij na pooperativni potek bolnikov s tetralogijo Fallot«, ki ga je avtor zagovarjal na MF v Ljubljani 9. 7. 1991- Mentorica: prof. dr. J. Jezernik-Leskovšek, komisija: doc. dr. Borut Pirc, predsednik, prof. dr. Peter Rakovec in prof. dr. Martin Štand, člana.
VSD - ventrikularni septum defekt; PS - pulmonarna stenoza.
Zaključki. Na osnovi pomembnih razlik v preoperativnih meritvah in izračunih smo sklepali na potrebo po sub- ali transanulami krpici pri popolni popravi hibe. Rezultate smo primerjali z ugotovitvami drugih avtorjev.
Uvod
Tetralogija Fallot (TF) je ena najpogostejših prirojenih cianotičnih srčnih hib. Njej lastna patomorfološka značilnost je pomik ko-nusnega (infundibulamega) septuma naprej in v levo. Tako nastaneta obenem značilna okvara v prekatnem pretinu srca (VSD) in pulmonalna stenoza (PS). Slednja se razlikuje od bolnika do bolnika, nastane pa zaradi hipertrofične trabekule septomar-ginalis, katere zadebeljena konca se končujeta v mišici moderatorju. Obroč pljučne arterije (anulus) je normalno mišična struktura in tako kot infundibulum spreminja svoj premer med srčnim ciklusom. Pri TF je obroč vedno ožji od aortnega, običajno zadebeljen in fibroziran ter zato tudi imobilen. Še posebej ozek je pri difuzni infundibularni hipoplaziji desnega prekata.
Zaklopka pljučne arterije je pri 2/3 bolnikov s TF bolj ali manj zožena, a le v 5% glavni vzrok zožitve iztočnega dela desnega prekata.
Poliglobulija, cianoza in slaba arterijska saturacija zmanjšajo kondicijo bolnika in privedejo do »cianotičnih atak-. Razvitost simptomov in teža obolenja sta sorazmerni pulmonalni stenozi in hipoplaziji ter stopnji »jezdenja- aorte nad VSD, delno pa ju blažijo sistemske arterijske kolaterale.
Izbira kirurškega posega pri simptomatskem bolniku je odvisna od teže klinične slike in velikosti otroka ter natančnega prikaza anatomskih podrobnosti hibe, ki jo lahko že primamo popolnoma popravimo, oziroma s paliativnim posegom popolno popravo hibe za določen čas odložimo. S paliativnimi posegi povečamo pretok krvi skozi pljuča, s tem zmanjšamo cianozo in poliglobulijo ter izboljšamo fizično kondicijo bolnika. Sistemsko-pulmonalno povezavo Blalock-Taussig (BT) napravimo z lastno arterijo subkla-vijo ali s pomočjo žilne proteze. Odprti Brock (Br) je poseg, pri katerem razširimo iztočni del desnega prekata, obroč in deblo pljučne arterije in tako omogočimo boljši ortogradni tok krvi iz desnega prekata, VSD pa ne zapremo. Pri popolni popravi hibe pa s sintetično krpo tesno zapremo VSD, iztočni del desnega prekata, obroč in zaklopko ter deblo pljučne arterije in po potrebi tudi obe veji pa ustrezno razširimo. Za to včasih zadostuje le ekscizija hipertrofične muskulature v desnem prekatu, pogostoma pa ga moramo dodatno razširiti s sintetično krpico, ki lahko sega le do obroča pljučne arterije, po potrebi pa čezenj do bifurkacije pljučne arterije in tudi v veji.
Izbira kirurškega posega, paliacija oziroma primarna popolna poprava hibe je še posebej važna pri prizadetih dojenčkih. Na eni strani se s primarno popolno popravo izognemo večjemu tveganju zaradi dveh kirurških posegov in popravimo hibo, ko sekundarnih sprememb v desnem prekatu še ni, na drugi strani pa pri slabi oceni anatomije iztočnega dela desnega prekata in pljučne arterije ter njenih vej izpostavimo otroka večjemu tveganju zaradi potrebe po transanulami krpici s posledično pulmonalno valvulamo insuficienco in hudo pooperativno obremenitvijo desnega prekata ob zaostalem uporu v preozkih vejah pljučne arterije.
V minulih 15 letih so številni avtorji pri bolnikih s TF iskali zanesljiv način, kako iz preoperativnih angiogramov čim natančneje oceniti velikost obroča in debla ter vej pljučne arterije in se na podlagi objektivnih meritev odločiti za paliacijo oziroma popolno popravo hibe brez širjenja ali s širjenjem iztočnega dela desnega prekata, obroča in debla pljučne arterije s krpico. Tucker s sodelavci (1) je pri simptomatskih dojenčkih meril premer ascendentne aorte in desne veje pljučne arterije ter se odločal za popolno popravo hibe pri količniku, večjem od 0,3- Nakata s sodelavci (2) je upošteval obe veji pljučne arterije in meritev standardiziral tako, da je
Conclusions. On the basis of the results, conclusions were drawn regarding the needfor a sub or transannularpatch in patients with total repair. The results are compared with those of other authors.
površino obeh vej pljučne arterije primerjal s telesno površino bolnika. Calder s sodelavci (3) je skušal predvideti potrebo po dodatni razširitvi desnega prekata in obroča pljučne arterije s krpico na osnovi razmerja med deblom pljučne arterije in descen-dentno aorto. Blackstone s sodelavci (4, 5) je razvil računsko metodo, s katero je iz preoperativnega kineangiograma lahko sklepal na razmerje pritiskov v desnem in levem prekatu po popolni popravi hibe in tako predvidel potrebo po sub- ali transanulami krpici.
Nekateri avtorji (Castaneda, Barratt-Boyes in drugi [6-8], so bili pristaši primarne popolne poprave hibe ne glede na starost in težo otroka, drugi (Alfieri, Kirklin, Rittenhouse in drugi [9-1 ID, so dokazovali ugoden vpliv sistemsko-pulmonalne povezave na rast pljučnih arterij in celo na rast obroča zaklopke pljučne arterije ter se ogrevali za popravo hibe v dveh sejah. Sistemsko pulmonalna povezava res ugodno vpliva na razvoj pljučnih arterij, ne reši pa problema preozkega iztočnega dela desnega prekata, v katerem spremembe v smislu mišične hipertrofije in posledične hujše stenoze vseeno napredujejo.
Naš namen je bil oceniti praktično uporabnost razmerij premera desne veje pljučne arterije in ascendentne aorte (Dpa/Ao. ase.), debla (Pa) oziroma anulusa (Anul.) pljučne arterije in descen-dentne aorte (Ao. desc.) ter izračuna površine pljučnih arterij (PA index) na preoperativnih kineangiogramih, za izbiro vrste operativnega posega, paliacijo oziroma primarno popolno popravo hibe. Rezultate primerjamo z intraoperativnimi meritvami.
Material in metode
Izbrali smo 6l tehnično dobrih kineangiogramov otrok s TF, operiranih na naši kliniki. Vsi so imeli TF s pulmonalno stenozo (brez atrezije) in pri vseh sta bili ortogradno prehodni obe veji pljučne arterije.
Popolno popravo hibe smo napravili pri 41 bolnikih, starih devet mesecev do 12 let in devet mesecev. Povprečna telesna teža je bila 12,7±3,6 kg (najmanjša 7,4 in največja 28 kg), povprečna telesna površina (TP) je bila 0,56±0,1 m2 (najmanjša 0,38 in največja 1,0 m2). Sedmim bolnikom smo hibo popravili brez uporabe krpice, trinajstim bolnikom smo s krpo razširili iztočni del desnega prekata, 21 bolnikov pa je dobilo transanulamo krpo.
Pri 20 bolnikih (32,8%) smo se odločili za paliativni poseg (starost od štiri mesece do 12 let), povprečna teža 11,0±5,9 kg (najmanjša 3,9 in največja 23 kg) in povprečna telesna površina 0,50±0,2 m2 (najmanjša 0,25 in največja 0,89 m2). Šestnajstim bolnikom smo napravili sistemsko-pulmonalno povezavo, štirim pa odprto infun-dibulektomijo in valvulotomijo pljučne arterije po Brocku: dvema smo s krpico razširili iztočni del desnega prekata, drugima dvema pa še obroč in deblo pljučne arterije.
Meritve na preoperativnih kineangiogramih
Vsem bolnikom smo na preoperativnih kineangiogramih izmerili premer ascendentne in descendentne aorte ter premer obroča, debla in vej pljučne arterije. Vse premere smo merili na 0,5 mm natančno, prav tako zunanji premer s kontrastom napolnjenega katetra znane velikosti. Merili smo s kljunastim merilom.
Izmerili smo največji sistolni premer desne in leve veje pljučne arterije pred njuno cepitvijo v veje (sl. 1). Ker se pljučni arteriji pred cepitvijo nekoliko razširita, smo merili na sredini med razširjenim
Sl. 1. Mesto meritve premera desne in leve veje pljučne arterije. Fig. 1. The point of measurement of the diameter of right and left pulmonary artery.
delom in odcepom prve veje. Merili smo v sistoli, ker je takrat arterija najlepše obarvana s kontrastom. Naredili smo tri meritve in za nadaljnje računanje vzeli srednjo vrednost. Premer desne veje pljučne arterije in ascendentne aorte smo merili na PA kine-angiogramu, na katerem so bile anatomske strukture najlepše vidne. Premera smo izmerili na isti sliki, kar je natančnost računanja njunega količnika povečalo (sl. 2). Premer obroča
Sl. 2. Mesto meritve premera desne veje pljučne arterije in ascendentne aorte.
Sl. 3. Mesto meritve premera obroča in debla pljučne arterije in zunanjega premera s kontrastom napolnjenega katetra.
Fig. 3- The point of measurement of the diameter of pulmonary valve anulus and main pulmonary artery, and the external diameter of the dey-filled catheter.
SI. 4. Mesto meritve premera descendentne aorte nad prepono. Fig. 4. The point of measurement ofthe descending thoracic aorta at the level of the diaphragm.
ent). Tako smo dobili realne premere v mm, kar je omogočilo primerjavo z intraoperativnimi meritvami.
Računanje površine presekov pljučnih arterij in indeksa pljučnih arterij (PA indeks)
Fig. 2. The point of measurement of the diameter of right pulmonary artery and ascending aorta.
pljučne arterije smo merili v zgodnji sistoli, ko je največji, premer debla pljučne arterije pa smo izmerili tik za bazo lističev. Premer descendentne aorte in zunanji premer s kontrastom napolnjenega katetra smo izmerili tik nad prepono (sl. 3 in 4). Izmerjene vrednosti smo priredili za računanje tako, da smo korigirali angiografsko magnifikacijo. Pomnožili smo jih s količnikom med znanim zunanjim premerom s kontrastom napolnjenega katetra in premerom, izmerjenim na kineangiogramu (korekcijski koefici-
Izračunali smo površino preseka vsake pljučne arterije po enačbi: površina (mm2) = n (premer/2f)2, kjer je f korekcijski koeficient za angiografsko magnifikacijo. PA indeks je vsota presekov obeh vej pljučne arterije, deljena s telesno površino zaradi standardizacije: PA (mm2,)/TP=(DPA+LPA)/TP, kjer sta DPA in LPA površini presekov desne in leve veje pljučne arterije v kvadratnih milimetrih, TP pa telesna površina v kvadratnih metrih. Končna enačba je:
, , DPA (mm2) + LPA (mm2)
PA indeks =
TP (m2)
Intraoperativne meritve
Popolno popravo TF delamo s pomočjo izventelesnega krvnega obtoka v zmerni hipotermiji (rektalna temperatura 24-26°C) in induciranem kardioplegičnem srčnem zastoju. Najprej odpremo iztočni del desnega prekata. Skozi incizijo ekscidiramo hipertrofično muskulaturo, ki povzroča infundibularno stenozo, in zapremo VSD s krpico ter napravimo po potrebi tudi komisuro-tomijo zožene zaklopke pljučne arterije. Nato s Hegarjevimi dilatatorji neposredno izmerimo premer obroča, debla in vej pljučne arterije in se na osnovi izmerjenih vrednosti in telesne površine bolnika odločimo za neposredni šiv ali za širitev s krpico.
Statistika
Izračunali smo srednjo vrednost ± standardno deviacijo. Uporabili smo Studentov T test. Korekcijske koeficiente smo računali po Pearsonovi metodi.
Rezultati
Popolna poprava hibe
Razmerje med premerom desne veje pljučne arterije in ascen-dentne aorte (Dpa/Ao. ase.), izmerjeno na preoperativnih kine-angiogramih, prikazuje tabela 1.
Povprečna vrednost razmerja med premerom ascendentne aorte in desne veje pljučne arterije je bila pri bolnikih s klasično popolno popravo hibe 0,7±0,1, pri bolnikih s subanulamo krpo 0,6±0,1, pri tistih s transanulamo krpo pa 0,5±0,01. Razlike so statistično pomembne (p<0,01). Na preoperativnih kineangiogramih izmer-
Tab. 1. Vrsta operacije. Tab. 1. Type of repair.
Dpa/Ao. ase. Rpa/Ao. ase.	Brez krpe No patch	Subanul. Subanul.	Transanul. Transanul.	Bolniki Patients
0,40	0	0	2	2
0,50	0	3	7	10
cr,6o	1	5	5	11
0,70	3	5	6	14
0,80	1	0	1	2
0,82	2	0	0	2
/	7	13	21	41
Legenda: brez krpe - komisurotomija zaklopke pljučne arterije, infundibulek-tomija desnega prekata, krpica na VSD subanul. - dodatna razširitev iztočnega dela desnega prekata s krpo transanul. - dodatna razširitev iztočnega dela desnega prekata, obroča in debla pljučne arterije s krpo
Legend:	no patch - pulmonary valvotomy, right ventricular excision, patch
VSD
subanul. - right ventricular outflow patch transanul. - transannular patch
jene in v milimetre preračunane vrednosti premera desne veje pljučne arterije smo preverili z direktnimi meritvami med operacijo. Korelacija je bila dobra (p<0,05). Na enak način smo preverili tudi razlike med preoperativno izmerjenimi premeri leve veje pljučne arterije in obročem pljučne arterije. Korelacija je bila dobra (p<0,05). Največje razlike so bile pri meritvi obroča pljučne arterije v skupini bolnikov, ki so pri operaciji dobili subanulamo krpo in katerim smo preoperativno izmerili povprečno 2,2±0,4 manjši obroč, kot je pokazala neposredna meritev. Razmerji med premerom debla pljučne arterije in descendentne aorte nad prepono (Pa/Ao. desc.) in obroča pljučne arterije ter descendentne aorte (Anul./Ao. desc.) smo izračunali iz meritev na preoperativnih kineangiogramih (tab. 2 in 3).
Povprečna vrednost razmerja med premerom debla pljučne arterije in descendentne aorte je bila pri bolnikih s klasično popravo hibe 1,1±0,2, pri bolnikih s subanulamo krpo 0,9±0,2 in pri bolnikih s transanulamo krpo 0,8±0,1. Pogostnost transanularne
Tab. 2. Vrsta operacije.
Tab. 2. Type of repair.
Pa/Ao. desc. Mpa/Ao. desc.	Brez krpe No patch	Subanul. Subanul.	Transanul. Transanul.	Bolniki Patients
0,6	0	1	0	4
0,7	0	0	4	4
0,8	1	2	4	7
0,9	0	1	4	5
1,0	2	6	9	17
1,1	2	0	0	2
1,2	2	3	0	5
/	7	13	21	41
Tab. 3. Vrsta operacije. Tab. 3- Type of repair.				
Anul./Ao. desc.	Brez krpe	Subanul.	Transanul.	Bolniki
Anul./Ao. desc.	No patch	Subanul.	Transanul.	Patients
0,7	0	0	1	1
0,8	0	1	3	4
0,9	0	1	3	4
1,0	2	5	6	13
1,1	2	1	6	9
1,2	3	5	2	10
/	7	13	21	41
krpe je višja pri bolnikih z nižjimi vrednostmi razmerja Pa/Ao. desc. Razlika je statistično pomembna (p<0,05).
Povprečna vrednost razmerja med premerom obroča pljučne arterije in descendentne aorte je bila pri bolnikih s klasično popravo hibe 1,1 ±0,1, pri bolnikih s subanulamo krpo 1,0±0,1 in pri bolnikih s transanulamo krpo 0,9±0,2. Bolniki s klasično popravo hibe so imeli sicer višje vrednosti Anul/Ao. desc., razlika pa statistično ni bila pomembna.
Povprečni PA indeks pri 41 bolnikih s popolno popravo hibe je bil 307,26±70,44 mmVTP (najnižji 194,68 mmVTP in najvišji 433,45 mmVTP). PA indeks 150 smatramo za 45% normalne vrednosti in PA indeks 250 za 75% normalne vrednosti. Tako noben bolnik ni imel PA indeksa nižjega od 45% normalnega, 3/4 bolnikov je imelo PA indeks višji od 75% normalnega. 1/2 vseh bolnikov je imela PA indeks od 300 do 400 mmVTP (tab. 4).
Tab. 4. Vrsta operacije.
Tab. 4. Type of repair
PA indeks (mmVTP) PA index (mmVBSA)	Brez krpe No patch	Subanul. Subanul.	Transanul. Transanul.	Bolniki Patients
<150	0	0	0	0
151-250	1	1	8	10
251-300	0	4	6	10
>'301	6	8	7	21
/	7	13	21	41
Legenda: TP - telesna površina BSA - body surface area
Paliativni posegi
Povprečna vrednost Dpa/Ao. ase. je bila pri bolnikih s sistemsko-pulmonalno povezavo 0,47±0,11, pri bolnikih z odprtim Brockom pa 0,47±0,13. Primerjava razmerja Dpa/Ao. ase. med obema skupinama ni pokazala statistično pomembnih razlik.
Povprečna vrednost Pa/Ao. desc. je bila pri bolnikih s sistemsko-pulmonalno povezavo 0,67±0,18, pri bolnikih z odprtim Brockom pa 0,83±0,06. Razlike med obema skupinama so sicer nekoliko večje, statistično pa niso pomembne.
Povprečna vrednost razmerja Anul/Ao. desc. je bila pri bolnikih s sistemsko-pulmonalno povezavo 0,63±0,20, pri bolnikih z odprtim Brockom pa 0,94±0,07. Razlika je statistično pomembna (p<0,05).
Primerjava med bolniki s popolno popravo hibe in paliativnimi posegi
Povprečna vrednost Dpa/Ao. ase. je bila v skupini bolnikov s popolno popravo hibe 0,57±0,11 (najmanjša 0,34), v skupini bolnikov s paliativnimi posegi pa 0,47±0,11 (najmanjša 0,29). Razlika je statistično pomembna (p<0,01).
Povprečna vrednost Pa/Ao. desc. je bila v skupini bolnikov s popolno popravo hibe 0,92±0,17 (najmanjša 0,56), pri bolnikih s paliativnimi posegi pa 0,70±0,17 (najmanjša 0,33). Razlika je statistično pomembna (p<0,01).
Povprečna vrednost Anul./Ao. desc. je bila v skupini bolnikov s popolno popravo hibe 1,04±0,18 (najmanjša 0,67), pri bolnikih s paliativnimi posegi pa 0,69±0,22 (najmanjša 0,37). Razlika je statistično pomembna (p<0,01).
Razpravljanje
Povprečna vrednost Dpa/Ao. ase. je bila v skupini bolnikov s popolno popravo hibe 0,57 (najmanjša 0,34), v skupini bolnikov s paliativnimi posegi pa 0,47 (najmanjša 0,29). Razlika je statistično pomembna (p<0,01). Rezultat je skladen z ugotovitvijo Tuckerja in sodelavcev (1), ki menijo, da le razmerje, večje od 0,3, dovoljuje hemodinamsko uspešno popolno popravo hibe.
Alfieri s sodelavci (9) je raziskal vpliv Waterstonove povezave na pljučne arterije pri bolnikih s TF. V seriji 26 bolnikov se je povprečno razmerje Pa/Ao. desc., ki je bilo pred anastomozo povprečno 0,82, po posegu, pred popolno popravo hibe, povečalo na 1,21. Naši bolniki s klasično popolno popravo hibe so imeli povprečno razmerja Pa/Ao. desc. 1,1, tisti s subanularno krpo 0,9 in oni s transanularno krpo 0,8. Te zadnje bi lahko primerjali s skupino Alfierijevih bolnikov pred paliativno anastomozo. Podobno povprečno vrednost Pa/Ao. desc. so imeli tudi naši bolniki z odprtim Brockom (0,83), kar kaže na mejni problem odločitve za popolno popravo hibe s transanularno krpo ali paliacijo. Naši bolniki s sistemsko-pulmonalno povezavo so imeli pomembno nižjo vrednost Pa/Ao. desc. (povprečno 0,67). Calder s sodelavci
(3)	meni, da je angiografsko izmerjen premer debla pljučne arterije manjši od 7 mm, pri otrocih pod dvema letoma starosti in pri desetih kg telesne teže koristen kriterij za potrebo po transanulami krpi. Prav tako je potrebna transanularna krpa pri razmerju Pa/Ao. desc. 0,5 ali manjšem. V srcih s TF naj bi bila hipoplazija debla pljučne arterije vedno združena z bolj proksimalnimi stenozami. Kadar je deblo pljučne arterije ozko, sta običajno ozka in hipo-plastična tudi obroč in infundibulum desnega prekata, zaklopka pljučne arterije pa zožena in zadebeljena. Meritev premera pljučne arterije tik za zaklopko naj bi bila odraz dolžine stenoze, bolj kot samo mesta stenoze. Transanularna krpa mora zato rešiti vso dolžino stenoze. Med našimi 41 bolniki s popolno popravo hibe jih je bilo 17 mlajših od dveh let in težkih deset kg ali manj. Samo štirje so imeli anulus ožji od 7 mm. Trije so dobili transanularno, eden pa subanularno krpo. Povprečna vrednost Anul./Ao. desc. je bila v skupini bolnikov s popolno popravo hibe 1,04 (najmanjša 0,67), pri bolnikih s paliativnimi posegi pa 0,69 (najmanjša 0,37). Razlika je statistično pomembna (p<0,01). V skupini Alfierijevih bolnikov (9) je bilo povprečno razmerje Anul./Ao. desc. pred Waterstonovo povezavo 0,99, po njej pa se je povečalo na 1,31. To se sklada z meritvami pri naših bolnikih. Bolniki s transanularno krpo so imeli povprečno razmerje Anul./Ao. desc. 0,9, s sub-anulamo 1,0, bolniki, ki krpe niso potrebovali, pa 1,1 in več.
V skupini paliativnih posegov je bilo razmerje Anul./Ao. desc. pri bolnikih z odprtim Brockom 0,94, pri tistih s sistemsko-pulmonalno povezavo pa pomembno nižje (0,63), kar govori za izrazito hipoplazijo iztočnega dela desnega prekata, anulusa in debla pljučne arterije, lahko rečemo, kar za hipoplazijo celotnega desnega srca.
Obroč pljučne arterije ni samo diskretna fibrozna struktura, saj se infundibulamo mišičje razteza do mesta, kjer se ob komisurah
pripenjajo lističi zaklopke (12). Na kineangiogramih smo izmerili največji premer in sklepali, da se bo le-ta najbolje ujemal z direktno izmerjenim na relaksiranem srcu pri operaciji. Ko smo iskali korelacijo med preoperativno in intraoperativno izmerjenimi vrednostmi, so bila prav pri merjenju obroča pljučne arterije največja odstopanja. Na kineangiogramu smo izmerili povprečno
2,2	mm ožji obroč od neposrednega pri operaciji in tako so nekateri bolniki, za katere smo menili, da bodo potrebovali transanularno krpo, dobili le subanularno in uspešno prestali operativni poseg.
V skupini bolnikov s popolno popravo hibe ni imel nihče PA indeksa manjšega od 150 mmVTP (45% normalnega). Šest od sedmih bolnikov s klasično popravo hibe je imelo PA indeks nad 300 mmVTP, prav tako pa tudi 2/3 bolnikov s subanularno krpo. 40% bolnikov s transanularno krpo je imelo PA indeks med 45 in 75% normalnega, pri ostalih je bil višji. Pri cianotični srčni hibi, kot je TF, je razvitost pljučnih arterij neposredni odraz velikosti pretoka krvi skozi pljuča. Zaradi kolateralne cirkulacije so lahko pljučne arterije bolje razvite, kot bi sodili le po zoženem iztočnem delu desnega prekata in obroču ter včasih tudi deblu pljučne arterije. Zato ni nujno, da bi imeli bolniki, ki so potrebovali subanularno oziroma transanularno krpo, tudi majhen PA indeks in obratno. Bolniki z majhnim PA indeksom so po zadostni razširitvi iztočnega dela desnega prekata in obroča pljučne arterije po operaciji lahko v hudih težavah zaradi zaostalega upora v preozkih pljučnih arterijah. K pooperativnemu srčnemu popuščanju pri takih bolnikih pripomore še premajhen volumen levega prekata, saj se velikost pretoka krvi skozi pljuča ne odraža samo v razvitosti pljučnih arterij, ampak tudi v razvitosti levega prekata. Na naši kliniki menimo, da je primernejša zgodnja primarna poprava hibe, ko sekundarne spremembe v desnem prekatu še niso povsem izražene. Pogoj so seveda primemo razvite pljučne arterije in dober levi prekat, ki bistveno pripomore k hemo-dinamiki po posegu. To je še posebej pomembno pri bolnikih s transanularno krpico zaradi zmanjšanja kontraktilnosti desnega prekata in pulmonalne insuficience po ppsegu. Ob preslabo razvitih pljučnih arterijah je desni prekat pod tlačno obremenitvijo, ki se ji zaradi transanularne krpice in pulmonalne insuficience pridruži še volumska, kar pa je zanj lahko prehuda obremenitev. Če ostane VSD odprt, sta tlačna in volumska obremenitev po posegu uravnoteženi med obema prekatoma in ju srce bolje prenese tudi ob sočasni večji pulmonalni insuficienci. To pa je osnovna ideja odprtega Brocka, za katerega se odločimo običajno med samim operativnim posegom, ko najdemo slabše anatomske razmere, kot smo jih ocenili na preoperativnem kineangiogramu. Bolniki pulmonalno insuficienco po korektni popolni popravi hibe brez zaostalega gradienta med desnim prekatom in pljučno arterijo dobro prenašajo. O dolgoročni prognozi pa so mnenja deljena (6, 13-15). Za Blalock-Taussigovo povezavo pa se odločamo včasih tudi pri simptomatskih bolnikih s sicer ugodno anatomijo za popolno popravo hibe, vendar pridruženimi težkimi boleznimi ali telesnimi okvarami, ki imajo same po sebi infaustno prognozo.
Literatura
1.	Tucker W, Turley K, UllyotDetal. Management of symptomatic tetralogy of Fallot in the first year of life. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 78: 494-501.
2.	Nakata S, Imai Y, Takanashi Y et al. A new method for the quantitative standardisation of cross-sectional areas of the pulmonary arteries in congenital heart diseases with decreased pulmonary blood flow. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 610-9.
3.	Calder L, Barratt-Boyes BG, Brandt P et al. Postoperative evaluation of patients with tetralogy of Fallot repaired in infancy. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77: 704-20.
4.	Blackstone E, Kirklin J, Bertranou E et al. Preoperative prediction from cineangiograms of postrepair right ventricular pressure in tetralogy of Fallot. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 78: 542-52.
5.	Blackstone E, Kirklin J, Pacifico A. Decision-making in repair of tetralogy of Fallot based on intraoperative measurements of pulmonary arterial outflow tract. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77: 526-32.
6.	Castaneda A, Freed M, Williams R et al. Repair of tetralogy of Fallot in infancy. J Thorac Cardiovasc Surg 1977; 74: 372-81.
7.	Barratt-Boyes BG, Neutze JM. Primary repair of tetralogy of Fallot in infancy using profound hypothermia with circulatory arrest and limited cardiopulmonary bypass. Ann Surg 1973; 178: 406-6.
9.	Alfieri O, Blackstone E, Parenzan L. Growth of the pulmonary anulus and pulmonary arteries after the Waterston anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 78: 440-4.
10.	Kirklin JW, Blackstone EH, Kirklin JK et al. Surgical results and protocols in the spectrum of tetralogy of Fallot. Ann Surg 1983; 198: 251—1.13. Arciniegas E,
Farooki Z, Hakimi M et al. Early and late results of total correction of tetralogy of Fallot. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80: 770-8.
11.	Rittenhouse E, Mansfield P, Hall D et al. Tetralogy of Fallot: Selective staged management. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89: 772-9-
12.	Arom KV, Edwards JE. Relationship between right ventricular muscle bundles and pulmonary valve. Circulation 1976; 54: Suppl 3: 79-9.
14.	Lang P, Chipman C, Siden H. Early assessment of haemodynamic status after repair of tetralogy of Fallot: A Comparison of 24 hour (intensive care unit) and 1 year postoperative data in 98 patients. AmJ Cardiol 1982; 50: 795—9-
15.	Nishioka K, Kamiya T. Long-term results following surgical operation of tetralogy of Fallot. Japan Circulat J 1980; 44: 911-5.
V tej številki so sodelovali:
prof. dr. Lidija Andolšek-Jeras, dr. med., specialistka ginekologinja in porodničarka, Ginekološka klinika, KC Ljubljana prof. dr. Zoran Arne1, dr. med., specialist kirurg, Klinika za plastično kirurgijo in opekline, KC Ljubljana
prof. dr. Stjepan Bunta, dr. med., specialist dermatovenerolog, Ljubljana prof. dr. Jo‘e Drinovec, dr. med., specialist internist, Krka Novo mesto asist. dr. Tone Gabrijelčič, dr. med., specialist kirurg, Klinika za kirurgijo srca in o'ilja, KC ljubljana
Franjo Gulič, dr. med., specialist internist, Interni oddelek, SB Maribor prof. dr. Srečko Herman, dr. med., specialis ortoped, Ortopedska klinika, KC Ljubljana
mag. Irena Hočevar-Bolte‘ar, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, KC ljubljana prof. dr. Martin Janko, dr. med., specialist nevropsihiater, Inštitut za klinično nevrofiziologijo, KC Ljubljana prof. dr. Marjan Jerše, dr. med., specialist internist, Ljubljana prof. dr. Miroslav Kališnik, dr. med., Inštitut za histologijo in embriologijo, MF Ljubljana
mag. Franc Kandare, dr. med., specialist internist, Inštitut za pljučne bolezni in TBC Golnik
prof. dr. Miran Kenda, dr. med., specialist internist, Center za bolezni srca in o'ilja, KC Ljubljana
asist. mag. Miro Kosin, dr. med., specialist kirurg, Klinika za kirurgijo srca in o'ilja, KC Ljubljana
Katja Makarovič, klinična psihologinja, Svetovalni center za otroke in mladostnike Ljubljana
asist. Mojca Matičič, dr. med., specialistka internistka, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC ljubljana Marija Mulej, dr. med., specialistka internistka, Interni oddelek, SB Jesenice
asist. Igor Muzlovič, dr. med., specialist internist, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana prof. dr. Franjo Pikelj, dr. med., specialist internist, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana prof. dr. Dra'igost Pokom, dr. med., specialist higiene, Inštitut za higieno, MF ljubljana
doc. dr. Marjan Premik, dr. stom., specialist ortodont, specialist socialne medicine in organizacije zdravstva, Inštitut za socialno medicino, MF Ljubljana
asist. mag. Maja Primic-Žakelj, dr. med., specialistka epidemiologije, Onkološki inštitut, Epidemiološka enota Ljubljana asist. dr. Janez Primo'ič, dr. med., specialist pediater, Pediatrični oddelek kirurških strok, KC Ljubljana
Damjan Radosavljevič, dr. med., Ortopedska klinika, KC ljubljana mag. Maja Sočan, dr. med., specialistka internistka, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana asist. mag. Majda Sušec-Michieli, dipl. biol., Inštitut za biomedicinsko informatiko, MF Ljubljana
Janez Tasič, dr. med., specialist internist, Interni oddelek, SB Celje asist. mag. Janez Toma'ič, dr. med., specialist internist, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana prof. dr. Jo‘e Trontelj, dr. med., specialist nevrolog, Inštitut za klinično nevrofiziologijo, KC Ljubljana
prof. dr. David B. Vodušek, dr. med., specialist nevrolog, Inštitut za klinično nevrofiziologijo, KC Ljubljana prof. dr. Vito Vrbič, dr. stom., specialist za ustne bolezni in parodontopatije, Stomatološka klinika, KC Ljubljana
prof. dr. Miha Žargi, dr. med., specialist otorinolaringolog, Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, KC Ljubljana
PROF. DR. PAVLE KORNHAUSER
Janez Primožič
V	zgodovini slovenske medicine je bilo le malokateri generaciji usojeno tako popolno udejaniti svoje strokovne vizije kot generaciji prof. dr. Pavla Komhauserja, ki je lahko svoje, brez dvoma izredne sposobnosti do popolnosti razvila v 70. letih tega stoletja, v času, ki ga lahko brez pomisleka imenujemo zlata doba slovenske klinične medicine. Desetletje, ki ni poznalo korakov nazaj in v katerem se je iz sicer dobre splošne bolnišnice razvil sodoben klinični center v vseh svojih razsežnostih, vključno z uveljavitvijo številnih strok, med njimi tudi pediatrije.
Profesor Kornhauser je medicino doštudiral v Zagrebu leta 1952 in je na ljubljanski kliniki za otroške bolezni opravil specialistični izpit leta 1960. Od 1959 do 1964 je bil prvi neonatolog v ljubljanski mestni porodnišnici. Že leta 1958 ga je profesor Lavrič, predstojnik kirurške klinike, povabil k sodelovanju - postal je prvi stalni konziliami pediater na kirurgiji, leta 1965 pa je prevzel vodstvo otroškega oddelka kirurške klinike. Leta 1974, ob vselitvi v novo osrednjo stavbo KC, se je ta oddelek preoblikoval in preimenoval v Pediatrični oddelek kirurških strok. Tej enoti KC, po številu zaposlenih se lahko primerja z največjimi klinikami v Kliničnem centru, je bil predstojnik do svoje upokojitve jeseni leta 1991. Ob tem je leta 1958 v Šentvidu pri Stični ustanovil Zavod za revmatične in srčne rekonvalescente za mladino, enega prvih sanatorijev za otroke kardiopate v Evropi, in ga strokovno vodil 15 let. Profesor je verjetno prav pri dejavnosti s kronično bolnimi otroki pridobil čut za socialno razsežnost pediatrije.
Poudarimo še en podatek iz njegove pestre biografije: zaradi njegovih izrednih organizacijskih sposobnosti ga je takratni generalni direktor KC Franc Šifkovič povabil, naj prevzame naloge vršilca dolžnosti medicinskega direktorja Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani, ki pa jo je opravljal le leto dni, saj ni želel zapustiti kliničnega dela.
V	čem je pravzaprav izjemnost profesorja Komhauserja in pomen njegovega dela za slovensko pediatrijo in medicino, ki mu je namenila vrsto priznanj, med njimi več državnih odlikovanj, nagrado mesta Ljubljane 1991, najvišje - Gerbčevo - priznanje Slovenskega zdravniškega društva leta 1992, da omenimo le najpomembnejše, in mu za strokovno delo v zgodnjih šestdesetih letih namenila primarijat, Medicinska fakulteta pa ga je izvolila za izrednega profesorja pediatrije leta 1988.
Pravo polje delovanja se mu je odprlo na Pediatričnem oddelku kirurških strok, ki ga je oblikoval idejno, strokovno in kadrovsko. Vizijo, da naj ima otrok ob kirurškem zdravljenju tudi stalno pediatrično skrb, je uspel udejaniti, čeprav včasih ne ravno lahko.
V	podporo mu je bilo razmišljanje profesorja Božidarja Lavriča, da naj otroka operira le ožje specializirani kirurg. Pozneje je profesor Martin Benedik s svojimi sodelavci to načelo dosledno razvil, tako da je vsak ožje specializirani oddelek kirurške klinike - danes je to osem kirurških klinik ter Inštitut za anesteziologijo - prevzel svoje področje otroške kirurgije. Ljubljana in uradno tudi Slovenija torej ni priznala statusa splošnega otroškega kirurga, kot ga večinoma imajo drugje. Kakovostni skok je bil očiten. Naloga pediatra pa je, v skupinskem delu s pristojnimi kirurgi reševati internističrie probleme pri zdravljenju hospitaliziranega otroka, zlasti kritično bolnega otroka, ter - če lahko uporabimo ta izraz -organizacija življenja na otroškem oddelku. Lahko smo ponosni, da se je »ljubljanski model otroške kirurgije« uveljavil v dobro otroka ne le v Sloveniji, postal je znan tudi po svetu.
V	dolgih letih strokovnega dela je profesor Kornhauser objavil -skupaj z vodilnimi kirurgi posameznih strok in svojimi ožjimi sodelavci pediatri - vrsto člankov s področja kirurgije otroka. Ti
prispevki so, v svojem času, postali »doktrina« s področja zdravljenja otroka - kirurškega bolnika.
Po vrnitvi iz ZDA leta 1972, kjer je prvič spoznal pomen intenzivne terapije, zlasti bolnega otroka, je še uspel kot predsednik odbora za gradnjo ljubljanskega Kliničnega centra spremeniti načrt gradnje novega KC, projektantka arhitektka Fanika Pogačar je lahko oblikovala centralno enoto za intenzivno terapijo otroka v sklopu »otroške kirurgije«. Prizadevanja za načrtovanje in izgradnjo novega velikega kliničnega oddelka za bolne otroke, ki je bil tačas eden večjih ne le v bivši Jugoslaviji, temveč tudi v Evropi, so bila uspešna. Postopoma se je razvil en vserepubliški center za zdravljenje vseh otrok z odpovedovanjem življenjskih funkcij ne glede na osnovno bolezen in starost otroka. Tukaj smo lahko združili stroko, osebje in opremo na enem mestu in uvedli tudi -kot je to sam poimenoval - »evakuacijo k sebi«, prevoz življenjsko ogroženega novorojenčka in dojenčka v enoto za intenzivno terapijo (EIT) v spremstvu pediatra in medicinske sestre na klic ob vsakem času. Petnajst let je bila naša enota za intenzivno terapijo (EIT) edini center v Sloveniji za sprejem otroka, ki so mu odpovedale življenjske funkcije - ki ga je bilo treba priključiti na respirator, na dializo ipd. Poudarim naj, da je »ljubljanski model interdisciplinarne intenzivne terapije otroka« tudi mednarodno znan.
Da bi dosegli in v marsičem tudi presegli tuje znanje in izkušnje pri zdravljenju kritično bolnih otrok, je ne le zdravnikom, marveč tudi medicinskim sestram in drugim svojim'Sodelavcem široko odprl možnosti izobraževanja doma in v tujini. Zbrane pridobitve smo nato na številnih seminarjih, simpozijih in kongresih posredovali slovenskim in ostalim zdravnikom v tedanji Jugoslaviji, pa tudi na srečanjih v Evropi in ZDA. Pediatrični oddelek kirurških strok s svojo EIT je postal pojem in mesto, kamor se še danes hodijo izobraževat številni pediatri in »intenzivisti« iz Slovenije, pa tudi iz tujine. Obiskale so ga številne delegacije in ugledni posamezniki iz države in vseh petih kontinentov. Tudi zato je profesor Kornhauser ocenil, da je dozorel čas za sklic prvega mednarodnega simpozija iz intenzivne terapije otroka. Simpozij je bil v Ljubljani leta 1981, profesor ga je uspešno pripravil in vodil ob sodelovanju čez 300 udeležencev z vsega sveta.
Profesor Kornhauser je javno večkrat zatrdil, da je za zadostitev otrokovih duševnih potreb »tudi najboljša bolnišnica za otroka slaba«. Zato je na stežaj odprl vrata Pediatričnega oddelka kirurških strok staršem, pa tudi ostalim, ki so želeli obiskovati malega bolnika, in s tem omogočil »sožitje matere in otroka«. Takšen »odprt režim« v bolnišnici je imenoval »humanizacija hospitalizacije«, izraz, ki ga po njegovih objavah s tega področja zasledimo tudi v tujem medicinskem tisku. V »humanizaciji hospitalizacije« je bil za korak tudi pred ostalo Evropo: ko je bila večina otroških oddelkov pri nas zaprta za obiskovalce, ko so na najbolj »naprednih« oddelkih v Evropi že dovoljevali pristop materi, je profesor Kornhauser odprl vrata tudi najmlajšim - bratu ali sestrici malega bolnika. Kot je pred nedavnim dejala dr. Anica Kos-Mikuž, je s tem storil za duševno počutje in zdravje hospitaliziranih otrok več kot cela vrsta psihiatrov in psihologov skupaj. Tanek posluh za nadaljevanje vzgoje in šolanja otrok v bolnišnici je imel s pritegnitvijo vzgojiteljev in učiteljev. Uspelo mu je, da so šolske oblasti nastavile pedagoge za otroške bolnišnične oddelke, ki so se v Ljubljani združili pri osnovni šoli Ledina, vzgojitelji pa pri otroškem vrtcu KC. Predvsem je njegova zasluga, da se je vključitev učiteljev in vzgojiteljev v dejavnost ob bolnem otroku uveljavila v vseh bolnišnicah na Slovensken.
Na osnovi spoznanja, kako pomembno je skupinsko delo pedagogov za dobro počutje malega bolnika, je pridobil soglasje generalnega direktorja UNESCO in Svetovne zdravstvene organizacije za sklic I. evropskega seminarja o vzgoji in šolanju otroka v bolnišnici, ki ga je pripravil in vodil oktobra 1988 v Ljubljani. Odmev srečanja je bil izreden. Udeleženci iz 22. evropskih dežel so zelo pohvalili pridobitve ljubljanske organizacije s tega področja. Tudi zato lahko zatrdimo, da je profesor Kornhauser pionir sodobne hospitalizacije otroka, ne le pri nas, temveč tudi drugod po svetu.
In še publicistična dejavnost profesorja Komhauserja. Še kot študent je objavljal in bil član uredništva časopisa Medicinar, oblikoval je in bil glavni urednik revije PRO MEDICO, vodil je časopis Skupnosti zdravstvenih organizacij in ne dolgo tega kot zadnji urednik je KC Bilten dvignil na raven revije. Dvajset let je pripravljal »kirurške dneve« in bil urednik zbornikov podiplomskih predavanj kirurgije, ki po načinu predstavitve snovi predstavljajo nov pristop k našem strokovnem slovstvu. Sedaj je glavni in odgovorni urednik revije Raziskovalec, ki ga izdaja Ministrstvo za znanost in tehnologijo. Bil je tudi urednik številnih zbornikov zdravniških srečanj, ki jih je vodil. Njegove zanimive in aktualne prispevke lahko beremo tudi v dnevnem časopisju.
V tej že kar obsežni predstavitvi svojega učitelja in dolgoletnega predstojnika ne morem mimo njegove aktivnosti v stanovskih vrstah: bil je tajnik, nato predsednik Pediatrične sekcije SZD in generalni sekretar Združenja pediatrov Jugoslavije. Izvoljen je bil v ekspertno skupino za intenzivno terapijo Mednarodnega združenja pediatrov in v tej funkciji vodil »okroglo mizo« o intenzivni terapiji otroka na kongresu v Manili leta 1982, ko je ta stroka prvič pridobila svoj dan na svetovnem kongresu pediatrov. Znanje jezikov - tekoče jih obvlada sedem - mu je vsekakor pomagalo pri utrditvi mednarodnih stikov med KC in svetom.
Kot dolgoletni sodelavec dr. Pavla Komhauserja seveda ne morem mimo vrste človeških lastnosti, ki so mu pomagale ustvariti načrtovano. Pregovorna vztrajnost, doslednost in brezmejni optimizem, ne nazadnje briljantni intelekt ter občutek za trenutek so samo nekatere med njimi; za sodelavce najbrž najpomembnejši -nezamerljivost in veselje ob uspehu drugih. Tudi po človeški plati smo se lahko od profesorja marsikaj naučili. Ne bom povedal nič novega, če rečem, da je k tem pogledu na življenje pripomogla tudi
ljubezen do glasbe - do umetnosti. Saj je dobro znan kot solist -pianist, spremljevalec ali član komornih skupin. Glasba je nedvomno področje, kjer je lahko profesor izživel svoj drugi jaz.
V Kliničnem centru ste ga lahko vsakodnevno srečevali do poznih ur, tudi ob sobotah in nedeljah. Bil je mnenja, da vodstvo klinike terja celega človeka in da so tudi na videz nepomembni ukrepi, npr. s področja bolnišnične higiene, če jih ne upoštevamo, lahko usodni za bolnika. Saj »veriga poči na najšibkejšem členu« - je pogosto poudarjal.
Redkim je dana lastnost, da skoraj vizionarsko vidijo razvoj stroke. Kot mlad pediater - obenem predsednik pediatrične sekcije SZD
-	je bil pobudnik za seminar o hiperbilirubinemiji novorojenčka. Zagovarjal je stališča, da 20 mg% bilirubina v krvi ne more biti zadostna indikacija za izmenjalno transfuzijo novorojenčka. Šele čez nekaj let so se v slovstvu pojavile objave o »vigintofobiji« in potrdile, da je imel prav. Prvi je opozoril, da tudi pri nas obstajajo »trpinčeni otroci« in vodil »okroglo mizo« o tem hudem družbenem pojavu na 6. Derčevih dnevih leta 1979. Bila je to do tedaj »prepovedana tema« v socialističnih državah. Spodbudil je oblikovanje Komisije za antibiotike KC in bil njen prvi predsednik in objavil suplement zbornika X. Derčevih dnevov z naslovom: Antibiotiki v pediatriji. Po katastrofalnem potresu v Skopju je bil poslan v Makedonijo in prevzel vodstvo otroškega oddelka bolnišnice v Prilepu prav v času hudih poletnih drisk, ko je v eni noči umrlo zaradi toksikoze več dojenčkov. Ker drugi žilni pristopi niso bili možni, je uporabil infuzijo v kost in v sinus sagitalis skozi veliko mečavo. Šele v zadnjem času lahko beremo objave, ki priporočajo takšen pristop.
In ne nazadnje, profesor je bil zagotovo »pred časom«, ko je že pred mnogimi leti terjal, da naj bodo ukrepi za preprečevanje okužb EIT racionalni: na prvem mestu ob vstopanju v enoto za intenzivno terapijo naj bo umivanje rok, prav tako pred pregledom vsakega bolnika. Preoblačenje v sterilne obleke, v posebna obuvala in kape, se je izkazalo za nepotrebno in tega danes tudi v večini EIT v svetu ne zahtevajo več.
Profesor Kornhauser je obdržal v »svoji« sobi mizo in omaro. Vedno je dobrodošel sogovornik, ne le kot upokojeni predstojnik, temveč kot prijatelj in tudi svetovalec. Ljudska modrost pravilno ugotavlja
-	»kakor si sejal, tako boš tudi žel«.
Strokovni prispevek/Professional article
RAZVOJ NOVOROJENČKOV, KI SO BILI NA UMETNI VENTILACIJI ZARADI HUDE DIHALNE STISKE -NEVROLOŠKI IN DUŠEVNI RAZVOJ
DEVELOPMENTAL FOLLOW-UP STUDY OF NEWBORNS ON MECHANICAL VENTILATION FOR SEVERE RESPIRATORY DISTRESS - NEUROLOGICAL AND MENTAL OUTCOME
Janez Primožič1, Katja Makarovič*, Martin Jankoč, Majda Sušec-Michieli4
1	Pediatrični oddelek kirurških strok, Klinični center, Zaloška 7, 61105 Ljubljana
2	Svetovalni center za otroke, mladostnike in starše, Gotska 18, 61000 Ljubljana
3	Inštitut za klinično nevrofiziologijo, Klinični center, Zaloška 7, 61105 Ljubljana
4	Inštitut za biomedicinsko informatiko, Medicinska fakulteta, Vrazov trg 2, 61105 Ljubljana
Prispelo 1993-07-15, sprejeto 1993-07-29, ZDRAV VESTN 1993; 62: 317-22
Ključne besede: hipoksično-ishemična encefalopatija; bolezen hialinih membran
Izvleček - Izhodišča. V 10-letni longitudinalni študiji nevrološkega in duševnega razvoja otrok so avtorji želeli: I. Ugotoviti, v kolikšni meri se je pri preživelih novorojenčkih, ki so bili zdravljeni v EIT v letih 1980-1984, izboljšala kakovost preživetja umetno nadihavanih otrok v primerjavi z otroki, zdravljenimi med leti 1974-1980, in II. Ugotoviti kakovost preživetja v obeh skupinah glede na dve najbolj pogosti bolezni, zaradi katerih so se otroci zdravili v EIT: hipoksično-ishemično encefalopatijo (HIE) in bolezen hialinih membran (BHM).
Metode. Razvoj otrok smo ovrednotili na podlagi ugotovitve nevrološkega stanja ter duševnega razvoja. Zajeli smo 173 novorojenčkov, zdravljenih v letih 1974-1980 (skupina A), in 249 novorojenčkov iz let 1980-1985 (skupina B).
Rezultati. Nevrološki razvoj otrok je bil pri ponovni obravnavi v skupini B ugodnejši (88, 7% brez okvar) kot v skupini A (83, 7% brez okvar). Duševni razvoj v skupini A je bil ustrezen pri 85,4%, v skupini B pa pri 87,5% otrok. Nevrološki in duševni razvoj otrok s hipoksično-ishemično encefalopatijo je bil v skupini B ugodnejši kot v skupini A, kar je ena pomembnih ugotovitev raziskave. Razlika je statistično pomembna za nevrološki (p<0,001) in duševni razvoj (p<0,001). Pri bolezni hialinih membran pa sta bila v skupini B nevrološki in duševni razvoj nekoliko slabša (6% oziroma 11% okvarjenih) kot v skupini A (1, 7% oziroma 3,4% okvarjenih), kar pripisujemo večji nezrelosti otrok.
Zaključki. Kakovost preživetja obratmavanih otrok, ki predstavljajo izjemno rizično skupino, se izboljšuje in opravičuje trud in sredstva, ki jih je družba vložila v njihovo zdravljenje. Razvojne študije, na podlagi katerih otroke zgodaj uvrščamo v habilitacijske programe, morajo postati sestavni del znanstvenoraziskovalnega dela pediatričnih intenzivnih enot.
Key words: hypoxic-ischaemic encephalopathy: hyaline membrane disease
Abstract-Background. The paper presents the results of a lOyear longitudinal follow-up study of children who, as newborns had been treated by artificial ventilation for severe respiratory distress syndrome in the ICU. The aim of the study was -1, to compare the quality of development between the two groups, and II. to assess the development in children admitted for hypoxic-ischaemic encephalopathy and hyaline membrane disease.
Methods. The development of children was evaluated by the assessment of neurological status and mental development. Two groups of infants were studied: Group A - 173 neonates treated between 1974 and 1980, and Group B comprising 249 newborns receiving treatment during the period from 1980 to 1985.
Results. In Group B, normal neurological development was noted in 88.7%, and in Group A in 83■ 7% of children. The same applied to their mental development. It was normal in 85.4% of Group A children and in 87.5% of children in Group B. Children with hypoxic-ischemic encephalopathy in Group B showed a more favourable neurological and mental development than children in Group B, which constituted one of the important findings of the study. The difference was statistically significant as concerns their neurological development (p<0.001) and mental development (p<0.001). Neonatal hyaline membrane disease accounted for poorer neurological and mental development in Group B (6% and 11% of cases, respectively), as compared to Group A (1.7% and 3.4% of cases, respectively). It could be attributed to less mature infants in this group.
Conclusions. The overall improvement of the quality of survival in these high-risk children is encouraging and justifies the efforts of medical staff and the costly intensive care treatment. Follow-up studies are the necessary basis for starting timely habilitation programmes and thus must become and integral part of the pediatric intensive care units activities.
Financer raziskave: Ministrstvo za znanost in tehnologijo. Št. 03-0177/305-92.
Uvod
Z razvojem intenzivnega zdravljenja otrok, zlasti pa z uvedbo umetnega nadihavanja (ventilacije) v zgodnjih 60. letih, se je močno povečalo število preživelih novorojenčkov, posebej še nedonošenčkov, ki so prej v preveliki meri umirali zaradi bolezni dihal. Pravi razmah je intenzivno zdravljenje otrok doživelo v začetku 70. let in v Sloveniji le nekaj let zatem. Že leta 1974 smo začeli otroke tako zdraviti tudi na Pediatričnem oddelku kirurških strok Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. Enota sodi s 600 sprejemi najhuje bolnih otrok letno med večje enote v Evropi. Danes preživi že 75% do 90% novorojenčkov (1-3), ki se zdravijo v enotah za intenzivno terapijo (EIT).
Ob porastu preživetja so se porajali tudi zadržki o umestnosti intenzivnega zdravljenja novorojenčkov. Črnoglede napovedi so temeljile na prejšnjih spoznanjih, ko je bilo 50-70% novorojenčkov z zelo nizko porodno težo okvarjenih (4-6). Študije razvoja, ki so bile napravljene med drugim in četrtim letom starosti, kažejo, da se nemoteno razvija nad 80% otrok (7-10). Avtor in sodelavci (11) so ugotovili, da je bil nevrološki razvoj otrok, ki so se zdravili v EIT v obdobju 1974 do 1980, pet let po odpustu normalen pri 87%, duševni pa pri 89%. K boljšemu preživetju in razvoju je pripomogel poleg ukrepov tudi strokoven prevoz življenjsko ogroženih otrok v EIT po načelu »evakuacije k sebi« (12).
Zvezo med posameznimi neugodnimi obporodnimi dejavniki in posledicami za razvoj otroka je težko najti. Večino hudih nevroloških okvar res lahko odkrijemo že v obporodnem obdobju, nekatere motnje v razvoju tja do drugega leta; marsikatere pozne posledice pa šele v predšolski dobi in ob vstopu v šolo. Razvojne študije sodijo prav zaradi vpletenosti številnih dejavnikov med najbolj zamudna in neugodna področja raziskovanja (13, 14). Rezultati zdravljenja odražajo način dela v EIT, stanje novorojenčka ob sprejemu pa je tudi odraz prve oskrbe v bolnišnicah, od koder otroci prihajajo.
Hagberg (15) je ugotovil, da število novorojenčkov, ki potrebujejo mehanično nadihavanje, narašča. Na Švedskem od 1% na 8% v zadnjih 20-ih letih. Meni, da je vzrok v naraščajočem številu nedonošenih otrok z nizko porodno težo. Tudi pri nas je število novorojenčkov, ki so potrebovali umetno nadihavanje, naraščalo do leta 1984, ko smo sprejeli v EIT skoraj 300 novorojenčkov ob
27.000	porodih letno. Torej je umetno nadihavanje potrebovalo 11 od 1000 živorojenih otrok. Sedaj pa je ob zmanjšanju natalitete padlo na 200-220 novorojenčkov pri 23.000 rojstvih v letu 1990. Potreba po umetnem nadihavanju je padla na 9,5 od 1000 živorojenih otrok v Sloveniji.
Vzroki za dihalno stisko pri novorojenčkih, sprejetih v EIT, so bili različni. V prejšnjih študijah (11) navajajo avtorji na prvem mestu bolezen hialinih membran (33,5%), sledijo pljučnice zaradi aspiracije plodne vode ali mekonija (12%), hipoksično-ishemična encefalopatija (11%) in možganske krvavitve (7%).
Namen raziskave
I.	Ugotoviti, v kolikšni meri se je pri preživelih novorojenčkih (skupina B), ki so bili zdravljeni v EIT v letih 1980-1984, izboljšala kakovost preživetja umetno nadihavanih otrok v primerjavi s 173 otroki, zdravljenimi med leti 1974—1980 (skupina A), za katere smo imeli takšne podatke že na voljo (11).
II.	Ugotoviti kakovost preživetja v obeh skupinah glede na dve najbolj pogosti bolezni, zaradi katerih so se otroci zdravili v EIT: hipoksično-ishemično encefalopatijo (HIE) in bolezen hialinih membran (BHM).
Bolniki in metode
Bolniki
V longitudinalno raziskavo razvoja otrok smo zajeli novorojenčke, ki so bili zaradi hude dihalne stiske umetno nadihavani več kot 48 ur.
V	skupino otrok s hipoksično-ishemično encefalopatijo smo uvrstili novorojenčke, ki so imeli oceno apgar 4 ali manj in so imeli obenem hudo metabolično in respiratorno acidozo (pH manj kot 7,15) ter klinične znake odpovedi obtočil, nadalje otroke, ki so imeli ob sprejemu sistolni tlak pod 40 mm Hg in ehosonografske znake hipoksične lezije možganov in so ob rojstvu ali takoj po njem potrebovali kateregakoli od ukrepov oživljanja (zdravila, umetna ventilacija na masko, intubacija).
V	skupino otrok z boleznijo hialinih membran so sodili novorojenčki v hudi dihalni stiski in rentgensko ugotovljenimi znaki hialinih membran na pljučih (drobno zrničasta podoba pljučnega tkiva).
Metode
Nevrološko stanje otrok smo ocenili ob letu in nato še enkrat (ponovna obravnava). Duševni razvoj smo ocenjevali samo ob ponovni obravnavi, prav tako telesni razvoj. Starostno razliko med skupinama ob ponovni obravnavi smo vzeli za še sprejemljivo (mediana za skupino A 40,6 in za skupino B 63 mesecev) glede na to, da pred tretjim letom že lahko dokončno ugotovimo hude nevrološke okvare in zastanek v duševnem razvoju. Napoved, kakšen bo razvoj lažjih nevroloških okvar, pa je manj gotova (16).
Nevrološko stanje
Nevrološko stanje smo ugotavljali s kliničnim pregledom. Veliko podatkov o nevroloških okvarah smo pridobili iz dokumentacije razvojnih nevroloških ambulant, ki so jih otroci po dopustu iz bolnišnice redno obiskovali. Pri otrocih, ki so bili zaradi hudih okvar v zavodih, smo uporabili izsledke kategorazacijskih postopkov. Pri ocenjevanju nevrološkega stanja smo v osnovi uporabili razvrstitev nevroloških okvar po Hagbergu (15).
Duševni razvoj
Duševni razvoj smo pri otrocih do tretjega leta starosti ugotavljali z lestvico duševnega razvoja malih otrok po Brunet-Lezinu, rezultate smo izrazili kot razvojni količnik (RQ). Pri pregledu otrok nad tremi leti smo v skupini A uporabili Kramerjev test inteligentnosti, v skupini B pa Wechslerjev test inteligentnosti za otroke. Rezultati so prikazani kot inteligenčni količnik (IQ). Na osnovi testnih rezultatov in klinične ocene smo ocenili duševno prizadetost po lestvici za oceno stopnje duševnega razvoja (18).
Razvrstitev sprememb glede na stopnjo okvare
V razvrstitvi okvar na stopnje smo izhajali iz spoznanja, da ima lahko otrok lahko tudi več vrst motenj v razvoju. Stopnjo, kamor smo otroka uvrstili, določa okvara, ki je po stopnji najtežja. Stopnje smo označili od 0-3 (0=ni okvare, l=lažja okvara, 2=srednje težka okvara, 3=huda okvara) (tab. 1). Naslonili smo se tudi na pravilnik o razvrščanju otrok z motnjami v telesnem in duševnem razvoju (18).
Tab. 1. Razvrstitev sprememb glede na stopnjo okvare.
Tab. 1. Classification of deficits.
0	- ni okvare no deficit
IQ ali RQ 70 ali več IQ or RQ 70 or more
lažje čustvene težave mild emotional problems
1	- lažja okvara
mild disability
IQ ali RQ 69-50 (lažja duševna prizadetost)
IQ or RQ 69-50 (mild mental disability)
hiperaktivnost
hyperactivity
hiperiritabilnost
hyperiritability
epilepsija (otrok ob zdravilih nima napadov) epilepsy (no seizures on medication)
2	= srednje težka okvara
moderate disability
IQ ali RQ 49-30 (zmerna duševna prizadetost)
IQ or RQ 49-30 (moderate mental disability)
zmerna spastična diplegija in hemiplegija moderate spastic diplegia or hemiplegia
epilepsija (otrok ima ob zdravilih redke in lažje napade) epilepsy (occasional mild seizures despite medication)
3	“ huda okvara
severe disability
IQ ali RQ manj kot 29 IQ or RQ less than 29
hude dokončne nevrološke okvare (spastična diplegija, tetraplegija, diskinezije)
severe neurological disabilities (spastic diplegia, tetraplegia, dyskinesia) epilepsija odporna na zdravila
epilepsy resistent to medication___________________________________________
Telesni razvoj
Izmerili smo težo, višino in obseg glave. Kot osnova za primerjavo so nam služile tabele telesnih mer, ki jih podajajo standardni pediatrični učbeniki.
Obdelava podatkov
Pripravili smo register in ustrezno dokumentacijo za vnos podatkov. Podatke smo obdelovali v programu dBASE III Plus. Za statistično analizo smo uporabili za numerične podatke nepara-metričen Mann-Whitneyev test in hi2 test za atributivne podatke.
Rezultati
Primerjava nevrološkega in duševnega razvoja v skupinah A in B
Skupina A
Otroci so imeli gestacijsko starost od 28-43 tednov (mediana M 36 tednov) in porodno težo 1070-4700 g (mediana M 2600 g). Ob obravnavi so bili otroci stari od 2-8 let (M 40,6 meseca). Nedonošenih je bilo 111 otrok (64,2%), od tega 50 (28,9%) pod 34. tedni in 61 (35,2%) med 34. in 37. tedni gestacijske starosti. Donošenih otrok je bilo 62 (35,8%).
Skupina B
Otroci so imeli gestacijsko starost 25,8-40 tednov (M 35 tednov) in porodno težo 970-5000 g (M 2400 g) in so bili ob obravnavi stari 3,2-9,5 leta (M 63 mesecev). Nedonošenih je bilo 174 (70%), pod 34. tedni 104 (41%) in med 34. in 37. tedni 70 (28,1%) otrok. Donošenih je bilo 75 (30%).
Nevrološki razvoj
Skupno se normalno nevrološko razvija 365 od 422 pregledanih otrok (86,6%). Ocenjeni so bili vsi otroci. Glede na nevrološko stanje ob prvem letu starosti, ki smo ga vzeli za izhodišče, smo v
obeh skupinah ugotovili porast nevrološko normalnih otrok od 76,3% na 83,7% v skupini A in od 83,9% na 88,7% v skupini B. Nevrološki razvoj otrok iz skupine B je bil boljši ob letu in ob ponovni obravnavi.
Čeprav porazdelitev otrok glede na okvare v skupinah A in B ni statistično značilno različna, pa velja omeniti, da je večje število nevrološko normalnih otrok ob ponovni obravnavi odraz popolne habilitacije nekaterih otrok iz skupine lažje okvarjenih. V skupini A se je tako uvrstilo med nevrološko neokvarjene osem otrok s sindromom hiperiritabilnosti in rizično nevrološko simptomatiko (lažje nevrološko okvarjeni). En otrok, ki je imel lažjo spastično diplegijo iz skupine otrok s srednje težko nevrološko okvaro, se je uvrstil med zdrave.
V	skupini B je doseglo normalen nevrološki razvoj 12 otrok s hiperiritabilnostjo in rizično nevrološko simptomatiko. Trije otroci z lažjo obliko spastične diplegije pa so dosegli skupino z lažjo nevrološko okvaro. Nevrološko hudo okvarjeni otroci (iz obeh skupih po 17) pa niso dosegli v razvoju nobenega napredka. Njihovo stanje je ostalo nespremenjeno.
V	obeh skupinah so bile najbolj pogoste okvare spastične vrste. V skupini A jih je bilo 24 od 29 in so zastopane takole: spastična tetraplegija 14, hiperiritabilnost z lahko mišično hipertonijo 4, hiperiritabilnost 1, spastična hemiplegija 2, spastična diplegija 2 in diskinezija z ataksijo 1. V skupini B pa 26 od 28, in sicer: spastičnih tetraplegij 15, spastičnih diplegij 7, spastični hemiplegiji 2, hiperiritabilnost 1 in diskinezija z ataksijo 1. V obeh skupinah izstopa veliko število tetraparez, ki jih je v obeh skupinah 29 od 57 otrok z nevrološko okvaro.
Nedonošenost je znan in pomemben dejavnik ogroženosti. Od 29 nevrološko okvarjenih otrok v skupini A je bilo 18 (62%) nedonošenčkov. Devet med njimi je imelo gestacijsko starost manj kot 34 tednov. V skupini B pa je bilo od 28 takšnih otrok 19 (67%) nedonošenčkov, od tega devet pod 34. tedni gestacijske starosti.
Duševni razvoj	*
Duševni razvoj je bil v skupini A ocenjen pri 172 (99,4%) in v skupini B pri vseh otrocih. V skupini A je bila mediana za starost ob obravnavi 40,6 meseca; v skupini B pa 60,3 meseca.
V skupini A je normalen duševni razvoj doseglo 85,4% (148 od 173) otrok (tab. 3). V območju pod normalnim (IQ - RQ pod 70) je bilo 13 otrok pod tremi leti in 12 otrok nad tremi leti. Odstotek duševno normalnih otrok je bil v skupini B večji kot v skupini A za 2,1%. Težje in težko prizadetih otrok je bilo za 2,3% manj. Glede na to, da je bila skupina B v povprečju lažja (M 2400 g) in nižje gestacijske starosti (M 35 tednov), je videti, da je izboljšanje v duševnem razvoju otrok pomembno. Porazdelitev med skupinama A in B je ostala glede stopnje prizadetosti približno enaka (tab. 3). Ker starši niso navajali duševne prizadetosti v rodu, smo lahko izključili genetske vplive.
Nedonošenčkov je bilo med okvarjenimi otroci veliko, v skupini A 17 in v skupini B 19. Pod 34. tedni gestacijske starosti je bilo v skupini A 12 od 17 nedonošenih otrok in v skupini B 10 od 19.
Telesni razvoj
V ocenjevanju rasti smo se omejili zgolj na telesno rast (fizični razvoj). Večina otrok v obeh skupinah je v času obravnave dosegla normalen fizični razvoj. Otroci, ki niso bili huje okvarjeni, so se razvrstili znotraj normalne distribucijske krivulje. V skupini A je zastalo v rasti 10 (5,7%) otrok. V skupini B pa 13 (5,2%) otrok. Med otroci, ki so zastali v rasti v skupini A, so imeli vsi hude nevrološke okvare (dva spastično tetraplegijo, osem pa spastično tetraplegijo z mikrocefalijo). V skupini B pa je od otrok, zastalih v telesni rasti, imelo šest otrok spastično tetraplegijo, dva hudo spastično diplegijo, pet pa spastično tetraplegijo z mikrocefalijo).
Primerjava nevrološkega in duševnega razvoja otrok v skupinah A in B pri hipoksično-ishemični encefalopatiji in pri bolezni hialinih membran
Hipoksično-ishemlčna encefalopatija HEE
Delež vseh otrok, ki so po naših kriterijih utrpeli hipoksično-ishemično encefalopatijo, je bil med otroci, zdravljenimi v EIT, visok (16,3%), torej bistveno višji kot v običajni populaciji, kjer ima (upoštevajoč apgar 4 ali manj kot merilo za HIE) le 1,3% novorojenčkov (19). V skupini B s hipoksično-ishemično encefalopatijo je imelo apgar 4 oziroma manj, 33 od 49 otrok, med 5 in 7 štirje in apgar 8 ali več 12 otrok. Skupina otrok s hipoksično-ishemično encefalopatijo, ki se zdravi v EIT, je torej glede ogroženosti izjemno obremenjena.
Nevrološki in duševni razvoj otrok sta bila v skupini B boljša kot v skupini A. Razlika je statistično značilna za nevrološki razvoj (p<0,001) in za duševni razvoj (p<0,001). V skupini A je bilo šest od 20 otrok nedonošenih. Vsi so bili nevrološko okvarjeni, štirje tudi duševno prizadeti. V skupini B je bilo nedonošenih 23 od 49 otrok. Nevrološko okvarjenih je bilo sedem in duševno prizadeti trije.
Bolezen hialinih membran (BHM)
Otrok z boleznijo hialinih membran je bilo v skupini B za 13% več kot v skupini A. Večje število okvarjenih otrok v skupini B si razlagamo z nižjo porodno težo in nižjo gestacijsko starostjo kot v skupini A. V skupini A je imelo 57 (98%) otrok normalen nevrološki in 56 (96%) od 58 normalen duševni razvoj. V skupini B pa 110 (94%) normalen nevrološki in 106 (90%) od 117 normalen duševni razvoj. V skupini A je bilo 51 od 58 otrok nedonošenih. Od tega je bil eden nevrološko okvarjen, dva sta imela neustrezen duševni razvoj, deset pa jih je imelo spremembe vida.
V skupini B je bilo nedonošenih 109 od 117 otrok. Vseh sedem nevrološko okvarjenih je bilo nedonošenih. Deset od enajstih otrok, ki so imeli neustrezen duševni razvoj, je bilo tudi nedonošenih.
Razpravljanje
Nevrološki razvoj
Nevrološki razvoj v skupini B je bil ugodnejši kot v skupini A. V skupini A se je normalno razvijalo 144 od 173 (83,7%), v skupini B pa 221 od 249 (88,7%) otrok. Tudi drugi avtorji navajajo za novorojenčke, zdravljene v EIT zaradi dihalne stiske, podobne izsledke (20). Ob podatku, da je imela skupina B nižjo gestacijsko starost in je bila lažje porodne teže, gre za pomemben premik k boljši kakovosti in uspehu zdravljenja hudo bolnih novorojenčkov (tab. 2).
Razvoj osrednjega živčevja v zgodnjih letih dopušča možnost, da se zlasti lažje nevrološke okvare popravijo (hiperiritabilnost in rizična nevrološka simptomatika), kar se je izkazalo tudi pri obravnavanih otrocih. Primerjava nevrološkega stanja ob koncu prvega leta in ob ponovnem pregledu je pokazala premik na bolje pri obeh skupinah. K temu je pripomogla dobra habilitacija otrok, ki so se iz skupine z lažjo nevrološko okvaro ob letu lahko kasneje uvrstili med zdrave. Prav možnost in dostopnost zgodnje habilitacije otrok v Sloveniji (21, 22) in zavzetost staršev sta pogoj za nevrološki napredek. O tem so si edini številni avtorji (23-25). Stanje se v večini primerov normalizira do 18. meseca starosti (26). Takšne otroke je treba slediti še v šolsko dobo, ker bi lahko imeli zlasti nedonošenčki težave fine motorike in vživljanja v okolico
Tab. 2. Nevrološki razvoj skupin A in B ob prvem letu starosti in ob ponovni obravnavi (za skupino A pri mediani za starost 40,9 meseca in pri skupini B 60,3 meseca).
Tab. 2. Neurological development in Groups A and B at age 1 and at follow-up examination (Median value for age in Group A 40.9 month and in Group B 60.3 month).
Ob letu	Ob ponovni obravnavi
Age 1	At follow-up examination
Skupina Group		A		B	A		B	
Okvara Disability	n 173	%	n 246*	%	n 173	%	n 249	%
Brez okvare Normal	132	76,3	209	83,7	144	83,2	221	88,7
Lažja okvara Mild disability	15	8,6	15	8,6	8	4,6	6	3,4
Srednje težka okvara Moderate disability	9	5,2	5	2,3	4	2,0	5	2,0
Huda okvara Severe disability	17	9,8	17	9,8	17	8,0	17	6,8
* Za 3 otroke ob letu ni bilo mogoče ugotoviti stanja. Ob ponovni obravnavi pa so bili nevrološko normalni.
(socializacija in adaptacija) (27). Nevrološko hudo okvarjeni otroci (iz obeh skupin po 17) pa niso dosegli v razvoju nobenega napredka. Njihovo stanje je ostalo nespremenjeno.
Odstotek otrok z nevrološkimi okvarami je znatno višji kot med navadno populacijo otrok, kjer jih je 0,2-0,3%. Tako visok odstotek je razložljiv, saj so bili obravnavani otroci po rojstvu kritično bolni in navadno že pred sprejemom v EIT izpostavljeni hipoksiji. Incidenca cerebralne paralize (v katero so vštete tudi okvare zaradi prirojenih motenj v razvoju možganov in presnovnih bolezni) se po nekaterih švedskih in avstralskih študijah (15) giblje med 1,44-1,63 na 1000 živorojenih otrok. Za vse ogrožene otroke v Sloveniji jih Veličkovič navaja 2,2%. Porast števila otrok s cerebralno paralizo pripisujejo večjemu številu nedonošenčkov. Med nevrološkimi okvarami so v obeh skupinah najbolj pogoste okvare spastične vrste. Delež spastičnih tetraparez je bil pri obravnavanih otrocih znatno višji, kot jih med spastičnimi okvarami (24%) navaja Nelson (29). Velik del najhuje nevrološko okvarjenih otrok (35-45%) umre v prvih letih življenja (29, 30). Pet let po odpustu iz EIT (ne upoštevaje hudo okvarjenih otrok, ki so medtem umrli) je ostalo najhuje nevrološko okvarjenih otrok v skupini A 2,5%. V skupini B pa 4%. To so torej tisti, ki so popolnoma odvisni od tuje pomoči in bodo zahtevali za življenje stalno družbeno podporo.
Duševni razvoj
Vrednost testiranja duševnega razvoja je relativna. Napovedna vrednost rezultatov je za posameznega otroka tem bolj omejena, čim mlajši je. V literaturi smo našli podatke (31), da je napoved kasnejše inteligentnosti v zgodnjih letih skromna. Vendar je za duševno zaostalost približno petkrat zanesljivejša od napovedi nadpovprečnega duševnega razvoja. Na duševni razvoj kasneje vpliva namreč cela vrsta dejavnikov. Dobljeni rezultati imajo za večino otrok veljavnost le za starost, ko je bil psihološki pregled opravljen. Upoštevati je treba tudi razmere, v katerih je bil otrok obravnavan in niso vedno najboljše. Pri vseh psiholoških obravnavah so sodelovali starši.
Distribucija rezultatov testov otrok pod tretjim letom starosti je sledila zakonitostim normalne porazdelitve, zato smo jo vzeli kot veljaven napovedni podatek za celotno skupino. Za posameznega otroka v skupini pa seveda ne moremo z zanesljivostjo napovedati, kakšni bodo njegovi dosežki čez leto ali dve.
Glede na to, da je bila skupina B v povprečju lažja (M 2400 g) in nižje gestacijske starosti (M 35 tednov), je izboljšanje v duševnem razvoju otrok v primerjavi s skupino A pomembno, četudi ni
statistično značilno. Porazdelitev med skupinama A in B je ostala glede stopnje prizadetosti približno enaka (tab. 3).
Tab. 3- Duševni razvoj otrok v skupinah A in B. Tab. 3. Mental development in Groups A and B.
Skupina Group		A		B	
Razvoj Development	n 173		%	n 249	%
Normalen razvoj Normal	148		85,6	218	87,6
Lažje prizadeti Mild disability	7		4,0	10	4,0
Zmerno prizadeti Moderate disability	7		4,0	11	4,4
Težje in težko prizadeti Severe disability	11		6,4	10	4,0
* V skupini A je bil duševni razvoj ocenjen pri 13 otrocih pod tremi leti starosti z razvojnimi količniki (RQ). V skupini B pa samo z inteligentnostnimi količniki (IQ), ker so bili vsi otroci starejši od treh let.
Kako razmejiti ustrezen in zakasnel duševni razvoj? V raziskavi je bila uporabljena razvrstitev, ki je v veljavi pri delu komisij za razvrščanje otrok z motnjami v duševnem razvoju (18), ki sočasno določa tudi program izobraževanja ali usposabljanja otrok glede na duševne zmogljivosti. Otroke na osnovi razvojnega oziroma inteligenčnega količnika (IQ) razvrščamo v sedem stopenj. Meja med »ustreznim* in »zakasnelim* je v tej razvrstitvi med vrednostmi količnikov 70 (še ustrezen) in 69 (že zakasnel).
Delež duševno prizadetih je v pregledanih skupinah večji kot teoretično v celotni populaciji, kjer računajo, da jih je 3% (32). Glede na rizičnost obravnavane populacije je to razumljivo.
Da so nevrološke okvare in duševna prizadetost med seboj povezane, smo ugotovili že pri študiju razvoja otrok skupine A (11). Podobno povezanost smo zasledili tudi v skupini B. Otroci s spastično tetraplegijo so duševno zmerno in hudo prizadeti. Drugi avtorji navajajo pri vseh tetraplegičnih otrocih v populaciji duševno prizadetost v 60-70% (33). Torej manj kot pri nas, vendar zajemajo vse spastične tetraplegike. Naša populacija pa je izbrana populacija življenjsko ogroženih otrok. Med vsemi otroci s spastično diplegijo smo ugotovili duševno prizadetost pri treh od devetih otrok in pri dveh od štirih otrok s spastično hemiplegijo. Število je premajhno za primerjavo z drugimi (33), ki navajajo za spastično diplegijo 35%, za hemiplegijo 39% in diskinezijo 30% duševno prizadetih.
Hipoksično-ishemična encefalopatija
Nevrološki in duševni razvoj otrok v skupini B je bil ugodnejši kot v skupini A (p<0,001). V letu 1980 smo tudi uvedli zdravljenje s kateholamini za takojšnjo podporo delovanja obtočil, kar je omogočilo hitrejše uravnovesenje krvnega tlaka in skrajšalo čas ishemije organizma. Domnevamo, da je bil to med drugim tudi en izmed ugodnih dejavnikov učinkovitejšega zdravljenja. Otrok s hipoksično-ishemično encefalopatijo je bilo v skupini A 12% (20 od 173), v skupini B pa 19% (49 od 249). V osemdesetih letih se je močno razvila obporodna diagnostika in izboljšala obporodna oskrba in je tako lahko preživel del novorojenčkov, ki so prej verjetno umirali. Domnevamo, da je tedaj v skupini A preživelo hudo hipoksijo manj otrok kot v skupini B.
Medtem ko smo v skupini A ocenjevali hipoksično-ishemično encefalopatijo samo na osnovi kliničnih ugotovitev (30), smo po letu 1980 upoštevali kot dodatno merilo možganske ishemije tudi arterijski tlak pod 40 mmHg in ultrazvočno dokazane znake ishemije možganov (34).
V skupini A se je od 20 otrok nevrološko normalno razvijalo sedem, duševno pa devet (tab. 4). V skupini B je bilo nevrološko normalnih 33 in duševno ustrezno razvitih 39 od skupno 49 otrok.
Tab. 4. Nevrološki in duševni razvoj pri otrocih s HIE v skupinah
A in B.
Tab. 4. Neurological and mental development in children with HIE in Groups A and B.
	Nevrološki razvoj Neurological development		Duševni razvoj Mental development	
	n	n	n	n
	20	49	20	49
Skupina Group	A	B	A	B
Zdravi Normal	7	33	9	39
Z okvaro Abnormal	13	16	11	10
Drugi (30) navajajo za hipoksično-ishemično encefalopatijo okrog 55% nevroloških okvar. Prepletanje hipoksično-ishemične encefalopatije z možgansko krvavitvijo je pogosto. V skupini B je npr. imelo 19 od 49 obravnavanih otrok s hipoksično-ishemično encefalopatijo tudi možganske krvavitve.
Bolezen hialinih membran
Izid zdravljenja in nadaljnji nevrološki in duševni razvoj otrok sta bila v obeh skupinah zelo ugodna in skladna z navedki drugih avtorjev, da se normalno razvija od 80 do 90% otrok, ki so zaradi bolezni hialinih membran potrebovali umetno nadihavanje (35— 38).
Zanimiva je ugotovitev, da so bili vsi tisti otroci z boleznijo hialinih membran, ki so imeli nevrološke okvare ali so bili duševno prizadeti, v obeh skupinah nedonošenčki. Razvoj otrok skupine B je v primerjavi s skupino A nekaj slabši, kar je verjetno v zvezi z nižjo gestacijsko starostjo in porodno težo (tab. 5). Ni pa tudi izključeno, da je v skupini B preživel del manj,vitalnih otrok, ki pa so se zaradi boljše prve oskrbe ob porodu ohranili pri življenju. Razvoj otrok, zdravljenih v EIT samo zaradi bolezni hialinih membran, ocenjujemo v primerjavi z drugimi avtorji (36, 39) kot zelo dobro.
Tab. 5. Nevrološki in duševni razvoj pri otrocih z BHM v skupinah
A in B.
Tab. 5. Neurological and mental development in children with hyaline membrane disease in Groups A and B.
	Nevrološki razvoj Neurological development		Duševni razvoj Mental development	
	n 58	n 117	n 58	n 117
Skupina Group	A	B	A	B
Zdravi Normal	57	110	56	106
Z okvaro Abnormal	1	7	2	11
Zaključek
Kakovost preživetja obravnavanih otrok, ki predstavljajo izjemno ogroženo skupino, opravičuje trud in sredstva, ki jih je družba vložila v njihovo zdravljenje. Zavedati se moramo, da bi bila večina otrok brez ukrepov intenzivnega zdravljenja hudo okvarjenih. Več pa bi jih seveda tudi umrlo. Vsekakor tega ne moremo dopustiti. Pri padajoči rodnosti in številu rojstev v Sloveniji pa sploh ne. Longitudinalne študije razvoja otrok, ki so se kot novorojenčki zdravili v EIT, morajo postati sestavni del znanstvenoraziskovalnega dela teh enot.
Zahvala
Avtorji se zahvaljujemo staršem vseh otrok, ki so se ljubeznivo odzivali na
vabila, kolegom pediatrom, ki so dolga leta sodelovali z nami, in prof. dr.
Jožetu Jerasu za strokovne napotke.
Literatura
1.	Reynolds EOR, Taghizadeh A. Improved prognosis of infants mechanically ventilated for hyaline membrane disease. Arch Dis Child 1974; 49: 505-15.
2.	Stewart A, Hope LP, Hamilton P et al. Prediction in very preterm infants of satisfactory neurodevelopmental progress at 12 months. Dev Med Child Neurol 1988; 30: 53-63.
3.	Michelsson M, Lindahl E, Heleniu S. One-year follow-up of infants weighing 1500 g or less at birth. Acta Paediatr Scand 1984; 73: 835-41.
4.	Drillien CM. The small-for-date infant: Etiology and prognosis. Pediatr Clin North Am 1970; 14: 565-74.
5.	Drillien CM. The small-for-date infant: Etiology and prognosis. Pediatr Clin North Am 1970; 17: 9-24.
6.	Lubcheno L. Sequelae of premature birth. Am J Dis Child 1963; 106: 101-15.
7.	Reynolds EOR, Taghizadeh A. Improved prognosis of infants mechanically ventilated for hyaline membrane disease. Arch Dis Child 1974; 49: 505-15.
8.	Rawlings G. Changing prognosis for infants of very low birth weight. Lancet 1971; I: 516-9.
9.	Fitzhardinge PM, Steven EM. The small for date infant: II. Neurological and intellectual sequelae. Pediatrics 1972; 50: 50-7.
10.	Fitzhardinge PM, Steven EM. The small-for-dates infant: I. Later growth patterns. Pediatrics 1972; 49: 671-81.
11.	Primožič J, Derganc M, Gaber B, Makarovič K. Follow-up of the newborns on mechanical ventilation. Preliminary report. Jug Pedijat 1981; 24: Suppl 1: 3/1-21.
12.	Komhauser P, Derganc M. Transport of the critically ill newborn to the medical centre. Jug Pedijat 1981; 24: Suppl 1: 1(1/1).
13.	James LS. Long-term follow-up studies of prematurely born infants. J Pediatrics 1972; 80: 513-4.
14.	Cooke RW. Early and late cranial ultrasonographic appearances and outcome in very low birth weight infants. Arch Dis Child 1987; 62: 931-6.
15.	Hagberg B, Hagberg G, Olow I. The changing panorama of cerebral palsy in Sweden. IV. Epidemiological trends 1959-78. Acta Paediatr Scand 1984; 73: 433-
40.
16.	Piper CM, Mazer B, Silver MK, Ramsay M. Resolution of neurological symptoms in high-risk infants during the first two years of life. Dev Med Child Neurol 1988; 30: 26-35.
17.	Lftidroth M, Mortensson W. Long-term follow-up of ventilator treated low birthweight infants. I. Chest X-ray, pulmonary mechanics, clinical lung disease and growth. Acta Paediatr Scand 1986; 75: 819-26.
18.	Pravilnik o razvrščanju in razvidu otrok, mladostnikov in mlajših polnoletnih oseb z motnjami v telesnem in duševnem razvoju. Uradni list SRS. 1977: 18-8.
19.	Prezgodnji porod, prezgodaj rojeni otrok in njegov nadaljnji razvoj. Poročilo o delu. Ljubljana: Raziskovalna naloga - PORS 09-3698-310/90, 1990: 1-24.
20.	Lindroth M, Mortensson W. Long-term follow-up of ventilator treated low birthweight infants. I. Chest X-ray, pulmonary mechanics, clinical lung disease and growth. Acta Paediatr Scand 1986; 75: 819-26.
21.	Veličkovič M. Rizično djete. V: Velisavljev M, Kovač D, Juretič M eds. Klinička pediatrija. Beograd: Medicinska knjiga, 1987: 181-93-
22.	Veličkovič M. Otroci s cerebralno paralizo. Preventiva in habilitacija. Raziskovalna naloga. Ljubljana: Klinična bolnišnica za pediatrijo, 1978: 1-82.
23.	Rosenkranz A, Pilz E, Pollauf F, Binder H. Nachuntersuchungsergebnisse bei Frueh- und Neugeborenen nach maschineller Beatmung. Monatsschr Kinder-heilkd 1979; 127: 207-21.
24.	Lindroth M, Svenningsen NW, Ahlstrom H, Jonson B. Evaluation of mechanical ventilation in newborn infants. II. Pulmonary and neuro-developmental sequelae in relation to original diagnosis. Acta Paediatr Scand 1980; 69: 151-8.
25.	Nars PS, Schubarth L, Kindler R, Werthemann U, Stalder G. Systematic follow-up of newborns with idiopathic respiratory distress syndrome. Helv Paediatr Acta 1981; 36: 389-404.
26.	Georgieff MK, Bembaum JG, Hoffmann-Williamson M, Daft A. Abnormal truncal muscle tone as a useful early marker for developmental delay in low birth weight infants. Pediatrics 1986; 77: 659-63.
27.	Drillien CM, Thompson A, Burgayne K. Low birthweight children at early school-age: A longitudinal study. Dev Med Child Neurol 1980; 22-6.
28.	Dale A, Stanley FJ. An epidemiological study of cerebral palsy in Western Australia 1956-1975. Spastic cerebral palsy and perinatal events. Denv Child Neurol 1980; 22: 13-9.
29.	Nelson KB, Ellenberg JH. Epidemiology of cerebral palsy. In: Schoenlog BS ed. Advances in Neurology. New York: Roven Press, 1978: 421-35.
30.	Robertson C, Finer N. Term infants with hypoxic-ischaemic encephalopathy: outcomes at 3-5 years. Dev Med Child Neurol 1985; 27: 473-83.
31.	Shankaran S, Sloviš TL, Bedard MP, Poland PL. Sonographic classification of intracranial haemorrhage. A prognostic indicator of mortality, morbidity, and short-term neurologic outcome. J Pediatr 1982; 100: 469-74.
32.	Thorndike RL, Hagen E. Measurement and evaluation in psychology and education. 2nd ed. New York: Saunders, 1962: 124-59.
33.	Gage JR. Cerebral palsy. Curr Probi Pediatr 1989; 26: 71-111.
34.	Calvert AS, Hoskins ME, Fong WK. Etiological factors associated with the development of periventricular leukomalacia. Acta Paediatr Scand 1987; 76: 254-9.
35.	Marriage KJ, Davies AP. Neurological sequelae in children surviving mechanical ventilation in the neonatal period. Arch Dis Child 1977; 52: 176-82.
36.	Thompson T, Reynolds J. The results of intensive therapy for neonates. J Perinat Med 1977; 5: 59-75.
37.	Pollauf F, Rosenkranz A. Nachuntersuchungen maschinell beatmeter Neugeborener. Durchführung und erste Ergebnisse. Monatsschr Kinderheilkd 1977; 125: 435-6.
38.	Kamper I. Long term prognosis of infants with severe idiopathic respiratory distress syndrome. I. Neurological and mental outcome. Acta Paediatr Scand 1987; 67: 61-9.
AKADEMIK FRANC NOVAK IN GINEKOLOŠKA KIRURGIJA
Lidija Andolšek-Jeras
Med zdravnike, ki so ponesli ugled Ginekološke klinike, Kliničnega centra, Ljubljane in Slovenije po vsem svetu, nedvomno sodi akademik Franc Novak.
Prof. Novak se je rodil 2. junija 1908 v Kranju. Medicinske študije je začel v Ljubljani, nadaljeval v Innsbrucku in dokončal leta 1931 v Beogradu. Po promociji je kot zdravnik stažist in volonter sedem let brezplačno delal v ljubljanski bolnišnici. V tej je postal leta 1938, še ne tridesetleten, specialist za ženske bolezni. Istega leta se je zaposlil na Zavodu za raziskovanje in zdravljenje novotvorb. Delo v tem zavodu je pozneje bistveno vplivalo na njegovo strokovno pot. Tu je ostal do maja 1942, ko je odšel v partizane, kjer je bil poznan kot legendarni dr. Luka.
Po vojni je z izjemo treh let, ki jih je prebil na ginekološki kliniki v Beogradu, ves čas deloval na Medicinski fakulteti in ginekološki kliniki v Ljubljani, najprej kot asistent, nato pa kot docent in profesor. Po smrti P. Lunačka leta 1955 je postal njen predstojnik. Pod njegovim, skoraj 20-letnim vodstvom se je na kliniki marsikaj spremenilo. Oceno njegovega življenjskega dela in deleža, ki ga je prispeval k slovenski in svetovni ginekologiji, pa lahko podamo, če upoštevamo celoten razvoj slovenske ginekologije po letu 1945. Prof. Lunaček je zagotovil gmotne, kadrovske in organizacijske temelje naše stroke. Z ustanovitvijo materinskih domov, odpiranjem novih porodniških oddelkov in koncentracijo porodov v njih je dvignil slovensko porodništvo na izredno visoko strokovno raven. Prof. Novak pa je na tej osnovi gradil in dvigal strokovno stran predvsem ginekologije, pri tem pa ni zanemaril drugih dejavnosti, ki sodijo v široko področje zdravstvenega varstva žensk, mater in otrok. Že zelo zgodaj je spoznal, da predstojnik ni več šef, ki vse ve in zna, temveč mora biti pobudnik, organizator in usklajevalec. Temu konceptu se je prilagodil tako, da je dal proste roke in iniciativo vsem, ki so bili voljni delati. Organiziral je delitev strokovnega dela, ki ga je prinesel nagli razvoj ginekološke znanosti in tehnologije. Prepričan, da je moč klinike v znanju in medsebojnem sodelovanju, je podpiral sub-specializacije in skupinsko delo.
Bil je pobudnik razvijanja pred- in poporodnega varstva, kontracepcije in boja zoper splav, psihoprofilakse s porodno analgezijo, preoperacijske in pooperacijske oskrbe in anestezije, ginekološke urologije, zgodnjega odkrivanja genitalnega raka s ekologijo, kolposkopijo in laboratorijem za klinično patologijo. V času njegovega predstojništva so uvedli in razvili diagnostiko in zdravljenje genitalne tuberkuloze, neplodnosti, citogenetiko ter neo-natalno in ginekološko pediatrijo. V ta čas sodijo tudi prve izboljšave medicinske dokumentacije in statistike. Za prof. Novaka je značilno, da ni bil nikoli v ospredju njegov lastni interes in samo skrb za kliniko, temveč interes za razvoj celotne slovenske ginekologije. Tako tudi dosežki niso ostali samo na kliniki, temveč so našli ugoden odmev in sprejem na drugih ginekoloških oddelkih v Sloveniji in klinikah nekdanje Jugoslavije.
Osebno je bil prof. Novak na začetku strokovne poti usmerjen na več področij. S svojim široko zasnovanim konceptom je ustvaril pogoje za raziskovalno delo. Sam je prispeval v zakladnico znanja originalne zamisli o kasnem podvezovanju popkovnice pri carskem rezu in ugotovitve o posthemoragičnem šoku novorojenčka med porodom in po njem. Postopoma pa se je osredotočil na ginekološko kirurgijo, zlasti na področje radikalnih operacij pri genitalnemu raku. Že kot mlad specializant se je začel ukvarjati z ginekološko onkologijo. Ko se je na zavodu za novotvorbe posvečal predvsem aktinoterapiji, je na novo ustanovljeni kliniki v Ljubljani, pa tudi v Beogradu razvijal operativno tehniko. Vse
svoje učence, tudi tiste, ki so kasneje zapustili operativno ginekologijo, je naučil tehničnih veščin. Najprej je prenesel v slovenski prostor različne operacije (vulvektomije, številne različne kolpo-histerektomije, Brunschwiga, ekzenteracije itd.) in na ta način razširjal operativni program. Pot novi operacijski ginekološki tehniki Novaka je odprlo dejstvo, da je dokaj grobo dotedanjo ginekološko tehniko zamenjal z veliko natančnostjo in nežnim ravnanjem s tistimi tkivi, ki ostanejo v operiranki. To je uvedel že veliko prej, preden se je pričelo v ginekologiji operiranje s povečavo in operacijskim mikroskopom. Nevarnosti operacij so se zmanjšale, odprla so se nova pota. S tem pa je bilo dano njemu in sodelavcem široko področje raziskovalnega dela, bodisi v obliki kritičnega presojanja vrednosti posameznih intervencij, bodisi da je mnoge sodelavce spodbudil k novim, originalnim rešitvam. Med te sodijo predvsem odpravljanje komplikacij po Wertheimu, nepravilnosti razvoja ženskih genitalij, predvsem vagine z umetno vagino iz sigme in končno modifikacija Wertheimove operacije s posebnim pogledom na preprečevanje ureterovaginalnih fistul. Le-ta je prinesla njemu, kliniki in Sloveniji svetovni sloves in popeljala ljubljansko operativno šolo v sam svetovni vrh tedanjega časa. Prof. Novak je večkrat poudaril, da smo prišli do te modifikacije zaradi naše revščine.
Dovolite kratko zgodovinsko pojasnilo za to trditev.
Prvo Wertheimovo operacijo je napravil leta 1898 njen inventor dunajski ginekolog Wertheim. Štiri leta pozneje je napravil enak poseg po vaginalni poti Dunajčan Schauta. Dunaj je bil takrat eno izmed središč svetovne medicine, kar je ugodno vplivalo tudi na razvoj slovenske medicine. Že leta 1907 je to Operacijo napravil v Ljubljani Alfred Valenta, njegovi nasledniki pa so z operacijami nadaljevali in pridobivali čedalje večje izkušnje. Pozneje so jih začeli po svetu opuščati zaradi velike umrljivosti v prvem tednu po operaciji. V Ljubljani je še v letih 1920-1936 po Wertheimovi operaciji znašala pri I. stadiju 14,3%, pri II. stadiju 15,9% in pri III. stadiju 42,9% (A. Zalokar, 1937). Radikalne operacije so po svetu opuščali tudi zaradi ureternih fistul, saj so pri teh sprva odstranjevali ledvico. Nadomestili so jih z radijem in rtg obsevanjem. V Ljubljani pa do leta 1938 nismo imeli možnosti obsevanja, poleg tega nismo zmogli stroškov za drage aparature, zato so morali bolnice z rakom materničnega vratu še naprej operirati. Pri tem pa so ginekologi z operacijami pridobili velike izkušnje, ki so omogočile, da je Novak iznašel postopek za preprečevanje sečevodnih fistul, ki so ga po svetu zaman iskali že od začetka Wertheimove radikalne operacije (leta 1898).
O tem je prof. Novak prvič poročal leta 1954 na mednarodnem kongresu v Ženevi, naslednje leto pa je dobil za to inovacijo Prešernovo nagrado. Podatki, da je uspelo s tem postopkom zmanjšati sečevodne fistule od 12,4% na 1,49% (en in pol odstotka) in umrljivost ob uporabi transfuzij in antibiotikov na 0,6%, so zbudili zanimanje med ginekološkimi kirurgi. Ti so se želeli pobliže seznaniti s tem operativnim postopkom, zato so prihajali v Ljubljano. Tako je obiskalo našo kliniko do sedaj čez 900 ginekologov iz Italije, Švedske, Poljske, Bolgarije, ZDA, Alžirije, Libanona, Španije in Kitajske, ki so ostali na kliniki najmanj teden dni in več, tudi do pol leta. Operacije so pričele zopet naraščati, saj z njimi odstranijo le bolno tkivo, medtem ko obsevanje oškoduje tudi zdravo. Prof. Novak je opravil s svojo ekipo nad 1000 operacij po Wertheimu in 667 operacij po Schauti.
Zaradi velikega zanimanja je stekla na kliniki prava operativna šola za domače in tuje ginekologe, katere 25-letnico smo praznovali pred letom dni. Ginekološka klinika je postala po njegovi zaslugi
ne samo slovenska, temveč mednarodna učna baza. Prof. Novak je v teku let vzgojil sebi dostojne naslednike, med priznanimi ginekološkimi kirurgi bivše Jugoslavije skoraj ni nikogar, ki ne bi bil na neki način njegov učenec. Ta modifikacija Wertheimove operacije in druge izboljšave pa so našle potrditev v njegovem učbeniku »Tehnika ginekoloških operacij«, ki je izšel do danes v šestih svetovnih jezikih.
Kot gostujoči profesor je demonstriral oziroma razlagal svojo operativno tehniko na slovečih ginekoloških klinikah in v večjih bolnišnicah od Moskve in Sofije do Londona, New Yorka, Los Angelesa, Buenos Airesa in Santiaga de Chile.
Najpogosteje je operiral v Italiji. V Torinu, Milanu, Firencah, Peruggi, Trstu, Bariju, Palermu in drugod je ponovno z operacijami kazal našo operativno šolo. Tako je bil Novak po drugi svetovni vojni verjetno naš prvi zdravnik, ki ni hodil v tujino, da bi si ogledoval, kaj tam delajo, in se učil, temveč je hodil učit tujce. Mimo svojega intenzivnega in nenehnega strokovnega, pedagoškega in raziskovalnega udejstvovanja si je prof. Novak vedno utrgal čas za delo v strokovnih komisijah in stanovskih organizacijah. Kot dosleden borec za emancipacijo žensk se je ves čas boril za nadaljnji razvoj celotnega zdravstvenega varstva žensk in otrok, prav posebej se je ukvarjal z vprašanji uravnavanja rodnosti, zlasti induciranega splava. Bil je pobudnik ustanovitve oddelka, ki
je kasneje kot Inštitut za načrtovanje družine opravil pomembno vzgojno in raziskovalno delo v jugoslovanskem in mednarodnem prostoru.
Skoraj nepregledno je sodelovanje prof. Novaka na naših in mednarodnih sestankih, simpozijih, tečajih, konferencah in kongresih. Napisal je nad 200 znanstvenih, strokovnih, organizacijskih in poljudnoznanstvenih razprav in člankov v domačih in zamejskih revijah, sodeloval je pri pisanju učbenikov in pri desetih filmih, ki so bili prikazani na mednarodnih kongresih in številnih zamejskih klinikah. Za svoje delo je prejel številne domače in tuje častne naslove, priznanja in odličja.
Prof. Novak je s svojim strokovnim in organizacijskim delom ustvaril temelje sodobne slovenske ginekologije. Navezal je strokovne in raziskovalne stike s svetovnimi središči in neprestano bogatil slovensko medicino s poslednjimi dosežki naše vede v zamejstvu, kateremu je enakovredno vračal naša spoznanja in izkušnje.
Akademika Novaka lahko spričo njegovega opusa že danes upravičeno uvrstimo na eno prvih mest v slovenski medicini. Z razmišljanji o njem in njegovem delu mu dajemo objektivno zasluženo priznanje ter mu ob visokem jubileju (letos junija je praznoval 85 let) iskreno želimo še vrsto zdravih let.
ANDOLŠEK-JERAS L. RAZVOJ IN USPEHI ZDRAVLJENJA NEPLODNOSTI NA GINEKOLOŠKI KLINIKI
325
Pismo uredništvu/Letter to the editor
RAZVOJ IN USPEHI ZDRAVLJENJA NEPLODNOSTI NA
GINEKOLOŠKI KLINIKI
Lidija Andolšek-Jeras
Ginekološka klinika, Klinični center, Šlajmerjeva 3, 61105 Ljubljana
Prispelo in sprejeto 1993-05-04
Neplodnost ni bila v svetovnem merilu nikoli deležna take pozornosti kot plodnost. Šele v zadnjih dvajsetih letih je postala priznan zdravstveni problem.
Prevalenca neplodnosti je v različnih deželah različna. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) je na svetu 60-80 milijonov neplodnih parov, kar pomeni 8-15% neplodnih zakonov. Isti vir navaja na leto dva milijona novih neplodnih parov. Kakšna je prevalenca neplodnosti v Sloveniji, ne vemo natančno. Glede na število sklenitev zakonskih zvez in 25% zunajzakonskih zvez lahko pričakujemo letos 1000-1100 novih neplodnih parov. Z naraščanjem pojavnosti vnetij rodil, zlasti povzročenih s spolno prenosnimi boleznimi (SPB), endometrioze in odlašanjem rojstva prvega otroka, narašča tudi število neplodnih parov. Obenem pa zaradi napredka v ugotavljanju in zdravljenju neplodnosti čedalje več parov išče zdravniško pomoč.
Nepojasnjene (idiopatske) neplodnosti, pri kateri ta čas še ni mogoče najti vzroka ne pri ženski in ne pri moškem, je 3-5%, jo pa že uspešno zdravimo. Zaradi prej omenjenih vzrokov pa je čedalje več pridobljene neplodnosti.
Da bi lažje razumeli sodobno obravnavanje in zdravljenje neplodnosti na naši kliniki, se moramo ozreti na razvoj te dejavnosti, brez katere ne bi mogli relativno zgodaj organizirati programa oploditve zunaj materinega telesa in ki nedvomno vpliva na sedanje uspehe.
eplodnost so pri nas začeli obravnavati najverjetneje po letu 1923. Do leta 1955 je bilo obravnavanje pretežno individualno (s tem sta se ukvarjala L. Savnik in V. Lavrič); po letu 1955 je ta dejavnost postala bolj organizirana. Kronološko bi lahko delili razvoj na tri obdobja, vsa tri pogojena z uvajanjem nove tehnologije. V skrbi, da bi bili naši neplodni pari deležni na Ginekološki kliniki vseh strokovnih pridobitev, je bil 1959 odprt oddelek za tuberkulozo rodil (B. Vrtovec), leta 1963 pa posebna enota za obravnavo neplodnosti (Z. Ograjenšek). Zunaj klinike se je z njo ukvarjal več kot trideset let B. Tekavčič. Do leta 1971 je bilo obravnavanje in zdravljenje bolj konservativno, v prakso pa se je začela uvajati znana teoretična trditev, da je treba obravnavati oba zakonca (partnerja) hkrati.
Od tedaj dalje se diagnostični postopki izvajajo hitreje, brez daljšega vmesnega čakanja, prav tako poteka tudi zdravljenje. Zaradi številnih vzrokov, ki lahko vplivajo na plodnost moškega, je Z. Ograjenšek leta 1965 uvedel skupinsko obravnavo, v kateri sodelujejo ginekolog, urolog, mikrobiolog, endokrinolog, psiholog in psihiater. Obenem se je razvijalo tudi področje ginekološke endokrinologije, katerega izsledke sprotno uvajamo v postopke indukcije ovulacije in zdravljenje hormonskih motenj.
V ta čas sodijo tudi začetki zdravljenja SPB in asistirane reprodukcije - osemenitve s semenom moža ali dajalca, pri čemer se uporabljajo različne tehnike. Po uspehih in izkušnjah sodijo naši rezultati v sam vrh podobnih ustanov.
Nekako leta 1971 so pričeli s kirurškim zdravljenjem, ki ga je
omogočila uvedba sodobne endoskopske tehnike (laparoskopija, histeroskopija), ter uvajanje novih načel rekonstruktivne kirurgije. Razvoj laparoskopske in histeroskopske diagnostike je bistveno vplival na naše razumevanje, diagnostiko in zdravljenje različnih bolezni in disfunkcij ženskih rodil. V zvezi s kroničnimi in akutnimi pelvičnimi vnetji in njihovimi posledicami, endometriozo, z razvojem nepravilnosti rodil, benignimi in malignimi tumorji rodil in ginekološkimi endokrinopatijami smo marsikaj bolje razumeli, diagnosticirali in zdravili.
Z mikrokirurškim zdravljenjem jajcevodne neplodnosti je pričel leta 1971 T. Cizelj. Operiranje pod operacijskim mikroskopom so uvedli leta 1980. Pri analizi 713 operacij, napravljenih v obdobju 1975-1985, so zabeležili glede na tip mikrokirurških operacij na jajcevodih naslednje rezultate: pri razrešitvi zarastlin je bila po operaciji stopnja živorojenosti 52%, po salpingostomijah 30% in pri tubokornualnih anastomozah 40%. Če operacija ne uspe, ostane bolnicam še vedno možnost zunajtelesne oploditve. Operabilne bolnice imajo pred inoperabilnimi prednost dveh možnosti. Doseženi rezultati potrjujejo, da smo glede uspešnosti dosegli svetovno raven. Kljub temu pa je delež inoperabilnih primerov in neuspešnih operacij še vedno velik.
Zadnji dve leti uvajajo v ginekologijo zaradi razpoložljive sodobne opreme (endoskopske metode in najsodobnejši UZ aparati) tako imenovano »minimalno invazivno kirurgijo», ki pomeni nadaljevanje mikrokirurgije skozi endoskop in bistveno posega tudi na področje celotne ginekološke kirurgije. Dobršen del predstavlja tudi patologija neplodnosti (zunajmaternična nosečnost, ovarijske ciste, endometrioza, resekcija policističnih ovarijev, salpingo-plastika).
V tem obdobju se je razširil in razvijal tudi androloški laboratorij, ki je čedalje natančneje ocenjeval kakovost semena. Leta 1975 so uvedli imunološke preiskave, leta 1976 pa spermalno banko kot eno prvih v nekdanji Jugoslaviji.
Pozornost laične in strokovne javnosti pa se je leta 1978, ko se je rodila prva deklica »iz epruvete«, osredotočila na tehnike oploditve zunaj telesa (in vitro fertilizacija - IVE) in na prenos oplojenega jajčeca v maternico. Tisočeri otroci so se rodili po uporabi te tehnike, vendar pa je stopnja uspešnosti (računana na živorojene otroke) še vedno relativno majhna, saj na večini ustanov ne preseže 25%. Z novimi tehnikami zamrzovanja zarodkov je možno uspešnost postopka še povečati, z vaginalnim ultrazvokom pa metodo poceniti in poenostaviti.
Tradicija, izkušnje z obravnavo neplodnega para, uvedba endoskopskih metod in mikrokirurški način operiranja, dosežki endokrinologije (stimulacija ovulacije) in andrologije so bili porok, da bo skupina, ki naj bi vodila sodobno asistirano reprodukcijo -program zunajtelesne oploditve, uspešna.
Skupino, ki jo vodita Medenova in Tomaževič, smo ustanovili v sodelovanju s strokovnjaki Inštituta za mikrobiologijo in Klinike za nuklearno medicino kot drugo v bivši Jugoslaviji oktobra 1982. Po
pripravah je izvedla 25. maja 1983 prvo oploditev zunaj materinega telesa. Petega oktobra 1984 sta se rodili prvi dvojčici, do konca aprila 1993 pa že okrog 600 živorojenih otrok. S prenosom tujega znanja in lastnimi izpopolnitvami tega postopka nenehno povečujejo uspehe te metode.
Že takoj na začetku so izdelali kriterije za ta postopek in jih preverjajo pri vsakem posameznem primeru.
Od leta 1983, ko so začeli z delom in dosegli prvo klinično nosečnost, so zabeležili že 760 nosečnosti. Razveseljujeta podatka, da so 450 nosečnosti dosegli v zadnjih dveh letih in da je klinični del postopka v primerjavi s tistimi izpred 10 let postal enostavnejši in cenejši.
Zaslužnih za te uspehe je več. H. Hren-Vencelj je skupaj z našo skupino razvila postopek zunajtelesne oploditve. Vse večji uspešnosti so v desetletnem razvojnem obdobju botrovale številne izboljšave dela s spolnimi celicami: priprava gojišč z ultra čisto vodo, uvedbo grelnih plošč, uvedba optimalnih pogojev inkubacije, uvedba različnih postopkov priprave semena, morfološko ocenjevanje kakovosti spolnih celic, zigot in zgodnjih embriev, študij in spreminjanje različnih dejavnikov prenosa zarodkov. V letu 1993 znaša stopnja zanositve na punkcijo pri tubarnem vzroku neplodnosti 25%. Rezultat je primerljiv z rezultati najboljših svetovnih centrov. Postopki mikromanipulacije utegnejo izboljšati tudi uspešnost zdravljenja moške neplodnosti.
Od prvega kliničnega uspeha leta 1984, ko smo uvedli spodbujanje ovulacije z gonadotropini - jajčne celice smo takrat odvzemali še s pomočjo laparoskopije - je bilo za razvoj kliničnega dela postopka zunajtelesne oploditve najpomembnejše leto 1987. Tedaj smo za odvzem jajčnih celic in natančno spremljanje dozorevanja jajčnih celic uvedli vaginalni ultrazvok (Tomaževič). Z njim je postopek postal ambulantno izvedljiv, hitrejši, enostavnejši, cenejši, uspešnejši, manj nevaren in ponovljiv. Uvedba vaginalnega ultrazvoka je omogočila večjo uspešnost postopka tudi pri ženskah, ki se slabo odzivajo na spodbujanje ovulacije. V zadnjem času so našli način, kako pri ženskah, ki se premočno odzivajo na stimulacijo ovulacije, s pomočjo vaginalne ultrazvočne punkcije povečati uspešnost postopka in obenem preprečiti nastanek najresnejše komplikacije postopka: sindroma hiper-stimulacije ovulacije.
Poleg laboratorija je zelo pomembna izpopolnitev klasične stimulacije ovulacije (Meden). Z uvedbo analogov GnRHa v letu 1988
se je povečala uspešnost postopka pri ženskah, ki so se pri običajnem spodbujanju odzivale s prezgodnjim sproščanjem lute-inizirajočega hormona, in tistih, ki so imele povišane vrednosti luteinizirajočega hormona. Uvedba GnRHa je pokazala na pomen rumenega telesca za klinično uspešnost postopka oziroma za preživetje zgodnjih zarodkov in njihovo sposobnost, da se uspešno vgnezdijo v maternici. Na osnovi primerjalnih študij so ugotovili, da je z ustrezno substitucijo lutealne faze mogoče izboljšati uspeh postopka tudi v ciklusih, ko so stimulacijo spodbujali le z gonadotropini. V lanskem letu so imeli dve uspešni donositvi v naravnem ciklusu - brez spodbujanja ovulacije, vendar za zdaj uspešnost postopka v naravnem ciklusu še zdaleč ni primerljiva z uspešnostjo v spodbujenem ciklusu. Rezultati ljubljanske skupine so tudi pokazali, da je vprašanje hiperstimulacije jajčnikov v postopku zunajtelesne oploditve mogoče rešiti, kar je verjetno njihov najpomembnejši lastni dosežek. Za bodočnost ostaja študij rastnega hormona in njegov vpliv na jajčnike, ki se na sedaj že klasične postopke spodbujanja ovulacije ne odzivajo.
Zelo pomembna je razširitev postopkov asistirane prokreacije prek svojega prvotnega okvira: zdravljenja neplodnosti zaradi odstranitve ali neozdravljive okvare jajcevodov. Postopek zunajtelesne oploditve uspešno uporabljajo tudi pri drugih oblikah neplodnosti: pri ženskah z endometriozo, neplodnosti iz hormonskih in imunoloških vzrokov, pri moških z zmanjšanim številom in zmanjšano gibljivostjo semenskih celic in pri parih z nepojasnjenim vzrokom neplodnosti. Morda bomo tudi pri nas kmalu prestopili ovire zdravljenja neplodnosti in stopili na področje genetike zarodka.
Interes za nove postopke pa ni le medicinski. Medicinsko asistirana zanositev odpira ne samo izbiro neplodnih žensk in moških za ta postopek, temveč razširja ta vprašanja tudi na zgodnje odkrivanje genetskih bolezni. Novi postopki pomenijo velik napredek v medicini, zaradi novih možnosti pa globoko posegajo v medčloveške odnose in porajajo nova etična, moralna in pravna vprašanja teh postopkov. O njih povsod po svetu veliko razpravljajo in jih urejajo. To bo treba storiti tudi pri nas.
Doslej pa je skupina za oploditev zunaj telesa dosegla toliko, da skupino samo in vzporedno s tem celotno Ginekološko kliniko uvrščajo med najbolj uspešne ustanove, ki se ukvarjajo s to dejavnostjo.
Pregledni clanek/Review article
MOLEKULARNA ANALIZA DNK - NOV DIAGNOSTIČNI
TEST V NEVROLOGIJI
MOLECULAR DNA ANALYSIS - THE NEW DIAGNOSTIC TEST IN NEUROLOGY
Borut Peterlin
Služba za medicinsko genetiko, Ginekološka klinika, Klinični center, Šlajmerjeva 3, 61105 Ljubljana
Prispelo 1993-06-24, sprejeto 1993-06-29, ZDRAV VESTN 1993; 62: 327-30
Ključne besede: testiranje DNA; odkrivanje mutacij; dedne bolezni; nevrologija
Izvleček - Izhodišča. Vzrok za genetsko pogojene nevrološke bolezni je sprememba v molekuli DNK - mutacija. Metode molekularne genetike omogočajo direktno odkrivanje mutacij pri boleznih, pri katerih je bil izoliran gen in identificiran mehanizem mutacije. Pri boleznih, pri katerih je znana le kromosomska lokalizacija gena, temelji posredna diagnostika na fenomenu genetske vezave med bolezenskim lokusom in polimorfnimi genetskimi markerji.
Zaključki. Metode za analizo DNK so se uveljavile kot pomemben test pri diagnostiki in preprečevanju genetsko pogojenih nevroloških bolezni.
Uvod
Pri nevroloških boleznih, ki so genetsko pogojene, je etiologija bolezni jasna - sprememba (mutacija) v genetski snovi bolnika, to je v molekuli DNK (deoksiribonukleinske kisline). Genopatije, ki so posledica mutacije v določenem genu, so skupina bolezni z dobro definirano ogroženo skupino populacije z visokim tveganjem za razvoj bolezni.
Skupna prevalenca živčno-mišičnih bolezni, ki je največja skupina nevroloških bolezni z genetsko sestavino, je okoli 1 na 3000 (1). Genetski faktorji so pomembni tudi pri nekaterih drugih pogostejših (amiotrofična lateralna skleroza, multipla skleroza, parkin-sonizem, tumorji) nevroloških boleznih, kjer etiologija ni samo genetska.
Razvoj metod molekularne genetike je omogočil pristop k ugotavljanju genetskih sprememb na nivoju DNK in s tem k specifični diagnostiki in preprečevanju te skupine bolezni. Boljše razumevanje etiologije in patogeneze bolezni je ključno za preprečevanje nadaljevanja bolezenskega procesa in za morebitno vzročno in/ali simptomatsko zdravljenje.
Namen prispevka je opozoriti na osnovne principe analize DNK in na pomen nove metode pri diagnostiki in preprečevanju nevroloških genetskih bolezni. Praktične primere diagnostike bomo prikazali na modelih bolezni, ki smo jih že uvedli oziroma jih razvijamo v Laboratoriju za molekularno genetiko Ginekološke klinike.
Key words: DNA testing; mutation detection; inhereted diseases; neurology
Abstract - Background. Inherited neurological diseases are caused by a change in the DNA molecule - mutation. Direct mutation detection is feasable in those diseases, where the gene has been isolated and the mechanism of mutation identified. Indirect diagnostic approach is based on the phenomenon of genetic linkage between the locus for disease and the polymorphic genetic markers, if the gene has been localised to the specific chromosomal region.
Conclusions. DNA analysis methods have become an important tool for routine diagnostic and prevention of inhereted diseases in neurology.
Vrste mutacij in direktna diagnostika
Mutacija je vsaka kvantitativna ali kvalitativna sprememba v molekuli DNK. Le-ta lahko vodi v izgubo manjšega ali večjega predela DNK - delecije, njegovo podvojitev - duplikacije, pomno-žitev - ekspanzijo, ali zamenjavo enega baznega para z drugim -točkovne mutacije.
Z metodo pozicijskega kloniranja, to je pristopom, ko gen za bolezen- najprej lokaliziramo v genomu, ga nato izoliramo in identificiramo njegov proteinski produkt, so že identificirali gene in mehanizem mutacije pri nekaterih nevroloških boleznih (tab. 1). Poznavanje gena in mehanizma mutacije, ki vodi v bolezenski fenotip, je ključno za neposredni pristop k diagnostiki, vendar še ne zadošča za rutinsko diagnostiko. Medtem ko je prikaz delecij, duplikacij, insercij in ekspanzij z metodami molekularne analize DNK sorazmerno enostaven, je prikaz točkovnih mutacij tehnično bolj zahteven in se zato rutinsko v večini laboratorijev ne uporablja.
Diagnostika Duchennove (DMD) in Beckerjeve (BMD) mišične distrofije
DMD in BMD sta recesivno, na kromosom X vezani genopatiji, z incidenco okoli 1 na 3000 (1). Diagnostika DMD ob značilni klinični sliki, pozitivni družinski anamnezi in uporabi klasičnih
Tab. 1. Nevrološke bolezni, pri katerih je bil identificiran gen in mehanizem mutacije.
Bolezen	Mehanizem mutacije
DMD/BMD	delecije, duplikacije, točkovne mutacije
Miotonična distrofija	ekspanzija
FSH	kontrakcija?
HMSN la	duplikacija
Amiloidne nevropatije Transtiretin	točkovne mutacije
Apolipoprotein Al	točkovna mutacija
Gelsolin	točkovna mutacija
Hiperkalemična periodična paraliza	točkovne mutacije
Maligna hipertermija	točkovna mutacija
Fragilni X sindrom	ekspanzija
Družinska oblika Alzheimerjeve bolezni	točkovne mutacije
Prionska bolezen	insercije, točkovne mutacije
Mitohondrijske bolezni MERRF, MELAS	točkovne mutacije
Ataksija, RP, nevropatija	točkovna mutacija
PEO, KSS	delecije, duplikacije
Leberjeva optična atrofija	točkovne mutacije
MERRF - mioklonična epilepsija z razcefranimi mišičnimi vlakni; MELAS - mito-hondrijska encefalomiopatija, laktatna acidoza s kapi podobnimi napadi; RP -retinopatija pigmentoza; PEO - progresivna oftalmoplegija; KSS - Keams-Sayre sindrom.
preiskavnih metod ni težavna, težja pa je pri sporadičnih bolnikih v zgodnji otroški dobi in pri BMD, kjer je treba v diferencialni diagnostiki upoštevati še kongenitalne mišične distrofije, kon-genitalne miopatije, ramensko medenično mišično distrofijo, Eme-ry-Dreifussovo mišično distrofijo in spinalno mišično atrofijo (SMA) tip III (bolezen Kugelberg-Welander) (2).
Delecije so molekularni mehanizem mutacije pri okoli 50-70% bolnikov. Rutinsko jih lahko hitro in učinkovito odkrivamo s pomočjo polimerazno verižne reakcije (sl. 1) (3, 4).
Analiza delecij je skupaj z določanjem distrofina (proteinskega produkta gena za DMD in BMD) metoda izbire pri diagnostiki DMD in BMD v zgodnji otroški dobi in pri diferencialni diagnostiki ramenskp medenične mišične distrofije (5 in reference v članku) ter SMA III (6).
Neposredna diagnostika, v odsotnosti delecij ali duplikacij pa posredna diagnostika, omogočata tudi odkrivanje prenašalk mutiranega gena in s tem učinkovito prenatalno diagnostiko in genetsko svetovanje.
M 1	2	3	4	5	6
Sl. 1. Analiza delecij v distrofinskem genu pri bolnikih z DMD. M - marker velikosti DNK fragmentov, od 1 do 6 preiskovanci, od a do i testirani eksoni v distrofinskem genu. Delecije so prisotne v i-eksonu pri preiskovancu 3 in d-eksonu pri preiskovancu 5 in d-eksonu pri preiskovancu 5-
število ponovitev povzroči nestabilnost zaporedja in težnjo k večanju ekspanzije, posebno ko se mutacija prenaša prek žensk. Detekcija povečanega števila trinukleotidnih ponovitev ni samo diagnostična za obe bolezni, temveč omogoča tudi grobo korelacijo med velikostjo ekspanzije in stopnjo klinične prizadetosti ter zanesljivo prenatalno diagnostiko (11, 12).
Diagnostika miotonične distrofije (MD) in sindroma fragilnega X (Fra X)
MD je ena najpogostejših miopatij v odrasli dobi z incidenco okoli 1 na 20.000 (1). Deduje se avtosomno dominantno. Medtem ko je ugotavljanje klasične oblike z dosedanjimi diagnostičnimi metodami (klinični pregled, EMG, pregled s špranjsko svetilko) po 20. letu starosti učinkovito v okoli 91% (7), predstavljata večji diagnostični problem kongenitalna in minimalna oblika bolezni. Sindrom Fra X je najpogostejši monogenski vzrok mentalne retardacije z incidenco pri otrocih okoli 1 na 2000 (8). Deduje se recesivno, vezano na kromosom X. Klinična diagnostika Fra X je težavna, saj so vzroki mentalne retardacije številni, prisotnost dizmorfnih znakov in pozitivna družinska anamneza pa neobvezni. Citogenetska diagnostika je časovno zahtevna in je pozitivna pri okoli 10-40% prizadetih moških, manj pogosto pri prizadetih bolnicah in le redko pri nesimptomatskih ženskih ali moških prenašalcih (8).
Obema boleznima je skupen pojav genetske anticipacije, to je pojav, da je klinična slika pri družinskih članih težja iz generacije v generacijo.
Boleznima je skupen tudi mehanizem mutacije, to je ekspanzija nukleotidnega zaporedja p(CTG)n pri MD (9) oziroma p(CCG)n pri sindromu Fra X (10). V normalni populaciji preiskovancev število n nikoli ne preseže 32 ponovitev v področju mutacije za MD oziroma 60 ponovitev v področju mutacije za Fra X. Povečano
Posredna diagnostika z uporabo genetskih markerjev
Genetska lokusa, ki se nahajata dovolj blizu drug drugega na kromosomu, se iz generacije v generacijo ne prenašata neodvisno, kot bi pričakovali glede na tretji Mendlov zakon dedovanja, temveč skupaj. Ta pojav genetske vezave lahko izkoriščamo pri diagnostiki, če poznamo lokalizacijo bolezenskega lokusa na kromosomu in če imamo na voljo polimorfne genetske markerje, s pomočjo katerih lahko ločimo med kromosomoma (natančneje kromosomskima predeloma v bližini bolezenskega lokusa) staršev (13). Z analizo vezave skušamo odgovoriti na vprašanje, ali je preiskovanec podedoval od staršev isto kromosomsko področje, kot ga je že prej prizadeti član družine.
Pri posrednem pristopu moramo upoštevati tudi možnost napačne diagnostike v primeru, da pride v meiozi do fenomena rekombinacije med genetskim markerjem in bolezenskim lokusom. To tveganje je tem manjše, čim krajša je razdalja med obema lokusoma, in naj načeloma ne presega 5%. Pri posrednem pristopu moramo imeti na voljo tudi genetski material bolnika v preiskovani družini.
Direktna diagnostika bolezni z analizo vezave ni možna, vendar je metoda ob upoštevanju zgoraj omenjenih omejitev širše uporabna, saj je bilo v različne kromosomske predele lokaliziranih večina nevroloških genetskih bolezni (tab. 2).
Tab. 2. Kromosomske lokalizacije genov za genetsko pogojene nevrološke bolezni.
Bolezen	Lokalizacija	Bolezen	Lokalizacija
Nemalinska miopatija	Iq21-q23	Paramiotonija kongenita	17q22-24
Juvenilna ALS	2q33-35	Bolezen strženov	19ql2-ql3
Bolezen von Hippel-Lindau	3p25-p26	Benigne neonatalne konvulzije	20q
Huntingtonova bolezen	4pl6.3	Islandska amiloidna angiopatija	20pll-22-pll-21
SMA tipi I, II, III	5qll.2-ql3.3	Familiama ALS	21q22.1-q22.2
Ramensko medenična md (dominantna)	5q22.3-31.2	Unverricht-Lundborgova bolezen	21q22.3
Juvenilna mioklonična epilepsija	6p	Nevrofibromatoza tip II	22qll-ql3.3
Dominantna ataksija (nekatere družine)	6p23-p24	Aicardijev sindrom	Xp22
Friedreichova ataksija	9ql3	X-vezana HMSN	Xqll-ql3
Tuberozna skleroza	9q34/llql4-q23	X-vezana spastična paraplegija	Xql2-22
Ataksija telangiektazija	Ilq23	Distonija/parkinsonizem	Xq21
Akutna intermitentna porfirija	llq23-qter	Emery-Dreifussova md	Xq28
Wilsonova bolezen	13ql4.2-q21	Centronuklema miopatija	Xq28
Ramensko-medenična md (recesivna)	15ql5-q22	Adrenolevkodistrofija	Xq28
ALS - amiotrofična lateralna skleroza; SMA	- spinalna mišična atrofija; HMSN -	hereditama motorična in senzorična nevropatija; md	- mišična distrofija
Posredna diagnostika spinalne mišične atrofije (SMA)
Pri SMA so primarno prizadete motorične celice sprednjih rogov hrbtenjače in možganskih živcev. Bolezen se deduje avtosomno recesivno. Za najtežjo obliko bolezni - SMA tip I (Werdnig-Hoffmanova bolezen) je značilen začetek v prvih treh mesecih življenja in smrt do drugega leta. Pri vmesni obliki SMA tip II je začetek nekoliko kasnejši, vendar otrok nikoli ne more samostojno hoditi. Prognoza pri tej obliki je predvsem odvisna od stopnje prizadetosti dihalnih mišic. Za SMA tip III (Kugelberg-Welander) je značilen normalen motorični razvoj v prvih letih, samostojna hoja in kasnejši razvoj mišične slabosti.
Incidenca SMA tip I ob rojstvu je okoli 1 na 20.000, SMA tip II in III pa okoli 1 na 25 000 (1).
Vsi trije tipi bolezni so posledica mutacije v istem genu, ki je bil lokaliziran na dolgem kraku kromosoma 5qll.2-ql3.3. Z uporabo visoko informativnih genetskih markerjev z obeh strani gena je možna zanesljiva prenatalna diagnostika (sl. 2).
p M 4
DSS127
pM4 DSS127
Sl. 2. Prenatalna diagnostika družine L. M. s SMA tip II. pM4 in DSS127- uporabljene sonde, od 1 do 3 so označeni ustrezni aleli. S prenatalno diagnostiko smo ugotovili, da je fetus od obeh staršev nasledil alele, kisegregirajo z normalnim lokusom za SMA.
2 3 1 3
Diagnostika nevroloških tumorjev
Poleg možnosti direktne oziroma posredne diagnostike pri nevro-fibromatozi tip I in II, ki se dedujeta avtosomno dominantno (tab. 1 in 2), so metode analize DNK prinesle pomemben napredek pri razumevanju kancerogeneze drugih nevroloških tumorjev. Analiza mutacij v proto-onkogenih, tumorsko supresorskih genih ter genih za rastne faktorje oziroma njihove receptorje, ki so udeleženi v procesu kancerogeneze določenih tumorjev, predstavlja nov, bolj specifičen test pri diagnostiki tumorjev (14, 15).
Molekularna analiza nevroloških bolezni v Sloveniji
Z zbiranjem DNK bolnikov z Duchennovo in Beckerjevo mišično distrofijo smo začeli v letu 1989 in v Laboratoriju za molekularno genetiko Ginekološke klinike za omenjeni bolezni že uvedli rutinsko diagnostiko.
Na vzorcu 45 bolnikov smo odkrili delecije pri 54% bolnikov
(4, 5).
Z uporabo omenjene metode kot dodatne diagnostične metode smo z genetsko-epidemiološko raziskavo ugotovili minimalno prevalenco 1,8/100.000 (za leto 1990) oziroma 0,75/100.000 in kumulativno incidenco 16,7/100.000 za DMD oziroma 4,8/100.000 za BMD (v letih od 1970 do 1985) (16). Incidenca BMD je v naši raziskavi predstavljala 28% ocene za DMD v primerjavi z deležem 6-20% iz raziskav, pri katerih niso uporabili molekularno genetskih metod.
Na podlagi rezultatov omenjene epidemiološke raziskave in raziskave prevalence retinopatije pigmentoze v Sloveniji (17) predpostavljamo, da se prevalenca genetskih bolezni v Sloveniji ne razlikuje bistveno od drugih populacij, kjer je stopnja konsan-gvinosti nizka.
Ugotavljali smo tudi delež bolnikov z BMD v skupini sporadičnih moških bolnikov z diagnozo ramensko medenične mišične distro-fije. Med 15 bolniki smo ugotovili delecije v distrofinskem genu pri treh bolnikih (22%) in s tem opozorili na pomen metode pri diferencialni diagnostiki obeh bolezni (5).
V	teku je uvajanje direktne diagnostike miotonične distrofije, sindroma fragilnega X in posredne diagnostike spinalne mišične atrofije.
Za bolezni, ki jih zaenkrat ne analiziramo v našem laboratoriju, organiziramo diagnostiko v ustreznih mednarodnih centrih.
V	sodelovanju z Inštitutom za klinično nevrofiziologijo in Pediatrično kliniko smo leta 1990 začeli z izolacijo in shranjevanjem DNK bolnikov z dednimi nevrološkimi boleznimi. DNK banka bolnikov je pomembna predvsem pri boleznih, kjer je prisotna zgodnja umrljivost, pristop pri diagnostiki pa je posreden (13). Shranjena DNK umrlih bolnikov omogoča tudi možnost kasnejše neposredne diagnostike in s tem bolj kakovostno genetsko svetovanje.
Sklep
Molekularna analiza DNK je nov pomemben diagnostični test v nevrologiji in metoda izbire pri preprečevanju nevroloških genetskih bolezni.
Literatura
1.	Emery AEH. Population frequences of inhereted neuromuscular diseases - a world survey. Neuromusc Disord 1991; 1: 19-29-
2.	Peterlin B, Zidar J, Meznarič-Petruša M et al. Pristop k diagnostiki Duchennove in Beckerjeve mišične distrofije. Zdrav Vestn 1992; 6l: 407-8.
3.	Beggs AH, Koenig M, Boyce FM, Kunkel LM. Detection of 98% of DMD/BMD deletions by polymerase chain reaction. Hum Genet 1990; 86: 45-8.
4.	Peterlin B, Zidar J, Meznarič-Petruša M, Canki-Klain M, Komel R, Boileau C. Deletion analysis of DMD/BMD patients. In: Barac B, Lechner H eds. Proceedings of 31s* International Neuropsychiatrie Symposium in Pula. Pula, 1991: 58-8.
5.	Peterlin B, Zidar J, Zupančič N. Impact of deletion screening in differential diagnosis of Becker and limb-girdle muscular dystrophies. BAM 1993 (in press).
6.	Clarke A, Davies KE, Gardner-Medwin D, Bum J, Hudgson P. Xp21 DNA probe in diagnosis of muscular dystrophy and spinal muscular atrophy. Lancet I:
443-3.
7.	Brunner HG, Smeets HJM, Nillesen W et al. Myotonic dystrophy. Predictive value of normal results on clinical examination. Brain 1991; 114: 2303-11.
8.	Richards RI, Sutherland GR. Fragile X syndrome: The molecular picture comes into focus. TIGS 1992; 8: 249-54.
9.	Harley HG, Brook JD, Rundle SA et al. Expansion of an unstable DNA region and phenotypic variation in myotonic dystrophy. Nature 1992; 335: 545-6.
10.	Oberle I, Rousseau F, Heitz D et al. Instability of a 550-base pair DNA segment and abnormal methylation in Fragile X syndrome. Science 1991; 252: 1097-102.
11.	Myring J, Meredith AL, Harley HG et al. Specific prenatal diagnosis for the CTG mutation in myotonic dystrophy. J Med Genet 1992; 29: 785-8.
12.	Rousseau F, Heitz D, Biancalana V et al. Direct diagnosis by DNA analysis of the fragile X syndrome of mental retardation. N Engl J Med 1991; 325: 1673-81.
13.	Peterlin B, Komel R. Diagnostika genetskih bolezni z metodami rekombinantne DNK. Med Razgl 1989; 28: 347-58.
14.	Chung RY, Seizinger BR. Molecular genetics of neurological tumors. J Med Genet 1992; 29: 361-7.
15.	Sauceda R, Ocadiz R, Gutirrex AL et al. Novel combination of c-myc, M-myc and N-ras onocogene alteration in brain tumors. Mol Brain Res 1988; 3: 123-32.
ERRATA CORRIGE
V članku »Ocenjevanje funkcije avtonomnega ‘ivčevja pri človeku«, Zdrav Vestn 1993; 62: 249-54, je pravilna vsebina tabele 4 na str. 252, kot sledi:
	Bolniki (M)	Bolniki (GTD	
	Patients (M)	Patients (TTH)	P
	(n - 45)	(n - 45)	
Valsalva kvocient Valsalva ratio	1,84±0,32	1,75±0,33	0,17
Kvocient globokega dihanja Deep breathing ratio	1,51±0,21	1,51±0,18	0,99
Stisk pesti - kvocient Hand grip ratio	1,23±0,12	1,22±0,12	0,79
Stisk pesti - sprememba diastoličnega tlaka Handgrip diastolic pressure (mm Hg)	18,4±7,3	19,2±7,2	0,61
Ortostatski test Orthostatic test			
kvocient ratio	l,6l±0,22	1,54±0,21	0,11
sistolični tlak systolic pressure	3,9±8,0	6,3±7,6	0,15
diastolični dak diastolic pressure	7,3±7,4	7,3±5,4	0,97
V isti številki na str. 234 je v seznamu sodelavcev pravilno ime avtorice Breda Pečovnik-Balon, dr. med.
Obema avtorjema se opravičujemo.
PROF. DR. MIRKO DERGANC (1914-1981)
Zoran Arnež
Prof. dr. Mirko Derganc je ena najsvetlejših osebnosti med velikani slovenske kirurgije. V zgodovini bo zapisan kot začetnik plastične in rekonstruktivne kirurgije v Sloveniji, kot ustanovitelj in prvi predstojnik najprej oddelka, nato pa Klinike za plastično kirurgijo in opekline v Ljubljani, kot ustanovitelj Opeklinskega oddelka UKC, prvega pravega opeklinskega centra v tedanji Jugoslaviji in tedaj najmodernejše tovrstne ustanove v Evropi, kot začetnik kirurgije roke v Sloveniji, kot učitelj in raziskovalec, kot pisec knjige Osnove prve pomoči za vsakogar ter predvsem kot blag in dober človek.
Prof. Derganc se je rodil 4. 3. 1914 v Ljubljani v zdravniški družini, v kateri se je vsak dan srečeval z medicino in kirurgijo, zato ni čudno, da se je odločil za študij medicine najprej v Ljubljani, nato pa v Zagrebu, kjer je promoviral leta 1938.
Leta 1939 je začel specializirati kot volonter na II. kirurgičnem oddelku v Ljubljani pri prof. Lavriču. Leta 1943 je postal asistent, leta 1949 pa docent na Kirurgični kliniki v Ljubljani.
V letih 1950-1951 je študiral in specializiral plastično kirurgijo pri velikem Rainsfordu Mowlemu in drugih vodilnih plastičnih kirurgih v Londonu. Ob vrnitvi je 1951 v Ljubljani na Kirurgični kliniki organiziral Oddelek za plastično kirurgijo. Leta 1955 je dal pobudo in vodil akcijo za ustanovitev oddelka za plastično kirurgijo v Mariboru. Leta 1957 je bil med pobudniki in ustanovnimi člani Jugoslovanskega združenja za plastično in maksilofacialno kirurgijo. Istega leta je organiziral I. strokovni znanstveni sestanek za plastično kirurgijo z mednarodno udeležbo v Ljubljani. Leta 1958 je bil organizator in generalni sekretar IX. kongresa kirurgov Jugoslavije v Ljubljani.
Na Medicinski fakulteti je dolga leta predaval specialno kirurgijo, od leta 1963 naprej pa plastično in reparativno kirurgijo tako medicincem kot stomatologom. Leta 1962 je postal izredni, leta 1968 pa redni profesor kirurgije na Medicinski fakulteti v Ljubljani. Njegova bibliografija obsega 55 strokovnih člankov v domači in ugledni tuji literaturi. Njegova knjiga o prvi pomoči je doživela vrsto izdaj in prevodov in je še danes temeljni učbenik prve pomoči.
Več kot 20 let se je poglobljeno posvečal raziskovanju ustrezne klasifikacije globine opeklin. Rezultat tega dela je anatomsko-histološka razdelitev globine opeklin, ki jo še danes uporabljamo. Na tem področju je bil mednarodna avtoriteta (predsednik komisije za mednarodno klasifikacijo opeklin na IV. mednarodnem kongresu za raziskovanje opeklin v Buenos Airesu leta 1974). Leta 1968 je skupaj s prof. Čelešnikom organiziral III. jugoslovanski kongres za plastično in maksilofacialno kirurgijo, na katerem je predsedoval odmevnemu mednarodnemu simpoziju o sodobnih pogledih na opekline. Kot rezultat tega simpozija je nastala knjiga Present Clinical Aspects of Burns, ki jo je uredil in je izšla istega leta v angleškem jeziku. Glavni rezultat simpozija je bila uveljavitev operativne metode zdravljenja opeklin z metodo
zgodnje tangencialne ekscizije, ki jo je uvedla, tudi ob pomoči prof. Derganca, prof. Janžekovičeva iz Maribora.
Že leta 1964 je začel s skupino inženirjev in arhitektov pripravljati načrte za opeklinski oddelek v novem Kliničnem centru. Ta oddelek, odprt leta 1974, je bil njegova posebna ljubezen in ga je rad obiskoval tudi po upokojitvi leta 1976.
Ker je bil prof. Derganc tih, nežen in redkobeseden človek, so le majhnemu številu ljudi znane njegove največje zasluge za razvoj kirurgije v Ljubljani. Prof. Derganc je bil po odhodu Lavriča, čeprav ne formalni, intelektualni vodja Kirurških služb; človek, ki je gledal daleč naprej, ki je bil odprt v svet in ki je želel pri nas uvajati evropske kriterije v medicini. Prvi je spoznal pomembnost obvladovanja tujih jezikov ter izobraževanja v tujini. Svoje ožje sodelavce, prof. Zdraviča, prim. Šabca, prim. Furlanovo in dr. Brčica je poslal na izobraževanje v tujino v časih, ko je bilo to izredno težko. Njegova ekipa se je še posebno izkazala skupaj s celotno Kirurgijo ob katastrofi britanskega letala na Brniku. Ravno ta nesreča je povzročila hiter in nesluten razvoj Kirurgije v Ljubljani. Thom-sonova organizacija je oddelku za plastično kirurgijo takrat v zahvalo za uspešno zdravljenje preživelih poškodovancev-ope-čencev podarila 20.000 funtov, ki jih je prof. Derganc nesebično razdelil celi Kirurgični kliniki. Iz tega denarja so se nabavili aparati, ki so omogočali nagel razvoj Kirurgične klinike. Denar so porabili tudi za izobraževanje naših zdravnikov v tujini.
Prav prof. Derganc je med številnimi specializanti opazil Marka Godino, ga navdušil za plastično kirurgijo in mu z avtoriteto šefa stal ob strani ob prvih mikrokirurških operacijah, ki so bile v prvih obdobjih dolge in popolnoma nepredvidljive. Omogočil mu je izobraževanje pri najboljših plastičnih kirurgih na svetu.
Svojemu nasledniku prof. Zdraviču je predal dobro organizirano kliniko, odlično opremljen in strokovno usposobljen opeklinski center, veliko število mladih in nadebudnih kirurgov ter začrtano usmeritev v mikrokirurgijo.
Bil je velik človek, pokončna osebnost in humanist v najbolj plemenitem pomenu besede. Njegovo domoljubje se je izkazalo med vojno, ko je od leta 1941 opravljal nevarne in odgovorne naloge v Zdravniški organizaciji OF v Ljubljani. V sanatoriju Emona in drugod je skrival sanitetni material za ranjence. Med okupacijo so ga Italijani in Nemci zaradi sodelovanja z OF trikrat zaprli.
Za vse na Kliniki je bil prof. Derganc absolutna avtoriteta. Bil je načitan na vseh področjih splošne in plastične kirurgije, bil je natančen operater, vesten in priljuden pri delu z bolniki, dober predavatelj, predvsem pa človek, ki je živel in dihal s Kliniko in njenimi ljudmi. Njegova vrata so bila na široko odprta vsakomur in ob vsakem času. Za vse je našel čas, nasvet ali dobro besedo. Prof. Derganc je opravil pionirsko delo na področju plastične in rekonstruktivne kirurgije, kirurgije roke in zdravljenja opeklin, zato bo vedno zapisan na čelu vrste plastičnih kirurgov v Sloveniji, ki se bodo čez pozna leta spraševali, kakšen neki je bil ta človek. Vsi, ki smo ga poznali, smo ga spoštovali in ga imeli radi.
krema, gel
zdravilo v obliki kreme in gela, primemo za lokalno zdravljenje posttrombotičnega sindroma, varikoznega sindroma ter športnih in drugih poškodb
Vsebuje: Heparin, alantoin in dekspantenol.
Indikacije: Posttrombotični sindrom, poškodbe (hematomi, kontuzije, distorzije, burzitis, tendovaginitis), varikozni sindrom. Lahko ga uporabljamo tudi za mazanje okoli golenske razjede.
Kontraindikacije: Krvaveči ulkus kruris, krvavitve, okužene površine. Zdravila ne smemo uporabljati za odprte rane in sluznice.
Doziranje: Lokohepan večkrat na dan narahlo vtremo v kožo na obolelem mestu.
Pri vnetju ven uporabljamo Lokohepan z okluzivnim povojem. Zdravljenje traja 15 dni, po potrebi tudi dalj časa.
Način izdajanja: Tudi brez zdravniškega recepta.
Oprema: 40 g kreme, 40 g gela
< E» KRKk
tovarna zdravil, p.o., Novo mesto, Slovenija
ASIST. DR. MARKO GODINA (1943-1986)
Zoran Arnež
Sedmega februarja 1993 je minilo sedem let, odkar je v prometni nesreči skupaj z ženo Vesno umrl asistent dr. Marko Godina. Sedem let je tudi doba, ko se lahko z zgodovinskim spominom, trezno, neobremenjeni s čustvi, ozremo na življenje in predvsem strokovno delo Marka Godine.
Marko Godina se je rodil 15. 4. 1943 v Ljubljani v nenavadnih okoliščinah. Mama Tončka, partizanka, se je morala kmalu po porodu umakniti iz okupirane Ljubljane. Marka pa predati dobrim ljudem, ki so skrbeli zanj do konca vojne. Do takrat je Marko živel pod imenom Stanko Rozman. To obdobje je opisal Markov oče, slovenski pisatelj Ferdo Godina, v knjigi »Ko so cvetele marelice«, po kateri je bila posneta tudi TV drama »Ilegalček«.
Klasična gimnazija je Marku dala široko izobrazbo in ga naučila tujih jezikov. To znanje mu je skupaj z blagim in priljudnim značajem omogočalo, da je zlahka in rad navezoval stike z ljudmi podobnih nagnenj doma in v tujini.
Zanimanje za medicino je v Marku v srednji šoli zbudila lastna bolezen, meningitis, ki ga je leta 1957 preboleval v Prekmurju. Iz tega časa izvira zanj tako značilen pretanjen občutek za neposreden stik z bolnikom in razumevanje njegovih težav, tistih, povezanih z boleznijo, pa tudi tistih drugih, osebnih.
Leta 1961 se je Marko vpisal na Medicinsko fakulteto v Ljubljani. Po dveh letih je študij nadaljeval v Zagrebu, kjer je 1968 promoviral. Po opravljenem stažu je 1970 začel specializirati splošno kirurgijo v Novem mestu pri prof. O. Bajcu. Specializacijo je končal leta 1975 s specialističnim izpitom iz plastične kirurgije pri prof. M. Dergancu. Leta 1976 je postal asistent kirurgije pri Katedri za kirurgijo MF v Ljubljani. Vodstvo Mikrokirurške službe UKC je prevzel 1978. Leta 1981 je postal specialist akademske stopnje. Naslednje leto, 1982, je prijavil doktorsko disertacijo. Leta 1985 je postal do tedaj najmlajši predstojnik Univerzitetne klinike za plastično kirurgijo in opekline v Ljubljani.
Na Godinovo usmeritev v kirurgijo je po Markovih lastnih besedah odločilno vplival profesor Bajc v Novem mestu, pri katerem se je naučil osnov kirurgije.
Markovo nadarjenost je med specializacijo v Ljubljani opazil profesor Derganc in ga usmeril v plastično kirurgijo. Tudi pri tem je imel Marko srečo. Že kot specializant je imel, zelo nenavadno za tiste čase, vse možnosti izpopolnjevanja v tujini pri največjih strokovnjakih s področij, ki si jih je sam izbral.
Tako se je leta 1972 izpopolnjeval v Veliki Britaniji. Konservativno zdravljenje opeklin je poglabljal pri D. M. Jacksonu v Accident Hospital v Birminghamu. S sodobnim zdravljenjem poškodb obraza se je seznanil pri M. L. Strancu v Mount Vernon Hospital v Northwoodu. V East Grinstead Hospital pa se je pri Johnu Cobettu učil mikrovaskulame kirurgije, pri Johnu Watsonu pa zdravljenja opeklin.
Verjetno odločilnega pomena za Godinovo usmeritev v mikrokirurgijo je bilo izpopolnjevanje v Canniesbum Hospital v Glas-gowu leta 1973, kjer ga je poleg učenja kirurgije revmatične roke pri lanu Jacksonu pritegnilo pionirsko delo Roberta Aclanda na področju mikrovaskulame kirurgije. Temu področju je namenil največ svojega časa in ustvarjalnega zagona ter ga spremljal in razvijal do smrti.
Istega leta je znanja iz zdravljenja opeklin dopolnjeval pri prof. Zellnerju v Ludwigshafnu v Nemčiji. Tik pred specialističnim izpitom je leta 1975 opravil še znameniti tečaj iz plastične kirurgije v Glasgowu.
Tudi po specialističnem izpitu se je hotel učiti »iz prve roke«. Leta 1976 je pri velikem Skoogu v Uppsali proučeval prosti prenos
skeletne mišice. Istega leta je razširil svoje bogato znanje iz kirurgije roke na področje prirojenih nakaz pri največjem strokovnjaku - prof. Buck-Gramcku v Hamburgu. Prav kirurgija roke ga je poleg mikrokirurgije najbolj zanimala. Leta 1978 je pol leta preživel v Louisvillu, Kentucky, ZDA, pri Haroldu Kleinertu, kjer je istočasno nastopal kot učenec in kot učitelj.
Z izobraževanj po svetu je prihajal z novimi spoznanji, ki jih je nadgrajeval in prenašal na številne učence, kolege, specializante in vse, ki so mu hoteli prisluhniti.
Sodelovanje izjemnega učitelja prof. Derganca in nadarjenega učenca Marka Godine je obrodilo sadove že pred specialističnim izpitom.
Marko je v svoji generaciji postal nosilec strokovnega razvoja ter novih organizacijskih pogledov na kirurgijo s poudarkom na interdisciplinarnem timskem delu.
S	pedagoškim delom se je ukvarjal že kot specializant, ko je poučeval kirurgijo na Srednji šoli za medicinske sestre v Ljubljani. Imel je izrazit smisel za učenje ob bolniku. Leta 1976 je dobil naziv in mesto asistenta kirurgije na MF v Ljubljani. Istega leta je začel program podiplomskega izobraževanja iz mikrokirurgije, med katerim je v desetih letih izobrazil vse slovenske in veliko večino jugoslovanskih plastičnih kirurgov ter več kot 120 kirurgov iz tujine. Učil je tudi v tujini, kjer je bil 28-krat vabljeni predavatelj v Evropi, ZDA, Južni Ameriki in Aziji.
Predaval je z žarom, ki ga je znal prenesti na poslušalce in v njih zbujati zanimanje za predavano snov.
Organiziral je mednarodne tečaje iz kirurgije roke v Ljubljani, ki so privabili najboljše predavatelje in širok krog slušateljev iz Jugoslavije in zamejstva. Tečaj je kasneje prerasel v Evropski tečaj kirurgije roke, v Ljubljani pa se je nadaljeval kot Mednarodni tečaj iz plastične kirurgije.
Marko Godina je bil že za življenja pojem inovativnega mikro-kirurga v času, ko je ta veja kirurgije dosegla zenit. Po smrti je postal legenda. Kot je zapisal njegov prijatelj prof. Graham Lister, se ljudje, ki umro mladi, ne morejo postarati. Zato se ga bomo vsi, ki smo ga osebno poznali, spominjali po njegovi močni osebnosti in številnih podrobnostih, ki delajo velikane navadne ljudi. Vsi drugi, predvsem plastični kirurgi kasnejših rodov pa ga bodo poznali samo po objavljenih delih in njegovem nesporno velikem prispevku kirurgiji v svetu.
Marko Godina je bil, če ne prvi, pa eden prvih, ki je prosto prenesel latissimus dorsi prosti mišično-kožni reženj, ki velja danes za največkrat uporabljeni prosti prenos tkiv. Sodeloval je pri anatomskih raziskavah saphenus in lateralnega nadlehtnega režnja, uvedel je zgodnje razgibavanje po replantacijah, populariziral žilno povezavo na način konec-stran ter uveljavil zdajšnji pristop na sprejemno žilje goleni pri mikrokirurških operacijah. Prvi je opozoril na prednosti arterijskih žilnih transplantatov v drobno-žilni kirurgiji.
Njegov za razvoj kirurgije najpomembnejši izsledek je dokaz prednosti zgodnjega pokrivanja kompliciranih poškodb s prostimi režnji pred odloženim ali kasnim. To dogajanje, preverjeno na več sto uspešnih prostih prenosih tkiv, je v temeljih spremenilo doktrino na področju poškodb spodnje okončine. Dokazal je, da je zgodnje zdravljenje s pomočjo radikalne nekrektomije vseh tkiv v predelu poškodbe in istočasnega prenosa prostega režnja za bolnika najkrajše, združeno z najmanjšim številom komplikacij, pa tudi najcenejše.
Najbolj spektakularno in odmevno delo pa je bila prva ektopična implantacija na svetu, ko je odrezano in opečeno roko začasno
shranil v pazduhi, kjer je njene žile prišil na torakodorzalno žilje. Na ta način je pridobil na času, da je ozdravil opeklino na amputacijskem krnu roke brez skrajšave, ki bi nujno odvzela up vsakršne funkcije. Šele nato je roko spet prišil na pravo mesto in dosegel ugoden funkcionalni rezultat. S to operacijo je dokazal, da začasno shranjevanje udov ali celo organov lahko prepreči amputacijo ali odstranitev in s tem večjo invalidnost.
Marko Godina je opravil prvo uspešno replantacijo pri nas leta 1974. Dve leti kasneje je prvi pri nas prenesel prosti reženj. Leta 1979 je ustanovil Replantacijski team, združbo mikrokirurgov, ki je od takrat naprej v stalni pripravljenosti za mikrokirurške posege in je do danes opravila več tisoč replantacij in prostih prenosov tkiv. Uvedel je timsko delo, sodelovanje kirurgov različnih strok, v rekonstruktivni travmatologiji, ortopediji, otorinolaringologiji, onkologiji in urologiji.
Njegov največji uspeh pa je, da je vzgojil naslednike, ki za njim nadaljujejo začeto delo in ga razvijajo naprej.
24. oktobra 1991 je bila predstavljena njegova knjiga A Thesis -posthumna objava njegove doktorske disertacije. Ob tej priliki so se v prvi predavalnici UKC zbrali številni Markovi učitelji, učenci, sodelavci in prijatelji. Pozdravili so izid nove slovenske knjige, tokrat tiskane v angleškem jeziku, in obudili spomin na velikega slovenskega kirurga.
Po Markovi smrti so njegovi prijatelji in kolegi iz vsega sveta zbrali denar in ustanovili »Sklad Marka Godine«, ki je namenjen izobraževanju nadarjenih slovenskih kirurgov v tujini. Iz tega sklada se izplačuje vsako leto štipendija Marka Godine.
V letošnjem letu je »Ameriško društvo za rekonstruktivno mikrokirurgijo« sklenilo na vsakoletnem kongresu podeliti nagrado ter omogočiti »Memorialno predavanje Marka Godine« mikrokirurgu, mlajšemu od 42 let, ki je s svojim delom največ prispeval k razvoju mikrokirurgije. Tudi ta nagrada se bo izplačevala iz sklada Marka Godine.
S svojim delom se je asist. dr. Marko Godina uvrstil med najpomembnejše slovenske zdravnike vseh časov.
Pregledni prispevek/Review article
REKONSTRUKCIJA DOJKE S PROSTIM PRENOSOM TELESU LASTNEGA TKIVA
BREAST RECONSTRUCTION BY AUTOGENOUS FREE TISSUE TRANSFER
Zoran M. Arnež
Klinika za plastično kirurgijo in opekline, Klinični center, Zaloška 7, 61105 Ljubljana
Prispelo 1993-08-10, sprejeto 1993-08, ZDRAV VESTN 1993; 62: 335-7
Ključne besede: mastektomija; rekonstrukcija; prosti režnji; mikrokirurgija; transverzalni kožni reženj rectus abdominalis
Izvleček - Izhodišča. Avtor predstavlja indikacije za prosti prenos tkiv, izkušnje z uporabo posameznih režnjev ter prednosti in slabosti te mikrokirurške metode rekonstrukcije dojke.
Metode. Avtor je med leti 1987 in 1993 opravil 167 rekonstrukcij dojke po mastektomiji pri 157 bolnicah. V152 primerih (91%) je šlo za rekonstrukcijo po popolni odstranitvi dojke, v 15 primerih (9%) pa je bila rekonstrukcija opravljena po segmentni mastektomiji. V155primerih (92,8%) je bilo za rekonstrukcijo uporabljeno izključno telesu lastno tkivo. Silikonski vsadki so bili uporabljeni pri 12 bolnicah (7,2%). 16 rekonstrukcij (9,5%) je bilo takojšnjih, 151 (90,5%) pa sekundarnih.
V 133 primerih (79,6%) je bila uporabljena popolna avtogena rekonstrukcija s prostimi režnji. Največkrat je bil uporabljen prosti transverzalni kožni reženj rectus abdominalis (131 primerov-98,5%). Prosti transverzalni kožni reženj rectus abdominalis je bil izbran tudi za 6 obojestranskih in 2 dvopeceljni rekonstrukciji.
Rezultati. Celokupna uspešnost prenosa tkiv je bila 79%. Popolnoma propadli so 4 režnji (3%). Pri 4 bolnicah (3%) seje razvila trebušna kila. Druge komplikacije so bile redke.
Uvod
Avtogene metode rekonstrukcije dojke po popolni ali delni odstranitvi uporabljajo izključno telesu lastno tkivo. Nova dojka nastane brez silikonskih vsadkov s presaditvijo prostih režnjev, tkiv različne sestave (koža, podkožje, maščevje, mišica) z oddaljenega odvzemnega mesta na telesu na prsni koš, vzpostavitvijo prekrvljenosti režnja z drobnožilno povezavo med arterijo in veno režnja ter izbranima arterijo in veno na prsnem košu ter nazadnje z oblikovanjem presajenih tkiv v dojki podobno gmoto. Uspešno prosto presajeno tkivo zagotavlja trajno rekonstrukcijo brez zapletov, povezanih z uporabo vsadkov. Dobra prekrvljenost omogoča poljubno oblikovanje tkiv v dojko želene velikosti in oblike. V presajena tkiva se lahko spontano vrne senzibiliteta ter dodatno pripomore k vračanju občutka neokrnjene telesne celovitosti.
Slabe lastnosti avtogene rekonstrukcije dojke s prostimi režnji so dodatne brazgotine na odvzemnem mestu režnja ter zahtevnost in kompleksnost kirurškega posega, ker zahteva izkušnje in znanja, ki niso vedno dosegljiva.
Keywords: mastectomy; reconstruction; free flaps; microsurgery; TRAM
Abstract - Background. The author presents his indications for free autogenous tissue transfer, his experience with differentflaps, the advantages and the drawbacks of this microsurgical method of breast reconstruction.
Methods. Between 1987and 1993 the author performed 167 breast reconstructions following mastectomy in 157patients. In 152cases (91%) the reconstruction followed total mastectomy, in 15 cases (9%) the mastectomy was partial. In 155 cases (92,8%) only autogenous tissue was usedfor reconstruction. Siliconeprostheses wereusedin 12 cases (7,2%). There were 16 (9,5%) immediate and 151 (90,5%) secondary reconstructions.
Fully autogenous breast reconstruction by free flap transfer was performedin 133 cases (79,6%). The preferred free flaps used in the series was the free TRAM flap (131 cases - 98,5%). Free was also chosen for 6 bilateral and two bipedicled reconstructions.
Results. The overall success rate of free tissue transfer was 97%. Four free TRAM flaps (3%) were totally lost. 4 patients (3%) developed abdominal herniation. Other copmlications were rare.
Lastne izkušnje
Od leta 1987 do 1993 je avtor na Kliniki za plastično kirurgijo in opekline KC v Ljubljani in v tujini (ZDA, Velika Britanija, Avstrija, Jugoslavija) opravil 167 rekonstrukcij dojke po mastektomiji pri 157 bolnicah.
V 152 primerih (91%) je šlo za rekonstrukcijo dojke po popolni odstranitvi (radikalna ali modificirana radikalna mastektomija), v 15 primerih (9%) pa za rekonstrukcijo po segmentnih odstranitvah (kvadrantektomija, lumpektomija).
Vse dojke so bile rekonstruirane s pomočjo treh režnjev: 26 latissimus dorsi (15,5%), 139 transverzalnih kožnih režnjev rectus abdominalis (83,2%) in 2 glutealnih (1,1%). 30 režnjev (17,9%) je bilo pecljatih, 137 (82,1%) pa prostih. V 155 primerih (92,8%) je bilo za rekonstrukcijo uporabljeno samo telesu lastno tkivo. 16 rekonstrukcij (9,5%) je bilo opravljenih takoj po mastektomiji, vse ostale (90,5%) so bile odložene.
Za 14 rekonstrukcij (93,3%) po segmentnih mastektomijah je avtor uporabil pecljati reženj latissimus dorsi brez silikonskega vsadka, v enem primeru pa je dojko po kvadrantektomiji rekonstruiral s
prostim transverzalnim kožnim režnjem rectus abdominalis. Vse rekonstrukcije po segmentnih mastektomijah so bile torej opravljene s telesu lastnim tkivom.
Pecljati režnji so bili v 16 primerih (9,6%) uporabljeni za rekonstrukcijo cele dojke. V 8 primerih je šlo za reženj latissimus dorsi in silikonski vsadek, v osmih primerih pa za pecljati transverzalni kožni reženj rectus abdominalis.
Silikonske tkivne vsadke je avtor uporabil v 12 primerih (7,2%), osemkrat skupaj z vezanim režnjem latissimus dorsi, štirikrat pa skupaj s prostim režnjem latissimus dorsi.
Popolna avtologna rekonstrukcija dojke s prostimi režnji je bila izvedena v 133 primerih (79,6%). Kar 131 krat (98,5%) je za rekonstrukcijo služil prosti transverzalni kožni reženj rectus abdominalis, dvakrat pa prosti spodnji glutealni reženj.
S prostim transverzalnim kožnim režnjem rectus abdominalis je bilo opravljenih vseh 6 obojestranskih in vseh 16 takojšnjih rekonstrukcij. Dvakrat je bil prosti transverzalni kožni reženj rectus abdominalis prenesen na obeh žilnih pecljih kot bipedikularni prosti reženj.
Uspešnost rekonstrukcije dojke s prostim prenosom telesu lastnih tkiv, ocenjevana skozi preživetje režnja je bila 97%. Popolnoma propadli so 4 prosti transverzalni kožni režnji rectus abdominalis (3%). Dva prosta transverzalna kožna režnja rectus abdominalis (1,5%) sta delno propadla (robna nekroza), enkrat je bilo zaradi tromboze vene potrebno ponoviti drobnožilno povezavo. Pri 4 bolnicah (3%) je prišlo do pooperativne kile. Ostale splošne kirurške komplikacije (odloženo celjene rane, atelektaza pljuč, pljučna embolija, globoka flebotromboza, hematomi v ranah) so bile izjemno redke.
Razpravljanje
Tkivno vrzel, ki nastane na prsnem košu po odstranitvi dojke, so sprva skušali zapolniti z blizu vrzeli ležečimi tkivi dojke nasprotne strani ali trebuha, ki so jih do vrzeli prenesli s »potovanjem« cevastih (tabularnih) režnjev kar je bil tedaj edini način prenašanja pomembnejših količin tkiva na večjo razdaljo (l^i). Operacije so bile za bolnice neprijetne, saj so potekale v več fazah, količina prenešenega tkiva pa je bila največkrat manjša od zaželene.
Leta 1963 sta Cronin in Gerow uporabila s silikonskim gelom napolnjene vsadke za odloženo rekonstrukcijo dojke (5). Leta 1971 sta Snydrerman in Guthrie uvedla metodo takojšnje rekonstrukcije dojke s pomočjo vstavitve silikonskih vsadkov pod kožo (6).
Omenjene metode so izboljšale zunanji izgled bolnic v obleki in jim prihranile težave, povezane z uporabo zunanjih protez, niso pa mogle rekonstruirati velike dojke ter korigirati vdolbini pod ključnico in v pazduhi po radikalni mastektomiji. Slabe lastnosti vsadkov so lahko lokalnega ali sistemskega značaja (7-10). Lahko se inficirajo, povzroče nekrozo tkiv in pogledajo na piano ali počijo, kar sproži dodatne kirurške posege, ki se končajo z odstranitvijo vsadka in izgubo rekonstrukcije. Okrog vsadka se naredi »kapsula« kot odgovor telesa na tujek. Intenziteta procesa je odvisna od posameznika in lahko privede do kontrakcije kapsule okrog vsadka ter povzroči premik in razobličenje vsadka ter nenaravno trd otip dojke. Z vsadki je težko ali nemogoče doseči simetrijo z zdravo dojko, še posebej kadar gre za posebne zahteve glede oblike dojke. Pri nekaterih bolnicah vsadki povzročijo občutek napetosti in bolečine v rekonstruirani dojki, verjetno zaradi ujetosti prostih živčnih končičev kožnih živcev v brazgotine. Čeprav ni konkretnih dokazov pa obstaja sum, da uporaba vsadkov lahko sproži avtoimuni tip motnje vezivnega tkiva, ki se kaže bodisi kot »silikonska poliatropatija« ali kot sistemska skleroza, podobna sklerodermi (11, 12).
Naštete težave s silikonskimi vsadki ter napredek v presajanju režnjev so v zadnjih letih povečale zanimanje za rekonstrukcijo dojke s telesu lastnimi tkivi. Predvsem razvoj mišično-kožnih režnjev je odločilno posegel v rekonstrukcijo dojke. Že z režnjem
latissimus dorsi, ki ga je uporabil najprej Tansini (1906), nato pa ponovno odkril Olivari (1976) je možna avtogena rekonstrukcija majhne dojke (13, 14). Odkritje transverzalnega rectus abdominis mišično kožnega režnja pa je končno zagotovilo dovolj lastnega tkiva tudi za rekonstrukcijo velikih dojk (15, 16). K temu je odločilno propomogel tudi napredek v tehniki mastektomije, saj je načelo »odstrani vse, kar moreš« zamenjalo načelo »odstrani le, kar je potrebno«. Rekonstruktivni kirurgi so naenkrat dobili v roke večje količine tkiva precejšnje debeline in boljše prekrvitve, kar vse omogoča lažjo in kvalitetnejšo rekonstrukcijo. Spremenil se je tudi odnos do »nasprotne dojke«. Uporaba rekonstruktivnih metod, s katerimi so se lahko rekonstruirale le manjše dojke, je silila v 50% k spremembi velikosti »nasprotne dojke«. Nove rekon-struktivne metode pa omogočajo prilagoditev rekonstruirane dojke zdravi tako po velikosti kot po obliki. To je pomembno tudi z onkološkega stališča, saj ne prizadene momografskih preiskav, kot se je to dogajalo v primerih, ko je bil za doseg simetrije vstavljen silikonski vsadek.
Nujnost uporabe nedominantnega zgornjega žilnega peclja pri pecljatem transverzalnem kožnem režnju rectus abdominalis je pogosto privedla do delnih nekroz režnja. Zato je bilo treba posebno skrbno izbirati za tak poseg primerne bolnice. Izločene so bile suhe in debele bolnice, vse kadilke pa tudi večina starejših bolnic. Prav naše klinične ugotovitve pa so pokazale, da ima prosti prenos transverzalni kožni reženj rectus abdominalis režnja vrsto prednosti pred pecljatim prav glede boljše prekrvljenosti, kar vsem bolnicam omogoča rekonstrukcijo s telesu lastnim tkivom. Zato smo prosti prenos transverzalni kožni reženj rectus abdominalis režnja predlagali kot metodo izbora za rekonstrukcijo dojke pri bolnicah, ki odklanjajo vsadke in žele rekonstrukcijo s telesu lastnimi tkivi (17).
Prosti režnji so bili najprej rezervirani le za posebno hude primere, kjer na noben drug način ni bilo mogoče rekonstruirati dojke. Odlični rezultati teh rekonstrukcij pa so razširili uporabo te metode v vsakdanjo prakso. Tako so prišle na dan tudi očitne prednosti prostega prenosa telesu lastnih tkiv za rekonstrukcijo dojke po mastektomiji.
Indikacij za uporabo prostega prenosa tkiv je več (18). Mednje uvrščamo najprej hudo pomanjkanje kože in/ali mehkih tkiv na prsnem košu in v okolici zaradi velikih, na podlago pritrjenih tumorjev, majhne dojke, radioterapije ali recidiva tumorja po obsevanju ter obsežne tkivne vdolbine, nastale po radikalni mastektomiji, ki jih ne moremo zapolniti s priležnimi pecljatimi režnji. Naslednja indikacija za uporabo prostih režnjev je neprimernost regionalnih režnjev, ki lahko nastane npr. v primeru pecljatega transverzalnega kožnega režnja rectus abdominalis zaradi prej opravljene estetske odstranitve maščevja na trebuhu ali brazgotin po operacijah v trebuhu, kar vse onemogoča varen prenos pecljatega režnja. Prosti prenos tkiva je umesten tudi ob neuspehu drugih rekonstruktivnih metod, predvsem vsadkov in razširjevalcev tkiva (ekspanderjev). V takih primerih zagotavlja edino rekonstrukcija s telesu lastnim tkivom možnost trajne rešitve problema. Odločilnega pomena za izbor rekonstruktivne metode je tudi želja bolnice same. V Sloveniji večina bolnic zavrača silikonske vsadke in se odloča za rekonstrukcijo s telesu lastnim tkivom, ki daje trajen rezultat. Nekatere bolnice, predvsem športnice in delavke, ne žele oslabiti trebušnih mišic in se izpostavljati nevarnosti kile. V takih primerih se odločimo za odvzem in presaditev prostega glutealnega režnja.
Posebej primerna je rekonstrukcija s telesu lastnim tkivom s pomočjo drobnožilnega prenosa za takojšnjo rekonstrukcijo dojke, bodisi pri recidivih po konzervirajoči kirurgiji dojke ali zaradi primarnega tumorja. V takih primerih lahko rekonstruktivni kirurg sodeluje pri načrtovanju mastektomije, pa tudi sprejemno žilje je zaradi odstranitve bezgavk še razgaljeno in pripravljeno na presaditev režnja, kar skrajša operacijo in zmanjša število možnih zapletov. Glavna prednost takojšnje rekonstrukcije pa je psihološkega značaja, saj bolnica ne more dobiti občutka okrnjene telesne celovitosti.
Kritični del rekonstrukcije dojke s prostim prenosom telesu lastnih tkiv je drobnožilna povezava med žiljem režnja ter sprejemnim žiljem. Prosti prenos tkiv deluje po načelu »vse ali nič«, kar pomeni, da reženj bodisi v celoti preživi ali propade. Razlog za to je najpogosteje v trombozi na venski drobnožilni povezavi. Z natančnim opazovanjem režnja po operaciji takoj zaznamo cia-nozo ter hiter krvni povratek kar je skupaj z nespremenjeno temperaturo režnja indikacija za takojšnjo operativno revizijo (v naši seriji 1 uspešen primer revizije venske tromboze). Venska tromboza je nevarnejša in zahteva hitrejše ukrepanje saj se reženj zaradi delujoče arterijske povezave polni s krvjo, ki pa ne more odtekati. Klinični znaki arterijske tromboze so bledica in znižana temperatura režnja ter neopazen krvni povratek. Izbira sprejemnega žilja za rekonstrukcijo dojke zavisi od dolžine žilnega peclja režnja, namestitve, širine svetline žilja režnja in predhodnih operacij ali obsevanj. Sprejemno žilje mora po širini svetline čimbolj ustrezati žilju režnja. Drobnožilna povezava se mora nahajati na zdravi žili, izven področij fibroze zaradi prejšnjih operacij ali obsevanj. Pri tem se moramo izogniti vsakemu vleku na žilno povezavo, ki lahko nastane zaradi prekratkega peclja ali zunanjega pritiska. Da lahko optimalno namestimo prosti reženj je včasih potrebno žilni pecelj precej podaljšati s telesu lastnimi obrnjenimi venskimi ali arterijskimi presadki. Vnaših primerih smo največ drobnožilnih povezav pri sekundarnih rekonstrukcijah opravili na arterijo in veno circumflexo scapulae (60% primerov), pri primarnih rekonstrukcijah pa na arterijo thoracodorsalis (75% primerov). V 15% smo morali uporabiti venske ali arterijske žilne presadke za podaljšanje žilnega peclja režnja. V 4 primerih smo žilne povezave opravili neposredno na aksilarno arterijo in veno na način »konec-stran«. V zadnjem času večino drobnožilnih povezav pri sekundarnih rekonstrukcijah opravimo na arterijo in veno mammario interno. Tako optimalno namestimo reženj brez uporabe žilnih presledkov, izognemo pa se tudi težki preparaciji žilja v fibrotično spremenjeni pazduhi.
Za rekonstrukcijo dojke so bili do sedaj uporabljeni številni prosti režnji: ingvinalni, tensor fasciae latae, latissimus dorsi, zgornji in spodnji glutealni, transverzalni kožni reženj rectus abdominalis, transverzalni zgornji gracilis in drugi. Pri naših bolnicah smo uporabili le tri: največkrat prosti transverzalni kožni reženj rectus abdominalis reženj (131 primerov), manjkrat pa reženj latissimus dorsi z nasprotne strani (4 primeri) ter spodnji glutealni reženj (2 primera).
Prosti transverzalni kožni reženj rectus abdominalis je trenutno na Kliniki za plastično kirurgijo in opekline reženj izbora za takojšnjo in odloženo totalno rekonstrukcijo dojke s telesu lastnim tkivom. Uporabo režnja smo prav pri nas razvili v metodo (17), prvi smo opisali rezultate velike serije 50 rekonstrukcij (19) ter prenos bipedikularnega prostega transverzalni kožni reženj rectus abdominalis režnja pri bolnicah z brazgotino po spodnji mediani laparatomiji (20). Prosti transverzalni kožni reženj rectus abdominalis smo vežkrat uspešno uporabili za rekonstrukcijo obeh dojk. Uspešnost prenosa prostega transverzalnega kožnega režnja rectus abdominalis pri nas (97%) nam dovoljuje uporabo te medote pri velikem številu bolnic brez omejitev. Glavna prednost prostega prenosa transverzalnega kožnega njaenj rectus abdominalis je v izvrstni prekrvljenosti vsega režnja s čimer se izognemo robnim nekrozam ter nekrozam maščevja, ki so pogoste pri pecljatem transverzalni kožni reženj rectus abdominalis režnju. Vse štiri proste režnje latissimus dorsi smo v naši seriji uporabili za kritje vrzeli na prsnem košu po propadu prostega transverzalni kožni reženj rectus abdominalis režnja. Vsi so svojo nalogo odlično opravili.
Seveda pa velja poudariti, da je za doseg primerne projekcije in ptoze dojke nujno potrebno pod reženj latissimus dorsi vstaviti silikonski vsadek kar pa onemogoča rekonstrukcijo s telesu
lastnim tkivom. Nadaljna slabost je nujna menjava položaja bolnice na operacijski mizi kar podaljša čas operacije.
Spodnji glutealni reženj smo uspešno presadili dvakrat. Dvignili smo ga na spodnji glutealni arteriji. Odlikuje ga trdnost rekonstruirane dojke, mahjen funkcionlani izpad na odvzemnem mestu (odvzamemo manj kot 20% gluteus maximus mišice) in precejšnja količina tkiva. Slabi lastnosti tega režnja pa sta kratek žilni pecelj in drobne žile ter nujno natančno poznavanje anatomije pri dvigu režnja.
Zaključek
Zaradi številnih prednosti je danes rekonstrukcija dojke po mast-ektomiji s prostim drobnožilnim prenosom lastnega tkiva vse bolj pomembna in zaželena alternativa.
Silikonski vsadki lahko v 5-40% povzroče kasne kontrakture kapsule, ki zahtevajo operativno zdravljenje (18). Uporaba tkivnih raztegovalcev (ekspanderjev) povzroči komplikacije v 40% primerov ter propad rekonstrukcije v 4% (21). Naši rezultati na 133 primerih rekonstrukcije dojke s prostimi režnji kažejo, da ta metoda omogoča za bolnice zelo zadovoljive rezultate ob zelo majhnem številu propadov režnja (3%) ter drugih komplikacij. Seveda pa smo prepričani, da je mogoče rezultate še izboljšati. Za to rabimo še več izkušenj in več mladih kirurgov, ki jih ne bo strah mikrokirurgije.
Literatura
1.	Alexander JE and Block LI. Breast reconstruction following radical mastectomy. Plast Reconstr Surg 1976; 40: 175-5.
2.	Pontes R. One stage reconstruction of the missing breast. Br J Plast Surg 1973; 26: 377-7.
3.	Millard DR Jr. Reconstruction mammaplasty using an economical flap from the opposite breast. Ann Plast Surg 1981; 6: 374-4.
4.	Gilles HD and Millard DR. Principles and Art of Plastic Surgery. Boston: Little Brown, 1957: 297-300.
5.	Cronin TD and Gerow FJ. Augmentation mammaplasty: A new »natural feel-prosthesis. In: Transactions of the Third International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery. Amsterdam, Excerpta Medica, 1963.
6.	Snyderman RK and Guthrie RH. Reconstruction of the female breast following radical mastectomy. Plast Reconstr Surg 1971; 47: 565-5.
7.	Asplund O. Capsular contracture and silicone gel and saline-filled breast implants after reconstruction. Plast Reconstr Surg 1984; 71: 783-3.
8.	Gruber R, Khan R, Lash H, et al. A comparison of submuscular and subcutaneous techniques. Plast Reconstr Surg 1981; 67: 312-2.
9.	Guthrie RH, Imber G. Breast reconstruction after mastectomy. Ann Plast Surg 1979; 2: 273-3.
10.	Sergot TJ, Limoli JP, Baldwin CM, et al. Human adjuvant disease, possible autoimune diseases after silicone implantation. A review of literature, case studies and speculation for the future. Plast Reconstr Surg 1986; 78: 104-4.
11.	Spiera H. Scleroderma after silicone augmentation mammaplasty. JAMA 1988; 260: 236-8.
12.	Weiner SR, Paulus HE. Chronic arthropaty occuring after augmentation mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1986; 77: 1985-7.
13.	Tansini I. Sopro il mio nuovo processo di amputazione della mamella. Gas Med Ital 1906; 57: 141.
14.	Olivari N. The Latissimus Flap. Br J Plast Surg 1976; 29: 126.
15.	Holmstrom H. The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction. Scand J Plast Reconstr Surg 1979; 13: 423-3.
16.	Hartrampf CR, Scheflan M, Black PW. Breast Reconstruction with transverse abdominal island flap. Plast Reconstr Surg 1982; 69: 216.
17.	Arnež ZM et al. Breast Reconstruction by the free lower transverse rectus abdominis musculocoutaneous flap. Br J Plast Surg 1988; 41: 500.
18.	Shaw WW and Ahn CY. Microvascular free flaps in breast reconstructions. Plast Reconstr Surg 1992; 19: 917.
19.	Arnež et al. Experience with 50 free TRAM flap breast reconstructions. Plast Reconstr Surg 1991; 87: 470.
20.	Arnež ZM and Scamp T. The Bipedicled Free TRAM Flap. Brit J Plast Surg 1991; 44: 214-217.
21.	Hartrampf CRJr, Bennet KG. Autogenous tissue reconstruction in mastectomy patient: A review of 300 patients. Ann Plast Surg 1987; 205: 508.
DALBEN*
tablete,suspenzija	albendazol
polivalentni
anthelmintik
-	najširši spekter delovanja med danes uporabljanimi anthelmintiki
-	en sam odmerek (400 mg) uniči večino črevesnih parazitov v vseh razvojnih stopnjah
, - učinkovit pri enojnih in mešanih infestacijah
-	zaradi enostavnega zdravljenja in dobrega prenašanja primeren anthelmintik za najširšo uporabo
Doziranje
Običajna doza za otroke, starejše od dveh let, in odrasle je 400 mg (2 tableti ali 10 ml suspenzije) kot enkratno zdravljenje pri okužbi s paraziti:
Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale in Necator americanus.
Pri strongiloidozi in teniazi dajemo 400 mg dnevno 3 dni zapored.
Kontraindikacije
Nosečnost in dojenje. Preparata ne dajemo otrokom, mlajšim od dveh let.
Oprema
2 tableti po 200 mg albendazola 10 ml suspenzije (400 mg/10 ml)
Podrobnejše informacije in literaturo dobite pri proizvajalcu.
I KRKK
tovarna zdravil, p.o., Novo mesto, Slovenija
PROFESOR MILAN R. DIMITRIJEVIĆ
Martin Janko
Milan R. Dimitrijević je eden od priznanih strokovnjakov, ki je ponesel sloves in ugled Kliničnega centra oziroma Inštituta za klinično nevrofiziologijo po svetu. Danes vodi Oddelek za restav-rativno nevrologijo in človeško nevrobiologijo na Baylorski medicinski fakulteti v Houstonu v Teksasu. Na tem področju je izjemno aktiven in razmeroma mlado stroko še vedno razširja praktično po vsem svetu. Vsako leto potuje po najrazličnejših državah, saj je drag gost in pogosto vabljeni strokovnjak restavrativne nevrologije.
Ta mlada panoga se je pravzaprav razvila iz klasične nevrologije, izpopolnjene predvsem s klinično nevrofiziologijo. V zadnjem času za njeno uveljavitev dodajajo znanje še druge biološke vede, zato ni naključje, da je houstonski oddelek v svojem imenu dodal še »človeška nevrobiologija«. Razumevanje okvarjenega delovanja človeškega živčevja je namreč nujno, če želimo preostalo, še ohranjeno, vendar drugačno delovanje živčevja izkoristiti v terapevtske namene. In prav Milan R. Dimitrijević je utemeljil tako razmišljanje in poimenoval ta del stroke restavrativna nevrologija in človeška nevrobiologija.
Milan R. Dimitrijević je doma iz Niša, kjer je bil rojen 27. 1. 1931. V Ljubljano je prišel po končani gimnaziji in tukaj študiral na Medicinski fakulteti. Leta 1955 je diplomiral in se po diplomi zaposlil na Nevrološki kliniki v Ljubljani, kjer je leta 1962 končal specializacijo iz nevropsihiatrije. Že med specializacijo sta ga poleg klinične nevrologije zanimali predvsem fiziologija in nuklearna medicina. Velik vtis je nanj napravila prav klinična nevro-fiziologija, s katero se je srečal najprej v Stockholmu, kasneje pa še v Linkopingu. Tja je šel namreč na krajša podiplomska izpopolnjevanja. Švedski fiziologi so v tistem času (v začetku šestdesetih let) spoznali potrebo po razlagi mnogih nevroloških fenomenov s fiziološkimi mehanizmi. Tako se je iz eksperimentalne fiziologije razvila klinična nevrofiziologija, ki je v tistih letih z velikim poletom odkrivala neznanke, ki jih je bilo prav na področju klinične nevrologije še izredno veliko.
Kot mlad nevrolog, s poznavanjem nevrofizioloških osnov, je Milan R. Dimitrijević leta 1963 prišel na podiplomsko izobraževanje na Nacionalno bolnišnico Queen Square v Londonu. Ta bolnišnica z Inštitutom za nevrologijo je bila takrat gotovo najprimernejše mesto za mladega, radovednega in kliničnega znanja željnega zdravnika. Zato ni nič nenavadnega, da je skušal mnogo kliničnih pojavov, ki jih je spoznaval že v Ljubljani in kasneje v Londonu, razložiti z nevrofiziološkimi metodami. V Londonu so se po mnogih akademskih debatah spočela dela, ki so nosila ime: Študij spastičnosti pri človeku. Spoznal se je namreč s Petrom Nathanom, znanim nevrologom-konzultantom in raziskovalcem londonskega nevrološkega inštituta. Skupaj sta raziskovala predvsem problem spastičnosti in večkrat je dr. Nathan prišel za dalj časa tudi v Ljubljano, kjer so več let nastajala odlična raziskovalna dela. Raziskave sta publicirala v šestih delih, izhajala so v letih 1967 do 1973, naslov del pa je Študij spastičnosti pri človeku.
Po svojih prvih obiskih v tujini je Milan R. Dimitrijević že leta 1959 ustanovil Laboratorij za EMG, takrat na Ortopedski kliniki. Malo kasneje je nastal EEG laboratorij v kleti sedanje stare Nevrološke klinike. Takrat je Dimitrijević že dobil prve sodelavce.
Po reorganizacijah tedanjih Kliničnih bolnišnic je leta 1969 iz Laboratorija za nevrofiziologijo nastal Inštitut za klinično nevrofiziologijo, sodelavcev pa je imel inštitut takrat že kar veliko. Od tega je bilo že šest zdravnikov in seveda ustrezna ekipa nevrofizioloških asistentov ter celo nekaj elektroinženirjev.
Milan R. Dimitrijević je takrat, zavedajoč se, da je izobraževanje temelj stroke, vse sodelavce pošiljal v centre, kjer je bila vrhunska klinična nevrofiziologija in vrhunska klinična nevrologija. Sodelavci smo se rekrutirali za takratne čase na kaj nenavaden način: Dimitrijević ni nikoli sam poiskal in izbral svojih sodelavcev, pač pa je zainteresirane medicince ali mlade zdravnike vabil na strokovne sestanke, kjer smo se spoznavali in končno dobro spoznali. Stališče Dimitrijeviča je bilo, naj sodelavca izberemo vsi, naj se z njim čimveč pogovarjamo in ugotovimo, če je primeren za skupinsko delo. Tako smo skupaj brali priporočena dela, o njih poročali na sestankih in kmalu že sami sodelovali pri nekaterih meritvah. Na tak način se nas je zbralo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo sredi sedemdesetih let že devet zdravnikov in za takratne čase neverjetno število inženirjev - kar trije. Dimitrijeviču je s svojo izjemno organizacijsko sposobnostjo uspelo ne samo ustvariti prijetno delovno ozračje, ampak tudi nabaviti potrebne aparature in drugo opremo in izbrati ostale sodelavce in tako smo v sedemdesetih letih imeli na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo praktično enake delovne pogoje, kot so bili npr. v Uppsali ali v Linkopingu na Švedskem, kjer je bila tedaj klinična nevrofiziologija kot stroka najbolj razvita. Izobraževali smo se praktično neprestano: skoraj ves čas je bil kdo od sodelavcev na krajšem ali daljšem izpopolnjevanju, tako da smo praktično vsi obiskali takrat najvidnejše centre na Švedskem in v Angliji
V tem času je Dimitrijević (prvič leta 1971) za krajši čas obiskal houstonski oddelek za rehabilitacijo in raziskave in bil gostujoči profesor klinične nevrofiziologije. V tistem času se je za krajša ali daljša obdobja vračal v Ljubljano, leta 1975 pa je Ljubljano za stalno zapustil in prevzel vodstvo oddelka za klinično nevrofiziologijo pri teksaškem Inštitutu za rehabilitacijo in raziskave v Houstonu. Že sredi sedemdesetih let smo spet vsi - za dokaj dolga obdobja - vsaj za 6 do 10 mesecev obiskovali houstonsko nevrofiziologijo in nevrologijo, ki jo je takrat že vodil Milan Dimitrijević. Sprva smo v houstonski nevrofiziološki oddelek prenesli več raziskovalnih metod, ki smo jih tedaj uporabljali v Ljubljani, in takrat so se v Houstonu že pojavljali prvi zametki oddelka, ki je pozneje prerasel v ustanovo, ki je bila potem formalno odprta leta 1987 na Baylorski medicinski fakulteti kot Oddelek za restavrativno nevrologijo in človeško nevrobiologijo. Profesor Milan Dimitrijević je postal prvi profesor restavrativne nevrologije. Ta stroka si je tedaj že utrdila mesto in se še uspešno razširja po svetu.
Milan Dimitrijević je že sredi šestdesetih let spoznal, kako potrebno je sodelovanje različnih strok v medicini. Zato ni naključje, da je imel Inštitut za klinično nevrofiziologijo enega prvih računalnikov v Ljubljani, da je imel ustrezno skupino inženirjev in da je razvijal svoj sistem raziskovalnega, pa tudi kliničnega dela. Takrat smo imeli enega največjih raziskovalnih projektov na medicinskem področju, teklo pa je že tudi nekaj kliničnih projektov. Zasluga Dimitrijeviča je tudi v tem, da je začel sodelovati z drugimi ustanovami, prišlo je do tesnega sodelovanja npr. z Zavodom za rehabilitacijo, z Nevrokirurško kliniko, s Kliniko za plastično in reparativno kirurgijo in podobno.
Dimitrijević je za IKN skrbel tudi takrat, ko je že bil v Houstonu. Še sedaj imamo stalne stike in tudi sedaj naši mladi zdravniki preživijo določeno dobo v Houstonu v njegovi instituciji. Znanstveni interes, ki je prevzel Dimitrijeviča že v času njegove specializacije, še vedno živi. Še vedno je dejaven raziskovalec in zato ni nič čudnega, da je v tem času objavil nad 120 znanstvenih člankov, napisal nad 50 poglavij v tujih strokovnih knjigah in da
je organiziral 9 simpozijev o restavrativni nevrologiji. V sklopu teh simpozijev je izdal serijo knjig z naslovom Recent Achievements in Restorative Neurology pri založbi Karger.
Dimitrijević je član uredniških odborov najbolj znanih nevroloških revij, komitejev in združenj in izgubili bi vtis o celoti njegovega dela, če bi vse te funkcije naštevali. Še vedno pa ga, kot sam pravi, najbolj zanima področje upravljanja gibanja pri človeku, področje okvarjenih občutkov in patološke bolečine ter problemi restav-rativne medicine. Za svoja dela je dobil vrsto odličij, častnih doktoratov, članstva v različnih komitejih in akademijah. Našteli bi le najpomembnejše: je častni doktor Poljske medicinske akademije v Varšavi, častni doktor medicinske fakultete v Linkopingu, dopisni član Slovenske akademije znanosti in umetnosti v Ljubljani. Za svoja dela je leta 1975 prejel nagrado Sklada Borisa Kidriča, leta 1986 pa Kidričevo nagrado za izredne dosežke na področju študija spastičnosti pri človeku.
Na koncu lahko ugotovimo, da je profesor Dimitrijević odigral zelo pomembno vlogo pri razvoju klinične nevrofiziologije in nevrologije v ljubljanskem Kliničnem centru oziroma na ljubljanski
Medicinski fakulteti. Z njegovo pomočjo je Inštitut za klinično nevrofiziologijo ljubljanskega Kliničnega centra postal izredno ugledna ustanova, znana tako v Evropi kot tudi v Združenih državah. Z nami - s svojimi fanti - je v letih 1970-80 hodil praktično po vseh nevrofizioloških in nevroloških kongresih po svetu in takrat smo predstavljali eno od zelo močnih skupin na tem področju. Na žalost pa moramo ugotoviti, da so se časi od takrat dalje precej spremenili in da Inštitut glede opremljenosti zaostaja za vrsto drugih medicinskih ustanov v Sloveniji. Pri sedanjih obiskih npr. na Švedskem, v Angliji ali celo v Ameriki tudi z žalostjo ugotavljamo, kako inštitutsko delo v primerjavi z razvojem v svetu počasi zaostaja. Upadanje pa ne gre na račun manjše strokovne in znanstvene sposobnosti ali prizadevnosti. Glavni razlog je vse slabša in slabša opremljenost. Slaba opremljenost in mačehovska obravnava glede novih laboratorijskih prostorov otežuje mednarodno sodelovanje, ki ga na Inštitutu s kakovostnim delom in velikimi napori še vedno ohranjamo, skušamo pa tudi nadaljevati in širiti. S tem pa seveda le z velikanskimi napori ohranjamo vsaj znanstveno delo na ravni, ki je še vedno v samem vrhu slovenske medicine
PROF. DR. VINKO V. DOLENC
Martin Janko
Prav gotovo je Vinko Dolenc naš nevrokirurg, ki je največ operiral po vslem svetu in tako razširjal svoje znanje nevrokirurgije in ugled Kliničnega centra po svetu. Je tudi najmlajši med zdravniki, ki je bil sprejet v Slovensko akademijo znanosti in umetnosti.
Rodil se je 29. 6. 1940 na Ptuju. Po gimnaziji je študiral medicino v Ljubljani in leta 1966 diplomiral. Specializirati se je začel leta 1969 in leta 1974 opravil specialistični izpit iz nevrokirurgije. Istega leta je končal tudi magistrsko delo z naslovom »Študij degeneracije in regeneracije prerezanih perifernih živcev pri človeku«.
Skoraj tri leta sva nenehno vse dneve - in tudi prazniki niso bili izjema - ugotavljala propadanje prerezanih živcev na udih. Vinko je poleg tega dela še nenehno operiral na kliniki in vse znanstveno delo je bilo dodano že tako velikim vsakodnevnim obremenitvam. Iz tistega časa, ko je kot prvi mikrokirurg v Sloveniji uspešno šival živce, izvira nekaj znanstvenih del, ki so se po magisteriju nadaljevala v doktorat. Doktorat je zaključil in ga uspešno zagovarjal leta 1977, nosi pa naslov »Študij funkcijske poprave poškodovanih perifernih živcev pri človeku po mikrokirurških operacijah z avtotransplantati«.
Ko se je na področju mikrokirurgije perifernega živčevja dodobra izpopolnil v mikrokirurški tehniki, je na isti način začel operirati tudi druga tkiva. Operiral je tanke možganske žile, uspela mu je embolektomija na arteriji cerebri medii, uspešno je odstranil anevrizmo in zašil možgansko žilo na način konec s koncem itd. To so bile za takratni čas res vrhunske operacije.
Delo je nadaljeval tudi na področju poškodovanih živcev in gotovo oskrbel največ brahialnih pletežev. S tem si je do popolnosti osvojil finese mikrokirurških posegov.
Gotovo pa je najbolj zaslovel z operacijami v področju kaver-noznega sinusa. Takrat začeto delo (mikrokirurški poseg na arteriji znotraj kavernoznega sinusa) skupaj z ostalimi dosežki mu je že leta 1983 prineslo nagrado sklada Borisa Kidriča.
Prav garaško je v tistih časih nadaljeval z operacijami perifernega živčevja, bolj in bolj pa se je posvečal mikrokirurgiji anevrizem. Iz tistega časa izvira nekaj modifikacij do tedaj že znanih pristopov k najtežje dostopnim anevrizmam na lobanjski bazi, nekaj pa je originalnih pristopov do takih arterijskih anevrizem, ki so bile do takrat nedostopne. Opisal je kombinirani epiduralni in subduralni direktni pristop do oftalmične arterijske anevrizme in nekaj načinov neposredne rekonstrukcije intrakranialnih arterij. Področje kavernoznega sinusa ga je vse bolj zanimalo in loteval se je ne le žilnih operacij v tem predelu, ampak tudi težko dosegljivih tumorjev tega področja.
Obilica člankov in poglavij v nevrokirurških tujih publikacijah je končno privedla do samostojne publikacije - Anatomy and
Surgery of Cavernous Sinus - knjiga je izšla pri založbi Springer na Dunaju in v New Yorku leta 1989. To je gotovo eno od najbolje dokumentiranih anatomsko kirurških del, kjer vsaki mikrofoto-grafiji sledi skica z razlagami prikazanih struktur.
Takrat je tudi že z mladim sodelavcem uvedel registracijo evociranih potencialov neposredno iz hrbtenjače, kar je hrbtenjačno kirurgijo obogatilo in operacije so bile varnejše, saj je kirurg med samim posegom sproti opazoval dejavnost hrbtenjače in ob grozeči poškodbi izbral manj tvegani poseg.
Tudi dejavnost slušnega živca je med operacijami tumorjev lahko spremljal in marsikateri bolnik danes kljub odstranjenemu tumorju slušnega živca prav zato še vedno sliši.
Sedaj so vse te metode po zaslugi dr. Dolenca rutinske spremljajoče metode, ki nevrokirurgijo napravijo zanesljivejšo in natančnejšo.
Obilno strokovno in znanstveno delo pa ga nista do kraja obremenila, saj je na Kliničnem centru znano, da ima dr. Dolenc prav neskončno veliko energije in izjemno delavnost.
Tako od leta 1987 vodi Nevrokirurgično kliniko in v zadnjih letih ima okoli sebe že vrsto mladih raziskovalcev in kirurgov, ki mu vneto sledijo.
Strokovnih in znanstvenih del je nekaj 100, a najpomembnejša, ki so obenem pionirska dela, smo izčrpneje že predstavili.
Zaradi vseh teh del je bil že leta 1987 izvoljen za dopisnega člana Slovenske akademije znanosti in umetnosti. Takrat je bil zanesljivo najmlajši zdravnik med akademiki, letos pa je postal njen redni član.
Naštevanje ostalih pomembnih članstev bi zavzelo preveč prostora, saj praktično ni nevrokirurške združbe, kjer ne bi bil Vinko Dolenc njen član.
Še težje pa je opisati njegovo praktično delo v inozemstvu, saj je zanesljivo slovenski kirurg, ki je največ operiral v tujini in ob tem demonstriral svoje metode po vsem svetu. Operiral je v večini držav v Združenih državah Amerike, obredel skoraj celo Južno Ameriko, tudi na Daljnem vzhodu je operiral, da o evropskih državah sploh ne govorimo. Seveda velja isto za povabljena predavanja. Tudi teh je bilo približno toliko kot demonstracijskih operacij. Zaradi uveljavljanja slovenske nevrokirurgije v svetu je bil s strani Ministrstva za znanost leta 1991 imenovan za ambasadorja znanosti.
Ob koncu moramo povedati, da vneto vzgaja nov rod slovenskih nevrokirurgov in da kljub obilici dela še vedno najde poleg izjemnih tehničnih rešitev toplo besedo in prijazen sprejem za vsakega bolnika, ki ga obravnava.
v DANES
NAJUCINKOVnEJSE
PROTIULKIISNO ZDRAVILO
Ortanol
omeprazol
zaviralec protonske črpalke v parietalni celici
učinkovito ozdravi bolnike z refluksnim ezofagitisom, razjedo na dvanajstniku in želodcu in bolnike s Zollinger-Ellisonovim sindromom
hitro olajša bolečino in izboljša kvaliteto življenja
Natančnejše navodilo o zdravilu lahko dobite pri proizvajalcu.
(S) lek tovarna farmacevtskih in kemičnih izdelkov, d.d. Ljubljana
Pregledni clanek/Review article
BOLEZNI ŽIVČNO-MIŠIČNEGA STIKA (fiziološki pogled)
DISORDERS OF NEUROMUSCULAR JUNCTION (A physiological view)
Jože Trontelj
Univerzitetni inštitut za klinično nevrofiziologijo, Klinični center, Zaloška 7, 61105 Ljubljana
Prispelo 1993-06-30, sprejeto 1993-07-02, Zdrav Vestn 1993; 62: 343-50
Ključne besede: miastenija gravis; LEMS; motorična ploščica,■ vmesni miastenski sindrom; mikroelektromiografija; adaptivno uravnavanje izločanja acetilholina
Izvleček - Izhodišča. Članek povzema del današnjega znanja o dveh boleznih: o miasteniji gravis kot avtoimunski bolezni kemično krmiljenih natrijevih kanalčkov v motorični ploščici (MP) in o miastenskem sindromu Lamberta in Eatona (LEMS) kot avtoimunski bolezni napetostno krmiljenih kalcijevih kanalčkov v presinaptičnem delu motorične ploščice. Kratki zgodovini spoznavanja teh bolezni sledi podrobnejši opis fiziološke podlage za simptome in znake in za nevrofiziološke diagnostične preiskave.
Zaključki. Na kratko so omenjeni prispevki slovensko-švedskih raziskav k spoznavanju teh bolezni: odkritje subklinične MG pri nekaterih asimptomatskih sorodnikih bolnikov, razvoj mikro-elektromiografije z aksonsko mikrostimulacijo, najobčutljivejše diagnostične metode, in prispevek h klinični diferenciaciji med presinaptično in postsinaptično boleznijo motorične ploščice. Kot možen adaptacijski mehanizem presinaptičnega dela miaste-nične MP je opisana izjemna meddelovna facilitacija, ki podpira hipotezo o domnevni transsinaptični povratni zanki.
Uvod in nekaj zgodovinskih podatkov
Te bolezni, še posebno njihova glavna predstavnica miastenija grains (MG), imajo v zgodovini medicine posebno mesto. Spoznavanje njihovih mehanizmov in odkrivanje načinov zdravljenja je šlo skoraj vštric s temeljnimi spoznanji v fiziologiji, tu in tam celo korak pred njimi. Danes se zdijo kar neverjetno zgodnji tile mejniki: Iz leta 1672 je prvi znani klinični opis MG (1). Nemec Jolly, ki je tej bolezni dal ime, je že leta 1895 pokazal upadajoči odziv mišične sile med tetaničnim draženjem živca in za zdravljenje predlagal fizostigmin (2). Iz leta 1900 je pregled 60 dotlej objavljenih primerov MG (3). Iz leta 1934 je spoznanje, da so simptomi
Key words: myasthenia grains; LEMS; neuromuscular junction; overlap myasthenic syndrome; single fibre EMG; adaptive regulation of acetylcholine output
Abstract- Background. This review paper summarizes some of the present knowledge on myasthenia gravis as an autoimmune disorder of the chemically gated postsynaptic sodium channels, and Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS) as an autoimmune disorder of the voltage-gatedpresynaptic calcium channels at the neuromuscular junction. A short historical account is followed by a more detailed review of the physiological basis of symptoms and signs, as well as of the electrophysiological diagnostic tests including single fibre electromyography (SFEMG).
Conclusions. Brief reference is made to contributions of collaborative Slovene-Swedish research to the present understanding of these disorders: discovery of subclinical disease in families of patients with myasthenia; development of SFEMG with axonal microstimulation, the most sensitive diagnostic method available; and contribution to clinical differentiation between the presynaptic andpostsynaptic involvement of the neuromuscular junction. Also described is the finding of exaggerated intertetanic facilitation at many myasthenic neuromuscular junctions, supporting the putative existence of an adaptive transsynaptic feedback mechanism.
MG podobni zastrupitvi s kurarom (4). Neostigmin, ki se lahko jemlje skozi usta, je v rabi od leta 1935 (5). Iz tega leta je tudi klasično elektrofiziološko delo Lindsleya (6), ki je motnjo pravilno pripisal blokiranju živčno-mišičnega prenosa na motorični ploščici. Ugodni učinek timektomije je bil opisan že leta 1936 (7). Leta 1960 sta Simpson (8) in Nastuk s sodelavci (9) neodvisno objavila hipotezo, da je MG avtoimunska bolezen. Leta 1964 je Šved Elmqvist s sodelavci uporabil v eksperimentalni fiziologiji razvito mikroelektrodno tehniko pri raziskavah motnje prenosa na bio-ptičnem vzorcu medrebrne mišice bolnikov z MG (10). Sicer elegantna študija je vodila do napačne razlage: Elmqvist je menil, da je napaka na presinaptični strani - premalo izločenega acetil-
Citirane domače raziskave sta finančno podprla Ministrstvo za znanost RS (projekt št. C3-0178/306) in Švedski svet za znanost (projekt št. 135).
ACh - acetilholin; AChE - acetilholinesteraza; AChR - acetilholinski receptor; LEMS - miastenski sindrom Lamberta in Eatona; MG - miastenija gravis; MP - motorična ploščica; nm - nanometer (m x 10 9); ns - nanosekunda (s x 10 9); MPMP - miniaturni potencial motorične ploščice; PMP - potencial motorične ploščice
holina. Vendar je kvantitativna elektronskomikroskopska raziskava Engla in Sante (11) kmalu zatem pokazala bolezenske spremembe na postsinaptični membrani: krajše in degenerirane sinaptične gube. Presinaptično hipotezo je končno ovrglo elektrofizio-loško delo Rasha in sodelavcev, ki so dokazali manjšo občutljivost postsinaptične membrane na iontoforetično vneseni acetilholin (12).
V letih 1956 in 1957 so bili objavljeni prvi opisi nove bolezni živčno-mišičnega prenosa, miastenskega sindroma Lamberta in Eatona (LEMS; 13, 14). Tudi zanj se je pozneje pokazalo, da je avtoimunske narave. Sledilo je odkritje nekaterih drugih, zelo redkih miastenskih sindromov, ki niso imunske narave. Pri nekaterih od teh gre za genetsko motnjo v razvoju in delovanju posameznih struktur, ki sodelujejo pri živčno-mišičnem prenosu (15).
MG je danes nedvomno najbolje preučena avtoimunska bolezen in je pomagala razumeti nekatere pomembne mehanizme avto-imunosti. Zato je pomen bolezni živčno-mišičnega stika v medicini precej večji, kot bi jim šel glede na njihovo redkost. MG, ki je najpogostejša, ima letno incidenco približno 2-5 in prevalenco 43-64 na milijon prebivalcev (16); po svetu je razporejena približno enakomerno (17). Namen tega pregleda je, da nekoliko podrobneje osvetli patofiziologijo in diagnostične vidike dveh najpomembnejših bolezni živčno-mišičnega stika: MG in LEMS-a. Pri tem bomo hote zanemarili za nadaljnjo razpravo manj pomembno dejstvo, da je MG pravzaprav heterogena bolezen (18). Za boljše razumevanje je umestno najprej spomniti na nekatere strukture in mehanizme, ki sodelujejo pri živčno-mišičnem prenosu.
Fiziologija živčno-mišičnega prenosa. Motorično ploščico (MP) sestavljata presinaptični in postsinaptični del, ki ju ločuje sinaptična špranja. Presinaptični del je živčni končič, pokrit s podaljškom Schwannove celice, ni pa mieliniziran in leži zunaj ločnice (bariere) med krvjo in živčevjem, zaradi česar je občutljiv za imunske napade s protitelesi. Postsinaptični del sestavljajo sinaptične gube, ki ležijo nad specializiranim predelom mišičnega vlakna, sinaptično sarkoplazmo. Sinaptični prostor je sestavljen iz glavne in številnih stranskih špranj (slika 1). Danes je splošno sprejeto mnenje, da je acetilholin (ACh) v živčnem končiču spravljen v sinaptičnih mehurčkih, povprečno po 5000-8000 molekul v enem (19). Vsebina mehurčkov se izlije v sinaptično špranjo po mehanizmu eksocitoze v bližini tako imenovanih aktivnih con (treba pa je dodati, da omenjena vezikulama hipoteza ne pojasnjuje nekaterih opažanj in da se utegne celo izkazati za napačno). ACh v delcu sekunde doseže postsinaptično membrano in acetilholinske receptorje (AChR) na njej (20); le-ti so najgostejši na grebenih sinaptičnih gub nasproti aktivnih con, kjer jih je okrog
10.000	na pm2 (21). AChR je pravzaprav kemično krmiljen kationski kanalček za natrij. To je kompleksna glikoproteinska molekula, zasidrana v postsinaptični membrani s posebno cito-skeletno mrežico. Podobna je čokatemu lijaku, ki je dolg 11 nm, širok 8,5 nm in štrli 5,5 nm nad postsinaptično membrano. Ionski kanalček lijaka je na najožjem delu širok komaj 0,7 nm (slika 2). Štrleči del lijaka je sestavljen iz podenot; dve od teh (a) imata vezni mesti za ACh. Na teh dveh pa je tudi glavna imunogena cona, proti kateri se pri MG tvorijo protitelesa. Acetilholinesteraza (AChE), encim, ki cepi ACh v holin in acetatni ion, je v dveh molekularnih oblikah (globulami in asimetrični), pripeta na bazalno membrano.
Normalni prenos živčnega impulza prek motorične ploščice na mišično vlakno. V primerjavi z drugimi sinapsami, kjer poteka integracija impulzov iz več presinaptičnih nevronov, je MP razmeroma preprost preklop med enim od končičev motoričnega nevrona in skeletnim mišičnim vlaknom. Glavna vloga MP je v tem, da premosti velikansko električno nesorazmerje med šibkim akcijskim potencialom tankega živčnega vlakna in pragom za depolarizacijo veliko večjega mišičnega vlakna. Kemični prenos pomeni pravzaprav več kot 100-kratno ojačenje živčnega impulza (22).
MOTORIČNA PLOŠČICA
Sl. 1. Shematična predstavitev motorične ploščice. Živčni končič s sinaptičnimi mehurčki in postsinaptična membrana z receptorji za acetilholin (AChR). Ti so najgostejši na grebenih gub nasproti aktivnim conam, kjer se izloča ACh ponatisnjeno z dovoljenjem iz
cit. 40).
Fig. 1. Diagram of the neuromuscular junction. A nerve ending with synaptic vesicles andpostsynaptic membrane with acetylcholine receptors (AChR). The highest density of AChR is opposite to the active zones where ACh is released. (Reproduced with permission from ref. No. 40.)
SI. 2. Risba treh acetilholinskih receptorjev v postsinaptični membrani z domnevno razporeditvijopodenota, fî, y inb, ki sestavljajo kationski lijak kot doge pri sodu. Vezavna mesta za ACh in glavna imunogena področja (MIR) so na vršičkih podenote a. Vejice na podenotah so sladkorji. Cigaram podobne strukture predstavljajo citoskeletno mrežico (ponatisnjeno iz citata 20).
Fig. 2. A drawing of three AChRs in the postsynaptic membrane showing the suggested arrangement of the a, (1, y and Ô subunits organized like barrel staves around a cation channel. The ACh binding sites and the main immunogenic region (MIR) are located on the protruding extracellular surface of alpha subunits. The branched zig-zag lines indicate sugars. The cigar-shaped structures represent cytoskeletal components. (Reproduced with permission from ref. 20.)
Sl. 3■ Levo so prikazani posnetki znotraj celičnega odjema iz mišičnega vlakna v področju motorične ploščice, desno pa 2 mm vstran. Zgornja posnetka sta narejena pri nizki hitrosti žarkov in visokem ojačenju: kažeta miniaturne potenciale motorične ploščice samo v področju motorične ploščice. Spodnja posnetka kažeta odziv na električno draženje živca pri večji hitrosti žarka in manjšem ojačenju. Spodnja stopnička potenciala je potencial motorične ploščice (EPP), iz katerega izvira akcijski' potencial mišičnega vlakna; vidna je samov področju motorične ploščice (iz citata 23).
Fig. 3■ On the left are postsynaptic intracellular recordings made at a muscle fibre end-plate compared with similar recordings on the right made 2 mm away in the same fibre. Upper parts were recorded at low sweep speed and high amplification; they show that spontaneous miniature end-plate potentials are recorded only at the end-plate. Lower records show the electrical response to a nerve impulse at high sweep speed and lower gain; the step-like end-plate potential (EPP) leading to a propagating muscle fibre action potential is seen only near the end-plate. (Reproduced with permission from ref. 23.)
ACh, ki se sintetizira v živčnem končiču, se sprošča skozi presinaptično membrano v aktivnih conah po mehanizmu ekso-citoze že v mirovanju, po en »paket« ali kvantum molekul ACh, tj. en sinaptični mehurček naenkrat. Verjetnost za sproščanje je med drugim sorazmerna z ravnijo zunajceličnega kalcija. Sproščeni ACh ima veliko afiniteto za AChR na postsinaptični membrani, kamor se veže takoj po difuziji. Po dve molekuli ACh, vezani na en AChR, za nekaj milisekund odpreta ionski kanalček v sredini receptorja. Natrijevi ioni stečejo v smeri elektrokemijskega gradienta v notranjost. Nekaj tisoč odprtih AChR po sprostitvi enega kvantuma ACh za kratek čas depolarizira postsinaptično membrano: to se zgodi samo v področju MP. Taka krajevno omejena spontana depolarizacija se imenuje miniaturni potencial motorične ploščice (MPMP) (slika 3). Njegova amplituda, merjena z znotrajcelično elektrodo, je merilo za odzivnost postsinaptične membrane. Delovanje ACh že nekaj milisekund po sprostitvi konča encim AChE, s tem da ga razcepi v holin in acetatni ion. Živčni impulz, ki prispe od telesa motoričnega nevrona po aksonu do končiča, depolarizira končič in s tem odpre napetostno krmiljene ionske kanalčke za kalcij. Ta vdre v živčni končič in aktivira proteinsko kinazo, ki fosforilira sinapsin I, beljakovino, ki priklepa sinaptične mehurčke na citoskelet končiča. Fosforilirani sinapsin I izpusti mehurčke in s tem sproži sproščanje ACh. V nasprotju s spontanim sproščanjem se zdaj izlije v sinaptično špranjo do 100 kvantumov ACh hkrati. Ti odprejo kemično krmiljene natrijeve kanalčke v okrog 100.000 AChR, kar povzroči mnogo večjo lokalno depolarizacijo -potencial motorične ploščice (PMP) (slika 3). Ko PMP doseže kritično vrednost - prag za depolarizacijo zunajploščične membrane mišičnega vlakna - se po načelu »vse ali nič« odpro napetostno krmiljeni natrijevi kanalčki zunaj MP, kar sproži akcijski potencial mišičnega vlakna (slika 3, spodaj). Ta se s hitrostjo 2-6 m/s požene od MP proti obema koncema mišičnega vlakna; ko spotoma vdira v sistem prečnih tubulov, odpira v njih napetostno krmiljene kalcijeve kanalčke. Vdor kalcija v mišično vlakno pa sproži mehanizem mišične kontrakcije.
Kako je živčno-mišični prenos moten pri MG in pri LEMS-u? Normalno se izlije v sinaptično špranjo precej več ACh, kot je potrebno, in število aktiviranih AChR je nekajkrat večje, kot bi bilo zadosti, da PMP doseže prag za depolarizacijo mišičnega vlakna. Ta presežek se imenuje varnostni faktor ali varnostni robi ivčno-mišičnega prenosa (24). Ker se količina izločenega ACh od proženja do proženja spreminja, deloma naključno in deloma v odvisnosti od frekvence živčnih impulzov, se spreminja tudi varnostni faktor prenosa. Za prvi živčni impulz po premoru sta količina izločenega ACh in s tem varnostni rob največja; ob naslednjih nekaj impulzih (pri fizioloških frekvencah) strmo upadeta, nakar ostaneta v povprečju približno konstantna. Ravno-težnostna raven je odvisna od frekvence živčnih impulzov. Varnostni rob je torej od trenutka do trenutka drugačen. Odvisen je od dveh količin: od množine izločenega ACh (zmogljivosti presinaptičnega dela MP) in od števila razpoložljivih AChR (občutljivosti postsinaptične membrane). Kadar se varnostni rob zaradi bolezni močno zmanjša oz. približa ničli, pride do občasnega ali celo stalnega blokiranja prenosa.
Okvara pri MG. V šestdesetih letih je tekla živahna debata o tem, kje je okvara pri MG: presinaptično ali postsinaptično. K razjasnitvi je pomagalo odkritje, da se živčni strup tajske kobre (bunga-rotoksin) z veliko afiniteto veže na isto mesto kot ACh - na obe podenoti a na AChR. Z očiščenim in radioaktivno označenim bungarotoksinom je možno zasesti in prikazati AChR v elektron-skomikroskopskem preparatu motorične ploščice: pokazalo se je, da je v miastenični MP število AChR hudo zmanjšano (25). Tako je bilo možno pravilno razložiti že poprej opaženo, a narobe razumljeno znižanje amplitude MPMP in s tem sorazmerno znižanje amplitude PMP in varnostnega roba živčno-mišičnega prenosa
(26). To se je zgodilo tudi pri miših, ki so jim injicirali serum bolnikov z MG (27). Pomembno vlogo v spoznavanju narave bolezni so odigrali poskusi z AQhR, izoliranimi iz električnega organa električnih skatov Torpedo marmorata in califomica in električne jegulje Electrophorus electricus. Injekcija receptorjev v poskusnega kunca ni povzročila le tvorbe protiteles proti tem receptorjem, ampak tudi ohromelost, podobno kot pri MG (28). Raziskovalci so potem iskali protitelesa proti AChR pri bolnih ljudeh in jih tudi našli. Razvili so test za njihovo dokazovanje v serumu in to je ena od najpomembnejših diagnostičnih metod za dokazovanje MG (29). Izkazalo se je, da je eksperimentalna avtoimunska MG, posebno v svoji' kronični fazi, zelo podobna bolezni pri človeku. Nadaljnje raziskave so potrdile, da je MG res bolezen kemično krmiljenih natrijevih kanalčkov, AChR v MP, medtem ko sta število kvantumov ACh, sproščenih na živčni impulz, in vsebnost ACh v sinaptičnih mehurčkih normalna (30). Zaradi manjše postsinaptične odzivnosti nekateri PMP postanejo prenizki, da bi sprožili depolarizacijo mišičnega vlakna. Nekatera vlakna so povsem ohromljena; na drugih zmorejo motorične ploščice prepustiti le začetne impulze, nato pa zaidejo v občasno oz. popolno blokiranje. Prvo razloži pareze (oslabelost), drugo pa nenormalno hitro utrudljivost mišic bolnika z miastenijo. Izkazalo se je, da imunski mehanizem deluje na več načinov: protitelesa zasedejo vezna mesta za ACh na podenotah a in tako blokirajo AChR. Protitelesa navzkrižno povežejo sosednje AChR in jih s tem inaktivirajo. Najpomembnejši pa je dokončni razkroj AChR, pri katerem sodeluje komplement (30). MG je izpolnila vsa zahtevana merila za avtoimunsko patogenezo: protitelesa proti določenemu antigenu v telesu morajo biti dokazljiva pri bolniku; bolezen mora biti prenosljiva na živali z bolnikovimi imunoglobulini; aktivna imunizacija živali z antigenom mora sprožiti klinično bolezen, in z imunoglobulini take živali mora biti bolezen prenosljiva na drugo žival.
Okvara pri LEMS-u. Tudi za to bolezen so značilne pareze in hitra utrudljivost mišic zaradi motnje živčno-mišičnega prenosa. Toda tu je mehanizem drugačen. Postsinaptični del MP ni prizadet, površina postsinaptične membrane je bogateje nagubana in šte-
vilo AChR je večje kot v povprečni MP zdravega človeka. Elektronskomikroskopska slika presinaptične membrane pa je pokazala zmanjšano število in razdrobljenost aktivnih con, kjer se sproščajo mehurčki ACh (31). Raziskave z znotrajceličnim snemanjem iz motoričnih ploščic bolnikov z LEMS-om so pokazale normalno frekvenco spontanega proženja MPMP, ki so bili normalne amplitude, kar je dokazovalo normalno količino ACh na kvantum. Normalna je bila tudi odzivnost postsinaptične membrane. PMP, izvabljeni z draženjem aksona, pa so bili nenormalno nizki, kar je govorilo za ovirano sproščanje kvantumov pri depolarizaciji živčnega končiča. Znižanje amplitude PMP je bilo sorazmerno z zmanjšanjem števila delcev v aktivnih conah, za katere se je pozneje potrdilo, da so kalcijevi kanalčki (32). Nedavno je bila tudi za to bolezen dokazana že prej postulirana avtoimunska patogeneza (čeprav za vsa zgoraj navedena merila še ni bilo možno predložiti dokazov). Injekcija IgG bolnika z LEMS-om je enake morfološke in elektrofiziološke spremembe povzročila pri miši (33, 34). Napetostno krmiljeni kalcijevi kanalčki presinaptične membrane so bili končno prepoznani kot antigen
(35)	.
Kako delujejo antiholinesterazna zdravila?KvanWim\ ACh se v trenutku prihoda živčnega impulza skoraj sinhrono izlijejo iz končiča in naglo difundirajo v sinaptični prostor. Ker je ACh zelo koncentriran, ga v začetku acetilholinesteraza (AChE) razkroji le malo. Večji del molekul doseže postsinaptično membrano, kjer trčijo ob AChR; nekatere se posamič ali v parih vežejo na AChR in s tem povzročijo konformacijsko spremembo receptorja, kar odpre ionski kanalček. Po kratkem intervalu se ACh odcepi, ionski kanalček pa zapre. Kanalček je (pri sobni temperaturi) odprt 1,5 ms.
V	zdravi MP z neokrnjeno močjo AChE lahko molekule ACh iz posameznega kvantuma dosežejo le AChR v območju 0,8 pm od kraja eksocitoze. AChE omeji število »trkov- molekul ACh z AChR in tudi razpršitev molekul. Če je AChE zavrta, pa se posamezna molekula ACh lahko zaporedoma poveže z več AChR in odpre po več ionskih kanalčkov, preden z difuzijo zapusti sinaptični prostor. Ugodni učinek antiholinesteraznega zdravila pa se utegne spremeniti v svoje nasprotje; podaljšano delovanje ACh namreč receptorje desenzibilizira in pareze se lahko celo poslabšajo: bolnik zaide v holinergično krizo.
Spremembe v izločanju ACh: depresija, facilitacija, izčrpanje. Ob rafalnem draženju aksona se amplituda PMP in s tem varnostni rob živčno-mišičnega prenosa tudi v zdravi MP znižata do ravno-težnostne ravni, lahko na polovico začetne vrednosti ali celo manj. Globina upada (depresije) in nivo ravnovesja sta odvisna od frekvence. Upad gre na račun znižanja števila kvantumov (števila sinaptičnih mehurčkov, ki so na razpolago za takojšnje praznjenje
(36)	; ni pa gotovo, ali ne gre morebiti tudi za zmanjšanje verjetnosti za proženje ali zmanjšanje števila molekul ACh v kvantumu (37).
V	poskusnih okoliščinah z nizko verjetnostjo sproščanja kvantumov (npr. pri nizki koncentraciji kalcija ali visoki koncentraciji magnezija) se med neprekinjenim draženjem ali po kratki dobi draženja z visoko frekvenco sproščanje ACh poveča. Ugotovljeni so bili štirje časovno različni procesi (19); ti so vidni tudi pri boleznih živčno-mišičnega prenosa in v različni meri, deloma ali celo popolnoma, nevtralizirajo depresijo. In vivo ni mogoče razlikovati med posameznimi od teh štirih procesov in jih omenjamo s skupnim imenom kot (meddelotmo ali podelovno) faci-litacijo ali potenciacijo. Najpomembnejši mehanizem tega izboljšanja sinaptičnega prenosa je po vsej verjetnosti nabiranje kalcija v živčnem končiču, kar olajša oz. poveča izločanje ACh. In vivo je depresijo najlažje prikazati pri nižjih frekvencah draženja (<5 Hz); pri višjih je sicer izrazitejša, a jo utegne v celoti prekriti facilitacija, ki z višanjem frekvence poraste še bolj. Obdobju facilitacije sledi ponoven, navadno še globlji upad izločene količine ACh -izčrpanje. Mehanizem tega izčrpanja ni povsem dognan, možno pa je, da gre za desenzitizacijo receptorjev. Na teh pojavih temelji
diagnostični preskus zanesljivosti živčno-mišičnega prenosa z rafalnim draženjem živca.
Diagnostika MG in LEMS-a. Diagnoza MG v dobro izraženem primeru ni težavna. V klinični sliki je značilna nihajoča mišična slabost in nenormalno hitra utrudljivost. Mišične pareze so mnogokrat asimetrične, na udih pretežno proksimalne, huje je lahko prizadeto bulbamo mišičje, kar pomeni naraščajočo utrujenost pri grizenju in požiranju (grižljaji in požirki včasih zaidejo skozi nos) in motnje artikulacije glasov in fonacije: govorica, na začetku govorjenja normalna, postaja hitro vse bolj zabrisana (disartrična), pogosto nosljajoča, in vse tišja. Mnogokrat so prve ali celo edine prizadete mišice zrkel in/ali dvigalke vek; bolniki imajo diplopijo in enostransko ali obojestransko ptozo, ki včasih posnemata znake okvare očesnih živcev. V živem nasprotju s parezami so normalni ali celo živahni kitni refleksi. Senzoričnih in sfinkterskih motenj ni. Počitek za kratek čas moč obnovi, zato so zjutraj, po prebujanju, simptomi navadno najblažji. Simptome poslabša dvig telesne temperature, pogosto pa jih ublaži mraz. Predvsem glede na porazdelitev in stopnjo prizadetosti bolnike razvrščamo v pet kategorij: očesna oblika (15-20% bolnikov), blaga generalizirana (pribl. 30%), zmerno huda generalizirana (20%), akutna fulmi-nantna (11%) in pozna huda oblika (9%). V začetku so bolezenski simptomi in znaki pogosto neizraziti, spremenljive intenzivnosti (od dneva do dneva ali od tedna do tedna, včasih tudi v daljših obdobjih). Zlasti v začetku so možne spontane remisije. Mnogi bolniki še danes celo v deželah z razvitim zdravstvom pridejo (od sprva največkrat psihiatrične) do prave diagnoze šele mesece ali celo več kot leto po nastopu bolezni. MG še danes velja za varljivo posnemovalko drugih bolezni. Med temi so poleg »nevrastenije- še zlasti polimiozitis, mitohondrijska, tireotoksična in očesna mio-patija, botulizem. V diferencialni diagnozi se pojavljajo celo tako različne bolezni, kot so multipla skleroza, prirojena miotonija, Guillain-Barrejev in Fisherjev sindrom. Pomisliti je treba tudi na LEMS.
LEMS je znatno redkejša bolezen. Pri 70% bolnikov je povezan z maloceličnim karcinomom bronhusa. Klinično gre za pareze in nenormalno utrudljivost pretežno proksimalnih mišic udov, zlasti spodnjih; manj pa so prizadete zunanje očesne in bulbarne mišice. Kitni refleksi so slabotni ali ugasli, postanejo pa izvabljivi takoj po hoteni kontrakciji (podelovna facilitacija). Pogosto je prizadet tudi avtonomni holinergični sistem: bolniki dobijo suha usta in so nagnjeni k zaprtju; moški postanejo impotentni. Kljub omenjenim razlikam je MG in LEMS včasih težko razlikovati (15, 30).
Poleg klinične slike lahko pomagajo tri diagnostične metode: edrofonijski oz. neostigminski preskus, določanje protiteles proti AChR in elektrofiziološki testi.
Edrofonijev hidroklorid (Tensilon) je antiholinesterazna snov izredno kratkega delovanja; 10 mg, injiciranih v veno, za dve minuti ali tri močno izboljša ali celo odpravi simptome. Učinek pa mora biti dramatičen, da test lahko štejemo za pozitiven. Možni so lažno pozitivni rezultati, npr. pri bolnikih s parezo očesnih živcev zaradi intrakranialnih tumorjev (38). Mikroelektromiografska raziskava je pokazala, da edrofonij izboljša tudi prevajanje po motoričnih aksonih (39). Še večja je možnost lažno pozitivnih rezultatov pri neostigminskem testu (Prostigmin), kjer je učinek počasnejši. Pri LEMS-u je edrofonijski preskus lahko slabotno pozitiven. Določanje protiteles proti AChR je zelo koristen test, ki je za MG visoko specifičen (lažno pozitivnih izvidov skorajda ni), žal pa ni zelo občutljiv. Pri bolnikih, ki imajo simptome omejene na očesne mišice (teh pa je v začetni fazi približno polovica), je pozitiven le v približno 50% (40), pri vseh, ne glede na stopnjo in razširjenost bolezni, pa približno v 80% (20, 30).
Elektrofiziološka diagnostika temelji na dveh preiskavah:preskusu živčno-mišičnega prenosa z rafalnim draženjem živca in mikro-elektromiografiji.
Pri prvem (slika 4) gre za kratke rafale dražljajev z razmeroma nizko frekvenco (2-5 Hz). Dražljaji morajo biti dovolj močni, da aktivirajo vso mišico, katere odzive detektiramo z elektrodami,
NORMAL
MYASTHENIA
GRAVIS
EXHAUSTION
MYASTHENIC
SYNDROME
2 HZ	20 i <10,	1.1!
AT REST	ACTIVATION FACILITATION
I....... 11 111 I 111
3mm	5mm
EXHAUSTION
SI. 4. Protokol meritve in tipični rezultati testa z rafalnim draženjem živca pri zdravem človeku, bolniku z MG in bolniku z LEMS-om. Višina stolpcev označuje velikost odzivov. Po 15-20 s močne skrčitve mišice je amplituda prvega odziva večja, upad pa manjši (facilitacija), kar je posebno izrazito pri LEMS-u, v primerjavi z nenormalno nizkimi amplitudami pred naporom. Nekoliko pozneje je upad odzivov še večji kot prej(miastensko iz črpanje). Iz citata 42.
Fig. 4. Protocol of the repetitive nerve stimulation test. Bars indicate amplitude of obtained whole muscle response. Results to be expected in normal persons, myasthenia gravis and LEMS. Responses are increased and the decrement is less pronounced immediately after strong voluntary activation (facilitation); this is particularly striking in LEMS, compared to the low initial amplitudes. Subsequently the decrement becomes more prominent (exhaustion).
(Reprinted with permission from ref. 42.)
nalepljenimi na koži. Normalno so zaporedni odzivi enaki. Upad (najpogosteje merjen med 1. in 4. odzivom) za več kot 6% se šteje za patološki izvid. Upad za 30-50% in več v klinično prizadeti mišici ni neobičajen. Test je občutljivejši v proksimalnih mišicah, ki jih bolezen navadno huje prizadene (npr. v deltasti). Občutljivost se lahko poveča s kratkotrajnim (15 s), kar se da močnim hotenim skrčenjem mišice, po katerem se draženje ponovi takoj in po eni minuti še enkrat. S hoteno skrčitvijo dosežemo podelovno facilitacijo, ki obnovi prenos prek (nekaterih) prej neprehodnih MP. To lahko izrazito poveča odzive takoj po skrčenju mišice (podobno se zgodi med daljšo serijo dražljajev; odzivi po začetnem upadu nekaj časa postopoma rastejo). Po nadaljnji minuti ali dveh počitka so odzivi še manjši kot prej in upad še večji - pride do izrazitejšega miastenskega »podelovnega izčrpanja« (41, 42; slika 4). Podelovno izčrpanje utegne biti edina nenormalnost pri blagi stopnji prizadetosti (41). Ta test je razmeroma preprost, njegova slaba stran pa je slabotna občutljivost. Pri blagi obliki MG je bil pozitiven le pri 68% (v distalni mišici celo samo v 31%), pri očesni obliki pa samo v 19% (20).
Mikroelektromiografija je najobčutljivejša diagnostična metoda (39, 43). Gre za registracijo akcijskih potencialov posamičnih mišičnih vlaken s posebno igelno elektrodo, ki omogoča selektivno odvajanje iz neposredne bližine aktivne površine (200 pm). Ta selektivnost dopušča tudi merjenje zakasnitev proženja vlaken z ločljivostjo do 100 ns. Metoda je postala še natančnejša in zanesljivejša z uvedbo mikrostimulacije motoričnih aksonov (44-47). S to metodo pravzaprav ne merimo absolutne vrednosti zakasnitve na MP, ampak spremembe te zakasnitve od enega proženja do naslednjega. Te spremembe nastanejo predvsem
Membranski
potencial
(mV)
Sl. 5. Živčno-mišični prenos prek zdrave (A), miastenične (B) in z LEMS-om prizadete MP (C). Shematska ponazoritev, osnovana na znotrajceličnih posnetkih. Drget nastane zaradi spremenljivosti točke na PMP, na kateri se sproži akcijski potencial (AP; PMP nad to točko so prikazani s prekinjeno črto). Glavni vzrok te spremenljivosti je nekonstantna amplituda in s tem variabilen naklon rastočefaze PMP, ki z različno zakasnitvijo doseže prag za proženje AP. Dodatni vzrok je (domnevno) nihanje praga za proženje AP. Amplituda PMP se spreminja zaradi spremenljivega števila kvantumov ACh, sproščenih na živčni impulz. Pri zdravi MP je drget majhen, ker je povprečna amplituda potencialov MP velika in njihova rastoča faza doseže prag za proženje, ko krivulje PMP še niso razpršene. Pri MG je spremenljivost amplitud potencialov MP (zaradi slabše odzivnosti postsinaptične membrane) celo manjša kot v zdravi MP. Vendar so amplitude PMP nenormalno majhne, zato so krivulje v območju praga že močno razpršene in drget se poveča. Pri miastenični ploščici nekateri PMP ne dosežejo praga za proženje AP, karje vidno kot blokiranje prenosa. Pri LEMS-u je postsinaptična občutljivost normalna, manjše pa je povprečno število kvantumov. Enake spremembe števila kvantumov vodijo do mnogo večje razpršitve naklonov PMP in s tem
do večjega drgeta (modificirano pocitatu 50).
Fig. 5. Diagram showing the principles of neuromuscular transmission at a healthy (A), myasthenic (B) and LEMS neuromuscular junction, based on data from intracellular recordings. The jitter is due to variability of time point on the EPP from which the action potentials are triggered (EPPs beyond that point are shown as dotted line). The main cause of this variability is the fluctuation of EPP amplitude and thus variability of its rising slope, which reaches the AP triggering threshold after variable delay. Another putative cause is fluctuation of the AP firing threshold. The EPP amplitude fluctuation is due to variable amount of released ACh. At the normal NMJ, the jitter is small because the mean EPP amplitude is large and the firing threshold is reached before the EPP slopes diverge significantly. In MG, the EPP amplitude variability is even smaller than normal (due to decreasedpostsynaptic sensitivity). However, EPP amplitudes are abnormally low and the slopes diverge widely before reaching the AP firing threshold. Some EPPs are too low to trigger an AP, which results in intermittent transmission block. In LEMS, the postsynaptic sensitivity is normal, but the mean number of ACh quanta per nerve impulse is reduced. An equal variation of number of quanta results in an even wider divergence of EPP slopes. (Modified after ref. 50.)
zaradi nihajoče količine kvantumov izločenega ACh (slika 5). Spremenljivost zakasnitve prenosa na MP imenujemo živčno-mišični drget; navadno je izražen kot srednja vrednost zaporednih diferenc. Normalen drget za serijo 100 odzivov na draženje aksona je v območju 5-40 ps (z majhnimi razlikami med različnimi mišicami). Povprečje za 20-30 MP, preiskanih pri tipičnem pregledu, pa je v zdravi mišici pod 20-25 ps. Izkazalo se je, da je velikost drgeta nasprotno sorazmerna z varnostnim robom živčno-mišičnega prenosa (39). Pri MG so vrednosti (za posamezne MP in za povprečje) veliko večje (slika 6). MP z velikim drgetom kažejo tudi občasno blokiranje prenosa. Po zadnjih izkušnjah s stimulacijsko metodo je občutljivost blizu 100% celo pri očesni obliki (negativnega izvida pri klinično potrjenem primeru doslej nismo videli). Preiskava je toliko občutljivejša od testa cele mišice z rafalnim draženjem živca zato, ker odkrije motnjo že pred blokiranjem prenosa (kot povečan drget), ko je delovanje mišice na ven še brezhibno.
Tako merjenje živčno-mišičnega drgeta kot testiranje prenosa v vsej mišici z rafalnim draženjem živca pravzaprav odkrivata normalno spremenljivost (normalne) količine izločenega ACh, ki postane vidna zaradi bolezensko zmanjšane postsinaptične odzivnosti. Razloček je v tem, da s prvo metodo opazujemo velikost varnostnega roba posameznih MP med daljšo aktivnostjo pri fizioloških frekvencah, v nekakšnem stanju ravnovesja med faci-litacijo in depresijo, z drugo pa začetek aktivnosti velikega števila MP in rastoči delež ohromelih MP pri nefiziološko nizkih frekvencah, ko facilitacije skoraj ni in količina izločenega ACh pri večini MP od dražljaja do dražljaja upada.
Velika občutljivost mikroelektromiografske metode nas je navedla, da smo pregledali klinično zdrave sorodnike nekaterih bolnikov z MG. Bolezen se pojavlja familiamo pri 3,8% bolnikov; v naši študiji pa je imelo znamenja subklinične prizadetosti živčno-mišičnega prenosa 40% krvnih sorodnikov (48-50), kar smo šteli za dokaz o pomembnem genetičnem faktorju pri patogenezi bolezni. To opažanje so pozneje potrdile študije drugih avtorjev ha večjem številu'bolnikov (51).
Ugotovili smo, da se posamezne MP pri istem bolniku in v isti mišici na draženje z različnimi frekvencami odzivajo različno, kar gre na račun različnih časovnih profilov ravnovesja med depresijo in facilitacijo (52). Hkratna prevlada facilitacije pri enih in depresije pri drugih MP je torej še dodaten vzrok za manjšo diagnostično občutljivost testa z rafalnim draženjem živca, ki daje le podatek o povprečju.
Mnoge miastenične MP kažejo nenavadno izrazito facilitacijo pri frekvencah v zgornji polovici fiziološkega območja (okrog 20 Hz) (52, slika 6). Podobno, čeprav manj pretirano facilitacijo smo našli pri tistih MP nekaterih zdravih ljudi, ki so imele majhen varnostni rob pri nizkih frekvencah (53). Zdi se, kot da živčni končič na neki način zazna, da je prenos ogrožen, in se odzove s pospešeno tvorbo in izločanjem ACh (53). Za obstoj take povratne zanke, nekakšnega transsinaptičnega adaptacijskega mehanizma na živčnem končiču, govori tudi nedavni poskus Molenaarja in sod. s kroničnim zastrupljanjem podganjih MP z bungarotoksinom (54). Pri LEMS-u je izvid testa živčno-mišičnega prenosa z rafalnim draženjem živca pri nizkih frekvencah draženja podoben kot pri MG. Razlika je le v nizki začetni amplitudi mišičnega odziva (slika 4), ki je ena od dveh najpomembnejših elektrofizioloških značilnosti te bolezni. Druga pa je izrazita podelovna facilitacija po 15-sekundni močni hoteni skrčitvi mišice, tipično za nad 100% (54). Porast prvega odziva po naporu doseže lahko celo 1000% in več. Mikroelektromigrafski pregled pokaže podobno ali še bolj dramatično izboljšanje prenosa pri visokih frekvencah proženja na ravni posameznih motoričnih ploščic (52, 55, 56). Nekatere MP so za živčne impulze povsem neprehodne, dokler se njihova frekvenca ne dvigne na 15-20 Hz (57). Najdbo takih ploščic štejemo za zanesljiv dokaz presinaptične okvare in nam je v dvomljivem primeru dragocena za potrditev diagnoze. Na prvi pogled se zdi presenetljivo, da je drget v klinično blago prizadeti mišici pri bolniku z LEMS-om mnogo bolj povečan kot v enako prizadeti
Rate : 2 Hz MCD : 299 /l/s Block : 50 %
Sl. 6. Mikroelektromiografski odzivi mišičnega vlakna na draženje aksona pri bolniku z MG. Prifrekvenci 2 Hzje živčno-mišični drget močno povečan, polovica živčnih impulzov blokira. Prifrekvenci 20 Hz pride do izrazite facilitacije: blokiranja ni več, drget pa je manjši, čeprav je še vedno3-krat nad zgornjo mejo normalnih vrednosti (iz citata 52).
Figure 6. Singlefibre EMG responses ofa muscle fibre to stimulation of its axon in a patient with MG. At the rate of 2 Hz the neuromuscular jitter is grossly increased, and 50% of the nerve impulses block. At 20 Hz there is pronounced facilitation: blocking is not seen any longer and the jitter is smaller, although still 3 times above the upper limit of normal. (Reproduced with permission from ref.
50).
mišici bolnika z MG. To razliko si pojasnimo, če si prikličemo v spomin električne dogodke na MP pri eni in drugi bolezni (slika 5C). Drget je posledica spremenljivega števila kvantumov ACh, izločenega na posamezen živčni impulz. Enaka spremenljivost števila kvantumov vodi do veliko večje spremenljivosti amplitude PMP pri LEMS-u, ker je pri tej bolezni postsinaptična odzivnost normalna, medtem ko je pri MG zmanjšana.
Pri nekaterih bolnikih, ki imajo klinične značilnosti LEMS-a, najdemo tudi MP, ki se vedejo tako kot pri MG (56). Še pogosteje se dogaja nasprotno, bolnik z MG ima tudi MP, ki kažejo za presinaptično motnjo značilne spremembe drgeta in blokiranja pri spreminjanju frekvence proženja. To si razlagamo kot tako imenovani vmesni miastenski sindrom (58, 59). Pred kratkim je Newsom-Davis z odkritjem hkratne navzočnosti protiteles proti AChR in proti presinaptičnim napetostno krmiljenim kalcijevim kanalčkom pri dveh bolnikih dokazal obstoj te dotlej hipotetične nozološke enote (60). Ta sam po sebi ni presenetljiv, saj so že odprej znane kombinacije različnih avtoimunskih bolezni pri istem bolniku. MG ni izjema; opisane so kombinacije z revmatoidnim artritisom, s Sjogrenovim sindromom, polimiozitisom, imunskimi boleznimi ščitnice, perniciozno anemijo (61) in múltiplo sklerozo (62, 63).
Slika o teh boleznih torej postaja vsaj s fiziološkega gledišča vse jasnejša. Nerešena pa ostajajo še pomembna vprašanja, posebno glede patogeneze (kaj sproži in vzdržuje zmotni imunski odziv?) in čim racionalnejšega zdravljenja. Teh se tukaj nismo utegnili dotakniti.
Literatura
1.	Guthrie LB. Myasthenia gravis in the 17th century. Lancet 1903; 1: 330-0.
2.	Jolly F. Über Myasthenia gravis pseudoparalytica. Berl Klin Wochenschr 1895; 32: 1-7.
3.	Campbell H, Bramwell E. Myasthenia gravis. Brain 1900; 23: 277-336.
4.	Walker MB. Treatment of myasthenia gravis with physostigmine. Lancet 1934; 1: 1200-1.
5.	Pritchard EAB. The use of »Prostigmin« in the treatment of myasthenia gravis. Lancet 1935; 1: 452-4.
6.	Lindsley DB. Myographie and electromyographic studies of myasthenia gravis. Brain 1935; 58: 470-82.
7.	Blalock A, Mason MF, Morgan HF, Riven SS. Myasthenia gravis and tumors of the thymic region. Report of a case in which the tumor was removed. Ann Surg 1936; 110: 544-61.
8.	Simpson JA. Myasthenia gravis: A new hypothesis. Scot Med J I960; 5: 419-36.
9.	Nastuk WL, Plescia O, Osserman KE. Changes in serum complement activity in patients with myasthenia gravis. Proc Soc Exp Biol Med I960; 105: 177-84.
10.	Elmqvist D, Hofmann WW, Kugelberg J, Quastei DMJ. An electrophysiological investigation of neuromuscular transmission in myasthenia gravis. J Physiol (Lond) 1964; 174: 417-34.
11.	Engel AG, Santa T. Histometric analysis of the ultrastructure of the neuromuscular junction in myasthenia gravis and in the myasthenic syndrome. Ann NY Acad Sei 1971; 183: 46-63.
12.	Rash JE, Albuquerque EX, Hudson CS, Mayer RF, Satterfield JR. Studies of human myasthenia gravis: Electrophysiological and ultrastructural evidence compatible with antibody attachment to the acetylcholine receptor complex. Proc Natl Acad Sei USA 1976; 73: 4584-8.
13- Lambert EH, Eaton LM, Rooke ED. Defect of neuromuscular transmission associated with malignant neoplasm. Am J Physiol 1956; 187: 612-3.
14.	Eaton LM, Lambert EH. Electromyography and electric stimulation of nerve in diseases with motor units. Observations on myasthenic syndrome associated with malignant tumors. JAMA 1957; 163:1117-24.
15.	Engel AG. Myasthenic syndromes. In: Engel AG, Banker BQ eds. Myology. New York: McGraw-Hill, 1986: 1955-89.
16.	KurtzkeJF, Kurland LT. Epidemiology of neurologic disease. In: Baker AB, Baker LH eds. Clinical Neurology. Vol 3, chap 48. Philadelphia: Harper & Row, 1982:47-9.
17.	Shakir RA, Al-Din ASN, Al-Naqeeb NA, Abouna GM, Trontelj JV, Khan RA. Myasthenia gravis in Arabs: prevalence, clinical expression, acetylcholine receptor antibodies, thymectomy 1980-1989. J Tropical Geograph Neurology 1991; 1: 49-53.
18.	Rodd SA, Vincent A, Newsom Davis J et al. Clinical, pathological, HLA antigen and immunologic evidence for disease heterogeneity in myasthenia gravis. Brain 1980; 103: 579-601.
19.	Magleby K. Neuromuscular transmission. In: Engel AG, Banker BQ eds. Myology. New York: McGraw-Hill, 1986: 393-418.
20.	Hermann CJR, Lindstrom JM, Keesey JC, Mulder DG. Myasthenia gravis-Current concepts. West J Med 1985; 142: 797-809.
21.	Heuser JE, Salpeter SR. Organization of acetylcholine receptors in quick-frozen, deep-etched, and rotary replicated Torpedo postsynaptic membrane. J Cell Biol 1979; 82: 150-73.
22.	Eccles JC. The understanding of brain. New York: McGraw-Hill, 1972: 63-4.
23.	Fatt P, Katz B. Spontaneous subthreshold activity at motor nerve endings. J Physiol (Lond) 1952; 117-28.
24.	Waud DR, Waud BE. In vitro measurement of margin of safety of neuromuscular transmission. AM J Physiol 1975; 229: 1632—4.
25.	Engel AG. Morphologic and immunopathologic findings in myasthenia gravis and in the congenital myasthenic syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980; 16: 519-34.
26.	Elmqvist D. Neuromuscular transmission defects. In: Desmedt JE ed. New Developments in Electromyography and Clinical Neurophysiology, vol. 1. Basel: Karger, 1973: 229-40.
27.	Toyka KV, Drachman DB, Griffin DE et al. Myasthenia gravis: Study of humoral immune mechanisms by transfer to mice. N Engl J Med 1977; 296: 125-31.
28.	Patrick J, LindstromJM. Autoimmune response to acetylcholine receptor. Science 1973; 180: 871-2.
29- Lindstrom J, Seybold ME, Lennon VA, Whittingham S, Duane D. Antibody to acetylcholine receptor in myasthenia gravis. Prevalence, clinical correlated diagnostic value. Neurology 1976; 26: 1054-9.
30.	Engel AG. Acquired autoimmune myasthenia gravis. In: Engel AG, Banker BQ eds. Myology. New York: McGraw-Hill, 1986: 1925-54.
31.	Fukunaga H, Engel AG, Osame M, Lambert EH. Paucity and disorganization of presynaptic membrane active zones in the Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Muscle Nerve 1982; 5: 686-97
32.	Engel AG. Myasthenia gravis and myasthenic syndromes. Ann Neurol 1984; 16: 519-34.
33.	Lang B, Newsom-Davis J, Prior C, Wray D. Antibodies to motor nerve terminals: an electrophysiological study of a human myasthenic syndrome transferred to mouse. J Physiol (Lond) 1983; 344: 335-45.
34.	Fukunaga H, Engel AG, Lang B, Newsom-Davis J, Vincent A. Passive transfer of Lambert Eaton myasthenic syndrome with IgG from Man to mouse depletes the presynaptic membrane active zones. Proc Natl Acad Sci USA 1983; 80: 7636-40.
35.	Vincent A, Lang B, Newsom-Davis J. Autoimmunity to voltage-gated calcium channels underlies the Lambert-Eaton myasthenic syndrome, a paraneoplastic disorder. Trends Neurol Sci 1989; 12: 496-502.
36.	Elmqvist D, Quastel DMJ. A quantitative study of end-plate potentials in isolated human muscle. J Physiol (Lond) 1965; 187: 505-29.
37.	Christensen BN, Martin AR. Estimates of probability of transmitter release at the mammalian neuromuscular junction. J Physiol (Lond) 1970; 210: 933-45.
38.	Sanders DB. The electrodiagnosis of myasthenia gravis. Ann NY Acad Sci 1987; 505: 539-56.
39.	StSlberg E, Trontelj JV. Single Fibre Electromyography. Old Woking, Surrey, England, Mirvalle Press, 1979: 1-244.
40.	Tindall RS. Humoral immunity in myasthenia gravis: Biochemical characterization of acquired antireceptor antibodies and clinical correlations. Ann Neurol 1981; 10: 437-47.
41.	Keesey JC. Electrodiagnostic approach to defects of neuromuscular transmission. AAEM minimonograph #33. Muscle Nerve 1989; 12: 613-26*
42.	StSlberg E, Trontelj JV. Clinical Neurophysiology: The motor unit in myopathy. In: Rowland LP, DiMauro S eds. Diseases of muscle. Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans HL eds. Handbook of Clinical Neurology, revised series 18, vol. 62. Amsterdam: North Holland Publ. Co., 1992: 49-84.
43.	Sanders DB, Howard JF Jr. Single-fiber electromyography in myasthenia gravis. AAEE Minimonograph #25. Muscle Nerve 1986; 9: 809-19.
44.	Trontelj JV, Mihelin M, Fernandez JM, StSlberg E. Axonal stimulation for end-plate jitter studies. J Neurol Neurosurg Psychiat 1986; 49: 677-85.
45.	Trontelj JV, Khuraibet A, Mihelin M. The jitter in stimulated orbicularis oculi muscle: technique and normal values. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 814-9.
46.	Trontelj JV, StSlberg E. Jitter measurements by axonal stimulation. Guidelines and technical notes. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1992; 85: 30-7.
47.	Trontelj JV. Stimulation SFEMG in myasthenia gravis. Muscle Nerve 1990; 13: 458-8.
48.	Trontelj JV, StSlberg E, Janko M, Trontelj M, Tivadar I, Jereb B. Evidence suggesting subclinical myasthenia gravis in some families of myasthenic patients. Illrd Internat Congress on Neuromuscular Disorders, Newcastle. Amsterdam: Excerpta Medica, International Congress Series 1974; 334: 64—4.
49.	Trontelj JV, StSlberg E, Trontelj M, Janko M, Tivadar I, Jereb B. Dednost pri miasteniji gravis: odkritje subklinične bolezni v nekaterih družinah. Zdrav Vestn 1975; 44: 229-32.
50.	StSlberg E, Trontelj JV, Schwartz MS. Single-muscle-fiber recording of the jitter phenomenon in patients with myasthenia gravis and in members of their families. In: Grob D ed. Myasthenia gravis. Ann NY Acad Sci 1976, 274: 189-202.
51.	Pirkanen R, Bergstrom K, Hammarstrom L, et al. Neuromuscular safety margin: Genetical, immunological and electrophysiological determinants in relatives of myasthenic patients. A preliminary report. Ann NY Acad Sci 1981; 377: 606-x.
52.	Trontelj JV, StSlberg E. Single motor end plates in myasthenia gravis and LEMS at different firing rates. Muscle Nerve 1991; 14: 226-32.
53.	Trontelj JV, Kržan M. Low safety factor neuromuscular junctions: transmission at physiological discharge rates often depends on intertetanic potentiation. Electro-enceph clin Neurophysiol, Abstracts, IXth International Congress of Electromyography and Clinical Neurophysiology, Jerusalem, Israel, June 8-12, 1992, page 284.
54.	Molenaar PC, Oen BS, Plomp JJ, Van Kempen GT, Jennekens FG, Hesselmans TI. A non-immunogenic myasthenia gravis model and its application in a study of transsynaptic regulation at the neuromuscular junction. Eur J Pharmacol 1991; 196: 93-101.
55.	Sanders DB, Kim YI, Howard JF Jr, Goetsch CA. Eaton-Lambert syndrome: a clinical and electrophysiological study of a patient treated with 4-aminopyridine. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980; 43: 978-85.
56.	Trontelj JV, Stälberg E. The effect of firing rate on neuromuscular jitter in Lambert-Eaton myasthenic syndrome: A reply. Muscle & Nerve 1992; 15: 258-8.
57.	Trontelj JV, Stälberg E. Stimulation SFEMG: A stimulation rate of 2 Hz might be inadequate to find the recording position (a reply). Muscle Nerve 1993: 16 564-5.
58.	Oh SJ, Dwyer DS, Bradley RJ. Overlap myasthenic syndrome: combined myasthenia gravis and Eaton-Lambert syndrome. Neurology (NY) 1987; 37:1411-4.
59- Sanders DB, Stälberg E. The overlap between myasthenia gravis and Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Ann NY Acad Sei 1987; 505: 864-5.
60.	Newsom-Davis J, Leys K, Vincent A, Ferguson I, Modi G, Mills K. Immunological evidence for the co-existence of the Lambert-Eaton myasthenic syndrome and myasthenia gravis in two patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 34: 452-3.
61.	Penn AS, Schotland DL, Rowland LP. Immunology of muscle disease. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1971; 49: 215-40.
62.	Achari AN, Trontelj JV, Campos RJ. Multiple sclerosis and myasthenia gravis. Neurology 1976, 26: 544-6.
63.	Shakir RA, Hussein JM, Trontelj JV. Myasthenia gravis and multiple sclerosis. J Neuroimmunology 1983; 4 (3): 161-5.
In memoriam
DR. KRISTIJAN DERGANC
Stjepan Bunta
Po kratki bolezni, iz katere ni bilo več vrnitve, je zdravniške vrste ob koncu lanskega leta (decembra 1992) zapustil Kristijan Derganc, zadnji od štirih sinov-zdravnikov iz znane zdravniške družine. Od njega so se v najožjem družinskem krogu poslovili na ljubljanskih Žalah.
Dr. Kristijan Derganc se je rodil 15. maja 1915 v Ljubljani. Tu je končal osnovno šolo in klasično gimnazijo ter prvih pet semestrov medicine. Študij medicine je končal v Zagrebu tik pred vojno (1939). Po vojaškem roku, ki ga je odslužil v Beogradu, Brdu pri Kranju in v Resnu, ter dokončanem pripravniškem stažu je bil sprejet na specializacijo interne medicine in bil že 1940 imenovan za asistenta volonterja na novo ustanovljeni Interni kliniki MF pri prof. Lušickem. To službovanje je prekinil začetek druge svetovne vojne, ko je bil mobiliziran in napoten kot zdravnik na štajersko fronto. Nadaljeval pa ga je po razsulu stare jugoslovanske vojske vse do avgusta 1942, ko so ga italijanske oblasti zaprle in po večtedenskem zasliševanju v Ljubljani internirale v koncentracijskem taborišču v Padovi. Zaprli so ga ravno teden dni po poroki. Vzrok - sodelovanje z OF in zdravljenje partizanskih ranjencev na Interni kliniki in Sanatoriju Emona. Marca 1943 se je vrnil v Ljubljano in poskusil nadaljevati z delom na Interni kliniki. Telesno shiran in duševno strt, povrhu kompromitiran pri tedanjih oblasteh, tega ni zmogel, saj je bil sam potreben zdravljenja. Po družinskih zvezah si je zato utrl pot na Dunaj, kjer se je zdravil, hkrati pa je bil zaposlen v ordinaciji Združenih bolniških blagajn in nadaljeval s specializacijo, ki jo je končal tik pred koncem druge svetovne vojne pri prof. Holerju. V tem času je pomagal mnogim Slovencem, ki so bili na Dunaju na prisilnem delu. Po končani vojni je sodeloval pri organiziranju jugoslovanske bolnišnice, v kateri so zdravili osvobojene sodržavljane iz avstrijskih zaporov. Skupaj z dr. Hočevarjem sta junija 1945 pripeljala v domovino prvi transport ranjencev in bolnikov. S to vrnitvijo je bila njegova nadaljnja življenjska pot zapečatena. Bil je mobiliziran v takratno JA, iz katere mu ni uspelo izstopiti vse do upokojitve. V armadni saniteti je opravljal različne dolžnosti, predvsem strokovne narave, velikokrat tudi nadomeščal načelnika internega oddelka armadne bolnišnice v Ljubljani, kjer je bil zaposlen, upravnika te bolnišnice in celo načelnika sanitete takratne armade v Ljubljani. Zaradi nenehnega nezaupanja, nastalega zaradi medvojnega bivanja na Dunaju, pa vodilnih funkcij v vojaški saniteti ni mogel zasesti. Morda je bilo tako tudi bolje, saj se je lahko z več energije posvečal svojim bolnikom.
Ob strokovnem delu z bolniki je vrsto let poučeval tudi na vojaški sanitetni šoli, dokler ta ni bila premeščena iz Ljubljane v Novi Sad, objavljal strokovne prispevke v številnih strokovnih časopisih, predaval na mnogih strokovnih srečanjih, se posvečal mlajšim
kolegom, predvsem specializantom, skratka, živel je polno življenje zdravnika in učitelja. Čeprav je s pedagoškim delom začel zelo zgodaj, zaradi navezanosti na svoje okolje in ljudi ni sprejel laskave ponudbe za odhod na Vojaško medicinsko akademijo v Beograd, kjer se mu je obetal profesorski stolček. Ostal je predstojnik svojega dokaj skromnega infekcijskega oddelka, ki ga je vodil od 1. 1965 do upokojitve.
Posebne zasluge je imel dr. Derganc za razvoj študentskega zdravstvenega varstva. Bil je prvi upravnik in pozneje direktor Zavoda za zdravstveno varstvo študentov v Ljubljani, vesten proučevalec zdravstvenega varstva študentov in iskren zagovornik enotnega študentskega zdravstvenega zavarovanja.
Ob vsem tem je bil velik ljubitelj narave, v kateri je s svojo ribiško druščino ali z družino in prijatelji preživljal prosti čas. Globino svoje človeške in včasih sanjave duše pa je znal sprostiti ob glasbi, rad je tudi zaigral na klavir. Skromnega, globoko čutečega in prijaznega dr. Krista Derganca se bomo kolegi še dolgo spominjali. Pogrešali ga bodo številni bolniki, nenadomestljivo pa soproga z dvema sinovoma in vnučki.
Obletnice
DVAJSET LET SODELOVANJA S SVETOVNO ZDRAVSTVENO ORGANIZACIJO
Lidija Andolšek-Jeras .
V Sloveniji sodeluje s SZO nekaj zdravstvenih ustanov in nekaj posameznikov. Med prvimi je nekdanji Inštitut za načrtovanje družine (IND) in njegova pravna naslednica Ginekološka klinika (GK).
Inštituta danes sicer ni več, opravljal pa je raziskovalno, pedagoško in strokovno delo na področju reproduktivnega zdravja. Ob ustanovitvi leta 1961 je imel s čistilko vred pet, leta 1980 pa že nad 70, predvsem visoko- in višjekvalificiranih delavcev. Razvil se je v visoko specializirano ustanovo, ki si je s svojim delom pridobila ugled ne samo v nekdanji Jugoslaviji, temveč tudi v tujini, saj nam je uspelo razviti zelo intenzivno mednarodno sodelovanje. Zato je bilo za nas delavce takratnega IND priznanje, da smo bili leta 1972 izbrani za enega prvih deset sodelujočih centrov v »WHO Special Programme of Research Development and Research Training in Human Reproduction«. Kasneje je bil ta naziv večkrat obnovljen, zadnjič avgusta 1991. Center je deloval večino teh let pod vodstvom Lidije Andolšek-Jeras.
Preden ugotovimo naš delež v tem programu, ga moramo na kratko predstaviti. SZO ga je ustanovila po prejšnjih temeljitih pripravah junija 1972. Pred tem so skupine svetovalcev SZO obiskale 69 zdravstvenih ustanov v 23 državah vseh celin, ki so se ukvarjale z bazičnimi ali kliničnimi vidiki reproduktivnega zdravja. Med tistimi, ki so obiskovali in izbirali bodoče centre za klinične raziskave, sem bila tudi sama. Skupaj s kolegi iz Chicaga in Londona smo obiskali v dvanajstih dneh deset znanih ginekoloških klinik v Skandinaviji ter srednji ter zahodni Evropi. Na koncu smo jih izbrali pet, ki so se bili pripravljeni vključiti v nastajajoči program in so še danes centri SZO.
Na podlagi vtisov in razprav so nato strokovnjaki predlagali vsebino nastajajočega programa. Ta se je začel s 4,5 milijona ameriških dolarjev, ki so jih prispevale Kanada in skandinavske države, zlasti Švedska. Danes razpolaga program z 22 milijoni ameriških dolarjev na leto, podpirajo pa ga agencije OZN, svetovna banka in donatorji - vlade 32 držav.
Program se je v preteklih 20 letih spreminjal in dopolnjeval skladno z rezultati raziskav in potreb držav članic SZO. V prvih letih so imele prednost bazične raziskave, pozneje pa se je razširil na varstvo celotnega reproduktivnega zdravja. V to sodijo ne samo raziskave iz uravnavanja rodnosti (kontracepcija [KC], splav, neplodnost), temveč tudi varstvo spolnega zdravja (spolno prenosnih bolezni [SPB] ter aidsa in njegov vpliv na rodnost).
V	letih 1972-76 so poleg bazičnih raziskav, ki so bile namenjene predvsem nepoznanim dogajanjem reproduktivnega procesa, raziskovali predvsem nove kontracepcijske tehnologije (depo injekcije, kontraceptive, pripravljene iz različnih rastlin in sadik, kontraceptive za moške in KC vakcine), katerim so leta 1977 pridružili še raziskave neplodnosti.
Danes je cilj programa spodbujati, usklajevati, podpirati, izvajati in ocenjevati raziskave iz področja humane reprodukcije s posebnim ozirom na potrebe dežel v razvoju.
To veliko spremembo v orientaciji programa sem zelo nazorno občutila tudi sama. Na začetku programa je bilo namreč skoraj nemogoče uspeti s predlogom za kakršno koli klinično raziskavo, pa naj bi bila še tako koristna. Kasneje, ko sem se po dobrih desetih letih ponovno vrnila v svetovalno skupino programa, pa se je dogajalo ravno obratno. Mnenja sem, da je program zašel v skrajnost, saj obstajajo resni problemi na področju reproduktivnega zdravja tudi v »stari Evropi» in bi jih bilo treba še kako raziskati.
Od začetka skrbi vodstvo programa za visoke etične standarde za vse raziskave. Poleg strokovnih komisij pregleda vsak projekt še Etična komisija SZO in lokalne etične komisije ustanov ali držav, v katerih se le-ti izvajajo.
Glavne sestavine tega programa so raziskovalna dejavnost, razvoj raziskovalnih ustanov in izobraževanje raziskovalcev.
V	raziskovalno dejavnost sodi razvoj novih postopkov za varovanje reproduktivnega zdravja, pri čemer ima prednost KC in prenos znanja. Zelo ppmembne so zlasti v zadnjem času zahtevne epidemiološke in sociološke raziskave ter raziskave aidsa v povezavi z reprodukcijo.
Med raziskavami novih kontraceptivov so zelo obetavni dolgo delujoči hormoni v obliki eno- in trimesečnih estro-progesta-genskih injekcij in injekcij s samim progestagenom, različni vsadki in nožnični prstani. Med metodami, ki se aplicirajo po ovulaciji, raziskujejo različne antiprogestagene (najbolj je znan trenutno RU 486 - Mifepriston) za preprečevanje implantacije, prekinitev zgodnje nosečnosti ter zorenje in dilatacijo cerviksa). V to skupino sodijo tudi raziskave Levonorgestrela za urgentno postkoitalno aplikacijo.
Posebna skupina se ukvarja z razvojem nove učinkovite povratne in sprejemljive moške KC - pri čemer raziskujejo dolgo delujoče androgene, kombinacijo progestagena z androgenom in testosteron enantatom. Poleg tega intenzivno iščejo kontraceptive, ki bi delovali na spermije v epididimusu. Na Kitajskem raziskujejo nove tehnike vazektomije.
Med naravnimi metodami raziskujejo laktacijo in možnost njene uporabe pri obravnavanju rodnosti ter indikatorje fertilnega obdobja, ponovno pa ocenjujejo metode »Natural Family Planning« -naravnega načrtovanja družine.
V	zgodnji fazi eksperimentov so še vedno vakcine, in sicer anti HCG vakcina, antitrofoblastne vakcine in vakcine proti moškim in ženskim spolnim celicam.
Iz neplodnosti raziskujejo njih epidemiologijo, standardizacijo preiskavnih metod, zdravljenje z različnimi hormonskimi pripravki, prevencijo SPB in še posebej razvoj klamidijske vakcine. Na področju intrauterine kontracepcije (IUK) ima program najobsežnejšo mednarodno bazo podatkov, ki vključuje desetletno obnašanje žensk z IUV, kar služi za oblikovanje doktrinarnih stališč.
Med intrauterinimi vložki (IUV) raziskujejo dolgotrajno delovanje različnih vrst bakrenih vložkov (T Cu 380 A, TC 220 C, ML 375), hormone vsebujoče vložke, veliko obetajoči nov IUV Flexigard ter
IUV-je, ki bi bili primerni za vložitev po porodu, po rojstvu posteljice.
V	zadnjih letih namenjajo vse več pozornosti epidemiološkim raziskavam. Z njimi skušajo dokončno ugotoviti morebitno povezavo hormonske kontracepcije (HKC) na razvoj in pojavljanje različnih vrst genitalnega raka, kardiovaskularnih bolezni in morebitnega vpliva na potomstvo. Poleg teh velikih projektov raziskujejo tudi povezavo HKC z malokrvnostjo, holelitiazo, hepatitisom B, učinek na krvni tlak in podobno. V različnih centrih iščejo nakazano povezavo med vazektomijo in prostatičnimi in testikularnimi malignomi.
Nestrokovno opravljeni splavi so še vedno predmet epidemioloških raziskav, prav tako kontraceptivni učinek moškega in ženskega kondoma (tudi v zvezi s pojavnostjo SPB) ter raziskave o kontracepciji, splavu in okužbah v adolescenci.
Med najbolj pomembne pa uvrščajo strokovnjaki raziskave reproduktivnega oziroma spolnega obnašanja. Prav to obnašanje je namreč ključno za sprejemljivost in učinkovitost KC metod. V tej skupini raziskujejo dejavnike, ki vplivajo na izbiro in uporabo kontraceptivov, vpliv moške KC na rodnost, spolno vedenje in socialne dimenzije reproduktivnega zdravja ter kontraceptivni učinek dojenja.
Skupaj z globalnim programom za aids raziskujejo tudi spolno obnašanje moških in sprejemljivost kondoma, metode ovire (barierne metode) v preprečevanju okužbe s HIV, transmisijo HlV-a od matere na plod in novorojenca ter vpliv KC na transmisijo HlV-a.
Poleg raziskovalnih projektov podpira program z darovanjem različnih aparatur, računalnikov in drugih instrumentov tudi razvoj raziskovalnih ustanov in izobraževanje raziskovalcev.
Kakšni so dosežki programa v preteklih 20 letih?
V	opisanem programu je sodelovalo 1200 institucij iz 97 dežel. Napravljeno je bilo 173 multicentričnih raziskav, v katere je bilo vključenih 298.000 posameznikov ter 661 raziskovalcev iz 69 dežel. Poleg tega so 86 raziskovalnim institucijam omogočili posodobitev raziskovalne opreme, 1490 mlajšim raziskovalcem iz različnih delov sveta pa podiplomsko izobraževanje. Organizirali so različne mednarodne konference, učne delavnice, simpozije ter pripravili nešteto strokovnih doktrin in publikacij.
Kaj je prispevala Ljubljana?
V	preteklih dvajsetih letih smo sodelovali ali samostojno raziskovali v 52 projektih iz HKC in IUK, prekinitve nosečnosti, neplodnosti, epidemiologije in SPB.
V	prvih raziskavah HKC smo proučevali estro-progestagenske kombinacije z večjimi odmerki hormonov, v kasnejših pa smo iskali najmanjše odmerke estro-progestagenskih kombinacij in samih progestagenov, ki so v različnih načinih aplikacije (per-oralna, intramuskulama, intravaginalna) nenevarni, uspešni in sprejemljivejši za jemalke.
Na področju IUK smo izvedli večje in manjše raziskave, v katerih smo opazovali od enega do deset let skoraj 15.000 žensk z IUV. Veliko odmevnosti so bile deležne zlasti raziskave o takojšnjem vlaganju IUV po dovoljenem splavu, raziskave o dolžini učinkovitosti bakrovih IUV in povezava IUV z vnetjem rodil.
V	programu smo se pridružili raziskavam iz prekinitve nosečnosti, katere osnovni cilj je izpopolniti tehniko, preskusiti različne postopke prekinitve nosečnosti in zmanjšati pojavnost zgodnjih in kasnih komplikacij. Ker je nekirurška dilatacija materničnega vratu in »nekirurški splav« še vedno osrednje vprašanje v tehnologiji splava, smo preskušali različne odmerke in aplikacije prosta-glandinov in antiprogestagena - mifeprostona. Skupno je bilo vključenih v te raziskave okrog 25.000 žensk.
Na področju neplodnosti smo s študijami pripomogli k standardizaciji preiskavnih metod. Ocenjevali smo vrednost različnih diagnostičnih metod in načinov zdravljenja.
V	preteklih dvajsetih letih smo prispevali tudi k vzgojnoizobraže-valnemu delu. Na dvotedenskih tečajih smo izobraževali 115 vodilnih ginekologov iz držav v razvoju. Ti so se v času svojega
bivanja seznanili z organizacijo in dosežki slovenske ginekologije in medicine. Poleg tega smo v krajših in daljših tečajih izobrazili za delo na tem področju nad 1000 zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev iz Slovenije in bivše Jugoslavije.
Veliko smo sodelovali v različnih svetovalnih telesih programa. Direktorica Centra prof. Lidija Andolšek je bila dvakrat po dva mandata (1971-76) in (1987-1992) članica osrednje svetovalne skupine - programa Scientific and technical advisory group. Člani tega telesa, izbrani po osebnih kvalitetah (teoretiki, kliniki, epidemiologi, sociologi in drugi), smo se sestajali vsako leto po teden dni v Genevi. Na teh obširnih sejah smo razpravljali o usmeritvi in dosežkih programa, o težavah pri izvajanju in rezultatih določenih raziskav, o prednostnih raziskovalnih vprašanjih in podobno. To sodelovanje mi je veliko koristilo pri vsakdanjem delu, spoznala sem znanstvenike svetovnega slovesa, med katerimi sem našla tudi nekaj odličnih prijateljev. V zgodnjih letih delovanja programa, v letih 1972-1979, sem bila članica dveh ekspertnih skupin (za raziskave prostaglandinov in raziskave iz medicinskih vprašanj umetne prekinitve nosečnosti). Poleg tega sem sodelovala kot predavateljica in voditeljica okroglih miz, ki jih je organizirala SZO na 25 strokovnih srečanjih v Evropi, Severni in Južni Ameriki, Aziji in Avstraliji. Ostali delavci Centra, med njimi Alenka Pretnar, Majda Ogrinc, Mateja Kožuh, Marja Pompe in drugi, so prav tako prispevali svoj delež, saj so sodelovali na 21 strokovnih in strokovno-organizacijskih sestankih.
Trenutno sodeluje Ginekološka klinika in Inštitut za varovanje zdravja v 16 projektih: v epidemiološki raziskavi o vplivu OKC na kardiovaskularne bolezni, petih raziskavah iz neplodnosti, petih raziskavah IUV in petih iz nekirurškega prekinjanja nosečnosti. In kaj je Ljubljana pridobila?
SZO je namenila v preteklih dvajsetih letih našemu Centru za sodelovanje v raziskavah in nabavi nekaterih aparatur okroglo
1,500.000	ameriških dolarjev.
Raziskovalni rezultati so pripomogli v Sloveniji oblikovati zdravstveno doktrino na občutljivem področju uravnavanja rodnosti, ki se kaže v zakonskih predpisih o KC, sterilizaciji, prekinitvi nosečnosti, umetni osemenitvi. Poleg tega smo se s tem programom veliko naučili. Sodelovali smo ne samo pri izvajanju, temveč tudi pri načrtovanju raziskav in oceni rezultatov. Naučili smo se metodologije kliničnega raziskovalnega dela, mlajši kolegi pa tudi epidemiologije in statistike.
Naše sodelovanje je dobilo potrditev v številnih publikacijah -posledično pa tudi v dosegi različnih naslovov. Med sodelavci nekdanjega inštituta so trije doktorji in štirje magistri znanosti ter pet primarijev.
SZO je proslavila dvajsetletnico programa s posebnim delovnim sestankom junija 1992 v Genevi, na kateri sta sodelovala prva direktorica in sedanji direktor Centra. Naš center pa je proslavil ta dogodek s strokovnim sestankom oktobra 1992 v Szegedu. Organizirala ga je Ginekološka klinika (skupaj z madžarsko Akademijo znanosti), ki je prav tako Center SZO od leta 1972. Za svoje delo sta dobila posebno priznanje klinika in direktorica, vsi nekdanji in sedanji sodelavci pa spominske plakete v Szegedu ali decembra 1992 na proslavi dvajsetletnice Centra v Ljubljani.
Ob 20-letnici programa želimo, da nas bodo mlajši sodelavci še naprej tako dostojno zastopali v mednarodni raziskovalni dejavnosti na področju reproduktivnega zdravja kot naša generacija. Obeti so dobri, saj nekateri že sodelujejo v telesih programa in kot občasni svetovalci.
Strokovno izpopolnjevanje
ZAKLJUČKI SEMINARJA »SLADKOR V PREHRANI« NA MEDICINSKI FAKULTETI V Ljubljani, dne 26. 5. 1993
Dražigost Pokom, Vito Vrbič, Marjan Premik
Inštitut za 'higieno in Katedra za zobne bolezni, Medicinske fakultete v Ljubljani sta organizirala seminar na temo: Sladkor v prehrani, s posebnim poudarkom na prehrambeni preventivi zobne gnilobe.
Program seminarja je vseboval naslednje teme:
Kemizem sladkorjev in sladkornih nadomestkov (A. Kač)
Prebava in presnova sladkorjev (A. Koren)
Sladkor in zdravje (D.Pokorn)
Nekalorična sladila (N. Fidler)
Promet, prodaja in poraba sladkorja v R Sloveniji (N. Eržen) Sladkor in oralno zdravje (V. Vrbič)
Metode za ugotavljanje kariogenosti hrane (M. Premik)
Metoda Ip za ugotavljanje kariogenosti hrane (B. Gregorič)
Seminar smo zaključili z naslednjimi ugotovitvami:
1.	Dietni nasvet je del celotnega, splošnega in specifičnega preventivnega prehrambenega programa.
2.	V prehrambeni preventivi moramo izhajati iz socialnoekonomskih možnosti in prehrambenih navad prebivalcev.
3.	Ker zdrava prehrana vsebuje razmeroma malo nekariogene hrane, je poudarek predvsem na pravilnem režimu prehrane in preostalih preventivnih dejavnikih:
-	zmanjšamo pogostnost uživanja (predvsem med obroki) oglji-kohidratnih obrokov hrane (prigrizkov) in pijač-(škrobnih in/ali sladkornih),
-	živila z visokim kariogenim potencialom zamenjujemo z manj kariogenimi ali z nekariogenimi živili,
-	priporočamo zamenjavo sladkorja (saharoze) z ustreznimi sladkornimi nadomestki,
-	obrok hrane končamo z nekariogenim živilom,
-	izboljšamo ustno higieno; fluorovi preparati.
4.	Porabniku moramo ponuditi večji izbor nekariogene hrane (pospešiti moramo proizvodnjo nekariogene hrane) in ga seznaniti s temi proizvodi.
5.	Predlagamo uvedbo testiranja živil in pijač na njihov kariogeni potencial in na tej osnovi uvedbo varovalnega živila za zobe.
Strokovna srečanja
POROČILO O 2. SVETOVNEM KONGRESU LATVIJSKIH ZDRAVNIKOV od 19. do 23. junija 1993 IN OB NJEM
Jože Drinovec
S predavanjem o farmakoterapiji v otroški dobi sem se udeležil 2. svetovnega kongresa latvijskih zdravnikov. Prvi je bil pred 4 leti. Svetovni je zato, ker so nanj vabljeni in tudi prihajajo zdravniki latvijskega rodu in porekla z vsega sveta, iz bivše Sovjetske zveze, pa tudi iz društev latvijskih zdravnikov, ki so organizirana vsaj v ZDA, Kanadi in Avstraliji. Samo iz ZDA je prišlo 300 latvijskih
Ar-stu biedribaš zinatnisks un informativs žurnals
rojakov na kongres in spremljajoče prireditve. Pravzaprav je šlo za festival medicine, pa tudi sorodnih vej, farmacije, farmacevtske industrije, rehabilitacije, nege itd. S kongresom in latvijskimi zdravniki je živelo mesto Riga in vsa Latvija. Sklepni del kongresa se je prevesil v največji narodni praznik Latvije, 23- 6. - dan Liego, kar je pravzaprav kresni dan, še bolj pa kresna noč. Povsod organizirajo piknike, ki trajajo ob svetli noči do jutra, kjer so kresovi, se prepeva, pleše latvijska kola, pije in je, vse je okrašeno s poljskim cvetjem in z venci iz hrastovih vej. Praznik se nadaljuje 24. 6. z dnevom Janeza Krstnika. Janez je sploh najpogostejše ime v Latviji.
Otvoritev in zaključek kongresa je spremljal bogat slavnostni kulturni program. Zaključek so pripravili izključno člani latvijskega zdravniškega združenja. Kljub temu je bil na visoki umetniški ravni.
V	Latviji je 12 tisoč delujočih zdravnikov. Zdravniško združenje hkrati funkcionira tudi kot zdravniška zbornica. Nima državnih subvencij, čez 14 dni se bo vselilo skupaj s svojim glasilom v lepo, staro stavbo, ki jo korenito prenavljajo. V njej bodo prostori tako za združenje samo, za glasilo Latvijski zdravniki in tudi hotelske sobe za zdravnike. V združenju so polno zaposleni trije, v redakciji glasila pa šest ljudi. Glasilo izhaja šestkrat letno, poleg tega pa tiskajo vse kongresno gradivo, kot npr. 3 zvezke izvlečkov, kongresni časopis vsak dan kongresa. Farmindeks - knjiga z vsemi zdravili, ki so dostopna v Latviji, z navodili zanje je dosežek, ki mu Slovenija še dolgo ne bo kos. Karizmatični glavni urednik dr. Peteris Apinis, ki ga imajo za verjetnega naslednjega zdravstvenega ministra, je bil tudi predsednik organizacijskega odbora kongresa. Bil je povsod prisoten in je imel vse niti vsak trenutek v svojih rokah. Glasilo Latvijski zdravniki izhaja sicer šele tri leta (prvo medicinsko glasilo v latvijskem jeziku pa je bilo tiskano leta 1768), učvrstilo se je finančno in organizacijsko, ima svoje oblikovalsko središče. Tiskarska tehnologija je še precej preprosta, oblikovalski dosežki pa so včasih zavidanja vredni. Financirajo se iz reklam in obvestil. Tudi univerza in ministrstvo, ne le farmacevtske tovarne, plačujejo objave v tem glasilu. To je tudi glavni finančni vir.
V	vodstvu uredništva strokovnega glasila, Zdravniškega združenja, Medicinske akademije (ki združuje medicinsko fakulteto, farmacevtsko fakulteto, visoko šolo za rehabilitacijo in nego) je skupina zavzetih latvijsko-patriotično orientiranih štiridesetletni-kov, ki je začela z delom pred 4-5 leti. Velik del od njih je doživel represijo prejšnjega režima s poudarjenim ruskim nacionalizmom. Latvija je samostojna baltska država z 2,7 milijona prebivalcev. 40% je ruske narodnosti. Samo 5% od njih je dobilo latvijsko državljanstvo, številni ruske narodnosti, tudi zdravniki, izgubljajo delovna mesta, ker ne znajo latvijskega jezika. Zdravnikov je preveč, eden na 200 prebivalcev. Kar milijon ljudi živi v glavnem mestu Rigi. Zelo napredovala je denacionalizacija. Sprejem privatizacijskega zakona pa je pričakovati v najkrajšem času. Poenostavljeni princip lastninjenja bo približno takšen: vsak bo dobil 1 certifikat na leto starosti. Ob tem pa bo dobil Latvijec še toliko dodatnih certifikatov, kolikor let je preživel v Latviji, Rusu pa bo odvzeto toliko certifikatov, kolikor let je preživel zunaj Latvije. Vlada velika draginja. Med posameznimi artikli so znatna cenovna nesorazmerja. Zdravnik, vodja oddelka, zasluži približno 150 dolarjev, cene pa so zahodnoevropske. Kljub težkemu ekonomskemu stanju je zaupanje v prihodnost veliko in patriotizem tipljiv. Veliki rekreacijski turistični centri, kamor so hodili v glavnem Rusi, so prazni. Jasna je naslonitev Latvije predvsem na Nemčijo, pa tudi na druge zahodne države.
Ob nekaterih podrobnostih v zgodovinskem razvoju države Latvije se nehote vzbujajo primerjave. Zagotovo Slovensko zdravniško društvo ni sposobno privabiti na kongres 35% svojih
zdravnikov in praktično vseh slovenskega rodu iz širnega sveta. Bistveno slabše smo povezani z razvitim svetom, bistveno slabše izkoriščamo svoje ljudi v drugih državah. Manj smo vpeti v svoje okolje, kot so latvijski zdravniki. Raven naše medicine je sicer bistveno višja, tudi našega glasila, pri njih se žal povečuje umrljivost novorojenčkov, tuberkuloza in druge nalezljive bolezni. Doseženi napredek med zdravništvom je pri nas v zadnjih treh letih zagotovo večji kot v Latviji. Latvijski zdravniki so po mojem videnju sredi družbenih tokov, mi pa vse bolj na obrobju.
Ne morem pozabiti dveh rekov, ki sem jih slišal, drugega para-friziram: »Tema pride sama, za svetlobo se je treba potruditi.« »Ne more se vsak narod ponašati s slavno in blestečo zgodovino, lahko pa se z mladostno zagnanostjo in vztrajnostjo.«
Strokovna srečanja
POROČILO S ŠESTEGA SESTANKA EVROPSKE ZVEZE ZA IZOBRAŽEVANJE O RAKU
(European Association for Cancer Education, EACE)
Maja PrimičcŽakelj
Četrto leto sem članica Evropske zveze za izobraževanje o raku (EACE). L. 1987 jo je ustanovila skupina nizozemskih zdravnikov in strokovnjakov s področja zdravstvene vzgoje in je sestrska organizacija Ameriške zveze za vzgojo o raku, ki ima daljšo tradicijo, saj deluje že od 1. 1967. Skupaj izdajata tudi svojo revijo, Journal of Cancer Education, ki izhaja štirikrat letno. Vsem, ki jih zanima, je na voljo v knjižnici Onkološkega inštituta.
Osnovni cilj združenja je mednarodna izmenjava izkušenj o vzgoji o raku tako na področju primame in sekundarne preventive kot tudi zdravljenja, specifičnega in paliativnega ter rehabilitacije, in sicer pri:
-	dodiplomskem, podiplomskem in neprekinjenem izobraževanju zdravnikov, zobozdravnikov in medicinskih sester,
-	izobraževalnih programih za druge stroke, bolnike in njihove družine in za celotno populacijo.
Izobraževanje, kot ga razumemo v zvezi, obsega razvoj ustreznih tehnik poučevanja, pripravo izobraževalnih programov in meril za ocenjevanje uspešnosti njihovega izvajanja. Vključuje tudi raziskovalno delo na področju izobraževanja, s katerim ocenjujemo, ali uporabljamo pravilne učne pristope, v kolikšni meri so učitelji usposobljeni za poučevanje, kako ocenjevati znanje študentov, kako ocenjevati učne programe in ali so učni sistemi dovolj prožni, da omogočajo spremembo neprimernih programov.
Zveza združuje strokovnjake z raznih področij. Člani so predvsem zdravniki, zobozdravniki in medicinske sestre, ki razen pri zdravljenju sodelujejo tudi v izobraževalnem procesu, in strokovnjaki s področja pedagogike.
Največ zaslug za dejavnost zveze ima dr. Milly Haagedorn z Nizozemske. Že šest let je polno zaposlena kot koordinator za učni program za onkologijo na Medicinski fakulteti v Groningenu. Svetovna zdravstvena organizacija jo je tudi zadolžila, da pripravi izobraževalni program za medicinske fakultete, v katerem bo koordinirano poučevanje vseh področij, ki so pomembna za onkologijo in ki je namenjen kot model za vse evropske medicinske fakultete. Program je že pripravljen in bo letos preveden v angleščino.
Ker sestanke organizirajo v sodelovanju z medicinskimi fakultetami posameznih dežel gostiteljic, je poleg strokovnega dela zanimivo tudi spoznavanje njihovih učnih baz, medicinskih fakultet in sistemov izobraževanja študentov v raznih deželah. Letošnji sestanek EACE je bil od 5. do 8. maja v Linkopingu na Švedskem. Organizirala sta ga Fakulteta za medicinske znanosti linkopinške univerze in Raziskovalni multitematski inštitut (The Institute of Tema Research). Linkopinška univerza je bila ustanovljena šele 1. 1975. Nima tradicije, ima pa zato nov pristop k medicinskem izobraževanju. Na Fakulteti se poleg študentov medicine izobražujejo medicinske sestre, fizioterapevti, delovni terapevti in socialni delavci. Tako veliko število učnih programov pod eno streho omogoča večjo povezanost in izmenjavo izkušenj. Osnovni cilj je celostno izobraževanje, usmerjeno k bolniku, s posebnim poudarkom na osnovnem zdravstvenem varstvu in preventivi. Študenti vseh študijskih smeri se od prvega dne študija srečujejo z bolniki. Manjše število študentov omogoča več osebnega stika med študenti in učitelji in skupinskega dela. Osnova poučevanja so manjše skupine, z manj poudarka na klasičnih predavanjih, več pa na praktičnem delu študentov. Osnovna značilnost Raziskovalnega multitematskega inštituta, kjer poteka tudi podiplomski študij z raznih medicinskih področij, je njegova interdisciplinarnost. Povezuje raziskovalno delo na področju okolja (kakovost vode), tehnologije in družbenih sprememb (industrijska in informacijska tehnologija), komunikologije s poudarkom na stmkturi komunikacij (jezik, glasba, slikovno gradivo), zdravja in družbe in proučevanja raznih okoliščin, pomembnih za otroka. Predsednica lokalnega organizacijskega odbora je medicinska sestra z doktoratom iz komunikologije. Na oddelku za komunikologijo proučuje razne vidike komunikacije med bolnikom in zdravnikom.
V	okviru odprtih vrat linkopinške univerze smo si lahko ogledali raziskovalni inštitut in onkološki oddelek. V onkološkem oddelku se predvsem pozna, da vsaj do nedavnega ni bilo stiske z denarjem, saj imajo najmoderneje opremljen radioterapevtski oddelek. Ogledali smo si tudi epidemiološki oddelek, kjer vodijo lokalni register raka ter koordinirajo in statistično obdelajo vse klinične raziskave.
Za sestanke so vnaprej določena vsebinska poglavja. Za letošnjega jih je bilo določenih pet: izobraževanje zdravnikov in medicinskih sester, komunikacije, psihosocialni vidiki, vzgoja bolnikov in preventiva. Ker je bilo število prispevkov veliko., bom opisala le tiste, ki so se mi zdeli še posebej zanimivi:
V	prvem vsebinskem sklopu je bila zanimiva predstavitev posebnega učnega programa za paliativno nego, ki so ga razvili v Centru za zdravstveno vzgojo v Dundeeju na Škotskem v sodelovanju z Oddelkom za vzgojo na Univerzi v Glasgowu. Izdali so poseben priročnik z naslovom Help (Helpful Essential Links to Palliative care). Vsebuje praktične napotke zdravniku v bolnišnici, ko se srečuje z bolnikom z napredovalim rakom in z družino takega bolnika. Od letošnjega leta naj bi ga dobili vsi diplomanti medicinskih fakultet v Veliki Britaniji. Računalniški program z naslovom Združite skupino (Unité the Team) pa omogoča učenje celotne skupine, ki pod vodstvom moderatorja obravnava bolnike z napredovalim rakom. Namenjen je reševanju težav zaradi stresa tako pri bolnikih kot zdravstvenih delavcih, raznih težavnih vprašanj v zvezi z boleznijo in lajšanjem bolečin ter kako pomagati svojcem. V raziskavah, s katerimi so ocenjevali uporabnost teh učnih pripomočkov, so bili vsi dobro ocenjeni.
Z istanbulske medicinske fakultete so prikazali nekaj izkušenj iz integriranega poučevanja. V ločenem programu, ki poteka tudi za
tuje študente in je v angleščini, so v osnovno poučevanje anatomije vključili rentgenologe. S tem skušajo študentom čimprej približati razne vidike rabe anatomije, zlasti pri novejših diagnostičnih metodah, ultrazvočni in računalniški tomografiji.
Precej začudenja pa je bila deležna predstavitev raziskave med študenti in učitelji na italijanskih medicinskih fakultetah o načinu in rezultatih poučevanja onkologije. Med drugim se je izkazalo, da italijanski študenti med študijem pregledajo v povprečju le 12 bolnikov z rakom. Po zaključku fakultete niso dovolj podkovani ne v preventivi ne v metodah onkološkega zdravljenja, razen v kirurgiji.
Dr. Milly Haagedorn je predstavila svoje izkušnje koordinatorja za onkologijo na groningenski medicinski fakulteti. Odkar so pričeli v večji meri povezovati razne medicinske stroke in natančno opredeliti vsebino poučevanja in nujni obseg znanja, je raven znanja tako izobraženih zdravnikov višja kot prej.
Izmed prispevkov o izobraževanju medicinskih sester je bila zanimiva predstavitev podiplomskega programa izobraževanja sester za primarno in sekundarno preventivo malignega melanoma. Incidenca tega raka na Švedskem v zadnjih letih namreč strmo narašča, zato mu v preventivi posvečajo posebno pozornost. Poljaki so predstavili izkušnje prvega podiplomskega študija za diplomantke fakultete za medicinske sestre za naziv magistra znanosti na področju zdravstvene vzgoje in preventive raka ter nege bolnikov z rakom.
V	vsebinskem sklopu o komunikacijah je med drugim predsednica lokalnega organizacijskega odbora, Ullabeth Satterlund Larsson, predstavila raziskavo o tem, kako ravnajo zdravniki in bolniki, ko se pogovarjajo o občutljivih temah, kot so dojke ali prostata. Te raziskave delajo zato, da bi zdravnikom pomagali k boljšemu načinu sporazumevanja z bolniki. Raziskava Američanke Bok-hourjeve je bila namenjena ocenjevanju, kako člani zdravniških skupin subjektivne ocene o bolnikih obravnavajo kot objektivna dejstva in v kolikšni meri to vpliva na proces odločanja o nadaljnjih postopkih z bolnikom.
V	okviru tematskega sklopa o psihosocialnih vidikih so pokazali rezultate pilotne študije o tem, kako se odzivajo otroci, če jim eden od staršev zboli za rakom. Poudarili so, da se otrokom ne sme skrivati bolezen staršev, saj si želijo objektivne informacije. Potrebujejo pa primerno podporo, saj so pri njih opazili tesnobnost, prizadeto je bilo njihovo življenje v družini, šoli in prostem času. Prikazani so bili tudi rezultati študije o psiholoških spremembah pri otrocih, zdravljenih zaradi raka.
V	sklopu o izobraževanju bolnikov sem prikazala tudi rezultate naše študije o tem, koliko je pogostnost samopregledovanja dojk vplivala na stadij bolezni ob diagnozi raka na dojki in katere značilnosti bolnic so vplivale na pogostnost samopregledovanja. Medicinske sestre s Švedske so poročale o tečajih za bolnice z rakom na dojki in njihove može, druge o posebnih programih za boljšo poučenost bolnikov z malignim melanomom.
V	sklopu o preventivi so med drugimi Portugalci prikazali nov učni pristop - igro monopoli, kjer se skozi igro igralci spoznajo s pomembnimi podatki o preventivi rakov v zvezi s kajenjem, prehrano in poklicem.
Sestavni del sestankov so tudi redne letne skupščine EACE. Na letošnji smo med drugim sklenili, da bi zato, da bi pridobili čim več novih članov, m edli tudi nižjo članarino za tiste, ki bi želeli postati novi člani, ne bi pa prejemali revije. Predvidoma bo znašala 15 ameriških dolarjev letno. Sestavili smo program sestankov v prihodnjih letih. L. 1994 naj bi bil sestanek v Varšavi, 1995 v Portu na Portugalskem, za 1. 1996 ali 1997 pa kandidiramo za organizacijo sestanka Slovenci.
Organizatorji so poskrbeli tudi za lep družabni del srečanja in nas popeljali na krajši izlet v okolico njihovega kraja.
Zahvaljujem se Fundu Open Society, Evropski zvezi za izobraževanje o raku in Onkološkem inštitutu, da so mi omogočili obisk tega koristnega sestanka.
Delo SZD
PO 130. REDNEM LETNEM SREČANJU -SKUPŠČINI SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA
Ljubljana, 7. in 8. maj 1993
7. maj 1993, dopoldne
1.	Skupščina je soglasno sprejela vsa poročila.
2.	Skupščina je potrdila zaključni račun za leto 1992 in sprejela plan prihodkov in odhodkov za SZD in Zdravniški vestnik za leto 1993-
3.	Delegati skupščine so sprejeli poročilo nadzornega odbora.
4.	Delegati skupščine so izvolili naslednje častne člane SZD: prim. dr. Marka Demšarja, dr. Aleksandra Dopliharja, prof. dr. Marjana Jeršeta, prof. dr. Stanko Krajnc-Simoneti, doc. dr. Marjana Premika, prof. dr. Matja'a Rodeta in prof. dr. Bojana Varla.
5.	Skupščina je sprejela sklep o naslednjih spremembah oz. dopolnitvah statuta SZD:
Dopolnitev statuta SZD v 7. členu, kot sledi:
Tuji dr'avljani, člani SZD, ne morejo biti kandidirani ali izvoljeni v vodilne ali vodstvene funkcije SZD.
Potrjen je bil predlog, da se v 34. člen statuta SZD vnese funkcija branilca in njegovega namestnika.
Ta funkcija se vnese tudi v Pravilnik Častnega razsodišča SZD (posamezni zdravnik si branilca izbere med člani SZD).
Pravilnik Častnega razsodišča SZD se dopolni tudi:
»Zagotovi se dvostopenjska obravnava (prva stopnja ČR, druga stopnja UO SZD) disciplinskih postopkov pred ČR SZD v primerih, ko gre za te‘jo kršitev in je izrečen ukrep izključitve iz članstva SZD«.
6.	V zvezi s strokovnimi sekcijami so delegati skupščine sprejeli naslednje sklepe:
—	ustanovitev Sekcije za senologijo SZD in Sekcije za zobozdravstvo prizadetih SZD;
—	ukinitev Sekcije za medicinsko didaktiko SZD, Sekcije za klinično in eksperimentalno hipnozo SZD in Sekcije za plastično in maksilofacialno kirurgijo SZD;
—	preimenovanje Sekcije za akupunkturo in tradicionalno medicino SZD v Sekcijo za akupunkturo SZD.
7.	Delegati skupščine so imenovali nove člane Sveta za zdravje brez cigarete v naslednji sestavi: doc. dr. Marjan Premik - predsednik in člani: prof. dr. Bojan Fortič, dr. Jo‘ica Reberc in dr. Igor Praznik.
7. maj 1993, popoldne
1.	V svojem delovanju bomo člani SZD vedno in znova ohranjali pretekle vrednote organiziranosti slovenskega zdravništva. V ta namen bomo poskrbeli za ojačanje delovanja medikohistorične sekcije SZD.
2.	Strokovne sekcije SZD ostajajo temelj vpliva in moči SZD navznoter in navzven.
Poleg obravnavanja aktualne strokovne tematike bo njihovo poglavitno področje delovanja priprava programov strokovnega podiplomskega izpopolnjevanja in usposabljanja. V ta namen morajo pripraviti konzistentne programe, ki naj bodo v smislu sestavnega dela kontinuiranega medicinskega izobra'evanja ustrezno verificirani.
V svojem delovanju so strokovne sekcije organizacijsko povsem avtonomne, podpiramo pa vsebinsko povezovanje znotraj SZD, kakor tudi navzven, npr. z ustreznimi katedrami na Medicinski fakulteti pri izpolnjevanju funkcij, navedenih v prejšnjem odstavku.
3.	Skupščina SZD je sklenila, naj UO SZD ustanovi delovno skupino za pripravo predlogov za spremembe zdravstvene za-
konodaje. Delovna skupina naj se interdisciplinarno, ob sodelovanju pravnih strokovnjakov, kolikor je mogoče natančno loti pregleda obstoječe zakonodaje in predlaga spremembe. Če je mo‘no, naj se v svojem delovanju smiselno pove‘e z Zdravniško zbornico Slovenije.
SZD daje tudi pobudo za ustanovitev stalnega dr'avnega koordinacijskega telesa za pripravo in preoblikovanje zakonskih določil s področja zdravstva.
4.	Skupščina SZD je sklenila podpreti odgovornim vladnim telesom predlagano ustanovitev investicijskega in sklada za razvoj pri Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije, vendar s časovno omejitvijo: do novega ovrednotenja storitev v zdravstveni dejavnosti.
5.	Skupščina SZD je sklenila, da se bo SZD zavzemalo za takšno ureditev, da zdravniki v Sloveniji ne bomo več spadali med javne uslu'bence. V prihodnje naj bi za zdravnike v celoti veljal sistem kolektivnih pogajanj, vključno s pogajanji o plačah.
6.	Delegati letne skupščine so podprli prizadevanja zdravniškega sindikata FIDES pri pripravi kolektivne pogodbe za zdravnike ter stališče, da se zdravniki ne odrekammo stavki kot skrajnemu sredstvu za dosego upravičenih ciljev.
7.	UO SZD bo na predlog Organizacijske komisije ustanovil delovno telo za stalno delovanje za pridobivanje stanovskih ugodnosti in olajšav za slovenske zdravnike.
8.	V smislu minimalne zaščite zdravnikov pred nevarnostmi, ki jih ogro'ajo na delovnih mestih, predlaga SZD vsem poslovodstvom zdravstvenih zavodov izpolnjevanje obveznih preventivnih pregledov zdravnikov vsaj enkrat letno.
Komisija za sklepe dopol. in popol. dela skupščine: Zlatko Fras - predsednik Vojko Flis - član Aleksander Doplihar - član Slavko Rakovec - član
Kazalci negativnega zdravja in stopnja ogro‘enosti slovenskega zdravnika na delovnem mestu
Povzetek zaključkov in predlogov
Izhodišča
Slovenski zdravniki smo, v skladu z zgodovinskim izročilom zdravnikov in v skladu s tradicijami slovenskih zdravnikov, bili od nekdaj pobudniki humanizacije ‘ivijenja in dela. Zato smo ‘e na III. kongresu slovenskih zdravnikov maja 1972 v posebni temi obravnavali ‘ivljenjske in delovne razmere zdravnikov na Slovenskem (S. Modic, B. Furst, S. Gala, J. Vadnjal, L. Andolšek-Jeras). Med drugim smo ugotovili, da so:
-	delovne razmere zdravnikov in drugih delavcev v zdravstvu slabe in teke, ogro‘eno je njihovo ‘ivljenje in zdravje;
-	kompleksno varstvo pri delu le-teh je pomanjkljivo, zanje velja pregovor, da je kovačeva kobila bosa;
-	temeljni razlog je pomanjkanje finančnih sredstev in negativni odnos oblasti, uprave, vodstev zdravstvenih organizacij do boljšega varovanja ‘ivljenja in zdravja zdravnikov in njih sodelavcev;
-	na tem področju ni bilo in ni ustrezne odgovornosti (moralno-etične, strokovne, odškodninske, kazenske);
-	kršijo se konvencije ILO, priporočila Svetovne zdravstvene organizacije pa tudi naši predpisi, ki so v celem pomanjkljivi, zastareli ali pa jih sploh ni.
Že takrat smo predlagali:
-	uvede naj se evidenca vseh negativnih kazalnikov zdravja delavcev, zaposlenih v zdravstvu;
-	v dveh do treh letih naj se analizirajo delovne razmere (obremenitve in škodljivosti, obremenjenosti ter tveganje za nezgode) zdravnikov in sodelavcev;
-	analizira in oceni naj se zdravstveno stanje delavcev, zaposlenih v zdravstvu, na osnovi negativnih kazalcev zdravja in na osnovi obveznih preventivnih zdravstvenih pregledov delavcev;
-	potrebno bo izboljšati kompleksno varstvo pri delu, še posebej aktivno zdravstveno varstvo delavcev (omejitev nočnega dela ‘ensk, ergonomski ukrepi, aktivni odmor in programirana rekreacija, skrajšan delovni čas, zavarovalna doba s povečanim trajanjem);
-	Slovensko zdravniško društvo naj skupaj z vsemi zdravstvenimi delovnimi organizacijami, sindikati zdravnikov in zdravstvenih delavcev, Skupnostjo zdravstvenih zavodov pripravi v treh letih simpozij o delovnih razmerah, obremenitvah, škodljivostih in stopnji tveganja za nezgode delavcev, o njihovem zdravstvenem stanju in kompleksnem varstvu pri delu (tehničnem, zdravstvenem, pedagoškem, psiho-socialnem, dru‘beno-pravnem).
Ugotovitve
Iz različnih razlogov, predvsem pa zaradi pomanjkanja finančnih sredstev in pomanjkanja dobre volje pristojnih dejavnikov, so predlogi prete‘no obviseli v zraku:
-	Delovne razmere večine del zdravnikov in sodelavcev se niso proučile. Izjema so le proučevanje delovnih razmer (obremenitev in škodljivosti) ter zdravstvenega stanja zobozdravstvenih delavcev s predlogi aktivnosti in ukrepov za izboljšanje varovanja zdravja le-teh, ki jih je opravil v sodelovanju z zobozdravstvenimi delavci Univerzitetni inštitut za medicino dela, prometa in športa, vendar jih prete'no še ni uspelo realizirati.
-	V nekaterih regijah so se organizirale zdravstvene enote, ki naj bi na osnovi pasivnega in aktivnega zdravstvenega varstva spremljale zdravstveno stanje zdravstvenih delavcev (leta 1972 Dispanzer medicine dela Kliničnega centra v okviru Inštituta za medicino dela, prometa in športa, pred osmimi leti Ambulanta za zdravstvene delavce Zdravstvenega doma Maribor in pred dvema letoma Ambulanta za zdravstvene delavce Zdravstvenega doma v Celju). Ponekod posamezne preventivne zdravstvene aktivnosti (preventivne zdravstvene preglede in preventivna cepljenja) nekaterih skupin zdravstvenih delavcev izvajajo Dispanzerji medicine dela v Zdravstvenih domovih, preventivne zdravstvene preglede delavcev, ki so pri delu izpostavljeni virom ionizirajočih sevanj pa opravlja predvsem Republiški zavod za varstvo pri delu.
-	Okvirne analize podatkov omenjenih zdravstvenih enot in ankete med zdravniki celjske regije ka‘ejo, da zdravniki iščejo zdravstveno pomoč v primeru bolezni ali poškodb le redko, navadno le v primeru, ko potrebujejo bolniški stale“. Prete‘no se zdravijo sami, za bolniški stale“ se odločajo bistveno redkeje kot drugi delavci, zaposleni v zdravstvu, ko pa se, ostajajo v stale‘u bistveno dlje, krajše odsotnosti zaradi bolezni in poškodb kompenzirajo pogosto s prostimi urami ali rednim letnim dopustom.
-	Čeprav se zdi, da se zdravniki zaradi svojega načina ‘ivljenja (navad in razvad) ter narave dela trošijo hitreje in se zato pri njih relativno zgodaj pojavlja tako imenovani »sindrom izgorelosti« (»burn out« sindrom), pa se redkeje odločajo za oceno invalidnosti, neradi predčasno odhajajo v pokoj in si kljub bolezni in iztroše-nosti ‘elijo biti ustvarjalni.
-	Študije umrljivosti po svetu in nekatere pri nas ka‘ejo, da zdravniki sicer sodijo med bolj zdrave skupine prebivalcev, vendar se zdi, da so bolj kot ostalo prebivalstvo moški zdravniki ogro‘eni zaradi ishemične bolezni srca, zdravnice pa zaradi malignih bolezni.
-- Obveznih preventivnih zdravstvenih pregledov se relativno redno udele‘ujejo le zdravniki, ki so pri delu izpostavljeni virom ionizirajočih sevanj, odziv drugih pa je mnogo slabši in nekateri te preglede ocenjujejo celo kot nepotrebne.
Zaključki in predlogi
Varovanje ‘ivljenja in zdravja posameznikov in populacije je temeljna naloga slovenskih zdravnikov. Izpolnjujejo jo lahko
kakovostno in varno le zdravi zdravniki v dobri psihofizični kondiciji.
Predvsem zato in ne le zaradi izpolnjevanja mednarodnih konvencij in naših predpisov, je izvajanje ukrepov in aktivnosti kompleksnega varstva pri delu (tehničnega, zdravstvenega, pedagoškega, psiho-socialnega in dru‘beno-pravnega), s katerimi se humanizira delo zdravnikov, ohranja njihovo zdravje in dela-zmo‘nost, preprečuje nastanek poklicnih bolezni v zvezi z delom, preprečuje nastanek prezgodnje invalidnosti in smrti, nujno potrebno.
Kompleksno varstvo pri delu je sestavni del delovnih procesov na vseh ravneh in zvrsteh zdravstvenega varstva. Če tega ni, delovni procesi ne morejo in ne smejo teči. Sredstva, potrebna za vse aspekte varstva pri delu, so zato materialni strošek in bi morala biti všteta v ceni naših storitev.
Ker nekateri vodilni zdravstveni delavci izjavljajo, da tega ne morejo uresničevati, ker jim financer (Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije) ne prizna stroškov za kompleksno varstvo pri delu v ceni storitve, upravni organ, ki je zadol'en za nadziranje izvajanja mednarodnih in naših predpisov, pa ne ukrepa (Ministrstvo za zdravstvo in delo ter inšpekcijske slu‘be), je potrebno opredeliti odgovornost (moralno, etično, strokovno, odškodninsko, kazensko) za tako stanje vodstev javnih zdravstvenih zavodov oziroma delodajalcev, Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije in ministrstev ter inšpekcijskih slu‘b.
Učinkoviti ukrepi in aktivnosti vseh vidikov varstva pri delu (med drugim tudi vsebina in obsegi preventivnih zdravstvenih pregledov, ergonomski ukrepi, omejitev nočnega dela ‘ensk, aktivni odmor in programirana zdravstvena rekreacija, skrajšan delovni čas, zavarovalna doba s povečanjem in drugi) se lahko predlagajo le na osnovi veljavnih analiz in zdravstvenih ocen tipičnih del zdravnikov, v okviru katerih je poleg veljavnih analiz delovnih pogojev potrebno oceniti tudi zdravstveno ogro'enost zdravnikov na osnovi veljavnih analiz zdravstvenega stanja, zbolevnosti, invalidiziranja in specifične umrljivosti le-teh.
Čeprav smo ‘e na III. kongresu slovenskih zdravnikov leta 1972 predlagali, da se analizirajo delovne razmere zdravnikov in njihovih sodelavcev ter analizira in oceni zdravstveno stanje zaposlenih na osnovi negativnih kazalcev zdravja in na osnovi obveznih preventivnih zdravstvenih pregledov, predlogi prete‘no niso bili uresničeni in zato imamo danes o zdravstvenem stanju zdravnikov in drugih delavcev, zaposlenih v zdravstvu, njihovi zbolevnosti, invalidiziranju in umrljivosti le malo podatkov, na osnovi katerih ni mo‘no zanesljivo oceniti njihove zbolevnosti in zdravstvene ogro'enosti zaradi tveganj pri delu.
Slovensko zdravniško društvo naj zato imenuje delovno skupino, ki bo v sodelovanju z Inštitutom za medicino dela, prometa in športa, na osnovi predhodne proučitve vseh obstoječih domačih in tujih podatkov, pripravila osnutek programa transdiscipli-namega razvojno raziskovalnega projekta, s katerim naj se veljavno analizirajo tipična dela zdravnikov in njihovih sodelavcev, oceni njihovo zdravstveno stanje in ogro‘enost zdravja ter dela-zmo'nosti in predlaga celovite in racionalne ukrepe vseh aspektov varstva, ustrezne standarde in normative. V projektu naj bodo podrobno opredeljeni namen, cilji (namen), prioritete, opredeljeni podprojekti, faze dela, strokovno znanstvene inštitucije, ki bi projekt izvedle ter okvirna finančna sredstva.
Povzetek zaključkov in predlogov, dopolnjen z ostalimi prispevki in razpravo, naj se:
-	posreduje parlamentu, vladi in pristojnim ministrstvom, zdravniški zbornici, odgovornim vodilnim delavcem v zdravstvenih zavodih, sindikatom, zavodu za zdravstveno varstvo Slovenije;
-	objavi v Zdravniškem vestniku;
-	odpošlje vsem javnim občilom (televiziji, radiu, časopisom).
Samo Modic, Sonja Modic-Sočan, Mateja Ko‘uh-Novak, Janez Vrbošek, Marjan Bilban, Majda Gov‘e-Kumelj, Dušan Polimac
8.	maj, dopoldne Alergologija danes
Ker tudi domači epidemiološki podatki ka‘ejo na trend povečevanja zbolevnosti splošne populacije za atopijskimi boleznimi ter preobčutljivostjo za zdravila, hrano in insekte (naraščanje števila bolnikov v alergoloških ambulantah, v hospitalni slu‘bi) so potrebni naslednji ukrepi:
-	povečati število medicinskega kadra, ki bi bil strokovno vešč obravnave bolnikov z alergijskimi boleznimi;
-	povečati število polikliničnih alergoloških ambulant za odrasle in otroke;
-	ustanoviti oddelek za alergologijo in klinično imunologijo za odrasle osebe v KC. Glede na dolgoletno tradicijo s tega področja, bi to dejavnost lahko prevzel Inštitut za pljučne bolezni in tuberkulozo Golnik;
-	izboljšati izobra'evanje s področja alergologije in klinične imunologije za zdravnike, medicinske sestre in bolnike:
-	strokovni redni sestanki Sekcije za alergologijo in klinično imunologijo SZD,
-	strokovni sestanki Slovenskega imunološkega društva,
-	podiplomsko izobra'evanje v obliki tečajev,
-	specializacija iz alergologije in klinične imunologije,
-	različne brošure za bolnike z atopijskimi boleznimi.
Komisija za sklepe strokovnega dela: Jana Furlan, Slavko Rakovec, Ema Mušič, Marija Kuhar
Nove knjige
PRIKAZ
Kirurgija
V. V. Dolenc: Anatomy and surgery of the cavernous sinus. Wien, New York: Springer 1989- XII, 344 strani, 182 slik (ISBN 3-211—82155—4).
Če se ob univerzitetni številki Zdravniškega vestnika spomnimo na monografijo akademika prof. dr. Vinka V. Dolenca o anatomiji in kirurgiji kavernoznega sinusa, torej na knjigo, ki je naredila globok vtis na vse strokovnjake v nevroloških strokah leta 1989, ko je izšla, je to zato, da ocenimo domet in vplivnost tega dela, ki smo ju ob izidu lahko le predvidevali. Gre namreč za to, da kolegi in sonarodnjaki z razumljivim veseljem in spoštovanjem sprejemamo strokovno knjigo, ki je zrasla v naši sredini, resnična teža dela pa se vendarle kaže skozi odmeve iz drugih vrhunskih medicinskih centrov oz. skozi sled, ki jo pusti v stroki - saj ta ni niti tuja niti naša, ampak ena sama.
Klasična anatomska predstava o kavemoznem sinusu je govorila o velikem zamejenem venoznem prostoru, vendar gre za kompleksno strukturo z jasno ločljivimi elementi. Prav zaradi kompleksnosti pa je kavernozni sinus dolga leta veljal za področje, pred katerim se nevrokirurška preparacija nujno ustavi. Akademik prof. Vinko V. Dolenc je s svojo ustvarjalnostjo, virtuoznostjo in trdim delom kavernozni sinus vendarle »postavil na zemljevid» moderne nevrokirurgije. Predhodnica tukaj obravnavani knjigi je »The Cavernous Sinus. A Multidisciplinary Approach to Vascular and Tumorous Lesions« (ki jo je izdala založba Springer 1987. leta), v kateri je kot urednik zbral in objavil pomembnejše prispevke s
I.	mednarodnega sestanka o kavemoznem sinusu, ki je bil v Ljubljani leta 1986.
Knjiga »Anatomy and Surgery of the Cavernous Sinus« je razdeljena na pet delov. Prvi govori o kirurški anatomiji kavemoznega sinusa skozi optiko operacijskega mikroskopa in opisuje komplicirane medsebojne odnose kostnih struktur, trde ovojnice, možganskih živcev in arterije karotis interne. Drugi odsek prikazuje splošen nevrokirurški pristop h kavemoznemu sinusu, tretji kombinirani, epi- in subduralni pristop h karotidno-oftalmičnim anevrizmam in transklinoidalni, transkavernozni in transelami pristop k anevrizmam bazilarne arterije. Četrti odsek obravnava intrakavemozne anevrizme na karotidi, travmatične anevrizme in karotidno kaver-nozne fistule, peti pa tumorje v tem predelu.
Knjiga izstopa po kvalitetnih barvnih slikah velikega formata, ki jih spremljajo natančne in pregledne skice prikazanega predela, ki jasno razložijo vse pomembne podrobnosti. Knjiga vsebuje tudi ustrezne rentgenske slikovne prikaze (angiograme, računalniške tomograme). Zaradi kvalitetnega slikovnega materiala je tekst lahko skrčen na razmeroma kratka koncizna dopolnila. Predgovor je prispeval eden od očetov moderne nevrokirurgije, prof. Yasargil iz Ziiricha. V njem je ocenil delo kot pionirsko, kot nov korak v sto let trajajoči tradiciji nevrokirurgije. Dodaja, da
vsebuje nova spoznanja o hemodinamiki petroznega in intra-kavernoznega segmenta karotide, o kontroli hemostaze venoznih sinusov in o preprečevanju likvorskih fistul.
Tisti, ki so spremljali odzive na knjigo, so lahko ugotovili, da skoraj ni bilo revije v nevroloških strokah, ki ne bi objavila recenzije; mnenja so po vrsti pohvalna in celo navdušena. Recenzenti ugotavljajo, kako je knjiga nepogrešljiv pripomoček vsakemu nevrokirurško zainteresiranemu strokovnjaku. Recenzije po vrsti navajajo, da gre za mejnik v moderni nevrokirurgiji in da je delo vodilo mikrokirurgom, kaj je na tem področju dejansko možnega, saj redki prikazano mojstrstvo tudi že dosegajo.
Glede na uvodu omenjeno časovno distanco lahko dandanes ugotovimo, da je akademik prof. dr. Vinko V. Dolenc s svojo monografijo dosegel nekaj, kar v svetovnem merilu ne dosežejo mnogi: v vseh nevrokirurških oddelkih, ki so dosegli ustrezno strokovnost, je njegova lepa knjiga obrabljena, morda celo zatr-gana in razrahljana zaradi mnogih rok, ki jo znova in znova odpirajo.
David B. Vodušek
NAVODILA SODELAVCEM ZDRAVNIŠKEGA VESTNIKA
Zdravniški vestnik (ZV) je glasilo Slovenskega zdravniškega društva. Naslov uredništva je Zdravniški vestnik, Komenskega 4, 61000 Ljubljana, tel. (061) 317-868.
Splošna načela
ZV objavlja le izvirna, še neobjavljena dela. Avtor je odgovoren za vse trditve, ki jih v prispevku navaja. Če ima članek več avtorjev, je treba navesti natančen naslov (s telefonsko številko) tistega avtorja, s katerim bo uredništvo kontaktiralo pri pripravi teksta za objavo, ter kateremu avtorju se pošiljajo zahteve za reprint.
Če prispevek obravnava raziskave na ljudeh, mora biti iz besedila razvidno, da so bile raziskave opravljene v skladu z načeli Kodeksa etike zdravstvenih delavcev SFRJ in Deklaracije iz Helsinkov/Tokia.
Če delo obravnava poizkuse na živalih, mora biti razvidno, da je bilo opravljeno v skladu z etičnimi načeli.
Prispevki bodo razvrščeni v eno od naslednjih rubrik: uvodnik, raziskovalni prispevek, strokovni prispevek, pregledni članek, pismo uredništvu in razgledi.
Raziskovalna poročila morajo biti napisana v angleščini. Dolga naj bodo do 8 tipkanih strani. Slovenski izvleček mora biti razširjen in naj bo dolg do tri tipkane strani. Angleški ne sme biti daljši od 250 besed.
Če besedilo zahteva aktivnejše posege angleškega lektorja, nosi stroške avtor.
Ostali prispevki za objavo morajo biti napisani v slovenščini jedrnato ter strokovno in slogovno neoporečno. Pri raziskovalnih in strokovnih prispevkih morajo biti naslov, izvleček, deskriptorji (ključne besede), tabele in podpisi k tabelam in slikam prevedeni v angleščino.
Članki so lahko dolgi največ 12 tipkanih strani (s tabelami, slikami in literaturo vred).
V besedilu se lahko uporabljajo le enote SI in tiste, ki jih dovoljuje Zakon o merskih enotah in merilih (Uradni list SFRJ št. 13/76).
Spremni dopis
Spremno pismo mora vsebovati: 1. izjavo, da poslano besedilo ali katerikoli del besedila (razen abstrakta) ni bilo poslano v objavo nikomur drugemu; 2. da so vsi soavtorji besedilo prebrali in se strinjajo z njegovo vsebino in navedbami; 3. kdaj je raziskavo odobrila »Etična komisija«; 4. da so preiskovanci dali pisno soglasje k sodelovanju pri raziskavi; 5. pisno dovoljenje za objavo slik, na katerih bi se ev. lahko prepoznala identiteta pacienta; 6. pisno dovoljenje založbe, ki ima avtorske pravice, za ponatis slik, shem ali tabel.
Tipkopis
Prispevki morajo biti poslani v trojniku, tipkani na eni strani boljšega belega pisarniškega papirja formata A4. Med vrsticami mora biti dvojni razmik (po 27 vrstic na stran), na vseh straneh pa mora biti rob širok najmanj 30 mm. Avtorji, ki pišejo besedila s pomočjo PC kompatibilnega računalnika, jih lahko pošljejo uredništvu na 5 1/4 inčnih disketah, formatiranih na 360 Kb ali 1,2 Mb, kar bo pospešilo uredniški postopek. Ko bo le-ta končan, uredništvo diskete vrne. Besedila naj bodo napisana s programom Wordstar ali z drugim besedilnikom, ki hrani zapise v ASCII kodi. V besedilu so dovoljene kratice, ki pa jih je treba pri prvi navedbi razložiti. Že uveljavljenih okrajšav ni treba razlagati (npr. 1 za liter, mg za miligram itd.).
Naslovna stran članka naj vsebuje slovenski naslov dela, angleški naslov dela, ime in priimek avtorja z natančnim strokovnim in akademskim naslovom, popoln naslov ustanove, kjer je bilo delo opravljeno (če je delo skupinsko, naj bodo navedeni ustrezni podatki za soavtorje). Naslov dela naj jedrnato zajame bistvo vsebine članka. Če je naslov z avtorjevim priimkom in imenom daljši od 90 znakov, je treba navesti še skrajšano verzijo naslova za tekoči naslov. Na naslovni strani naj bo navedenih tudi po pet ključnih besed (uporabljene naj bodo besede, ki natančneje opredeljujejo vsebino prispevka in ne nastopajo v naslovu; v slovenščini in angleščini) ter eventualni financerji raziskave (s številko pogodbe).
Druga stran naj vsebuje slovenski izvleček, ki mora biti strukturiran in naj vsebuje naslednje razdelke in podatke:
Izhodišča (Background): Navesti je treba glavni problem in namen raziskave in glavno hipotezo, ki se preverja.
Metode (Methods): Opisati je treba glavne značilnosti izvedbe raziskave (npr. trajanje), opisati vzorec, ki se ga proučuje (npr. randomizacija, dvojno slepi poizkus, navzkrižno testiranje, testiranje s placebom itd.), standardne vrednosti za teste, časovni odnos (pro-spektivna, retrospektivna študija).
Navesti je treba način izbora preiskovancev, kriterije vključitve, kriterije izključitve, število preiskovancev, vključenih v raziskavo in koliko jih je vključenih v analizo. Opisati je treba posege, metode, trajanje jemanja posameznega zdravila, kateri preparati se med seboj primerjajo (navesti je treba generično ime preparata in ne tovarniško) itd.
Rezultati (Results): Opisati je treba glavne rezultate študije. Pomembne meritve, ki niso vključene v rezultate študije, je treba omeniti. Pri navedbi rezultatov je treba vedno navesti interval zaupanja in natančno raven statistične značilnosti. Pri primerjalnih študijah se mora interval zaupanja nanašati na razlike med skupinami. Navedene morajo biti absolutne številke.
Zaključki (Conclusions): Navesti je treba le tiste zaključke, ki izhajajo iz podatkov, dobljenih pri raziskavi; treba je navesti ev. klinično uporabnost ugotovitkov. Navesti je treba, kakšne dodatne študije so še potrebne, preden bi se zaključki raziskave klinično uporabili. Enakovredno je treba navesti tako pozitivne kot negativne ugotovitve.
Ker nekateri prispevki (npr. pregledni članki) nimajo niti običajne strukture, članka, naj bo pri teh strukturiranost izvlečka ustrezno prilagojena. Dolg naj bo od 50 do 200 besed; na tretji strani naj bodo: angleški naslov članka, ključne besede v angleščini in angleški prevod izvlečka.
Na naslednjih straneh naj sledi besedilo članka, ki naj bo smiselno razdeljeno v poglavja in podpoglavja, kar naj bo razvidno iz načina podčrtavanja naslova oz. podnaslova, morebitna zahvala in literatura. Odstavki morajo biti označeni s spuščeno vrstico. Tabele, podpisi k slikam, prevedeni tudi v angleščino in razlaga v tekstu uporabljenih kratic morajo biti napisani na posebnih listih.
Tabele
Natipkane naj bodo na posebnih listih in zaporedno oštevilčene. Imeti morajo najmanj dva stolpca. Vsebovati morajo: naslov (biti mora dovolj poveden, da razloži, kaj tabela prikazuje, ne da bi bilo treba brati članek; če so v tabeli podatki v odstotkih, je treba v naslovu navesti bazo za računanje odstotka; treba je navesti, od kod so podatki iz tabele, ev. mere, če veljajo za celotno tabelo, razložiti podrobnosti glede vsebine v glavi ali čelu tabele), čelo, glavo, morebitni zbirni stolpec in zbirno vrstico ter opombe ali pa legendo uporabljenih kratic v tabeli. Vsa polja morajo biti izpolnjena in mora biti jasno označeno, če ev. manjkajo podatki.
V besedilu prispevka je treba označiti, kam spada posamična tabela.
Slike
Risbe morajo biti risane s črnim tušem na bel trd papir. Pri velikosti je treba upoštevati, da bodo v ZV pomanjšane na širino stolpca (88 mm) ali kvečjemu na dva stolpca (180mm). Morebitno besedilo na sliki mora biti izpisano z letraset črkami Helvetica Medium. Treba je upoštevati, da pri pomanjšanju slike za tisk velikost črke ne sme biti manjša od 2 mm. Grafikoni, diagrami in sheme naj bodo uokvirjeni.
Na hrbtni strani vsake slike naj bo s svinčnikom napisano ime in priimek avtorja, naslov članka in zaporedna številka slike. Če je treba, naj bo označeno, kaj je zgoraj in kaj spodaj.
V besedilu prispevka je treba označiti, kam spada posamična slika.
Literatura
Vsako trditev, dognanje ali misel drugih je treba potrditi z referenco. Neobjavljeni podatki ali pa osebno sporočilo ne spada v seznam literature. Navedke v besedilu je treba oštevilčiti po vrstnem redu, v katerem se prvič pojavijo, z arabskimi številkami v oklepaju. Če se pozneje v besedilu znova sklicujemo na že uporabljeni navedek, navedemo številko, ki jo je navedek dobil pri prvi omembi. Navedki, uporabljeni v tabelah in slikah, naj bodo oštevilčeni po vrstnem redu, kakor sodijo tabele ali slike v besedilo. Pri citiranju več del istega avtorja dobi vsak navedek svojo številko, starejša dela je treba navesti prej. Vsi navedki iz besedila morajo biti v seznamu literature.
Literatura naj bo zbrana na koncu članka po zaporednih številkah navedkov. Če je citiran članek napisalo 6 avtorjev ali manj, jih je treba navesti vse; pri 7 ah več je treba navesti prve tri in dodati et al. Če pisec prispevka ni znan, se namesto imena napiše Anon. Naslove revij, iz katerih je navedek, je treba krajšati, kot to določa Index Medicus.
Primeri citiranja
—	primer za knjigo:
1.	Bohinjec J. Temelji klinične hematologije. Ljubljana: Dopisna delavska univerza Univerzum, 1983: 182-3.
—	primer za poglavje iz knjige:
2.	Garnick MB, Brenner BM. Tumors of the urinary tract. In: Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS eds. Harrison’s principles of internal medicine. 11th ed. Vol 2. New York: McGraw Hill, 1987: 1218-21.
— primer za članek v reviji:
3.	Šmid L, Zargi M. Konikotomija — zakaj ne. Med Razgl 1989; 28: 255-61.
-	primer za članek iz revije, kjer avtor ni znan:
4.	Anon. An enlarging neck mass in a 71-year-old woman. AM J Med 1989; 86: 459-64.
—	primer za članek iz revije, kjer je avtor organizacija:
5.	American College of Physicians. Clinical ecology. Ann Int Med 1989; 111: 168-78.
-	primer za članek iz suplementa revije:
6.	Miller GJ. Antithrombotic therapy in the primary prevention of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1989; 64: Suppl 4: 29B-32B.
-	primer za članek iz zbornika referatov:
7.	Schneider W. Platelet metabolism and membrane function. In: Ulutin ON, Vinazzer H eds. Proceedings of 4th international meeting of Danubian league against thrombosis and haemorrhagic diseases. Istanbul: Goezlem Printing and Publishing Co, 1985: 11-5.
Sodelovanje avtorjev z uredništvom
Prispevke oddajte ali pošljite le na naslov: Uredništvo Zdravniškega vestnika, Komenskega 4, 61000 Ljubljana. Za prejete prispevke izda uredništvo potrdilo. V primeru nejasnosti so uredniki na voljo za posvet, najbolje po poprejšnjem telefonskem dogovoru [tel. (061) 317-868].
Vsak članek daje uredništvo v strokovno recenzijo in jezikovno lekturo. Po končanem redakcijskem postopku, strokovni recenziji in lektoriranju vrnemo prispevek avtorju, da popravke odobri, jih upošteva in oskrbi čistopis, ki ga vrne s popravljenim prvotnim izvirnikom. Med redakcijskim postopkom je zagotovljena tajnost vsebine članka.
Avtor dobi v korekturo prvi krtačni odtis s prošnjo, da na njem označi vse tiskovne pomote. Spreminjanja besedila ob tej priliki uredništvo ne bo upoštevalo. Korekture je treba vrniti v treh dneh, sicer uredništvo meni, da avtor nima pripomb.
Rokopisov in slikovnega materiala uredništvo ne vrača.
Dovoljenje za ponatis slik, objavljenih v ZV, je treba zaprositi od Uredništva Zdravniškega vestnika, Komenskega 4, 61000 Ljubljana.
Navodila za delo recenzentov
Če zaprošeni recenzent prispevka ne more sprejeti v oceno, naj rokopis vrne. Hvaležni bomo, če v tem primeru predlaga drugega primernega recenzenta. Če meni, da poleg njega prosimo za oceno prispevka še enega recenzenta (multidisciplinarna ali mejna tema), naj to navede v svoji oceni in predlaga ustreznega strokovnjaka.
Recenzentovo delo je zelo odgovorno in zahtevno, ker njegovo mnenje največkrat vodi odločitev uredništva o usodi prispevka. S svojimi ocenami in sugestijami recenzenti prispevajo k izboljšanju kakovosti našega časopisa. Po ustaljeni praksi ostane recenzent avtorju neznan in obratno.
Če recenzent meni, da delo ni vredno objave v ZV, prosimo, da navede vse razloge, zaradi katerih delo zasluži negativno oceno. Negativno ocenjen članek po ustaljenem postopku skupaj z recenzijo (seveda anonimno) uredništvo pošlje še enemu recenzentu, kar se ne sme razumeti kot izraz nezaupanja prvemu recenzentu.
Prispevke pošiljajo tudi mladi avtorji, ki žele svoja zapažanja in izdelke prvič objaviti v ZV ter jim je treba pomagati z nasveti, če prispevek le formalno ne ustreza, vsebuje pa pomembna zapažanja in sporočila.
Od recenzenta uredništvo pričakuje, da bo odgovoril na vprašanja na obrazcu ter da bo ugotovil, če je avtor upošteval navodila sodelavcem, ki so objavljena v vsaki številki ZV, in da bo preveril, če so podane trditve in misli verodostojne. Recenzent mora oceniti metodologijo in dokumentacijo ter opozoriti uredništvo na ev. pomanjkljivosti, posebej še v rezultatih.
Ni treba, da se recenzent ukvarja z lektoriranjem in korigiranjem, čeprav ni napak, če opozori na take pomanjkljivosti. Posebej prosimo, da je pozoren na to, ali je naslov dela jasen in koncizen in ali ustreza vsebini; ali izvleček povzema bistvene podatke članka; ali avtor cit isti številki kot ocenjevano delo.
Recenzij ne plačujemo.
JOURNAL OF SLOVENE MEDICAL SOCIETY, ZDRAV VESTN, YEAR 62, JULY-AUGUST 1993, Page 277-364, Number 7-8
ISSUE OF LJUBLJANA CLINICAL CENTER
CONTENTS
LEADING ARTICLE
20th anniversary of new hospital building Clinical Center Ljubljana,
J. Drinovec	277
ARTICLES
Academist Prof. Dr. Milko Bedjanič (1904—1976), F. Pikelj	281
Severe forms of tick-borne meningoencephalitis in Slovenia, F. Pikelj,
J.	Tomažič, M. Matičič, M. Sočan, I. Muzlovič	283
Academist Professor Dr. Bogdan Brecelj, S. Herman	287
Results of operations for herniated discs, S. Herman, D. Radosavljevič	289
Meritorious Professor Doktor Stanislav Mahkota — Octogenarian,
M. Kališnik	293
The unified Slovenian exercise testing form, M.Jerše, M. Kenda, F. Gulič,
F. Kandare, M. Mulej, J. Tasič	295
Academist Prof. Dr. Vinko Kambič, M. Zargi	301
Late sequels of recurrent otitis media in infancy, M. Zargi,
I.	Hočevar-Boltežar	303
Prof. dr. Miro Košak, T. Gabrijelčič	307
Tetralogy of Fallot: palliation or primary total repair, M. Kosin	309
Prof. Dr. Pavle Kornhauser, J. Primožič	315
Developmental follow-up study of newborns on mechanical ventilation for severe respiratory distress — Neurological and mental outcome, J. Primožič,
K.	Makarovič, M. Janko, M. Sušec-Michieli	317
Academist Franc Novak and gynaecological surgery, L. Andolšek-Jeras	323
Development and success of medical treatment of sterility in Clinic for
Gynaecology in Ljubljana, L. Andolšek-Jeras	325
Molecular DNA analysis - the new diagnostic test in neurology, B. Peterlin	327
Prof. Dr. Mirko Derganc (1914-1981), Z. Arnež	331
Assist. Dr. Marko Godina (1943—1986), Z. Arnež	333
Breast reconstruction by autogenous free tissue transfer, Z. M. Arnež	335
Professor Dr. Milan R. Dimitrijevič, M. Janko	339
Prof. Dr. Vinko Dolenc, M. Janko	341
Disorders of neuromuscular junction (A physiological view), J. Trontelj	343
NEWS AND VIEWS