Vlad ka Sa la pu ra1
Per ku ta ni in ter ven cij ski po se gi
na mišično-kost nem si ste mu
PercutaneousInterventionalProceduresontheMusculoskeletal
System
IZvLEČEK
KLJUČNE BESEDE: per ku ta na biopsija, per ku ta na ab la ci ja, ab la ci ja mišično-kost nih spre memb, per ku ta no
zdrav lje nje kost nih za sev kov
Vlo ga per ku ta nih po se gov se je v zad njem de set let ju po večala pred vsem za ra di teh no -
loškega raz vo ja apa ra tur za sli kov ni nad zor in so dob ne ma te rial ne opre me, kar je bis tve -
no pris pevalo k var nejšemu, na tančnejšemu in učin ko vi tejšemu iz va ja nju po se gov na
mišično-kost nem si ste mu. Per ku ta ne diag no stične po se ge iz va ja mo pred vsem za etiološko
opre de li tev kost nih ali meh kot kiv nih pa to loških spre memb. Naj po memb nejši diag no stični
mi ni mal no inva ziv ni po seg je per ku ta na biop si ja kost nih in meh kot kiv nih struk tur, s ka -
te ro želi mo po sta vi ti do končno diag no zo bo lez ni. Na men no vejših te ra pevt skih teh nik
ab la ci je je iz va ja nje pa lia tiv ne ga ali ku ra tiv ne ga zdrav lje nja kost nih tu morskih ali tu mor -
jem podob nih spre memb. Naj po go ste je se srečuje mo s pa lia tiv nim zdrav lje njem kost nih
za sev kov. Naj večkrat gre za za sev ke kar ci no ma pro sta te, pljuč, led vic in ščit ni ce. Vo dil -
ni kli nični simp tom pri teh bol ni kih je bo lečina, ki je težko ob vla dlji va in močno vpliva
na zmanjšanje kakovosti živ lje nja pri že tako ogroženi sku pi ni bol ni kov. Po mem ben za -
plet je po jav pa to loškega zlo ma, kar naj po go ste je za sle di mo na vre ten cih hrb te ni ce ali
dol gih ko steh. Per ku ta ne ab la ci je be nig nih tu mor skih ali tu mor jem po dob nih spre memb
se iz va ja jo pred vsem pri spre mem bah, ki pov zročajo simp to ma ti ko in so kli nično po memb -
ne. Stan dard ne me to de zdrav lje nja vključuje jo ra dio te ra pi jo, ki rurško zdrav lje nje in kom -
bi ni ra no me di ka men toz no te ra pi jo. No vejše teh ni ke per ku ta ne ab la ci je tu mor skih
sprememb na mišično-kost nem si ste mu po nu ja jo do dat no možnost iz va ja nja manj in va -
ziv ne te ra pi je ob ob sto ječih stan dard nih me to dah in po memb no pris pe va jo k zdrav ljenju.
aBSTRaCT
KEY WORDS: per cu ta ne ous biopsy, per cu ta ne ous ab la tion, ab la tion of mus cu lo ske le tal le sions, per cu -
ta ne ous treat ment of bone me ta sta ses
Ex ten si ve tech no lo gi cal ad van ce ments in ima ging scan ners and ma te rial equip ment lead
to the more im por tant role of per cu ta ne ous pro ce du res on the mus cu lo ske le tal system,
which be ca me more pre ci se, sa fer and more ef fi cient du ring the past de ca de. The aim of
per cu ta ne ous diag no stic pro ce du res is to etio lo gi cally de fi ne ske le tal or soft tis sue le sions.
1 Doc. dr. Vlad ka Sa la pu ra, dr. med., Kli nični inšti tut za ra dio lo gi jo, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 7,
1000 Ljub lja na; sa la pu ra @siol.net
475Med Razgl. 2016; 55 (4): 475–85 • Pregledni članek
večkrat gre za za sev ke kar ci no ma pro sta -
te, pljuč, led vic in ščit ni ce, ki pred stav lja -
jo 80 % vseh kost nih za sev kov (1, 2). Vo dil -
ni kli nični simp tom pri teh bol ni kih je
bo lečina, ki je težko ob vla dlji va in močno
vpli va na zmanjšanje ka ko vo sti živ lje nja pri
že tako ogroženi sku pi ni bol ni kov. Po mem -
ben za plet je tudi po jav pa to loškega zlo ma
kar naj po go ste je za sle di mo na vre ten cih
hrb te ni ce ali dol gih ko steh. Stan dard ne me -
to de zdrav lje nja vključuje jo ra dio te ra pi jo,
ki rurško zdrav lje nje in kom bi ni ra no me di -
ka men toz no terapijo (3). Kljub temu pri do -
ločenem šte vi lu bol ni kov ne do sežemo za -
do vo lji ve ga re zul ta ta ali po sa mez nih vrst
te ra pi je ne mo re mo iz va ja ti. Možno sti ra -
dio te ra pi je so lah ko izčrpa ne za ra di že pre -
je te ga se va nja na tarčni pre del te le sa ali ker
bol ni ki niso spo sobni za ki rurški po seg. Per -
ku ta ne ab la ci je be nig nih tu mor skih ali tu -
mor jem po dob nih spre memb se iz va ja jo
pred vsem pri spre mem bah, ki pov zročajo
kli nične težave, kot so bo lečina, ome ji tve
gib lji vo sti ali v pri me ru, da gro zi zlom ko -
sti. Vse diag no stične in tera pevt ske per ku -
ta ne po se ge na mišično-kost nem si ste mu
iz va ja mo v stro go asep tičnih po go jih. No -
vejše teh ni ke per ku ta ne ab la ci je tu mor skih
spre memb na mišično-kost nem si ste mu
476 Vlad ka Sa la pu ra  Per ku ta ni in ter ven cij ski po se gi na mišično-kost nem si ste mu
The most im por tant per cu ta ne ous diag no stic pro ce du re is per cu ta ne ous bone or soft tis -
sue biopsy by which we want to de li nea te the de fi ni ti ve diag no sis of di sea se. The pur -
po se of re cent the ra peu tic ab la tion tech ni ques is to per form pal lia ti ve or cu ra ti ve treat ment
of bone tu mours and tu mour-like le sions. Pal lia ti ve treat ment of bone me ta sta ses is the
most fre quently per for med pro ce du re. The ori gin of bone me ta sta ses is most of ten from
car ci no ma of pro sta te, lungs, kid neys and thyroid gland. The lea ding cli ni cal symptom
is ex cru cia ting pain, which highly af fects the qua lity of life in this par ti cu larly vul ne rab -
le group of pa tients. An im por tant com pli ca tion is the oc cur ren ce of a pat ho lo gi cal frac -
tu re that usually ap pears on ver te bral bo dies and long bo nes. Per cu ta ne ous ab la tion of
be nign tu mours and tu mour-like lesions are per for med ac cor ding to their cli ni cal im -
por tan ce. Tra di tio nal treat ment op tions are ra diot he rapy, ope ra ti ve treat ment, and com -
bi ned me di ca men tous the rapy. Cur rent per cu ta ne ous ab la tion met hods used in ma na ge ment
of tu mour le sions of the mus cu lo ske le tal system of fer an ad di tio nal op por tu nity for a less
in va si ve treat ment ac com pa nied by stan dard the ra peu tic op tions and pre sent an im por -
tant con tri bu tion to the rapy.
UvOD
V zad njih dveh de set let jih je opa zen ve lik
po rast per ku ta nih diag no stičnih in te ra pevt -
skih in ter ven cij skih po se gov na mišično-
kost nem si ste mu. Vlo ga per ku ta nih po -
segov se je po večala pred vsem z raz vo jem
apa ra tur za sli kov ni nad zor in so dob ne
ma te rial ne opre me, kar je bis tve no pris pe -
va lo k na tančnejšemu, var nejšemu in učin -
ko vi tejšemu iz va ja nju po se gov na mišično-
kost nem si stemu. Per ku ta ne diag no stične
po se ge iz va ja mo pred vsem za etio loško
opre de li tev kost nih ali meh kot kiv nih pa to -
loških spre memb, ki jih pred hod no ni smo
us pe li do ločiti z no be no iz med ra dio loških
in nu klear no-me di cin skih sli kov nih dia -
gno stičnih me tod. Med naj pomem bnejši
dia gno stični mi ni mal no in va ziv ni po seg
prište va mo per ku ta no biop si jo kost nih in
meh kot kiv nih struk tur. Z biop si jo želi mo
po sta vi ti na tančno diag no zo in do končno
ugo to vi ti na ra vo bo lez ni ter njen sta dij. Na -
men no vejših te ra pevt skih teh nik ab la ci je
je iz va ja nje pa lia tiv ne ga ali ku ra tiv ne ga
zdrav lje nja kost nih tu mor skih ali tu mor jem
po dob nih spre memb. Naj po go ste je se sre -
čuje mo s pa lia tiv nim zdrav lje njem kost nih
za sev kov, ki pri za de ne jo 10–30 % bol ni kov
z raz šir je nim ra ka vim obo le njem (1). Naj -
po nu ja jo do dat no možnost iz va ja nja manj
in va ziv ne te ra pi je ob ob sto ječih stan dardnih
me to dah zdrav lje nja in po memb no pris pe -
va jo k učin ko vi tejšemu in hi trejšemu zdrav -
lje nju.
SLIKOvNO vODENE
DIaGNOSTIČNE BIOPSIJE
MIšIČNO-KOSTNEGa SISTEMa
Med os nov ne in di ka ci je za per ku ta no biop -
si jo mišično-kost ne ga si ste ma prište va mo
od vzem tkiv ne ga vzor ca za opre de li tev tu -
mor skih spre memb, od vzem ma te ria la za
mi kro bio loške prei ska ve pri sumu na vnet -
no do ga ja nje in od vzem tki va pri me ta bol -
nih bo lez nih ko sti (4). Zelo po memb no je,
da pred biop si jo iz pe lje mo vso po treb no sli -
kov no diag no sti ko in se za biopsi jo odločimo
le, če diag no ze na nein va zi ven način ne mo -
re mo po sta vi ti (5). Z biop si jo želi mo pri do -
bi ti za dost no ko ličino tkiv ne ga vzor ca, ki je
pri mer ne kva li te te za mi kro bio loško, ci to -
loško ali pa to hi sto loško prei ska vo. Pričaku -
je mo, da nam prei ska va poda od ločilne po -
dat ke o na ra vi bo lez ni in nje nem sta di ju ter
da us me ri mo na dalj nje zdrav lje nje (6).
Ra dio loške me to de sli kov ne ga
nad zo ra
Za iz va ja nje sli kov ne ga nad zo ra per ku ta nih
biop sij upo rab lja mo raz lične prei sko val ne
me to de, kot so UZ, fluo ro sko pi ja, CT ali MRI.
Os nov na pred nost sli kov no vo de nih biop -
sij je do ka za no nižja ra ven za ple tov v pri -
mer ja vi z od pr ti mi biop si ja mi (sli kov no
vo de ne biop si je ima jo 16-krat nižjo ra ven
za ple tov) in manjša možnost raz so ja ma lig -
nih ce lic v okol na tki va (6, 7). 
UZ je me to da iz bo ra za biop si je po vršin -
skih meh kot kiv nih spre memb, ker omo -
goča zelo na tančen pri kaz po vrh njih tkiv in
nadzor po ložaja igle med iz va ja njem same
biop si je (angl. real time ima ging) (sli ka 1).
Me to da ni pri mer na za iz va ja nje biop si je ko -
sti ali majhnih, glo bo ko ležečih struk tur (6).
Fluo ro sko pi ja omo goča re la tiv no do ber
pri kaz kost nih struk tur, med tem ko je pri -
477Med Razgl. 2016; 55 (4):
kaz meh kih tkiv slabši in jo zato upo rab lja -
mo za nad zor pri lažje do stop nih kost nih
struk tu rah. Uporaba C-loka nam omo goča
pri kaz v raz ličnih pro jek ci jah, kar nam
omo goča boljši nad zor pri biop si jah vre tenc,
med tem ko meh kot kiv ne spre mem be lah -
ko punk ti ra mo le, če so zelo ve li ke in ne
ležijo v bližini vi tal nih struk tur (6).
CT omo goča zelo do ber pri kaz tako kost -
nih kot meh kot kiv nih struk tur v po ljub nih
rav ni nah (sli ka 2). Za ra di ve li ke pro stor ske
ločlji vo sti CT-nad zor večino ma upo rab lja -
mo za biop si je kost nih spre memb in glo -
boko ležečih ter majh nih meh kot kiv nih
spre memb. Po seb na raz ličica CT-nad zo ra je
upo ra ba CT z upo ra bo stožčas te ga sno pa.
Sistem upo rab lja stožčasto ob li ko sno pa žar -
kov in ploščate de tek tor je, kar omo goča tri -
di men zio na len pri kaz pre de la te le sa že z eno
pol krožno ro ta ci jo (8, 9). Po memb na stopnja
raz vo ja je si stem, ki združuje CT z uporabo
stožčas te ga sno pa in C-lok, kar omo goča
samo dej no združeva nje fluo ro skop skih
posnet kov z us trez no pro jek ci jo pred hod no
H
GH
Sli ka 1. UZ-vodena punk ci ja gle no hu meral ne ga skle -
pa. UZ-vodenje omo goča uvajanje punk cij ske igle
po pred hod no oz načeni poti (točkasta li ni ja) in na -
tančen nad zor igel ne poti med sa mim uva ja njem
(beli puščici). H – gla vi ca nad laht ni ce, GH – poste riorni
gle no hu me ral ni re ce sus.
oprav lje ne ga CT z upo ra bo stožčas te ga
sno pa ali dru gi mi pred hod no oprav lje ni mi
prei ska va mi (kla sično CT ali MRI) (10).
So dob na pro gram ska opre ma si stem še
nad gra di z možnost jo op ti mal ne ga načrto -
va nja in nad zo ro va nja vir tual ne biop sij ske
poti, kar po memb no pris pe va k na tančno -
sti, teh nični us pešno sti in var no sti iz va ja -
nja biop sij (sli ka 3) (11, 12).
MRI je sli kov na me to da, ki ima največjo
pro stor sko ločlji vost in daje naj boljši prikaz
glo bo kih meh kot kiv nih struk tur. Kljub temu
je nje na upo ra ba za iz va ja nje biop sij ome -
jena. Prei ska va zah te va po se ben ma te rial,
ki je združljiv z upo ra bo v močnem magnet -
nem po lju, je za mud na in težje do stop na (6).
478 Vlad ka Sa la pu ra  Per ku ta ni in ter ven cij ski po se gi na mišično-kost nem si ste mu
Teh ni ka biop si je
V upo ra bi sta večino ma enoi gel na in koak -
sial na teh ni ka biop si je. Enoi gel ne teh ni ke
se po služuje mo pri biop sijah po vrh njih meh -
kih tkiv (sli ka 4). Za hi sto loške punk ci je upo -
rab lja mo igle pre me ra 18–20 gau ge (G),
med tem ko pri ci to loških od vze mih upo rab -
lja mo še tanjše igle s pre me rom 21–22 G.
Upo rab lja mo igle z av to mat skim ali po lav -
to mat skim sproženjem. Pri avtomat skih
iglah je sprožilni me ha ni zem vnaprej
priprav ljen in ga sprožimo z eno stav nim
pritiskom na gumb. Koak sial na teh ni ka upo -
rab lja dve igli, od ka te rih je širša igla vo -
dil na (14–17 G) in ožja biop sij ska (18–20 G).
Vo dil na igla ima svo jo zu na njo ka ni lo in
BA C
Sli ka 2. CT-slika pr sni ce v treh ravninah – transverzalno (A), sa gi tal no (B) in ko ro nar no (C). Re kon strukcija
CT-slik po kaže kost no raz redčitev v zgor njem delu te le sa pr sni ce (bele puščice). Pro gram ska opre ma omogoča
opre de li tev ve li ko sti spre mem be (C).
BA
Slika 3. CT z upo ra bo stožčas te ga sno pa. Siva li ni ja pri ka zu je začrta no vir tual no biop sij sko pot, ki jo poljub -
no oz načimo z upo ra bo pro gram ske opre me Xper Gui de (Al lu ra, Phi lips) (bela puščica) (A). Uva ja nje punk -
cij ske igle po načrto va ni poti v po dročje mehkot kiv ne mase pa ra ver te bral no (bela puščica) po te ka pod
fluo ro skop sko kon tro lo (B).
ostro no tra nje tri kot no bo da lo, ime no va no
sti le ta (sli ka 5). Sko zi zu na njo ka ni lo lah -
ko biop sij sko iglo uve de mo večkrat, zato
sko zi isto punk cij sko me sto lah ko od vza me -
mo več vzor cev. V pri me ru do sto pa sko zi
kost ni no mo ra mo upo ra bi ti še kla div ce, ki
omogoča lažjo uved bo vo dil ne igle. Pri zelo
trdi, skle ro tični kost ni ni je smi sel na upo -
ra ba igel ne ga vr tal ni ka (sli ka 6). Koaksialna
teh ni ka je pri mer na tako za kost ne biop si -
je kot tudi za biop si je glo bo kih meh kot kiv -
nih struk tur (13).
PERKUTaNa aBLaCIJa
TUMORJEv 
Ab la ci ja tu mor jev po me ni, da lo kal no v po -
dročje tu mor ske mase ne po sred no do ve de -
mo ke mično ali fi zi kal no snov za uničenje
tu mor ja. V zad njih dveh de set let jih so se
raz vi le raz lične teh ni ke ab la ci je tu mor jev.
Gle de na us pešnost zdrav lje nja tu mor skih
spre memb na dru gih or gan skih si ste mih
(led vi ce, pljuča, je tra, pro sta ta) so se do lo -
čene teh ni ke pričele us pešno iz va ja ti tudi
na po dročju mišično-kost ne ga si ste ma (14).
Med najširše upo rab lje ne teh ni ke ab la ci je
mišično-kost ne ga si ste ma prište va mo al ko -
hol no abla ci jo, la ser sko fo to koa gu la ci jo,
ra dio frekvenčno ablacijo (RFA), ab la ci jo
z upo ra bo mi kro va lov, kri oab la ci jo in ra -
diofrek venčno io ni za ci jo (15). Naj večkrat je
namen per ku ta ne ab la ci je pa lia tiv no zdrav -
ljenje bo lečih kost nih za sev kov za ra di na -
pre do va le ga ra ka vega obo le nja ali ku ra tivno
zdrav lje nje be nig nih tu mor skih spre memb.
Zdrav lje nje naj večkrat upo rab lja mo pri be -
nig nih os te oid nih os teo mih ali bol ni kih
z enim sa mim za sev kom, ki niso pri mer ni
za ope ra tiv ni po seg (14). 
al ko hol na ab la ci ja
Per ku ta na ab la ci ja z eta no lom je eno stav -
no iz ve dlji va in po ce ni me to da zdrav lje nja.
Al ko hol pov zroči ne kro zo tu mor skih ce lic
ne po sred no z de hi dra ci jo ce lic in po sred no
z na stan kom žilne trom bo ze in is he mi je tki -
va. V tki vo uve de mo tan ko, 22 G iglo, skozi
ka te ro naj prej vbriz ga mo mešani co jod ne -
ga kon trast ne ga sreds tva (25 %) in ane ste -
tik, 1 % li do kain (75 %). Pod fluo ro skop sko
kon tro lo nad zo ru je mo raz po re di tev kon -
trast ne ga sreds tva za iz ključitev žilne apli -
ka ci je zdra vi la ali di fuz ne raz po re di tve
v bližini občut lji vih struktur. V dru gi fazi
479Med Razgl. 2016; 55 (4):
Sli ka 4. Po lav to mat ska biopsij ska igla Shutt le (Vigeo
Health ca re So lu tions, S. Bia go, Ita li ja). Enoi gelna teh -
ni ka za punk ci jo po vrh njih meh kot kiv nih struktur
se iz ve de s sprožit vi jo bata, ki ga pred hod no ročno
napne mo, kar spro sti os tro igel no ko ni co za od vzem
tkiva.
BA
Slika 5. Koak sial na biop sij ska teh ni ka. Av to mat ska
biop sij ska igla Pro-mag Ul tra An gio tech De vi ce (PBN
Me di cals, Dan ska) (dol ga bela puščica) s sprožilno
pištolo (krat ka bela puščica) (A). Vo dil na ka ni la
z no tra njo sti le to (bela puščica) omo goča večkra ten
odvzem tkiv nih vzor cev sko zi isto vbod no me sto (B).
B
C
A
Sli ka 6. Si stem za kost no biop si jo Bo nopty (Aprio -
Med AB, Upp sa la, Šved ska). A – igel ni vr tal nik, B –
stileta z os tro ko ni co, C – vodilna ka ni la za koak sialno
upo ra bo.
vbriz ga mo 96 % eta nol (3–30 ml) v tu mor -
sko tki vo (14). 
A pli ka ci jo eta no la da nes upo rab lja mo za
zdrav lje nje ob sežnih he man gio mov v vre -
ten cih hrb te ni ce s pa ra ver te bral nim ali epi -
duralnim šir je njem v kom bi na ci ji z ver te -
bro pla sti ko (14, 16). 
La ser ska fo to koa gu la ci ja
Pri la ser ski ab la ci ji upo rab lja mo ab sor bi ra -
no ener gi jo in frar deče svet lo be za na sta nek
močne to plo te, ki pov zroči uničenje tumor -
ske ga tki va. Z ener gi jo svet lo be 2,0 W pov -
zročimo 1,6 cm ve li ko po dročje ab la ci je
v ko sti. Za ab la ci jo večjega po dročja je treba
upo ra bi ti več la ser skih vla ken, ki jih raz po -
re di mo gle de na ob seg in ob li ko tu mor ske
mase na prib ližno 2 cm od da lje no sti. Teh -
ni ka je združlji va z iz va ja njem pod nad zo -
rom MRI (17). 
Za ra di majh ne ga po dročja ab la ci je teh -
ni ko upo rab lja mo za zdrav lje nje ma lih tu -
mor jev, kot so os te oid ni os teo mi, ki so po de -
fi ni ci ji manjši od 1cm ter zato pred stav lja jo
eno iz med naj boljših in di ka cij za to vr sto ab -
la ci je. La ser sko vlak no uve de mo pod CT-nad -
zo rom v ni dus os te oid ne ga os teo ma. V prime -
rih, ko je ni dus os te oid ne ga os teoma ob dan
s sklerotičnim ro bom kost ni ne, upo ra bi mo
igel ni vr tal nik ter la ser sko vlak no uve de mo
koak sial no sko zi vo dil no ka ni lo vr talni ka. Pri
sub pe rio stal nih spre mem bah la ser sko
vlakno uvedemo sko zi 18 G iglo za zaščito
optičnega vlak na. Po končani po sta vi tvi iz -
va ja mo ab la ci jo s kon ti nui ra no ener gi jo 2 W
6–10 min, od vi sno od ve li ko sti ni du sa. Us -
pešnost teh ni ke je vi so ka in pri mer lji va z re -
zul ta ti RFA (18). Per ku ta na ter mal na ab lacija
je da nes zlati stan dard za zdrav lje nje os te -
oid nih os teo mov in je za me nja la od pr to ope -
ra tiv no teh ni ko. Uspešnost me to de je 95%,
višja stop nja po no vi tev je za be ležena pri
zdravlje nju intraartikularnih os te oid nih os -
teo mov (19). Po seg se iz va ja v splošni ali
spinal ni ane ste zi ji. Ne po sred no po po se gu
lahko bolečino nad zo ru je mo z upo ra bo ne -
ste roid nih an ti rev ma ti kov.
Ra dio frek venčna ab la ci ja 
RFA se je pričela upo rab lja ti v 90. le tih prej -
šnje ga sto let ja za zdrav lje nje je tr nih tu -
morjev in je ena iz med naj bolj obe ta jočih
tehnik. Ter mal no elek trodo (rav no ali eks -
pan dil no) uve de mo per kuta no v sre dišče
tu mor ske spre mem be. Z dova ja njem vi so -
ko frek venčnega toka (450–600kHz) v tarčno
po dročje sprožimo vzbur je nje ion skih mole -
kul tki va, kar pov zroči na sta nek to plotnega
tre nja. Elek trična zan ka je za pr ta z ozemlji -
tve ni mi ob liži, pri tr je ni mi na steg na. Tem -
pe ra tu ra tki va lo kal no na ra ste na 60–90 °C,
kar pov zroči de na tu ra ci jo pro tei nov in
takojšnjo ce lično smrt. Učinek RFA lah ko
ome ju je pri sot nost večjih vi so ko pre točnih
žil, ki od va ja jo to plo to in pov zročijo lo kal -
no znižanje tem pera tu re (14). Raz voj no vih
bi po lar nih RFA-elek trod je po dročje in di -
ka cij raz širi lo na zdrav lje nje spi nal nih in pa -
ras pi nal nih spre memb. Pri bi po lar ni me todi
teče elek trični tok med vr ho vo ma elektrod
in ozem lji tve ne bla zi ne ne po tre bu je mo.
Me to da omo goča hi trejšo ab la ci jo in na -
tančnejši nad zor po dročja ab la ci je z manjšo
možnost jo poškod be okol nih vi tal nih struk -
tur (20). Da nes so na vo ljo tudi mul ti po lar -
ne elektro de, ki jih lah ko poljub no ak ti vi -
ra mo med po se gom in so na me nje ne hi tri
in učin ko viti ab la ci ji večjih tu mor skih
mas (14).
RFA v zdrav lje nju kost nih tu mor skih
spre memb večino ma upo rab lja mo za pa lia -
tiv no zdrav lje nje kost nih za sev kov in v do -
ločeni meri za ku ra tiv no zdrav ljenje. Pri
zdrav lje nju za sev kov je na men uničiti mej -
no po dročje med tu mor skim in kost nim tki -
vom, kjer je lo ka li zi ra no pri mar no ob močje
na stan ka bo lečine. Red ke je lah ko RFA upo -
ra bi mo za ku ra tiv no zdrav lje nje edi ne ga
zasev ka ome je ne ve li ko sti. Us pešnost pro -
ti bolečin ske ga zdrav lje nja za sev kov je do -
sežena v več kot 75 %, ven dar je me to da
in di ci ra na le pri bol ni kih z do ločenim šte -
vi lom za sev kov in z lo kal no bo lečino. RFA
je tudi al ter na tiv na teh ni ka za zdrav lje nje
os te oid nih os teo mov, pri čemer upo ra bi mo
480 Vlad ka Sa la pu ra  Per ku ta ni in ter ven cij ski po se gi na mišično-kost nem si ste mu
elek trodo, ki ima ak tiv no ko ni co ve li ko sti
le 1cm. Upo ra bi mo niz ko ener gi jo (prib ližno
do 5 W) in ci klus ab la ci je iz va ja mo 6 min.
Us pešnost teh ni ke je pri mer lji va z la ser sko
ab la ci jo (> 85 %) (18).
Pri zdrav lje nju tu mor jev v ne po sred ni
bližini ne vro loških struk tur ali dru gih občut -
lji vih vi tal nih struk tur je po treb na ter malna
zaščita. Pri tem lah ko upo ra bi mo ter mal ne
elek tro de za nad zor tem pe ra tu re v oko li ci ali
eno iz med teh nik po večanja izo la ci je med
obrav na va nim ob močjem in okol ni mi struk -
turami – hidrodisekcijo, CO2-in suf la cijo ali
ba lon ski ka te ter (21). Re zul ta ti in vivo in ex
vivo ra zi skav so ned vom no po kaza li, da tu -
mor ska in fil tra ci ja zad nje plosk ve te le sa
vre ten ca ne po sred no iz po sta vi živčne kore -
ni ne in hrb te njačo pre vi so ki tem pe ra tu ri
(nad 45 °C) in termal ni poškod bi. Zato je
pri zdrav lje nju spre memb v bližini hrbte -
ničnega ka na la tudi v pri me rih ohra nje nega
kor tek sa vre tenc po tre ben ne ne hen tem -
pe ra tur ni nad zor ne vro loških struk tur (22).
ab la ci ja z upo ra bo mi kro va lov
Mi kro va lov na ab la ci ja je tehnika v raz vo -
ju, ki upo rab lja elek tro mag net ne va lo ve
(900 MHz) sko zi an te no, ki je ne po sred no
vstav lje na v tarčno po dročje. Elek tro mag -
net no va lo va nje pov zroči vzbur je nje ion skih
mo le kul tki va in to plot no tre nje, ki pov zroči
ne kro zo tki va. V pri mer ja vi z RFA je me to -
da manj od vi sna od tkiv ne upor no sti in pri -
sot no sti večjih vi so ko pre točnih žil. Sočasno
se lah ko ak ti vi ra jo tri an te ne za hi trejše
izva ja nje ab la ci je večjih tu mor skih spre -
memb. Me to da je hi trejša in jo lah ko upo -
rab lja mo za zdrav lje nje večjih tumor skih
spre memb kot pri RFA (14). 
Teh ni ka je vzbu di la za ni ma nje pri zdrav -
lje nju večjih je tr nih in pljučnih tu mor jev.
Na po dročju mišično-kost ne ga si ste ma ob -
sta ja jo po dat ki o upo ra bi me to de kot do da -
tek ki rurškemu zdrav lje nju os teo sar ko ma,
ven dar za zdaj dru gih ob jav lje nih re zul ta -
tov o upo ra bi na mišično-kost nem si ste mu
še ni (14, 23).
Kri oab la ci ja
Kri oab la ci ja je me to da, ki za uničenje tu -
mor ske ga tki va upo rab lja iz jem no niz ko
tem pe ra tu ro. Upo rab nost teh ni ke se je po -
večala pred vsem z uved bo niz ko profil nih
krio sond pre me ra 1,2–2,4 mm (17 G), ki jih
per ku ta no uva ja mo pod CT- ali MRI-nad -
zorom (sli ka 7). Hi tra eks pan zi ja vi so kot lač -
nega pli na ar go na, ki ga do tki va do va ja mo
sko zi krio son do, pov zroči iz jem no hi tro
oh la di tev tki va do –183 °C (Jou les-Thomp -
sonov učinek; v nas prot ju, hi tra eks pan zi -
ja he li ja pov zroči po rast tem pe ra tu re do
+33 °C, kar omo goča hi tro od ta ja nje tki va).
Ce lično smrt si ste ma tično do sežemo z oh -
la di tvi jo tki va na tem pe ra tu ro od –40 do
–20 °C. Da bi se izog ni li ne go to vi ne kro zi
ce lic v ob močju tem pe ra tu re med –20 in
0 °C, je tre ba ci kel za mr zo va nja po no vi ti po
pro to ko lu »za mr zo va nje–od ta ja nje–za mrzo -
va nje«. Le de ni kri sta li so med pr vim ci klom
za mr zo va nja večino ma zu naj ce lični. V času
od ta ja nja voda za ra di os mot ske ga gra dien -
ta s po močjo di fu zi je pre ha ja zno traj ce lično
in v dru gem ci klu za mr zo va nja pri de do ob -
li ko va nja zno traj ce ličnih kri sta lov ledu, ki
pov zročijo do končno ce lično smrt. Daljša
kot je faza se gre va nja, bolj za go to vo pov -
zročimo poškod bo ce lic (14). Po no vi tev ci -
klov po ve zu jemo z ob sežnejšo in bolj go to vo
ce lično ne kro zo (24). Po leg to plot ne poškod -
be pov zročijo le de ni kri sta li trom bo zo žil in
is he mi jo tki va (25). Običajen pro to kol pred -
vi de va prvi ci kel za mr zo va nja, ki tra ja 10min
in mu sle di 10-mi nut ni ci kel se gre va nja, ter
nato dru gi 10-mi nut ni ci kel za mr zo va nja.
Po dru gem ci klu za mr zo va nja krio sonde
segre va mo ne kaj mi nut ak tiv no z do va ja -
njem he li ja ter pa siv no vse do po pol ne ga
od ta ja nja in ne mo te ne od stra ni tve kriosond
iz tki va. Naj večja pred nost me to de je v na -
tančnem nad zo ru po dročja ab la ci je. V času
kri oab la ci je tarčno po dročje nad zo ru je mo
s CT, ki jo po nav lja mo v časov nih pre sled -
kih (običajno vsa ke 4 min) (26). Na CT vi -
di mo na sta nek niz ko go stot ne ga, oval ne ga
pre de la ab la ci je (»le deno kro glo«), ki se od
481Med Razgl. 2016; 55 (4):
okol nih meh kot kiv nih, vi so ko go stot nih
struk tur do bro loči (W (angl. win dow) 400,
L (angl. le vel) 40) (sli ka 8). Takojšnji pri kaz
slik v po ljub nih rav ni nah omo goča do dat -
no oce no meje med le de no kro glo in okol -
nim tki vom ter nam ta koj poda in for ma cije
o us pešno sti za jet ja tu mor ske ga tki va in raz -
da lje od okol nih vi tal nih struk tur. Krio sonde
se med se boj raz li ku je jo gle de na pro stor -
ni no le de ne kro gle, ki jo lah ko ob li ku je jo.
Krio son de z naj večjo močjo ob li ku je jo le de -
no kro glo ve li ko sti do 3,5 cm (27). Si stem
omo goča hkrat no upo ra bo več krio sond, kar
omo goča zdrav lje nje večjih tu mor skih mas.
Pri načrto va nju po se ga pod CT-nad zo rom
son de raz po re di mo tako, da sle di jo ob li ki tu -
mor ja in so med se boj od da lje ne prib ližno
2 cm (sli ka 9). Pri kura tiv nem zdravljenju
mora rob le de ne kro gle se ga ti 3–5 mm čez
rob tu mor ja (sli ka 10). Zmanjšanje bo lečine
med po se gom in ta koj po njem je ve li ka
pred nost kri oab la ci je pred RFA. Kri oab la ci -
ja se lah ko iz va ja tudi v te ra pi ji skle roz nih
spre memb, le da je pri kaz le de ne krogle pri
tem slabši. Ne po sred na bližina ope ra tiv ne -
ga ma te ria la ni ovi ra za iz va ja nje kri oab laci -
je, kot je bilo opi sa no pri RFA. Var nost vseh
ter mal nih teh nik ab la ci je se lah ko po veča
z upo ra bo ter mo sen zor jev ali s CO2-in suf -
la ci jo, med tem ko hi dro di sek ci ja ni pri mer -
na za kri oab la ci jo (14). Po seg lah ko iz va ja mo
v po dročni ali splošni ane ste zi ji, kar je
pred vsem od vi sno od me sta in ve li ko sti
spre mem be ter splošnega sta nja bol ni ka.
Re zul ta ti pa lia tiv ne ga zdrav lje nja kost nih
za sev kov so zelo do bri. V do se daj največji
ob jav lje ni kli nični raziskavi je v pr vem
ted nu po po se gu pri 49 % bol ni kov prišlo
do pad ca in ten zi te te bo lečine za naj manj
dve eno ti v pri mer ja vi z naj hujšo in ten zi -
te to bo lečine pred po se gom; 75 % bol ni -
kov pa je po ročalo o 90 % olajšanju bo lečin
v ena kem času. Kon tro la bo lečine je os ta -
la ena ka po 24 me se cih, pri čemer je le pri
14 % bol ni kov prišlo do po novi tve bo lečin
ena ke in ten zi te te kot pred pose gom.
Zmanjšana upo ra ba opi oid nih zdra vil je bila
482 Vlad ka Sa la pu ra  Per ku ta ni in ter ven cij ski po se gi na mišično-kost nem si ste mu
Slika 9. CT z upo ra bo stožčas te ga sno pa. V sre dišču
hi po denz ne ga pre de la ab la ci je je vi de ti dve ko ni ci
krio sond. Meja zdrav lje ne ga po dročja je oz načena
z be li mi puščica mi.
Sli ka 7. Krio son de Ice Rod Plus (Ga lil Me di cal, MN,
ZDA). Na ko ni cah krio sond se vi di ta ob li ko va ni ledeni
kro gli za iz va ja nje ak tiv ne kri oab la ci je. Pro stornina
le de ne kro gle se raz li ku je gle de na tip upo rab lje ne igle.
Sli ka 8. CT z upo ra bo stožčas te ga sno pa. Okro glo po -
dročje »le de ne kro gle« je pri kontrolnem CT vid no kot
hi po denz no po dročje (bele puščice), obdano z okol -
nim hi per denz nim tki vom. V sre dišču »ledene kro -
gle« je pri ka za na ko ni ca krio son de.
za be ležena pri 83 % bol ni kov, 40 % bol -
ni kov pa ni potrebo va lo pro ti bo lečin skih
zdra vil (28).
Ra dio frek venčna io ni za ci ja
Ra dio frek venčna io ni za ci ja (RFI) upo rab lja
niz ko tem pe ratur no bi po lar no teh ni ko, ki
na ko ni ci elek tro de proi zve de plaz mat sko
polje. Visokoenergetska io ni zi ra na plaz ma
pov zroči pre tr ga nje mo le ku lar nih vezi in
po sle dično v tki vu na sta ne ka vi ta ci ja, ki
pov zroči pa dec tla ka v tki vu. Po sto pek po -
te ka na re la tiv no niz ki tem pe ra tu ri, od 40
do 70 °C v pri mer ja vi s kla sično RFA. Pro -
ces io ni za ci je po ra bi večino to plote in skozi
ci lja no tki vo ne po sred no ne teče elek trični
tok. Re zul tat je od stra ni tev tu mor ja z za ne -
mar lji vim uničen jem so sed njih tkiv. Teh ni -
ka je širo ko upo rab lje na v oto la rin gološki
in srčni ki rur gi ji, ar tro pla sti ki in odstra ni -
tvi je dra med vre tenčne ploščice. Ne dav no
je bila teh ni ka pred stav lje na za upo ra bo pri
znižanju tla ka, pov zročene ga za ra di tu -
mor jev v mišično-kost nem si ste mu. Bi -
polar na elektro da ve li ko sti 16 G se uve de
koak sial no v pre del tu mor ja sko zi vo dilni
kost ni si stem. S po močjo stran ske ga ka tetra,
ki je po ve zan z elek tro do, se počasi vbriz -
ga va fi zio loška raz to pi na za ak ti va ci jo plaz -
mat ske ga po lja. Za kriv lje na ko ni ca elek tro -
de, ki jo lah ko pro sto ročno ro ti ra mo, omo -
goča tvor bo več ka na lov sko zi tu mor sko
tki vo. Po sto pek nad zo ru je mo fluo ro skop sko
ali po po tre bi s kom bi na ci jo CT- in fluo ro -
skop ske ga nad zo ra (14).
Naj pri mer nejši bol ni ki za RFI so bol ni -
ki z bo lečimi za sev ki v hrb te ni ci, ki niso spo -
sob ni za ope ra tiv ni po seg in pri ka te rih je
tu mor sko tki vo iz bočeno v pre del hrb te -
ničnega ka na la ter zato ob sta ja tve ga nje za
pre tr ga nje za dajšnje plošče vre ten ca pri
vsta vi tvi kost ne ga ce men ta v poško do va no
vre ten ce, kar ime nu je mo ver te bropla sti ka.
Po končani ka vi ta ci ji, ki jo do sežemo z RFI,
na da lju je mo s per ku ta no a pli ka ci jo ce men -
ta za sta bi li za ci jo vre ten ca med is tim po -
se gom (14, 29). 
ZaKLJUČEK
Teh no loški na pre dek z uved bo iz boljšanega
sli kov ne ga nad zo ra in raz voj niz ko pro fil -
nih perku ta nih igel za diag no stično in te -
ra pevtsko upo ra bo ter ne ne hen raz voj no -
vih perku ta nih teh nik ab la ci je je pri pe ljal
do bis tve no širše upo ra be mi ni mal no in va -
ziv nih teh nik v zdrav lje nju bol ni kov z za -
sev ki v ko steh in pri mar ni mi kost ni mi tu -
mor ji. Način obrav na ve bol ni kov se je zato
483Med Razgl. 2016; 55 (4):
BA
Sli ka 10. CT z upo ra bo stožčas te ga sno pa. Hi po denz na oval na spre mem ba, ob da na z ozkim pa som skleroze,
pred stav lja meje os te oid ne ga os teo ma, ki leži sub hon dral no nad stre ho ace ta bu lu ma (bele puščice). Siva
li ni ja oz načuje vir tual no načrto va no biop sij sko pot s po močjo pro gra ma Xper Gui de (A). Po dročje le de ne krogle
po končanem po se gu je označeno s tanjšimi be li mi puščica mi in sega čez meje os te oid ne ga os teo ma. Konica
krio son de, ki je po ložena v sre dišču tu mor ja, je oz načena z de be lejšo belo puščico (B).
v zadnjem de set let ju spre me nil in no vejše
me to de, ki že na do meščajo stan dard ne
načine zdrav lje nja, se vse po go ste je upo rab -
lja jo v red ni kli nični prak si. Pri uva ja nju iz -
boljšanih diag no stičnih ali no vih te ra pevt -
skih me tod ablacije mo ra mo do bro poz nati
pred no sti in po manj klji vo sti teh nik ab la ci -
je, nji ho ve po seb no sti in in di ka ci je za zdrav -
lje nje. Iz bor naj pri mer nejše me to de zdrav -
lje nja zah te va ce lost no obrav na vo bol ni kov,
ki vključuje na tančno poz na va nje na ra ve in
stop nje na pre dovanja bo lez ni, na tančno opre -
de li tev ci lja zdrav lje nja in splošnega sta nja
bol ni kov, ra zu me va nje po te ka bo lez ni ter
ana tom skih in dru gih de jav ni kov, ki vpli -
va jo na var nost in učin ko vi tost zdrav lje nja.
484 Vlad ka Sa la pu ra  Per ku ta ni in ter ven cij ski po se gi na mišično-kost nem si ste mu
LITERaTURa
1. Hage WD, Abou la fia AJ, Abou la fia DM. In ci dence, lo ca tion, and diag no stic eva lua tion of me ta sta tic bone disease.
Ort hop Clin North Am. 2000; 31: 515–28.
2. Wong DA, For na sier L, Mac Nab I. Spi nal me ta sta ses: the ob vi ous, the oc cult, and the im po sters. Spi ne. 1990;
15: 1–4.
3. Kassamali RH, Ganeshan A, Hoey ET, et al. Pain ma na ge ment in spi nal me ta sta ses: the role of per cu ta neous
ver te bral aug men ta tion. Ann On col. 2011; 22 (4): 782–6.
4. Fen ton S, Czer vion ke LF. Ima ge gui ded spi ne in ter ven tion. Spi ne J. 2004; 4: 248–9.
5. Gan gi A, Guth S, Guer ma zi A. Ima ging in percu ta ne ous mus cu lo ske le tal in ter ven tions. Ber lin: Sprin ger; 2009.
6. Le H, Lee S, Munk P. Ima ge–gui ded mus cu lo ske le tal biop sies. Se min In ter vent Ra diol. 2010; 27: 191–8.
7. Mit su yos hi G, Nai to N, Ka wai A, et al. Ac cu ra te diag no sis of mus cu lo ske le tal le sions by core need le biopsy.
J Surg On col. 2006; 94: 21–7.
8. Ri mon di E, Staals E, Er ra ni C, et al. Per cu ta ne ous CT gui ded biopsy of the spi ne: re sults of 430 biop sies. Eur
Spi ne J. 2008; 17: 975–81.
9. Scar fe W, Far man A. What is cone–beam CT and how does it work? Dent Clin North Am. 2008; 52: 707–30.
10. Braak S. Cone-beam CT-gui dan ce in in ter ven tio nal ra dio logy [dok tor sko delo]. Net her lands: Uni ver sity in Utrecht;
2012.
11. Da vies A, Sun da ram M, Ja mes S. Ima ging of bone tu mors and tu mor-like le sions. Ber lin: Sprin ger-Ver lag; 2009.
12. Ra ca dio J, Ba bic D, Ho man R, et al. Live 3D gui dan ce in the in ter ven tio nal ra dio logy sui te. AJR Am J Roent -
ge nol. 2007; 189: 357–64.
13. Pe ter son J, Fen ton D, Czer vion ke L. Ima ge-gui ded mus cu lo ske le tal in ter ven tion. Phi la delp hia: Saun ders/Else -
vier; 2008.
14. Gangi A, Buy X. Per cu ta ne ous bone tu mor ma na ge ment. Se min In ter vent Ra diol. 2010; 27 (2): 124–36.
15. Tsou ma ki dou G, et al. Ima ge-gui ded spi nal ab la tion: a re view. Car dio vasc In ter vent Ra diol. 2016; 39: 1229–38.
16. Ga bal AM. Per cu ta ne ous tech ni que for scle rot he rapy of ver te bral he man gio ma com pres sing spi nal cord. Cardio -
vasc In ter vent Ra diol. 2002; 25: 494–500.
17. Gan gi A, Gas ser B, De Una mu no S, et al. New trends in in ter sti tial la ser pho to coa gu la tion of bo nes. Se min
Mus cu lo ske let Ra diol. 1997; 1: 331–8.
18. Ro sent hal DI, Hor ni cek FJ, Tor ria ni M, et al. Os te oid os teo ma: per cu ta ne ous treat ment with ra dio fre quency
energy. Ra dio logy. 2003; 229: 171–5.
19. Gan gi A, Ali za deh H, Wong L, et al. Os te oid os teo ma: per cu ta ne ous la ser ab la tion and follow-up in 114 patients.
Ra dio logy. 2007; 242: 293–301.
20. Buy X, Ba si le A, Bierry G, et al. Sa li nein fu sed bi po lar ra dio fre quency ab la tion of high-risk spi nal and pa raspinal
neo plasms. AJR Am J Roent ge nol. 2006; 186 (Suppl 5): 322–6.
21. Buy X, Tok CH, Szwarc D, et al. Ther mal pro tec tion du ring per cu tane ous ther mal ab la tion pro ce du res: in terest
of car bon dio xi de dis sec tion and tem pe ra tu re mo ni to ring. Car dio vasc In ter vent Ra diol. 2009; 32: 529–34.
22. Call strom MR, Char bo ne au JW, Goetz MP, et al. Ima ge gui ded ab la tion of pain ful me ta sta tic bone tu mors:
a new and ef fec ti ve ap proach to a dif fi cult prob lem. Ske le tal Ra diol. 2006; 35: 1–15.
23. Fan QY, Ma BA, Zhou Y, et al. Bone tu mors of the ex tre mi ties or pel vis trea ted by mi cro wa ve-in du ced hyperther -
mia. Clin Ort hop Re lat Res. 2003; 406: 165–75.
24. Gage AA, Baust JG. Cr yo sur gery for tu mors. J Am Coll Surg. 2007; 205: 342–56.
25. Theo do res cu D. Can cer cr yot he rapy: evo lu tion and bio logy. Rev Urol. 2004; 6 Suppl 4: 9–19.
26. Be land MD, Du puy DE, Mayo-Smith WW. Per cu ta ne ous cr yoab la tion of sympto ma tic ex traab do mi nal meta -
sta tic di sea se: pre li mi nary re sults. AJR Am J Roent ge nol. 2005; 184: 926–30.
27. Ca sta ne da Ro dri gez WR, Call strom MC. Ef fec ti ve pain pal lia tion and pre ven tion of frac tu re for axial-loa ding
ske le tal me ta sta ses using com bi ned cr yoab la tion and ce men to plasty. Tech Vasc In terv Ra diol. 2011; 14: 160–9.
28. Call strom MR, Du puy DE, So lo mon SB, et al. Per cu ta ne ous ima ge-gui ded cr yoab la tion of pain ful me ta stases
in vol ving bone. Can cer. 2013; 119: 1033–41.
29. Georgy BA, Wong W. Pla sma-me dia ted ra dio fre quency ab la tion as si sted per cu taneous ce ment in jec tion for
trea ting ad van ced ma lig nant ver te bral com pres sion frac tu res. AJNR Am J Neu ro ra diol. 2007; 28: 700–5.
Pris pe lo 30. 12. 2015
485Med Razgl. 2016; 55 (4):